Дакриоциститы у взрослых нередко являются одной из причин длительной нетрудоспособности, составляя 2—7,65% всей офтальмопатологии; у женщин данное заболевание встречается в 6—10 раз чаще, чем у мужчин [1].

Нарушение слезоотведения сопровождается слезотечением, слезостоянием и, как следствие, изменением структуры, снижением качества слезной пленки, ее локальным или полным разрушением. Упорное слезотечение, возникающее при дакриоцистите и стенозе носослезного канала, вызывает ряд неприятных ощущений в виде «затуманивания» зрения, необходимости постоянно осушать глаза, что ухудшает качество жизни пациентов. Выделение экссудата в конъюнктивальный мешок может привезти к тяжелому поражению глаза — хроническому бактериальному конъюнктивиту, язве роговицы, тяжелым осложнениям в виде абсцесса слезного мешка, а также флегмоны орбиты с последующей потерей зрения, менингита [2].

Основные причины дакриоцистита:

1) хронические заболевания слизистой оболочки полости носа;

2) травмы средней зоны лица, носа;

3) ятрогенные нарушения анатомии полости носа.

Тесная взаимосвязь слезного аппарата глаза и ЛОР-органов расширяет спектр возможных пусковых механизмов рассматриваемой в данной работе патологии и диктует необходимость взаимодействия врачей разных специальностей при ее диагностике и лечении. Известна исключительно высокая частота ринологической патологии у больных дакриоциститом, показатели которой достигают, по данным разных авторов, 80—97% [3].

Наружная дакриоцисториностомия, предложенная итальянским ринологом А. Toti (1904), в модификации Dupuy—Dutemps и Bourquet (1921), А.А. Тауми (1948), В.В. Волкова и М.Ю. Султанова (1975), Б.Ф. Черкулова (1991) и других авторов, достаточно трудоемка для хирурга, травматична для пациента (необходимость формирования костного окна, значительная травматизация окружающих тканей и высокая вероятность обильного кровотечения) [4]. Операции с наружным доступом нередко сопровождаются образованием кожных рубцов, эпикантуса, фистулы, которые являются результатом диссекции тканей, хирургической травмы и воспаления. Отсутствие ринологического контроля за состоянием стомы повышает риск ее повторного закрытия. Во время наружной операции возможно позиционирование стомы мешка не на латеральную стенку полости носа, а в решетчатые клетки. Имеется риск травмирования структуры слезных канальцев [5].

Трансканаликулярные лазерные дакриоцисториностомии отличаются простотой образования соустья под контролем оптики и быстрым выполнением операции. Однако высокая температура при карбонизации и абляции тканей повышает степень операционной травмы и способствует возникновению рецидивов.

Применение микродебридера с использованием эндоскопической техники при эндоназальной дакриоцисториностомии, по данным различных авторов, весьма эффективно и сводит к минимуму риск рецидива [6].

Цель исследования — совершенствование хирургического лечения дакриоцистита у пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух.

Задачи исследования:

1) определить показания к выбору ринохирургического доступа для лечения дакриоцистита;

2) усовершенствовать методику предоперационного лечения ринологической патологии у пациентов с хроническим дакриоциститом, позволяющую создать благоприятные условия для восстановления функций носа в ближайшем послеоперационном периоде.

Под нашим наблюдением находились 56 пациентов, которые были разделены на 2 группы. В 1-ю (контрольную) группу вошли пациенты с хроническим дакриоциститом (n=22), проходившие лечение в клинике офтальмологии без привлечения врача-оториноларинголога, которым была выполнена трансканаликулярная лазерная дакриоцисториностомия. Во 2-ю (основную) группу вошли пациенты с хроническим дакриоциститом и сопутствующей патологией полости носа и околоносовых пазух (n=34), которым была выполнена эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия. Эти больные находились на лечении в клинике оториноларинологии. В диагностике заболевания и в выполнении хирургического вмешательств участвовал офтальмолог.

Клиническое обследование больных 1-й группы включало в себя стандартный набор офтальмологических исследований (проверка остроты зрения, рефракции, оценка прозрачности оптических сред и состояние глазного дна, периметрия и тонометрия, биомикроскопия, дакриоцистография с одновременной визуализацией околоносовых пазух), позволяющих оценить состояние органа зрения. Для оценки активной функции слезоотведения применяли цветную канальцевую и цветную слезно-носовую пробы.

