Проблема хирургической помощи пациентам, страдающим эндокринной офтальмопатией (ЭОП), до сих пор остается крайне актуальной. На сегодняшний день, несмотря на технически хорошо отработанные хирургические доступы, остается открытым вопрос о преимуществах или недостатках различных методик, отсутствует четкий алгоритм, регламентирующий показания к тому или иному методу оперативного вмешательства. Использование трансэтмоидального эндоназального эндоскопического подхода открыло новые возможности в лечении пациентов с ЭОП, особенно при выраженном экзофтальме. Трансэтмоидальная эндоскопическая декомпрессия орбиты (ТЭДО) имеет ряд преимуществ, к которым относятся малая инвазивность, отсутствие рубцов, выраженный регресс экзофтальма [1]. Это позволяет активно использовать данный подход у пациентов с ЭОП. В то же время данный метод не лишен осложнений, однако их число невелико, и они могут быть успешно устранены. Основным осложнением этой методики является послеоперационное косоглазие и, как следствие, диплопия [2]. Этого недостатка лишена латеральная костная декомпрессия орбиты, при которой частота появления данного осложнения крайне мала [3, 4]. Именно поэтому сочетание этих двух методик представляется наиболее эффективным и безопасным.

При ЭОП применение костной декомпрессии орбиты оптимально при отсутствии активности воспалительного процесса в ней и нормальном уровне гормонов щитовидной железы. При этих условиях основным показанием к данной операции является именно сохраняющийся экзофтальм, т. е. вмешательство в большей мере направлено на косметическую реабилитацию пациента. Однако, в тяжелых случаях прогрессирующая активная ЭОП характеризуется выраженным отеком и, как следствие, увеличением в объеме орбитальной клетчатки и экстраокулярных мышц, которые оказывают выраженное компрессионное воздействие на зрительный нерв в области вершины орбиты. Это приводит к оптической нейропатии (ОН), которая характеризуется прогрессирующим снижением зрения вплоть до полной слепоты. Зачастую в таких случаях медикаментозная терапия, заключающаяся в назначении больших доз глюкокортикоидов, оказывается мало- или неэффективной. Для сохранения зрительных функций у этих пациентов требуется хирургическое вмешательство, которое должно устранить компрессию орбитальными тканями зрительного нерва. Результат костной декомпрессии по возможности должен быть максимальным, что обеспечивается увеличением объема резекции костного остова орбиты благодаря сочетанию различных доступов. Компрессия зрительного нерва происходит преимущественно в задних отделах орбиты, в области ее вершины. Поэтому чрезвычайно важной является «разгрузка» орбиты в задних отделах, максимально близко к ее вершине. Несмотря на главную цель операции, восстановление зрения требуется хирургическое пособие, обеспечивающее по возможности минимальную травму и имеющее низкий риск послеоперационных осложнений, таких как диплопия и косоглазие. Если оценивать возможности различных хирургических доступов, то ни один из них не отвечает полностью указанным требованиям. Однако, с точки зрения патогенеза ОН, анатомических особенностей, малой инвазивности и современных технических возможностей, максимального эффекта можно достигнуть при выполнении ТЭДО, проведенной как отдельно, так и в сочетании с латеральной костной декомпрессией орбиты наружным доступом. При этом риск осложнений может быть минимизирован.

Цель исследования — обосновать применение ТЭДО в сочетании с латеральной костной декомпрессией орбиты при ЭОП, осложненной ОН, на основе клинико-анатомических особенностей и собственных результатов хирургического вмешательства.

Для изучения клинико-анатомических особенностей нами была проведена оценка возможностей хирургического доступа к вершине орбиты на секционном материале. Мы использовали препарат, давность получения которого не превышала 1 сут, с обнаженным и предварительно препарированным основанием черепа, с сохранением зрительных нервов вплоть до начала хиазмы (рис. 1). Выполнялась поэтапная диссекция орбиты и смежных анатомических структур с детальным изучением инвазивности и травматичности при резекции латеральной и медиальной орбитальных стенок.

