Материалы 17-го Всероссийского стоматологического форума и выставки-ярмарки «Дентал-ревю 2020», 10

Терапевтическая стоматология

Взаимосвязь липидного обмена тканей пародонта и микрофлоры У больных хроническим пародонтитом, ассоциированным с сахарным диабетом 2-го типа

Р.В. Батов, М.В. Магомедбекова, В.А. Чжан-Шу-Фа

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Сахарный диабет и хронический пародонтит — это хронические заболевания, от которых страдают множество людей по всему миру [1]. Наблюдается тенденция к увеличению распространенности сахарного диабета в результате изменений поведения и образа жизни современного человека — с 1980 г. она увеличилась в 2 раза. По данным на 2014 г., 422 млн человек по всему миру страдают от диабета [1]. В России в 2016 г. данное заболевание было зарегистрировано у более 4,3 млн человек, из них 92% (4 млн) страдают сахарным диабетом 2-го типа [2]. К основным проявлениям указанной патологии относят гипергликемию, полиурию, полифагию, полидипсию, кетоацидоз. Выделяют ранние (кетоацидотическая, лактацидемическая и гиперосмолярная кома) и поздние (нефропатия, диабетическая нейропатия, ретинопатия, ангиопатии, сердечно-сосудистые, в том числе цереброваскулярные, заболевания) осложнения сахарного диабета [6]. Хронический пародонтит является одним из наиболее распространенных заболеваний пародонта и главной причиной потери зубов. Пародонтит относят к полиэтиологическим заболеваниям. Наиболее значимая причина данной патологии — деятельность бактерий зубодесневой борозды, называемых пародонтопатогенами. Бактериальная колонизация десневой борозды обусловлена неадекватной гигиеной полости рта, снижением репаративных процессов, нарушением регионарного кровотока, генетической предрасположенностью, составом слюны и десневой жидкости, а также аутоиммунными антителами, образующимися при катаральном гингивите, который, как правило, предшествует пародонтиту [4, 8]. Заболевание характеризуется воспалением десны, периодонта, нарушением целостности зубодесневого соединения, прогрессирующей воспалительной резорбцией альвеолярной кости. К клинико-диагностическим признакам относят кровоточивость десны, привкус крови во рту, припухлость и изменение цвета десны, боли при накусывании, неприятный запах изо рта, патологическую подвижность зубов, боль в зубе от механических и термических раздражителей [5]. «При оценке роли отдельных видов микроорганизмов в возникновении или развитии пародонтита следует выделять пародонтопатогенные виды 1-го порядка («красный комплекс», по Sochransky); пародонтопатогенные виды 2-го порядка («оранжевый комплекс»); коинфицирующие агенты (вирусы, хламидии, грибы, простейшие и др.); оппортунистические виды, представители которых встречаются в полости рта постоянно, но количество их резко возрастает при развитии пародонтита» [3]. К пародонтопатогенам «красного комплекса» относят Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis и Tannerella forsythia [3]. Деятельность бактерий красного комплекса является важным звеном во взаимосвязи хронического пародонтита и сахарного диабета, о чем будет сказано позднее.

Материал и методы. Поиск научной литературы производился в базах eLibrary и PubMed. В базе E-library по запросу «сахарный диабет и пародонтит» было найдено 2226 публикаций. Анализ наиболее релевантных статей показал, что отечественные публикации имеют в большинстве своем клинико-практическую направленность. Проблематика взаимосвязи пародонтита и сахарного диабета и роли микрофлоры в данном явлении известна, однако фундаментально не описана, приведены ссылки на зарубежные исследования. В базе PubMed по запросу «diabetes mellitus and periodontitis» было найдено 4158 публикаций. В зарубежных публикациях явно прослеживается фундаментальная направленность, подробно описаны патогенетические и биохимические механизмы взаимовлияния сахарного диабета и пародонтита и роль микрофлоры в патогенезе данных заболеваний.

