Детская стоматология

Изучение оценки эффективности и применения местного обезболивания у детей на амбулаторном стоматологическом приеме

И.А. Кравченко, Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова

Кафедра обезболивания в стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

По данным Росстата за 2013 г., в амбулаторных клиниках Москвы в стоматологическом лечении нуждались 60% обследованных детей. Данные эпидемиологического стоматологического обследования, распространенность и интенсивность кариеса у детей и подростков показали, что в 60—90% случаев требовалось пломбирование хотя бы одной поверхности зуба (Информационный бюллетень №318 ВОЗ. Май 2012 г.). Для осуществления стоматологической помощи детям в полном объеме стоматолог детский сталкивается с необходимостью проведения эффективного местного обезболивания. В амбулаторных условиях выполняется под местной анестезией 98% всех стоматологических вмешательств с использованием препаратов на основе лидокаина, мепивакаина и артикаина. Если у детей существуют тревожность и страх перед лечением, то использование анестезии затруднено, в связи с чем врачу может требоваться большее количество времени для лечения, что ведет к еще большему стрессу со стороны ребенка. Выявление у детей страха перед инъекцией, лечением и выработка индивидуального подхода к ребенку во многом обусловливают успех лечения (J. Armfield, L. Heaton, 2013). Тревожность во взрослой жизни, которая сопряжена с предстоящим стоматологическим лечением, как правило, имеет корни из детства. Дентофобия чаще всего формируется в раннем детстве, реже — в подростковом возрасте (J. Porritt, Z. Marshman, H. Rodd. 2012). Для получения данных по оценке тревожности детей, помимо мнения ребенка, которое не всегда является объективным, необходимо учитывать мнение врача и родителей (M. Johan, Berghmans, J. Poley Marten, J. van der Ende, F. Weber, M. Van de Velde, 2017).

Цель исследования — изучение частоты, качества и способов оценки эффективности обезболивания у детей на амбулаторном стоматологическом приеме.

Материал и методы. Для проведения социологического исследования среди врачей была разработана анкета, предназначенная для детских врачей-стоматологов. Опрос проводился анонимно двумя способами: через социальные сети при помощи сайта https://my.survio.com/ и бумажные носители. В опросе приняли участие 350 врачей (женщин 90,4%, мужчин 9,6%) в возрасте от 20 до 60 лет, со стажем работы в стоматологии с детьми от 1 года до 35 лет. Изучались использование врачами способов коррекции эмоционального состояния ребенка, оценка эффективности проведенного обезболивания, частота применения местного обезболивания при лечении временных и постоянных зубов, инструментарий, виды используемых местных анестетиков и способы их введения. Для изучения вопроса эффективности обезболивания был проведен анализ шкал по определению боли, применяемых у детей.

Результат и вывод. 97,1% опрошенных врачей обращают внимание на психоэмоциональное состояние ребенка перед лечением, 2,9% это делают не всегда, 96,1% врачей эмоциональное состояние ребенка мешало в работе. 87,3% пришлось отказать ребенку в приеме из-за отсутствия контакта. Для коррекции эмоционального состояния ребенка в 95% случаев использовался психологический способ, при этом 98,5% специалистов считают необходимым обучение навыкам психологического взаимодействия с маленькими пациентами и их родителями на амбулаторном приеме. При лечении кариеса временных зубов местное обезболивание используют 76,5% опрошенных врачей, при лечении пульпита временных зубов — 92,6%, при лечении периодонтита молочных зубов — 76,5%. При лечении кариеса постоянных зубов местное обезболивание используют 92,6% опрошенных врачей, при лечении пульпита — 99,3%, при лечении периодонтита — 89,7%. Для оценки эффективности проведенного обезболивания 99,3% участвующих в опросе врачей оценивают реакцию ребенка и опираются на собственное мнение, из них 24,3% в дополнение к этому используют аналогово-визуальную шкалу. Чаще всего в практике детских стоматологов применяется артикаин с эпинефрином 1:200 000. 100% специалистов применяют инфильтрационную анестезию, пародонтальные способы и проводниковую анестезию используют реже. Самым популярным остается караульный шприц, применяемый 99% врачей. Компьютеризированный и безыгольный инъекторы применяются значительно реже. Показаниями к использованию общего обезболивания врачи указали возраст ребенка до 4 лет, нарушение психоэмоционального состояния, сильный страх ребенка перед стоматологическим лечением, большой объем вмешательств. Проведенный анализ шкал по определению боли выявил, что для определения интенсивности боли у детей в возрасте с 3 лет могут применяться шкалы Вонга — Бейкера и Oucher (J. Beyer, M. Denyes, A. Villaruel.1992), отличающиеся лишь тем, что в шкале Вонга — Бейкера нарисованы картинки, а в шкале Oucher — фотографии детей с различными эмоциями. Ребенок должен соотнести изменения выражения лица в зависимости от степени испытываемой боли. Дети постарше могут локализовать боль и эмоционально окрасить, поэтому может применяться шкала Эланда (G. Guariso, R. Mozrzymas, F. Benini, 1997). Также дети этого возраста могут отображать боль путем сжатия и расслабления пальцев рук, что применяется в шкале Hand scale. Дети, освоившие цифры, как правило, начиная со школьного возраста, могут отметить уровень своей боли на визуально-аналоговой шкале — ВАШ (M. Cline, J. Herman, 1992). Путем сортировки фишек покера по размеру дети могут соизмерить свои дискомфортные ощущения — Poker Chip tool. Для оценки боли медицинским персоналом у детей до 1 года, которые не научились разговаривать, применяются шкалы NIPS и RIPS (B. Joyce, J. Schade, J. Keck, J. Gerkensmeyer, 1994), при этом отмечаются мимика ребенка, двигательная реакция и др. Поведенческая шкала FLACC (S. Merkel, T. Voepel-Lewis, J. Shayevitz, S. Malviya, 1997) применяется у детей в возрасте до 3 лет, где учитываются выражение лица ребенка, положение ног, крик и то, насколько ребенок поддается успокоению. Для детей до 4 лет используется шкала KUSS. Шкалы CHIPPS, MOPS, CHEOPS были разработаны для оценки потребности в послеоперационном обезболивании, а для определения боли во время медицинских вмешательств у детей в возрасте с 1 года до 5 лет применяется шкала TPPPS (E. Sally, I. Tarbell, L. Marsh, 1992). Для динамической оценки послеоперационной боли у детей в возрасте от 8 мес до 13 лет применяют шкалу OPS, в процессе исследования оцениваются систолическое артериальное давление, плач, двигательная реакция, общее поведение, наличие жалоб на боль. Родители могут дать важную информацию о состоянии ребенка и его болевых ощущениях, поэтому в шкалах NIPS, RIPS, FLACC, MOPS могут заполнять ответы не только врачи и медсестры, а также родители.

Заключение. Результаты проведенного социологического исследования показали отсутствие единого алгоритма выбора местно-обезболивающего препарата и способа его введения у детей. Анализ существующих аналого-визуальных шкал по измерению боли и эффективности противоболевой терапии у детей показал отсутствие специализированной шкалы для оценки эффективности местного обезболивания в детской амбулаторной стоматологической практике. Поэтому разработка, совершенствование средств и методов обезболивания, создание способа субъективной оценки сучетом мнения ребенка, врача и родителей в детской стоматологии являются важными задачами.

* * *

Показатели стоматологического статуса 3-летних детей Москвы и взаимосвязь со сроками первого посещения врача-стоматолога. Ретроспективное исследование

Д.Ш. Саид, И.Н. Кузьмина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Кариес временных зубов детей дошкольного возраста в России остается одним из самых распространенных заболеваний [3]. Поражение кариозным процессом временных зубов в этой возрастной группе детей происходит уже через несколько месяцев после их прорезывания. Показатели распространенности кариеса временных зубов у годовалых детей Волгограда составляет 15,3±4,0% [4] и значительно увеличиваются с возрастом. [1]. Первое посещение ребенком врача-стоматолога играет важную роль в профилактике кариеса временных зубов. В задачу детского врача-стоматолога на первом приеме входит не только осмотр полости рта с целью выявления патологии. Не менее важным аспектом является проведение стоматологического просвещения родителей по уходу за полостью рта в период прорезывания временных зубов у детей. Важным фактором в этом процессе прежде всего являются обучение самих родителей правильной чистке зубов ребенка и выбор средств гигиены. Кроме того, мотивация родителей должна включать рекомендации по правильному питанию ребенка, особенно по частоте и количеству употребляемого сахара, и влиянию на другие возможные факторы риска [2]. В связи с этим для достижения максимального эффекта и своевременности профилактических вмешательств первое посещение ребенком стоматолога должно проводиться до или в момент прорезывания первых временных зубов. Несмотря на то что по плану профилактических медицинских осмотров дети должны впервые посетить врача-стоматолога до 1 года, на практике эти сроки не соблюдаются и зачастую смещаются в гораздо более поздний возраст.

Цель исследования — выявить взаимосвязь между сроками первого посещения врача-стоматолога и показателями стоматологического статуса 3-летних детей Москвы.

Материал и методы. Был проведен ретроспективный анализ 554 медицинских карт 3-летних детей Северного административного округа (САО) Москвы, прикрепленных к государственной детской стоматологической поликлинике. Изучались возраст, причина и сроки посещений ребенком врача-стоматолога, стоматологический статус в 3 года (кпу(з)), а также виды проведенного лечения. Соотношение между девочками и мальчиками, включенными в исследование, было приблизительно одинаковым: 261 и 293 соответственно. Все дети были разделены на четыре группы в зависимости от возраста первого посещения поликлиники: 1-я группа (n=203): 0—12 мес, 2-я группа (n=212): 13—24 мес, 3-я группа (n=101): 25—36 мес и 4-я группа (n=38): 37—42 мес. В 1-й группе средний возраст составил 11 мес, во 2-й группе — 20 мес, в 3-й группе — 29 мес и в 4-й группе — 38 мес.

Результаты. Результаты исследования продемонстрировали, что средний возраст первого посещения врача-стоматолога детьми был 20 мес. Основной причиной первого обращения к стоматологу был профилактический осмотр (88,6% детей), с целью диагностики состояния уздечек языка обратились 5% детей, травмы зубов — 0,4%, боли или видимого кариеса — 5,4%. Средняя частота посещений детьми врача-стоматолога составила 1 раз в год. К гигиенисту стоматологическому на профессиональную гигиену полости рта были направлены 6,32% детей, к врачу-ортодонту на консультацию — 1,81%. Информацию об обучении родителей чистке зубов детей, подбору средств гигиены, рекомедаций по питанию и грудному вскармливанию из медицинских карт получить не удалось. Подобное обучение или не проводилось, или не фиксировалось в истории болезни. Среднее значение кпу(з) составило 1,01±0,11 и полностью состояло из компонента «кариес»; из них 14,7% пораженных зубов были с диагнозами «пульпит» или «периодонтит». Кариес в стадии пятна был диагностирован у 9,76% детей, при этом активность процесса указана не была. На лечение в условиях общего обезболивания были направлены 2,64% детей. Среднее значение кпу(з) в 1-й группе составило 0,54±0,11; во 2-й группе — 1,17±0,19; в 3-й группе — 1,41±0,29 и в 4-й группе — 2,26±0,68. Осложненный кариес (пульпит/периодонтит) встречался в 21% пораженных зубов в 1-й группе, в 16,1% — во 2-й группе; в 10,2% — в 3-й группе и в 17,9% — в 4-й группе. Интенсивность начального кариеса в стадии пятна в 1-й группе составила 0,37±0,08, во 2-й группе — 0,29±0,07, в 3-й группе — 0,20±0,08 и в 4-й группе — 0,33±0,13. Причиной первого посещения в 1-й группе в 83,7% случаев был профилактический осмотр, в 13% — короткая уздечка языка, в 1,1% — травма зубов. В этой группе в первое посещение не было детей с жалобами на боль или видимые кариозные полости на зубах. Причиной первого посещения врача-стоматолога во 2-й группе в 88,4% случаев был профилактический осмотр и в 9,6% — наличие боли или видимых полостей. Причиной первого посещения в 3-й группе в 52,6% случаев был профилактический осмотр и в 47,4% — наличие боли или видимых полостей. Причинами первого посещения в 4-й группе были профилактический осмотр (50%) и наличие боли или видимых полостей (50%).

Вывод. Самой распространенной причиной первого посещения ребенком врача-стоматолога являлся профилактический осмотр. Однако в большом количестве случаев при подобном обращении уже требуется лечение. Следует отметить, что при первичном посещении детей в более раннем возрасте причиной чаще является профилактический осмотр, а с увеличением возраста ребенка растет количество обращений с жалобами на боль или видимый кариес. Чем позже впервые ребенок посетитил врача-стоматолога, тем больше у него показатель интенсивности кариеса зубов, в том числе его осложненных форм (пульпита/периодонтита). Из общего числа детей 2,64% были направлены на лечение под общим обезболиванием. Для ранней диагностики, своевременного стоматологического просвещения и эффективности профилактических мероприятий первое посещение врача-стоматолога ребенком должно быть в возрасте 6—8 мес при прорезывании временных зубов.

Литература

1. Кисельникова Л.П., Бояркина Е.С., Зуева Т.Е., Мирошкина М.В., Федотов К.И. Динамика поражаемости кариесом временных и постоянных зубов у детей в возрасте 3—13 лет Москвы. Стоматология детского возраста и профилактика. 2015;14:3(54):3-7.
2. Кузьмина И.Н. Эффективность применения средств гигиены полости рта у детей дошкольного возраста. Dental Forum. 2012;4:22-24.
3. Кузьмина Э.М., Янушевич О.О. Профилактическая стоматология. М.: Практическая медицина; 2016.
4. Кузьмина Э.М. Стоматологическая заболеваемость населения России. Под ред. Кузьминой Э.М. М.: МГМСУ; 2009.

* * *

Факторы риска развития кариеса у детей с ревматическими заболеваниями

А.А. Скакодуб

Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, Москва, Россия

У детей с общей соматической патологией высока степень поражения зубов кариесом (В.М. Елизарова, 2016). Большинство авторов отмечают рост заболеваемости ревматической патологией среди детей и подростков (Н.А. Геппе и соавт., 2011). Ревматические болезни (РБ) — тяжелые, иммуноагрессивные, хронические, быстропрогрессирующие и требующие пожизненной лекарственной терапии заболевания, приводящие к раннему развитию инвалидности (А.А. Баранов, Е.И. Алексеева, 2004). РБ представляют собой обширную группу разнообразных по своей природе нозологических форм, основным признаком которых является наличие у пациента тех или иных проявлений патологии опорно-двигательного аппарата (И.А. Реуцкий, 2011). Длительный прием противоревматических препаратов (НПВП, глюкокортикострероидных препаратов, иммуноглобулинов, иммунодепрессантов, биологических агентов и др.) и наличие РБ приводят к интенсивному развитию кариозных поражений зубов (В.М. Гринин, 2007). На сегодняшний день считается, что основная причина развития кариеса у детей с ревматической патологией — это базисная терапия, во многом не учитывается влияние других факторов риска, что приводит к неадекватной профилактике и несвоевременному лечению кариеса.

Цель исследования — повысить уровень диагностики и лечения кариеса у детей с ревматической патологией путем выявления факторов риска развития кариеса. Для выполнения данной цели были поставлены следующие задачи: провести стоматологическое обследование детей с РБ; определить интенсивность кариеса и уровень гигиенического состояния полости рта у детей с РБ; измерить концентрацию Streptococcus Mutans (St. Mutans) в ротовой жидкости у детей с РБ.

Материал и методы. Нами было проведено стоматологическое обследование 21 ребенка в возрасте от 6 до 17 лет, находящегося на стационарном лечении в отделении ревматологии УДКБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Из них 12 с диагнозом «ювенильный ревматоидный артрит» (ЮРА), 6 — «системная склеродермия», 1 — «ювенильный спондилоартрит», 1 — «ювенильный дерматомиозит», 1 — «системная красная волчанка». Дети были разделены на две возрастные группы: 1-я группа — от 6 до 12 лет, 2-я группа — от 13 до 17 лет. В 1-й возрастной группе случаев заболевания ЮРА было 6, системной склеродермией — 1, ювенильным дерматомиозитом — 1, системной красной волчанкой — 1. Во 2-й возрастной группе случаев заболевания ЮРА было 6, системной склеродермией — 5, ювенильным спондилоартритом — 1. При стоматологическом обследовании мы применяли следующие методы исследования: анкетирование; сбор анамнеза жизни и заболевания по данным истории болезни обследуемых. Нами были составлены индивидуальная карта стоматологического обследования пациентов и анкета, с помощью которой выявлялось наличие факторов риска развития кариеса у детей (высокий уровень потребления легкоферментируемых углеводов, нерегулярная и неправильная чистка зубов, несистематическое и несвоевременное посещение врача-стоматолога). При клиническом осмотре полости рта определяли интенсивность кариеса и уровня гигиены полости рта с помощью индексов КПУ+кп (средний), КПУ (средний), индекс гигиены (ИГ) по Green—Vermillion. Проводили измерение концентрации St. Mutans в ротовой жидкости с помощью тест-полосок Saliva Check Mutans («GS», Япония). Saliva-Check Mutans определяет наличие St. Mutans в слюне высокоспецифическим иммунохроматографическим методом. При высокой концентрации St. Mutans в слюне бактерии вступают в реакцию с меченными золотом коллоидными анти-St. Mutans моноклональными антителами, которые содержатся в тестирующем устройстве: частицы коллоидного золота оседают на поверхность St. Mutans. Получившиеся бактерии вступают в реакцию с другими антителами, что приводит к проявлению красной линии в Т-окне. Меченные золотом коллоидные анти-St. Mutans моноклональные антитела, не вступившие в реакцию с St. Mutans, вступают в реакцию с мышиным иммуноглобулином в окне контроля С и формируют контрольную красную линию, по степени насыщения полоски определяется концентрация St. Mutans в слюне.

Результаты и обсуждение. При стоматологическом обследовании полости рта у всех детей с РБ было выявлено множественное поражение зубов кариесом. У детей в 1-й возрастной группе индекс интенсивности кариеса КПУ+кп (средний) соответствовал 4,88±0,02 (высокая степень поражения кариесом зубов). В данной возрастной группе индекс КПУ+кп (средний) у детей с ЮРА составил 5,66±0,04 (высокая степень), у детей с системной склеродермией — 1 (очень низкая степень), у детей с ювенильным дерматомиозитом — 5 (высокая степень), у детей с системной красной волчанкой — 4 (высокая степень). У детей во 2-й возрастной группе индекс интенсивности кариеса КПУ (средний) — 7,58 (очень высокая степень поражения кариесом зубов). В данной возрастной группе индекс КПУ (средний) у детей с ЮРА составил 10 (очень высокая степень), у детей с ювенильным спондилоартритом КПУ (средний) — 7 (очень высокая степень), у детей с системной склеродермией — 4,8 (высокая степень). При обследовании гигиенического состояния полости рта детей с РП было выявлено, что индекс гигиены (ИГ) по Green—Vermillion в 1-й возрастной группе составил 1,5 (удовлетворительный уровень гигиены), из которой у детей с ЮРА — 1,7 (неудовлетворительный уровень), с системной склеродермией — 0,7 (удовлетворительный уровень), с ювенильным дерматомиозитом — 0,3 (хороший уровень), с системной красной волчанкой — 2 (неудовлетворительный уровень). ИГ во 2-й возрастной группе — 1,1916±0,0004 (удовлетворительный уровень). ИГ у детей с ЮРА — 1,16±0,04 (удовлетворительный уровень), с ювенильным спондилоартритом — 2 (неудовлетворительный уровень), с системной склеродермией — 1,26 (удовлетворительный уровень). Такое гигиеническое состояние полости рта способствует росту кариесогенной флоры, в частности St. Mutans. Исходя из этого, мы провели исследование концентрации St. Mutans в ротовой жидкости детей с РБ с помощью тест-полосок Saliva Check Mutans («GS», Япония). Концентрация St. Mutans в ротовой жидкости у детей 1-й возрастной группы составила >500 000 KOE/мл в 100% случаев вне зависимости от нозологии основного заболевания. Во 2-й возрастной группе концентрация St. Mutans в ротовой жидкости также составила >500 000 КОЕ/мл в 100% случаев вне зависимости от нозологии основного заболевания. Эти показатели свидетельствуют о высокой степени обсемененности ротовой жидкости детей с ревматической патологией St. Mutans. По данным анкетирования, в 1-й возрастной группе вне зависимости от патологии основного заболевания у 90% детей неправильно подобраны средства индивидуальной гигиены, 90% опрошенных используют некорректную технику чистки зубов, 50% детей нерегулярно чистят зубы, у 50% отмечается высокое потребление быстроферментируемых углеводов, 80% обследуемых нерегулярно посещают врача-стоматолога. Во 2-й возрастной группе вне зависимости от патологии основного заболевания у 90% детей неправильно подобраны средства индивидуальной гигиены, 90% опрошенных используют некорректную технику чистки зубов, 50% детей нерегулярно чистят зубы, у 50% отмечается высокое потребление быстроферментируемых углеводов, 80% обследуемых нерегулярно посещают врача-стоматолога. Длительность течения основного заболевания и базисное лечение общесоматической патологии тоже способствуют формированию кариесогенной ситуации в полости рта. По данным анамнеза основного заболевания пациентов, в 1-й возрастной группе было 4 случая продолжительности болезни до 3 лет, 5 случаев — более 3 лет. Во 2-й возрастной группе было 2 случая продолжительности болезни до 3 лет, 10 случаев — более 3 лет. У детей с продолжительностью заболевания более 3 лет во всех возрастных группах интенсивность кариеса соответствует высокой и очень высокой

Вывод. При стоматологическом обследовании полости рта у всех детей с РБ было выявлено множественное поражение зубов кариесом. В 1-й возрастной группе КПУ+кп (средний)=4,88±0,02, во 2-й возрастной группе КПУ (средний)=7,58, что соответствует высокому уровню поражения кариесом зубов. Гигиеническое состояние полости рта в обеих возрастных группах на удовлетворительном уровне. ИГ в 1-й возрастной группе равен 1,5, во 2-й возрастной группе — 1,1916±0,0004. По данным анкетирования, в обеих возрастных группах вне зависимости от патологии у 90% детей неправильно подобраны средства индивидуальной гигиены, 90% опрошенных используют некорректную технику чистки зубов, 50% нерегулярно чистят зубы, у 50% отмечается высокое потребление быстроферментируемых углеводов, 80% нерегулярно посещают врача-стоматолога. По результатам исследования степени обсемененности St. Mutans ротовой жидкости детей с РБ было выявлено, что у 100% детей вне зависимости от возрастной группы и общей соматической патологии отмечается высокая концентрация St. Mutans в ротовой жидкости (>500 000 KOE/мл). На основании проведенных исследований нами были установлены следующие факторы риска развития кариеса у детей с РБ: низкий уровень гигиены полости рта, высокий уровень потребления легкоферментируемых углеводов, нерегулярное посещение врача-стоматолога, высокий уровень концентрации St. Mutans в ротовой жидкости, длительность течения основного заболевания.

