В нашей стране организационным преобразованиям в здравоохранении в последние годы уделяется особое внимание, активно принимаются меры по переориентации первичного звена на профилактику, повышается роль врачей первого контакта (участковые врачи, врачи общей практики — ВОП), других медицинских работников первичного звена здравоохранения и специалистов структур медицинской профилактики в реализации практических задач в области профилактики, особенно хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), что нормативно определено Порядком организации и осуществления профилактики ХНИЗ и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях [1] и детализировано в мероприятиях по диспансеризации определенных групп взрослого населения [2].

Научные факты свидетельствуют, что организованная и систематическая многофакторная профилактическая помощь на амбулаторном этапе при эффективном взаимодействии и согласованности действий врачей первого контакта и структур медицинской профилактики позволяет снизить частоту заболеваний и фатальных осложнений, в частности, от болезней системы кровообращения [3—5].

Врач первичного звена призван оказывать помощь пациентам в режиме длительного, в некоторых случаях динамического (диспансерного) наблюдения, что влечет неизбежную необходимость активного участия самого пациента и его готовности выполнять врачебные рекомендации. В связи с этим перед врачом первого контакта ставятся новые задачи — помимо его клинической компетенции в диагностике и лечении заболевания актуальными становятся такие вопросы, как отношение врача к пациенту, его знания и практические компетенции по формированию партнерства с пациентом, так как именно от самого пациента в последующем зависит эффективность всей профилактической помощи врача.

Как показано в ряде исследований, упомянутые выше аспекты и особенности организации медицинской профилактики ХНИЗ зависят от местных факторов и условий, в связи с чем для определения приоритетов их совершенствования необходимо руководствоваться реальной ситуацией в конкретных территориях и медицинских организациях [6, 7].

Так, проведенное ранее анкетирование участковых врачей и ВОП в Тульской области показало недостаточную активность медицинской профилактики, в частности, в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что позволяет обосновать необходимость не только повышения компетенции, но и формирования более тесного профессионального междисциплинарного взаимодействия врачей первого контакта и медицинских работников кабинетов и отделений медицинской профилактики (КМП/ОМП) амбулаторно-поликлинических учреждений.

Цель настоящего исследования — изучение мнения врачей первичного звена здравоохранения относительно проведения медицинской профилактики ХНИЗ в рамках диспансеризации, их отношения к этому вопросу и активности в этой сфере (на примере отдельных амбулаторных медицинских организаций Московской области).

В настоящем исследовании были учтены собственный опыт, полученный в проводившихся ранее исследованиях этого вопроса, в том числе и на региональном уровне, и сформированное понятие «профилактической активности» как комплексной характеристики, которая включает аспекты отношения врачей к профилактическим мерам в реальной практике, к собственному здоровью, факторам риска (ФР) заболевания, эффективности профилактического консультирования (ПК) пациентов, в частности, при диспансеризации; самооценку профессиональной компетентности и потребности в ее повышении; а также вопросы взаимодействия участковой службы и структур медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в оказании профилактической помощи населению [7].

Материал и методы

В медико-социологическом исследовании был использован метод формирования территориальной многоступенчатой выборки [8]. Первоначально были отобраны города областного подчинения, которые затем были стратифицированы по численности постоянного населения (малые, средние и крупные) и удаленности от мегаполиса (ближние и удаленные). На заключительном этапе были отобраны медицинские организации ПМСП в больших городах разной удаленности. Всего в выборку вошло 12 медицинских организаций.

В рамках исследования было проведено анкетирование врачей-терапевтов (участковые врачи и ВОП) и руководителей медицинских организаций Московской области, включенных в исследование, методом сплошного опроса (за исключением длительно отсутствующих на работе из-за отпуска или командировки). Был использован усовершенствованный вариант анкеты с учетом предыдущего накопленного опыта и актуальных задач текущего момента (расширены вопросы, касающиеся диспансеризации, профилактического консультирования). Опрос осуществлялся анонимно, методом самозаполнения, анкета включала общую информацию о респонденте (возрастно-половые характеристики, специальность и должность, стаж работы), о наличии у него ФР заболевания, а также 20 развернутых утверждений по вопросам/проблемам медицинской профилактики ХНИЗ, актуальных для повседневной практики. Опрос был проведен во втором квартале 2019 г. Анкеты были розданы в 12 отобранных медицинских организаций, получены были анкеты из 8 организаций.

