Носовое дыхание — нормальный физиологический акт. Рефлексы, возникающие со слизистой оболочки полости носа, регулируют и поддерживают нормальную жизнедеятельность всего организма в целом. Длительное нарушение носового дыхания является причиной развития различных форм хронического ринита, патологии околоносовых пазух, слуховой трубы и среднего уха, воспалительных заболеваний глотки, гортани и нижних отделов дыхательных путей, а также отрицательно сказывается на функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы и приводит к целому комплексу неврологических расстройств [1]. К большинству органов человеческого организма применимо высказывание М. van der Rohe: «Форма следует за функцией», но в отношении полости носа можно сказать, что здесь функция почти всегда зависит от формы [2, 3]. Ключевой структурой, которая определяет нос как парный орган, является перегородка носа, обеспечивающая цикличность и симметричность деятельности полости носа и всех его функций [4, 5].

Лечение септальной деформации исключительно хирургическое. За более чем столетнюю историю техника хирургического вмешательства на перегородке носа эволюционировала от наиболее радикального (резекция) в сторону максимально щадящего (пластика) консервативно-хирургического подхода. Но, несмотря на это, цель хирургического вмешательства остается прежней — добиться срединного положения перегородки носа. Данное условие позволяет не только улучшить носовое дыхание, но и нормализовать потоки вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, так как сагиттальное расположение перегородки носа является одним из основных условий, обеспечивающих ламинарное течение воздушной струи в общем носовом ходе [4]. Так, A. Denker в своем практическом руководстве для врачей пишет, что операцию на носовой перегородке нужно делать «основательно, только когда удалены все выдающиеся за срединную плоскость вплоть до самого носового дна части, можно рассчитывать на полный успех» [6].

Но эпоха радикализма в хирургии носовой перегородки была закончена с момента опубликования серии статей В.И. Воячека, в которых описывались щадящие подходы в исправлении ее деформаций. Так, 1917-й год можно считать началом эры консервативной септопластики, венцом развития которой был 1963-й год, когда M. Cottle изложил в Лейдене свой метод хирургического лечения деформации перегородки носа. В настоящее время одни оториноларингологи предпочитают подслизистую резекцию, другие используют метод M. Cottle и его модификации [5]. Парадокс сложившейся ситуации заключается в том, что невозможно провести четкую границу между методами подслизистой резекции и септопластики, так как каждая септопластика сопровождается хоть и щадящей, но все же резекцией хряща и кости, а каждая подслизистая резекция, выполняемая грамотным ринохирургом, несет в себе и элементы пластики [4]. На данном этапе развития ринохирургии термин «подслизистая резекция» используется несколько в другом значении, нежели как «операция по Киллиану». Он подразумевает экономное удаление искривленных участков, что соответствует принципу минимально инвазивной хирургии [7]. Таким образом, в настоящее время предложено множество способов, позволяющих восстановить нормальную архитектонику перегородки носа, при этом «каждый ринохирург при вмешательствах на перегородке носа должен избирать наиболее щадящий метод, но не в ущерб функциональному эффекту» [8].

При изучении различных модификаций подслизистой резекции перегородки носа и септопластики было отмечено, что в описанных методиках недостаточно четко освещен вопрос «безопасной» техники хирургического вмешательства на перпендикулярной пластинке решетчатой кости, которая составляет средний и верхний этажи костного остова перегородки носа. Исключение в этом вопросе составляет передневерхний отдел костной части, входящий в состав такого искривления, как «бугор» перегородки носа [5, 9]. По наблюдениям, отклонение верхнего отдела костной части перегородки носа, значительно суживающее общий носовой ход на уровне средней носовой раковины, встречается в 24,7% случаев. Перед молодым хирургом неизбежно встают два вопроса: нужны ли хирургические вмешательства в данной области? И насколько это опасно?

