На сегодняшний день существует два принципиально разных хирургических доступа для оперативного лечения пациентов с кистами верхнечелюстной пазухи: экстраназальный (через трепанационное отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи) и эндоназальный. Экстраназальный подход обеспечивает хороший обзор операционного поля, позволяет надежно удалить кисту из всех отделов синуса, однако сопровождается травмированием мягких тканей лица и болевыми ощущениями в проекции вмешательства в послеоперационном периоде. С появлением эндоскопической техники хирурги стали удалять кисты через естественное соустье верхнечелюстной пазухи в области среднего носового хода. Данная методика позволяет избежать травмирования передней стенки пазухи, но в ряде случаев не дает адекватного визуального контроля полного удаления оболочек кисты при расположении последней в области альвеолярного кармана и передней стенки пазухи, а также приводит к нарушению сложной архитектоники среднего носового хода. Пытаясь избежать недостатков вышеуказанных методов, в последнее время все чаще появляются сообщения об удалении кист через нижний носовой ход. Данный подход сочетает все плюсы вышеперечисленных методов: не затрагивает переднюю стенку синуса, дает хороший обзор труднодоступных отделов, позволяет сохранить анатомию в области соустья верхнечелюстной пазухи. Еще одним преимуществом является возможность полного закрытия антростомы с восстановлением нормального газового состава пазухи и мукоцилиарного клиренса, что благоприятно сказывается на физиологической функции синуса.

Цель исследования — провести анализ преимуществ и недостатков экстра- и эндоназальных подходов к верхнечелюстному синусу при удалении кист.

В исследование были включены пациенты, прооперированные в период с сентября 2015 г. по март 2016 г. Критериями включения являлись наличие кист неодонтогенного происхождения (ретенционные), отсутствие клинических и рентгенологических признаков хронического риносинусита и искривления носовой перегородки, а также новообразований полости носа и носоглотки.

С учетом указанных критериев были отобраны 120 пациентов с одинаковыми жалобами. Все пациенты были разделены на 3 группы по 40 человек в каждой. Пациентам 1-й группы была проведена экстраназальная гайморотомия, у больных 2-й группы удаление кист осуществляли эндоназальным способом путем расширения естественного соустья с резекцией крючковидного отростка, у лиц 3-й группы использовали эндоназальный подход с образованием антростомы в области нижнего носового хода. Все пациенты были прооперированы одним хирургом высшей квалификационной категории.

Для выявления особенностей различных подходов к верхнечелюстной пазухе были изучены следующие показатели: время формирования доступа к синусу (в минутах); объем кровопотери в течение операции (в миллилитрах); в целях определения особенностей течения послеоперационного периода учитывали длительность жалоб пациентов на затруднение носового дыхания, наличие кровянистых выделений и образование корок в полости носа. С помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) определяли среднюю выраженность болевых ощущений в области хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде (2, 5, 7-е сутки).

Объективную оценку течения раневого процесса проводили путем передней риноскопии. На 7-е и 14-е сутки и через 1 мес после операции учитывали наличие отека слизистой оболочки полости носа, отделяемого и корок. При экстраназальном доступе принимали во внимание степень выраженности и длительность отека лица в проекции верхнечелюстной пазухи, изменение чувствительности, а также необходимость послеоперационного ухода за преддверием полости рта.

Через 1 мес после операции проводили оценку динамики жалоб, а также контроль наличия/отсутствия рецидива заболевания в связи с неполным удалением кисты. После эндоскопических вмешательств с этой целью проводили осмотр пазухи гибким эндоскопом через антростому в области среднего или нижнего носового хода. Компьютерную томографию проводили у пациентов с сохраняющимися клиническими проявлениями заболевания и невозможностью эндоскопического контроля (экстраназальный подход, заращение или стенозирование антростомы).

Полученные результаты представлены в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что подход со стороны среднего носового хода является наиболее затратным по времени и составляет 7,9±0,9 мин в сравнении с экстраназальным доступом — 4,3±0,6 мин и эндоназальным доступом через нижний носовой ход — 4,8±0,4 мин. Длительность манипуляций при удалении кисты через средний носовой ход также была максимальной, два других доступа по этому показателю существенно не отличались. По нашим данным, эндоназальные подходы отличались меньшей кровопотерей.

