В научном сообществе достигнут консенсус в отношении понятия грамотности в вопросах здоровья (ГЗ) [1]. ГЗ признана одной из важнейших детерминант здоровья [2]. Получены достаточные доказательные данные о взаимосвязи уровня ГЗ и состояния здоровья людей [1, 3]. Согласно определению, разработанному Европейским консорциумом, ГЗ тесно связана с общей грамотностью и включает знания, мотивацию и навыки, необходимые для поиска, понимания, оценки и использования информации для принятия решений в повседневной жизни в контексте медицинской помощи, профилактики заболеваний и укрепления здоровья для поддержания и улучшения качества жизни на всех ее этапах [4].

В настоящее время эксперты по изучению ГЗ уделяют большое внимание измерению ГЗ и разработке мер по ее повышению, основанных на результатах измерений. На сегодняшний день существует более 180 инструментов, которые позволяют измерить различные аспекты ГЗ [5]. Многие из этих инструментов были разработаны для использования в клинических условиях и измеряют узкий диапазон показателей ГЗ, таких как навыки чтения и понимания медицинских документов (так называемая функциональная ГЗ) [6].

В современном понимании ГЗ — это не просто набор функциональных возможностей, она включает в себя набор навыков, которые позволяют людям более полно участвовать в жизни общества и осуществлять контроль за своим здоровьем в повседневной жизни, и не только при лечении заболеваний. Функциональная грамотность является основой ГЗ, на которой может строиться целый ряд дополнительных навыков [6].

Эти различия в навыках могут быть классифицированы по-разному, но наиболее часто используемая типология различает функциональную, интерактивную и критическую ГЗ [6].

Функциональная ГЗ включает навыки поиска и использования информации об определенных рисках для здоровья, медицинских услугах, а также о соблюдении рекомендаций по управлению здоровьем и заболеваниями. Такая форма грамотности представляет собой результат некоторых форм просвещения и обучения пациентов в клинических условиях. Такие мероприятия могут быть направлены как на отдельных граждан, так и на население в целом (например, информационные просветительские программы в отношении иммунизации или скринингов). Обычно такие подходы не предполагают интерактивного общения и не способствуют развитию навыков самостоятельного принятия решений, связанных со здоровьем.

Интерактивная ГЗ подразумевает наличие навыков, необходимых для поиска, понимания и дифференциации информации в отношении здоровья из разных источников, а также для применения информации в изменяющихся обстоятельствах. Такая форма ГЗ отражает результаты просветительских программ, ориентированных на развитие личных навыков и повышение способности действовать независимо от знаний, а также призванных повышать мотивацию к действиям на основе полученной информации. Такая форма просвещения, как правило, является более интерактивной и зачастую осуществляется в образовательных условиях (например, просвещение в школе, интерактивные веб-сайты).

Критическая ГЗ представляет собой наиболее продвинутые когнитивные навыки, которые вместе с социальными могут применяться для критического анализа информации о здоровье из различных источников и использования этой информации для обеспечения большего контроля как за решениями, принимаемыми в отношении личного здоровья, так и для более широкого влияния на эти решения. В рамках мер, направленных на повышение критической ГЗ, просвещение и обучение могут включать передачу информации не только о личных рисках для здоровья, но также о социальных, экономических и экологических детерминантах здоровья.

Все больше стран проводят измерение и мониторинг ГЗ среди взрослого населения [7]. Национальное исследование по измерению ГЗ взрослого населения в 2003 г. показало, что 14% взрослого населения Америки имели низкий уровень ГЗ [8]. В 2006 г. австралийское бюро статистики выявило, что примерно 60% взрослого населения Австралии имели низкий уровень ГЗ [9]. Результаты мониторинга ГЗ среди жителей Китая в 2012 г. показали, что около 91,2% жителей Китая имели низкий или недостаточный уровень ГЗ [10]. Первое европейское исследование по измерению ГЗ 2012 г. показало, что 47% населения восьми европейских стран обладают низким уровнем ГЗ [11]. Результаты данного исследования, опубликованные в 2013 г., стали поворотным моментом в истории измерения ГЗ на популяционном уровне, обобщив имеющийся опыт и доказав, что низкий или недостаточный уровень ГЗ стал всемирной проблемой общественного здоровья [7, 11].

В настоящее время в ряде стран разрабатываются новые и адаптируются уже существующие инструменты по измерению ГЗ, которые могут быть использованы в рамках популяционных исследований, показать относительные различия в уровне ГЗ и, что важно, применяться для оценки изменений в отдельных группах населения до и после проводимых вмешательств [11].

