Актуальность

Вульгарная пузырчатка (ВП) — тяжелое аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек. Это самая распространенная (70% всех случаев) и тяжелая форма пузырчатки [1]. Первичная заболеваемость ВП составляет 0,1—0,5 на 100 тыс. человек в год [2].

В 90% случаев данного заболевания поражается ротовая полость. При поражении полости рта у больных с ВП нарушается баланс ее микрофлоры, в том числе вследствие затруднения индивидуальной гигиены рта. Это способствует присоединению патогенной флоры и образованию биопленки. В свою очередь, образующиеся в полости рта эрозии могут являться потенциальным резервуаром для накопления зубного налета и способствовать развитию заболеваний органов и тканей рта. Эрозии и язвы полости рта легко повреждаются и кровоточат, а потому длительно не заживают. Больные страдают от боли, жжения и общего дискомфорта, что ухудшает их качество жизни. Поражение полости рта в течение 2—6 мес может являться единственным симптомом, пока не присоединится поражение кожи [3]. Это значит, что своевременное распознавание манифестных признаков ВП в полости рта является преимущественно задачей стоматологов, поскольку в большинстве случаев при появлении указанных симптомов пациенты обращаются за помощью именно к ним. Мультидисциплинарный подход с сотрудничеством стоматологов и дерматологов позволит улучшить раннюю диагностику заболевания, обеспечить своевременно начатое лечение и избежать серьезных осложнений.

Пузырчатка входит в группу хронических заболеваний, относящихся к буллезным дерматозам, они снижают качество жизни пациентов. В ряде научных работ было показано, что заболевания пародонта у больных с ВП возникают чаще и протекают тяжелее, нежели у здоровых или людей с неповрежденной поверхностью слизистой оболочки полости рта [4—6]. Тактика ведения пациентов с ВП и поражением полости рта заключается в лечении основного заболевания, обеспечении гигиены органов и тканей рта, мотивации пациентов к ежедневному индивидуальному уходу за полостью рта и регулярном стоматологическом наблюдении [7, 8].

Однако стоматологическое ведение больных с ВП и поражением полости рта представляет определенные трудности. При уходе за зубами и пародонтом врачам необходимо учитывать высокую степень травматизации слизистой оболочки полости рта. Рекомендации по гигиене полости рта в домашних условиях должны быть адаптированы в зависимости от степени поражения слизистой оболочки. Общие рекомендации включают в себя использование неабразивных зубных паст без ментола и SLS, растворов для полоскания рта, не содержащих ароматизаторов, спиртов и других агрессивных составляющих. После регресса изъязвлений полости рта и снижения болезненности можно рекомендовать стандартную процедуру самостоятельного ухода за полостью рта. Она заключается в регулярной чистке зубов щеткой стандартной жесткости и использовании зубной нити для гигиены межзубных промежутков [7].

Таким образом, роль стоматолога заключается не только в лечении ВП с поражением полости рта, но и в инструктировании пациентов по правилам проведения адекватной индивидуальной гигиены при данной патологии. При этом вопросы профилактики — ежедневной самостоятельной гигиены, рационального питания, регулярных осмотров, а также стоматологических патологий при ВП должны обсуждать с пациентами врачи любой специальности [6].

Цель исследования — оценка уровня стоматологической грамотности у пациентов с диагнозом ВП.

Материал и методы

Данное проспективное исследование, посвященное вопросам стоматологической грамотности у пациентов с диагнозом ВП в возрасте от 28 до 74 лет, проводилось на базе Института стоматологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России. Для проведения опроса респондентам (n=29) была предложена анкета, включающая 53 вопроса, выявляющих особенности гигиенического ухода за полостью рта у данной категории пациентов. По результатам анкетирования осуществлена оценка уровня стоматологической просвещенности.

Участникам исследования было предложено ответить на вопросы о состоянии здоровья, вредных привычках, характере питания и образе жизни, о знаниях об индивидуальной гигиене рта, применении основных и дополнительных средств гигиены, частоте и причинах обращения к стоматологу. Также респондентам предлагалось субъективно оценить состояние полости рта.

