Кратко формулируя современные представления о профилактическом использовании антибиотиков, необходимо исходить из трех общих случаев проведения антибиотикопрофилактики: 1) для предотвращения заражения экзогенными патогенами; 2) для предотвращения распространения резидентной микрофлоры из одних участков организма в другие, в норме стерильные; 3) для предупреждения развития заболеваний при латентных инфекциях. Антибиотикопрофилактика в хирургии обычно оправдана только тогда, когда послеоперационная инфекция в ране высоковероятна или может иметь тяжелые последствия. В первую очередь такие состояния могут возникать при рассечении слизистой оболочки, в частности в полости рта, ограничивающей многочисленные популяции резидентных бактерий, из-за которых происходит контаминация раны [1, 4, 5, 10].

В настоящей статье представлены современные сведения об антибиотикопрофилактике развития послеоперационной инфекции, рассматриваются эффективные схемы профилактического использования ингибиторзащищенного аминопенициллина на примере комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой при удалении ретенированных дистопированных третьих нижних моляров, дентальной имплантации, синус-лифтинге с антропластикой для снижения риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений.

Определение и цель антибиотикопрофилактики

Антибиотикопрофилактика в хирургии - это превентивное использование антибиотиков для обеспечения антимикробной защиты операционной раны при ее возможной контаминации микроорганизмами-резидентами, которые, попадая в нетипичные условия существования, могут проявлять свойства патогенов и быть причиной инфекционного процесса в области операции. Микробная контаминация операционной раны практически неизбежна даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. Имеющиеся обобщенные данные свидетельствуют, что к концу операции в 80-90% случаев раны обсеменены различной бактериальной микрофлорой. С точки зрения фармакологии, а именно фармакокинетики, цель хирургической антибиотикопрофилактики заключается в достижении эффективных концентраций антибиотиков в тканях еще до момента их микробной контаминации, поддержании терапевтического уровня активности препарата в течение всей операции и последующих 3-4 ч. Данный отрезок времени является решающим для запуска механизмов воспалительно-инфекционного процесса в ране. Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве случаев считается излишним, поскольку профилактическая роль антибиотика заключается в уменьшении пороговой концентрации микроорганизмов (ниже 105-6 микробных тел на 1 г ткани) и препятствии адгезии возбудителей [2, 6, 7, 9].

Характеристика препарата для антибиотикопрофилактики на примере комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой

Выбор препарата для антибиотикопрофилактики обусловлен его обязательным бактерицидным действием в отношении наиболее значимых микроорганизмов, хорошей тканевой проницаемостью, переносимостью, оптимальным соотношением эффективность-безопасность-стоимость. В этой связи наиболее удачной группой наряду с цефалоспаринами I-II поколения являются ингибиторзащищенные пенициллины.

Препараты этой группы представляют собой комбинацию полусинтетического пенициллина амоксициллина и клавулановой кислоты в качестве конкурентного необратимого ингибитора бета-лактамаз, что предотвращает ферментативную деградацию амоксициллина и обеспечивает гарантированную возможность проявления его бактерицидного действия за счет угнетения синтеза бактериальной стенки. Наибольшая антимикробная активность проявляется в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, гемофильных палочек, моракселл, представителей анаэробов - актиномицетов, бактероидов, превотелл, пептострептококков. Вышеназванные микроорганизмы являются одними из основных представителей резидентной микрофлоры полости рта, верхних дыхательных путей, включая верхнечелюстные пазухи. Способность резидентных микроорганизмов вызывать патологических процесс связана с возможностью их выхода за пределы своей экологической ниши и последующей реализацией свойств патогенности за счет процессов адгезии, инвазии, а также посредством токсинов.

Современные лекарственные формы ингибиторзащищенных пенициллинов позволяют говорить о высокой биоэквивалентности энтеральных и парентеральных доз препаратов. Терапевтические концентрации антибиотика достигаются, в том числе, в тканях респираторного тракта и челюстных костях; период полувыведения составляет 1 ч, что теоретически определяет необходимость введения повторной дозы с интервалом, который в 2 раза превышает период полувыведения. На практике интервал между повторным введением усиленного амоксициллина, используемого с профилактической целью, составляет 8-12 ч. Высшая однократная доза препарата для приема внутрь составляет 1000 мг за 30-40 мин до операции, для медленной внутривенной инъекции - 1200 мг за 30 мин до операции [3].

