По данным литературы и клинических наблюдений отмечено, что в большинстве случаев недоразвитие нижней челюсти как врожденного, так и приобретенного генеза включает в себя не только укорочение, но и значительное сужение ветви. В описываемых в литературе способах устранение недоразвития ветви нижней челюсти выполняется при помощи горизонтальной остеотомии и вертикальной дистракции ветви нижней челюсти. При этом формируемый в процессе дистракции регенерат образуется узким по ширине (вследствие изначального сужения ветви нижней челюсти). Оказываемая на него нагрузка при движениях нижней челюсти не соответствует его функциональным возможностям, что приводит к сокращению сформированного регенерата и влечет за собой рецидив заболевания. С целью предупреждения подобных осложнений необходимо предварительное увеличение ширины ветви для создания регенерата достаточного размера, способного выдерживать оказываемую на него функциональную нагрузку.

Для осуществления настоящей задачи в детском возрасте наиболее оптимальным способом является использование компрессионно-дистракционного остеосинтеза, что подтверждается рядом исследований (Рогинский В.В., 2000, 2001, 2002; Комелягин Д.Ю., 2006; Lekholm, 1999; Binger и соавт., 1999). Применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволяет избежать осложнений, присущих методам костной пластики, а восстановление симметрии лица достигается исключительно за счет местных тканей.

В настоящее время существует ряд работ, посвященных устранению недоразвития ветви нижней челюсти, в каждой из которых предлагаются различные оперативные методики. При использовании компрессионно-дистракционного остеосинтеза указываются различные режимы дистракции, сроки ретенционного периода, отсутствуют показания к проведению дистракции в разные возрастные периоды. Все это говорит об отсутствии единого подхода в лечении пациентов с недоразвитием ветви нижней челюсти. В доступной литературе не найдено способов лечения и специальных устройств для их осуществления, позволяющих расширить ветвь нижней челюсти с использованием компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Материал и методы. С 2010 по 2015 г. в отделении челюстно-лицевой хирургии ДГКБ святого Владимира проходили лечение 27 пациентов с недоразвитием ветви нижней челюсти врожденного и приобретенного характера с использованием компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Возраст пациентов составил 6—18 лет. Все пациенты были разделены на следующие группы: врожденное одностороннее недоразвитие ветви нижней челюсти — 13 (48,2%); приобретенное двустороннее недоразвитие ветви нижней челюсти — 6 (22,2%); приобретенное одностороннее недоразвитие ветви нижней челюсти — 8 (29,6%).

Группу пациентов с врожденным недоразвитием нижней челюсти составили пациенты с синдромом I—II жаберных дуг. В группу с приобретенным недоразвитием нижней челюсти вошли пациенты с последствиями травматических и воспалительных заболеваний нижней челюсти различного генеза: последствия гематогенного остеомиелита головки нижней челюсти периода новорожденности — 3 (21,4%); последствия родовой травмы, сопровождающейся переломом мыщелковых отростков нижней челюсти — 6 (42,9%); последствия переломов ветви нижней челюсти, мыщелкового отростка различного уровня, при которых проводилось оперативное лечение — 5 (35,7%).

Лечение проводилось по функциональным и косметическим показаниям. Алгоритм лечения пациентов с недоразвитием ветви нижней челюсти: перед началом лечения всем пациентам выполнялся общеклинический осмотр, собирался общий анализ крови с гемосиндромом, анализ на группу и резус фактор, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, выполнялась ортопантомография, ортодонтом проводились снятие диагностических оттисков и изготовление гипсовых моделей. После этого проводилась спиральная компьютерная томография лицевого скелета с шагом не более 1,0 мм по программе придаточных пазух носа с последующей 3D-реконструкцией. По данным компьютерной томографии составлялся план предстоящего оперативного вмешательства. Во всех случаях использовались специально сконструированные накостные компрессионно-дистракционные аппараты (КДА) с ходом 15 и 20 мм.

КДА для расширения ветви нижней челюсти состоит из трубчатого корпуса, внутри которого размещен ходовой винт, на котором располагаются каретки с фиксированными к ним лапками линейной формы, расположенными по обеим сторонам от корпуса аппарата под углом в 70°. Лапки имеют отверстия под костные винты для крепления к остеотомированным фрагментам. На конце ходового винта посредством шарнирной передачи закреплен карданный валик, на торце которого имеется головка под торцевой ключ.

