Применение костного блока BIO-OST при хирургическом лечении заболеваний пародонта
Л.А. Ананьева
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
На хирургическом этапе лечения заболеваний пародонта для устранения вертикальных костных дефектов применяются остеопластические материалы, применение которых основывается на их остеоиндуктивных и остеокондуктивных свойствах.
Остеоиндуктивные материалы способны стимулировать костные недифференцированные мезенхимальные клетки к делению, дифференцированию и секреции (синтезу новой костной ткани).
Остеокондуктивные материалы биоинертны и биоактивны, структура и размер их пор способствуют врастанию ткани и аппозиционному росту. Такие материалы должны полностью резорбироваться и замещаться новообразованной костной тканью.
Как наиболее доступные и простые в применении при хирургическом восстановлении вертикальных костных дефектов используются ксеногенные остеопластические материалы.
Новым представителем ксеногенных остеопластических биокомпозитных материалов является матрикс остеоплатический Bio-Ost с фоновой остеоиндукцией (Регистрационное удостоверение №РЗН201/3086. Декларация соответствия № 044532).
Фоновая остеоиндукция обеспечивается введением в его состав рекомбинантного костного морфогенетического белка rhBmp-2.
Деминерализованный костный матрикс, изготовленный на основе губчатого слоя ксеногенной кости и содержащий рекомбинантный белковый остеоинд фуктор (rhВМР-2), стимулирует интенсивное образование кровяного сгустка и служит трехмерной матричной структурой для роста соединительной ткани, перестраивающейся в процессе регенерации во вновь образованную костную ткань.
Bio-Ost выпускается в следующих формах: гранулы из губчатого или кортикального слоя, губчатые и кортикальные блоки.
Рассмотрим клинический пример использования костного блока Bio-Ost 10×10×10 мм при хирургическом лечении пародонтальной кисты в области зубов 4.1—4.2.
Объективно в области 3.1—4.1 определяется пародонтальный карман глубиной более 10 мм. На внутриротовой контактной рентгенограмме: резорбция костной ткани более чем на 1/3 длины корней зубов в области 3.1—4.1, кортикальная пластинка отсутствует.
Диагноз: К 04.8 (корневая киста).
Ход операции. Под аппликационной Lidoxor и инфильтрационной анестезией Sol. Articaini 4% — 1,7 мл в области зубов 3.2—4.2 произведен внутрибороздковый и сосочкосохраняющий разрез в области 3.1—4.1 и два вертикальных разреза до переходной складки. Отслоен полнослойный слизисто-надкостничный лоскут. Удалена пародонтальная киста в области 3.1, 4.1. Рутпленинг в области 4.2, 4.1, 3.1, 3.2. Аппликация на поверхность корней зубов 4.2, 4.1, 3.1, 3.2 17% раствора ЭДТА на 1 мин, обильная ирригация физиологическим раствором. Костный блок Bio-Ost подготовлен. Лоскут иммобилизирован. Bio-Ost введен на подготовленную раневую поверхность, уплотнен без чрезмерного давления. Лоскут уложен на место и зафиксирован обвивными и узловыми швами Prolene 6−0. Холод местно. Даны рекомендации.
Изменения гемомикроциркуляции пульпы интактных зубов при проведении местного обезболивания 4% раствором артикаина с различным содержанием эпинефрина
Е.Н. Анисимова, С.Н. Ермольев, Л.В. Першина
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Успешное освоение и внедрение новых технологий в стоматологии возможно только в условиях комфорта для пациента [1]. Этого можно достичь при использовании местного обезболивания, эффективность и безопасность которого зависит от применения современных местнообезболивающих средств — препарата на основе 4% артикаина, который расширяет сосуды и используется с вазоконстриктором эпинефрином в различных концентрациях (1:100 000; 1:200 000 и 1:400 000) [2]. Однако использование высокой концентрации эпинефрина (1:100 000) при любом способе введения создает эффект ишемизации тканей в зоне инъекции, что может приводить к местным осложнениям [3, 4]. Регистрация изменений гемомикроциркуляции проводится с помощью лазерной допплеровской флоуметрии [5].
Цель — изучение динамики микроциркуляции пульпы интактных зубов при проведении местного обезболивания 4% раствором артикаина с различным содержанием эпинефрина, введенного различными способами.