Ортодонтия

Анализ участия соматических специалистов в реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями

М.Я. Абрамова, Э.С. Тутушева

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Миниздрава России, Москва, Россия

Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций в настоящее время является одной из актуальных проблем современной медицины как в России, так и во всем мире. Данные заболевания существенно влияют на качество жизни, способствуя ухудшению стоматологического здоровья населения, нанося медицинский, социальный и экономический ущерб. Кроме того, они являются предрасполагающим фактором, а нередко и причиной развития самой разнообразной соматической патологии [1]. Отдельные виды патологий демонстрируют еще более тесную корреляцию с аномалиями развития зубов и челюстей. Взаимосвязь морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой области с общесоматическими заболеваниями установлена в научных исследованиях ряда авторов [6—8, 10]. Аномалии зубочелюстной системы и связанные с ними функциональные расстройства других органов и систем растущего организма являются не только проблемой состояния здоровья, но и важным аспектом формирования личности и социального статуса ребенка. Высокая нуждаемость в специализированной ортодонтической помощи, наличие морфологических, эстетических, фонетических и функциональных нарушений, зачастую сочетающихся с внутренней патологией при весомой вероятности развития местных и системных осложнений, определили медико-социальную значимость данной аномалии [2].

Цель исследования — проанализировать мультидисциплинарный подход при лечении больных с зубочелюстными аномалиями и деформациями с целью повышения эффективности комплексного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями по данным литературы.

Материал и методы. Проведены информационный поиск и анализ научной литературы в рецензируемых отечественных и зарубежных изданиях, индексируемых в диссертационных репозиториях, базах данных E-library, Scopus, Cyberleninka по ключевым словам «междисциплинарный подход», «лечение зубочелюстных аномалий».

Результаты. Выявленные многими исследователями соматические нарушения и зубочелюстные аномалии проявляются взаимообусловленностью и взаимным отягощением. При соматических заболеваниях изменяется иммунологическая реактивность организма, нарушаются белковый и минеральный обмены, развивается гипоксия, снижается резистентность, что не может не оказывать влияния на стоматологический статус больных. У детей и подростков, имеющих другие стоматологические заболевания, частота повышается в среднем до 58,9%, а наличие общесоматической патологии увеличивает частоту возникновения аномалий зубочелюстной системы до 88,6%. Более того, сочетание отдельных заболеваний сопровождается резким ростом распространенности аномалий зубочелюстной системы, приближающимся к 100%. Орофациальные дисфункции не являются нозологической формой болезни, но уже рассматриваются в качестве преморбидных состояний стоматологической патологии — зубочелюстно-лицевых аномалий, которые, как правило, наносят существенный ущерб не только здоровью, но и социальной адаптации человека [10]. Доказана межсистемная интеграция функционального состояния зубочелюстной и дыхательной систем. Наше внимание привлек тот факт, что одной из важнейших проблем в педиатрии является бронхиальная астма. Это связано с неблагоприятной тенденцией увеличения частоты и тяжести заболевания, а также с риском инвалидизации ребенка и опасностью для жизни. Существенное значение в формировании аномалий и деформаций зубочелюстной системы при бронхиальной астме имеют нарушения функции дыхания и минерального обмена. В результате информационного поиска выяснилось, что патогенетическим фактором, объединяющим хронический воспалительный процесс слизистых оболочек бронхиального древа и полости рта, является иммунный дисбаланс. Обращает на себя внимание значительное увеличение частоты аномалий и деформаций зубочелюстной системы у 12-летних детей с бронхиальной астмой по сравнению с детьми 6 лет — с 59 до 88%. Инфантильный тип глотания определялся у детей с бронхиальной астмой почти в 2 раза чаще, чем у практически здоровых детей. Анализ цефало- и биометрических параметров у детей и подростков с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом определил характерные изменения зубочелюстной системы — ретрогнатию нижней челюсти, сужение зубной дуги в области моляров, удлинение переднего отрезка зубных дуг и ретрузию нижних резцов [8]. Также очень высокие показатели распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций у детей с такими нарушениями, как ЛОР-заболевания, сочетаются с аномалиями развития зубов и челюстей в 86% случаев. Нередко затрудненное носовое дыхание служит одним из пусковых факторов развития морфофункциональных изменений в челюстно-лицевой области, которые при отсутствии своевременного лечения могут являться предпосылками к формированию зубочелюстных деформаций. Дисбаланс мышц челюстно-лицевой области, возникающий вследствие ротового дыхания, влияет на развитие челюстных костей. Кроме того, ротовое дыхание можно расценить как компенсаторный механизм при сколиотической деформации грудной клетки, вследствие чего нарушается дыхательная функция, и как фактор, вызывающий или усиливающий аномалии зубочелюстной системы [7]. Также любые нарушения постуры приводят к тому, что происходят характерные изменения во всем организме, затрагивающие также и челюстно-лицевую область. С другой стороны, при аномалиях окклюзии центр тяжести головы нередко располагается впереди вертикальной оси, что влечет за собой изменение осанки и увеличение нагрузки, приходящейся на мышцы шеи. У детей с патологией окклюзии наблюдаются наклоненное вперед положение головы, западение грудной клетки, изменение угла наклона ребер, выступание лопаток, выпячивание живота, искривление голеней, плоскостопие. Влияние функционального состояния зубочелюстной системы на постуральный баланс можно рассматривать как патогенетический фактор постуральных нарушений и наоборот. Результаты факторного и кластерного анализа свидетельствуют о тесной интеграции постуральной и зубочелюстной систем, что означает, что ортодонтическое лечение должно сопровождаться контролем постурального баланса пациента. В научной литературе также уделяется существенное внимание функциональному состоянию жевательных и височных мышц у пациентов с различной патологией зубочелюстной системы на фоне общесоматических заболеваний [4, 9]. Кроме того, аномалии развития зубов и челюстей являются важным фактором риска, способствующим развитию воспалительных заболеваний пародонта. Распространенность заболеваний пародонта у подростков, по данным ВОЗ, достигает 90—100%. Приблизительно у 50% пациентов подросткового возраста зубочелюстные аномалии сочетаются с болезнями пародонта. Отсутствие своевременной ортодонтической помощи может привести к повышению интенсивности заболеваний пародонта в популяции. Наличие аномалий и деформаций зубочелюстной системы приводит к нарастанию иммунных реакций в результате усиления антигенной нагрузки на иммунокомпетентные ткани ротовой полости, что связано со структурно-функциональной перестройкой челюстно-лицевой области, окклюзионными нарушениями, изменением пищеварения, ухудшением гигиенического состояния полости рта и замещением резидентной микрофлоры пародонтопатогенной [1, 6]. Возникшие на фоне аномалий зубочелюстной системы косметические дефекты и расстройства речи способствуют формированию у детей малообщительного и замкнутого характера и могут привести к отставанию в психическом развитии. Изменение внешнего облика ребенка, в том числе вследствие наличия зубочелюстных аномалий, может вызвать у него серьезную психологическую травму и повлиять на судьбу в дальнейшем [3]. Зубочелюстные и речевые нарушения у детей зачастую не представляют собой локальную проблему челюстно-лицевой области, а являются совокупностью клинических проявлений в виде неврологической симптоматики, стоматологических и логопедических нарушений, нейропсихологических проблем. Органы полости рта являются важной частью речевого аппарата, поэтому в клинике очень часто наблюдают взаимообусловленность патологии речи (дисфонии, дислалии) и нарушений окклюзии. Нарушение произношения звуков часто наблюдается при открытой и перекрестной окклюзиях, ротовом дыхании, инфантильном типе глотания. Немаловажно учитывать степень зависимости правильной артикуляции звука от конкретной аномалии в строении артикуляционного аппарата. Так, при механической дислалии нередко приходится предварительно корректировать аномалии и деформации в строении зубочелюстной системы ребенка для последующей правильной постановки звуков. Реабилитация детей с дефектами и деформациями зубочелюстной системы, сопровождающимися нарушениями звукопроизношения, является важной проблемой врачей-ортодонтов и логопедов. У таких детей формируются психоэмоциональные нарушения, отмечается отставание в физическом и психическом развитии, нарушается адаптация в детских коллективах. Отсутствие четкого алгоритма при выявлении зубочелюстных и речевых нарушений у детей оборачивается неоправданным пролонгированием лечения, потерей продуктивности работы. Совместная работа в рамках междисциплинарной команды, включающей ортодонта, остеопата, невролога, психолога, оториноларинголога, логопеда, является более эффективной и позволит определить приоритетное направление коррекции, предложить программу помощи и представить рекомендации по лечению и профилактике [5].

Вывод. На основании полученных данных можно сделать вывод о непосредственном влиянии общесоматической патологии на формирование зубочелюстных аномалий и деформаций и наоборот, а также о необходимости применения командного подхода при лечении в рамках междисциплинарного взаимодействия. Знание соматического статуса пациента требует от врача-ортодонта активной профилактической работы в целях снижения возникновения и распространенности аномалий зубочелюстной системы. Современный уровень ортодонтического и общего здоровья детей диктует приоритетность раннего выявления факторов риска возникновения зубочелюстных аномалий — на дошкольном этапе.

Литература

1. Аверьянов С.В., Зубарева А.В. Оценка уровня качества жизни у пациентов с зубочелюстными аномалиями. Современные проблемы науки и образования. 2015;4:308.
2. Алимова М.Я., Гиоева Ю.А. Особенности профессионального взаимодействия врачей на этапах комплексной реабилитации больных с зубочелюстными аномалиями. Ортодонтия. 2015;2(70):11-21.
3. Андреева О.В. Эпидемиология врожденных аномалий зубочелюстно-лицевой системы среди детского населения Чувашской республики. Вестник ЧГУ. 2011;3:256-261.
4. Багненко Н.М., Багненко А.С., Гребнев Г.А. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей школьного возраста в Ленинградской области. Российская стоматология. 2015;8:4:70-75.
5. Байрамова Л.Н., Белоусова М.В. Междисциплинарное взаимодействие в организации помощи детям с речевыми и зубочелюстными нарушениями. Российский остеопатический журнал. 2017;1-2:31-36.
6. Бугровецкая О.Г., Максимовская Л.Н., Бугровецкая Е.А., Соловых Е.А. Взаимосвязь функционального состояния зубочелюстной и вегетативной нервной систем. Мануальная терапия. 2010;2(38):18-23.
7. Калиниченко Ю.А., Мирчук Б.Н. Нарушения адаптации и местной резистентности у подростков с зубочелюстными аномалиями на фоне сочетанной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта на этапе ортодонтического лечения. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2013;12:4:123-128.
8. Колесник К.А., Нассонов А.Ю. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей с бронхиальной астмой в период сменного прикуса. Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник української медичної стоматологічної академії. 2010;10:3(31):32-33.
9. Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
10. Шамов С.М. Взаимосвязь общесоматической патологии и зубочелюстных аномалий у детей и подростков республики Дагестан. Кубанский научный медицинский вестник. 2013;6:193-195.

* * *

Актуальность участия специалистов-стоматологов разных профилей в лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями

М.Я. Абрамова, Э.С. Тутушева

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Анализ эпидемиологических данных о распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций на территории Российской Федерации и за рубежом свидетельствует об отсутствии тенденции к ее снижению [1]. Разнообразие аномалий развития зубов и челюстей очень велико. Различные аспекты данного вопроса освещены в многочисленных трудах отечественных и зарубежных исследователей и свидетельствуют о высокой частоте встречаемости аномалий развития зубов и челюстей. Аномалии зубочелюстной системы вызывают ряд местных осложнений: ухудшение уровня гигиены полости рта, кариес зубов, заболевания пародонта, хейлиты, стоматиты. И, напротив, стоматологические заболевания оказывают прямое воздействие на развитие аномалий окклюзии [9].

Цель исследования — оценить актуальность междисциплинарного подхода при лечении пациентов с аномалиями развития зубов и челюстей и необходимость комплексного лечения данной патологии с участием врачей-стоматологов.

Материал и методы. Проанализированы источники отечественной и иностранной научной литературы в интернет-ресурсах Cochrane Library, E-library, Scopus, Medline по ключевым словам «комплексное лечение», «зубочелюстные аномалии и деформации».

Результаты. Данные статистики говорят о том, что лечение ортодонтических больных более чем в 70% случаев заканчивается рецидивом после 1,5—2 лет, что связано с недостаточным контролем на этапах стоматологического лечения: чаще всего оно заканчивается устранением зубочелюстной аномалии, но приведение других параметров ротовой полости к физиологическим нормам, как правило, не контролируется. Отсутствие данного контроля является одной из основных проблем современной ортодонтии и одной из причин развития рецидивов зубочелюстных аномалий и деформаций. А ведь подробное исследование различных показателей полости рта, их сравнение с физиологическими нормами, наблюдение их изменения в динамике являются залогом качественного и успешного лечения. Зубочелюстная система рассматривается исследователями как комплексная многоуровневая структура. Для правильного формирования прикуса важнейшее значение имеет наличие миодинамического равновесия между внутренними органами полости рта и периоральной мускулатурой, при котором небное положение языка компенсирует внешнее давление мышц, отвечающих за смыкание губ [6]. В стоматогнатической системе координированное взаимодействие окклюзии, височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц определяет эффективность функций и, в конечном счете, качество жизни пациента. При этом именно нейромышечная система является динамическим посредником между окклюзионным компонентом и височно-нижнечелюстным суставом (ВНЧС), и она чаще всего первой реагирует на организационные нарушения. В клинической практике врача-стоматолога часто встречаются нарушения окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов в сочетании с симптомами мышечно-суставной дисфункции, но не всегда между патологией окклюзии и височно-нижнечелюстного сустава может прослеживаться четкая взаимосвязь. Однако доподлинно известно, что нормализация смыкания зубов благоприятствует физиологичной работе элементов ВНЧС. Так, дефекты зубных рядов в боковом и переднем отделах способствуют развитию патологии ВНЧС, а дефекты зубного ряда верхней челюсти в переднем отделе нарушают целостность структурно-функциональной организации зубных рядов и ВНЧС. Выявленные преждевременные контакты зубов при различных окклюзионных движениях нижней челюсти следует считать основными этиологическими факторами, влияющими на характер смыкания зубов и зубных рядов. Преждевременные окклюзионные контакты приводят к одностороннему жеванию, а при длительном воздействии — к функциональным нарушениям ВНЧС. Привычка жевать передними зубами может возникнуть как после ранней утраты жевательных зубов вследствие кариеса, при патологическом стирании зубов, сопровождающемся снижением высоты прикуса, так и при врожденной множественной адентии [3, 6]. Патология временного и сменного прикуса, не устраненная в период своего формирования, может сохраняться и со временем приобретать более тяжелые формы в постоянном прикусе, а также сопровождаться осложнениями в виде кариеса зубов, пародонтологических проблем, оказывать влияние на работу других систем организма и психоэмоциональное состояние пациента. Согласно исследованиям, не только потеря альвеолярной кости чревата зубочелюстными деформациями, но и зубочелюстная аномалия является причиной развития патологий пародонта у взрослых, а также фактором, усугубляющим течение, прогноз и планирование болезней пародонта. Воспалительно-деструктивные заболевания пародонта разрушают опорно-удерживающие структуры зуба, усугубляя имеющуюся аномалию прикуса и вызывая вторичные деформации зубных рядов, что ведет к неблагоприятному прогнозу течения болезней пародонта. Если заболевания пародонта развиваются на фоне зубочелюстных аномалий, то деформации наблюдаются значительно чаще и характеризуются своеобразной клинической картиной [2]. Также необходимо отметить, что основной причиной недоразвития нижней челюсти является раннее удаление моляров во временном прикусе, что связано с нарушением функционального равновесия зубов, альвеолярного отростка, височно-нижнечелюстного сустава и нервно-мышечной системы. Тем временем несвоевременное протезирование приводит к изменению зубочелюстной системы у детей и подростков [7, 8]. Основными показаниями к его применению являются нормализация функции жевания, глотания, речи, дыхания, профилактика морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой области, воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта и др. Целесообразное протезирование пациентов детского возраста предотвратит развитие вторичных деформаций и обеспечит наиболее физиологические условия для развития и формирования зубочелюстной системы детей. В некоторых случаях невозможно провести полноценное рациональное протезирование из-за нарушения стираемости временных клыков [5]. Недостаточная стираемость временных клыков служит причиной развития зубочелюстных аномалий и деформаций зубов наряду с другими. Чаще остаются нестершимися бугры временных клыков, так как период их физиологической смены наступает позже, чем у других временных зубов. Их наличие, особенно на нижней челюсти, препятствует смыканию зубных рядов и способствует формированию ретроположения нижней челюсти, ее недоразвития. При нарушении стираемости временных клыков наиболее часто встречаются мезиальная и дистальная формы окклюзии. Частота встречаемости экзо-эндоокклюзии составляет меньший процент. Их своевременное пришлифовывание является мерой первичной профилактики зубочелюстных аномалий и должно проводиться не только врачом-ортодонтом, но и детским стоматологом [4]. Среди причин, способствующих повышению поражаемости зубов кариесом у ортодонтических больных, выделяют нарушение пережевывания пищи. Длительное полуоткрытое состояние рта у таких пациентов неизбежно приводит к снижению саливации, увеличению вязкости слюны, что в свою очередь ухудшает естественную очищаемость полости рта. У детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями часто отмечаются исходное значительное снижение показателей местного иммунитета, колебания pH, снижение активности антибактериальной защиты полости рта [10]. Как показал обзор литературы, жалобы пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов на повышенную поражаемость зубов кариозным процессом являлись вполне обоснованными. Распространенность кариеса при аномалиях окклюзии зубных рядов равнялась 74% и была несколько выше в сравнении с аналогичным показателем у детей, не имеющих зубочелюстной деформации (67%). Также при изучении взаимосвязи кариеса зубов и зубочелюстных деформаций было обнаружено, что лица с кариес-резистентными зубами обладают более развитыми и правильно сформированными челюстями: тип лица у них более широкий. Люди же с множественным кариесом имеют менее развитые челюсти, большинство из них узколицые. Обращают на себя внимание результаты исследования поражаемости зубов кариесом в зависимости от степени редукции зубов. Проводилось изучение индекса КПУ в области фронтальных и жевательных групп зубов у двух групп: с выраженными признаками редукции зубов (адентия верхних латеральных резцов) и незначительными признаками. Отсутствие 1—2 латеральных резцов сказалось на результатах в группе с выраженными признаками редукции зубов. На основании вышеизложенного можно заключить, что адентия тех или иных зубов при интенсивной редукции жевательного аппарата является приспособительным механизмом, «спасающим» зубочелюстную систему от катастрофического разрушения кариозным процессом [6]. В связи с этим в ежедневной практике детские врачи-стоматологи должны заниматься профилактикой аномалий прикуса, кариеса и его осложнений, а также проводить своевременную санацию полости рта и направлять на протезирование по показаниям [1, 10]. Во избежание проблем с формированием прикуса необходимо следить за тем, чтобы все функции челюстно-лицевой области формировались правильно и своевременно, предупреждать появление вредных привычек. Более того, развитие профилактического направления, способствующего снижению распространенности орофациальных дисфункций у детей с целью устранения факторов риска миофункциональных нарушений, целесообразно экономически [9].

Вывод. Анализ научной литературы показал, что патология прикуса, не устраненная в период своего формирования, может сохраняться и сопровождаться осложнениями в виде кариеса зубов, заболеваний пародонта, оказывать влияние на работу других систем и психоэмоциональное состояние пациента. Следовательно, реабилитация больных с зубочелюстными аномалиями и деформациями не должна ограничиваться лишь ортодонтическим лечением. При лечении сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов необходимо включать устранение действующего причинного фактора развития зубочелюстной деформации, ортодонтическую аппаратурную коррекцию и хирургическую реконструкцию структурных нарушений зубочелюстной системы, а также тщательный гигиенический уход за полостью рта. Профилактическая работа также должна строиться на междисциплинарной основе. Таким образом, необходимы ранние профилактические мероприятия и комплексное воздействие с обязательным участием врачей-стоматологов смежных специальностей.

Литература

1. Алимова М.Я., Персин Л.С. Этапность оказания медицинской помощи детям с зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями и предпосылками их развития. Ортодонтия. 2012;1(57):6-8.
2. Аверьянов С.В., Зубарева А.В. Взаимосвязь между зубочелюстными аномалиями и заболеваниями пародонта. Проблемы стоматологии. 2015;2:46.
3. Аюпова Ф.С., Терещенко Л.Ф. Структура зубочелюстных аномалий у детей, обратившихся за ортодонтической помощью. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2013;4:50-54.
4. Беляков С.А., Косюга С.Ю., Богомолова Е.С., Бухнин А.В. Изучение взаимосвязи нарушений опорно-двигательного аппарата с патологиями прикуса у детей. Стоматология для всех. 2016;4:53-55.
5. Бимбас Е.С., Мягкова Н.В., Сайпеева М.М., Бикшанова Ю.Р., Логинова Т.О. Взаимосвязь нарушения стираемости временных зубов с зубочелюстной аномалией. Проблемы стоматологии. 2015;1:47-50.
6. Водолацкий В.М. Клиника и комплексное лечение сочетанных форм аномалий окклюзии зубных рядов у детей и подростков: Дис. … д-ра мед. наук. Ставрополь. 2010.
7. Зубарева А.В., Гараева К.Л., Исаева А.И. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей и подростков (обзор литературы). European Research. 2015;10(11):128-132.
8. Морозова Н.В. Совершенствование методов профилактики зубочелюстных аномалий у детей с ранней потерей молочных зубов: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.
9. Орлова О.С., Дубровина Т.И., Чапала В.М. Профилактика зубочелюстных аномалий — междисциплинарный подход. Актуальные проблемы обучения и воспитания лиц с ограниченными возможностями здоровья. 2014;211-216.
10. Семенов А.Д., Ушницкий И.Д., Яворская Т.Е., Аммосова Д.В. Клиническая характеристика состава и свойств твердых тканей интактных зубов у детей школьного возраста, проживающих в условиях Севера. 2016;33-35.