Для статистического анализа результатов применяли программу SPSS, выполняли сравнение относительных величин и частотного распределения, достоверность оценивали по t-критерию Стьюдента и критерию χ².

Результаты и обсуждение

Характеристика респондентов

В анкетировании приняли участие 130 врачей из 8 поликлиник — 58 участковых врачей и 6 ВОП, 7 руководителей медицинских организаций и 56 врачей-специалистов. Как и ожидалось, основную долю респондентов составили женщины — 76,2% (99 врачей), причем доля женщин-врачей была достоверно выше среди врачей терапевтических специальностей (90,1%), чем среди врачей-специалистов (58,9%) (p<0,001). На вопрос о специальности 3 врача не дали ответа, в связи с чем в анализ были включены 127 анкет.

Средний возраст респондентов составил 44,1±13,9 года без достоверных различий между женщинами (43,6±14,0 года) и мужчинами (45,6±14,0 года) (p>0,05). Общий стаж врачебной практики был в среднем 18,8±13,9 года и также достоверно не различался у женщин (17,7,6±13,9 года) и мужчин (22,3±13,2 года) (p>0,05). В дальнейшем анализе было проведено сравнение результатов опроса во всей когорте врачей терапевтических специальностей (участковые врачи, ВОП, руководители) и врачей-специалистов.

ФР среди респондентов (самооценка)

Практически на все вопросы о поведенческих ФР 16,9% врачей не дали ответа, что может трактоваться, с одной стороны, как непризнание важности ФР для здоровья, с другой — просто как их незнание, которое и вызвало затруднение в ответах. В любом случае этот факт с позиции оценки может быть расценен как недостаточность компетенции. В таблице представлена частота ФР ХНИЗ, зависящих в основном от образа жизни и привычек. Показатель рассчитан на респондентов, давших ответы на вопросы о ФР, при этом все различия между врачами терапевтических специальностей и врачами-специалистами не достоверны.

Примечание. ГХС — гиперхолестеринемия.

Наиболее частым ФР (64,6%). оказался фактор психоэмоционального напряжения (стресс). Значительная доля врачей отметила наличие избыточной массы тела и нерационального питания, что можно трактовать как понимание врачами прямой связи этих факторов. Однако высокий процент нарушений принципов рационального питания и, как следствие, частота повышенной массы тела могут быть расценены как недостаточность знаний и осознанного понимания важности для здоровья этого ФР.

В проводившихся ранее работах по изучению аспектов ПК и профилактической активности врачей-терапевтов первичного звена (на примере одной поликлиники Москвы) было показано, что, во-первых, врачи склонны недооценивать свои ФР и существенно занижать их по сравнению с фактическими измерениями, в частности, величину массы тела. Во-вторых, было доказано, что повышение навыков врачей в отношение сохранения собственного здоровья позволяет не только снизить уровни имеющихся у них ФР, но и повысить практически у всех врачей (у 95,5%) частоту ПК пациентов по поведенческим ФР, что, несомненно, способствует повышению качества профилактической помощи в целом через их профилактическую активность [9, 10].

Частота курящих среди врачей, по данным опроса, оказалась невысокой (12,6%), с тенденцией к несколько большей частоте курения среди врачей-специалистов (р>0,05), что может быть связано с отмеченными выше гендерными различиями, хотя, несмотря на анонимность опроса, не исключено и занижение ответов о курении, принимая во внимание специфику контингента респондентов (врачи, члены одного коллектива). Полученные данные соответствуют результатам более раннего исследования, выявившего частоту куривших среди участковых врачей одной из московских поликлиник, которая составила 11,6% [11]. Известно, что курение врачей находится в зоне особой важности в связи с тем, что именно медицинские работники должны быть лидерами в мерах укрепления и сохранения здоровья и профилактики заболеваний, но, к сожалению, ситуация с отказом от курения табака среди врачей не демонстрирует позитивных изменений даже на фоне действующего уже в течение 5 лет Федерального закона об ограничении потребления табака [12].

