Материалы 16-го Всероссийского стоматологического форума и выставки Дентал-ревю 2019, 11

Челюстно-лицевая хирургия

Сравнительный анализ послеоперационных результатов планирования ортогнатической операции, выполненного стандартным методом и при помощи 3D-технологий

С.А. Колчин, А.Ю. Дробышев, К.А. Куракин, В.Я. Салимханов

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. В последние 10 лет пациенты обращаются не только с целью коррекции окклюзии, но и в большей степени по эстетическим параметрам. Повсеместная цифровизация медицинской отрасли позволила внести множество инструментов, направленных на увеличение точности предоперационного планирования, а также визуализации будущих изменений пациента. Планирование ортогнатической хирургии, включающее физическое обследование, двухмерные боковые цефалометрические рентгенограммы, слепки зубов, лицевые дуги, артикуляторы и фотографии, долгое время использовалось в качестве «золотого стандарта» для достижения оптимального результата. Традиционная процедура планирования, основанная на гипсовых слепках, игнорирует анатомическую информацию от всего черепа, которая у пациентов с серьезными деформациями может привести к ряду неприятных последствий и значительным проблемам [1—3]. На основании этих проблем выработалась стратегия, в которой необходима оценка не только окклюзии, но и мягких тканей лица и основного скелета. Трехмерные (3D) методы виртуальной визуализации и планирования позволяют объединить информацию из мягких тканей лица, скелета и зубных рядов. Это позволило разрабатывать индивидуально подходящие плоскости остеотомии и оценивать различные хирургические сценарии в виртуальной среде. Неточная сегментация поверхности зубов, неточное моделирование окклюзионных связей и контроль геометрического столкновения виртуальной окклюзии могут быть компенсированы путем комбинирования сканирования поверхности традиционной гипсовой модели с трехмерным изображением черепа [4—6]. Компьютерное моделирование операций приобретает все большее значение в области челюстно-лицевой хирургии, поскольку технологии предлагают улучшенные возможности предоперационного планирования и снижение факторов возможных рисков на дооперационных, операционных и послеоперационных этапах [7, 8].

Цель исследования — оценить точность стандартного метода планирования ортогнатической операции у пациентов с аномалиями развития челюсти с использованием хирургии гипсовых моделей челюстей с применением программного обеспечения для планирования Dolphin Imaging с последующей печатью на 3D-принтере.

Материал и методы. На базе кафедры ЧЛ и ПХ МГМСУ в период с 2016 по 2018 г. проведено исследование, в которое вошли 60 пациентов (39 женщин, 21 мужчина) от 18 до 45 лет с врожденными скелетными аномалиями развития челюстей. Пациенты были разделены рандомизированно на две группы поровну. В первую группу вошли пациенты, которым проводилось планирование с использованием хирургии гипсовых моделей. Вторая группа представлена пациентами, которым проводилось планирование с использованием 3D-технологий. Все пациенты каждой группы проходили комплексное обследование, включавшее в себя клинические методы исследования (опрос жалоб, сбор анамнеза, осмотр лица, осмотр полости рта, оценка функции жевательных мышц и функции ВНЧС) и дополнительные методы исследования (КЛКТ ЧЛО, МРТ ВНЧС, антропометрию, цефалометрию, фотометрию, 3D-фото лица, создание гипсовых моделей челюстей и последующее их сканирование). Пациентам первой группы проводилось планирование с использованием лицевой дуги, артикулятора и последующей хирургией моделей, по которым изготавливались пластмассовые сплинты. Второй группе пациентов после получения всех данных исследований проводилось предоперационное виртуальное планирование с помощью программного обеспечения Dolphin Imaging 11.95. Выполнялись виртуальная остеотомия и постановка в будущее положение костных фрагментов костей лицевого скелета. На основании будущих перемещений создавался 3D-сплинт, который в дальнейшем распечатывался на 3D-принтере. Всем пациентам проводилась двучелюстная ортогнатическая операция, которая включала в себя остеотомию верхней челюсти по типу ЛеФорI, двустороннюю межкортикальную остеотомию нижней челюсти, также по показаниям проводились симультанные манипуляции в объеме остеотомии подбородочного отдела или остеотомии скуловых костей. Послеоперационные результаты сравнивали с результатами планирования через 6 мес после проведенной ортогнатической двучелюстной операции по данным конусно-лучевой компьютерной томографии. Оценку до- и послеоперационных результатов проводили на основании цефалометрических ориентиров в переднезаднем, боковых и вертикальных направлениях, а также в ротационных — pitch, roll, yaw. В качестве цефалометрических ориентиров использовались медиальные щечные бугры первых моляров верхней и нижней челюстей, срединная точка между центральными резцами верхней и нижней челюстей, точки A, B, PNS.

Результаты. На основании цефалометрических ориентиров проводилась оценка точности воспроизведения двух разных методов планирования. Среднее отклонение между запланированными перемещениями и полученными результатами для верхней челюсти составило у пациентов первой группы в переднезаднем направлении 1,03 мм, в боковых 0,98 мм, в вертикальном 1,10 мм, погрешность в ротационных движениях: pitch 1,80 мм, roll 0,89 мм, yaw 0,80 мм. Для нижней челюсти среднее отклонение составило в переднезаднем направлении 1,01 мм, в боковых 0,97 мм, в вертикальном 0,89 мм, погрешность в ротационных движениях: pitch 1,52 мм, roll 0,99 мм, yaw 0,71 мм. Среднее отклонение у пациентов второй группы составило в переднезаднем направлении 0,57 мм, в боковых 0,19 мм, в вертикальном 0,76 мм, погрешность в ротационных движениях: pitch 0,71 мм, roll 0,56 мм, yaw 0,60 мм. Для нижней челюсти среднее отклонение составило в переднезаднем направлении 0,65 мм, в боковых 0,24 мм, в вертикальном 0,90 мм, погрешность в ротационных движениях: pitch 0,89 мм, roll 0,59 мм, yaw 0,52 мм.

Заключение. Сравнение двух методов планирования ортогнатической операции у пациентов с аномалиями развития челюстей позволило выявить значимою разницу. Виртуальное хирургическое планирование показало себя как довольно точный метод планирования операций. Также оно позволило сократить время планирования по сравнению со стандартным методом планирования, что в условиях стационара с большой загруженностью крайне важно.

Литература

Дробышев А.Ю., Анастасов Г. Основы ортогнатической хирургии. М.: Печатный город; 2007.
Chin S-J, Wilde F, Neuhaus M, Schramm A, Gellrich N-C, Rana M. Accuracy of virtual surgical planning of orthognathic surgery with aid of CAD/CAM fabricated surgical splint—A novel 3D analyzing algorithm. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2017;45(12):1962-1970.
Centenero SA-H, Hernández-Alfaro F. 3D planning in orthognathic surgery: CAD/CAM surgical splints and prediction of the soft and hard tissues results — our experience in 16 cases. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2012;40(2):162-168.
Swennen GRJ, Mollemans W, Schutyser F. Three-dimensional treatment planning of orthognathic surgery in the era of virtual imaging. Journal of oral and maxillofacial surgery. 2009;67(10):2080-2092.
Xia JJ, Shevchenko L, Gateno J, Teichgraeber JF, Taylor TD, Lasky RE, et al. Outcome study of computer-aided surgical simulation in the treatment of patients with craniomaxillofacial deformities. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69:2014-2024.
Xia J, Ip HHS, Samman N, Wang D, Kot CSB, Yeung RWK, Tideman H. Computer-assisted three-dimensional surgical planning and simulation: 3D virtual osteotomy. International journal of oral and maxillofacial surgery. 2000;29(1):11-17.
Metzger MC, Hohlweg-Majert B, Schwarz U, Teschner M, Hammer B, Schmelzeisen R. Manufacturing splints for orthognathic surgery using a three-dimensional printer. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2008;105(2):1-7.
Markiewicz MR, Bell RB. Modern concepts in computerassisted craniomaxillofacial reconstruction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;19(4):295-301.

* * *

Особенности морфофункционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с гнатической формой вертикальной резцовой дизокклюзии

И.В. Купырев, Е.Г. Свиридов, А.Ю. Дробышев

Кафедра челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. По данным отечественной и зарубежной литературы, от 27 до 41% населения имеют аномалии прорезывания зубов, формирования прикуса или деформации челюстей. Вертикальная резцовая дизокклюзия (открытый прикус) считается одной из наиболее сложных для лечения аномалий зубочелюстной системы. Она представляет собой сочетание скелетных, зубоальвеолярных и функциональных проблем, имеющихся у пациента. Для больных с аномалиями прикуса характерно значительное отличие положения головок нижней челюсти относительно суставной впадины от такового у пациентов без аномалии прикуса. В таких случаях необходима коррекция положения нижней челюсти соответственно топографии элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Однако морфофункциональное состояние ВНЧС у таких пациентов в большинстве случаев значительно отличается от физиологического. Известно, что аномалии зубочелюстной системы играют определенную роль в патогенезе заболевания ВНЧС, но не всегда такая связь устанавливается. По данным ряда авторов, патология ВНЧС у больных с врожденными аномалиями прикуса и деформациями челюстей составляет от 34 до 87% в зависимости от числа обследованных. Противоречивость данных о распространенности клинической дисфункции ВНЧС объясняется рядом причин: отсутствием диагностических алгоритмов и стандартных схем клинических и дополнительных методов обследования, принятых концепций лечения пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС. На сегодняшний день в мировой литературе недостаточно освещен вопрос особенностей морфофункционального состояния височно-нижнечелюстного сустава до проведения ортогнатической хирургии у пациентов с гнатической формой вертикальной резцовой дизокклюзии.

Цель исследования — выявление особенностей морфофункционального состояния ВНЧС у пациентов с гнатической формой вертикальной резцовой дизокклюзии.

Материал и методы. За период с января 2016 г. по октябрь 2018 г. на базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова были обследованы 37 пациентов с гнатической формой вертикальной резцовой дизокклюзии. Всем пациентам была проведена магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава (МРТ ВНЧС). Также при обследовании пациентов заполняли карту комплексной диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы, которая учитывает такие параметры, как жалобы пациента, симметричность лица, тип профиля, величина открывания рта, траектория открывания рта, суставные шумы. Критерии включения: мужчины и женщины, возраст от 20 до 40 лет с диагнозом «гнатическая форма вертикальной резцовой дизокклюзии». Критерии невключения: пациенты с нарушением психосоматического статуса, посттравматические деформации челюстно-лицевой области. Всем пациентам в дальнейшем проводилось комбинированное ортодонтическое и хирургическое лечение. Все данные обследования были получены до проведения лечения.

Результаты. По данным исследования, жалобы на ограничение открывания рта предъявил 1 (2,7%) пациент. Жалобы на боль были у 2 (5,4%) пациентов. Клинически определялась девиация у 26 (70,27%) пациентов. У 23 (62,16%) пациентов определялись хруст и/или щелчки при открывании рта. По полученным данным МРТ-исследования, лишь у 4 (10,8%) пациентов не было выявлено никаких патологических изменений ВНЧС. У 5 (13,5%) пациентов было выявлено ограничение подвижности без смещения суставных дисков и деструктивных процессов. У 11 (29,7%) пациентов наблюдалось переднее смещение суставных дисков в положении с открытым ртом и частичной репозицией диска или без нее в положении с закрытым ртом. Также в этой группе пациентов наблюдалось смещение головок мыщелковых отростков вперед и вверх. У 14 (37,9%) пациентов, помимо смещения дисков и головок мыщелкового отростка, наблюдались явления хронического воспаления (артрит, синовиит). И только у 3 (8,1%) пациентов наблюдалось нарушение функции за счет аномалии форм и размеров головок мыщелковых отростков.

Вывод. Дополнительное обследование пациентов в объеме МРТ ВНЧС позволяет выявить дисфункцию ВНЧС и провести специализированное лечение, направленное на устранение нарушений ВНЧС. Что в свою очередь способствует более стабильному результату комбинированного лечения пациентов с гнатической формой вертикальной резцовой дизокклюзии.

* * *

Методы диагностики сужения верхней челюсти. Обзор литературы

Н.И. Кустов, И.А. Клипа, А.Ю. Дробышев

Оценка роста лицевых костей, а также развития прикуса необходима для диагностики ортодонтических патологий (L. Mitchell и соавт., 2001). Ортодонты считают, что сужение верхней челюсти является ведущим компонентом большинства аномалий прикуса (И.А. Клипа и соавт. [1]; L. Graber и соавт. [2]). Расширение верхней челюсти в области срединного небного шва использовалось уже в середине XIX века в качестве метода лечения пациентов с сужением верхней челюсти (D. Timms [3]). К современным методам лечения сужения верхней челюсти относится быстрое расширение верхней челюсти у детей и подростков с использованием ортодонтических аппаратов, а также комбинированное ортодонтическое и хирургическое расширение верхней челюсти у взрослых (И.А. Клипа и соавт. [1]; S. Bishara, R. Staley [4]; M. Lagravere и соавт. [5]; W. Proffit и соавт. [6]). Диагностика сужения верхней челюсти может оказаться сложной и зачастую включает несколько методов из следующего перечня: клиническая оценка, анализ моделей челюстей, окклюзиограммы и/или рентгенография лицевого черепа (L. Suri, P. Taneja [7]). Предполагается, что достаточно точный диагноз можно получить в результате клинической и рентгенографической оценок, при этом телерентгенограмма в переднезадней проекции считается лучшим методом оценки поперечных скелетных аномалий (K. Lee и соавт. [8]). Большая часть клиницистов пользуются методом, основанным на комбинации клинической оценки и анализе гипсовых моделей зубов, что позволяет оценить наличие перекрестного прикуса, степень скученности, измерить ширину зубных рядов, вестибулооральный наклон зубов, а также форму и высоту небного свода (W. Proffit и соавт. [6]).

Цель исследования — оценить точность и надежность диагностических методов, доступных для оценки трансверсальных размеров верхней челюсти и зубных рядов.

Материал и методы. Был проведен поиск отечественных и зарубежных статей. Статьи считались пригодными для включения, если в них была представлена информация о точности и надежности диагностического метода или методики оценки трансверсальных размеров верхней челюсти при смешанном или постоянном прикусе. Оценка молочного прикуса не учитывалась. Все статьи были опубликованы в период с 1995 по 2018 г., размер выборки в исследованиях варьировался в диапазоне 10—241 пациент. Лишь в двух исследованиях проводилась оценка точности инструментов, использованных для диагностики поперечных аномалий верхней челюсти. В пяти оценивалась точность каждого инструмента или методики анализа, использованных для измерения или прогнозирования ширины зубных рядов, в то время как лишь в двух исследованиях оценивалась надежность предложенных анализов или методик оценки поперечных размеров верхней челюсти.

Результаты. В 4 статьях, тщательно проанализированных в данном обзоре, установлено, что индекс Pont недостаточно оценивает ширину зубных рядов верхней челюсти, объясняя менее 32% вариаций ширины зубного ряда и при этом стабильно недо- и переоценивая реальную ширину; это обусловливает низкую корреляцию между наблюдаемыми и прогнозируемыми измерениями верхней челюсти. В анализе Шварца и Грацингера модифицировали индекс Pont путем анализа идеальной ширины верхней челюсти (межпремолярной и межмолярной) с поправкой на тип лица, однако при этом в 2 исследованиях, включенных в текущий обзор, обычно наблюдалась переоценка межпремолярной ширины. Растегар Лари и соавт. также установили, что индекс Коркхауса недооценивает ширину дуги. Хове и соавт. предложили простое правило прогнозирования ширины зубной дуги, определив среднюю межмолярную ширину верхней челюсти (37,4 мм для мужчин и 36,2 мм для женщин). В двух статьях,включенных в текущий обзор, было установлено, что простое правило МакНамара допускает недооценку межмолярного расстояния и неточно прогнозирует ширину зубной дуги верхней челюсти. Измерения моделей челюстей, сравниваемые со средними значениями или используемые в комплексе с математическими индексами, ведут к ошибкам попросту из-за индивидуальной вариабельности и возможной систематической ошибки при отборе популяции пациентов, применяемой в первичной разработке подобных инструментов. Также стоит отметить, что ни один из этих методов не учитывает скелетный компонент малых размеров верхней челюсти, что ставит под вопрос пользу подобных индексов; в связи с этим напрашивается вывод о том, что исследовательские модели не являются надежным основанием для скелетной диагностики недостаточных поперечных размеров верхней челюсти. В трех статьях, включенных в текущий обзор, сравнивались идентификация поперечных ориентиров с анализом КЛКТ-сканов и стандартные телерентгенограммы, при этом в одной из них в качестве эталонного стандарта для сравнения обеих диагностических методик применялись непосредственные измерения на сухих костных черепах. Чонг и соавт. оценивали точность поперечного межчелюстного анализа (отношение J-J/Ag-Ag) на сухих черепах для определения потенциальных ошибок, связанных с использованием телерентгенограмм, в сравнении с КЛКТ. Было показано, что идентификация ориентиров по КЛКТ лучше коррелирует с костными черепами и более надежна, чем телерентгенограммы.

Вывод. Одной клинической оценки недостаточно для диагностики поперечных скелетных аномалий верхней челюсти. Метод объективной оценки приносит больше пользы для клиницистов. Индексы прогнозирования ширины зубной дуги и средние измерения, полученные по гипсовым моделям зубов, клинически не могут применяться в рамках общей популяции и не учитывают скелетный компонент недостаточных трансверсальных размеров верхней челюсти. КЛКТ-сканы более информативны, чем телерентгенограммы, — они обеспечивают полноценный обзор для оценки сужения верхней челюсти.

Литература

Клипа И.А., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Слабковская Н.С., Куракин К.А. Хирургическое расширение верхней челюсти как этап комбинированного лечения пациентов с гнатическими формами аномалий окклюзии. М. 2011.
Graber LW, Vanarsdall RL, Vig KWL. Orthodontics: Current principles and techniques. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2012.
Timms DJ. The dawn of rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 1999;69:247-250.
Bishara SE, Staley RN. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;91:3-14.
Lagravere MO, Major PW, Flores-Mir C. Long-term skeletal changes with rapid maxillary expansion: a systematic review. Angle Orthod. 2005;75:1046-1052.
Proffit WR, Sarver DM, Fields HW. Contemporary orthodontics. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier; 2007.
Suri L, Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: a literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;133:290-302.
Lee KM, Hwang HS, Cho JH. Comparison of transverse analysis between posteroanterior cephalogram and cone-beam computed tomography. Angle Orthod. 2014;84:715-719.