Результаты и вывод. Впервые проблему влияния сахарного диабета на течение пародонтита затронули в 1978 г. По результатам проведенного исследования выяснили, что у пациентов с диабетом нарушение десневого прикрепления происходило быстрее, чем у пациентов без диабета, а также показатели индекса воспаления десны были выше [9]. По результатам исследования, проведенного в США, среди пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, 70,6% имеют хронический пародонтит средней тяжести, а 28,5% — тяжелый пародонтит. Многие исследования подтверждают, что распространенность тяжелых форм пародонтита выше у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа по сравнению с людьми, не страдающими диабетом [6]. Патогенетические механизмы усугубляющего взаимовлияния сахарного диабета и пародонтита на настоящий момент активно изучаются, что отражается в мировой научной литературе последних лет. Существует несколько биохимических механизмов влияния диабета на течение пародонтита. Во-первых, в результате повышения концентрации глюкозы в десневой жидкости возрастает количество пародонтопатогеных бактерий, что усиливает процесс воспаления и ускоряет деструкцию тканей пародонта [7]. Во-вторых, при сахарном диабете 2-го типа происходит избыточное накопление глюкозы в эндотелиоцитах капилляров, так как они являются инсулиннезависимыми клетками. Это приводит к окислительному стрессу, в результате которого ингибируется фермент гликолиза — глицеральдегид-3-фосфат-дегидрогеназа. Запускаются компенсаторные механизмы утилизации глюкозы, активируются 5 альтернативных метаболических путей: полиольный путь, образование AGEs (конечных продуктов прогрессирующего гликозилирования), повышенная экспрессия рецептора для конечных продуктов прогрессирующего гликозилирования (RAGE), гексозаминовый путь, активация протеинкиназы С по классическому пути [10]. Далее эти механизмы будут рассмотрены подробнее. Полиольный путь в норме необходим для нейтрализации токсичных метаболитов — альдегидов. Фермент альдозоредуктаза превращает их в спирты. В данном случае субстратом для альдозоредуктазы является глюкоза, и она превращает ее в сорбитол. В данной реакции происходит потребление НАДФН, который является кофактором, необходимым для регенерации восстановленного глутатиона, являющегося важным антиоксидантом, его недостаток увеличивает внутриклеточный окислительный стресс [10]. Конечные продукты прогрессирующего гликозилирования (AGEs) образуются путем модификации внутри- и внеклеточных белков метилглиоксалем, глиоксалем и 3-деоксиглюкозоном. Эти метаболиты образуются путем автоокисления глюкозы и промежуточных метаболитов гликолиза: глицеральдегид-3-фосфата и дигидроксиацетонфосфата. Реакция автоокисления становится возможной при внутриклеточной гипергликемии. Внутриклеточная гипергликемия также приводит к запуску образования большого количества новых рецепторов к конечным продуктам прогрессирующего гликозилирования (RAGE). Связывание AGE с RAGE является сигналом к высвобождению большого количества провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-1-альфа, альфа-фактора некроза опухолей) и активации фактора нуклеации каппа-B (RANKL). Это приводит к усилению воспалительных процессов в пародонте и усилению функции остеокластов альвеолярной кости. Побочным продуктом реакции превращения глицеральдегид-3-фосфата в метилглиоксаль, упомянутой ранее, является диацилглицерол (ДАГ). ДАГ активирует фермент протеинкиназу С, которая, в свою очередь, запускает активацию RANKL. Этот путь также играет роль в усилении резорбции костной ткани. Повышение уровня фруктозо-6-фосфата в результате усиления гликолиза увеличивает поток через гексозаминовый путь, где фруктозо-6-фосфат превращается ферментом GFAT в УДФ — N-ацетилглюкозамин. Это приводит к активации выделения цитокинов (PAI-1, TGF-α и TGF-β1), которые оказывают пагубное влияние на кровеносные сосуды, в том числе в тканях пародонта, усиливая воспаление [6]. Суммарная активность всех 5 метаболических путей приводит к усилению воспаления, дисфункции эндотелия и усилению костной резорбции в тканях пародонта [6—8]. Влияние пародонтита на усугубление течения диабета основано на свойствах пародонтопатогенной микрофлоры, главным образом представителей «красного комплекса». Бактериальные экзо-, эндотоксины и составляющие бактериальной клеточной стенки активируют воспалительный каскад с выделением цитокинов (альфа-фактора некроза опухолей, IL-6, IL-1-бета). Повышенный уровень этих цитокинов ведет к усилению резистентности клеток к инсулину и разрушению бета-клеток поджелудочной железы [7]. На сегодняшний день известны многие патогенетические и биохимические механизмы взаимовлияния сахарного диабета и пародонтита, однако эта проблема требует дальнейшего изучения.

Литература

1. ВОЗ. Первый глобальный доклад ВОЗ по проблеме сахарного диабета, 2016 г. [Электронный ресурс], режим доступа: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/275388/9789244565254-rus.pdf?ua=1

2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета. Сахарный диабет. 2017;20:1.

3. Царев В.Н. и др. Микробиология, вирусология и иммунология полости рта. Учебник. Под ред. Царева В.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

4. Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Царев В.Н., Арутюнов Д.С., Романенко Н.В., Павлова А.В., Бачимова К.К., Сурмаев Э.В., Черкезишвили Т.Н., Ломакина Н.А., Плахтий Л.Я., Кузнецов Е.А., Чухаджян Г.А., Чухаджян А.Г. Пролонгированные лекарственные формы местного действия, обладающие антибактериальной и иммуноактивирующей способностью. Патент 2185806 РФ. МПК A61C13/00; заявл. 27.07.01; опубл. 27.07.02, бюлл. №21. 13 с.

5. Терапевтическая стоматология. Учебник. В 3 ч. Ч. 2: Болезни пародонта. Под ред. Барера Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.

6. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes. 2005;54:1615-1625.

https://doi.org/10.2337/diabetes.54.6.1615

7. Mashimo P. Subgingival microflora in insulin depedent diabetes mellitus (juvenile diabetes). J Dent Res. 1981;60:459-462.

8. Mealey BL, Oates TW. Diabetes mellitus and periodontal diseases. J Periodontol. 2006;77:1289-1303.

9. Navarro-Sanchez AB, Faria-Almeida R, Bascones-Martinez A. Effect of nonsurgical periodontal therapy on clinical and immunological response and glycaemic control in type 2 diabetic patients with moderate periodontitis. J Clin Periodontol. 2007;34:835-843.