Отвечая на первый вопрос, нужно сказать, что указанная зона, конечно же, не влияет на качество носового дыхания. Но в эту область открывается обонятельный локус полости носа и здесь же формируется ламинарный поток воздуха при вдохе. На первый взгляд, даже незначительное искривление перегородки носа в дальнейшем может сыграть отрицательную роль. Рассматривая показания к операции на перегородке носа, Ф.С. Бокштейн говорит о том, что «умеренные расстройства носового дыхания в молодом возрасте в дальнейшем, в связи с возрастным ослаблением сердечно-сосудистой деятельности и тонуса дыхательных мышц, могут послужить причиной наступления функциональных расстройств» [9]. Также известно, что «затрудненный доступ струи воздуха к обонятельному отделу носовой полости при искривлении перегородки носа в верхнем ее отделе приводит к нарушению обонятельной функции» с ее «эссенциальным» поражением [9]. Хотелось бы особо отметить, что нарушение прохождения воздушной струи в средних отделах общего носового хода приводит к воспалительным изменениям слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух [4, 5].

Основными осложнениями, связанными с «неаккуратным» хирургическим вмешательством в верхних отделах перегородки носа, являются западение спинки носа (седловидная деформация) и травма ситовидной пластинки с последующей ликвореей и воспалением мозговых оболочек [9]. Рекомендации по методике оперативного вмешательства в верхней зоне хрящевого отдела перегородки носа описаны во всех руководствах по септум-хирургии, при этом изложенная техника «безопасного» хирургического вмешательства на средних и верхних сегментах костного отдела перегородки носа не несет в себе четкого синтопического обоснования, а существующие рекомендации не в полной мере отвечают щадящим принципам консервативной септопластики. Так, при резекции перегородки носа Ф.С. Бокштейн рекомендует иссекать ее скелет, «пока станут хорошо обозримы с обеих сторон нижние и средние носовые ходы и обонятельные щели». Автор указывает, что, если в ходе операции хирург оставляет участок скелета, который «отклоняет слизистую оболочку наподобие спиц зонта», эффективность от хирургического вмешательства сводится на нет. При высокой резекции носовой перегородки Ф.С. Бокштейн не рекомендует выламывать верхнюю часть перпендикулярной пластинки щипцами, так как при этом можно вызвать надлом горизонтальной решетчатой пластинки с тяжелыми внутричерепными осложнениями, а следует пользоваться скусывающими инструментами, например конхотомами [9]. М.С. Михелович (1941) при удалении искривленных участков сошника и перпендикулярной пластинки решетчатой кости советует использовать щипцы Люка [10].

Цель исследования — безопасный и анатомически обоснованный способ хирургического вмешательства на средних и верхних отделах деформированной перегородки носа, отвечающий принципам малоинвазивности эндоназальной хирургии.

Для достижения поставленной цели на первом этапе нашей работы мы попытались решить задачу по определению синтопических особенностей средней и верхней зоны костного отдела перегородки носа. Для изучения пространственного соотношения горизонтальной решетчатой пластинки и области хирургического вмешательства на перпендикулярной пластинке решетчатой кости проанализировали архивный материал отделения лучевой диагностики ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы (компьютерные томограммы носа и околоносовых пазух 102 пациентов, которым проводился диагностический поиск патологии данной области). Женщин было 48, мужчин — 54, возраст больных составил от 14 до 57 лет. В связи с хроническим поражением околоносовых пазух данное исследование проводили 63 пациентам, у 39 человек было подтверждено искривление перегородки носа. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

При изучении синтопических особенностей решетчатой кости, в частности ситовидной пластинки, в качестве ключевой структуры была выбрана средняя носовая раковина, играющая большую роль в физиологии носового дыхания и являющаяся при этом основным топографическим ориентиром во внутриносовой хирургии. Исследование коронарных сканов с векторным измерением проводили на трех уровнях: зона переднего конца, середина и место крепления заднего конца средней носовой раковины. Как известно, строение передних 2/3 средней носовой раковины имеет высокую вариабельность (как по месту прикрепления, так и по конфигурации). В этой связи векторные измерения (вектор отходил от горизонтальной решетчатой пластинки вертикально вниз) проводили до уровня следующих анатомических образований: в зоне переднего конца средней носовой раковины контрольной точкой служил уровень нижнего края в ее передней трети (вектор 1); вектор 2 проходил через середину средней носовой раковины до уровня ее нижней границы; вектор 3 направлялся вертикально от ситовидной пластинки до уровня нижнего края средней носовой раковины в ее задней трети. Компьютерные томограммы в коронарной проекции со значениями векторных измерений представлены на рис. 1.

