Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чепурненко С.А.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ГБУ Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница»

Шавкута Г.В.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет»

Чепурненко М.С.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России

Прогностические аспекты сочетания синдрома ранней реполяризации желудочков и вазоспастической стенокардии для профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма

Авторы:

Чепурненко С.А., Шавкута Г.В., Чепурненко М.С.

Подробнее об авторах

Просмотров: 586

Загрузок: 17


Как цитировать:

Чепурненко С.А., Шавкута Г.В., Чепурненко М.С. Прогностические аспекты сочетания синдрома ранней реполяризации желудочков и вазоспастической стенокардии для профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма. Профилактическая медицина. 2024;27(7):67‑72.
Chepurnenko SA, Shavkuta GV, Chepurnenko MS. Prognostic aspects of early repolarization syndrome and vasospastic angina combination for life-threatening heart rhythm disorders prevention. Russian Journal of Preventive Medicine. 2024;27(7):67‑72. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/profmed20242707167

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ком­би­ни­ро­ван­ное ле­че­ние на­ру­ше­ний рит­ма сер­дца у па­ци­ен­та с пос­тин­фарктным кар­ди­ос­кле­ро­зом. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2023;(6):674-677
Ра­ди­очас­тот­ная ка­те­тер­ная аб­ла­ция ус­той­чи­вых форм же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии у па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца и хро­ни­чес­кой сер­деч­ной не­дос­та­точ­нос­тью с сис­то­ли­чес­кой дис­фун­кци­ей ле­во­го же­лу­доч­ка. (Ре­зуль­та­ты го­до­во­го наб­лю­де­ния). Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2023;(4):76-84
Ды­ха­тель­ные на­ру­ше­ния во вре­мя сна у боль­ных с им­план­ти­ро­ван­ны­ми кар­ди­овер­тер-де­фиб­рил­ля­то­ра­ми. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2023;(4):85-91
Воз­мож­нос­ти ис­поль­зо­ва­ния сис­те­мы уда­лен­но­го мо­ни­то­ри­ро­ва­ния им­план­ти­ро­ван­ных кар­ди­овер­те­ров-де­фиб­рил­ля­то­ров для прог­но­зи­ро­ва­ния же­лу­доч­ко­вых та­хи­арит­мий. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(1):47-55
Су­деб­но-ме­ди­цин­ская ха­рак­те­рис­ти­ка слу­ча­ев вне­зап­ной смер­ти лиц с ме­та­бо­ли­чес­ким син­дро­мом. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(4):54-57
Су­деб­но-ме­ди­цин­ская ток­си­ко­ло­ги­чес­кая ха­рак­те­рис­ти­ка сов­ре­мен­но­го про­из­водствен­но­го трав­ма­тиз­ма. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(4):58-64
Су­деб­но-ме­ди­цин­ская оцен­ка ме­теоус­ло­вий в ка­чес­тве фак­то­ров рис­ка вне­зап­ной смер­ти при ги­пер­то­ни­чес­кой бо­лез­ни. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(4):65-68

Введение

Синдром ранней реполяризации (СРР) желудочков — это изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), проявляющиеся подъемом сегмента ST-T и наличием точки J в месте соединения комплекса QRS и начала сегмента ST. Первоначально в учебниках эти изменения считались вариантом нормы, поскольку встречались у молодых здоровых людей или спортсменов без структурных заболеваний сердца, однако в дальнейшем описаны случаи внезапной сердечной смерти у здоровых, на первый взгляд, людей [1].

Зубец J при СРР может встречаться на фоне экстракардиальной патологии: гипотермии (волны Осборна), гиперкальциемии, гиперваготонии и повреждений спинного мозга, связанных с симпатической денервацией [2].

СРР выявляется у 1—13% населения в целом и зависит от возраста, расы и половых различий [3]. Сочетание СРР у пациентов с синдромом Бругада, острым инфарктом миокарда, хронической сердечной недостаточностью, синдромом удлиненного интервала QT или синдромом семейной внезапной аритмической смерти также свидетельствует о высоком риске фатальных желудочковых аритмий [4].

