Хирургическая стоматология

Способ устранения рецессии десны III класса

Л.А. Ананьева, Г.С. Рунова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Рецессии III класса в области нижних фронтальных зубов считаются самыми трудными в прогнозировании полученного результата в ходе хирургического лечения. Такие рецессии часто сочетаются с мелким преддверием полости рта (до 5 мм). Распространенность рецессий десны достигает 99,3%, а мелкого преддверия полости рта — до 27%. Лечение такой сочетанной патологии в стандартном хирургическом протоколе проводится в 2 этапа: 1 — коррекция мелкого преддверия полости рта, увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны; 2 — ликвидация рецессии методом коронально смещенного лоскута. Многоэтапность делает процесс лечения более длительным, повышается риск возникновения осложнений на каждом из этапов. Сокращение количества этапов и вмешательств также делает более комфортным лечение пациента.

Задачи. Разработать протокол операции, позволяющей за один этап устранить рецессию и углубить преддверие полости рта. Провести оценку состояния микроциркуляции в области операции до с после вмешательства.

Цель исследования — разработать методику одноэтапной операции ликвидации рецессии III класса по Миллеру, включающую этап углубления преддверия полости рта путем увеличения зоны прикрепленной кератинизированной десны.

Материал и методы. В работе рассмотрены 5 клинических случаев лечения пациентов с рецессией десны III класса по Миллеру в сочетании с мелким преддверием полости рта. Предоперационная подготовка заключалась в клиническом обследовании пациента, включающем опрос, осмотр, данные дополнительных методов обследования (рентгенография и анализы крови), проведение профессиональной гигиены полости рта, обучение индивидуальной гигиене полости рта, оценку состояния микроциркуляции тканей пародонта в области проведения операции с использованием методики лазерной допплеровской флуометрии. Проведена операция одномоментного углубления преддверия полости рта и устранения рецессии десны.

Результаты. Протокол операции. После проведения аппликационной и инфильтрационной анестезии в области рецессий проводится обработка поверхности корней кюретами и аппликация 17% геля ЭДТА на 2 мин; формирование туннельного доступа, отступая по одному зубу в каждую сторону от рецессии; фиксация парусными швами; разрез по слизистой оболочке губы ниже СДС на 4 мм, формирование лоскута как при традиционной вестибулопластике; с неба производится забор свободного десенного трансплантата соответствующего размера; укладывание трансплантата на реципиентное ложе, фиксация швами к надкостнице. Снятие швов производится через 14—21 день после операции. Период послеоперационного наблюдения 3 мес.

Вывод. Рассматриваемый новый метод пластики мягких тканей в области рецессии десны у фронтальных зубов в условиях мелкого преддверия полости рта позволяет за одну операцию получить увеличение зоны кератинизированной десны и перекрытие оголенных корней зубов. Результаты стабильны через 6 мес наблюдения.

* * *

Оценка влияния лазерного излучения при лечении периодонтита с помощью экспериментального морфологического исследования

