П.А. Абдуллахова

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет», Махачкала, Республика Дагестан, Россия

Повышение уровня стоматологического здоровья детского населения является одной из важнейших задач здравоохранения.

Планирование программ профилактики необходимо осуществлять на основе ситуационного анализа стоматологической заболеваемости в регионе и факторов, влияющих на нее [1]. Повышению распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний в значительной мере способствуют низкий уровень жизни населения и недостаточная мотивация к сохранению здоровья [2, 3].

В Республике Дагестан на фоне неблагоприятных тенденций в социально-экономической сфере в последние годы отмечается высокий уровень интенсивности кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта среди детей и взрослых [4, 5]. Изменить сложившуюся ситуацию может внедрение регионально ориентированной программы профилактики с использованием простых и доступных методов и средств. Согласно позиции экспертов ВОЗ, основной целевой группой для реализации стратегии улучшения стоматологического здоровья являются дети школьного возраста, поскольку этот период жизни особенно важен для формирования убеждений и привычек здорового образа жизни [6].

Цель исследования — оценка эффективности программы профилактики стоматологических заболеваний среди 12-летних школьников г. Махачкала.

Материал и методы. В программе профилактики стоматологических заболеваний приняли участие 40 учащихся средней общеобразовательной школы в возрасте 12 лет.

Комплекс профилактических мероприятий включал: стоматологическое просвещение; обучение гигиене полости рта; контролируемую чистку зубов (1 раз в месяц); ежедневное применение средств гигиены полости рта PRESIDENT Classic (зубной щетки средней жесткости и зубной пасты, содержащей фториды (1450 ppm) и экстракты лекарственных растений); профессиональную гигиену полости рта.

При выявлении кариозных полостей детей направляли на лечение в детскую стоматологическую поликлинику.

Эффективность программы профилактики оценивали по изменению показателей состояния твердых тканей зубов, тканей пародонта и гигиены полости рта.

Для оценки состояния твердых тканей зубов использовали индексы интенсивности кариеса зубов (КПУз). Кроме того, определяли стадию кариозного поражения, применяя критерии ICDAS: 0 — здоровая поверхность зуба; 1 — первые изменения эмали, видимые после высушивания; 2 — явные видимые изменения эмали; 3 — кариозная полость в эмали; 4 — затемнение дентина; 5 — явная полость в дентине; 6 — обширная полость в дентине.

Состояние десны оценивали с помощью индекса Loe-Silness (1967) в модификации I. Kuzmina и соавт. (1995). Осматривали десну в области зубов 1.6, 1.2, 3.2, 36 и регистрировали следующие коды: 0 — здоровая; 1 — кровоточивость после зондирования; 2 — спонтанная кровоточивость (после воздействия струей воздуха).

Гигиеническое состояние полости рта определяли по индексу Carvalho и соавт. (1989) в модификации I. Kuzmina и соавт. (1995). Оценивали наличие зубного налета на жевательной поверхности зуба 4.6, губной поверхности зуба 2.2 и язычной поверхности зуба 3.6, используя критерии: 0 — нет налета; 1 — тонкий слой налета в пришеечной области или в фиссурах; 2 — толстый слой налета в пришеечной области или налет в фиссурах и на буграх.

Контрольные стоматологические осмотры проводили в начале исследования, через 1 и 3 мес. Для статистической обработки результатов использовали t-критерий Стьюдента.

Результаты. При исходном стоматологическом осмотре у 12-летних школьников Махачкалы была выявлена высокая интенсивность кариеса зубов. Средний показатель индекса КПУз составил 6,96±0,37, при этом количество кариозных зубов было равно 6,15±0,33, пломбированных — 0,76±0,22, удаленных — 0,05±0,03. Таким образом, компонент «К» в структуре индекса КПУ составил 88,5%.

При оценке стадии кариозного процесса по критериям ICDAS было выявлено, в среднем, 14,60±0,74 поверхностей с начальными кариозными поражениями (коды 1 и 2) и 8,53±0,96 поверхностей с кариозными полостями в эмали и дентине (коды 3—6).

Средние показатели индексов гигиены и гингивита при исходном осмотре составили 1,38±0,09 и 1,01±0,11 соответственно.

