Аденотомия — наиболее распространенное хирургическое вмешательство в детской ЛОР-практике. Основными показаниями к операции являются затруднение носового дыхания, синдром обструктивного апноэ сна и патология среднего уха [1]. Нередко аденотомия производится одновременно с тонзиллотомией.

Выбор метода лечения ребенка с гипертрофией лимфаденоидного кольца глотки требует индивидуального взвешенного подхода и анализа множества факторов, поскольку миндалины являются главной структурной единицей мукозоассоциированной лимфоидной ткани (MALT) — основного продуцента интерферона и секреторного IgA. В связи с этим вмешательства на лимфаденоидном кольце глотки в детском возрасте должны быть максимально щадящими [2].

Цель исследования — изучение частоты выполнения аденотомии и аденотонзиллотомии и определение показаний для этих хирургических вмешательств у детей с затруднением носового дыхания.

Произведен анализ историй болезни 324 детей, подвергнутых аденотомии и аденотонзиллотомии за период с января по сентябрь 2014 г. в детском отделении ЛОР-клиники.

Всего прооперированы 345 детей в возрасте от 2 до 14 лет, из них 324 детям произведена аденотомия или аденотонзиллотомия.

Дети, прооперированные на глоточной миндалине, были разделены на две группы. В 1-ю группу были включены 233 ребенка, перенесших только аденотомию, во 2-ю группу — 91 ребенок, подвергнутый аденотонзиллотомии.

В обеих группах преобладали мальчики: в 1-й группе их было 136 (58%), во 2-й — 58 (64%). Подобное распределение детей по полу отмечено и другими авторами [3].

При анализе распределения детей по возрасту были отмечены следующие особенности: в 1-й группе 55,8% вмешательств пришлось на возраст 4—7 лет (4 года — 25 детей, 5 лет — 44 ребенка, 6 лет — 35 детей, 7 лет — 26 детей). В других возрастных группах количество детей было гораздо меньшим, а их распределение — равномерным.

Распределение детей, подвергнутых аденотомии и аденотонзиллотомии по возрасту, представлено на рисунке.

Во 2-й группе возрастной пик приходится на 4—6 лет. Пациенты этой возрастной группы составили 64,8% (4 года — 20 детей, 5 лет — 23 ребенка, 6 лет — 16 детей), в более старших возрастных интервалах случаи аденотонзиллотомии были единичными (у 1—4 человек).

Ведущими симптомами, ставшими показаниями к операции, были следующие:

— затруднение носового дыхания (n=317, родители 28 детей отмечали «постоянно открытый рот»);

— нарушение сна, беспокойный сон, храп (n=202);

— вялость, адинамичность, утомляемость, нарушение внимания (n=79);

— частые ОРВИ — (n=203; более 4 раз в год — у 72 детей, каждый месяц — у 43);

— рецидивирующие гнойные синуситы, по поводу которых выполнялись пункции верхнечелюстных пазух (n=46);

—  «непроходящий насморк» (n=92);

—  рецидивирующий острый средний отит (n=102; 2 раза в год — у 43 детей, более 4 раз в год — у 55 пациентов);

— экссудативный отит с длительным течением (n=29);

— снижение слуха (n=84).

Перед операцией детям было проведено общеклиническое обследование, включающее осмотр носоглотки с помощью жесткого эндоскопа 2,7 мм с углом зрения 0°. При эндоскопическом осмотре носоглотки было установлено наличие аденоидов II степени у 184 детей и III степени — у 140 детей, при этом у 84 из них аденоидная ткань пролабировала в задние отделы полости носа, прикрывая верхний край хоаны. Этим детям в ходе операции требовался дополнительный контроль полноты удаления лифмоидной ткани с помощью эндоскопа, введенного через нос.

При осмотре ротоглотки у 91 ребенка было установлено наличие гипертрофии небных миндалин III степени — этим детям была произведена аденотонзиллотомия.

Первичная аденотомия была произведена в 313 случаях, повторная — в 11 (3,3% от общего количества операций на глоточной миндалине). Все операции выполнены под эндотрахеальным наркозом с визуальным контролем операционного поля.

