В последние годы, в связи с активным развитием имплантологии, все больше внимания уделяется вопросам профилактики развития воспалительных осложнений вокруг имплантатов.

Одним из факторов, способствующих развитию мукозита и периимплантита является отсутствие достаточной ширины кератинизированной прикрепленной десны [6, 9] (рис. 1).

Хотя данный тезис до сих пор вызывает дискуссии, большинство исследователей соглашаются с тем, что наличие плотного валика прикрепленной кератинизированной десны является клинически предпочтительным, поскольку он обеспечивает защиту тканей, окружающих имплантаты от механической травмы, бактериальной инфекции и способствует улучшению условий для проведения самостоятельной гигиены полости рта [1, 3].

На сегодняшний день универсальным методом, позволяющим увеличить зону кератинизированной прикрепленной десны, является пересадка свободного десневого трансплантата. Метод впервые был описан H. Bjorn в 1963 г. [4] и по настоящее время не претерпел значительных изменений. Несмотря на то что метод пересадки свободного десневого трансплантата по сей день считается «золотым стандартом», в последнее десятилетие были предприняты попытки разработать методы, позволяющие избежать необходимости использования аутогенных трансплантатов.

Один из таких методов — использование коллагенового матрикса ксеногенного происхождения [2, 5, 10]. Современные коллагеновые матриксы изготавливаются из свиного коллагена I и III типов. Как правило, коллагеновый матрикс состоит из двух слоев: плотного, который служит преградой для клеток и обеспечивает фиксацию к тканям, и губчатого, который служит для обеспечения организации кровяного сгустка (рис. 2).

По мнению многих исследователей, использование коллагеновых матриксов демонстрирует хорошее заживление мягких тканей и рост кератинизированного эпителия [7, 8, 10]. Предполагается, что применение таких мембран позволяет получить прирост кератинизированной слизистой оболочки, сравнимый с пересадкой свободного соединительнотканного трансплантата, однако меньший, чем при использовании свободного десневого трансплантата.

Несмотря на то что в последнее время появляется все больше сообщений об успешном применении коллагеновых матриксов в мукогингивальной хирургии, необходимо признать отсутствие фундаментальных исследований, связанных с их использованием. Имеющиеся единичные статьи представлены в основном клиническими наблюдениями без гистологического подтверждения формирования кератинизированного эпителия в месте пересадки коллагенового матрикса.

Таким образом, представляет интерес проведение сравнительного анализа гистологического исследования тканей, полученных различными методами увеличения кератинизированной прикрепленной десны.

На кафедре факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с сентября 2012 г. по настоящее время проводилось клиническое обследование и лечение 54 больных в возрасте от 22 до 65 лет с диагнозом частичного отсутствия зубов, у которых после проведения дентальной имплантации определялась недостаточная ширина кератинизированной прикрепленной десны.

Для увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны использовались три метода: апикально смещенный лоскут, апикально смещенный лоскут в сочетании с свободным десневым трансплантатом, апикально смещенный лоскут в сочетании с коллагеновой мембраной.

В зависимости от используемого метода пациенты были разделены на три группы. Распределение проводилось случайным образом. Критериями включения в исследование являлись: отсутствие супраструктур на установленных имплантатах, наличие ширины кератинизированной прикрепленной десны менее 2 мм с вестибулярной и оральной сторон, удовлетворительное состояние гигиены полости рта. Не включали в исследование активных курильщиков (более 10 сигарет в день), лиц с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации, беременных женщин.

В 1-й группе проводили увеличение ширины кератинизированной десны при помощи апикального смещения слизистой оболочки. Лезвием № 15с выполняли разрез по слизисто-десневому соединению до надкостницы, затем острым путем проводили расщепление и апикальное смещение слизистого лоскута. Слизистый лоскут фиксировали резорбируемой нитью VICRIL 6−0 на новой глубине преддверия (рис. 3).

Во 2-й группе проводили апикальное смещение слизистой оболочки по вышеописанной схеме. Затем проводили забор свободного десневого трансплантата в области твердого неба (рис. 4).

Острым путем на предметном стекле от трансплантата отделяли жировые и железистые включения, после чего трансплантат фиксировали по периметру к надкостнице реципиентного ложа нерезорбируемой монофиламентной нитью PROLEN 6−0 (рис. 5).

В 3-й группе подготовка реципиентного ложа также была проведена по вышеописанной схеме. В качестве трансплантата использовали коллагеновый матрикс Mucograft. Матрикс обрезали стерильными ножницами по форме реципиентного ложа и фиксировали по периметру нерезорбируемой нитью PROLEN 6−0 (рис. 6).

Оценка ширины кератинизированной прикрепленной десны проводилась при помощи пародонтологического градуированного зонда перед операцией, на 7-е и 24-е сутки.