10. Wu Ying-Ying, et al. Diabetes mellitus related bone metabolism and periodontal disease. International journal of oral science. 2015;7:63-72.

https://doi.org/10.1038/ijos.2015.2

* * *

Осложнения, возникающие при отбеливании зубов, методы их устранения

О.М. Васюкова, Г.И. Лукина, А.В. Лукин

Красивые белые зубы — визитная карточка каждого человека. Пациенты заинтересованы в том, чтобы на стоматологическом приеме были не только устранены дефекты зубов и восстановлены их функции. Пациентам важно, чтобы был достигнут хороший эстетический результат работы. Современная наука и развитие технологий ощутимо пополнили арсенал методов эстетической стоматологии. Среди них отбеливание зубов занимает достойное место, позволяя врачу-стоматологу во многих случаях добиться необходимых результатов, не устанавливая дорогостоящие накладки, не прибегая к ортопедической помощи и не используя пломбировочные материалы. Однако за последние 25 лет, на протяжении которых процедура отбеливания доказала свою эффективность, среди стоматологов не утихают споры о безопасности данного лечения, возможных осложнениях и, соответственно, целесообразности проведения подобной терапии в целом.

Цель исследования. Определить причинные факторы осложнений и возможности их устранения при отбеливании зубов.

Материал и методы. 96 пациентам проведено отбеливание зубов в кабинете врача по протоколу системами, содержащими пероксид водорода или карбамида высокой концентрации (25—37%), с использованием аппаратной и химической активации. 32 пациентам проведено отбеливание в домашних условиях с индивидуально изготовленной каппой.

Результаты. Из 128 пациентов после проведения отбеливания зубов жалобы на наличие гиперестезии выражали 28 (22%). Из них 17 (60%) проводили процедуру в условиях офиса. У 11 (64,5%) пациентов проводилось аппаратное отбеливание. В 3 (27%) случаях приходилось прерывать процедуру, не достигнув необходимого результата. Появление гиперестезии у пациентов при всех видах офисного отбеливания наблюдается в тех случаях, когда врач не учитывает противопоказания к проведению процедуры, нарушает ее методику, а при проведении методики химической активации не подбирает для каждого пациента индивидуальный алгоритм (в частности, концентрацию отбеливающего препарата). 11 (40%) пациентов ощутили гиперестезию при проведении методики отбеливания в домашних условиях с использованием индивидуально изготовленной каппы. Из них 7 (63%) человек нарушали назначения врача (увеличивали время применения каппы, частоту проведения процедуры в течение дня, отказывались от применения ремотерапевтических препаратов). В остальных случаях причиной осложнения явился ятрогенный фактор (врач назначил препараты с высокой концентрацией отбеливающего вещества, допустил ошибки в изготовлении каппы, не обучил пациента правильному проведению процедуры, неправильно составил график наблюдения за результатами лечения). Для купирования явлений гиперестезии нами местно были использованы препараты, содержащие кальций и фосфор, аморфный кальция фосфат, казеин фосфопептид — аморфный кальция фосфат. Безусловно, лучшие результаты наблюдались при использовании препаратов, содержащих вещества в аморфном состоянии. Из 17 пациентов с явлениями гиперестезии, возникшей после отбеливания в офисе, таких было 13 (76%), а из тех, кто проводил отбеливание в домашних условиях, — 9 (81%). При появлении чувствительности в одном или нескольких зубах применяли десенситайзеры (у 3 (17%) пациентов, отбеливавших зубы в офисе, и у 2 (22%) — в домашних условиях): наполненные препараты, образующие сложные соли на поверхности дентина, или комбинированные. Лучший эффект (80%) наблюдался при использовании наполненных и комбинированных препаратов десенситайзеров. Тактика ведения пациентов с гиперестезией в последующем зависела от причины, вызвавшей реакцию. При идиопатической чувствительности зубов от техники отбеливания совсем отказались. Такое состояние наблюдалось у 3 (10%) пациентов. В других случаях после проведения курса ремотерапии и прекращения чувствительности зубов подбирали другой алгоритм процедуры (применяли препарат с низкой концентрацией, переходили на метод, вызывающий по статистике меньшую чувствительность). Вторым часто встречающимся осложнением при отбеливании зубов являлся ожог слизистой оболочки полости рта при проведении отбеливания в офисе по протоколу системами, содержащими пероксид водорода и карбамида высокой концентрации (25—37%). Подобное осложнение наблюдалось в 23 (24%) случаях. При этом у 13 (57,5%) пациентов был поражен только десневой край, у 2 (8,5%) ожог локализовался либо на губе, либо на языке, у 8 (34%) наблюдались сочетанные травмы десен и губ, десен и языка или языка и губ. Слизистая оболочка приобретала серую окраску, а пациент испытывал резкую боль. Учитывая низкий уровень рН большинства систем для профессионального отбеливания различных производителей, в качестве антидотов использовали рекомендованные в стоматологии мыльный раствор и 2% раствор пищевой соды. При этом соду использовали в виде полоскания и аппликации, а мыло либо растворяли в воде, либо использовали его в густом виде. В последнем случае мы растворяли твердое мыло в воде до гелеобразного состояния, наносили на пораженную поверхность слизистой оболочки и совершали легкие втирающие движения. При этом следили за тем, чтобы место ожога всегда было покрыто пленкой, и удаляли продукт химической реакции, пену (при ее появлении). Следует отметить, что только в последнем случае боль исчезала, а цвет слизистой оболочки либо восстанавливался полностью, либо сохранялась легкая гиперемия. Мы наносили на пораженный участок любое эпителизирующее средство в виде аппликации на 15 мин, а в тяжелых случаях назначали пациенту эпителизирующие средства в виде аппликаций на дом на 2—4 дня. Процедура была названа «метод мыльной пленки». Эффективность метода связана в первую очередь с высоким водородным показателем мыла — pH 11—12, наличием в его составе глицерина, обладающего антисептическим, консервирующим и увлажняющим свойствами, высокой степенью вязкости. Удаление участков пораженного эпителия связано, вероятно, с поверхностно-активными свойствами мыла.

