Список сокращений:

СОАС — синдром обструктивного апноэ сна

ВАШ — визуально-аналоговая шкала

ПСГ — полисомнография

ВДП — верхние дыхательные пути

ИАГ — индекс апноэ-гипопноэ

ТВА — тотальная внутривенная анестезия

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

Сон — одна из фундаментальных биологических потребностей человека: во сне происходит большинство синтетических и репаративных процессов организма. Общеизвестно, что 1/3 своей жизни человек проводит во сне, поэтому сон и его характер вносят существенный вклад в качество жизни [1]. Сон детерминирован генетически. Иными словами, мы не можем вольно или невольно отказывать себе во сне и не иметь при этом негативных последствий для организма или общества. Заболевания, связанные с нарушением сна, принято относить к социально значимым [2]. По данным литературы, 3-я часть всех пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) — это лица, имеющие сопутствующую патологию ЛОР-органов [3]. Показано, что распространенность храпа, основного симптома СОАС, составляет среди взрослых мужчин 2,9—24,1%, среди женщин 5,4—13,8%, а усредненное значение частоты выявления этого симптома в популяции равно 16,8% [4]. Храп может быть как одним из симптомов СОАС, так и самостоятельной нозологической единицей [5]. По мнению большинства авторов, в 80% случаев храп обусловлен колебаниями мягкого неба и биением его о стенки дыхательных путей. Храп чередуется с промежутками тишины примерно одинаковой продолжительности и как симптом СОАС обычно появляется перед дневной сонливостью. К тому же его интенсивность повышается с увеличением веса, потреблением алкоголя, приемом успокоительных средств [6].

Снижение тонуса мышц мягкого неба — одна из причин возникновения храпа, а также сужения просвета верхних дыхательных путей (ВДП) между задней стенкой глотки и мягким небом. Стандартной диагностикой храпа и СОАС являются ЛОР-осмотр, полисомнография (ПСГ) и слипэндоскопия. Последнюю проводят в целях определения конкретного уровня и формы обструкции, что в дальнейшем позволяет выбирать наиболее оптимальную тактику лечения [7].

На уровне мягкого неба выделяют 3 формы обструкции: переднезаднюю, боковую, концентрическую [8]. В России распространены операции на структурах глотки без учета и анализа степени СОАС, уровней и формы обструкции ВДП [9], что не всегда приводит к удовлетворительным результатам.

Сегодня для хирургического лечения храпа и СОАС легкой и средней степени применяются методики, основанные на резекции мягких тканей ротоглотки, с использованием различных видов физического воздействия — лазерного, радиоволнового, молекулярно-резонансного, электрокоагуляционного [10].

Одним из наиболее распространенных методов является лазерная увулопалатопластика, предложенная С. Carenfelt в 1986 г., представляющая собой стандартную увулопалатофарингопластику с применением различных видов хирургического лазера [11]. Современная лазерная увулопалатопластика проводится по модифицированной методике Y. Kamami, суть которой заключается в полном или частичном удалении небного язычка и выполнении вертикальных насечек по его краям размером 1—2 см, затрагивающим не только слизистую оболочку задних дужек, но и мышцы мягкого неба [12]. После использования данной методики в отдаленном послеоперационном периоде нередко отмечается формирование назофарингеальных стенозов. Для профилактики их образования с недавнего времени иссекают исключительно лишь треугольный участок слизистой оболочки задних дужек, не затрагивая мышцы [13].

Радиочастотная увулопалатопластика выполняется по аналогичной методике [14, 15]. Сравнительные исследования, проведенные за последние десятилетия в большом количестве, принципиальных различий эффективности при выполнении лазерной и радиочастотной увулопалатопластик не выявили. У значительного числа пациентов отмечалась положительная динамика в отношении храпа в течение первых 3 мес, однако отдаленные результаты показали несостоятельность данных методов лечения [14, 16—19]. Предположительно это связано с развитием в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших резекционные вмешательства, выраженного болевого синдрома, способного сохраняться до 2 нед [20]. Для уменьшения болевых ощущений при акте глотания больным приходится придерживаться щадящей диеты, в результате чего отмечается снижение массы тела и, как следствие, индекса дыхательных расстройств. В связи с этим рекомендуется проводить оценку эффективности операции не ранее чем через полгода [21]. Частым осложнением после лазерной и радиочастотной увулопалатопластики является возникновение ощущения инородного тела и дискомфорта в глотке, а также формирование грубых рубцов и бокового сужения глотки [11, 22, 23].

