Методические рекомендации: «Современные возможности и перспективы комплексной физической активности больных с сердечно-сосудистой патологией»

Актуальность

Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) являются основной причиной смерти во всем мире [44]. По состоянию на 2017 г. на долю сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) приходится большая часть смертей (17,8 млн человек в год) во всем мире. Второе место занимает смертность от злокачественных новообразований (9,56 млн). Далее идут респираторные заболевания (3,91 млн) и сахарный диабет (1,37 млн) [36, 37]. На территории Российской Федерации существует общенациональная ограничительная политика в отношении таких факторов риска, как употребление табака, свободная продажа алкоголя. Комплексная физическая активность как одна из основных составляющих кардиологической реабилитации является важным активным вмешательством для лечения и профилактики ХНИЗ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6861093/ — R2 и является неотъемлемой частью оказания помощи больным на всех этапах сердечно-сосудистого континуума [30]. Основными задачами кардиологической реабилитации являются первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений, поддержка культуры здоровья населения. Очевидна необходимость создания условий для реализации программ реабилитации в домашних условиях с привлечением самих больных, их родственников, интеграции работников сферы здравоохранения и немедицинского персонала. Широкое внедрение реабилитационных программ обеспечивает образование больных, медицинского и немедицинского персонала и позволяет достичь больших результатов в борьбе с модифицируемыми факторами риска, а также позволит качественно улучшить профилактику ХНИЗ, снизить количество осложнений и обеспечить оптимальное качество жизни для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [18].

Положение о медицинской реабилитации

Медицинская реабилитация — комплекс мероприятий, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных или компенсацию утраченных функций пораженной системы организма, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности больного и его социальную интеграцию в общество [43]. Медицинская реабилитация осуществляется независимо от сроков развития заболевания или состояния при наличии реабилитационного потенциала в соответствии с индивидуальным планом медицинской реабилитации. Медицинская реабилитация взрослого населения может осуществляться в виде первичной медико-санитарной помощи, а также специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Мультидисциплинарная реабилитационная бригада является структурной единицей всех структурных подразделений по медицинской реабилитации и представляет команду специалистов с медицинским и немедицинским образованием, для оказания взрослому населению медицинской помощи по медицинской реабилитации. Состав и штатная численность бригад формируется персонифицировано. По медицинским показаниям к работе на любом из этапов медицинской реабилитации привлекаются специалисты по функциональной, ультразвуковой, лабораторной, лучевой диагностике и другие специалисты, включая специалистов социальной сферы, в пределах их профессиональных компетенций для осуществления контроля безопасности и повышения эффективности реабилитационных мероприятий, в том числе своевременное обеспечение техническими средствами в рамках комплексной реабилитации [41].

Научные аспекты применения комплексной физической активности больных с сердечно-сосудистой патологией

Физические упражнения являются важнейшей частью программ реабилитации для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [9]. Доказано, что физическая активность снижает сердечно-сосудистую смертность и способствует нормализации нарушенной сократительной функции миокарда на фоне его острого или хронического повреждения [10, 28, 32]. Кроме того, физические упражнения улучшают функцию кардиореспираторной системы и оказывают благоприятное воздействие при множестве хронических заболеваний [24, 51]. Было показано, что активное внедрение в практику программ физической активности снижает экономические затраты на лечение сердечно-сосудистых заболеваний [35]. Преимущества тренировок у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы неоспоримы. Физические упражнения увеличивают VO_2max, выносливость, а также способность поддерживать функциональную активность в течение длительного времени [25]. Физические нагрузки имеют множество других потенциально полезных эффектов, включая улучшение эндотелиальной функции [17, 25], миокардиального резерва [13], снижение массы тела, нормализацию артериального давления [11, 14, 22, 31]. Было также показано, что физические упражнения снижают прогрессирование коронарного атеросклероза у больных с доказанной ИБС [17, 28]. Гимнастика также уменьшает депрессию и беспокойство и повышает качество жизни у больных с сердечной недостаточностью [20, 33]. Симптомы депрессии и смертность снизились соответственно на 63 и 73% среди больных с депрессией после физической реабилитации по сравнению с теми больными, кто не участвовал в программе комплексных тренировок (р<0,001) [34].

Кардиологическая реабилитация широко распространена в Центрах лечения коронарной болезни сердца. Физические тренировки больных с ИБС повышают толерантность к нагрузке и улучшают качество жизни [8], сокращают количество приступов стенокардии [45] или другие симптомы ишемии [15], последующие госпитализации и смертность [26]. Метаанализ 63 рандомизированных клинических исследований, проведенных в период с 1974 по 2014 г., в том числе 14 486 больных, подтвердил, что физическая реабилитация по сравнению с группой контроля без физических упражнений снижает сердечно-сосудистую смертность (10,4% против 7,6%, доверительный интервал (ДИ) 0,64—0,86) у больных с ИБС. Число госпитализаций также уменьшилось за один год (31% против 26%, ДИ 0,70—0,96). Качество жизни больных, за счет уменьшения симптомов, улучшилось, а финансовые затраты системы здравоохранения снизились [47]. Физическая реабилитация снижает количество кардиальных осложнений, госпитализацию и смертность после реваскуляризации [39, 47]. Наблюдательное исследование 846 больных, 69% из которых были вовлечены в программы физической реабилитации, оцениваемое после среднего периода наблюдения в течение 9 лет, показало снижение относительного риска (ОР) на 46% и абсолютное снижение смертности от всех причин на 12,7% (ДИ 0,40—0,74) [39]. Эти данные не зависели от возраста, пола, перенесенного инфаркта миокарда или диабета в анамнезе. Другое обсервационное исследование 3975 больных после реваскуляризации продемонстрировало снижение смертности от всех причин на 20% [27].

Доказательства, подтверждающие эффективность физических тренировок для больных с ИБС, являются надежными, тогда как данных о влиянии кардиореабилитации на прогноз для больных после операции на клапанах значительно меньше. При попытке выполнить метаанализ рандомизированных контролируемых исследований по изучению влияния физических упражнений после операции на клапанах, доступными оказались только 2 исследования. Отмечено увеличение функционального резерва в группе больных, проходивших кардиореабилитацию (стандартная средняя разница: –0,47 кДж) [46], но ограничением этого исследования было слишком мало участников (n=148), чтобы делать масштабные выводы. В ретроспективном обзоре больных, участвующих в программах физической реабилитации после операций на клапанах, наблюдалось улучшение качества жизни, что согласуется с увеличением VO_2max (r=0,62, р<0,05) [48].

Данные по транскатетерной замене аортального клапана и физической реабилитации были ограничены наблюдательными исследованиями, демонстрирующими повышение функциональной работоспособности и качества жизни [49, 50]. В пилотном исследовании [32, 42] были рандомизированы30 пациентов после транскатетерной имплантации аортального клапана, которые наблюдались в течение восьми недель с контролируемой выносливостью и физическими тренировками по сравнению со стандартным уходом. Среднее VO _2maxувеличилось на 3,7 мл/мин/кг (р=0,007) больше в группе упражнений по сравнению с контрольной группой. Мышечная сила и качество жизни (+16,8%, р=0,009) также увеличились больше в группе физических тренировок по сравнению с контролем.

Исследование для больных с сердечной недостаточностью по изучению влияния физической реабилитации на течение заболевания было инициировано в 2014 г. Было показано, что пациенты с сердечной недостаточностью с фракцией выброса левого желудочка (LVEF) <35% и симптомами от II до IV класса NYHA могут принимать участие в программах физической реабилитации, если у них стабильное состояние и соответствующая медикаментозная терапия [12]. Исследование ExTraMatch предоставило доказательства того, что тренировки с физической нагрузкой полезны для больных с сердечной недостаточностью [40]. Больные с СНнФВ, рандомизированные в группу физических нагрузок, имели снижение смертности на 45% (ДИ от 8 до 54%, р=0,015). Комбинированная конечная точка смерти или госпитализации также снизилась на 38% в группе больных, которые проходили программу физической реабилитации (отношение рисков 0,72, ДИ 0,56—0,93). Проведено несколько исследований, в которых изучался эффект физических тренировок у больных с имплантируемыми устройствами для поддержки функции желудочков. Исследование REHAB-VAD показало, что кардиореабилитация улучшает функциональную способность и состояние здоровья больных с имплантируемыми устройствами. В группе больных с контролируемой физической активностью отмечалось повышение качества жизни (30%, р=0,018) и улучшение показателя VO_2max на 10% (р=0,007). Показатели теста с 6-минутной ходьбой, дыхательный порог, субмаксимальная частота сердечных сокращений при физической нагрузке и частота сердечных сокращений за одну минуту восстановления также улучшились только в группе кардиореабилитации [38].

