Материалы 16-го Всероссийского стоматологического форума и выставки ДЕНТАЛ-РЕВЮ 2019, 11—13.02.19, Москва, Россия (часть 1). Терапевтическая стоматология

Авторы:
  • Редакция
Журнал: Российская стоматология. 2019;12(1): 47-76
Просмотрено: 564 Скачано: 310

Экспериментальная оценка антибактериальной и антигрибковой эффективности препаратов растительного происхождения при воспалительных заболеваниях пародонта

С.А. Абдурахманова, Г.С. Рунова, В.Н. Царев, М.С. Подпорин

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Воспалительно-деструктивные заболевания пародон-та — одна из наиболее сложных и распространенных форм патологии, которая является одной из первостепенных причин потери зубов среди взрослого населения [1]. Распространенность патологии среди населения нашей страны остается на довольно высоком уровне: у взрослого населения заболевание обнаруживается в 64—98% случаев, у подростков в 30—80% [2]. Современный уровень научного знания об этиопатогенезе пародонтита определяет микрофлору зубной бляшки и зубного налета (биопленки) в качестве доминирующего этиологического фактора. Полученные ранее данные о роли анаэробной и смешанной бактериальной флоры в развитии заболеваний пародонта позволили выделить группу пародонтопатогенных бактерий, которые продуцируют некротизирующие ферменты (коллагеназу, эластазу, фибринолизин, гиалуронидазу и др.) и экзотоксины, приводящие к нарушению целостности эпителиальных тканей. Также данные факторы способствуют активной деструкции тканей пародонта, что играет основополагающую роль в патогенезе пародонтита [3]. В настоящее время из пародонтального кармана изолировано около 500 видов бактерий. Известно, что маркерами развивающегося пародонтита являются анаэробные прокариоты так называемого красного комплекса, или пародонтопатогенные виды 1-го порядка, — Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, а также токсигеннная Aggregatibacter actinomycetemcomitans серотипа b. Вместе с тем активно изучается роль пародонтопатогенных видов 2-го порядка, относящихся к таксонам Bacteroidoceae, Fusobacteriaceae, Treponemaceae [4]. Хронический пародонтит следует рассматривать как мультифакториальное заболевание, так как на тяжесть заболеваний пародонта оказывают влияние как местные, так и общие факторы. Комплексная терапия должна быть направлена на этиологическую причину заболевания и ликвидацию его отдельных проявлений, что подразумевает применение разных средств, способов их комбинаций для достижения успешного результата при лечении.

Большинство из существующих медикаментозных средств наряду с положительными клиническими эффектами обладают и отрицательными свойствами. Это возможное угнетающее действие на ткани пародонта и его защитные механизмы, участившиеся аллергические реакции организма на лекарственные препараты, полученные хими-ческим путем, быстрая инактивация большинства препаратов в условиях влажной, биологически активной среды ротовой полости [5]. Основой лечения заболеваний пародонта является проведение качественной комплексной инструментальной и медикаментозной обработки. При медикаментозной обработке минимизация общего воздействия применяемого препарата на организм пациента позволяет избежать побочных эффектов со стороны органов и систем, однако при этом препарат должен создавать максимальную местную концентрацию без значимого повышения его уровня в системной циркуляции, обеспечивая исчезновение клинических признаков воспаления и увеличение сроков ремиссии [6].

В современной стоматологии большой интерес вызывают методы лечения, которые оказывают выраженный положительный эффект с минимумом побочных воздействий. К одному из таких методов можно отнести фитотерапию. Для полоскания полости рта издавна широко применяли отвары и настои из растительного сырья, например коры дуба, листьев шалфея, цветков ромашки, календулы, настойку травы зверобоя, цветков лабазника и др. Экстракты эвкалипта и шалфея оказывают местное анестезирующее, противовоспалительное, антибактериальное и регенерирующее действие на слизистые оболочки полости рта и горла (ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». Фитокомпозиция для гигиены полости рта, патент RU 2635509).

Фитотерапия как альтернативный метод лечения заболеваний тканей пародонта получил широкое применение в стоматологии, так как отсутствие токсичности и выраженный лечебный эффект позволяют достичь хорошей клинической эффективности. Несмотря на большой опыт применения лекарственных средств растительного происхождения в стоматологической практике, врачами постоянно осуществляется поиск новых препаратов, оригинальных по своему строению и фармакологическому эффекту.

Цель исследования — оценить эффективность деконтаминирующего действия растительного препарата тонзинал на возбудителей анаэробной инфекции полости рта и грибы рода Candida в экспериментах in vitro.

Материал и методы. Исследование состояло из двух этапов: на первом этапе проведено обследование 45 пациентов, обратившихся в клинику на базе кафедры пародонтологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, с диагнозом К05.3 «хронический пародонтит». Обследование включало применение традиционных методов клинико-рентгенологического, бактериологического и молекулярно-биологического исследования; а для определения чувствительности приоритетных видов микроорганизмов к исследуемым образцам применяли методику автоматического культивирования в жидкой питательной среде.

Первичный посев для выделения облигатных и факультативных анаэробных бактерий осуществляли на питательные среды М144 Columbia Blood Agar Base («Himedia, In.») с добавлением бараньей дефибринированной крови (для культивирования грамотрицательных анаэробных бактерий и грамположительных микроаэрофильных стрептококков) и М217 Bi.G.G.Y. Agar Nickerson («Himedia, In.») — для грибов рода Candida. Все посевы помещали в термостат при температуре 37 °C на 48 ч (для анаэробных культур — в анаэростат на 14 сут).

Перед проведением эксперимента для чистой культуры использовалась среда обогащения для микроорганизмов с целью подращивания культур для приготовления бактериальной взвеси. Исследуемый образец — фитопрепарат на основе водорастворимых лиофилизированных экстрактов лекарственных растений тонзинал в концентрации 2,5 г на 20 мл теплой воды, в состав которого входят экстракты зверобоя, тысячелистника, календулы, корня солодки, шиповника (плоды), морская соль, поливинилпирролидон, витамин С, аромамасло эвкалипта.

Для определения чувствительности были выбраны следующие приоритетные штаммы микроорганизмов: Streptococcus constellatus, Candida glabrata, Aggregatibacter actinomycetemcomitans. В процессе эксперимента использовалась модификация метода серийных разведений, разработанная на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова М.З. РФ.

Основой для проведения эксперимента являлась автоматическая система культивирования микроорганизмов в режиме реального времени — биореактор Реверс-Спиннер RTS-1 («BioSan», Латвия). Статистическую обработку результатов проводили по Манну—Уитни (р≤0,05).

Результаты и обсуждение. По результатам культивирования клинического изолята A. actinomycetemcomitans в контрольной пробирке, лаг-фаза длилась до 32 ч. Продолжительного ускорения бактериального прироста не наблюдалось, и развитие культуры почти сразу перешло в экспоненциальную фазу. Период генерации бактериальных популяций был постоянным, что позволяло клеткам увеличиваться в геометрической прогрессии, тем самым сохраняя максимальную скорость прироста, а также высокую физиологическую активность, свойственную молодым клеткам. Продолжительность данной фазы — от c 36 (0,2 Mcf) до 48 ч (1,97 Mcf).

Фаза торможения или замедленного роста, характеризуемая в период линейного роста постоянной скоростью прироста биомассы (числа клеток), была средней по продолжительности — 49—67 ч культивирования, с выходом в стационарную фазу культивирования с показателем 2,2 Mcf (68 ч). Соотношение отмирающих, вновь образующихся и покоящихся клеток оставалось стабильным до наступ-ления фазы отмирания. Средний показатель стационарной фазы составил 2,18±0,3 Mcf (68—128 ч).

Фаза отмирания развивалась по принципу ускоренной гибели, и перехода в фазу логарифмического отмирания не прослеживалось, так как количество живых клеток снижалось с увеличивающейся скоростью, но не с максимальной, что и отражалось на показателях оптической плотности.

В исследуемом образце с добавлением водорастворимого экстракта лекарственных растений тонзинал отмечался незначительный рост бактериальной культуры. Удлинения фазы адаптации в сравнении с контролем не отмечалось. Экспоненциальная фаза не имела классического подъема роста и продолжалась около 4 ч, тем самым показатели оптической плотности были гораздо ниже, чем в предыдущем образце. Максимальный подъем кривой роста был отмечен на 52 ч (0,37 Mcf). Средний показатель стационарной фазы составил 0,37±0,3 Mcf, что на 83% меньше, чем в контроле.

По результатам культивирования клинического изолята S. constellatus в контрольной пробирке, фаза адаптации продолжалось около 3 ч, первые признаки начала бактериального прироста прослеживались уже на 4 ч и к окончанию фазы ускоренного роста оптическая плотность составила 0,13±0,3 Mcf (10 ч).

Экспоненциальная фаза роста, характеризующаяся прогрессирующим нарастанием скорости деления клеток, отмечалась с 10 (0,13±0,3 Mcf) до 14 ч (1,34±0,3 Mcf). В данной фазе отмечаются резкий бактериальный прирост и изменение оптической плотности в среднем на 0,6±0,3 Mcf. Фаза замедленного роста была незначительной по продолжительности, и к 18-му часу культивирования был достигнут микробный «урожай» с последующим переходом в стационарную фазу роста. Стационарная фаза характеризуется равновесием между погибающими и вновь образующимися клетками. Прироста биомассы не наблюдается. Средний показатель стационарной фазы составил 1,55±0,3 Mcf. Продолжительность стационарной фазы — 42 ч. В исследуемом образце с добавлением водорастворимого экстракта лекарственных растений тонзинал достоверных отличий от контрольного образца не наблюдалось.

По результатам культивирования референтного штамма C. glabrata в контрольной пробирке, начало бактериального прироста отмечалось на 6 ч культивирования, с последующим подъемом фазы ускоренного роста (6—10 ч). Экспоненциальная фаза роста, характеризуемая максимальной скоростью деления бактерий, в контрольном образце отмечалась с 11 (0,45±0,3 Mcf) до 18 ч (3,4±0,3 Mcf). Средний показатель изменения оптической плотности на данном промежутке составил 0,73±0,3 Mcf (каждые 2 ч).

Фаза замедленного роста (18—24 ч) объединяет две фазы — линейного роста (μ=const) и отрицательного ускорения. Факторы, лимитирующие рост бактерий в предыдущей фазе, являются причиной возникновения стационарной фазы, в которой отмечается равновесие между поги-бающими и вновь образующимися клетками. Прироста биомассы в стационарной фазе не наблюдается, а средний показатель данного промежутка культивирования составил 3,6±0,3 Mcf.

В исследуемом образце с добавлением водорастворимого экстракта лекарственных растений тонзинал отмечалось увеличение продолжительности лаг-фазы до 8 ч культивирования. Фаза ускоренного роста характеризовалась сниженной скоростью бактериального прироста, эта тенденция сохранилась и в логарифмической фазе. Максимальный показатель лог-фазы составил 2,54±0,3 Mcf (18 ч). Фаза замедления бактериального прироста была аналогичной по продолжительности контрольному образцу, однако ярко выраженный период отрицательного ускорения имел более низкую скорость генерации популяций культуры, и выход в стационарную фазу отмечался на 28 ч культивирования. Средний показатель стационарной фазы составил 2,7±0,05 Mcf.

Из общего числа обследованных выявлена высокая частота встречаемости у генетических маркеров (ДНК) Aggregatibacter actinomycetemcomitans, что составляло 61,5% в содержимом пародонтального кармана. Данный микроорганизм относится к пародонтопатогенам 1-го порядка и обнаруживается при формах заболеваний с выраженной деструкцией тканей пародонта [7].

Также с высокой частотой выявлялся вид Streptococcus constellatus, генетические маркеры которого выделены в пародонтальном кармане в 53,8% случаев. Данный микроорганизм относится к группе anginosus, и, являясь представителем нормальной флоры полости рта, он все чаще выделяется в ассоциации с пародонтопатогенными видами микроорганизмов, вызывая гнойно-воспалительные процессы в полости рта.

Учитывая возрастающую частоту встречаемости кандида-ассоциированного пародонтита, в исследование был включен реферетный штамм дрожжеподобных грибов рода CandidaC. albicans. Данный микроорганизм обусловливает устойчивую (рефрактерную) к терапии форму пародонтита, в патогенезе которой особую роль играют колонизация и возможная последующая инвазия дрожже-подобных грибов.

Вывод. Установлены различия антимикробной активности природной субстанции в отношении различных таксонов микроорганизмов. Использование природных компонентов в составе препарата для полости рта позволяет добиться лучшего эффекта эрадикации патогена в зависимости от таксономического положения микроорганизма.

Литература/References

1. Галиева Д.Т., Атрушкевич В.Г., Царев В.Н., Митронин А.В. Эндодонто-пародонтальные поражения: актуальные вопросы. Лечение и профилактика. 2015;4 (16):85−91.

2. Арутюнов С.Д., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Кутушева Д.Р., Богатырева A.M., Бурдули В.Н. Заболевания пародонта и «системные болезни»: известное прошлое, многообещающее будущее. Пародонтология. 2009;1 (50):3−6.

3. Царев В.Н. Микробиология, вирусология и иммунология полости рта. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

4. Царев В.Н., Николаева Е.Н., Ипполитов Е.В. Пародонтопатогенные бактерии — основной фактор возникновения и развития пародонтита. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2017;5:101−112.

5. Цепов Л.М., Николаев А.И., Михеева Е.А. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта. 3-е изд., испр. и доп. М.: МЕДпресс-информ; 2008.

6. Клиническая фармакология. Учебник для вузов. Под ред. Кукеса В.Г. 4-е изд., перераб. и доп. 2009;1056.

7. Царев В.Н., Атрушкевич В.Г., Галиева Д.Т., Школьная К.Д. Микробный пейзаж содержимого пародонтальных карманов и корневых каналов у пациентов с эндодонто-пародонтальными поражениями IV класса. Пародонтология. 2016;21:1 (78):13−17.

* * *

Анализ применения кератопластических средств у пациентов с предраковыми заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ

М.Я. Абрамова, Е.В. Зорян, Л.Н. Максимовская

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В мире рак слизистой оболочки рта составляет 40% от рака головы и шеи, что обусловливает его второе место после рака гортани. cлучаи выявления заболевания на ранних стадиях очень редки, их доля около 36% [2—5]. Самой распространенной формой рака слизистой оболочки рта, на долю которой приходится 95% всех злокачественных опухолей данной локализации, является плоскоклеточный рак, в основе развития которого лежит накопление гетерогенных генетических изменений в клетках плоского эпителия, повышенная их способность к пролиферации, инвазии, малигнизации [7—9]. Катастрофически низкие цифры выявляемости рака слизистой оболочки рта при этом алогично сочетаются с тем, что в 84% случаев ему предшествуют предраковые заболевания слизистой оболочки рта и красной каймы губ [1, 6]:

1) облигатные — болезнь Боуэна, бородавчатый предрак красной каймы губ, абразивный преканцерозный хейлит Манганотти, ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ;

2) факультативные — эрозивная и веррукозная формы лейкоплакии, красной волчанки, папиллома и папилломатоз неба, кожный рог, кератоакантома, хронические язвы.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», распоряжениями Правительства Российской Федерации № 2511-р от 24.12.12 (программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» с планируемыми результатами на 2013—2020 гг.), № 2599-р от 28.12.12 («дорожная карта» «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения») необходима разработка стратегии национальной противораковой прог-раммы, направленной на снижение смертности населения от онкологических заболеваний, и возможности использования двух технологий раннего выявления новообразований — ранней диагностики и скрининга, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения. Для ее реализации должны быть разработаны и клинические реко-мендации по лечению предраковых заболеваний слизистой оболочки и красной каймы губ. Актуально проведение анализа использования лекарственных препаратов, обеспечивающих нормализацию обменных процессов в эпителии слизистой оболочки рта и кожи.

Цель исследования — повысить эффективность лечения пациентов с предраковыми заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ на основе анализа применения кератопластических средств.

Материал и методы. На базе кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» в рамках государственного задания Министерства образования и науки РФ разрабатывается проект государственной программы скрининга онкологических и предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ — грант формата «А» поддержки прикладной научно-исследовательской работы на конкурсной основе в виде субсидий по федеральной целевой программе. В рамках проекта создаются и апробируются клинические рекомендации при лечении пациентов с предраковыми заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ. В результате раннего выявления и онкоскрининга были отобраны 170 человек в возрасте 18—74 лет со следующими диагнозами: хроническая травма, лейкоплакия, эритроплакия, красная волчанка (эрозивно-язвенная форма), плоский лишай (эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы), бородавчатый (узелковый) предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, абразивный (преканцерозный) хейлит Манганотти.

В исследовании использовали клинический, специальный и статистический методы. Из специальных методов проводили исследование с помощью аутофлюоресцентной стоматоскопии светодиодным аппаратом АФС (ре-гистрационное удостоверение на медицинское изделие №ФСР 2011/10669 от 05.10.17), разработанным совместно ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» и ИОФ им. А.М. Прохорова РАН. Физическим основанием его применения стало явление флюоресценции биологических тканей — способности излучать свет в широком диапазоне в результате поглощения света меньшей длины волны молекулами — эндогенными флюорами: сшивками коллагена и эластина, никотинамиддинуклеотидом, флавином, порфирином, некоторыми витаминами, липопигментами, тремя видами аминокислотных остатков белков [1, 3—7]. Методом аутофлюоресцентной стоматоскопии выявляли очаги аномального свечения (затемнение, красная область спектра) на фоне светло-зеленого здоровой слизистой оболочки возбуждающим излучением в диапазоне 380—440 нм. Согласно разработчикам [1, 3—6], метод основан на выявлении изменений оптических свойств слизистой оболочки в связи со структурными и метаболическими процессами на клеточном и тканевом уровнях при развитии канцерогенеза. Излучение 380—440 нм поглощается основными эндогенными флюорофорами и возбуждает их флюоресценцию, возникает эндогенная флюоресценция в спектральном диапазоне 460—700 нм.

Результаты и вывод. В результате клинического исследования было выявлено, что среди обследованных из предраковых заболеваний преобладали лейкоплакия (эрозивно-язвенная форма, в том числе в составе синдрома Гриншпана—Вилаполя) — в 54,50% случаев и красный плоский лишай (эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма) — в 28,30%.

Всем пациентам в составе лечебного комплекса необходимо назначать кератопластические средства. Обоснование их использования — это необходимость репаративной регенерации, направленной на восстановление целостности слизистой оболочки путем стимулирования синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот, структурных и ферментных белков, фосфолипидов, активизирования энергетического обмена.

Для стимуляции восстановления слизистой оболочки рта при предраковых заболеваниях следует использовать местно и системно следующие группы лекарственных препаратов: нестероидные анаболические средства (метил-урацил, пентоксил), биогенные стимуляторы (алоэ, ФИБС), неспецифические стимуляторы регенерации растительного и животного происхождения (масло облепихи, масло шиповника, мазь прополиса, солкосерил, актовегин и др.), витаминные препараты. Нестероидные анаболические средства (метилурацил, пентоксил, натрия нуклеинат, калия оротат) — предшественники пуриновых или пиримидиновых оснований стимулируют биосинтез нуклеиновых кислот, ускоряют процессы клеточной регенерации, способствуют заживлению раневых и язвенных поверхностей, обладают противовоспалительным действием, повышают активность нейтрофилов и макрофагов, стимулируют антителообразование и лейкопоэз, усиливают действие антибактериальных препаратов. Биогенные стимуляторы (алоэ экстрат, ФиБС, гумизоль, прополис, хонсурид) — препараты растительного и животного происхождения, содержащие вещества, оказывающие стимулирующее влияние на организм, улучшающие обменные процессы и регенерацию, повышающие иммунитет. Витамины (группа биологически активных веществ разнообразной химической структуры) являются коферментами различных ферментов, участвуют в регуляции углеводного, белкового, жирового и минерального обменов, влияют на интенсивность обменных процессов, трофику, рост, регенерацию тканей и иммунологическую реактивность организма. Чаще назначали внутрь в составе поливитаминных комплексов. Витамин, А усиливает пластические процессы, оказывает стимулирующее влияние на рост и дифференцировку эпителиальной ткани, барьерную функцию слизистых оболочек, повышает устойчивость к заболеваниям слизистых оболочек, влияет на функцию лейкоцитов и активность иммунной системы, повышает устойчивость организма к инфекции, способствует формированию костного скелета, стимулирует регенерацию слизистых оболочек и кожи. Ви-тамин, А мы назначали местно и внутрь при гиперкератозах и дискератозах (лейкоплакия, красный плоский лишай), эрозивно-язвенных процессах, трещинах (заеда, хронический афтозный стоматит). Витамин Е использовали как активный антиоксидант для снижения потребления и использования кислорода тканями, он влияет на клеточное дыхание, защищает организм от гипоксии, тормозит окисление ненасыщенных жирных кислот, обмен белков и стероидов, поддерживает нормальную структуру клеточных мембран, способствует укреплению сосудистых стенок, снижает повышенную проницаемость и ломкость капилляров, оказывает противовоспалительное действие, укрепляет иммунитет. Витамин В1 является коферментом карбоксилазы, необходимой для окислительно-восстановительных процессов, играет важную роль в энергетическом, углеводном, жировом, белковом и водно-солевом обмене, контролирует обмен ацетилхолина, оказывает регулирующее воздействие на трофику тканей, деятельность нервной и эндокринной систем. Его назначали при нарушении трофики слизистой оболочки рта, жжении языка, нарушении вкуса, глоссалгии, глоссите, ксеростомии. Витамин В2 участвует в тканевом дыхании, влияет на белковый, углеводный, жировой и порфириновый обмены, регулирует функции центральной и периферической нервных систем, печени, кроветворения, усиливает процесс регенерации. Поэтому его использовали при длительно незаживающих трещинах губ, трещинах в углах рта (ангулярный хейлит), в том числе при красной волчанке (эрозивно-язвенной форме). Витамин В6 регулирует деятельность центральной и периферической нервных систем, стимулирует гемопоэз, влияет на иммунитет. Его назначали при красном плоском лишае. Витамин В12 участвует в обмене белков, нуклеиновых кислот, жиров, углеводов, процессах энергетического обмена, его также применяли при красном плоском лишае. Витамин Р.Р. входит в состав коферментных групп дегидрогеназ, участвующих в окислительно-восстановительных и других обменных процессах, поэтому его использовали при трещинах губ, красном плоском лишае, системной красной волчанке, многоформной экссудативной эритеме, вялотекущих эрозивно-язвенных поражениях, особенно осложненных кандидозом. Витамин С активно участвует в окислительно-восстановительных реакциях, тканевом дыхании, обладает антиок-сидантным действием, стимулирует окислительное фосфорилирование, участвует в синтезе стероидных гормонов, проколлагена и переходе его в коллаген, увеличивает опорную функцию соединительной ткани, оказывает противовоспалительное, противоаллергическое действие.

