В последнее время пристальное внимание уделяется качеству оказания медицинской помощи. Одним из аспектов реализации этого направления является стандартизация процессов. Принятые в конце 2018 г. изменения — внесение правок в ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», с обязательным соблюдением клинических рекомендаций — яркое тому подтверждение [1].

Среди рекомендуемых документов для внедрения системы качества путем налаживания внутреннего контроля через систематизацию процессов — Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике).

Одним из направлений деятельности в данных рекомендациях является внедрение системы идентификации пациентов. Однако в рамках предложенного протокола идентификации профилактируются лишь риски определения личности пациента и его опознавания при проведении манипуляций [2].

Учитывая факт низкого количества осложнений в стоматологии, связанных с определением личности пациента, мы решили оптимизировать использование системы идентификации с целью достижения низкого количества осложнений общесоматического характера. Доцентом кафедры общественного здоровья и здравоохранения УГМУ И.В. Русаковой совместно с доцентом кафедры скорой медицинской помощи СЗГМУ им. И.И. Мечникова А.Б. Бичуном была предложена система профилактики рисков общих и местных осложнений на основании тщательного изучения и анализа общесоматического статуса пациента. Данная методика была апробирована в одной из стоматологических клиник Свердловской области.

Цель настоящей работы — проведение пилотного исследования применения системы персонифицированного подхода через внедрение идентификационной системы рисков возникновения осложнений при оказании амбулаторной стоматологической помощи.

Проводится такая оценка по нескольким этапам.

1. Заполнение стандартной «Анкеты о состоянии соматического здоровья стоматологического пациента» (далее — Анкета) в зависимости от возраста пациента. Анкету выдает администратор, заполняет ее сам пациент или законные представители несовершеннолетних и недееспособных лиц с тем, чтобы на момент врачебного приема стоматолог уже имел первичное представление о состоянии здоровья пациента. Положительные стороны анкетирования очевидны:

1) письменное заполнение анкеты самим пациентом повышает его ответственность за предоставленные о своем здоровье сведения;

2) врач своевременно обращает внимание на сопутствующие стоматологической патологии заболевания;

3) еще до начала стоматологических манипуляций начать выполнение профилактических мер по предупреждению развития на стоматологическом приеме неотложных и угрожающих жизни состояний (например, коррекция транзиторной гипогликемии);

4) пациенты с первых минут знакомства с лечебным учреждением начинают осознавать внимание и заботу о них. Анкета должна быть составлена таким образом, чтобы содержать как заранее подготовленные ответы (пациент должен будет только подчеркнуть, выбрать нужное), так и свободные графы. Пациент заполняет анкету при первичном обращении в регистратуру поликлиники самостоятельно. Подписывают анкету пациент и лечащий врач. Повторное заполнение анкеты проводится каждые 6 мес или чаще, если в здоровье пациента произошли достаточно важные изменения (уточнение диагноза, новый диагноз, изменение терапии, хирургические вмешательства, травмы). Уточнение и обновление сведений по состоянию соматического здоровья пациентов осуществляют при каждом обращении к врачу в устной форме при сборе анамнеза и жалоб, при наличии возникших изменений их фиксируют в имеющейся Анкете в письменной форме с указанием даты внесения изменений и подписью лечащего врача.

2. Изучение Анкеты и определение степени риска возникновения неотложного или угрожающего состояния в процессе оказания амбулаторной помощи.

2.1. Выявление фактора риска при проведении опроса пациента врачом. Фактором риска является любая хроническая сопутствующая патология или состояние острого эмоционального стресса — факторы острого стресса заносят в таблицу. Основой для определения степени риска явилась система классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов (ASA physical status classification system) c изменениями и дополнениями, адаптирующими указанную систему для амбулаторной практики [3].

2.2. После выявления фактора риска в процессе опроса пациента уточняют определенные моменты, связанные с полученной информацией. Так, в случае выявления хронической патологии необходимо определить степень ее компенсированности. Предполагается, что любая патология проходит несколько этапов своего развития, и с учетом данных из жалоб пациента, анамнеза, объективного осмотра врач определяет степени риска на основании степени компенсации патологии, выявленной у пациента. В случае выявления острого эмоционального стресса врач определяет уровень необходимой подготовки пациента для снижения влияния эмоционального стресса на физическое здоровье пациента в процессе стоматологического приема и соответственно предупреждение и снижение риска развития неотложных и угрожающих состояний

Степени риска следующие:

1. Низкая — патология не выявлена, пациент здоров.

