Список сокращений:

ДПН — деформация перегородки носа

ПН — перегородка носа

Деформация перегородки носа (ДПН) — это изменение ее формы, возникшее в результате травмы (перелома) или аномального формирования костно-хрящевого скелета, которое приводит к затруднению носового дыхания либо развитию изменений или заболеваний соседних органов (носовых раковин, околоносовых пазух, среднего уха и др.) [1].

Лечение ДПН осуществляется исключительно хирургическим путем. Септопластика является наиболее частой плановой операцией в клинической практике ЛОР-врачей [2]. По данным А.И. Морозова, 13% от общего числа пациентов, поступающих в отделения оториноларингологии для хирургического лечения, — это больные с рассматриваемой патологией [3].

Первые упоминания о хирургической коррекции ДПН появились в медицинской литературе более 2 веков назад [4]. С тех пор техника хирургических вмешательств на ПН непрестанно совершенствовалась. Были доказаны, в частности, необходимость сохранения целостности мукоперихондрия и важность опорной функции четырехугольного хряща. Развитие операций шло путем использования следующих методик: резекционных, тканесохраняющих, тканевосполняющих и комбинированных [5]. Публикующиеся сегодня научные работы свидетельствуют: поиск наиболее эффективных методик септопластики, обеспечивающих положительный отдаленный результат и сводящих к минимуму риск операционных и послеоперационных осложнений, продолжается. Тем не менее частота таких осложнений остается на высоком уровне, что говорит о низком качестве обучения хирургов и недостаточном опыте, предшествующем дебюту оперативной деятельности начинающих оториноларингологов [6—10].

Правильное выполнение вмешательств на ПН требует от врача знаний анатомии, практических навыков работы с хирургическими инструментами, клинического опыта и психологической подготовки. В первую очередь молодой специалист сталкивается с невозможностью наблюдения за ходом операции, которую проводит опытный врач. Как правило, вмешательства на ПН выполняются одним хирургом и не предполагают участия ассистента. Поскольку полость носа представляет собой узкое ограниченное пространство, в подавляющем большинстве случаев для освещения операционного поля применяется налобный осветитель с тонким световым пучком. Ввиду этого даже при попытке наблюдения за ходом вмешательства из-за плеча опытного врача молодой специалист не может визуализировать операционное поле. Таким образом, приступая к дебютной операции на ПН, он лишь теоретически представляет этапы ее выполнения. Согласно британскому исследованию, только 38% хирургов при проведении первой септопластики были уверены в собственных силах [11].

В настоящее время в образовательную программу для врачей-оториноларингологов внедряют симуляционные технологии [12]. Применение учебных пособий позволяет не только освоить практические навыки начинающим специалистам, но и ускорить процесс их подготовки [13, 14].

В 2013 г. вышло в свет практическое руководство «Эндоскопическая хирургическая анатомия головы ягненка», в котором была детально изложена методика проведения эндоскопического вмешательства на околоносовых пазухах без упоминания операций на ПН [15—17]. В работе, опубликованной в 2016 г., предлагалось имитировать эндоскопическую септопластику на голове ягненка [18]. При этом авторы отмечали, что в реальной практике септопластику выполняют с использованием налобного осветителя, т. е. без эндоскопа. Кроме того, подчеркивалось, что для удобства введения эндоскопа и хирургического инструмента в полость носа ягненка необходимо резецировать часть наружного носа вместе с каудальным отделом П.Н. Однако предлагаемая подготовка головы животного к эндоскопической операции на ПН лишает врача возможности освоить ключевые этапы септопластики, такие как полупроникающий разрез кожи преддверия носа в области колумеллы, идентификация каудального отдела четырехугольного хряща, отслойка мукоперихондрия от хряща, проведение горизонтальных и вертикальных хондротомий, резекция фрагментов хряща, их реимплантация и фиксация.

Следовательно, можно констатировать отсутствие учебных пособий для подготовки врачей к хирургическим вмешательствам на ПН под контролем налобного осветителя.