* * *

Анализ антропометрических показателей размеров верхней челюсти у пациентов в период временного и начале сменного прикуса в возрасте 4—6 лет и сменного прикуса в возрасте 9—11 лет после проведения костной пластики расщелины альвеолярного отростка

А.В. Макеев, О.З. Топольницкий, М.А. Першина, С.В. Яковлев

Врожденная расщелина губы и неба является одним из наиболее распространенных врожденных пороков, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2004) [1]. Частота встречаемости составляет 1 на 700 новорожденных (M. Dixon и соавт. [2]). Односторонняя расщелина альвеолярного отростка разделяет верхнюю челюсть на сегменты — большой и малый фрагменты альвеолярного отростка, тем самым происходит нарушение не только анатомической целостности, но и эстетической функции, а также влияние на черепно-лицевой рост и речь (J. Freitras и соавт. [3]). Реабилитация пациентов с врожденной расщелиной является сложной и длится от момента рождения до подросткового возраста. Как правило, реабилитация пациентов начинается с хирургических операций, направленных на устранение анатомических и функциональных нарушений (J. Freitras и соавт. [3]), что в свою очередь влияет на рост и развитие верхней челюсти. На данный момент в возрасте 3—6 мес пациенту с врожденной расщелиной верхней губы и неба проводится первичная хейлоринопластика с целью восстановления непрерывности круговой мышцы рта, удлинение верхней губы и устранение деформации носа. Рубцовая ткань, образующаяся в послеоперационной области, влияет на рост верхней челюсти (J. Bichara и соавт., [4]; B. Shi и J. Losee [5]). Выполнение радикальной уранопластики зачастую приводит к гипоплазии верхней челюсти и деформации альвеолярного отростка верхней челюсти [5]. Костная пластика расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти является одной из важнейших хирургических процедур в реабилитации пациентов с врожденной расщелиной. Целями костной пластики расщелины альвеолярного отростка являются: 1) обеспечение целостности альвеолярного отростка; 2) обеспечение поддержки зубов в проекции расщелины; 3) формирование костной ткани для прорезывания зачатка постоянного клыка; 4) создание опоры для крыла носа на стороне расщелины, а также мягких тканей верхней губы (А. Kuijpers-Jagtman и J. Long [6]). Расщелина альвеолярного отростка может быть устранена в разные возрастные периоды. Таким образом, исходя из сроков, костная пластика расщелины альвеолярного отростка может быть классифицирована как периостопластика (до 2 лет), ранняя костная пластика (4 года — 6 лет), собственно костная пластика расщелины альвеолярного отростка (9—11 лет), поздняя или отсроченная (>12 лет) и повторная костная пластика (T. Grisius и соавт. [7]). В настоящее время в большинстве центров по реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба костную пластику расщелины альвеолярного отростка выполняют в возрасте 9—11 лет. Основным ориентиром служит формирование постоянного клыка, выполняя хирургическое вмешательство до прорезывания клыка (P. Boyne and N. Sands [8]), тем самым восстанавливая целостность альвеолярного отростка и создавая условия для прорезывания в область трасплантата зачатка постоянного клыка. Недостатками хирургической процедуры в данный возрастной период является возможность потери латерального резца из-за недостатка объема костной ткани, а также прорезывания коронковой части зачатка клыка в область расщелины. Таким образом, при выполнении костной пластики в более раннем возрасте латеральный резец может быть сохранен, а также возможно произвести закрытие ротоносового соустья во время операции. Но, с другой стороны, ранняя костная пластика расщелины альвеолярного отростка, как и любое хирургическое вмешательство, связанное с врожденной расщелиной губы и неба, влияет на рост верхней челюсти вследствие формирования рубцовой ткани. Исследования, проводимые B. Offert и соавт. [9], не подтвердили, что костная пластика расщелины альвеолярного отростка, проводимая в возрасте от 2 до 4 лет, влияет на рост верхней челюсти, хотя хирургическое вмешательство привело к небольшому сужению верхней челюсти, тем самым ранняя костная пластика не оказывает негативного влияния на взаимоотношение фрагментов альвеолярного отростка.

Цель исследования — изучение влияния костной пластики расщелины альвеолярного отростка в различные возрастные периоды на рост и развитие верхней челюсти путем анализа антропометрических показателей в возрастные периоды 4 года — 6 лет и 9—11 лет до и после операции.

Материал и методы. Критериями включения служили пациенты обоих полов в возрасте от 4 до 6 лет (15 пациентов) и 9—11 лет (30) с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Критериями исключения являлись пациенты: 1) имеющие врожденную расщелину в составе синдрома; 2) без проводимого ортодонтического лечения; 3) с первичной хейлоринопластикой и радикальной уранопластикой, проводимыми в других медицинских учреждениях. Пациенты были разделены на две группы: а) в возрасте 4—6 лет; б) в возрасте 9—11 лет. Данной группе пациентов проводилась костная пластика расщелины альвеолярного отростка губчатым веществом костной ткани из гребня подвздошной кости с использованием коллагеновой мембраны Resodont и кальций-фосфат биокерамики BoneMedik. Обоим группам пациентов проводились первичная хейлоринопластика по методике Millard в возрастном периоде от 6 мес до 1,5 лет и радикальная уранопластика в возрасте 3—4 лет. Оценка состояния верхней челюсти проводилась путем анализа гипсовых моделей верхней и нижней челюстей до проведения костной пластики расщелины альвеолярного отростка и спустя 6 мес после хирургического вмешательства. Всего было проанализировано 55 гипсовых пар моделей, которые внесли в программу, разработанную на базе Microsoft Exel, учитывавшую мезиодистальные размеры зубных рядов в сравнении со средними значениями по Витцелю для группы 4—6 лет и антропометрические показатели для пациентов 9—11 лет в период сменного прикуса.

Результаты. По данным исследований Ross и соавт., рост верхней челюсти у пациентов с врожденной расщелиной во многом зависит от состояния альвеолярного отростка. У пациентов с врожденной расщелиной хирургические вмешательства, производимые на верхней челюсти, являются основными факторами в торможении роста, а также влияние оказывает само наличие расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. При сравнительном анализе групп исследования было выявлено, что при выполнении ранней костной пластики и собственно костной пластики сужение верхней челюсти отмечалось у двух групп, при этом в возрастной группе 9—11 лет было выражено сильнее, что связано с рубцеванием тканей после ранее проведенных хирургических вмешательств, так как любые хирургические вмешательства, связанные с реабилитацией пациентов с врожденной расщелиной, приводят к задержке роста верхней челюсти. В группе 4—6 лет антропометрические показатели верхнего зубного ряда оценивались: 1) индекс Долгополой составил в среднем около 1,72 до и после хирургического вмешательства; 2) трансверсальные размеры в промежутке имели отклонения ±1,5—2 мм; 3) сагиттальные размеры составили в промежутке 0,5—2 мм. В группе 9—11 лет антропометрические показатели верхнего зубного ряда оценивались: 1) сумма м/д размеров резцов в/ч в пределах нормы, отклонение не более 0,4 мм; 2) ширина зубного ряда в области моляров увеличена, отклонение около 2,9 мм; 3) прогноз по Moyers (справа) — уменьшена, по Moyers (слева) — уменьшена, отклонение составило около 2,1 мм.

Вывод. На основании антропометрических показателей группы пациентов в возрасте 4—6 лет не было выявлено выраженных изменений показателей в росте верхней челюсти, также и в группе пациентов 9—11 лет. Для полноценного анализа необходима более большая выборка пациентов в первой группе. Таким образом, противопоказаний для проведения костной пластики в период временного и начале сменного прикуса не выявлено. У всех пациентов после операции наблюдалось прорезывание фронтальной группы зубов на стороне расщелины.

Литература

WHO: Global strategies to reduce the health care burden of craniofacial anomalies: report of WHO meetings on international collaborative research on craniofacial anomalies. Cleft Palate Craniofac J. 2004;41:238-243.
Dixon MJ, Marazita ML, Beaty TH, Murray JC: Cleft lip and palate: understanding genetic and environmental influences. Nat Rev Genet. 2011;12:167-178.
Freitas JA, das Neves LT, de Almeida AL, Garib DG, Trindade-Suedam IK, Yaedu RY, et al. Rehabilitative treatment of cleft lip and palate: experience of the hospital for rehabilitation of craniofacial anomalies/USP (HRAC/USP)epart 1: overall aspects. J Appl Oral Sci. 2012;20:9-15.
Bichara LM, Araujo RC, Flores-Mir C, Normando D: Impact of primary palatoplasty on the maxillomandibular sagittal relationship in patients with unilateral cleft lip and palate: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015;44:50-56.
Shi B, Losee JE. The impact of cleft lip and palate repair on maxillofacial growth. Int J Oral Sci. 2015;7:14-17.
Kuijpers-Jagtman AM, Long RE. The Influence of surgery and orthopedic treatment on maxillofacial growth and maxillary arch development in patients treated for orofacial clefts. Cleft Palate Craniofac J. 2000;37:527-527.
Grisius TM, Spolyar J, Jackson IT, Bello-Rojas G, Dajani K. Assessment of cleft lip and palate patients treated with presurgical orthopedic correction and either primary bone grafts, gingivoperiosteoplasty, or without alveolar grafting procedures. J Craniofac Surg. 2006;17:468-473.
Boyne PJ, Sands NR: Secondary bone grafting of residual alveolar and palatal clefts. J Oral Surg. 192;302:87-92.
Offert B, Pazera P, Janiszewska-Olszowska J, Hozyasz K, Katsaros C, Fudalej PS: Dental arch relationship in 5-year-olds with complete unilateral cleft lip and palate after early alveolar bone grafting. Orthod Craniof Res. 2012;15:117-123.

* * *

Соотношение объемов костного трансплантата у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба в зависимости от возраста

А.В. Макеев, О.З. Топольницкий, С.В. Яковлев, Р.Н. Федотов

Актуальность. Расщелины губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба являются одними из самых распространенных пороков развития челюстно-лицевой области — около 86,9% [1, 2]. Почти в каждом 5-м случае это заболевание является одной из составляющих синдромокомплекса. Поэтому реабилитация данной группы пациентов с участием челюстно-лицевого хирурга должна быть комплексной, последовательной, многопрофильной. Нормализация жевательной функции посредством восстановления анатомических структур зубочелюстной системы является сложным и многоэтапным процессом. Этап костной пластики альвеолярного отростка остается наиболее дискутабельным среди хирургических этапов лечения данных пациентов с точки зрения выбора сроков проведения операции, остеопластического материала, хирургической методики, а также метода оценки результатов проведенных операций. На данный момент «золотым стандартом» для проведения костной пластики расщелины альвеолярного отростка является возраст 9—11 лет [3, 4].

Цель исследования — сравнение эффективности проведения костной пластики альвеолярного отростка в разные возрастные периоды у пациентов с врожденнной расщелинной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.

Материал и методы. На базе ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Едокимова» в отделении челюстно-лицевой хирургии (стоматологическое детское) Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии с 2012 по 2017 г. наблюдались 40 пациентов в возрасте от 4 до 18 лет, которым была проведена костная пластика расщелины альвеолярного отростка аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. Пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы: 1-я группа — дети в возрасте 4—6 лет, 2-я группа — 9—11 лет. Обеим группам была выполнена идентичная техника хирургического вмешательства с использованием губчатого вещества подвздошной кости.

Результаты. Для оценки объема костного трансплантата в обеих группах проводилась мультиспиральная компьютерная томография, и по ее данным использована шкала Berglanda для описания объема остаточного траснпланта. У пациентов в возрастной группе 4—6 лет объем остаточного трансплантата относился к II—III типу, тогда как у пациентов в возрасте 10—18 лет составлял III—II тип.

Вывод. На основании результатов клинического исследования можно сделать вывод, что проведение костной пластики в возрасте 4—6 лет эффективнее, однако нельзя исключать необходимость проведения костной пластики в более старшем возрасте. Ранние сроки проведения костной пластики расщелины альвеолярного отростка позволяют стабилизировать прикус, обеспечить условия для прорезывания клыка и уменьшить степень вторичных деформаций челюстно-лицевой области.

Литература

Shkoukani M, Chen M, Vong A. Cleft lip — a comprehensive review. Front Pediatr, Milan. v. 27, Dec. 2013. Disponível em:. Acesso em: 31 maio 2017.
Global Registry and Database on Craniofacial Anomalies. WHO Human Genetics Programme: Management of Noncommunicable Diseases: International Collaborative Research on Craniofacial Anomalies. Geneva, WHO; 2003.
Oberoi S, Chigurupati R, Gill P, Hoffman WY, Vargervik K. Volumetric assessment of secondary alveolar bone grafting using cone beam computed tomography. Cleft Palate Craniofac J. 2009;46(5):503-511.
Cohen M, Figueroa AA, Haviv Y, et al. Iliac versus cranial bone for secondary grafting of residual alveolar clefts. Plast Reconstr Surg. 1991;87:423-427.

* * *

Использование различных видов аутотрансплантатов при костной пластике расщелины альвеолярного отростка

А.В. Макеев, О.З. Топольницкий, С.В. Яковлев, Р.Н. Федотов

Врожденная расщелина встречается у детей с частотой 1:700 новорожденных. Ранняя реабилитация детей на сегодняшний день является актуальной. Первичная хейлориноластика проводится в возрасте 3—6 мес, радикальная уранопластика — в 2 года, костная пластика расщелины альвеолярного отростка — в 4—6 или 9—11 лет. Поэтому выбор костно-постно-пластического материала для пластики расщелины альвеолярного отростка является важным и актуальным. Реконструкция расщелины альвеолярного отростка приводит к стабилизации фрагментов верхней челюсти, закрытию ротоносового соустья, созданию опоры для крыла носа. Костная пластика расщелины альвеолярного отростка впервые была описана P. Boyne и N. Sands в 1970 г. [2] и стала одним из признанных методов для восстановления целостности верхней челюсти. Собственно костная пластика расщелины альвеолярного отростка проводится в период сменного прикуса, так как считается, что в этот период данное хирургическое вмешательство оказывает минимальное влияние на рост верхней челюсти. Костный трансплантат из гребня подвздошной кости является на данный момент «золотым стандартом» при проведении костной пластики расщелины альвеолярного отростка. Хотя аутотрансплантат из гребня подвздошной кости является одним из часто используемых, отмечаются некоторые недостатки: выраженная болезненность после хирургического вмешательства, хромота на стороне забора материала, что приводит к увеличению срока пребывания пациента в условиях профильного стационара, а также выраженная резорбция аутотрансплантата, она может достигать более 40% от изначального объема трансплантата в течение 1 года [3, 4]. Учитывая недостатки при заборе аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, было проведено достаточного много исследований по альтернативным материалам для замещения дефекта. Забор трансплантата из черепа, симфиза нижней челюсти или большой берцовой кости может обеспечить альтернативные варианты с меньшей выраженностью осложнений в донорской области и более меньшей скоростью резорбции костной ткани, чем при использовании аутотрансплантата из гребня подвздошной кости. Использование различных заменителей костной ткани — ксеноматериалов и искусственных заменителей — также показало хорошие результаты по сравнению с костной тканью, взятой в области гребня подвздошной кости. Также из-за обильных факторов роста и остеоиндуктивного потенциала тканевая инженерия может способствовать приживаемости костной ткани и достигать лучшего результата при реконструкции расщелины альвеолярного отростка.

Цель исследования — провести обзор литературы по использованию аутотрансплантатов из различных донорских областей у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.

Материал и методы. Обзор данных литературы был проведен с использованием электронных баз данных Medline, PubMed, КиберЛенинка. Ключевыми словами при произведении поиска являлись «костная пластика, расщелина альвеолярного отростка, расщелина». Критериями выбора являлись статьи на английском и русском языках, содержащие клинические исследования по использованию различных видов трансплантатов при костной пластике расщелины альвеолярного отростка.

Результаты. Источники костного трансплантата. В настоящее время челюстно-лицевые хирурги при реконструкции расщелины альвеолярного отростка могут выбирать достаточно большое количество материалов для пластики дефекта, чтобы восстановить целостность альвеолярного отростка верхней челюсти, а также воссоздать необходимый объем. Костные трансплантаты делятся на четыре основные категории — аутотрансплантаты, аллотрансплантаты, ксенотрансплантаты, искусственные материалы (аллопласты). Выбор данных типов материалов для использования в реконструктивной хирургии основывается на том, что они способствуют восстановлению костной ткани. Идеальный костный трансплантат должен обладать рядом качеств — быть остеоиндуктивным (содержать костно-постно-индуцирующие вещества), остеокондуктивным (служить каркасом для костеобразования) и давать стабильный результат путем восстановления костного дефекта [1]. Забор аутокостных трансплантатов может быть произведен из внутриротовых и внеротовых участков организма. Аутотрансплантаты на данный момент остаются «золотым стандартом», по которому происходит оценка других материалов. Это наиболее предсказуемый остеогенный материал для регенерации костной ткани благодаря его остеиндуктивным и остеокондуктивным свойствам. При реконструкции расщелины альвеолярного отростка могут быть использованы как кортикальная часть кости, так и губчатое вещество. Использование губчатого вещества более выгодно вследствие более высоких остеоиндуктивных и остеокондуктивных свойств. Основным источником костной ткани при проведении костной пластики расщелины альвеолярного отростка служит гребень подвздошной кости —«золотой стандарт», по которому происходит оценка других типов костной ткани [6, 7]. Данная область наиболее часто используется для забора костной ткани, так как может обеспечить большое количество губчатой кости, в которой содержится большое количество остеогенных клеток, при этом реваскулиризация трансплантата происходит в течение 3 нед в отличие от кортикальной костной ткани. Также гребень подвздошной кости имеет достаточно удобный доступ — забор костного вещества может быть произведен при помощи трепанов, а также открытым доступом в проекции донорской области. Однако недостатками являются возможное формирование рубцов, выраженная болезненность в послеоперационной области. Чтобы снизить вероятность возникновения осложнений, следует использовать ограниченный разрез, минимальную травматизацию мускулатуры при формировании доступа, тщательный гемостаз, удовлетворительное закрытие донорской области костной ткани хрящом. По данным литературы, применяется трансплантат из черепа. На данный момент нет единого мнения в результативности использования данных трансплантатов [5]. Успешность костного аутотрансплантата, взятого с черепа, заключается в низкой резорбции, менее выраженном послеоперационном осложенении, скрытом под волосяным покровом рубце. Согласно Hudak и соавт., приживаемость костных трансплантатов из черепа составляет приблизительно 85,0%, что аналогично выживаемости трансплантатов из подвздошной кости, о которой сообщают Oberoi и соавт. (84%). Тем не менее длительное время сложность забора трансплантата и вероятность возникновения тяжелых осложнений в послеоперационном периоде (гематома, серома, возникновение ликвореи) делают данную область достаточно редко используемой для забора костных аутотрансплантатов. Большая берцовая кость достаточно часто используется челюстно-лицевыми хирургами в ортопедической хирургии и завоевала популярность при проведении ортогнатических операций, при закрытии расщелин и т.д. Однако большинство хирургических вмешательств с использованием данного вида трансплантатов проводится у взрослых пациентов, главным образом после перенесенной травмы. Drachter был первым, кто использовал большую берцовую кость для восстановления расщелины лица в 1914 г., с тех пор относительно немногие авторы описали использование данного трансплантата при расщелине альвеолярного отростка. Большинство этих исследований либо сравнивает осложнения относительно забора трансплантата из большой берцовой кости, либо описывает различные методики по снижению осложнений [2, 3]. Chen и соавт. в своем исследовании описали, что в данной донорской области можно произвести забор около 25 мл губчатого вещества костной ткани у взрослых пациентов, в послеоперационном периоде не отмечалось особых осложнений. У детей проксимальная часть большой берцовой кости имеет небольшие размеры, а эпифизарная часть отвечает за рост кости, таким образом, можно произвести забор небольшого количества костной ткани. Besly и Ward модифицировали методику, предложенную Booth для забора костной ткани у детей, они пришли к выводу, что гребень подвздошной кости более привлекателен для забора костного аутотрансплантата. При заборе аутотрансплантата из большой берцовой кости отмечаются снижение вероятности кровотечения интраоперационно, менее выраженный болевой синдром, а также реабилитация пациента в послеоперационном периоде имеет более положительный результат. Одним из отрицательных моментов для выбора большеберцовой кости является невозможность забора достаточного объема костной ткани у детей, а также интраоперационно может быть поврежден эпифизарный хрящ, что может привести к задержке роста кости; мандифабулярный симфиз — Bosker и van Dijk в 1980 г. впервые сообщили об использовании подборочного симфиза при костной пластике расщелины альвеолярного отростка. Подбородочный симфиз имеет выгодные условия для забора костного трансплантата из данной области, так как отмечается низкая возможность возникновения осложнений, и является достаточно удобным местом для забора костной ткани. Его преимущества — единое поле хирургического вмешательства, более короткое время пребывания в больнице, минимальные болезненность и дискомфорт, а также невозможность увидеть шрам [7]. Однако одно операционное поле увеличивает время проведения хирургического вмешательства, так как доступ имеет только одна операционная бригада. Также подбородочный симфиз имеет такое же эмбриональное происхождение, как и верхняя челюсть. У данного аутотрансплантата более выраженная реваскуляризация и снижена резорбция. Тем не менее существует риск повреждения зачатков зубов. Недостатками данной донорской области является ограниченный объем костной ткани для забора, поэтому она не является областью выбора при широких односторонних расщелинах и двусторонних. Аутогенные костные заменители — при их использовании может происходить снижение осложнений при проведении костной пластики расщелины альвеолярного отростка. Поиск костных заменителей начали около 100 лет назад, когда деменерализованную костную крошку, взятую у крупного рогатого скота, поместили в область дефекта черепа собаки. Но использование заменителей аутокости было ограниченно вследствие непредсказуемости результатов. На данный момент использование рекомбинатного человеческого белка (rhBMP) является одним из заменителей при использовании в костной пластике расщелины альвеолярного отростка с развитием микробиологии. Большинство исследований, в которых использовался rhBMP-2, показали положительный результат — происходит снижение резорбции костного материала, провоцирует собственную костную ткань к более ускоренному остегенезу, однако на данный момент требуется больше исследований для того, чтобы утверждать, что использование данного костного заменителя оправданно. Гингивеоперисотопластика является также популярным методом закрытия расщелин альвеолярного отростка. Она была введена Skoog в 1960-х годах и в дальнейшем была модифицирована другими челюстно-лицевыми хирургами. Этот метод устранения расщелины является одним из широко обсуждаемых. Метод основывается на мобилизации надкостницы при проведении первичной хейлопластики в область дефекта, однако степень оссификации варьирует от 50 до 100%. Также некоторые вторы утверждают, что данный метод приводит к возникновению задержки роста верхней челюсти.