В последние годы появились инструменты, которые измеряют ГЗ комплексно, такие как European Health Literacy Survey Questionnaire, HLS-EU-Q (вопросник первого европейского исследования по измерению ГЗ) [12] и Health Literacy Questionnaire, HLQ (вопросник по ГЗ) [13]. Эти инструменты используются как в клинических условиях, так и на популяционном уровне. Например, результаты сравнительного исследования для измерения и мониторинга ГЗ населения восьми европейских стран, использовавшего вопросник HLS-EU-Q, стали основой для разработки мер политики по повышению ГЗ, например, в Австрии и Германии [11]. Аналогичным образом, вопросник HLQ применялся для обоснования ряда вмешательств в рамках служб здравоохранения в Австралии и других странах, а некоторые из его элементов были включены в популяционное исследование для мониторинга ГЗ населения в Дании [13].

В научном сообществе, занимающемся изучением вопросов ГЗ, продолжаются дискуссии о том, как наилучшим образом измерить ГЗ [14, 15]. Современные инструменты для измерения должны иметь возможность оценивать относительные различия в соответствующих когнитивных и социальных навыках и способность применять эти навыки для достижения результатов в отношении здоровья в различных обстоятельствах [16]. За последние годы было разработано, протестировано и валидизировано большое количество простых инструментов по измерению функциональной ГЗ — как правило, короткие вопросники по оценке ГЗ для использования клиницистами в повседневной работе с широким кругом населения [16, 17]. Такие инструменты нужны и полезны в повседневной клинической практике, но, как правило, недостаточны для измерения относительных различий в когнитивных навыках и их применении [17].

Цель данной работы — изучить зарубежный опыт по измерению ГЗ взрослого населения на популяционном уровне.

Был проведен систематический обзор зарубежных публикаций на английском языке, включающих инструменты по измерению ГЗ взрослого населения на популяционном уровне. Обзор отечественной литературы по данной теме будет представлен отдельно ввиду большого объема данных, а также отличных от зарубежных публикаций ключевых слов и критериев включения и исключения.

Критериями включения в обзоре зарубежной литературы был задан период 2013—2019 гг., начало которого означает новый этап в развитии подходов к измерению ГЗ после опубликованных в 2013 г. результатов первого европейского сравнительного исследования, которое обобщило предыдущий опыт и способствовало дальнейшему развитию инструментов по измерению ГЗ.

Поиск литературы проводился при использовании баз данных PubMed, Medline и сети Интернет. Также при анализе существующих инструментов по измерению ГЗ использовалась электронная база данных Toolshed [5].

Критерии включения:

— статья опубликована с 1 января 2013 г. по 31 марта 2019 г.;

— статья опубликована на английском языке;

— тип публикации — оригинальная статья, метаанализ, обзор литературы;

— статья содержит термин health literacy;

— статья включает инструмент для измерения ГЗ, который доступен полностью либо в самой публикации, по ссылке или по запросу у авторов;

— инструмент был разработан для измерения ГЗ среди населения 18 лет и старше на популяционном уровне;

— инструмент измеряет ГЗ в качестве личного актива;

— инструмент измеряет как минимум два типа ГЗ (функциональную и интерактивную).

Критерии исключения:

— статьи, опубликованные до 2013 г.;

— статьи на языках, кроме английского;

— типы публикаций — редакционные статьи, тезисы;

— статья не содержит термин health literacy;

— инструмент измеряет ГЗ не на популяционном уровне и среди населения младше 18 лет;

— инструмент измеряет ГЗ в качестве фактора риска;

— инструмент измеряет только функциональную ГЗ.

Методология отбора публикаций для анализа включала концепцию проф. D. Nutbeam, которая рассматривает ГЗ в двух аспектах: как фактор риска и как личный актив [3]. В первом случае ГЗ изучается в клиническом контексте с целью дальнейших улучшений в клинической практике и организации медицинской помощи. Во втором случае концептуализация ГЗ как личного актива представляет изучение ГЗ в образовательном контексте и контексте общественного здоровья и ориентирована на развитие навыков, направленных на контроль личного здоровья и влияющих на него факторов.

При поиске литературы на английском языке отобрано 439 публикаций и после удаления дубликатов (n=12) рассмотрено 427. Из них изучено 106, из которых 66 исследований, включающих инструменты по измерению ГЗ, были отобраны для полного анализа.

Большинство исключенных исследований (n=321) либо не относилось к разработке или совершенствованию инструментов по измерению ГЗ, либо не изучало ГЗ на популяционном уровне.