Критерии включения в исследование:

1. Наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании.

2. Возраст более 18 лет.

3. Наличие диагноза ВП в стадии ремиссии или обострения.

Критерии исключения из исследования:

1. Возраст менее 18 лет.

2. Отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.

Результаты исследования

Среди опрошенных пациентов преобладала доля лиц с высшим образованием — 68,9%. Для дифференцированного подхода к изучению контингента лиц, имеющих в анамнезе ВП, было выявлено, что у 65,5% пациентов в анамнезе — психоэмоциональные профессиональные вредности, стресс.

При распределении пациентов по полу установлено, что доля женщин (51,7%) преобладала над долей мужчин. Средний возраст пациентов, имеющих в анамнезе вульгарную пузырчатку, составлял 51,09 года. На долю лиц трудоспособного возраста пришлось 79,2%.

Более половины (89,6%) респондентов имели низкую осведомленность о заболеваниях зубов, полости рта, челюстно-лицевой области. Как правило, источником информации являлся личный опыт пациента (68,9%), что служит усугубляющим фактором для развития осложнений и утяжеляет имеющиеся патологии в полости рта у данной категории лиц.

Вместе с тем респонденты отметили, что считают достаточным стоматологическое просвещение, проводимое стоматологами (65,5%), однако более половины (55,5%) пациентов придерживаются мнения, что наиболее эффективная форма просвещения — интернет-ресурсы.

Следует отметить, что 51,7% респондентов субъективно считают, что у них удовлетворительное состояние здоровья зубов, 37,9% — неудовлетворительное.

Вместе с тем была проведена оценка анамнеза жизни. Было выявлено, что у 34,4% пациентов наблюдались частые проблемы со здоровьем зубов в детском возрасте и их лечение происходило нерегулярно.

Анализ ответов пациентов, перенесших ВП, позволил выявить частоту сопутствующих патологий: на первом месте — заболевания ЖКТ (37,5%), далее — болезни опорно-двигательного аппарата и лор-патологии (17%). Также среди сопутствующих патологий были отмечены болезни системы кровообращения, болезни аллергической этиологии, эндокринные заболевания и болезни мочеполовой системы.

Результаты опроса также продемонстрировали отсутствие вредных привычек, наличие правильного и регулярного питания, низкую частоту употребления сладкого и углеводной пищи у 34,4% больных. В 68,9% случаев пациенты отметили низкую физическую активность и высокую вероятность развития стрессовых ситуаций.

Согласно международным рекомендациям, частота посещения стоматолога с профилактической целью должна быть не менее 1 раза в год, однако пациенты с ВП, хотя и относятся к особой категории больных, редко посещают врача (только по необходимости) (78,4%). 39,7% больных отметили, что не придают значения важности индивидуальной гигиены полости рта, 41,1% чистят зубы 1 раз в день менее 1 мин. Только треть (34,6%) пациентов обращаются к стоматологу по поводу профессиональной гигиены полости рта. Большинство (79,6%) пациентов демонстрируют такое отношение, так как связывают с наследственными факторами усугубление патологий органов и тканей рта.

Также респонденты ответили, что пользуются ополаскивателями для рта только во время обострения ВП (68,9%), 55,4% анкетируемых отмечают появление новых пузырей в связи с травмой зубной щеткой.

Предпочтительно использование зубной щетки стандартной жесткости, а также ежедневная чистка межзубных промежутков. В 68,6% случаев пациенты пользуются мягкой зубной щеткой. Особую обеспокоенность вызывает тот факт, что 25% пациентов меняют зубную щетку реже 1 раза в полгода. Чтобы избежать травматизации десен, зубная щетка должна быть повышенной мягкости. После чистки зубов — полоскание полости рта 0,12% раствором хлоргексидина. В случае тяжелого поражения необходим более щадящий уход. Ежедневно до и после еды больным следует полоскать ротовую полость многокомпонентным антисептическим раствором. Раствор необходимо оставить в полости рта хотя бы на 1 мин, затем сплюнуть. Чистить зубы следует зубной щеткой повышенной мягкости. Особое внимание нужно уделять области шейки зуба. Вместо зубной пасты следует использовать 0,12% хлоргексидиновый гель.