Вывод. Хотя с момента проведения первой костной пластики расщелины альвеолярного отростка прошло уже более века, вопрос о выборе костного материала до сих пор является нерешенным — вследствие выраженности осложнений, невозможности произвести забор достаточного объема костного материала, а также высокого процента резорбции материала, так как даже при использовании костной ткани из гребня подвздошной кости объем резорбции трансплантата может составлять более 40%.

Литература

Guo J, Li C, Zhang Q, Wu G, Deacon SA, Chen J, Hu H, Zou S, Ye Q. Secondary bone grafting for alveolar cleft in children with cleft lip or cleft lip and palate. Cochrane Database Syst Rev. 2011;6. CD008050.
Boyne PJ, Sands NR. Secondarybonegrafting of residual alveolar and palatal clefts. J Oral Surg. 1972;30:87-92.
Bajaj AK, Wongworawat AA, Punjabi A. Management of alveolar clefts. J Craniofac Surg. 2003;14:840-846.
Ma’amon AR, Telfah H. Secondary alveolar bone grafting: the dilemma of donor site selection and morbidity. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008;46:665-670.
Khojasteh A, Kheiri L, Motamedian SR, Nadjmi N. Regenerative medicine in the treatment of alveolar cleft defect: a systematic review of the literature. J Craniomaxillofac Surg. 2015;43:1608-1613.
Enemark H, Sindet-Pedersen S, Bundgaard M. Long-term results after secondary bone grafting of alveolar clefts. J Oral Maxillofac Surg. 1987;45:913-919.
Cohen M. Harvesting iliac bone graft: decreasing the morbidity. Cleft Palate Craniofac J. 2000;37:599.

* * *

Применение дистракционного остеогенеза у пациентов с дефектами челюстей, реконструированными васкуляризированными аутотрансплантатами

Э.А. Меликов, А.Ю. Дробышев, Т.М. Дибиров, А.Р. Хасанов

Значительное число пациентов с частичной и полной адентией нуждаются в реабилитации с применением дентальных имплантатов и рациональном протезировании с опорой на них. Сложности, возникающие у данных пациентов, связаны с дефицитом костной ткани, что в большинстве случаев делает невозможным стоматологическую реабилитацию с использованием зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты. Этиология атрофии и дефекта челюсти разнообразна: длительно существующий воспалительно-дистрофический процесс в тканях пародонта, травматические повреждения, недостаточные количество и качество костной ткани аутотрансплантатов, используемых для пластики альвеолярного отростка/части верхней и нижней челюстей после онкологических операций, травматичное удаление зубов, длительное использование съемного протеза и т.д. Применяются различные методы пластики челюстей после травмы и онкологических операций костными аутотрасплантатами, взятыми с подбородка и ветвей нижней челюсти, из гребня подвздошной кости, аутотрансплантатами на микрососудистом анамстомозе, аллотрансплантатами. Однако зачастую для проведения дальнейшей дентальной имплантации после пластики альвеолярного гребня бывает недостаточно объема костной ткани, поэтому возникает необходимость в проведении дополнительной предимплантологической подготовки.

Цель исследования — совершенствование методов реабилитации и обоснование применения метода дистракционного остеогенеза у пациентов с дефектами челюстей, реконструированными васкуляризированными аутотрансплантатами.

Материал и методы. В период с 2013 по 2016 г. на стационарном лечении отделения взрослой челюстно-лицевой и пластической хирургии были обследованы и прооперированы с использованием метода дистракционного остеогенеза 60 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет c дефектами альвеолярной части верхней и нижней челюстей, нуждающихся в реабилитации с использованием дентальных имплантатов. Пациенты разделены на две исследуемые группы: 1) контрольная — с дефектами и деформациями челюстей (30 пациентов); 2) основная — с дефектами и деформациями челюстей после пластики васкуляризированным костным аутотрансплантатом (30). Оценка результатов лечения проводилась на основании клинических и рентгенологических методов исследования до операции и через 4 мес после, а также гистологических исследований. При анализе компьютерной томографии до/после проведенного метода дистракционного остеогенеза наиболее важными параметрами являлись размер дефекта по высоте, размер регенерата по высоте, плотность регенерата. Гистоморфологический метод исследования включал в себя забор материала специальными костными трепанами при снятии дистракционного аппарата через 4 мес. Для оценки структурных компонентов костных регенератов исследовались следующие параметры морфометрии. BB костный баланс (Ob.S/Oc.S) — соотношение количества остеобластической поверхности относительно остеокластической. CV объем биоптата — объем биоптата, взятого на морфмометрию. BV/CV относительный объем костной ткани — соотношение непосредственно костной ткани в исследуемом биоптате. Ma.V/CV — относительный объем костного мозга. Количественное соотношение костного мозга в изучаемом биоптате на морфометрической сетке. Ob.S остеобластическая поверхность — количество клеток-остеобластов, приходящееся на площадь поверхности биоптата. Oc.S остеокластическая поверхность — количество клеток-остеокластов, приходящееся на площадь поверхности биоптата. Анкетирование пациентов до и после лечения для выявления качества жизни включало в себя анкету-опросник EORTC QLQ-C30 — 3 основных раздела с предложенными в каждом из них тематическими вопросами: раздел 1 — Functional scale «FS» (Функциональный показатель); раздел 2 — Symptom scale «SS» (Симптоматический показатель); раздел 3 — Global health «GH» (Общий показатель здоровья). В нашем исследовании лечение проводилось с использованием внутритканевых накостных альвеолярных дистракционных аппаратов системы TRACK (Tissue Regeneration Alveolar Callus Distraction Koln — тканевая регенерация альвеолярной костной мозоли методом дистракции) фирм «Конмет» и «KLS Martin Group». Статистическая обработка данных проводилась методом вариационной статистики с вычислением средних арифметических величин, подсчета среднего арифметического отклонения и достоверности. Анализ данных проводили в стандартном пакете программ IBM SPSS Statistics version 20.0.

Результаты. У пациентов 1-й группы наиболее частым этиологическим фактором дефектов на обеих челюстях определялась атрофия (57%), чаще всего она встречалась в боковых отделах верхней (13,3%) и нижней (13,3%) челюстей, а также во фронтальном отделе верхней челюсти (13,3%), меньше всего атрофия встречалась при полном дефекте нижней челюсти (10%) и во фронтальном отделе нижней челюсти (7%). Травма как этиологический фактор дефектов на обеих челюстях была второй по частоте встречаемости (30%), наиболее часто втречающейся локализацией были фронтальные отделы верхней (13,3%) и нижней (10%) челюстей, меньше всего — в боковом отделе верхней челюсти (6,6%). Наименее встречающимся этиологическим фактором у 1-й группы пациентов в нашем исследовании были новообразования (13,3%). У пациентов 2-й группы наиболее частым этиологическим фактором развития дефектов на обеих челюстях в нашем исследовании определялось новообразование (70%), и чаще всего оно встречалось при двустороннем включенном дефекте верхней челюсти (20%) и полном дефекте нижней челюсти (13%), а также при срединном дефекте верхней челюсти (10%) и во фронтальном (10%) и боковом (10%) отделах нижней челюсти. Меньше всего дефектов после удаленного новообразования встречалось в боковом отделе верхней челюсти (7%). Травма как этиологический фактор дефектов на обеих челюстях была второй по частоте встречаемости (30%), наиболее часто встречающейся локализацией были фронтальные отделы нижней (17%) и верхней (10%) челюстей, меньше всего дефектов после удаленного новообразования встречалось в боковом отделе верхней челюсти (3%). Атрофии как этиологического фактора у 2-й группы пациентов в нашем исследовании не было. Всем пациентам, включенным в исследование (n=60), был проведен метод дистракционного остеогенеза. Критерием оценки служили размер, плотность костной ткани, а также данные гистоморфометрического исследования полученного регенерата. Пациенты 1-й группы. Средняя величина дефекта верхней челюсти была 10,2 мм, нижней челюсти — 11,7 мм. Средняя величина полученного регенерата на верхней челюсти составила 11,9 мм, на нижней челюсти — 13,1. По данным компьютерной томографии, среднее значение плотности кости регенерата на верхней челюсти составило 482,6 Hu, на нижней челюсти — 496,6 Hu. Пациенты 2 группы. Средняя величина дефекта верхней челюсти была 12,9 мм, нижней челюсти — 13,7 мм. Средняя величина полученного регенерата на верхней челюсти составила 14,6 мм, на нижней челюсти — 15,7. По данным компьютерной томографии, среднее значение плотности кости регенерата на верхней челюсти составило 427,1 Hu, на нижней челюсти — 547,1 Hu. Для проверки различий пациентов по указанным признакам использовался непараметрический U-критерий Манна—Уитни, а также медиана Ходжеса—Лемана. Результаты показывают, что на уровне значимости 0,05 группы пациентов различаются по размеру дефекта верхней и нижней челюстей до лечения; по размеру регенерата верхней и нижней челюстей после лечения. Группы пациентов не различаются (на уровне значимости 0,05) по показателю плотности кости после лечения ни на верхней, ни на нижней челюсти.

Результаты морфологического метода исследования и морфометрического анализа. Гистологически процессы регенерации у обеих групп не отличались, структурные компоненты костной ткани были идентичными, несмотря на то, из какой кости был получен регенерат. Однако костные трабекулы 2-й группы содержали активные остеобласты на поверхности и превышали в своем соотношении остеокластическую поверхность, что говорит об активном процессе регенерации, вследствие чего был проведен морфометрический анализ гистологических препаратов. Полученные результаты свидетельствовали не только о том, что качество костной ткани, образовавшейся в дистракционном регенерате во 2-й группе, достоверно лучше по сравнению с регенератом нативных костей челюсти, но и регенераторный потенциал аутотрансплантата достоверно выше собственной костной ткани челюстей, что обосновывает проведение метода дистракционного остеогенеза на васкуляризированных аутотрансплантатах.

Вывод. По данным лучевой диагностики, плотность кости полученного регенерата после проведения дистракционного метода на верхней и нижней челюстях у обеих групп статистически не различалась на уровне значимости 0,05 и составила: у 1-й группы пациентов на верхней челюсти 482,6 Hu, на нижней челюсти 496,6 Hu; у 2-й группы пациентов на верхней челюсти 427,1 Hu, на нижней челюсти 547,1 Hu. Cредний показатель полученного регенерата у 1-й группы составил 12,5 мм, у 2-й группы — 15,1 мм. Убедительные результаты, которые визуализировали состоятельность костного регенерата после проведения метода дистракционного остеогенеза у обеих групп, позволяли обосновать эффективность данного метода у пациентов с дефектами челюстей после ранее проведенной пластики васкуляризированными костными аутотрансплантатами. По данным гистоморфологического исследования, полученные результаты свидетельствуют, что качество костной ткани, образовавшейся в дистракционном регенерате в группе после проведенной ранее костной пластики васкуляризированными аутотрансплантатами (относительный объем костной ткани (BV) =63±3,73%, относительный объем костного мозга (MaV) =37±3,5%), не только не отличалось, но и было лучше по сравнению с регенератом нативных костей челюсти. Данные костного баланса (BB) также указывают на то, что регенераторный потенциал трансплантата достоверно выше собственной костной ткани челюстей, что также обосновывает его применение. Показатель качества жизни (QOL) до (1-я группа 79%, 2-я группа 76%) и после (1-я группа 87%, 2-я группа 88%) лечения подтверждает успешность проведенной реабилитации, одним из этапов которой является проведение метода дистракционного остеогенеза.

* * *

Устранение дефектов и деформаций лицевого скелета с использованием метода виртуального планирования и интраоперационной компьютерной навигации

П.Н. Митрошенков, П.П. Митрошенков, С.А. Черебыло

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия;

Институт проблем лазерных и информационных технологий РАН — филиал ФНИЦ «Кристаллография и фотоника», Шатура, Россия

Проблема устранения асимметричных деформаций лицевого скелета приобретенного и врожденного генеза сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Сложные пространственно-геометрические взаимоотношения лицевого скелета и контура мягких тканей лица способствуют формированию комбинированных деформаций и дефектов лицевого скелета при его повреждениях или аномалиях развития. Следует отметить, что при репозиции или перемещении остеотомированных фрагментов лицевого скелета эти движения включают перемещения в переднезаднем, латеральном и вертикальном направлениях и вращения вокруг осей X, Y и Z, так называемые pitch-, roll- и yaw-вращения. Для того чтобы переместить максило-мандибулярный комплекс (ММС) в правильное положение, как определено нормальными анатомическими параметрами, необходимы сложные поступательные и вращательные движения ММС, особенно у пациентов с асимметрией лица. Применение стандартной техники «шаблонной хирургии» и индивидуализации челюстно-лицевых фиксирующих и реконструктивных имплантатов, выполняющих в отдельных клинических случаях функцию шаблона для репозиции костных фрагментов, не всегда оправдано с точки зрения возможности достижения максимальной точности позиционирования имплантатов. При использовании окклюзионных сплинтов нельзя исключить разность силы компрессии на сплинт во время позиционирования и фиксации костных фрагментов, что также может способствовать возникновению погрешности в определении их местоположения относительно срединных параметров массива средней зоны лица. В настоящее время с целью большей объективизации и повышения точности интраоперационного позиционирования костных фрагментов лицевого скелета успешно применяется метод компьютерного навигирования с использованием современных хирургических навигационных станций.

Цель исследования — разработать алгоритм применения метода виртуального планирования хирургических вмешательств и интраоперационной компьютерной навигации при устранении асимметричных деформаций лицевого скелета, провести сравнительный анализ различных методов регистрации головы пациента при выполнении интраоперационной навигации.

Материал и методы. В данном исследовании оперированы 29 пациентов в возрасте от 20 до 55 лет (15 мужчин и 14 женщин) с асимметричными посттравматическими деформациями носо-орбито-этмоидального комплекса (8 пациентов), скулоорбитального комплекса (5) и врожденными асимметричными аномалиями прикуса II и III классов (3 и 8 соответственно). Врожденные асимметричные деформации III класса сочетались с верхней ретрогнатией и перекрестным прикусом (5 пациентов). Всем пациентам на этапе предоперационного обследования выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) лицевого скелета. В 11 клинических случаях предоперационное планирование и создание виртуальной модели операции выполнялись в программном обеспечении навигационной станции STRYKER и BRAINLAB. В остальных 18 случаях виртуальное планирование операции выполнялось во внешнем программном обеспечении Dolphin Imaging и Blender 2.79 с созданием виртуальной модели, которая импортировалась в навигационную станцию перед операцией. Интраоперационный контроль положения остеотомированных фрагментов лицевого скелета, стандартных и индивидуальных челюстно-лицевых имплантатов выполнялся с использованием компьютерных навигационных станций BRAINLAB (ФРГ) и STRYKER (США). Регистрация головы пациента выполнялась двумя способами: инвазивным и неинвазивным контактным. При инвазивном методе регистрации в черепе пациента устанавливались регистрационные пины в проекции точки Nasion (N), скулолобных швов и у основания Spina Nasalis Anterior (SNA). Выполнение регистрации неинвазивным контактным способом не требовало предварительной установки регистрационных пинов. В качестве регистрационных точек использовались проекции точек в области N, кончика носа, медиальных и латеральных углов глаз. Для коррекции погрешности регистрации на завершающем этапе процедуры выполняли сбор дополнительных точек регистрации с поверхности лба пациента контактным или бесконтактным методом, т.е. с использованием поинтера или лазерной указки. Функция бесконтактного сбора дополнительных регистрационных точек с помощью лазерной указки включена как дополнительная опция программного обеспечения навигационной станции BRAINLAB. В качестве реперных точек при устранении посттравматических деформаций средней зоны лица использовался внешний контур перемещенных костных фрагментов и имплантатов на виртуальной модели лицевого скелета. При устранении аномалий прикуса, кроме внешнего контура остеотомированных фрагментов, нами использовались дополнительные точки в области межзубного промежутка центральных резцов челюстей (А и В), SNA, N, Ме, YR, YL, ZR и ZL. Для более точной припасовки и моделирования имплантатов на этапе предоперационной подготовки изготавливали стереолитограмму виртуальной модели черепа пациента. Контроль позиционирования остеотомированных фрагментов и имплантатов в послеоперационном периоде осуществляли методом совмещения виртуальной предоперационной модели с данными послеоперационной МСКТ, импортированными в навигационную станцию.