Первым этапом резецировали верхнюю орбитальную стенку для обеспечения хорошего визуального контроля. Использовали острый элеватор и градуированный остеотом по Cottle, костные выкусыватели по Kerisson, которыми перфорировали верхнюю глазничную стенку по условной срединной линии орбиты, далее отсепаровывали и резецировали костный остов орбитальной части лобной кости. После этого проводилась визуальная оценка состояния внутриорбитальных мягких структур, нами не установлено признаков гиперплазии орбитального жира и внутриглазных мышц. Медиально резекцию проводили до бумажной пластинки, небной и слезной костей, латерально — до орбитальной части скуловой кости и большого крыла клиновидной кости. Кзади резекцию выполняли вплоть до вершины орбиты с обнажением кольца Цинна. Далее выполняли резекцию костного остова латеральной и медиальной стенок орбиты. При этом резецировали остов орбитальной части скуловой кости, орбитальную часть решетчатой кости до нижней орбитальной стенки и латеральной стенки клиновидной пазухи. При этом соблюдалось условие — избежать травмирования интракраниальных структур, прежде всего мозговых оболочек, головного мозга, внутренней сонной артерии. Дополнительно удаляли клетки решетчатого лабиринта и частично переднюю стенку клиновидной пазухи. Для оценки эффективности учитывали следующие аспекты:

— протяженность (глубину) сформированного костного окна в резецированных участках орбитальных стенок в сагиттальной плоскости при помощи градуированного остеотома по Cottle;

— степень приближенности костного окна к кольцу Цинна;

— степень мобильности орбитальных мягких тканей на основании оценки их смещения от основного положения при тракции в различных направлениях;

— вероятность повреждения интракраниальных структур, твердой мозговой оболочки, экстраокулярных мышц, зрительного и других черепных нервов в области верхней глазничной щели;

— вероятную репозицию орбитального жира и глазных мышц окружающими мягкими тканями после резекции костного остова орбитальных стенок.

При резекции остова латеральной стенки было сформировано достаточно широкое костное окно, однако в сравнении с медиальным окном его протяженность в сагиттальной плоскости оказалась меньше почти на одну треть (3,5 см — медиальный размер и 2,5 см — латеральный размер), и что важно в основном за счет отрезка в задних отделах орбиты. Теоретически сформировать равнозначное по размеру латеральное окно было возможно, однако при этом необходимо было резецировать массивный фрагмент большого крыла клиновидной кости (рис. 2). При его резекции открывается доступ к вершине орбиты с латеральной стороны, но при этом обнажаются твердая мозговая оболочка и структуры средней черепной ямки (рис. 3), что представляет больший риск их повреждения. Технически этот способ является более сложным и длительным, он требует высокой квалификации хирурга и чреват тяжелыми осложнениям. Все выше изложенное выводит подобный объем резекции за рамки широкого клинического применения. Однако имеются сообщения об использовании этого метода в клинике [5]. При этом резецируют латеральную стенку орбиты, истончая «треугольник» клиновидной кости до уровня кортикальной пластинки, не повреждая твердую мозговую оболочку.

С медиальной стороны при максимально широко сформированном окне интракраниальные структуры оставались неповрежденными, однако они находились в непосредственной близости от зоны вмешательства. Наибольший риск повреждения мозговых оболочек возможен в области Lamina Cribrosa решетчатой кости. При большем расширении костного окна кзади в области передних отделов латеральной стенки клиновидной пазухи возможно повреждение зрительного нерва и внутренней сонной артерии. Повреждение указанных структур возможно при расширении объема костной декомпрессии, что не требуется для «разгрузки» орбиты. При этом через резецированные фрагменты параназальных синусов открывается свободное сообщение между внутриорбитальными структурами и полостью носа.

Визуально мобильность экстраокулярных мышц и орбитальной жировой клетчатки была достаточной и соответствовала размерам сформированных костных окон. Однако с медиальной стороны она была значительнее в силу большей протяженности резецированного костного остова.

