Клинико-лабораторное обоснование применения эрбиевого лазера при лечении клиновидных дефектов. Обзор

Авторы:
  • С. В. Болашова
    ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия
Журнал: Российская стоматология. 2019;12(1): 32-35
Просмотрено: 525 Скачано: 83

В современной стоматологии проблема диагностики, профилактики и лечения некариозных поражений твердых тканей зубов, в том числе клиновидных дефектов, остается актуальной и до конца не разрешенной задачей.

Распространенность некариозных поражений полости рта увеличивается с каждым годом. По данным разных авторов, распространенность некариозных поражений зубов в 1960—1985 гг. составляла от 8 до 20% [1] и за последние годы достигла 70% [2].

Лечение клиновидных дефектов твердых тканей зубов должно быть дифференцированным в зависимости от стадии развития и размера пораженного участка, исходя из клинической фазы течения заболевания. В зависимости от прогрессирования патологии применяют реминерализующую терапию, терапевтическое и ортопедическое лечение [3].

Так, по данным И.А. Шугайлова (2010), одним из перспективных и инновационных методов лечения кариеса, некариозных поражений и его осложнений является применение эрбиевого лазера (Er:YAG Er, и Сr: YSGG-лазеры): за счет имеющейся возможности безболезненного и селективного удаления пораженных тканей удается сохранить «здоровую» ткань, отсутствует смазанный слой, сформированная полость стерильна. Таким образом, обеспечиваются минимальная инвазивность операции, наилучшие условия адгезии пломбировочного материала, а стерильность операционного поля предотвращает возникновение рецидива кариеса. Лазеры подразделяются по типу состояния рабочей среды, в которой происходит генерация лазерного излучения. Существуют газовые, жидкостные, эксимерные, твердотельные и полупроводниковые (диодные) лазеры. Применение того или иного лазера зависит от длины волны лазерного излучения, которая во многом определяет тип его взаимодействия с биологической тканью. Наибольшее распространение в медицине, в частности в стоматологии, получили газовые СО2-лазеры, твердотельные на основе кристаллов неодима (ND:YAG), диодные лазеры и на основе кристаллов эрбия (Er:YAG, Er, Cr: Ysgg) [4].

Механизм действия эрбиевого лазера основан на «микровзрывах» воды, входящей в состав эмали и дентина, при ее нагревании лазерным лучом. Процесс поглощения и нагревания приводит к испарению воды, микроразрушению твердых тканей и выносу твердых фрагментов из зоны воздействия водяным паром. Для охлаждения тканей используется водно-воздушный спрей. Эффект воздействия ограничен тончайшим (0,003 мм) слоем выделения энергии лазера. Из-за минимального поглощения энергии лазера гидроксиапатитом — минеральным компонентом хромофора — нагрева окружающих тканей более чем на 2 °C не происходит [5].

Следует отметить, что применение лазера Er: YAG при подготовке полостей, по-видимому, безопасно для ткани пульпы, так как оно только повышает температуру до 3 °C, т. е. ниже 5,5 °C, что является порогом. Результаты других исследований подтвердили, что применение Er: YAG-лазера является безопасным и вызывает реакцию пульпы, аналогичную реакции при обычном препарировании [6].

H. Jelinkova (1997) и A. Martines-Insua (2000) выявили существенные различия в состоянии эмали и дентина, препарированных с применением классической и иррадиационной методик, отмечая высокие ретенционные свойства поверхностей, обработанных Er: YAG-лазером. В облученной эмали и поверхности дентина отсутствует смазанный слой и имеются различные формы микрорегуляции с чешуйчатым внешним видом, отверстия дентинных канальцев хорошо видны, но при этом не наблюдается плавления или карбонизации. Поверхность склерозированного дентина превращается в единую структуру, похожую на соты. Шероховатая поверхность в свою очередь полезна для прочности склеивания на склерозированном дентине после лазерного облучения [7].

