Список сокращений:

ХСО — хронический средний отит

КТ — компьютерная томография

В настоящее время все большее значение и актуальность приобретает такая область медицины, как хирургия носа и уха в детском возрасте. Данное обстоятельство обусловливает необходимость увеличения частоты применения симультанных вмешательств. Как известно, именно в детском возрасте формируется подавляющее большинство случаев хронического среднего отита (ХСО) и стойкой кондуктивной тугоухости, приводящих к нарушению речевого развития и отрицательно влияющих на общее психическое развитие ребенка [1, 2]. В то же время степень распространенности патологии полости носа и особенно носоглотки у детей чрезвычайно высока [2—4].

По данным Всемирной организации здравоохранения, более 600 тыс. детей в Российской Федерации страдают различными нарушениями слуха [1, 3]. Наряду с этим каждый 6-й ребенок имеет хроническое заболевание носоглотки, которое может стать причиной дисфункции слуховой трубы и привести к развитию различных форм патологии среднего уха, включая ХСО [2, 3].

Непосредственной причиной ХСО сегодня считают проникающую в барабанную полость инфекцию. Между тем одного микробного фактора для запуска патологического процесса недостаточно: важное значение имеют предрасполагающие факторы. К таковым большинство исследователей относят заболевания носоглотки, носа и околоносовых пазух, влияющие на надлежащую работу слуховой трубы, роль которой чрезвычайно велика [2, 4—6].

Санация, в том числе и хирургическая, полости носа, околоносовых пазух и носоглотки является обязательным условием предоперационной подготовки к различным санирующим и слухулучшающим операциям на ухе.

Традиционный и общеизвестный подход к лечению ХСО предполагает не только выполнение ряда вмешательств, но и их поэтапное осуществление. Такое лечение, как правило, включает в себя первоначальное восстановление носового дыхания, санацию очага хронического воспаления в околоносовых пазухах и выполнение санирующей и слухулучшающей операций. При этом лечение ХСО предусматривает проведение как минимум 2 (обычно более) госпитализаций, оперативных вмешательств и обязательный перерыв длительностью 3—6 мес между вмешательствами для закрепления положительного эффекта каждого этапа [7, 8].

При традиционном способе лечения больной подвергается неоднократной анестезии, дополнительной хирургической травме, рентгенологической и медикаментозной нагрузке в послеоперационном периоде. Результат такого воздействия — значительное увеличение сроков лечения и финансовых затрат [9—12]. В педиатрической практике поэтапная процедура уменьшает комплаентность пациентов и их родителей, что нередко приводит к отказу от следующих этапов лечения [13].

В основе традиционной хирургической тактики с раздельным выполнением операций на верхних дыхательных путях и среднем ухе лежит представление о том, что послеоперационный отек в полости носа и носоглотке может ухудшить работу слуховых труб и повлиять на результат отохирургии [2, 9, 10]. Оппоненты комбинированных хирургических вмешательств придерживаются следующего мнения: операции на полости носа и околоносовых пазух способны привести к временной дисфункции евстахиевой трубы и развитию отрицательного давления в среднем ухе. Во-первых, данная позиция сформировалась еще в тот период, когда в арсенале ринохирургов были преимущественно радикальные операции на околоносовых пазухах, деструктивные операции Киллиана на перегородке носа и травматичная кюреточная аденотомия без визуального контроля. Во-вторых, адекватные доказательства прямой связи между комбинированными вмешательствами и неудачной трансплантацией лоскута с точки зрения доказательной медицины на сегодняшний день отсутствуют [4, 8—10].

Современная эндоскопическая ринохирургия отличается малоинвазивностью и функциональностью, а применение эндоскопического ассистирования на этапах отохирургии позволяет проводить ревизию барабанной полости без увеличения объема вмешательства. Данные факторы в сочетании с успехами инновационной фармакологии создают предпосылки для изучения целесообразности одноэтапного выполнения вмешательств на верхних дыхательных путях и среднем ухе у детей [10, 13].

Симультанная операция существенно сокращает сроки лечения и повышает его эффективность, поскольку синхронно воздействует на все этиопатогенетические звенья развития ХСО. При таком вмешательстве очевидны преимущества одного эпизода общей анестезии, одного периода реабилитации и необходимости однократной психологической подготовки к операции, что особенно важно, если пациент — ребенок [11]. Вместе с тем симультанная операция позволяет избежать повторных вмешательств на среднем ухе, которые могут спровоцировать развитие фиброзирующих процессов в барабанной полости и негативно отразиться на состоянии внутреннего уха [14]. Кроме того, предлагаемый способ обеспечивает снижение частоты рецидивов заболевания, что достигается за счет одновременного удаления патологического очага и факторов его развития [9—11].