Е.В. Ахмазов, Н.А. Чунихин, Е.Г. Амирханова, С.А. Гаджикулиев

Кафедра хирургии полости рта ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Лечение хронических форм периодонтитов остается актуальной проблемой стоматологии из-за высокой встречаемости в клинической практике [1]. Хронический гранулематозный периодонтит часто осложняется потерей зубов, нагноением гранулем, что приводит к ухудшению состояния здоровья, снижению трудоспособности и качества жизни у социально активной группы населения [2, 3]. Одним из основных методов лечения хронических форм периодонтитов является резекция верхушки корня причинного зуба с удалением гранулемы. Вместе с тем оперативное вмешательство сопряжено со значительной травмой челюстно-лицевой области, образованием костных полостей различной формы и величины, которые снижают прочность челюстной кости [4]. Существуют способы лечения хронических форм периодонтитов с использованием эндоканальных методик применения различных препаратов [5]. Вместе с тем тенденции по консервативному лечению хронического периодонтита, связанные с заапикальной обработкой различными растворами, имеют двоякое толкование, так как малодоказательны с точки зрения патоморфологических механизмов деструкции эпителиальной оболочки гранулемы и регенерации костных дефектов. Несмотря на значительные успехи в лечении пациентов с хроническими формами периодонтитов, достаточно часто отмечаются случаи рецидива заболеваний в периапикальной области с возможным развитием осложнений, таких как замедленное восстановление костной ткани в периапикальной области, образование свищей [6]. Поэтому совершенствование имеющихся и поиск новых, более совершенных методов лечения данной патологии является актуальным и перспективным направлением в челюстно-лицевой хирургии, способным обеспечить оптимальный уровень здоровья и качество жизни пациентов [7]. Лазерные технологии в стоматологии применяются достаточно эффективно, и их применение в комплексном лечении хронических форм периодонтитов является одним из перспективных направлений для достижения устойчивого терапевтического эффекта [8]. Фотохимические эффекты воздействия лазерного излучения на ткани, при которых происходит генерация активных форм кислорода из экзогенных фотосенсибилизаторов, являются основой фотодинамической лазерной терапии. Для лечения деструктивных форм хронических периодонтитов разработано множество методик фотодинамической терапии с применением различных фотосенсибилизаторов, имеющих ряд недостатков, связанных с возможностью ожога окружающих тканей периодонта, неполным удалением оболочки кистогранулемы, что может привести к дополнительным воспалительным осложнениям, необходимости удаления зубов и длительности лечебно-реабилитационного периода. Техническое совершенствование лазерной техники привело к возможности проведения лазерной терапии с использованием фотодинамических эффектов возбуждения синглетного кислорода в тканях без экзогенных фотосенсибилизаторов в области инфракрасного излучения с длиной волны 1265±5 нм. На сегодняшний день созданы оптические лазерные генераторы, способные к функционированию в данном диапазоне длины волны и наносекундном импульсном режиме излучения, позволяющие повысить пиковую мощность светового потока без нагрева тканей с возбуждением синглетного кислорода [9]. Сконструированное устройство прошло технические испытания и лабораторные исследования по изучению эффективности генерации синглетного кислорода в модельных биохимических средах [10]. Представляется актуальным изучение эффективности применения новых лазерных технологий в лечении хронических форм периодонтитов, а также возможности минимизации хирургической инвазии при лечении периапикальных поражений с использованием нового квантового генератора с помощью экспериментального морфологического исследования на животных.

Цель исследования — с помощью морфологического исследования оценить влияние лазерного излучения на противовоспалительные и регенеративные процессы в периодонте при лечении смоделированного периодонтита у экспериментальных животных in vivo.

Материал и методы. Для проведения исследования использовали экспериментальных животных — 21 половозрелого самца кроликов породы «Советская шиншилла» весом 2,5—3,0 кг, которых поделили на группы — основную (15 кроликов) и контроля (6). Исследования были проведены в соответствии с методическими рекомендациями по содержанию лабораторных животных в вивариях научно-исследовательских институтов и учебных заведений РД-АПК 3.10.07.02-09. Под общим наркозом путем введения Ксилазина (4—6 мг/кг) внутримышечно и Золетила-100 (5—10 мг/кг) для обеспечения аналгезии и релаксации в течение 30—40 мин проводили моделирование периодонтита. Для этого препарировали правый нижний резец с помощью портативной бормашины, вскрывали пульпарную камеру, разрушали пульпу до апекса. Зуб оставляли открытым на 28 сут для моделирования хронического апикального периодонтита. Через 28 сут у 15 животных начинали лечение с использованием лазерного устройства нового типа на полупроводниковых кристаллах с длиной волны 1265±5 нм, генерирующего излучение в наносекундном импульсном режиме. Для проведения лечения использовали световод диаметром 400 мкм, который вводили в канал на всю длину, затем включали лазерное излучение со следующими оптимальными параметрами, определенными в предыдущих исследованиях. Использовали наносекудный режим излучения с частотой импульсов 100 нс и паузой 200 нс со средней мощностью 1,8 Вт с экспозицией 2 мин. С помощью поступательных движений световода в канале проводили лазерную обработку корневого канала и области апекса. Процедуры лазерного излучения проводили через 1 сут. Для отслеживания морфологических изменений в тканях периодонта выведение животных из эксперимента проводилось на следующие сутки после проведения процедуры. Из основной группы животных выводили по 3 после каждого сеанса терапии, т.е. на 2, 4, 6, 8 и 10-е сутки. Из группы контроля 3 животных выводили до начала процедур для визуализации морфологических изменений после моделирования периодонтита. У оставшихся 3 животных в группе контроля лечение не проводили и выводили на 10-е сутки вместе в последними животными из основной группы. С помощью алмазного диска извлекали участок нижней челюсти с центральными резцами для проведения морфологического исследования, фиксировали в 10% нейтральном формалине, подвергали предварительной декальцинации (реагент Биодек R, Италия) и под контролем лупы материал вырезали и ориентировали апикальные участки резцов с окружающей тканью, затем образцы ткани по общепринятой методике обезвоживали и заливали в парафиновые блоки. Гистологические срезы толщиной 4 мкм, полученные на микротоме НМ355S («Thermo Scientific», Германия), окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологические препараты исследовали и фотографировали на микроскопе AxioLab A1 («Carl Zeiss Microscopy», Германия).