Результаты и вывод. Проведенный анализ результатов данного исследования показывает, что алгоритм применения интраоперационной навигации позволяет достичь высокой точности позиционирования имплантатов и остеотомированных фрагментов. При этом точность интраоперационного контроля во многом зависит от точности процедуры регистрации головы пациента. Так, по данным нашего исследования, наиболее точным является инвазивный метод регистрации, т.е. с применением накостных пинов. Погрешность регистрации при этом составляла 0,2—0,3 мм. Однако этот способ обладает существенным недостатком — необходимостью предварительной госпитализации пациента в стационар с целью установки пинов и проведения МСКТ. Только после этой процедуры возможно выполнение предоперационного виртуального моделирования, что в значительной степени увеличивало длительность предоперационной подготовки. При неинвазивном способе регистрации головы пациента не требуется предварительной установки пинов, однако точность этого метода регистрации, по нашим данным, была ниже, а погрешность регистрации составила 0,6—0,7 мм. Данная погрешность может компенсироваться сбором дополнительных регистрационных точек с поверхности кожи лба пациента, что предусмотрено регистрационным протоколом навигационных станций. Совмещение в навигационной станции предоперационной виртуальной модели и результатов контрольной МСКТ лицевого скелета методом наложения изображений выявило практически полное совпадение величины погрешности в позиционировании остеотомированных фрагментов и имплантатов по реперным точкам с данными погрешности позиционирования регистрационных точек во время выполнения процедуры регистрации головы пациента, что свидетельствует о принципиальной важности этого этапа в процессе интраоперационной компьютерной навигации. При этом длительность процедуры регистрации существенно не влияла на общую длительность оперативного вмешательства и при овладении достаточными навыками в выполнении этого этапа навигации составляла в среднем 60 с. С целью достижения максимальной точности моделирования стандартных реконструктивных имплантатов целесообразно изготавливать стереолитографическую модель пресс-формы для окончательной припасовки стандартного реконструктивного имплантата на стереолитографической модели черепа пациента во время предоперационной подготовки.

* * *

Предоперационное планирование и интраоперационный контроль с применением компьютерной навигации при устранении аномалий прикуса

П.П. Митрошенков, А.Ю. Дробышев, В.М. Михайлюков

Устранение скелетных аномалий прикуса сохраняет свою актуальность до настоящего времени. В современной ортогнатической хирургии при выполнении процедуры предоперационного планирования хирургического вмешательства используются, как правило, стандартные методы, основанные на расчетах линейных и угловых параметров лицевого скелета с использованием моделей челюстей, данных телерентгенограмм (ТРГ) в прямой и боковой проекциях. Традиционно на основе полученных расчетов изготавливаются окклюзионные шаблоны по гипсовым моделям челюстей, помещенных в артикулятор, с помощью которых осуществляется интраоперационный контроль положения остеотомированных фрагментов в операционной ране. В последнее время широкое применение в клинической практике получили методы виртуального планирования окклюзионных шаблонов с последующим их изготовлением на CAD/CAM. Это значительно повышает точность позиционирования шаблонов на зубных рядах и упрощает сам процесс их изготовления, хотя и требует дополнительного предварительного сканирования гипсовых моделей челюстей с трансформацией их в STL-формат. В настоящее время виртуальное планирование стало активно применяться и при изготовлении хирургических шаблонов для определения линий остеотомий челюстей на этапах ортогнатических хирургических вмешательств. Однако все вышеперечисленные методы предоперационного планирования не исключают субъективного фактора при оценке правильности позиционирования остеотомированных фрагментов лицевого скелета непосредственно в операционной ране, что может неблагоприятно повлиять на результат операции. В настоящее время для минимизации субъективной оценки правильности положения остеотомированных фрагментов в ортогнатической хирургии применяются методы интраоперационного контроля с использованием систем компьютерной навигации. К сожалению, достоверных исследований по изучению и применению данных методов в ортогнатической хирургии по результатам анализа отечественной специализированной литературы мы не нашли.

Цель исследования — создание алгоритма предоперационного планирования и интраоперационного контроля ортогнатических хирургических вмешательств с использованием компьютерных навигационных систем.

Материал и методы. В ходе данного исследования нами были оперированы 25 пациентов в возрасте от 18 до 29 лет с асимметричными деформациями лицевого скелета (3 пациента с гемифациальной микросомией, 12 — с аномалией прикуса ΙΙΙ класс по Энглю, 10 — с аномалией прикуса ΙΙ класс по Энглю). Предоперационное виртуальное планирование выполнялось в цефалометрических программах Dolphin Imaging и Blender 2.79. Интраоперационный навигационный контроль осуществлялся при помощи оптических навигационных систем BrainLab 18070 Kick (Германия), CranialMap CMF Version 2.0 («Stryker», США). Контроль позиционирования перемещенных костных фрагментов осуществлялся методом совмещения положения поинтера в операционной ране с положением реперных точек на виртуальной модели. Сравнительный контроль положения остеотомированных фрагментов лицевого скелета относительно их положения на виртуальной модели выполнялся методом совмещения изображений предоперационной модели с трехмерной моделью лицевого скелета пациента, построенной по результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), выполненной после операции.

Результаты и вывод. Анализ данных предоперационного виртуального планирования и послеоперационных МСКТ лицевого скелета пациентов показал, что разность положения реперных точек на предоперационной 3D-модели и контрольной модели черепа пациента составила 0,2—0,3 мм, что согласовывалось с результатами аналогичных исследований зарубежных авторов. Эта разница не влияла на эстетические пропорции лица и результат лечения. Для интраоперационного контроля положения остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей в сагиттальной плоскости в качестве реперных точек наиболее оптимальным было использование внешнего контура перемещаемых фрагментов. Это не требовало выставления отдельных точек на поверхности фрагмента и упрощало процедуру регистрации позиционирования поинтера в операционной ране. Однако этого было недостаточно для контроля симметричности положения окклюзионной плоскости при фиксации верхней челюсти. С этой целью оптимальным было использование метода построения реперных точек на вестибулярной поверхности коронок первых моляров челюстей (YL, YR) относительно средней линии лица в виде треугольников с вершиной в точке N. При этом степень выравнивания окклюзионной плоскости определялась приведением формы построенных треугольников к равнобедренному, основанием которого являлась плоскость окклюзии. Проведенный нами анализ результатов хирургического лечения 25 пациентов с деформациями лица врожденного генеза показал: 1) интраоперационный навигационный контроль позволяет значительно повысить точность позиционирования остеотомированных фрагментов относительно стандартных реперных точек Nasion, ANS и точек на вестибулярных поверхностях первых моляров (YL, YR); 2) совмещение послеоперационной 3D-модели черепа пациента с виртуальной моделью выявило несовпадение линейных параметров (0,2—0,3 мм). Данные показатели были клинически допустимы; 3) контроль положения окклюзионной плоскости при асимметричных аномалиях прикуса наиболее оптимально проводить с определением реперных точек на основе метода построения равнобедренных треугольников с основанием по линии окклюзионной плоскости (вестибулярной поверхности зубов первых моляров челюстей) с вершиной в точке N. Выбор данных точек обусловлен технической простотой их определения в полости рта при интраоперационном контроле положения остеотомированных фрагментов.

* * *

Виртуальное компьютерное планирование хирургического лечения как альтернативный метод планирования на стереолитографических моделях у пациентов с повреждениями скулоглазничного комплекса

В.М. Михайлюков, А.А. Капустин, А.Ю. Дробышев

Немаловажным этапом любого хирургического лечения является предоперационное планирование. Особое внимание предоперационному планированию уделяется при лечении пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области различного генеза. Это объясняется сложным анатомическим строением лицевого отдела черепа. На сегодняшний день не существует идеального метода предоперационного планирования, который бы удовлетворял всем потребностям врача при лечении пациентов с той или иной патологией [1, 2]. Одним из наиболее популярных и востребованных способов предоперационного планирования является метод с использованием стереолитографических моделей. Работы по использованию лазерной стереолитографии в медицине были предприняты в 1994 г. и спустя небольшое количество времени стали активно использоваться для планирования хирургического лечения. Планирование на стереолитографических моделях в настоящее время можно считать «золотым стандартом» при работе с костными структурами. Данный метод нашел широкое применение в челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной хирургии, травматологии и онкологии [1, 4]. Использование методики стереолитографического прототипирования у пациентов с костными деформациями скулоорбитального комплекса и глазницы позволило наглядно представлять характер костного дефекта, моделировать имплантат, с высокой точностью замещать костные дефекты, планировать объем оперативного вмешательства и сократить время операции, обеспечивая индивидуальный подход в каждом конкретном случае [3]. Многие авторы указывают на достоинства данного метода планирования, что делает его актуальным по сей день [6]. К сожалению, данный метод планирования имеет и недостатки, такие как применение нескольких стереолитографических моделей для планирования различных вариантов лечения, использование моделировочного материала (воск) для создания шаблона или имплантата, которые в дальнейшем необходимо будет изготовить из пластмассы или металла в условиях технической лаборатории. Также немаловажными недостатками являются время и дороговизна изготовления модели. Все вышеуказанные недостатки могут отсрочить и негативно сказаться на хирургическом лечении. На сегодняшний день в челюстно-лицевой хирургии большой интерес уделяется виртуальному компьютерному планированию и немедленному прототипированию с использованием 3D-принтеров [9]. Связано это с тем, что при данном методе отсутствуют те недостатки, которые присущи первому. Возможность создания неограниченного количества виртуальных моделей позволяет рассмотреть множество путей развития дальнейшего хирургического лечения и выбрать оптимальный. Изготовление шаблонов или фрагментов интересующих областей при помощи 3D-принтера не требует лабораторного этапа, а сама процедура печати занимает считаные часы, что позволяет значительно сократить время и приступить к хирургическому лечению [2, 5, 7, 8].

Цель исследования — совершенствование методов предоперационного планирования с целью повышения эффективности хирургического лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями скулоглазничного комплекса и глазницы.

Материал и методы. На базе КЦ ЧЛРВ и ПХ МГМСУ им. А.И. Евдокимова за период с октября 2016 г. по декабрь 2018 г. проведено оперативное лечение 28 пациентам с дефектами и деформациями скулоглазничного комплекса и глазницы. У данной группы пациентов в предоперационном периоде были выполнены виртуальное планирование, моделирование и немедленное прототипирование шаблонов и при необходимости фрагментов костных структур, входящих в зону интереса. Всем пациентам были выполнены оперативные вмешательства с использованием костных аутотрансплантатов с теменной области и титановых орбитальных пластин фирмы «Martin». Забор костных аутотрансплантатов и моделирование орбитальных пластин проводились по ранее изготовленным шаблонам. В группу исследования были включены пациенты с травматическими повреждениями в стадии формирующихся и сформированных деформаций. Из них 21 (75%) пациент были мужчины и 7 (25%) — женщины. Возрастная категория больных от 20 до 52 лет. Основными этиологическими факторами являлись насильственная и дорожно-транспортная травмы. У 11 пациентов выявлены изолированные повреждения глазниц, у 17 — неизолированные, с нарушением целостности скулоглазничного комплекса. Во всех случаях определялось нарушение положения глазного яблока различной степени выраженности. При наличии 2-й (3—4 мм) и 3-й (5 мм и более) степеней выраженности гипофтальма и энофтальма были выявлены функциональные нарушения в виде диплопии у 17 (61%) пациентов. Всем пациентам в предоперационном, раннем и позднем послеоперационном периодах проводилось измерение линейных размеров глазниц и оценка дистопии глазного яблока на стороне повреждения по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) или конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) по разработанной методике с целью оценки степени повреждения и результатов проведенного хирургического лечения. Первым этапом компьютерного виртуального планирования у пациентов с неизолированными переломами являлось восстановление правильной анатомии скулоглазничного комплекса. Перемещение фрагмента скуловой кости осуществлялось в трех плоскостях с постановкой его в анатомически правильное положение. В случае неудовлетворительного результата планирования в силу образовавшихся значительных дефектов или отсутствия правильной анатомии рассматривались альтернативные варианты с проведением линий остеотомий и перемещением костного фрагмента в иное положение. Следующим этапом проводилось виртуальное планирование шаблона. Выполняли измерения образовавшегося дефекта глазницы и дальнейшую моделировку виртуального шаблона с учетом анатомических особенностей глазницы данного пациента, который полностью устранял образовавшийся дефект. Ориентиром и контролем для восстановления правильной анатомии служило зеркальное отображение интактной глазницы. Изготовление индивидуального шаблона проводилось при помощи технологий 3D-печати и занимало не более 1 ч. Во время забора трансплантата по изготовленному ранее шаблону учитывалась конфигурация донорской области, которая важна для восстановления максимально близкой анатомической формы глазницы.

Результаты. В результате проведенного хирургического лечения 28 пациентов удалось достичь хороших функциональных и эстетических показателей, что подтверждается данными рентгенологического и клинического обследований. По данным МСКТ, выполненных в послеоперационном периоде, определялось максимально близкое восстановление анатомических конфигураций средней зоны лица и глазницы. Определение симметрии глазниц и положения глазных яблок проводилось по ранее предложенной методике, которая применялась в предоперационном периоде. По полученным данным линейных измерений, разность в точности между интактной и восстановленной глазницами в кососагиттальной и аксиальной проекциях не превышала 1,5 мм. При сравнении виртуальной и послеоперационной 3D-моделей определялась их симметричность, что соответствовало запланированному результату. При контрольном осмотре в послеоперационном периоде спустя 1 мес у 1 пациента выявлены функциональные нарушения в виде диплопии при крайних отведениях глазного яблока медиально и книзу, в центральной позиции взора нарушений не выявлено. При повторном осмотре через 3 мес у 8 пациентов определялась дислокация глазного яблока различной степени выраженности. В 8 случаях выявлен энофтальм, который не превышал 1-й степени (1—2 мм), у 5 пациентов определялись гипофтальм 1-й (1—2 мм) и энофтальм 2-й степени (2—3 мм). У 15 пациентов выраженность клинических признаков по гипофтальму и энофтальму не превышала 1 мм, что расценивалось как физиологическая норма. У 5 пациентов выраженность клинических проявлений в виде энофтальма 2-й и гипофтальма 1-й степени предположительно была связана с атрофией внутриорбитальной жировой клетчатки, так как, по данным линейных измерений, размеры восстановленной глазницы были близки к интактной, а незначительная погрешность в 1,5 мм не могла привести к выраженности энофтальма 2-й степени.

Вывод. Виртуальное компьютерное планирование является альтернативой стереолитографическому моделированию, имеет ряд достоинств, которые отмечены многими авторами по результатам лечения пациентов с повреждениями скулоглазничного комплекса и не только. Заранее спланированное лечение позволяет учесть множество нюансов, которые могут возникнуть непосредственно во время операции. Применение виртуального планирования с возможностью немедленного прототипирования позволяет в короткие сроки начать хирургическое лечение, что особенно актуально для пациентов с острой травмой. Постоянное развитие и совершенствование методов предоперационного планирования говорит о важности этого этапа и делает его не менее значимым, чем само лечение.

Литература

Стучилов В.А., Никитин А.А., Евсеев А.В. и др. Метод лазерной стереолитографии при хирургическом лечении травм средней зоны лица. Клиническая стоматология. 2001;3:24-28.
Михайлюков В.М. Безрамная навигация в хирургическом лечении посттравматических дефектов и деформаций глазницы: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2014.
Михайлюков В.М., Дробышев А.Ю., Левченко О.В., Лежнев Д.А. Методика оценки линейных размеров глазницы и степени дислокации глазных яблок (энофтальм, гипофтальм) по данным мультиспиральной компьютерной томографии при посттравматических дефектах и деформациях костей лицевого отдела черепа. М. 2016.
Абрамов С.С., Болдырев Н.И., Евсеев А.В. и др. О возможности применения метода лазерной стереолиторафии в судебной медицине. Судебно-медицинская экспертиза. 1998;3:13-17.
Семенов М.Г., Михайлов В.В., Филиппова А.В., Стеценко А.Г. 3D-моделирование и прототипирование моделей челюстей как этап планирования костно-реконструктивных операций на лицевом отделе черепа у детей. Новые технологии в травматологии и ортопедии. 2015;1:38-45.
Давыдов Д.В., Решетов И.В., Копылова Н.Е., Евсеев А.В. Стереолитографическое моделирование при устранении деформаций орбиты различной этиологии. Офтальмохирургия. 2004;1:43-46.
Kozakiewicz M, Elgalal M, Loba P, et al. Clinical application of 3D prebent titanium implants for orbital floor fractures. J Craniomaxillofac Surg. 2009;37:4:229-234.
Pagnoni M, Marenco M, Ramieri V, Terenzi V, Bartoli D, Amodeo G, Mazzoli A, Iannetti G. Late treatment of orbital fractures: a new analysis for surgical planning. Acta oеorhinolaryngologica italic. 2014;34:439-445.
Shaheen E, Politis C. The use of 3D virtual planning and 3D printing for the treatment of facial asymmetry: a case report. Stoma Edu J. 2016;3(2):156-161.

* * *

Оценка морфометрических изменений параметров нижней трети лица пациентов со скелетными аномалиями и деформациями челюстей при проведении гениопластики как этапа ортогнатической операции

П.Н. Омарова, А.А. Хабибулина, А.Ю. Дробышев, Е.Г. Свиридов

Аномалии и деформации зубочелюстной системы широко распространены в популяции и среди всех стоматологических заболеваний занимают одно из ведущих мест [1, 2]. В большинстве случаев данные аномалии невозможно компенсировать только ортодонтически. В качестве хирургического лечения пациентов с данными аномалиями в современной челюстно-лицевой хирургии применяются ортогнатические операции [3]. Подбородочная часть нижней челюсти в настоящее время рассматривается как одна из наиболее значимых структур лицевого скелета. Анатомические особенности подбородочной части нижней челюсти оказывают влияние на индивидуальность человеческого лица и восприятие его привлекательности [4]. Гениопластика — это хирургическая коррекция подбородочной части нижней челюсти пациента с целью нормализации ее размера и формы для гармонизации эстетических пропорций лица. К методам гениопластики относятся остеотомия подбородка с его перемещением, увеличение подбородка при помощи подбородочных имплантатов, аутотрансплантация жировой ткани, а также увеличение подбородка филлерами [5—9].