Несмотря на бесспорную актуальность рассматриваемого вопроса, в мировой литературе крайне мало исследований, изучающих эффективность и целесообразность симультанного лечения в сравнении с многоэтапным [13, 15—17]. Работы российских авторов содержат доказательства эффективности одноэтапных вмешательств. Однако в ходе исследований прямого сравнения по разным контрольным точкам многоэтапных и симультанных методик до сих пор не проводилось [10—12, 18, 19].

В последнее время использование эндоскопической техники находит все более широкое применение в диагностике и хирургическом лечении различных заболеваний в оториноларингологии [20—22].

История развития эндоскопической хирургии связана с эволюционным потенциалом эндоскопического оборудования [23—25]. Совершенствование оборудования привело к созданию техники, обеспечивающей высококачественное изображение малодоступных анатомических зон, а возможности электронно-оптического увеличения дают дополнительные преимущества при осмотре мелких объектов [26, 27].

Ограниченное применение эндоскопической техники до сегодняшнего времени в отохирургии большинство авторов объясняют исторически сложившимся бескомпромиссным использованием операционного микроскопа при выполнении вмешательств на среднем ухе [27, 28]. Несмотря на продолжающееся техническое совершенствование, основные оптические принципы и их лимитирование остаются неизменными. Ввиду ограниченности поля зрения микроскопа узкой частью наружного слухового прохода нередко возникает необходимость выполнения заушной мастоидэктомии или эндауральной аттикотомии для визуализации аттика, причем с удалением существенного количества здоровой костной ткани, большей травматичностью.

При некоторых обстоятельствах и заушного доступа бывает недостаточно, чтобы визуализировать тимпанальный синус и гипотимпанум. Известны случаи, когда для решения данной проблемы хирурги пытались модифицировать инструменты и технику операций. Так, G. Jako пробовал осмотреть задне-верхний квадрант барабанной полости с помощью небольшого зеркала [29, 30].

Применение эндоскопа позволяет преодолеть узкий участок наружного слухового прохода, таким образом расширив поле зрения, «заглянуть за угол» даже при использовании 0-градусной оптики и уменьшить объем вмешательства. Хирургу становятся доступны глубокие отделы в области передней стенки наружного слухового прохода, передний тимпанальный синус, передние краевые перфорации, лицевой карман, гипотимпанум, аттик [31]. Еще одним преимуществом эндоскопии является отсутствие необходимости поворачивать голову пациента для изменения оси зрения [32].

К недостаткам использования эндоскопа следует отнести невозможность проведения операций обеими руками. Однако в последнее время становится популярным применение держателей для оптического устройства [27, 33, 34].

Немаловажен вопрос о безопасности эндоскопической хирургии. Чрезмерное перегревание соседних тканей отмечено при использовании ксенонового источника света [32], хотя небольшой объем полости среднего уха позволяет получить достаточное освещение и без применения такого источника. Но если все же требуется прибегнуть к ксеноновым осветителям, то рекомендуется использовать субмаксимальную интенсивность света, часто перемещать эндоскоп, периодически удалять его для охлаждения тканей [32, 34, 35].

При выполнении операций под местной анестезией существует риск травмы структур и тканей эндоскопом при движениях пациента. В педиатрической ЛОР-практике такие травмы недопустимы, поскольку все вмешательства обязательно проводятся под общей анестезией. Недостатком метода является и потеря ощущения объемного изображения [32].

Преимущества выполнения шунтирования барабанной полости симультанно с аденотомией под контролем эндоскопа описали S. Martellucci и соавт. Использование оптического устройства на этапе шунтирования позволило сократить время операции: менять эндоскоп на микроскоп после проведения аденотомии не требовалось [36, 37].

Очевидные преимущества симультанного выполнения эндоскопических операций в полости носа и на среднем ухе демонстрирует следующий клинический пример.

Девочка 12 лет поступила в ЛОР-отделение ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» с жалобами на заложенность носа, периодическое слизисто-гнойное отделяемое из носа, стекание слизи по задней стенке глотки, снижение слуха на оба уха. Недомогание усугублялось в течение нескольких месяцев.

По месту жительства девочка неоднократно получала курсы системной антибактериальной терапии, однако жалобы сохранялись.

В анамнезе у пациентки врожденная аномалия твердого и мягкого неба, уранопластика в возрасте 18 мес. В послеоперационном периоде ринолалия, ринофония. Проходит логопедическую реабилитацию.