Результаты. Морофологическая картина в контрольной группе до начала лечения показала наличие хронического абсцесса в периапикальной области с перифокальным разрастанием полнокровной грануляционной ткани с нарушением строения периодонтальной связки. Периферическая часть абсцесса представлена широким валом лейкоцитов, центральная — тканевым детритом с лизированными лейкоцитами. Губчатая кость с разрушением отдельных костных балок. На 2-е сутки после начала лазерной терапии морфологическая картина меняется. Вокруг абсцесса выражен рост грануляционной ткани с нарушением строения периодонтальной связки, лимфомакрофагальной инфильтрацией, полнокровными сосудами. На 4-е сутки исследования в основной группе в периапикальной области корня резца выражен рост грануляционной ткани с нарушением строения периодонтальной связки, диффузно-очаговой лимфомакрофагальной инфильтрацией и полнокровными сосудами. В окружающей губчатой костной ткани новообразованные костные балки, окруженные валом остеобластов. На 6-е сутки отмечается усиление процессов репарации, на месте бывшего ранее абсцесса продуцируется рост грануляционной ткани, отмечается незначительное усиление воспаления со значительно выраженным валом остеобластов. На 8-е сутки отмечается преобладание процессов репарации. По наличию созревающей соединительной ткани, большого количества остеобластов и остеокластов можно говорить об активно идущем процессе ремоделирования костной ткани с деструктивно-воспалительными процессами и процессами регенерации одновременно. На 10-е сутки эксперимента процессы репарации периодонта практически завершены. Отмечается новообразованная периодонтальная связка, отек еще сохраняется. Полнокровие сосудов периодонта говорит о наличии реактивного воспаления, способствующего стимуляции репаративного остеогенеза. В окружающей губчатой костной ткани новообразованные костные балки, окруженные валом остеобластов. На морфологических снимках, полученных в группе контроля без какого-либо лечения, отмечаются инкапсулирование инфильтрата, некротизированные костные балки, участки секвестрации костной ткани, отсутствие клеток, участвующих в репарации костной ткани и регенерации тканей пародонта.

Вывод. В результате морфологического исследования фрагментов челюстей кроликов после проведения лечения экспериментального периодонтита с применением нового лазерного устройства с длиной волны 1265±5 нм в наносекундном импульсном режиме доказано, что применение лазерной терапии с данными параметрами позволяет добиться снижения воспаления в тканях периодонта, полнокровия сосудов за счет реактивного воспаления, что способствует стимуляции репаративных процессов в костной ткани и регенерации периодонтальной связки. Полученные данные позволят разработать новую методику лазерной терапии при лечении хронических периодонтитов, а также проведение лазерной обработки каналов с данными параметрами излучения в комплексной терапии периодонтитов позволит снизить количество инвазивных хирургических вмешательств в лечении данной патологии.

