Согласно мировой статистике, патология ЛОР-органов (горла, уха и носа) входит в число самых распространенных заболеваний. Одной из наиболее часто встречающихся патологий верхних дыхательных путей являются заболевания околоносовых пазух (ОНП) [1, 2]. Ежегодно каждый человек переносит 2—3 случая синусита, которые приводят в большинстве случаев к временной нетрудоспособности и оказывают значительное влияние на качество жизни. В структуре заболеваний оториноларингологических стационаров синуситы занимают до 40% [3, 4]. К основным причинам этих заболеваний можно отнести вирусные и бактериальные инфекции, переохлаждение, аллергены, вредные привычки (курение), врожденные или приобретенные анатомические особенности, загрязнение и чрезмерную сухость воздуха, заболевания других органов, а также различные травмы [5—7]. Последствиями заболеваний ЛОР-органов могут быть осложнения в виде различных воспалительных заболеваний (менингит, воспаление лобных пазух, абсцесс мозга, тромбоз черепной венозной пазухи и др.). В зависимости от состояния пациента и степени тяжести заболевания применяются медикаментозные или хирургические методы лечения [8—10].

На сегодняшний день в хирургическом лечении ЛОР-заболеваний максимальной функциональности и минимальной травматичности позволяют достичь малоинвазивные функциональные хирургические вмешательства (Functional Endosocopic Sinus Surgery, FESS), при которых восстановление естественных вентиляционно-дренажных путей происходит под постоянным эндоскопическим контролем. Эндоскопическая риносинусохирургия — широко применяемый в настоящее время метод хирургического лечения заболеваний носа и ОНП [11—13].

Основную сложность в проведении операций представляет сама операционная зона. С одной стороны, это небольшая область, а с другой — эта зона имеет обильное кровоснабжение и иннервацию, близость к мозговым оболочкам и т.д. (зрительный нерв, сонная артерия, турецкое седло). В процессе операции существует опасность травмирования крупных кровеносных сосудов и нервных пучков [14].

Недавнее усовершенствование эндоскопической техники оперативных вмешательств при заболеваниях ОНП — система компьютерной навигации — дает возможность создавать на экране монитора трехмерное изображение ОНП, что облегчает диагностику и проведение оперативного вмешательства. Системы визуализации, в том числе современные безрамные навигационные системы (НС), позволяют хирургу во время ринохирургии ориентироваться в сложной анатомической области операционного поля с точностью до 1—2 мм и с минимальной травматизацией для окружающих тканей осуществлять хирургические манипуляции. Использование НС предоставляет возможность хирургуоториноларингологу, проводящему эндоскопические вмешательства на ОНП, видеть не только анатомические структуры пациента, расположенные в поле зрения эндоскопа, но и то, что находится за его пределами.

Визуализационный контроль предоставляет наиболее безопасный доступ к зоне оперативного вмешательства, особенно при операциях на пограничных анатомических областях (клиновидная пазуха, клетки решетчатого лабиринта, основание черепа и др.). Принцип действия НС основан на анализе результатов компьютерной томографии (КТ). Эта технология позволяет получить реконструкцию анатомических структур пациента в режиме ЗD после загрузки результатов КТ в навигационную станцию. Важной особенностью НС при этом является возможность виртуального моделирования операции и отслеживание движения инструментов в ходе операции в рамках созданной модели. Навигация расширяет спектр показаний для проведения хирургических вмешательств, позволяет добиться лучших клинических результатов операции, тщательно планировать хирургическое вмешательство и контролировать его ход, снижая количество возможных осложнений, проводить манипуляции с минимальной инвазивностью и достигать результатов с наименьшим уровнем кровопотери. Это приводит к уменьшению времени наркоза, продолжительности оперативного вмешательства и более ранней реабилитации пациентов.

Особенно актуально проведение функциональных эндоскопических операций в сочетании с НС у детей в силу особенностей их анатомии — близкого расположения жизненно важных анатомических структур (внутренняя сонная артерия, зрительный нерв, орбита, передняя черепная ямка).

В настоящее время применение НС в хирургическом лечении ЛОР-заболеваний позволило расширить перечень нозологий, при которых возможно применение функциональной эндоскопической хирургии. Стало возможным использование FESS в сочетании с навигацией при опухолях ОНП и основания черепа, распространенного полипозного процесса, риноликвореи и др. Хирургия под визуализационным контролем при помощи НС для ЛОР-хирургии помогает принимать более обоснованные решения в сложных ситуациях, дает максимум информации об уникальных анатомических особенностях каждого пациента для осуществления более безопасных и точных манипуляций.

Цель настоящей работы — обобщение современных данных литературы, касающихся изучения эндоскопической хирургии ОНП с использованием НС, для выявления эффективности их сочетанного применения.

Материал и методы

Для проведения экспертизы технологии «эндоскопическая хирургия ОНП с использованием НС» поиск публикаций проводился в базе данных PubMed, CRD, Cochrane др. за период 2000—2017 гг. по ключевым словам: «эндоскопическая хирургия», «навигационная система», «синоназальная патология», «анализ затраты—эффективность»; «endoscopic sinussurgery», «navigationsystem», «sinonasalpathology», «cost-benefitanalysis». В обзор включались результаты ретроспективных исследований.