Изучение эпидемиологии аденотомии, так же, как и наше исследование, базируется на статистических отчетах отдельных лечебных учреждений, являющихся специализированными территориальными центрами [4—7]. Данные немногочисленных популяционных исследований неоднозначны. Так, частота аденотомии в районе Венето (Италия) в 2004—2006 гг. составила 2642 на 100 тыс. населения с возрастным пиком 4 года [8], в то время как в Тюрингии (Германия) эта цифра оказалась гораздо ниже — 678 на 100 тыс. населения с пиком на 2—4 года [3]. В США количество аденотомий в 1996 и 2006 гг. составило 183 на 100 тыс. и 176 на 100 тыс. населения соответственно [8]. Такую вариативность в количестве хирургических вмешательств нельзя объяснить значительными различиями в распространенности заболеваний глоточной миндалины в этих странах [8—10]. Единственное объяснение этому — отсутствие национальных стандартов, определяющих показания к операции [8, 11].

Наше исследование показало, что аденотомия и аденотонзиллотомия являются наиболее часто выполняемыми хирургическими вмешательствами в детской оториноларингологической практике. Эти операции составили 93,9% от общего количества хирургических вмешательств, выполненных в детском отделении ЛОР-клиники.

Нами отмечен сравнительно невысокий процент повторных аденотомий — лишь 3,3%. В литературе приведены более высокие показатели рецидивов аденоидов. Так, по данным K. Thomas и соавт. [3], количество повторных аденотомий составляет 9%, по данным A. Monroy и соавт. [12] — 7,8±4,0%. Низкий уровень рецидивов в нашем исследовании обусловлен тем, что в нашей клинике на протяжении многих лет аденотомия детям в возрасте менее 3 лет производится только по особым показаниям, поскольку ранние аденотомии повышают риск рецидива аденоидов [3]. В анализируемой нами выборке дети младше 3 лет составили 0,6% (2 из 324 участников исследования).

Аденотонзиллотомия выполнена 91 (38,8%) ребенку из всех подвергнутых хирургическому вмешательству на глоточной миндалине. Тонзиллотомия в основном произведена детям младше 6 лет, что совпадает с возрастом физиологической гиперплазии лимфокольца глотки. Основным показанием к аденотонзиллотомии была выраженная гиперплазия небных миндалин, создающая технические трудности для введения аденотома в носоглотку.

Вместе с тем следует отметить, что за рубежом вплоть до недавнего времени золотым стандартом лечения синдрома обструктивного апноэ сна при гипертрофии лимфокольца глотки считалась аденотонзиллэктомия [13]. Лишь в последние годы появились работы, свидетельствующие о высокой эффективности аденотонзиллотомии [14—17]. Тонзиллотомия (внутрикапсульная тонзиллэктомия) является более щадящим хирургическим вмешательством по сравнению с тонзиллэктомией, поскольку обеспечивает сохранность сосудов и иннервации капсулы миндалины, что исключает травму мышечного слоя миндаликовой ниши, снижает риск интра- и послеоперационного кровотечения и уменьшает интенсивность послеоперационного болевого синдрома. Кроме того, оставшаяся в миндаликовой нише лимфоидная ткань сохраняет свою иммунологическую активность на протяжении первой декады жизни [18]. В исследовании Q. Zhang и соавт. [17] было показано отсутствие достоверной разницы в содержании иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM и компонентов комплемента C3, C4 в сыворотке крови через 1 мес после тонзиллотомии по сравнению с дооперационным уровнем. Симптомы, связанные с рецидивным увеличением небных миндалин после тонзиллотомии и требующие повторного вмешательства (тонзиллэктомии), наблюдаются не более чем в 4% случаев [19].

1. Аденотомия и аденотонзиллотомия составляют 93,4% выполняемых в детском ЛОР-отделении хирургических вмешательств.

2. Аденотонзиллотомия потребовалась в 38,8% случаев операций на глоточной миндалине. Показанием для тонзиллотомии являлась гипертрофия небных миндалин III степени.

3. Аденотонзиллотомия в 64,8% выполнена детям в возрасте до 6 лет, возрастной пик данного вмешательства приходится на 5 лет.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание текста и редактирование: Н.Б.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных: А.Б.