Вывод. Самыми частыми осложнениями при отбеливании зубов являются возникновение гиперестезии зубов и ожог слизистой оболочки полости рта. Осложнения при отбеливании зубов чаще всего имеют ятрогенный характер. При устранении явлений гиперестезии зубов эффективно использовать препараты, восстанавливающие структуру эмали, содержащие в своем составе кальций и фосфор. При ожоге слизистой оболочки полости рта рекомендуется проводить «метод мыльной пленки».

* * *

Оценка функционального состояния ВНЧС и жевательных мышц У пациентов С хроническими воспалительными заболеваниями пародонта

М.А. Иконникова, С.Н. Ермольев, Г.Г. Иконников, В.В. Волкова

Мышечно-суставные нарушения височно-нижнечелюстного сустава и заболевания пародонта тесно связаны между собой. Поэтому пациенты помимо пародонтологических нарушений испытывают боль и дискомфорт в области сустава и мышцах, частые головные боли, ограничение открывания рта, щелчки в суставе, а также снижение работоспособности и ухудшение качества жизни. В связи с этим данные заболевания являются наиболее часто встречающимися в стоматологической практике врача-стоматолога. По мнению ряда авторов [1, 5, 10], окклюзионные нарушения являются основным этиологическим фактором, приводящим к патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Наиболее частыми причинами мышечного дисбаланса и развития дисфункции ВНЧС являются нарушения окклюзии, снижение высоты нижнего отдела лица и изменение движения суставной головки ВНЧС [3, 7]. Во многих научных работах проводилось сравнение различных методов диагностики нарушений ВНЧС с ультразвуковым исследованием. Были получены данные, что ультразвуковая диагностика ВНЧС имеет большую информативную значимость показателей (чувствительность 94,4%, специфичность 97,4%, общая точность 96,8%). Важно отметить, что правильный диагноз височно-нижнечелюстных нарушений не может основываться исключительно на клиническом исследовании. Успех лечения пациентов с мышечно-суставными нарушениями во многом зависит от их полноценной диагностической оценки [1, 2, 8—10]. Клинические симптомы изменений ВНЧС и мышечного тонуса обычно проявляются очень поздно у пациентов с хроническим пародонтитом, а диагностика с использованием таких методов, как магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика и электромиография, может обнаружить эти нарушения на ранних стадиях заболевания [6].

Цель исследования. Оценить состояние ВНЧС и жевательных мышц у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта с помощью ультразвуковой диагностики и электромиографии.

Материал и методы. Проведено клинико-функциональное обследование 12 человек в возрасте 25—45 лет с хроническим пародонтитом. Контрольную группу составили 10 человек в возрасте 20—25 лет с клинически здоровым пародонтом. В обеих группах обследуемые не имели общесоматической патологии. Для проведения УЗИ ВНЧС использовался портативный ультразвуковой сканер LogicScan 128 с линейным ультразвуковым датчиком HL-10 с проникающей способностью 25 мм и рабочей частотой 5—12 МГц. Обработка данных проводилась в оригинальной программе Echo Wave II. Для оценки биоэлектрической активности мышц использовалась поверхностная электромиография на портативном электромиографе Synapsis. Статистические данные обрабатывались в программе Statistica.