Установка имплантатов мягкого неба — еще один метод лечения храпа и СОАС легкой и средней степени тяжести [8]. Имплантаты представляют собой тонкий нерассасывающийся шовный материал из полиэтилентерефталата длиной 18 мм и диаметром 2 мм. Как правило, в толщу мягкого неба устанавливаются 3 имплантата на расстоянии 2 мм. После введения имплантаты вызывают рубцевание и фиброз мягкого неба, что ведет к его уплотнению, уменьшению флотации и, следовательно, храпа. Относительными противопоказаниями к применению данного метода лечения считают гипертрофию миндалин, положения языка 3—4 по Фридману, возраст менее 18 лет, индекс массы тела более 35 кг/см², абсолютными — СОАС тяжелой степени, патологию соединительной ткани, воспалительный процесс в оперируемой области. В исследовании J. Maurer и соавт. 40 пациентам с храпом были установлены имплантаты мягкого неба; положительный результат зарегистрировали в 40% случаев через 1 год после операции [23]. Метаанализ 7 исследований, в которых больным легкой и средней степенью СОАС установили имплантаты мягкого неба, был проведен J. Сhoi и соавт. Результаты оценивались по шкале Эпворта и индексу апноэ/гипопноэ (ИАГ), продемонстрировавшим относительно невысокую эффективность имплантатов при СОАС легкой и средней степени [24].

В 2015 г. в Белорусси был оформлен патент на способ лечения СОАС, включающий иссечение избытка слизистой оболочки мягких тканей небного язычка и задних небных дужек. Отличие данного способа от иных в следующем: перед иссечением в мягкое небо устанавливают 3 имплантата, после чего выполняют радичастотное иссечение (при помощи аппарата Surgitron) 2/3 небного язычка, а через 1 мес — верхних полюсов задних небных дужек под местной анестезией [25].

Еще одна методика операции по укреплению мягкого неба с использованием каутеризации была предложена P. Ellis в 1994 г., когда иссекался участок слизистой оболочки в виде алмаза и выполнялась увулэктомия. В результате формировался грубый гофрированный рубец, ведущий к развитию бокового сужения глотки [26]. Эту методику модифицировал K. Pang. Первый этап операции, выполняемой под местной анестезией, — увулэктомия. Затем с каждой стороны от основания небного язычка проводятся вертикальные надрезы мягкого неба, на передней поверхности мягкого неба выкраивается прямоугольный лоскут слизистой оболочки длиной 50 мм и шириной 7 мм, гемостаз осуществляется электрокаутеризацией. Усовершенствованная K. Pang операция позволяет избегать формирования грубого рубца и бокового сужения глотки, что делает ее более эффективной и безопасной с анатомо-физиологической точки зрения [8]. Однако у данного способа есть недостаток — высокое повреждающее воздействие электрокоагуляции на ткани мягкого неба, в частности на жировую клетчатку. Такое воздействие обусловливает более выраженный болевой синдром в послеоперационный период, а также более высокий риск развития тяжелого осложнения — перфорации мягкого неба. Кроме того, увулэктомия может приводить к появлению ощущения инородного тела в глотке [28]. Остается неясным, за счет чего увеличивается переднезадний размер ВДП на уровне мягкого неба, поскольку воздействия на поднимающую его мышцу не оказывается.

