Введение
Исследования глобального бремени болезней (ГББ) показывают, что среди основных причин потери здоровых лет жизни в России так же, как и в других экономически развитых странах, избыточная масса тела (МТ) и ожирение входят в десятку ведущих факторов риска (ФР), занимая пятое место после артериальной гипертонии (АГ), нездорового питания (НП), чрезмерного потребления алкоголя и курения [1]. Высокая распространенность избыточной МТ и ожирения, их значительная роль как ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) становится одной из важных проблем здравоохранения в Российской Федерации, где, по последним оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболеваемость ожирением принимает масштабы «эпидемии» [2].
В настоящее время накоплен достаточный научный материал, который с высокой степенью доказательности и классом рекомендаций свидетельствует о значении диетологического компонента в профилактике и лечении ожирения [3—5]. Широкий выбор различных подходов к диетам, влияющим на снижение избыточной МТ, рекомендован многими научными сообществами как в нашей стране [3], так и за рубежом [4, 6—8]. Тем не менее, даже остановка роста распространенности избыточной МТ и ожирения, запланированная в проекте ВОЗ «Глобальный план действий по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний на 2013—2020 гг.», трудно достижима на практике в нашей и в других экономически развитых странах [9].
Высокая распространенность (57,8%) избыточной МТ предполагает необходимость участия и достаточную степень вовлеченности первичного звена здравоохранения [2, 3]. В связи с этим возникает необходимость разработки и реализации в практической деятельности врачей экономически приемлемых, наиболее массово доступных и адекватно воспринимаемых населением методов популяционного вмешательства. При этом технологический прогресс предоставляет новые возможности использования информационных технологий в дизайнах исследований и методиках воздействия [5].
Управление поведенческими ФР — сложная задача и для врача, и для самого пациента. С целью достижения лучшего результата в настоящее время происходит актуализация практических вопросов консультирования, контроля и осуществления обратной связи с пациентами, в том числе с применением дистанционного регулярного контроля. Специальные приложения для смартфонов, весы, дневники питания, оценочные анкеты могут помочь в проведении динамичного самоконтроля. Реализации современных методов самоконтроля способствует m-Health-технология. Самоконтроль становится ключевым моментом успешного управления избыточной МТ [5, 6].
Главным принципом данной технологии является проведение индивидуального дифференцированного диетологического консультирования с поддерживающей мерой для соблюдения пациентом полученных рекомендаций.
С целью персонализированного профилактического подхода и предоставления пациентам редуцированного рациона, практически реализуемого и наиболее адекватного собственным привычкам питания, за последние годы вновь обратились к вопросу о значении пищевых привычек в потреблении таких продуктов, как молочные продукты различной жирности, продукты, содержащие сахара и трансжиры [7], овощи, бобовые [8], орехи и прочее [10]. Но большее значение придавали коррекции пищевых привычек, которая обеспечивала бы редукцию калорийности, не нарушая резко сбалансированности рациона [11]. Кроме того, учитывали фактор доступности продуктового набора [12].
Цель исследования — изучить динамику пищевых привычек у женщин с избыточной МТ и ожирением в результате диетологического консультирования и дистанционного контроля.
Материал и методы
Проведено открытое наблюдательное когортное исследование в рамках проекта «Борьба с ожирением и метаболическим синдромом с помощью диеты, двигательной активности и контролируемого вмешательства» [13], в которое включены 119 женщин 25—60 лет.
Критерии включения: женщины в возрасте 25—60 лет с избыточной МТ и ожирением (индекс массы тела (ИМТ) 27—37 кг/м2), подписание информированного добровольного согласия, наличие доступа в Интернет (пользование электронной почтой), наличие смартфона с операционной системой Android.
Критерии исключения: верифицированная ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия 3-й степени, острое нарушение мозгового кровообращения и транзиторные ишемические атаки в анамнезе, хронические заболевания в стадии обострения, острые заболевания; заболевания, при которых требуется специальная диета; сахарный диабет 1-го и 2-го типа, гипергликемия, онкологические заболевания, хроническая сердечная недостаточность функционального класса II—IV по классификации NYHA; гипертиреоз, гипотиреоз; психические заболевания; инвалидность I—II группы; наличие медицинских электронных имплантатов (кардиостимулятор); бариатрические операции в анамнезе; прием лекарств, которые могут повлиять на изменения МТ; частые командировки, ночной/суточный график работы. Все обследуемые опрошены по стандартному вопроснику, разработанному на основе адаптированных международных методик.