Клиническое обследование больных 2-й группы кроме перечисленных выше методов включало также переднюю риноскопию и оптическую эндоскопию полости носа, переднюю активную риноманометрию, компьютерную томографию околоносовых пазух с контрастированием слезоотводящих путей. Для оценки функции активного слезоотведения также применяли цветную канальцевую и цветную слезно-носовую пробы.

Эндоскопический осмотр средних и верхних носовых ходов, области обонятельной щели позволил выявить полипозно-измененную слизистую оболочку у 3 (8,8%) больных, добавочные отверстия в проекции задней фонтанеллы у 6 (17,6%) пациентов.

При оценке носовых раковин у 34 (100%) пациентов 2-й группы была выявлена гипертрофия задних концов нижних и средних носовых раковин различной степени выраженности. Смещение перегородки носа выявлено у 28 (82,3%) пациентов. В процессе эндоскопии носоглотки у 4 (11,7%) пациентов определялись аденоидные вегетации.

У всех пациентов с искривлением перегородки носа было выявлено нарушение дыхательной функции, по данным передней активной риноманометрии величина суммарного носового сопротивления составила 0,9±0,12 Па/с/см³, асимметрия носового сопротивления составила 59±11,3%. После выполнения анемизации слизистой оболочки произошло уменьшение величины носового сопротивления на 10—20%, при этом изменения степени асимметрии отсутствовали, а суммарный объемный поток до оперативного вмешательства составил 396,9±83,4 см³/с, что явилось одним из показаний для выполнения септопластики.

Кроме этого, в ходе предоперационного обследования у 2 (5,9%) пациентов было выявлено кистоподобное образование верхнечелюстной пазухи, у 1 (2,9%) больного — полипозный риносинусит, у 3 (8,8%) исследуемых — киста, гранулема и локальный периодонтит в проекции верхушек корней верхнего зубного ряда.

Как уже говорилось выше, пациентам 1-й и 2-й групп проводили цветную канальцевую и цветную слезно-носовую пробы. Результаты цветной канальцевой пробы у пациентов обеих групп были положительными. Цветная слезно-носовая проба была отрицательной. При промывании слезных путей жидкость выходила через противоположную слезную точку со слизью и гноем.

По результатам дакриоцистографии в 100% случаев была выявлена патология слезного аппарата.

При проведении предоперационной подготовки пациентам основной группы выполнялось консервативное лечение (не менее 2 нед перед операцией), включающее орошение полости носа солевыми растворами, применение интраназальных топических глюкокортикостероидов или системных кортикостероидов (по показаниям) и поливитаминов.

На фоне консервативного лечения у 4 (11,7%) пациентов наблюдалось улучшение функции носового дыхания и общего самочувствия.

Пациентам без сопутствующей ринологической патологии выполнялась трансканаликулярная лазерная дакриоцисториностомия. После обработки операционного поля и анестезии (эпибульбарной — 0,4% раствором инокаина, инфильтрационной — 2% раствором лидокаина, аппликационной — 10% раствором лидокаина эндоназально, а также промывание полости слезного мешка 2% раствором лидокаина) производили расширение верхней слезной точки коническим зондом [7]. Цилиндрическими зондами № 2 и № 3 проверяли проходимость верхнего слезного канальца до упора в слезную кость. Затем в каналец вводили рабочий наконечник световода диодного лазера и продвигали до упора в слезную кость. Не смещая рабочий конец световода с момента упора, его переводили в вертикальное положение приблизительно на 10 мм книзу от места первоначального упора. Излучением лазера (длина волны 1,56 мкм, мощность 5 Вт в непрерывном режиме с экспозицией 5—10 с) формировали риностомическое отверстие диаметром 3—4 мм. Через оба слезных канальца и риностому в полость носа с помощью канюли-проводника проводили упругую полипропиленовую нить с шариком на конце.

После этого через оба слезных канальца и риностому в полость носа проводили двойную силиконовую нить [8]. Место формирования риностомы и положение нити в носу контролировали с помощью эндоскопа. Концы нити после перевязывания лигатурой и завязывания страхующих узелков вводили в полость носа [9].

Пациентам 2-й группы выполнялась эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия с оперативной коррекцией сопутствующей ринологической патологии. У 31 (91,2%) пациента была выполнена септопластика, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, частичная ультразвуковая задняя конхотомия, у 4 (11,7%) — септопластика, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, частичная ультразвуковая задняя конхотомия, частичная инфундибулотомия, эндоназальная эндоскопическая гайморотомия.