С учетом того, что все векторы располагались перпендикулярно (наименьшее расстояние) по отношению к ситовидной пластинке, результаты угловых значений не подвергали анализу. Полученные данные (длина вектора в миллиметрах) систематизировались и статистически обрабатывались. Анализируя результаты полученных величин, не нашли зависимостей между полом, возрастом и размерами, отражающими уровень стояния ситовидной пластинки. Результаты статистического анализа представлены в табл. 2.

Результаты проведенного анализа компьютерных томограмм показали, что на уровне переднего конца средней носовой раковины векторное значение составляло 16,4±2,14 мм, при этом в 67,6% случаев перегородка носа граничила со структурами лобной кости и представляла собой окостенелую часть дистальной порции четырехугольного хряща, тогда как у 32,4% больных крыша носа была представлена горизонтальной решетчатой пластинкой (рис. 2). Расстояние до ситовидной пластинки во второй и третьей точках векторного исследования составляет соответственно 13,7±3,22 и 15,5±2,41 мм. Таким образом, результаты проведенного исследования говорят о том, что на уровне середины средней носовой раковины отмечается наименьшее расстояние перпендикулярной пластинки от решетчатой пластинки — 13,7±3,22 мм. Кпереди и кзади от этой зоны расстояние до ситовидной пластинки соответственно увеличивается.

На основании полученных результатов векторного анализа синтопического расположения ситовидной пластинки разработан метод «ограниченного» вмешательства на среднем и верхнем этажах костного отдела перегородки носа (рис. 3). При этом топографическим ориентиром служит средняя носовая раковина. После проведения задней и нижней хондротомии посредством эндоскопического тоннелирования или традиционной отсепаровки мукопериоста выделяется костный остов перегородки носа. При необходимости удаляется (скусывается) гребень на границе верхнего края сошника и перпендикулярной пластики. Если имеется «бугор» перегородки носа, он удаляется или истончается по общепринятой методике [4, 5]. При наличии девиации перпендикулярной пластинки в верхнем и среднем отделах перегородки носа предлагаем использовать носовые ножницы Rhinoforce II с лезвием, загнутым вниз. Перпендикулярная пластинка иссекается в горизонтальном направлении, при этом «безопасный» хирургический маневр определяется соотношением средней носовой раковины к искривленной зоне. После проведенной манипуляции при помощи носовых щипцов иссеченный фрагмент мобилизуется в заднем отделе и устанавливается в срединном положении. Листы мукоперихондрия сопоставляются, и перегородка носа фиксируется силиконовыми сплинтами по методике А.И. Крюкова [11, 12].

В период с 2006 по 2016 г. в ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы хирургическая коррекция искривленной перегородки носа и измененных структур латеральной стенки полости носа была выполнена у 19 649 пациентов с нарушением носового дыхания. У 2491 (12,7%) больного в связи с девиацией перпендикулярной пластинки септопластика дополнялась горизонтальным иссечением костного отдела перегородки носа на уровне средней носовой раковины. Мобилизация данного отдела позволила добиться срединного положения перегородки носа на всем ее протяжении. Следует отметить, что ни в одном случае шипов и гребней в этой области перегородки носа не наблюдалось.

Таким образом, предложенная методика малоинвазивного вмешательства на перпендикулярной пластинке решетчатой кости может быть рекомендована как один из наиболее безопасных способов вмешательства на перегородке носа.

1. У 12,7% больных с деформаций перегородки носа искривление распространяется на верхние этажи ее костного отдела.

2. У 67,6% пациентов перегородка носа граничит со структурами лобной кости и представляет собой окостеневшую часть дистальной порции четырехугольного хряща, тогда как у 32,4% больных крыша полости носа в этой области представлена решетчатой пластинкой решетчатой кости.

3. На основании векторного анализа компьютерных томограмм полости носа установлено, что наиболее близлежащей к ситовидной пластинке является область перпендикулярной пластинки решетчатой кости на уровне середины средней носовой раковины (13,7±3,22 мм). Кпереди и кзади от этой зоны расстояние до ситовидной пластинки увеличивается (соответственно 16,4±2,14 и 15,5±2,41 мм).

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующих раскрытия в данной статье.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: А.К., Г. Ц.

Сбор и обработка материала: Н.У., С.П.

Статистическая обработка данных: Е.Г., А.Т.

Написание текста: Г. Ц.

Редактирование: А.К.