Сокращения:

АР — аллергический ринит

БА — бронхиальная астма

ВГЧ — вирус герпеса человека

ЦМВ — цитомегаловирус

ВЭБ — вирус Эпштейна—Барр

ХЭБВИ — хроническая Эпштейна—Барр-вирусная инфекция

ВПГ — вирус простого герпеса

ФВД — функция внешнего дыхания

IgG — иммуноглобулины класса G

IgM — иммуноглобулины класса M

Ppb — единица измерения концентрации — миллиардная доля

В последние годы в литературе появилось понятие «единый дыхательный путь» (United Airways) [1—3], которое означает, что весь путь от преддверия полости носа до альвеол является единой морфологической и функциональной системой, синхронно реагирующей на внешние патогенные факторы.

Концепция «единого дыхательного пути» является фундаментальной и имеет множество аспектов. Прежде всего, необходимо отметить физиологическое значение разных отделов единого дыхательного пути. Функционирование всех его частей направлено на создание оптимальных параметров вдыхаемого воздуха — физических, химических, микробиологических.

Началом единого дыхательного пути является полость носа, которая обеспечивает определенный уровень сопротивления воздушному потоку. Нарушение носового дыхания приводит к резкому уменьшению глубины вдоха. При этом возрастает роль «мертвого» пространства, что усугубляет нарушения газообмена. Полость носа первой встречает разного рода пылевые раздражители и антигены. Главным механизмом защиты является мукоцилиарный клиренс, препятствующий адгезии микроорганизмов. Кроме того, в состав слизи входят неспецифические гуморальные факторы защиты, подавляющие значительную часть патогенов. Слизистая оболочка, покрытая мерцательным эпителием, является важнейшей частью единого дыхательного пути [4].

Второй частью единого дыхательного пути является носоглотка, в частности, глоточная миндалина, участвующая в обеспечении мукозального иммунитета [5, 6].

Третьей частью единого дыхательного пути является гортань. Основной защитный механизм гортани — рефлекторный. Гортань обеспечивает очищение слизистой оболочки дыхательных путей при помощи кашлевого толка — резкого выдоха при закрытой голосовой щели. Когда давление воздуха в нижних дыхательных путях превышает силу смыкания голосовых складок, голосовая щель открывается, содержимое трахеи и бронхов выбрасывается, давление воздуха падает, и голосовая щель закрывается [7].

В противомикробной защите дистальных отделов бронхиального дерева, главным образом, участвуют иммуноглобулины класса G (IgG), входящие в состав ринобронхиального секрета. Источник образования бронхиального секрета — бронхиальные железы, бокаловидные клетки, эпителий терминальных бронхиол и альвеол. При нормальной деятельности мукоцилиарной транспортной системы бактерии в секрете движутся со скоростью 10 клеток слизистой оболочки бронхов за 1 с и за время контакта с клеткой (до 0,1 с) не имеют возможности прикрепиться к эпителию слизистой оболочки. Часть бронхиального секрета поступает в бронхи из альвеол. Это в основном фосфолипиды сурфактанта, образующегося в терминальных бронхиолах и альвеолах. Клиническими проявлениями нарушения мукоцилиарного клиренса при инфекциях, аллергии и других патологических состояниях являются кашель, отхождение вязкой слизистой мокроты, хрипы, бронхиальная обструкция, одышка [4, 9, 10].

Таким образом, единый дыхательный путь представляет собой морфофункциональную систему, деятельность которой синхронизирована и обеспечивает защиту и очищение воздуха на разных уровнях.

Особой уязвимостью этот механизм отличается в детском возрасте. Это связано со многими факторами. Прежде всего, это патология глоточной миндалины — аденоиды. Основные причины — иммунодефицит (дефицит секреторного иммуноглобулина А), хроническая вирусная инфекция. Аденоиды не только выключают в той или иной степени из процесса дыхания полость носа и носоглотки, но и делают дыхание поверхностным, в основном за счет участия вспомогательных дыхательных мышц.

В настоящее время наибольшее внимание уделяется еще одному аспекту патологии единого дыхательного пути — сочетанию АР и БА. Страдают АР 80% детей и 93% взрослых с БА, у 38% больных АР диагностируют БА [11]. Сезонный АР в 10 раз увеличивает риск развития БА, персистирующий — в 50 раз [12]. Более того, при изучении уровня выдыхаемого оксида азота у больных АР без БА выявлено достоверное его повышение, что указывает на субклиническое воспаление нижних дыхательных путей [13].

По мнению исследователей, АР и БА представляют собой единый патологический процесс: «единые дыхательные пути — единая болезнь» [14]. Патогенетической основой этих заболеваний является хроническое воспаление, развивающееся после контакта с аллергеном и имеющее персистирующий характер [15].