Диагностические критерии. В настоящее исследование, как указано выше, включены женщины с ИМТ 27—37 кг/м2, т.е. имеющие избыточную МТ и ожирение. Диагностические критерии антропометрии, липидного обмена и артериальной гипертонии изложены в соответствующих рекомендациях [3] и наших предыдущих работах [14].
Дизайн исследования включал диетологическое вмешательство в рамках профилактического консультирования и дистанционный контроль пищевых привычек в течение 6 месяцев. Назначались также дополнительные консультации (2—3 визита за курс).
Характер диетологического вмешательства. При 1-м визите и через 6 мес проводили опрос всех женщин по специально разработанной анкете, включающей частотный вопросник привычек питания, антропометрические и лабораторные исследования.
Основные рекомендации по снижению избыточной МТ. С целью персонализации и предоставления пациентам редуцированного рациона, наиболее адекватного собственным привычкам питания, выбрана методика «энергетического эквивалента» M. Wishnofsky [15]. Поставлена задача постепенного регулируемого снижения избыточной МТ (в среднем на 1 кг в месяц), 5—6 кг — к завершению наблюдения (через 6 мес). Именно дефицит в среднем 240—250 ккал/сут, согласно этой методике, мог бы обеспечить снижение МТ за месяц на 1 кг. Обоснование назначения диеты с умеренной редукцией калорийности 250—300 ккал с максимальным сохранением сбалансированности рациона представлено нами ранее [11, 14].
Для достижения дисбаланса между энергетической ценностью и энерготратами в суточном рационе пациентам рекомендовали ограничение рациона за счет простых углеводов, тугоплавких жиров и трансжиров. Рекомендации сопровождали наглядной демонстрацией атласа соответствующих продуктов с указанием содержания в них пищевых веществ. Избранный подход способствовал целенаправленной персонализированной коррекции с учетом сбалансированности рациона и уровня редукции. По мнению большинства диетологов, наиболее оперативной оценке динамики изменений в композиции рациона с изменениями привычек питания способствует методика оценки частоты потребления продуктов. Вот почему за последние годы больше внимания стали уделять определению частоты потребления продуктов (food frequency questionnaire — FFQ) [8—10, 16—18].
С помощью специально разработанного вопросника, состоящего из 4 разделов [18], оценивали частоту потребления различных групп продуктов (учтено около 60 наиболее употребляемых продуктов) в баллах (от 0 до 5; 0 — оптимально, 5 — наиболее неблагоприятно), содержащих:
— жиры животные (сливочное масло, маргарин, сыр, колбасы, жирное мясо, субпродукты, сметана, сливки, мороженое, кондитерские изделия и др.);
— моно- и дисахариды (сахаросодержащие напитки, покупные соки, компоты, кондитерские изделия, десерты, мороженое; сахар, мед, варенье и др.);
— поваренную соль (маринады, соленья, гастрономические изделия, «чистую соль» за столом, при кулинарной обработке).
Кроме того, выясняли, включены ли в рацион фрукты, овощи и цельнозерновые продукты (хлеб цельнозерновой с отрубями, макаронные изделия твердых сортов, рис коричневый, бурый, красный; каши из необработанных круп (овсяной, гречневой, перловой, пшено, исключая каши для заваривания и быстрого приготовления), бобовые (фасоль, горох, бобы, чечевица) и др.
Пищевые привычки оценивали в виде суммы баллов и пересчитывали в количественные и ранжированные показатели:
— для жиров: 0—14 — частота употребления соответствует рекомендациям здорового питания; 15—27 — превышает эти величины; 28—42 — высокая; более 42 баллов — очень высокая;
— для моно- и дисахаридов: 0—2 — рекомендуемая частота употребления; 3—8 — высокая; 9—17 — очень высокая;
— для поваренной соли: 0—2 — рекомендуемая; 3—11 — высокая; 12—14 — очень высокая;
— для овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов: 0—5 — рекомендуемая частота употребления; 6—20 — низкая; более 20 — очень низкая.
