Список сокращений:
ВЧ — верхняя челюсть
ВЧС — верхнечелюстные синуситы
ВЧП — верхнечелюстные пазухи
КТ — компьютерная томография
ОНП — околоносовые пазухи
Верхнечелюстной синусит (ВЧС) — одно из самых распространенных и нередко рецидивирующих заболеваний среди всех заболеваний верхних дыхательных путей [1, 2]. Согласно данным литературы, оториноларингологами часто недооценивается одонтогенная природа ВЧС. По наблюдениям зарубежных и отечественных авторов, частота синуситов одонтогенного происхождения колеблется от 2 до 50% от общего числа пациентов с патологией верхнечелюстных пазух (ВЧП) [3].
Хронические периапикальные очаги инфекции больших и малых коренных зубов верхней челюсти (ВЧ) способствуют развитию одонтогенного ВЧС. В последние 10 лет одним из ведущих этиологических факторов ВЧС являются причины ятрогенного характера [4], такие как несоблюдение рабочей длины канала при эндодонтическом лечении дистальной группы зубов ВЧ и, как следствие, экструзия пломбировочного материала в полость ВЧП; перфорация дна ВЧП, возникшая при удалении моляров и премоляров ВЧ; проталкивание корня в полость пазухи в ходе удаления зуба [5]. Большая часть материалов для пломбировки корневых каналов состоит из оксида цинка и сульфата бария, которые являются пищевым субстратом для грибов рода Aspergillus и при попадании в полость ВЧП с течением времени становятся центром их роста. В результате у иммунокомпетентных больных зарождается колония гриба в полости ВЧП без инвазивного роста. Грибковый ВЧС у таких больных есть одна из разновидностей одонтогенных синуситов [6]. Все чаще встречаются ВЧС, возникающие в результате имплантологического лечения [7]. Реабилитация пациентов с адентией ВЧ с применением дентальных имплантатов широко распространена в стоматологической практике. В настоящее время для увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка, редуцированного за счет появляющейся в результате потери зубов атрофии, активно используется субантральная пластика [8]. Несмотря на успешное проведение операций по имплантации зубов на ВЧ с поднятием дна ВЧП, в 3—20% случаев развиваются осложнения. Они обусловлены травматизацией и инфицированием слизистой оболочки, которые в свою очередь приводят к блоку естественного соустья ВЧП [9], в результате чего развивается ВЧС.
Существующие сегодня методы хирургического лечения больных одонтогенным ВЧС недостаточно совершенны и вызывают споры. Исследования показывают, что проведение субантральной пластики и дентальной имплантации после хирургического лечения ВЧС допустимо, однако санация пазухи должна в обязательном порядке осуществляться эндоскопическими методами [9]. Радикальные операции на ВЧП усложняют условия для последующей субантральной пластики [3], вследствие чего ее выполнение становится абсолютно невозможным [10]. Функциональная эндоскопическая риносинусохирургия зарекомендовала себя как наиболее щадящий метод хирургического лечения ВЧС риногенной природы, что обусловливает ее применение для лечения ВЧС одонтогенного происхождения [11, 12]. Следует учитывать, что восстановление физиологичной вентиляции ВЧП во время хирургической терапии и в послеоперационном периоде — залог долгосрочного успеха в лечении ВЧС [8].
Цель исследования — повысить эффективность профилактики и лечения одонтогенного ВЧС при проведении восстановительных операций на альвеолярном отростке ВЧ, разработать методы профилактики развития данного заболевания.
Материал и методы
В основу работы положены данные обследования и лечения пациентов с заболеваниями ВЧП в анамнезе, отсутствием зубов в дистальных отделах В.Ч. Все больные нуждались в восстановительных операциях на альвеолярном отростке ВЧ.
В период с 2014 по 2017 г. были проведены обследование и лечение 83 пациентов (48 мужчин, 35 женщин) в возрасте от 28 до 67 лет. Включаемые в исследование лица подписывали информированное согласие. Критериями исключения являлись наличие психического заболевания, декомпенсированные соматические заболевания. Пациенты проходили стационарное лечение ВЧС в клинике ЛОР-болезней ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России на базе ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.И. Спасокукоцкого» Департамента здравоохранения Москвы. Большинство (n=72) больных поступили из отделения хирургической стоматологии Клинического центра стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, остальным (n=11) была рекомендована консультация оториноларинголога после лечения в частных стоматологических клиниках Москвы и Московской области.