Литература/References

1. Позднякова Т.И., Смирнова Ю.А., Волков Е.А., Булгакова Н.Н. Возможности аутофлуоресцентной спектроскопии в выявлении предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Дентал-Ревю. 2013;2:46−47.

2. Гилева О.С., Смирнова Е.Н., Позднякова А.А. Структура, факторы риска и клинические особенности заболеваний слизистой оболочки полости рта (по данным лечебно-консультативного приема). Пермский медицинский журнал. 2012;6:18−24.

3. Максимовская Л.Н., Эрк А.А., Булгакова Н.Н. Применение аутофлуоресцентной стоматоскопии для онкоскрининга заболеваний слизистой оболочки полости рта. Стоматология для всех. 2016;4 (77):34−37.

4. Позднякова Т.И., Смирнова Ю.А. Скрининговые методы диагностики онкологических заболеваний слизистой оболочки полости рта. Dental форум. 2013;1:34−37.

5. Максимовская Л.Н., Алимова М.Я. Принципы онконастороженности в стоматологии. XIV Московская ассамблея «Здоровье столицы», научно-практическая конференция, 19—20.11.15. М. 2015;46−47.

6. Крихели Н.И., Позднякова Т.И., Булгакова Н.Н., Прокудина Е.Ю. Результаты аутофлуоресцентной стоматоскопии плоского лишая как скринингового метода выявления предраковых и раковых изменений слизистой оболочки рта. Клиническая стоматология. 2016;4 (80):13−17.

7. De Veld DC, Skurichina M, Witjes MJ, et al. Autofluorescence and diffuse reflectance spectroscopy for oral oncology. Lazers Surg Med. 2005;36:356−364.

8. De Veld DC, Skurichina M, Witjes MJ, et al. Clinical study for classification of benign, dysplastic and malignant oral lesions using autofluorescence spectroscopy. J Biomed Opt. 2004;9:940−950.

9. Poh CF, Williams PM, Zhang L, et al. Direct fluorescence visualization of clinically occult high-risk oral premalignant disease using a simple hand-held device. Head and Neck. 2007;29 (1):71−76.

* * *

Обучающая технология практической подготовки для реализации госпрограммы скрининга предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ

М.Я. Абрамова, Г.И. Лукина, К.А. Мацепуро

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

После сердечно-сосудистых заболеваний злокачественные новообразования являются второй по частоте причиной смертности населения. В 2015 г. злокачественные опухоли явились причиной 8,8 млн смертей, предопределив 1 из 6 смертей в мире, ⅓ из них связаны с основными поведенческими и диетическими рисками, наиболее важным из которых является употребление табака, обусловливая до 22% случаев смерти от рака. При ежегодной заболеваемости раком слизистой оболочки более 11 тыс. человек в России в 2014 г., например, выявлены 3378 больных раком слизистой оболочки рта. В мире рак слизистой оболочки рта составляет 40% от рака головы и шеи, что обусловливает его второе место после рака гортани. Характерным признаком рака слизистой оболочки полости рта является высокая частота регионарного метастазирования, достигающая 70%. Большую долю составляет рак языка (от 62,4 до 75% больных), дна полости рта (14,3%), других отделов полости рта (у 37,4%). В общей структуре онкологических заболеваний это составляет не более 0,5%, но смертность от рака языка остается крайне высокой. Показатели выживаемости при данном заболевании даже на ранних стадиях (cT1—2; N0) хуже, чем при плоскоклеточном раке любой другой локализации в полости рта: летальность от рака языка на 1-м году после установления диагноза составляет 46,5%. Основным методом выявления онкологических и предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ является клинический. Из специальных наиболее известна простая и расширенная стоматоскопия, при которой под малым увеличением рассматривают слизистую, а под большим (до 25) — выявленные патологические элементы под действием 4% раствора уксуса, толуидинового синего (Ora-test), гематоксилина, водного раствора Люголя. C 2002 г. широко используют дорогой метод хемилюминесцентной диагностики ViziLite с применением одноразовых фонариков и реактивов. К специальным относится и метод определения онкомаркеров в слюне, специфичность которого в настоящее время оспаривается.

В соответствии с Распоряжениями Правительства Российской Федерации № 2511-р от 24.12.12 (программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» с планируемыми результатами на 2013—2020 гг.), № 2599-р от 28.12.12 («дорожная карта» «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения») необходима разработка стратегии национальной противораковой программы, направленной на снижение смертности населения от онкологических заболеваний, для достижения цели программы требуется обучение ее технологиям, начиная с уровня высшего профессионального образования и продолжая дополнительным профессиональным образованием.

Цель исследования — реализация национального проекта, созданного в рамках государственного задания Министерства образования и науки РФ «Разработка программы скрининга онкологических и предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ» путем обучения инновационной технологии обучающихся на стоматологических факультетах и факультетах дополнительного профессионального образования.

Материал и методы. Материалом исследования стал разрабатываемый проект онкоскрининга при заболеваниях слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Преподавателями кафедры терапевтической стоматологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» проводилось обучение студентов 5-го курса на модуле «Геронтостоматология. Заболевания слизистой оболочки рта», врачей дополнительного профессионального образования на профессиональной переподготовке по специальности «Стоматология терапевтическая», сертификационных циклах по специальностям «Стоматология общей практики», «Стоматология терапевти-ческая», «Стоматология ортопедическая», циклах непрерывного медицинского образования врачей-стоматологов общей практики, врачей-стоматологов ортопедов, врачей-стоматологов терапевтов, врачей-стоматологов хирургов. Из специальных методов проводили исследование с помощью аутофлюоресцентной стоматоскопии светодиодным аппаратом АФС (регистрационное удостоверение на медицинское изделие №ФСР 2011/10669 от 05.10.17), разработанным совместно ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» и ИОФ им. А.М. Прохорова РАН. Физическим основанием его создания стало явление флюоресценции биологических тканей — способности излучать свет в широком диапазоне в результате поглощения света меньшей длины волны молекулами — эндогенными флюорами: сшивками коллагена и эластина, никотинамиддинуклеотидом, флавинами, порфиринами, некоторыми витаминами, липопигментами, тремя видами аминокислотных остатков белков.

Результат и вывод. Обучение следует проводить индивидуально. К сожалению, количество обучающихся, а также длительность курса занятия не позволяют проводить занятие отдельно с каждым. В связи с чем мы используем в своей практике схемы ведения занятий, максимально приближенные к индивидуализации и дифференциации. На кафедре мы разработали и внедрили следующую схему проведения занятий:

1. Теоретическая часть, включающая общее обсуждение основных вопросов онконастороженности.

2. Разбор клинической ситуации с демонстрацией материалов и методов обследования.

3. Освоение практических навыков на фантоме.

4. Групповая консультация-осмотр пациента во главе с врачом-куратором.

5. Общее обсуждение поставленных диагнозов с проработкой схем лечения.

В теоретической части мы разбираем основные группы риска по возникновению злокачественных патологий. К ним относятся, во-первых, основная группа — люди у которых есть наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям. Такие пациенты должны пройти обследование, чтобы удостовериться в наличии или отсутствии болезни. Во-вторых, пациенты, имеющие ранее такие заболевания, как киста, хондрома, гемангиома и так далее. Еще одна немаловажная группа — пациенты, которые находятся в возрастной категории от 35 лет. Таких людей тоже вносят в группу риска, потому что, по статистике, именно с этого возраста начинаются подобные заболевания. В особую категорию мы выделяем пациентов, которые часто нервничают, имеют вредные привычки, — им тоже необходимо это обследование. В практической части мы проводим обследование пациента при помощи специальной лампы. Методом аутофлюоресцентной стоматоскопии выявляли очаги аномального свечения (затемнение, красная область спектра) на фоне светло-зеленого здоровой слизистой оболочки возбуждающим излучением в диапазоне 380—440 нм. Перед выполнением обследования пациент проводит полоскание рта специальным раствором, после чего обучающийся делает осмотр слизистой оболочки полости рта (СОПР) в свете флюоресценции. В результате возникает эндогенная или аутофлюоресценция СОПР, которую обучающийся наблюдает через специальные очки, которые входят в состав комплекта. Входящие в состав комплекта очки с желтым светофильтром позволяют обучающемуся визуально наблюдать возникающее флуоресцентное свечение. Защитные очки блокируют излучение светодиодов и предназначены для защиты глаз пациента. Результаты вносятся в специальную топограмму, разработанную О.С. Гилевой и соавт. (2008). Основной задачей обучающих программ является формирование онконастороженности у будущих врачей любых специализаций, что позволит повысить уровень диагностики рака на ранних стадиях заболевания.

Для обучения технологии врачей-стоматологов разных специальностей координаторами государственного задания разработана и внедрена учебная рабочая программа по теме «Скрининг-диагностика предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и рака — Комплект АФС-Д» при обучении 574 врачей-стоматологов в рамках непрерывного медицинского образования. В том числе были проведены 9 образовательных мероприятий по обучению инновационному методу онкоскрининга в городах Москве, Рязани, Туле, Архангельске, Софии, областях Московской, Рязанской, Тульской, Северо-Западном, Ямало-Ненецком округах, других городах Российской Федерации.

* * *

Оценка качества пломб, изготовленных промышленным роботом и врачом-стоматологом

Орд. А.Г. Аджиева, к.м.н., доц. Г. С. Рунова

1Кафедра пародонтологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. За последние годы были созданы роботизированные устройства, способные повысить точность и качество хирургических манипуляций. Роботы активно используются в разных областях медицины, но в стоматологии их применение пока ограничено. Робототехника имеет ряд преимуществ над человеком: более высокая точность, стабильность при выполнении манипуляции, сокращенное время выполнения процедуры. Исследователи МГТУ СТАНКИН разработали прототип робота-стоматолога, который способен выполнять постановку пломб по I классу по Блэку.

Цель исследования — оценка качества пломб, изготовленных с использованием промышленного робота и врачом-стоматологом.

Задачи: исследовать геометрические параметры области на границе раздела сред: пломба — гидроксиапатит; провести испытание адгезионной прочности соединения пломбировочного материала с тканями зуба.

Материал и методы. Данная работа была проведена на кафедре пародонтологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, в лабораториях МГТУ СТАНКИН, а также в лаборатории стоматологических материалов ЦНИИС и ЧЛХ. Было использовано 10 пластинок из гидроксиапатита, в которых были изготовлены искусственные дефекты «лунки» диаметром 5 мм, глубиной 1 мм с помощью вертикального обрабатывающего центра DMG 635 V, затем они были подготовлены к пломбированию врачом-стоматологом. Из них 5 «лунок» было запломбировано врачом и 5 — промышленным роботом Lightweight Robot LWR 4+. На профилографе-профилометре Hommel-Etamic T8000-RC120 digiscan было произведено сканирование для получения трехмерной геометрии поверхности всех образцов и измерение геометрических параметров границы сред. Для испытания адгезионной прочности соединения пломбировочного материала с тканями зуба были использованы 20 удаленных зубов, самотвердеющая пластмасса Протакрил-М, протравочный гель UNIETCH, адгезивная система V поколения Adper Single bond 2 (3М ESPE), низкомодульный композит Esflow (Spident). Испытание было проведено на испытательной машине ZWICK/ROELL Z010.

Результаты. По результатам измерений на профилографе-профилометре максимальное завышение при обработке роботом составляет 218±124 мкм, стоматологом — 112±118 мкм; ширина области на границе раздела максимального завышения при обработке роботом составляет 458±255 мкм, стоматологом — 616±165 мкм; минимальное завышение при обработке роботом составляет 50,7±111,4 мкм, при обработке стоматологом — 34,4±41,3 мкм; ширина области на границе раздела минимального завышения при обработке роботом составляет 454±535 мкм, стоматологом — 423±618 мкм. В результатах испытаний среднее значение адгезионной прочности при пломбировании роботом составляет 5,52 МПа, врачом-стоматологом — 5,36 МПа.

Вывод. Ширина области на границе раздела сред при обработке роботом в среднем на 25% меньше ширины области адгезии при обработке врачом. Плоскость поверхности пломбы при обработке роботом параллельна плоскости основания пластинок гидроксиапатита, при обработке человеком имеет выраженный уклон. Указанные отличия можно объяснить тем, что при обработке роботом в отличие от человека инструмент для пломбирования подводился перпендикулярно к плоскости основания «лунок». Адгезионная прочность работы робота на 3% выше, чем у врача-стоматолога.

* * *

Физиологические и патофизиологические изменения слизистой оболочки рта у пациентов пожилого и старческого возраста

А.А. Алексеева, А.С. Хланта, М.Я. Абрамова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Старение — неизбежный биологический разрушительный процесс, приводящий к постепенному снижению адаптационных возможностей организма; характеризуется развитием так называемой возрастной патологии и увеличением вероятности смерти. Старению подвержены все живые организмы.

В развитии заболеваний слизистой оболочки полости рта у пациентов пожилого возраста большую роль играют хронические сопутствующие заболевания.

Цель исследования — выявить физиологические и патофизиологические изменения слизистой оболочки полости рта у лиц пожилого и старческого возраста.

Материал и методы. Анализ клинических случаев, обзор литературных источников.

Результаты и обсуждение. Анализ фоновой патологии выявил, что ведущее место принадлежало заболеваниям желудочно-кишечного тракта.

Из фоновой патологии у больных пожилого возраста с красным плоским лишаем часто встречались сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Среди эндокринных расстройств в пожилом возрасте преобладал сахарный диа-бет.

Важно помнить: состояние и здоровье полости рта оказывает важное влияние на качество жизни, особенно пожилых пациентов, так, качество жизни напрямую связано с наличием зубной боли или дискомфортом в полости рта. Многочисленные исследования показали прямую зависимость между заболеваниями органов полости рта и развитием болевого синдрома, нарушением социальных контактов, снижением уровня благосостояния.

Таким образом, лечение пациентов пожилого возраста должно иметь комплексный и междисциплинарный подход. Многие врачи недооценивают значение исследования всей полости рта пациента, поэтому достаточно часто врач-стоматолог является первым, кто может констатировать у пациента сахарный диабет, гемофилию, остеопороз и ряд иных заболеваний.

Старение слизистой оболочки полости рта сопровождается следующими изменениями: многослойный плоский ороговевающий эпителий, покрывающий слизистую оболочку, истончается, теряя влагу, таким образом, становясь более подверженным травматизации. На фоне потери нитевидных сосочков язык становится более гладким, а в остальных зонах вокруг языка развивается варикозное расширение вен. Ведущее значение имеет снижение саливации, что делает слизистую оболочку подверженной возникновению ссадин, трещин, травматизации. С возрастом количество кератина в СОПР увеличивается, утолщаются и склерозируются волокна, увеличивается количество хондроитин сульфатов при снижении содержания гиалуроновой кислоты. После 60 лет соединительная ткань накапливает в себе жировые клетки. Ввиду ороговения и отторжения многослойного плоского эпителия слизистая при-обретает сероватый оттенок, появляются десквамативные клетки. Вследствие снижения с возрастом реактивности иммунной системы повышается подверженность слизистой к инфицированию. Параллельно с возрастом происходят изменения в кровеносной сети СОПР, снижение доступа питательных веществ и кислорода в ткани, формируются явления атеросклероза.

При наличии хронических инфекций у лиц пожилого возраста фоновые изменения слизистой оболочки полости рта прогрессируют.

Образование бактериального налета, развитие пародонтита приводят к увеличению площади поверхности, доступной для скопления бактерий и их культивирования, что приводит к прогрессирующей выраженной рецессии десны. Только адекватная терапия гингивита, пародонтита, пародонтоза и соблюдение мер по поддержанию гигиены полости рта позволяют снизить прогрессирование рецессии десны у пациентов пожилого возраста. Пародонтоз — необратимое заболевание, а степень его выраженности определяется длительностью процесса, которое более чем у 50% пациентов пожилого возраста обнаруживается на поздних стадиях.

Ученые выявили связь между заболеванием пародонта и сердечно-сосудистой системой пациента. Наличие таких бактерий, как Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Treponema denticola, Tannerella forsythia, в составе поддесневой зубной бляшки связано с утолщением комплекса интима—медиа сонной артерии.

Существуют четкие доказательства эпидемиологической связи между пародонтом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, механистические исследования in vitro и in vivo позволили установить достоверную связь бактерий полости рта и атеросклероза. Пациентов с умеренным и тяжелым пародонтитом следует информировать о возможном риске развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, а пациенты с одним фактором риска и более развития сердечно-сосудистой системы в анамнезе должны проходить дополнительное медицинское, в том числе стоматологическое, обследование для оценки риска возникновения заболеваний.

Вывод. Лица, достигшие пожилого и старческого возраста, наиболее подвержены фоновым изменениям слизистой оболочки полости рта. Наличие хронических и сопутствующих заболеваний у лиц пожилого возраста отягощает течение заболеваний СОПР. Врач-стоматолог все чаще является первым звеном, которое констатирует сопутствующую патологию. Лечение СОПР должно иметь комплексный и междисциплинарный подходы.

* * *

Совершенствование методов лечения гиперестезии зубов с использованием озонотерапии

Э.И. Амбалова

Кафедра терапевтической стоматологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Различные заболевания твердых тканей зубов могут сопровождаться возникновением гиперестезии, что существенно ухудшает качество жизни пациентов. К таким заболеваниям в первую очередь относятся некариозные поражения, такие как эрозии и клиновидные дефекты. Ввиду этого лечению и профилактике гиперестезии уделяется большое внимание и постоянно продолжается поиск новых методов ее устранения. На сегодняшний день лечебные свойства озона нашли широкое применение в стоматологии. [1—3, 5, 8]. В последние десятилетия с целью профилактики и лечения гиперестезии различной природы успешно применяли озонотерапию [4, 6, 7], ввиду чего целью нашего исследования явилась оценка сравнительной эффективности применения озонотерапии и десенситайзеров для лечения гиперестезии зубов, обусловленной наличием эрозий и клиновидных дефектов.

Материал и методы. На данный момент нами проведено обследование 160 пациентов, в том числе 98 женщин и 62 мужчин, в возрасте от 19 до 58 лет, у которых отмечалась гиперестезия зубов вследствие имеющихся некариозных поражений (эрозии и клиновидные дефекты).

В зависимости от вида имеющегося некариозного поражения все пациенты были разделены на две группы. 1-ю группу составили 84 пациента, у которых гиперестезия была обусловлена имеющимися клиновидными дефектами. Во 2-ю группу вошли 76 человек, у которых имели место эрозии твердых тканей зубов.

Все пациенты с жалобами на гиперчувствительность зубов были разделены на четыре подгруппы в зависимости от применяемого вида лечения. 1-ю подгруппу составили пациенты, которым проводили аппликацию озона в течение 40 с (1 процедура) +рН Balancer с использованием системы HealOzone (21 пациент 1-й группы и 20 пациентов 2-й группы). 2-ю подгруппу составили пациенты, которым проводили лечение гиперестезии твердых тканей зубов путем покрытия поверхностей зубов десенситайзером D/Sense 2 (21 пациент 1-й группы и 19 пациентов 2-й группы). 3-я подгруппа включала пациентов, которым проводили лечение повышенной чувствительности путем покрытия поверхностей препаратом VivaSens (21 пациент 1-й группы и 19 пациентов 2-й группы). 4-ю подгруппу составили пациенты, лечение гиперестезии твердых тканей зубов которым проводили путем покрытия препаратом для глубокого фторирования — эмаль-герметизирующий ликвид (21 пациент 1-й группы и 18 пациентов 2-й группы).

Для регистрации результатов клинического обследования пациентов до лечения и в период динамического наб-людения была разработана специальная карта. Перед началом лечения в карту пациента заносили данные анамнеза, выявляли имеющиеся жалобы, а также указывали дан-ные объективного осмотра.

Для определения распространенности повышенной чувствительности зубов при опросе пациентов используется разработанная нами анкета, которую заполняли до начала лечения гиперестезии зубов и на этапах промежуточного обследования. Интенсивность болевых ощущений предлагалось оценить при помощи визуальных аналоговых шкал — 5-балльной вербальной шкалы, и модифицированной лицевой шкалы боли. Оценку гиперестезии зубов проводили с помощью индекса распространенности гиперестезии зубов, а также индекса интенсивности гиперестезии зубов

Результаты. Оценка эффективности терапии во всех группах проводилась через 2 нед, 1 и 3 мес.

Как показали результаты проведенного нами исследования, уже через 2 нед после лечения методом аппликации озона в сочетании с рН Balancer 76,2% пациентов отмечали отсутствие болевых ощущений. Данный показатель был в 1,8—2,6 раза выше, чем в других подгруппах (p<0,05). 19,1% пациентов отмечали значительное снижение реакции на температурные, химические и механические раздражители, и 9,8% пациентов не отметили никаких изменений после проведенного лечения. Через 1 и 3 мес при контрольном обследовании пациентов жалобы не предъявляли на гиперестезию зубов 84 и 69% пациентов соответственно. Данные показатели были выше в 2,1—3,6 и 1,9—3,4 раза соответственно по сравнению с другими подгруппами, где для лечения гиперестезии применяли десенситайзеры.