Дистанционный контроль. Пациенткам предоставлено оборудование для самоконтроля: тонометр, весы, монитор физической активности (ФА) — шагомер с функцией автоматической передачи данных на мобильное приложение. Мониторинг здоровья проводили на основании Web платформы АИС «Медкарта». Это позволило осуществлять мониторинг пищевых привычек и ФА пациентов дистанционно еженедельно, что способствовало повышению их приверженности соблюдению рекомендаций и внесению соответствующей коррекции в рацион питания.
Статистический анализ данных. Анализ включал описание количественных и качественных переменных. Параметры, приведенные в таблицах и рисунках, имеют следующие обозначения: M — среднее арифметическое значение, SD — стандартное отклонение, Max — максимальное значение, Min — минимальное значение, Me [Q25; Q75] — медиана и 25% и 75% процентили, n — абсолютное количество лиц в выборке, % — доля лиц от общего числа в группе. Для проверки нормальности распределения количественных данных использовали критерий Колмогорова—Смирнова как средство отбора статистических тестов для последующего анализа; для оценки динамики характера питания — критерий Вилкоксона; для сравнения различий в динамике структуры питания — критерий Краскела—Уоллиса и U-критерий Манна—Уитни. Критический уровень значимости установлен 95% для всех статистических параметров (p<0,05). Статистическую обработку данных выполняли с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics (Версия 23.0).
Результаты и обсуждение
В исследовании участвовали 119 женщин 25—60 (47±8) лет, средняя МТ составляла 86,0±8,6 кг, средний ИМТ — 32,0±5,5 кг/м2, средняя окружность талии (ОТ) — 95±8,6 см.
Исходная характеристика привычек питания и частоты факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
Как показывает частота потребления в баллах, отмечено высокое потребление жира, соли и простых сахаров и низкое — овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов. Потребление животного жира составило 16,2±0,87, моносахаридов (простых сахаров) 5,8±0,32, поваренной соли 5,7±0,29, овощей, фруктов, цельнозерновых 13,7±1,81 баллов.
Полученные данные согласуются с результатами наших предыдущих исследований, в которых в той же когорте методом суточного воспроизведения обнаружена явная разбалансированность структуры питания с высоким потреблением жиров, простых сахаров (моносахаридов) и низким потреблением клетчатки [14]. Приведенные данные согласуются также с результатами эпидемиологического исследования ЭССЕ РФ [17], в котором выявлено сниженное потребление овощей и фруктов у 50,3% россиян, и с данными Росстата за 2015—2016 гг. о том, что потребление овощей и фруктов как источника пищевых волокон было ниже рекомендуемых значений на 30% [19].
В результате нарушения принципов рационального питания, в частности наличия его несбалансированности, у пациенток выявились значительно чаще, чем в общей популяции [3], АГ (57,1%), гиперхолестеринемия (ГХС) (76,4%), ГХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП) (75,6%), гипертриглицеридемия (14,2%) (табл. 1).
Таблица 1. Частота факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с избыточной массой тела и ожирением
| Факторы риска | Пациенты (n=119) | |
| n | % | |
| Абдоминальное ожирение | 117 | 98,3 |
| Гиперхолестеринемия | 91 | 76,4 |
| Повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности | 90 | 75,6 |
| Низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности | 3 | 2,52 |
| Гипертриглицеридемия | 17 | 14,2 |
| Артериальная гипертензия | 68 | 57,1 |
Повышенное потребление жирных продуктов и сахаросодержащих напитков характерно для многих стран Европы и Америки с типичным западным типом питания (Western Diet), при котором половина калорийности рациона обеспечивается жирами и простыми сахарами [20].
Поэтому с целью направленного вмешательства с сохранением сбалансированности рациона мы изучили динамику пищевых привычек. характеризующих именно потребление этих нутриентов. Данная методика не является количественной, более того, по мнению ряда авторов, она может дать результаты только при индивидуальных оценках [16]. Есть данные, которые свидетельствут, что намеренное занижение и искажение частоты потребления пищи часто встречается у женщин с избыточной МТ всех категорий и связано с пищевым поведением. Тем не менее методика оценки частоты потребления продуктов позволяет получить надежную групповую характеристику и особенно целесообразна для исследований в динамике [16, 21].