Материал и методы. Клинические исследования проводились на базе кафедры обезболивания в стоматологии ГБУ ВПО МГМСУ. Обследованы 105 человек, из них 80 женщин и 25 мужчин в возрасте от 20 до 60 лет без выраженной сопутствующей патологии, которым проводилось обезболивание 108 интактных зубов без патологии пародонта 4% раствором артикаина без вазоконстриктора и с различным его содержанием (1:100 000; 1:200 000; 1:400 000) инфильтрационным, интралигаментарным и модифицированным пародонтальным [5] способами введения. Для проведения флоуметрии использовали компьютеризированный лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-02 (Москва). Критериями оценки микроциркуляции являлись: М — показатель микроциркуляции, δ —среднее квадратическое отклонение и Kv — коэффициент вариации. Регистрацию показателей ЛДФ-грамм проводили до введения анестетика и через 5, 10, 15, 30 и 60 мин.
Результаты. Регистрация динамики микроциркуляции пульпы интактных зубов без патологии пародонта при инфильтрации 4% раствором артикаина без эпинефрина показала снижение ее уровня через 5 мин на 5,3%, через 10 мин на 18,7%, через 15 мин на 29,7%, через 30 мин на 26,1%. К 60-й минуте уровень кровотока превысил начальные значения на 6,6%. Вазомоторная активность повышалась через 5 мин на 35,6%, через 10 мин на 52,2%, через 15 мин на 71,2%, через 30 мин на 87,7%, через 60 мин на 71%. Интенсивность кровотока превысила исходные показатели: до 10 мин на 58,3%, к 15-й минуте на 76,7%, к 30-й минуте на 88,8%, к 60-й минуте на 72,2%. При введении вазоконстриктора в состав местного анестетика в концентрации 1:400 000 показатель микроциркуляции был снижен на 7,5% к 5-й минуте, на 30,2% к 10-й минуте, на 14,2% к 15-й минуте, на 8,1% к 30-й минуте, к 60-й минуте на 0,1%. Вазомоторная активность увеличивалась сразу: к 5-й минуте на 69,6%, на 30,5% к 10-й минуте, 48,4% к 15-й минуте, 61,2% к 30-й минуте, 27,5% к 60-й минуте. Интенсивность кровотока увеличивалась к 5-й минуте на 66,7%, возвращаясь к начальному значению к 10-й минуте, затем происходило повышение на 38,1% к 15-й минуте, на 56,7% к 30-й минуте и на 23,5% к 60-й минуте. При содержании эпинефрина 1:200 000 в анестетике уровень микроциркуляции снижался на 26,9% к 5-й минуте, к 10-й минуте на 35,8%, к 15-й минуте на 20,5%. К 30-й минуте показатель достигал начального уровня, превышая его на 6,3% к 60-й минуте исследования. Колеблемость потока эритроцитов и вазомоторная активность возрастали на 22,7 и 43,7% к 5-й минуте соответственно, к 10-й минуте — на 5,9 и 32,6%, к 15-й минуте — на 37,0 и 64,8%, на 41,4 и 38,6% к 30-й минуте, на 50 и 50,4% показатели были увеличены к 60-й минуте. На 15-й минуте восстанавливалась интенсивность кровотока, снижаясь на 1%, вазомоторная активность оставалась повышенной на 29%. При введении 4% артикаина с вазоконстриктором 1:100 000 уровень капиллярного кровотока снижался: на 1,7% к 5-й минуте, на 27,2% к 10-й минуте, на 65,7% к 15-й минуте, к 30-й на 39,4%, к 60-й минуте на 6%. Вазомоторная активность к 5-й минуте повышалась на 56,9%, к 10-й минуте на 36,3%, к 15-й минуте на 28,8%, к 30-й минуте на 49%, к 60-й минуте на 79,2%. Интенсивность кровотока возрастала на 41,4% к 5-й минуте, к 10-й минуте на 34,6%, к 15-й минуте на 5,9%, на 30-й минуте на 34,6%, к 60-й минуте на 39,3%.