* * *

Анализ морфологических признаков зубочелюстной системы, характерных для пациентов с мезиальной окклюзией третьей степени выраженности в молодом возрасте

А.В. Алимова, Ю.А. Гиоева, С.О. Янушевич

Кафедра ортодонтии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время недооценка пациентами важности своевременного ортодонтического лечения и диспансеризации, ограниченность модификации роста челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области обусловливают увеличивающуюся потребность в комбинированном лечении в пубертатный период и при завершении скелетного роста. Сведения об обоснованности проведения комбинированного лечения, возможных рецидивах, причинах их возникновения часто противоречивы при оценке влияния результатов на положение зубов, языка, головы, головок височно-нижнечелюстных суставов, размеров дыхательных путей, язычка мягкого неба, особенности строения лица, изменения осанки. В доступной литературе недостаточно сведений со всесторонним анализом пациентов с мезиальной окклюзией 3-й степени выраженности, отсутствует единое мнение об изменениях зубочелюстной и опорно-двигательной систем.

Цель исследования — выявить симптомокомплекс, характерный для пациентов с мезиальной окклюзией 3-й степени выраженности в молодом возрасте.

Материал и методы. Проанализированы 36 человек (27,78% мужчин, 72,22% женщин) в возрасте от 18 до 44 лет, обратившихся на кафедру ортодонтии и детской челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России с мезиальной окклюзией 3-й степени выраженности. Диагностику проводили в соответствии с классификацией зубочелюстных аномалий Л.С. Персина и медицинской карты ортодонтического больного, утвержденной Минздравом России. Использовали клинические, антропометрические, лучевые методы диагностики, функциональный метод с анализом осанки с помощью компьютерной оптической топографии позвоночника. Все полученные данные были проанализированы с использованием статистики. На телерентгенограммах головы анализировали: 1) состояние костных структур и мягкотканных параметров; 2) баланс костных структур лица по L. Fishman (1977), основанный на определении центроидов; 3) эстетику лица по данным телерентгенограмм головы и фотографий по методу Р.А. Фадеева; 4) положение головы и шейного отдела позвоночника методом M. Rocabado (1984), анализируя положение верхушки зубовидного отростка С_II шейного позвонка (CV2ap), краниоцервикальной угол, подзатылочное пространство.

Результаты. Антропометрические параметры зубных рядов свидетельствуют о достоверном расширении в области первых моляров и клыков, сужении в области премоляров и укорочении переднего отрезка нижнего зубного ряда; отмечается тенденция к расширению в области клыков, сужению в области премоляров и моляров на верхнем зубном ряду. Анализ данных телерентгенограмм головы выявил увеличение тела и ветви нижней челюсти на 4,74±2,02 и 6,92±1,55 мм и соответственно тенденцию к нижней прогнатии; обратному соотношению челюстей: wits-число и ANB отличаются от данных средней нормы на 9,60±2,57 мм и 7,50±2,45° соответственно, что приводит к обратной резцовой дизокклюзии. При этом имеют место ретрузия нижних резцов, уменьшение зубоальвеолярной высоты зубов нижней челюсти и дистальное положение первых моляров верхней. Выявленная ретрузия резцов является причиной укорочения переднего отрезка нижнего зубного ряда, а дистальное смещение моляров в некоторой степени объясняется задним расположением верхней челюсти. Горизонтальный тип роста лицевого скелета отмечался у 33,33% обследуемых, нейтральный — у 50,00% и вертикальный — у 16,67%. При сравнении параметров 3D-цефалометрии слева и справа наблюдалось достоверное увеличение тела нижней челюсти справа на 1,28±0,61 мм, изменение положения головки суставного отростка нижней челюсти относительно срединно-сагиттальной референтной плоскости справа на 1,98±0,62 мм, отмечалась тенденция к асимметрии у 41,67% пациентов. Индивидуализированный баланс костных структур по методу L. Fishman свидетельствовал о верхней центроидной ретрогнатии (94,44%), верхней центроидной прогнатии (5,56%); нижней центроидной прогнатии (83,34%), отмечались избыточное развитие нижней челюсти по вертикали (58,33%), дефицит развития нижней челюсти (30,56%) и вертикальная скелетная гармония костных структур лица (11,11%). Анализ профиля мягких тканей показал, что у пациентов с мезиальной окклюзией вогнутый профиль — увеличение угла профиля лица. Анализ эстетики лица по методу Р.А. Фадеева показал достоверное изменение в сагиттальной и трансверсальной плоскостях. Однако эстетический угол у лиц женского пола не имел достоверных отличий по сравнению с нормой. Положение верхушки зубовидного отростка II шейного позвонка относительно линии McGregor у большинства обследованных пациентов (61,11%) демонстрирует базилярную инвагинацию; отсутствует достоверное изменение высоты подзатылочного пространства и краниоцервикального угла в сравнении с нормой. Анализ осанки пациентов с мезиальной окклюзией выявил следующие нарушения: во фронтальной плоскости сколиоз I степени (у 47,22%), в горизонтальной — ротированную осанку (у 38,89%), в сагиттальной — кругло-вогнутую спину (у 30,56%). Принадлежность к группе здоровья с I степенью сколиоза и другими деформациями определена у 50,00% человек, нарушение осанки с умеренными отклонениями — у 30,56%.

* * *

Применение индивидуальных ортодонтических аппаратов у новорожденных с расщелиной губы и неба

О.В. Дудник, Ад.А. Мамедов, Д.С. Билле, А.С. Чертихина

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, Москва, Россия

По данным ВОЗ, частота возникновения расщелины губы и неба составляет 0,6—1,6 случаев на 1000 рожденных детей (А.А. Мамедов, Т.Н. Боднарюк, 2009). Данная аномалия приводит к значительным функциональным, анатомическим и косметическим дефектам. По тяжести поражения двусторонняя расщелина губы и неба занимает первое место, однако встречается гораздо реже (15—25%) по сравнению с другими видами (О.И. Арсенина и соавт., 2017). При подготовке таких пациентов к первичному хирургическому вмешательству необходим междисциплинарный подход с использованием методов раннего ортодонтического лечения. У детей с двусторонней расщелиной верхней губы и неба в ходе лечения получили широкое распространение протекторные съемные ортодонтические аппараты с целью закрытия дефекта между альвеолярными отростками и восстановления аномальных форм верхней челюсти (I. Alzain, 2017). Однако данные съемные конструкции имеют не только преимущества, но и ряд недостатков, а именно неустойчивую фиксацию ввиду беззубых альвеолярных отростков, частый контроль врачом-стоматологом и многократную замену аппаратов. В результате этих недостатков такое ортодонтическое лечение у новорожденных не всегда позволяет достичь быстрого и качественного устранения диастаза между альвеолярными отростками верхней челюсти (C. Cruz, 2016). Проведенный анализ результатов предхирургического ортодонтического устранения зубочелюстных деформаций у детей с двусторонней расщелиной губы и неба наглядно демонстрирует, что необходим особый подход в их лечении. Междисциплинарный подход зависит прежде всего от возраста пациента, состояния полости рта, вида и типа расщелины и ее выраженности, а также от методов хейло- и уранопластики (G. Antonarakis, 2016, M. Eriguchi, 2018; Н.Т. Таалайбеков, А.М. Епишев, 2016; А.Э. Марданов и соавт, 2016).

Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения детей с двусторонней расщелиной губы и неба за счет предварительной ортодонтической коррекции межчелюстной кости.

Задачи. 1. Разработать и внедрить усовершенствованный метод предхирургического ортодонтического лечения детей с двусторонней расщелиной губы и неба. 2. Определить эффективность раннего ортодонтического лечения для последующей хирургической операции пациентов с двусторонней расщелиной губы и неба.

Материал и методы. В ходе проведенного исследования под наблюдением находились 65 детей с расщелиной губы и неба. Из них 56 детей с двусторонней расщелиной верхней губы и неба в возрасте от 0 до 3 лет. Данные пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 28 человек, которым проводилось лечение по стандартному протоколу с предварительной ортодонтической подготовкой на съемных аппаратах; 2-я группа — 28 человек, проходившие лечение на несъемных индивидуальных ортодонтических аппаратах, фиксированных при помощи мини-имплантов и межчелюстных тяг. Пациентам обеих групп проводили общепринятое клинико-лабораторное обследование: выяснение жалоб, сбор анамнеза, осмотр общесоматического состояния, осмотр челюстно-лицевой области, оценку преддверия рта и собственно полости рта, оценку состояния беззубых альвеолярных отростков, проведение рентгенодиагностики (компьютерная томография), антропометрическое исследование диагностических моделей, составление плана лечения. Междисциплинарный подход включал в себя консультацию неонатолога, педиатра и ЛОР-врача. После заключения педиатра об общем соматическом состоянии ребенка и необходимости проведения оперативного вмешательства врач-анестезиолог оценил показания к проведению общей анестезии. В свою очередь стоматологи — хирурги и ортодонты изучали такие показатели, как состояние слизистой оболочки полости рта; степень протрузии межчелюстной кости; размер межчелюстной кости; степень мобильности межчелюстной кости; угол отклонения межчелюстной кости от срединной линии лица; форма боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти; расстояние между передними точками боковых фрагментов альвеолярных отростков. Для дополнительной диагностики костной системы челюстно-лицевой области применяли компьютерную томографию, которая позволяет оценить состояние лицевого отдела черепа, альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, степень протрузии межчелюстной кости с предварительной оценкой размера диастаза, размер альвеолярных отростков, их строение и тип роста кости, а также трехмерное расположение зачатков временных зубов. Проведение данного исследования позволяет избежать травматизации зачатков временных зубов во время фиксации мини-имплантов на альвеолярные отростки. Пациентам 2-й группы перед изготовлением несъемного ортодонтического аппарата снимали диагностический оттиск с верхней челюсти, изготавливали диагностическую модель, при помощи пластмассового материала на гипсовой модели моделировали индивидуальную ложку с восковыми бортами. Разработка данной методики позволяла получить точный оттиск с четкими границами переходной слизистой оболочки для моделирования несъемного индивидуального ортодонтического аппарата. Мини-имплантаты («Absoanchor», Корея), которые были разработаны специально для использования в ортодонтии, служили внутрикостной опорой для фиксации элементов конструкции аппарата. Фиксация несъемного аппарата на альвеолярные отростки с фиксацией на ортодонтические мини-имплантаты проводилась в условиях общего наркоза. Эластичные цепочки, никель-титановые пружины, фиксированные на межчелюстной кости, выполняли роль тяги между аппаратом и микровинтами. В конструкцию аппарата также был встроен винт, активация которого приводила к устранению сужения верхней челюсти. Раскручивание винта на 0,5 мм назначали 1 раз в 2 дня с одномоментной активацией эластичной тяги на одно звено. Продолжительность активного периода составила от 20 до 25 дней. После достижения необходимого расстояния между частями межчелюстной кости была проведена одномоментная двусторонняя хейлопластика. У всех 56 пациентов с врожденной патологией были изучены контрольно-диагностические модели до и после предхирургического ортодонтического лечения. Фиксировали изменения параметров межчелюстной кости, угла отклонения межчелюстной кости от серединной линии лица, угла наклона боковых частей альвеолярного отростка верхней челюсти.

Результаты и обсуждение. Ранняя предхирургическая ортодонтическая подготовка 28 детей с двусторонней расщелиной губы и неба в 1-й группе показала, что у 22 (78,6%) пациентов не удавалось полностью достичь торцового контакта между межчелюстной костью и частями альвеолярного отростка верхней челюсти. Главными недостатками проводимого лечения являлись многоразовое изготовление нескольких съемных аппаратов, невозможность расширения верхней челюсти, а также длительное лечение — в течение 7 мес. Использование внеротовой эластичной тяги не только не позволило устранить медиальное смещение боковых частей, но и требовало частой замены конструкции. Из-за долгого и тяжелого лечения дети были беспокойными, а родители часто отказывались от использования съемных ортодонтических конструкций. В результате этого проведение хирургического этапа лечения было затруднено и требовало повторных коррекций и длительного послеоперационного периода заживления. Во 2-й группе пациентов, предхирургическую ортодонтическую подготовку которым проводили на несъемных индивидуальных аппаратах, удавалось нормализовать соотношение межчелюстной кости и боковых фрагментов у 27 (96,4%) человек. У 1 (3,6%) пациента не удавалось достичь желаемого результата вследствие индивидуального неприживления мини-имплантов. Следует отметить, что применение разработанных несъемных аппаратов позволяло устранить сужение боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти благодаря встраиваемому в конструкцию расширяющему винту. Что в свою очередь являлось благоприятным фактором для дальнейшего формирования челюстей. После ортодонтической подготовки верхней челюсти на несъемном аппарате хирургически удавалось достичь формирования целостности альвеолярной дуги, устранения протрузии межчелюстной кости, сужения (расширения) боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти. Для сравнительной характеристики результатов дооперационной ортодонтической подготовки детей с двусторонней расщелиной губы и неба с применением съемных и несъемных ортодонтических конструкций мы провели антропометрическое исследование диагностических моделей челюстей. У больных 1-й группы по мере роста ребенка с двусторонней расщелиной губы и неба дефекты (диастаз) между межчелюстной костью и боковыми фрагментами верхней челюсти увеличиваются и достигают своего максимума к 6 мес. После проведенной в этом возрасте хейлопластики отмечается статистически недостоверное уменьшение костного дефекта. У пациентов 2-й группы после проведенной дооперационной подготовки с использованием несъемных начелюстных аппаратов, фиксируемых мини-имплантами, достигнут полный торцовый контакт между межчелюстной костью и фрагментами верхней челюсти, что подтверждает статистическая обработка полученных результатов в сравниваемых группах (p<0,05).

Вывод. Применение разработанной ортодонтической конструкции с активными элементами и мини-имплантами в 96,4% случаев позволяет сократить предхирургическую ортодонтическую подготовку, нормализовать положение межчелюстной кости и форму верхней челюсти с последующим проведением первичной хейлоринопластики и в дальнейшем — уранопластики. Удается достичь не только функционального результата, но также эстетического и психоэмоционального благополучия ребенка и его родителей. После проведенной дооперационной подготовки с использованием несъемных индивидуальных ортодонтических аппаратов, фиксируемых мини-имплантами, удается достичь полного торцевого контакта между межчелюстной костью и фрагментами верхней челюсти, что подтверждено при статистической обработке материала (p<0,05), а также сократить сроки реабилитации пациентов с двусторонней расщелиной губы и неба, достигнув тем самым стабильного эстетического и функционального результата.

* * *

Оценка выраженности зубочелюстных аномалий в сагиттальном направлении

И.Н. Жмырко, Н.С. Дробышева

Кафедра ортодонтии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Гнатические формы зубочелюстных аномалий имеют высокую распространенность и встречаются у 50% детей, 30% подростков и взрослых. Данные аномалии сопровождаются изменением формы, размеров, нарушением положения челюстей, что отрицательно отражается на внешности, а следовательно, и на психоэмоциональном состоянии пациентов. L. Kragt и соавт. в 2016 г. опубликовали метаанализ, результаты которого свидетельствуют об обратной зависимости между наличием аномалии прикуса и уровнем качества жизни, ассоциированным со здоровьем полости рта. Наличие зубочелюстных аномалий может как оказывать негативное влияние на психологическое состояние пациента, так и вызывать проблемы функционального характера: затрудненное пережевывание пищи, проблемы с речью, нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава, быть причиной проблем с пародонтом, бруксизма, головной боли (L. Kragt и соавт., 2016). Обращаемость взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями за ортодонтическим лечением в последние годы значительно возросла, что объясняется, с одной стороны, внедрением в стоматологическую практику новейшей технологии лечения и, следовательно, большими возможностями, с другой стороны, ростом культурного уровня населения и требований, предъявляемых к эстетике лица человека в социальной сфере (G. Heymann и соавт., 2010). Желание иметь приятный внешний вид, отвечающий сформировавшимся в современном обществе эстетическим представлениям, является одной из главных психосоциальных задач человека. Привлекательность лица имеет огромное значение как в личной, так и в профессиональной и социальной жизни. Привлекательные лица ассоциируются с интеллигентными, успешными и честными людьми. Именно поэтому неудовлетворенность собственной внешностью — главная причина обращения многих людей за ортодонтической помощью. Важность знания и понимания психологического статуса пациентов заключается в том, что на прием к ортодонту обращаются люди с серьезными аномалиями окклюзии и деформациями лица и, следовательно, с различными комплексами и заниженной самооценкой (Н.В. Мягкова, М.В. Орлова, 2011). Цель ортодонтического лечения — максимальное приближение к идеальной норме. Ее остижение является достаточно трудной задачей, иногда даже невыполнимой. Клинический опыт показывает, что для достижения оптимальной окклюзии иногда приходиться прибегать к комбинированному лечению (А.Ю. Дробышев, Г. Анастасов, 2007), которое позволяет в короткие сроки нормализовать окклюзию зубных рядов, функциональное состояние челюстно-лицевой области и изменить внешность пациента (А.В. Коваленко и соавт., 2012). На сегодняшний день существует 3 вида доступного лечения для коррекции неправильной окклюзии зубных рядов, обусловленной скелетной диспропорцией челюстей (R. Raposo и соавт., 2018): 1) модификация роста челюстей у детей и подростков, но вопрос возможной степени выраженности данной модификации до сих пор остается спорным; 2) компенсаторное лечение зубоальвеолярной формы или компенсация скелетной аномалии на уровне зубных дуг. Данный метод ставит под сомнение стабильность долговременного результата ортодонтического лечения. Другие недостатки ортодонтического камуфляжа — возможное ухудшение профиля лица, ухудшение состояния тканей пародонта при больших перемещениях зубов, а также сложность достижения хорошей функциональной окклюзии; 3) ортодонтическое лечение с использованием ортогнатической хирургии. Данный метод считается лучшим для исправления челюстно-лицевого дисбаланса, когда рост челюстно-лицевого скелета уже завершен. Эффективность комбинированного лечения пациентов зависит от правильной диагностики, планирования и тактики лечения (F. Eslamipour и соавт., 2018). Очень важное значение в лечении пациентов имеет знание особенностей строения лицевого черепа, что напрямую влияет на планирование и результаты лечения. Эти данные можно получить только после комплексного обследования пациентов, включающего в себя клинические и дополнительные методы обследования (Р.А. Фадеев, А.Н. Исправникова, 2011).

Цель исследования — разработать Индекс выраженности зубочелюстных аномалий для экспресс-анализа гнатических форм аномалий окклюзий.

Материал и методы. Проведено обследование 120 пациентов с зубочелюстными аномалиями различной степени выраженности в возрасте от 18 до 45 лет. Все пациенты были распределены на две группы: 1-я группа — 60 пациентов с мезиальной окклюзией, 2-я группа — 60 пациентов с дистальной окклюзией. Для расчета предложенной методики проведен анализ телерентгенограммы головы в боковой проекции. Предложена комбинация следующих параметров: 1) A-Snp — длина тела верхней челюсти; 2) Pg-Go — длина тела нижней челюсти; 3) угол SNA — положение апикального базиса верхней челюсти относительно переднего основания черепа; 4) угол SNB — положение апикального базиса нижней челюсти относительно переднего основания черепа; 5) угол NbaPtGn — лицевой угол по Ricketts; 6) угол U1NL — наклон центральных резцов верхней челюсти к плоскости основания верхней челюсти (наружний угол); 7) угол L1ML — наклон центральных резцов нижней челюсти к плоскости основания нижней челюсти (внутренний угол); 8) Co-Go — длина ветви нижней челюсти с суставной головкой; 9) угол NSL\NL — наклон плоскости основания верхней челюсти к основанию черепа; 10) угол NSL\ML — наклон плоскости основания нижней челюсти к основанию черепа; 11) N-Gn — передняя высота лицевого отдела черепа; 12) S-Go — задняя морфологическая высота лицевого отдела черепа; 13) угол B — межчелюстной угол; 14) угол ArGoMe — гониальный угол. В антропометрическом анализе гипсовых моделей зубных рядов измеряли величину нарушения смыкания первых постоянных моляров — расстояние между вершиной переднего щечного бугра первого моляра верхней челюсти и фиссуры 1 постоянного моляра нижней при смыкании зубов в привычном положении нижней челюсти, величину сагиттальной щели — расстояние между режущими краями резцов верхней и нижней челюстей (в норме режущие края резцов нижней челюсти контактируют с небной поверхностью резцов верхней челюсти) и наличие вертикальной щели (Ю.А. Гиоева, Л.С. Персин, 2007). Фотометрический анализ лица проведен по методу А.В. Коваленко (2011) с определением индекса, который основан на анализе фотографий «идеальных» лиц. На основе этого анализа была создана компьютерная программа на кафедре ортодонтии МГМСУ (2015). В программу загружаются фотографии, которые проходят последующую обработку. На фотографиях лица «вручную» отмечаются точки, все измерения угловых параметров и лицевого индекса программа считает автоматически. При анализе фотографии лица использовались следующие точки анфас: 1) gl (glabella) — кожная точка glabella; 2) pp (pupil) — центр зрачка; 3) sn (subnasion) — кожная точка subnasion; 4) go (gonion) — кожная точка gonion — угол нижней челюсти; 5) mr/ml — правый и левый углы рта; 6) st (stomion) — точка смыкания губ; 7) me (mentum) — кожная точка me — середина подбородка; 8) MRS — срединная линия лица, проходящая через gl и фильтрум; 9) pp-pp — зрачковая линия, проходящая через центры зрачков; 10) mr-ml — линия углов рта, проходящая через углы рта; 11) mer-mel — касательная линия, проведенная к подбородку; в профиль: а) трагоорбитальная линия (козелково-глазничная линия); б) TVL — истинная вертикаль-линия, проведенная вертикально через кожную точку sn; в) D — точка на трагоорбитальной линии, перпендикуляр от ag (кожная точка antegonion, переднегониальная ямка, латерально-нижний край переднегониального выступа) — предложенная нами точка; г) gl (glabella) — наиболее выступающая точка надбровной дуги; д) gl’ — накожная точка, построенная при помощи перпендикуляра к трагоорбитальной линии из точки gl; е) n (nasion) — кожная точка, наиболее глубокая точка в области перехода лобной части в нос; ж) sn (subnasion) — точка перехода контура основания носа в вермиллион верхней губы; з) a (кожная точка А) — наиболее глубокая точка на переднем контуре верхней челюсти; и) Ls — граница красной каймы верхней губы; к) Li — граница красной каймы нижней губы; л) b (кожная точка B) — наиболее глубокая точка на переднем контуре тела нижней челюсти; м) pg (кожная точка pogonion) — наиболее выступающая точка на переднем контуре подбородочного выступа; н) me (кожная точка mentum) — самая нижняя точка подбородочного выступа; о) sm (supramentale) — наиболее глубокая точка подбородочно-губной складки; NTA — точка перехода глоточной части в шею.