Литература

1. Пропедевтическая стоматология. Учебник для студентов, обучающихся по специальности 060105 «Стоматология». Под ред. проф. Базикяна Э.А. М. 2009.

2. Delantoni A, Papademitriou P. An unusually large asymptomatic periapical lesion that presented as a random fiding on a panoramic radiograph. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104:62-65.

3. Кирсанова С.В., Базикян Э.А., Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. Клинико-социальная характеристика пациентов с частичным отсутствием зубов и внедрение критериев качества жизни для оценки эффективности их лечения. Институт стоматологии. 2007;4(37):24-25.

4. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Бычков А.И. Применение гидроксиапола при восполнении костных дефектов челюстей и стимуляции остеогенеза. Стоматология. 1996;75:5:54-56.

5. Мащенко И.С., Скотаренко А.В. Лечение хронических деструктивных форм периодонтитов с использованием циклофосфана. Dental Market. 2005;2:62-67.

6. Azarpazhooh A, Dao T, Ungar WJ, Da Costa J, Figueiredo R, Krahn M, Friedman S. Patients’ Values Related to Treatment Options for Teeth with Apical Periodontitis. J Endod. 2016;42(3):365-370.

https://doi.org/10.1016/j.joen.2015.11.022

7. Кирсанова С.В., Базикян Э.А., Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. Клинико-социальная характеристика пациентов с частичным отсутствием зубов и внедрение критериев качества жизни для оценки эффективности их лечения. Институт стоматологии. 2007;4(37):24-25.

8. Митронин А.В., Чунихин А.А. Лазерные технологии в эндодонтическом лечении. Маэстро стоматологии. 2011;1:19-24.

9. Chuniknin AA, Bazikyan EA, Pikhtin NA. A laser unit for photodynamic therapy and robot-assisted microsurgery in dentistry. Tech Phys Lett. 2017;43(6):507-510.

https://doi.org/10.1134/S1063785017060074

10. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Саакян М.Ю., Гажва С.И. Разработка наносекундного лазерного модуля, встраиваемого в роботизированный многофункциональный хирургический комплекс для малоинвазивной терапии патологии челюстно-лицевой области, и определение его эффектов на плазму крови человека. Современные технологии в медицине. 2016;8:4:30-35.

* * *

Проведение дентальной имплантации и особенности динамики регенерации у пациентов в стадии ремисии онкологических заболеваний

Э.А. Базикян, В.В. Аришкова, Г.А. Воложин

Кафедра хирургии полости рта ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

На сегодняшний день актуальной проблемой современной стоматологии является повышение эффективности комплексной терапии пациентов с приобретенными дефектами зубных рядов, в частности больных со злокачественными новообразованиями в анамнезе, получавших в качестве лечения лучевую и химиотерапию [1]. Устойчивая тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области диктует необходимость активного проведения реабилитации данной группы пациентов [2]. Успешная динамика противоопухолевой терапии позволяет пожилым пациентам, детям, пациентам молодого возраста не только увеличить продолжительность жизни в период ремиссии онкологических заболеваний, но и сохранить ее качество [3, 4]. Лучевая терапия злокачественных новообразований головы и шеи и терапия химиопрепаратами на данный момент являются наиболее часто применяемыми, а у большинства пациентов — единственно возможными методами лечения [5]. Стоматологи-хирурги весьма неохотно занимаются реабилитацией пациентов, прошедших противоопухолевое лечение, из-за опасения тяжелых местных послеоперационных осложнений вследствие изменения свойств поврежденных тканей [6]. А классические конструкции, предлагаемые стоматологами-ортопедами, часто не удовлетворяют пациентов, оказывая отрицательное воздействие на социальный и психологический статусы, заставляя их чувствовать неполноценность, что существенно снижает уровень качества жизни [7]. Метод дентальной имплантации зарекомендовал себя как перспективное решение проблемы ортопедического лечения пациентов с онкологическими заболеваниями в анамнезе, и в полной мере отвечает требованиям, предъявляемым на функциональном и эстетическом уровнях [8, 9]. Проблема имплантологического лечения пациентов, прошедших курсы лучевой и химиотерапии, обусловлена в основном состоянием тканей полости рта. В результате деструктивного, стрессорного влияния противоопухолевого лечения наблюдаются изменения определенных свойств и характеристик костной ткани и слизистой оболочки, что не всегда позволяет получить запланированный результат последующего хирургического лечения и дать благоприятный прогноз [10]. На основании анализа литературы важно отметить, что проблема повреждения тканей лучевой и химиотерапией становится все более актуальной. Не до конца освещенным остается вопрос сроков проведения имплантации у пациентов в период ремиссии и характеристик результатов на каждом этапе хирургического лечения. Следовательно, является оправданным изучение процессов, происходящих в тканях полости рта у пациентов, получавших многокомпонентную терапию, с целью получения достоверных результатов, которые позволят минимизировать риск последующего имплантологического лечения. Актуальность обоснована, с одной стороны, распространенностью и популярностью многокомпонентного подхода к противоопухолевой терапии, с другой — отсутствием обстоятельных исследований, посвященных проблеме осложнений комбинированного лечения, и методик стоматологической подготовки, коррекции и последующей реабилитации.

