В течение длительного времени было принято считать, что выполнение септопластики в детском возрасте вызывает нарушение правильного развития лицевого скелета, изменение формы наружного носа и поэтому должно быть отложено до достижения пациентом 16-летнего возраста. Однако многочисленные функциональные и эстетические проблемы маленьких пациентов стимулируют клинические разработки и непрерывный поиск щадящих методов риносептопластики, адаптированных для детского возраста. В настоящее время в специальной литературе наконец сложился абсолютный консенсус о необходимости проведения риносептопластики детям в остром периоде травмы носа и в случаях врожденной патологии [1, 2].

В развитии перегородки носа у детей выделяют несколько периодов интенсивного роста. В течение первого года жизни рост перегородки носа инициируется процессами эндохондрального окостенения. В 5-летнем возрасте интенсивно увеличиваются горизонтальный и вертикальный размеры перегородки носа с одновременным увеличением ее общей площади. Следующий этап интенсивного роста перегородки носа наблюдается в 7-летнем возрасте, в это время происходит значительный прирост ее длины и площади. Наконец, четвертый период приходится на 14—17-летний возраст, когда перегородка носа более интенсивно растет в высоту и происходит значительное увеличение ее общей площади [3]. Исходя из этих данных, у детей в возрасте 8—13 лет септопластику следует проводить с минимальным объемом резекции, стараясь полностью реимплантировать и плотно сопоставлять моделированные участки перегородки носа, так как в этом возрасте рост ее собственных тканей минимальный. В периоды интенсивного роста перегородки носа (5—7 и 14—17 лет) возмещение ее искривленных участков может быть менее экономным [4].

На основании многолетнего опыта нашей клиники мы считаем, что при наличии показаний возможность хирургического лечения деформации перегородки носа может быть ограничена только техническими возможностями ринохирурга. Использование разработанных в нашей клинике способов анестезии, хирургических доступов и инструментария, тканесохраняющих методов операции и послеоперационного ведения пациентов позволяет успешно проводить септопластику детям 4—5-летнего возраста с хорошими отдаленными результатами.

Цель исследования — провести ретроспективный анализ использования у детей различных способов риносептопластики.

За период с 1996 по 2016 г. на базе научно-клинического отдела детской ЛОР-патологии ФГБУ «НКЦО ФМБА России» были прооперированы 226 пациентов в возрасте 4—17 лет (127 мальчиков и 96 девочек) по поводу деформации наружного носа и/или перегородки носа различной этиологии. Распределение пациентов по способу хирургического лечения представлено в табл. 1.

Предоперационное обследование состояло из общеклинических методов исследования, акустической ринометрии, компьютерной томографии носа и околоносовых пазух, фотографирования лица пациента в 3 ракурсах, эндофотографирования полости носа.

Все операции были выполнены под эндотрахеальным наркозом. Гидропрепаровку мукоперихондрия и мукопериоста от костно-хрящевого остова перегородки носа проводили инъекционным введением анестетика из 3 разных точек. Первую инъекцию производили в точку, расположенную в нижней трети колумеллы перед выступающим каудальным отделом четырехугольного хряща. При этом анестезирующий раствор распространяется по обеим поверхностям четырехугольного хряща по направлениям снизу вверх и спереди назад. Затем делали инъекции в области дна полости носа в месте перехода кожи преддверия носа в слизистую оболочку, нагнетая анестезирующий раствор до тех пор, пока не произойдет отслойка мукопериоста в области сошника [4].

При операциях на перегородке носа необходимы широкий визуальный обзор и свободный инструментальный доступ к участку деформации. Малые анатомические размеры полости носа в детском возрасте определили поиск новых хирургических доступов для выполнения септопластики у данной категории пациентов. Вышеперечисленным требованиям полностью отвечает разработанный нами хирургический доступ через Z-образный разрез мукоперихондрия перегородки носа [5].

Накопленный в нашей клинике опыт показывает, что наиболее эффективным способом септопластики в детском возрасте является резекция—реимплантация септального хряща с хондроинверсией. Важным этапом этой операции для дальнейшего правильного роста перегородки носа является надежная фиксация экстракорпорально моделированного реимплантируемого хряща в сформированное ложе колумеллы. Это достигается наложением швов из длительно рассасывающегося материала. Кроме того, для фиксации реимплантированного септального хряща производится его сквозное перфорирование инструментом собственной конструкции, задающее направление для формирования удерживающих перихондриальных рубцов. Прототипом разработанного нами перфоратора хрящевых трансплантатов является хирургический зажим с измененной рабочей частью, которая устроена следующим образом: на одной из бранш имеется сквозное отверстие, а на другой укреплен заточенный пробойник, который при смыкании бранш перфорирует хрящ, свободно входя в сквозное отверстие [6]. Диаметр перфораций септального хряща получается не более 1 мм, общее их количество — не более 7. Процессы регенерации в хрящевой ткани перегородки носа протекают медленно, образование здесь полноценной плотной соединительной ткани происходит не ранее чем через год. Регенерация надхрящницы в силу ее васкуляризации происходит значительно быстрее, и хрящ в местах перфораций становится «прошитым» соединительнотканными рубцами между листками мукоперихондрия обеих половин носа.