Цель исследования — совершенствование симуляционных технологий, применяемых в обучении практическим навыкам проведения хирургического вмешательства на ПН.

Задачи исследования:

1. Разработать технологию подготовки головы ягненка к проведению септопластики под контролем налобного осветителя.

2. Разработать алгоритм проведения хирургического вмешательства на ПН головы ягненка, отражающий основные этапы септопластики.

3. Изучить эффективность симуляционного обучения технике операций на ПН головы ягненка.

Исследование осуществлялось на базе кафедры оториноларингологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации. Головы ягнят (n=15), приобретенные на московских рынках с сертификатами о санитарном контроле, хранили в морозильной камере при температуре –18 °С. Все занятия на биоматериале проводили согласно национальным стандартам ГОСТ Р 57547−2017 «Услуги для непродуктивных животных». Перед использованием головы размораживали в течение 8 ч, для чего их погружали в теплую воду с добавлением столового уксуса (концентрация раствора 9%). Уксус позволял устранить неприятный запах и растворить слизь и сгустки крови в полости носа ягненка. Далее головы промывали проточной теплой водой, высушивали бумажными полотенцами и фиксировали в устройстве, аналогичном держателю по R. Mladina [15], таким образом, как расположена голова пациента при проведении операции на ПН (рис. 1).

Для освещения операционного поля применяли налобный осветитель, а для выполнения вмешательства — стандартный набор хирургических инструментов: носовое зеркало, остроконечный скальпель № 15, распатор-аспиратор, двусторонний элеватор по Freer, штыкообразный пинцет по Lucae, прямые, режущие насквозь щипцы по Blakesley, ножницы по Reynolds, хирургический иглодержатель, шовный материал викрил 4−0 на режущей игле.

В качестве стандарта выполнения операции на ПН использовали хирургическую технику, предложенную E. Huizing и J. Groot, которая включает в себя следующие этапы: создание хирургического доступа, мобилизацию мукоперихондриальных листков, резекцию фрагмента четырехугольного хряща, реконструкцию удаленного фрагмента и его реимплантацию, фиксацию листков мукоперихондрия с помощью шовного материала [19].

По окончании обучения биоматериалы утилизировали как медицинские отходы класса Б.

Септопластику с сохранением наружного носа и каудального отдела ПН выполняли в определенной последовательности:

1. Передняя риноскопия и идентификация анатомических структур.

2. Местная инъекционная анестезия — введение лекарственного раствора в кожу преддверия носа в области колумеллы и слизистую оболочку ПН.

3. Смещение колумеллы вниз при помощи носового зеркала и выведение каудального отдела хряща ПН.

4. Полупроникающий разрез кожи преддверия в области колумеллы по каудальному краю хряща ПН.

5. Освобождение каудального края хряща ПН от мукоперихондриального лоскута.

6. Мобилизация мукоперихондриальных лоскутов с левой и правой сторон хряща ПН.

7. Горизонтальная и вертикальная хондротомия.

8. Резекция полоски хряща в области носового гребня верхнечелюстной кости в целях мобилизации хряща ПН по типу «качающейся двери».

9. Выделение задних отделов хряща ПН и его последующее удаление.

10. Подготовка и реимплантация выделенного фрагмента.

11. Фиксация мукоперихондриальных лоскутов посредством матрацного шва.

12. Наложение отдельных узловых швов на разрез кожи преддверия носа.

Данный алгоритм позволяет освоить каждый из этапов септопластики, включая те, что невозможно было выполнить с помощью ранее предложенных методик: полупроникающий разрез кожи колумеллы, идентификацию переднего отдела четырехугольного хряща и отслойку мукоперихондрия от хряща (рис. 2, 3).