Результаты осмотра, проведенного через 1 мес реализации программы профилактики, продемонстрировали тенденцию к уменьшению количества начальных кариозных поражений с кодом 1 (с 8,90±0,60 до 8,15±0,57, p>0,05) и кодом 2 (с 5,70±0,22 до 5,53±0,26, p>0,05). Кроме того, за данный период было выявлено достоверное снижение показателей индекса гингивита (с 1,01±0,11 до 0,69±0,09, p<0,05) и количества зубного налета (с 1,38±0,09 до 1,03±0,09, p<0,01) у детей.

Через 3 мес регистрировали дальнейшее улучшение показателей стоматологического статуса 12-летних школьников, участвовавших в программе профилактики. При заключительном осмотре количество поверхностей с начальными кариозными поражениями составило 10,86±0,68 и было достоверно (p<0,001) ниже, чем в начале исследования. В среднем, 3,74±0,42 поверхности, которые при исходном осмотре регистрировали кодами 1 или 2, после проведения комплекса профилактических мероприятий были оценены как интактные (код 0).

В структуре индекса КПУз за период исследования произошло перераспределение в сторону увеличения компонента «П» до 4,84±0,43 (p<0,001) и уменьшения компонента «К» до 2,07±0,32 (p<0,001). Доля кариозных, пломбированных и удаленных зубов составила 29,7, 69,5 и 0,8% соответственно.

Количество зубного налета у детей снизилось по сравнению с исходным показателем на 51,4% (с 1,38±0,09 до 0,67±0,08, p<0,001). Также в течение 3 мес наблюдалось достоверное снижение значения индекса гингивита (с 1,01±0,11 до 0,38±0,07, p<0,001), таким образом, эффективность программы профилактики для уменьшения воспалительных явлений в тканях пародонта составила 62,4%.

Вывод. Проведение комплекса профилактических мероприятий способствовало достоверному снижению количества начальных кариозных поражений, уменьшению признаков воспаления десны и повышению уровня гигиены полости рта у 12-летних детей. Полученные результаты могут служить основой для планирования программы профилактики стоматологических заболеваний среди детей школьного возраста Махачкалы.

1. Кузьмина Э.М. Ситуационный анализ стоматологической заболеваемости как основа планирования программ профилактики: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М. 1995.

2. Christensen LB, Twetman S, Sundby A. Oral health in children and adolescents with different socio-cultural and socio-economic backgrounds. Acta Odontol Scand. 2010;68 (1):34−42.

3. JĂźrgensen N, Petersen PE. Oral health and the impact of socio-behavioural factors in a cross sectional survey of 12-year old school children in Laos. BMC Oral Health. 2009;16 (9):29.

4. Кузьмина Э.М., Васина С.А., Смирнова Т.А. и др. Стоматологическая заболеваемость населения России. М.: МГМСУ; 1999.

5. Abdullakhova P, Kuzmina E, Lapatina A, Kuznetsov P. Oral health status among adults in Makhachkala in 1999 and 2015. 21th Congress of European Association of Dental Public Health ÂŤOral health inequalities in EuropeÂť (EADPH). 2016;49.

6. Кузьмина Э.М., Янушевич О.О. Профилактическая стоматология. М. 2016;475−477.

С.Д. Арутюнов, Е.В. Царева, А.Г. Пономарева

НИМСИ ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В исследование включены 36 пациентов с диагнозом злокачественного новообразования верхней челюсти в возрасте от 31 года до 76 лет, 20 (52,1%) мужчин и 36 (47,9%) женщин. Все пациенты дали информированное согласие на проведение исследования. На каждого больного заполняли анкету, включающую онкологический, соматический и стоматологический статус.

Согласно критериям включения/исключения были отобраны пациенты, находящиеся в стадии IIА, т. е. без наличия метастазов в отдаленные органы и регионарные лимфатические узлы. Диагноз злокачественной опухоли во всех случаях был подтвержден цитологически.

Материал и методы. Применение ополаскивателей в послеоперационном периоде осуществляли в период после установки традиционного протеза-обтуратора и разработанной нами разобщающей пластины для проведения гигиены полости рта у 18 пациентов 1-й группы (основной) и при использовании только традиционного протеза-обтуратора у 18 пациентов 2-й группы (контрольной).

