Эффективность лечения кариеса зубов остается одним из актуальных вопросов стоматологии. Причинами частых неудач и нестабильности результатов лечения кариеса являются многофакторность патогенеза данного заболевания, большое количество осложнений и недостаточная эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий [1-4]. Достижения стоматологической науки и внедрение новых композитных материалов, адгезивных систем, инструментов и методик не решило проблемы: до настоящего времени одной из основных причин обращения за стоматологической помощью являются кариес и его осложнения.

В этой связи приобретают особую важность вопросы клинической значимости и результативности применения различных методов и средств лечения кариеса, в том числе в отдаленные сроки после пломбирования. Несмотря на большое количество научных работ по кариесологии, недостаточно клинических наблюдений и клинико-эпидемиологических исследований, которые позволили бы оценить отдаленные результаты лечения кариеса с использованием различных методов и материалов [5]. До сих пор не проводилось репрезентативных исследований, посвященных эффективности лечения кариеса зубов в зависимости от топографии, класса кариозных полостей и применяемых материалов.

Целью настоящего исследования явилось определение факторов, значимых для стабильности результата лечения кариеса. Для достижения этой цели была поставлена задача провести сравнительный анализ клинической ситуации и анамнеза зубов, подлежащих удалению, менее чем через 3 года и более чем через 10 лет после первичного лечения кариеса. В ходе исследования мы попытались ответить на вопрос, есть ли различия в исходных клинических картинах при первичном вмешательстве, методах лечения и осложнениях кариеса зубов, с выживаемостью после пломбирования до 3-10 лет. Научная гипотеза заключалась в том, что если такие различия обнаружатся, то это позволит выявить факторы, влияющие на стабильность результата лечения, соответственно получить доказательные данные для прогноза вероятности исхода лечения в зависимости от клинической ситуации и разработать рекомендации, способствующие долгосрочному успеху лечения.

В соответствии с поставленной задачей нами было проведено ретроспективное клинико-эпидемиологическое исследование на основании массива индивидуальных регистрационных карт-анкет (ИРК), полученных в исследовании КАРЭ-I. В ИРК отражены все необходимые для такого анализа параметры: основные показатели, позволяющие охарактеризовать пациента, топография кариозных полостей, используемые материалы при постановке пломб, количество повторных обращений пациентов по поводу исследуемых зубов, использование дополнительных методов диагностики и т.д.

Проанализировано 549 ИРК пациентов, обратившихся к врачам-стоматологам по поводу удаления зубов в различные сроки после лечения кариеса пломбированием. Из них в исследование включили 237 карт, заполненных в 6 городах Российской Федерации (Москва, Кемерово, Тамбов, Тула, Чебоксары, Челябинск). На основании этих ИРК сформировали базу данных исследования, в которую вошли случаи лечения кариеса с выживаемостью зуба после первичного лечения кариеса пломбированием до 3 лет и более 10 лет. Данные критерии были определены с учетом того, что, как по отечественным, так и зарубежным источникам, средняя выживаемость зуба после первичного лечения кариеса пломбированием составляет 5 лет [6-8]. Следовательно, выживаемость зуба до 3 лет позволительно считать нестабильным результатом лечения кариеса, а выживаемость зуба более 10 лет, наоборот, стабильным и весьма успешным. Соответственно, были выделены группы случаев: зубы с выживаемостью после первичного лечения кариеса пломбированием более 10 лет (1-я группа - 126 случаев) и до 3 лет (2-я группа - 111 случаев). Анализировали показатели, относящиеся как к подлежащим удалению зубам, так и к соответствующим пациентам, поскольку косвенные показатели также могут влиять на стабильность результата лечения (например, гигиена полости рта).

Группы были однородны по возрастному распределению пациентов и по половому признаку. Так, большинство пациентов в обеих группах относились к возрастной группе 31-40 лет, причем процент пациентов данного возраста сопоставим в обеих группах: в 1-й группе их доля составила 65,87%, во 2-й группе - 66,85% (р>0,05). Также и по подлежащим удалению зубам в двух группах значимых различий не было (анализ по формуле, р>0,05)

Сравнение групп проводили по следующим параметрам: повод обращения к врачу-стоматологу, периодичность посещения пациентом врача-стоматолога, индекс гигиены (ИГ) Федорова-Володкиной, количество перелечиваний, топография кариозных полостей (по Блеку и по Баянову-Христозову), использованные пломбировочные материалы, методы подготовки к пломбированию, причины удаления зубов.