Важным моментом является формирование при медиальной декомпрессии единой полости, получаемой в результате удаления клеток решетчатого лабиринта и его объединения с клиновидной пазухой. В виду целого ряда обстоятельств мягкие ткани орбиты в наибольшей степени пролабируют медиально. Именно с этим связана гораздо более высокая вероятность послеоперационного косоглазия при резекции медиальной стенки по сравнению с латеральной. Разумеется, мягкие ткани смещаются и в окно наружной стенки, но степень этой дислокации менее выражена. При технически грамотном выполнении операции ущемления наружной прямой мышцы не происходит. В то же время было показано, что при удалении кости между средней черепной ямкой и орбитой экспансия орбитального жира может приводить к смещению мозгового вещества.

Вероятность повреждения глазных мышц даже при диссекции представляется высокой как при латеральной, так и при медиальной декомпрессии, особенно в задних отделах орбиты. Повреждение зрительного нерва более вероятно при медиальной декомпрессии, резекции фрагмента остова латеральной стенки клиновидной пазухи, значительном медиальном предлежании канала зрительного нерва, формирующем соответствующий выступ со стороны сфеноидального синуса.

Методика сбалансированной медиальной ТЭДО и латеральной декомпрессии наружным доступом была применена в клинической практике. Для демонстрации результатов данной методики приводим клинический пример.

Пациентка Т., 55 лет, поступила в ФГБНУ «НИИГБ» с диагнозом: ЭОП — поражение обоих глаз (OU), активная стадия (выраженность по шкале клинической активности CAS составила 9 баллов); OU — ОН; левый глаз (ОS) — сходящееся косоглазие; бинокулярное двоение. Из анамнеза известно, что 1,5 года назад был выявлен тиреотоксикоз, установлен диагноз диффузно-токсического зоба, назначено тиреостатическое лечение. При снижении дозы тирозола менее 15 мг/сут возник рецидив тиреотоксикоза. Через 10 мес после начала заболевания появились отек век и «выпячивание» глаз (правый глаз (ОD)>OS). Была выполнена тотальная тиреоидэктомия, назначена адекватная гормональная заместительная терапия, на фоне которой состояние расценивалось как медикаментозная компенсация. Через 1 мес после удаления щитовидной железы больная отметила нарастание экзофтальма, появились боли при движении глаз, двоение, слезотечение, снижение зрения. В связи с активностью орбитального воспаления была проведена пульс-терапия метилпреднизолоном (суммарная доза 3000 мг), после чего пациентка продолжала прием преднизолона в таблетированной форме с последующей постепенной отменой препарата в течение 10 дней (лечение проходила за рубежом). Отмечался незначительный положительный эффект пульс-терапии, который в основном заключался в уменьшении периорбитального отека и покраснения глаз. Однако улучшения остроты зрения практически не отмечалось. Пациентке был назначен метипред внутривенно капельно по схеме: 250 мг 2 раза, 500 мг 2 раза, 250 мг 1 раз с периодичностью 1 раз в неделю. Несмотря на нормализацию гормонального статуса и лечение высокими дозами глюкокортикоидов, острота зрения продолжала снижаться, положительной динамики не отмечалось и в отношении других симптомов.

При поступлении в ФГБНУ НИИГБ острота зрения OD с максимальной коррекцией составляла 0,09, OS — 0,5, внутриглазное давление — 25 и 28 мм рт.ст. соответственно. При осмотре: выраженный отек периорбитальных тканей с обеих сторон, экзофтальм 24 мм справа и 22 мм слева; значительное ограничение подвижности глазных яблок в верхних и наружных отведениях. Слева глазное яблоко было отклонено кнутри и книзу на 10° (по Гиршбергу). На ОU отмечались ретракция верхних век и отсутствие лагофтальма. Зрачковые реакции были в норме, афферентный зрачковый дефект отсутствовал по причине двустороннего поражения зрительного нерва. Конъюнктива с обеих сторон была умеренно гиперемирована, отечна, роговица — прозрачная и блестящая. При офтальмоскопии границы зрительного нерва с обеих сторон были нечеткими, экскавация сглажена, отмечался венозный застой. При компьютерной периметрии было выявлено расширение слепого пятна с обеих сторон, выраженное диффузное снижение светочувствительности (OD>OS), среднее отклонение (MD) справа составляло 21,5 дБ, слева — 14,0 дБ при норме менее 2,0 дБ (рис. 4). На OD отмечались абсолютные скотомы в нижней и центральной частях поля зрения, на OS — относительные скотомы в центральной области. При исследовании цветового зрения выявлены грубые нарушения с обеих сторон: пациентка не дала ни одного правильного ответа по таблицам Ишихара.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии отмечалось значительное сдавление зрительного нерва в задних отделах орбиты увеличенными экстраокулярными мышцами (рис. 5).