Всем пациентам было назначено полное комплексное обследование, включающее в себя общеклинические исследования, риноскопию, орофарингоскопию, эндоскопическое исследование полости носа с использованием жесткого эндоскопа (Германия) диаметром 4 мм с оптикой 0°, бактериологический анализ отделяемого из ВЧП. Местом исследования стала бактериологическая лаборатория ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого. Всем пациентам была проведена компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух (ОНП). Исследование проводилось в предоперационном периоде и не ранее чем через 3 мес после хирургического лечения. Сканирование выполнялось в аксиальной и фронтальной проекциях с шагом томографа 0,5 мм на мультиспиральном компьютерном томографе Aquilion Prime компании «Toshiba» (Япония). Поскольку больные обращались к нам после лечения у стоматолога, они уже были частично обследованы (им проводилась конусно-лучевая КТ ВЧ).
Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю (n=43) вошли те, у кого на этапе планирования проведения субантральной пластики при предоперационном рентгенологическом обследовании на КТ ВЧ патологии ВЧП обнаружено не было и кто не предъявлял жалоб со стороны носа. Все больные перенесли восстановительные операции на альвеолярном отростке ВЧ, которые привели к развитию одонтогенных ВЧС в раннем послеоперационном периоде. Обследование показало наличие нарушений строения структур остиомеатального комплекса.
Отобранные во 2-ю группу пациенты (n=40) нуждались в проведении восстановительных операций на альвеолярном отростке В.Ч. Такие пациенты в ходе предоперационного обследования предъявляли жалобы со стороны носа; к тому же у них были зафиксированы изменения в ВЧП по результатам рентгенологического обследования, а именно КТ В.Ч. На К.Т. ОНП у лиц данной группы были выявлены схожие с пациентами 1-й группы патологии строения структур остиомеатального комплекса.
Проведение эндоскопического осмотра полости носа с детальным изучением области остиомеатального комплекса при предоперационном обследовании позволило обнаружить анатомические особенности строения перегородки и латеральной стенки полости носа, наличие патологического отделяемого, а также оценить состояние слизистой оболочки полости носа и определить объем необходимого хирургического вмешательства (табл. 1).
Результаты КТ
С помощью КТ ОНП удалось не только верифицировать анатомические особенности полости носа, преимущественно ее латеральной стенки, аномалии строения структур остиомеатального комплекса, особенности альвеолярного отростка ВЧ, но и выявить положение корней зубов. Помимо этого, КТ позволила судить о состоянии костных стенок, слизистой оболочки ВЧП, скоплении жидкости в просвете пазухи, а также о характере, размере и месте нахождения костно-пластического материала, помогая четко и достоверно определить расположение инородных тел в ВЧП. Данные К.Т. ОНП пациентов обеих групп представлены в табл. 2.
Сравнительный анализ данных эндоскопического осмотра полости носа и КТ ОНП позволил поставить диагнозы всем пациентам: в 1-й группе — «искривление перегородки носа» (n=27), «одонтогенный ВЧС» (n=43), «гипертрофия средней носовой раковины» (n=20), «гипертрофия нижних носовых раковин» (n=64); во 2-й группе — «искривление перегородки носа» (n=25), «киста ВЧП» (n=3), «гипертрофия средних носовых раковин» (n=16); «ВЧС» (n=19, в том числе 8 одонтогенной природы), «гипертрофия нижней носовой раковины» (n=60). Все заболевания требовали хирургического лечения (табл. 3).
На 2-м этапе исследования всем пациентам проводили хирургическое лечение. Эндоскопическую эндоназальную гайморотомию осуществляли в условиях эндотрахеального наркоза. Операция выполнялась под видеоэндоскопическим контролем (с помощью жестких эндоскопов диаметром 4 мм с углами зрения 0—70°) и с применением специального инструментария для эндоскопических операций в полости носа и ОНП.
Показаниями к хирургическому лечению в обеих группах стали жалобы больных, данные анамнеза, общеклинического обследования, а также данные, полученные при эндоскопии полости носа и КТ ОНП. Всем пациентам было проведено эндоназальное эндоскопическое хирургическое лечение, а именно эндоскопическая гайморотомия с одновременной коррекцией внутриносовых структур.
У пациентов 1-й группы почти в 100% случаев наблюдались технические трудности, связанные с активным гнойно-воспалительным процессом в ВЧП. Работа усложнялась из-за интенсивного отека слизистой оболочки полости носа и, как следствие, уменьшения просвета носовых ходов, повышенной кровоточивости воспаленной ткани даже в условиях управляемой гипотонии во время эндотрахеального наркоза. Это требовало дополнительной анемизации слизистoй оболочки полости носа раствором 0,1% адреналина, затрудняло обзор, работу инструментами в области дна ВЧП, что приводило к увеличению общего времени операции. Имплантированный костно-пластический материал и имплантаты удалось сохранить 41 (95,34%) пациенту — лечение было продолжено по запланированной стоматологом схеме. Эндоскопический осмотр ВЧП у 2 (4,65%) больных показал, что костно-пластический материал свободно лежал на слизистой оболочке ВЧП, поэтому его пришлось удалить.
