Неогнестрельные переломы нижней челюсти возникают вследствие нанесения механического воздействия в область лица. Локализация щели перелома может быть в любом отделе. По данным большинства авторов, наиболее часто нижняя челюсть ломается в области ее углов (57—67%) или в области мыщелковых отростков (23,3%) [1, 6]. В то же время переломы в области собственно ветви нижней челюсти и венечного отростка наблюдаются очень редко и встречается в 6,1 и 3,6% случаев соответственно [6].

Как правило, переломы в области ветви нижней челюсти сопряжены с повреждением височно-нижнечелюстного сустава (вывих суставной головки, разрывы связок, повреждение суставной сумки), и выбор неправильной врачебной тактики может привести к увеличению сроков лечения или развитию различных осложнений, таких как нарушение прикуса, стойкое ограничение открывания рта, травматические артриты, анкилозы и др., а также к инвалидизации пострадавшего.

Восстановить целостность ветви нижней челюсти с использованием консервативных методов лечения часто не представляется возможным [2, 3, 5]. При этом жевательные мышцы приводят к значительному смещению отломков ветви во время травмы и не позволяют репонировать их в правильном положении без операции. Таким образом, единственным способом реконструкции ветви нижней челюсти в ряде случаев может быть только открытый очаговый остеосинтез с фиксацией отломков металлоконструкциями, среди которых наибольшее распространение получили пластины, каркасы и рамки на винтах [7, 8].

Приводим клиническое наблюдение пациента пожилого возраста с беззубой нижней челюстью, у которого при поступлении диагностировали двусторонний многооскольчатый перелом в области ветвей нижней челюсти.

Больной П., 67 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии и стоматологии филиала № 1 ФГБМУ «Медицинский центр Минобороны России» 18.05.13 с жалобами на боль в области нижней челюсти, затрудненное открывание рта и невозможность пережевывания пищи. Из анамнеза: 16.05.13 внезапно потерял сознание на трамвайной остановке и упал. Окружающие помогли добраться домой, откуда по скорой помощи был госпитализирован в одну из городских больниц, где был поставлен диагноз: перелом нижней челюсти, рана мягких тканей подбородка. Пострадавшему произведена первичная хирургическая обработка раны в области подбородка. Так как больной являлся военным пенсионером, то по его просьбе он был переведен в нашу клинику.

Местные изменения при поступлении. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. На коже лица — ссадины в скуловой области и спинки носа. В области подбородка — ушитая рана длиной 3 см, гематома в области подбородка, передней поверхности шеи и грудины. В правой околоушной области в пределах жевательной мышцы незначительный отек мягких тканей, болезненный при пальпации. Кожа над ним обычной окраски. Рот открывался на 2 см, зубы на нижней челюсти отсутствовали. Симптом нагрузки слабоположительный в области ветвей нижней челюсти. Движения мыщелковых отростков справа и слева, определяемые мизинцами врача, введенными в наружные слуховые проходы, не в полном объеме. По основанию нижней челюсти костных выступов не определялось. В полости рта: прикус установить не удалось в связи с полной адентией нижней челюсти и частичной — на верхней. Уздечка нижней губы слегка смещена. В области крыловидно-нижнечелюстной складки и небной дужки справа имелась распространенная гематома. В области крыловидно-нижнечелюстной складки слева также имелась гематома небольшого размера. При пальпации переднего края ветвей нижней челюсти смещения отломков в виде уступа не определялось.

На ортопантомограмме неясно отмечалось нарушение целости кости в области углов и ветвей нижней челюсти с обеих сторон.

Предварительный диагноз: перелом нижней челюсти в области ветви нижней челюсти справа и слева.

Для уточнения диагноза была проведена компьютерная томография костей лица с 3D-моделированием. На серии компьютерных томограмм обнаружены многооскольчатые переломы в области ветвей нижней челюсти с обеих сторон. Слева отмечено наличие 4 разнокалиберных костных отломка со смещением (рис. 1).

Справа определялся многооскольчатый перелом ветви с наличием 3 отломков с их смещением, а также вывих мыщелкового отростка нижней челюсти (рис. 2).