Если деформация перегородки сопровождается изменением наружного носа в виде девиации его кончика, что, по нашим данным, отмечается в 12,6% случаев (рис. 1), то операцию дополняют элементами ринопластики. Для этого оставшуюся сверху после резекции полоску септального хряща мобилизуют, отделяя от треугольных хрящей, и моделируют, надсекая вертикально в нескольких местах. В этих случаях для фиксации наружного носа в правильном положении после операции накладывают термопластическую пластинку из оргопласта.

Хирургическая коррекция деформаций костной части перегородки носа в детском возрасте представляет значительные сложности в связи с недостаточным обзором задних структур скелета перегородки носа. Морфологической основой этой патологии, как правило, являются различные деформации сошника [5]. Основные варианты деформаций сошника делятся на 3 группы: дугообразные, угловые и боковые. Для коррекции деформаций сошника проводится его пассивная редрессация. При дугообразной деформации долотом делаются насечки в верхних и нижних отделах сошника, после чего последний становится подвижным, и его форма может быть легко изменена. При угловой деформации сошника применяется другая методика пассивной редрессации. После нанесения насечек на сошнике мобилизуют его нижнюю часть путем полного выделения из костного ложа, а затем сбивают долотом искривленный участок. После этого сошник остается фиксированным лишь в своей верхней части наподобие маятника. По мере освобождения нижнего края сошника создаются условия для его пассивной редрессации. Опыт показывает, что боковое смещение сошника в ту или иную сторону — это наиболее простая для редрессации форма деформации. В этом случае с помощью долота производят полную мобилизацию нижних отделов сошника в месте его прикрепления к дну полости носа, а затем смещают его в срединное положение. Фиксация мобилизованного сошника в заданном положении достигается путем тампонирования полости носа на стороне деформации в течение 3 сут после операции.

Операционные находки показывают, что в результате ранее перенесенной травмы четырехугольный хрящ претерпевает дегенеративные изменения. У 11,7% оперированных детей на перегородке носа отмечались участки секвестрации и замещения их рыхлой соединительной тканью. В 3,3% случаев площадь этих участков была значительна и расположение их было таково, что после травмы сформировались опущение кончика носа за счет ретракции колумеллы (рис. 2) или седловидная деформация носа (рис. 3). В этих случаях полноценного объема собственного хряща заведомо не хватает для восстановления адекватного скелета перегородки носа, и его реимплантацию необходимо дополнять трансплантацией, т. е. показана тканевосполняющая свободная комбинированная септопластика методом реимплантации—аутотрансплантации. Начальные этапы операции не отличаются от описанных выше. Абсолютные показания для трансплантации определяются в ходе операции после тщательной визуальной оценки достаточности размеров четырехугольного хряща для его реимплантации после моделирования.

В восстановительной и пластической хирургии долго бытовало мнение, что свободно пересаженные трансплантаты не растут и септопластика с их использованием, выполненная в детском возрасте, приводит к вторичной деформации перегородки носа и нарушению роста лицевого скелета. Однако экспериментальные данные доказали, что хрящевые трансплантаты, пересаженные под надхрящницу и соприкасающиеся своими краями с краями костного и хрящевого дефектов, в течение 1—2 лет после операции стимулируют местный хондро- и остеогенез, срастаются с краями дефектов, равномерно замещаются хрящевой и костной тканью реципиента [7]. Возникающий на основе трансплантата хрящевой или костный регенерат морфологически перестраивается в соответствии с функциональными особенностями места пластики. После окончания трансформации репаративная регенерация постепенно переходит в физиологическую. В дальнейшем у оперированного ребенка в месте произведенной пластики происходят естественные метаболические процессы и физиологическое обновление ткани.

Оптимальной для предотвращения вторичной деформации после операции на перегородке носа в детском возрасте является имплантация аутогенного хряща ушной раковины, имеющего сходное морфологическое строение. Это создает возможность формирования функционально полноценного регенерата с собственными фрагментами хряща при их сопоставлении.

С учетом этих данных мы пересаживали аутогенный хрящ в 8—12-летнем возрасте с тем, чтобы к моменту ожидаемого в пубертатном периоде интенсивного роста перегородки носа восстановительная регенерация в области аутотрансплантата уже закончилась и перегородка носа в силу протекающих физиологических процессов вновь приобрела способность к росту. Подтверждением правильности этих теоретических предпосылок служат наши собственные положительные отдаленные результаты использования септопластики методом реимплантации—аутотрансплантации.