Результаты. Нами предложен Индекс выраженности зубочелюстной аномалии (ИВЗА) который может быть экспресс-анализом для пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетает в себе современные методы диагностики и создан для облегчения выбора тактики лечения в повседневной практике врача-ортодонта. После расчета гипсовых моделей, фотографий и ТРГ в боковой проекции все значения вносили в таблицу расчета индекса. Так как численные значения параметров у пациентов с гнатической формой дистальной и мезиальной окклюзий отличались, было принято решение о разделении таблиц расчета Индекса выраженности зубочелюстной аномалии, где каждому параметру присваивались баллы, после чего они складывались, и получали число, которое является ИВЗА. Значение индекса отображает степень выраженности челюстно-лицевых аномалий пациента и является рекомендацией для выбора вида ортодонтического лечения. Значение Индекса от 0 до 10 оцениваем как легкую степень выраженности лицевых и окклюзионных аномалий, которую можно лечить без применения хирургического вмешательства. Значение от 10 до 19 указывает на среднюю степень выраженности аномалии, целесообразно лечение как без ортогнатической операции, так и с применением комбинированного лечения для коррекции лицевых параметров. Значение Индекса свыше 19 баллов указывает на тяжелую степень выраженности аномалий окклюзии и лицевых изменений. При выявлении тяжелой степени выраженности зубочелюстных аномалии рекомендовано проведение комбинированного лечения. Для подтверждения целесообразности применения ИВЗА был проведен расчет предложенных параметров у пациентов с дистальной и мезиальной окклюзиями, зубоальвеолярной и гнатической формами. У пациентов с зубоальвеолярной формой мезиальной окклюзии средние значения Индекса составляют 17,4, что соответствует средней степени выраженности аномалии. При гнатической форме той же аномалии значение ИВЗА достигло 41,9, что на 41,53% превышает средние значения зубочелюстных аномалий. У пациентов с зубоальвеолярной формой дистальной окклюзии среднее значение Индекса составило 16,6, что соответствует средней степени выраженности аномалии. При скелетной форме той же аномалии значение ИВЗА достигло 41,8, что на 41,8% превышает средние значения зубочелюстных аномалий. Распределения Индекса в группах пациентов с гнатической формой дистальной и мезиальной окклюзий являются достаточно симметричными: значение ИВЗА соответствует тяжелой степени челюстно-лицевых изменений и необходимости проведения комбинированного лечения. Тогда как у пациентов с зубоальвеолярной формой мезиальной и дистальной окклюзий значение Индекса среднее и ниже среднего, что подтверждает возможность проведения только ортодонтического лечения.

Вывод. Предложенный индекс удобен для оценки выраженности аномалии окклюзии и может быть применен как экспресс-метод для диагностики и планирования лечения зубочелюстных аномалий.

* * *

Оптимизация дистализации моляров на элайнерах

А.В. Зубков, О.В. Дудник, Т.В. Тимощенко, А.А. Скакодуб

Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Универсальный способ лечения зубочелюстных аномалий врачи ищут уже длительное время, совершенствуются методики, инструменты, аппараты, но идеального решения пока не найдено. Многие годы единственным способом исправления зубочелюстных аномалий (ЗЧА) во взрослом возрасте были брекеты. Основой лечения скученности во фронтальном отделе при зубоальвеолярных аномалиях являлось удаление премоляров (по одному в каждом сегменте), что непременно вело к проблемам с закрытием постэкстракционных промежутков, заключающихся в корпусной мезиализации жевательной группы зубов, которая в свою очередь приводила к частично — корпусному, частично — наклонному перемещению, создавая карманы, в которые могла попадать пища. Технологии не стоят на месте, и в 90-х годах XX века была разработана альтернатива брекетам — элайнеры, пластмассовые каппы, обжатые под давлением. Основное их преимущество заключается в скорости лечения (M. Simon, и соавт., 2014), а также в возможности дистализации зубов без помощи дополнительных приспособлений, за исключением аттачментов (S. Ravera и соавт., 2016). В отличие от брекетов они не травмируют полость рта металлическими частями — ведь в них нет таких частей — поверхность элайнеров гладкая и не царапает слизистые оболочки в отличие от брекетов, замки элайнеров закрепляются не на всех зубах, а только в ключевых точках. В отечественной и зарубежной литературе не описаны способы дистализации боковой группы зубов на нижней челюсти. Контрастирующие результаты, представленные в литературе в отношении мезиодистальных перемещений, требуют проведения хорошо разработанных исследований, необходимых для выяснения реальной эффективности в перемещении коронок и корней вдоль зубной дуги (Р. Коусли, 2014). При компьютерном планировании в меньшей степени сохраняются недостатки, присущие несъемной технике, и в то же время объем дистализации и ее скорость не изменяются. Также из-за не всегда соответствующего действительности результата, запрограммированного на каждом шаге элайнеров, нарастающей погрешности и последующих вынужденных программных корректировок сроки лечения не могут быть изменены в меньшую сторону, а только увеличиваются.

Цель исследования — сравнение эффективности дистализации моляров на элайнерах с аттачментами и без.

Материал и методы. Исследование проводилось в Москве на базе Института стоматологии Сеченовского Университета с ноября 2018 г. по сентябрь 2019 г. Проведено исследование разнородной группы из 28 пациентов (15 женщин и 13 мужчин, средний возраст 25,5 года) в один временной период с целью анализа данных о дистализации моляров. Всем пациентам был поставлен диагноз «зубоальвеолярная форма дистальной окклюзии (2-й класс 1-й подкласс по Энглю), обусловленная мезиальным смещением моляров на верхней челюсти». ЗЧА диагностировались на основе сбора жалоб и анамнеза, объективного осмотра пациентов. Всем пациентам была сделана КТ верхней и нижней челюстей до и после окончания лечения с последующими расчетами положения моляров. Пациенты были разделены на две группы по 14 человек. Каждому пациенту были сняты слепки А-силиконом двухэтажным методом. Далее модели были отправлены в скан-центр и отсканированы в 3D-модели. Затем врачом-ортодонтом было спланировано лечение пациентов с дистализацией 2 мм. Данное лечение заняло 6 мес, так как мы не можем запланировать дистализацию больше, чем на 0,25 мм, а одну пару элайнеров носят обычно 2 нед. В 1-й группе пациентов проводилось лечение на элайнерах с дистализацией моляров без установки на них аттачментов. Во 2-й группе также происходило лечение с дистализацией моляров, на которых были установлены вертикальные аттачменты.

Результаты. В 1-й группе среднее значение, на которое дистализировали моляр, составило 86,9%, максимальное значение дистализации составило 104,2%, минимальное значение — 61%. Во 2-й группе среднее значение равнялось 88,4%, максимальное — 108,7%, минимальное — 56,4%. Расхождение между спланированным в программе и объемом дистализируемого в клинических условиях в 1-й группе составило 0,46 мм, а во 2-й — 0,38 мм.

Вывод. Данное исследование показало, что дистализация моляров с аттачментами более эффективна, чем без них, так как среднее значение дистализации в 1-й группе составило 86,9%, а во 2-й — 88,4%. Также погрешность во второй группе пациентов была меньше на 0,08 мм. Несмотря на то что это число кажется небольшим, для врача-ортодонта при лечении патологии прикуса важна каждая доля миллиметра. Из этого можно сделать вывод, что дистализировать моляры на элайнерах более эффективно с установленными на них аттачментами, чем без них.

* * *

Фиксация брекет-систем методом непрямого бондинга у детей с расщелиной губы и неба

Г.Б. Рустамова, О.В. Дудник, А.А. Мамедов, А.А. Скакодуб

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, Москва, Россия

Патология расщелины губы и неба (РГН) является одной из актуальных проблем медицины. Данное заболевание относят к наиболее тяжелым порокам развития лица и челюстей, которые не только приводят к нарушениям жизненно важных функций организма (дыхание, речь, глотание, сосание), но и снижают уровень социализации ребенка. По данным ВОЗ, частота рождаемости детей с врожденной РГН в мире составляет в среднем от 1 до 2 на 1000 новорожденных (А.А. Мамедов, Т.Н. Боднарюк, 2009). Вышеперечисленные факторы требуют грамотного и своевременного проведения лечебных мероприятий по устранению данной патологии. Известно, что в реабилитации детей с РГН должен быть комплексный подход, включающий врачей различных специальностей (лор-врачи, логопеды, неврологи, врачи-стоматологи: терапевты, хирурги, ортодонты), от которых зависят функциональный и эстетический результаты проводимого лечения. Одной из особенностей ортодонтического лечения при данной патологии в период формирования прикуса постоянных зубов является сложность фиксации брекет-систем. По клиническим наблюдениям и данным литературы, сложность заключается в труднодоступности рабочего поля за счет выраженной деформации и смещения фрагментов челюстно-лицевой области. Фиксацию брекет-систем проводят как прямым, так и непрямым методами, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки (Л. Митчелл «Основы ортодонтии», 2017). Однако стоит отметить, что использование непрямого бондинга у пациентов с РГН позволяет зафиксировать брекеты в точной позиции, так как отсутствуют такие факторы, как мягкие ткани и слюна, зубы легко просматриваются во всех плоскостях, что затруднительно при фиксации брекет-системы техникой прямого бондинга (W. Proffit и соавт., 2013; J. Bennet, R. McLaughlin «Fundametals of orthodontic treatment mechanics», 2014). Несмотря на это, данные литературы показывают, что существует ряд особенностей при фиксации брекетов непрямым методом, одной из которых является изменение фасетки брекетов и ортодонтических замков после обработки пескоструйным аппаратом, что в дальнейшем негативно влияет на степень фиксации брекетов непосредственно к зубам. Все эти данные послужили основанием для проведения нашего научного исследования.

Цель исследования — повышение эффективности ортодонтического лечения у пациентов с расщелиной губы и неба за счет совершенствования техники непрямого метода фиксации брекет-систем.

Задачи: 1) сравнить эффективность применения прямого и непрямого бондинга у пациентов с расщелиной губы и неба; 2) усовершенствовать технику непрямого метода фиксации брекет-систем.

Материал и методы. На базе кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова было проведено сравнение эффективности фиксации брекет-систем техникой прямого и непрямого бондинга. В исследовании участвовали 36 пациентов с расщелиной губы и неба, которых рандомизированно распределили на три группы по 12 человек в каждой. Первую группу составляли пациенты, которым проводили методику прямой фиксации брекет-систем по общепринятой технике при помощи стандартного ортодонтического адгезива, 2-ю группу составляли пациенты, которым фиксацию брекет-систем проводили техникой непрямого бондинга при помощи стандартного адгезива по общепринятой технике, 3-ю группу составляли пациенты, которым методику непрямой фиксации брекетов проводили при помощи карамелизированного сахара. Методика непрямого бондинга карамелизированным сахаром заключалась в следующем. Нагретым электрошпателем наносили каплю карамелизированного сахара на гипсовую модель и площадку брекета, прижимая к гипсу в необходимом положении. Далее проводили изготовление капы стандартным путем, после которого обработку площадки брекет-систем проводили мягкой щеткой под теплой струей воды.

Результаты и обсуждение. Результаты исследования показали разницу в эффективности применения прямого и непрямого методов фиксации брекет-систем у пациентов с расщелиной губы и неба. В 1-й группе у 10 (83,3%) пациентов в процессе ортодонтического лечения требовалось проведение повторной перефиксации брекетов вследствие некорректного их первоначального расположения на коронковой части зуба, тем самым увеличивались сроки ортодонтичского лечения. Такой высокий процент повторной перефиксации связан с особенностью патологии, при которой наблюдается выраженная деформация зубных рядов, а следовательно, плохим доступом и нарушением изоляции рабочего поля во время проведения фиксации брекет-систем техникой прямого метода. Во 2-й и 3-й группах перефиксация брекетов наблюдалась значительно ниже на высоком статистическом уровне по сравнению с 1-й группой (p<0,05). Повторная фиксация брекетов у данных групп пациентов была связана с невозможностью изначально правильного позиционирования брекетов вследствие сложности клинической ситуации. Перефиксация во 2-й группе встречалась у 5 (41,7%) пациентов, так как наблюдались нежелательные перемещения зуба, такие как ротация зуба, изменение торка, связанные не только с неправильным расположением брекетов, но также с изменением фасетки основания брекет-систем из-за пескоструйной обработки площадки брекетов. Наблюдались остатки адгезива на фасетке брекета, которые влияют на точность позиционирования. Излишек материала на площадке брекета может приводить к нежелательным перемещениям зуба. Также наблюдалось сглаживание ретенционных пунктов площадки брекет-систем за счет скопления частиц абразивного порошка, что может приводить к ослаблению адгезии брекета к зубам и в дальнейшем к отрыву брекета от поверхности зуба. Для решения данной проблемы при фиксации брекет-систем мы использовали у пациентов 3-й группы в качестве ортодонтического адгезива карамелизированный сахар, который не требует пескоструйной обработки и достаточно легко удаляется с основания брекета. При сравнении площадок чистого брекета и после использования карамелизированного сахара под микроскопом наблюдали отсутствие изменений в состоянии фасеток, что устраняет ошибку при позиционировании. В 3-й группе перефиксацию брекетов необходимо было провести только у 2 (16,7%) пациентов. Это было связано с невозможным расположением изначально брекетов в корректной позиции вследствие выраженного скученного положения зубов. Использование карамелизированного сахара устранило ошибку при адаптации основания брекета. Следует отметить, что в 3-й группе у пациентов, которым проводили фиксацию несъемной аппаратуры техникой непрямого бондинга при помощи карамелизированного сахара, сроки ортодонтического лечения по сравнению с 1-й группой пациентов, которым проводили фиксацию брекет-систем методом прямого бондинга, сократились на 6—8 мес, по сравнению со 2-й группой, в которой проводили фиксацию брекет-систем непрямым методом по стандартному протоколу, сроки ортодонтического лечения сократились до 4—6 мес.

Вывод. Таким образом, данное исследование показало, что применение непрямого метода фиксации ортодонтического аппарата при помощи карамелизированного сахара снижает ошибки позиционирования ортодонтического лечения у пациентов с расщелиной губы и неба. Применение же непрямого бондинга при помощи карамелизированного сахара оптимально устраняет ошибку при контроле адаптации основания брекета, что исключает неточности при позиционировании, позволяя тем самым сократить сроки ортодонтического лечения и добиться стабильых функционального и эстетического результатов.

* * *

Организация ортодонтической службы в государственном секторе здравоохранения Москвы

Э.С. Тутушева, М.Я. Абрамова, М.Г. Рыбакова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Высокие показатели распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций у детей и подростков обусловливают необходимость совершенствования организационных технологий их своевременного выявления, эффективной профилактики и качественного лечения [5, 6]. Функциональные нарушения, эстетические дефекты, как правило, сопровождаются психоэмоциональными изменениями, дискомфортом [8]. Кроме того, аномалии развития зубочелюстной системы наносят не только социальный, но и экономический урон государству. Одной из актуальных проблем здравоохранения являются вопросы оценки качества оказания стоматологической, в том числе ортодонтической, помощи населению. Особенно это касается реабилитации детей при лечении таких распространенных заболеваний, как аномалии и деформации зубочелюстной системы. Ортодонтическая служба на уровне субъекта федерации представляет собой многоуровневую интегрированную структуру, функционирующую на основе унифицированных требований к ресурсному и технологическому обеспечению и нацеленную на достижение стандартизованных результатов [1, 3]. В настоящее время ортодонтическую помощь можно получить как в государственных структурах, так и в частных [2, 10]. Только на основе тщательного изучения структуры заболеваний зубочелюстно-лицевой системы и уровня организации ортодонтической службы можно планировать и претворять в жизнь наиболее рациональную систему оказания ортодонтической помощи, направленной на снижение показателей заболеваемости населения и риска развития аномалий окклюзии [4, 7, 9].

Цель исследования — изучить и оценить уровень организации оказания ортодонтической помощи детям и подросткам с зубочелюстными аномалиями в государственном секторе на примере Детской стоматологической поликлиники №10 Департамента здравоохранения Москвы с целью усовершенствования ортодонтической службы в России.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе ГБУЗ «ДСП №10» ДЗМ Москвы. Нами был проведен ретроспективный анализ 833 медицинских карт №043/y и №043-1/у пациентов детского возраста от 5 до 17 лет. Путем анкетирования были опрошены врачи-ортодонты, работающие в данной медицинской организации.

Результаты. Эпидемиологическое обследование детского населения является основным моментом в анализе стоматологической заболеваемости. Прикрепленное население поликлиники, утвержденное за текущий год, составило 34 347 человек. Анализ ортодонтической заболеваемости детей выявил высокую вариабельность патологии зубочелюстной системы: 15% аномалий развития зубных рядов составило дистальное положение челюсти, мезиальное же встречалось почти в 2 раза реже (8,8%). Из 833 обследованных пациентов детского возраста у 7,6% наблюдалась вертикальная резцовая дизокклюзия, у 3,8% — прямая резцовая окклюзия, и всего у 2,8% — обратная резцовая окклюзия. Глубокое резцовое перекрытие встречалось в 12,2% случаев, палатоокклюзия — в 5%, и лишь у 2,4% детей была диагностирована сагиттальная резцовая дизокклюзия. В большинстве (17,9%) клинических случаев наблюдалось сужение верхней челюсти, а сужение нижнего зубного ряда отмечалось в 5% от общего числа пациентов. Скученное положение зубов встречалось чаще многих других аномалий и деформаций зубочелюстной системы — в 12,6% случаев, в свою очередь аномалии положения зубов (супра-, инфраположение, протрузия, ретрузия резцов) составили 6,9%. Ретроспективный анализ 833 медицинских карт стоматологического больного детей и подростков с зубочелюстными аномалиями и деформациями также показал, что лечение 481 (58%) ребенка проводилось по ОМС и 352 (42%) — на платной основе. В результате исследования было установлено, что коррекция окклюзии 76% детей проводилась на съемной аппаратуре, 24% — на несъемной. Кроме того, выяснилось, что 19,7% детей были направлены к терапевту-стоматологу и 2,8% — к хирургу-стоматологу. Стоматологический статус рассматривается здесь как составляющая качества здоровья, так как неудовлетворительное состояние полости рта оценивается как один из факторов риска возникновения и хронизации аномалии прикуса у детей. Известно, что возникновение ранних форм фиссурного кариеса практически во всех (99%) случаях начинается в течение 1-го года после прорезывания зуба у ребенка, поэтому санация полости рта у детей имеет первостепенное значение в профилактике нарушений окклюзии [3, 6]. В лечении почти ¹/₂ (45%) обследуемых участвовали оба упомянутых специалиста, а аномалии окклюзии 32,5% детей и подростков корректировались только в рамках работы врача-ортодонта. Из 100% обследуемых 40% была проведена профессиональная чистка зубов после определения уровня гигиены полости рта при помощи индекса Федорова—Володкиной. У 38% пациентов детского возраста уровень гигиены полости рта был расценен как хороший, у 16,9% — как удовлетворительный, у 24% — неудовлетворительный, у 13% — плохой и у 8,1% — очень плохой. Не стоит забывать, что уровень гигиены полости рта является индикатором стоматологического здоровья населения и одним из факторов, усугубляющих и способствующих возникновению аномалий и деформаций зубочелюстной системы. В результате изучения медицинских карт было установлено, что 30,9% пациентов детского возраста было проведено удаление зубов по ортодонтическим показаниям, 2,8% проводили пластику уздечки верхней губы, и 14% — избирательное пришлифовывание. Всего в 2% клинических случаев дети были направлены врачом-ортодонтом к отоларингологу. Как известно, диагностика в ортодонтии является первым шагом к созданию физиологической окклюзии. На основании проведенного нами исследования было выявлено, что расчеты ТРГ врачами-ортодонтами в данной поликлинике не производились за редким исключением (0,3%). Более того, медицинская карта ортодонтического пациента №043-1/у, утвержденная приказом Минздрава России от 15.12.14 №834н, в данной государственной поликлинике практически не использовалась (0,3%). Стоит отметить, что изучение клинико-диагностичеких моделей и расчет индексов (Пона, Тона, Каркхауза, Болтона и т.д.) являются одним из этапов диагностики для составления плана лечения. В архиве Детской стоматологической поликлиники №10 начислялось всего 65 гипсовых диагностических моделей челюстей, расчеты которых также не проводились. Контрольные модели в зуботехнической лаборатории детской стоматологической поликлиники не отливались вовсе. Необходимо обратить внимание, что качество оказываемого лечения существенно зависит от уровня подготовки кадров. По результатам социального опроса было выявлено, что 80% врачей-ортодонтов окончили клиническую ординатуру по специальности «Ортодонтия», а 20% — программу профессиональной переподготовки. Их стаж работы составил 10 лет, 6, 3 и 1 год (в равном процентном соотношении). Кроме того, все врачи-ортодонты Детской стоматологической поликлиники №10 проходят повышение квалификации каждые 5 лет согласно Приказу Минздрава России от 03.08.12 №66н «Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях». По данным проведенного нами анкетирования, выяснилось, что 25% опрошенных специалистов отметили недостаток материально-технического оснащения медицинской организации, что, безусловно, сказывается на работе медицинского персонала и нежелании посещать обучающие лекции и семинары чаще 1 раза в год. Также опрошенные подчеркнули нехватку отведенного времени клинического приема на пациента, что снижает качество оказываемого ортодонтического лечения и мотивацию врачей-ортодонтов работать в государственном секторе. Государственные стоматологические службы, как правило, ограничены в возможностях по оказанию стоматологической помощи высокого качества в связи с низкой укомплектованностью квалифицированными кадрами, отсутствием высококачественных материалов и технической аппаратуры, обеспеченность которыми часто составляет менее половины потребности в них, и рядом других причин. На качестве работы может отражаться низкая мотивация к повышению профессионального уровня отдельных специалистов. Необходимо отметить, что недостаточно внимания уделяется предупреждению формирования сложных зубочелюстных аномалий и комплексному лечению пациентов с сочетанной патологией с участием соматических специалистов.