Цель исследования — повышение эффективности дентальной имплантации у пациентов, перенесших курсы лучевой и химиотерапии, при злокачественных новообразованиях полости рта.

Материал и методы. Исследование проводится в соответствии с европейскими нормами медицинских исследований с участием людей. Обследуются две группы пациентов по 30 человек в каждой, с частичным или полным отсутствием зубов, нуждающихся в дентальной имплантации. Первая группа — после завершения курсов лучевой и химиотерапии, по поводу злокачественных новообразований полости рта, в период ремиссии, без выраженных дефектов костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти (не требующие дополнительных реконструктивных операций по ее восстановлению). Вторая группа — контрольная, без дефектов костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти и онкологических заболеваний в анамнезе. Изучение и анализ результатов для определения ранних и отдаленных результатов дентальной имплантации у пациентов в ремиссии онкологических заболеваний проводятся на основании следующих исследований: сравнительная оценка сроков регенерации мягких тканей у исследуемых пациентов и контрольной группы. Сравнительная оценка динамики состояния полости рта и процессов регенерации мягких тканей проводится на основании изучения следующих признаков: жалобы больного на самостоятельную боль в области операционного поля, наличие отека и гиперемии в этом участке, наличие боли при пальпации, сроки полной регенерации. Проводили компьютерную томографию до и после хирургических манипуляций как неинвазивный, информативный и чувствительный метод рентгенологической диагностики, позволяющий выявить структуру и качество костной ткани, а также ее изменение после проведенного лечения. Гистологический анализ участка кости посредством трепан-биопсии в процессе формирования ложа под имплантат. Забор компактного и губчатого вещества кости позволит получить сведения о структуре костной ткани и архитектонике костного мозга (клеточный состав, соотношение кроветворной и жировой тканей, состояние стромы и кровеносных сосудов и т.д.) и выявить имеющиеся отклонения от нормы. Изучение качества жизни больных исследуемых групп проводится в рамках Международного протокола Европейской организации исследования и лечения рака (EORTS). Используется наиболее чувствительный при онкологических заболеваниях общий опросник EORTC QLQ-C30 (version 3.0) и специализированный опросник QLQ-H&N35 для пациентов с опухолями головы и шеи. Сбор данных осуществляется методом самостоятельного заполнения анкет-опросников пациентами, которым объясняются цели и задачи исследования.

Результаты. Данное исследование позволяет повысить эффективность хирургического лечения пациентов с частичным или полным отсутствием зубов, после прохождения курсов лучевой и химиотерапии, с применением дентальных имплантатов. Разработан и научно обоснован доступный алгоритм работы с пациентами, перенесшими курсы лучевой и химиотерапии, включающий критерии включения и невключения, позволяющий повысить эффективность проводимой терапии и снизить риск послеоперационных осложнений. На данный момент в исследовании приняли участие 30 пациентов основной группы и 30 пациентов контрольной. Результаты сравнительной оценки этапов послеоперационной регенерации тканей полости рта исследуемой группы по сравнению с контрольной показали, что сроки восстановления первой несколько увеличены по всем признакам. При гистологическом исследовании костной ткани отмечаются особенности строения кортикальной пластинки у 30% пациентов основной группы. На компьютерных томограммах части обследуемых из основной группы выявлялось некоторое нарушение микроархитектоники костной ткани. На данном этапе получены результаты остеоинтеграции в обеих группах, выраженные осложнения и несостоятельность имплантатов не выявлены ни у одного пациента.