При введении 4% раствора артикаина без эпинефрина модифицированным пародонтальным способом в области интактных нижнечелюстных моляров без патологии пародонта показатель микроциркуляции к 5-й минуте снижается на 11,4%, к 10-й минуте на 34%, к 15-й минуте на 31,1%, к 30-й минуте на 20,3%, к 60-й минуте превышает исходный уровень на 0,8%. Колеблемость потока эритроцитов в первые 5 мин была снижена на 4,2%, к 10-й минуте оставалась прежней, повышалась на 15-й минуте на 44,2%, к 30-й минуте на 73%, к 60-й минуте на 27,2%. Вазомоторная активность увеличивалась на 6,4% через 5 мин, на 23,8% через 10 мин, на 55,4% через 15 мин, через 30 мин на 80,5%, и на 24,7% через 60 мин. При добавлении эпинефрина в концентрации 1:400 000 в раствор 4% артикаина к 5-й минуте уровень микроциркуляции снижался на 25,1%, к 10-й минуте на 27,2%, к 15-й минуте на 32,7%, к 30-й минуте на 36,4%, к 60-й минуте был выше исходного на 1,2%. Вазомоторная активность возрастала к 5-й минуте на 39,2%, к 10-й минуте на 55,9%, к 15-й минуте на 49,6%, к 30-й минуте на 33,5%, к 60-й минуте на 17%, колеблемость потока эритроцитов повышалась на 20% к 5-й минуте, на 40% к 15-й минуте, на 25% восстанавливаясь к 30-й минуте, превышая исходные на 7,7% к 60-й минуте исследования. При содержании эпинефрина 1:200 000 в анестетике уровень микроциркуляции снижается к 5-й минуте на 59,1%, к 10-й минуте на 49%, к 15-й минуте на 48,8%, к 30-й минуте на 12,8%, к 60-й минуте превосходит начальный уровень на 4,0%. Вазомоторная активность снижается на 56,5% через 5 мин, на 57,6% через 10 мин, на 23,4% через 15 мин, на 72,2% через 30 мин, выше начальных данных на 51,9% к 60-й минуте. Интенсивность кровотока к 5-й минуте снижается на 82,3%, к 10-й минуте на 79,0%, к 15-й минуте на 46,8%, к 30-й минуте на 75,8%, увеличиваясь на 52% к 60-й минуте. При использовании 4% артикаина с вазоконстриктором 1:100 000 снижение уровня микроциркуляции к 5-й минуте составляет 71,5%, к 10-й минуте на 42,4%, к 15-й минуте на 34,3%, к 30-й минуте на 18,6% и превышает начальные значения на 2,5% к 60-й минуте. Вазомоторная активность увеличивается к 5-й минуте на 40,5%, к 10-й минуте на 10,3%, к 15-й минуте на 37,5%, к 30-й минуте на 35,4% и на 45,3% к 60-й минуте. При этом колеблемость потока эритроцитов увеличивалась к 5-й минуте на 23,8%, к 10-й минуте на 5,9%, к 15-й минуте на 27,2%, к 30-й минуте на 37,5% и к 60-й минуте на 38,5%.
При проведении интралигаментарной анестезии 4% раствором артикаина без эпинефрина в области интактных зубов без патологии пародонта уровень капиллярного кровотока в пульпе через 5 мин снижается на 18,0%, через 10 мин на 11,4%, через 15 мин на 16,5%, через 30 мин на 18%, через 60 мин превышает исходные значения на 1,5%. При этом вазомоторная активность повышалась на 46% к 5-й минуте, к 10-й минуте на 15,1%, к 15-й минуте на 23,8%, к 30-й минуте на 3,2% и увеличивалась на 37,8% к 60-й минуте. Интенсивность кровотока повышалась на 35,7% в первые 5 мин, была повышенной на 10,0% до 15-й минуты, на 25,0% к 30-й минуте, на 40% к 60-й минуте.
При добавлении вазоконстриктора 1:400 000 уровень капиллярного кровотока снижался на 30,3% к 5-й минуте, на 19,6% к 10-й минуте, на 3,8% к 15-й минуте, на 1,6% к 30-й минуте, превосходил начальные данные на 16,4% к 60-й минуте. Вазомоторная активность снижалась на 16,5% к 5-й минуте, повышаясь на 0,8% к 10-й минуте, ниже исходных значений на 6,5% к 15-й минуте, увеличиваясь на 4,8 и 25,4% к 30-й и 60-й минуте соответственно. Интенсивность микроциркуляции снижалась на 10% к 5-й минуте, оставаясь сниженной к 10-й минуте, на 20% к 15-й минуте, возвращаясь к исходным значениям к 60-й минуте. При введении 4% раствора артикаина с эпинефрином 1:200 000 уровень микроциркуляции снижается к 5-й минуте на 51,3%, к 10-й минуте на 47,7%, к 15-й минуте на 45,1%, к 30-й минуте на 16,1%, превосходя исходный показатель на 17,6% к 60-й минуте. Вазомоторная активность снижалась на 27,3% к 5-й минуте, на 25,7% к 10-й минуте, на 23,3% к 15-й минуте, на 16,1%, превышая начальный показатель на 0,7% к 60-й минуте. Интенсивность микроциркуляции снижалась на 64,9% к 5-й минуте, на 62,2% к 10-й минуте, на 59,5% к 15-й минуте, на 32,4% к 30-й минуте и превосходила начальный показатель на 17,8% к 60-й минуте. При проведении интралигаментарной анестезии 4% раствором артикаина с содержанием вазоконстриктора 1:100 000 к 5-й минуте уровень капиллярного кровотока снизился на 83,7%, к 10-й минуте на 68%, к 15-й минуте на 89%, к 30-й минуте на 63,4%, к 60-й минуте на 5,5%. Вазомоторная активность снижалась к 5-й минуте на 66,4%, к 10-й минуте на 62,9%, к 15-й минуте на 88,1%, к 30-й минуте на 77,5%, превышая свои показатели на 6,4% к 60-й минуте. Интенсивность капиллярного кровотока увеличилась на 13,6%, далее происходило снижение показателей на 15,8% к 10-й минуте, на 10,5% к 15-й минуте, на 36,7% к 30-й минуте, превышая начальные показатели на 9,5% к 60-й минуте.