Для устранения вышеперечисленных недостатков нами разработан способ хирургического лечения храпа — модифицированная передняя палатопластика под тотальной внутривенной анестезией (ТВА) и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Данный способ включает в себя выкраивание и удаление участка слизистой оболочки мягкого неба овальной формы, что позволяет лучше сопоставить края разреза. Верхняя граница лоскута пролегает на уровне крючковидных отростков медиальных пластинок крыловидных отростков клиновидной кости; боковые границы ограничены линией, проведенной книзу от крючковидных отростков; нижняя граница проходит на 1 см кверху от основания небного язычка. При необходимости холодноплазменным аппаратом, или коблатором, выпаривается избыточная жировая клетчатка. Коблация является разновидностью радиочастотной хирургии. Техника заключается в проведении радиочастотной энергии через проводящую среду и выделении плазмы. При коблации среда диссоциируется на свободные ионы натрия, отвечающие за разрушение внутриклеточных связей. Эта реакция происходит при температуре 60—70 °С, тогда как при электрокоагуляции температура колеблется в пределах 400—600 °С. Орошение холодным изотоническим раствором способствует уменьшению теплового воздействия на окружающие структуры [29]. На поднимающую мягкое небо мышцу по средней линии и с отступом 0,5 см в стороны накладываются 3 узловых шва с формированием мышечного валика. Его желобок должен быть обращен в сторону задней стенки глотки: такое положение увеличивает переднезадний размер на этом уровне. Края слизистой оболочки сопоставляются и ушиваются 10—15 узловыми швами. Таким образом, достигается уменьшение не только обструкции на уровне мягкого неба (за счет увеличения расстояния между задней стенкой глотки и мягким небом), но и храпа, снижение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, отсутствие ощущения инородного тела в глотке, исключение вероятности формирования рубцовых изменений глотки и, как следствие, ее выраженного бокового сужения [28].

Нами проведено исследование с участием 75 больных СОАС легкой и средней степени, сопровождающимся храпом. Пациенты после комплексного обследования, в которое входили стандартный оториноларингологический осмотр, ПСГ и слипэндоскопия, были разделены на три равные по количеству клинические группы. В 1-й группе (контрольная) больным выполнялась установка имплантатов мягкого неба с холодноплазменной резекцией небного язычка и задних дужек, во 2-й — холодноплазменная передняя палатопластика, в 3-й — холодноплазменная передняя палатопластика с резекцией слизистой оболочки задних дужек и язычка. Результаты оценивались через 6 мес и 1 год на основании визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) оценки храпа постоянным партнером, опросника Эпворта, контрольной и повторной контрольной ПСГ. Оценка болевого синдрома по ВАШ осуществлялась на 1-е и 7-е сутки после вмешательства.

Всем пациентам 1-й группы под местной инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 5,0 в поднимающую мягкое небо мышцу устанавливались 3 имплантата: 1 по средней линии и 2 на 2 мм латеральнее от нее с каждой стороны. При помощи холодноплазменного аппарата проводилось иссечение треугольного участка задней небной дужки на 3 мм латеральнее небного язычка, а также резецировалась гипертрофированная слизистая оболочка небного язычка. На 1-е сутки средняя ВАШ боли составляла 8,5, на 7-е — 6,2. Полностью болевой синдром исчезал через 14—16 дней.

При анализе данных исследования в 1-й группе фиксировалась выраженная неоднородность результатов в отношении уменьшения храпа. Для оценки достоверности группа была разделена на две подгруппы: в 1-ю вошли пациенты, удовлетворенные результатом, во 2-ю — неудовлетворенные.

Через 6 мес после операции в 1-й подгруппе (n=14) субъективно было отмечено уменьшение храпа по ВАШ с 9,2±0,8 до 3,2±1,5 (p<0,01), во 2-й подгруппе (n=11) — с 9,2±0,8 до 7,2±1,2 (p>0,05). Данные контрольной ПСГ показали уменьшение ИАГ с 16,8±2,7 до 9,2±2,3 (p<0,05). Через 1 год после операции в 1-й подгруппе количество пациентов, удовлетворенных результатом хирургического лечения в отношении храпа, уменьшилось до 10. Следовательно, и ВАШ снизилась с 9,2±0,8 до 4,2±2,2 (p<0,05). Во 2-й подгруппе (n=15) храп уменьшился по ВАШ с 9,2±0,8 до 7,4±2,3 (p>0,05). По данным повторной контрольной ПСГ, от исходного уровня ИАГ уменьшился с 16,8±2,7 до 13,5±2,4 (p>0,05).

Всем пациентам 2-й группы была проведена холодноплазменная передняя палатопластика по методике, описанной выше. На 1-е сутки средняя ВАШ боли составляла 5,5, на 7-е — 3,2. Полностью болевой синдром исчезал через 8—10 дней.