Результаты. У пациентов с хроническим пародонтитом при проведении ультразвукового исследования ВНЧС и измерении размеров суставной щели в состоянии относительного физиологического покоя были получены следующие значения: в переднем отделе 2,4±0,4 мм; в верхнем отделе 1,5±0,5 мм; в заднем отделе 1,9±0,2 мм. Измерения суставной щели при полуоткрытом рте составили в переднем отделе 1,4±0,3 мм; в верхнем отделе 1,3±0,5 мм; в заднем отделе 1,0±0,5 мм. При линейных измерениях ВНЧС в положении максимально открытого рта были получены следующие данные: размер суставной щели в переднем отделе 0,9±0,2 мм; в верхнем отделе 1,2±0,3 мм; в заднем отделе 1,3±0,6 мм. Также были проведены измерения площади (S) и периметра (P) суставного диска ВНЧС в различных положениях: в положении закрытого рта S составила 0,032±0,002 см², а P — 12,6±0,1 мм; полуоткрытого рта — 0,038±0,001 см² и 11,1±0,2 мм соответственно; максимально открытого рта — 0,042±0,002 см² и 12,7±0,3 мм соответственно. Помимо этого, в режиме цветного доплеровского картирования (ЦДК) были проведены расчеты скоростных и индексных показателей доплерографии височных артерий. Линейная скорость составила 68,2±0,1 см/с, индекс пульсации (Pi), отражающий периферическое сопротивление сосудов, — 1,61±0,2, а индекс резистентности (Ri), отражающий эластичность сосудов, — 3,72±0,3. По данным электромиографической оценки жевательных мышц, у пациентов с хроническим пародонтитом при пробе напряжения выявлены правосторонний тип жевания и дисбаланс между височными мышцами. Турн-амплитудный анализ свидетельствовал об уменьшении среднего количества турнов в правой височной мышце на 24,3%, а в левой — на 21,3% относительно лиц с клинически здоровым пародонтом. Также у пациентов с хроническим пародонтитом количество турнов в височных мышцах снижено по сравнению с жевательными мышцами на 9,9%. При пробе жевания у пациентов с хроническим пародонтитом отмечается снижение количества турнов в височных мышцах на 41,9% и в жевательных мышцах на 20% относительно лиц с клинически здоровым пародонтом. При мягкой жевательной пробе с кедровыми орехами (патент РФ №2515504) при хроническом пародонтите происходит повышение напряжения жевательных мышц с отсутствием фазы их расслабления.

Вывод. По данным УЗИ, у пациентов с хроническим пародонтитом отмечается увеличение размеров суставной щели от 11,1 до 15,4%, а площади суставного диска — на величину от 18,2 до 37,3%. Полученные результаты ультразвуковой доплерографии в режиме ЦДК у пациентов с пародонтитом характеризовались нарушениями гемодинамики: максимальная линейная скорость увеличилась на 29,1%, индекс периферического сопротивления снизился на 20,2%, а индекс эластичности сосудов — на 40,3%. По данным ЭМГ, у пациентов с хроническим пародонтитом выявлено достоверное неравномерное распределение жевательной активности мышц и их напряжение с отсутствием фазы расслабления, что свидетельствует о гипертонусе и дисбалансе жевательных мышц. У пациентов с хроническим пародонтитом, характеризующимся перегрузкой тканей пародонта, увеличением стираемости зубов, появлением супраконтактов и подвижности зубов с изменением их положения, происходят изменения и в ВНЧС за счет гипертонуса и дисбаланса жевательных мышц. Современные функциональные методы, оценивающие гемодинамику, биоэлектрическую активность и состояние ВНЧС, позволяют проводить раннюю комплексную диагностику жевательного аппарата и предотвращать развитие дальнейших нарушений у пациентов с заболеваниями пародонта.

Литература

1. Квиринг М.Е. Возможности ультрасонографии в оценке мягкотканных структур височно-нижнечелюстного сустава: дисс. ... канд. мед. наук. Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2008.

2. Шипика Д.В. Совершенствование диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с аномалиями прикуса: дисс. ... канд. мед. наук. Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова. 2012.

3. Брагин Е.А., Долгалев А.А. Комплексное обследование и лечение пациента с выраженными нарушениями окклюзии. Современная ортопедическая стоматология. 2007;7:17-20.

4. Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д. и др. Клинические методы диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы. М.: Медпресс-информ; 2008.

5. Антоник М.М. Виртуально-реальная методика диагностики, планирования и ортопедического лечения больных с окклюзионными нарушениями, осложненными мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Российский стоматологический журнал. 2012;1:17-21.

6. Гвасалия Л.В. Сравнительная оценка аппаратных методов диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: дисс. ... канд. мед. наук. Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова. 2012.

7. Костина И.Н., Кочмашева В.В. Ультразвуковая визуализация височно-нижнечелюстного сустава в норме. Проблемы стоматологии. 2012;2:95-101.

8. Хачатурян Э.Э. Комплексный подход к диагностике и терапии болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: дисс. ... докт. мед. наук. Ставропольский государственный медицинский университет. 2013.

9. Tǎlmǎceanu D, Lenghel LM, Bolog N, et al. High-resolution ultrasonography in assessing temporomandibular joint disc position. Med Ultrason. 2018;20:64-70.

10. Han Sa Kun Du, P. Ba Savaraj, Sowmya Kote, et al. Assessment of TMJ Disorders Using Ultrasonography as a Diagnostic Tool: A Review. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2013;7(12):3116-3120.