Вывод. Как показали полученные данные, для лечения гиперестезии зубов, обусловленной некариозными поражениями твердых тканей, наиболее эффективным оказался метод озонотерапии в сочетании с рН Balancer.

Литература/References

1. Безрукова И.В., Петрухина Я.Б., Воинов П.А. Опыт применения медицинского озона в стоматологии. Стоматология. 2005;6:20−22.

2. Воронова Ю.Н. Повышение эффективности лечения гиперестезии дентина с помощью озона у пациентов с заболеваниями пародонта: Дис. … канд. мед. наук. М. 2011.

3. Azarpazhooh A, Limeback H. The application of ozone in dentistry: a systematic review of literature. J Dent. 2008;36:2:104−116.

4. Azarpazhooh A, Limeback H, Lawrence HP, Fillery ED. Evaluating the effect of an ozone delivery system on the reversal of dentin hypersensitivity: a randomized, double-blinded clinical trial. J Endod. 2009;35:1:1−9.

5. Baysan A, Lynch E. The use of ozone in dentistry and medicine. Part 2. Ozone and root caries. Prim Dent Care. 2006;13:1:37−41.

6. Celiberti P, Pazera P, Lussi A. The impact of ozone treatment on enamel physical properties. Am J Dent. 2006;19:1:67−72.

7. Dahnhardt JE, Gygax M, Martignoni Ð’, et al. Treating sensitive cervical areas with ozone. A prospective controlled clinical trial. Am J Dent. 2008;21:2:74−76.

8. Dvorak V. Использование озона в стоматологии. Новое в стоматологии. 2005;5:82−86.

* * *

Предраковые заболевания слизистой оболочки рта и красной каймы губ, особенности клинических проявлений озлокачествления

Г. Д. Бадалян, Л.М. Максимовская, М.Я. Абрамова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Предраковые заболевания слизистой оболочки рта и красной каймы губ — одна из актуальных проблем современной и практической медицины. Поэтому своевременная диагностика этой группы заболеваний является основным звеном профилактики рака. В настоящее время термин «предрак» используется для обозначения изменений, а также включает и самостоятельные нозологические единицы, которые могут привести к раку. Предраковые изменения отличаются от рака тем, что им не хватает одного или нескольких признаков, совокупность которых дает право поставить диагноз «рак». Таким образом, предрак — это процесс, который может переходить в рак при возникновении новых качественных изменений.

Цель исследования — своевременное выявление и лечение предрака, что уменьшает вероятность перехода в злокачественную опухоль, которая на ранних стадиях бессимп-томна, и именно это затрудняет раннюю диагностику.

Облигатными предраками являются болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра, бородавчатый предрак, абразивный преканцерозный хейлит Манганотти, предраковый гиперкератоз красной каймы губ. К факультативным предракам с большей потенциальной злокачественностью (15—30%) относятся веррукозная и эрозивная лейкоплакия, папиллома и папилломатоз неба, кожный рог, кератоакантома. С меньшей вероятностью (не более 6%) — плоская лейкоплакия, хронические язвы языка, эрозивные и гиперкератотические формы красной волчанки и красного плоского лишая, хронические трещины губы, пострентгеновские хейлит и стоматит, метеорологический и актинический хейлиты.

Результаты. На базе кафедры терапевтической стоматологии МГМСУ были осмотрены 80 пациентов, каждому был проведен онкоскрининг. Заболевания СОПР выявлены у 66 человек. Из них явления гиперкератоза выявлены у 28, папилломы — у 7, рубцовые изменения — у 7, десквамативный глоссит — у 5, афты — у 4, красный плоский лишай — у 7, из которых у 1 пациента была эрозивно-язвенная форма, кожный рог — у 1, хроническая трещина губы — у 3.

Основными признаками злокачественного перерождения могут служить следующие симптомы: резкое изменение клинической картины, а именно ускорение развития опухоли или язвы, экзофитный рост и изъязвления язвы, кровоточивость очага поражения, появление гипер-кератоза, инфильтрации и уплотнения в основании.

Наиболее высокой потенциальной опасностью озлакачествления обладает болезнь Боуэна, поскольку гистологически имеет картину интерэпителиального рака без инвазивного роста. Как правило, больной жалуется на дискомфорт, шероховатость соответствующих отделов слизистой оболочки, зуд. Клинические проявления в виде пятен, папул, чешуек, эрозий, участков ороговения чаще располагаются в задних отделах слизистой оболочки (на небных дужках, корне языка, мягком небе). Чаще обнаруживаются один, реже два-три участка измененной слизистой. Наиболее характерно для начальных стадий заболевания появление ограниченного участка гиперемии, который имеет узелково-пятнистый или гладкий вид. Отли-чительной особенностью может служить своеобразная бархатистость поверхности в результате мелких сосочковых разрастаний. Важно, что клиническая картина напоминает лейкоплакию или красный плоский лишай из-за образования участков гиперкератоза. Обнаруживается склонность к появлению эрозий. Очаг поражения возвышаться над уровнем окружающих тканей в случае образования узелков и слияния их в бляшки. При длительном течении развивается атрофия слизистой оболочки, и в таких случаях участок поражения как бы западает. Развитие очагов поражения в течение 2—4 мес заканчивается инвазивным ростом без склонности к регрессу (обратному развитию). Первичное выявление язвы с уплотнениями краев и отсутствие эффекта от лечения при язвенном процессе (7—10 дней) требуют консультации онколога или челюстно-лицевого хирурга, цитологического либо гистологического исследования исследования (биопсия) пораженных тканей.

В полости рта и на красной кайме губ возникновению предрака способствуют хроническая травма, неблагоприятные метеорологические факторы (холод, солнце, ветер), раздражающая горячая пища, острая пища, алкоголь, курение, вредные привычки (кусание губ и т. д.), профессиональные вредности. Предрак характеризуется нарушением процесса кератинизации в эпителии слизистой оболочки полости рта по типу гиперкератоза и дискератоза без инвазии в подлежащие ткани.

Следует помнить, что рак слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ составляет 10% от всех случаев рака других органов, а также что развитию рака способствуют прежде всего травмы хронические и предраки.

Таким образом, предраки отличаются от раков отсутствием одного или нескольких признаков, совокупность которых позволяет поставить диагноз рака. Между первыми признаками появления этой группы заболеваний и первичным посещением врача промежуток времени достаточно большой — от нескольких месяцев до 2—3 лет.

Поэтому своевременное выявление предраковых заболеваний и их лечение являются основным звеном профилактики рака.

* * *

Анализ структуры предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ

И.С. Бобр, М.Я. Абрамова, К.А. Мацепуро

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Патологические элементы на слизистой оболочке рта могут быть проявлением не только самостоятельного заболевания или состояния слизистой, но также системных заболеваний. Если причинный фактор и механизм развития заболевания определены, то назначение этиотропной терапии приводит к полному выздоровлению. Однако для многих заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ сохраняется важность симптоматической терапии, поскольку этиология и патогенез некоторых заболеваний до настоящего времени не могут быть установлены однозначно. Кроме того, существует ряд заболеваний слизистой оболочки, обладающих более или менее вероятной способностью к озлокачествлению. Ранняя диагностика таких заболеваний позволяет провести своевременное лечение и предотвратить малигнизацию. С этой целью в отделении терапевтической стоматологии № 1, профильном отделении кафедры терапевтической стоматологии МГМСУ обследование пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ проводится с использованием отечественного прибора для экспресс-диагностики АФС.

Цель исследования — анализ структуры предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ при раннем выявлении и скрининге.

Материал и методы. Материалом исследования стали 2245 пациентов в возрасте 18—92 лет, обратившиеся в отделение терапевтической стоматологии № 1 Клинического центра стоматологии Клиники ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» за период январь—ноябрь 2018 г. В том числе в рамках государственной программы 67 работников предприятия «Парижская коммуна», 60 работников предприятия «Сбербанк России», 46 пациентов геронтологического центра ГБУ «Пансионат для ветеранов труда № 1» Департамента труда и социальной защиты насе-ления Москвы были обследованы методом активного выявления — скрининга. Известно, что вредные производственные условия являются отягчающими факторами в развитии заболеваний слизистой оболочки рта. Среди обследованных предприятия «Парижская коммуна» были как работники цехов, так и административные сотрудники, однако в задачи нашего исследования не входило определение закономерности поражений слизистой оболочки у сотрудников различных отделов предприятия.

Всем пациентам проводили стоматологическое обследование по общепринятой схеме: опрос, внешний осмотр, осмотр органов и тканей полости рта. Проводили последовательный осмотр красной каймы губ и слизистой оболочки рта при свете стоматологической лампы. Результат осмотра фиксировали в специальной схеме-топограмме СОР (Roed-Petersen & Renstrup, 1969) для топографирования зон локализации элементов поражения в модификации О.С. Гилевой и соавт. (РП № 2436 от 22.02.08).

Затем проводили осмотр красной каймы губ и слизис-той оболочки рта при помощи прибора АФС. При освещении красной каймы губ и слизистой оболочки рта аппаратом АФС излучение с длиной волны 400±10 нм поглощается эндогенными флюорофорами и вызывает их свечение. Врач наблюдает это собственное свечение тканей — ауто-флюоресценцию через специальные очки с желтым светофильтром, отсекающим возбуждающий отраженный свет. Пациенту предлагали надеть защитные очки, которые блокируют излучение светодиодов. Обследование проводилось при выключенном общем освещении. Результаты аутофлюо-ресцентной стоматоскопии также записывали в схеме-топограмме СОР. В заключении информировали пациента о результатах обследования, проводили разъяснительную беседу о значении незамедлительного проведения лечебно-диа-гностических процедур и необходимости устранения провоцирующих факторов, в том числе вредных привычек.

Результат и вывод. Среди всех (n=2245) пациентов у 267 были диагностированы заболевания слизистой оболочки рта и красной каймы губ. У 78 из 267 пациентов, обследованных в отделении по каналу раннего выявления предраковых и онкологических заболеваний, был поставлен диа-гноз красного плоского лишая, что составило 29,21% от общего числа обследованных, различные формы глоссита диагностированы у 38 (14,23%) пациентов, лейкоплакия выявлена у 26 (9,74%) пациентов, герпетический стоматит — у 22 (8,24%), глоссалгия — у 17 (6,37%), травматические поражения — 16 (5,99%), доброкачественные новообразования — у 12 (4,49%), кандидоз — у 12 (4,49%), хейлиты — у 10 (3,75%), хронический рецидивирующий афтозный стоматит — у 8 (2,99%), стомалгия — у 8 (2,99%), ретенционные кисты мелких слюнных желез — у 6 (2,25%), пузыр-чатка — у 4 (1,49%), злокачественные новообразования — у 3 (1,12%), многоформная экссудативная эритема — у 3 (1,12%), гальваноз — у 2 (0,75%), преканцерозный хейлит Манганотти — у 1 (0,37%), гранулы Фордайса — у 1 (0,37%).

Из 67 осмотренных сотрудников предприятия «Парижская коммуна» у 54 (80,60%) были выявлены патологические элементы, о которых только 5 (7,81%) были осведомлены ранее. Впервые были диагностированы заболевания языка у 9 (13,43%) человек, 1 (1,49%) пациент был направлен на микроскопическое исследование соскоба с языка на грибы рода Candida, еще 1 (1,49%) пациент направлен на лабораторные исследования крови.

Структура патологических элементов, выявленных при скрининге работников предприятия «Парижская коммуна», следующая: эрозия была выявлена у 9 пациентов, что составило 16,67% от общего количества, гиперкератоз — у 24 (44,44%), пузырек — у 1 (1,85%), корка — у 1 (1,85%), папиллома — у 5 (9,27%), рубец — у 5 (9,27%), пятно — у 1 (1,85%), чешуйка — у 2 (3,70%), лихенизация — у 2 (3,70%), пигментация — у 1 (1,85%), гемангиома — у 2 (3,70%), трещина — у 1 (1,85%).

При осмотре в свете лампы АФС здоровая, неповрежденная слизистая оболочка и кожа светились зеленоватым светом, что является нормой. Участки гиперкератоза выглядели как ограниченные пятна ярко-белого цвета, сосудистые образования наблюдались в бордовом цвете. Налет при кандидозе выглядел плотным желтоватым, продукты жизнедеятельности микрофлоры — порфирины — светились ярким красно-оранжевым цветом. Элементы с нарушенными рефрактерными свойствами, лишенные зеленоватого свечения, визуально определяющиеся как темные пятна, расценивали как потенциально злокачественные.

Результаты проведенной работы демонстрируют высокую распространенность заболеваний слизистой оболочки рта. Онкологическая настороженность врача-стоматолога, раннее выявление, своевременное лечение и мотивирование пациента к поддержанию здорового образа жизни являются приоритетными в первичной и вторичной профилактике онкологических заболеваний. Использование на стоматологическом приеме метода аутофлюоресценции является легкодоступным и неинвазивным способом онкоскрининга.

* * *

Сравнение материалов для изотовления окклюзионных штампов

М.Н. Бычкова, И.Н. Михалева, А.А. Буланова

Кафедра клинической стоматологии ФГБУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Наиболее распространенной манипуляцией в стоматологической практике является лечение кариеса зубов. По данным обследования Э.М. Кузьминой (2008 г.), распространенность кариеса у лиц старше 15 лет составляет от 82 до 99%. Прямая реставрация с использованием композитных материалов светового отверждения является заключительным этапом лечения кариеса. В связи со сложной и вариабельной анатомией окклюзионной поверхности жевательной группы зубов, влиянием окклюзионных взаимо-отношений верхней и нижней челюстей на физиологическое функционирование ВНЧС и пародонта восстановление анатомии зубов при выполнении реставрации является технически сложной и трудоемкой манипуляцией. Нерациональное восстановление окклюзионной поверхности зубов часто приводит к возникновению суперконтактов, перегрузке тканей пародонта. Различными авторами предложены методики восстановления окклюзионной поверхности зубов (Л.М. Ломиашвили, Л.Г. Аюпова, А.В. Ветчинкин). Однако часто на стоматологическом приеме врачи-стоматологи сталкиваются с проблемой нехватки времени на полноценную композитную реставрацию с максимально возможным восстановлением окклюзионной поверхности зуба, в таком случае врач может воспользоваться техникой создания точного макета реставрации — Mock-up. Предварительное получение мини-оттиска с жевательной поверхности — «окклюзионного штампа» позволяет довольно быстро проводить восстановление зубов с хорошим эстетическим результатом.

Цель исследования — сравнить материалы для изготовления окклюзионных штампов и определить наиболее эффективную технику их использования при проведении прямой композитной реставрации жевательной группы зубов.

Материал и методы. Для проведения сравнительной оценки нами были использованы удаленные моляры нижней челюсти с сохраненной окклюзионной поверхностью, форма для гипсовки зубов, жидкий коффердам Liquidam, низкомодульный композит DenFil Flow A1 («Vericom Co., Ltd»), C-силикон (Speedex), аппликаторы, гель 37% ортофосфорной кислоты, адгезивная система Adper Single Bond 2 (3M ESPE), композит светового отверждения Filtek Z250 A1 (3M ESPE), полимеризационная лампа.

С целью имитации зубного ряда 3 удаленных моляра нижней челюсти были помещены в гипсовый блок. Последовательно до начала препарирования были изготовлены окклюзионные штампы с жевательной поверхности зубов из жидкого коффердама, низкомодульного композита и С-силикона. Методика изготовления окклюзионного штампа из жидкого коффердама заключалась в получении оттиска с жевательной поверхности зуба. Для этого жидкий коффердам вносили в центральную ямку, заполняя фиссуры по направлению к вершинам бугров. В толщу материала погружали аппликатор, полимеризовали в течение 20 с. Для усиления штампа добавляли жидкий коффердам на ручку аппликатора, полимеризовали 20 с, затем отделяли оттиск от поверхности зуба, проверяли его целостность и качество перенесенного рельефа. Окклюзионный штамп из низкомодульного композитного материала был изготовлен в той же технике.

Штамп из С-силикона изготавливали путем смешивания базового слоя с катализатором в соотношении, описанном в инструкции производителя. Получали оттиск, перекрывая все 3 зуба с оральной, окклюзионной и вестибулярной поверхностей. После снятия оттиск был индиви-дуализирован с помощью скальпеля.

На окклюзионных поверхностях зубов были сформированы полости I класса по Блэку глубиной 3 мм. Далее полости послойно восстанавливали композитом светового отверждения, каждый слой полимеризовали отдельно. Последний слой композита наносили на всю жевательную поверхность, отдавливали его окклюзионным штампом. Излишки композита убирали гладилкой, полимеризовали в течение 40 с. Во всех случаях мы получили исходную анатомию жевательной поверхности, не требующую коррекции.

Результаты. В ходе исследования нами были изготовлены окклюзионные штампы из разных материалов. Все они показали отличные результаты восстановления окклюзионной поверхности. Время их изготовления было примерно одинаковым. Технически наиболее простым оказался окклюзионный штамп из С-силикона, поскольку не требовал дополнительного использования аппликатора в качестве носителя. Количество используемого силикона также было небольшим по отношению к общему объему поставляемого материала (910 мл) и составляло для базового слоя ¼ стандартной ложки из набора Speedex и соответствующее количество активатора. Расход жидкого коффердама и низкомодульного композита относительно поставляемого объема в шприце (2,9 и 2 г соответственно) был больше. Между тканями зубов у штампов из С-сили-кона не было выявлено адгезии к тканям зуба, тогда как в случаях использования низкомодульного композита была выявлена адгезия вплоть до невозможности открепления композита от зуба, в случае использования жидкого коффердама в ряде случаев также была выявлена адгезия материала к окклюзионной поверхности зуба. При отделении оттиска от жевательной поверхности наиболее часто разрывам материала подвергались штампы из жидкого коффердама. Самым большим недостатком штампов, изготовленных из жидкого коффердама и низкомодульного композита, являлось отсутствие четких ориентиров для их адаптации по сравнению со штампами из С-силикона, перекрывающими рядом стоящие зубы.

Вывод. Окклюзионные штампы, изготовленные из С-силикона, показали наилучшие результаты за счет простоты изготовления и точности позиционирования. Они позволяют сократить время проведения прямой реставрации и получить точное воспроизведение анатомии жевательной поверхности, правильное взаимоотношение зубов-антагонистов, а также минимизировать этап финишной обработки реставрации.

* * *

Исследование гомеостаза полости рта у пациентов с бронхолегочными патологиями по показателям смешанной слюны

Т.П. Вавилова, Н.Е. Духовская, Г.Ф. Ямалетдинова, А.В. Цатурова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Анализ литературы показал, что за последние 50 лет имеется незначительное число публикаций, посвященных исследованию состояния тканей полости рта на фоне заболевания бронхолегочной системы. Установлено, что болезни легких зачастую развиваются на фоне инвазии патогенных микробов из полости рта и носа в органы дыхания [5]. Лечение воспалительных заболеваний легких начинается с использования стероидных, аналгезирующих и антимикробных средств, что может отразиться на изменении гомеостаза полости рта. Установлено, что заболевания органов полости рта и бронхолегочной системы взаимосвязаны по причине их анатомического и функционального единства [2].

ХОБЛ — прогрессирующее заболевание, составляющее свыше 55% от патологии респираторной системы, при котором происходят структурные изменения в сосудах и тканях органа. Причины развития ХОБЛ — курение, ОРВИ, патологии бронхов, вредные условия производства, загрязненный воздух, генетический фактор [3]. Пациенты с ХОБЛ по назначению врача принимают различные препараты, способствующие расширению бронхов. При постоянном их использовании развивается толерантность к действию препарата и снижается чувствительность рецепторов слюнных желез, что в свою очередь проявляется угнетением саливации, повышением вязкости ротовой жидкости. В слюне пациентов с ХОБЛ выявлено снижение уровня белков неспецифического иммунитета лактоферрина и интерлейкина-8 и увеличивается количество муцина [1].

Саркоидоз — редкое системное заболевание, которое поражает различные органы, часто затрагивает легкие и бронхи (до 90% наблюдений). Морфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидноклеточная гранулема — компактное скопление мононуклеарных фагоцитов (макрофагов и эпителиоидных клеток) с наличием гигантских многоядерных клеток, лимфоцитов и гранулоцитов или без них. Считается, что гранулемы образуются под воздействием гельминтов, бактерий, цветочной пыльцы, грибков [4]. Исследователями выявлено, что у больных наряду с саркоидозом легких развивается саркоидоз околоушных слюнных желез, который сопровождается изменением их функции [6].

В связи с этим представляет интерес, как влияет хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и саркоидоз на гомеостаз ротовой полости.

Цель исследования — выявить изменения показателей смешанной слюны, характеризующих гомеостаз ротовой полости, у пациентов с ХОБЛ и саркоидозом.

Материал и методы. Были обследованы 15 больных ХОБЛ и саркоидозом. Из них 9 пациентов с ХОБЛ (возраст пациентов колебался от 57 до 78 лет, все пациенты мужского пола) и 6 саркоидозом (возраст пациентов колебался от 41 года до 66 лет, из них преимущественно женщины). Все пациенты получали стандартную терапию лекарственными препаратами по медицинским показаниям. Пациентам с ХОБЛ назначают β2-агонисты и антихолинергические препараты, а пациентам с саркоидозом — кортикостероидные препараты. Группу контроля составили 10 здоровых добровольцев того же возраста, не имеющих соматической патологии. Сбор смешанной слюны осуществлялся путем сплевывания в мерные пробирки в течение 5 мин. Затем рассчитывали скорость слюноотделения Vsal (мл/мин) и определяли рН смешанной слюны. Полученный материал центрифугировали при 6000 об/мин в течение 15 мин, в супернатанте слюны спектрофотометрическим методом определяли количество общего белка (ОБ, г/л), активность ферментов в МЕ/л: лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланин-аминотрансферазы (АЛТ).