Результаты

В последние два десятилетия использование систем навигации играет важную роль в эндоскопической хирургии. Как показывает практика, все больше хирургов используют в своей работе эту технологию, поскольку использование НС позволяет с высокой точностью определить расположение жизненно важных структур, окружающих придаточные пазухи носа, сводя к минимуму риск получения травмы.

К. Tsioulos и соавт. (2016 г.) [15] был описан случай успешного хирургического лечения множественных анатомических изменений синоназального скелета у подростка с хроническим риносинуситом. Несмотря на необходимость проведения проспективных рандомизированных клинических исследований для сравнения различных подходов, такие исследования, по мнению авторов, вряд ли будут проведены. Ограничением настоящего метаанализа авторы считают тот факт, что проведение вмешательств с применением НС было продиктовано не тяжестью процесса, а приобретением оборудования, и только в одном исследовании рандомизация осуществлялась на основании тяжести процесса, где было проведено ослепление, не было выявлено значительных различий в развитии осложнений. По мнению авторов, будущие исследования должны определить популяции, которым применение НС принесет наибольшую пользу. Тем не менее проведение рандомизированных исследований является сложной задачей, в первую очередь с этической точки зрения. Использование навигации при проведении эндоскопических вмешательств на ОНП, хотя и не является необходимым для обычных операций, однако имеет ряд преимуществ, и, таким образом, ее использование должно быть определено и поддержано при необходимости. Определение показаний к проведению НС ограничено рядом причин: сложностью проведения процедуры, анатомическими особенностями пациентов, воспалительными или неопластическими процессами, опытом хирурга.

Американская академия отоларингологии и хирургии головы и шеи одобряет использование НС при эндоскопических вмешательствах в отдельных случаях на основе консенсуса экспертов и научных доказательств. K. Koulechov, G. Strauss и соавт. (2015 г.) [16], являясь членами группы по разработке общих указаний по использованию НС в эндоназальной эндоскопической хирургии, представили рекомендации, разделенные на 3 категории в зависимости от уровня важности, которую НС может оказать на исход процедуры:

— уровень 1 — рекомендации настоятельно рекомендуются;

— уровень 2 — рекомендации не являются обязательными, однако считаются важными;

— уровень 3 — рекомендации не являются обязательными и считаются полезными для данной процедуры.

Американская академия отоларингологии и хирургии головы и шеи рекомендует использование хирургии под визуализационным контролем в следующих случаях:

— ревизионная синусотомия;

— деформация пазух вследствие порока развития, постоперационного или травматического происхождения;

— обширный синоназальный полипоз;

— патология, затрагивающая лобную и задние пазухи решетчатой и клиновидной кости;

— заболевание, затрагивающее основание черепа, глазницу, зрительный нерв или сонную артерию;

— ринорея спинномозговой жидкости и заболевания, при которых существует дефект основания черепа;

— доброкачественные и злокачественные синоназальные неоплазматические процессы.

S. Leonard, A. Reiter, A. Sinha [17] в своей работе попытались ответить на вопрос: насколько использование навигации при эндоскопической хирургии ОНП улучшает результаты и приводит к снижению хирургических осложнений. По данным авторов, имеющиеся доказательства свидетельствуют об отсутствии четкого снижения хирургических осложнений при применении НС. Как считают G. Strauss, S. Schaller, B. Zaminer и соавт. [18], существуют определенные ситуации, в которых использование навигации может быть полезным, однако нет необходимости ее использования при всех эндоскопических вмешательствах.

К. Tsioulos [15] представили результаты ретроспективного исследования, проведенного с целью определения необходимости навигации при эндоскопических эндоназальных вмешательствах [15]. В исследовании принимали участие 60 пациентов, из них 10 — с хроническим риносинуситом в сочетании с полипом, 5 — с грибковым синуситом, 16 — с эндоскопической декомпрессией зрительного нерва, 9 — с инвертированной папилломой придаточных пазух, l — с оссифицированной фибромой клиновидной кости, 9 — со злокачественными новообразованиями ОНП, 5 — с утечкой спинномозговой жидкости, 2 — с гемангиомой у вершины орбиты, 3 — с реконструкцией орбиты. У всех пациентов проведение эндоскопических эндоназальных вмешательств в сочетании с НС были завершены без каких-либо осложнений. Использование НС позволило визуализировать устья ОНП, глазничную пластинку, основание черепа, а также локализацию зрительного нерва или внутренней сонной артерии и распространенность опухоли. Использование навигации в эндоназальной эндоскопии, по мнению авторов, приводит к снижению времени на предоперационную подготовку, имеет высокую хирургическую точность, улучшает хирургическую безопасность и снижает количество осложнений.

Таким образом, использование НС при проведении хирургических вмешательств является новой технологией, которая может обеспечить наиболее эффективное лечение заболеваний ОНП.