В исследовании, проведенном в целях определения эффективности применения головы ягненка в качестве модели для обучения врачей септопластике, приняли участие 5 ординаторов 1-го года подготовки без опыта выполнения операций на П.Н. Перед проведением хирургического вмешательства (каждый участник поочередно оперировал на 3 головах) начинающие оториноларингологи прошли теоретическую подготовку с использованием лекционного материала и демонстрационных моделей. В ходе операции оценивались время ее выполнения, количество разрывов мукоперихондрия и травм хряща ПН, а также соблюдение этапности операции (за последовательный переход от одного этапа к другому без возвращения к предшествующему участник получал по 1 баллу). По завершении эксперимента было проведено анкетирование, которое продемонстрировало удовлетворенность обучением, соответствие анатомии структур полости носа ягненка и человека, удобство применения стандартных хирургических инструментов (табл. 1).

Статистический анализ был выполнен с помощью компьютерной программы IBM SPSS Statistics 24.0. Сравнительный анализ полученных данных был проведен с использованием двухвыборочного парного t-критерия. Разница считалась статистически значимой при p<0,05.

Время выполнения операции, количество разрывов мукоперихондрия и травм хряща ПН, соблюдение этапности осуществления вмешательства для каждой головы ягненка представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартного отклонения (табл. 2).

Данные таблицы демонстрируют статистически значимое сокращение времени выполнения операции (р<0,05), а также статистически значимое снижение как количества разрывов мукоперихондрия, так и количества травм хряща ПН, что свидетельствует об эффективности симуляционного обучения. Кроме того, необходимо отметить значимый факт: соблюдение правильной последовательности выполнения хирургического вмешательства наблюдалось при переходе от одной головы животного к другой.

Итоги проведенного опроса показали, что средний балл был выше среднего значения (выше 3) по шкале Лайкерта во всех группах утверждений. Полученные результаты отражают положительную оценку тренинга участниками исследования (табл. 2).

Септопластика — самая востребованная операция в оториноларингологии, тем не менее частота осложнений после ее проведения остается достаточно высокой. Возникновение осложнений в значительной степени обусловлено отсутствием доступных методов освоения техники операций на ПН. В результате этого хирург проходит все этапы обучения, исходя из личного опыта, допуская ошибки, совершенные его предшественниками.

Симуляционное обучение с применением в качестве модели головы ягненка дает возможность молодым специалистам выполнить все основные этапы оперативного вмешательства на ПН: разрез кожи преддверия носа, отслойку мукоперихондрия от хряща, проведение хондротомий, резекцию фрагментов хряща, его реимплантацию и фиксацию. Одним из главных аспектов обучающего курса является приобретение практических навыков работы с хирургическими инструментами. Преимущество тренинга заключается в том, что к врачу приходит осмысление правильного хода операции на ПН по поводу ее деформации. Разработанная методика обучения позволяет сократить время проведения операций и снизить травматизацию хряща или мукоперихондрия ПН в клинической практике молодых врачей.

1. Разработана технология подготовки головы ягненка к проведению септопластики под контролем налобного осветителя.

2. Разработан алгоритм проведения операций на ПН головы ягненка, отражающий основные этапы септопластики.

3. Объективный и субъективный анализ симуляционного обучения показал эффективность применения головы ягненка в качестве модели для освоения практических навыков выполнения септопластики начинающими ринохирургами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: К.Г., С.К., В.К.

Сбор и обработка материала: К.Г., С.Ф., А.А.

Статистическая обработка данных: К.Г.

Написание текста: К.Г., C.К.

Редактирование: В.К.

Сведения об авторах

Громов К.С. — https://orcid.org/0000-0001-9508-6633; e-mail: gromov.ks@gmail.com

Кудряшов С.Е. — https://orcid.org/0000-0002-4102-0935

Фариков С.Э. — e-mail: gromov.ks@gmail.com

Абайханов А.И. — e-mail: gromov.ks@gmail.com

Козлов В.С. — https://orcid.org/0000-0003-4689-7864

Автор, ответственный за переписку: Громов К.С. — https://orcid.org/0000-0001-9508-6633; e-mail: gromov.ks@gmail.com

Как цитировать:

Громов К.С., Кудряшов С.Е., Фариков С.Э., Абайханов А.И., Козлов В.С. Применение головы ягненка для обучения врачей практическим навыкам септопластики. Российская ринология. 2019;27(2):106-111. https://doi.org/rosrino201927021