Для оценки эффективности применения в каждой группе выделяли подгруппы по 9 человек: А — гигиенические мероприятия сопровождались использованием разработанных нами фитокомпозиций; Б — гигиенические мероприятия сопровождались использованием традиционного антисептического раствора Листерин.

Для сравнительной оценки эффективности и безопасности использования ополаскивателей, представляющих собой композиции из растений и известного химического ополаскивателя, разработаны анкеты для пациентов и протокол исследования, которые были нацелены на проведение оценки эффективности воздействия ополаскивателей как местно, на слизистую полости рта, так и системно, на уровне иммунной защиты организма в целом.

Продолжительность мониторинга составляла 12 мес. Контроль эффективности гигиенических мероприятий осуществляли с использованием традиционных критериев оценки гигиенического состояния и признаков воспаления в полости рта: упрощенного индекса Грина—Вермилиона (ОHI-S), индекса воспаления ПМА, индекса кровоточивости SBI, пародонтального индекса PI.

Объективные данные стоматологического обследования пациентов подтверждались данными обследования формирования микробной биопленки полости рта (качественный и количественный состав), местного и общего цитокинового профиля (смешанной слюны и плазмы крови соответственно).

Пациентов обследовали до начала реабилитационного лечения (разобщающая пластина и ополаскиватели) и после (через 6 и 12 мес).

Для оценки состояния микробиоценоза полости рта использовали методику аэробного и анаэробного культивирования инокулюма, взятого с помощью сорбирующего тампона, с последующей идентификацией по комплексу морфологических, культуральных и биохимических свойств (Руководство под ред. Лабинской А.С., Костюковой Н.Н., 2014). Для оценки количественного посева использовался метод циркулярного посева на плотную питательную среду на основе сердечно-мозгового агара (Columbia, фирма «Himedia Glans») с учетом результатов на автоматическом счетчике колоний Scan-500 (Ипполитов Е.В., 2016). Результаты обработаны статистически по критерию Манна—Уитни.

Результаты. Для определения гигиенического состояния полости рта, определяли упрощенный индекс гигиены Грина—Вермилиона (ОHI-S). Оказалось, что до начала лечения состояние гигиены полости рта у пациентов в целом было неудовлетворительным: средние значения индекса составили 1,9±0,11.

При этом 18 (50%) человек регулярно осуществляли гигиенический уход за полостью рта в послеоперационном периоде с применением разработанной нами разобщающей пластины-обтуратора. Они составили группу «А». Остальные 18 (50%) пациентов — использовали традиционный обтуратор и составили группу «Б». Соответственно индекс гигиены составлял: у пациентов группы «А» — 1,6±0,03 (удовлетворительный). У группы «Б» он оказался значительно выше — 2,2±0,07 (неудовлетворительный).

При исследовании признаков воспаления десен и слизистой оболочки полости рта у больных злокачественными новообразованиями ЧЛО выявлялись признаки мукозита, возможно, индуцированного ранее проведенной лучевой терапией, причем степень их выраженности коррелировала с дозой облучения. Степень выраженности нарушений стоматологического статуса была достоверно выше при СОД 60 Гр. Мукозит выражался в развитии признаков воспаления слизистой оболочки рта — эпителиита в виде покраснения и отека слизистой оболочки полости рта, при этом индекс РМА возрастал в 1,6—2,3 раза и наблюдалось увеличение кровоточивости десен (индекса Мюллемана возрастал в 1,6—2,2 раза).

При микробиологическом исследовании установлено, что отмечался крайне высокий уровень микробной обсемененности и высокая частота выделения приоритетных патогенов. Так, микробное число составляло 10^9—11 КОЕ при норме для данной возрастной группы 10^6—7 КОЕ.

В подгруппе А, где проводили все необходимые гигиенические мероприятия и использовали ополаскиватель для очистки протезов с фитокомпозицией при контрольных посевах уровень микробной обсемененности достоверно снижался до 10⁶ КОЕ. В подгруппе Б, пациенты которой не использовали специальную разобщающую пластину при гигиене полости рта, а для полоскания пользовались раствором Листерина, достоверных изменений уровня микробной обсемененности не наблюдалось (10⁹ КОЕ) в контрольные сроки на протяжении 12 мес после лечения.