Вывод. Максимальное снижение показателей микроциркуляции при использовании инфильтрационного способа введения 4% артикаина составляет 29,7% от начальных данных, при введении вазоконстриктора в состав местного анестетика в концентрации 1:400 000 этот показатель уменьшается на 1,7%, при использовании концентрации эпинефрина 1:200 000 — на 36%, при разведении 1:100 000 — на 66%, по сравнению с препаратом без вазоконстриктора. К окончанию исследования при использовании 4% раствора артикаина без эпинефрина и в концентрации 1:400 000, 1:200 000 показатели микроциркуляции восстанавливаются, что является проявлением отсутствия ишемии пульпы. При использовании препарата с вазоконстриктором в разведении 1:100 000 не происходило полного восстановления уровня капиллярного кровотока, оставаясь сниженным на 6% к 60-й минуте исследования, что означает снижение скорости движения эритроцитов в микрососудах и содержании в них раствора анестетика.
Исследование модифицированной пародонтальной анестезии интактных зубов без патологии пародонта с применением 4% артикаина без эпинефрина выявляет максимальное снижение уровня микроциркуляции на 34%, при введении раствора 4% артикаина с концентрацией эпинефрина 1:400 000 — на 5,6%, при концентрации 1:20 000 — на 42,5%, концентрация эпинефрина 1:100 000 — на 54,7%, относительно 4% раствора артикаина без эпинефрина. К 60-й минуте исследования уровень микроциркуляции всех используемых препаратов превышает исходный уровень, что свидетельствует о компенсаторных механизмах в пульпе зуба.
При введении 4% раствора артикаина с концентрацией эпинефрина 1:400 000, интралигаментарным способом, уровень микроциркуляции снижается на 40,6%, при разведении вазоконстриктора 1:200 000 — на 64,7%, при концентрации 1:100 000 — на 79,8%, относительно препарата без вазоконстриктора, максимальный уровень снижения микроциркуляции которого составляет 18% от исходных данных. Показатели микроциркуляции возвращаются к исходному уровню, что является признаком восстановления капиллярного кровотока в пульпе зубов.
Литература
1. Анисимова Е.Н., Логинова Н.К., Ермольев С.Н., Букенгольц А.А., Олейникова Е.В. Функционально-диагностическая оценка эффективности местного обезболивания. Dental Forum. 2013;1.
2. Анисимова Е.Н., Рабинович С.А., Анисимова Н.Ю. Артикаин — все «За». Безопасность и эффективность использования 4% раствора артикаина с различной концентрацией эпинефрина. Новое в стоматологии. 2014;202 (6):62−65.
3. Ka¨mmerer PW, Kra¨mer N, Esch J, Pfau H, Uhlemann U, Piehlmeier L, Daubla¨nder M. Epinephrine-reduced articaine solution (1:400,000) in paediatric dentistry: a multicentre non-interventional clinical trial. Eur Arch Paediatr Dent. 2013;89−95.
4. Malamed SF. Local anesthesia: Pediatric Emergency Medicine. 13 International Dental Congress on Anesthesia, Sedation, And Pain Control Fairmont Orchid Resort- Kona, Hawaii February. 2012;1−40.
5. Логинова Н.К., Ермольев С.Н. Лазерная допплерография пульпы зуба. Методич. рек. ФГУ «ЦНИИС И ЧЛХ Росмедтехнологий». 2008;6−12.
