В Российской Федерации, как и в большинстве стран мира, сохраняется высокий показатель сердечно-сосудистой смертности населения [1]. Для изучения факторов риска (ФР) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), адекватного планирования профилактических мероприятий выполняют эпидемиологические исследования. Однако часть населения в силу разных причин отказываются принять участие в таких программах и пройти профилактическое обследование. Число «отказников» может существенно снизить отклик на исследование, что обесценивает результаты работы, выполняемой большой командой исполнителей [2—4].

Поскольку эпидемиологические результаты становятся значимыми только при получении репрезентативных данных, предполагающих обследование не менее 80% случайной выборки, вопросы сокращения количества отказов населения от исследования приобретают высокую актуальность. Важность изучения структуры отказов подтверждается и тем фактом, что мужчины и женщины, отказавшиеся от медицинского обследования, имеют более высокую смертность от всех причин и ССЗ, а также более тяжелый медицинский анамнез, более высокие показатели систолического АД, индекса массы тела, уровня холестерина и т. д. [5, 6].

Минимизация количества отказов населения с целью повышения отклика на исследование в числе других задач по выявлению ошибок планирования и проведения эпидемиологических проектов является неизбежной задачей любого мониторинга. Для анализа эпидемиологической ситуации по ССЗ и их ФР, моделирования процесса их формирования и определения мер устранения, в Омской области в 2017 г. проведено одномоментное эпидемиологическое исследование населения. Настоящая статья посвящена анализу причин отказов от участия в исследовании населения региона в целях оптимизации проведения будущих эпидемиологических проектов.

Цель работы — определить структуру отказов от участия в эпидемиологическом исследовании в Омске и Омской области, провести анализ причин.

Эпидемиологическое наблюдение в регионе организовано в рамках многоцентрового наблюдательного исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации. Второе исследование» (ЭССЕ-РФ2) [7]. Объектом исследования стала случайная выборка из неорганизованного мужского и женского населения Омска и Омской области в возрасте 25—64 лет (n=1968). Подробнее объект исследования, количественный состав обследованных в зависимости от пола, возраста и места проживания описаны в первой части материала, в статье «Эпидемиологическое исследование ЭССЕ-РФ2 в Омской области: вопросы организации и отклик населения». Общее число обследованных в регионе составило 1659 человек, из них в городе 1244, в области («селе») 415.

С помощью методов описательной статистики в выборке из населения региона анализировались число отказавшихся и структура причин отказа.

Структура отказов от обследования, полученных в данной работе, представлена на рисунке. Чаще всего в ответ на приглашение жители нашего региона выражали категорический отказ без объяснения причин или заявляли об отсутствии желания обследоваться (27,8 и 22,1% от общего количества отказов соответственно). Таким образом, отказы из-за нежелания составили суммарно почти ½ (49,9%) всех отказов. В проекте «Стресс, старение и здоровье» (The stress, aging and health study in Russia; SAHR) с участием лиц 55 лет и старше наиболее частыми (около 36%) назывались эти же причины отказов [6]. Однако отказы «из-за нежелания» в нашем исследовании и в исследовании SAHR могут иметь разные корни. Пассивность человека, безразличное отношение к своему здоровью или, наоборот, обладание достаточной (или полной) информацией о состоянии своего здоровья к пенсионному возрасту — эти причины могут превалировать в нежелании пройти дополнительное профилактическое обследование у населения, приглашенного в исследовании SAHR. Проект ЭССЕ-РФ2 охватывал в основном активное трудоспособное население, поэтому под нежеланием обследоваться могла быть скрыта элементарно высокая занятость современного человека на работе.

«Отсутствие свободного времени» в выборке SAHR было, наоборот, одной из наиболее редких (9,1%) причин отказа. В нашем же исследовании «отказы по причине занятости» были зафиксированы в 2 раза чаще (18,1%), вероятно, из-за более молодого возраста обследованных (не старше 64 лет). К этой же группе «высокой занятости» может быть отнесен «отказ по факту» (обещал, но не явился на обследование/хотел прийти, но не нашел для этого свободного времени; 7,7%). Таким образом, частота отказа по причине занятости в нашем регионе может составлять 25,8%. С определенной степенью допуска, если принять во внимание отказы «из-за нежелания» у активного трудоспособного населения как скрытую высокую занятость на работе, они могут достигать 75% и лидировать среди всех причин отказа.

К объективно невозможному посещению медицинской организации (МО) для прохождения обследования мы отнесли отказы из-за наличия интеркуррентного тяжелого заболевания или состояния, а также уход за больным ребенком или другим человеком (4,5% от всех случаев отказа). С повышением возраста следует ожидать увеличения количества отказов по этой причине. Так, в исследовании SAHR количество отказов из-за плохого самочувствия у лиц после 55 лет составило 20%, а продолжительность жизни этой категории отказавшихся относительно всех обследованных была в 3 раза короче [6].