Кроме того, по данным K. Matsumoto и соавт. (2002), при подготовке кариозных полостей эрбиевым лазером в 94% случаев отсутствовала необходимость в проведении местной анестезии. В исследование включили 44 пациента (26 женщин, 18 мужчин в возрасте 23—58 лет), в общей сложности было обработано 50 зубов Er, Cr: YSGG-лазером при мощности 3—6 Вт с распылением воды. Оценивали прием и ощущения пациента. В большинстве (94%) случаев анестезию не применяли, и в 34 (68%) случаях у пациентов не было ощущения боли. Не наблюдали никакой побочной реакции ни в одном из случаев, прием пациента был комфортным. Во всех случаях был хороший прогноз. В 45 (90%) случаях общая клиническая оценка была удовлетворительной. Из проведенного исследования был сделан вывод о том, что лазерная система Er, Cr: YSGG является эффективным и безопасным устройством для удаления кариеса и подготовки полостей, что подтверждается исследованиями J. Pelagalli, C. Gimbel (1997), основанными на гистологических исследованиях и электронной микроскопии [8]. Также результаты большинства исследований показывают, что, хотя лазерное препарирование удаляет «смазанный слой» и раскрывает дентинные канальцы, кислотное травление все-таки необходимо при подготовке кариозных полостей [9].

В свою очередь S. Xiang, B. Jinghao и соавт. доказали эффективность воздействия эрбиевого лазера на некариозный дентин. Целью их работы была оценка влияния Cr, Er: YSGG-лазера при различных мощностях на микроморфологию и бондинговые свойства некариозного дентина к композитным материалам. В их исследовании использовали 200 резцов крупного рогатого скота, характеризующихся некариозным склеротическим дентином, из которых были выбраны 72 и разделены на девять групп в зависимости от вида лечения: A — контрольная группа, В — зубы, леченные только адгезивом Adper Easy One, С — с использованием бора и Adper Easy One, D—I — с использованием лазерного излучения при мощностях 1, 2, 3, 4, 5 и 6 Вт соответственно, с последующим использованием Adper Easy One. Уровень шероховатости поверхностей был измерен с помощью бесконтактного трехмерного морфологического сканера, затем была проведена сканирующая электронная микроскопия (SEM) для оценки микроморфологии полостей во всех группах; в то же время с помощью программы Image Pro-Plus 6.0 измеряли относительный процент открытых трубочек на снимках SEM. Остальные 128 зубов были также разделены на группы для оценки прочности связи с помощью теста на прочность связей.

По результатам данного исследования группа, подготовленная на мощности 4 Вт, показала наилучшие результаты, которые были статистически выше по сравнению с контрольной группой и группой, подготовленной стандартным препарированием. Средние проценты открытых канальцев в группах, подготовленных при мощностях 4, 5 и 6 Вт, были выше, чем в других группах. Группа 4 Вт также показала самую высокую микросвязь при силе сдвига.

Данное исследование доказывает, что использование лазера при мощности 4 Вт усиливает адгезию композитов к некариозному склеротическому дентину за счет увеличения шероховатости и процента площади открытых канальцев [10].

Следует отметить, что эрбиевый лазер эффективно снижает повышенную чувствительность в пришеечных областях (Ch. Yu, Y. Chang, 2014). Сh. Yu и Y. Chang для исследования отобрали 20 пациентов с гиперчувствительностью дентина без кариеса. Для измерения чувствительности дентина в ответ на 2-минутное воздействие Er: YAG-лазером (уровень энергии 60 мДж/импульс, частота повторения 2 Гц), примененное к пришеечному гиперчувствительному дентину, использовали визуальную аналоговую шкалу (VAS). Через 4 нед гиперчувствительные зубы снова исследовали, оценивали и регистрировали показатель VAS. Осложнений, таких как ответная реакция пульпы, не наблюдали. Кроме того, 18 участников сообщили о значительном снижении гиперчувствительности дентина через 4 нед после лазерной десенситизации. Показатели VAS оценивали через 4 нед после десенсибилизации лазером Er: YAG, они значительно уменьшились по сравнению с результатами, измеренными на исходном уровне (p<0,05) [11].

Наряду со способностью снижать гиперчувствительность пришеечного дентина лазер является одним из самых эффективных методов ретракции десны, проводимой на мощности 3,5 Вт с длиной волны 10,6 нм. Воздействие проводится бесконтактным способом — конец световода направляют на десневой желобок. Длительность каждого импульса составляет 0,1 с, период межимпульсных пауз — 0,05 с. Суммарное время экспозиции выбирается индивидуально. Обычно применение лазера не вызывает дискомфорта у пациента до и после процедуры и в большинстве случаев не требует местной анестезии, что немаловажно при лечении клиновидных дефектов [12].