Отношение врачей к диспансеризации как важной профилактической мере

Современная программа диспансеризации направлена на своевременное (раннее) выявление основных ХНИЗ, являющихся причиной преждевременной смертности населения. К таким заболеваниям относят: болезни системы кровообращения, прежде всего обусловленные атеросклеротическими нарушениями; сахарный диабет; хроническую обструктивную болезнь легких; отдельные формы наиболее распространенных злокачественных новообразований, в отношении которых имеются в арсенале врачей доказанные по эффективности скрининг-методы, целевые группы риска и меры профилактики (рак молочной железы, шейки матки, предстательной железы, колоректальный рак).

Опрос показал, что только 61,4% врачей считают диспансеризацию необходимой профилактической мерой в отношении этих заболеваний, 19,7% частично сомневались в эффективности диспансеризации, остальные врачи выразили еще большие сомнения и отметили эффективность диспансеризации только в отношении единичных заболеваний из перечисленных. Хотя статистически значимых различий в ответах на этот вопрос между врачами-терапевтами и врачами-специалистами не было зафиксировано (р>0,05), среди врачей разных специальностей было больше респондентов (64,4%), относящих диспансеризацию к эффективной профилактической мере в отношении всех перечисленных заболеваний, чем среди терапевтов (59,2%). Большинство врачей (88,2%) были согласны с тем, что диспансеризация акцентирует внимание на профилактике ХНИЗ: среди врачей-терапевтов — 85,9%, среди врачей-специалистов — 91,1% (р>0,05).

ПК в практике врачей первичного звена

В задачи врачей-терапевтов в рамках диспансеризации, наряду с традиционно лечебными и диагностическими задачами, входит краткое ПК. Анализ ответов на вопрос о том, достаточно ли у врачей знаний и навыков для ПК, 74,0% ответили, что достаточно, 21,3% сомневались в своих знаниях и навыках, а 4,7% не дали ответа на этот вопрос. Таким образом, можно констатировать, что ¹/₄ врачей недостаточно полно консультируют своих пациентов и это косвенно свидетельствует о недостаточном качестве профилактики ХНИЗ/ФР в деятельности первичного звена в целом. Половина врачей (50,4%) считают краткое ПК неэффективной мерой профилактики. Достоверных различий между врачами разных специальностей и терапевтами не было получено. Опрос врачей в Тульской области, проведенный несколькими годами ранее, показал, что большинство врачей (78,1%) считают краткое ПК в рамках диспансеризации полезной мерой, особенно в условиях ограниченности по ресурсу времени. При этом 57,6% врачей полагали, что пациенты с интересом и вниманием воспринимают информацию краткого ПК [7]. В противоположность цитируемым данным, в рамках настоящего исследования более ¹/₂ (55,9%) врачей ответили, что пациенты неохотно обсуждают вопросы, связанные с табакокурением, избыточной массой тела, физической активностью, риском пагубного потребления алкоголя; 40,9% врачей обозначили, что пациенты хотели бы обсуждать только отдельно интересующие их поведенческие ФР.

Безусловно, что сравнение данных, полученных в разных регионах, хоть территориально и близко расположенных, не дает основания объективно судить о снижении интереса и внимания пациентов к советам врачей по поведенческим ФР. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что в цитируемом исследовании [7] пациенты проходили диспансеризацию с момента ее внедрения (2013 г.) первый раз и интерес их к вопросам сохранения здоровья вполне понятен. В противоположность им, опрос врачей в Московской области проводился во втором квартале 2019 г., т.е. через 6 лет после внедрения массовой диспансеризации, и пациенты к этому времени уже могли 2—3 раза пройти обследование и ранее уже получить советы по ФР ХНИЗ. Если за этот период у них не произошло существенных изменений в поведенческих ФР, то вполне понятно, что от врача они получат те же советы, что, к сожалению, может, как и ранее, не вызвать у них интереса и не оправдать их ожиданий.

Для подтверждения этого предположения актуально и важно провести специальное детальное изучение проблемы качества ПК в практике врачей для обоснования необходимости совершенствования технологии поддерживающего ежегодного ПК с учетом современных подходов и требований к поведенческому, мотивационному консультированию.