С целью установления неврологического статуса больной консультирован невропатологом, нейрохирургом и терапевтом. Больному проведена магнитно-резонансная томография головного мозга. Данных о наличии очагового поражения головного мозга не установлено, сочетанной черепно-мозговой травмы не выявлено.

Результаты ЭЭГ, УЗИ показали возрастные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, кардиосклероз, гипертоническая болезнь). Противопоказаний к хирургическому лечению не выявлено.

На основании жалоб больного, результатов клинического и рентгенологического исследований поставлен окончательный диагноз: двусторонний многооскольчатый перелом в области ветвей нижней челюсти со смещением отломков.

Принимая во внимание ограниченное открывание рта, полное отсутствие зубов в области нижней челюсти и частичное — в области верхней, многооскольчатый перелом в области ветвей челюсти со значительным смещением костных отломков, вывих мыщелковых отростков, решено провести операцию открытого очагового остеосинтеза в области ветвей нижней челюсти. Согласие на операцию больного получено.

Ход операции. Под общим эндотрахеальным обезболиванием (с трансназальным введением интубационной трубки) произвели разрез кожи в левой поднижнечелюстной области длиной 7 см, отступя на 2 см вниз от основания нижней челюсти. Рассечены кожа, подкожная жировая клетчатка, платизма до основания нижней челюсти в области угла. Скелетированы угол и ветвь нижней челюсти, обнаружены смещенные фрагменты ветви нижней челюсти (рис. 3).

Удалены свободнолежащие небольшие (до 0,5 см) костные осколки. Произведена репозиция костных отломков. Титановая сетка вырезана и сформована конгруэнтно поверхности ветви. Костные отломки зафиксированы в физиологическом положении с помощью титановой сетки и титановых шурупов. Рана послойно ушита, дренирована резиновой полоской. Далее произведен аналогичный разрез в правой поднижнечелюстной области, скелетированы угол и ветвь нижней челюсти. Обнаружены смещенные фрагменты кости, которые после репозиции фиксированы двумя титановыми сетками и винтами (рис. 4).

Рана послойно ушита и дренирована резиновым выпускником. Произведен тщательный гемостаз по ходу операции. На раны наложены асептические повязки. Назначена стандартная медикаментозная терапия.

Послеоперационное течение проходило без осложнений. В первые 3 сут после операции больной отмечал незначительную периодическую боль в области послеоперационных ран, общую слабость, затруднение при приеме пищи и глотании. Отмечались умеренные отеки в нижнем отделе в околоушно-жевательных областей, которые прошли через 4 сут. Заживление ран — первичным натяжением. Швы сняли на 10-е сутки. Больной выписан на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства в удовлетворительном состоянии. Через 3 мес после операции верхние подвижные зубы были удалены и изготовлены полные съемные пластиночные зубные протезы на нижнюю и верхнюю челюсти, жевательная функция восстановлена полностью. На контрольном осмотре через 6 мес открывание рта в полном объеме (рис. 5), на контрольной рентгенограмме положение отломков удовлетворительное (рис. 6).

Специалистами установлено, что частичное или полное отсутствие естественных зубов влияет на изменение морфометрических показателей ветви нижней челюсти и снижение ее прочности, особенно в области шейки нижней челюсти, то есть в одном из мест наименьшего механического сопротивления кости [4].

Приведенный клинический пример примечателен тем, что двусторонний многооскольчатый перелом ветви нижней челюсти произошел после однократного травматического воздействия на область подбородка. При этом продольный и поперечный перелом ветви нижней челюсти встречается в клинической практике довольно редко. Точная локализация линии перелома была установлена только при использовании компьютерной томографии в 3D-реконструкции, что подтверждено интраоперационными данными. Медицинская реабилитация больных пожилого возраста с тяжелыми многооскольчатыми переломами ветви нижней челюсти должна быть комплексной с участием челюстно-лицевого хирурга и стоматолога-ортопеда. Дентальное протезирование у пациентов с полной потерей зубов после хирургического лечения по поводу сложных многооскольчатых переломов ветвей нижней челюсти должно начинаться как можно раньше для быстрейшего восстановления функции височно-нижнечелюстных суставов.