Эндоназальную дакриоцисториностомию выполняли под эндотрахеальным наркозом. После введения больного в наркоз производили инфильтрационную анестезию — вводили 1% раствор лидокаина с адреналином (1:200 000) в слизистую оболочку валика носа (agger nasi). Под контролем эндоскопа серповидным ножом производили разрез слизистой оболочки в области проекции слезного мешка в форме прямоугольника размером 1×1 см. Лоскут отсепаровывали вместе с надкостницей и укладывали в средний носовой ход. Таким образом формировали доступ к костной стенке, отделяющей слезный мешок от полости носа. На втором этапе выполнялось формирование костного окна. Наиболее полезным и безопасным инструментом для данного этапа является хирургическая бормашина. Режущим бором производили удаление большей части костного массива в зоне проекции слезного мешка. Сформированное костное отверстие располагалось в нижней части слезной ямки. Нижний край отверстия соответствовал месту перехода слезного мешка в слезно-носовой проток, а наружный край — середине слезной ямки. Важно и то, что именно в нижней части слезной ямки кость наиболее тонкая. После того как в костном окне появлялась стенка слезного мешка, работу режущим бором прекращали, а оставшийся тонкий слой кости удаляли с помощью алмазного бора. Применение алмазных боров позволяет избежать травмы стенки слезного мешка и сгладить острые костные края. Идентификация слезного мешка производилась при помощи зонда, введенного через нижнюю слезную точку по направлению к сформированному костному окну. Со стороны слезных канальцев через риностому в полость носа проводили полипропиленовую нить с шариком на конце, затем — шелковые лигатурные нити и с их помощью — двойную силиконовую нить. Концы нити после перевязывания лигатурой и завязывания страхующих узелков помещали в полости носа.

При проведении трансканаликулярной лазерной дакриоцисториностомии и эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии стентирование (проведение двойной силиконовой нити) выполнялось в 100% случаев.

Сроки госпитализации пациентов 2-й группы составили 2—3 сут.

В послеоперационном периоде пациентам обеих групп назначали капли тобрадекс 4—6 раз день. В раннем послеоперационном периоде, начиная со 2-х суток, пациенты 1-й группы отмечали исчезновение отделяемого из слезных точек и уменьшение слезотечения. Область слезного мешка при пальпации была безболезненна.

Ежедневно пациентам основной группы, находившимся на стационарном лечении, проводили инструментальную санацию полости носа, контролируя реактивные изменения слизистой в области хирургического вмешательства.

На 2—3-и сутки пациенты отмечали улучшение носового дыхания, отсутствие слезотечения и улучшение общего состояния.

Восстановление нормальных показателей мукоцилиарного клиренса у пациентов обеих групп происходило на протяжении 2—6 мес.

В течение 3—6 мес после операции у 90% пациентов отмечались улучшение общего самочувствия и отсутствие гнойного отделяемого. Стенты в обеих группах удалялись через 3—4 мес после оперативного лечения.

В 1-й группе рецидивы наблюдались в 6 (27,2%) случаях: в сроки до 4 мес — у 3 (13,6%) пациентов, в течение 5—6 мес — у 2 (9%) исследуемых, более чем через 6 мес — у 1 (4,5%) больного.

Рецидивы после проведения эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии в комплексе с оперативным лечением патологии полости носа и околоносовых пазух были отмечены у 2 (5,8%) пациентов. При этом в сроки до 4 мес они не наблюдались, через 5—6 мес рецидив был выявлен у 1 (2,9%) пациента, более чем через 6 мес — также у 1 (2,9%) больного.

1. Эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия и трансканаликулярная лазерная дакриоцисториностомия с проведением двойной силиконовой нити (стентированием) малотравматичны и эффективны, не сопровождаются косметическими нарушениями.

2. Комплексный подход к лечению патологии носослезного канала, предусматривающий одновременную коррекцию внутриносовых структур с устранением назальной обструкции и патологических изменений в околоносовых пазухах, позволяет повысить эффективность хирургического лечения хронического дакриоцистита у пациентов с сопутствующей ринологической патологией.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.С., Ю.П., А.В.

Сбор и обработка материала: А.С., А.В.

Статистическая обработка данных, редактирование: Ю.П., А.В.

Написание текста: А.С.