В 106 статьях был просмотрен полный текст на предмет соответствия критериям включения. Из них 40 публикаций были исключены, поскольку не содержали полный текст/инструмент, измеряли ГЗ в качестве фактора риска в клинических условиях, только функциональную ГЗ и среди населения младше 18 лет. Из них были исключены еще 56 публикаций, в которых использованы ранее разработанные инструменты или их переводы. Анализ инструментов по измерению ГЗ сопровождался поиском в базе данных с существующими инструментами [5].

В итоге было отобрано 10 статей, которые соответствовали критериям включения. Все включенные инструменты по измерению ГЗ были представлены в форме вопросников. Схема формирования данных для анализа представлена на рисунке.

Краткое описание отобранных инструментов по измерению ГЗ представлено в табл. 1.

Большинство выявленных инструментов является субъективными инструментами и измеряет ГЗ участников в форме самоотчета, т. е. через самовосприятие и самооценку своих навыков в отношении здоровья. Из 10 инструментов только два (HLS-EU-Q, DHLI) включают не только субъективную, но и объективную оценку ГЗ, измеряя реальные возможности респондентов путем тестирования поведения в отношении здоровья. Вопросник HLS-EU-Q включает Newest Vital Sign Test — тест, который оценивает функциональные навыки использования информации в отношении здоровья на примере этикетки с нутриентным составом мороженого [18]. Вопросник DHLI по измерению цифровой ГЗ оценивает навыки использования интернета по вопросам здоровья.

Несмотря на то что метод самооценки при измерении ГЗ используется во многих исследованиях и инструментах [15, 19], существует много критики в отношении этого метода, ставя под сомнение достоверность получаемых данных [15, 19—22]. Утверждается, что инструменты, основанные на методе самооценки, упрощают сложность концепции ГЗ и более вероятно оценивают самоэффективность, чем ГЗ в ее комплексном и многомерном понимании [20, 22].

Другое исследование предполагает, что субъективные методы измерения так же важны, как и объективные [23]. Этические проблемы, связанные с объективными мерами, выявили потенциальный дискомфорт у участников с низким уровнем ГЗ, поскольку они могут стыдиться своих недостаточных способностей [23]. Комбинация обоих методов может стать ценным способом для того, чтобы проводить более глубокие измерения и разрабатывать таргетированные вмешательства, направленные на низкий уровень ГЗ.

В соответствии с классификацией проф. D. Nutbeam в ходе анализа отмечалось, какой тип ГЗ измеряет тот или иной инструмент. В зависимости от этого было выявлено, что пять инструментов изучают все три типа ГЗ: функциональную, интерактивную и критическую (HLS-EU-Q, AAHLS, HLS-14, IHLQ, ABCDE-HLS) и пять инструментов — только функциональную и интерактивную (HLQ, HeLMS, MHLS, DHLI, HELSW).

Все инструменты предполагают личное интервью в качестве формы сбора данных. Но вместе с тем три инструмента предполагают и другие формы сбора данных, например по телефону или почте (HLQ, HLS-EU-Q).

Интересно отметить, что 7 из 10 инструментов были разработаны для измерения ГЗ населения в возрастном диапазоне 18—64 лет (HLQ, HeLMS, HLS-EU-Q, AAHLS, HLS-14, MHLS, HELSW), из них HLS-EU-Q также использовался в популяции в возрасте старше 65 лет, IHLQ — 18—60 лет, DHLI 18—84 лет, ABCDE-HLS — с 15 лет и старше.

Не относятся к какому-либо из заболеваний и измеряют общую ГЗ 8 из 10 инструментов. И только в двух случаях (HLS-14, MHLS) — это измерение ГЗ в контексте конкретных состояний здоровья: сахарного диабета и психического здоровья.

Несмотря на то что 2 из 10 инструментов (HeLMS, IHLQ) изучают навыки поиска и использования в основном медицинской информации в медицинском контексте, они были включены в анализ, поскольку позволяют изучать данные навыки на популяционном уровне, а не в медицинском контексте среди пациентов медицинских учреждений.

Самый большой по количеству вопросник из отобранных для анализа —HLS-EU-Q, включающий 47 вопросов. Несмотря на многомерность и комплексность концепции ГЗ, наблюдается тенденция к формированию более коротких версий разработанных вопросников для использования в различных группах населения: например короткие версии HLS-EU-Q на 6 вопросов для пожилых людей и на 16 вопросов для молодежи [31].

В ходе анализа было обнаружено, что большинство отобранных инструментов применяет многомерный подход к измерению ГЗ с помощью таких навыков, как поиск/доступ, понимание, анализ и использование информации в отношении здоровья, а также принятие решений. Данные навыки следуют из определения ГЗ.