Предпочтительным местом забора аутотрансплантата для септопластики является область противозавитка ушной раковины. Хрящ в этой области имеет оптимальную толщину и ровную поверхность, что имеет большое значение для его моделирования перед трансплантацией. Во избежание ятрогенных косметических дефектов ушной раковины следует сохранять ее естественные структурные изгибы в области ножек противозавитка, треугольной ямки, ладьи, краев полости раковины.

Септопластика, дополненная боковой остеотомией, была выполнена 4 (1,8%) пациентам старшей возрастной группы эндоназальным доступом (рис. 4), так как открытый доступ считается травматичным для детского возраста.

Септопластику с одномоментной пластикой крыла носа проводили в случаях травматического генеза деформации (рис. 5) и пациентам, ранее оперированным по поводу врожденной односторонней расщелины губы и неба (рис. 6) [5].

У 58 (26%) пациентов с сопутствующей гипертрофией нижних носовых раковин одномоментно с септопластикой была проведена редукционная субмукозная турбинопластика. Считаем нецелесообразным в детском возрасте одномоментное проведение риносептопластики и санирующих операций на околоносовых пазухах и носоглотке вследствие усугубления операционной травмы и высокого риска септических осложнений.

Для пластического закрытия септальных перфораций предложено множество способов, но ни один из них не гарантирует полного успеха. Неудачи хирургического лечения определяются отсутствием четких индивидуальных показаний для выбора определенного способа реставрации дефекта в зависимости от его этиологии, размера и локализации.

В исследуемую группу вошли 8 (3,6%) пациентов с септальными перфорациями, в большинстве случаев образовавшимися вследствие пребывания химически агрессивных инородных тел полости носа (дисковые элементы питания для ручных часов). Мы проводили полную послойную реставрацию каркаса перегородки носа методом резекции—реимплантации септального хряща с хондроинверсией и с использованием слизистой оболочки нижних носовых раковин на питающей ножке и лоскутов мукоперихондрия с хорошими отдаленными результатами [5].

Вопросы хирургического лечения переломов перегородки носа в остром периоде травмы остаются весьма актуальными, так как до настоящего времени единственным способом их лечения оставалась редрессация с последующей тампонадой носа, эффективность которой у детей, по нашим данным, составляет 11,2%. В остальных случаях авторитетные ринологи прошлого столетия советовали «мириться с травматической деформацией перегородки носа и при необходимости хирургически исправлять ее позднее». По нашему мнению, мириться с травматической деформацией перегородки носа у ребенка недопустимо, так как свободное носовое дыхание определяет правильный рост и развитие детского организма в целом.

Накопленный в нашей клинике опыт практического использования современных методов диагностики (эндоскопия, компьютерная томография) и тканесохраняющих способов септопластики позволил разработать принципиально новый способ открытой эндоназальной репозиции перегородки носа для лечения ее деформации вследствие перелома в остром периоде травмы [8]. Показаниями для этой операции являются:

— перелом перегородки носа, давность которого не превышает 15 сут;

— травматическая деформация перегородки носа, нарушающая респираторную функцию.

Противопоказанием к операции являются комбинированные переломы скелета носа и основания черепа с назальной ликвореей или сочетающиеся с травматическими повреждениями других органов и тяжелыми нарушениями жизненно важных функций организма.

Дифференциально-диагностическими признаками переломов перегородки носа считали наличие:

— гематомы перегородки носа;

— кровоизлияния и отека слизистой оболочки в местах деформации перегородки носа;

— искривления перегородки носа под острым углом;

— патологической подвижности перегородки носа при ее зондировании;

— линии переломов и смещения отломков перегородки носа на компьютерной томографии.

Начало септум-операции стандартное. Описанный выше широкий доступ и выделение скелета перегородки носа с обеих сторон дает возможность детальной визуальной оценки локализации и степени травматических повреждений всех ее отделов. Если до операции больному производилось вскрытие гематомы перегородки носа, то разрез мукоперихондрия начинали, используя линию вскрытия гематомы.

Далее выполняли репозицию отломков костной части перегородки носа. При необходимости производили щадящую резекцию травмированных краев четырехугольного хряща в пределах 1—3 мм для выравнивания линии его перелома и удаление мелких отломков, не подлежащих репозиции. Для фиксации наиболее подвижных участков травмированного хряща производили их сквозное перфорирование.

В случае гнойного расплавления четырехугольного хряща приходилось прибегать к его резекции, иссечению секвестрированного участка в пределах здоровой ткани, перфорированию и реимплантации с инверсией на 180°, фиксации его швами в ложе колумеллы: сверху — к медиальной ножке крыльного хряща на стороне разреза и снизу — к мукопериосту дна полости носа.