Вывод. Анализ оказания стоматологической помощи детям с аномалиями окклюзии в государственной детской поликлинике выявил необходимость усовершенствования деятельности отделений ортодонтической помощи государственных медицинских организаций (по ОМС). Сбор анамнеза, дополнительные клинические и лабораторные исследования позволят врачу-ортодонту направить пациента к соответствующему специалисту, способствуя тем самым ранней диагностике соматических заболеваний и предупреждению формирования значительного количестваа аномалий окклюзии. Необходимо модернизировать систему взаимосвязи между врачами-ортодонтами и педиатрами, логопедами, отоларингологами, остеопатами и др. с целью преемственной передачи под диспансерное наблюдение детей и подростков с сочетанной патологией прикуса. Таким образом, знание общесоматического статуса пациента требует от врача-ортодонта диспансерного наблюдения и активной профилактической работы в целях снижения распространенности и активности стоматологических заболеваний, в первую очередь аномалий зубочелюстной системы. В условиях высокой стоматологической заболеваемости детей и подростков особую актуальность имеет целенаправленное снижение уровня имеющейся патологии путем проведения профилактических мероприятий, лечения заболеваний внутренних органов, патологии костной системы, зубочелюстных аномалий в рамках программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

Литература

1. Алимова М.Я. Современная модель диспансерного наблюдения населения с зубочелюстными аномалиями и факторами риска их развития. Актуальные вопросы стоматологии. Сборник материалов республиканской научно-практической конференции стоматологов. Уфа, 2014.
2. Алимова М.Я., Гиоева Ю.А. Особенности профессионального взаимодействия врачей на этапах комплексной реабилитации больных с зубочелюстными аномалиями. Ортодонтия. 2015;2(70):11-21.
3. Восканян А.Р., Алексеенко С.Н., Аюпова Ф.С. Проблемы и перспективы оказания помощи детям с зубочелюстными аномалиями. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016;11:3:452-456.
4. Гиоева Ю.А., Алимова М.Я. Особенности профессионального общения при реализации комплексной реабилитации больных с зубочелюстными аномалиями на основе междисциплинарных взаимодействий. Инновации в отраслях народного хозяйства как фактор решения социально-экономических проблем современности: сборник докладов и материалов V Международной научно-практической конференции. М. 2015.
5. Осетрова Т.С. Обоснование мер по совершенствованию ортодонтической помощи детям на региональном уровне: Дис. … канд. мед. наук. Хабаровск, 2009.
6. Смолина Е.С. Определение нуждаемости в ортодонтической помощи школьников современного мегаполиса: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2008.
7. Данилова М.А., Царькова О.А., Пономарева М.Л. Структурный анализ факторов риска возникновения зубочелюстных аномалий у детей дошкольного возраста. Стоматология детского возраста и профилактика. 2014;13:2(49):15-17.
8. Черева С.Г. Совместная организация психолого-педагогического сопровождения детей дошкольного возраста с зубочелюстными аномалиями и деформациями ЧГМА и МБДОУ №28. Дошкольное образование в современном изменяющемся мире: теория и практика. V Международная научно-практическая конференция. М. 2018.
9. Ahn JH, Power S, Thickett E, Andiappan M, Newton T. Information retention of orthodontic patients and parents: A randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2019;156:2:169-177.e2.

https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2019.03.017

1. Giordano A, Guarnieri R, Galluccio G, Cassetta M, Di Giorgio R, Polimeni A, Barbato E. Epidemiology of Malocclusion in 3,491 Subjects Attending Public Dental Service in Rome (Italy): Evaluation of the Orthodontic Treatment Need Index. J Contemp Dent Pract. 2019;20:5:631-638.

* * *

Оценка влияния патогенетических факторов на развитие зубочелюстных аномалий и деформаций

Э.С. Тутушева, М.Я. Абрамова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Среди стоматологических заболеваний зубочелюстные аномалии и деформации всегда вызывали особый интерес. Они относятся к многофакторным заболеваниям, возникающим в результате сложного взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов, о чем свидетельствуют исследования российских и иностранных ученых. Причиной увеличения частоты встречаемости аномалий зубочелюстной системы у детей является существование устойчивых факторов, способствующих формированию этой патологии и поддерживающих стабильный уровень ее у жителей нашей страны [1, 5, 7].

Цель исследования — оценить роль различных патогенетических факторов у пациентов с аномалиями и деформациями зубочелюстной системы для обоснования и проведения комплексной системы профилактики данной патологии у детей и подростков, по данным литературы.

Материал и методы. В статье приведен обзор научной литературы в рецензируемых публикациях, размещенных в базах данных Pubmed, E-library, Scopus, GoogleScholar по ключевым словам «междисциплинарный подход», «лечение зубочелюстных аномалий».

Результаты. Причины возникновения зубочелюстных аномалий и деформаций разнообразны. Высокая частота пороков развития зубочелюстной системы у детей обусловлена тем, что в течение всего периода роста и развития зубочелюстная система ребенка состоит из большого количества морфологически незрелых структур. Процессы ее становления и перестройки носят характер не только нарастающего созревания, но и четко сформированных тенденций инволюции. В челюсти 8-летнего ребенка одновременно происходит формирование коронковой части постоянных моляров, рост корней премоляров и начало резорбции корней временных моляров. Указанные особенности обусловливают различную чувствительность тканей, разные формы реакции и исхода при одном и том же воздействии внешних и внутренних факторов. Патогенез аномалий зубочелюстной системы ученые рассматривают как процесс, при котором отмечаются нарушения или изменения направления роста тех или иных ростковых зон под влиянием внешних и внутренних факторов. В течение всей жизни происходит их взаимодействие, что, в конечном счете, и определяет биологию и здоровье организма. К эндогенным факторам относится прежде всего наследственность [3, 8]. Наследственные болезни занимают в стоматологии, и в частности ортодонтии, особое место. Генетически обусловленные аномалии развития зубов и челюстей могут возникать на любом этапе их развития. Насчитываются десятки разнообразных аномалий зубов — изменение их формы, строения твердых тканей, размеров, количества зубов, нарушение сроков прорезывания. На долю генетических аномалий развития зубочелюстной системы приходится около 25% от всех аномалий развития зубов и челюстей. Наследственные заболевания, пороки развития, как правило, приводят к резкому нарушению строения лицевого скелета. К этой группе заболеваний относятся врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, синдром Ван-дер-Вуда, болезнь Шеришевского, группа дизостозов, одним из ведущих симптомов которых является врожденное недоразвитие челюстных костей, синдромы Франческетти, Гольденхара, Робена, болезнь Крузона и гипогидротическая эктодермальная дисплазия. Наследственными являются нарушения развития эмали зубов (несовершенный амелогенез), дентина (несовершенный дентиногенез), а также наследственное нарушение эмали и дентина, известное как синдром Стентона—Капдепона. По наследству передаются и аномалии размера челюстей (макро- и микрогнатия) и их положение в черепе (прогнатия, ретрогнатия). Аномалии зубов и челюстей генетического характера влекут за собой нарушения смыкания зубных рядов, в том числе нарушение смыкания в сагиттальной плоскости. По наследству могут передаваться нарушения смыкания зубных рядов по вертикали (вертикальная резцовая дизокклюзия, глубокая резцовая дизокклюзия и окклюзия) [4, 10]. Также среди эндогенных факторов риска традиционно отмечают миофункциональные нарушения, влияние сопутствующих стоматологических и общесоматических заболеваний, в том числе нарушений опорно-двигательного аппарата. По данным научной литературы, неправильная осанка является одним из факторов, способствующих возникновению и усугублению аномалии окклюзии зубных рядов. Зафиксированные позотонические рефлексы, обусловленные вредными привычками, приводят к неправильной позе тела, что способствует развитию зубочелюстных аномалий и деформаций. Более того, ортодонтическое лечение без нормализации осанки чревато рецидивом аномалии окклюзии. Сравнивая тяжесть нарушений опорно-двигательного аппарата при сколиозе и нарушенной осанке, необходимо подчеркнуть, что нарушение осанки предполагает изменения на уровне мышечного компонента, тогда как при сколиотической болезни имеют место органические поражения костных структур позвоночника. Эти данные дают возможность провести параллель относительно нарушений зубочелюстной системы и предположить вероятность изменения костных структур челюстно-лицевой области у детей со сколиозом [8]. Помимо этого, одной из причин развития зубочелюстных аномалий у детей является ротовое дыхание вследствие аденоидных вегетаций. Известно, что длительное отсутствие носового дыхания влияет на развитие верхней челюсти, что сопровождается уменьшением ее трансверсальных размеров и является фактором развития двустороннего перекрестного прикуса. Кроме того, это оказывает воздействие на формирование нижнего носового хода, через который при вдохе поступает основной воздушный поток. Уменьшение объема носовых ходов в связи с гиперплазией носоглоточной миндалины влечет за собой нарушение функции дыхания. Для детей и подростков с «привычным» ротовым дыханием характерны транзиторные корригируемые отклонения в защитных системах организма, которые не имеют стойких органических нарушений. У таких пациентов чаще диагностируют аденоидиты, риниты, отиты и бронхиты, что способствует закреплению ротового типа дыхания в качестве приоритетного. В связи с тем, что у таких детей рот постоянно полуоткрыт, жевательная и височная мышцы находятся в перерастянутом состоянии, а медиальная крыловидная мышца постоянно напряжена. Физиологически правильное положение нижней челюсти у таких детей нарушается в силу рефлекторно сохраняемого организмом равновесия, при этом голова смещается вперед или назад, относительно позвоночного столба, что в свою очередь вызывает перегрузку височно-нижнечелюстного сустава и со временем может привести к его дисфункции. В результате закрепившегося ротового дыхания страдает развитие не только челюстно-лицевой области, но и других функциональных систем организма [2, 9]. При этом не меньше на развитие зубочелюстных аномалий и деформаций влияет гипотонус круговой мышцы рта. При нарушении дыхательной функции активность круговой мышцы рта в несколько раз повышается по сравнению с нормой, а ее выносливость значительно снижается. Функциональная недостаточность круговой мышцы может стать фактором удлинения верхнего зубного ряда вследствие ослабления давления круговой мышцы рта на резцы снаружи, в результате чего давление языка на зубные ряды изнутри начинает преобладать, и резцы смещаются в губном направлении, увеличивая при этом длину зубного ряда и величину сагиттальной щели. В научной литературе также имеются сведения о взаимосвязи желез внутренней секреции с развитием и функционированием зубочелюстной системы. Так, при снижении функции гипофиза снижается рост челюстей, а при стимуляции его функций отмечается ранняя смена временных зубов на постоянные. Гормоны паращитовидной железы оказывают влияние на формирование зрелых костных структур, где их расстройства оказывают непосредственное влияние на развитие зубочелюстных деформаций [6]. Кроме того, среди факторов риска, способствующих возникновению зубочелюстных аномалий и деформаций, немаловажное значение имеют артриты височно-нижнечелюстного сустава. В свою очередь нарушение окклюзионных взаимоотношений зубных рядов способствует возникновению нагрузки в области височно-нижнечелюстного сустава, которая оказывает чрезмерное давление на его структурные элементы. В результате снижаются адаптационные возможности тканей ВНЧС, что приводит к ограничению движений нижней челюсти, напряжению и болевым ощущениям в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также к дегенеративным изменениям его структурных элементов в дальнейшем [1]. По данным литературы, частота встречаемости зубочелюстных деформаций находится в прямой зависимости от поражения зубов кариесом. В настоящее время доказано, что кариес и зубочелюстные аномалии находятся в тесной патогенетической взаимосвязи, так как аномалии зубочелюстной системы являются фактором, предрасполагающим к развитию кариеса и, следовательно, к потере зубов, равно как и кариес и его осложнения, разрушая зубы, могут послужить причиной возникновения новых аномалий и деформаций, а также усугубить имеющиеся. Среди причин возникновения деформаций зубочелюстной системы немаловажное значение имеет раннее удаление временных зубов по поводу осложненных форм кариеса зубов, так как замещение дефектов зубных рядов сразу же после удаления часто осуществляется несвоевременно. К экзогенным же причинным факторам относятся ионизирующая радиация, работа на производстве, связанном с изготовлением химических препаратов, воздействие высоких температур, нарушение питания и недостаточное потребление витаминов, вирусные и бактериальные заболевания, гинекологические воспалительные заболевания и др. Роль неблагоприятных факторов окружающей среды в возникновении патологии прикуса по разным данным составила от 15 до 55% среди всех причин. Согласно результатам разных исследований, ухудшение экологической обстановки приводит к увеличению стоматологической заболеваемости, в том числе аномалиями развития зубов и челюстей, особенно среди детей и подростков [7].

Вывод. Знание соотносительного влияния этих факторов позволит определить диапазон их реализации и установить оптимальные временные рамки и структуру лечебно-профилактических мероприятий аномалий зубочелюстной системы. Анализ влияния факторов риска развития зубочелюстных аномалий обусловливает необходимость их ранней диагностики и устранения для проведения комплексной профилактики.

Литература

1. Алимова М.Я. Современная модель диспансерного наблюдения населения с зубочелюстными аномалиями и факторами риска их развития. Актуальные вопросы стоматологии: сборник материалов республиканской научно-практической конференции стоматологов. Уфа, 2014.
2. Быкова В.П., Калинин Д.В. Состояние глоточной миндалины часто болеющих детей после местной иммуномодулирующей терапии. Российская ринология. 2011;3:4-10.
3. Водолацкий В.М., Соломатина Г.Н. Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций и дефектов звукопроизношения у детей. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2010;1(33):56-59.
4. Гонтарев С.Н., Чернышова Ю.А., Гонтарева И.С. Ситуационно-статистический подход в реабилитации и восстановительном лечении наследственно-обусловленных патологий в ортодонтической практике. Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. 2013;11(154):29-33.
5. Данилова М.А., Залазаева Е.А. Междисциплинарный подход к коррекции речевых нарушений у детей с церебральным параличом и зубочелюстными аномалиями. Актуальные вопросы педиатрии: материалы краевой научно-практической конференции. М. 2019.
6. Картон Е.А. Образ жизни, состояние здоровья детей младшего школьного возраста с нарушением прикуса и разработка мероприятий профилактики аномалий окклюзии. Социальные аспекты здоровья населения. 2015;2:12.
7. Терехова Т.Н. Факторы риска развития зубочелюстных аномалий. Современная стоматология. 2013;1(56):24-27.
8. Ушницкий И.Д., Юркевич А.В., Заусаев Н.А., Матвеев А.А., Зимина Е.А. Клинико-социальные аспекты дисфункций височно-нижнечелюстного сустава у населения Республики Саха (Якутия). Дальневосточный медицинский журнал. 2018;1:73-76.
9. Царькова О.А., Патлусова Е.С. Оценка морфологических изменений аденоидной ткани в возрастном аспекте у детей с зубочелюстными аномалиями. Пермский медицинский журнал. 2016;33:6:29-35.
10. Чижевский И.В., Губанова О.И. Эпидемиология и факторы риска развития зубочелюстных аномалий у детей. Архив клiнiчноi та експериментальноi медицини. 2010;19:2:220-222.

Ортопедическая стоматология

Новая конструкция непосредственного съемного пластиночного зубного протеза

Д.И. Грачев, Е.А. Чижмаков, Н.Н. Мальгинов

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Продолжительность жизни лиц пожилого и старческого возраста увеличилась, что изменило демографическую ситуацию в России и мире (С.Е. Жолудев, 2017). Заболевания тканей пародонта наряду с кариесом и его осложнениями у этого контингента пациентов формируют клиническую ситуацию, когда необходимо единовременное множественное удаление оставшихся зубов. Полная потеря зубов существенно снижает качество жизни человека и непосредственным образом влияет на весь спектр его жизнедеятельности, сказывается на приеме пищи, процессе пищеварения, что нередко ведет к обострению заболеваний желудочно-кишечного тракта (А.Н. Донов, 2002; К.Г. Саввиди, 2011). Таким образом, одной из актуальных задач стоматологического ортопедического лечения таких пациентов является оптимальное сохранение объема кости альвеолярного отростка/части и формирование протезного ложа после операции множественного тотального удаления зубов. Разработки и модификации иммедиат-протеза, поиск способов повышения эффективности лечения больных в период после экстракции зубов до изготовления завершающих конструкции протезов остаются одной из важнейших задач ортопедической стоматологии (В.Н. Трезубов, 1998, A.C. Щербаков, 1999, Г.Б. Маркова, 1998). Значительная атрофия альвеолярного отростка верхней и альвеолярной частей нижней челюсти затрудняют протезирование съемными конструкциями, а также служат относительным противопоказанием к дентальной имплантации (С.Д. Арутюнов, 1998, В.Н. Олесова, 1999). Отсроченная врачебная тактика протезирования после экстракции зубов нередко вызывает инфицирование раневой поверхности, трудно прогнозируемое формирование рельефа альвеолярных участков челюстей, усиливает резорбцию кости челюсти, формирует синдром снижения высоты нижнего отдела лица. В современном социуме независимо от профессии пациенты, которым необходимо произвести множественное удаление зубов, в листе ожидания и не мыслят и 1 дня без протезов.

Цель исследования — разработка новой конструкции иммедиат-протеза для повышения эффективности стоматологического лечения пациентов с планируемым тотальным множественным удалением зубов.

Материал и методы. Задачей, на решение которой направлена разработка усовершенствованной конструкции иммедиат-протеза заключается в непосредственном замещении зубных рядов пациента после тотального удаления зубов. Техническим результатом усовершенствования являются легковыполнимая по трудозатратам техника (из-за уменьшения количества технологических этапов и использования аддитивной технологии 3D-печати зубного ряда, персонализированного выбора конструкционного материала по характеристикам истирания, содействующего перераспределению функциональной нагрузки, способствующего адекватному, безболезненному заживлению операционной раны после тотального удаления зубов на различных этапах послеоперационного периода) и экономическая доступность непосредственного съемного зубного протеза для пациентов.

Результаты. Модифицированный непосредственный съемный зубной протез состоит из базиса толщиной в 2 мм и искусственных зубов, при этом базис изготовлен из прозрачного термопластика методом вакуумного термопрессования, а его границы, адаптированные к тканям протезного ложа внутриротовым способом стоматологическим полимером светового отверждения, искусственные зубы для конструирования зубного ряда выполнены из полимера методом аддитивной технологии 3D-печати, при этом виртуальная постановка зубов осуществляется в виртуальном артикуляторе, а их форма и положение согласованы по эстетическими особенностям лица пациента. Зубные ряды соединяются с базисом протеза посредством стоматологического полимера светового отверждения, с возможностью неоднократного их использования при замене базиса на этапах программирования и формирования протезного ложа. Технология предлагаемого непосредственного съемного зубного протеза значительно удешевляет стоматологическое лечение пациентов с множественными удалениями зубов, а его прозрачность позволяет визуально оценить прилегание протеза к тканям протезного ложа и течение репаративных процессов после хирургического вмешательства. Границы базиса протеза уточняются, формируются и в последующем легко устанавливаются полимером светового отверждения. Использование аддитивной технологии 3D-печати при изготовлении искусственного зубного ряда, персонализированный выбор конструкционного материала базиса непосредственного протеза, учитывающего характеристики истирания, содействующего перераспределению функциональной нагрузки, способствуют адекватному, безболезненному заживлению операционной раны. Искусственный зубной ряд, который конструируется с учетом индивидуальных параметров протезного ложа, может использоваться многократно и фиксироваться на заменяемых базисах, также выполненных из прозрачного термопластика, изготавливаемого методом вакуумного термопрессования на более отдаленных сроках послеоперационного периода. Технология непосредственного протезирования включает этапы получения оттисков зубных рядов и челюстей пациента до удаления зубов и регистраторы прикуса, фиксацию изготовленных гипсовых моделей в артикуляторе. Затем на гипсовых моделях зуботехнической фрезой удаляют зубы и сошлифовывают участки гипса, соответствующие участкам слизистой оболочки и альвеолярной кости, препятствующие наложению конструкции планируемого протеза. На сошлифованных моделях формируют базис непосредственного съемного зубного протеза методом вакуумного термопрессования прозрачного термопластика толщиной 2 мм. На виртуальных моделях, полученных сканированием рабочих гипсовых моделей, осуществляют виртуальную постановку зубов, взятых из цифровой библиотеки, подбирая их форму и размер, ориентируясь на индивидуальные параметры лица пациента. Постановка зубов осуществляется в виртуальном артикуляторе и печатается посредством 3D-принтера из стоматологического полимера. Напечатанный зубной ряд фиксируют на полученные базисы из прозрачного термопластика посредством полимера светового отверждения. Под местной анестезией пациенту проводят хирургическую операцию удаления зубов. Образовавшиеся острые участки альвеолярной кости сглаживают и выравнивают рельеф протезного ложа. Накладывают непосредственный съемный зубной протез и уточняют его границы и клапанную зону полимером светового отверждения. На более поздних сроках послеоперационного периода зубной ряд непосредственного съемного протеза снимается со старого прозрачного базиса из термопластика, переносится на новый прозрачный базис из термопластика, изготавливаемый по аналогичной методике, и фиксируется с помощью полимера светового отверждения.

* * *

Анализ клинической эффективности съемных лечебных окклюзионно-стабилизирующих аппаратов, изготовленных из отечественного фотополимеризационного материала, у пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС

И.В. Золотницкий, М.А. Новик, С.А. Хрынин, Е.С. Истомина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В последнее время среди огромного количества заболеваний зубочелюстной системы отмечается увеличение частоты встречаемости пациентов с признаками и симптомами функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [1—4]. Широкая распространенность, необычайный полиморфизм, трудности диагностики и лечения ставят заболевания ВНЧС в ряд важных проблем здоровья населения [5]. Разрабатываемые на протяжении многих лет клинические рекомендации по оказанию стоматологической помощи пациентам с заболеваниями ВНЧС включают в себя в качестве подготовительного этапа лечения применение съемных межокклюзионных аппаратов, которые чаще всего называют окклюзионными шинами или каппами. Несмотря на их популярность в качестве наиболее распространенного метода реабилитации для пациентов с заболеваниями ВНЧС, многим стоматологам не до конца понятны механизм действия и способы изготовления данных лечебных аппаратов. Основным преимуществом этого этапа реабилитации является минимальная инвазивность и возможность обратимости лечебного эффекта [9, 10]. По данным мировой литературы, существует большое разнообразие видов окклюзионных шин/капп, отличающихся физическими, химическими и механическими свойствами, конструкционными материалами, применяющимися при их изготовлении, способами фиксации, местом расположения и степенью протяженности. Несмотря на все многообразие конструкционных материалов, применяемых при изготовлении окклюзионных шин/капп, основными и наиболее распространенными являются акриловые пластмассы, технология работы с которыми не требует применения дорогостоящего оборудования [8]. Говоря о возможностях применения акриловых пластмасс, при изготовлении окклюзионных шин/капп, финансовой доступности материала, простоте и легкости использования, а также хорошей эстетичности данного материала, нельзя исключать из внимания хорошо изученные и описанные в отечественной и зарубежной литературе факты негативного воздействия остаточного мономера на ткани протезного поля и организм пациентов в целом в виде возникновения токсико-химических и аллергических реакций, нарушений микрофлоры полости рта. Применение акриловых пластмасс, содержащих мономер, при изготовлении окклюзионных шин/капп для лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС осложняется наличием в их составе метилметакрилата, входящего в группу прекурсоров, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации [7]. Таким образом, учитывая все вышеизложенные недостатки применения полимерных акриловых пластмасс, содержащих мономер, в качестве основного конструкционного материала для изготовления окклюзионных шин/капп при лечении пациентов с заболеваниями ВНЧС, становится актуальным вопрос создания, разработки и внедрения в клинический процесс новых безмономерных конструкционных материалов, позволяющих снизить риск возникновения явлений непереносимости и способных упростить работу стоматолога и зубного техника при изготовлении данного вида ортопедических лечебных аппаратов.