Вывод. Применяемый нами алгоритм лечения позволяет снизить количество нежелательных эффектов имплантологического лечения, предупредить развитие послеоперационных осложнений, уменьшить количество вынужденных пауз в реабилитации, повышая эффективность стоматологической помощи и качество жизни пациентов. В результате изучения и обоснования процессов, протекающих в костной ткани и слизистой оболочке полости рта после лучевой и химиотерапии, и оценки эффективности дентальной имплантации стоматологических пациентов группы риска получены данные, позволяющие повысить эффективность дентальной имплантации у пациентов, перенесших курсы лучевой и химиотерапии при злокачественных новообразованиях полости рта, что свидетельствует о положительном результате проведенного комплекса диагностики, лечения и реабилитации данной группы больных.

Литература

1. Иванова О.В., Матякин Г.Г., Лепилин А.В. Актуальные вопросы совершенствования организации стоматологической помощи больным с местнораспространенным раком слизистой полости рта. Саратовский научно-медицинский журнал. 2013;9(3):337-339.

2. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2011;22:3(85):1:9-11.

3. Кирсанова С.В., Базикян Э.А., Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. Клинико-социальная характеристика пациентов с частичным отсутствием зубов и внедрение критериев качества жизни для оценки эффективности их лечения. Институт стоматологии. 2007;4(37):24-25.

4. Грачев И.Ф., Грачев Д.И., Арутюнов Д.С. Социологические аспекты организации ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях. Сибирский стоматологический журнал. 2008;78(1):68-71.

5. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM. Oral complications of cancer therapy. Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 2011;6:97-98.

6. Жарков О.А., Матякин Е.Г., Задеренко И.А., Алиева С.Б. Хирургическое лечение больных с остаточными и рецидивными опухолями после радикальных курсов химиолучевой терапии рака глотки. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2009;20(3):28-30.

7. Борисова Е.Н. Последствия полной и частичной утраты зубов в повседневной жизни людей пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология. 2001;9:32-37.

8. Иванов С.Ю., Кузьмина Э.М., Базикян Э.А., Гажва С.И., Чувилкин В.И., Большаков С.В. Гигиена полости рта при стоматологической имплантации. Учебное пособие. Нижний Новгород: Изд-во НГМА; 2003.

9. Робустова Т.Г., Базикян Э.А., Ушаков А.И., Даян А.В., Серова Н.С., Ушаков А.А. Комплексный подход при реконструктивных операциях и синус-лифтинге в области верхней челюсти для дентальной имплантации. Российская стоматология. 2008;1:1:61-68.

10. Blair SL, O’Shea KE, Orr RK. Surgeon variability in treating non palpable breast cancer: surgical oncology as a value-added specialty. 1998;5(1):28-32.

* * *

Сравнительный анализ применения в клинической практике обогащенного лейкоцитами и тромбоцитами фибринового сгустка при заполнении лунок удаленных зубов