Больные с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) составляют больший процент среди всех больных с СН. Кардиореабилитация для этой группы больных в настоящее время не оплачивается страховыми компаниями и не подтверждается клиническими рекомендациями. Изучение влияния физических тренировок с участием 54 больных с СНсФВ показало снижение диастолической жесткости левого желудочка в группе с упражнениями, что позволяет предположить, что физическая реабилитация улучшает диастолическую функцию [37]. Исследование 64 больных с симптомами СНсФВ и функционального класса NYHA II—III продемонстрировало, что физические нагрузки улучшают как качество жизни, так и физическую работоспособность у больных с СНсФВ. VО_2max увеличился на 21% (р<0,001), а среднее снижение E/e ‘составило 3,2 (р<0,001) в группе пациентов, проходивших физическую реабилитацию [16].

Имеющиеся данные и рекомендации убедительно подтверждают роль комплексного влияния физической реабилитации у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями Продемонстрированы очевидные преимущества в виде снижения смертности, заболеваемости, инвалидизации населения и повышения качества жизни. Больные, вовлеченные в программы физической реабилитации, получают безусловные преимущества от сокращения числа госпитализаций. Перспективным направлением профилактической медицины является информирование, как больных, так и врачей о максимальном расширении и внедрении в практическую медицину программ комплексной физической активности для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Необходимо приложить усилия для преодоления социальных, географических, экономических и практических барьеров, чтобы достичь клинических преимуществ.

Этапность комплексной физической активности и двигательные режимы больных с патологией сердечно-сосудистой системы

Комплексная физическая активность как одна из основных составляющих кардиологической реабилитации больных с патологией сердечно-сосудистой системы (ССС) предусматривает 3 этапа:

— первый этап — стационарный, начинающийся с блока реанимации и интенсивной терапии (БРИТ) и протекающий в обычной палате кардиологического отделения больницы или сосудистого Центра;

— второй этап — стационарный реабилитационный, проводящийся в стационарном кардиореабилитационном отделении Центра кардиореабилитации или в кардиологическом отделении Центра медицинской реабилитации или в кардиологическом санатории;

— третий этап — поликлинический реабилитационный, выполняющийся в диспансерно-поликлиническом отделении специализированного Центра кардиологической реабилитации или мультидисциплинарного Центра медицинской реабилитации.

Кардиологическая реабилитация может выполняться на любом сроке заболевания при стабильном клиническом состоянии больного и при условии правильно выбранного двигательного режима, одной из основных составляющих которого является лечебная физическая культура (ЛФК).

Абсолютными противопоказаниями к назначению ЛФК являются: острый период заболевания и его прогрессирующее течение, нарастание сердечно-сосудистой недостаточности, частые приступы пароксизмальной и мерцательной тахикардии, частые экстрасистолы, отрицательная динамика конечной части комплекса QRS, атриовентрикулярная блокада II—III степени, гипертензия на уровне 220/110 мм рт.ст. и выше, гипотензия ниже 90/60 мм рт.ст., угроза кровотечения или тромбоэмболии.

Для контроля над общим состоянием пациента, выполнения задач лечения и восстановительных мероприятий, дозирования среднесуточной двигательной активности вне проводимых мероприятий разработаны и применяются двигательные режимы.

Двигательные режимы определяются положением тела, в котором пациент пребывает большее время суток, организованными формами движения, бытовой и профессиональной двигательной активности. Интенсивность двигательных нагрузок, их объем у больных с патологией ССС должны соответствовать режиму двигательной активности и контролироваться допустимой среднесуточной ЧСС и субъективным контролем за степенью усилия любых движений по Боргу (A. Borg, 1992) (табл. 1). Шкала Борга, отражающая величину усилия при выполнении движений, имеет 15 категорий — от 6 до 20.

*Таблица 1.* Величины испытываемого усилия при любом движении

Содержание двигательного режима определяет функциональные задачи каждого этапа кардиореабилитации [29] (табл. 2).

*Таблица 2.* Общая характеристика двигательных режимов

Больным, находящимся в стационаре, на первом, втором этапах реабилитации назначают строгий постельный, постельный, расширенный постельный, палатный и свободный режимы.

Для того, чтобы гарантировать пациентам безопасную двигательную активность в аэробных пределах, колебания пульса при выполнении любых движений должны быть лимитированы 60% резерва теоретической максимальной частоты [20].

На третьем этапе кардиореабилитации показаны свободный и щадящий режимы. Среднесуточная ЧСС составляет 60—80% резерва теоретической максимальной частоты пульса.

На четвертом этапе кардиореабилитации больным рекомендуют щадяще-тренирующий и тренирующий режимы. Среднесуточная ЧСС составляет 60—100% резерва теоретической максимальной частоты пульса. В табл. 3 представлено содержание двигательных режимов, каждому из которых соответствует определенный объем двигательной нагрузки, включая комплекс лечебной гимнастики.

*Таблица 3.* Содержание двигательных режимов

В Приложениях 1—4 приводятся примерные комплексы лечебной гимнастики, используемые при различных двигательных режимах.

Каждый двигательный режим имеет свои цели и задачи, но общими являются следующие:

— обеспечение работы сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем в новых условиях функционирования;

— улучшение функционального состояния центральной нервной системы;

— повышение общей двигательной активности больного;

— активизация и тренировка адаптационно-компенсаторных механизмов, обеспечивающих жизнедеятельность организма в целом.

Данные задачи решаются с помощью различных форм и средств ЛФК.

Врач ЛФК, методист-инструктор, взяв за основу, предложенные комплексы, могут составлять новые, следуя закономерностям теории и методики физического воспитания в построении занятий для лиц, имеющих определенные отклонения в состоянии здоровья постоянного или временного характера. И если на I двигательном режиме (строгом постельном, постельном) выбор форм и средств ЛФК ограничен (дыхательная гимнастика), то на IV двигательном режиме (щадяще-тренирующим, тренирующим) он весьма разнообразен (дыхательная гимнастика, утренняя гимнастика, общеразвивающая гимнастика, гимнастика специального воздействия, циклические упражнения умеренной интенсивности [1, 2, 7].

Формы и средства лечебной физической культуры

Дыхательная гимнастика

ЛФК, используя дыхательные упражнения, ставит следующие задачи: укрепить дыхательные мышцы, увеличить подвижность легких и грудной клетки, научить больных правильно дышать, оптимизировать функции ССС путем улучшения присасывающего действия грудной клетки, снизить частоту пульса и артериального давления (АД) после физических упражнений, овладеть ритмом дыхательных упражнений в разных условиях (покой, движение, работа).

При составлении комплексов дыхательной гимнастики и их проведении необходимо руководствоваться определенными методическими принципами [3].