Вазоспастическая стенокардия (ВСС) — уникальная форма острой трансмуральной ишемии миокарда, обусловленная спазмом коронарных артерий, также может вызывать опасные для жизни сердечные события. Частота жизнеугрожающих аритмий невелика (<10%), частота нижнелатерального СРР у пациентов с ВСС составляет 21,4—26,0% [5].

Установлено, что при ВСС СРР чаще встречался у пациентов с фибрилляцией желудочков (ФЖ) в анамнезе, чем у пациентов без нее (p=0,001). Рецидивы ФЖ также чаще наблюдались у пациентов с СРР (p=0,018). В случае имплантации кардиовертера-дефибриллятора за 5 лет наблюдения 23,5% пациентов получили соответствующую шоковую терапию. СРР, по мнению авторов, может служить предиктором рецидивов ФЖ у пациентов с ВСС [6]. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора является рациональным подходом для вторичной профилактики ФЖ у пациентов с ВСС высокого риска [1].

По данным многофакторного анализа, ранняя реполяризация, регистрируемая в нижнелатеральных отведениях ЭКГ, является независимым предиктором ВСС (отношение шансов (ОШ) 5,22; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,41—11,2; p<0,01) и может быть использована для прогнозирования развития ВСС. Особенности паттерна ранней реполяризации (РР), включая нижнее отведение, более высокую амплитуду, зубчатый тип и горизонтальные/нисходящие сегменты ST, связаны с повышенным риском развития ВСС [7].

У пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий признаки РР, в частности образование вырезок в нижних отведениях на ЭКГ, связаны с повышенным риском опасных для жизни желудочковых аритмий, даже после корректировки фракции выброса левого желудочка. Наличие паттерна РР и морфологию вырезов следует учитывать в модели прогнозирования риска развития аритмий у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [8].

Выполнен метаанализ 8 ретроспективных когортных исследований, опубликованных в период с 2011 по 2020 г., с размером выборки от 34 до 458 пациентов и общим числом пациентов 1761. Все пациенты были из Южной Кореи и Японии. Всего у 966 пациентов, перенесших коронарографию с положительными провокационными тестами на коронарный спазм, диагностирована ВСС. Из них у 251 пациента с ВСС на ЭКГ наблюдался паттерн РР. Обнаружено, что при ВСС риск ФЖ почти в 8 раз выше у пациентов с паттерном РР в нижних отведениях по сравнению с пациентами с паттерном РР в боковых отведениях (ОШ=7,80, 95% ДИ 4,04—15,05, p<0,00001). Однако морфология точки J (ОШ=0,72, 95% ДИ 0,34—1,55, p=0,41) и тип подъема сегмента ST (ОШ=1,23, 95% ДИ 0,42—3,61, p=0,7) для нижнего паттерна РР не связаны с ФЖ у пациентов с ВСС. Таким образом, расположение паттерна РР тесно коррелировало с ФЖ у пациентов с ВСС [6].

Ни морфология точки J, ни амплитуда зубца J существенно не увеличивали риск ФЖ у пациентов с ВСС, находившихся в отделении неотложной помощи. Более того, картина СРР не зависела от обструктивной ИБС (ангиографический стеноз >50%) [6].

Результаты этого метаанализа также подтвердили, что морфология сегмента ST имеет большое значение для стратификации риска паттерна РР во время возникновения ВСС [9]. Зубец J высокой амплитуды ≥0,2 мВ, за которым следует горизонтальный или нисходящий сегмент ST в нижних/нижнебоковых отведениях, может представлять собой уникальный ключ к надвигающейся злокачественной аритмии [10].

Вазоспазм и паттерн РР являются двумя необходимыми условиями возникновения ФЖ, включая острую ишемию и аритмогенный субстрат. Недавние данные свидетельствуют о том, что появление паттерна РР у пациентов с острым инфарктом миокарда указывает на наличие аритмического субстрата, что еще больше увеличивает риск аритмии [11]. Кроме того, паттерн РР может усугублять аритмогенный субстрат у пациентов с ВСС. Более того, нисходящий подъем сегмента ST-T может быть проявлением аритмогенного субстрата при острой ишемии [12]. Следовательно, картина РР может облегчить идентификацию пациентов с ВСС с высоким риском возникновения злокачественных аритмий.