Цель исследования — анализ результатов клинического применения нового отечественного фотополимеризационного безмономерного акрилового базисного материала для изготовления съемных лечебных окклюзионно-стабилизирующих аппаратов у пациентов с патологией ВНЧС.

Материал и методы. В ходе исследования нами былиобследованы 143 пациента в возрасте 18—64 лет, обратившихся в ортопедическое отделение Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова за консультацией и стоматологическим лечением в период с 2016 по 2019 г. Из них были отобраны 17 пациентов в возрасте 25—44 лет, предъявлявших жалобы на боли и ощущения дискомфорта со стороны височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц и давших согласие на проведение данного исследования. Критерии включения пациентов в исследование: наличие жалоб или признаков патологии ВНЧС по данным анкетирования, клинического обследования, исследования с помощью функционально-диагностического комплекса; наличие дискомфорта в области жевательных мышц; наличие информированного согласия на проведение обследования; возраст 25 лет — 44 года. Критерии невключения пациентов в исследование: отсутствие информированного согласия на проведение обследования; отсутствие у пациентов жалоб и признаков патологии ВНЧС по данным анкетирования, клинического обследования, исследования с помощью функционально-диагностического комплекса; возраст моложе 25 и старше 44 лет; зубоальвеолярные деформации; системные заболевания организма в стадии декомпенсации; хронические заболевания слизистой оболочки полости рта; полное или частичное отсутствие зубов хотя бы на одной из челюстей. Критерием исключения из клинического исследования являлся отказ пациента от исследования. В ходе работы для каждого пациента, принимавшего участие в исследовании, нами было изготовлено 17 съемных лечебных окклюзионно-стабилизирующих аппаратов из нового отечественного фотополимеризационного безмономерного акрилового базисного материала. Клиническая эффективность применения окклюзионных шин, изготовленных из нового отечественного безмономерного фотополимеризационного акрилового материала была подтверждена с использованием методов электронной кинезиографии и электровибрографии, а также по данным анкетирования и клинического обследования до лечения, через 3 и 6 мес.

Результаты. При оценке результатов ортопедического лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС с использованием съемных лечебных окклюзионно-стабилизирующих аппаратов из нового отечественного фотополимеризационного безмономерного акрилового базисного материала по данным электровибрографии диагноз «частичное вентральное смещение диска с репозицией» в сроки «до лечения/через 3 мес после начала лечения/через 6 мес после начала лечения» был выявлен у 83/25/1% пациентов соответственно; «полное вентрально-медиальное смещение диска с репозицией» «до лечения/через 3 мес после начала лечения/через 6 мес после начала лечения» — у 80/20/1% пациентов соответственно. При проведении кинезиографии среди пациентов с «ограниченным/чрезмерным открыванием рта» в сроки «до наложения шины/через 3 мес после наложения шины/через 6 мес» было выявлено у 91/45/1% больных соответственно. Наличие «дефлексий/девиаций» «до лечения/через 3 мес после начала лечения/через 6 мес после начала лечения» было выявлено у 75/33/8% пацентов соответственно. По данным анкетирования и клинического обследования, проводимым в те же сроки, пациенты отмечали стабильное улучшение общего состояния, снижение интенсивности напряжения и болезненности в области ВНЧС и жевательных мышц.

Вывод. Анализ результатов клинического использования, лечебных окклюзионно-стабилизирующих аппаратов, применяемых у пациентов с патологией ВНЧС, изготовленных из отечественного фотополимеризационного безмономерного акрилового базисного материала, позволяет говорить о высоких показателях клинической эффективности данного вида межокклюзионных конструкций (подтвержденных данными электровибрографии, кинезиографии в сроки до, через 3 и 6 мес после лечения).

Литература

1. Гажва С.И., Зызов Д.М., Шестопалов С.И., Касумов Н.С. Распространенность патологии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с частичной потерей. Современные проблемы науки и образования. 2015;6.
2. Славичек Р. Жевательный орган. М.: Азбука стоматолога; 2008.
3. Кудрявцева О.А. Особенности диагностики и лечения больных с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов: Дис. ... канд. мед. наук. СПб. 2010.
4. Гвасалия Л.В. Сравнительная оценка аппаратных методов диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: Дис. ... канд. мед. наук. 2012.
5. Долгалев А.А. Тактика индивидуального подхода при восстановлении целостности зубных рядов больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц: Дис. ... канд. мед. наук. 2009.
6. Доусон П.Е. Функциональная окклюзия от височно-нижнечелюстного сустава до планирования улыбки. Под ред. Конева Д.Б., 2016.
7. Маджидова Е.Р. Клинико-лабораторное обоснование применения нового отечественного фотополимеризационного материала для базисов зубных протезов: Дис. ... канд. мед. наук. 2016.
8. Жолудев С.Е. Клиника, диагностика, лечение и профилактика непереносимости акриловых зубных протезов: Дис. ... д-ра мед. наук. 1998.
9. Наумович С.А., Наумович С.С. Окклюзионные шины: виды и роль в комплексной терапии патологии височно-нижнечелюстного сустава. Современная стоматология. 2014;1.
10. Дубова Л.В., Мельник А.С., Ступников А.А., Савельев П.П. Современный алгоритм обследования с использованием функционального диагностического комплекса пациентов с заболеваниями ВНЧС. Российская стоматология. 2017;1.

* * *

Сравнение эффективности различных методов гигиены в области имплантатов после проведенного ортопедического лечения

Н.И. Крихели, С.В. Крамар, О.В. Крамар, Э.В. Дорджиева

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

Актуальность. В современной стоматологии важной задачей является восстановление эстетического и функционального контура зубных рядов, комфорта, дикции и здоровья пациента. Для решения подобных задач все больше стоматологи используют ортопедические конструкции с опорой на имплантаты [2]. С каждым годом количество установленных дентальных имплантатов возрастает, в 2017 г. в России было пролечено 20—25 тыс. пациентов. Мировой рынок показывает увеличение объема продаж с 3,4 млрд долларов в 2011 г. до 6,6 млрд долларов в 2018 г. По сравнению с другими методами лечения адентии популярность лечения с применением имплантатов составляет 70%, мостовидных протезов и коронок — 12%, а съемных протезов с опорой на имплантаты — 10%. Успех приживаемости имплантатов зависит не только от правильно проведенной процедуры имплантации и ортопедического лечения, но и от мотивированности самого пациента в уходе за имплантатами [5]. Гигиена полости рта остается наиболее важным аспектом выживаемости имплантатов [1]. Область дентальных имплантатов наиболее чувствительна к микроорганизмам зубного налета, который образуется при плохой гигиене чаще всего на коронках и пришеечной поверхности как супраконструкций имплантатов, так и самих имплантатов. Чрезмерное скопление патогенной микрофлоры приводит к возникновению таких биологических осложнений, как мукозит или периимплантит. Поэтому для предотвращения возникновения биологических осложнений каждому пациенту необходима как индивидуальная, так и профессиональная гигиена полости рта. Следует отметить, что чрезвычайно важно у пациентов ортопедического профиля определять стоматологический статус [3]. Удаление зубных отложений с поверхности ортопедической конструкции с опорой на имплантат имеет свои особенности. В группу инструментов, которые повреждают поверхностный слой титана, входят нейлоновые щетки, Air-Flow с использованием порошка бикарбоната натрия, стальные ультразвуковые кюреты, скалеры (которые наносят макроповреждения). Также из-за образовавшихся дефектов повышается адгезия микроорганизмов к шероховатой поверхности имплантата, что увеличивает вероятность возникновения периимплантита и мукозита [4]. Соответственно наиболее однородной поверхность остается при обработке пластмассовыми инструментами: имплакерами, тефлоновыми насадками для ультразвуковой чистки, а также при использовании резиновых колпачков и более мягкого глицинового порошка в технологии Perio-Flow.

Цель исследования — выяснить эффективность допустимых методов профессиональной гигиены для пациентов после ортопедического лечения с опорой на имплантаты, повысить уровень профилактических мероприятий у пациентов с имплантатами.

Материал и методы. Девять пациентов с дентальными имплантатами, установленными на базе МГМСУ, приняли участие в исследовании. Было выбрано 3 разных метода профессиональной гигиены: 1) резиновые колпачки; 2) ультразвуковые насадки PI (EMS) с пластиковым покрытием; 3) технология Perio-Flow — воздушно-абразивная над- и поддесневая обработка с применением порошка Air-FlowPerio (EMS) на основе глицина с размером частиц 25 мкм. В результате пациентов разделили на группы в соответствии с выбранными методами чистки. Перед проведением профессиональной гигиены были проведены дополнительные исследования по определению индексов гигиены, для оценки состояния мягких тканей в области имплантатов и наличия твердых отложений на имплантатах и супраструктурах в сроки до проведения гигиенических процедур, через 5, 15 и 30 дней после. Был использован модифицированный индекс гигиены имплантатов. В его основу вошел упрощенный индекс Грина—Вермиллиона; Gingival Index (десневой индекс) — Loe&Silness. После проведения чистки была проведена ирригация антисептиком (0,05% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода). Также каждому пациенту были даны рекомендации по индивидуальной гигиене на имплантатах. Для достоверности исследования использовался также микробиологический анализ зубного налета до проведения профессиональной гигиены через 5, 15 и 30 дней. Производились окраска зубного налета по Грамму и его микроскопирование.

Результаты и обсуждение. Обследование до проведения профессиональной гигиены показало высокие значения индекса ИГИМ — среднее значение во всех группах 0,8 (достаточный показатель гигиены), при выяснении индекса GI средний показатель по группам 0,9 (гингивит легкой тяжести), при зондировании небольшая кровоточивость и гиперемия. За время исследования показатели в 1-й группе, в которой использовались ручные методы профессиональной гигиены, показатели индексов изменялись с разной динамикой: так, в 5 дней показатель ИГИМ был равен 0,5, а GI — 0,7. Далее, через 15 дней, динамика изменений стала приобретать обратный ход, индекс ИГИМ увеличился — 0,7, а GI — 0,8. К 30 дням ИГИМ и GI вернулись к изначальному значению. Во 2-й группе с использованием ультразвуковой насадки на 5-й день значение ИГИМ=0,3, а GI=0,5. На 15-й день индексы практически не изменились, при проверке в 30 день индексы увеличились на 0,1. В 3-й группе с использование Аir-Flow и глицинового порошка видоизмененный индекс OHI-S спустя 5 дней изменился до 0,4, а десневой индекс был равен 0,5. Через 15 дней индексы увеличились на 0,1. На 30-й день индексы были равны 0,65 и 0,71 соответственно. Проведенные исследования показывают наиболее эффективный с точки зрения индексной оценки метод профессиональной гигиены зубных протезов с опорой на имплантаты. По результатам микробиологического анализа, в поле зрения самое большое количество микроорганизмов наблюдается у первой группы, в которой проводилась только механическая очистка, наилучшим результатом обладает вторая группа, в которой использовалась ультразвуковая очистка. По сравнению с налетом на естественных зубах в налете из области имплантатов чаще встречаются фузобактерии, отдельные диплококки и вайлонелы.

Вывод. Область дентальных имплантатов наиболее чувствительна к микроорганизмам зубного налета, что увеличивает необходимость более частой профессиональной гигиены. Наиболее эффективным методом профессиональной гигиены для пациентов с имплантатами является ультразвуковая обработка с тефлоновыми насадками. Только механическая очистка поверхностей имплантатов и супраструктур не дает долгосрочного положительного эффекта (после временного улучшения уровень гигиены начинает возрастать). Технология Perio-Flow показала промежуточный результат, что говорит о недостаточном санирующем эффекте. Микробиологические исследования и гигиенические тесты позволяют объективно оценить гигиеническое состояние полости рта пациента в течение всего периода наблюдения.

Литература

1. Иванов С.Ю., Кузьмина Э.М., Базикян Э.А., Гажва С.И., Чувилкин В.И., Большаков С.В. Гигиена полости рта при стоматологической имплантации. Нижний Новгород: Издательство НГМА; 2005.
2. Гуляева О.А. Опыт применения метода Perio-Flow для лечения периимплантита [Электронный ресурс]. Дата обращения: 09.01.20. URL: http://www.stomport.ru/articlepro_show_id_491
3. Иванкова М.В., Крихели Н.И. Изучение стоматологического статуса пациентов, получивших лечение с использованием люминиров из дисиликата лития. Стоматология. 2016;6-2:95:10-11.
4. Миш Карл Е. Ортопедическое лечение с опорой на дентальные имплантаты. 2-е изд. доп. и перераб. М.: МЕДпресс-Информ; 2017.
5. Янушевич О.О., Кузьмина Э.М. Профилактическая стоматология. М.: Практическая медицина; 2016.

* * *

Лабораторно-экспериментальное изучение первичной микробной адгезии к полимерным стоматологическим материалам, используемым в аддитивной технологии изготовления зубных протезов методом 3D-печати

И.М. Левченко, В.М. Карпова, Е.С. Ершова

ФГБОУ ВО «Московский Государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Рецидивирующий характер течения болезней пародонта отчасти обусловлен усугубляющейся в процессе развития патологии патологической подвижностью зубов. Межкорневые костные перегородки резорбируются в процессе кислотного воздействия продуктов жизнедеятельности микробов полости рта, зубные ряды разобщаются, и каждый зуб самостоятельно, потеряв контакт с рядом стоящими, воспринимает жевательную нагрузку, что приводит к его перемещению в лунке и сдавливанию питающей пародонт краевой десны. Комплексное лечение указанной патологии предполагает обязательную иммобилизацию подвижных зубов [2]. В современной стоматологии существует огромное множество средств и способов шинирования зубов, временных и постоянных, инвазивных и малоинвазивных, съемными и несъемными конструкциями [3, 4]. Семимильное развитие в стоматологии цифровых технологий производства зубных протезов значительно повысило точность и качество изготовленной продукции [5]. Вместе с новыми технологиями пришли в повседневную стоматологическую практику и новые конструкционные материалы, требующие детального изучения. В данной статье описано исследование адгезии кариесогенной и пародонтопатогенной микрофлоры полости рта, а также грибов рода Candida к материалам, используемым в технологии 3D-печати с целью изготовления иммобилизирующих зубных шин.

Цель исследования — оценить первичную адгезию кариесогенных, пародонтопатогенных микроорганизмов и дрожжеподобных грибов рода Candida к конструкционным материалам полимерных шин и шин цифрового изготовления методом фрезерования и 3D-печати.

Материал и методы. Для сравнения адгезии микроорганизмов к материалам были взяты полимерный материал NextDent C&B Micro Filled Hybrid (Великобритания) (ND), который применяется в 3D-печати SLA (лазерная стереолитография) методом; полимерный материал Detax Freeprint temp UV (Германия) (DX) для 3D-печати DLP (Digital Light Processing — цифровая обработка светом) методом; полимерный материал Harz Labs Dental Sand A1-A2 resin (Россия) (HL), используемый в 3D-печати LED (Digital Light Processing) методом; БИС-акриловый полимер Luxatemp Automix Plus (Lux) (Германия), ACRYTEMP (Италия). Методика исследования первичной адгезии осуществлялась в соответствии с общепринятым алгоритмом, в котором используются образцы в виде таблеток диаметром 5 мм и толщиной 1 мм. Для проведения эксперимента были подготовлены образцы из экспериментальных полимерных материалов в количестве 30 шт из каждого материала. Для оценки адгезии были выбраны следующие виды микроорганизмов, относящихся к пародонтопатогенной группе: 1) пигментообразующие бактероиды — грамотрицательные, облигатно-анаэробные бактерии — Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis; 2) грамотрицательные анаэробные и микроаэрофильные бактерии — Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Fusobacterium periodonticum, Eikenella corrodens; 3) грамположительные анаэробные и микроаэрофильные бактерии — Аctinomyces naeslundii, Streptococcus intermedius, S. sanguinis, Staphylococcus anaerobius; 4) дрожжевые грибы — Candida albicans, C. krusei, C. glabrata. Для проведения исследования образцы материалов помещали в пробирку со средой АС, содержащей бактерии определенного вида (штамма) в известной концентрации. Экспозиция проводилась в анаэробных условиях при температуре 37 °С в течение 40 мин. После чего образцы 3-кратно промывались стерильным физиологическим раствором и помещались в емкости со стерильной средой АС в количестве 1,0 мл. Данные емкости устанавливали в ультразвуковую ванночку и озвучивали в течение 10 мин, мощность 60 кГц. После этого из каждой емкости, содержащей образец исследуемого материала, проводилось взятие образца полужидкой взвеси микроорганизмов в 40 мкл среды АС и осуществлялся секторальный высев на 5% кровяной агар с гемином (для бактериальных культур) или хромогенную среду (для грибов рода Candida). Рост бактерий осуществлялся в анаэробных условиях при температуре 37 °С в течение 7—8 сут. Учет результатов проводили на основании расчета индекса адгезии, который представляет собой отношение десятичного логарифма количества КОЕ (колониеобразующих единиц), полученных после озвучивания исследуемых образцов, к десятичному логарифму количества КОЕ исходной микробной взвеси. Для создания стерильных условий на поверхности образцов их обработали 70% спиртом и поместили в стерильные чашки Петри непосредственно перед началом эксперимента in vitro. Проводили оценку полученных изолированных колоний с использованием исследовательского стереомикроскопа («Nikon», Япония) и определяли их количество в колониеобразующих единицах на 1 мл (КОЕ/мл).

Результаты. Основные представители резидентной микробиоты полости рта давали довольно высокий индекс адгезии ко всем материалам, причем максимальные значения индексов отмечены у образцов Luxatemp — от 0,72 у A. naeslundii до 0,90 у S. sanguinis. Образцы Acrytemp, а также исследуемых материалов NextDent и Detax, полученных при 3D-печати, отличались умеренным уровнем адгезии — в пределах 0,46—0,69. Следовательно, можно утверждать, что данные конструкционные материалы создают оптимальные условия для формирования зубной биопленки, представленной стабилизирующими резидентными видами актиномицетов и стрептококков. Представители пародонтопатогенной микробиоты, напротив, отличались более низким уровнем значений индексов адгезии, хотя и отмечалась зависимость от вида материала. Так, у образцов NextDent и Detax, полученных при 3D-печати, индексы адгезии A. actinomycetemcomitans составляли 0,25 и 0,26 соответственно, что было статистически достоверно ниже, чем у фрезерованных образцов Acrytemp и Luxatemp (0,32 и 0,35). Разница в степени адгезии P. intermedia к исследуемым материалам была аналогичной и составляла 0,25—0,38, что было статистически достоверно ниже, чем у образцов Luxatemp (индекс адгезии 0,50). P. gingivalis оказалась максимально активной в отношении фрезерованных образцов материалов Luxatemp и Acrytemp, индексы адгезии составили 0,65 и 0,67 соответственно, т.е. были на высоком уровне. Индексы адгезии данного штамма к образцам NextDent и Detax, полученным при 3D-печати, были примерно на 30% ниже (0,45 и 0,43 соответственно), но все-таки максимальными для данных материалов по сравнению с другими видами тест-штаммов. Еще один пародонтопатоген, обладающий свойствами промежуточного колонизатора, — F. periodonticum отличался умеренной степенью адгезии к образцам Luxatemp (индекс 0,41) и статистически достоверно более низкой — ко всем остальным исследуемым материалам (0,31—0,35). Следовательно, в проведенном нами исследовании установлено, что представители пародонтопатогенной флоры обладают более высокой степенью адгезии к фрезерованным полимерным материалам Acrytemp, Luxatemp и статистически достоверно меньшей — к NextDent и Detax, полученным при 3D-печати. Индекс адгезии двух взятых в исследование штаммов грибов C. albicans 01 и 02 к исследуемым материалам оказался довольно высоким (до 0,65 и 0,66) у фрезерованных образцов материалов Acrytemp и Luxatemp и был достоверно ниже у образцов материалов NextDent и Detax (0,51—0,62). Примечательно, что у референтного штамма ATCC686 индекс адгезии был существенно ниже — от 0,48 у образцов Luxatemp до 0,37 у образцов Detax NextDent. Только для этого материала получено статистически достоверное снижение индекса адгезии, в то время как у остальных материалов значения индексов статистически достоверно не различались. Эти результаты свидетельствуют о том, что музейный штамм теряет способность к избирательной адгезии, в то время как у клинических изолятов она выражена. Следовательно, разные штаммы дрожжевых грибов C. albicans — клинические изоляты и музейные (референтные) — по-разному взаимодействуют с исследуемыми конструкционными материалами для 3D-печати, но общей тенденцией является более низкий уровень адгезии грибов к образцам материалов, полученных при 3D-печати, по сравнению с фрезерованными.

Вывод. Представители резидентной микробиоты рта обладают выраженной способностью прилипать (адгезировать) к материалам, используемым для изготовления временных реставраций (зубных шин), в то время как степень адгезии вирулентных видов пародонтопатогенной группы варьирует. Наиболее низкие значения адгезии для пародонтопатогенных видов выявлены при использовании образцов материалов, полученных при 3D-печати: NextDent и Detax по сравнению с фрезерованными полимерами Luxatemp и Acrytemp.

Литература

1. Янушевич О.О., Кузьмина И.Н. Состояние тканей пародонта у населения в возрасте 35—44 лет в регионах России. Российский стоматологический журнал. 2009;1:43-45.
2. Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Царев В.Н., Арутюнов Д.С., Романенко Н.В., Павлова А.В., Бачимова К.К., Сурмаев Э.В., Черкезишвили Т.Н., Ломакина Н.А., Плахтий Л.Я., Кузнецов Е.А., Чухаджян Г.А., Чухаджян А.Г. Пролонгированные лекарственные формы местного действия, обладающие антибактериальной и иммуноактивирующей способностью. Патент 2185806 Рос. Федерация. МПК A61C13/00. Заявл. 27.07.01; опуб. 27.07.02, Бюл. №21. 13 с.
3. Арутюнов С.Д., Степанов А.Г., Лебеденко И.Ю., Жулев Е.Н., Арутюнов Д.С., Маркин В.А., Бабунашвили Г.Б., Геворкян Э.М., Огородников М.Ю., Захарян Л.О., Цукор С.В. Способ изготовления временных несъемных зубных протезов. Патент 2286745 Рос. Федерация. МПК A61C 13/00. Заявл. 22.06.05; опуб. 10.11.06, Бюл. №31. 8 с.
4. Ряховский А.Н. Вантовые зубные протезы. Часть 1. Шинирование зубов. Стоматология. 2003;2:45-50.
5. Арутюнов С.Д., Янушевич О.О., Апресян С.В., Петров А.Н., Плескановская Н.В., Пименова М.П., Никурадзе. А.Н. Способ шинирования зубов. Патент РФ №2464952. Заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ». Заявл. 19.05.11; опубл. 27.10.12. 6 с.