Дыхательные упражнения назначаются через 2—3 часа после принятия пищи в проветренном помещении.
Функциональные изменения (положительные и отрицательные) в легких зависят от глубины дыхания:

— глубокие вдохи очень полезны для легких, но если фаза выдоха будет коротка и недостаточна, то при частых глубоких вдохах у некоторых больных (пожилых, с заболеванием легких) может наступить растяжение легочной паренхимы и образование эмфиземы;

— частые и чрезмерно форсированные вдохи могут вызвать у некоторых больных (например, с перенесенным ранее туберкулезом и бронхоэктазией) разрыв отдельных легочных альвеол, поэтому форсированные вдохи противопоказаны;

— выдох должен производиться плавно, без толчков, без напряжения;

— при форсированном выдохе не исключена также угроза разрыва альвеолярной сети;

— напряженный выдох повышает давление внутри брюшной полости;

— не рекомендована продолжительная задержка дыхания, противоречащая всем физиологическим законам; с увеличением длительности задержки дыхания в конце апноэ меняется и состав альвеолярного воздуха (процент кислорода значительно уменьшается, а процент углекислого газа увеличивается).

В зависимости от положения больного, изменяется и положение его диафрагмы:

— при вертикальном положении больного купол диафрагмы достигает пятого ребра;

— сидя — купол диафрагмы выпячивается до верхнего края шестого ребра;

— лежа на спине или животе — купол диафрагмы достигает верхнего края пятого ребра.

Объем дыхательной амплитуды диафрагмы больше всего при положении лежа на спине, меньше — сидя и еще меньше — стоя.

Приступая к дыхательным упражнениям, необходимо помнить анатомо-физиологические особенности дыхательных фаз:

— вдох гармонирует с подниманием головы, разведением плеч, подниманием рук вперед или в стороны, разведением их из положения вперед в стороны, подниманием рук вверх, разгибанием туловища, отведением одной ноги назад или в сторону с опорой на носок;

— выдох гармонирует с опусканием (наклоном) головы, опусканием/сведением плеч, опусканием рук и сведением их впереди после разведения в стороны, наклоном туловища и поворотом его в сторону, подниманием одной ноги вперед.

Рекомендуется начинать выполнение дыхательных упражнений в сочетании с элементарными движениями рук, ног и туловища.
Дыхательные упражнения делятся на динамические, выполнение которых связано с движениями, и статические, выполнение которых связано с полной неподвижностью тела в различных исходных положениях.
Дыхательные упражнения выполняются в исходных положениях лежа на спине, лежа на боку, сидя, стоя, в движении.
Приступая к дыхательным упражнениям, необходимо научить больного дышать через нос. Дыхание должно быть глубоким, ритмичным и равномерным. Необходимо следить, чтобы дыхание было непроизвольным, в особенности вдох. Сделав выдох, не следует стремиться сделать вдох: вдох должен произойти непроизвольно, без всякого усилия больного. На ритм дыхания больше всего влияют два момента: произвольное дыхание и мышечные движения.
Всякие движения руками, туловищем в свою очередь влияют на ритм и темп дыхания.

Наилучшим упражнением, во время которого легче всего сочетать ритм движения с ритмом дыхания, является ходьба.

Объем комплекса статических и динамических упражнений составляется индивидуально для каждого больного с учетом соматического статуса и тренированности.

Комплекс дыхательной гимнастики состоит из 10—25 упражнений в зависимости от двигательного режима. При составлении комплексов дыхательной гимнастики следует различать как полное дыхание, при котором работают все отделы легких, открывая доступ к кислороду и избавляя организм от избытков углекислого газа, так и «частичное».

Полное дыхание считается вполне естественным для любого человека. Именно так дышат маленькие дети. Но с возрастом происходит изменение осанки, ослабевают мышцы и происходят некоторые другие изменения в организме, поэтому дыхание становится поверхностным — «частичным». Легкие начинают работать неправильно, дыхательный цикл становится неполноценным.

При помощи техники полного дыхания больной привыкает выполнять правильный дыхательный цикл. Это усиливает кровообращение и движение лимфы внутри тела, что приводит к эффективному функционированию всех систем. Полное дыхание состоит из трех видов дыхания:

— верхнее (ключичное);

— среднее (внутреннее грудное);

— нижнее (диафрагмальное брюшное).

При верхнем дыхании во время вдоха происходит приподнимание ребер, плеч и ключиц, т.е. участвуют только верхние отделы легких. Приток воздуха в организм получается слабый, а энергии тратится много, ввиду чего оно считается неэффективным. Среднее дыхание эффективнее верхнего, так как в процессе участвует брюшной отдел и воздух проникает в срединную часть легких. Дыхание грудной клеткой задействует средние доли легких благодаря расширению и сокращению межреберных мышц. Но по сравнению с нижним брюшным дыханием, этот вид дыхания требует больших затрат энергии на тот же объем воздуха.

Нижнее дыхание более глубокое, чем предыдущие виды. При активации диафрагмы ребра двигаются по минимуму. Во время вдоха диафрагма уходит вниз, толкая вниз и наружу содержимое брюшной полости. Во время выдоха она поднимается, поднимая и втягивая за собой внутренние органы. Использование диафрагмы при дыхании позволяет задействовать нижние доли легких. Происходит равномерное расширение альвеол, улучшается лимфатический дренаж из базальных отделов легких, массируются органы брюшной полости, тем самым улучшая функции пищеварения, обмена веществ и выделения, а также тонизируются мышцы брюшной стенки. При этом меньшая нагрузка приходится на сердце.

Использование полного дыхания, несмотря на всю его эффективность для больных с патологией ССС, достаточно ограничено в связи с трудностью освоения сложно-координационных движений, поэтому при составлении комплексов дыхательной гимнастики возможно выполнение полного дыхания не как единого упражнения, а как последовательность трех видов дыхания (верхнее, среднее, нижнее), чередующихся в строгой очередности упражнений одно за другим.

Следует обратить внимание на использование и диафрагмального дыхания при составлении комплексов дыхательной гимнастики, как наиболее эффективного из «частичных» видов дыхания. Чередование комплексов с элементами полного дыхания с комплексами диафрагмального дыхания позволит разнообразить занятия по ЛФК и совершенствовать или развивать двигательные навыки больных.

Деятельность диафрагмы сравнима с работой мощного насоса, который ритмично (около 24 000 раз в сутки) воздействует на печень, селезенку, кишечник, способствует кровообращению. Сжимая кровеносные и лимфатические сосуды брюшной полости, диафрагма опорожняет ее венозную систему и проталкивает кровь к грудной клетке. При этом диафрагму следует рассматривать не только как орган дыхания, но и как своего рода второе венозное сердце человека. Хотя число движений диафрагмы в минуту составляет четверть движений сердца, ее гемодинамический напор мощнее сокращений сердца: поверхность этого насоса больше и проталкивает кровь сильнее.

Диафрагма — это куполообразная мышца между грудной и брюшной полостями, принимающая активное участие в дыхательном процессе. Во время вдоха диафрагма сильно напрягается, купол при этом опускается, отодвигая тем самым вниз и несколько вперед органы брюшной полости, что влечет за собой выпячивание живота с ритмичным движением брюшной стенки. При выдохе диафрагма расслабляется, купол мышцы поднимается вверх и сжимает легкие, из которых выталкивается воздух. Брюшные мышцы втягиваются.

Цель «нижнего» диафрагмального дыхания заключается в том, чтобы происходило медленное заполнение легких воздухом, и лучше обогащалась кислородом кровь, что необходимо для всех внутренних органов. Дышать нужно, не спеша, выдох более долгий, чем вдох. При дыхании необходимо контролировать, как работает диафрагма. Если прежде ею мало пользовались, то нужно помочь ей вновь активно «заработать». Ведь именно экскурсия диафрагмы создает условия для совместной работы органов дыхания и кровообращения, способствует повышению тонуса кровеносных сосудов, в частности вен, улучшая отток крови от ног и туловища к сердцу. Увеличивающаяся в результате постоянных тренировок подвижность диафрагмы способствует более полному расширению грудной клетки, что создает условия для большого забора воздуха, способствуя тем самым оптимальному снабжению организма кислородом; при этом диафрагмальное дыхание является наиболее экономичным, так как в нем участвует незначительное число мышц, а значит и наиболее щадящим, что важно в послеоперационном периоде — (асептическое воспаление) на срок 2—4 нед.