Э.А. Базикян, И.И. Тарба, Г.А. Воложин

Кафедра хирургии полости рта ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В хирургической стоматологии и дентальной имплантологии для направленной костной регенерации используются различные факторы, стимулирующие остеогенез и регенерацию костной ткани [1, 2]. В последние годы часто используются лазерные и роботические технологии в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [3, 4]. Не одно десятилетие в общей и челюстно-лицевой хирургии применяются концентрированные суспензии тромбоцитарных факторов роста [5]. Дж. Чукрун, Д. Уитман и др. докладывали о положительном влиянии тромбоцитарных концентратов на скорость заживления тканей за счет высокого содержания факторов роста, способных стимулировать клеточную пролиферацию и ангиогенез [6]. В стоматологической практике тромбоцитарные концентраты ранее использовались для ускорения гемостаза при нарушениях системы свертывания крови после удаления зубов [6—8]. Согласно международной классификации, данные препараты принято делить на плазму, обогащенную тромбоцитами, и обогащенный лейкоцитами и тромбоцитами фибрин [9]. Принципиальным отличием изготовления фибринового сгустка являются отсутствие антикоагулянтов и активаторов свертывания, упрощенный однократный протокол центрифугирования [6]. Фибриновый сгусток представляет собой аутологичный матрикс, в структуре которого находятся тромбоциты, лейкоциты, цитокины. Тетрамолекулярная структура фибринового сгустка способствует пролонгированному высвобождению факторов роста, стимулируя образование среды для заживления в ранние сроки. Структура фибрина может меняться в зависимости от концентрации фибриногена и ионов кальция, а также при наличии соматических заболеваний (таких как сахарный диабет, нефротический синдром) [5]. Применение новых технологий для заполнения лунок удаленных зубов перед проведением дентальной имплантации, безусловно, будет способствовать эффективности лечения и повышению качества жизни пациентов [10]. В рамках клинико-лабораторного исследования было проведено сравнение влияния различных видов тромбоцитарных концентратов на заживление лунок после удаления зубов. Далее наиболее эффективный компонент включался в состав тканеинженерного графта для замещения костных дефектов челюстных костей.

Цель исследования — совершенствование костнопластических операций по замещению костных дефектов челюстных костей за счет применения модифицированной тканеинженерной конструкции.

Материал и методы. При удалении зубов на верхней и нижней челюстях было проведено заполнение лунок тромбоцитарными концентратами — плазмой, обогащенной тромбоцитами (Platelet rich plasma, PRP), и фибрином, обогащенным лейкоцитами и тромбоцитами (leucocytes and platelet rich fibrin, L-PRF). Были сформированы две группы пациентов: пациентам I-й группы проводилось заполнение лунок PRP; пациентам II-й группы — заполнение лунок L-PRF. Контрольные осмотры проводились через 24, 36, 72 ч, и 7, 14 дней. В обеих группах отмечались ранняя эпителизация лунок, отсутствие послеоперационной боли и отека. Снятие швов проводилось на 7-е сутки. В ходе гистоморфологического и рентгенологического исследований были изучены особенности репаративного остеогенеза под действием двух видов тромбоцитарных концентратов — PRP и L-PRF. Через 3 мес данным пациентам были проведены рентгенологическое исследование для планирования операции дентальной имплантации, установка дентальных имплантатов. Была проведена трепанобиопсия костной ткани непосредственно при формировании костного ложа имплантата. По результатам рентгенологического исследования, большая плотность костной ткани отмечалась у пациентов, которым консервация лунок проводилась с использованием L-PRF. Также у данных пациентов отмечалась меньшая атрофия костной ткани после удаления зубов. Результаты гистоморфологического исследования костных трепанобиоптатов через 3 мес после операции. В 1-й группе (PRP) наряду с умеренно развитыми трабекулами ретикулофиброзной костной ткани регенерата отмечались механически непрочные истонченные трабекулы, межбалочные пространства заполнены костным мозгом смешанного строения — жировым с значительной долей кроветворного. Во 2-й группе (L-PRF) отмечалось субтотальное ремоделирование ретикулофиброзной ткани. В регенерате обнаруживались межбалочные пространства, частично заполненные желтым костным мозгом со сформированными синусоидами.

Результаты и вывод. Данное исследование проводилось для выделения оптимального тромбоцитарного компонента и включения его в состав тканеинженерной конструкции. Заживление лунок с применением плазмы, обогащенной тромбоцитами, вело к образованию механически непрочной сети ретикулофиброзных костных трабекул. При заживлении под фибриновым сгустком целостность костной ткани восстанавливалась, регенерат представлял собой сеть ретикулофиброзных костных трабекул в стадии ремоделирования. Таким образом, нами было принято решение применить обогащенный лейкоцитами и тромбоцитами фибрин, относящийся к последнему поколению тромбоцитарных концентратов. Концентрация факторов роста в фибриновом сгустке превосходит содержание оных в плазме. Наличие лейкоцитов обеспечивает противовоспалительный эффект за счет прямого и опосредованного рейса через цитокины, синтезируемые лейкоцитами, и ангиогенный эффект — за счет дополнительного привнесения ими фактора роста эндотелия сосудов. Полученные данные послужили аргументом в пользу включения L-PRF как дополнительного компонента в составе тканеинженерной конструкции.