* * *

Изучение физико-механических свойств полимерных материалов, используемых в аддитивной технологии изготовления зубных протезов методом 3D-печати

И.М. Левченко, А.Г. Степанов, Л.Г. Киракосян

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

УФ-отверждаемые акриловые мономеры и олигомеры достаточно давно известны мировому сообществу. Полимерные композиционные материалы на их основе нашли широкое применение в различных отраслях промышленности, и в частности активно используются в медицине, прежде всего в стоматологии. В последние годы с распространением аддитивных технологий эти материалы стали использовать для изготовления разнообразных конструкций зубных протезов методом 3D-печати. Такое применение вполне оправдано сравнительно низкой стоимостью конечных изделий, достаточно высокой их прецизионностью по сравнению с конструкциями зубных протезов, изготовленных традиционными способами, отсутствием проблем, связанных с неполной конверсией мономера, и т.д. Открытым в настоящий момент остается вопрос: сопоставимы ли заявляемые производителями физико-химические (прежде всего механические) характеристики УФ-отверждаемых акрилатов, используемых в 3D-печати, с таковыми у акриловых материалов холодного отверждения, которые традиционно используются в стоматологической практике [1, 2].

Цель исследования — изучить механические свойства конструкционных стоматологических материалов, используемых при изготовлении зубных протезов с применением современных аддитивных медицинских технологий.

Материал и методы. В работе было исследовано четыре стоматологических композиционных материала (композита), предназначенных для изготовления временных конструкций. Три композита были созданы для изготовления изделий методом 3D-печати — импортные NextDent C&B Micro Filled Hybrid (Великобритания) и Detax Freeprint temp UV (Германия) (наиболее распространенные на Российском рынке стоматологических услуг) и один отечественный перспективный материал Harz Labs Dental Sand A1-A2 resin. Также был исследован (для сравнения) материал холодного отверждения Luxatemp Automix Plus (DMG Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH, Германия). Выбирая методы исследования, мы в основном руководствовались перечнем физико-химических параметров и их требуемым уровнем, приведенным в ГОСТ 31574-2012: водопоглощение, растворимость, прочность при изгибе, модуль упругости при изгибе. Дополнительно мы исследовали инфракрасные спектры поглощения полученных образцов (для подтверждения их химической природы) и твердость изучаемых материалов. Исследования образцов методом ИК-спектроскопии проводили на приборе Thermo Scientific Nicolet iS5 («Thermo Scientific», США) с приставкой для исследования образцов в режиме нарушенного полного внутреннего отражения (НПВО) iD5 ATR. Спектральный диапазон 350—7800 см^–1, разрешение лучше чем 0,8 см^–1. В качестве образцов для испытаний служили пластины толщиной 0,5 мм размером 10×10 мм. Исследования механических свойств материалов проводили на универсальной испытательной машине Instron 5982 («Instron», Великобритания), укомплектованной датчиком нагрузки серии 2580—108±5 кН в режиме трехточечного изгиба. Размер образцов 25×2×2 мм соответствовал рекомендованному ГОСТ 31574-2012. Условия испытаний: расстояние между опорами 20 мм, скорость 0,75 мм/мин. Согласно требованиям ГОСТа перед испытаниями образцы выдерживали при температуре 37±1 ^оС в течение 24 ч в дистиллированной воде. Расчет прочности и модуля упругости по результатам испытаний проводили по методике, указанной в ГОСТ 31574-2012. Важными параметрами, характеризующими склонность материала к набуханию в воде и вероятность вымывания из него низкомолекулярных компонентов и неорганических включений (и как следствие повышение микропористости образцов), являются водопоглощение и растворимость. Порядок определения этих величин для испытуемых материалов определен в ГОСТ 31574-2012 и вкратце состоит в следующем. Для испытаний необходимо изготовить образцы диаметром 50 мм и толщиной 0,5 мм в количестве, определенном ГОСТом. Изготовленные образцы сушили в вакуумном шкафу при 37 °С, затем охлаждали в эксикаторе и взвешивали, процедуру повторяли до постоянного веса образцов (М1). Также на этом этапе подсчитывали точный объем образцов (V). На втором этапе образцы помещали в дистиллированную воду и выдерживали в термошкафу при 37 ^оС в течение 168 ч. После извлечения из воды и просушки по процедуре, указанной в ГОСТе, образцы снова взвешивали (М2). На третьем этапе водонасыщенные образцы повторно сушили в вакуумном шкафу при 37 ^оС, затем охлаждали в эксикаторе и взвешивали, процедуру повторяли до постоянного веса образцов (М3). Вычисления водопоглощения (W_В) и растворимости (W_Р) проводили по формулам, указанным в ГОСТ 31574-2012. Одним из параметров, характеризующих стоматологические материалы, является твердость. Существует много способов и стандартов ее измерения, все они основаны на изучении процесса внедрения более твердых объектов различной формы (шар, конус и т.д.) в исследуемые образцы под действием постоянной нагрузки в течение ограниченного времени. Мы определяли твердость согласно ГОСТ 4670-2015. Размер образцов, предусмотренный этим стандартом, 50х50х4 мм. Испытания по определению твердости проводили при нагрузке 358 Н. Для измерения твердости использовали универсальную испытательную машину Instron 5965, укомплектованную датчиком нагрузки серии 2580—108±5 кН в режиме одноосного сжатия. Для исследования однородности печатных образцов по площади измерения проводили в нескольких точках, существенно удаленных друг от друга. С целью изучения влияния на твердость материалов воды и температуры человеческого тела дополнительно была испытана серия образцов, предварительно выдержанных 50 ч в дистиллированной воде при 37 °С. Обработка полученных результатов была проведена в соответствии с ГОСТ 4670-2015.

Результаты. В результате исследования методом ИК спектроскопии материалов для 3D-печати Detax, NextDent, HarzLabs и образца сравнения Luxatemp Automix Plus в режиме НПВО мы получили характерные спектры поглощения. В результате анализа спектральных данных было сделано следующее отнесение полос. Полосы в области 1150—1250 см^–1 идентифицируются как деформационные колебания связей в группе С-О-С. Полоса 1370 см^–1 относится к деформационным колебаниям α-метильных групп. Группа полос в области 840—1060 см^–1 относится к деформационным колебаниям и является характеристической для полиметилметакрилатов. Интенсивная полоса при 1720 см^–1 относится к деформационным колебаниям акрилат-карбоксильной группировки. Полосы при 1451 см^–1 характеризуют деформационные колебания связи С-Н в группах -СН₃. Группа полос в области 2500—3000 см^–1 относится к валентным колебаниям С-Н в -СН₃ и -СН₂-группах. Широкая полоса при 3380 см^–1 и полосы в районе 1620 см^–1 могут быть отнесены к валентным и деформационным (соответственно) колебаниям -ОН групп физически связанной воды. Указанные полосы поглощения наличествуют как в спектрах материалов для 3D-печати, так и в ИК-спектре материала сравнения Luxatemp Automix Plus. Сравнивая полученные данные со спектрами, ранее описанными в литературе [3], можно с уверенностью говорить, что исследуемые материалы относятся к полимерам акрилового ряда и мало отличаются между собой по химическому составу. Наличие в спектрах материалов NextDent, HarzLabs и Luxatemp Automix Plus интенсивной полосы 1087 см^–1, относящейся к валентным колебаниям связи Si—O, говорит о присутствии в них кремнийсодержащего наполнителя. Материалы для 3D-печати Detax, NextDent, HarzLabs и образец сравнения Luxatemp Automix Plus были испытаны на статический изгиб согласно требованиям ГОСТ 31574-2012. В результате были получены деформационные кривые в координатах напряжение—деформация. По полученным кривым в соответствии с рекомендациями ГОСТ 31574-2012 были рассчитаны основные механические характеристики. Видно, что по параметру «прочность» полученные методом 3D-печати материалы Detax и NextDent соответствуют стандарту, материал HarzLabs существующему стандарту не соответствует. Видно также, что материал HarzLabs по параметру «прочность» значительно (более чем на 50%) уступает и материалу сравнения Luxatemp. Таким образом, материалы Detax и NextDent могут быть использованы в изготовлении временных стоматологических конструкций, и срок их эксплуатации не может быть ограничен исходя из прочностных свойств. По параметру «модуль упругости» наблюдается сходная картина: материалы Detax и NextDent существенно превосходят HarzLabs и находятся на сопоставимом уровне с образцом сравнения Luxatemp (Detax по модулю упругости превосходит и NextDent, и Luxatemp более чем на 40%). Существенные различия между исследованными материалами видны и при анализе деформации разрушения: NextDent и Luxatemp демонстрируют схожие значения, у Detax же деформация разрушения ниже почти в 2,5 раза. Это может быть результатом присутствия в мономере большего удельного количества функциональных групп и, как следствие, образования при полимеризации более густой полимерной сетки, придающей, с одной стороны, материалу большую жесткость, но с другой — ограничивающей его способность к деформированию. Материал HarzLabs по параметру «деформация разрушения» занимает промежуточное место, однако учитывая его слабые прочностные свойства, это не имеет решающего значения. Таким образом, по совокупности полученного результата можно рекомендовать для использования материалы Detax и NextDent. Также, учитывая полученные результаты, именно эти материалы (а также образец сравнения Luxatemp) были выбраны нами для дальнейшего исследования на влагопоглощение, твердость, трибологическое поведение, форсированное старение и исследование адгезии. Все материалы были исследованы на водорастворимость и влагопоглощение, из полученных результатов видно, что образцы Detax и Luxatemp по параметрам «влагопоглощение» и «водорастворимость» соответствуют требованиям ГОСТа, причем значения для Detax близки к границам, допустимым стандартом. Материал NextDent ни по одному из исследованных параметров не соответствует требованиям. Вычисленная высокая растворимость материала NextDent может быть связана с неполной конверсией мономера при УФ-полимеризации либо с низкой адгезией между полимерной матрицей и частицами наполнителя. В пользу наличия значимых количеств остаточного мономера (либо низкомолекулярной полимерной фракции) могут свидетельствовать полученные ранее данные о более высокой деформативности этого материала при испытаниях на изгиб (более 9% против 3% у Detax) что, возможно, связано с самопластификацией полимерной матрицы остаточным мономером. Вероятность выкрашивания (вымывания) частиц наполнителя, слабосвязанных с полимерной матрицей, также достаточно велика. Прямых экспериментальных подтверждений этому нет, однако учитывая то, что кинетика процесса УФ-отверждения (прежде всего скорость) значительно отличается от традиционного холодного отверждения акрилатов, формирование границы раздела полимер—наполнитель будет иным, что может привести к снижению прочности связи дисперсных частиц с матрицей. На основании полученных результатов можно сделать промежуточный вывод: материал Detax вполне соответствует требованиям стандарта и может конкурировать в своем сегменте рынка с традиционными материалами (Luxatemp). Полученные низкие значения параметров у материала NextDent, возможно, связаны с недостаточно оптимизированным процессом 3D-печати. Образцы материалов Detax и NextDent двух видов (без доотверждения в аппарате Otoflash G171 и доотвержденные) и образец Luxatemp Automix Plus, приготовленный по методике, рекомендованной фирмой-производителем, были испытаны на твердость. Из полученных данных о твердости видно, что у исследуемых материалов она, даже с учетом разброса показаний по площади, ниже твердости образца сравнения. Обращает на себя внимание то, что дополнительное УФ-отверждение практически не оказало влияния на твердость материала NextDent, твердость же Detax после доотверждения возросла в среднем более чем на 10 единиц (у образцов уменьшился разброс показаний при измерениях в разных точках). Это может говорить о том, что измеренную твердость NextDent определяет в первую очередь дисперсный наполнитель, а Detax — непосредственно сам полимер [5, 6]. Такой результат, во-первых, подтверждает необходимость процедуры постотверждения, а во-вторых, говорит о том, что сама технология 3D-печати, реализованная в конкретных принтерах, не до конца оптимизирована.

Вывод. По совокупности данных, полученных при испытаниях на статический изгиб, можно рекомендовать для использования материалы Detax и NextDent, которые соответствуют требованиям ГОСТ и по параметрам «прочность» и «модуль упругости» более чем в 2 раза превзошли третий из исследованных материалов — Harz Labs. Результаты исследования влагопоглощения и водорастворимости продемонстрировали, что материал Detax вполне соответствует требованиям ГОСТ и может конкурировать в своем сегменте рынка с традиционными материалами (Luxatemp). Материал NextDent требованиям стандарта не соответствует (влагопоглощение в 2 раза выше необходимого, растворимость хуже требуемой ГОСТом почти в 2,5 раза). Из полученных данных о твердости видно, что материалы для 3D-печати заметно уступают материалу холодного отверждения (более чем на 20%). Было выявлено, что дополнительное УФ-отверждение практически не оказало влияния на твердость материала NextDent в отличие от Detax (после доотверждения твердость возросла более чем на 10 единиц). Такой результат, во-первых, подтверждает необходимость процедуры постотверждения, а во-вторых, говорит о том, что сама технология 3D-печати, реализованная в конкретных принтерах, не до конца оптимизирована.

Литература

1. Арутюнов С.Д., Степанов А.Г., Лебеденко И.Ю., Жулев Е.Н., Арутюнов Д.С., Маркин В.А., Бабунашвили Г.Б., Геворкян Э.М., Огородников М.Ю., Захарян Л.О., Цукор С.В. Способ изготовления временных несъемных зубных протезов. Патент 2286745 Рос. Федерация. МПК A61C 13/00. Заявл. 22.06.05; опуб. 10.11.06, Бюл. №31. 8 с.
2. Арутюнов С.Д., Степанов А.Г., Апресян С.В., Абакарова Д.С., Зязиков М.Д., Отырба Р.Д. Способ трансдентальной имплантации. Патент 2521847 Рос. Федерация. МПК A61C 8/00; заявл. 14.05.13; опуб. 10.07.14, Бюл. №19. 7 с.
3. Flavio da JT, Leonardo da CF, Lucas GPT, Vinicius de OA, Marcelo HPS, Luiz FMR, Maria de FVM. Poly (Methyl Methacrylate)-SiC Nanocomposites Prepared Through in Situ Polymerization. Materials Research. 2018;21:6:1-7.
4. Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Муслов С.А., Усеинов А.С. Исследование наномеханических свойств зубной эмали. Кафедра. Стоматологическое образование. 2010;32:24-28.
5. Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Муслов С.А., Усеинов А.С. Нанотвердость и модуль юнга зубной эмали. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2009;4:637-638.

* * *

Показатели рН-метрии слюны у пациентов с различными ортопедическими конструкциями при различных кислотозависимых заболеваниях желудочно-кишечного тракта

М.М. Магомедов, А.П. Матвеев, И.А. Ругина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Кислотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются одними из важнейших проблем в современной медицине, что связано с ростом данной патологии во всем мире. Наиболее часто встречающиеся кислотозависимые заболевания ЖКТ — это язвенная болезнь желудка, хронический гастрит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (А.Л. Верткин, А.С. Скотникова, 2013). По различным данным, одним из самых частых сочетаний заболеваний, обусловливающих коморбидную патологию, является патология органов ротовой полости на фоне заболеваний ЖКТ, которая достигает 90%. Состояние полости рта тесно взаимосвязано с состоянием пищевода, желудка, кишечника, так как она является начальным отделом пищеварительной системы (Е.В. Боровский, 2003). В последнее время многие исследователи изучали влияние кислотозависимых заболеваний на состояние слизистой оболочки полости рта, твердых тканей зубов и пародонта в целом. Заболевания пародонта при патологии ЖКТ встречаются у 68—90% обследованных пациентов, причем наиболее часто при язвенной болезни желудка, различных гастритах и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Т. Сафаров, 1986). При кислотозависимых заболеваниях происходят различные изменения в полости рта, которые могут проявляться как воспалительные заболевания пародонта, а также приводить к поражению твердых тканей зубов, отекам слизистой оболочки полости рта и неблагоприятно влиять на ортопедические конструкции. Также возможно возникновение боли при приеме пищи, появление чувства жжения в полости рта и нарушение целостности слизистой оболочки (И.В. Маев, Д.Т. Дичева, Д.Н. Андреев, 2012). Гастроэзофагеальные рефлюксы оказывают влияние на ткани полости рта и играют одну из ведущих ролей в возникновении патологии полости рта. При попадании кислотного содержимого в полость рта происходит изменение рН в кислую сторону, что негативно влияет на состояние твердых тканей зубов и ортопедические конструкции, а также на слизистую оболочку и может менять рН слюны. Кислотность слюны зависит от многих факторов: скорости слюноотделения, характера пищи, имеющихся ортопедических конструкций в полости рта и сопутствующих патологий. В норме рН смешанной слюны равна 6,8—7,4 (В.П. Новикова, А.М. Шабалов, 2009).

Цель исследования — повышение качества ортопедического лечения у пациентов, страдающих кислотозависимыми заболеваниями. Задачи: 1) определить уровень рН слюны у пациентов с различными ортопедическими конструкциями при кислотозависимых заболеваниях ЖКТ; 2) сравнить уровень рН слюны у пациентов с различными кислотозависимыми заболеваниями ЖКТ.

Материал и методы. Исследование проводится на кафедре ортопедической стоматологии и протетики МГМСУ им. А.И. Евдокимова и на базе ГКБ №1 им Н.И. Пирогова. Были обследованы 20 пациентов, страдающих кислотозависимыми заболеваниями ЖКТ. Критерии включения в исследование: пациенты с различными ортопедическими конструкциями в полости рта, страдающие кислотозависимыми заболеваниями ЖКТ (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Критерии невключения в исследование: хронические заболевания печени, почек, декомпенсированный сахарный диабет, онкологические заболевания, а также отказ пациента подписать информированное согласие на участие в исследовании. Нами разработана индивидуальная регистрационная карта для обследованных, в которой учитываются паспортные данные пациента, зубная формула, наличие ортопедических конструкций, рН слюны и т.д. Уровень кислотности слюны определялся при помощи специальных полосок «рН тест». Данная процедура проводилась всем пациентам натощак, перед гастроскопией утром, с 9.00 до 12.00. Среди обследованных было 10 (50%) женщин, 10 (50%) мужчин. Среди пациентов было 13 (65%) старше 60 лет, 6 (30%) в возрасте от 51 года до 60 лет и 1 (5%) — от 41 года до 50 лет.

Результаты и вывод. По результатам эзафагогастродуаденоскопии и анкетирования было выявлено, что 4 (20%) пациента страдают язвенной болезнью желудка, 12 (60%) — хроническим гастритом и 4 (20%) — гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. По результатам осмотра были выявлены следующие ортопедические конструкции в полости рта: 118 металлокерамических коронок, 28 циркониевых. Полных съемных пластиночных протезов 8, частичных съемных пластиночных протезов 10. При проведении измерения уровня рН слюны у пациентов, страдающих хроническим гастритом, кислотность была 7,5 у 4 обследованных, 8,0 у 2, еще у 6 — 9,0; 7,25; 7,0; 6,75; 6,5; 6,0. У 2 пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка, кислотность была по 7,0 и у 2 пациентов — 6,75 и 7,5. По 4 пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью получены следующие результаты рН-метрии: 6,25; 6,5; 7,25; 8,0. У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью отмечался самый низкий средний уровень рН слюны — 7,0. У пациентов с язвенной болезнью желудка средний показатель рН слюны равнялся 7,06. А у пациентов с хроническим гастритом средний уровень составил примерно 7,4. Нормальные показатели кислотности слюны имели всего 5 (25%) пациентов. У 9 (45%) показатели рН двигались в более щелочную сторону и у 6 (30%) преобладала кислая среда. Самый высокий уровень кислотности отмечался у пациента с хроническим гастритом — 6,0. Важно отметить, что большой разницы между показателями рН слюны у пациентов с кислотозависимыми заболеваниями не отмечалось при использовании различных ортопедических конструкций. У пациентов со съемными протезами уровень рН слюны был такой же, как при несъемных ортопедических конструкциях. Таким образом, у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью средний уровень рН слюны составил 7,0, с язвенной болезнью — 7,06, с хроническим гастритом — 7,4. В связи с забросом кислотного содержимого желудка в полость рта пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью имеют самую кислую рН слюны, при язвенной болезни желудка отмечается менее кислый рН слюны в полости рта, а наименее кислую среду имели пациенты с хроническими гастритами.

* * *

Изучение стертости зубов применительно к задачам судебной стоматологии

А.И. Манин, Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Патологическая стертость зубов является одной из широко распространенных патологий в стоматологической практике, обусловленной артикуляционными взаимодействиями зубов друг с другом, и характеризуется утратой твердых тканей на окклюзионной, оральной, вестибулярной поверхностях зубов, а также в области окклюзионных контактов. По данным литературы, в возрастной группе старше 30 лет она встречается в 16—20% случаев с последующим прогрессированием с увеличением возраста, у мужчин встречается чаще. Судебная стоматология, являясь одним из разделов судебной медицины, приоритетное значение отводит проблемам идентификации личности, что обусловлено внедрением доступных, информативных и надежных методов исследования, особенно при крупномасштабных катастрофах. При исследовании неопознанных и деформированных трупов или их отдельных фрагментов одним из основных вопросов, решаемых в ходе проведения этих экспертиз, является отождествление личности погибших, при котором стоматологическому статусу, как правило, придается первостепенное значение. Зубы непосредственно доступны исследованию у живого человека и обладают необыкновенной устойчивостью в отношении неблагоприятных воздействий внешних и внутренних факторов, в то время как мягкие ткани подвержены сильной деформации. В процессе жизнедеятельности человека челюстно-лицевая система подвергается воздействию множества факторов, приводящих к приобретению неповторимых признаков, одним из которых является стертость зубов, по которой возможно установить возраст, профессию, вредные привычки человека и заболевания и тем самым индивидуализировать личность. Определение возраста по зубам — один из важных этапов идентификации личности, основанный на сроках формирования и прорезывания молочных зубов, наличия зубов в сменном и постоянном прикусе. В периоде постоянного прикуса, после 18—25 лет, экспертным критерием установления возраста являются степень и особенности рельефа фасеток стирания жевательных поверхностей, режущих краев зубов, а также контактных пунктов и поверхностей.

Цель исследования — изучить наиболее распространенные классификации стираемости твердых зубов применительно к задачам судебной стоматологии при идентификации личности.