Изменение дыхания (переход на диафрагмальное дыхание), также как и умеренная физическая нагрузка (после нее повышается тонус парасимпатической системы), мышечная релаксация, медитация, повышают активность парасимпатического отдела автономной нервной системы.

При выполнении любой высоко координированной деятельности, требуется согласование между усилием, движением и дыханием.

Очень важно научиться дышать полноценно, чтобы кровь максимально заряжалась кислородом питая все клетки тела, и затем, уносила из них отходы жизнедеятельности, которые вызывают усталость.

Неправильно сформированные в детстве привычка дышать, нарушение осанки, и слабые мышцы — все это снижает эффективность дыхания. И как следствие, низкий энергетический потенциал, подверженность стрессам, депрессиям, усугубленным нарушением работы сердца.

Правильное дыхание позволяет в момент выдоха непроизвольно втягивать живот и расслаблять тело. Таким образом, уменьшается мышечное напряжение, улучшается кровообращение, регулируется пульс и давление. При глубоком расслаблении больной успокаивается.

При обучении технике диафрагмального дыхания необходимо отметить особую роль носовой полости. Нос, как начальная часть дыхательного тракта, через который при нормальных условиях проходит весь вдыхаемый и выдыхаемый воздух, имеет большое значение во взаимоотношениях организма с окружающей средой. Носовая полость выполняет ряд взаимосвязанных функций: дыхательную, защитную, обонятельную, резонаторную. Проходя через носовую полость, воздух согревается, увлажняется и в значительной степени освобождается от взвешенных в нем пылевых частиц. Не случайно, поэтому во всех вариантах дыхательных гимнастик особое внимание уделяется дыханию через нос, как наиболее правильному (гигиеничному).

Освоение диафрагмального дыхания целесообразнее всего в исходном положении лежа, позволяющим при обучении контролировать подъем грудной клетки, что затруднительно при не закрепившихся навыках в положении сидя и стоя.

При использовании различных методик для решения проблем больных с патологией ССС совершенно закономерным в послеоперационном периоде является кашель, который не следует ограничивать. Больным необходимо объяснить, как правильно откашливать мокроту. Данной методике больной должен быть обучен еще в предоперационном периоде, и это задача врачей, как амбулаторного звена, так и стационара, занимающихся подготовкой пациента к операции. Чтобы облегчить откашливание, можно прижать к груди ладони (поддерживать грудную клетку) [19, 21].

Для улучшения дренажной функции легких можно использовать упражнения дыхательной гимнастики, которые следует повторять в течение дня несколько раз:

— на вдохе растирать крылья носа, на выдохе похлопать по ноздрям, произнося звук «м-м-м»;

— поочередное дыхание двумя ноздрями: закрыть одну ноздрю, другой вдох, выдох; то же другой ноздрей;

— порционный вдох носом, выдох сквозь зубы, произнося звук «м-м-м»;

— порционный выдох носом, держа ладони на одноименных плечах и сдавливая локтями боковую поверхность грудной клетки.

Разработка индивидуальных комплексов дыхательной гимнастики или их выбор проводится врачом ЛФК с учетом тяжести состояния больного, наличия хронических заболеваний и т.д. Но многолетний опыт в кардиореабилитации позволяет, особенно на I двигательном режиме, как наиболее сложном, рекомендовать использование уже апробированных комплексов дыхательной гимнастики, представленных в Приложении 1. Примерные комплексы дыхательной гимнастики представлены в Приложениях 1.1; 1.2; 2.1; 2.2; 2.3; 2.5; 3.6.

Утренняя гимнастика

Комплекс утренней гимнастики состоит из 12—15 упражнений, развивающих подвижность в суставах рук и ног, упражнений для мышц туловища, а также дыхательных упражнений, которые чередуются с общеразвивающими в сочетании 1:2, т.е. одно дыхательное упражнение выполняется после двух общеразвивающих. Дыхательные упражнения могут быть статического характера (спокойное дыхание без движения) и динамического — с движением рук (в стороны, вверх) или туловища. Выполнять утреннюю гимнастику можно в исходном положении сидя или стоя, в медленном или среднем темпе, что зависит от самочувствия больного после сна.

Комплексы утренней гимнастики на различных двигательных режимах отличаются друг от друга количеством упражнений (начиная от минимального и заканчивая максимальным), исходным положением (начиная от положения по выбору больного и заканчивая исходным положением стоя) темпом (от медленного к среднему), включением в комплекс упражнений с переходом на другой двигательный режим более сложных по координации и охватывающих более крупные мышечные группы. Как при занятиях в малых группах, так и при самостоятельных, комплексы утренней гимнастики выполняются поточным методом, то есть без пауз между упражнениями.

На занятиях в малых группах при изучении комплекса утренней гимнастики целесообразно использовать только медленный темп, что обычно вызывает меньшую нагрузку на организм, но обеспечивает лучшее кровообращение работающих мышц и способствует образованию двигательного навыка. Это обеспечивается словесным описанием движений методистом-инструктором ЛФК при выполнении упражнения (вместо счета 1-2-3-4) что гарантирует сосредоточение внимания на выполнении упражнения. Тем более что большинство больных, приступающих к занятиям ЛФК до кардиологического инцидента не уделяли должного внимания необходимой двигательной активности, поэтому они характеризуются ограниченностью движений, замедленным усвоением новых двигательных навыков.

При полном освоении комплекса на занятиях в малых группах возможен переход на счет 1-2-3-4, а при самостоятельных занятиях и на счет 1—2 по выбору больного в зависимости от самочувствия после сна.

Через каждые 5 занятий можно заменять 2—3 упражнения другими сходного характера, взамен основательно освоенных. Дополнительные упражнения для включения в комплекс утренней гимнастики представлены ниже.

Упражнения для мелких мышечных групп можно выполнять свободно и с усилием для увеличения нагрузки.

Упражнения для рук должны чередоваться с упражнениями для ног:

— попеременное или одновременное сгибание или разгибание кистей;

— сжимание и разжимание кистей;

— круговые вращения кистей;

— повороты стоп внутрь и кнаружи;

— попеременное или одновременное поднимание и опускание стоп;

— круговые движения стопами.

Число повторений каждого упражнения можно увеличиваться до 16—20 раз. Упражнения для рук выполняются в исходных положениях, сидя на стуле, стоя, в ходьбе, в среднем и быстром темпе.

Упражнения для средних мышечных групп:

— поднимание кистей рук к плечам и опускание;

— попеременное отведение прямой руки в сторону;

— попеременное поднимание прямой руки вверх;

— вращение рук в плечевых суставах вперед и назад (кисти к плечам);

— имитация ударов боксера;

— одновременное разведение рук в стороны;

— одновременное поднимание рук через стороны вверх;

Упражнения для крупных мышечных групп в исходном положении сидя на стуле:

— попеременное отведение руки в сторону с поворотом туловища в ту же сторону;

— боковые наклоны туловища с одновременным подниманием противоположной руки вверх;

— попеременное подтягивание согнутой ноги;

— наклоны туловища вперед, не сгибая ног.

Число повторений данных упражнений должно быть не более 8—10 раз.

Упражнения для рук в исходном положении стоя можно выполнять в среднем и быстром темпе;

— рывковые движения — 2 раза согнутыми перед грудью руками, 2 раза — прямыми;

— маховые движения прямыми руками — одна вверх, другая вниз;

— круговые движения прямыми руками вперед и назад;

— число повторений каждого упражнения 6—8 раз.

Упражнения для ног в исходном положении стоя выполняются с опорой о спинку стула, так и без по самочувствию занимающегося в медленном и среднем темпе;

— полуприседание;

— полные приседы.

Число повторений каждого упражнения — 8—10 раз.

Упражнения комбинированные, сочетающие движения рук и ног одновременно:

— попеременное отведение руки и ноги в сторону, ногу ставить на носок;

— одновременное поднимание прямых рук вверх, ногу поочередно ставить назад на носок;

— выпады в сторону, руки вперед или через стороны вверх;

— приседы с маховыми движениями рук вперед и назад;

Число повторений каждого упражнения 6—8 раз.