При оториноларингологическом осмотре выявлено: густое слизисто-гнойное отделяемое в средних носовых ходах, отоскопически барабанные перепонки рубцово изменены, втянуты, с обеих сторон глубокие ретракционные карманы в области ненатянутой части (рис. 1, а).

В опыте Вебера латерализация отсутствует. Опыт Ринне слабоположительный с обеих сторон. Восприятие шепотной речи с обеих сторон около 4 м.

По данным компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух: субтотальное затемнение обеих верхнечелюстных пазух с блоком соустий, тотальное затемнение клеток решетчатого лабиринта с обеих сторон (рис. 1, б). Тональная пороговая аудиометрия выявила двустороннюю кондуктивную тугоухость II—III степени справа, I—II степени слева. Тимпанограммы типа С с обеих сторон (–235 dPa справа, –196 dPa слева).

Был диагностирован: двусторонний хронический полисинусит. Дисфункция слуховых труб с обеих сторон. Ретракционные карманы обеих барабанных перепонок. Двусторонняя кондуктивная тугоухость. Состояние после уранопластики. Небно-глоточная недостаточность.

Принято решение выполнить симультанное хирургическое вмешательство: эндоскопическую полисинусотомию (в объеме двусторонней гаймороэтмоидотомии), каркасную тимпанопластику справа с укреплением области ретракционного кармана, ревизию правой барабанной полости с использованием эндоскопического ассистирования.

Первым этапом проведена ринологическая часть вмешательства: после выборочной резекции крючковидных отростков соустья верхнечелюстных пазух расширены микроинструментом до 9 мм; при ревизии пазух аспирировано густое слизисто-гнойное отделяемое, обнаружены отечность и инфильтрация слизистой оболочки. Клетки решетчатого лабиринта вскрыты, патологическое отделяемое также удалено. В ходе отологической части операции выполнена каркасная тимпанопластика с укреплением барабанной перепонки в области сформировавшегося ретракционного кармана. В качестве лоскута использовался участок мукоперихондрия козелка. Проведена ревизия барабанной полости с помощью жестких эндоскопов фирмы «Karl Storz» диаметром 2,7 мм с углом обзора 0 и 30°. Применение эндоскопического контроля позволило осмотреть все отделы барабанной полости (рис. 2)

Одним из основных показателей клинической эффективности является частота осложнений, возникающих во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.

В 1-е сутки после оперативного лечения в полости носа наблюдался умеренно выраженный реактивный отек слизистой оболочки. Пациентке проводились туалет носа, анемизация слизистой оболочки.

На 7-е сутки по данным передней активной риноманометрии у пациентки отмечалось восстановление носового дыхания до нормальных показателей. Показатели суммарного объемного потока полости носа при давлении 150 Па составили 258±40 мл/с, что практически не отличается от показателей (р>0,05) контроля данной возрастной группы.

При исследовании в катамнезе через полгода: субъективных жалоб нет. При оториноларингологическом осмотре выявлено: свободное носовое дыхание, отделяемое в общих и средних носовых ходах отсутствует, слизистая оболочка изменена, без признаков воспаления, отоскопически справа барабанная перепонка не втянута, подвижна, в области ненатянутой части ретракции не отмечается, лоскут на месте, полностью васкуляризирован, экссудата за перепонкой не обнаружено. Левая барабанная перепонка рубцово изменена, втянута, ретракционный карман в области ненатянутой части (рис. 3, а).

Представленное клиническое наблюдение наглядно иллюстрирует эффективность симультанной тактики и подтверждает тенденции, выявленные на основе анализа литературы.

Комбинированное хирургическое лечение при сочетанной патологии среднего уха и носа возможно проводить одномоментно с положительным результатом и без повторной госпитализации. Необходимо отметить, что такие комбинированные хирургические вмешательства при сочетанной патологии среднего уха и носа эффективны как с медицинской, так и с социальной точки зрения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Мейтель И.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-8868-9209; е-mail: meytel@inbox.ru

Арутюнян С.К. — https://orcid.org/0000-0001-5669-3326; е-mail: drsona@mail.ru

Сотникова Л.С. — https://orcid.org/0000-0003-3290-375X; е-mail: lorik4531@yandex.ru

Русецкий Ю.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-5574-8292; е-mail: rusetski@inbox.ru

Автор, ответственный за переписку: Мейтель И.Ю. — е-mail: meytel@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0001-8868-9209

Мейтель И.Ю., Арутюнян С.К., Сотникова Л.С., Русецкий Ю.Ю. Эффективность и безопасность симультанной эндоскопической оторинохирургии у детей (обзор литературы и собственный клинический пример). Российская ринология. 2019;27(1):49-55.