Таким образом, препараты из группы ингибиторзащищенных пенициллинов как средство антибиотикопрофилактики при хирургических стоматологических вмешательствах будут являться препаратами выбора, т. е. первого ряда; их основной компонент амоксициллин, определяющий дозу препарата, внесен в модельный список антибиотиков для хирургической профилактики [8].

Послеоперационная инфекция (инфекция в области хирургического вмешательства)

Послеоперационная инфекция, иначе инфекция в области хирургического вмешательства, является частным случаем раневой инфекции, т.е. тем инфекционным процессом, который развивается вследствие внешнего микробного загрязнения при наличии повреждения покровных тканей и более или менее выраженной первичной травматической деструкции тканей, составляющих глубокие слои раны, как открытого повреждения. Оперативное вмешательство является инвазивным действием, осуществляемым с лечебной целью, но неизбежно сопряженным с более или менее выраженной травмой. В этом случае механическому разрушению довольно часто подвергаются естественные барьеры, которые разделяют ареалы внутренних биоценозов. Разрушение барьеров ведет к микробной инвазии в живые ткани, способные стать объектом патогенного воздействия микрофлоры. Этим определяется необходимость проведения превентивных мероприятий, снижающих риск послеоперационных инфекционных осложнений. Среди таких мероприятий могут быть выделены следующие: максимальное снижение травматичности (агрессивности) вмешательств и рациональное использование антибактериальных средств в периоперационном периоде, т.е. до, при необходимости, во время и после операции.

По распространенности послеоперационные инфекционные процессы разделяют на две группы: инфекции хирургической раны и инфекции органа (полости). В свою очередь инфекции хирургической раны могут быть разделены на поверхностные и глубокие [10]. Применительно к практике хирургической стоматологии в первом случае вовлечены только мягкие ткани, во втором – мягкие ткани, костная ткань и верхнечелюстная пазуха.

Основные факторы риска развития послеоперационной инфекции

Развитие инфекции в послеоперационной ране осуществляется в определенных условиях, которые индивидуальны для каждого пациента и заключаются в снижении общих и местных механизмов защиты. Возникновению инфекционных осложнений в послеоперационном периоде способствуют факторы риска, связанные с: 1) состоянием пациента, 2) особенностью микроорганизмов, 3) условиями проведения хирургического вмешательства:

1. Возраст старше 60 лет, сопутствующая патология в стадии компенсации, суб- или декомпенсации, хронические инфекции другой локализации, иммунный статус, анемия, курение (гипоскемия).

2. Вид микробной контаминации (экзогенная, эндогенная), патогенность микроорганизмов: Гр+ за счет относительно специфического действия своих экзотоксинов, Гр– за счет менее специфического действия эндотоксинов; а также вирулентность, резистентность и синергизм (аэробы + анаэробы) микроорганизмов.

3. Возможность соблюдения принципов асептики и антисептики, проведение антибиотикопрофилактики, длительность операции, степень повреждения и травматизации тканей, операционный доступ, характер и объем вмешательства (одна, две анатомические области или более), применение имплантатов, качество шовного материала, стерильность оборудования, квалификация хирурга [1].

Классификация хирургических вмешательств по степени риска развития послеоперационной инфекции

В настоящее время выделяют четыре типа хирургических вмешательств, различающихся по степени риска (D. Classen, 1992, цит. по [10]).

«Чистые» операции. Плановые операции относительно небольшого объема без признаков воспаления, которые не затрагивают ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт или мочеполовую систему; ортопедические операции, первично-закрытые при струмэктомии, грыжесечении, флебэктомии и т.п. Риск послеоперационный инфекционных осложнений составляет менее 5%.

«Условно чистые» операции. Чистые операции с риском инфекционных осложнений (плановые операции на ротоглотке, пищеварительном тракте, урологические и пульмонологические без признаков сопутствующей инфекции), повторное вмешательство в «чистую» рану в течение 7 дней, ургентные и неотложные операции, по остальным критериям входящие в группу «чистые». Риск послеоперационных инфекционных осложнений около 10%.

«Загрязненные» (контаминированные) операции. Операционные раны, имеющие признаки негнойного воспаления; значительный заброс содержимого желудочно-кишечного тракта, вовлечение мочеполовой системы или желчных путей и наличие инфицированной мочи или желчи соответственно. Операции при травматических повреждениях, проникающих ранениях, обработанные в течение 4 ч. Риск послеоперационных инфекционных осложнений около 20%.