Вышеперечисленные упражнения для туловища и комбинированные выполняются в медленном и среднем темпе.

Такое разнообразие упражнений делает занятие более интересным и позволяет развивать имеющиеся двигательные навыки занимающихся. Увеличение продолжительности утренней гимнастики на разных двигательных режимах может осуществляться за счет увеличения повторений. Примерные комплексы утренней гимнастики, представленные в Приложениях 3.10; 4.4.

Общеразвивающая гимнастика

Комплекс общеразвивающей гимнастики состоит из 15—25 упражнений, способствующих поддержанию стабильности силовых качеств, максимально возможной подвижности в суставах, координации движений и пополнению двигательных навыков.

В комплекс включаются общеразвивающие упражнения, как с предметами, так и без упражнения с усилием.

Упражнения с усилием проводятся осторожно, с постепенно возрастающей нагрузкой. Это также и упражнения с произвольным напряжением мышц, после чего мышцы обязательно расслабляются, обеспечивая отдых и восстановление работоспособности. Выполнять общеразвивающую гимнастику можно в исходном положении сидя, стоя, в ходьбе.

При составлении комплекса общеразвивающих упражнений врачу ЛФК и методисту-инструктору ЛФК следует руководствоваться следующими основными методическими принципами.

Комплекс должен состоять из упражнений для разных групп мышц, не отдавая предпочтение какой-либо.
При выборе упражнений необходимо учитывать их общее и специальное действие на двигательную и иные функции организма.
Последовательность упражнений по интенсивности нагрузки и энергозатратам в целом должна соответствовать ее возрастанию в первой части комплекса и уменьшению в завершающей части, а также чередованию упражнений с усилием и расслабляющих для того, чтобы добиться, выравнивание вызванных нарушений (в частности, гипертензивной реакции).
Последовательность упражнений по степени охвата мышечных групп должна начинаться с упражнений для мелких мышцы постепенно доходя до крупных в определенной направленности (например: шейный, грудной, пояснично-крестцовый отделы позвоночника; лучезапястный, локтевой, плечевой суставы; голеностопный, коленный, тазобедренный суставы).

Общеразвивающие упражнения чередуются с дыхательными в соотношении 3:1 на 3 двигательном режиме, 4:1 на 4 двигательном режиме.

Примерные комплексы общеразвивающей гимнастики представлены в Приложениях 2.4;1.3; 2; 3.3; 3.4; 3.5.

Специальная гимнастика

Комплекс специальной гимнастики состоит из 10—15 упражнений специального воздействия, основными из которых являются упражнения, влияющие на моторно-висцеральные рефлексы на уровне сегментов спинного мозга С₃—С₄ (позвонки шейного отдела), Th₁—TH₈(позвонки грудного отдела) иннервирующих сердце и стимулирующих механизмы компенсации как центрального, так и периферического звена кровообращения [1, 23]. Данное влияние максимально обеспечивается в сочетании с исходным положением рук, как с отягощениями, так и без: на уровне плеч, чуть выше плеч, чуть ниже плеч.

Выбор таких упражнений достаточно многообразен. Но составляя комплексы ЛФК, следует учитывать, что активизация больных зависит не только от клинико-функционального течения основного заболевания, но и сопутствующей патологии.

Особое место занимает остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, что обусловливается общей сегментарной иннервацией (С₃—С₄, Th₁—TH₈).

С одной стороны, это трудно дифференцируемые боли, с другой — выраженные изменения церебральной гемодинамики с развитием вертибрально-базилярной сосудистой недостаточности. Ряд авторов указывает на сохранение болевого синдрома (за грудиной, в левом плечевом суставе, в левой верхней конечности) после оперативного вмешательства у больных с патологией сердечно-сосудистой системы при отсутствии прогрессирования коронарного атеросклероза, что может свидетельствовать о наличии остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника, подтверждаемого рентгенологическими исследованиями [1—3]. Необходимо также учитывать, что частота сосудистой мозговой патологии у больных ИБС по клиническим исследованиям достигает 90% (Кроме того, у этих же больных наблюдается изменение периферической гемодинамики как следствие облитерирующего атеросклероза (40—60%), причем с наиболее частым поражением аортобедренного сегмента, а также изменением периферической гемодинамики вследствие общих гемодинамических нарушений, изменением сократительной функции миокарда, повышением периферического сопротивления.

С учетом вышеизложенного упражнениями специального воздействия можно считать следующие.

Упражнения для верхних и нижних конечностей, шеи, туловища, выполняемые свободно со статическим мышечным усилием малой интенсивности, с использованием предметов, тренажерных устройств.
Упражнения для мелких, средних и крупных групп мышц с целью улучшения системного и регионального (мозгового) кровообращения.
Упражнения на расслабление различных групп мышц с целью уменьшения мышечного и сосудистого тонуса, а также для «активного» отдыха.
Дыхательные упражнения для оказания как специального воздействия (статические и динамические, локализованное дыхание), так и для снижения общей физической нагрузки.
Упражнения, улучшающие функцию вестибулярного аппарата.
Упражнения для увеличения силы и тонуса мышц или, межлопаточного пространства плечевого пояса с целью создания мышечного корсета позвоночника.
Упражнения для улучшения подвижности грудной клетки, шейно-грудного отдела позвоночника, левого плечевого и тазобедренных суставов.

Следует обратить внимание, что одни и те же комплексы упражнений можно использовать для решения различных задач. Например, после аортокоронарного шунтирования в качестве упражнений специального воздействия используется комплекс упражнений на растягивание у гимнастической стенки, что способствует растяжению послеоперационного шва (Приложение 3.9.).

В других же случаях этот комплекс можно использовать как общеразвивающий в качестве расслабляющего средства после интенсивной нагрузки. Суть этих упражнений в том, что при растягивании разных частей и всего тела в соответствующих направлениях происходит смена кратковременных мышечных напряжений и расслаблений, что позволяет за короткое время отдохнуть и вновь обрести активное рабочее состояние.

Развитие новых медицинских технологий способствует использование известных средств ЛФК в новом качестве. Так, метод «лечения положением» широко применяемый в травматологии и ортопедии достаточно эффективен и после операции радиочастотной абляции, криобаллонной абляции в устье легочных вен.

В качестве упражнений специального воздействия можно рекомендовать специальные позы, которые способствуют увеличению объема грудной клетки и расслаблению мышц ее левой половины, что приводит к уменьшению болевого синдрома и снятию мышечного спазма, а значит приведением больного в состояние покоя и снижением тревожности. Позы выполняются в исходном положении лежа на животе и лежа на боку:

а) лежа на животе, руки согнуты в локтях, ладонь на ладонь, лежат под лобной или височной частью головы или обхватывают подушку, носки оттянуты, все мышцы туловища расслаблены;

б) лежа на животе, правая рука вдоль туловища, левая рука под головой или обхватывает подушку;

в) лежа на правом боку, правая рука согнута в локте, лежит под головой или вытянута вдоль туловища, или заведена за голову, левая — на поясе, согнута в локте перед грудью или заведена за голову;

г) лежа на левом боку, левая рука согнута в локте, лежит под головой, правая рука согнута перед грудью или лежит вдоль туловища.

Каждая поза выполняется от 30 до 60 с, с интервалом для отдыха в 30 с, либо по выбору больного одна из наиболее комфортных для него поз до 3—5 повторов.

Метод «лечения положением» можно использовать на протяжении всего реабилитационного периода по мере необходимости.

Так же в качестве упражнений специального воздействия после операции радиочастотной абляции, криобаллонной абляции можно рекомендовать комплекс упражнений для глаз, способствующий снижению частоты сердечных сокращений (активации парасимпатической нервной системы).

Выбор комплекса обусловлен следующим:

а) в некоторой степени активация блуждающего нерва;

б) успокаивающее действие;

в) привычное, встречающееся в повседневной жизни движение.

Регуляция сердечного ритма осуществляется вегетативной нервной системой, центральной нервной системой, рядом гуморальных воздействий, а также за счет импульсов, возникающих в ответ на раздражение различных интеро- и экстерорецепторов.