Чтобы определить область применения подходов к измерению ГЗ, был проведен анализ содержания измеряемых компонентов, что позволило определить широкий спектр навыков, компетенций, способностей, измеряемых инструментами. Всего в 10 отобранных инструментах было выявлено 12 различных навыков и компетенций (табл. 2).

Способность понимать информацию о здоровье (функциональная ГЗ) измерялась во всех 10 инструментах, применение информации — в 9, способность найти и получить доступ к информации в отношении здоровья — в 7, анализ информации, а также функции в отношении здоровья — в 6, коммуникация — в 3, поведение и принятие решений в отношение здоровья — в 2.

Навыки чтения, счета, а также социальной поддержки и самоэффективности в отношении здоровья оценивались каждый только в 1 инструменте.

Анализ показал, что недавно опубликованные инструменты расширили перечень навыков, добавив, например, такие навыки и компетенции, как использование информации в виртуальных медиа (IHLQ), навыки социальной поддержки (HeLMS), самоэффективность в отношении здоровья (HELSW). Эти наблюдения демонстрируют, что недавно разработанные инструменты обновляют содержание с учетом современных тенденций. За исключением инструмента по измерению грамотности в вопросах исключительно психического здоровья, навыки управления психическим здоровьем еще не были включены в другие инструменты по измерению общей ГЗ среди населения. Эти факты могут указывать на то, что различные развивающиеся аспекты ГЗ требуют разработки новых инструментов для более полного измерения ГЗ.

Ограничением данного обзора является то, что исследование проводилось только на английском языке в двух базах данных. Также в обзор были включены только те инструменты, которые были либо опубликованы в рецензируемых статьях, либо доступны по ссылке или запросу у авторов.

Данная статья представляет обзор зарубежных публикаций, включающих инструменты по измерению ГЗ и их анализ с нескольких точек зрения: теоретические основы, методы, оцениваемая область и контекст. В ходе анализа были критически изучены все аспекты отобранных инструментов для понимания и дальнейшего использования для измерения ГЗ среди взрослого населения на популяционном уровне. Было выявлено 10 инструментов с различными характеристиками, но соответствующие единым критериям: все из них измеряют ГЗ взрослого населения на популяционном уровне и общедоступны для использования. Также было выявлено, что два инструмента из отобранных представляют как субъективную, так и объективную оценку Г.З. Такая комбинация обоих методов позволяет проводить более глубокие измерения и разрабатывать таргетированные вмешательства, направленные на низкий уровень Г.З. Все 10 исследований проводятся в форме личных интервью и измеряют ГЗ в качестве личного актива.

Важно отметить, что инструменты по измерению ГЗ находятся в постоянном развитии и в современных инструментах появляются все новые и новые навыки и компетенции, например использование информации в виртуальных медиа, навыки социальной поддержки, независимость в отношении здоровья, самоэффективность в отношении здоровья, цифровая ГЗ, что соответствует современным тенденциям в области общественного здоровья.

Ранее проведенный анализ по изучению существующих мер по повышению ГЗ показал, что большинство стран только начинает рассматривать проблему ГЗ в современном понимании и все еще наблюдается разнообразие в охвате и применении концепции ГЗ [32]. Это отражается и на аспекте измерения ГЗ, особенно на уровне популяции. В Российской Федерации тема health literacy — относительно новое понятие, и в настоящее время только актуализируется важность измерения и мониторинга ГЗ на популяционном уровне. Первое популяционное исследование по измерению ГЗ пройдет в России в трех пилотных регионах в конце 2019 г. с использованием инструмента — европейского вопросника по ГЗ (European Health Literacy Survey Questionnaire).

Отечественные публикации по этой теме в данном обзоре не изучались и будут представлены отдельно.

Полученные результаты могут быть использованы для научно обоснованного выбора инструментов и методов по измерению ГЗ среди взрослого населения на популяционном уровне.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Л.

Сбор, обработка материала, написание текста — М.Л.

Редактирование — М.П., А.К., О.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Лопатина М.В. — магистр общественного здравоохранения; https://orcid.org/0000-0001-6572-0592; eLibrary SPIN: 3982-0150; e-mail: ms.lopatina@gmail.com

Попович М.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-2594-3446; eLibrary SPIN: 800264; e-mail: mpopovich@gnicpm.ru

Концевая А.В. — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-2062-1536; eLibrary SPIN: 241921; e-mail: akontsevaya@gnicpm.ru

Драпкина О.М. — д.м.н., проф., член-корр. РАН; https://orcid.org/0000-0002-4453-8430; eLibrary SPIN: 4456-1297; e-mail: drapkina@bk.ru