В ретроспективном исследовании были рассмотрены результаты обследования военнослужащих, которые получили лечение с использованием НС в период с 2001 по 2009 г. Анализ проводился по медицинской документации и включал показания к операции, частоту серьезных осложнений и необходимость повторного применения навигации. Также была предпринята попытка оценки по параметру «затраты—эффективность» НС. В общей сложности за 8-летний период 132 пациентам было проведено147 процедур с использованием навигации. Показания к операции включали диагнозы от тяжелого полипоза носа и хронического риносинусита до злокачественных опухолей ОНП и основания черепа. Средняя продолжительность наблюдения составила 17,6 мес. У 4 пациентов отмечались значительные осложнения, 14 — была проведена повторная операция. Стоимость только НС составила 10 000—120 000 долларов в течение всего периода наблюдения. Экономическая модель для подгруппы 19 военных пациентов (с неполипозным хроническим риносинуситом) показала, что использование НС позволяет снизить общие затраты примерно на 70 000 долларов по сравнению с традиционной хирургией ОНП. Это исследование дает доказательства того, что использование НС в эндоскопической хирургии ОНП является экономически эффективным, безопасным и может снизить количество повторных хирургических вмешательств.

Таким образом, клиническое использование функциональной эндоскопической хирургии для лечения заболеваний носа и ОПН подтверждает ее преимущество перед радикальными вмешательствами. Раньше для доступа к глубоким структурам было необходимо проведение открытой операции, которая характеризуется тяжелой травматизацией и, как правило, сопровождается серьезными осложнениями.

Анализ публикаций, проведенный в настоящем обзоре, позволил выявить преимущества и недостатки сочетанного применения эндоскопической эндоназальной хирургии и НС. К преимуществам технологии относятся:

— точность определения зоны операционного вмешательства;

— трехмерное изображение операционного поля, которое позволяет видеть не только структуры, расположенные в поле зрения эндоскопа, но и за его пределами;

— минимизация повреждения жизненно важных органов;

— сокращение оперативного времени;

— сокращение сроков госпитализации;

— минимизация серьезных осложнений.

Недостатки метода:

— необходимость хорошей подготовки специалистов для проведения операций;

— наличие дорогостоящего оборудования.

Заключение

Различные заболевания, пороки развития, предыдущее хирургическое вмешательство, травмы и другие анатомические изменения могут затруднить проведение безопасной и эффективной эндоскопической ринохирургии даже при превосходном знании анатомии и хирургических навыках. FESS под визуализационным контролем обеспечивает получение изображений в режиме реального времени, что может помочь осуществлять навигацию в пазухах для максимального удаления поврежденной ткани, избегая при этом критически важных участков.

Сущность НС заключается в том, что хирург при проведении операции точно видит трехмерное изображение того, в какой точке и в каком положении относительно пациента в данный момент находится хирургический инструмент. Совмещение и обработка с помощью компьютерной программы этих данных с ранее полученной КТ помогает точно рассчитать этапы операции — в какие стороны и на какие расстояния необходимо продвижение инструмента, чтобы достичь операционного поля.

В настоящее время хирургия с использованием НС стала рабочим стандартом для многих эндоскопических операций ОНП. Использование эндоскопической функциональной ринохирургии при содействии навигации позволяет достичь высокой эффективности в лечении различных заболеваний: риносинуситов различной этиологии, полипозов, неопластических процессов и избежать излишнего радикализма традиционных оперативных вмешательств на ОНП и в полости носа. Сочетание двух методик — функциональной эндоскопической хирургии и навигации — позволяет сделать операцию менее травматичной, увеличивает радикальность операции, избежать повреждения важных анатомических структур (зрительный нерв, решетчатая пластинка, внутренние сонные артерии, кавернозный синус и др.). Эффективное купирование воспалительных процессов в ОНП, восстановление функции носового дыхания с применением этих методик позволяет достигать не только высокой эффективности и безопасности лечебного процесса, но и улучшения качества жизни пациентов. Вследствие значительной распространенности и влияния на качество жизни, патология ЛОР-органов является не только медицинской, но и социальной проблемой, и поиск путей эффективного, безопасного и экономически целесообразного лечения представляет сложную задачу. Широкая распространенность заболеваний верхних дыхательных путей приводит к большим экономическим потерям вследствие нарушения трудоспособности, а также увеличивает уровень расходов в системе здравоохранения на лечение и профилактику патологии ЛОР-органов.

Вывод

Проведенный обзор опубликованных данных подчеркивает необходимость применения функциональной эндоскопической хирургии в сочетании с НС только в тех популяциях пациентов, где сочетанное их использование принесет максимальную пользу. Использование навигации не является необходимым при проведении любой эндоскопической операции, то есть не должно быть рутинным в лечении заболеваний ЛОР-органов. Тем не менее ряд преимуществ, которые характерны для эндоскопической хирургии в сочетании с навигацией, позволяют рекомендовать к использованию эндоскопическую хирургию ОНП с использованием НС для лечения пациентов с ЛОР-патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.