Повышение эффективности обезболивания при оказании неотложной стоматологической помощи пациентам с артериальной гипертензией
Е.Н. Анисимова, И.В. Орехова, С.Т. Сохов
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Стоматологическая помощь является одной из наиболее востребованных медицинских услуг. Число лиц, обращающихся к стоматологу, непрерывно увеличивается, меняется возрастной состав пациентов. Так, в городских поликлиниках большинство пациентов, нуждающихся в стоматологическом вмешательстве, старше 65 лет, а распространенность артериальной гипертензии (АГ) в этой возрастной группе достигает 50—65% [1]. Больные с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией имеют повышенный риск сосудистых осложнений при проведении местного обезболивания [2]. Вазоконстриктор, входящий в состав местнообезболивающего раствора, может вызвать обострение сопутствующего заболевания, однако эффективное обезболивание болезненных стоматологических вмешательств предусматривает его наличие в составе местнообезболивающего раствора [3]. Учитывая это, управление болью является серьезной проблемой для стоматологов при проведении местного обезболивания 3% раствором мепивакаина для оказании неотложной стоматологической помощи у пациентов с сопутствующей патологией. Для повышения эффективности местного обезболивания европейские коллеги регулярно назначают НПВС в качестве превентивной аналгезии [4]. Превентивная аналгезия — это антиноцицептивная терапия, которую назначают до вмешательства для предотвращения периферической и центральной сенсибилизации [5]. В отличие от наркотических анальгетиков и производных пиразолона, НПВС оказывают минимальное влияние на состояние системы кровообращения и дыхания, моторику желудочно-кишечного тракта, тонус сфинктеров и не имеют наркогенного потенциала. Механизм действия НПВП заключается в угнетении циклооксигеназы (ЦОГ), который отвечает за выработку различных биологически активных веществ: простагландинов, простациклинов, тромбоксана и др. Учитывая способность НПВС снижать уровень медиаторов воспаления, была выдвинута гипотеза, что превентивная аналгезия НПВС увеличивает эффективность местного обезболивания.
Цель исследования — повышение эффективности местного обезболивания 3% раствором мепивакаина с помощью превентивной аналгезии препаратами НПВС у пациентов с артериальной гипертензией на амбулаторном приеме при оказании неотложной стоматологической помощи.
Материал и методы. Нами обследованы 248 (149 женщин и 99 мужчин) пациентов в возрасте от 35 до 70 лет, обратившихся за неотложной стоматологической помощью (К04.0 Пульпит, К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения, К04.7 периапикальный абсцесс без полости, К10.22 Острый периостит челюсти), с показателями артериального давления выше 140/90 мм рт.ст. Оценка эффективности местного обезболивания, проведенного 3% раствором мепивакаина различными способами и 3% раствором мепивакаина в сочетании с превентивной аналгезией препаратами НПВС проводилась с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Для превентивной аналгезии назначались препараты, максимальная концентрация в плазме крови которых достигается через 20—30 мин после применения. Стоматологическое вмешательство осуществлялось под непрерывным контролем АД и ЧСС с помощью прикроватного монитора Armed PC-9000B.
Результаты. Повышение эффективности местной анестезии отмечалось при использовании инфильтрационной анестезии на верхней челюсти при К04.0 Пульпит с 85,3 до 94,1%, при К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения с 90,2 до 96,3%, при К04.7 Периапикальный абсцесс без полости с 87,4 до 95,5%, проводникового способа обезболивания у нижнечелюстного отверстия при К04.0 Пульпит с 80,3 до 91,1%, при К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения с 84,2 до 93,3%, при К04.7 Периапикальный абсцесс без полости с 85,4 до 95,5%. При мониторировании гемодинамических показателей отклонений не выявлено. НПВП-гастеропатии, сердечной недостаточности от однократного приема НПВС не отмечалось.
Вывод. Результаты проведенного исследования подтверждают эффективность превентивной аналгезии НПВС для повышения эффективности местного обезболивания 3% раствором мепивакаина. Быстрый и длительный обезболивающий эффект, простота и удобство перорального приема в таблетированной форме, минимальный риск побочных реакций, альтернатива наркотическим анальгетикам и анальгину позволили рекомендовать нам НПВП в стоматологическую практику.
Литература
1. Douglass CW, Shanmugham JR. Primary care, the dental profession, and the prevalence of chronic diseases in the United States. Dent Clin North Am. 2012;56:699−730.
2. Skaar D, O'Connor H, Lunos S, Luepker R, Michalowicz BS. Dental pro- cedures and risk of experiencing a second vascular event in a Medicare population. J Am Dent Assoc. 2012;143 (11):1190−1198.
3. Анисимова Е.Н., Анисимова Н.Ю., Рабинович С.А. Артикаин — все «За». Безопасность и эффективность использования 4% раствора артикаина с различной концентрацией эпинефрина. Новое в стоматологии. 2014;202 (6):62−66.
4. Mickel AK, Wright AP, Chogle S, Jones JJ, Kantorovich I, Curd F. An analysis of current analgesic preferences for endodontic pain management. J Endod. 2006;32:1146−1154.