* * *

Современные аспекты этиологии, клиники и лечения хронического рецидивирующего афтозного стоматита

Н.И. Крихели, И.Р. Аракелян, Е.В. Пустовойт, Е.А. Рыбалкина

Кафедра клинической стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) — инфекционно-аллергическое заболевание слизистой оболочки рта, характеризующееся появлением афт и протекающее длительно, с ремиссиями и обострениями [1]. По данным ВОЗ, ХРАС поражены до 20—30% населения. ХРАС определяется в любом возрасте, у представителей обоих полов. С течением времени возможно учащение рецидивов. Этиология ХРАС до конца не выяснена, однако на сегодняшний день выявлены несколько важных факторов, способствующих развитию заболевания. В 1956 г. И.Г. Лукомский и И.О. Новик установили аллергическую природу возникновения ХРАС. Также причинными факторами его возникновения могут быть заболевания ЖКТ, нейродистрофические функциональные расстройства, гипо- и авитаминозы, хронические воспалительные заболевания носоглотки (отиты, риниты, тонзиллиты) [2, 3]. В последние годы особое внимание уделяется генетической предрасположенности к заболеванию. В развитии ХРАС различают 3 периода: продромальный, период высыпаний, период угасания болезни. Клинически ХРАС проявляется несколькими формами в полости рта: в виде одиночных малых афт (афты Микулича) размером до 10 мм, больших афт (афты Сеттона), герпетиформных язв (множественные афты) [4, 5]. ХРАС может быть также одним из признаков болезни Бехчета, большого афтоза Турена.

Цель исследования. Выявление причин возникновения ХРАС в полости рта, проявления клинических симптомов этого заболевания и определение правильной тактики врача при лечении.

Материал и методы. В клинику кафедры клинической стоматологии стоматологического факультета МГМСУ обратились 32 пациента с проявлением хронического афтозного стоматита в полости рта. Все пациенты жаловались на жжение и боль слизистой оболочки рта при приеме пищи или разговоре. Некоторые отмечали появление одиночных болезненных «язв» в полости рта в местах, доступных их обзору. В анамнезе у всех пациентов отмечалось неоднократное появление элементов ХРАС (2—5 раз в год). 11 пациентов отметили появление афт в полости рта как результат механической травмы слизистой оболочки. Общее состояние пациентов было удовлетворительным, повышения температуры не наблюдалось. При осмотре полости рта локализация афт варьировала. Было выявлено их расположение на слизистой оболочке щек и губ, переходной складки преддверия рта, дна полости рта, а также боковых поверхностей языка. При этом окружающая поверхность слизистой оболочки рта не была изменена в цвете. Одиночные (реже 2) болезненные эрозии имели округлую или овальную форму с четкими границами, были покрыты фибринозным налетом и имели характерный контур гиперемии по периферии. Гигиеническое состояние у всех пациентов было неудовлетворительным (ИГ OHI-S 3,0 и выше). Имелись обильные мягкие и твердые зубные отложения, свободная десна умеренно гиперемирована и отечна, целостность зубодесневого прикрепления не нарушена. 14 пациентов нуждались в лечении твердых тканей зубов. Клиническая диагностика этого заболевания несложна. Важно при разработке комплекса лечебных мероприятий при ХРАС обосновывать и учитывать междисциплинарный подход к этой патологии ввиду многообразия и характера течения сопутствующих хронических заболеваний, возрастных особенностей пациентов. Отсутствие дифференциального подхода к лечению, снижение защитных компенсаторных механизмов организма у больных с различной клинической картиной приводят к увеличению рецидивов афтозных поражений в полости рта, сокращению периода ремиссии, удлинению сроков эпителизации элементов поражения при ХРАС. Всем пациентам был проведен курс общей и местной терапии. Внутрь назначали: 1) десенсибилизирующую терапию (эриус 0,005 г по 1 таблетке в сутки 10 дней. После перерыва на 10 суток повторяли 10-дневный курс); 2) для улучшения обменных процессов и повышения резистентности организма — антиоксидантные, иммунокорригирующие препараты (аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день во время еды в течение 1 мес; имудон по 2 таблетки 3 раза в день в течение 20 дней; ликопид 10 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, Полиоксидоний 12 мг 2 раза в сутки сублингвально в течение 10 дней). Витаминные комплексы — по схеме в течение 1 мес. Местное лечение (обработка элементов поражения) проводили в следующей последовательности: 1) обезболивание 0,5—1% раствором лидокаина; 2) аппликации 0,1% раствором протеолитических ферментов при наличии фиброзного налета; 3) антисептическая обработка 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, 0,01% раствором мирамистина; 4) эпителизирующая терапия включала масляный раствор 3,44% ретинола ацетата, масляный раствор токоферола 5%, метилурациловую мазь, солкосерил — дентальную адгезивную пасту. Всем пациентам была рекомендована антиаллергическая диета с целью снижения сенсибилизации организма и повышения защитных сил. После завершения лечения всем пациентам были проведены профессиональная гигиена полости рта и лечение твердых тканей зубов и осложнений.

Результаты. В терапии ХРАС большое значение имеет тактика ведения больного: установление хорошего психологического контакта с пациентом, подбор оптимальных лекарственных схем и последующее диспансерное наблюдение в межрецидивный период. ХРАС с частой периодичностью появления афт на слизистой оболочке рта достаточно сложно поддается лечению, если в проведение его комплексной терапии не включены обследование и коррекция иммунитета, лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ. После завершения местного и общего лечения наши пациенты оставались под наблюдением врача-стоматолога. На фоне проводимого терапевтического лечения у 100% пациентов отмечались улучшение состояния слизистой оболочки полости рта, эпителизация афт. Периоды рецидивов заболевания сократились в 78% случаев.