Во 2-й группе в 100% случаев объем оперативного вмешательства был увеличен ввиду наличия у пациентов сопутствующей патологии в виде искривления перегородки носа, конхобуллеза или их сочетания, возникновения трудностей в доступе к среднему носовому ходу. Вследствие этого одномоментно выполнялись коррекция внутриносовых структур и эндоскопическая эндоназальная гайморотомия. При проведении эндоскопической операции на ВЧП у 4 (9,3%) больных возникли технические трудности при обзоре и работе в области альвеолярной бухты, что потребовало большего расширения естественного соустья ВЧП до 0,8 см.
Необходимо отметить некоторые особенности течения послеоперационного периода. Так, пациентам 1-й группы однократного промывания ВЧП было недостаточно, поскольку при 1-м промывании присутствовали геморрагические сгустки с примесью гноя. В этой связи ВЧП промывали ежедневно раствором фурацилина в разведении 1:5000 2—3 раза подряд. Температура тела выше 38,5 °С в 1-й группе поднималась в 72,09% случаев в 1-е сутки, тогда как во 2-й группе только в 37,5% случаев. Вероятнее всего, это связано с тем, что у больных 1-й группы хирургическое лечение проводилось на фоне активного гнойно-воспалительного процесса в ВЧП.
Все пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, что подтверждало положительный эффект оперативного вмешательства.
На контрольном осмотре через 3 мес при эндоскопическом исследовании полости носа наблюдалось хорошо функционирующее расширенное естественное соустье ВЧП, в 12 (27,91%) случаях — полипозное утолщение слизистой оболочки ВЧП в области альвеолярной бухты (1-я группа).
Результаты контрольных КТ ОНП, проведенных через 3—4 мес после хирургического вмешательства, были следующими: у 15 (34,88%) пациентов отмечалось неравномерное утолщение слизистой оболочки, у 2 (5,65%) — выпот в ВЧП (1-я группа), у 3 (7,5%) — неравномерное утолщение слизистой оболочки ВЧП (2-я группа).
На основании анализа данных клинико-инструментального и лучевого исследования, результатов хирургического лечения был разработан алгоритм профилактики и лечения ВЧС при проведении субантральной пластики и дентальной имплантации.
Несомненно, при планировании любого хирургического вмешательства на ВЧП, в том числе стоматологического, необходимо проведение КТ ОНП. Данное исследование способно не только обеспечить в полном объеме специалиста информацией об особенностях анатомического строения полости носа и ОНП, в том числе остиомеатального комплекса, наличии хронического процесса в ВЧП, но и оказать помощь в решении основных диагностических задач и составлении плана дальнейшего лечения.
Согласно результатам проведенного исследования, риск развития послеоперационных осложнений после восстановительных операций на альвеолярном отростке ВЧ у пациентов с предварительной хирургической санацией ВЧП, коррекцией внутриносовых структур, особенно остиомеатального комплекса, меньше такого риска у пациентов, получивших неполное предоперационное обследование в виде невнимательно собранного анамнеза и рентгенологического обследования в недостаточном объеме (только ВЧ, без включения всех ОНП).
Считаем целесообразным присутствие оториноларинголога при ведении пациентов с отсутствием зубов в дистальных отделах ВЧ, нуждающихся в восстановительных операциях на альвеолярном отростке ВЧ, с начального этапа диагностического поиска. Это позволит сэкономить ресурсы организма пациента, время и расходы, потраченные на лечение. На рисунке
Выводы
1. При подготовке пациента к имплантологическому лечению у стоматолога целесообразно проведение КТ и ВЧ, и ОНП.
2. Основными ринологическими причинами возникновения гнойно-воспалительных осложнений в ВЧП при проведении восстановительных операций на альвеолярном отростке ВЧ являются аномалии строения остиомеатального комплекса и воспалительные заболевания ВЧП.
3. Предварительная коррекция аномалий строения остиомеатального комплекса и санация ВЧП помогут избежать развития одонтогенного ВЧС после стоматологического имплантологического лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В.В., А.Б.
Сбор и обработка материала: В.К.
Статистическая обработка данных: В.В., А.Б., В.Т.
Написание текста: В.В., А.Б.
Редактирование: В.Т.
Сведения об авторах
Вишняков Виктор Владимирович, д.м.н., проф. [Viktor V. Vishnyakov, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 127473, Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1 [address: 20 build. 1 Delegate, 127473 Moscow, Russia]
Бакотина Анна Васильевна [Anna V. Bakotina, MD]; https://orcid.org/0000-0003-2750-6899; e-mail: bakotina88@gmail.com
Костюк Владимир Николаевич, к.м.н., доцент каф. оториноларингологии [Vladimir. N. Kostyuk, MD]
Талалаев Владимир Николаевич, д.м.н., зав. отд. оториноларингологии [Vladimir N. Talalaev, MD]