Результаты. Анализ полученных данных показал, что у больных ХОБЛ существенных сдвигов рН слюны не отмечалось, в то время как у пациентов со саркоидозом отслеживается тенденция к защелачиванию смешанной слюны до 7,5, что, вероятно, связано с применением глюкокортикоидов. Скорость саливации у больных с ХОБЛ достигает 0,2 мл/мин, что в 2 раза ниже показателей контрольной группы (0,4 мл/мин). Это, вероятно, обусловлено применением бронхолитических препаратов. Изменения в скорости саливации у больных саркоидозом не отмечены (0,4 мл/мин).

У пациентов в смешанной слюне отмечается повышение количества общего белка до 5,41 г/л у больных ХОБЛ и 13,1 г/л у больных саркоидозом, что является компенсаторной реакцией со стороны клеток слизистой оболочки ротовой полости в ответ на подавление функции слюноотделения. В смешанной слюне у больных с ХОБЛ выявлено повышение активности ЛДГ в 1,8 раза и АЛТ в 3 раза, а у больных с саркоидозом — в 2 и 10 раз соответственно. Активность Щ.Ф. и АСТ в слюне не отличалась от значений здоровых лиц.

Вывод. Наибольшие изменения показателей слюны выявляются у пациентов с саркоидозом легких. Применение лекарственных препаратов на фоне бронхолегочной патологии приводит к угнетению секреторной функции слюнных желез.

Литература/References

1. Игнатова Г.Л., Степанищева Л.А., Печенкина Ю.О. Оценка влияния фенспирида на некоторые показатели мукозального иммунитета при хронической обструктивной болезни легких ранней стадии. Пульмонология. 2008;3.

2. Романенко И.Г., Полещук О.Ю., Каладзе К.Н. Состояние гигиены полости рта и тканей пародонта у детей с хроническим генерализованным катаральным гингивитом на фоне бронхиальной астмы. Вісник проблем біології та медицини. 2014;2 (108):2:121−125.

3. Степанищева Л.А. Клинико-иммунологические особенности хронической обструктивной болезни легких, стратификация риска и реабилитация рабочих машиностроительного предприятия: Дис. … д-ра мед. наук. Самара. 2005.

4. Чучалин А.Г. и др. Диагностика и лечение саркоидоза. Резюме федеральных согласительных клинических рекомендаций. Часть I. Классификация, этиопатогенез, клиника. Вестник современной клинической медицины. 2014;7:4:62−70.

5. Mays JW, et al. Oral manifestations of systemic autoimmune and inflammatory diseases: diagnosis and clinical management. J Evid Based Dent Pract. 2012;12 (3 suppl):265−282.

6. Surattanont F, Mandel L, Wolinsky B. Bilateral parotid swelling caused by sarcoidosis. J Am Dent Assoc. 2002;133 (6):738−741.

* * *

Особенности аутофлюоресцентной диагностики онкологических и предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ при раннем выявлении и скрининге

О.М. Васюкова, М.Я. Абрамова, И.С. Бобр

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Скрининг в медицине (англ. screening — просеивание) — метод активного выявления лиц с какой-либо патологией или факторами риска ее развития, основанный на применении специальных диагностических исследований, включая тестирование, в процессе массового обследования населения или его отдельных контингентов. Его осуществляют с целью ранней диагностики заболевания или предрасположенности к нему, что необходимо для оказания свое-временной лечебно-профилактической помощи. Инициатива в проведении скрининга обычно исходит от исследователя, лица или организации, которые оказывают медицинскую помощь, а не от пациента с жалобами. Обычно скрининг нацелен на хронические болезни и выявление заболевания, в отношении которого медицинская помощь еще не оказывается. Лица с положительными или подозрительными результатами должны направляться к своим врачам для установления диагноза и назначения необходимого лечения.

Именно к таким болезням относятся предраковые заболевания полости рта. Эти заболевания представляют важную медицинскую проблему, оказывают серьезное влияние на состояние здоровья пациента. Известны факторы риска развития указанных заболеваний и их признаки, которые могут быть выявлены в латентной или ранней стадии развития. Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта имеют скрытый период, но доступны активные мероприятия, направленные на предупреждение развития заболевания при его ранней диагностике. Последнее доказывают клинические исследования.

Основными условиями проведения скрининга являются наличие подготовленного персонала и стандартный подход к выявлению изучаемого признака и оценке полученных результатов. Применяемые методы должны быть достаточно просты, надежны и воспроизводимы. Необходимо, чтобы они обладали достаточной чувствительностью и высокой специфичностью.

Именно этим требованиям отвечает метод аутофлюоресцентной диагностики (АФД), предложенный для выявления предраковых заболеваний, в том числе и заболеваний слизистой оболочки полости рта. АФД основана на различиях в интенсивности и спектральном составе ауто-флюоресцентного излучения между нормальными и опухолевыми тканями в видимом диапазоне спектра (420÷700 нм). Сложный комплекс структурных и биохимических изменений, происходящих в слизистой оболочке при развитии дисплазии и раннего рака, меняют оптические свойства ткани в УФ- и видимом диапазоне. При визуализации аутофлюоресцентного излучения в диапазоне 420—700 нм (возбуждение 380±420 нм) очаги предрака, раннего рака проявляется в виде неоднородного на фоне однородной зеленой флюоресценции здоровой ткани, т.н. эффекта «темного пятна». По мере роста и прогрессирования опухолевого процесса в опухолях появляется красная флюоресценция эндогенных порфиринов. По данным мировой лите-ратуры, чувствительность АФД 30—97%, специфичность АФД 30—70% к раку полости рта. Ложноположительная А.Ф. при раке наблюдается в участках грануляции, гиперваскуляризации, хронической травмы, недавней травмы (в том числе биопсии), пигментации. Ее можно наблюдать в случаях предшествующей биопсии, лучевой и химиотерапии и физического воздействия. Актуальность работы определяется высоким числом пациентов с предраковыми и онкологическими заболеваниями слизистой оболочки рта и тем, что выявляются они большей частью на поздней стадии развития.

Цель исследования — определение эффективности проведения скрининга у разных возрастных групп населения с помощью метода АФД для выявления предраковых заболеваний полости рта и ранних форм рака.

Материал и методы. Исследование проводилось по инициативе двух учреждений Москвы. 1-ю группу составили 118 сотрудников предприятия в возрасте от 21 года до 55 лет. Во 2-ю группу входили 50 человек пожилого и старческого возрастов, проживающие в доме-интернате.

Исследование проводили с помощью разработанного в России аппарата Комплект АФС-Д, позволяющего проводить осмотр слизистой оболочки полости рта в свете аутофлюоресценции и выявить очаги предрака и ранних форм рака. При освещении полости рта аппаратом АФС возникает эндогенное (ауто) флюоресцентное свечение слизистой оболочки полости рта, которое можно наблюдать через специальные очки в условиях затемнения. Нормальная слизистая оболочка полости рта имеет зеленоватое свечение различной интенсивности. Очаги воспаления, раннего предрака и рака имеют аномальное свечение

Результаты. Пациенты 1-й группы не предъявляли жалоб на состояние слизистой оболочки полости рта. При клиническом осмотре в 20% случаев у них была выявлена патология слизистой оболочки полости рта в виде очагов гиперкератоза. Пятна гиперкератоза в лучах лампы имели белый цвет. Очагов тушения флюоресценции не было выявлено ни в одном случае. Причиной выявленной патологии во всех случаях являлась хроническая травма полости рта; острые края зубов, патология прикуса, прикусывание. Пациенты, имеющие данную патологию, были предупреждены о возможном негативном развитии процесса и отправлены к специалистам для устранения причин его развития.

Пациенты 2-й группы при осмотре предъявляли жалобы на отсутствие зубов, боль при пользовании протезами, сухость полости рта, жжение в полости рта. При осмотре полости рта 70% пациентов нуждались в помощи терапевтов-стоматологов в связи с выявлением у них очагов гиперкератоза, фиброматозными разрастаниями, эрозиями, красным плоским лишаем (типичная, экссудативно-гиперемическая и гипертрофическая формы). При обследовании пациентов данной группы аппаратом Комплект АФС-Д у большинства пациентов слизистая оболочка имела равномерное зеленое свечение. В 20% случаев был выявлен ложноположительной результат: клинически здоровая слизистая оболочка показывала тушение флюоресценции. У 2 пациентов тушение флюоресценции наблюдалось вокруг предраковых заболеваний полости рта, что явилось причиной направления их к онкологу.

Вывод. Применение АФС в практике врача-стоматолога имеет ряд преимуществ: он прост в применении, не требует расходных материалов, его применение возможно после короткого обучения специалистов, т. е. стоимость скрининга не превышает затраты на диагностику и лечение предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Важнейшим фактором является эффективность метода, он позволяет выявить заболевание на ранних, бессимптомных стадиях, на которых лечение более эффективно.

Онкоскрининг, как и все скрининговые методы, не является совершенным. Результаты скрининга с использованием АФС могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными, не обнаруживать существующую болезнь.

Необходимо также учитывать этические и психологические последствия онкоскрининга у пациентов с ложноположительными результатами.

Проведение АФС особенно важно в старшей возрастной группе пациентов.

* * *

Оценка влияния разных видов курения на биохимические параметры ротовой жидкости

Л.В. Вдовина, Л.Н. Казарина, А.Н. Солдатова, А.С. Казарин

ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Введение. Курение, являясь самой распространенной вредной привычкой, приводит к воздействию на ткани десны и зубов дыма, содержащего более 4 тыс. весьма активных соединений, способных вызвать довольно специфические изменения зубов и тканей полости рта: коричнево-желтые отложения на поверхности зубов и корней, никотиновый стоматит, нарушение репаративных процессов, увеличение интенсивности тока десневой жидкости в момент курения [3].

В мире насчитывается около 1 млрд 113,3 млн курящих — 938,5 млн мужчин и 174,7 млн женщин, из них около 45,4 млн россиян. Вместе с тем Россия занимает 1-е место в мире по количеству курящих молодых людей (данные ВОЗ, 2013 г.). Несмотря на распространенность потребления табака в России, количество курильщиков сигарет снижается. Так, в 2013 г. называли себя потребителями табачной продукции 40% населения, в 2014 г. — 38%, в 2015 г. доля снизилась до 32%, а 2016 г. была получена доля курильщиков в размере 28%. В сентябре 2017 г. о пристрастии к курению заявили 26% россиян (исследовательский центр Ромир). Снижение доли курильщиков сигарет происходит в том числе за счет перехода на другие виды табачной продукции [7, 8]. По итогам опроса 2017 г., 8% курильщиков покупают сигареты без фильтра, 8% — курят кальян и 8% — электронные сигареты. Меньшей популярностью у респондентов пользуются сигары (6% опрошенных), сигариллы с фильтром (3%) и трубки (2%). Еще год назад в рамках аналогичного опроса в курении электронных сигарет признавались 4% курильщиков. Причем ¼ из них (2% от общего числа курильщиков) используют электронные сигареты каждый день. Основную группу риска табакокурения, а также курения электронных сигарет и кальяна в России составляют подростки и студенты [1, 2, 5, 7, 8]. Согласно статистике ВОЗ, от никотиновой зависимости страдают 25% подростков. А в возрасте 15—17 лет этот процент увеличивается до взрослого 40%, причем 21% из курильщиков — девушки. В молодежной среде (18 лет—24 года) электронные сигареты курит каждый 4-й, такой же показатель по курению кальяна (исследовательский центр Ромир). Совокупность всех этих факторов делает наше исследование актуальным.

Цель исследования — изучить влияние разных видов курения на биохимические параметры ротовой жидкости.

Материал и методы. Работа осуществлялась на базе кафедры пропедевтической стоматологии и кафедры биохимии им. Г.Я. Городисской ФГБОУ ВПО ПИМУ Минздрава России. Нами обследованы 49 студентов 16—23 лет, являющихся потребителями различных видов табачных изделий, которые были разделены на группы: 1) молодые люди, курящие сигареты, со стажем курения от 2 мес до 3 лет, 2—8 сигарет в день); 2) юноши и девушки, увлекающиеся курением электронных сигарет, со стажем курения от 2 мес до 2 лет, 1—5 сигарет в день; 3) молодые люди, увлекающиеся курением кальяна, со стажем курения от 1 мес до 4 лет, курящие кальян от 1 до 4 раз в неделю; 4) контрольная — некурящие.

В работе были использованы следующие методы: 1) клинический — оценка индекса КПУ, состояния слизистой оболочки полости рта, а также тканей пародонта; 2) биохимический — количественное определение ионов кальция в слюне с помощью ион-селективного электрода, количественное определение pН в слюне. Для данных методов исследования у испытуемых была взята ротовая жидкость в объеме 5 мл.

1) До начала биохимического исследования была проведена оценка индекса КПУ, состояния слизистой оболочки полости рта, а также тканей пародонта.

2) Количественное определение ионов кальция в слюне с помощью ион-селективного электрода. В данной работе используется ион-селективный пленочный электрод ЭЛИС-121Са, активный конец которого представлен полимерной мембраной, способной адсорбировать ионы кальция. Потенциал (электрический заряд) этого электрода зависит от количества (концентрации) ионов кальция в жидкости, в которую погружен электрод. Электрод ЭЛИС-121Са в паре с электродом сравнения (хлорсеребряный электрод, имеющий постоянную величину потенциала) подключался к иономеру И-160, шкала которого градуирована в концентрационных единицах (ммоль/л). В чистую сухую пластиковую пробирку отмеряли 2 мл слюны (без учета пенистого слоя), добавляли дистиллированную воду до метки 10 мл, осторожно перемешивали жидкость стек-лянной палочкой. Содержимое пробирки переносили в пластиковый стаканчик и ставили стаканчик на откидной столик электродной системы иономера. Тщательно обтирали электроды иономера чистой фильтровальной бумагой и осторожно погружали их в исследуемую жидкость на 2 мин, после чего считывали результат измерения с дисплея прибора. Закончив анализ, вновь погружали электроды в стаканчик с дистиллированной водой, тщательно отмывали их от следов анализируемой жидкости, обтирали фильтровальной бумагой.

3) Количественное определение pН слюны проводилось с помощью прибора рН-метра (иономера). Ход работы: прибор включается в сеть за 10—20 мин до начала измерения. Электроды промывались дистиллированной водой, сушились фильтровальной бумагой и погружались в стакан с исследуемой слюной. После чего результат измерения считывался с дисплея прибора.

Результаты. Наиболее высокие значения КПУ наблюдаются у студентов, курящих табак, — 6,636±0,01 ммоль/л, что в том числе связано с пагубным влиянием высоких концентраций тиоционатов в слюне. Схожие значения КПУ были выявлены у некурящих студентов и подростков — 5,375±0,01 ммоль/л, а также молодых людей, курящих кальян, — 5,636±0,01 ммоль/л (p≤0,05) соответственно. Относительно низкие значения данного индекса наблюдаются у юношей и девушек, курящих вейп, — 3,636±0,01 ммоль/л. Но необходимо помнить, что значения данного индекса зависят не только от пагубных привычек, но в основном и от уровня гигиены полости рта, индивидуальных анатомических и физиологических параметров, присущих тому или иному человеку.

Кальций играет главную роль в минерализующей функции слюны — это основной структурообразующий элемент гидрооксиапатита эмали [4]. Около 30% кальция связано с белками, 15% — с анионами (фосфатами, цитратом и др). Ионизированный кальций составляет около 55% от его общего количества, он является наиболее информативным с клинической точки зрения и позволяет судить об активности процессов де- и реминерализации. Нормальной является концентрация ионизированного кальция в слюне от 0,64 до 1,84 ммоль/л.

При анализе лабораторных данных было выявлено, что наиболее высокая концентрация ионизированного кальция в слюне наблюдается после курения электронных сигарет — 3,000±0,001 ммоль/л, что превышает верхнюю границу нормы в 1,6 раза и свидетельствует о ярко выраженном процессе деминерализации. У молодых людей, упо-требляющих табачные сигареты и кальян, концентрация кальция в слюне увеличилась на 53,9 и 76,1% соответственно, что, безусловно, говорит о пагубном влиянии данных видов курения.

Слюна обладает ярко выраженными бактерицидными и бактериостатическими свойствами благодаря ряду ферментов и биологически активных веществ, входящих в ее состав. Активность данных веществ наиболее высока при оптимальном значении pН 5,6—7,9. Следовательно, состояние слизистой оболочки полости рта, пародонта, а также здоровье зубов будут зависеть от этого показателя.

Показатели pH слюны в контрольной группе составили 7,233±0,002. У всех исследуемых сразу после курения отмечалось резкое увеличение pH слюны, которая у группы курящих табачные сигареты доходила до 8,098±0,001. При повышении pН слюны происходит быстрое депротонирование ионов дигидрофосфата, образованные ионы PO43, взаимодействуя с кальцием, формируют труднорас-творимые соли ортофосфата кальция зубного камня [6].

1) При опросе 1-й группы обследуемых наблюдается отсутствие жалоб на дискомфорт и какие-либо болезненные состояния в полости рта. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски, соблюдено плотное краевое прилегание десны. Кровоточивость и неприятный запах отсутствуют.

2) У 36% молодых людей, курящих табачные сигареты, имеются жалобы на сухость во рту, у 63% — на перманентную или непостоянную кровоточивость десен при чистке зубов. Также присутствует характерный неприятный запах табачного дыма. В 18% случаев наблюдается набухание десневого края и межзубных сосочков, что является первым признаком гингивита. Цвет слизистой оболочки розовый либо бордового оттенка, что свидетельствует о гиперемии.

3) Основной жалобой группы студентов, курящих вейп, является повышенное слюноотделение во время курения и в течение 1 ч после него. Неприятный запах отсутствует. У 72% участников исследования наблюдается кровоточивость десен при чистке зубов. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Наблюдается плотное прилегание десневого края, отсутствие десневых карманов и каких-либо поражений десневого сосочка.

4) Слизистая оболочка полости рта у молодых людей, курящих кальян, однородного розового цвета, неприятный запах отсутствует. Кровоточивость десен присутствует у 23% студентов этой группы при чистке зубов. Наблюдается плотное прилегание десневого края, отсутствие десневых карманов и каких-либо других патологических состояний пародонта.

Вывод. Результаты нашего исследования демонстрируют, что наиболее пагубным видом курения является курение табака, о чем говорят такие показатели, как КПУ 6,636±0,01 балла, pН 8,098±0,001, а также концентрация кальция в ротовой жидкости 2,7±0,001 ммоль/л. Все эти факторы свидетельствуют о выходе свободного кальция из эмали, процессе деминерализации эмали, влекущем за собой кариесогенную ситуацию в полости рта. Влияние электронных сигарет на показатели ротовой жидкости оказалось менее вредным. Водородный показатель и показатель концентрации свободного кальция оказались ниже, чем у группы студентов, курящих табак, но все же не соответствовали норме. Индекс КПУ у группы молодых людей, курящих вейп, оказался наиболее низким среди студентов других групп — 3,636±0,01. Курение кальяна, напротив, является менее вредным. Биохимические параметры смешанной слюны у молодых людей, курящих кальян, наиболее приближены к норме.

Литература/References

1. Гущина О.О., Казарина Л.Н. Поверхностные образования на зубах: клиника, диагностика, методы удаления. Учебное пособие. Нижний Новгород: Издательство НижГМА; …

2. Казарина Л.Н., Вдовина Л.В., Кондюрова Е.В., Пурсанова А.Е., Элларян Л.К., Давыдкина Е.А., Суходольский Л.Б. Оценка стоматологического статуса у студентов II и III курсов стоматологического факультета НГМА. Клиническая стоматология. 2012;1 (61):70−72.

3. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. М. 2006.

4. Леус П.А. Диагностика, лечение и профилактика кариеса зубов. Минск: Регистр; 2018.

5. Мхитарян А.К., Агранович Н.В., Венедиктова В.А., Матеуш Ф.А. Анализ распространенности факта курения и его влияние на развитие заболеваний ротовой полости среди студенческой молодежи Ставрополя. Современные проблемы науки и образования. 2014;6:1060.

6. Биохимия. Учебник. Под ред. Северина Е.С. 2 изд., испр. М.: ГЭОТАР-МЕД; 2004.

7. Franks AM, Hawes WA, McCain KR, Payakachat. Electronic cigarette use, knowledge, and perceptions among health professional students. N Curr Pharm Teach Learn. 2017;9 (6):1003−1009.

8. Tam J, Warner KE. Students’ Cigarette Smoking and the Perceived Nicotine Content of Their E-cigarettes. Am J Prev Med. 2018;55 (3):376−383.

* * *

Молекулярно-биологическая диагностика воспаленной и невоспаленной пульпы зубов

М.А. Волгин1, А.М. Кильбасса1, А.В. Митронин2, Д.А. Останина2, К.В. Петинов3

1Кафедра терапевтической стоматологии, пародонтологии и эндодонтии, Дунайский частный университет (DPU), Кремс-на-Дунае, Австрия;

2Кафедра кариесологии и эндодонтии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

3ГБУЗ СО «Самарская городская стоматологическая поликлиника № 1», Самара, Россия

Пульпитом является любое воспаление внутренних тканей зуба, где основным источником воспалительного процесса являются микроорганизмы, проникающие в полость зуба в результате длительно текущего кариеса, а также травматических, онтогенетических, ятрогенных или других процессов, связанных с механической дезинтеграцией полости зуба [1—4, 8].

Принимая во внимание видимую несостоятельность современных методов диагностики стадий пульпита, а также прослеживая тенденции в международной эндодонтической практике, встает вопрос о необходимости подробного изучения молекулярно-биологических процессов, протекающих в тканях пульпы на различных стадиях пульпита [4—7]. Кроме этого, многочисленные эксперименты, проведенные как in vitro, так и in vivo доказали способность одонтобластов не только инициировать неспецифический иммунный ответ и миграцию иммунокомпетентных клеток, но и самостоятельно участвовать в нем посредством собственных цитокинов и антимикробных пептидов. С точки зрения возможности использования молекулярно-биологических реакций в качестве диагностического инструмента представляется важным изучение таких пептидов, уровень концентрации которых позволял бы производить экспресс-диагностику стадий пульпита в амбулаторных условиях, основанную, например, на анализе секрета или крови пульпы [4—7]. Подобные ситуации встречаются в каждодневной стоматологической практике в процессе наложения медикаментозной повязки на вскрытую пульпу с целью сохранения ее жизнеспособности (так называемое непрямое покрытие пульпы). В настоящее время экспрессия и синтез коллагеназы II типа и других похожих субстратов в тканях зубной пульпы еще недостаточно изучены. Необходимо провести сравнительную оценку профилей экспрессии генов ИЛ-1-бета и ЦОГ-2 и коллагеназы-2 в тканях воспаленной и невоспаленной пульпы с помощью метода количественной полимеразной цепной реакции. В качестве нулевой (НО) гипотезы выдвигалось отсутствие различий профилей экспрессии искомых маркеров в тканях невоспаленной (pi) и воспаленной (р2) пульпы зубов.