2. Средняя — патология на стадии компенсации. Состояние, когда заболевание имеется, однако оно вне стадии обострения, не ограничивает трудоспособность пациента, не требует постоянного приема лекарственных средств или иного лечения (например, кардиостимулятор) для поддержания хорошего самочувствия. Самочувствие на момент стоматологического приема хорошее или удовлетворительное.

3. Высокая — патология на стадии субкомпенсации. Состояние, когда заболевание есть, находится на стадии обострения или на такой стадии развития, которая требует постоянного приема лекарственных средств или иного вида лечения (например, кардиостимулятор). Пациент ограничен в трудоспособности. При физической или эмоциональной нагрузке появляются признаки проявления патологии. Отмена приема препаратов, временной пробел в приеме лекарственных средств, даже временное прекращение иного вида лечения приводит к ухудшению самочувствия, риску декомпенсации. Хорошее или удовлетворительное самочувствие поддерживается постоянным приемом медикаментов или проведением иного лечения.

4. Очень высокая — патология на стадии декомпенсации. Состояние, когда заболевание имеется, находится на стадии обострения или декомпенсации. Пациент серьезно ограничен в трудоспособности. Постоянно вынужден принимать медикаменты или использовать другой вид лечения. Даже временная отмена медикаментов или иного вида лечения может представлять угрозу жизни. В покое имеются признаки заболевания, такие как болевой синдром, одышка, тахикардия, нарушение ритма, слабость, цианоз, отеки и т. д.

В том случае, когда пациент получает медикаментозное или иное лечение, требуется уточнение. При этом часть вопросов следует задать пациенту, часть уточнить со специалистом, назначившим препарат (иной вид лечения), или самостоятельно. Так, в случае постоянного приема пациентом медикаментов следует выяснить:

1) какие медикаменты, кто назначил, по какому поводу;

2) стандартное время приема указанных медикаментов;

3) если медикаменты оказывают стабилизирующее, поддерживающее влияние на гемодинамику, дыхание, работу печени и т. п., следует уточнить время последнего приема медикаментов и соотнести его со временем предстоящего стоматологического вмешательства;

4) в том случае, когда медикаменты носят характер экстренного действия (например, нитроспрей), выяснить их наличие у пациента, проверить их наличие в укладке по оказанию неотложной помощи;

5) определить, оказывают ли принимаемые медикаменты влияние на: гемостаз; биотрансформацию в печени предполагаемых к введению местных анестетиков; работу почек; как принимаемые медикаменты сочетаются с разными компонентами местной анестезии; как принимаемые медикаменты влияют на течение неотложных состояний; как принимаемые медикаменты в силу побочных явлений влияют на обострение иной сопутствующей патологии.

2.3. В том случае, когда хроническая патология затрагивает жизненно важные органы и системы (дыхание и кровообращение), необходимо выполнить минимальное инструментальное и мануальное обследование. Например, измерить артериальное давление и определить параметры пульса на лучевой артерии необходимо при беременности и следующих видах хронической патологии: гипертоническая болезнь; ишемическая болезнь сердца; нарушения ритма сердца; тиреотоксикоз; сахарный диабет; заболевания почек и надпочечников, вегетозы; заболевания центральной нервной системы.

2.4. После того как получены полноценные ответы на все вопросы анкеты, собраны жалобы, анамнез, получена информация, уточняющая степень компенсации хронической патологии, решается вопрос о консультации пациента с его лечащим врачом. Предмет консультации— возможность и безопасность осуществления планового стоматологического вмешательства в амбулаторных условиях. В случае компенсированной хронической патологии такая консультация желательна, но не обязательна. В случаях субкомпенсированной и декомпенсированной патологии такая консультация обязательна.

Кроме очевидной пользы для пациента, это еще и мера юридической защиты для врача-стоматолога. При необходимости экстренного вмешательства у пациента с субкомпенсированной хронической патологией в информированном согласии следует преду-смотреть пункт о согласии пациента на возможный риск ухудшения его хронического заболевания. Оказывать экстренную помощь пациентам с декомпенсацией хронического заболевания можно либо в условиях стационара, либо по стабилизации состояния пациента после оказания ему помощи врачом-специалистом. Например, пациенту с приступом глаукомы нельзя оказывать экстренную стоматологическую помощь до прекращения приступа. Возможны лишь действия, направленные на уменьшение болевого синдрома, если таковой присутствует.

3. Фиксация пациенту идентификационного браслета.

4. Маркировка амбулаторной карты в соответствии со степенью риска по идентификационному протоколу после проведения дополнительного обследования и опроса.

5. Проведение приема в соответствии с идентификационным протоколом (см. таблицу).

Методика внедрялась в пилотном режиме в одной из стоматологических поликлиник Свердловской области путем обучения медицинского персонала и последующего анкетирования пациентов.