Вывод. Анализ данных литературы и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что на сегодняшний день комплексное лечение ХРАС десенсибилизирующими, иммунокорригирующими препаратами в сочетании с местным применением эпителизирующих средств сокращает сроки лечения заболевания. Регулярное проведение плановой санации полости рта, дальнейшее диспансерное наблюдение, выявление и лечение у специалистов пациентов, имеющих недостаточность иммунологической защиты организма, заболевания ЖКТ, снижают количество рецидивов заболевания.

Литература

1. Терапевтическая стоматология. Учебник. В 3 ч. Ч. 3. Заболевания слизистой оболочки полости рта. Под ред. Барера Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

2. Кузнецова О.А., Губанова Е.И., Шемонаев В.И. Цитокины как показатель местного иммунного статуса пациентов с хроническим пародонтитом. Лекарственный вестник. 2013;7(2):20-26.

3. Лукиных Л.М. Заболевания слизистой оболочки полости рта. Нижний Новгород: НГМА; 2000.

4. Boldo A. Major recurrent aphthous ulceration; case report anol review of the literature. Conn Med. 2008;72(5):271-273.

5. Крихели Н.И., Аракелян И.Р., Пустовойт Е.В., Сувкова Е.И. Особенности клиники и лечения хронического рецидивирующего герпеса. Российская стоматология. 2019;12(2):38-39.

* * *

Оценка состояния стресса У пациентов С плоским лишаем слизистой оболочки полости рта при помощи экспресс-диагностики

Н.И. Крихели, М.Н. Бычкова, Е.А. Рыбалкина, О.В. Руднева

Актуальность. Лишай красный плоский (L43) — это хроническое воспалительное заболевание, возникающее на коже и слизистых оболочках, характеризующееся высыпанием ороговевающих папул [1]. На сегодняшний день причины возникновения плоского лишая остаются до конца не выясненными. В развитии заболевания рассматривают вирусную, наследственную, токсико-аллергическую, нейрогенную теории. Появление лихеноидных высыпаний в полости рта, как правило, связано с эмоциональными стрессами, нервно-психическими потрясениями, негативными эмоциями [2]. В настоящее время стресс выделен в отдельную рубрику в Международной классификации болезней (МКБ-10) — Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40—F48). Длительное нервно-психическое напряжение способствует развитию психических и соматических заболеваний. В связи с этим при проведении обследования пациентов с красным плоским лишаем актуальной является оценка состояния стресса. Психодиагностика стрессовых симптомов и состояний основана на выявлении наиболее характерных проявлений стресса в субъективных переживаниях, поведении и нарушении физиологических функций [3]. Нами было проанализировано 45 различных методик, используемых в практической психологии для диагностики общего эмоционального состояния, депрессий, неврозов, стресса. Наиболее примечательной для экспресс-диагностики состояния стресса, по нашему мнению, является методика К. Шрайнера (1993) [4]. Она предназначена для людей старше 18 лет без ограничений по образовательным, социальным и профессиональным признакам. Экспресс-диагностика представляют собой небольшую по объему и короткую по времени обследования (10—30 мин) анкету-опросник, которая не вызывает трудностей при заполнении. Она включает в себя всего 9 вопросов в отличие от методик других авторов, в которых иногда насчитывается до 95 вопросов. Методика позволяет выявить особенности переживания стресса — степень саморегуляции, эмоциональную лабильность в стрессовых ситуациях.

Цель исследования. Оценить состояние стресса при помощи экспресс-диагностики по К. Шрайнеру у пациентов с плоским лишаем слизистой оболочки полости рта.

Материал и методы. Исследование было проведено на базе кафедры клинической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Группа исследования составила 70 пациентов, из них 47 с плоским лишаем типичной формы и 23 — экссудативно-гиперемической формы, которым было предложено пройти экспресс-диагностику состояния стресса по К. Шрайнеру. Пациентам предлагали заполнить анкету-опросник. Каждому испытуемому необходимо было ответить на 9 вопросов и обвести кружком номера тех, на которые был дан положительный ответ. Текст опросника: 1. Я всегда стремлюсь делать работу до конца, но часто не успеваю и вынужден(а) наверстывать упущенное. 2. Когда я смотрю на себя в зеркало, я замечаю следы усталости и переутомления на своем лице. 3. На работе и дома — сплошные неприятности. 4. Я упорно борюсь со своими вредными привычками, но у меня не получается. 5. Меня беспокоит будущее. 6. Мне часто необходимы алкоголь, сигарета или снотворное, чтобы расслабиться после напряженного дня. 7. Вокруг происходят такие перемены, что голова идет кругом. Хорошо бы, если бы все не так стремительно менялось. 8. Я люблю семью и друзей, но часто вместе с ними я чувствую скуку и пустоту. 9. В жизни я ничего не достиг(ла) и часто испытываю разочарование в самом(ой) себе. Обработку и оценку результатов проводили следующим образом: каждому ответу «да» из опросника присваивали 1 балл, отрицательные ответы не учитывали. Баллы суммировались, и их сумма интерпретировалась следующим образом: 0—4 балла — высокий уровень регуляции в стрессовых ситуациях; 5—7 баллов — умеренный уровень регуляции в стрессовых ситуациях; 8—9 баллов — слабый уровень регуляции в стрессовых ситуациях.