При этом жалобы на затрудненное носовое дыхание и длительный кашель — едва ли не самые частые в практике педиатра, оториноларинголога, пульмонолога и аллерголога-иммунолога, что неизбежно порождает полипрагмазию, которая в некоторых случаях не только не ускоряет процесс выздоровления, но и может стать причиной ухудшения состояния [10].

Все вышеизложенное объясняет необходимость совместной работы оториноларинголога и пульмонолога при ведении детей как с синдромом назальной обструкции, так и с длительным кашлем.

Цель исследования — выявление связи патологии верхних и нижних дыхательных путей у детей с назальной обструкцией и обоснование оптимальных схем обследования и лечения таких пациентов.

Материал и методы

Под наблюдением находились 126 детей в возрасте от 3 до 9 лет, из которых 52 ребенка обратились к оториноларингологу по поводу длительно сохраняющегося синдрома назальной обструкции, 74 — к пульмонологу по поводу длительного кашля.

Исследование включало сбор анамнеза, анализ медицинской документации (формы 112/у, 026/у) при первом обращении больного. Осмотр ЛОР-органов, у детей старшего возраста обязательно включал заднюю риноскопию, у детей младшего возраста — эндоскопическое исследование носоглотки. Лабораторные исследования включали маркеры оппортунистических инфекций: цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна—Барр (ВЭБ), вирус простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) в крови методом иммуноферментного анализа, а также ДНК ВПГ 1, 2, ВГЧ-4 (ВЭБ), ВГЧ-5 (ЦМВ) и ВГЧ-6 в мазке со слизистой оболочки ротоглотки и в крови; оценку данных цитологического исследования отделяемого из носа, определение общего иммуноглобулина класса E (IgE). Детям старше 5 лет проводили измерение оксида азота в выдыхаемом воздухе (F_ENO), исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и пробу с бронхолитиками.

Результаты и обсуждение

По результатам обследования были выделены три группы детей.

В 1-ю группу вошли 58 детей: 15 (25,9%) — с признаками хронического риносинусита, 43 (74,1%) — с признаками хронического аденоидита. Средний возраст детей 1-й группы составил 4,2±0,15 года, практически у каждого 2-го ребенка ухудшение состояния совпало с первым годом начала посещения детского дошкольного учреждения. Именно в этой группе наиболее часто (у 49 пациентов) отмечались клинические (системная лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия) и лабораторные маркеры хронической герпесвирусной инфекции: маркеры хронической Эпштейна—Барр-вирусной инфекции (ХЭБВИ) — IgG к ядерному антигену ВЭБ. Признаки обострения хронического аденоидита были выявлены у 22 (51,2%) детей с ХЭБВИ, из них у 15 (68,2%) пациентов обострение аденоидита сопровождалось стадией типичной и атипичной реактивации: IgM к антигену оболочки ВЭБ (VCA) определялись у 100%, IgG к раннему антигену ВЭБ (EA) — у 86,7% пациентов. При обследовании методом полимеразной цепной реакции у 90,9% больных в стадии обострения аденоидита была обнаружена ДНК ВЭБ, в том числе в плазме крови — у 59,1% детей, в слизи ротоглотки — у 72,7%. У 55,2% пациентов отмечались признаки сочетанной герпес-вирусной инфекции: сочетание ХЭБВ с ВПГ 1-го и 2-го типа — у 39,7% и сочетание ХЭБВ с инфекцией ВГЧ 6-го типа — у 17,2% детей. При оценке данных цитологического исследования отделяемого из полости носа было выявлено значительное увеличение количества нейтрофилов (до 20—30%), лимфоцитов (25—50%), макрофагов (более 8%), большое количество клеток слущенного мерцательного эпителия. При исследовании уровня оксида азота в подавляющем большинстве случаев (96,6%) была выявлена низкая F_ENO<20 ppb. Уровни общего IgE у пациентов соответствовали допустимым значениям (менее 100 кЕд/л).