Сердце иннервируется вегетативной нервной системой, состоящей из симпатических и парасимпатических нервов. У человека деятельность желудочков находится почти под исключительным контролем симпатического отдела вегетативной нервной системы, предсердия же, и, особенно, синусовый узел постоянно находятся как под симпатическим, так и под парасимпатическим воздействием.

Парасимпатическая иннервация осуществляется блуждающим нервом. Латентный период раздражения блуждающего нерва значительно короче симпатического — 200 мс, а постоянный уровень ЧСС достигается быстро — через несколько сердечных циклов. Восстановление ЧСС после прекращения стимуляции происходит в течение 15—20 с.

Влияние блуждающего нерва на клетки синусового узла зависит от силы раздражения: при сильном — возникает тормозной эффект, а при слабом — «парадоксальный эффект» (увеличение ЧСС).

Парасимпатическая и симпатическая нервная система находятся в определенном взаимодействии в регуляции сердечного ритма. Постоянное взаимодействие симпатических и парасимпатических влияний происходит на всех уровнях сегментарного отдела вегетативной нервной системы. Можно предположить, что вегетативный контроль ритма сердца характеризуется простой суммой тормозящих влияний парасимпатических волокон и ускоряющих влияний симпатических нервов. Однако действительные отношения между двумя системами сегментарного отдела вегетативной нервной системы гораздо сложнее. Например, когда человек лежит, парасимпатическая активность выражена у него в наибольшей степени, а симпатическая активность минимальна.

Следовательно, он имеет низкую ЧСС. При умеренной двигательной активации ЧСС повышается, в основном за счет снижения парасимпатических влияний; если двигательная активность усиливается — повышаются симпатические влияния, что приводит к дальнейшему росту ЧСС. Аналогично, когда человек стоит, в норме отмечается относительное повышение симпатической активности, то есть, парасимпатические влияния уменьшаются, а симпатические остаются без изменений по сравнению с горизонтальным положением тела. Возникает значительное относительное преобладание симпатических влияний и, следовательно, повышение ЧСС.

У молодых здоровых людей имеется высокий парасимпатический тонус, у пациентов с нарушениями функции левого желудочка (недавно перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, дилатационная кардиомиопатия) — высокий симпатический тонус.

На частоту сокращений сердца оказывают влияние фазы дыхания: вдох вызывает угнетение блуждающего нерва и ускорение ритма, а выдох — раздражение блуждающего нерва и замедление сердечной деятельности.

Изменение ритма сердца — универсальная оперативная реакция целостного организма в ответ на любое воздействие внешней среды. В определенной степени, оно характеризует баланс между тонусом симпатического и парасимпатического отделов.

Сопряженные, или межсистемные рефлексы — это рефлекторные влияния на ССС с рефлексогенных зон других органов или с ССС на другие системы организма. Они не принимают прямого участия в регуляции системного АД, но в жизнедеятельности организма могут иметь важное значение. Рефлекс Данини—Ашнера (глазо-сердечный рефлекс) — снижение ЧСС, возникающее при надавливании на боковую поверхность глаз. Это явление объясняется рефлекторным возбуждением ядер блуждающего нерва. Рефлекторная дуга этого рефлекса состоит из афферентных волокон глазничной ветви тройничного нерва, нейронов продолговатого мозга и блуждающих нервов, которые при возбуждении оказывают тормозящее действие на сердце. Рефлекторная реакция появляется через 2—5 с и исчезает через 20—60 с после прекращения воздействия. В норме пульс урежается на 6—10 ударов в 1 минуту. Уменьшение частоты сердечных сокращений на 12—15 ударов в 1 минуту свидетельствует о повышении тонуса парасимпатических нервных центров. Отсутствие изменений или учащение сердечных сокращений свидетельствует о возможных нарушениях вегетативной регуляции сердца (Приложение 1.3).

После выполнения упражнений для глаз необходимо не меньше 20 мин воздержаться от чтения, просмотра телевизионных передач и другой утомляющей зрение деятельности.

Используя упражнения специального воздействия необходимо учитывать их эффекты для достаточного влияния на ССС в целом, мозговое кровообращение, опорно-двигательный аппарат и функцию внешнего дыхания, что в конечном результате будет способствовать повышению работоспособности больного, тем самым решая задачу социальной и бытовой реабилитации [1, 2].

Для удобства составления комплексов специальной гимнастики виды физических упражнений и их эффекты объединены в табл. 4.

*Таблица 4.* Специальные упражнения и их эффекты

Примечания. * — эти упражнения, как всякое большое физическое усилие и статическое напряжение, затрудняют гемодинамику, дыхание и работу сердца. В равной мере это относится и к упражнениям для брюшного пресса.

Примерные комплексы специальной гимнастики представлены в Приложениях 1.3; 3.7; 3.8; 3.9; 4.1; 4.2; 4.3.

Каждый двигательный режим предусматривает свои виды тренировочных нагрузок. Начиная с 3 двигательного режима циклическая нагрузка умеренной мощности (дозированная ходьба, велотренажеры, тредмилы, степ-платформы) рассматривается как обязательная самостоятельная форма физической кардиореабилитации.

Циклические упражнения

Программа физической реабилитации больных с патологией сердечно-сосудистой системы в обязательном порядке предусматривает включение циклической нагрузки умеренной интенсивности (дозированная ходьба, велотренажер, тредмил), приводящей к достоверному увеличению пороговой мощности (на 50%), суммарного объема выполненной работы (на 80%), экономичности работы сердца и уменьшению депрессии сегмента ST при физической нагрузке, а также улучшению систолической функции левого желудочка [7, 23].

Но дело в том, что перечисленные средства ЛФК, как правило, используются начиная с щадящего двигательного режима (3б) при условии возможности проведения 6-минутного теста, ВЭМ — пробы, наличия велотренажеров и тредмилов в реабилитационном отделении.

Многолетний опыт реабилитации кардиологических больных позволяет на более ранних сроках рекомендовать циклическую нагрузку умеренной интенсивности за счет ее наполнения альтернативными средствами. Речь идет о занятиях в малых группах на свободном двигательном режиме (3а) с использованием комплексов дыхательной и общеобразовательной гимнастик. Выполнение упражнений в среднем темпе, поточным методом (т.е. непрерывно), один комплекс за другим позволит придать упражнениям цикличность умеренной интенсивности [1—7]. Таким образом, все комплексы, предложенные в программах физической реабилитации в Приложениях 6—9 (при ссылке в разделе «Методические указания» на способ выполнения упражнений в среднем темпе, непрерывно) можно рассматривать как циклическую нагрузку. Что ни в коем случае не отменяет традиционные средства, а лишь позволяет расширить арсенал и адаптационные возможности больных к физическим напряжениям в быту.

Начиная с щадящего двигательного режима (3б) дозированная ходьба, велотренажеры, тредмилы рассматриваются как обязательная самостоятельная форма физической кардиореабилитации.

Особое внимание следует обратить на дозированную ходьбу. Даже если больной проходит курс контролируемых тренировок на велотренажерах или тредмилах, предпочтительным видом для занятий в домашних условиях является дозированная ходьба.

Дозированная ходьба, как и всякая мышечная деятельность, должна иметь определенный оптимум нагрузки, регламентироваться во времени, по расстоянию, темпу и продолжительности.

По формуле рассчитывается темп ходьбы (шагов в минуту), оптимальный для больного в данные сроки после перенесенного коронарного события:

X=0,042М±0,15Ч+65,5,

где М — пороговая мощность нагрузки при велоэргометрической пробе (кгм/мин), Ч — частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при ВЭМ-пробе.

За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполнил ее в течение 3 мин и более. Если же нагрузка была прекращена на 1—2-й минуте ранней ступени, то в качестве величины М используется значение мощности предыдущей ступени нагрузки.

При отсутствии ВЭМ нагрузки можно использовать результаты 6-ти минутного теста в соотношении с ВЭМ пробой в Вт и максимальным темпом шагов в минуту (табл. 5).