На 24-е сутки всем пациентам устанавливали формирователи десны. Проводили разрез на всю толщину слизистой оболочки по границе между собственной слизистой и зоной аугментации. Затем при помощи мукотома удаляли обе половинки слизистой оболочки над заглушкой имплантата (интактная слизистая: контроль) и фиксировали их для гистологического исследования в 10% растворе нейтрального формалина (рис. 7, 8).

В лаборатории экспериментальной морфологии НИИ молекулярной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова микротомные срезы толщиной 4—6 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, орсеином (на эластические волокна) и толуидиновым синим (на кислые гликозаминогликаны). Изучение и анализ гистологических препаратов проводили с использованием светового микроскопа OlympusBX51, оснащенного цифровой видеокамерой SDU (Россия). Микрофотографирование препаратов проводили с помощью этой камеры и программы Launch Cam_View.

1-я группа — апикальное смещение слизистой оболочки без трансплантата.

Во всех наблюдениях этой группы отмечали выраженную гиперплазию многослойного плоского эпителия со слабой кератинизацией и заметными проявлениями акантоза (рис. 9).

Особенно утолщен базальный слой. Больше всего выражена гиперплазия в краевом участке препаратов, по-видимому, на границе с интактной слизистой. В базальном слое эпителия увеличено количество клеток, находящихся в состоянии митоза.

В подэпителиальном слое слизистой отмечали пролиферацию фибробластов, новообразование капилляров, диффузную и периваскулярную инфильтрацию (рис. 10).

Кроме того, в некоторых образцах отмечали выраженное с различной степенью разрыхление коллагеновых пучков и эластических волокон с деструкцией части коллагеновых волокон (рис. 11).

В участках выраженной дезорганизации стромы отмечалась наибольшая лимфомакрофагальная инфильтрация с примесью тучных клеток.

2-я группа — апикальное смещение слизистой оболочки с пересадкой свободного десневого трансплантата.

В этой группе отметили умеренно выраженные участки гиперплазии эпителия с умеренным акантозом. В краевом участке, напротив, отмечается истончение основного слоя эпителия и выраженный акантоз (рис. 12).

Содержание клеток с фигурами митоза в базальном слое эпителия значительно меньше, чем в предыдущей группе. Видны малочисленные и небольшие по размеру участки разрыхления коллагеновой стромы, эластические волокна не изменены. Незначительно увеличено количество новообразованных сосудов и имеется слабая очаговая лимфомакрофагальная инфильтрация.

3-я группа — апикальное смещение слизистой оболочки с пересадкой коллагенового матрикса.

В большинстве образцов слизистая оболочка имела такую же структуру, как и в интактной слизистой оболочке в контроле: плотные коллагеновые пучки и эластические волокна между ними. Содержание сосудов и фибробластов также близко к контролю. Практически отсутствует лимфомакрофагальная инфильтрация. Таким образом, имеется полная регенерация слизистой оболочки (рис. 13).

В одном образце в толще слизистой оболочки обнаружено инородное тело, имеющее плохо выявляемую фибриллярную структуру и окруженное фиброзной капсулой (рис. 14).

По-видимому, это остаточный фрагмент материала.

У одной пациентки в биоптате отмечали неполную регенерацию дефекта: эпителий не закрывал всю поверхность, он относительно тонкий и плохо дифференцирован. Под эпителием слизистая оболочка, также недостаточно зрелая. Фактически здесь сохраняется грануляционная ткань в стадии фиброзирования. В ткани много сосудов, пролиферирующих фибробластов, а также макрофагов и лимфоцитов (рис. 15).

Наилучшие результаты получены при использовании препарата Mucograft. Восстановленный многослойный плоский эпителий у большинства больных не отличался по структуре от контрольных (интактных) образцов биоптатов десны.

Однако в части биоптатов обнаруживались слабые дистрофические изменения в эпителии (очаговый акантоз и незначительное снижение толщины рогового слоя).

В собственной пластинке слизистой в некоторых биоптатах обнаруживались небольшие лимфомакрофагальные инфильтраты. В двух биоптатах выявлены инородные тела с фуксинофильной окраской и тонкой капсулой вокруг них. По-видимому, это остатки имплантата.

При пересадке свободного десневого трансплантата, полученного из тканей неба, регенерация слизистой происходила удовлетворительно. Дистрофия эпителия и воспалительно-дистрофические изменения собственной пластинки слизистой были выражены больше, чем при использовании Mucograft, но меньше, чем при апикальном смещении слизистой оболочки без трансплантата.

Таким образом, гистологическое изучение биоптатов слизистой оболочки десны при использовании различных методов увеличения кератинизированной прикрепленной десны показало, что при всех способах пластики на слизистой оболочке происходит регенерация многослойного плоского ороговевающего эпителия и подэпителиальной собственной пластинки слизистой.