По качественному (видовому) составу в микробной биопленке протеза выделяли преимущественно стафило-энтерококковую и стафило-кандидозную ассоциации, значительной была также частота выделения фузобактерии и других облигатных анаэробов, преимущественно пародонтопатогенной группы (80%). Несколько реже, но также с частотой не свойственной для нормального микробиоценоза полости рта выделяли представители семейств энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий — НГОБ.

У больных основных групп, получавших в качестве средства профилактики и лечения мукозита растительные композиции для ополаскивания, изучаемые показатели были в среднем в 1,5—2 раза меньше, чем у пациентов контрольной группы, использующих для полоскания химический препарат листерин, что подтверждалось комплексными данными оценки состояния пациентов.

Установлено, что в подгруппе А, после регулярного проведения гигиенических мероприятий и использования фитокомпозиций наблюдали тенденцию к некоторому снижению частоты выделения стафилококка, энтерококка, фузобактерий. Несколько увеличивалась частота выделения саливарных стрептококков и лактобацилл. В то же время в подгруппе Б никаких позитивных изменений не отмечено.

Следовательно, применение ополаскивателей в качестве средства сопровождения реабилитации пациентов разработанных нами разобщающей пластины и фитокомпозиций позволяет снизить тяжесть воспалительных осложнений (мукозита, пародонтита) и провести запланированное лечение.

Вывод. У больных злокачественными новообразованиями верхней челюсти отмечается крайне неудовлетворительное состояние гигиены полости рта и ряда параметров стоматологического статуса (PMA, SBI, PI), что повышает риск развития воспалительных осложнений со стороны слизистой оболочки полости рта и обострения хронического пародонтита. Использование специально разработанной разобщающей пластины-обтуратора, обеспечивающей регулярный гигиенический уход, своевременная санация полости рта снижают степень проявления местных послеоперационных реакций, приводит к более легкой переносимости комплексной терапии (химио- и лучевой), позволяет провести курс специального лечения без перерыва. Применение фитокомпозиций для гигиенического ухода за полостью рта в послеоперационном периоде позволяет повысить эффективность профилактики и лечения осложнений воспалительного характера, способствует нормализации гигиенического состояния полости рта.

И.П. Балмасова, Е.Н. Николаева, М.В. Ющук, Т.В. Сухова, О.Н. Московец

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время установлены и статистически доказаны взаимосвязи демографических данных (возраст, пол, раса), поведенческих реакций, например, пренебрежение к соблюдению гигиены полости рта, изменения в диете, увеличение курительной нагрузки и др., а также влияние психологических характеристик на здоровье полости рта у студентов в условиях академического стресса. Наиболее выраженная негативная роль в развитии гингивита была отмечена некоторыми авторами при развитии состояния депрессии [1—5].

Цель исследования — выявление возможных взаимосвязей между состоянием десен студентов вуза, выявлением бактерий пародонтопатогенной группы и наличием депрессии, как проявления академического стресса.

Материал и методы. Для исследования из массива 254 человека отобраны 71 студент 2—3-го курсов лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова (41 женщина, 30 мужчин) в возрасте от 19 до 22 лет, которые до участия в исследовании прошли детальное медицинское обследование. Выявление депрессии проводили с помощью шкалы А. Бека (21 вопрос). Шкала реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности Спилбергера—Ханина использована для оценки индивидуально-психологических особенностей испытуемых и степени выраженности тревоги.

Для оценки состояния гигиены полости рта использовали индекс OHI-s (Oral Hygien Indices — Simplified — упрощенный гигиенический индекс, 1964). Оценку зубного налета проводили визуально на основе стандартных оценочных критериев. Кроме этого применяли индекс эффективности гигиены полости рта (РНР) Podshadley, Haley (1968). Для оценки тяжести гингивита использовали папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (1960).

Для выявления маркерной ДНК пародонтопатогенных видов бактерий использовали тест-набор Мультидент-5 на базе лаборатории молекулярно-биологических исследований НИМСИ МГМСУ [6].

Исследуемый материал отбирали из 4 участков в области зубодесневой борозды с помощью стерильных бумажных эндодонтических штифтов (№ 30), которые помещали в пробирку с физиологическим раствором. ДНК маркерных пародонтопатогенов выделяли методом ускоренной пробоподготовки с помощью реактива Реалекс.