5. Березенко М.Н., Губайдуллин Р.Р., Онегин М.А. Применение превентивной аналгезии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава снижает интенсивность боли в послеоперационном периоде. Справочник врача по общей практики. 2015;11−12:69−72.
Лечение детей с хроническим неспецифическим паренхиматозным паротитом
С.М. Базаева, О.З. Топольницкий, М.В. Смысленова, А.С. Клиновская
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Среди заболеваний больших слюнных желез у детей наиболее часто встречается воспалительное поражение околоушных слюнных желез — паротит, на долю которого приходится более 85% всех воспалительных заболеваний слюнных желез. Клиническое течение неспецифического паренхиматозного паротита может быть острым, хроническим и хроническим в стадии обострения.
Особенностью хронического паренхиматозного паротита является длительность и цикличность заболевания, проявляющаяся периодами обострения и ремиссии, при которых необходимо учитывать активное или неактивное течение воспаления (Г.Н. Москаленко, 2000).
Учитывая вышесказанное, целью нашего исследования явилась модификация схемы лечения детей с хроническим паренхиматозным паротитом в системе диспансерного наблюдения.
Цель исследования — разработать и внедрить в практическое здравоохранение модифицированную схему обследования и лечения детей с хроническим паренхиматозным паротитом в диспансерном режиме.
Данное исследование условно разделили на два этапа. На I этапе проводился ретроспективный анализ количества детей с хроническим неспецифическим паренхиматозным паротитом среди всех нозологических форм заболеваний у детей, находившихся на лечении с Центре стоматологии и ЧЛХ за 6 лет.
Нами был произведен анализ архивных данных за период с 1999 по 2006 г. для выявления количества пациентов с хроническим неспецифическим паренхиматозным паротитом. Общее количество посещений пациентов со всеми нозологическими формами стоматологических заболеваний составило 48 345 детей в возрасте от 1 нед до 16 лет. С хроническим неспецифическим паренхиматозным паротитом были обследованы и проводилось лечение у 2540 детей в возрасте от 1 года 2 мес до 16 лет, что составило 5,25% от общего количества обследованных в клинике детей.
Из общего количества находившихся на обследовании, лечении и диспансерном наблюдении детей с хроническим паренхиматозным паротитом большую часть по числу обращений составили мальчики — 1597 (63%), из них наибольшее количество обращений пришлось на возраст 12 лет (191 мальчиков) и 7 лет (156). Необходимо отметить группу детей в возрасте от 1 года до 2 лет — первично диагноз был установлен у 3 мальчиков (1 год 8 мес, 1 год 10 мес, 1 год 11 мес).
По архивным данным было проведено обследование и лечение 943 (37%) девочек в возрасте от 1 года до 16 лет с хроническим паренхиматозным паротитом. Наибольшее количество в данной группе составили девочки в возрасте 6 (147) и 7 (122) лет.
Таким образом, статистическая обработка архивных данных за 1999—2006 гг. выявила 5,25% детей с хроническим паренхиматозным паротитом от общего числа обратившихся пациентов. Количество обратившихся мальчиков составило 63% с наибольшей обращаемостью в возрасте 12 и 7 лет.
Результаты. В целях совершенствования современных методов диагностики и лечения детей с хроническим паренхиматозным паротитом мы провели обследование и лечение 105 детей, с данной патологией, в возрасте от 3 до 12 лет.
У 40% детей, направленных в клинику диагноз был поставлен относительно правильно, т. е. было установлено хроническое воспаление в околоушной слюнной железе. В 60% диагноз был установлен неточно, что говорит о недостаточности у врачей сведений о данном заболевании.
Все 105 детей были обследованы по следующей схеме: общеклиническое; ультразвуковое; рентгенологическое.
Ультразвуковое исследование околоушных слюнных желез проводилось в динамике воспалительного процесса для получения визуальной информации о состоянии стромы, васкуляризации, размеров околоушных слюнных желез. В процессе исследования выявляли увеличенные внутри- и внежелезистые лимфатические узлы.
Рентгенологическое исследование околоушных слюнных желез проводилось методикой контрастной сиалографии и ортопантомосиалографии с предварительным введением рентгеноконтрастного, водорастворимого вещества омнипак или йодолипол.
При этом контрастную рентгеносиалографию проводили в исключительно диагностических случаях с целью уточнения диагноза и как лечебно-профилактическую инстилляцию йодолиполом.
В период ремиссии, а также в процессе лечения и в период обострения всем пациентам проводилось эхографическое исследование, что позволило следить за динамикой развития заболевания.
Нами предложена модифицированная систематизация заболевания, где в период обострения хронического паренхиматозного паротита выделяем активное или неактивное течение; период ремиссии — активное или неактивное течение.