Логичными выглядят причины отказов из-за отсутствия жалоб на здоровье (5,8%). Такие респонденты, скорее всего, отказываются и от прохождения диспансеризации в поликлинике. Однако в нашем исследовании средний возраст людей в этой группе составлял 55 лет. Это, как известно, возраст «расцвета» ХНИЗ и повышенного риска преждевременной смерти среди мужчин [2]. Нельзя забывать, что, по данным ряда исследований [5, 6], лица, отказывающиеся от медицинских обследований, имеют более тяжелый анамнез и более высокую смертность от всех причин и ССЗ независимо от причины отказа. Таким образом, при планировании эпидемиологических исследований или профилактических мероприятий нельзя упускать из вида и лиц, субъективно считающих себя здоровыми и отказывающихся от обследований по этой причине.

Недоверие исследователям в виде подозрения в мошенничестве, боязни навредить своему здоровью, сдавать кровь или передавать свой биоматериал кому бы то ни было в выборке нашего региона выражали от 6,5 до 0,3% (1 человек) из числа отказавшихся. Другими словами, при обследовании региональной выборки можно ожидать получения суммарно до 10% отказов от населения с повышенной тревожностью.

Таким образом, анализ причин необследования в случайной выборке Омска и Омской области выявил следующие группы отказавшихся:

— нет желания (безразличные к своему здоровью, или, наоборот, очень занятые делами люди) и свободного времени («не отпускают с работы»/«хотел прийти, но не смог») — самые частые причины отказов от исследования (от ¼ до ¾ от всех причин отказов);

— объективная невозможность прийти на обследование (инвалиды, не выходящие за пределы квартиры; тяжелобольные люди; лица, занятые уходом за детьми или больными родственниками) (5%);

— лица без жалоб на здоровье (почти 6%);

— лица с повышенной тревожностью в отношении своего здоровья, не доверяющие исследователям (ожидание мошенничества), соблюдающие религиозные запреты и т. д. (10%);

— прикрепление к другому лечебному учреждению (5%).

Последняя причина отказа выглядит малоубедительной и указывает скорее всего на недоработку сотрудника, приглашающего жителя к участию в исследовании. Приглашающий не сумел донести до члена выборки суть эпидемиологического проекта, его значение для здравоохранения страны и региона, а главное, важность участия в обследовании именно этого человека как случайно отобранного для обследования жителя без нарушения его права наблюдаться в другой поликлинике.

Информация, сообщаемая лицу, приглашаемому на медицинское или профилактическое обследование, и текст добровольного информированного согласия регламентируются федеральными законами от 27.07.06 № 152-ФЗ «О персональных данных» и от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»; должны содержать полные сведения о целях, задачах, методах исследования, кем и в какие сроки оно проводится, о рисках для обследуемого, если таковые имеются. Тексты добровольного информированного согласия и информационной листовки едины для всех участников исследования и закрепляются решением Этического комитета. Однако информация, содержащаяся в них, является обязательной, но недостаточной, поскольку не учитывает особенности менталитета и личности приглашаемого жителя. Предполагаем, что количество отказов от участия в исследовании может быть сокращено, а отклик на исследование возрастет, если заблаговременно вооружить исследователя, приглашающего членов выборки на обследование, не только полной информацией об исследовании, как того требует закон, но и аргументацией по замене у жителя мотивации отказа на мотивацию участия с учетом причины отказа. Для разработки соответствующей аргументации на этапе подготовки эпидемиологического исследования целесообразным может оказаться привлечение психологов. Очевидно, что разговор с жителями, активно не желающими обследоваться из-за безразличия к своему здоровью, и теми, кто хотел бы пройти обследование, но не имеет на это свободного времени, должен быть построен по-разному. Текст приглашения на исследование, обращенный к члену выборки, должен учитывать наличие или отсутствие у него озабоченности собственным здоровьем и интереса к профилактике заболеваний, другими словами, учитывать мотивацию отказа, даже скрытую за отвлеченными формулировками (например, отказ «без объяснения причины»). Потенциально разная мотивация людей требует от организаторов эпидемиологических исследований владения разными подходами для приглашения к участию лиц, отобранных в выборку, а также расширения аргументации и применения даже в массовых обследованиях индивидуального подхода.

К сожалению, для сокращения количества случаев по причине «не отпускают с работы» или «очень занят» (одна из основных причин отказов) расширением аргументации приглашающего исследователя не обойтись. В этом случае оптимальным была бы поддержка исследования локальным или федеральным нормативным документом, обязывающим работодателя отпустить работника на медицинское обследование, если он включен в случайную региональную выборку по изучению социально значимых для страны заболеваний, например таких как ХНИЗ и их Ф.Р. Это послужило бы законным основанием для решения вопроса об отсутствии работника на рабочем месте в связи с участием в масштабном исследовании.

В 2017 г. Омская область вошла в число регионов, в которых запланированы целевые программы по профилактике ХНИЗ. Первым этапом этого проекта стало проведение эпидемиологического исследования «Оценка эпидемиологической ситуации по сердечно-сосудистым заболеваниям и их факторам риска в Омской области». Названный эпидемиологический проект проведен в регионе с высоким откликом (84%). Однако были и отказавшиеся от исследования.