Показано, что пациентов с ВСС наблюдают реже в США и Европе, чем в Японии [13]. В то же время другие авторы отмечают, что никаких существенных региональных различий в распространенности и проявлении СРР нет [14], однако СРР значительно чаще встречается у чернокожих, чем у европеоидов [10].

Патогенез ФЖ объясняется следующим образом. Первая часть реполяризации миокарда желудочков регулируется током Ито, т.е. быстрым выходящим калиевым током. Предполагаемый механизм ФЖ и желудочковой тахикардии заключается в том, что более быстрый ток Ито в эпикарде, чем в эндокарде, приводит к образованию электрического градиента, который формирует субстрат для фазы 2 повторного входа [15]. Профилактика тока Ито с помощью хинидина подтверждает этот механизм.

Недавно установлено, что картина РР в нижних (II, III и aVF) и/или латеральных (I, aVL и V4-6) отведениях является индикатором повышенной предрасположенности к ФЖ во время острой ишемии [10]. Неблагоприятные сердечно-сосудистые события, в основном включая желудочковую тахикардию, ФЖ, электрический шторм, связаны с повышенным риском плохого сердечного прогноза [6].

Рассмотрим клинический случай сочетания СРР и ВСС у пациента Б., 44 лет.

Клинический случай

Пациент Б., 44 лет, обратился на прием в январе 2024 г. с жалобами на сжимающую боль за грудиной без связи с физической нагрузкой, преимущественно в ночное время, с иррадиацией в левую руку и лопатку, боль купировалась приемом нитратов. Беспокоили также перебои в работе сердца и подъемы артериального давления до 165/95 мм рт.ст. С учетом атипичного характера болевого синдрома, отсутствия связи с физической нагрузкой предтестовая вероятность составила 10% [5]. Однако имелись детерминанты клинической вероятности коронарной болезни сердца, увеличивающие вероятность атеросклеротического поражения коронарных артерий: артериальная гипертензия, дислипидемия, измененная ЭКГ в покое в виде подъема сегмента ST-T на 2 мм в боковых отведениях, характерные для СРР. В связи с этим принято решение о выполнении коронарографии (КГ).

Из анамнеза заболевания известно, что артериальное давление повышено в течение 14 лет. Боль в сердце с 2018 г. С сентября 2023 г. пациент наблюдает учащение болевых приступов, преимущественно в ночное время, в связи с этим направлен для решения вопроса о КГ. Объективные данные: рост 176 см, масса тела 72 кг, индекс массы тела 23,24 кг/м2. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 55 уд. в 1 мин. Артериальное давление 115/70 мм рт.ст. на обеих руках. В остальном без особенностей. Тест 6-минутной ходьбы 610 м.

По результатам лабораторных исследований от 10.01.24, активированное частичное тромбопластиновое время 32,06 (26,00—36,60, здесь и далее в скобках представлены референсные значения) с, протромбиновое время 12,06 (11,0 — 16,0) с, протромбин по Квику 96,54 (70—130)%, международное нормализованное отношение 1,04 (0,80—1,20) ед., фибриноген 2,72 (1,80—4,00) г/л. По результатам биохимического анализа крови: аланинаминотрансфераза 19,0 (10,0—40,0) ед/л, аспартатаминотренсфераза 26,0 (8,0—35,0) ед/л, билирубин прямой 4,0 (0,1—4,5) мкмоль/л, глюкоза 4,65 (3,5—5,9) ммоль/л, калий 4,27 (3,5—5,3) ммоль/л, натрий 140,8 (135,0—155,0) ммоль/л, креатинин 81,5 (58,0—117,0) мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI 101 мл/мин/1,73м2, мочевина 5,4 (1,8—8,3) ммоль/л, триглицериды 2,0 (целевой уровень ≤1,7) ммоль/л, холестерин общий 4,11 ммоль/л. В общем анализе крови и общем анализе мочи отклонений от нормы нет. Анализ крови на гормоны щитовидной железы: тиреотропный гормон 1,52 (0,3—4,5) мкМЕ/мл, общий Т3 1,27 (0,75—2,1) нг/мл, свободный Т4 13,1 (8,9—17,2) пг/мл, антитела к тиреопероксидазе 0,74 (0,0—10,0) МЕ/мл. Таким образом, какие-либо отклонения в лабораторных показателях не выявлены.