Литература

1. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Ушаков А.И. Повышение эффективности эндодонтоэндооссальной и эндооссальной имплантации с использованием гидроксиапола. Стоматология. 1996;75(5):42-44.

2. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Бычков И.И. Применение гидроксиапола при восполнении костных дефектов челюстей и стимуляция остеогенеза. Стоматология. 1996;5:54-56.

3. Chunikhin AA, Sahakyan MY, Gazhva SI, Bazikyan EA. Development of nanosecond laser module built in the robotic multifunctional surgical complex for minimally invasive therapy of maxillofacial area pathology and estimation of its effects on blood plasma. Sovremennye tehnologii v medicine. 2016;8(4):30-35.

https://doi.org/10.17691/stm2016.8.4.04

4. Chuniknin AA, Bazikyan EA, Pikhtin NA. A laser unit for photodynamic therapy and robot-assisted microsurgery in dentistry. Tech Phys Lett. 2017;43(6):507-510.

https://doi.org/10.1134/S1063785017060074

5. Адда Ф. Стимуляция рубцевания в переоимплантологии. F.R.P. — тромбоциты с высоким содержанием фибрина. Пародонтология. 2005;4(37):382.

6. Dohan DM. Cytotoxicity analyses of Choukroun’s PRF (Platelet Rich Fibrin) on a wide range of human cells: the answer to a commercial controversy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103:587-593.

7. Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, et al. Platelet-rich fi brin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part IV: clinical effects on tissue healing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101:3:56-60.

8. Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология. Учебник для медицинских вузов. Под ред. 2009;768.

9. Ehrenfest D. Classification of platelet concentrates: from pure platelet-rich plasma to leucocyte- and platelet-rich fibrin. J Trends biotechnol. 2009;27(3):158-167.

10. Гуревич К.Г., Базикян Э.А., Фабрикант Е.Г., Кирсанова С.В. Клинико-социальная характеристика пациентов с частичным отсутствием зубов и внедрение критериев качества жизни для оценки эффективности их лечения. Институт стоматологии. 2007;4:37:24-25.

* * *

Применение ксеногенной коллагеновой матрицы для повышения эффективности имплантологического лечения

А.Н. Бондарев, А.Ю. Дробышев, Э.А. Меликов

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Одной из актуальных задач в хирургической стоматологии является повышение эффективности имплантологического лечения пациентов с дефицитом кератинизированной десны в области установленных дентальных имплантатов. По данным литературы, при недостаточной толщине кератинизированной десны в области имплантата не происходит формирования достаточной биологической ширины, что приводит к компенсаторной резорбции костной ткани вокруг шейки дентального имплантата. После успешной установки дентального имплантата при недостаточности мягких тканей на этапе ортопедической реставрации возможно возникновение рецессии и оголение пришеечной части имплантата, что может провоцировать дальнейшую убыль мягких и твердых периимплантных тканей. Для предотвращения подобных осложнений при недостаточной толщине периимплантатной кератинизированной десны необходимо применять методики мягкотканой трансплантации. Наиболее распространенным методом увеличения объема мягких тканей при тонком биотипе являются забор соединительнотканного аутотрансплантата в области бугра верхней челюсти и твердого неба и его фиксация в области шейки дентального имплантата. Это известный и хорошо зарекомендовавший себя способ увеличения объема периимплантатных тканей, который, однако, является травматичным для пациента, усложняет операцию и увеличивает объем и время хирургического вмешательства. Применение трансплантатов животного происхождения или ксенографтов (например, Mucoderm, Botiss) может позволить сократить объем вмешател