При сопутствующем переломе костей носа с деформацией наружного носа сначала производили их эндоназальную репозицию с использованием элеваторов, что в ряде случаев позволяет одномоментно репонировать переломы перегородки носа в костной ее части, не отсепаровывая мукопериост. Показаниями для экстраназального (открытого) способа репозиции переломов скелета носа считали одномоментно проводимые хирургические вмешательства по поводу внутричерепной травмы или травмы лобных пазух. При этом используется общий оперативный доступ из коронарного разреза, открытая репозиция дополняется инструментальным эндоназальным вправлением отломков [9]. Септопластику в этих случаях производили на заключительном этапе операции. Листки мукоперихондрия укладывали в исходное положение, перегородку носа устанавливали в строго серединное положение и накладывали на линию разреза 2—3 шва. Операция заканчивается тампонадой носа.

Преимуществами разработанного нами метода являются:

— возможность визуальной оценки травматических повреждений перегородки носа;

— возможность детальной репозиции костной части перегородки носа с удалением мелких отломков;

— возможность реконструкции хрящевой части перегородки носа с надежной фиксацией ее в физиологически правильном положении за счет направленного формирования рубцов;

— дренирование гематом и предупреждение развития посттравматических абсцессов перегородки носа;

— предупреждение грубых рубцовых деформаций перегородки носа, нарушающих респираторную функцию;

— предупреждение развития посттравматических деформаций наружного носа.

Многолетний опыт применения разработанного способа позволяет с уверенностью констатировать, что операционная травма при риносептопластике, выполненной у детей в остром периоде, не нарушает репаративных процессов в травмированных тканях, а корригирует их в нужном направлении, не усугубляя общее состояние больного [9].

Наблюдение в отдаленные сроки после операции позволило выявить рецидив деформации перегородки носа у 4 (1,8%) пациентов, причиной которого у всех явилась повторная травма носа. Все они были успешно оперированы повторно.

Оценку эффективности хирургического лечения проводили по двум основным направлениям: восстановление формы и респираторной функции носа при длительности послеоперационного наблюдения от 1 до 10 лет, определяя результаты как хорошие и удовлетворительные.

Для оценки косметических результатов проводили фотографирование и сравнение лица пациента до операции и в различные сроки после нее. При этом учитывалась субъективная оценка результатов операции пациента и его родителей.

Функциональные результаты операции на перегородке носа оценивали методом акустической ринометрии. Хорошим результатом считали увеличение минимальной площади поперечного сечения полости носа более чем в 2,5 раза. Отдаленные функциональные и эстетические результаты риносептопластики, выполненной в остром периоде травмы, несколько превосходят результаты риносептопластики, выполненной значительно позднее, что позволяет рекомендовать разработанный нами способ в широкую практику (табл. 2).

Риносептопластика у детей необходима не только для восстановления респираторной и эстетической функций носа, но также и для общего оздоровления организма ребенка, его правильного роста и развития в целом. Поэтому при наличии показаний операция должна проводиться вне зависимости от возраста ребенка.

1. В возрасте 8—13 лет септопластику следует проводить с минимальным объемом резекции, стараться полностью реимплантировать, плотно сопоставлять и фиксировать реставрированные и моделированные участки перегородки носа, так как в этом возрасте рост собственных тканей перегородки минимальный.

2. Реимплантированный септальный хрящ необходимо надежно фиксировать наложением швов в сформированном ложе колумеллы и направленным формированием рубцов мукоперихондрия, заданным его перфорированием.

3. При тканевосполняющих способах септопластики у детей оптимальным материалом для трансплантации является аутохрящ ушной раковины.

4. Ограниченное использование в педиатрической практике травматичных открытых ринопластических доступов, различных имплантов и гингивобуккальных слизистых лоскутов для закрытия септальных перфораций, а также малые анатомические размеры полости носа и продолжающийся рост лицевого скелета требуют тщательно взвешенного выбора хирургического способа в каждом конкретном случае.

5. Одномоментное проведение риносептопластики и санирующих операций на околоносовых пазухах и носоглотке у детей не рекомендуется вследствие усугубления операционной травмы и высокого риска септических осложнений, однако возможно одномоментное выполнение редукционной субмукозной турбинопластики в случаях сопутствующей гипертрофии нижних носовых раковин.

6. Если травматическая деформация костной пирамиды носа не исправлена по каким-либо причинам в остром периоде травмы, то ринопластику следует проводить после окончания роста лицевого скелета.

7. При планировании операции необходимо информировать пациента и его родителей о потенциальном рецидиве существующей деформации перегородки и наружного носа в результате повторной травмы или интенсивного несбалансированного роста лицевого скелета.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующих раскрытия в данной статье.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование: А.Ю.

Сбор и обработка материала: А.Ю., С.Р.

Статистическая обработка материала, написание текста: С.Р.