При активном течении воспалительного процесса клинически четко проявлялось обострение хронического паренхиматозного паротита. Заболевание отличалось выраженной воспалительной реакцией околоушной слюнной железы. Продолжительность обострения в железе при активном течении составляла от 2—3 нед до 2 мес, количество обострений от 4 до 8 раз в год.
При неактивном течении обострение хронического паренхиматозного паротита протекало без выраженных местных и общих симптомов, с меньшим количеством обострений — от 1 до 3 раз в год, что не противоречит данным Г.Н. Москаленко (2010 г.).
Предлагаемая нами систематизация заболевания удобна для применения в практическом здравоохранении.
У 44 детей из исследуемой группы, с клинически активным течением процесса предъявляли жалобы на появление болезненной припухлости в околоушной области от 4 до 8 раз в год. С клинически неактивным протекающим процессом наблюдался 61 ребенок.
С целью исключения патологического процесса в области ветви, угла и тела нижней челюсти 19 больным, предъявляющим жалобы на резкую болезненность в околоушно-жевательной области, распространение инфильтрата на всю околоушную область, затрудненное и ограниченное открывание рта, проводили рентгенологическое исследование нижней челюсти. В двух случаях для исключения патологии (новообразования и патологии выводных протоков) проводилась спиральная КТ с контрастированием железы, однако данный метод имеет ограничение у детей. Нами установлено, что период ремиссии хронического паренхиматозного паротита составил: от 1 до 6 мес — 36 детей; от 6 мес до 1 года — 69 детей.
В период ремиссии проводилось эхографическое исследование, где было установлено: понижение эхогенности паренхимы железы; уплотнение капсулы околоушной слюнной железы; наличие единичных кистозных полостей размером до 0,3 см в диаметре; наличие увеличенных лимфатических узлов до 0,4 см, с ровными контурами, обычной эхогенности и эхоструктуры.
Эхографическое исследование околоушных слюнных желез, проводимое в период ремиссии заболевания, является объективным тестом для контроля качества лечения, позволяет отказаться от сиалографии и ортопантомосиалографии.
Наличие и характер следующих рентгенологических признаков: неравномерность изображения паренхимы железы, определение или прерывистость протоков I, II, III, IV, V порядков, наличие кистозных полостей размером от 0,3 до 5 мм зависит от деструктивных изменений в околоушной слюнной железе.
Лечение детей с хроническим паренхиматозным паротитом носило патогенетический и симптоматический характер и зависело от периода воспалительного процесса.
В период обострения хронического паренхиматозного паротита назначали необходимый комплекс процедур, способствующий стиханию острого воспалительного процесса. С этой целью нами был применен антигомотоксический препарат «Траумель С» наряду с антибиотиками (при t выше 38 °С).
При назначении гомеопатического препарата «Эхинацея компотизум СН», мы использовали его противовоспалительное, антибактериальное, аналгезирующее, дезинтоксикационное, иммуностимулирующее действия. Кроме того, для стихания воспалительного процесса в период обострения, 44 детям с активным течением воспалительного процесса назначали антибактериальную терапию.
Проводили противовоспалительную терапию медикаментами, а также физическими факторами.
Проводили инстилляцию протоков околоушной слюнной железы лекарственными веществами (ферменты).
Особое значение уделяли общеукрепляющему лечению и средствам, повышающим неспецифическую защиту организма.
В период ремиссии, при хроническом воспалении околоушных слюнных желез мы считали необходимым воздействовать на бактериальную флору, снижение продолжительности хронического воспаления: улучшение секреции слюны, способствующей выведению некротических масс, слущивающегося эпителия из протока; усиление регенеративной способности железы. Для этого в период ремиссии с целью предупреждения развития обострения назначали препараты «Траумель С», «Эхинацея композитум СН», поливитамины, витамин, А (в виде введения в проток околоушной железы), закаливание, санацию очагов хронической инфекции.
В результате после проведенного лечения перечисленные симптомы были менее выражены, чем при первичном обращении пациентов. Длительность периода обострения составляла 3—4 нед, после проведенного лечения сократилась от 1 до 2 нед. Уменьшилось также количество обострений. У 32 детей из 44 отмечен переход воспалительного процесса из активного течения в неактивное.
Учитывая продолжительность заболевания, сохранение патологических изменений в железе и необходимость в профилактической терапии в период ремиссии мы предлагаем алгоритм диспансерного наблюдения, лечения и профилактики детей с хроническим паренхиматозным паротитом.
Данная схема лечения позволяет получить стойкую ремиссию с максимальным исключением антибактериальных препаратов.