Для анализа использовали описательную статистику, сравнение групп проводили при помощи критериев χ² и Фишера.

Анализ параметра «повод обращения к врачу-стоматологу для удаления причинного зуба» показал, что в 1-й группе основными причинами обращения были: зубная боль - 59 (39,07%) случаев, разрушение пломбы - 50 (33,11%) случаев и направление врача стоматолога-ортопеда - 23 (19,20%) случаев. Такие жалобы, как эстетические нарушения в этой группе зафиксированы в 13 (8,61%) случаях от общего количества отмеченных поводов обращений. Во 2-й группе основными причинами обращения к врачу-стоматологу явились зубная боль - 60 (42,25%) случаев и разрушение пломбы - 50 (35,21%) случаев. Эстетические нарушения волновали пациентов в 11 (7,24%) случаях, а по направлению врача стоматолога-ортопеда обратился 21 (14,8%) пациент от общего числа зафиксированных поводов обращения.

Поскольку регулярные осмотры врача-стоматолога считаются необходимым условием поддержания стоматологического здоровья и предупреждения болезней зубов и их осложнений, в исследовании анализировали параметр периодичности посещения пациентами врача-стоматолога. Выявлено, что рекомендуемых сроков регулярных посещений раз в полгода придерживается наименьшее число пациентов - по 10 человек в каждой группе (7,94 и 9,01% соответственно). Наибольшее число пациентов в 1-й группе посещали врача-стоматолога реже, чем раз в год - 47 (37,30%), при острой боли - 36 (28,57%), раз в год - 33 (26,19%). Во 2-й группе картина оказалась иной: здесь преобладали пациенты, посещающие врача-стоматолога раз в год - 40 (36,04%). На втором месте пациенты, посещающие врача-стоматолога только при острой боли - 34 (30,63%). На третьем - посещающие врача реже, чем раз в год - 27 (24,32%)

Во время исследования определяли ИГ Федорова-Володкиной. В 1-й группе показатели ИГ распределились следующим образом: хороший (1,1-1,5 балла) - у 15 (11,90%) пациентов, удовлетворительный (1,6-2 балла) - у 63 (50%), неудовлетворительный (2,1-2,5 балла) - у 19 (15,08%), плохой (2,6-3,4 балла) - у 18 (14,29%) и очень плохой (3,5-5 баллов) - у 10 (7,94%). Во 2-й группе показатели ИГ распределились иначе: хороший (1,1-1,5 балла) - у 16 (14,41%) пациентов, удовлетворительный (1,6-2 балла) - у 49 (44,14%), неудовлетворительный (2,1-2,5 балла) - у 31 (27,93%), плохой (2,6-3,4 балла) - у 13 (11,71%) и очень плохой (3,5-5 баллов) - у 2 (1,80%).

Еще одним фактором, который может влиять на выживаемость зуба после лечения, является количество перелечиваний до удаления. В 1-й группе преобладает перелечивание зубов 2 раза и более 3-х раз - у 31 (24,60%) пациента. Количество зубов, подвергшихся перелечиванию 3 раза, составило 18 (14,29%), а не подвергшихся перелечиванию - 16 (12,70%). Во 2-й группе преобладали зубы, не подвергшиеся перелечиванию, - 64 (57,66%) зуба. Количество зубов, подвергшихся перелечиванию 1 раз, составило 29 (26,13%), 2 раза - 13 (11,71%), 3 раза - 3 (2,70%) и более 3-х раз - 2 (1,80%).

Что касается топографии кариозных полостей, в 1-й группе преобладали полости по II классу по Блеку - 91 (72,22%) зуб. Полости по I и IV классам выявились на 10 (7,94%) зубах соответственно, а по III классу - на 8 (6,35%). В данном анализе мы также учли пациентов, которые обращались уже с разрушенными зубами и наличием корня (R), их количество в 1-й группе исследования составило

4 (3,17%).

Во 2-й группе также преобладали полости по II классу по Блэку - в 73 (65,77%) зубах. Полости по I классу определялись в 24 (21,62%) зубах, по III классу - в 5 (4,50%), по IV классу - в 4 зубах (3,60%), с наличием корня (R) обратились 5 (4,50%) пациентов. Полости по V классу по Блеку во 2-й группе исследования не были выявлены.