На ЭКГ от 10.01.24 (рис. 1) обнаружены синусовая брадикардия, ЧСС 55 уд. в 1 мин, СРР в области боковой стенки, нарушение процессов реполяризации в миокарде — в задней стенке ЛЖ.

Рис. 1. Синусовая брадикардия, частота сердечных сокращений 55 уд. в 1 мин, синдром ранней реполяризации в области боковой стенки, нарушение процессов реполяризации в миокарде задней стенки левого желудочка.

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ (от 11.01.24): регистрировался синусовый ритм с максимальной ЧСС 160 уд. в 1 мин (на фоне физической активности) и минимальной ЧСС 43 уд. в 1 мин. Паузы ритма более 2000 мс не зарегистрированы. Синусовая аритмия, преимущественно в ночные часы. Преходящая атриовентрикулярная блокада I степени (PQ максимально 230 мс). Эктопическая активность представлена редкими (5 за сутки) одиночными и парными суправентрикулярными экстрасистолами, в том числе блокированными, и единичной желудочковой экстрасистолой. Градация желудочковых экстрасистол по Lown—Ryan — I класс. Интервал QT в пределах нормы. Регистрируются эпизоды элевации ST-T по каналу V5 до 3,5 мм, по каналу avF до 2,5 мм, сопровождающиеся жалобами на боль в груди, по данным дневника. ЧСС, при которой возникал подъем сегмента ST-T, составляла 63—67 уд. в 1 мин. Это свидетельствовало об отсутствии тахизависимого характера ишемии, что характерно для ВСС (рис. 2).

Рис. 2. Фрагмент холтеровского мониторирования ЭКГ, эпизод элевации ST, сопровождающийся жалобами на боль в груди (по данным дневника).

При выполнении ультразвукового исследования сердца 10.01.24 обнаружена гипертрофия миокарда ЛЖ: индекс массы миокарда ЛЖ 123 кг/м2. Размеры полостей сердца в норме. Умеренное снижение кинетики среднего сегмента задней и заднебазальной стенок ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ скомпенсирована — фракция выброса 58%. Легкая недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Нарушение релаксации миокарда ЛЖ. Добавочная хорда в среднем сегменте ЛЖ.

По результатам коронарографии от 16.01.24: коронарные артерии без гемодинамически значимых стенозов. Выраженный вазоспазм в ответ на введение контрастного вещества (рис. 3).

Рис. 3. Результат коронарографии.

а — вазоспазм левой коронарной артерии; б — вазоспазм правой коронарной артерии.

Установлен следующий диагноз: «Основное заболевание: ИБС. Вазоспастическая стенокардия. Нарушение ритма сердца по типу суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, неконтролируемая артериальная гипертензия, риск сердечно-сосудистых осложнений 3 (высокий), целевой уровень артериального давления — ниже 130/80 мм рт.ст. Хроническая сердечная недостаточность 0. Функциональный класс 0». Рекомендовано: клопидогрел 75 мг, бисопролол 2,5 мг, фиксированная комбинация периндоприл+индапамид 10/2,5 мг, аторвастатин 20 мг, фелодипин 5 мг.

Таким образом, в нашем клиническом случае представлено сочетание СРР и ВСС, что с учетом данных литературы имело прогностически неблагоприятное значение, несмотря на отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий и возраст 44 года.

Заключение

Случай представляет интерес в связи с сочетанием СРР и ВСС у молодого пациента, что является прогностически неблагоприятным фактором с точки зрения развития ФЖ и внезапной сердечной смерти. С учетом опасности жизнеугрожающих нарушений ритма даже в молодом возрасте пациенты с СРР нуждаются в особом внимании и контроле, регулярном проведении холтеровского мониторирования электрокардиограммы, а при выявлении ФЖ — в своевременном назначении терапии.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — С.А. Чепурненко, Г.В. Шавкута; сбор и обработка материала — М.С. Чепурненко; написание текста — С.А. Чепурненко, М.С. Чепурненко; редактирование — С.А. Чепурненко. Г.В. Шавкута

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.