Цель исследования — обоснование проведения гениопластики как этапа ортогнатической операции.

Материал и методы. На базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова был проведен анализ 1332 историй болезни пациентов со скелетными аномалиями и деформациями челюстей. Из них 308 пациентам была проведена ортогнатическая операция в объеме «Остеотомия верхней челюсти по Ле-Фор I, межкортикальная остеотомия нижней челюсти с постановкой в ортогнатическое соотношение. Остеотомия подбородка». В исследуемую группу вошли 80 пациентов, фотографии в профиль которых были отобраны для проведения фотометрического анализа. Исследуемая группа была разделена на две подгруппы по половому признаку. Мужчин со II скелетным классом было 21, с III скелетным классом — 8. Женщин со II скелетным классом было 24, с III скелетным классом — 27. Для оценки эффективности проведения гениопластики были выбраны параметры, изменения которых в основном обусловлены перемещением подбородочной части нижней челюсти: ментолабиальный угол, подбородочно-шейный угол, угол выпуклости лица по G. Arnett и R. Bergman, лицевой угол, профильный угол T по A. Schwarz, расстояние от губ до линии В по C. Burston и до эстетической E-линии R. Ricketts. Была дана оценка изменениям антропометрических параметров лиц пациентов через 6 мес после проведения хирургического этапа комбинированного лечения.

Результаты. По данным антропометрического обследования, у женщин со II скелетным классом отмечалось статистически значимое различие до и после проведенной операции по 8 параметрам: подбородочно-шейный угол, угол выпуклости лица по G. Arnett и R. Bergman, лицевой угол, профильный угол Т по A. Schwarz, расстояние от верхней и нижней губ до линии В по C. Burston и до эстетической E-линии R. Ricketts. У женщин с III скелетным классом отмечалось статистически значимое различие до и после проведенной операции по 5 параметрам: ментолабиальный угол, угол выпуклости лица по G. Arnett и R. Bergman, лицевой угол, расстояние от нижней губы до линиии В по C. Burston и расстояние от нижней губы до эстетической Е-линии по R. Ricketts. У мужчин со II скелетным классом отмечалось статистически значимое различие до и после проведенной операции по 8 параметрам: ментолабиальный угол, подбородочно-шейный угол, угол выпуклости лица по G. Arnett и R. Bergman, лицевой угол, профильный угол Т по A. Schwarz, расстояние от нижней губы до линии В по C. Burston и расстояние от верхней и нижней губ до эстетической E-линии R. Ricketts. У мужчин с III скелетным классом отмечалось статистически значимое различие до и после проведенной операции по 4 параметрам: угол выпуклости лица по G. Arnett и R. Bergman, профильный угол Т по A. Schwarz, расстояние от нижней губы до линии В по С. Burston и расстояние от верхней губы до эстетической Е-линии R. Ricketts. Ключевые антропометрические параметры, изменения которых обусловлены перемещением подбородочной части нижней челюсти, достигли нормальных значений после проведения хирургического этапа комбинированного лечения.

Вывод. Таким образом, выполнение операции «остеотомия верхней челюсти по Ле-Фор I, межкортикальная остеотомия нижней челюсти с постановкой в ортогнатическое соотношение в сочетании с остеотомией подбородка» у пациентов со II и III скелетными классами позволяет достичь наиболее предсказуемого эстетического результата, а также в результате проведенного комплексного лечения у данных пациентов происходит нормализация ключевых морфометрических параметров, изменения которых обусловлены перемещением подбородочной части нижней челюсти.

Литература

Образцов Ю.Л., Ларионов С.Н. Пропедевтическая ортодонтия. Учебное пособие. СПб.: СпецЛит; 2007.
Куроедова В.Д., Макарова А.Н. Распространенность зубочелюстных аномалий у взрослых и доля асимметричных форм среди них. Полтава: Мир медицины и биологии; 2012.
Дробышев А.Ю., Янушевич О.О. Челюстно-лицевая хирургия. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.
Abadi M, Pour OB. Genioplasty. Facial Plast Surg. 2015;31(05):513-522.
Дробышев А.Ю., Анастасов Г.А. Основы ортогнатической хирургии. М.: Печатный город; 2007.
Chang EW, Lam SM, Karen M. Sliding genioplasty for correction of chin abnormalities. Arch Facial Plast Surg. 2001;3(1):8-15.
Thorne CH, Rosen HM. Osseus Genioplasty. Grabb and Smith’s plastic surgery. 6th ed. 2007;55:557-562.
Sykes JM, Fitzerald R. Choosing the best procedure to augment the chin: is anything better than an implant? Facial Plast Surg. 2016;32(5):507-512.
Meara DJ. Osteotomy vs Augmentation Genioplasty. JAMA Facial Plast Surg. 2016;18(2):118-119.

* * *

Алгоритм применения холодноплазменной абляции и плазмы крови, обогащенной факторами роста, в клиническом протоколе артроскопической хирургии височно-нижнечелюстного сустава

А.А. Осташко, Д.В. Шипика

Среди нозологических форм заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) чаще всего встречается синдром болевой дисфункции (СБД). В нашем исследовании будет использоваться именно этот термин согласно классификации МКБ-10 (К07.6). СБД может характеризоваться болью в жевательных мышцах, болью при открывании рта, ограничением открывания рта, самопроизвольными болями, появлением суставных звуков — хруста, щелчков, головными, лицевыми болями. Распространенность СБД ВНЧС, исходя из различных эпидемиологических исследований, среди населения в целом составляет от 9 до 45% [1, 2]. Такой разброс объясняется различными методами сбора данных, описательной терминологии, затруднительной дифференциальной диагностикой. Значительная вариабельность клинической картины, жалоб и симптоматики затрудняет постановку диагноза, поэтому для данной группы заболеваний необходимо совершенствование протокола диагностики и лечения. Классический протокол лечения пациентов с СБД ВНЧС подразумевает консервативный подход: сплинт-терапию, физиотерапевтические процедуры, фармакотерапию с назначением нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов [3]. Однако получено недостаточно достоверных данных по результатам объективных методов исследования за устранение внутренних нарушений при использовании только консервативной терапии. А зачастую рентгенологическая картина свидетельствует даже об обратном. Для лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС рекомендуется рассмотреть возможности малоинвазивных хирургических методик [4, 5]. Высокую эффективность при лечении пациентов с СБД ВНЧС показала артроскопическая хирургия. Артроскопия уже долгие годы используется в ортопедической хирургии, однако только в 1975 г. была впервые применена в челюстно-лицевой хирургии M. Onishi [6]. В 1986 г. B. Sanders описал артроскопический лизис и лаваж как стандартную процедуру при лечении пациентов с ограничением открывания рта [7]. Однако даже спустя 30 лет минимально инвазивное хирургическое вмешательство не может быть предоставлено во всех отделениях челюстно-лицевой хирургии. Протокол проведения манипуляции не стандартизирован. Попытки его оптимизировать и повысить эффективность побудили нас к проведению исследования.

Цель исследования — оценка эффективности методики артроскопической хирургии, с применением холодноплазменной абляции и плазмы крови, обогащенной факторами роста.

Материал и методы. В данное исследование были включены пациенты с диагнозом СБД ВНЧС, которые лечились на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова в 2018 г. с применением артроскопической хирургии. Критерием включения являлось совпадение триады признаков: жалоб на боль, ограничения открывания рта, наличия внутренних нарушений ВНЧС по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ). Критериями исключения были наличие добро- и злокачественных образований структур ВНЧС, предыдущие неудачные хирургические операции на области сустава в анамнезе. Все пациенты были обследованы до и после операции по карте комплексной диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы, принятой на кафедре [8]. Хирургическая методика проводилась по описанному ниже алгоритму. Под эндотрахеальным наркозом в стерильных условиях на кожном покрове выполняется разметка точек введения двух эндоинструментов проведением через середину козелка уха трагоорбитальной линии к наружному краю глазницы. Проводится местная анестезия в проекции головки височно-нижнечелюстного сустава подкожным введением 0,5—1,5 мл 2% раствора лидокаина гидрохлорида, содержащего 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При положении пациента лежа на спине вводится игла в полость височно-нижнечелюстного сустава в области задней части верхнего суставного пространства на 12 мм кпереди и 2 мм ниже трагоорбитальной линии и производится наполнение полости 0,5—1,5 мл 2% раствора лидокаина гидрохлорида, содержащего 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. В этом месте осуществляется небольшой разрез, через который в верхнее суставное пространство вводится острый троакар с последующей заменой на троакар с тупым кончиком для предотвращения травмирования элементов височно-нижнечелюстного сустава. Второй эндоинструмент вводится тем же способом на 20—22 мм кпереди и 8—10 мм ниже трагоорбитальной линии в области передней части верхнего суставного пространства. Во время процедуры происходит постоянный лаваж раствором Рингера. Производится обследование полости верхнего суставного пространства ВНЧС. Далее с помощью аппарата холодноплазменной абляции ArthroCare устраняются спайки и фиброзные разрастания из полости сустава. В основе аппарата лежит принцип коблации (Coblation — Cold ablation) — методики, позволяющей проводить прецизионное разрушение или рассечение тканей человека при температуре до 55 °С при помощи узкофокусированного (50—100 мкм) облака натриевой плазмы, которое формируется на рабочей поверхности электрода в изотонической среде физиологического раствора. Напряженность облака плазмы достаточна для мгновенного расщепления различных типов мягких тканей и хряща. В то же время за пределами активной зоны температура не превышает нормальную. По окончании процедуры из полости сустава удаляется второй эндо-инструмент, и вводится имплантат суставной жидкости. Имплантат суставной жидкости перед его использованием готовится из предварительно взятой из вены пациента за 1—1,5 ч до операции 17—19 мл аутокрови, которая центрифугируется при 2300 об/мин в течение 7—8 мин с выделением надосадочной жидкости в виде плазмы аутокрови пациента, обогащенной факторами роста синовиоцитов. Затем из верхней половины обедненного факторами роста синовиоцитов объема надосадочной жидкости отбирается 4—6 мл, куда добавляется 1% раствор хлорида кальция в количестве 0,01 мл с получением готового к немедленному применению гелеобразного имплантата суставной жидкости. Введение в полость сустава препаратов плазмы крови стимулирует регенерацию синовиоцитов, снижает воспалительные явления, происходит декомпрессия суставных элементов, устраняется распад из полости сустава [9]. В каждый сустав вводится по 2 мл плазмы крови, обогащенной факторами роста, и по 1 мл гиалуроновой кислоты (нами использовался препарат Остенил). В области разрезов накладываются швы, давящая асептическая повязка [8, 10].

Результаты и вывод. Нами были проанализированы 10 пациентов. Все имели суставные боли в области ВНЧС с одной или двух сторон, ограничение открывания рта. После операции у всех исследуемых отмечалось полное исчезновение или уменьшение болей в среднем на 83%, оцененное ими по визуально-аналоговой шкале. Открывание рта в среднем увеличилось на 68,5%. В ходе исследования не было выявлено осложнений. Показателем успеха проведенных операций мы сочли уменьшение болей и устранение ограничения открывания рта, восстановление кинематических движений нижней челюсти. Исследование показало, что применение холодноплазменной абляции и плазмы крови, обогащенной факторами роста, в клиническом протоколе артроскопической хирургии ВНЧС привело к значительному снижению болевого синдрома и увеличению максимального открывания рта. Также значительно уменьшались суставные шумы и боли в жевательной мускулатуре. Из исследования можно заключить, что алгоритм проведения артроскопической операции с использованием холодноплазменной абляции и PRGF является безопасной и эффективной процедурой для лечения пациентов с СБД ВНЧС.

Литература

Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992;6:301-355.
Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezoo F. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic review of axis I epidemiologic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;112:453-462.
Wright EF, North SL. Management and treatment of temporomandibular disorders: a clinical perspective. J Man Manip Ther. 2009;17:247-254.
Israel HA, Behrman DA, Friedman JM, Silberstein J. Rationale for early versus late intervention with arthroscopy for treatment of inflammatory/degenerative temporomandibular joint disorders. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68:2661-2667.
Gonza’lez-Garcı’a R. The current role and the future of minimally invasive temporomandibular joint surgery. Oral Maxillofac Surgery Clin North Am. 2015;27:69-84.
Onishi M. Arthroscopy of the temporomandibular joint. The Journal of the Stomatological Society. 1975;42:207-213.

https://doi.org/10.5357/koubyou.42.207

Sanders B. Arthroscopic surgery of the temporomandibular joint: treatment of internal derangement with persistent closed lock. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986;62(4):361-372.
Шипика Д.В. Совершенствование диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с аномалиями прикуса. 2012;74-77.
Anitua E, Sanchez M, De la Fuente M, Zalduendo MM, Orive G. Plasma rich in growth factors (PRGF-Endoret) stimulates tendon and synovial fibroblast migration and improves the biological properties of hyaluronic acid. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 20(9) 1657-1665:201.
Chen MJ, Yang C, Zhang SY, Cai XY. Use of coblation in arthroscopic surgery of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(9):2085-2091.

* * *

Анализ эффективности методик презервации лунок удаленных зубов в предимплантационном периоде

Н.А. Редько, А.Ю. Дробышев, С.В. Шамрин, А.А. Митерев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стомалогический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Проблемы восполнения утраченных зубов остаются актуальными на протяжении многих лет [1]. «Золотым стандартом» реабилитации является проведение дентальной имплантации. Однако в 40% случаев оно затруднено из-за отсутствия необходимого уровня и объема костной ткани альвеолярного отростка челюсти [2]. Для восстановления объема костной ткани необходимо проводить обширные и дорогостоящие оперативные вмешательства, которые сопровождаются выраженным отеком послеоперационной области, болевыми ощущениями. Удаление зуба запускает каскад биологических событий в альвеоле, которые, как правило, приводят к значительным анатомическим изменениям альвеолярного гребня. По данным литературы, за первые 6 мес можно наблюдать потерю высоты костной ткани до 45% в вертикальном измерении, а через 12 мес происходит убыль на 50% по ширине [4]. Таким образом, сохранение альвеолярного гребня стало ключевой задачей современной клинической имплантологии. В настоящее время в мире применяется более 2000 различных костнопластических материалов для предотвращения резорбции костной ткани. На данный момент для презервации лунки удаленного зуба применяются материалы на основе гидроксиапатита, трикальций фосфата, а также ксеногенные и аутологичные (костная стружка, кровяной сгусток, плазма, обогащенная факторами роста) [3, 5, 6].

Цель исследования — анализ и сравнение способов сохранения и восстановления костной ткани после удаления зубов с различных костно-пластических материалов.

Материал и методы. Результаты лучевых методов исследования (КЛКТ, ОПТГ), гипсовые модели пациентов до удаления зуба и перед дентальной имплантацией, ксеноматериал на основе бычьей кости Cerabone Botiss, Коллапан-Л с гидрохлоридом линкомицина, интраоральный сканер.

Результаты и вывод. На базе КЦЧЛПХиС Клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии в 2018 г. 36 пациентам производилось удаление от 1 до 12 зубов в связи с хроническим периодонтитом или генерализованным пародонтитом с одномоментной презервацией лунок удаленных зубов материалом на основе гидроксиапатита Коллапан-Л и ксеноматериалом на основе бычьей кости Cerabone. Заживление лунки проходило без особенностей, послеоперационные швы удалены на 10—14-й день в зависимости от количества удаляемых зубов, при полной эпителизации послеоперационной раны. Обследование пациентов проводилось согласно принятому протоколу, который включал в себя следующие этапы: интраоральный фотопротокол, конусно-лучевую компьютерную томографию, интраоральное сканирование, удаление зуба с одномоментной презервацией лунки, контрольный фотопротокол, КЛКТ, интраоральное сканирование через 3 мес после операции, дентальную имплантацию + забор трепан-биоптатов, ортопедическую реабилитацию пациентов. По данным КТ, убыль костной ткани в области проведенной презервации лунки при использовании Cerabone составила 12,3% в горизонтальном направлении и 14,6% в вертикальном (язычно и вестибулярно). При использовании материала на основе гидроксиапатита резорбция составила 15,5% в горизонтальном направлении и 16,3% в вертикальном. При проведении контрольного интраорального сканирования убыль костной ткани в среднем составила 128,40±30,50 мм³ (Cerabone) и 142,43±29,32 мм³ (Коллапан-Л). Оба результата могут свидетельствовать о состоятельности применяемых методик презервации лунки. При проведении дентальной имплантации проводился забор костных трепан-биоптатов. После этого в образовавшееся ложе проводилась установка дентального имплантата и фиксирование уровня стабильности при помощи аппарата Osstel (или динамометрического ключа). Результаты первичной стабильности в обеих группах были от 53 ISQ до 79 ISQ, средний результат — 65 ISQ, что является важным фактором в дальнейшем полноценном функционировании имплантата. В настоящее время проведен первичный гистоморфометрический анализ полученных костных трепан-биоптатов. Анализ показал, что в полученных образцах после использования ксеноматериала Cerabone через 3, 6 и 8 мес определяются нерезорбированные консолидированные гранулы материала без признаков полноценного замещения костной тканью. В то время как в группе пациентов с применением материала на основе гидрокси-апатита Коллапан-Л через 5—7 мес после внесения материала отмечается значительное замещение объема лунки новообразованной полноценной костной тканью с положительной динамикой.

Заключение. Процедуры презервации альвеолярного гребня являются эффективными для минимизации потери ткани после экстракции зубов. На результаты этих манипуляций оказывают влияние морфология лунки удаленных зубов, менеджмент мягких тканей, тип применяемых костно-пластических материалов, использование барьерных мембран и различных факторов роста. На данный момент используемые методики презервации лунки удаленных зубов имеют свои положительные и отрицательные стороны, что оставляет возможность для поиска альтернативных методов костнопластических материалов.

Литература

Кулаков Л.А., Робустова Т.Г., Неробеев Л.И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
Дробышев А.Ю., Янушевич О.О. Челюстно-лицевая хирургия. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.
Kim ES. Autogenous fresh demineralized tooth graft prepared at chairside for dental implant. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2015;37(1):8.
Ten Heggeler JM, Slot DE. Effect of socket preservation therapies following tooth extraction in non-molar regions in humans: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2011;22(8):779-788.
Binderman I, Hallel G, Nardy C. A Novel Procedure to Process Extracted Teeth for Immediate Grafting of Autogenous Dentin. J Interdiscipl Med Dent Sci. 2014;2:6.
Araújo MG, Lindhe J. Ridge preservation with the use of Bio-Oss collagen: a 6-month study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2009;20:433-440.