Цель исследования — молекулярно-биологическая диа-гностика воспаления пульпы.

Материал и методы. Биопсии пульпы взяты у взрослых пациентов, проходивших хирургическое и эндодонтическое лечение на кафедрах клиники Шарите — Университетская Медицина (Charite — Universitatsmedizin), Берлин, Германия. Биопсии пульпы (объем выборки = 7), классифицированной как «здоровая», были получены путем ее извлечения из пульпарных камер удаленных, бессимптомных, интактных третьих моляров. Биопсии пульпы (объем выборки = 10), классифицированной как воспаленная, были получены путем витальной экстирпации последней из кариозных зубов с клинически диагностированным необратимым пульпитом. Все биопсии подверглись немедленной стабилизации посредством добавления РНК-стаби-лизатора (RNAlater; OIAGEN, Гильден, Германия), а также глубокой заморозки жидким азотом. Используя методику выделения РНК тризолом (TRIzol; «Invitrogen», Карлсруэ, Германия), суммарная РНК тканей пульпы была получена путем гомогенизации тканей ручным лабораторным гомогенизатором («Sartorius», Геттинген, Германия). Концентрация растворенной РНК была определена при помощи фотометрического анализа. Последующая количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР) была проведена по протоколу, описанному нами ранее [7], с использованием амплификатора Rotor-Gene («Corbett Research», Сидней, Австралия). Параллельно с амплификацией цДНК каждого изучаемого гена (ЦОГ-2, коллагеназы II типа и эластазы-2) производилась цепная реакция генов 3-ФГА. Специфичность и чистота продуктов были исследованы посредством контроля кривой плавления цДНК, а также посредством двух негативных проб. На основании проверки нормальности распределения значений признаков критерием Шапиро—Уилка в качестве метода статистического анализа был выбран непараметрический тест. Отличия в экспрессии исследуемых генов в тканях воспаленной и невоспаленной пульпы были статистически исследованы при помощи U-критерия Манна—Уитни. Для этого за уровень статистической значимости был взят р<0,05.

Результаты. Исследование показало статистически значимое увеличение экспрессии генов ИЛ-1-бета и ЦОГ-2 в тканях воспаленной пульпы зуба в сравнении с ее невоспаленным аналогом (р=0,001 и р=0,002 соответственно). Статистически значимые различия профилей экспрессии между образцами воспаленной и невоспаленной пульпы для маркера коллагеназа II типа выявлены не были (р=0,757). Присутствие изучаемых генов было обнаружено в суммарной РНК всех полученных биопсий. Таким образом, для маркера коллагеназа II типа была подтверждена нулевая гипотеза, в то время как для маркеров ИЛ-1-бета и ЦОГ-2 получила подтверждение конкурирующая гипотеза. Причины отсутствия повышения экспрессии коллагеназы II типа в данном контексте не ясны, и, исходя из результатов нашего исследования, использование теста коллагеназы II типа представляется нецелесообразным. Наиболее важным в этом плане выглядят субстраты PUT-1-бета и ЦОГ-2. Однако следует заметить, что в настоящее время техническое оснащение лабораторной медицины не располагает возможностями проведения экспресс-тестов, основанных на данных субстратах, тем более если учесть их столь малое количество в пробах ткани. Следует заметить, что ПЦР, хотя и является высокоточным инструментом в целях определения малых доз субстрата, в то же самое время представляет собой наукоемкий и трудоемкий процесс. Надо признать, что вышеперечисленные характеристики данной методики делают ее нецелесообразной в качестве потенциального метода экспресс-определения необратимого воспаления в условиях клинической практики. Несмотря на актуальность темы, данный систематический обзор приводит к обескураживающим выводам: на фоне кажущегося многообразия исследований лишь незначительная их часть отвечает критериям, позволяющим сохранить потенциально жизнеспособную ткань. В свете полученных результатов данного исследования и систематического изучения доступной литературы необходимо подчеркнуть, что современные молекулярно-биологические методы пока не соответствуют характеристикам экспресс-теста и требуют дальнейшего развития и усовершенствования, исходя из реальных потребностей клинической эндодонтии. Кроме этого, необходимо дальнейшее изучение сложных молекулярных взаимодействий, протекающих в процессе воспалительной реакции в тканях пульпы, с целью лучшего понимания особенностей данного заболевания на субклеточном уровне. Данные исследования и планируемые далее проводятся в рамках научно-практического и образовательного сотрудничества кафедр стоматологических факультетов представленных вузов: кафедры терапевтической стоматологии, пародонтологии и эндодонтии Дунайского частного университета (DPU), Кремс-на-Дунае, Австрия, и кафедры кариесологии и эндодонтии, ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Мин-здрава России.

Вывод. В рамках ограниченных возможностей данного исследования были выявлены профили экспрессии генов ИЛ-1-бета, ЦОГ-2 и коллагеназы II типа в тканях пульпы зубов. Были выявлены различия профилей экспрессии генов ИЛ-1-бета, ЦОГ-2 в тканях воспаленной и невоспаленной пульпы зубов. Различия для коллагеназы II типа выявлены не были. Существует теоретическая возможность использования количественной полимеразной цепной реакции в качестве методики для лабораторного подтверждения клинического диагноза «необратимый пульпит». Применение экспресс-теста для определения наличия необратимого воспаления на основании результатов данного исследования не представляется возможным.

Литература/References

1. Levin LG, Law AS, Holland GR, Abbott PV, Roda RS. Identify and define all diagnostic terms for pulpal health and disease states. J Endod. 2009;35:1645−1657.

2. Bongrazio М, Da Silva-Azevedo L, Beigmann EC, Baum O, Hinz B, Pries AR, et al. Shear stress modulates the expression of thrombospondin-1 and CD36 in endothelial cells in vitro and during shear stress-induced angiogenesis in vivo. Int J Immunopathol Pharmacol. 2006;19:35−48.

3. Nakanishi Т, Shimizu H, Hosokawa Y, Matsuo T. An immunohistological study on cyclooxygenase-2 inhuman dental pulp. J Endod. 2001;27:385−388.

4. Holt СI, Hutchins МO, Pileggi R. A real time quantitative PCR analysis and correlation of COX-1 and COX-2 enzymes in inflamed dental pulps following administration of three different NSAIDs. J Endod. 2005;31:799−804.

5. Paris S, Wolgin М, Kielbassa AM, Pries A, Zakrzewicz A. Gene expression of human beta-defensins in healthy and inflamed human dental pulps. J Endod. 2009;35:520−523.

6. Ozdemir Y, Kutukculer N, Topaloglu-Ak A, Kose Т, Eronat C. Comparative evaluation of pro-inflammatory cytokine levels in pulpotomized primary molars. J Oral Sci. 2015;57:145−150.

7. Вавилова Т.П., Островская И.Г., Митронин A.B. Реактивность пульпы зуба. Монография. М.: МОЗАРТИКА; 2017.

8. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов. Эндсдонтия: руководство к практическим занятиям. Учебное пособие. Под общ. ред. Максимовского Ю.М. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

9. Островская И.Г., ВавиловаТ.П., Митронин А.В., Савинова Е.А. Исследование содержания белков-маркеров апоптоза в пульпе временных и постоянных зубов при воспалении. Эндодонтия Today. 2010;4:23−25.

* * *

Выбор препаратов для временной обтурации корневых каналов при лечении апикального периодонтита

Е.В. Володин, В.В. Ведмицкая, В.А. Митронин

Кафедра кариесологии и эндодонтии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Воспаление — это возникший в ходе эволюции типовой патологический процесс, заключающийся в защитной реакции организма на различные болезнетворные воздействия, выражением которых являются повреждение тканей (альтерация), нарушение микроциркуляции с повышением сосудистой проницаемости, экссудацией и эмиграцией лейкоцитов, а также образование новых тканевых элементов (пролиферация), приводящее к заживлению дефекта. Таким образом, единый комплекс трех компонентов: альтерация, сосудистая реакция с экссудацией и эмиграцией, пролиферация составляют сущность воспаления [3].

Апикальный периодонтит — воспалительное поражение тканей периодонта, вызванное главным образом бактериальными элементами инфицированной системы корневого канала зуба. Это важная реакция защиты организма, направленная на ограничение бактериальной инвазии корневого канала и препятствие распространению в смежные костные отделы. Проявления апикального периодонтита могут проходить как бессимптомно, так и с различными клиническими проявлениями, такими как боль, болезненность при перкуссии и пальпации, отек [4—6].

Периапикальная резорбция кости — часть защитного процесса. После элиминации бактерий вследствие лечебных мероприятий активные воспалительные повреждения затихают, происходит регенерация костной ткани [2].

Учитывая все вышесказанное, необходимо воздействие на все компоненты воспаления. Почти все лечебные мероприятия при лечении как острого, так и хронического периодонтита проходят через временное пломбирование системы корневого канала. Для этой цели чаще всего используется гидроксид кальция, который был введен в стома-тологию в 1920 г. Это сильно щелочная субстанция с показателем pH 12,5. Подавляющее большинство важных для эндодонтии патогенов не выживает в сильно щелочной среде. Антимикробное действие гидроксида кальция основано на высвобождении ионов гидроксида, которые вступают, являясь сильно окислительными радикалами, в реакцию с многочисленными органическими веществами [7, 8]. Кроме того, он может проявить эффект диффузного барьера, который препятствует пролиферации выживших бактерий и реинфекции из полости рта. Через 7 дней гидроксид кальция демонстрирует хорошее растворение ткани, которое протекает медленно и постоянно, — в противоположность растворению, вызываемому гипохлоридом натрия. И, наконец, когда в качестве временной повязки используется гидроксид кальция, то даже крупные периапикальные поражения в 82% случаев демонстрируют полную регенерацию.

Выбор вещества-носителя для этого препарата с целью проявления антимикробного и периапикального регенераторного действия имеет особое значение [1].

Паста септомиксин — лекарственное средство, не имеющее альтернативы во многих клинических случаях. Паста обеспечивает мощное антибактериальное и противогрибковое действие, как непосредственно воздействуя на этиологическую причину воспаления (бактериальную флору), так и давая возможность избежать явлений резистентности. Уменьшение воспалительных и аллергических явлений обусловлено эффективной комбинацией с этими препаратами и глюкокортикостероидом. Дексаметазон, содержащийся в составе препарата в указанной дозировке, по эффективности обладает лучшим профилем безопасности и меньшим влиянием на гипоталамо-гипофизарную надпочечниковую систему, углеводный, жировой и кальциевый обмены. Септомиксин обладает отличными антирезорбтивными свойствами, безвреден для периапикальных тканей, поэтому особенно рекомендован при лечении апикальных периодонтитов. Может использоваться в смеси с гидроксидом кальция в соотношении 50:50.

Цель исследования — проведение сравнительной эффективности использования препаратов для временного пломбирования корневых каналов при лечении периодонтитов.

Материал и методы. После проведения стандартного стоматологического обследования и постановки диагноза «периодонтит» была определена исследуемая группа из 38 человек.

В 1-й группе пациентов (18 человек) в качестве препарата для временного пломбирования каналов использовался гидроксид кальция. Во 2-й группе (20 человек) с той же целью применялся гидроксид кальция в смеси с cепто-миксином в соотношении 50:50. Механическая и медикаментозная обработка каналов проводилась в первое посещение по стандартной методике.

Оценивали ближайшие осложнения: боль при накусывании, самостоятельные боли, отек в области причинного зуба. В 1-й группе пациентов после проведенного лечения выявили 2 случая осложнений в виде боли в области причинного зуба; которые самостоятельно купировались в течение 1 сут. Во 2-й группе пациентов 1 пациент предъявлял подобные жалобы.

Результаты. Таким образом, статистически достоверной разницы нам выявить не удалось. Оба препарата продемонстрировали хорошие лечебные свойства. Однако необходимо отметить, что внесение гидроксида кальция и септомиксина в корневой канал легче и не требует высокой скорости работы в отличие от гидроксида кальция, в разведении с физиологическим раствором.

Вывод. На основании клинических исследований оба препарата могут быть рекомендованы для временного пломбирования корневых каналов при лечении периодонтита.

Литература/References

1. Беер Р., Бауман М.А., Киельбаса А.М. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии Thieme. М.: МЕДпресс-информ; 2008.

2. Эндодонтология. 2-е изд. Под ред. Бердженхолц Г. WILEY-BLACWELL; 2013.

3. Воложин А.И., Порядин Г.В. Патофизиология. Учебник. В 3 т. М.: Медицина; 2006.

4. Вавилова Т.П., Островская И.Г., Митронин А.В. Реактивность пульпы зуба. Монография. М.: МОЗАРКТИКА; 2017.

5. Митронин А. В. Кариесология и заболевания твердых тканей. Эндодонтия. Тестовые задания и ситуационные задачи. Под ред. проф. Митронина А.В. Учебное пособие. М.: МГМСУ; 2015.

6. Митронин А.В. Краткая история длиной в 50 лет: от кафедры терапевтической стоматологии № 2 ММСИ до кафедры кариесологии и эндодонтии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Эндодонтия Today. 2015;4:56−59.

7. Митронин А.В., Царев В.Н. Малекулярно-генетическая диагностика в оценке эффективности лечения хронического периодонтита. Эндодонтия Today. 2004;3−4:32−38.

8. Робустова Т.Г., Митронин А.В., Понякина И.Д., Максимовский Ю.М., Лебедев К.А., Митронин В.А., Ясникова Е.Л. Оценка повышенной чувствительности организма к лекарственным препаратам и конструкционным материалам, применяемым в стоматологической практике. Российский стоматологический журнал. 2007;4:33−36.

* * *

Местная комбинированная терапия в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита

Асп. Т.П. Герасимова, д.м.н., проф. Р.В. Ушаков

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность проблемы лечения хронического генерализованного пародонтита (ХГП) обусловлена широкой распространенностью заболевания в России, а также высокой нуждаемостью населения в пародонтологической помощи.

Современные представления о патогенезе воспалительных заболеваний пародонта включают (помимо большого количества сопутствующих факторов риска) бактериальный и воспалительный компоненты тканевой деструкции.

Под действием факторов микробной агрессии разворачивается каскад синтеза цитокинов, эйкозаноидов (простагландинов и лейкотриенов), которые играют ключевую роль в развитии воспаления и деструкции тканей пародонта. С одной стороны, защитные механизмы организма призваны бороться с повреждающим агентом, но одновременно они могут стать ответственными за прогрессирование заболевания. Особенности иммунного ответа, вызванные теми или иными причинами, могут как ограничить и свое-временно свернуть воспаление, так и способствовать его хронизации и продолжительному течению.

Большинство авторов рассматривают гингивит как фактор риска развития пародонтита и считают лечение гингивита основной стратегией предупреждения деструктивных процессов в тканях пародонта, а также важной мерой вторичной профилактики рецидивов [2, 7, 9]. ХГП характеризуется прогрессирующим волнообразным течением, стадии обострения чередуются с периодами ремиссии. При этом утрата зубодесневого прикрепления и резорбция кости происходят не непрерывно, а фазами, соответствующими периодам активного воспаления. Частота возникновения обострений является более важным для прогноза заболевания фактором, чем абсолютная глубина пародон-тального кармана [2].

Это определяет необходимость сочетанного применения антимикробных и противовоспалительных лекарственных средств в комплексной терапии ХГП. Особенно важна комбинированная терапия при лечении пациентов с восприимчивостью к пародонтиту и часто повторяющимися обострениями, а также при недостаточной эффективности традиционного лечения [6].

Точка приложения НПВС — угнетение синтеза простагландинов за счет блокирования фермента циклооксигеназы. Благодаря высокой липофильности молекул препараты этой группы демонстрируют хорошую способность к пенетрации в ткани. Активность проникновения молекул НПВС внутрь клеток ограничена в здоровых тканях десны и значительно повышается под влиянием TNF-α, т. е. в условиях воспаления [8]. На фоне местного применения кетопрофена в форме раствора и геля достоверно снижается уровень деструктивного PgE2 в десневой жидкости и слюне, наблюдаются нормализация пародонтологического статуса и удлинение периода ремиссии [1, 3, 10].

Хлоргексидина биглюконат остается «золотым стандартом» среди антисептических средств. Препарат активен в отношении пародонтопатогенной микрофлоры, в частности грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, факультативных аэробов и анаэробов, грибов и дерматомицетов. Клиническая его эффективность в различных лекарственных формах подтверждена многими авторами [4].

С точки зрения комплаентности и эффективности важно использовать носители, обеспечивающие локальную доставку лекарственных средств и длительное поддержание терапевтической концентрации в очаге, более редкое и удобное применение (в том числе и самим пациентом). При использовании растворов и гелей в полости рта лекарственное средство размывается десневой жидкостью и слюной, что неконтролируемо снижает его концентрацию в очаге воспаления, а также неизбежно приводит к попаданию в желудочно-кишечный тракт. Использование препаратов, иммобилизированных на пленочный носитель Диплен-дента, сводит к минимальному системное влияние на организм за счет наличия гидрофобного слоя в структуре пленки. В стоматологии широко применяются адгезивные дентальные пленки Диплен-дента Х, содержащие хлоргексидина биглюконат 0,01—0,03 мг/см2.

Цель исследования — определить клиническую эффективность сочетанного использования адгезивной пленки Диплен-дента Х, содержащей хлоргексидин, и раствора кетопрофена для местной комбинированной лекарственной терапии ХГП.

Материал и методы. Обследование и лечение 62 больных с диагнозом К05.31 (хронический генерализованный пародонтит легкой и средней степени тяжести в стадии об-острения) были проведены на базе ГАУЗ Москвы «Стоматологическая поликлиника № 34 Департамента здраво-охранения Москвы». Средний возраст больных составил 48,5±10,7 года.

Критериями включения в исследование являлись возраст от 30 до 65 лет; диагноз «хронический генерализованный пародонтит легкой или средней степени тяжести в стадии обострения»; комплаентность в проведении диагностических и лечебных процедур; подписание инфор-мированного согласия. Критерии невключения: наличие онкологических, гематологических или иных заболеваний, влияющих на иммунную систему, курение; наличие острых и хронических в стадии обострения инфекционных и инфекционно-воспалительных заболеваний, аллергических заболеваний, беременности; наличие психических и эндокринных заболеваний; прием пациентом антибиотиков в течение последних 3 мес; значительные непротезированные дефекты зубных рядов (отсутствие более 6 зубов). Критерии исключения: выявление индивидуальной непереносимости компонентов лечения; несоблюдение пациентом рекомендаций по профилактике и лечению; несоблюдение пациентом гигиены полости рта; присоединение сопутствующих заболеваний, требующих использования антимикробных и/или противовоспалительных средств.

Участники исследования были разделены на две группы: основную (31 человек) и контрольную (31 человек). Рандомизация осуществлялась методом конвертов. Всем пациентам была проведена профессиональная гигиена и назначена антимикробная терапия per os по стандартной схеме. В течение 7 дней пациенты контрольной группы получали местное антибактериальное лечение в виде аппликаций пленки Диплен-дента Х с хлоргексидином. Пациентам основной группы в комплекс местного медикаментозного лечения введен кетопрофен. Однако при полоскании раствор распространяется на всю слизистую оболочку рта и вероятно проявление его резорбтивного действия при попадании в желудочно-кишечный тракт. Для предупреждения этого нами предложен следующий алгоритм: раствор кетопрофена (раствор ОКИ для местного применения в полости рта, «Домпе Фармачеутичи С.п.А.», Италия) наносили на предварительно высушенную слизистую оболочку десны, затем покрывали пленкой Диплен-дента Х с хлоргексидином. Процедура проводилась 1 раз в сутки. Повязка сохранялась в полости рта 6—8 ч. После диффузии кетопрофена продолжалось пролонгированное поступление хлоргексидина из гидрофильного слоя пленки в ткани десны. Первые 1—2 сеанса проводились врачом-стоматологом, последующие выполнялись пациентами самостоятельно после подробного инструктажа.

Для оценки состояния пародонта использовали следующие индексные показатели: упрощенный индекс гигиены полости рта по Green—Vermillion, папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA) в модификации Parma, папиллярный индекс кровоточивости по Muhlemann—Saxer (PBI). Значения пародонтологических индексов определяли у каждого больного 2 раза: до проведения профессиональной гигиены и через 1—3 дня после окончания курса местного медикаментозного лечения.

Результаты. У пациентов обеих групп после лечения наблюдалось улучшение клинического состояния тканей пародонта, что отражалось в статистически значимом снижении индексных показателей, которые, однако, не достигали уровня здоровых лиц. Значения индексов гигиены, РМА и PBI уменьшились в основной группе в 6,6, 3,0 и 3,0 раза соответственно; в контрольной группе — в 6, 2,0 и 1,6 раза соответственно.

При этом по показателю изменения индекса РМА, характеризующего интенсивность воспалительной реакции, выявлены статистически значимые различия между группами (р=0,029): в основной группе его снижение было более выраженным, чем в контрольной. Относительно индексов гигиены и кровоточивости достоверных различий между группами не наблюдалось (р=0,507 и р=0,215 соответственно).

Два пациента были исключены из исследования согласно критериям исключения по причине несоблюдения режима лечения. У 2 пациентов (из основной группы 1 человек, из контрольной — 1 человек) после 1—2 процедур отмечалось ощущение жжения и болезненности в области десны, что было расценено как проявление индивидуальной непереносимости используемых препаратов. В этих случаях лечение было прервано, нежелательные симптомы исчезли самостоятельно через 4—5 дней.