Статистическое сравнение результатов в группах проводили по критерию Манна—Уитни и по частоте встречаемости степеней оценки, причем частотные данные сравнивали методом однофакторного дисперсионного анализа с помощью критерия Фишера.

Результаты. По результатам проведенного исследования установить взаимосвязи эффективности гигиены полости рта с наличием самого гингивита в группах с депрессией и без нее не удалось, поскольку и величины индекса РНР, и частота встречаемости неудовлетворительного состояния гигиены полости рта у студентов оказались выше при наличии гингивита на фоне отсутствия различий по этим признакам между группами по депрессии.

Однако при исследовании индекса эффективности гигиены полости рта было показано, что и по величине медианы значений, и по частоте встречаемости величина отклонения индекса в неблагоприятную сторону была достоверно выше в группе студентов с депрессией (MU=463,0 при р=0,029; F=5,039 при р=0,028), чем без таковой. Более высокий уровень патологических изменений со стороны десен в виде явлений гингивита был зарегистрирован у студентов с признаками депрессии с помощью таких индексов, как OHI-S и PMA.

Для того чтобы доказать взаимосвязь наблюдаемых изменений со стороны информативных индексов именно с академическим стрессом был проведен анализ их корреляционных взаимосвязей с такими возможными признаками стресса, как депрессия, личностная тревожность, стресс-индуцированные вегетативные изменения и изменения уровня кортизола.

Проведенный корреляционный анализ с высокой степенью достоверности показал, что явления гингивита вполне могут быть связаны с психолого-эмоциональным статусом студентов медицинского вуза, подвергшихся академическому стрессу. Развитие гингивита в этом случае коррелировало с более низким уровнем гигиены полости рта у студентов при наличии депрессии и личностной тревожности.

Следовательно, полученные результаты подтверждают наличие достоверных корреляций между индексом РНР и выраженностью депрессии у студентов, между индексом OHI-S и выраженностью личностной тревожности, наконец, все три информативных индекса связаны с высоким уровнем достоверных корреляций с группами студентов, сформированных с учетом наличия у них депрессии и гингивита.

Соответственно, нам представлялось важным определить частоту пародонтопатогенов в этих рандомизированных группах, то есть выявить видовых изменений в составе биопленки десневого кармана у студентов медицинского вуза в соответствии с наличием у студентов депрессивных состояний и воспаления десен как реакции на академический стресс.

Анализ проводили с учетом группировки данных по двум указанным признакам с выделением 4 групп сравнения: 1-я группа — есть признаки депрессии, но явлений гингивита не отмечено; 2-я группа — одновременно есть признаки депрессии и гингивита; 3-я группа — отсутствуют как депрессия, так и явления гингивита; 4-я группа — отсутствует депрессия, но отмечаются явления гингивита.

Как следует из проведенного анализа, среди пародонтопатогенных бактерий первого порядка патогенетически наиболее значимый микроорганизм — Porphyromonas gingivalis — встречается лишь в единичных случаях. Несмотря на то что у студентов на фоне признаков депрессии и с явлениями гингивита эти бактерии встречаются несколько чаще, эта особенность не имела достоверного характера.

Наиболее часто встречающимся пародонтопатогенным видом оказался Aggregatibacter actinomycetemcomitans, который в 1,4 раза чаще регистрировался у студентов с признаками депрессии, а у последних — в 3,2 раза чаще при наличии явлений гингивита, что носило достоверный характер. У студентов без явлений депрессии частота встречаемости этой бактерии была примерно одинакова в подгруппах с гингивитом и без такового и не имела значимых различий.

С довольно высокой частотой у студентов при развитии академического стресса встречался еще один представитель пародонтопатогенов первого порядка — Tanerella forsythia. При наличии депрессии эта бактерия в 4 раза чаще и статистически достоверно обнаруживалась при гингивите, а в отсутствие депрессии явления гингивита сопровождались определением этих бактерий только в 1,4 раза чаще, что не являлось статистически значимым.