Анализ отдаленных клинических результатов дентальной имплантации по частоте воспалительных осложнений
Д.А. Бронштейн, Ю.А. Повстянко, Н.А. Узунян, Ф.Г. Шумаков, К.В. Шматов
ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России», Москва, Россия
Публикации об отдаленных результатах дентальной имплантации в статистически достоверных масштабах наблюдений встречаются редко. Чаще всего оценка эффективности имплантации ограничивается сроком три—пять лет, хотя в профессиональной среде используется термин «пожизненная установка имплантатов», а в классических критериях дентальной имплантации (Smith, 1987) предусматривается неосложненное функционирование не менее 80,0% установленных имплантатов в течение 10 лет.
В то же время длительный опыт использования метода имплантации в крупных стоматологических клиниках и институтах дает возможность провести многосторонний анализ эффективности имплантации при сроке эксплуатации протезов на имплантатах не менее 10 лет. При этом возможно детальное выявление влияния разных условий функционирования имплантатов на результативность имплантации [1—6].
Цель исследования — провести анализ эффективности внутрикостной дентальной имплантации в отдаленные сроки 10 лет в зависимости от условий функционирования имплантатов.
Материал и методы. Проведен анализ результатов установки 4875 внутрикостных дентальных имплантатов у 1207 пациентов с частичной или полной потерей зубов (K08.1) по статистическим данным ряда клиник в Москве. Период анализа с момента установки имплантатов — 10 лет. Большинство пациентов не соблюдали периодичность диспансерных посещений.
Основными критериями неэффективности имплантации были: мукозит и периимплантит (дифференцированно с резорбцией на 1/3 и ½ длины имплантатов), а также удаление имплантата.
Результаты. Характеристика видов применяемой имплантации в разных клинических условиях при анализе за 10-летний период отражает частоту их использования в зависимости от общеизвестных знаний и эмпирического опыта врача, что в значительной степени отражает эффективность разных подходов к имплантации.
На верхней челюсти устанавливались 2894 имплантата, на нижней — 1981 (соответственно 59,4 и 40,6%). Клинические условия обусловливали более частую установку имплантатов в боковом отделе: 3251 (66,7%) имплантат против 1624 (33,3%) во фронтальном отделе. При полном отсутствии зубов установлены 2923 имплантата, при частичном — 1952 (соответственно 60 и 40%).
Среди установленных имплантатов 926 (19,0%) устанавливались непосредственно в лунку удаленного зуба, 533 (10,9%) имплантатов — в ранние сроки (спустя 1—3 мес) после удаления зуба, 1866 (38,3%) имплантатов — примерно через год после удаления зуба (после перестройки альвеолярной лунки), 1550 (31,8%) имплантатов устанавливались в разные сроки в перестроившуюся костную ткань не ранее, чем через год после удаления зуба. 903 (18,5%) имплантата устанавливались в тип костной ткани D1, 1087 (22,3%) — в костную ткань D2, 1926 (39,5%) — в D3, 959 (19,7%) — в D4.
Недостаточный объем костной ткани обусловливал необходимость использования остеопластических операций (1936 имплантатов, 39,7% от всех установленных имплантатов). В структуре остеопластических операций синус-лифтинг, направленная тканевая регенерация с мембранной техникой, пересадка костных блоков составляли соответственно 22,7, 52,4 и 24,9%.
В структуре размеров установленных имплантатов превалировали величины 10—13 мм: 8 мм — 5,7% (279 имплантатов), 10 мм — 33,5%, 11,5 мм — 36,5%, 13 мм — 22,5%, 15 мм — 1,8%. Среди установленных имплантатов с полированной шейкой было 3014 (61,8%), без полированной — 1861 (38,2%).
Мягкотканная пластика проводилась у 555 имплантатов, что составило 11,4% от всех установленных.
Среди конструкций протезов на имплантатах преимущественно использовались одиночные или объединенные искусственные коронки, а также мостовидные протезы (в основном с винтовой фиксацией).
При обобщении результатов дентальной имплантации спустя десять лет после установки 4875 внутрикостных имплантатов выявлено: наличие мукозита у 2173 (44,6%) имплантатов, периимплантит с резорбцией костной ткани не более 1/3 длины имплантата у 1016 (20,8%) имплантатов (с резорбцией до ½ длины у 489; 10,0%), удалены 248 (5,1%) имплантатов, состояние периимплантатных тканей без явлений воспаления и резорбции костной ткани у 949 (19,5%) имплантатов.
На нижней челюсти результаты имплантации были лучше в сравнении с верхней челюстью в связи с более благоприятной структурой костной ткани и несмотря на более лучшую гигиену вокруг ве?