* * *

Устранение симметричной микрогнатии, обусловленной двусторонним анкилозом височно-нижнечелюстного сустава, методом дистракционного остеогенеза у детей и подростков

О.З. Топольницкий, С.А. Калинина, Я.О. Топольницкая, И.В. Дмитриева

Кафедра детской челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

Кафедра ортодонтии и детского протезирования Клинического центра стоматологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии

Нами проанализированы и представлены результаты лечения детей с симметричной микрогнатией нижней челюсти, обусловеленной двусторонним анкилозом височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), с помощью метода дистракционного остеогенеза. Проанализированы боковые телерентгенограммы данных пациентов с симметричной микрогнатией, обусловленной двусторонним анкилозом ВНЧС. Причиной развития анкилоза ВНЧС, как правило, является гематогенный остеомиелит с очагами поражения в области мыщелковых отростков нижней челюсти, вследствие чего развиваются сложнейшие деформации нижней челюсти (ее резкое недоразвитие), а также вторичные деформации костей лицевого скелета и деформации на денто-альвеолярном уровне. Нами проведен анализ линейных и угловых параметров боковых телерентгенограмм у данной категории пациентов. При данной патологии отмечаются нижняя микрогнатия (уменьшение длины тела нижней челюсти до 50% и более), протрузия резцов нижней (в среднем увеличение наклона резцов на 10°) и иногда верхней челюсти, сильная ротация нижней челюсти по часовой стрелке (MLNSL≈60°, при нормальной окклюзии угол MLNSL=32°), ротация верхней челюсти по часовой стрелке (NLNSL≈13°, при нормальной окклюзии он равен 8,5°), неправильное соотношение верхней и нижней челюстей (ANB≈15° при норме 0—4°), уменьшение суставного угла SArGo (в среднем 125° при норме 140°), увеличение угла нижней челюсти ArGoMe≈144° (при нормальных значениях 128°), увеличение угла турецкого седла NSAr≈140° (при нормальных значениях 125°). Значения верхнего гониального угла ArGoN приближены к нормальным, а нижний гониальный угол увеличен (NGoMe≈90, при нормальных значениях 72°), скученность зубов, сужение зубных рядов, нарушение функций откусывания, жевания, дыхания и речи, заднее положение подбородка (SNPog≈68°, при нормальных значениях 80°), выпуклый, неэстетичный профиль лица, несоответствие высоты лица в заднем отделе и переднем (S-Go≈54,7 мм, N-Me≈112 мм, соотношение S-Go/N-Me=48%, при нормальных значениях 62—65%), увеличение высоты лица в переднем отделе (Sna-Me≈70 мм, при нормальных значениях 58 мм). Признанным показанием к дистракционному методу, особенно в период роста ребенка, является недоразвитие нижней челюсти (Ke Bler и соавт., 1999). Суть метода состоит в активации остеогенеза путем кратковременной компрессии двух костных раневых поверхностей и последующего длительного поддерживания этого процесса с помощью дозированной дистракции возникающей костной мозоли до образования регенерата необходимой величины.

Цель исследования — усовершенстование методов лечения детей с симметричной микрогнатией, обусловленной двусторонним анкилозом ВНЧС, с помощью дистракционного остеогенеза.

Материал и методы. С 2010 по 2018 г. в отделении ЧЛХ стоматологическом детском клинического центра челюстно-лицевой реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии осуществлено хирургическое лечение 75 детей и подростков с симметричной микрогнатией нижней челюсти по поводу устранения двустороннего анкилоза ВНЧС. В клинике проводилась подготовка детей к хирургическому вмешательству: сбор анамнеза, выявление сопутствующей патологии, общеклиническое обследование, рентгенологическое обследование (выполнение ортопантомографии, телерадиографии в прямых и боковых проекциях, мультиспиральной компьютерной томографии головы), ортодонтическое обследование: выполнение и анализ гипсовых диагностических моделей челюстей, фотометрическое обследование (оценка величин и соотношений на основании трехмерной фотографии лица пациента, выполнены фотографии детей анфас, полуанфас слева и справа, в профиль слева и справа, внутриротовые фотографии окклюзии в прямой и боковых проекциях, фотографии формы зубных рядов верхней и нижней челюстей, фотографии измерений величины открывания рта, метод компьютерного планирования, части пациентов был выполнен этап стереолитографического моделирования и объемной печати, статистический анализ результатов. После комплексного обследования детей было проведено хирургическое лечение. Было выполнено 38 хирургических операций «остетомия ветви нижней челюсти с постановкой в область ветви нижней челюсти дистракционного аппарата». У детей было произведено изготовление стереолитографической модели для изучения размеров ветви и тела нижней челюсти с целью выбора дистракционного аппарата и планирования ориентиров линии остеотомии, положения аппарата относительно тела и ветви нижней челюсти, определения вектора дистракции и ее дальнейшей величины. При этом в 4 случаях дистракция проводилась до устранения анкилоза ВНЧС. Методом дистракции устраняли микрогнатию с гиперкоррекцией, восстанавливалась функция дыхания. Через 4—5 мес при снятии дистракционного аппарата одномоментно проводилось удаление анкилотических разрастаний с одномоментной костной пласткой эндопротезами Карбопол. В большинстве случаев применялся внутритканевой накостный дистракционный аппарат фирмы «Конмет» с длиной рабочей части 30 мм, а также криволинейные дистракционные аппараты De Puy Synthes и «поливалентный» наружный стержневой аппарат наружной двунаправленной дистракции. Данная методика разработана на нашей кафедре и применяется с 1996 г. Недостатком метода является образование послеоперационных рубцов в области установки частей аппарта — опорных спиц, неудобство ретенционного периода. После установки дистракционного аппарата детям проводилась медимекаментозная терапия в объеме антибактериальной, обезболивающей и десенсибилизирующей терапии от 5—7 дней по показаниям. На 7—8-е сутки проводилось начало дистракции с индивидуальным темпом и скоростью дистракции в сутки. Во время проведения дистракции были сделаны контрольные рентгенограммы, до начала дистракции — как правило, ортопантомограммы для контроля проводимой дистракции на 8—10-е сутки от ее начала, все данные подробно описывались в истории болезни ребенка. Темп дистракции зависел от вида дистракционного аппарата и состояния регенерата. Перед выпиской детям проводилось удаление привода дистракционного аппарата, на аппарате КОНМЕТ привод удалялся с помощью фрезы, удаление привода происходит под местной анестезией. Удаление привода на аппарате ДеПуи Синтез происходило с помощью специального ключа Removalinstrumentfor CMF distraction. Ретенционный период после установки дистракционного апапарата составлял от 4 до 6 мес. После ретенционного периода проводилось удаление ДА. После увеличения размеров ветвей нижней челюсти проводилась активная фаза ортодонтического лечения на несъемной технике брекет-системе.

Результаты и обсуждение. С 2010—2018 гг. полностью проведено лечение у 38 пациентов с диагнозом «симметричная нижняя микрогнатия, обусловленная двусторонним анкилозом ВНЧС» с хорошими функциональным и эстетическим эффектами. Дистракционный метод позволяет корректировать линейные параметры нижней челюсти, увеличивает и изменяет положение нижней челюсти. Данная методика может проводиться по показаниям. Дистракционный метод входит в разработанный нами обязательный алгоритм лечения детей с двусторонними и односторонними анкилотическими поражениями ВНЧС и используется как этап реалибитации в лечении всех пациентов с данной патологией.

Вывод. Устранение симметричной микрогнатии, обусловленной двусторонним анкилозом ВНЧС, требует длительного и комплексного лечения с применением дистракционного остеогенеза. В зависимости от возраста и необходимости дистракционный метод можно повторять через 3—4 года с ростом ребенка и усугублением деформации нижней челюсти. Ортодонтическая коррекция зубных рядов требуется детям после завершения ретенционного периода дистракционного остеогенеза.

* * *

Основание использования нового изделия Йодасил в хирургии полости рта у детей и подростов

О.З. Топольницкий, С.А. Фастов, Н.И. Имшенецкая, Ю.А. Филимонов

ООО «Молекулярные технологии и новые материалы»

В настоящее время многие оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области с косметической целью проводятся со стороны полости рта. Помимо этого, такие операции, как уранопластика, костная пластика расщелины альвеолярного отростка, остеотомия верхней и нижней челюстей, дентальная имплантация, удаление зубов, операции на пародонте, устранение пороков развития слизистой оболочки, связаны с потенциальным обсеменением раны микрофлорой полости рта. Поэтому одной из главных задач является профилактика инфицирования послеоперационной раны. В связи с этим перед, во время и после операции используются антибактериальные препараты, а в послеоперационном периоде — местная противовоспалительная, противогрибковая, противопротозойная и противомикробная терапия. В настоящее время изменилась концепция неоправданно широкого применения антибактериальных препаратов и возродился интерес к антисептикам. Все больше исследователей и клиницистов придерживаются убеждения о том, что приоритет в лечении и профилактике местных инфекций должен быть отдан антисептикам или препаратам, которые удовлетворяют требованиям, предъявляемым к антисептикам. При проведении условно «чистых» операций в полости рта нередко прибегают к однократному профилактическому введению антибиотиков за 2 ч до вмешательства. Однако для поддержания состояния микрофлоры полости рта и предупреждения распространения пародонтопатогенной флоры необходимо применение антисептиков. В настоящее время в основном применяются антисептические растворы, такие как хлоргексидина биглюконат 0,05%, мирамистин 0,01% и др. Однако их действие кратковременное, так как происходит вымывание ротовой жидкостью и пищей со слизистой оболочки полости рта. Ввиду вышесказанного остается вопрос создания адгезивного носителя, способного длительное время удерживать бактерицидное вещество на наносимой поверхности. Анализ полученных данных позволяет внедрить в широкое применение медицинское изделие Йодасил, представляющее собой ранозаживляющую пасту-повязку в виде трийодметана, нанесенного на алюмосиликатные наноконтейнеры, и щадяще действующее на заживающие послеоперационные раны в полости рта, целенаправленно действующее на бактерии и грибы в области раневой поверхности, что в свою очередь снизит риск возникновения гнойно-септических инфекций в послеоперационный период, связанных с обсемененностью раневого поля микроорганизмами. Данное изделие имеет ряд преимуществ: обладает высокой адгезией к тканям слизистой оболочки и раневой поверхности, обеспечивая длительное равномерное лечебное воздействие, простую технологию применения, доступную как для врачей, так и для домашнего использования.

Цель исследование — совершенствовать реабилитацию пациентов с послеоперационными и инфецированными ранами слизистой оболочки полости рта путем создания наноразмерной высокоадгезивной бактерицидной композиции.

Материал и методы. Исследование проведено с использованием совокупности аналитических методов на современном исследовательском и технологическом оборудовании. Использованы методы элементного анализа, электронной и атомно-силовой микроскопии, рентгенографического фазового анализа, рентгеновской флюоресцентной спектроскопии, ЯМР, дифференциально-термического анализа, энергодисперсионной спектроскопии и др. Лабораторные образцы медицинского изделия Йодасил изготавливались в ООО «Нанотехнологии и инновации». В исследовании использованы алюмосиликатные нанотрубки различных марок производства ООО «МТиНМ». Проведено сравнительное изучение экспериментального роста бактерий на питательных средах в присутствии кристаллического трийодметана, пасты Йодасил и без применения препаратов. Изучена регенерация раневых поверхностей у лабораторных животных (крыс), в том числе искусственно инфицированных. Действие разработанной пасты-повязки исследовано в ветеринарной клинике при лечении инфицированных ран у беспородных собак. В отделении ЧЛХ (стоматологическом, детском) изучено влияние данной композиции на течение раневого процесса после операций со стороны полости рта у детей и подростков в возрасте от 3 до 18 лет.

Степень достоверности результатов работы определяется достаточным объемом исследований: в лаборатории использовались 7 видов микроорганизмов по 3 повторения, при исследованиях на животных в работе использовались 30 белых мышей, 11 беспородных собак, и в исследовании на пациентах приняли участие 50 пациентов. Все исследования проводились по стандартным методикам с применением современных методов математической статистики. В работе приводятся иллюстрации результатов обследования (выявленных анатомо-топографических особенностей, патологических изменений) и лечения.

Результаты. В экспериментальных группах, где использовалась новая йодоформная паста-повязка (I—III), на первом этапе отмечались более стремительное формирование струпа и закрытие раневой поверхности. Однако на втором этапе образовавшийся более грубый струп при использовании пасты Йодасил снижал скорость сближения краев раневой поверхности. Данный факт, безусловно, повлиял на окончательный результат, и полученное преимущество в размерах раневой поверхности на первом этапе практически полностью нивелировалось на втором этапе. Но данное обстоятельство не было учтено как негативное в результатах эксперимента. Полученные результаты эксперимента с беспородными собаками показали, что применение экспериментальной пасты-повязки повлияло на течение восстановительного процесса: сроки эпителизации ран не выходили за рамки сроков заживления раны в случае проведения «чистой операции» (до 3 нед). Результаты второй части эксперимента (после операций по поводу укушенных ран) показали, что течение восстановления проходило с меньшими воспалительными явлениями при использовании изделия Йодасил на операционном шве. Объединив все накопленные результаты о разработанном изделии Йодосил, было предложено провести клинические испытания препарата. Была разработана модель эксперимента, а также получено разрешение от комитета по этике на подобное исследование. Результаты проведенного исследования оценивались по следующим критериям: 1) длительность наличия следов препарата после нанесения; 2) состояние раневой поверхности на следующий день после операции; 3) состояние раневой поверхности через 1, 3 и 7 дней после аппликации предлагаемого изделия; 4) сроки эпителизации. Проводилось сравнение группы исследования с контрольной группой. Были выявлены следующие особенности. При осмотре следы препарата визуально определялись через 1 сут после его нанесения. Состояние раневой поверхности на следующий день после операции после нанесения наноконтейнеров, содержащих йодоформ, отличалось от состояния слизистой оболочки после операции без последующей аппликации лекарственных средств: после нанесения препарата в 100% случаев (у всех 25 пациентов) отсутствовал фибриновый налет; гиперемия и отек в 100% случаев были менее выражены; субъективно у 14 (56%) пациентов после нанесения экспериментальной йодоформной пасты отсутствовали жалобы на боли в послеоперационной области, а без проведения аппликаций умеренные болевые ощущения отмечались у 16 (64%) пациентов. На 3-й день после операции при осмотре в обеих группах пациентов отмечалось начало эпителизации, которая у всех 50 пациентов происходила первичным натяжением. У 1 пациента из контрольной группы после цистэктомии по поводу кератокисты нижней челюсти справа на 3-и сутки после операции отмечалось частичное расхождение швов в пределах 4 мм, в данном участке эпителизация проходила вторичным натяжением в течение 14 сут. На 7-е сутки после операции в 1-й группе полная эпителизация произошла у 15 (60%) пациентов, во 2-й — также у 15 (60%) пациентов. Ни у одного из 50 пациентов не отмечалось осложнений в виде воспаления. У всех 10 пациентов после костной пластики (из обеих групп) сохранялся умеренный послеоперационный отек без визуально различимых различий. У пациентов младшей возрастной группы (3—6 лет) не отмечалось ни общесоматической, ни местной непереносимости препарата, что оценивалось по динамике результатов клинического анализа крови на 2-е и 7-е сутки после операции, а также по оценке состояния слизистых оболочек послеоперационной области на 2-е и 7-е сутки после операции. При сравнении с контрольной группой показатели были без выраженных отличий.

Вывод. Изделие Йодасил является конкурентноспособным аналогом используемых в клинике галоген-содержащих препаратов. Применение нового изделия, представляющего ранозаживляющую пасту-повязку в виде трийодметана, нанесенного на алюмосиликатные наноконтейнеры, способствует местному ранозаживляющему, антимикробному, противопротазойному и антимикотическому эффекту прологнированного действия. Использование изделия Йодасил возможно при хирургическом лечении детей младшего дошкольного возраста (в отличие от известных аналогов), просто в применении медицинским персоналом и родителями пациентов самостоятельно. Местное использование пасты-повязки Йодасил позволит уменьшить объем системной антибактериальной терапии, проводимой для пациентов как в профилактических целях, так и для лечения последствий инфицирования.

* * *

Стоматологическая помощь беременным и тератогенные риски для плода

Т.А. Тутуева, А.С. Клиновская, С.В. Маненкова, П.С. Антонова

Актуальность. Как известно, во время беременности резистентность организма снижается и в связи с этим возрастает обращаемость беременных к стоматологу. Несмотря на большое количество исследований в данной области, многие стоматологи имеют ограниченные знания по лечению беременных и стараются отложить стоматологическую санацию полости рта беременным на послеродовой период, что зачастую приводит к различным осложнениям, в том числе к тяжелым воспалительно-некротическим процессам, требующим в дальнейшем лечения в условиях специализированных челюстно-лицевых отделений и стационаров. Женщины обязаны встать на диспансерный учет у акушеров-гинекологов до 12-й недели беременности и представить справку о санации полости рта. Отказ в лечении и выдаче документа о санации приводит их к необходимости обращения в другие или частные клиники, где к вопросам санации полости рта относятся менее щепетильно и правильно. Нами проанализировано более 1000 статей в международной системе PubMed [Medline] с целью выбора максимально рациональных методов стоматологического лечения беременных и безопасных (в плане тератогенеза) средств для плода.

Цель исследования — совершенствование стоматологической помощи беременным и снижение рисков тератогенного воздействия на плод.

Материал и методы. В течение 2017—2018 гг. нами был проведен обзор литературы с использованием электронных систем поиска и баз данных PubMed [MEDLINE]. Мы стремились рассмотреть самые важные аспекты стоматологического лечения во время беременности. Использовались следующие поисковые термины: «беременность», «кариес зубов», «эндодонтическое лечение», «композитные материалы», «амальгама», «местные анестетики», «рентгенологическое обследование», «антибактериальные препараты», «нестероидные противовоспалительные средства», «тератогенез плода» и др.