Среди пародонтопатогенных микроорганизмов второго порядка чаще выделялась Treponema denticola. Как и в остальных случаях, эта спирохета с высокой достоверностью встречалась чаще у студентов с депрессией, при этом в 3,6 раза с большей частотой при гингивите. У студентов без депрессии явления гингивита сочетались с выделением данного микроорганизма лишь в 1,25 раза чаще, чем без гингивита (что было статистически недостоверно).

Наконец, Prevotella intermedia как пародонтопатоген второго порядка была зарегистрирована только у студентов без депрессии и в единичных случаях без выявления статистической достоверности распределения данных в группах исследования.

Вывод. Можно предположить, что среди основных представителей пародонтопатогенных бактерий 3 вида — Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tanerella forsythia и Treponema denticola — тесно связаны с развитием сочетания депрессии и гингивита. Об этом свидетельствует наличие достоверности в распределении данных по частоте встречаемости всех трех видов только при сравнении случаев наличия и отсутствия гингивита у студентов с признаками депрессии. Для A. actinomycetemcomitans достоверными оказались еще и различия между подгруппами с гингивитом у студентов с депрессией и без нее в пользу группы с наличием депрессии. Для подтверждения существования указанных взаимосвязей был проведен корреляционный анализ, который показал достоверность корреляций с индексом РМА для двух бактерий — A. actinomycetemcomitans (r=0,412) и T. forsythia (r=0,290).

1. Криштоп В.В., Курчанинова М.Г. Биохимические показатели окислительного стресса в ротовой жидкости у студентов с разным стоматологическим статусом и качеством жизни. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014;10:81−85.

2. Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В., Чеминава Н.Р. Проблемы стоматологического здоровья у лиц молодого возраста (обзор литературы). Пародонтология. 2014;19 (2):3−5.

3. Ющук М.В., Сухова Т.В., Арутюнов С.Д., Царев В.Н. Особенности состояния тканей пародонта и психоэмоционального статуса студентов медицинского вуза. Медицинский алфавит. Стоматология. 2016;1 (2):44−46.

4. Almerich-Silla JM, Montiel-CompanyJM, Pastor S et al. Oxidative Stress Parameters in Saliva and Its Association with Periodontal Disease and Types of Bacteria. Dis Markers. 2015;2015:653537.

5. Ravishankar TL, Ain TS, Gowhar O. Effect of academic stress on plaque and gingival health among dental students of Moradabad, India. J Int Acad Periodontol. 2014;16 (4):115−120.

6. Ягодина Е.А., Трефилова Ю.А., Ипполитов Е.В. Применение молекулярных методов диагностики для выявления вирулентной микрофлоры при патологии пародонта у ВИЧ-инфицированных пациентов. Российская стоматология. 2015;8 (1):51−52.

А.С. Бобровская

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Кариес, его осложнения и последующее эндодонтическое лечение часто приводят к ситуации, когда сохранившихся здоровых тканей зуба недостаточно для ретенции реставрации. В таких случаях применяются штифтовые конструкции. Традиционные литые штифтово-культевые вкладки и анкерные штифты имеют ряд недостатков, среди которых не всегда удовлетворительная эстетика, длительность изготовления и необходимость лаборатории. Но главная проблема металлических конструкций — их несоответствие тканям зуба по прочностным характеристикам, что зачастую приводит к фатальным осложнениям, таким как трещины и переломы корня [1]. Альтернативным решением стали волоконные штифты, впервые представленные в 1990 г. [2]. Однако в процессе клинического применения выяснилось, что прочность адгезии таких штифтов и фиксирующих цементов оставляет желать лучшего. И 60% неудач [3] при их применении связаны с расцементировкой (дебондингом).

Цель исследования — анализ данных по проблеме дебондинга стекловолоконных штифтов, опубликованных в российских и зарубежных источниках.

Материал и методы. Проведен анализ 83 источников литературы, из них зарубежных — 75, отечественных — 8, включая обзорные статьи и диссертационные работы. Информационный поиск проводился на базе отдела интеллектуальной собственности МГМСУ, ЦНМБ ПГМУ им. И.М. Сеченова, а также с использованием электронных баз данных eLibrary.ru, disserCat.ru, http: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/, http: www.jebdp.com/, http: ebd.ada.org/.