Проведенный анализ причин отказа от обследования показал, что чаще всего фигурировали отказы «без объяснения причины» или «нежелание обследоваться» (около ½ от количества отказов), а также «не отпускают с работы» или «очень занят». Отмечается отсутствие в арсенале исследователя, работающего с членами выборки, достаточных знаний по замене мотивации отказа на мотивацию участия. Предполагается, что повышение отклика на обследование может быть достигнуто путем подбора в процессе приглашения аргументации к участию, учитывающей мотивационные особенности приглашаемого члена выборки и озвученной им причины отказа от участия в исследовании.

Для максимального охвата работающей части выборки организаторам эпидемиологических проектов следует заблаговременно предусмотреть организационные мероприятия по получению локальных или федеральных нормативных документов, закрепляющих за исследователями необходимые для этого полномочия.

Результаты проведенного анализа могут быть полезными для оптимизации будущих эпидемиологических исследований.

Благодарности. Коллектив авторов выражает искреннюю благодарность ректору ОмГМУ М.А. Ливзан, зам. министра Минздрава Омской области М.Б. Костенко, начальнику отдела организации оказания первичной медико-санитарной помощи Минздрава Омской области Л.В. Елисеевой, начальнику отдела организации оказания специализированной медицинской помощи Минздрава Омской области Ю.А. Мартынову, главному врачу Омской ЦРБ С.Н. Орлову, зам. главного врача по мед. статистике Омской ЦРБ А.Д. Маркер, в ГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова главному врачу Г.Ф. Соболеву, зам. главного врача по поликлинике Н.В. Дмитриевой, зав. иммунологической лабораторией Л.И. Вторушиной, зав. биохимической лабораторией Е.А. Скворцовой, заместителю главного врача городской поликлиники № 4 Е.В. Усачевой, главному врачу городской поликлиники № 11 И.С. Кузаковой за помощь в организации и содействие в проведении исследования. Отдельная благодарность за работу соисследователям — участникам проекта: участковым врачам БУЗОО ГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова Н.Н. Медведевой, О.А. Николай, М.Ю. Рожиной, Е.Л. Ширяевой, Е.Е. Крикуновой, участковым врачам БУЗОО «Городская поликлиника № 10» Л.Е. Шахбазян, Е.П. Колокольниковой, Т.А. Миргородской, Г.А. Пересадченко, участковым врачам БУЗОО «Городская поликлиника № 11» О.В. Спичак и М.В. Ушаковой, участковым врачам БУЗОО «Городская поликлиника № 4» Н.А. Адамовой, М.В. Маренич и зав. лабораторией Л.А. Лобановой, врачам поликлиники БУЗОО «Городская больница № 3» А.В. Шемчук и Т.А. Строковой, участковым врачам БУЗОО «Омская ЦРБ» Е.С. Янкиной, Н.И. Луппа, Л.И. Замураевой, М.А. Пензевой, Т.Н. Круц, ассистенту кафедры М.Ю. Рожковой, лаборанту кафедры И.П. Григорьевой, клиническим ординаторам И.В. Саловой, И.И. Загоруй, Д.С. Пушкаревой, И.Н. Орлову, интерну Н.А. Быховцеву, студентам В.В. Кухлову, Н.А. Мороз, М.О. Кожедуб, Н.О. Батуриной, П.С. Надыкто, А.С. Смородине, М.Н. Коротееву.

Финансирование: ОмГМУ участвовал в открытом конкурсе на право проведения данного исследования в Омском регионе, по результатам которого был заключен гражданско-правовой договор бюджетного учреждения № 2/4/17000062 от 24.05.17. Все собранные данные в соответствии с договором принадлежат Министерству здравоохранения РФ в виде Единой федеральной базы данных. ОмГМУ является держателем региональной базы данных. Анализ и публикация данного материала согласованы с курирующим федеральным центром, НМИЦ ПМ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Б., О.Д., А.И., Г. М.

Сбор и обработка материала — И.В., И.Г.

Статистическая обработка — В.С., А.Б.

Написание и обсуждение текста — И.Г., Г. М.

Редактирование — И.В., В.С., Г. М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Викторова И.А. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-8728-2722; e-mail: vic-inna@mail.ru

Гришечкина И.А. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-4384-2860; e-mail: irina.grishechkina.omsk@gmail.com

Стасенко В.Л. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-3164-8734; e-mail: vlstasenko@yandex.ru

Имаева А.Э. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-9332-0622; e-mail: aimaeva@gnicpm.ru

Муромцева Г.А. — к.б.н.; https://orcid.org/0000-0002-0240-3941; e-mail: gmuromtseva@gnicpm.ru

Блох А.И. — https://orcid.org/0000-0002-0756-2271; e-mail: blokh_ai@mail.ru

Бойцов С.А. — член-корр. РАН, д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-6998-8406, e-mail: prof.boytsov@gmail.com

Драпкина О.М. — член-корр. РАН, д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-4453-843; e-mail: odrapkina@gnicpm.ru