*Таблица 5.* Определение темпа тренировочной ходьбы в зависимости от толерантности к физической нагрузке

Для щадящего двигательного режима предлагается следующая форма выполнения ежедневной дозированной ходьбы, выполненное в любое удобное время. Первые 3—4 дня уходят на овладение навыками ритмичной ходьбы, согласованной с равномерным дыханием. Примерный ритм таков: 2—3 шага — вдох, 4—6 шагов — выдох. Темп ходьбы может быть медленным, прогулочным — 60 шагов в минуту, средним — 70—80 шагов в минуту, быстрым — 90—100 шагов в минуту, именно при этом двигательном режиме увеличивая в последующем до максимально возможного для каждого больного. Прежде чем выбрать оптимальный для себя темп, следует подсчитать количество шагов, пройденных за минуту в привычном для вас темпе. Важно в начале добиться увеличения нагрузки за счет удлинения расстояния, а не темпа. Первые 3—4 дня достаточной будет дистанция 500—700 м в оптимальном темпе, с отдыхом сидя в течение 3—5 мин на половине пути. Затем расстояние увеличивается через 3—5 дней на 200 м. Время для отдыха сокращается до 3 мин. Через 1 мес регулярных занятий дозированной ходьбой можно увеличивать темп ходьбы, не превышая 90 шагов в минуту, а расстояние постепенно доводить до 4000 м в день.

При дозированной ходьбе рекомендуется придерживаться следующих правил: во время выполнения дозированной ходьбы руки должны быть свободными от любого груза; одежда должна быть удобной, достаточно легкой; маршрут ходьбы выбирается недалеко от дома, лучше по ближайшим скверам, где есть скамейки для отдыха; перед началом ходьбы и в конце ее следует подсчитать пульс, увеличение его при нагрузке не должно превышать 10—12 ударов в минуту.

Ходьба не должна вызывать чувства тяжести, жжения за грудиной, болей в ногах. Если появляется один из неприятных симптомов, следует снизить нагрузку, а то и обратиться к врачу. Данные пульса и самочувствия желательно фиксировать в записной книжке, чтобы при медицинском обследовании показать эти записи врачу, что облегчит вам подбор методики дальнейших занятий.

В зависимости от самочувствия можно выполнять дозированную ходьбу 2 раза в день по 200 м.

После ходьбы рекомендуется водная процедура в виде частичного обливания или теплого душа, а затем отдых 20—30 мин.

Таким образом, такая нагрузка позволит в какой-то степени восстановить сниженные или утраченные адаптационные реакции организма. В среднем продолжительность занятий дозированной ходьбой в таком режиме при отсутствии противопоказаний достигает 2—3 нед, при щадящем двигательном режиме.

Дозированная ходьба для занимающихся при щадяще-тренирующем двигательном режиме по 4000 м и 6000 м, выполняется в любое удобное время. Сначала темп ходьбы 80—90 шагов в минуту, затем ускорить до 90—100 шагов в минуту на расстояние 100—200 м, если не наблюдается при этом неприятных ощущений. Правила проведения этой формы физических тренировок те же, что и при щадящем двигательном режиме. Проводятся занятия ежедневно, 2—4 нед, при отсутствии противопоказаний возможен переход на тренирующий двигательный режим.

Дозированная ходьба при тренирующем двигательном режиме выполняется в произвольно выбранное время. Общее расстояние до 9000 м дробными дозами по 3000 м 3 раза в день или 5000 и 4000 м 2 раза в день. Темп увеличивается до 100—120 шагов в минуту. Через неделю занятий можно на определенных отрезках увеличивать скорость ходьбы до 130—150 шагов в минуту, ориентируясь на максимально возможный темп для больного на данный момент времени.

Использование велотренажеров и тредмилов в кардиореабилитации достаточно стандартно, нагрузка подбирается после проведения ВЭМ — пробы или 6-ти минутного теста. Примеры возможных тренировочных нагрузок приведены в Программах физической реабилитации (Приложения 6—9).

Но не всегда есть возможность использовать согласно рекомендациям эти тренажеры, в связи с их недостаточным количеством или полным отсутствием в небольших сельских и поселковых больницах.

Обеспечить выполнений циклических упражнений умеренной интенсивности можно за счет использования степ-платформ, активно используемых в фитнес-программах и практически не используемых в кардиологической реабилитации в медицинских учреждениях.

Степ-платформа представляет собой ярусное устройство, позволяющее регулировать высоту (от 10 до 25 см), а, следовательно, и физическую нагрузку, а степ — нагрузка есть нашагивание на ступеньку определенной высоты в заданном темпе. Каждый подъем на ступеньку выполняется следующим образом: 1 — поставить на ступеньку одну ногу; 2 — поставить на ступеньку вторую ногу; 3 — опустить одну ногу на пол; 4 — опустить вторую ногу на пол. При использовании степ-платформы или ступенек не следует акцентировать внимание на очередность правой и левой ноги. Целесообразно больному предоставить возможность выбора, иначе не всегда достаточный уровень координации мешает непрерывному выполнению нагрузки, отвлекая внимание на очередность ног.

Очевидно, что движения с использованием степ-платформы, обеспечивающие аэробную нагрузку, имеют немало общего с ходьбой вверх по лестнице: период двойной опоры увеличен, свободная нога перемещается в согнутом положении, опорная нога выпрямляется только после момента вертикали. Это позволит освоить данный вид нагрузки больным различной степени физической подготовленности и в дальнейшем сформировать: устойчивое равновесие; общую выносливость (укрепление и развитие сердечно-сосудистой и дыхательной систем); подвижность суставов; умение ритмически согласованно выполнять простые и сложные движения, столь необходимые в бытовых нагрузках.

Несмотря на кажущуюся простоту степ-платформы как инвентаря необходимо обучить больных правилам техники безопасности:

— выполнять шаги в центр степ-платформы;

— ставить на степ-платформу всю подошву ступни при подъеме, а спускаясь, ставить ногу с носка на пятку, прежде чем сделать следующий шаг;

— опускаясь со степ-платформы, оставаться стоять достаточно близко к ней;

— заниматься в обуви с нескользящей поверхностью и с хорошей фиксацией стопы;

— не надевать во время занятий широкие свободные штаны, во избежание падений.

С экономической точки зрения степ-платформы гораздо дешевле велотренажеров, тредмилов, кроме этого, занимают меньше места, как в домашних условиях, так и в специально оборудованных кабинетах и залах ЛФК, так как легко ставятся друг на друга с учетом веса и периметра изделия.

Так же с учетом имеющихся разработок в кардиореабилитации возможен подбор высоты ступеньки, опираясь на вес больного, максимально приближаясь к его индивидуальной границе высоты.

Высота ступеньки лестницы рассчитывается в соответствии с массой тела (кг) и функционального класса (ФК) больного, определенными после теста с 6-минутной ходьбой в таб. 6.

*Таблица 6.* Расчет высоты ступенек для занятий на степ-платформах

Степ-нагрузка в виде обычных нашагиваний может использоваться при свободном двигательном режиме (3а) и составляет 5—7 мин в зависимости от самочувствия больного (темп 12 подъемов в минуту на каждую ногу).

При щадящем двигательном режиме (3б) в течение одного тренировочного занятия могут быть рекомендованы повторные подходы к степ-платформе (2 раза по 5—7 мин) с увеличением темпа нашагиваний до быстрого (16 подъемов в минуту на каждую ногу) и использованием интервалов для отдыха, во время которых выполняются дыхательные упражнения в исходном положении (и.п.) — стоя или в ходьбе. При хорошей переносимости нагрузки возможно одновременное выполнение упражнений специального воздействия (гантели или утяжелители) с аэробной нагрузкой на степ-платформах. Для больных II ФК разработан оригинальный комплекс упражнений №1 (Приложение 5.1), состоящий из 10 упражнений, для больных I ФК — №2 (Приложение 5.2), состоящий из 15 упражнений, где подробно описаны движения рук и ног.