«Грязные» операции. Операции на заведомо инфицированных органах и тканях, при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, раны при перфорации желудочно-кишечного тракта, вовлечение ротоглотки, желчевыводящих или дыхательных путей, проникающие ранения и травматические повреждения, обработанные по истечении 4 ч. Риск послеоперационных инфекционных осложнений около 30-40%.

Согласно этой классификации, все хирургические стоматологические вмешательства, в число которых входят удаление ретинированных дистопированных третьих нижних моляров, дентальная имплантация, синус-лифтинг с антропластикой, изначально должны быть отнесены к «условно чистым» операциям. Указанные вмешательства будут считаться «загрязненными», если в зоне планируемой операции имеется предсуществующее хроническое воспаление без гнойного отделяемого, например перикоронит, гипертрофический верхнечелюстной синусит. Объем хирургического вмешательства, связанный со сложностью и продолжительностью, а также с количеством устанавливаемых имплантатов и используемых костно-пластических материалов, определяет необходимость оценки каждой из вышеназванных операций исходя из большей степени риска. Наличие гнойного воспалительного процесса будет являться относительным противопоказанием для выполнения такого рода операций в плановом порядке [11, 12].

Схемы антибиотикопрофилактики с использованием комбинации амоксициллин/клавулановая кислота

Анализ общих и местных факторов риска развития послеоперационной инфекции при удалении ретинированных дистопированных третьих нижних моляров, дентальной имплантации, синус-лифтинге с антропластикой на основе представлений о различных типах операции позволяет определить наиболее рациональный подход к уменьшению количества возможных осложнений посредством антибиотикопрофилактики с использованием комбинации амоксициллин/клавулановая кислота.

Схема 1. Предоперационная антибиотикопрофилактика

Однократное применение антибиотика.

Введение препарата за 30-40 мин до операции: per os - 625-1000 мг или внутривенно медленно 600-1200 мг.

Показания:

- удаление ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра у пациентов без выраженной сопутствующей патологии;

- дентальная имплантация с использованием небольшого количества (1-3) имплантатов в стандартных условиях (достаточный объем костной ткани, отсутствие выраженной сопутствующей патологии).

Схема 2. Периоперационная антибиотикопрофилактика

Применение антибиотика до операции, интраоперационно и после операции.

Введение первой дозы препарата за 30-40 мин до операции: per os - 625 мг или внутривенно медленно 600 мг, при длительности операции более 3 ч интраоперационное введение второй дозы: per os - 625 мг, если операция закончена или же явится промежуточной, если операция продолжается. Введение третьей дозы должно проводиться через 8 ч после завершения операции: per os - 625 мг.

Показания:

- удаление ретенированного дистопированного третьего нижнего моляра у пациентов при наличии сопутствующей патологии;

- удаление двух ретенированных дистопированных третьих нижних моляров у пациентов без выраженной сопутствующей патологии;

- дентальная имплантация с использованием небольшого количества имплантатов (1-3) при компрометированном местном и/или общем статусе;

- дентальная имплантация с использованием среднего количества имплантатов (4-8) в стандартных условиях;

- односторонний синус-лифтинг с антропластикой у пациентов без выраженной сопутствующей патологии.

Схема 3. Антибиотикопрофилактика + антибиотикотерапия (псевдоантибиотикопрофилактика)

Применение антибиотика по одной из двух вышеназванных схем профилактики с последующим назначением терапевтического курса длительностью до 7-14 дней: per os - 625 мг 3 раза в день или 1000 мг 2 раза в день.

Показания:

- удаление двух ретенированных дистопированных третьих нижних моляров у пациентов при наличии местного хронического воспалительного процесса и/или сопутствующей патологии;

- дентальная имплантация с использованием среднего количества (4-8) имплантатов при компрометированном местном и/или общем статусе;

- дентальная имплантация с использованием большого количества (9-10 и более) имплантатов в стандартных условиях;

- односторонний синус-лифтинг с антропластикой аутокостным материалом у пациентов без выраженной сопутствующей патологии;

- односторонний синус-лифтинг с антропластикой при компрометированном местном и/или общем статусе;

- двусторонний синуслифтинг с антропластикой у пациентов без выраженной сопутствующей патологии.

Проведение антибиотикопрофилактики является одним из наиболее эффективных мероприятий по предупреждению развития инфекции в области операционной раны. Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное профилактическое применение антибиотиков в хирургической практике, в том числе при хирургических стоматологических вмешательствах, с помощью комбинации амоксициллин/клавулановая кислота по описанным схемам, позволяет констатировать снижение количества послеоперационных инфекционных осложнений с 10-20% до 1,5-5%.