Вывод. Применение предложенного способа местного комбинированного, антимикробного и противовоспалительного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом улучшает динамику клинических проявлений заболевания, что отражает достоверно (р=0,029) более значимое снижение индекса РМА, чем при использовании только антимикробной терапии. Метод позволяет минимизировать резорбтивное действие за счет наличия гидрофобного слоя в составе пленки Диплен-дента КПХ, что важно в связи с частым наличием системных заболеваний у больных ХГП. На указанный алгоритм получен патент на изобретение [5].

Вместе с тем использование способа требует определенного навыка, что снижает комплаентность и достаточно затратно, учитывая стоимость раствора ОКИ. При этом к настоящему моменту в арсенале Диплен-дента нет систем локальной доставки, включающих комбинацию антимикробного средства и НПВС. В связи с этим, по нашему мнению, создание готового лекарственного средства с комбинированной активностью является актуальным. К настоящему времени завершены доклинические испытания новой адгезивной дентальной пленки Диплен-дента КПХ с хлоргексидином и кетопрофеном. После проведения клинических испытаний пленка может быть использована для местной комбинированной терапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта.

Литература/References

1. Багдасарова И.В. Значение ПГ Е2 и ПГ F2α в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта и обоснование использования ингибиторов ПГ в комплексной терапии гингивита и пародонтита: Дис. … канд. мед. наук. М. 2004.

2. Вольф Г.Ф., Ратейцхак Э.М., Ратейцхак К. Пародонтология. Пер. с нем. Под ред. проф. Барера Г.М. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ; 2014.

3. Зорян А.В. Сравнительная оценка эффективности применения различных групп противовоспалительных препаратов при катаральном гингивите и пародонтите легкой степени: Дис. … канд. мед. наук. М. 2004.

4. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Антимикробная терапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта. М. 2014.

5. Ушаков Р.В., Герасимова Т.П. Способ местного лечения воспалительных заболеваний пародонта. Патент на изобретение № 2652349 зарегистр. 25.04.18.

6. Царев В.Н. Микробиология, вирусология и иммунология полости рта. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

7. Chapple ILC, Van der Weijden F, Doerfer C, et al. Primary prevention of periodontiis: managing gingivitis. J Clin Periodontol. 2015;42:16:71−76.

8. Fitzgerald RR, Walters JD. Accumulation of topical naproxen by cultured oral epithelium. J Dent Res. 2007;86:8:775−779.

9. Nagarajan R, Miller CS, Ill DD, et al. Patient-sрecific variations in biomarkers across gingivitis and periodontitis. PLOS ONE. 2015;10:9:15.

10. Srinivas M, Medaiah S, Girish S, et al. The effect of ketoprofen in chronic periodontitis: A clinical double blind study. J Indian Soc Periodontol. 2011;15 (3):255−259.

* * *

Исследование состояния зубов и показателей слюны у пациентов с кардиоваскулярными патологиями на фоне приема гипотензивных средств

Н.Е. Духовская, Т.П. Вавилова, Г.Ф. Ямалетдинова, А.А. Духовская

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Назначение пациентам препаратов по медицинским показаниям нередко сопровождается изменениями со стороны других органов и систем. В целях лечения нескольких патологий врачи одновременно назначают пациентам несколько лекарственных препаратов (полипрагмазия), которые могут действовать синергически в комбинации, что вызывает нежелательные эффекты [1]. Лекарственные препараты, принимаемые либо в местном масштабе, либо постоянно, являются одной из самых распространенных причин проявления ксеростомии и гиперсаливации в полости рта. Установлено, что более 500 наименований лекарственных средств вызывают ксеростомию, в частности ряд гипотензивных средств — диуретики, β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента 2 [3, 5]. Гипотензивные средства назначаются пациентам с артериальной гипертензией, так как влияют на периферическую артериальную и венозную вазодилатацию. Наблюдения показали, что прием гипотензивных средств, помимо сухости в полости рта, вызывает развитие кариеса корня зуба и гипертрофического гингивита [4].

Для диагностики действия лекарственных средств различных групп на гомеостаз полости рта можно использовать имеющиеся в арсенале врача-стоматолога простейшие способы. Например, в полость рта выделяется биологическая жидкость, являющаяся секретом малых и больших слюнных желез, биодоступность и безопасность которой неоспорима [2]. Поэтому необходимо проводить комплексное обследование пациентов, длительно принимающих гипотензивные средства, с использованием физико-химических параметров смешанной слюны.

Цель исследования — оценить действие гипотензивных лекарственных препаратов с разным фармакологическим действием на функцию слюнных желез.

Материал и методы. Были обследованы 180 пациентов обоих полов в возрасте от 20 до 90 лет. Пациентам предлагали заполнить опросник, включающий субъективные и объективные ощущения, информацию по назначаемым лечащим врачом препаратам. Пациенты были рандомизированы по приему гипотензивных препаратов: α1-адре-ноблокаторов; ингибиторов протонового насоса; диуретиков; β2-адреномиметиков; β1-адреноблокаторов; анта-гониста рецептора к ангиотензину 2; блокаторов Са2+-каналов; ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Для сравнения была отобрана группа соматических пациентов (n=10) аналогичного возраста, которые принципиально не принимали назначенные лечащим врачом лекарственные препараты. Интенсивность кариеса определяли по показателю среднего количества кариозных зубов на 1 человека по индексу КПУ: К — кариес, П — пломбы, У — удаленные зубы. В зависимости от активности кариозного процесса выделяли 3 степени по ВОЗ: 1) очень низкая (0,2—1,5); 2) низкая (1,6—6,2); 3) умеренная (6,3—12,7). Осуществляли сбор смешанной слюны путем сплевывания без стимуляции в стерильную градуированную пробирку в течение 5 мин. В образцах слюны измеряли скорость слюноотделения (Vsal, мл/мин) и рН слюны прибором Hanna.

Все полученные результаты были обработаны методами вариационной статистики и корреляционного анализа по Spearmen. Достоверными считались значения при р<0,05.

Результаты. Наши исследования показали, что количество употребляемых одновременно пациентами препаратов в комплексе с гипотензивными средствами оказывало некоторое влияние на скорость слюноотделения и рН слюны.

У пациентов, принимающих четыре препарата и более, Vsal в среднем достигала 0,37±0,04 мл/мин, а рН слюны — 6,48±1,23. При назначении трех препаратов Vsal и рН слюны были в пределах нормы — 0,54±0,02 мл/мин и 6,90±1,33. При приеме двух препаратов Vsal у этих пациентов достигала 0,43±0,02 мл/мин при рН=6,64±0,78. При употреблении только одного лекарственного средства Vsal была равна 0,41±0,01 мл/мин и рН=6,59±1,42. У пациентов, которые принципиально не принимают назначенные препараты, Vsal достигала 0,45±0,04 мл/мин и рН=6,78±0,69.

Рандомизация пациентов по назначаемым гипотензивным средствам показала следующие результаты. Так, на фоне приема α1-адреноблокаторов Vsal=0,07±0,003 мл/мин и рН=6,34±1,16; ингибиторов протонового насоса Vsal=0,42±0,05 мл/мин и рН=6,68±2,89; диуретиков Vsal=0,50±0,03 мл/мин и рН=6,44±1,76; β2-адреномиме-тиков Vsal=0,30±0,01 мл/мин и рН=6,96±2,12; β1-адрено-блокаторов Vsal=0,34±0,04 мл/мин и рН=6,54±1,42; антагониста рецептора к ангиотензину 2 Vsal=0,59±0,03 мл/мин и рН=6,63±1,34; блокаторов Са2+-каналов — Vsal=0,44±0,02 мл/мин и рН=6,40±2,04; ингибитора АПФ Vsal=0,35±0,01 мл/мин и рН=7,0±1,67.

Осмотр целостности зубов и зубных рядов у пациентов, длительно принимающих per os гипотензивные средства, показал, что наибольшее количество зубов, пораженных кариесом, выявлено у пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы. Несколько меньше кариозных поражений наблюдалось в группе пациентов, принимающих β1-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Большое количество запломбированных зубов было установлено в группах пациентов, принимающих блокаторы Са2+-каналов и антагониста рецептора к ангиотензину 2. Количество удаленных зубов было максимальным у тех пациентов, которые не принимают препараты и которым был назначен прием блокаторов Са2+-каналов и ингибитора АПФ. У пациентов, которые принципиально не принимают лекарственные средства, а также принимают антагонисты рецептора к ангиотензину 2, β2-адреномиметики и диуретики, выявлено наименьшее количество дефектов зубов и зубных рядов.

Корреляционный анализ полученных результатов показал, что рН слюны отрицательно коррелировала с возрастом пациентов (чем старше пациент, тем больше сдвиг рН в кислую сторону) (R=–0,86; р=0,003), а также выявлена высокодостоверная положительная (р<0,005) взаимо-связь между субъективным ощущением сухости и кислого привкуса в полости рта и приемом гипотензивных препаратов.

Вывод. Скорость секреции и рН слюны у пациентов на фоне полипрагмазии и приема α1- и β1-адреноблокаторов существенно снижается, что рассматривается как один из факторов риска развития патологий в полости рта. Повреждения твердых тканей зубов были в большей степени выражены у пациентов, принимающих блокаторы Са2+-кана-лов.

Литература/References

1. Башкаева М.Ш., Милюкова О.М., Лазебник Л.Б. Зависимость количества ежедневно принимаемых лекарственных препаратов от функциональной активности пожилых. Клиническая геронтология. 1998;4:38−42.

2. Вавилова Т.П., Янушевич О.О., Островская И.Г. Слюна. Аналитические возможности и перспективы. М.: Бином; 2014.

3. Femiano F, et al. A comparison of salivary substitutes versus a natural sialogogue (citric acid) in patients complaining of dry mouth as an adverse drug reaction: a clinical, randomized controlled study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;112:15−20.

4. Ellis JS, et al. Prevalence of gingival overgrowth induced by calcium channel blockers: a community-based study. J Periodontol. 1999;70 (1):63−67.

5. Scully C, Bagan JV. Adverse drug reactions in the orofacial region. Crit Rev Oral Biol Med. 2004;15:221−239.

* * *

Оценка использования противовоспалительных средств при предраковых заболеваниях слизистой оболочки рта и красной каймы губ

Е.В. Зорян, М.Я. Абрамова, Л.Н. Максимовская

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России, Москва, России

В 2018 г. кафедра терапевтической стоматологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» получила государственное задание Министерства здравоохранения РФ «Разработка концепции скрининга онкологических и предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ» (от 03.07.18 № 056−00149−18−02). Внедрение в практическое здравоохранение отечественных медицинских стандартов скрининга и диагностики с учетом результатов систематического анализа мировых и национальных многоцентровых исследований и стандартов логично требует разработку клинических протоколов (национальных рекомендаций) для ведения таких больных. Поэтому необходимо провести анализ эффективности использования комплекса лекарственных препаратов, в том числе оказывающих противовоспалительное действие.

Цель исследования — повысить эффективность лечения пациентов с предраковыми заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ на основе использования противовоспалительных средств.

Материал и методы. На базе кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» в рамках государственного задания Министерства образования и науки РФ проводилось лечение 56 человек в возрасте 18—74 лет со следующими заболеваниями слизистой оболочки: красная волчанка (эрозивно-язвенная форма), плоский лишай (эрозивно-язвенная форма), требующими использования противовоспалительных препаратов.

В исследовании использовали клинический, специальный и статистический методы исследования. Из специальных методов проводили исследование с помощью ауто-флюоресцентной стоматоскопии светодиодным аппаратом АФС (регистрационное удостоверение на медицинское изделие №ФСР 2011/10669 от 05.01.17), разработанным совместно ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» и ИОФ им. А.М. Прохорова РАН.

Результаты и вывод. Учитывая, что в патогенезе эрозивно-язвенных форм красной волчанки и плоского лишая присутствует воспалительный компонент, одним из наиболее важных компонентов фармакотерапии этих заболеваний является обоснованный выбор эффективных и безопасных противовоспалительных средств. Для фармакотерапии воспалительных процессов мы применяли препараты местного и системного действия с различным механизмом действия, влияющие на разные фазы воспалительного процесса, что обусловливает особенности их использования (нестероидные противовоспалительные препараты, стероидные противовоспалительные средства, вяжущие препараты, ферментные препараты, витаминные препараты). Несмотря на высокую противовоспалительную и противоаллергическую активность, в стоматологической практике глюкокортикоиды используют ограниченно и строго по показаниям. Для общего лечения мы направляли пациентов к врачу-дерматологу, а при указании в анамнезе на наличие соматических заболеваний — к профильному специалисту: эндокринологу, гастроэнтерологу, кардиологу и др. Общее лечение проводили одновременно с местным. Общее противовоспалительное лечение с использованием глюкокортикоидов выбирал врач-дерматолог, у которого пациент наблюдался по нашему направлению, в зависимости от тяжести заболевания начинавшееся с пульс-терапии или «ударных» доз с переходом на поддерживающие. Для местного лечения при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки при красной волчанке и красном плоском лишае врач-стоматолог назначал стероидные противовоспалительные препараты для местного применения: 1% мазь гидрокортизоновая; 0,5% мазь преднизолоновая; 0,1% мазь и крем триамцинолона (полькортолон, триакорт, фторокорт); 0,02% мазь флуметазона пивалата (лоринден, локакортен), 0,025% линимент и мазь флуоцинолона ацетонид (синафлан и флуцинар), 0,1% мазь бетаметазона валерата (целестодерм). Проводили аппликации на очаги поражения 1—3 раза в сутки до клинического улучшения. Учитывая наличие у глюкокортикоидов иммунодепрессивного действия, созданы лекарственные формы глюкокортикоидов для местного применения, содержашие антимикробные препараты: мазь гиоксизон (1 г содержит 0,03 окситетрациклина гидрохлорида и 0,01 г гидрокортизона ацетата), мазь сибикорт (1 г содержит 0,01 г хлоргексидина и 0,01 г гидрокортизона).

Препаратами первого выбора при лечении воспалительных процессов и для снятия боли являлись нестероидные противовоспалительные средства. При острой боли целесообразно начинать лечение с короткодействующего анальгетика в высокой дозе, снижая ее при достижении эффекта: кеторолак (кеталгин, кетанов, кеторол) по 10—30 мг 4 раза в сутки; ибупрофен (бруфен, неболин) 200—400 мг 3—6 раз в сутки; индометацин (метиндол) 25—100 мг 2—4 раза в сутки; кетопрофен (артрозилен, кетонал уно, флексен, ОКИ) 50—100 мг 2—3 раза в сутки. При наличии в анамнезе пациента сопутствующих заболеваний (желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, выделительной систем) и при необходимости длительного применения НПВС используют препараты, блокирующие преимущественно ЦОГ-2: нимесулид (найз, найсулид, нимесил, нимулид) по 100—200 мг 2 раза в сутки; целекоксиб (целебрекс) по 100—400 мг 1—2 раза в сутки; мелоксикам (артрозан, мовалис) 1—2 раза в сутки; эторикоксиб по 60—120 мг 1 раз в сутки (аркоксиа, костарокс). В комплексную терапию при упорной хронической боли и хронических воспалительных процессах преимущество принадлежит препаратам длительного действия, принимаемым 1—2 раза в сутки: мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, эторикоксиб, диклофенак и другие НПВС с выраженным противовоспалительным действием. Местно наиболее часто применяют гели, так как они обладают хорошей адгезией к слизистой оболочке: 1% гель диклофенака (алмирал, вольтарен, диклобене, диклоген, диклоран, наклофен, фелоран); 1% гель индометацина (индобене), 5% гель индометацина (метиндол); холина салицилат + цеталкония хлорид (мундизал, холисал). Гели наносят на пораженные участки 2—4 раза в день. Например, холисал, обладающий обезболивающим и противовоспалительным действием, устраняет также болезнетворные организмы, отечность слизистой, охлаждает болезненные и зудящие участки. Основным преимуществом средства является то, что его активные компоненты начинают действовать уже спустя 2 мин после нанесения, а эффективность сохраняется в течение 5—8 ч. Действующим веществом мази пародонцид является фенилсалицилат, особенностью которого считается способность в ротовой полости преобразовываться в салициловую кислоту. Кроме того, в состав входят лечебные эфирные масла, средство обладает антисептическим, обезболивающим, противовоспалительным действием. При нанесении мази происходят регенерация тканей, заживление поврежденных участков и устранение микробов.

При подборе компонентов комплекса терапии важны системный подход и обоснованный выбор эффективных и безопасных противовоспалительных средств.

* * *

Метаболиты NO в сыворотке крови и слюне у пациентов с ГЭРБ

А.В. Иванникова, Г. И. Лукина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. В России распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 18—46%. Высокие гастроэзофагеальные (ГЭР) или дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы (ДГЭР) содержат в своем составе агрессивные для органов полости рта компоненты содержимого желудка или желудка и двенадцатиперстной кишки. Такая ситуация может привести к возникновению стоматологического синдрома, что требует проведения исследований факторов риска патологии полости рта, обусловленных ГЭРБ.

Цель исследования — определить зависимость содержания метаболитов NO в сыворотке крови и слюне у пациентов с ГЭРБ от различного рН рефлюктата.

Задачи исследования: измерение количественных параметров смешанной слюны (буферная емкость и рН слюны); определение содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови и слюне, полученной из правой околоушной железы.

Материал и методы. Были обследованы 92 пациента (63 женщины, 29 мужчин, в возрасте от 22 до 70 лет), которые были поделены на четыре группы. Контрольную группу составили здоровые добровольцы без выраженной фоновой патологии (n=25) — 1-я группа. Три основных группы (пациенты с ГЭРБ) распределили по критериям: с кислыми патологическими рефлюксами (n=25) — 2-я группа; со слабокислыми (n=25) — 3-я группа и со слабощелочным характером рефлюктата (n=17) — 4-я группа. Всем пациентам было проведено клиническое стоматологическое обследование. рН-метрию смешанной слюны проводили с помощью рН-метра SanXin SX 610 («SanXin Instrumentation», Китай), определение буферной емкости слюны — по методике В.К. Леонтьева (1974). Определение метаболитов NO (нитратов и нитритов) проводили непрямым методом с помощью реакции Грисса.

Результаты. Уровень рН смешанной слюны в 4-й группе (8,06±0,62 усл. ед.) был значительно изменен в щелочную сторону в сравнении с 3-й (7,54±0,41 усл. ед.) и со 2-й (7,12±0,34 усл. ед.) группами. рН-метрия у пациентов 2, 3 и 4-й групп выявила тенденцию к защелачиванию по сравнению с группой контроля (6,86±0,20 усл. ед.). В 4-й группе отмечалось снижение буферной емкости слюны по кислоте (7,63±0,18 мкмоль экв/л) относительно группы контроля (8,20±0,84 мкмоль экв/л) и 2-й и 3-й групп (9,07±1,23 и 9,40±1,71ммоль экв/л соответственно). Во 2-й и 3-й группах была выявлена тенденция к увеличению буферной емкости слюны (9,07±1,23 и 9,40±1,71 ммоль экв/л соответственно) в сравнении с группой контроля (8,20±0,84 мкмоль экв/л). Уровень содержания метаболитов NO в правой околоушной слюнной железе у пациентов трех основных групп оказался достоверно (р<0,01) выше, чем в контрольной группе (6,84±2,55 мкмоль/л). У больных в 1-й группе он был равен 14,57±5,16 мкмоль/л, в 3-й группе — 16,98±4,18 мкмоль/л, в 4-й группе — 20,93±11,23 мкмоль/л. Уровень содержания метаболитов NO в сыворотке крови у всех пациентов основных групп, кроме больных в 4-й группе, оказался также достоверно (р<0,01) выше, чем в группе контроля (25,59±1,68 мкмоль экв/л). У пациентов 1-й группы уровень содержания метаболитов NO в сыворотке крови составил 27,15±1,58 мкмоль/л, в 3-й группе — 27,87±1,14 мкмоль/л; в 4-й группе — 25,37±2,55 мкмоль/л. Была выявлена сильная обратная корреляционная связь между уровнем конечных метаболитов NO в слюне и сыворотке крови у пациентов контрольной группы (r=–48; p=0,94) и основной (r=–9,8; p=0,83).

Вывод. У больных с ГЭРБ ответ на механическое и химическое раздражение пищевода и органов полости рта имеет особенности, выражающиеся в компенсаторном увеличении ее рН и буферной емкости смешанной слюны (кроме пациентов со слабощелочными рефлюксами), в повышении продукции NO, что проявляется в увеличении уровня содержания его конечных метаболитов в слюне и сыворотке крови (кроме пациентов со слабощелочными рефлюксами). Выявленные отличия в уровне конечных метаболитов NO у больных ГЭРБ и здоровых обследуемых позволяют предположить наличие регуляторного дисбаланса в системе образования и утилизации NO в организме, который приводит к дисфункции нижнего пищеводного сфинктера как мишени медиаторного действия NO, снижению его барьерной функции и соответствующему усилению ГЭР и ДГЭР. Сильная обратная корреляционная связь между уровнем конечных метаболитов NO в слюне и сыворотке крови у пациентов с ГЭРБ позволяет предположить патогенетическую значимость NO в развитии и прогрессировании ГЭРБ.

* * *

Чувствительность пародонтопатогенов к хвойным препаратам

А.Н. Калинина, И.С. Лашко, В.Н. Царев

ФГБУЗ «Клинический центр стоматологии» ФМБА России, Москва, Россия

Основной причиной воспаления тканей десны считается патогенное воздействие пародонтопатогенной микрофлоры рта: Streptococcus constellatus, Staphylococcus aureus, Fusobacterium nucleatum, Aggregatibacter actinomycetemcomitans [1, 3—9]. Лечебные мероприятия, базирующиеся на элиминации микрофлоры путем профессиональной гигиены рта, включают противомикробные медикаментозные средства. До настоящего времени актуален поиск эффективных антисептических средств для лечения заболеваний пародонта.