Оценка динамики частоты потребления продуктов, содержащих жиры, клетчатку, поваренную соль и простые сахара, на фоне вмешательства
Нами проведено профилактическое диетологическое вмешательство с целью оптимизации питания, снижения избыточной МТ и достижения целевых показателей в профилактике метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний, длившееся 6 месяцев. В ходе диетологического консультирования пациентки получали индивидуальные рекомендации с учетом результатов первичного анкетирования о привычках и характере питания. Выполнение рекомендаций поддерживалось с помощью дистанционного контроля коррекции пищевых привычек, обеспечивающих редукцию калорийности без нарушения сбалансированности рациона. Более того, в рекомендациях учитывали вкусовые пристрастия пациенток, их режим и даже финансовые возможности и доступность продуктового набора.
Соответственно на фоне соблюдения диетологических рекомендаций произошла нормализация пищевых привычек, особенно выраженная и статистически значимая для потребления жиров и соли (табл. 2, рис. 1). Потребление простых сахаров и продуктов, содержащих пищевые волокна, несмотря на имеющуюся тенденцию к нормализации, сохранялось на уровне, не соответствовавшем рекомендациям здорового питания.
Таблица 2. Динамика пищевых привычек у женщин с избыточной массой тела и ожирением в процессе диетологического вмешательства и дистанционного контроля
| Характеристика | Частота потребления, баллы | p | |
| до коррекции | после коррекции (через 6 мес) | ||
| Животный жир, г | 16,2±0,87 | 9,5±0,7 | <0,01 |
| Простые сахара (моно- и дисахариды), г | 5,8±0,32 | 3,7±0,51 | >0,05 |
| Поваренная соль, г | 5,7±0,29 | 2,1±0,28 | <0,01 |
| Овощи, фрукты, цельное зерно, г | 13,7±1,81 | 12,0±1,4 | >0,05 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±SD.
Рис. 1. Динамика пищевых привычек у женщин с избыточной массой тела и ожирением на фоне диетологического консультирования и дистанционного контроля в течение 6 мес.
* — p<0,05.
Сходные результаты получены нами в предыдущих исследованиях изучения структуры питания [11, 14]. Так, у обследуемых при редукции калорийности рациона снизилось (в граммах) потребление всех макронутриентов: белков, жиров, углеводов, но на исходном уровне осталось потребление пищевых волокон, что явилось следствием низкого потребления фруктов и овощей. И, несмотря на благоприятные сдвиги в потреблении белков и жиров, потребление простых углеводов (моно- и дисахаридов) осталось прежним, около 20% калорийности, т.е. продолжало в 2 раза превышать уровень, указанный в международных и национальных рекомендациях [14].
Динамика антропометрических показателей, характеристики липидного обмена и артериального давления на фоне комплексного диетологического вмешательства
На фоне профилактического диетологического вмешательства с дистанционным контролем произошло снижение средних показателей антропометрии (МТ, ИМТ и ОТ) и коррекция таких характеристик, как метаболические и гемодинамические показатели (рис. 2, 3).
Рис. 2. Динамика показателей массы тела (МТ), индекса массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ), систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления на фоне диетологического консультирования и дистанционного контроля в течение 6 мес.
* — p=0,001.
Рис. 3. Динамика показателей липидного спектра на фоне диетологического консультирования и дистанционного контроля в течение 6 мес.
* — p<0,05; ХС — общий холестерин; ХСЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности; ХСЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности; ТГ — триглицериды.
Так, отмечено снижение МТ, ИМТ и ОТ у женщин всей когорты. После вмешательства статистически значимо уменьшились антропометрические показатели: медиана МТ от 86 [88; 92] до 82,6 [75,9; 88,1] кг, ИМТ — от 32 [30,3; 34,4] до 30,5 [28,7; 32,8] кг/м2, а ОТ — от 95 [90; 100] до 92 [84; 96,3] (p=0,001 во всех случаях) (см. рис. 2).
Уменьшились и показатели гемодинамики: САД от 125 мм рт.ст. до 117,5 мм рт.ст. после вмешательства (p=0,001) и ДАД от 83 мм рт.ст. до 80 мм рт.ст. после вмешательства (p=0,001). Снизились средние показатели липидного спектра: общего ХС и в большей степени ХСЛНП (с 3,5 ммоль/л до 3,3 ммоль/л, p=0,02), а уровень ХСЛВП, наоборот, что особенно важно, повысился с 1,4 ммоль/л до 1,6 ммоль/л (p=0,01) (см. рис. 3).