В опросе приняли участие 100 человек, среди которых были 64 женщины и 36 мужчин в возрасте от 18 до 73 лет.

Использован социологический и статистический методы получения и обработки полученной информации.

В одной из стоматологических поликлиник был организован прием врачами-стоматологами с использованием Идентификационного протокола. Всех врачей обучали использованию данного протокола. Дополнительно проводили тренинги по коммуникациям для отработки техники активного слушания и внедрения Калгари-кембриджской модели консультирования.

В течение 2 мес при приеме всех пациентов клиники использовали систему идентификации.

За время применения новой системы не отмечено осложнений при оказании стоматологической помощи. При анкетировании выяснилось, что «побочным» продуктом реализации этой системы стало повышение удовлетворенности пациентов оказанной помощью. Это выразилось в увеличении положительных отзывов, в которых отмечалось умение врачей «наладить контакт», «дружелюбное общение», «способность все узнать про состояние пациента».

Для определения степени удовлетворенности пациентов стоматологической помощью, оказанной им в клинике, было проведено их анкетирование в период с 01.12.18 по 30.12.18.

Анкетируемые распределились в возрастном аспекте следующим образом:18—39 лет — 35 человек, 40—59 лет — 33 человека, 60 лет и старше — 32 человека.

Основной причиной обращения за стоматологической помощью большинство опрошенных указали лечение зубов (52%) и протезирование (47%). С целью удаления зубов посетили учреждение 11% пациентов, ответивших на вопросы анкеты, и только 3% пришли с целью проведения профессиональной гигиены полости рта. Для консультации обратился каждый 10-й опрошенный.

Почти всем пациентам, участвовавшим в опросе, удалось записаться на прием при первом обращении в поликлинику при возникновении необходимости посещения врача.

Указали на вежливость и внимательность врача 96% пациентов, ассистента 95%, оказались довольны общением и положительно расценили объяснения, данные врачом по поводу проводимого лечения, и рекомендации 97% пациентов.

Полностью удовлетворенными результатами оказания стоматологической помощи оказались 79% опрошенных, с незначительными замечаниями — 19%, с существенными замечаниями — 2%. Готовы были порекомендовать поликлинику друзьям и родственникам 89% пациентов, не порекомендовали бы — 2%, не определились — 9% (впервые посетили поликлинику).

При анкетировании выяснилось, что «побочным» продуктом реализации этой системы стало повышение удовлетворенности пациентов оказанной помощью. Это выразилось в увеличении положительных отзывов, в которых отмечено умение врачей «наладить контакт», «дружелюбное общение», «способность все узнать про состояние пациента».

Мы находимся только в начале пути, однако система уже на сегодняшний день показала свою жизнеспособность. Из отрицательных моментов мы отметили не всегда однозначную реакцию на браслеты разного цвета, определяющие соматический статус пациента. Из вышесказанного мы сделали вывод, что при негативной реакции пациента на браслет можно пользоваться только информацией идентификации, отраженной в карте пациента. Пока мы используем и активно изучаем две системы: применение маркировки карты и идентификационного браслета и применение только маркировки карты. Мы активно изучаем мнение врачей и пациентов по поводу использования каждой из систем. Материалами анкетирования с удовольствием поделимся в следующих публикациях.

Проведение пилотного проекта показало жизнеспособность системы персонифицированного подхода через внедрение идентификационной системы рисков возникновения осложнений при оказании амбулаторной стоматологической помощи. Повысилась удовлетворенность населения условиями оказания стоматологической помощи.

Приложение 1

Форма направления на консультацию к врачам соматического профиля

Предмет консультации — возможность и без-опасность осуществления планового стоматологического вмешательства в амбулаторных условиях.

В направлении на консультацию к лечащему врачу следует указать:

1) стоматологический диагноз;

2) предполагаемое лечение;

3) вид анестезии с подробным описанием всех компонентов местной анестезии;

4) вследствие какой конкретно хронической патологии требуется согласование в лечении (особенно важен данный пункт в случае впервые выявленных на стоматологическом приеме симптомов хронического заболевания по иному врачебному профилю);

5) требуется определить возможность и безопасность амбулаторного стоматологического лечения с учетом вышеперечисленных пунктов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Русакова И.В. — https://orcid.org/0000-0002-5929-9671; e-mail: rusakovaiv@mail.ru

Бичун А.Б. — rectorat@szgmu.ru

Как цитировать:

Русакова И.В., Бичун А.Б. Формирование персонифицированного подхода через внедрение идентификационной системы рисков возникновения осложнений при оказании амбулаторной стоматологической помощи. Российская стоматология. 2019;12(2):11-15. https://doi.org/10.17116/rosstomat201912021