Для щадящего — тренирующего двигательного режима (4а) больным I, II ФК рекомендовано в аэробных нагрузках на степ-платформах использовать не только простые нашагивания, но и другие упражнения, представленные в оригинальном комплексе №3, разработанном нами для усиления интереса к занятиям, увеличения нагрузки (Приложение 5.3).

С учетом возраста больных, как правило, трудоспособного, хотелось как групповые, так и домашние тренировки сделать более привлекательными за счет усложнения задач в тренировочном занятии.

Комплекс 5.3 состоит из 10 упражнений, представленных по дидактическому принципу от простого к сложному: 1—4 упражнения — простые по координации, но требующие внимания в связи с нестандартностью положения тела и степ-платформы, выполняются в привычном счете 1-2-3-4; в и.п. стоя на полу: 5—6 упражнения — средние по координации, выполняются в и.п. — стоя на степе, в привычном счете 1-2-3-4. 7—8—9 упражнения — сложные по координации, выполняются в и.п. — стоя на полу, длительные, так как выполняются на счет 1-2-3-4-5-6-7-8, что требует не только внимания больного, но и памяти; 10 упражнение — очень сложное и по координации, и по и.п., хотя выполняется на счет 1-2-3-4.

Предложенные упражнения в комплексе 5.3 для степ-платформ можно выполнять в различных режимах, следуя определенным методическим рекомендациям, что позволит методисту-инструктору ЛФК, и больному разнообразить на длительное время занятия:

— любое упражнение, выбранное по желанию больного и методиста-инструктора, с учетом степени физической подготовленности можно выполнять заданное количество времени, в зависимости от того в какую часть тренировочного занятия оно внесено равномерно с определенным заданным темпом (например, вводная или заключительная часть тренировочного занятия или интервально, сменяя темп основной части тренировочного занятия);

— выбрать несколько упражнений: только простые, только средние, только сложные, либо из каждого раздела — простые — средние — сложные (по степени выполнения) и выполнять их одинаковое количество раз друг за другом, либо одинаковое количество времени, так же друг за другом;

— выбрать в качестве основного нагрузочного упражнения из раздела средних и выполнять определенное количество времени в заданном темпе, а в качестве отдыха использовать простое упражнение в более медленном темпе.

При хорошей переносимости нагрузки возможно увеличение интенсивности за счет использования работы рук: в свободно висящих руках гантели от 0,5 до 2 кг, либо движения, но не выше плеч, так как это может привести к повышению ЧСС, не отражающему расход энергии (созданию иллюзии интенсивной тренировки).

Комбинации из предложенных комплексов, как из упражнений специального воздействия на степ — платформах, так и отдельно на степ — платформах имеют неограниченное количество вариантов, позволяющие со временем только повышать интерес больных к реабилитационным кардиомероприятиям. И что важно для трудоспособных больных, осуществлять тренировки, близкие к фитнес — программам, но с учетом болезни занимающихся.

На основании нашего практического опыта в использовании предложенных комплексов упражнений различного воздействия разработан ряд примерных программ, дающий возможность не только врачу ЛФК и инструктору, но и лечащему врачу составить индивидуальный реабилитационный курс лечения больных на основе имеющихся средств лечебного учреждения.

Программы физической реабилитации составлены с учетом характера заболевания, его стадии, тяжести. Универсальность программ в том, что их можно использовать как фрагментарно, так и в полном объеме в зависимости от двигательного режима больного в данный момент (Приложения 6—9).

Использование мобильных ультразвуковых систем и телемедицины в программах комплексной физической активности

Рациональное использование диагностических методов позволяет своевременно диагностировать патологические изменения, даже на ранних стадиях. Ультразвуковые исследования давно стали частью рутинной практики в каждой врачебной специальности. Трансторакальная эхокардиография сочетает в себе точность, безопасность, хорошую воспроизводимость, может повторяться сколько угодно раз без вреда для больного, не сопровождается ионизирующим излучением, обладает оптимальным балансом стоимости и информативности. С развитием технологий оборудование для эхокардиографии стало мобильным, портативным и миниатюрным, а использование ультразвука стало более распространенным, у постели больного, в более широких клинических ситуациях, у больного в критическом состоянии и в неотложных ситуациях, что послужило «клиническим субстратом» расширения профессиональных возможностей врачей клинических дисциплин. Появление «карманного» ультразвукового оборудования является результатом быстрого развития технологий в медицине. Преимущества портативных ультразвуковых устройств заключаются в их мобильности, с их помощью можно осуществить исследование там, где это невозможно сделать стационарным аппаратом, также они имеют меньшую стоимость по сравнению с последним. Исследование может проводиться более широким кругом медицинских работников различного профиля и с различными типами образования. Мобильные ультразвуковые системы — это сами мобильные устройства, смартфон или планшет, или датчик, который синхронизируется с этими устройствами. Они очень просты в использовании, с ограниченным количеством основных элементов управления для регулировки глубины и усиления, имеют возможность сохранять статичные изображения в различных форматах (например, JPEG) и кинопетель (например, в формате MPEG 4), а также сохранить исследование в формате DICOM для последующей его обработки на рабочей станции. Доступные измерения ограничиваются простой оценкой расстояния и площади. Устройства имеют только 2D-режим и цветной Допплер, в некоторых системах возможно использование М-режима. Тем не менее, 2D и цветной Допплер в режиме реального времени, поле сканирования, максимальная глубина аналогичны экспертным сканерам, изображения имеют приемлемое качество визуализации, что позволяет в большинстве случаев дать ответ на конкретный клинический вопрос [9, 32, 43, 41]. Перспективы использования мобильных ультразвуковых систем в программах физической реабилитации позволят обеспечить дополнительный контроль за параметрами внутрисердечной гемодинамики с целью максимальной безопасности для пациента.

Заключение

В методических рекомендациях ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, обобщающих результаты многолетнего опыта ведущих специалистов в области комплексной физической активности больных с сердечно-сосудистой патологией, впервые представлены программы двигательной активности для кардиологических больных по всем предусмотренным режимам, начиная с первого дня заболевания и с учетом его специфики. Впервые опубликованы более 20 новых оригинальных авторских комплексов лечебной гимнастики, которые позволят больным заниматься контролируемыми тренировками как в лечебных учреждениях, так и в домашних условиях. Множество предложенных комплексов позволит разнообразить контролируемые двигательные тренировки, и в большей мере привлечь к комплексной физической активности трудоспособных больных. Разработанные программы дают возможность выбрать наиболее приемлемый для каждого больного комплекс упражнений с различными вариациями. Систематизация комплексов лечебной физической культуры в зависимости от заболеваний позволяет использовать представленный методический материал как полностью, так и фрагментарно, начиная с любого режима. Предложенные программы доступны в обучении и использовании и не требуют дополнительных материальных затрат.

Сокращения

ХНИЗ — хронические неинфекционные заболевания

ССС — сердечно-сосудистая система

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

VO_2max— максимальное потребление кислорода

ИБС — ишемическая болезнь сердца

СН — сердечная недостаточность

СНнФВ — сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса

СНсФВ — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса

ДИ — доверительный интервал

ОР — относительный риск

NYHA — New York Heart Association — Нью-Йоркская Ассоциация сердца

ВЭМ — велоэргометрия

ЭхоКГ — эхокардиография

ЭКГ — электрокардиография

ЛФК — лечебная физическая культура

ЧСС — частота сердечных сокращений

АД — артериальное давление

БРИТ — блок реанимации и интенсивной терапии

Состав рабочей группы

Драпкина Оксана Михайловна — директор ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, проф., д.м.н., член-корр. РАН, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России

Наталья Константиновна Новикова — эксперт ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России по специальности «теория и методика физического воспитания (включая ЛФК)», к.пед.н., мастер спорта по академической гребле

Джиоева Ольга Николаевна — к.м.н., старший научный сотрудник отдела фундаментальных и прикладных аспектов ожирения ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России