Результаты. По данным разных авторов, дебондинг стекловолоконных штифтов возникает в 1,7—6,2% случаев при сроке наблюдения в 2—3 года [4]. Опубликовано много работ, исследовавших in vitro факторы, которые могут влиять на фиксацию штифта. К этим факторам относятся дизайн штифта, его длина, диаметр и обработка поверхности. В настоящее время на рынке присутствуют стекловолоконные штифты различной формы: цилиндрические, цилиндроконические, конические, двойной конусности. Есть исследования, утверждающие, что штифты с параллельными стенками обладают большей ретенцией, чем конусные. Также недавно представлены штифты овальной формы для лучшей адаптации в овальных каналах. Некоторые авторы предлагают методики с использованием нескольких штифтов в каналах неправильной формы [5].

Готовые стекловолоконные штифты представлены полимерным матриксом с множеством поперечных связей, в который погружены волокна штифта. Волокна ориентированы вдоль продольной оси штифта, и их диаметр колеблется от 6 до 15 мкр. Плотность волокон, т. е. их количество на 1 мм² поперечного сечения, составляет порядка 25—35 в зависимости от типа штифта. Таким образом, на поперечном срезе штифта собственно волокна занимают всего 30—50% площади [6]. Этим объясняется сниженная способность к адгезии между штифтом и адгезивными цементами, так как мономеры адгезивной системы не могут проникнуть в высокоорганизованную полимерную структуру, и механизм свободно-радикальной полимеризации на работает. Адгезивное соединение между композитным цементом и стекловолоконным штифтом достигается за счет микромеханических и химических связей.

Изначально для решения этой проблемы была предложена силанизация штифтов, т. е. покрытие их силанами, которые способны стимулировать адгезию между органическим и неорганическим матриксом благодаря своей двойной природе. На примере стекловолоконных штифтов роль неорганического матрикса играют оголенные волокна штифта. Однако в случае, когда волокна занимают всего 30% площади поверхности штифта, процесс силанизации реализуется не в полной мере. Более того, покрытие силаном — это процедура, на которую сильно влияет техника исполнения. Среди важных факторов следует отметить состав силана (рН, содержание растворителей, размер молекул) и способ нанесения. Испарение растворителя играет важную роль: в то время как небольшие количества растворителя увеличивают смачивающую способность силана, его неполное удаление может сказываться на качестве покрытия. Поэтому многие исследования посвящены вопросу увеличения площади поверхности оголенных волокон и увеличения рельефа и шероховатости поверхности штифта в целом, что также способствует увеличению микромеханической адгезии. Предложено множество техник, таких как пескоструйная обработка, обработка плавиковой кислотой, трибохимическое покрытие. Однако в эксперименте эти методики привели к повреждению волокон на поверхности штифтов и поэтому такие процедуры не могут быть рекомендованы для клинического применения из-за возможного негативного влияния на стабильность и целостность штифта. Изучаются также вещества, которые воздействуют лишь на эпоксидную матрицу, не затрагивая волокна. Различные химические препараты исследуются в качестве растворителей эпоксидного или метакрилатного матрикса штифтов с целью увеличения площади поверхности и оголения волокон и частичек наполнителя, необходимых для процесса силанизации. Предварительная обработка штифтов с применением пероксида водорода, этилата натрия или перманганата калия [7] с последующей силанизацией привела к увеличению прочности соединения с кор-материалом за счет растворения полимерного матрикса на поверхности штифта и сопутствующего обнажения неповрежденных волокон.

Хорошие результаты относительно увеличения прочности адгезивного соединения получил в своем исследовании Yan Li и соавт. [8]. По его данным биоадгезивы превосходят большинство адгезивных систем благодаря формированию прочных и стабильных связей во влажной среде, особенно это касается адгезивных протеинов, секретируемых морскими моллюсками. Такие адгезивы способны формировать прочное соединение с различными поверхностями, включая стекло, пластик и металлы. Главную роль в значительной адгезивной и когезивной прочности белков, продуцируемых моллюсками играет необычная аминокислота 3,4-дигидрокси-L-фенилаланин (DOPA). Процесс покрытия поверхности прост и доступен, так как штифт погружается в раствор допамина при плавном помешивании и комнатной температуре для формирования на поверхности полидопаминового слоя за счет окислительной полимеризации допамина. Такой метод не разрушает естественную структуру штифта и чрезвычайно удобен, так как не требует длительных процессов химического синтеза и токсичных растворителей.