В компании «Солагифт» (Томск) разработаны субстанции из хвойной зелени деревьев для наружного применения, среди которых привлекает внимание с позиций возможного использования для лечения заболеваний пародонта концентрат полипренолов (75—85%). По данным компании, препарат полипренолов проявляет противовоспалительную и противовирусную активность; оказывает ранозаживляющее действие, значительно ускоряя регенерацию поврежденных тканей; обладает антиоксидантными и капилляроукрепляющими свойствами; стимулирует обменные процессы в коже. Препарат является биологическиактивным компонентом косметических и фармацевтических кремов и мазей, ускоряющих заживление ран и ожогов, повышающих эффективность комплексного лечения хронических заболеваний кожи.

Цель исследования — микробиологическое изучение чувствительности пародонтопатогенов к препарату хвойных полипренолов.

Материал и методы. Для микробиологического изучения чувствительности пародонтопатогенов к хвойным препаратам проведены исследования совместно с Научно-исследовательским медико-стоматологическим институтом (НИМСИ) МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Использованы следующие клинические изоляты микроорганизмов: Streptococcus constellatus, Staphylococcus aureus, Fusobacterium nucleatum, Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Выделение и культивирование выделенных штаммов проводили в соответствии со стандартным протоколом [2]. В данной статье представлено изучение препарата хвойных полипренолов в разведении 1:5. Критерии сравнения: изменение фазы адаптации (лаг-фаза), изменение фазы геометрического роста, амплитуда пика фазы геометрического роста, длительность стационарной фазы, срок отмирания культуры.

Основой для проведения исследования являлась автоматическая система культивирования микроорганизмов в режиме реального времени — биореактор Реверс-Спиннер RTS-1 («BioSan», Латвия). Данная система предназначена для многоканального культивирования микроорганизмов и оценки их роста в режиме реального времени. Интерпретацию результатов проводили по изменению оптической плотности (OD) при длине волны λ=850 нм с использованием встроенного в биореактор дисплея. Оптическая плотность измерялась в единицах Mcf. В графиках динамики оптической плотности С- и С+ обозначали линии «контроль среды» и «контроль культуры» соответственно. Для культивирования микроорганизмов в биореакторе использовали жидкую питательную среду производства «Himedia Laboratories Pvt. Limited» (Индия). Для культивирования микроорганизмов в биореакторе использовали тип пробирок TubeSpin, SW объемом 50 мл с мембранным фильтром для регулирования газообмена (для аэробного и анаэробного культивирования). Для каждого эксперимента отдельно в стерильных пробирках объемом 8 мл готовили бактериальную взвесь в общем количестве 5 мл. Оптическую плотность полученной взвеси измеряли с помощью денситометра DEN-1B («BioSan», Латвия), которая в конечном итоге для каждого эксперимента составила 0,5±0,3 Mcf. Эксперимент продолжался не менее 3 сут, максимум 7 сут.

Результаты. В контрольной пробирке по результатам культивирования клинического изолята A. actinomycetemcomitans с концентратом полипренолов лаг-фаза длилась до 27 ч. Ускорение бактериального прироста продолжалось в течение 8 ч, что ознаменовало начало логарифмической фазы роста (ускоренный рост на промежутке 27—36 ч). Экспоненциальная фаза роста, характеризуемая максимальной скоростью деления бактерий, в контрольном образце отмечалась на промежутке с 36 ч (0,54 Mcf) до 48 ч (6,00 Mcf). В данной фазе рост клеток происходит с постоянной удельной скоростью, т. е. единица микробной биомассы в единицу времени увеличивается на одну и ту же величину. Однако в первой половине этой фазы деление клеток опережает их рост, клетки мельчают, но во второй половине скорости роста и деления клеток уравновешиваются. На протяжении всей экспоненциальной фазы клетки продолжают сохранять высокую физиологическую активность, свойственную молодым популяциям. Изменение оптической плотности на данном временном промежутке составило более 5,00 Mcf. Фаза торможения или замедленного роста, характеризуемая в период линейного роста постоянной скоростью прироста биомассы (числа клеток), была достаточно продолжительной — 48—78 ч культивирования, с выходом в стационарную фазу культивирования с показателем 7,23 Mcf (78 ч). Соотношение отмирающих, вновь образующихся и покоящихся клеток становится стабильным. Прироста биомассы не наблюдается. Средний показатель стационарной фазы составил 7,20±0,05 Mcf. Значительное удлинение фазы адаптации отмечалось в образце с разведением концентрата 1:5. Ускорение бактериального прироста началось только с 48 ч культивирования, что почти на 18 ч позже, чем в контрольном образце. Фаза ускоренного роста также была длиннее, чем в других образцах, и выход культуры в экспоненциальный рост был отмечен только к 73 ч культивирования. Продолжительность лог-фазы 25 ч, максимальный показатель 5,12 Mcf. Средний показатель в стационарной фазе 5,25±0,05 Mcf, что на 27% меньше, чем в контрольном образце.

По результатам культивирования клинического изолята F. nucleatum с хвойными полипренолами в контрольной пробирке фаза адаптации продолжалось около 36 ч, первые признаки начала бактериального прироста отмечались после 37 ч культивирования с менее выраженной фазой ускоренного роста (39—45 ч). Средний показатель изменения оптической плотности составил 0,22 Mcf (снятие показаний OD каждые 3 ч). Экспоненциальная фаза роста, характеризуемая максимальной скоростью деления бактерий, в контрольном образце отмечалась с 45 ч (0,45 Mcf) до 73 ч (4,98 Mcf). В данной фазе отмечается высокая скорость бактериального прироста и изменение оптической плотности в среднем на 5,5±0,05 Mcf. Фаза замедленного роста объединяет две фазы — фазу линейного роста (μ=const) и фазу отрицательного ускорения (98—103 ч). Фаза характеризуется в период линейного роста постоянной скоростью прироста биомассы (числа клеток). Затем при переходе в фазу отрицательного ускорения численность делящихся клеток уменьшается. Стационарная фаза характеризуется равновесием между погибающими и вновь образующимися клетками. Факторы, лимитирующие рост бактерий в предыдущей фазе, являются причиной возникновения стацио-нарной фазы. Прироста биомассы нет. Средний показатель стационарной фазы составил 5,4±0,05 Mcf. В разведении концентрата в соотношении 1:5 отмечалось небольшое увеличение адаптивной фазы с моментальным переходом культуры в фазу логарифмического роста. В данных образцах скорость генерации существенно снижена в сравнении с «классической» лаг-фазой, поэтому в данном случае происходит пропорциональное увеличение численности бактериальных клеток — «сбалансированный рост». Необычно быстрое увеличение числа клеток сразу после фазы адаптации, вслед за чем скорость накопления клеток пони-жается, связано с частичной или полной синхронизацией деления клеток в культуре. Синхронизация культуры наступает в том случае, когда все клетки начинают делиться с почти одинаковой скоростью, при этом зависимость логарифма числа клеток от длительности культивирования приобретает ступенчатый характер в отличие от линейного при обычном асинхронном росте в периодическом режиме культивирования (концентрация исследуемого образца в соотношении 1:5). Средний показатель стационарной фазы в концентрациях 1:10 и 1:5 3,44±0,05 Mcf, что на 38% меньше, чем в контрольном образце.

В контрольной пробе наблюдали типичный рост бактериальной популяции S. aureus в эксперименте с хвойными полипренолами. Начальная фаза, или фаза адаптации, составляла 3 ч, после чего ускоренный рост переходил в экспоненциальную фазу и кривая стремительно достигала максимума на 10-й час (2,53 Mcf). Стационарная фаза была непродолжительной и продолжалась на протяжении 5 ч, после чего культура перешла в фазу отмирания. Продолжительность стационарной фазы зависит от состава питательной среды, возраста изначальной культуры, а также от таких процессов, как использование запасных веществ, распад части рибосом и синтез ферментов. По-разному наб-людаемая картина зависит от того, какой именно фактор лимитирует рост бактериальной популяции. Быстрой гибели подвержены лишь очень чувствительные клетки, другие еще долго сохраняют жизнеспособность до тех пор, пока еще есть возможность получать необходимую для этого энергию в процессе окисления каких-либо запасных веществ или клеточных белков. «Урожай» стационарной фазы отмечен средним показателем 2,43±0,05 Mcf. Фаза отмирания характеризовалась стадией ускоренной гибели, без перехода в стадию лаг-отмирания, так как прослеживалась картина, характеризующаяся превышением числа отмирающих клеток над количеством вновь образующихся, и скорость постоянного отмирания клеток не наблюдалась. При концентрации 1:5 прослеживается явное бактериостатическое воздействие исследуемого образца, поскольку роста не наблюдалось вовсе.

Оценка чувствительности к различным концентрациям исследуемого хвойного полипренола микроаэрофильного S. constellatus показала следующее: фаза адаптации, охватывающая промежуток от момента посева бактерий до видимого начала их роста, в контрольной пробирке продолжалась в среднем до 4 ч культивирования, у сравниваемых образцов было отмечено удлинение данной фазы в среднем на 2—4 ч. Экспоненциальная фаза, характеризующаяся прогрессирующим нарастанием скорости деления клеток, имела достоверные отличия при разведении исследуемого образца в соотношении 1:5. В данном образце отмечались и спад скорости генерации популяций, и ярко выраженная фаза замедления. Средний показатель на пике стационарной фазы при разведении 1:5 1,03 Mcf, что статистически недостоверно в сравнении с контрольным образцом.

Вывод. В сравнении с параметрами культуры изученных пародонтопатогенов в контроле присутствие хвойных полипренолов приводило к значительному снижению активности всех микробов по всем критериям, особенно Staphylococcus aureus, рост которого полностью подавлялся.

Литература/References

1. Алиева М.С., Расулов И.М., Магомедов М.А. и др. Комплексная терапия пародонтита с применением сочетанных ирригаций пародонта ионизированной серебром водой и 4% водно-спиртовым раствором прополиса. Стоматология для всех. 2016;1:32−37.

2. Давыдова М.М., Плахтий Л.Я., Царев В.Н. Выделение и культивирование выделенных штаммов проводили в соответствии со стандартным протоколом. Методы микробиологического исследования, применяемые в стоматологии. Микробиология, вирусология иммунология полости рта. Учебник. Под общ. ред. Царева В.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

3. Казакова А.В., Казанцев А.А. Повышение эффективности комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени путем применения нового метода подслизистого шинирования. Сборник статей Второго Евразийского конгресса «Медицина, фармация и общественное здоровье» с международным участием. Екатеринбург: УГМУ; 2015.

4. Кречина Е.К., Ефремова Н.В., Мустафина Ф.К. и др. Эффективность ФДТ в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта. М.: Клиническая стоматология; 2016.

5. Николаева, Е.Н. Балмасова И.П., Ипполитов Е.В. и др. Значение цитокинов ротовой жидкости и пародонтопатогенной микробиоты в развитии гингивита на фоне академического стресса у студентов медицинского вуза. М.: Медицинский алфавит. Стоматология. 2017;1:31−36.

6. Подпорин М.С., Малазония Т.Т., Кузнецов К.В. Клинико-лабораторное обоснование антимикробной эффективности фотодинамической терапии с разными фотосенсибилизаторами при лечении воспалительных заболеваний полости рта. Сборник материалов Всероссийской итоговой 76-й научной конференции им. Н.И. Пирогова. Томск: СибГМУ; 2017.

7. Самусенко В.О., Подпорин М.С., Малазония Т.Т. Антимикробное действие фотодинамической терапии на возбудителей неклостридиальной анаэробной инфекции в тканях пародонта. Материалы Всероссийской научно-практической. конференции с международным участием, посвященной 70-летию образования в МГМСУ им. А.И. Евдокимова кафедры общей гигиены. М.: РИО МГМСУ; 2016;188−190.

8. Царев В.Н., Арутюнов С.Д., Малазония Т.Т. и др. Оценка антимикробного действия фотодинамической терапии на возбудителей неклостридиальной анаэробной инфекции пародонта в экспериментальных и клинических исследованиях. Клиническая стоматология. 2015;4 (76):14−19.

9. Frolova O, Grudyanov A, Isadzhanyan K, Bagaeva V. The results of the laboratory study of antimicrobial safety of bacteriophages in dentistry. Congrès International Société Française de Parodontologie et d’Implantologie Orale. France: Toulouse; 2017.

* * *

Исследование взаимоотношения минерального компонента и органического матрикса эмали зубов человека методом атомно-силовой микроскопии

А.С. Коршунов, В.П. Конев, К.Н. Курятников

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

Многие авторы утверждают, что созревание эмали происходит в течение всей жизни человека, и его рассматривают как защитный физиологический процесс [4, 5]. Однако на сегодняшний день этот вопрос вызывает много дискуссий. Ряд отечественных и зарубежных ученых считают, что минерализация и созревание эмали заканчивается к 1—3-м годам после прорезывания зуба [6]. Некоторые авторы утверждают о полном созревании эмали зубов еще до прорезывания зуба [4—6]. Наиболее убедительной считается точка зрения, которая говорит об индивидуальных сроках созревания эмали, которое зависит от состава органических и минеральных субстанций и после прорезывания зуба определяющееся составом смешанной слюны [1, 2, 4, 5]. Таким образом, к сегодняшнему дню установлено, что в процессе созревания эмали повышается содержание минеральных веществ и изменяется структура минеральных призм, которые становятся более компактными [1, 2]. При этом формируется тенденция изменения эмали в течение дальнейшей жизни человека.

Несмотря на большое количество публикаций о развитии и созревании эмалевых кристаллов в постнатальном онтогенезе, отсутствуют убедительные данные о темпах роста эмалевых кристаллов и влиянии органического компонента на рост эмалевых кристаллов в разных возрастных периодах человека с использованием современных методов морфологического исследования, в частности атомно-силовой микроскопии.

Цель исследования — изучить строение минерального компонента и органического матрикса эмали ретинированных 38-х зубов в возрастных группах 15—20, 21—30, 31—40 лет методом атомно-силовой микроскопии.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 140 человек мужского пола, которые были разделены на возрастные группы 15—20, 21—30, 31—40 лет. У каждого обследованного удаляли по одному ретинированному 38-му зубу по ортодонтическим показаниям, с полностью сформированными корнями и не имеющему контакта с ротовой жидкостью. Полученные образцы эмали зубов подготавливали с использованием полировально-шлифовального станка Нейрис, шлифовальных кругов hermes с разной степенью зернистости и полировальных кругов с алмазной суспензией Akasel, разного количества микрон. Исследование образцов осуществлялось на оптическом микроскопе марки Olympus jx 41 с 1000-кратным увеличением, с дальнейшим АСМ-микроскопированием в АСМ-микроскопе SolverPro (NT-MRT, Россия). Анализ образцов АСМ-изображения осуществлялся с помощью программного модуля обработки изображения Image Ana-lysis NT-VDT [3]. В результате были получены цифровые снимки зубов у обследованных лиц, по которым анализировали степень упаковки, форму, размер эмалевых призм, размер оболочки эмалевых призм. Математическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета Statistica 10.0 («StatSoft Inc», США).

Результаты. Анализируя данные атомно-силовой микроскопии, важно отметить, что форма эмалевых призм во всех возрастных группах правильно упорядочена в виде шестигранной или семигранной фигуры. Наиболее постоянные ориентиры эмалевые призмы имеют в 31 год—40 лет, где доминируют эмалевые призмы в виде семигранной фигуры с очень плотной упаковкой (6,02±0,25 ед.). В возрастных группах 15—20 (5,68±0,13 ед.), 21 год—30 лет (5,79±0,11 ед.) они также представлены семигранной фигуры, однако в большом количестве встречаются шестигранные с более хаотичным и менее плотным расположением друг к другу эмалевые призмы. Плотность призм является важным показателем, которой определяется упаковкой коллагена и ука-зывает на зрелость эмалевой ткани, увеличиваясь с возрастом.

Наблюдается изменение не только формы и ориентации, но и размеров эмалевых призм при увеличении возрастного периода (p<0,05). Необходимо обратить внимание на малые размеры в группе 15—20 лет (4,68±0,51 мик-рон), их увеличение в 21 год—30 лет (5,59±0,47 ед.), а наибольшие размеры наблюдаются в 31 год—40 лет (6,13±0,38 ед.). Важным аспектом ультраструктурного строения эмали являются неровности и выступы на поверхности эмалевых призм, наличие которых ярко выражено в возрастных группах 15—20 и 21 год—30 лет, в 31 год—40 лет шероховатости и неровности не наблюдались. Следует отметить, что в 31 год—40 лет эмалевые призмы отличаются меньшей рельефностью. Во всех сравниваемых возрастных группах мы не обнаружили разветвлений на множественные кристаллы и их слияния.

Различная плотность упаковки кристаллов указывает на недостаточную зрелость эмали зубов в возрастных группах 15—20 и 21 год—30 лет в сравнении с аналогичными количественными и качественными показателями в группе 31 год—40 лет, однако наблюдается увеличение темпа созревания эмалевых призм в указанных группах.

Наличие призматической оболочки мы наблюдали во всех сравниваемых группах, наибольшие ее размеры встречаются в группах 15—20 (0,36±0,05 микрон) и 21 год—30 лет (0,25±0,04 микрон), в группе 31 год—40 лет она практически не визуализируется и прерывается на некоторых участках (0,07±0,01 микрон) (p<0,05).

Наибольший пик количества минерального компонента приходится на группу 31 год—40 лет, минимальный пик количества минерального компонента приходится на группу 15—20 лет (p<0,05). Наименьший пик органического матрикса приходится на группу 31 год—40 лет (p<0,05). Данное строение в группе 31 год—40 лет обеспечивает большую жесткость эмали и трудную растворимость, риск поражения патологическим процессом которой увеличивается после прорезывания зуба в полость рта.

Вывод. По результатам исследования размера, формы, упаковки эмалевых призм методом атомно-силовой микроскопии в различные возрастные периоды можно утверждать о высоких темпах их роста и развития. В группах 15—20, 21 год—30 лет эмалевые призмы напоминают аркообразную форму, менее плотно упакованы, имеют различные размеры, что характерно для незрелых призм. Однако, несмотря на выраженную вариабельность неорганического компонента, в группах 15—20 и 21 год—30 лет отмечаются активный рост и уплотнение эмалевых призм с возрастом. Метод атомно-силовой микроскопии позволяет детально изучить внутренние структуры эмали зубов, при этом определяя их конкретное содержание и индивидуальные принципы формообразования, путем количественной оценки минерального компонента и органического мат-рикса.

Литература/References

1. Коршунов А.С., Конев В.П., Московский С.Н. и др. Взаимоотношение минерального и органического матрикса эмали ретинированных зубов при дисплазии соединительной ткани. Практическая медицина. 2017;7 (108):152−155.

2. Коршунов А.С., Конев В.П., Московский С.Н. и др. Наноструктура эмали зубов в норме и дисплазии соединительной ткани. Уральский медицинский журнал. 2017;7 (151):15−19.

3. Шестель И.Л., Коршунов А.С., Лосев А.С. и др. Способ изготовления препаратов зубов для морфологических исследований эмалевых призм в АСМ и инвертированных микроскопах. Патент на изобретение RUS № 2458675. 2011.

4. Daculsi G, Kerebel B. High-resolution electron microscope study of human enamel crystallites: size, shape, and growth. J Ultrastruct Res. 1978;65:163−172.

5. Daculsi G, Menanteau J, Kerebel LM, et al. Length and shape of enamel crystals. Calcif Tissue Int. 1984;36:550−555.

6. Nanci A. Enamel: composition, formation, and structure. In: Ten Cate’s oral Histology development, structure, and function. St. Louis, MO, USA: Mosby; 2003.

* * *

Исследование минерального компонента эмали зубов методом электронной микроскопии при дисплазии соединительной ткани

А.С. Коршунов, В.П. Конев

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России

Одним из важным компонентом эмали зуба человека является кристалл гидроксиапатита, который на протяжении длительного развития и созревания видоизменяется и напрямую зависит от развития и созревания органической матрицы [1, 2, 4]. Известно, что кристаллы на ранних стадиях развития, имеют достаточную ширину, необходимую для размещения одиночной элементарной ячейки октакальций фосфата или две элементарных ячейки гидроксиапатита, при этом длина и толщина удлиняющихся кристаллов на ранних стадиях развития зуба остаются неизменными [7]. По мере развития эмали зубов кристаллы формируются и удлиняются, показатели ширины и толщины выравниваются за счет активного анизотропного роста эмалевых кристаллов в длину и толщину [6—10]. Ранние кристаллы имеют пирамидальную форму, множество неровностей, шероховатостей, однако зрелая эмаль коронковой части зуба имеет призматическую форму, схожую площадь поперечного сечения в основе и верхушке [6]. Несмотря на большое количество публикаций о развитии и созревании эмалевых кристаллов в постнатальном онтогенезе, отсутствуют убедительные данные о темпах роста эмалевых кристаллов на разных этапах развития зубов человека.

Цель исследования — дать морфологическую характеристику эмали ретинированных 38,48 зубов при дисплазии соединительной ткани в различные возрастные периоды.

Материал и методы. У 112 человек (60 человек с дисплазией соединительной ткани (ДСТ), 52 человека без ДСТ) извлекали по 1 ретинированному зубу (38,48) для исследования в возрастных периодах 15—20, 21—30, 31 год—40 лет. ДСТ устанавливали по методике Омского государственного медицинского университета. Полученные образцы подготавливали и исследовали с использованием полировально-шлифовального станка Нейрис, шлифовальных кругов hermes с разной степенью зернистости и полировальных кругов с алмазной суспензией Akasel разного количества микрон. Исследование образцов осуществлялся на оптическом микроскопе марки Olympus jx 41 с 1000-кратным увеличением. В результате были получены электронные снимки зубов у обследованных лиц, по которым анализировали степень упаковки, форму и размер эмалевых призм в указанных возрастных периодах. Математическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета Statistica 10.0 («StatSoft Inc», США).