При исследовании топографии полостей нами была произведена сравнительная оценка по классификации Боянова и Христозова. Выявлено, что полости с локализацией на медиально-окклюзионно-дистальных поверхностях преобладали и в 1-й и во 2-й группах исследования - у 50 (39,68%) и 34 (30,63%) соответственно. В 1-й группе исследования полости на дистально-окклюзионных поверхностях встречались у 29 (23,02%) пациентов, на медиально-окклюзионных поверхностях - у 28 (22,22%) и на окклюзионных поверхностях - у 10 (7,94%). Во 2-й группе соответственно - 21 (18,92%), 26 (23,42%) и 25 (22,52%).

Материалы, из которых были изготовлены пломбы, в обеих группах исследования схожи. В 1-й группе преобладали пломбы из цинк-фосфатного цемента - 50 (39,68%), на втором месте пломбы из композита химического отверждения - 41 (32,54%). Пломбы из стеклоиономерного цемента и композита светового отверждения были выявлены в 3 (2,38%) случаях, а пломбы из амальгамы - в 4 (3,17%).

Во 2-й группе преобладали пломбы из композита химического отверждения - 63 (56,76%), затем пломбы из цинк-фосфатного цемента - 22 (19,82%) зуба. По одному случаю (0,90%) имелись пломбы из силикофосфатного цемента, стеклоиономерного цемента и амальгамы. Пломбы из композита светового отверждения были определены в 6 (5,41%) случаях.

При оценке методов лечения, которые были применены, выявлено, что в 1-й группе с депульпированием был пролечен 101 (80,16%) зуб. Пломбирование корневых каналов пастой применялось в 69 (54,75%) зубах, цементом - в 16 (12,70%), гуттаперчевыми штифтами - в 3 (2,38%). Во 2-й группе без депульпирования лечены 35 (31,53%) зубов, с депульпированием - 76 (68,47%). Пломбирование корневых каналов пастой применялось в 45 (40,54%) зубах, гуттаперчевыми штифтами - в 8 (7,21%), цементом - в 2 (1,80%). В 2 (1,80%) случаях было выявлено использование парапульпарных штифтов, в 3 (2,70%) случаях применялись анкерные штифты.

Анализ причин удаления зубов выявил, что в 1-й группе явились основными причинами удаления зуба обострение хронического периодонтита - 71 (56,35%), разрушение коронковой части - 68 (53,97%). Невозможность перелечивания выявилась в 24 (19,05%) случаях, желание пациента и пародонтит определялись в 11 (8,73%) и 3 (2,38%) случаях соответственно. Во 2-й группе преобладало разрушение коронковой части - в 59 (53,15%) зубах и обострение хронического периодонтита - в 52 (46,85%). Невозможность перелечивания и желание пациента как причина удаления зуба присутствовали в 31 (27,93%) и в 22 (19,82%) случаях соответственно. В 5 (4,50%) случаях причиной удаления зуба стал острый пульпит, а в 2 (1,80%) - глубокий кариес.

При оценке ранее проведенного лечения в 1-й группе врачи не определяли нарушений в 57 (45,24%) случаях, во 2-й группе - в 16 (14,41%). Среди вероятных причин обнаруженных нарушений в 1-й группе преобладали невыполнение технологии - у 33 (26,19%) пациентов, осложнения при лечении или после - у 30, несовершенство оборудования - у 28 (23,81%). Во 2-й группе исследований преобладали осложнения при лечении или после у 38 (34,23%) пациентов и невыполнение технологии - у 44 (39,64%). Ошибка врача встречалась в 30 (27,03%) случаях.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить определенные различия в изучаемых параметрах между группами пациентов с выживаемостью зуба после первичного лечения кариеса пломбированием до 3 и более 10 лет.

Обращает на себя внимание разница в поводах обращения за стоматологической помощью, зафиксированных врачами-стоматологами: по поводу зубной боли и разрушения пломбы пациенты 2-й группы обращались чаще, чем пациенты 1-й группы (77,46 и 72,18% случаев).

Существенным фактором, с большой вероятностью влияющим на стабильность результата лечения кариеса пломбированием, является выполнение медицинских технологий и правильность проведенного лечения. Во 2-й группе с выживаемостью зуба до 3 лет врачи-стоматологи выявили значительно больше случаев невыполнения технологий и врачебных ошибок, чем в 1-й группе.

Выявлены также различия в подготовке зубов к пломбированию, в топографии полостей и выборе пломбировочных материалов. Чтобы оценить значение этих параметров для стабильности результатов лечения кариеса зубов пломбированием необходимо провести корреляционный анализ. Это задача наших дальнейших исследований.