Другим направлением исследований стала разработка новых штифтов, состоящих из непрерывных однонаправленных стеклянных волокон и мультифазного полимерного матрикса. Этот полимер представлен как semi-interpenetrating polymer network (IPN), состоящий из линейных полимерных структур полиметилметакрилата (ПММА) и поперечно-сшитой структуры полиБис-ГМА. На поверхности этих штифтов расположен ненасыщенный слой ПММА. Мономеры адгезива свободно проникают в линейную структуру и при полимеризации формируется слой взаимной диффузии. Поэтому необходимо, чтобы адгезивная система имела параметры растворимости, близкие к ПММА. Адгезивные системы, содержащие Бис-ГМА и гидроксиэтилметакрилат (НЕМА) или триэтиленгликолдиметакрилат (ТЕД-ГМА), показали себя вполне подходящими для этих целей [9].

Также множество исследований посвящено другим способам обработки, среди них лазер, ультрафиолетовое излучение, обработка озоном [10]. Такое обилие мнений свидетельствует об актуальности проблемы и отсутствии консенсуса среди исследователей.

Вывод. На данный момент не существует единых экспериментально подтвержденных рекомендаций по предварительной обработке поверхности штифтов перед фиксацией, и проблема дебондинга стекловолоконных штифтов сохраняется. В России без какого-либо научного обоснования принято обрабатывать стекловолоконные штифты перед фиксацией 37% ортофосфорной кислотой (по аналогии с тканями зуба), спиртом, гипохлоритом натрия или же не обрабатывать вовсе. Поэтому дальнейшие исследования направлены на поиск способа, который будет селективно растворять полимерную матрицу стекловолоконных штифтов, не затрагивая волокна. Имеются отдельные данные об успешном применении в этих целях концентрированного пероксида водорода, перманганата калия, этилата натрия, аскорбиновой кислоты и некоторых других веществ, вплоть до протеина морских моллюсков (DOPA), что, безусловно, требует внимания и дополнительного изучения.

1. Schmitter M, Rammelsberg P, Gabbert O, Ohlmann B. Influence of clinical baseline findings on the survival of 2 post systems: a randomized clinical trial. International Journal of Prosthodontics. 2007;20:173−178.

2. Duret B, Reynaud M, Duret F. Un nouveau concept de reconstitution corono-radiculaire: Le Composipost (1). Le Chirurgien-Dentiste de France. 1990;60:131−141.

3. Mosharraf R, Ranjbarian P. Effects of post surface conditioning before silanization on bond strength between fiber post and resin cement. Journal of Advanced Prosthodontics. 2013;5:126−132.

4. Monticelli F, Osorio R, Sadek FT, Radovic I, Toledano M, Ferrari M. Surface treatments for improving bond strength to prefabricated fiber posts: a literature review. Operative Dentistry. 2008;33:346−355.

5. Boksman L, Hepburn AB, Kogan E, Friedman M, de Rijk W. Fiber post technigus for anatomical root variations. Dentistrytoday.com. 2011;104−110.

6. Goracci C, Ferrari M. Current perspectives on post systems: a literature review. Australian Dental Journal. 2011;56:77−83.

7. Sumitha M, Kothandaraman R, Sekar M. Evaluation of post-surface conditioning to improve interfacial adhesion in post-core restorations. Journal of Conservative Dentistry. 2011;14:28−31.

8. Yan Li, Qian Chen, Mi Yi, Xuegang Zhou, Xinzhi Wang, Qing Cai, Xiaoping Yang. Effect of surface modification on fiber post using dopamine polymerization on interfacial adhesion with core resin. Applied Surface Science. 2013;274:248−254.

9. Manocci F, Sherriff M, Watson TF, Vallittu PK. Penetration of bonding resins into fiber-reinforced composite posts: A confocal microscopic study. International Endodontic Journal. 2005;38:46−51.

10. Reza F, Ibrahim NS. Effect of ultraviolet light irradiation on bond strength of fiber post: Evaluation of surface characteristic and bonded area of fiber post with resin cement. European Journal of Dentistry. 2015;9 (1):74−79.