Анализ данных исследования 2-й группы показал, что во всех случаях постоянными партнерами были отмечены удовлетворительные результаты в отношении уменьшения храпа. Так, через 6 мес после операции регистрировалось уменьшение храпа по ВАШ с 9,3±0,7 до 3,6±1,9 (p<0,01). Данные контрольной ПСГ фиксировали уменьшение ИАГ с 17,6±2,7 до 8,1±1,5 (p<0,01). Через 1 год после операции наблюдалось уменьшение храпа по ВАШ с 9,3±0,7 до 4,1±2,3 (p<0,05). По данным повторной контрольной ПСГ, уменьшение ИАГ произошло с 17,6±2,7 до 10,1±2,3 (p<0,05).

Всем пациентам 3-й группы первоначально проводилась под ТВА с ИВЛ модифицированная передняя палатопластика, а затем при помощи холодноплазменного аппарата выполнялись иссечение треугольного участка задней небной дужки с обеих сторон и резекция гипертрофированной слизистой оболочки небного язычка. На 1-е сутки средняя ВАШ боли составляла 7,5, на 7-е — 5,2. Полностью болевой синдром исчезал через 14—16 дней.

Анализ данных исследования 3-й группы показал, что во всех случаях постоянными партнерами были отмечены удовлетворительные результаты в отношении уменьшения храпа. В частности, через 6 мес после операции наблюдалось уменьшение храпа по ВАШ с 8,7±1,3 до 2,7±1,5 (p<0,01). Данные контрольной ПСГ фиксировали уменьшение ИАГ с 17,3±2,6 до 9,6±2,3 (p<0,05). Через 1 год после операции регистрировалось уменьшение храпа по ВАШ с 8,7±1,3 до 3,1±1,6 (p<0,01). По данным повторной контрольной ПСГ, уменьшение ИАГ произошло с 17,3±2,6 до 9,8±2,4 (p<0,05).

Через 6 мес после операции во всех группах, кроме 2-й подгруппы 1-й группы, при субъективной оценке храпа постоянными партнерами было выявлено, что его уменьшение имело высокую статистическую достоверность. ИАГ достоверно уменьшился в 1-й и 3-й группах, а во 2-й группе его уменьшение имело высокую статистическую достоверность. Через 1 год высокая статистическая достоверность в отношении уменьшения храпа сохранялась только в 3-й группе. В 1-й подгруппе 1-й группы уменьшение храпа было статистически достоверным, а во 2-й подгруппе — недостоверным. В целом результаты хирургического лечения храпа в 1-й группе можно считать неудовлетворительными, так как они являются достоверно незначимыми. ИАГ достоверно уменьшился во 2-й и 3-й группах.

Контрольное обследование пациентов спустя 1 год показало, что в 1-й и 2-й группах прослеживалась тенденция к снижению эффективности операции по всем показателям относительно результатов, полученных через 0,5 года.

Таким образом, более высокая эффективность и стабильность в отношении уменьшения храпа и ИАГ характерны для передней палатопластики с резекцией слизистой оболочкой задних дужек и язычка. Болевой синдром в послеоперационном периоде наименее выражен при нерезекционной методике операции на мягком небе — передней палатопластике. Настоящее обстоятельство в сочетании с достаточно высокой суммарной эффективностью в отдаленном послеоперационном периоде позволяет использовать данный метод хирургического лечения у пациентов с низким порогом болевой чувствительности и отсутствием выраженной гипертрофии слизистой оболочки задних небных дужек и язычка. Единственным преимуществом установки имплантатов мягкого неба с помощью холодноплазменной резекциии небного язычка и задних дужек является возможность проведения вмешательства под местной анестезией. Однако сравнительно невысокая эффективность данного метода лечения в совокупности с нестабильными результатами ставит под сомнение целесообразность его применения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Д., В.А., Н.Д.

Сбор и обработка материала: М.Д.

Статистическая обработка данных: М.Д., А.М.

Написание текста: М.Д., В.А.

Редактирование: Н.Д., В.А.

Сведения об авторах

Джафарова Марьям Зауровна, врач-оториноларинголог [Maryam Z. Dzhafarova, MD]; адрес: Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30, корп. 2 [address: 30 Volokolamskoe highway, corp. 2, 123182, Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-5895-5764; e-mail: mariasha_22@mail.ru

Дайхес Николай Аркадьевич, д.м.н., проф., член-корр. РАН [Nikolai A. Daikhes, MD, PhD, Professor]

Авербух Владимир Михайлович, к.м.н. [Vladimir M. Averbukh, MD, PhD]

Мельников Александр Юзефович, врач-сомнолог [Aleksandr Yu. Mel’nikov, MD]