Таким образом, лазерное препарирование по сравнению с традиционным обладает рядом преимуществ:

1. Меньше времени требуется на психологическую подготовку пациента к лечению.

2. Отпадает необходимость в проведении премедикации и анестезии, занимающей от 10 до 30 мин.

3. Не нужно постоянно менять боры и наконечники — работа проводится только одним инструментом.

4. Финирование краев полости не требуется.

5. Нет необходимости в травлении эмали — полость сразу готова к пломбированию.

К недостаткам лазерного лечения следует отнести большую стоимость оборудования, высокие профессиональные требования, предъявляемые к врачу-стоматологу, высокую стоимость лечения, при нарушении техники возможно травмирование мягких тканей.

Благодаря перечисленным свойствам данный метод успешно применяется при препарировании повреждений эмали и дентина кариозного происхождения, в особенности затрагивающих пришеечные области эмали и дентина и характеризующихся выраженной гиперестезией, однако анализ имеющейся литературы показал, что до настоящего времени недостаточно исследований, обосновывающих применение эрбиевого лазера при лечении некариозных поражений, в том числе клиновидных дефектов.

В связи с этим все вышеперечисленное требует проведения дополнительных исследований. Научно-практическое обоснование применения эрбиевого лазера при лечении клиновидных дефектов чрезвычайно актуально для стоматологии.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.

Список литературы:

  1. Неловко Т.В., Алтынбаева А.П., Савина Е.А., Оганова К.М. Современный подход к основным аспектам клиники и лечения клиновидных дефектов зубов в терапевтической стоматологии. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015;8(4):682-685.
  2. Самедова Д.А., Кочнева А.А. Препарирование твердых тканей зубов с помощью лазера. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2015;5:11.
  3. Киреев В.В. Проблема защиты маргинальной десны на этапах лечения эстетическими несъемными зубными протезами. Современные наукоемкие технологии (приложение). 2009;11:76-82.
  4. Chiniforush N, Nokhbatolfoghahaei H, Monzavi A, Pordel E, Ashnagar S. Surface Treatment by Different Parameters of Erbium:Yttrium-Aluminum-Garnet (Er:YAG) Laser: Scanning Electron Microscope (SEM) Evaluation. J Lasers Med Sci. 2016;7(1):37-39. https://doi.org/10.15171/jlms.2016.08
  5. Jin XC, Tan JG, Zhang GR, Yu H. Ultrastructural study of sclerotic dentin surface following the application of the Er,Cr:YSGG laser. Department of Prosthodontics, Peking University School and Hospital of Stomatology, Beijing 100081, China. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2009;44(3):159-161.
  6. Lee BS, Lin PY, Chen MH, Hsieh TT, Lin CP, Lai JY, Lan WH. Tensile bond strength of Er,Cr:YSGG laser-irradiated human dentin and analysis of dentin-resin interface. Dent Mater. 2007;23(5):570-578. https://doi.org/10.1016/j.dental.2006.03.016
  7. Qiao LY, Yu JT, Jia XY. A study on acquired acid resistance of enamel and dentine irradiated by Er,Cr:YSGG laser in vitro. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2005;40(1):34-37.
  8. Matsumoto K, Hossain M, Hossain MM, Kawano H, Kimura Y. Clinical assessment of Er,Cr:YSGG laser application for cavity preparation. J Clin Laser Med Surg. 2002;20(1):17-21. https://doi.org/10.1089/104454702753474968
  9. Oznurhan F, Olmez A. Morphological analysis of the resin-dentin interface in cavities prepared with Er,Cr:YSGG laser or bur in primary teeth. Photomed Laser Surg. 2013;31(8):386-391. https://doi.org/10.1089/pho.2013.3498
  10. Chang YC, Yu Ch. Clinical efficacy of the Er:YAG laser treatment on hypersensitive dentin. J Formos Med Assoc. 2014;113(6):388-391. https://doi.org/10.1016/j.jfma.2013.02.013
  11. Sun X, Ban J, Sha X, Wang W. Effect of Er,Cr:YSGG Laser at Different Output Powers on the Micromorphology and the Bond Property of Non-Carious Sclerotic Dentin to Resin Composites. PLoS One. 2015;10(11). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0142311