При осмотре ЛОР-органов у всех детей 1-й группы были обнаружены аденоиды II—III степени. Обострения хронического риносинусита диагностировали на основании риноскопических признаков: сужение или закрытие среднего носового хода, наличие гнойного экссудата в среднем носовом ходе. При сомнительных риноскопических признаках проводили рентгенографию околоносовых пазух в полуаксиальной проекции, компьютерную томографию. При физикальном обследовании у каждого второго ребенка (50%) 1-й группы были отмечены признаки трахеита или трахеобронхита, при этом не было признаков бронхиальной обструкции как клинически, так и по данным ФВД. Включение в программу ведения этой группы пациентов противовирусных препаратов (использовали инозин пранобекс как препарат с широким спектром противовирусного действия, одновременно влияющий на несколько патогенетических звеньев инфекции и оказывающий иммуностимулирующее действие, уменьшая риск развития вторичной инфекции) в сочетании с противовоспалительными фитониринговыми препаратами позволило добиться положительного результата. Для лечения обострений хронического риносинусита и аденоидита применяли местные антибактериальные препараты (полидекса), перемещение лекарственных веществ по Проетцу, ирригацию полости носа (носовой душ). Применение носового душа после анемизации было направлено на нормализацию слоя слизи на поверхности слизистой оболочки, что было подтверждено с помощью риноцитограммы. В результате лечения количество нейтрофилов снизилось в среднем до 10%, лимфоцитов — до 20, макрофагов — до 1%. После 3—4 процедур количество слущенного эпителия уменьшалось до единичных клеток.

Во 2-ю группу были включены 46 пациентов с отягощенным личным и семейным аллергоанамнезом. Средний возраст детей составил 6,3±0,3 года. При осмотре опорными диагностическими признаками были клинические (ринорея, прозрачное слизистое отделяемое, приступообразное чихание, нарушение носового дыхания) и риноскопические (бледная, отечная слизистая оболочка) симптомы АР, а также сухой приступообразный кашель, усиливающийся при физической и/или эмоциональной нагрузке, сохраняющийся как днем, так и ночью, нарастающий в предутренние часы. Ожидаемыми были выявленные у детей 2-й группы высокое содержание общего IgE (420±15,2 кЕд/л), обструктивный тип нарушений проходимости дыхательных путей по данным ФВД, положительная проба с бронхолитиками. При исследовании данных цитологического исследования отделяемого из полости носа было зарегистрировано увеличение количества эозинофилов (до 8—12%), в некоторых мазках встречались единичные базофилы. При определении уровня оксида азота в подавляющем большинстве случаев (86,9%) была зарегистрирована повышенная F_ENO — 27±0,9 ppb. Симптомы АР у пациентов 2-й группы сопровождались клиническими признаками гиперреактивности дыхательных путей, что делало детей угрожаемыми по БА, а у 5 из них по результатам обследования впервые была диагностирована БА. Программа ведения этой группы пациентов включала дальнейшее аллергологическое обследование (определение специфических IgE, кожное тестирование), использование системных антигистаминных препаратов 2-го поколения, интраназальных, а при сочетании с БА и ингаляционных глюкокортикостероидов.

В 3-ю группу вошли 22 пациента в возрасте 8—9 лет, которые изначально были расценены так же, как больные 2-й группы с АР. При осмотре оториноларингологом опорными диагностическими признаками были клинические (ринорея, прозрачное слизистое отделяемое, приступообразное чихание, нарушение носового дыхания) и риноскопические (бледная, отечная слизистая) симптомы АР. Пульмонолог обращал внимание на диссонанс между жалобами на влажный продуктивный кашель, чаще в горизонтальном положении, и отсутствием физикальных изменений со стороны органов дыхания. Кроме того, отсутствие отягощенного семейного и личного аллергоанамнеза, низкое содержание общего IgE, заставили усомниться в первоначальном диагнозе. В то же время при исследовании ФВД было выявлено умеренное нарушение проходимости дыхательных путей, проба с бронхолитиками была положительной. При исследовании данных цитологического исследования отделяемого из полости носа отмечалось значительное (15—25%) увеличение количества эозинофилов. При определении уровня оксида азота в подавляющем большинстве случаев (86,9%) была зарегистрирована существенно повышенная F_ENO 42±1,6 ppb, что косвенно подтверждало эозинофильный характер воспаления. Выявленные симптомы позволили поставить неаллергический (не-IgE-опосредованный) ринит (NARES — неаллергический ринит с эозинофильным синдромом). Программа ведения пациентов 3-й группы включала: дальнейшее наблюдение оториноларинголога в связи с повышенным риском формирования полипозного риносинусита, использование интраназальных глюкокортикостероидов, антилейкотриеновых препаратов.

Заключение

1. Выявлена связь между заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, что еще раз подтверждает актуальность концепции «единого дыхательного пути».

2. Пациенты с длительной назальной обструкцией, как и пациенты с длительным кашлем, должны находиться на диспансерном наблюдении как у оториноларинголога, так и у пульмонолога/аллерголога.

3. Оценка оксида азота в выдыхаемом воздухе является современным, доступным даже у детей раннего возраста методом мониторирования воспаления в дыхательных путях и эффективности проводимой терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Авторы в равной степени участвовали в написании статьи.

<