Материал и методы. Для исследования стираемости зубов, кроме основных методов исследования (опроса и осмотра), применяют антропометрическое измерение зубов. С этой целью получают оттиск и отливают гипсовые модели. Полученные данные измерений, проведенные с помощью штангенциркуля, сравнивают со среднестатистическими параметрами зубов. Выделяют физиологическую и патологическую (повышенную) стираемость, а кроме того, замедленную стираемость, при которой бугорки моляров и премоляров и режущие края резцов и клыков остаются практически неизменными, однако страдают ткани пародонта. В стоматологической практике выделяют следующие классификации стертости зубов: 1) по стадии (М.Р. Бушан): физиологическая — в пределах эмали, переходная — в пределах эмали с частичным вовлечением дентина, патологическая — в пределах дентина; 2) по степени (М.Р. Бушан): I — стертость на ¹/₃ длины коронки зуба, II — стертость на ²/₃ длины коронки зуба, III — стертость коронки зуба более чем на ²/₃; 3) по форме (А.Л. Грозовский): горизонтальная; вертикальная; смешанная; 4) по степени компенсации (Е.И. Гаврилов): компенсированная — без снижения высоты нижней трети лица, декомпенсированная — со снижением высоты нижней трети лица; 5) по протяженности (В.Ю. Курляндский): локализованная — повышенная стираемость отдельных зубов или группы зубов; генерализованная. При установлении возраста по степени изношенности зубов у живых лиц и на свежих трупах используются данные С.Я. Кузьмич и Т.С. Харламовой, а для исследования зубов трупов, подвергшихся полному скелетированию, применяют исследования М.М. Герасимова, предложившего 6-балльную систему визуальной оценки степени стертости режущих краев и жевательной поверхности для разных групп зубов верхней челюсти. З.П. Чернявская усовершенствовала методику, разработанную М.М. Герасимовым, включив зубы нижней челюсти, учитывая прикус, наличие или отсутствие протезов, давность захоронения. Степень и скорость прогрессирования стертости зубов могут также варьировать в сторону ускорения или замедления, что зависит от ряда внутренних и внешних факторов, причем немаловажную роль здесь играет характер принимаемой пищи. При установлении возраста по степени изношенности зубов в судебно-медицинской практике принято, что при наличии в полости рта протезов стертость зубов-антагонистов повышается на 1—2 балла, однако это не всегда правильно. В настоящее время в стоматологии имеется достаточно большое разнообразие материалов, степень стираемости у которых сильно варьирует со степенью стираемости твердых тканей зуба. Процесс стирания может быть замедлен до 1 балла при расположении зубов вне зубного ряда. Вопросам определения возраста человека по степени стираемости зубов с учетом наличия ряда патологических состояний и вредных условий труда посвящено исследование А.А. Плишкиной. Повышенную стираемость в результате пережевывания пищи автор наблюдает у людей в различных возрастных группах, объясняя даже резко выраженное стирание твердых тканей зубов компенсаторно-приспособительными физиологическими процессами, облегчающими движение нижней челюсти. По мнению А.А. Плишкиной, в последнее время наблюдается новая волна редукции в зубочелюстном аппарате, которую нельзя объяснить лишь изменением характера пищи. Частота и причины патологической стираемости зависят как от общих эндогенных факторов (заболевания эндокринной, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем, сопровождающиеся нарушениями минерального обмена), так и от местных экзогенных факторов (кислые напитки, соки, пища, абразивные зубные порошки и пасты, приводящие к деминерализации эмали), отрицательно влияющих на резистентность твердых тканей зубов и определяющих их истирание. Кроме того, необходимо отметить, что профессиональные особенности, заболевания (бруксизм, несовершенный амело- и дентиногенез) и вредные привычки (например, откусывание ниток, злоупотребление семечками) могут приводить к развитию локализованной стираемости, что может иметь важное значение при идентификации личности.

Результаты. Для успешной идентификации личности необходим комплексный подход к изучению стираемости зубов с учетом многофакторности данного заболевания.

Вывод. При проведении судебно-медицинской экспертизы трупов и живых лиц большое значение имеет описание стоматологического статуса. Определение возраста для успешной идентификации личности производят по каждому отдельному признаку: срокам прорезывания и степени изношенности каждого зуба и группы зубов с учетом индивидуальных особенностей организма, данные о которых могут быть запечатлены на фотографиях или содержаться в медицинских документах.

* * *

Клинико-экспертная оценка зубных протезов, изготовленных из разнородных сплавов у пациентов пожилого возраста

О.И. Манин, Л.В. Дубова, П.О. Ромодановский, Е.И. Манина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время в ортопедической стоматологии применяется большое разнообразие благородных и неблагородных сплавов для изготовления зубных протезов, комбинация которых может спровоцировать нежелательные реакции и оказать негативное воздействие на организм пациентов. Наиболее выражены проявления патологических процессов у пациентов пожилого возраста, так как в связи со старением организма происходят прогрессирование соматической патологии и ухудшение здоровья, а также стоматологического статуса.

Цель исследования — изучение состояния зубных протезов, изготовленных из разнородных сплавов, у пациентов пожилого возраста с последующей оценкой показателей разности электрохимических потенциалов.

Материал и методы. Для выполнения поставленной цели нами обследованы 120 человек в возрасте от 57 до 74 лет, 66 женщин и 54 мужчины, с зубными протезами, изготовленными из разнородных сплавов. При осмотре зубных протезов уточняли сроки их эксплуатации, количество зубопротезных единиц, обращали внимание на разнородность материалов, оценивали состояние поверхности конструкций (стертость, шероховатость, наличие сколов облицовки, дефекты коронок и мостовидных протезов, припоя, соответствие цвета). Выявляли наличие острых краев протезов, изменение цвета металлических сплавов, облицовочных покрытий, наличие рецессии десны. Измерение электрохимических потенциалов проводили с помощью прибора БПМ-03 по стандартной методике. В полость рта вводили два электрода: один металлический — для осуществления контакта с металлическими включениями, другой электрод сравнения (хлорсеребряный) — для осуществления контакта со слизистой оболочкой. Так как эти электроды соединены с цифровым вольтметром, то на шкале прибора мы получали цифровые значения электрохимического потенциала сплава относительно хлорсеребряного электрода, измеряемые в милливольтах. Из полученных результатов потенциалов вычисляли разность электрохимических потенциалов, значения которых в норме не превышают 80 мВ.

Результаты исследования. При опросе пациентов пожилого возраста было выявлено, что срок эксплуатации зубных протезов составлял от 1 мес до 35 лет. Причем ортопедическое лечение несъемными зубными протезами проводилось в течение жизни неоднократно и в разных стоматологических учреждениях. Из анамнеза было выявлено наличие заболеваний сердечно-сосудистой и гормональной систем, желудочно-кишечного тракта. У мужчин пожилого возраста основную долю несъемных протезов составили штампованно-паяные зубные протезы, из которых 171 с нитрид-титановым покрытием и 96 без него. Кроме того, у представителей данной группы было выявлено 27 цельнолитых с пластмассовой облицовкой и 33 металлокерамических единицы. В женской подгруппе из несъемных протезов превалировали штампованно-паяные зубные протезы, из них 111 с нитрид-титановым покрытием и 57 без него. Цельнолитые с пластмассовой облицовкой выявлены в количестве 93, металлокерамические — 78. При оценке состояния штампованно-паяных протезов было выявлено изменение блеска (потускнение) в 77% случаев, наличие пор, раковин в 17%, истирание окклюзионных контактов в 76%, наличие острых краев в 18%, рецессия десны в 34%, нарушение краевого прилегания в 34%. При оценке состояния цельнолитых зубных протезов с пластмассовой облицовкой обнаружено несоответствие цвета в 84% случаев, изменение блеска (потускнение) в 68%, наличие пор, раковин в 4%, истирание пластмассовой облицовки в 85%, наличие острых краев в 52%, рецессия десны в 51%, нарушение краевого прилегания в 51%, наличие трещин в 19%, сколы покрытия в 34%. При осмотре металлокерамических зубных протезов выявлено несоответствие цвета в 10%, наличие острых краев в 6%, рецессия десны и нарушение краевого прилегания в 30%, сколы покрытия в 5%. Показатели разности электрохимических потенциалов у 73 обследованных превысили допустимое значение 80 мВ, у 14 пациентов находились в пограничной зоне и только у 33 — ниже 70 мВ, что соответствует норме.

Вывод. Визуальный осмотр полости рта у обследованных пациентов пожилого возраста выявил различные виды несъемных зубных протезов, находящихся в неудовлетворительном состоянии и требующих замены. Показатели разности электрохимических потенциалов у пациентов пожилого возраста с зубными протезами из разнородных сплавов в 61% случаев превышают допустимые значения, в 11,5% — находятся в пограничной зоне и в 27,5% — соответствуют норме. У 27,5% обследованных симптомы, схожие с гальванозом, связаны с общесоматическими заболеваниями и приемом лекарственных препаратов.

* * *

Сравнительный анализ конструкционных материалов, использующихся для изготовления временных зубных протезов, у пациентов с аллергической реакцией в анамнезе

О.И. Манин, А.М. Рудакова, М.В. Романенко

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время увеличивается число пациентов с наличием аллергических реакций в анамнезе. Нередко у данной категории при изготовлении временных зубных протезов возникают явления непереносимости к конструкционным материалам. Данные симптомы проявляются в виде жжения в полости рта, нарушения слюноотделительной функции, извращения вкусовой чувствительности и т.д. Известно, что временные конструкции зубных протезов могут изготавливаться как на короткий период времени, так и на более длительные сроки пользования, в связи с этим необходимо осуществлять подбор материалов, особенно у пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом, которые находятся в группе риска возникновения непереносимости.

Цель исследования — определение индивидуальной чувствительности к материалам, использующимся для изготовления временных зубных протезов, у пациентов с наличием аллергических реакций в анамнезе.

Материал и методы. Для решения поставленной цели нами были обследованы 28 человек, из них 20 женщин и 8 мужчин. В возрасте от 21 года до 26 лет были 20 человек, от 56 до 70 лет — 8. Из анамнеза у всех обследованных была выявлена поливалентная аллергия (в частности, на продукты питания, лекарственные препараты, поллинозы и т.д.). В своей работе мы решили определить индивидуальную чувствительность к пластмассам, использующимся для изготовления временных зубных протезов, которые нашли широкое применение в ортопедической стоматологии. На основании проведенного нами опроса среди врачей стоматологов-ортопедов были взяты для исследования пластмассы SNAP и Re-fine bright, так как они чаще всего используются в практике. В связи с этим были подготовлены образцы из материалов SNAP и Re-fine bright в виде пластин размером 10×10×1 мм с соблюдением технологий, указанных производителями. После чего образцы подвергли тщательной шлифовке и полировке. Исследование проводили с помощью диагностического комплекса Lira-100 Bt, который предназначен для неинвазивной диагностики функционального и анатомо-морфологического состояния тканей организма человека. Принцип работы прибора основан на использовании низкочастотного импульсного сложномодулированного электромагнитного поля и способности организма формировать ответ-сигнал при взаимодействии с ним. Исследования проводили по стандартной методике: сначала измеряли базовые значения индексов БЭМР (биоэлектромагнитная реактивность тканей) в 6 симметричных контрольных точках, расположенных на красной кайме губ. Затем помещали образец материала пластмассы между губами пациента по линии симметрии таким образом, чтобы он прилегал к слизистой оболочке губ. Измерения проводились через 1—2 мин после размещения образца. После оценивалась разность исходных и текущих значений с образцом пластмассы: если текущие показатели меньше базового, то материал подходит данному пациенту, если больше, то материал не пригоден для изготовления временной ортопедической конструкции.

Результаты и обсуждение. При определении индивидуальной чувствительности к временным материалам, использующимся для изготовления зубных протезов, с помощью прибора Lira-100 Bt нами было выявлено, что у 14% пациентов отмечается индивидуальная непереносимость пластмассы SNAP, у 36% — пластмассы Re-fine bright. Кроме того, было выявлено, что образцы пластмасс SNAP и Re-fine bright 28 и 7% пациентов соответственно в обследуемой группе подходят условно.

Вывод. На основании проведенного сравнительного анализа материалов для изготовления временных зубных протезов у лиц с отягощенным аллергическим анамнезом мы рекомендуем использовать пластмассу SNAP, так как процент лиц с индивидуальной непереносимостью материала Re-fine bright выше в 2,5 раза. Таким образом, пациентам с аллергическими реакциями в анамнезе необходимо обязательно проводить индивидуальный подбор материалов перед изготовлением временных зубных протезов вне зависимости от сроков пользования будущими конструкциями.

* * *

Разработка конструкции бионического протеза уха

Д.И. Поляков, А.Г. Степанов, Н.А. Кузнецов

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Лечение микротии — врожденного порока развития ушной раковины в виде недостаточного ее развития или деформации является актуальной задачей современной медицины. Указанная патология почти в 50% случаев сочетается с другими нарушениями пропорциональности лица и почти всегда — с атрезией (отсутствием) наружного слухового прохода [1]. По данным ВОЗ, микротия с атрезией наружного слухового прохода встречается у 1 из 10 000—20 000 новорожденных детей. Отсутствие ушной раковины и нарушение слуха являются важной медико-социальной проблемой. Пациенты постоянно испытывают эстетический и функциональный дискомфорт, который негативно влияет на психическое формирование личности и социальную адаптацию в обществе. Протезирование ушной раковины силиконовыми протезами достаточно распространено в медицинской практике. Существует огромное количество конструкций протезов, способов их изготовления и фиксации: как аналоговые, так и современные цифровые. В настоящее время достижения техники и применение компьютерных технологий в области получения и обработки медицинских изображений — томографические снимки, объемные изображения, полученные при лицевом сканировании, цифровые фотографии — позволяют обрабатывать клинические данные пациента для создания объемной трехмерной реконструкции отсутствующих анатомических структур с высокой точностью. Также существуют современные цифровые технологии производства, такие как компьютерное фрезерование и 3D-печать [2]. Имеется и огромное количество слуховых аппаратов принципиально разного принципа действия, наибольшее распространение из которых получили работающие по принципу костной слуховой проводимости. Разработка и экспериментально-клиническое обоснование эффективности протеза ушной раковины, включающего в свой состав элементы слухового аппарата — бионический протез уха, является актуальной задачей практической медицины, чему и посвящена данная публикация.

Цель исследования — разработать конструкцию бионического протеза уха.

Материал и методы. Для реализации поставленной цели нами был проведен анализ литературы за 12 лет (с 2007 по 2019 г.) по запросам «конструкции протеза ушной раковины», «слуховые протезы» (ear prosthesis, hearing aid) в научных базах eLIBRARY, PubMed и Scopus, ФИПС (1.fips.ru). Для анализа были выбраны публикации и патенты на изобретения, в которых подробно описаны конструкционные особенности протезов ушной раковины и слуховых аппаратов, способы их изготовления и применения, а также начальные и отдаленные результаты лечения пациентов с использованием указанных аппаратов и способов протезирования. Всего было проанализировано 1144 источника, из них 806 статей в центральной печати и 338 патентов на изобретения. 56 изобретений по поиску «конструкции протеза ушной раковины», из них 18 зарубежных и 38 отечественных, 282 изобретения по поиску «слуховые протезы», из них 211 зарубежных и 71 отечественное.

Результаты. В результате проведенных исследований информационных источников нами были выявлены следующие прототипы. Известна кохлеарная протезирующая система, система стимуляции и машиночитаемый носитель информации, содержащий стимулятор, имеющий многоканальную матрицу электродов, использующую монополярную конфигурацию электродов. Процессор функционально подключен к стимулятору. Процессор выполнен с возможностью определения последовательности взаимодействия каналов (ВК) с использованием одновременных, согласованных по знаку импульсов и компенсации взаимодействия каналов. Последовательность ВК имеет ритм и среднюю амплитуду импульсов ВК и формирует результирующие потенциалы, которые эквивалентны желаемым потенциалам в заданных положениях относительно многоканальной матрицы. Последовательность ВК может содержать временные промежутки между импульсами, причем процессор выполнен с возможностью увеличения ритма импульсов ВК так, что временной промежуток между импульсами уменьшается. Кроме того, процессор выполнен с возможностью уменьшения амплитуды импульса последовательности ВК при увеличении длительности фазы импульса так, что заряд, переносимый каждым импульсом, остается неизменным, а временной промежуток между импульсами уменьшается. Использование изобретения позволяет снизить потребление энергии при стимуляции и уменьшить напряжение питания имплантата [3]. Из уровня техники известен аппарат костной проводимости Baha, состоящий из процессора, который обнаруживает, очищает и усиливает звуковые волны и преобразует их в вибрации, далее усиленные вибрации передаются на соединительный элемент — опору, с которой они передаются на остеоинтегрированный имплантат. С титанового имплантата звуковые вибрации по механизму костного звукопроведения передаются в улитку [4]. Известен протез ушной раковины, выполненный из медицинского стоматологического силикона, изготовленный методом литья по прототипу, изготовленному методом 3D-принтинга зеркально отображенного цифрового изображения компьютерной томограммы противоположной ушной раковины пациента. Протез ушной раковины состоит из двух элементов ушной раковины и основания в месте прилегания к тканям протезного ложа, соединенных между собой фиксирующими элементами, выполненными из жесткого стоматологического полимера, имеющими круглое плоское основание, шейку и полусферическую головку. Края полусферической головки выполнены заоваленными. Участок перехода от головки к шейке имеет прилив с радиусом скругления. Основание указанных элементов монолитно фиксировано в части протеза — раковине. В части основания в проекции головок элементов имеются отверстия в сечении в 2 раза меньше диаметра головок фиксирующих элементов. Техническими результатами изобретения являются точное индивидуальное изготовление протеза воспроизведенного уха пациента, а также возможность быстрой и неоднократной замены части протеза, прилегающей к тканям протезного ложа [5]. В результате анализа прототипов была сформирована задача предлагаемого изобретения: обеспечить улучшение слуха у слабослышащих пациентов с атрезией или микротией посредством бионического протеза уха. И разработан бионический протез уха. Бионический протез уха зеркально повторяет существующее ухо пациента с противоположной стороны, выполнен из медицинского силикона и состоит из двух разборно-составных частей: наружной, соответствующей наружной ушной раковине, и внутренней, соответствующей козелку, поросу и каналу наружного слухового прохода, закрытому во внутренней части. При этом в дистальной части канала фиксирован гибридный микрочип, включающий в себя цифровой сигнальный процессор, аналого-цифровой и цифро-аналоговый преобразователи, программируемое запоминающее устройство и модуль радиосвязи. Гибридный микрочип в объеме протеза с помощью гибких ленточных проводников соединяется с источником питания, компактным конденсатором и резистором, предусмотренными схемой включения микрочипа. Также гибридный микрочип соединен по аналогичной схеме с миниатюрным магнитно-вибрационным трансдьюсером для аппаратов костной проводимости, который в свою очередь при фиксации протеза фиксируется на имплантат слуховой системы костной проводимости, в нижней части протеза, соответствующей ушной раковине со стороны, прилежащей к коже пациента, в объеме протеза фиксирован крепежный элемент сферического абатмента винтового имплантата, установленного в височную кость пациента. Наиболее подходящей основой для построения такой системы является гибридный чип, например EZARIO 7150 SL HYBRID от производителя «ON Semiconductor», включающий цифровой сигнальный процессор и дополнительные компоненты, необходимые для построения слуховых аппаратов различных типов. Микросхема 7150 SL включает в себя цифровой сигнальный процессор, аналого-цифровой и цифро-аналоговый преобразователи, программируемое запоминающее устройство и модуль радиосвязи. Эти компоненты являются электронной частью для слуховых аппаратов различных типов, и все они размещены в одном корпусе. По этой причине микросхема называется гибридной. Выбор остановлен на этой микросхеме на основании того, что она содержит все необходимые функциональные компоненты для построения устройства в рамках поставленной задачи, имеет минимальные размеры, производитель предоставляет средства для разработки и отладки программного обеспечения слухового аппарата и программных средств для его обслуживания. Помимо микросхемы 7150 SL, слуховой аппарат (протез) содержит микрофон, излучатель звука, источник питания, один или два компактных конденсатора и резистора, предусмотренные схемой включения чипа 7150. Эти компоненты являются внешними по отношению к микросхеме и наряду с ней размещены в объеме протеза. В качестве излучателя звука использованы микрофон, например MP23AB01DHTR (3,35×2,5×0,98 мм), и миниатюрный магнитно-вибрационный трансдьюсер для аппаратов костной проводимости, например Sonion 37AAX007/A (7,87×4,09×5,6 мм), источник питания — воздушно-цинковый элемент типа PR70 (5,9×3,6 мм) по классификации МЭК. Источник питания протеза имеет возможность контактной беспроводной зарядки. А магнитно-вибрационный трансдьюсер, фиксированный в протезе, выполняет дополнительную функцию крепежного элемента протеза. Разделение протеза на две разборно-составные части позволяет отсоединить внутреннюю часть протеза, фиксированную во внутреннем слуховом проходе и содержащую устройства, усиливающие звук, с элементом питания для его зарядки, при этом другая часть бионического протеза, ушная раковина, остается фиксированной, обеспечивая эстетику лица и его социальную неуязвимость. Наружная и внутренняя части бионического протеза уха изготавливаются индивидуально по цифровому объемному изображению второго существующего уха и слухового прохода пациента, полученному по МСКТ.

Вывод. В результате проведенных исследований был разработан бионический протез уха и подана заявка на получение патента Российской Федерации на изобретение, приоритетная справка №2019133169 от 18.10.19.

Литература

1. Милешина Н.А. Врожденные пороки развития органа слуха (особенности диагностики и эстетической реабилитации больных с микротиями и атрезиями наружного слухового аппарата): Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2003.
2. Арутюнов С.Д., Степанов А.Г., Апресян С.В., Абакарова Д.С., Зязиков М.Д., Отырба Р.Д. Способ трансдентальной имплантации. Патент 2521847 Рос. Федерация. МПК A61C 8/00/; заявл. 14.05.13; опуб. 10.07.14, Бюл. №19. 7 с.
3. Цирхофер Клеменс М. Кохлеарная протезирующая система, система стимуляции и машиночитаемый носитель информации (варианты). Патент. 2440156 Рос. Федерация. МПК A61N 1/36.: заяв. 06.04.06: опуб. 20.01.12, Бюл. №14. 25 с.
4. http://eu-max.ru/products/baha/
5. Арутюнов С.Д., Гветадзе Р.Ш., Арутюнов А.С., Степанов А.Г., Харазян А.Э., Поляков Д.И., Лежнев Д.А. Протез ушной раковины. Патент 2630354 Рос. Федерация. МПК A61C 8/00; заявл. 02.12.16; опуб. 07.09.17, Бюл. №25. 7 с.