У пациентов с диагнозом ВП очень часто наблюдаются эрозии в полости рта, что снижает качество жизни. Основные средства, которыми пользуются респонденты для заживления эрозий в полости рта: хлоргексидин (65,5%), гормональная мазь (27,5%), раствор фурацилина (20,6%).

Следует отметить, что в период ремиссии более четверти пациентов не используют никаких дополнительных средств для гигиены полости рта. Также пациенты отмечают, что в связи с развитием обострения у них появляется необходимость менять режим ухода за полостью рта, 27,5% вообще отказываются от чистки зубов с целью снижения болевого синдрома (см. рисунок).

Рис. Распределение ответов респондентов на вопрос «Как изменяется режим ухода за полостью рта при обострении?»

Обсуждение

Таким образом, опрос показал, что у пациентов с ВП низкий уровень грамотности в вопросах гигиены полости рта. Его данные демонстрируют необходимость проведения дополнительной профилактической работы и выявления факторов, оказывающих влияние на низкие оценки пациентов.

Вместе с тем выявленное в ходе опроса наличие сопутствующих патологий свидетельствует о необходимости принимать их во внимание при разработке комплекса мероприятий по терапии и реабилитации с учетом комплексной оценки состояния здоровья пациентов, характера и объема сопутствующих заболеваний. Стоит отметить, что образ жизни пациентов во многих случаях играет основную роль при решении вопроса реконвалесценции.

Помимо коррекции гигиенического и пародонтального статуса врачом-стоматологом важна самостоятельная гигиена полости рта. Ежедневная чистка зубов и полоскание ротовой полости снижает симптомы заболевания и предотвращает прогрессирование поражения.

Роль стоматолога не должна сводиться только к выявлению локализации и распространенности поражений слизистой оболочки, необходимо, чтобы он также давал подробные рекомендации по правильному питанию. Обширные поражения вызывают боль и кровоточивость во время приема пищи, что ведет к недоеданию и потере массы тела. В случае, когда из-за множественных язв слизистой оболочки приемы пищи вызывают боль, врач должен разъяснить пациенту возможные варианты сбалансированного щадящего питания: это овощные супы, фруктовые коктейли и т.д. Однако мягкая диета и трудности самостоятельного ухода за полостью рта увеличивают риск развития кариеса [9]. Ввиду этого в задачу врача-стоматолога входит подробное инструктирование пациента по правилам гигиены полости рта.

Рекомендации по гигиене полости рта в домашних условиях должны быть адаптированы в зависимости от степени поражения слизистой оболочки. Общие рекомендации включают в себя использование неабразивных зубных паст без ментола и лаурилсульфата натрия (sodium lauryl sulfate — SLS), растворов для полоскания рта, не содержащих ароматизаторов, спиртов и других агрессивных составляющих. Возможности самостоятельной гигиены ротовой полости зависят от стадии заболевания полости рта. При легком поражении гигиенический уход заключается в трехкратной чистке зубов зубной пастой с фтором. Однако только 58% пользуются лечебными пастами. Важно, чтобы паста не содержала раздражающих агентов — ментола и SLS. После регресса изъязвлений полости рта и снижения болезненности можно рекомендовать стандартную процедуру самостоятельного ухода за полостью рта. Она заключается в регулярной чистке зубов щеткой стандартной жесткости и использовании зубной нити для гигиены межзубных промежутков [7].

Роль стоматолога заключается не только в лечении проявлений ВП в полости рта, но и в инструктировании пациентов по индивидуальной гигиене полости рта.

Заключение

Таким образом, врач-стоматолог должен повышать информированность пациентов о состоянии здоровья зубов, десен и пародонта при ВП и освещать вопросы профилактики данных стоматологических патологий на клиническом приеме, проводить динамическое наблюдение и контроль уровня гигиены полости рта. Такой подход позволит повысить эффективность лечения проявлений ВП в полости рта и снизить уровень осложнений и усугубление имеющихся там патологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.