Элементы мотивационного консультирования в практике врачей первичного звена

При проведении ПК врачи используют отдельные элементы мотивационного консультирования в профилактической работе с пациентами [13], 76,4% респондентов считают, что пациенты, прошедшие ПК, более привержены к выполнению врачебных назначений и советов (см. рисунок).

Почти все врачи (91,3%) дают советы пациентам с ФР, 89,8% направляют своих пациентов с ФР на углубленное ПК в КМП/ОМП, и 86,6% респондентов согласны, что ПК должно быть компонентом каждого врачебного приема.

Большинство врачей (90,6%) выясняют отношение пациентов и важность для них поведенческих ФР, 59,8% спрашивают у пациента разрешения перед тем, как дать рекомендации по поведенческим ФР, 34,6% спрашивают пациента о готовности пациента к изменению привычек и снижению поведенческих ФР, 83,5% респондентов объясняют пациентам перед направлением на углубленное ПК в КМП/ОМП необходимость для них такой консультации, что в целом способствует персонификации и личностной ориентированности советов и рекомендаций. Опрос показал компетентность врачей по технологии эффективного консультирования, причем мнение врачей разных специальностей и врачей-терапевтов достоверно не различались, 87,4% врачей осведомлены, что задача ПК заключается не только в информировании пациентов и что важнее изменить отношение пациентов к факторам образа жизни, негативно влияющих на здоровье и мотивировать их к оздоровлению привычек.

Междисциплинарное взаимодействие и преемственность в оказании профилактической помощи в амбулаторных условиях

Почти все респонденты (91,3%) считают, что необходимо направлять на углубленное ПК всех пациентов с ФР; 77,2% респондентов регулярно интересуются, прошли ли ПК пациенты, направленные ими в КМП. По сведениям 74,0% респондентов, медицинские работники КМП/ОМП регулярно обмениваются с лечащими врачами информацией о результатах консультирования. Как указали 86,6% респондентов, советы своим пациентам по изменению поведенческих привычек в отношении ФР дают не только участковые врачи, но и врачи-специалисты, 92,1% медицинских работников хотели бы регулярно обсуждать вопросы профилактики ХНИЗ на врачебных конференциях.

Несомненно, результаты проведенного опроса врачей первичного звена показали необходимость повышения профилактической активности всех структур — как участковых врачей-терапевтов, так и КМП/ОМП. Кроме того, должна быть повышена антикурительная активность самих врачей, особенно врачей-терапевтов первичного звена как врачей первого контакта. В этом направлении внимания требует и проблема курения врачей как авторитетного примера для пациентов.

Ограничение исследования

К ограничениям исследования относится анонимность самозаполнения респондентами вопросника, что не позволило обеспечить контроль полноты его заполнения.

Заключение

Результаты проведенного исследования могут быть использованы для обоснования приоритетных направлений в переориентации первичного звена здравоохранения на реальное профилактическое направление, через оценку и повышение показателя профилактической активности врачей первичного звена здравоохранения с учетом разносторонних аспектов, начиная с анализа и оценки отношения и мнения практикующих врачей к проблеме профилактики в целом, их профессиональной компетенции в рамках функциональных обязанностей и задач профилактической направленности.

Показана актуальность дальнейшего изучения проблемы ПК в практике врачей и выделения приоритетов совершенствования технологии поддерживающего ежегодного ПК.

Важной организационной составляющей обеспечения и оценки качества профилактики на местном уровне является формирование междисциплинарного взаимодействия и преемственности в достижении полноты и однонаправленности профилактических советов пациентам. Эффективности профилактической деятельности первичного звена будет способствовать и приверженность здоровому образу жизни самих медработников благодаря внедрению в практику медицинских организаций корпоративных программ укрепления здоровья работников здравоохранения.

Благодарность. Авторы выражают признательность и благодарность руководству и сотрудникам поликлиник Московской области, принимавших участие в организации и проведении анкетирования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К.

Сбор и ввод данных — Г.С.

Статистическая обработка — Б.Г.

Написание текста — А.К., Г.С., Б.Г.

Редактирование — А.К., Г.С., Б.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.