Результаты. По данным исследования Aharon Hagai и соавт. [1], наиболее распространенными стоматологическими процедурами среди беременных были эндодонтическое лечение (43%) и удаление зубов (31%). Данные процедуры в основном выполнялись для облегчения боли при острых воспалительных процессах в ЧЛО. Анестезия и рентгенологическое исследование являлись обязательными манипуляциями при данных видах стоматологической помощи. Согласно данным Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA, США), лидокаин был отнесен к препаратам группы В, мепивакаин, бупивакаин и артикаин — к группе С. Ранее, в 1979 г., FDA разделил все лекарственные препараты на 5 категорий: A, B, C, D, X, основываясь на их неблагоприятном тератогенном воздействии на плод в экспериментах на животных и в клинической практике (https://www.fda.gov). К категории А отнесены строго контролируемые исследования женщин на ранних стадиях беременности, где не выявлено побочных эффектов для плода, а риск препарата был минимальным. К категории В: в тестах на репродукцию животных вреда плоду не наблюдалось, но не было проведено контрольного исследования безопасности при беременности у человека. Категория С: у животных препарат оказывает неблагоприятное воздействие на эмбрионы (тератогенная или эмбриональная смерть). В клинических исследования на людях нет достоверных данных. Лекарственный препарат используется тогда, когда плюсы и минусы его воздействия перевешивают недостатки плода, используются строго под контролем. Категория D: в экспериментальных и клинических исследованиях четко доказано тератогенное воздействие на плод. Лекарства могут быть использованы в критических ситуациях или тогда, когда более безопасные средства не могут быть применены. Категория Х: тератогенность была продемонстрирована на животных и в клинических исследованиях и абсолютно противопоказана беременным и даже тем, кто планирует беременность. Таким образом, среди местных анестетиков самым предпочтительным оказался 2% лидокаин с 1:200 000 адреналином (A. Ouanounou u D. Haas [2]). Препараты группы артикаинов, относящиеся к группе С, являются вариантом выбора, но могут быть использованы в малых дозах, чтобы не оказать тератогенный эффект (не более 1—2 карпул). Их целесообразнее всего использовать без адреналина или в разведении 1:200 000. Сам адреналин — это природный катехоламин, который обычно присутствует в организме. Нет абсолютных доказательств повышенного риска для пороков развития при использовании его во время беременности с местными анестетиками. В то же время он позволяет уменьшить дозу анестетика и увеличить длительность его действия, что снижает токсичность самого анестетика. Для диагностики стоматологического заболевания и выбора правильного метода лечения почти всегда необходимо проведение рентгенологического обследования. Национальный совет США по радиационной защите и измерениям заявил, что риск врожденных аномалий после облучения матери до 50 миллизиверта (мЗв) и менее является незначительным. Стоматологические радиационные установки имеют эффективную дозу радиации, которая колеблется от 0,005 мЗв для внутриротовой рентгенографии (прицельные снимки) до 0,2 мЗв для компьютерной томографии и ОПТГ челюстных костей и лицевого отдела черепа (МСКТ). A. Kelaranta и соавт. [3] в ходе исследования на фантомах с детекторами выяснили, что использование свинцовых щитов уменьшает дозу на плод на 39—97%. Однако доказано, что абсолютная доза для плода была незначительной в стоматологической практике даже без экранирования и составила величину меньше 1%. Так, для сравнения установлено, что в Финляндии, где проводилось данное исследование, мощность естественного фонового излучения составила 0,09—0,14 мЗв, а в самолете, пролетая на нормальной крейсерской высоте, человек получает до 0,5 мЗв в течение 1 ч полета. Таким образом, накопленная доза в течение 2 дней или 2-часового полета приведет к тому же облучению плода, которое произойдет при ортопантомографии зубочелюстной системы. Рентгенологи считают, что использование экранирования для уменьшения дозы на плод можно считать неуместным, а стандартное однократное рентгенологическое обследование не является тератогенным фактором. Многие стоматологи не осведомлены о влиянии пломбировочных материалов, ортодонтического лечения, эстетских и ортопедических манипуляций, реставрации зубов, профессиональной гигиены полости рта на плод, что приводит к откладыванию данных стоматологических процедур на послеродовый период. Это неверный подход к стоматологическому лечению беременных. Отсутствие профессиональной гигиены полости рта, гормональные воспалительные изменения слизистой полости рта у беременных, остеопороз беременных приводят к усугублению стоматологических проблем и деформаций. Беременная женщина должна наблюдаться и лечиться у стоматолога на протяжении всей беременности с учетом особенностей ее физиологического состояния и по правилам рациональной стоматологической помощи беременным. Компонентами композитов, а именно они — современные пломбировочные материалы, являются органическая полимерная матрица, представленная метакрилатами (Bis-GMA, UDMA, TEGMA, HEMA и др.), и неорганические наполнители. Полимеризация композита после постановки и отверждения пломбы является неполной и составляет от 65 до 75%. Остальная часть мономера попадает в организм пациентки через слюну, дыхательные пути, кровь и другие биологические жидкости. Особенно активно процесс выделения несвязанных метакрилатов происходит в первые 24 ч после постановки пломбы. Непрореагировавшие метакрилаты в большей своей части заглатываются пациентом со слюной и могут провоцировать аллергические реакции, оказывать токсическое действие на ткани полости рта и организм в целом. S. Sсhwengberg и соавт. [4] изучили токсическое действие метакрилатов на эмбриональные стволовые клетки мышей. Bis-GMA вызвал высокий эмбриотоксический эффект в широком диапазоне концентрации и отнесен к категории Х тератогенов. Пломбировочные материалы на полимерной основе (Bis-GMA и другие) содержат бисфенол А — химическое вещество, известное как эндокринный разрушитель, имитирующий эстроген. Он проходит через плацентарный барьер, оказывает токсическое и тератогенное воздействие на плод. В связи с вышеперечисленным большинство авторов рекомендуют ограничить применение композитных пломбировочных материалов, содержащих Bis-GMA и Bis-DMA, во время беременности. При вынужденной необходимости их использования целесообразно тщательно соблюдать технологию использования пломбировочного материала. В течение 1-х суток после постановки пломбы необходимы частые полоскания полости рта и сплевывание жидкости со слюной, обильное витаминизированное питье для активации выделительной системы почек. Таким образом, использование композитных пломбировочных материалов лучше всего перенести на послеродовой период и абсолютно точно не использовать в I триместре беременности, когда еще не сформирован и не функционирует плацентарный барьер. Однако существует другая точка зрения: Train Lise Landekvam Berge и соавт. [5] в ходе исследования, в который включили опрос более 33 тысяч женщин, не обнаружили повышенного риска неблагоприятных исходов после рождения от матерей, которым во время беременности были установлены композитные пломбы. Однако, несмотря на большую выборку, ряд авторов считают анкетирование без медицинского освидетельствования и данных стоматологического статуса недостоверным. Амальгамовые пломбы до сих пор используются в некоторых регионах мира для пломбирования жевательной группы зубов. В России амальгама запрещена с 90-х годов ХХ века. Известно, что зубная амальгама содержит около 50% ртути. В ряде исследований было обнаружено, что уровень ртути в тканях в 2—12 раз выше у пациентов с амальгамой зубов, чем у пациентов без них. Известно, что ртуть передается плоду через плаценту и пуповину, а грудным детям — через грудное молоко. В исследовании Rahaime Bedir Findik и соавт. [6] было обнаружено, что средний уровень ртути в тканях плаценты составил 1,2 мг/г в группе с амальгамными пломбами. Эти данные позволяют полагать, что плацента обладает способностью собирать и хранить ртуть в целях защиты плода от тератогенных угроз, поскольку является барьером. После того как уровень ртути превышает порог хранения в плаценте, она начинает накапливаться в тканях плода, часто приводя к его гибели. L. Palkovicova и соавт. [7] также обнаружили положительную корреляцию между уровнями ртути в материнской и пуповинной крови. Согласно их данным, уровни ртути в пуповиной крови плода были в значительной мере связаны с количеством материнских амальгамных пломб. D. Geier и соавт. [8] провели исследование, в котором изучили взаимосвязь между воздействием ртути из зубных амальгам у матери с тяжестью аутизма у их детей. У матерей, во время беременности у которых было в полости рта было шесть амальгамных пломб и более, вероятность тяжелой степени аутизма в 3,2 раза выше, чем у матерей с 5 такими пломбами и менее. G. Lugre и соавт. [9] в своем исследовании не обнаружили достоверной связи между количеством зубов с пломбами из амальгамы у матерей с внутриутробной гипотрофией плода, мертворождением, преждевременными родами и пороками развития плода. Эти результаты соответствуют данным других исследований. Таким образом, зубные пломбы из амальгамы у женщин репродуктивного возраста следует использовать с осторожностью либо заменять на другие до наступления беременности, чтобы предотвратить пожизненное потенциальное тератогенное воздействие для будущего потомства. Как уже было сказано выше, беременные женщины обращаются за стоматологической помощью с уже осложнившимся воспалительным процессом в полости рта или челюстно-лицевой области. С целью комплексного лечения, купирования воспалительных явлений и воздействия на воспалительный очаг врач-стоматолог вынужден назначать антибактериальные препараты и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Выбор лекарственных средств должен осуществляться с учетом их тератогенного воздействия на плод в экспериментах и клинической практике. Из группы антибактериальных препаратов предпочтительными являются группы синтетических пенициллинов и цефалоспоринов (категория А по классификации FDA). Макролиды и линкозамины отнесены к классу В и могут быть использованы во время беременности только при резистентной микрофлоре или наличии аллергии на другие вышеуказанные группы антибиотиков. Наиболее распространенным анальгетиком, назначаемым во время беременности, является парацетамол, у которого рейтинг FBA равен В. Нет ни одного НПВС с рейтингом А. Ибупрофен, кеторолак, кетопрофен, напроксен отнесены к категории С, и их категорически нельзя назначать ни в I, ни в III триместре беременности.

Вывод. Отказ в лечении и стоматологической помощи беременным женщинам является необоснованным. Беременных необходимо полноценно и правильно лечить. Знания о группах лекарственных препаратов, составе используемых пломбировочных материалов и использование современных рентгенологических установок позволяют беспрепятственно проводить лечение беременных без страха за плод. На кафедре детской ЧЛХ МГМСУ с 1983 г. до настоящего времени работает Специализированная медико-генетическая консультация стоматологического профиля (МГК). Ежегодно проводится обследование 100—120 семей, имеющих детей с различными изолированными и сочетанными врожденными пороками развития челюстно-лицевой области. За годы работы МГК нами установлены, доказаны и описаны этиопатогенетические и тератогенные причины формирования врожденных расщелин лица, более 200 синдромов, где врожденные пороки развития ЧЛО являются одним из симптомов синдромокомплексов моногенных и хромосомных аббераций, установлена природа ряда сосудистых, доброкачественных и злокачественных новообразований ЧЛО, хронического неспецифического паротита, врожденных пороков развития зубного органа и многих других аномалий ЧЛО. Помимо установления причин врожденных и наследственных болезней ЧЛО у детей, нами разрабатываются алгоритмы их комплексной реабилитации и пути профилактики данной аномалии в семьях (от ранней пренатальной диагностики до более тонких генных исследований). С 2017 г. нами начата большая перспективная работа по установлению рисков и осложнений стоматологической помощи беременным для дальнейшего течения беременностей и тератогенеза плода. Результатом исследования должны стать разработка протоколов неотложной и плановой стоматологической помощи беременным, установление позиций информированного согласия на лечение беременных у врачей-стоматологов различного профиля. Проспективно была обследована группа из 54 беременных, которым проводились санация полости рта и неотложная стоматологическая помощь во время беременности. У 4 (7,4%) из них беременность закончилась преждевременными родами с различными осложнениями в течении беременности и формированием тератогенных пороков развития плода. Все данные о стоматологической помощи, количество рентгенологических обследований, лекарственных препаратах, течении беременности и родов, состоянии здоровья ребенка нами тщательно фиксируются и достоверно обрабатываются. Исследование потребует большого количества наблюдений, достоверного научного и медицинского анализа. Надеемся, что наша работа станет важной вехой в разработке современных подходов к стоматологической помощи беременным, адекватной стоматологической тактике и юридической защите прав врачей-стоматологов, формированию позиций информированного согласия на стоматологические услуги в период беременности.

Литература

Hagai A, DMD, Diav-Citrin O, MD, Shechtman S, PhD; Ornoy A, MD. Pregnancy outcome after in utero exposure to local anesthetics as part of dental treatment. JADA. 2015;146(8):572-580.
Ouanounou A, Haas D. Drug therapy during pregnancy: implications for dental practice. Accepted 22 February 2016. British Dental Journal. 2016;220:413-417.

https://doi.org/10.1038/sj.bdj.2016.299

Kelaranta A, Ekholm M, Toroi P, Kortesniemi M. Radiation exposure to foetus and breasts from dental X-ray examinations: effect of lead shields. Dentomaxillofacial Radiology. 2016.

https://doi.org/10.1259/dmfr.20150095

Schwengberg S, Bohlen H, Kleinsasser N, Kehe K, Seiss M, Walther UI, Hickel R, Reichl’ FX. In vitro embryotoxicity assessment with dental restorative materials. 2004.

https://doi.org/10.1016/j.jdent.2004.08.001

Berge TLL, Stein GBL, Lie A, Björkman L, Berge, et al. Polymer-based dental filling materials placed during pregnancy and risk to the foetus. BMC Oral Health. 2018;18:144.

https://doi.org/10.1186/s12903-018-0608-1

Findik RB, Celik HT, Ersoy AO, Tasci Y, Moraloglu O, Karakaya J. Mercury concentration in maternal serum, cord blood, and placenta in patients with amalgam dental fillings: effects on fetal biometric measurements. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(22):3665-3669. 2016 Taylor & Francis.

https://doi.org/10.3109/14767058.2016.1140737

Palkovicova L, Ursinyova M, Masanova V, Yu Z, Hertz-Picciotto I. Maternal amalgam dental fillings as the source of mercury exposure in developing fetus and new-born. Expo Sci Environ Epidemiol. 2008;18:326-331.
Geier DA, Kern JK, Geier MR. A prospective study of prenatal mercury exposure from maternal dental amalgams and autism severity. Acta Neurobiol Exp. 2009;69:189-197.
Lygre GB, Haug K, Skjærven R, Bjorkman L. Prenatal exposure to dental amalgam and pregnancy outcome. Community Dent Oral Epidemiol. 2016.

* * *

Комплексная реабилитация детей и подростков с дефектами альвеолярного отростка

Р.Н. Федотов, М.И. Шуба, О.З. Топольницкий, С.В. Берсенев

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Дефект альвеолярного отростка и зубных рядов приводит к функциональным и эстетическим нарушениям, что является актуальной медико-социальной проблемой. Потеря зубов вызывает затруднения приема пищи, нарушение прикуса, деформации челюстей, изменение внешнего вида. Возникает необходимость ношения съемного протеза, что, конечно же, приводит к психоэмоциональному дисбалансу, особенно в детском и подростковом возрасте. Даже пользуясь сьемным протезом, у пациентов зачастую невозможно достигнуть хорошей фиксации из-за того, что отсутствует альвеолярный отросток, что показывает необходимость восстановления зубного ряда и скорейшей реабилитации пациентов. Наиболее частая причина дефектов альвеолярного отростка — это состояние удаления новообразований и травм. На долю опухолей челюстно-лицевой области приходится около 15% от всех заболеваний. Опухоли челюстей могут возникать в любом возрасте, но довольно часто они встречаются у детей. Опухоли челюстей разнообразны по своему гистогенезу и могут развиваться из костной и соединительной ткани, костного мозга, тканей зубного зачатка, околочелюстных мягких тканей. Опухоли и дисплазии челюстно-лицевой области составляют 40% от всех видов новообразований. После постановки данного диагноза пациент проходит несколько этапов хирургического лечения в виде удаления образования, после чего нередко возникают различные дефекты и деформации челюстей, в том числе альвеолярного отростка, что приводит к функциональным и эстетическим нарушениям. Травматические поражения челюстно-лицевой области у детей являются распространенным явлением. При их лечении могут возникать ближайшие и отдаленные осложнения. Ближайшие осложнения при открытых переломах челюстей — развитие травматического остеомиелита, неправильное сращение отломков, вторичная адентия, приводящая к атрофиям альвеолярного отростка, как следствие нарушение функции жевания, эстетики, снижение психоэмоционального статуса. Данной группе пациентов с дефектами альвеолярного отростка челюстей необходимо проведение комплексной реабилитации, включающей совместную работу специалистов: челюстно-лицевого хирурга, ортопеда, ортодонта, психолога и др. Выбор метода лечения зависит от возраста пациента, локализации, формы и распространенности дефекта. Комплексная реабилитация данной группы занимает продолжительное время. Для устранения деформаций и дефектов альвеолярного отростка челюстей используют различные методы. Использование методов только свободной костной пластики не всегда эффективно из-за высокой вероятности резорбции аутотрансплантата, возможных осложнений в виде воспаления послеоперацонной области и гибели трансплантата. Определенный успех в решении проблемы восстановления альвеолярного отростка представляет дистракционный метод, который позволяет получить прирост как костной ткани, так и мягкотканного компонента.

Цель исследования — совершенствование методов комплексной реабилитации пациентов с дефектами альвеолярного отростка челюстей после удаления образований и травм ЧЛО.

Материал и методы. Проведен дистракционный остеогенез альвеолярного отростка 6 пациентам в возрасте 12—18 лет при помощи внутриротового альвеолярного дистракционного аппарата отечественного производства фирмы «Конмет». Хочется отметить, что у 1 пациента в предоперационном периоде из-за недостатка обьема кости для наложения дистрактора проведена предварительная костная пластика. Костная пластика в должном обьеме не восстановила утраченный альвеолярный отросток, но создала хорошие условия для дальнейшего продолжения лечения. У данных пациентов перед постановкой дистракционного аппарата подробно изучены анамнез, клинические данные. Проведены оценка и расчет лицевых признаков, состояния слизистой оболочки, зубов-анатагонистов, высоты костной ткани в области дефекта. Проведен анализ дефекта альвеолярного отростка по ортопантомографии и компьютерной томографии. После оценки дефекта альвеолярного отростка производили планирование линий распила и позиционирование дистрактора на стереолитографической модели, обязательно с определением оптимального вектора дистракции. Установка дистракционного аппарата проводилась под общим обезболиванием. Через 7 дней после операции начиналась активация дистракционного аппарата 2 раза в сутки по 0,4 мм (0,8 мм/сут). Средняя величина дистракции составила 9—10 мм. Дистракция обязательно проводилась с гиперкоррекцией на 1—2 мм. Следует отметить, что у 1 пациента на 8-е сутки после проведенной операции произошел перелом нижнего фрагмента тела нижней челюсти. Пациент был взят на повторную операцию, и был проведен остеосинтез мини-пластинами без удаления дистракционного аппарата. В дальнейшем данная ситуация не повлияла на качество проведенного лечения и величина дистракции у данного пациента составила 8 мм. Через 4 мес, после окончания периода ретенции, всем пациентам проводилось удаление дистракционного аппарата. У 1 пациента после проведенной дистракции отмечен недостаток костной ткани по ширине, в связи с тем, что планируется установка дентальных имплантатов, была проведена костная пластика монокортикальным блоком по типу «винирной техники».

Результаты. В настоящее время у 2 пациентов проведена полная комплексная реабилитация: установлены дентальные имплантаты, проведено протезирование зубных рядов несьемными конструкциями. Четверо пациентов в настоящее время находятся на этапе установки дентальных имплантатов и протезирования. Получен хороший результат у всех 6 пациентов. Отрицательных результатов не выявлено. Проведенное лечение оценивается по стабильности полученного результата, во всех случаях регенераты представлены состоятельной, полноценной костью. Метод дистракционного остеогенеза позволил за короткие сроки увеличить объем костной ткани без дополнительного забора костной ткани с вторжением на донорскую зону, а также увеличить объем слизистой оболочки альвеолярного отростка, что являлось важными составляющими для проведения будущей имплантации и протезирования.