В связи с выраженным снижением зрительных функций на обоих глазах была выполнена сбалансированная медиальная и латеральная декомпрессия орбиты.

Латеральная костная декомпрессия орбиты была выполнена чрескожным доступом. Надкостница была отсепарована распатором. Для защиты орбитального содержимого перед началом следующего этапа операции между внутренней поверхностью наружной стенки орбиты и надкостницей было помещено зеркало. Далее сагиттальной пилой были произведены сквозные разрезы наружной стенки, а при помощи долота и кусачек Люэра — удален en bloc фрагмент наружной стенки орбиты, ограниченный костными разрезами и передним костным швом большого крыла клиновидной кости. Костными выкусывателями область остеотомии была расширена до «треугольника» клиновидной кости. После формирования костного окна адекватного размера и вскрытия орбитальной надкостницы производили репозицию жировой клетчатки и устанавливали вакуумный дренаж. Рана была ушита послойно.

Следующим этапом выполнялась ТЭДО с резекцией костного остова медиальной стенки орбиты. Доступ к орбите предполагал проведение полисинусотомии: максимально широкое открытие верхнечелюстной пазухи, тотальную этмоидэктомию, трансэтмоидальную сфенотомию. Далее выполняли резекцию костного остова медиальной орбитальной стенки при помощи распатора и изогнутых ложек-кюреток, создавая таким образом широкое костное окно. Затем производили вскрытие периорбиты. Орбитальный жир не резецировали. Завершали эндоскопический этап проведением гемостаза и эластичной тампонадой полости носа.

Спустя 1 мес после костной декомпрессии орбиты острота зрения с максимальной коррекцией с обеих сторон повысилась до 1,0. Экзофтальм уменьшился на 6 мм. После операции у пациентки усилилось сходящееся косоглазие, которое в последующем было успешно устранено. Спустя 6 мес зрительные функции оставались в пределах нормы, показатели компьютерной периметрии достигли нормальных значений (MD справа 2,0 дБ, слева 2,7 дБ), что свидетельствовало о стойкости полученного результата (рис. 6). По данным компьютерной томографии отмечена адекватная экспансия экстраокулярных мышц в сформированные костные окна (рис. 7).

Результаты анатомического исследования позволили более обоснованно оценить объем декомпрессии в задней трети орбиты и в частности в апикальной области. Сформированное при ТЭДО костное окно в locus minoris resistentiae приводит к наибольшей «разгрузке» апикальной области и экспансии в него мягких тканей орбиты. Частота вклинения медиальной прямой мышцы и, соответственно, появления сходящегося косоглазия может быть уменьшена при одномоментном выполнении наружной костной декомпрессии. Основываясь на полученном опыте, можно заключить, что при ОН, вызванной ЭОП, оптимальным методом хирургического лечения является сбалансированная медиальная и латеральная костная декомпрессия. Данные, полученные при анатомической диссекции, получили клиническое подтверждение при сбалансированной декомпрессии орбит, позволившей достигнуть полного восстановления зрительных функций у пациентки с двусторонней, резистентной к медикаментозной терапии ОН.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, сбор и обработка материала: П.К., Я.Г., Д.И.

Статистическая обработка данных, написание текста: П.К., Д.И.

Редактирование: В.С., П.К., Я.Г.