Эндоназальные доступы в сравнении с экстраназальным характеризовались более длительным периодом жалоб на затруднение носового дыхания, наличие кровянистого отделяемого из полости носа, насыхание корок. Однако при образовании антростомы в области нижнего носового хода вышеперечисленные жалобы беспокоили пациентов достоверно меньше в сравнении с операцией, выполненной через средний носовой ход.

На боль в области хирургического вмешательства в основном жаловались пациенты 1-й группы (с подходом через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи): на 5—6-е сутки ее интенсивность по результатам оценки с помощью ВАШ составляла 3,1±1,0 балла. У пациентов, прооперированных через полость носа, болевые ощущения исчезали в день удаления тампона, т. е. примерно через 1 сут.

При сравнении показателей длительности восстановления функции слизистой оболочки полости носа были получены следующие данные (см. табл. 1): в группе с экстраназальным доступом к 7-м суткам послеоперационного периода отек, отделяемое и образование корок отсутствовали у всех пациентов (n=40). Самое длительное восстановление слизистой оболочки по данным передней риноскопии происходило у пациентов, которым удаление кист проводили через средний носовой ход. Так, только у 18 из 40 пациентов все исследуемые признаки отсутствовали к 14-м суткам после оперативного вмешательства в сравнении с 30 из 40 больных в группе с подходом в области нижнего носового хода. Даже через 1 мес после операции, выполненной с помощью доступа через естественное соустье, у 4 пациентов сохранялись отек и отделяемое в виде корок в области среднего носового хода. Длительное восстановление функции слизистой оболочки полости носа связано, по-видимому, со значительным травмированием последней в наиболее узкой и анатомически сложной области — среднем носовом ходе (необходимость введения инструментов в более узкую область полости носа — средний носовой ход, удаление крючковидного отростка, в ряде случаев части средней носовой раковины, расширение естественного соустья и др.).

В группе с экстраназальным подходом дополнительным фактором, влияющим на реконвалесценцию пациентов, являлась необходимость в дополнительном уходе за линией шва в области слизистой оболочки переходной складки верхней губы (полоскание ротовой полости растворами антисептиков, запрет на использование раздражающих, твердых продуктов и др.). По нашим данным, к 14-м суткам у всех 40 пациентов происходили рассасывание нитей (использовался кетгут) и образование тонкого рубца, не требующего дополнительного ухода со стороны медицинского персонала. В среднем отек в щечной области у пациентов данной группы уменьшался в течение 14 сут. Необходимо отметить, что у 3 из 40 пациентов через 1 мес после хирургического вмешательства сохранялась потеря чувствительности в области мягких тканей щеки, что неблагоприятно сказывалось на их самочувствии.

Результаты фиброэндоскопии верхнечелюстной пазухи через 1 мес после эндоназального удаления кист представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, формирование антростомы в среднем носовом ходе в большинстве случаев дает возможность хорошего визуального контроля и выявления рецидива заболевания без использования дополнительного облучения. В то же время полное закрытие антростомы в нижнем носовом ходе позволяет рассчитывать на восстановление естественного направления эвакуации слизи из верхнечелюстной пазухи и тем самым на сохранение ее нормальных физиологических функций.

Пациентам, у которых сохранялись жалобы на головные боли через 6 мес после операции и невозможность эндоскопического контроля (n=5), было рекомендовано проведение компьютерной томографии околоносовых пазух. Обследование 5 пациентов (2 из группы с экстраназальным подходом и 3 с антростомой в нижнем носовом ходе) не выявило какой-либо патологии пазух, в связи с чем им было предложено наблюдение у невропатолога по поводу жалоб на головные боли.

Таким образом, экстраназальный доступ к верхнечелюстной пазухе и эндоназальный доступ через нижний носовой ход позволяют полностью удалить кисту и свести к минимуму вероятность рецидива заболевания, в то же время подход через средний носовой ход в ряде случаев не обеспечивает инструментального доступа ко всем отделам верхнечелюстного синуса. В результате остатки оболочки кисты могут стать причиной рецидива заболевания. Применение эндоназальной хирургии позволяет избежать травмирование мягких тканей щечной области и нарушение чувствительности в послеоперационном периоде. Подводя итог, можно отметить следующие преимущества доступа к верхнечелюстной пазухе через нижний носовой ход: простота хирургической техники, хороший обзор операционного поля, незначительная кровопотеря, минимальные нарушения функции носа в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование: Ф.С.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, анализ полученных данных, написание текста: Т.Б.-М.