Вывод. Предложенный метод лечения у детей и подростков способствует снижению времени на создание регенерата достаточного размера, способного выдержать функциональную нагрузку, добиться полной реабилитации пациентов и восстановления их психологического состояния до достижения совершеннолетнего возраста.

* * *

Результаты применения гиалуроновой кислоты и плазмы крови человека, обогащенной факторами роста (PRGF), в лечении внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава

А.С. Шарапо, Д.В. Шипика, Д.В. Лян, А.Ю. Дробышев

Кафедра челюстно-лицевой и пластической хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Заболевания ВНЧС представляют собой особую категорию, включающую патологию собственно ВНЧС, жевательной группы мышц, а также околосуставных структур. Поражения ВНЧС затрагивают, по разным данным, от 5 до 12% всего населения планеты, однако больше всего распространены среди женщин [1]. Из-за большого распространения в отдельную категорию заболеваний были выделены внутренние нарушения ВНЧС, которые встречаются в 80—90% случаев от общего количества патологий данного сустава и определяются как аномальное положение диска сустава по отношению к головке мыщелкового отростка нижней челюсти. Часто такие нарушения сопровождаются различными дегенеративными явлениями, в том числе дегенеративно-дистрофическими, такими как остеоартроз [1]. Клинически внутренние нарушения характеризуются болью в области височно-нижнечелюстного сустава, ограничением открывания рта, суставным шумом, вышеперечисленные симптомы существенно снижают качество жизни пациентов [2]. В настоящее время консервативное лечение внутренних нарушений ВНЧС сосредоточено на облегчении болевой симптоматики и восстановлении нормального диапазона движений нижней челюсти. Первый этап консервативного лечения, по мнению большинства авторов, — это физиотерапия и использование окклюзионностабилизирующих аппаратов, а также фармакотерапия [1, 2, 10]. Однако, по данным ряда исследований, консервативная терапия не способна достоверно улучшить течение дегенеративных процессов в полости ВНЧС, а также обменных процессов в синовиальной жидкости. Для пациентов, у которых консервативное лечение не приносит должного результата, в состав алгоритма комплексного лечения должны быть включены малоинвазивные хирургические процедуры: артроцентез, артролаваж, артроскопическая хирургия [3, 4]. Малоинвазивные хирургические манипуляции, по данным авторитетных авторов [3, 4, 8], направлены на этиологический компонент лечения. Воспалительные изменения в ВНЧС, по последним научным данным, обусловлены изменениями состава синовиальной жидкости (увеличением титра воспалительных агентов: интерлейкинов, лейкотриенов, простагландинов) [3, 4, 9]. Благодаря таким процедурам, как артроцентез с артролаважем, концентрация медиаторов воспаления снижается, что благоприятно влияет на патогенез внутренних нарушений ВНЧС. В классическом варианте проведения процедуры артроцентеза с артролаважем в финальной стадии в полость сустава вводится гиалуроновая кислота (ГК). ГК, являясь природным гликозаминогликаном, производится синовиальными клетками, которые в норме имеются в суставной (синовиальной) жидкости [5]. ГК — важнейший компонент синовиальной жидкости, которая обеспечивает смазку суставных элементов, а как следствие, снижение коэффициента трения суставных поверхностей и уменьшение уровня секреции данной кислоты, как правило, коррелирует со степенью дегенеративных изменений сустава [4—7]. Внутрисуставные инъекции ГК в ВНЧС для лечения остеоартроза и внутренних расстройств в течение многих лет показывали положительные результаты в отношении увеличения величины открывания рта и снижения интенсивности болевого синдрома [8, 9]. Несмотря на обширную литературу по этому вопросу, точный механизм действия ГК остается неясным, хотя считается, что положительные эффекты являются результатом увеличения вязкости синовиальной жидкости, восстановления питания и уменьшения титра воспалительных медиаторов в суставе [8, 10]. Однако применение ГК имеет определенные недостатки: высокую стоимость препарата, короткий период действия в связи с быстрым выведением препарата из полости сустава после введения, а также необходимость многократных повторных введений. В связи с анатомо-физиологическими особенностями ВНЧС и особенностями течения его дегенеративных заболеваний остро возник вопрос о возможности регенерации пораженных суставных элементов. На сегодняшний день достоверно известно о положительных результатах применения внутрисуставных инъекций плазмы, обогащенной факторами роста (PRGF — Plasma Rich in Growth Factors), при лечении дегенеративных заболеваний коленного сустава [9]. Однако исследования касательно применения данной методики при лечении заболеваний ВНЧС практически не представлены.

Цель исследования — оценка эффективности применения плазмы, обогащенной факторами роста (PRGF), на субстрате-носителе из гиалуроновой кислоты при лечении внутренних нарушений ВНЧС.

Материал и методы. Для проведения клинического исследования была сформирована основная группа из 30 пациентов (8 (26,6%) мужчин, 22 (73,3%) женщины). Лечение и последующая систематизация результатов проводились в период с 03.03.18 по 20.09.18. Критериями включения в исследование были согласие на участие в исследовании, наличие триады признаков (боль, затрудненное открывание рта, наличие внутренних нарушений по данным МРТ-диагностики), возраст от 18 до 55 лет. Критерии исключения: отказ от добровольного участия в исследовании, наличие в анамнезе декомпенсированных форм сердечно-сосудистой недостаточности, ранее перенесенный инфаркт миокарда, операции на ВНЧС, произведенные в течение последних 6 мес до исследования, наличие системной соединительнотканной патологии, (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева и т.д.) [5], наличие онкологических заболевений в анамнезе. Всем пациентам основной группы было проведено комплексное клиническое обследование, включающее в себя оценку таких параметров, как величина открывания рта (за норму взяты значения от 4 до 4,5 см), латеротрузионные движения нижней челюсти (норма 10 мм), степень выраженности болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ), магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС: у всех 30 пациентов проводилось исследование двух суставов в 5 фазах открывания рта. На догоспитальном этапе всем пациентам изготавливался окклюзионно-стабилизирующий аппарат (ОСА) по типу «Мичиганской шины». Лекарственная терапия препаратом НПВС, высокоселективным ингибитором ЦОГ-2 (эторикоксиб 60 мг, 1 р/д, 10 дней), проводилась только в послеоперационном периоде не более 5 дней. Всем пациентам последовательно была проведена операция артроцентеза, артролаважа ВНЧС справа и слева с введением в полость сустава гиалуроновой кислоты (во всех случаях препарат OSTENIL 20 мг/2 мл) и плазмы, обогащенной факторами роста (PRGF), изготовленной по запатентованной технологии [6].

Результаты. Оценка основных показателей проводилась сразу после лечения, спустя 2 нед и 1 мес. Величина открывания рта спустя 1 мес после операции увеличилась на 11,38 мм (33%, p≥0,05), латеротрузионных движений вправо — на 3,54 (42,1%, p≥0,05), влево — на 2 мм (23%, p≥0,05), болевые ощущения по ВАШ снизились на 4,34 (74,3%, p≥0,05)

Вывод. Данное исследование доказывает, что разработанный нами протокол хирургической процедуры артроцентеза с артролаважем ВНЧС с введением препаратов плазмы крови, обогащенной факторами роста, и гиалуроновой кислоты имеет высокую эффективность и с успехом может применяться как основной либо вспомогательный хирургический этап в комплексном лечении внутренних нарушений ВНЧС разной степени выраженности.

Литература

de Leeuw R, Boering G, Stegenga B, de Bont LG. Symptoms of temporomandibular joint osteoarthrosis and internal derangement 30 years after non-surgical treatment. Cranio. 1995;13:81-88.
Stiesch-Scholz M, Kempert J, Wolter S, Tschernitschek H, Rossbach A. Comparative prospective study on splint therapy of ante-rior disc displacement without reduction. J Oral Rehabil. 2005;32:474-479.
Dolwick MF. The role of temporomandibu- lar joint surgery in the treatment of patients with internal degerangement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;83:150-155.
Nitzan DW, Price A. The use of arthrocentesis for the treatment of osteoarthritic tempo-romandibular joints. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59:1154-1159.
Nitzan DW. The process of lubrication impairment and its involvement in temporomandibular joint disc displacement: a theoretical concept. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59:36-45.
Кузнецов А.Н. Принципы диагностики и обоснование хирургических методов лечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.
Совершенствование диагностики и лечения заболеваний ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса Шипика Д.В.
Escoda-Francolı’ J, Va´zquez-Delgado E, Gay-Escoda C. Scientific evidence on the usefulness of intraarticular hyaluronic acid injection in the management of temporomandibular dysfunction. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15:644-648.
Gencer ZK, O¨ zkiriş M, Okur A, Korkmaz M, Saydam L. A comparative study on the impact of intra-articular injections of hyaluronic acid, tenoxicam and betametazon on the relief of temporomandibular joint disorder complaints. J Craniomaxillofac Surg. 2014;42:1117-1121.
Manfredini D, Piccotti F, Guarda-Nardini L. Hyaluronic acid in the treatment of TMJ.

* * *

Организация Регистра пациентов с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области

С.В. Яковлев, О.З. Топольницкий

Кафедра детской челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический институт им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Современное медицинское сообщество идет по пути повышения эффективности лечения, стандартизации предоставляемых услуг. Ведение регистров пациентов с различными нозологиями позволяет решать эти задачи. В начале XXI века многие страны мира приступили к реализации программы по созданию единого информационного пространства в сферах здравоохранения и социального развития. В 2011 г. Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации была разработана Концепция создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения [1]. В соответствии с принятой Концепцией в рамках реализации региональных программ модернизации здравоохранения [2] в части внедрения информационных технологий в конце 2012 г. в структурных подразделениях органов управления здравоохранением каждого субъекта Российской Федерации, осуществляющих управление в сфере здравоохранения, созданы и запущены к использованию следующие подсистемы: паспорт медицинской организации; регистр медицинского оборудования и медицинской техники; регистр медицинского и фармацевтического персонала; мониторинг реализации программ в здравоохранении; обеспечение персонифицированного учета медицинской помощи и лекарственного обеспечения; ведение специализированных регистров по отдельным нозологиям и категориям граждан. Регистр — организованная система, которая использует наблюдательные методы исследования для сбора единых данных и служит предопределенной научной, клинической и организационно-методической цели [3]. В настоящее время принято выделять три основных вида регистров согласно их спецификации: 1) регистры заболеваний; 2) регистры лекарственных препаратов; 3) регистры оказания медицинской помощи. Все регистры имеют некоторые общие цели и вместе с этим обладают характерными отличительными свойствами. Регистр заболеваний — организованная система, которая использует наблюдательные методы исследования для сбора единообразных данных с целью оценки исходов в группе пациентов с определенным заболеванием. Регистры лекарственных препаратов сфокусированы на сборе данных по применению определенного препарата или технического устройства медицинского назначения. Регистры оказания медицинской помощи сфокусированы на регистрации качества предоставляемых услуг, оценке работы медицинского персонала и эффективности применяемого лечения. В целом регистры представляют собой инструмент наблюдения течения заболевания, отслеживания методов лечения и исходов, изучения факторов, влияющих на прогноз и качество жизни пациентов, оценки и контроля правильности и своевременности назначенного лечения, оценки эффективности и безопасности лекарственного и нелекарственного лечения и контроль качества оказания медицинской помощи. Регистры обеспечивают сбор и анализ информации, которая может быть полезна как для врачей-клиницистов, так и для организаторов здравоохранения и лиц, принимающих решения и планирующих расходы на здравоохранение. На основании регистров возможно выполнение сравнительного анализа данных об эпидемиологии, клиническом течении, подходах к лечению в различных регионах Российской Федерации, а также осуществление контроля за соблюдением рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи. Регистры также могут быть использованы для контроля качества оказания и доступности медицинской помощи пациентам. На данный момент в Российской Федерации имеются несколько действующих регистров, функционирующих на различных уровнях организации здравоохранения. Наиболее известные из них: 1) Государственный Раковый Регистр, регламентированный приказом Минздрава РФ от 19.04.99 №135 «О совершенствовании системы Государственного Ракового Регистра» [4]; 2) Государственный и территориальный (региональный) регистры больных сахарным диабетом, созданные в рамках реализации Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» и утвержденные приказом МЗ РФ от 31.05.00 №193 «О совершенствовании работы по созданию региональной сети Государственного регистра больных сахарным диабетом» [5]; 3) Федеральный регистр лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, регламентированный п. 4 ст. 44 Федерального закона №323-ФЗ и постановлением Правительства РФ от 26.04.12 №403 (ред. от 04.09.12) «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента» [6]. На современном этапе развития медицины лечение и реабилитация пациентов с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области должно проводиться в специализированных центрах по четко определенному алгоритму лечения, который диктуется видом врожденного заболевания. Сорокалетний опыт работы Лечебно-консультативного центра, организованного МЗ РФ в 1977 г. приказом №72 для детей с врожденными и наследственными заболеваниями ЧЛО в МГМСУ (на базе кафедры детской челюстно-лицевой хирургии), свидетельствует, что выполнение базовых этапов алгоритма в первые годы жизни ребенка позволяет ликвидировать инвалидность, создать равные условия в учебе, работе и других сферах жизни каждому ребенку. Сокращение количества региональных центров, нарушение связей между региональными и федеральным центрами, отсутствие единого подхода и преемственности в ведении больных, нарушение алгоритма лечения данных пациентов на разных уровнях оказания медицинской помощи диктует необходимость создания регистра пациентов с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области на федеральном уровне. Целью ведения регистра пациентов с врожденными пороками развития ЧЛО является совершенствование оказания специализированной помощи, в том числе высокотехнологичной. В соответствии с целью задачами регистра являются мониторинг качества специализированной медицинской помощи в отдельно взятых регионах и медицинских учреждениях; мониторинг диспансерного наблюдения за больными в специализированных центрах; планирование ресурсов и финансовых затрат, необходимых для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи; совершенствование порядка отбора больных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и оценка потребности в ее отдельных видах; обеспечение медицинских организаций полной и достоверной информацией о заболеваемости врожденными пороками развития ЧЛО. Регистр позволит получить необходимые данные для создания более эффективного и совершенного алгоритма лечения данных пациентов, который поможет персонализированно их лечить и эффективно использовать бюджетные средства на всех уровнях организации здравоохранения Российской Федерации.

Литература

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.04.11 №364 (ред. от 12.04.12) «Об утверждении Концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения».
Методические рекомендации по оснащению медицинских учреждений компьютерным оборудованием и программным обеспечением для регионального уровня единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, а также функциональные требования к ним (утв. Минздравсоцразвития РФ 03.05.12).
Gliklich RE, Dreyer NA, eds. Registries for Evaluating Patient outcomes: A User’s Guide. 2nd ed. (Prepared by Outcome DEcIDE Center [Outcome Sciences, Inc. d/b/a Outcome] under Contract No. HHSA29020050035I T03) AHRQ Publication No.10-EHC049. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. September 2010.
Приказ Минздрава РФ от 19.04.99 №135 «О совершенствовании системы Государственного Ракового Регистра».
Приказ Минздрава РФ от 31.05.2000 №193 «О совершенствовании работы по созданию региональной сети Государственного регистра больных сахарным диабетом».
Постановление Правительства РФ от 26.04.12 №403 (ред. от 04.09.12) «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента».

* * *

Обоснование применения критериев диагностики сепсиса у детей с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

С.В. Яматина, Д.Ю. Комелягин, Н.И. Мельникова

ГБУЗ «Детская городская клиническая больница святого Владимира» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Цель исследования — проанализировать клинико-лабораторные данные пациентов с воспалительными заболеваниями в челюстно-лицевой области на предмет наличия сепсиса согласно критериям Согласительной Конференции ACCP/SCCM (1991) и Конференции экспертов SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001).

Материал и методы. В период с 01.01.07 по 31.12.17 были пролечены 532 ребенка с воспалительными заболеваниями в челюстно-лицевой области в возрасте от 2 мес до 18 лет, которым, согласно клинико-лабораторным данным, был выставлен диагноз «сепсис». В качестве источника инфекции у пациентов были очаги воспалительных процессов одонтогенного (69%) и неодонтогенного (31%) происхождения: острые одонтогенные и гематогенные остеомиелиты костей лицевого скелета, аденофлегмоны челюстно-лицевой области, гнилостно-некротические инфекции мягких тканей головы и шеи. Все пациенты были госпитализированы по экстренным показаниям. Число прооперированных больных составило 532 (выполнялась адекватная санация воспалительных очагов). Применялись следующие диагностические критерии сепсиса: шкала оценки органной дисфункции SOFA (Sequential Organ Failure Assessment): уровень билирубина, креатинина, оценка системы гемостаза (тромбоэластограмма, коагулограмма), КЩС, АД; оценивался уровень лейкоцитов в крови, уровень прокальцитонина и/или пресепсина; рассчитывался ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации); выполнялся посев крови на гемокультуру. Всем больным в 1-е сутки заболевания была назначена эмпирическая антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогликозидами; карбапенемы; гликопептиды). После проведения бактериологического метода исследования назначалась направленная антибактериальная терапия. В курс общего лечения также входила иммунокорригирующая терапия. Всем детям назначалась инфузионная терапия. Пациентам с диагнозом «тяжелый сепсис» был проведен курс интенсивной терапии в отделении реанимации. Проводилось местное лечение: туалет операционных ран растворами антисептиков, повязки с антибактериальными мазями. Назначалась физиотерапия (УВЧ-терапия, магнитно-лазерная терапия, поляризованный свет).

Результаты. Согласно критериям диагностики сепсиса по Согласительной Конференции (1991) и Конференции экспертов SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001), всем детям был выставлен диагноз «сепсис». У всех пациентов были четко установленное наличие инфекции — очаг гнойного или гнилостно-некротического воспаления — и как минимум два критерия синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Стоит отметить, что у 7 больных была клиника тяжелого сепсиса, характеризовавшаяся наличием полиорганной недостаточности. У 3 больных отмечалась яркая клиника течения анаэробной инфекции. У 531 ребенка в ходе проведенного лечения воспалительные явления купировались (в среднем за 14—21 день). Один ребенок умер в результате полиорганной недостаточности, развившейся на фоне генерализации инфекционного процесса. Следует отметить, что у 512 больных на 2—3-и сутки после поступления отмечалось явное улучшение.

Вывод. Руководствуясь критериями диагностики сепсиса по Согласительной Конференции (1991) и Конференции экспертов SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001), большое число больных попадают под эту нозологию. Выставление диагноза «сепсис» подразумевает конкретную тактику лечения и протокол обследования, которые определенному числу больных не показаны. Критерии были разработаны с учетом особенностей взрослого организма, а не детского. Учитывая выраженную положительную динамику клинико-лабораторных данных у детей с диагнозом «сепсис» на 2-е сутки госпитализации, данные критерии диагностики сепсиса являются нецелесообразными. Таким образом, считаем, что под сепсисом необходимо понимать патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления в ответ на инфекцию различной природы (бактериальную, грибковую, вирусную) в сочетании с остро возникшими признаками органной дисфункции.