Результаты. Анализируя данные электронной микроскопии, важно отметить, что форма эмалевых призм во всех возрастных периодах без ДСТ правильно упорядочена в виде шестигранной или семигранной фигуры. Наиболее постоянные ориентиры эмалевые призмы имеют в 31 год—40 лет, где доминируют эмалевые призмы в виде семигранной фигуры с очень плотной упаковкой (6,02±0,25 ед.). В возрастных периодах 15—20 лет (5,68±0,13 ед.), 21 год—30 лет (5,79±0,11 ед.) они также представлены семигранной, однако в большом количестве встречаются шестигранные с более хаотичным и менее плотных расположением друг к другу эмалевые призмы. Плотность призм является важным показателем, которая определяется упаковкой коллагена, и указывает на зрелость эмалевой ткани, увеличиваясь с возрастом.

Необходимо обратить внимание, что эмалевые призмы во всех возрастных периодах с ДСТ имеют аркообразную форму, в 15—20 лет пирамидальную форму. Хаотичное расположение объясняется различной их формой в виде пятигранных, шестигранных и семигранных фигур. Наиболее постоянную форму эмалевые призмы имеют в 31—40 лет (4,02±0,16 ед.), где доминируют шестигранные фигуры, при этом встречаются единичные семигранные фигуры. В возрастных периодах 15—20 лет (3,32±0,12 ед.), 21 год—30 лет (3,57±0,21 ед.) они имеют менее упорядоченную форму строения, в большом количестве встречаются пятигранные, шестигранные фигуры, семигранные практически не визуализируются.

Наблюдается изменение размеров кристаллов по мере увеличения возрастного периода в группе без ДСТ, структура кристаллов сохраняет свое постоянство, в виде аркообразной формы во всех периодах. Важным аспектом ультраструктурного строения эмали являются неровности и выступы на поверхности эмалевых кристаллов, наличие которых ярко выражено в возрастных периодах 15—20 и 21—30, в 31 год—40 лет шероховатости и неровности не наблюдались. Следует отметить, что в 31 год—40 лет эмалевые призмы отличаются меньшей рельефностью. Во всех сравниваемых возрастных периодах мы не обнаружили разветвлений на множественные кристаллы и их слияние.

Встречаются значительные изменения размеров кристаллов, по мере увеличения возрастного периода в группе с ДСТ, при этом структура кристаллов отличается своей вариабельностью, имея пирамидальную и аркообразную формы, наибольшая вариабельность по данному показателю наблюдается в возрастных периодах 15—20 и 21 год—30 лет. Наличие неровностей и шероховатостей при ДСТ ярко выражено в возрастных периодах 15—20 и 21 год—30, в 31 год—40 лет шероховатостей и неровностей значительно меньше. В 31 год—40 лет эмалевые призмы отличаются выраженной рельефностью. Во всех сравниваемых возрастных периодах мы не обнаружили разветвлений на множественные кристаллы и их слияние, как и во всех.

Различная плотность упаковки кристаллов указывает на недостаточную зрелость эмали зубов при ДСТ в возрастных периодах 15—20 и 21 год—30 лет, в сравнении с аналогичными возрастными периодами без ДСТ, однако наблюдается увеличение темпа созревания эмалевых призм в группе с ДСТ. Наибольшая плотность упаковки эмалевых призм при ДСТ наблюдается в 31 год—40 лет, а в 15—20 лет и 21 год—30 лет низкий уровень упаковки кристаллов, не соответствующий значениям аналогичного возрастного периода без ДСТ.

Вывод. По результатам исследования размера, формы и упаковки эмалевых призм в различные возрастные периоды можно говорить о различных темпах роста, развития эмалевых призм обследованных с ДСТ и без нее. В группах с ДСТ кристаллы имеют пирамидальную, аркообразную формы, менее плотно упакованы, имеют различные размеры, что характерно для незрелых кристаллов. Однако, несмотря на выраженную вариабельность, в группе с ДСТ отмечаются активный рост и уплотнение кристаллов с возрастом.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Коршунов А.С., Конев В.П., Московский С.Н. и др. Взаимоотношение минерального и органического матрикса эмали ретинированных зубов при дисплазии соединительной ткани. Практическая медицина. 2017;7 (108):152−155.

2. Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Конев В.П. и др. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение. Лечащий врач. 2008;2:22−25.

3. Коршунов А.С., Конев В.П., Московский С.Н. и др. Наноструктура эмали зубов норме и дисплазии соединительной ткани. Уральский медицинский журнал. 2017;7 (151):15−19.

4. Коршунов А.С. Диагностика дисплазии соединительной ткани по твердым тканям зубов человека. Стоматология. 2017;96:3:60−61.

5. Шестель И.Л., Коршунов А.С., Лосев А.С. и др. Способ изготовления препаратов зубов для морфологических исследований эмалевы призм в АСМ и инвертированных микроскопах. 2011. Патент на изобретение RUS № 2458675.

6. Cuisinier FJ, and ets. Human amelogenesis. I: High resolution electron microscopy study of ribbon-like crystals. Calcif Tissue Int. 1991;51:259−268.

7. Daculsi G, Kerebel B. High-resolution electron microscope study of human enamel crystallites: size, shape, and growth. J Ultrastruct Res. 1978;65:163−172.

8. Daculsi G, Menanteau J, Kerebel LM, and ets. Length and shape of enamel crystals. Calcif Tissue Int. 1984;36:550−555.

9. Diekwisch TG, and ets. Initial enamel crystals are not spatially associated with mineralized dentin. Cell Tissue Res. 1995;279:149−167.

10. Nanci A. Enamel: composition, formation, and structure. In: Ten Cate’s oral histology development, structure, and function. St. Louis, MO, USA: Mosby; 2003.

* * *

Лабораторное обоснование антимикробной эффективности фотодинамической терапии с разными фотосенсибилизаторами при лечении хронического пульпита

Л.Р. Крджацян, А.А. Силогава, М.С. Подпорин

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия

Частота осложнений по результатам эндодонтического лечения хронических форм пульпита и периодонтита остается высокой и составляет от 32 до 50%, что связывают со свойствами микробной биопленки [1]. Однако методы эрадикации биопленок повсеместно находятся в начальной фазе исследования. Сложившиеся в стоматологической науке представления о морфологии пульпы зуба, физиологических и патофизиологических процессах, протекающих в ней, позволяют по-новому взглянуть на методики лечения, заставляя находить все более рациональные решения. Так, современные методики выявления патогенных микроорганизмов позволили больше узнать о составе микрофлоры инфицированных каналов, что способствовало повышению эффективности дезинфекции [2]. Все чаще используемая методика фотодинамической обработки не подразумевает четкого выбора фотосенсибилизатора, в то время как он в значительной степени определяет интенсивность фотохимической реакции и антимикробного эффекта [3]. Поэтому эффективность данной методики при разных воспалительных процессах вариабельна и может зависеть от характера фотосенсибилизатора.

Цель исследования — провести сравнительный анализ деконтаминирующего действия фотодинамической терапии с разными фотосенсибилизаторами на возбудителей неклостридиальной анаэробной инфекции полости рта и грибы рода Candida в экспериментах in vitro.

Материал и методы. В клинической части работы были отобраны 50 пациентов в возрасте 19—50 лет с хроническим пульпитом. Проводили комплексное лечение с применением фотодинамической терапии в комбинации с разными фотосенсибилизаторами, а в качестве контроля — лечение по стандартным эндодонтическим методикам. В экспериментальной части проводили выделение, идентификацию микроорганизмов из воспалительных очагов, а для определения чувствительности выделенных штаммов применяли собственную модификацию метода серийных разведений. В экспериментальном исследовании использовали клинические изоляты S. sanguis, S. mutans, P. gingivalis, P. intrmedia, F. nucleatum, C. albicans, C. krusei. Оптическую плотность полученной взвеси измеряли с помощью денситометра, которая для каждого эксперимента составила 2,01±0,3 McF. Культивирование микроорганизмов проводили в биореакторе Реверс-Спиннер RTS-1 с применением фотодинамической терапии в сочетании с разными фотосенсибилизаторами и без нее, с последующей интерпретацией результатов по изменению оптической плотности. Статистическую обработку результатов проводили с использованием критерия Манна—Уитни с помощью программного пакета Biostat 7,0.

Результаты. По результатам экспериментальных исследований кривых роста бактериальных и дрожжевых популяций отмечено статистически достоверное снижение количества жизнеспособных клеток использованных тест-штаммов в разные фазы кривых роста. При анализе динамики роста выявлены различия в наступлении максимума размножения (стимуляции роста) и его ингибирования у представителей разных видов. Кривые роста бактериальных популяций in vitro во всех случаях (со всеми использованными штаммами бактерий и дрожжевых грибов) демонстрировали статистически достоверное снижение по сравнению с контрольными образцами, что соответствовало ранее полученным данным для некоторых видов [3]. Кроме того, установлены различия антимикробной активности разных фотосенсибилизаторов (толуидиновый синий, фотодитазин), а также эффективности применения фотодинамической терапии при разной экспозиции в экспериментах in vitro.

Вывод. Фотодинамическая терапия в зависимости от экспозиции оказывает различное воздействие на процесс размножения микробных клеток штаммов — представителей нормальной микрофлоры полости рта и пародонтопатогенной группы бактерий, а также на размножение грибов рода Candida.

При анализе динамики роста популяций бактерий и грибов у них были установлены различия в наступлении основных фаз кривой роста популяции, максимума размножения (стимуляции роста) и перехода к стационарной фазе.

Применение разных фотосенсибилизаторов позволяет добиться наилучшего эффекта эрадикации патогена в зависимости от локализации и характера воспалительного процесса.

Литература/References

1. Hess JC, Medioni E, Vene G. Therapeutique endodontique. Ensemble pulpodentarie. Pulpotomie. Encycl Med Chir Odontologie. 2002;1:201−215.

2. Царев В.Н., Подпорин М.С., Ипполитов Е.В. Оценка эффективности эндодонтической дезинфекции корневых каналов зуба с применением сканирующей электронной микроскопии микробной биопленки. Бактериология. 2017;2:1:6−13.

3. Подпорин М.С., Ипполитов Е.В., Лабазанов А.А., Самусенков В.О., Царев В.Н. Обоснование выбора фотосенсибилизатора и условия антимикробной эффективности фотодинамической терапии при местных инфекционно-воспалительных процессах. Бактериология. 2017;2:3:91−92.

* * *

Применение препарата Метипред при лечении эрозивно-язвенной формы плоского лишая слизистой оболочки рта

Н.И. Крихели, И.Н. Николаева, Г.Б. Маркова, С.В. Олейниченко

Кафедра клинической стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Плоский лишай — хроническое заболевание, характеризующееся разнообразием клинических проявлений. Является мультифакторным заболеванием с неустановленной до конца этиологией; предположительно имеет аутоиммунный механизм развития с участием Т-клеточного иммунного ответа. Наиболее часто это заболевание возникает у женщин в возрасте от 45 до 65 лет. Плоский лишай может изолированно проявляться на кожных покровах или слизистой оболочке рта, а также в виде сочетанных поражений. На слизистой оболочке полости рта плоский лишай проявляется в нескольких формах. К факторам, провоцирующим возникновение плоского лишая, относятся стрессовый фактор, наличие соматической патологии (заболевания желудочно-кишечного тракта, аутоиммунные заболевания), местные раздражающие факторы (кариес и его осложнения, пародонтит, гальванизм, нерациональное протезирование, наличие острых краев зубов), обилие острой и горячей пищи в рационе и наличие вредных привычек.

Одной из форм плоского лишая слизистой оболочки рта является эрозивно-язвенная форма, вероятность малигнизации которой составляет 7%. Лечение эрозивно-язвенной формы особенно затруднительно и, согласно клиническим рекомендациям, требует длительной комплексной терапии, включающей в себя системную глюкокортикостероидную терапию. Наиболее широко при этом используются препараты преднизолона. Однако исследования показали, что препараты метилпреднизолона имеют на 20% большую глюкокортикоидную активность, это позволяет использовать их в меньших дозах. Доказаны более низкая минералокортикоидная активность (по различным данным, от 12 до 20%) и меньшее влияние на психоэмоциональную сферу по сравнению с препаратами преднизолона.

Цель исследования — изучение эффективности препарата метипред (действующее вещество — метилпреднизолон) при лечении эрозивно-язвенной формы плоского лишая слизистой оболочки рта. Задачами исследования явилось: применение препаратов метипред и преднизолон в составе комплексного лечения больных с эрозивно-язвенной формой плоского лишая слизистой оболочки рта, обзор данных литературы учебных пособий и научных статей в периодических изданиях по тематике исследования, анализ полученных клинических результатов.

Материал и методы. Для исследования были сформированы две группы. В 1-ю (основную группу) были отобраны 9 человек в возрасте от 40 до 60 лет, из них 6 женщин, 3 мужчины с диагнозом «плоский лишай слизистой оболочки рта, эрозивно-язвенная форма». Диагноз установлен на основании данных клинического осмотра, анамнеза, дополнительных методов исследования. Всем пациентам проводилось комплексное лечение, заключающееся в устранении местных травмирующих факторов в полости рта (лечение кариеса и его осложнений, сошлифовывание острых краев зубов, коррекция старых зубных протезов и рациональное протезирование, хирургическая санация полости рта), отказе от курения, коррекции диеты (отказ от чрезмерно горячей и острой пищи), консультации у специалиста с целью коррекции сопутствующей соматической патологии, системной и местной витаминотерапии, десенсибилизирующей терапии, стимуляции процессов реге-нерации, коррекции психоэмоционального состояния.

В качестве препарата выбора для системной противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии применялся метипред по схеме до 16 мг/сут с постепенным уменьшением дозировки до 2 мг к 5-й неделе. Курс лечения был рассчитан на 30—35 дней. 2-я группа (группа сравнения) включала также 9 человек (7 женщин, 2 мужчины), возраст 47—65 лет, компоненты комплексной терапии были аналогичны основной группе, однако вместо препарата метипред при лечении применялся преднизолон до 30 мг/сут на 1-й неделе лечения с постепенным уменьшением дозировки до 5 мг к последней неделе лечения. Курс лечения был рассчитан на 35—40 дней.

Результаты и вывод. Обзор литературы показал, что глюкокортикоидная активность метилпреднизолона на 20% выше, чем у преднизолона; минералокортикоидная активность, в основном вызывающая возникновение побочных реакций, на 80% ниже, чем у преднизолона; осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и стимуляция психоэмоциональной сферы при приеме препаратов метилпреднизолона также возникают реже. Эффективная доза метилпреднизолона на 20% ниже, чем у преднизолона. Все эти особенности фармакокинетических и фармакодинамических свойств определяют относительную безопасность препаратов метилпреднизолона по сравнению с преднизолоном.

Параметрами оценки результатов исследования явились субъективные ощущения пациентов (отсутствие жалоб на боли, улучшение общего самочувствия) и данные клинического осмотра (уменьшение площади очагов гиперемии, эпителизация эрозивно-язвенных поражений). В группе исследования после 1-й недели лечения у 5 пациентов жалобы отсутствовали, элементы поражения эпителизировались полностью, сохранялись гиперемия слизистой оболочки и папулы, образующие характерный рисунок. В 4 случаях пациенты чувствовали облегчение, наблюдалась тенденция к эпителизации, сохранялись единичные эрозии, значительно меньшие по размеру. К окончанию 2-й недели приема препарата целостность слизистой оболочки была восстановлена у всех больных. Сохранялось небольшое количество папул на фоне слизистой оболочки без признаков воспаления, что может свидетельствовать о стадии ремиссии. В группе сравнения были отмечены аналогичные результаты. Учитывая хроническое течение заболевания, всем пациентам рекомендовано диспансерное наблюдение каждые 3 мес. Были сделаны выводы:

1. Препараты метилпреднизолона могут эффективно использоваться при лечении плоского лишая слизистой оболочки рта.

2. Применение препаратов метилпреднизолона позволяет минимизировать побочные эффекты системной глюкокортикостероидной терапии.

3. Исследование эффективности метилпреднизолона в качестве препарата выбора при лечении плоского лишая слизистой оболочки рта имеет перспективное направление.

* * *

Использование метода инфильтрации для лечения кариеса эмали

Н.И. Крихели, Б.В. Юхананова

Кафедра клинической стоматологии, стоматологический факульт, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Несмотря на значительное снижение распространенности и интенсивности кариеса зубов в мире за последние 20—30 лет, во многих странах, в том числе в России, эта проблема остается актуальной. Распространенность кариеса увеличивается с возрастом, а значит, по мере старения населения стоматологи все чаще сталкиваются с этой проблемой (Э.М. Кузьмина и соавт., 2015; I. Bignozzi и соавт., 2014).

Реминерализирующая терапия на протяжении многих лет занимала ведущее положение в лечении начального кариеса, однако традиционные методы реминерализации обладают довольно низкой эффективностью, не всегда приводят к желаемому эстетическому результату, для полной реминерализации эмали необходим длительный курс лечения, и очаги деминерализации со временем легко рецидивируют (P. Berczyński и соавт., 2015).

Кариес-инфильтрацию относят к микроинвазивным методам лечения, так как при ее проведении удаляется слой эмали на глубину около 40 мкм (А.И. Николаев и соавт., 2010). Преимущества метода инфильтрации заключаются в атравматичности, относительной быстроте (после установки коффердама лечение одной области занимает всего 15 мин), полном сохранении формы зуба. Сведения об отдаленных результатах применения метода кариес-инфильтрации говорят о том, что восстановление цвета и блеска зубов может сохраняться до 3 лет, а частота рецидива или прогрессирования кариеса составляет 2—4% (H. Meyer-Lueckel и соавт., 2012; 2016).

Методика кариес-инфильтрации была разработана немецкими учеными, предложившими в качестве инфильтранта использовать синтетические смолы (S. Paris и соавт., 2007). На основе их исследований в Германии компанией DMG был разработан коммерческий продукт Icon (аббревиатура английского словосочетания Infiltration concept — концепция инфильтрации). Некоторые авторы подчеркивают, что нарушение техники нанесения Icon Etch, Icon Dry и Icon Infiltrant влечет за собой значительное ухудшение результата лечения, риск развития вторичного кариеса по периферии проинфильтрированного участка эмали в отдаленные сроки, недостаточный и нестабильный во времени эстетический эффект лечения, связанный с неполной обтурацией микропор в поверхностных слоях эмали и их последующим заполнением кариесогенными микроорганизмами (О.С. Гилева и соавт., 2013; Н. Meyer-Lueckel и соавт., 2016). По мнению некоторых авторов, инфильтрация начального кариеса в стадии пигментированного пятна не дает гарантии стабилизации кариозного процесса (Р.К. Фатталь, С.В. Мелехов, 2015).

Цель исследования — оценка клинической эффективности и устойчивости лечебного эффекта кариес-инфильтрации материалом у пациентов с кариесом эмали.

Материал и методы. В исследование были включены 15 взрослых пациентов в возрасте 18—35 лет, у которых были диагностирован кариес в стадии белого или пигментированного пятна (всего 23 зуба). Очаги деминерализации располагались на вестибулярной поверхности I—V зубов верхней или нижней челюсти. Диагностику поражения проводили традиционными методами (осмотр и зондирование). Из исследования были исключены пациенты, имевшие кариозные полости, эрозию, гипоплазию и другие поражения твердых тканей зубов некариозного происхождения. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Лечение методом кариес-инфильтрации проводили с использованием материала Icon (DMG, Германия), который выпускается в виде наборов для вестибулярных и проксимальных поражений твердых тканей зуба. Каждый набор содержит все материалы и аксессуары, требуемые для осуществления инфильтрации: протравливающий гель на основе соляной кислоты (Icon Etch), дегидратирующий раствор на основе 99% этилового спирта (Icon Dry), инфильтрант — высокотекучий светоотверждаемый полимер (Icon Infiltrant), а также апроксимальные и вестибулярные насадки для шприцев, специальные сепарационные межзубные клинья.

На подготовительном этапе пациентам проводили профессиональную гигиену ультразвуковым скалером и полирование зубов пастой Detartrin. Этап собственно кариес-инфильтрации начинался с изоляции поля коффердамом, после чего проводили травление эмали раствором Icon Etch в течение 2 мин. Протравленный участок промывали вод-ной струей, обрабатывали раствором Icon Dry в течение 30 с и высушивали сухим воздухом. Затем наносили инфильтрант так, чтобы вся пораженная поверхность была обильно покрыта полимером. После 3 мин экспозиции излишки инфильтранта удаляли флоссами или струей воздуха и проводили фотополимеризацию стоматологической активирующей лампой в течение 40 с. Затем наносили повторный слой инфильтранта, чтобы компенсировать полимеризационную усадку первой порции, и обрабатывали тем же способом. На завершающем этапе проводили полировку обработанной поверхности зуба дисками Soflex.

После окончания процедуры пациентам назначали комплекс профилактических средств. Повторные визиты назначали через 6 и 12 мес.

Результаты. Процедура кариес-инфильтрации у всех пациентов была завершена успешно. У 4 (27%) пациентов непосредственно после процедуры наблюдалось воспаление десны, вызванное финишной обработкой эмали в области инфильтрации и использованием коффердама. Других побочных реакций и осложнений процедуры не отмечено.

После процедуры кариес-инфильтрации поверхность белых кариозных пятен характеризовалась блестящим и гладким видом, в области пигментированных пятен наблюдалось значительное осветление или исчезновение пигментации.

Через 6 мес рецидива кариеса не наблюдалось ни в одном случае. Однако через 12 мес выявлено повторное появление пятен у 3 (8,7%) пациентов (4 зуба).

Вывод. Лечение начального кариеса методом инфильтрации позволяет стабилизировать кариозный процесс на стадии белого и пигментированного пятен. Отверждаемый в деминерализованном каркасе эмали композит не только укрепляет структуру поврежденной эмали, но и обеспечивает эстетический эффект лечения, особенно значимый для лечения фронтальных зубов. Этот эффект сохраняется в течение как минимум 12 мес.