Больная Т., 33 года, 18.03.2013 была госпитализирована в ЛОР-отделение с диагнозом: острый риносинусит, правосторонний тубоотит, деформация носовой перегородки. Пациентка предъявляла жалобы на боль в области лба, гнойные выделения из носа, заложенность носа, повышение температуры тела до 38,1 °С. Больна в течение 5 дней. Возникновение заболевания связывает с перенесенной острой респираторной вирусной инфекцией.

Из анамнеза: ранее пациентка неоднократно болела бронхитом, наблюдались частые острые респираторные вирусные инфекции, за несколько недель до госпитализации перенесла правосторонний отит с лабиринтитом, кроме этого, страдает полиартритом суставов верхних и нижних конечностей. Пациентка работает в литейном цехе разнорабочим. За несколько дней до поступления в ЛОР-отделение обращалась в поликлинику по месту жительства в связи с расстройством носового дыхания и необходимостью длительного применения сосудосуживающих препаратов. Диагноз оториноларинголога: деформация носовой перегородки. Медикаментозный ринит. Назначен спрей мометазона фуроата в обе половины носа в суточной дозе 400 мкг. Рекомендовано оперативное лечение — септопластика в плановом порядке.

При осмотре в приемном покое со стороны внутренних органов особой патологии у больной выявлено не было. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела — 37,2 °С. Границы легких, сердца, печени в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс — 76 уд/мин, артериальное давление — 120/80 мм рт.ст. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхательных движений — 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Носовое дыхание резко затруднено, больная преимущественно дышит ртом. Слизистая оболочка полости носа гиперемированная, отечная, в носовых ходах обильное гнойное отделяемое. Носовая перегородка S-образно деформирована. Детально рассмотреть средние и задние отделы полости носа в виду выраженного отека нижних носовых раковин не удалось, несмотря на проведение адренализации слизистой оболочки. При отоскопии: левое ухо без патологии, справа — барабанная перепонка мутная, световой конус сужен, рукоятка и короткий отросток молоточка контурированы. Слух на правое ухо снижен: шепотную речь не воспринимает, разговорная речь — 4 м. Проба Ринне — положительная на оба уха. При пробе Вебера звук латерализуется в левое ухо. Другие ЛОР-органы — без особенностей. Назначено лечение острого риносинусита: амоксициллин/клавулановая кислота в дозе 875/125 мг внутрь 2 раза в день, ирригационная терапия полости носа. Рекомендовано продолжение инсталляций мометазона фуроата в нос с повышением дозы до 800 мкг/сут.

Несмотря на проводимую терапию, состояние пациентки оставалось без динамики. Зафиксированы ежедневные подъемы температуры тела до 37,5 °С. Сохранялась выраженная заложенность полости носа. На третий день нахождения в стационаре (21.03.2013) появились сукровичные выделения из носа. При эндоскопии обнаружено обилие геморрагических корок в передних отделах полости носа, на нижних носовых раковинах — грануляции. В хрящевом отделе носовой перегородки на границе с костным отделом обнаружена больших размеров перфорация (примерно 2,0×1,7 см), по ее краям — кровоточащие грануляции. В анализе крови: скорость оседания эритроцитов — 61 мм/ч, С-реактивный белок — 2,3 мг/л, гемоглобин несколько снижен — 112 г/л. Остальные показатели в пределах нормы: эритроциты — 3,67∙10¹²/л, лейкоциты — 7,21∙10⁹/л (без сдвига формулы), тромбоциты — 356∙10⁹/л. Анализ мочи — без патологии. Анализы крови на вирус иммунодефицита человека, сифилис, гепатит отрицательные. Биохимические показатели крови (билирубин, сахар, общий белок, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза) в норме. Учитывая нестандартное течение риносинусита, лабораторные показатели крови (скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок), наличие дефекта носовой перегородки, гранулематозные изменения слизистой оболочки полости носа, решено провести комплексное обследование пациентки для исключения гранулематоза Вегенера. В этих целях были выполнены компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух, височных костей и грудной клетки, биопсия и мазок на флору из полости носа, ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, офтальмологический осмотр, лабораторные исследования крови на маркеры аутоиммунных заболеваний.

Ультрасонография какой-либо значимой патологии внутренних органов не выявила. Обследование у офтальмолога показало наличие ангиопатии сетчатки обоих глаз с проявлениями нейропатии левого глаза. При К.Т. околоносовых пазух обнаружено снижение пневматизации правой верхнечелюстной пазухи в виде пристеночного затемнения и горизонтального уровня, указывающего на присутствие в пазухе секрета. Нижние носовые раковины увеличены, особенно задние отделы. Носовая перегородка деформирована с наличием большого дефекта в переднем отделе (рис. 1). На К.Т. височных костей отмечено снижение пневматизации антрума, барабанной полости и клеток сосцевидного отростка правого уха с утолщением костных перемычек (рис. 2). КТ грудной клетки, выполненная с 3D-реконструкцией, выявила три «фокусных» тени в сегментах S2 и S3 правого легкого в виде округлых гладкоконтурных объемных образований однородной мягкотканной плотности диаметром от 13 до 28 мм, прилежащих к периферическим сосудистым структурам, без признаков инвазии и деструктивных изменений.