Использование новых информационных технологий в настоящее время рассматривается в различных работах, в ряде случаев результаты носят противоречивый характер.
Так, K.N. DiFilippo и соавт. (2015) выполнили систематический обзор, чтобы определить, привело ли использование различных методов коррекции питания, включая повышение знания и коррекцию поведения (использование приложений), к улучшению результатов у здоровых взрослых. В качестве поисковых терминов использованы «приложение», «сотовый телефон», «iPad», «мобильный телефон», «смартфон» и «mHealth» наряду с «диетой», «продуктами питания» и «питанием» в качестве квалификаторов. Выяснено, что лишь в нескольких исследованиях изучены поведенческие изменения при использовании мобильных приложений в качестве вспомогательных образовательных мероприятий и определения приверженности к мониторингу диеты. Большинство приложений фокусировались лишь на потере МТ с непоследовательными результатами. Авторы на основании критического анализа большого количества исследований пришли к выводу, что использование мобильных приложений должно быть изучено дополнительно, включая улучшение дизайна, разработку и образовательные программы с учетом теории поведения [21].
A. Samoggia и B. Riedel (2020) в ходе исследования изучали, влияет ли мобильное приложение с информационной направленностью (nutrition-information) на здоровое пищевое поведение потребителей и улучшают ли потребители свои знания в отношении здорового питания. Из 7 000 опрошенных потребителей только 143 респондента заполнили как исходные, так и последующие анкеты. Опросники включали самооценку изменений, восприимчивость, серьезность, преимущества, ограничения, самоэффективность, сигналы к действию, воспринимаемые и объективные знания о здоровом питании. Результаты исследования показали, что информационные приложения по аспектам питания могут быть наиболее эффективными в преодолении того, что потребители воспринимают как личные ограничения в подходе к здоровому питанию. Пользователи приложения улучшили свои объективные и субъективные знания о здоровом питании. Полученные результаты также подтверждали необходимость и эффективность теоретической образовательной базы в приложениях с соответствующими практическими рекомендациями по питанию [22].
C. Kraef и соавт. (2020) утверждали, что комплексная первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) должна быть использована в качестве «платформы» для решения проблемы здорового питания, в том числе с применением новых информационных технологий. Следовательно, ПМСП при обеспечении всеобщим охватом населения данными услугами здравоохранения может способствовать замедлению распространенности ожирения в популяции [23].
Многоцентровые исследования в 6 учреждениях ПМСП, в которых сравнивали типы вмешательства с разной поддержкой в ходе динамического наблюдения, показали схожую результативность методов через 24 мес снижения избыточной МТ. Потери составили 4,6 кг у лиц группы отдаленной поддержки с помощью телефонной связи и 5,1 кг при персональной традиционной поддержке. Доля лиц со снижением МТ на 5% и более составила 18% в условиях контроля, 38,2% — при удаленной поддержке и 41,4% — при традиционной поддержке (p>0,05) [24].
Заключение
Таким образом, проведенная нами коррекция пищевых привычек у женщин среднего возраста позволила рационально и сбалансированно подойти к снижению энергетической ценности рациона и оптимизации структуры питания, а дистанционный контроль способствовал поддержанию в течение длительного времени сформированных более рациональных пищевых привычек, направленных на снижение избыточной массы тела. Будучи направленной на снижение частоты потребления жиросодержащих и сахаросодержащих продуктов, а также поваренной соли, данная программа оказала значительное влияние на динамику антропометрических, метаболических и гемодинамических показателей. Диетологическое вмешательство в течение 6 месяцев способствовало коррекции факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин.
Таким образом, результаты настоящего исследования могут быть использованы и адаптированы для совершенствования превентивной персонализированной технологии профилактического дистанционного консультирования в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в частности, в процессе проводимой в нашей стране диспансеризации.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Р.А. Еганян, А.М. Калинина, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — Д.В. Кушунина; статистический анализ данных — М.С. Куликова; написание текста — Р.А. Еганян; редактирование — О.М. Драпкина, А.В. Концевая, А.М. Калинина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.