Оперативные вмешательства проводились под эндотрахеальным наркозом. Из хирургического доступа в поднижнечелюстной области на одну или обе ветви нижней челюсти фиксировался КДА, а приводной винт аппарата выводился через дополнительный линейный разрез в заушной области. По запланированной схеме выполнялась вертикальная остеотомия ветви челюсти по линии параллельной заднему краю ветви нижней челюсти и проходящей через середину полулунной вырезки, после чего осуществлялась компрессия фрагментов, рана ушивалась. Швы снимались на 7—10-е сутки после операции. Дистракция начиналась на седьмые сутки после операции по 0,8 мм в день: 4 раза в сутки по 0,2 мм — и продолжалась до достижения ширины ветви челюсти, аналогично здоровой стороне, или до полного раскручивания аппарата. В ходе дистракции с целью оценки плотности регенерата, индивидуального подбора скорости дистракции 2 раза в неделю проводилось УЗИ области формирования регенерата. После завершения дистракции выполнялась ортопантомограмма. При удовлетворительном положении остеотомированных фрагментов, достижения необходимой степени расширения ветви нижней челюсти, ходовой винт аппарата обламывался, рана в заушной области заживала вторичным натяжением.

Ретенционный период варьировался от вида патологии: у пациентов с приобретенным недоразвитием он составил не менее 3 мес, у пациентов с врожденной патологией не менее 5 мес. После окончания ретенционного периода проводились УЗИ и контрольная ортопантомограмма для оценки состояния регенерата. Удаление КДА выполнялось только при наличии признаков костного регенерата. При необходимости последующего удлинения ветви нижней челюсти во время снятия аппарата накладывался новый КДА, выполнялась остеотомия в горизонтальном направлении и проводилась вертикальная дистракция ветви.

Результаты. Хороший функционально-косметический результат получен у всех пациентов — достигнуто увеличение ширины ветви нижней челюсти, при удалении аппаратов обнаружен костный регенерат, отмечено полное восстановление функции нижней челюсти, улучшена эстетика лица. Заживление операционных ран происходило первичным натяжением. Время дистракции составило 15—28 дней. У 4 (14,8%) пациентов был установлен индивидуальный график дистракции в связи с замедленным формированием регенерата у пациентов с врожденным недоразвитием нижней челюсти — 3 раза в день по 0,2 мм.

Вывод. Всем пациентам с недоразвитием ветви нижней челюсти, при наличии ее сужения, перед проведением удлинения ветви необходимо проводить ее расширение. Степень расширения ветви нижней челюсти необходимо приблизить к ширине здоровой стороны для достижения стойкого результата лечения. Наиболее оптимальным способом для расширения ветви нижней челюсти является компрессионно-дистракционный остеосинтез. Использование аппарата предложенной конструкции позволяет достичь следующих преимуществ: наличие фиксирующих лапок с двух сторон от корпуса аппарата позволяет надежно зафиксировать остеотомированные фрагменты, исключить возможность поворота фрагментов по оси аппарата и обеспечить формирование регенерата костной плотности; фиксирующие лапки линейной формы полностью помещаются на ветви нижней челюсти, что позволяет осуществить жесткую фиксацию (по 6 винтов на каждый остеотомированный фрагмент), обеспечить постепенную адаптацию окружающих мягких тканей к изменяющемуся размеру ветви, создать объективно контролируемый объем костной ткани, что повышает эффективность данного метода и низкий риск развития осложнений и рецидива; жесткая фиксация костных фрагментов обеспечивает возможность ранней функциональной нагрузки; расположение фиксирующих лапок под углом в 70° позволяет проводить дистракцию, параллельную окклюзионной (жевательной) плоскости, что приводит к формированию ветви нижней челюсти правильной формы (угол нижней челюсти располагается на одной линии с основанием нижней челюсти); наличие фиксирующих лапок, удаленных от переднего конца корпуса аппарата, обеспечивает возможность полного расположения корпуса КДА внутри тканей, что позволяет выводить приводной винт в наиболее приемлемой косметической зоне, а после дистракции удалять приводной винт, позволяя зажить ране в месте его стояния и исключить контакт аппарата с окружающей средой; возможность значительно расширить ветвь нижней челюсти (до 2,0 см). Учитывая вышеописанные особенности, данный метод может быть использован как у детей дошкольного возраста, так и у подростков 16—18 лет.