При бактериологическом анализе назального секрета выделен массивный рост Staphylococcusaureus, резистентных ко всем исследованным антибиотикам, включая β-лактамы, гентамицин, ципрофлоксацин, эритромицин, клиндамицин, рифампицин, линезолид. Гистологическое исследование биопсийного материала из полости носа показало наличие грануляций с мелкими сосудами, набухшим эпителием, некрозом стенок и диффузной микроочаговой клеточной инфильтрацией со скоплением эозинофилов. Полученные данные позволили заподозрить у пациентки гранулематоз Вегенера. Однако лабораторные анализы на маркеры аутоиммунных заболеваний оказались сомнительными. Антитела к компонентам гранулоцитов (перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела) и ядерным антигенам (антинуклеарные антитела) не обнаружены. Антитела к компонентам гранулоцитов цитоплазматического типа свечения и протеиназе-3 были выделены в низком титре.

Учитывая неоднозначность полученных в ходе обследования данных, 11.04.2013 больную направили в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», где был произведен повторный анализ крови на антинейтрофильные цитоплазматические антитела и выполнен соскоб из полости носа на вирус Эпштейна—Барр. Оба анализа дали положительные результаты, что с учетом всех предшествующих исследований и пересмотра гистологических препаратов позволило выставить следующий диагноз: «экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный тип». Пациентке назначены гормонотерапия и химиотерапия. Лечение начато в ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой». В настоящее время больная жива.

Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома назального типа относится к группе периферических Т-клеточных неходжкинских лимфом, развивающихся из зрелых (посттимических) Т-лимфоцитов и NK-клеток. Это достаточно редкая опухоль, характеризующаяся агрессивным течением, плохим прогнозом и разнообразием клинических признаков, что создает определенные трудности в ее диагностике. Заболевание протекает с поражением кровеносных сосудов, деструкцией и некрозом их стенок, цитотоксическим фенотипом опухолевых клеток и ассоциацией с вирусом Эпштейна—Барр. В процесс вовлекаются верхние дыхательные пути, чаще полость носа и околоносовые пазухи. Реже поражаются кожа, мягкие ткани, легкие, пищеварительный тракт, яички [1, 2].

В литературе встречаются различные названия экстранодальной NK/Т-клеточной лимфомы назального типа: злокачественная срединная гранулема лица, летальная срединная гранулема, прогрессирующая смертельная грануляционная язва носа, гангренесцирующая гранулема Стюарта, ангиоцентрическая Т-клеточная лимфома, полиморфный ретикулез. Первое описание клинического наблюдения такой лимфомы было сделано в 1896 г. McBride. Этиология заболевания неизвестна, хотя есть предположение, что в основе лежит иммунное воспаление слизистой оболочки и подлежащих тканей верхних дыхательных путей с развитием деструктивно-продуктивного васкулита и формированием полиморфно-клеточных гранулем с последующим некрозом тканей [3, 4].

Чаще болеют мужчины, причем молодого возраста (от 30 лет). Заболевание протекает в три стадии. Первая стадия (ринит) характеризуется гнойно-кровянистыми выделениями из носа. При второй стадии развивается перфорация носовой перегородки, наблюдаются деструкция костно-хрящевого скелета наружного носа и костей верхней челюсти, гангрена мягких тканей лица. Третья стадия протекает с некрозом не только наружного носа, носовой перегородки и носовых раковин, но и стенок околоносовых пазух, твердого неба, нижней челюсти, глазницы. Возможно поражение гортани, нижних дыхательных путей (трахеи, бронхов), пищевода, среднего и внутреннего уха [3]. В виду разнообразия симптоматики дифференциальный диагноз следует проводить с другими разновидностями Т-клеточных лимфом (например, с подкожной Т-клеточной лимфомой, идиопатической лимфомой, грибовидным микозом и др.), саркоидозом, сифилисом, туберкулезом, саркомой. Важным является проведение биопсии из зоны поражения с обязательным иммуногистохимическим исследованием [5, 6].

До настоящего времени четких стандартов лечения экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы назального типа не существует. На ранних стадиях заболевания достаточно успешным считается проведение лучевой терапии. Однако риск развития рецидива заболевания в течение первых 5 лет после лечения достаточно высок и достигает 65% [7]. В 2011 г. опубликованы результаты второй фазы клинического исследования, проведенного в Японии и посвященного сочетанному применению гормонотерапии (дексаметазон) и полихимиотерапии (метотрексат, фосфамид, L-аспарагиназа, этопозид) у 38 пациентов с экстранодальной NK/T-клеточной лимфомой. По данным авторов, завершить лечение смогли только 28 больных, из них 19 в последующем подверглись имплантации костного мозга. Несмотря на интенсивную терапию, общий показатель однолетней выживаемости составил лишь 55% [8].

Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа, часто называемая в оториноларингологической литературе злокачественной срединной гранулемой лица, представляет собой весьма серьезную проблему, что обусловлено несколькими факторами, среди которых следует выделить отсутствие оптимального подхода к лечению и высокий уровень неблагоприятного прогноза. Кроме того, полиморфизм клинической симптоматики этой разновидности лимфом, как правило, становится основной причиной поздней постановки диагноза. Наше клиническое наблюдение представляет несомненный интерес с точки зрения ранней диагностики опухоли.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование: В.Ш.

Сбор и обработка материала, написание текста: В.Ш., Н.Г.