Результаты. По результатам проведенного анкетирования у 16 (22,85%) пациентов определяется высокий уровень регуляции в стрессовых ситуациях. Эти пациенты в стрессовой ситуации ведут себя довольно сдержанно, умеют регулировать свои собственные эмоции. Они не склонны раздражаться и винить других и себя в происходящих событиях. У 45 (64,30%) пациентов выявлен умеренный уровень регуляции. Эти пациенты не всегда правильно и адекватно ведут себя в стрессовой ситуации. Они умеют сохранять самообладание, но бывают также случаи, когда незначительные события нарушают их эмоциональное равновесие (человек «выходит из себя»). У 9 (12,85%) пациентов был определен слабый уровень регуляции в стрессовых ситуациях. Это свидетельствует о том, что человек имеет высокую степень переутомления и эмоционального истощения. Такие люди часто теряют самоконтроль в стрессовой ситуации и не умеют владеть собой, для них важно развивать навыки саморегуляции в стрессе.

Вывод. Оценка состояния стресса при помощи экспресс-диагностики по К. Шрайнеру является эффективным методом определения стрессовых состояний. Проведенное исследование выявило, что большинство (77,15%) обследованных пациентов с диагнозом «лишай красный плоский L43» (МКБ-10) имели умеренный и слабый уровень регуляции в стрессовых ситуациях. Интерпретация результатов анкетирования на этапе диагностики, до начала комплексного лечения, позволила составить более развернутый план и включить этап коррекции хронических стрессовых состояний. Применение экспресс-диагностики состояния стресса в ходе дальнейшего сцециализированного лечения плоского лишая слизистой оболочки полости рта позволяет оценить его результаты в динамике.

Литература

1. Терапевтическая стоматология. Заболевания слизистой оболочки полости рта. Учебник. В 3 ч. Ч. 3. Под ред. Барера Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.

2. Брусенина Н.Д., Позднякова Т.И., Рыбалкина Е.А. Лечение в условиях поликлиники эрозивно-язвенной формы плоского лишая при тотальном поражении всех отделов слизистой оболочки рта. Российская стоматология. 2011;4:63-67.

3. Водопьянова Н.Е. Психодиагностика стресса. Серия «Практикум». СПб: Питер; 2009.

4. Шрайнер К. Как снять стресс. М. 1993.

* * *

Оценка соединения универсальной адгезивной системы С твердыми тканями зуба методом сканирующей электронной микроскопии

Н.И. Крихели, М.Н. Бычкова, Е.В. Саврасова

Для обеспечения микромеханической ретенции композитных материалов с твердыми тканями зуба используют специальные стоматологические материалы — адгезивные системы [1]. Наиболее сложным процессом при создании адгезивных систем является обеспечение сцепления с разными по строению и химической структуре эмалью и дентином [3]. При работе с композитами обязательно проведение протравливания (кондиционирования) тканей зуба кислотой. В зависимости от используемой адгезивной системы может быть проведено тотальное, селективное или самопротравливание. Новые универсальные адгезивные системы способны работать во всех техниках протравливания [4]. Сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) — оптимальный экспериментальный метод для изучения состояния твердых тканей зубов [2]. Для понимания принципа работы любой адгезивной системы необходимо изучение процессов, происходящих на микроскопическом уровне.

Цель исследования. Оценить взаимоотношение универсальной адгезивной системы и твердых тканей зуба в зависимости от техники протравливания.

Материал и методы. Было исследовано 60 зубов, удаленных по медицинским показаниям. Изучаемые образцы были разделены на четыре группы (по 15 в каждой). В качестве контрольной группы применяли адгезивную систему тотального протравливания Adper Single Bond 2 (3M). Для исследуемых групп использовали универсальную адгезивную систему Single Bond Universal (3M). Исследуемые три группы были разделены в зависимости от техники протравливания: тотальное, селективное (протравливание только эмали), самопротравливание. Исследование образцов проводилось на сканирующем электронном микроскопе TescanMira LMU в режиме высокого вакуума. Изображения получены с использованием детектора отраженных электронов BSE.

Результаты. При исследовании эмали при увеличении ×1000 во всех исследуемых группах адгезивный слой был плотным, равномерным. При увеличении ×9000 при применении 37% ортофосфорной кислоты в образцах контрольной группы и универсальной адгезивной системы в техниках тотального и селективного протравливания на поверхности эмали определялись шероховатость и пористость, что создало повышенную прочность связи адгезивной системы с эмалью. На дентине при применении универсальной адгезивной системы в технике селективного и самопротравливания глубина адгезивных тяжей была в 1,3 раза больше, чем в контрольной группе. Количество свободных от затеков адгезивной системы дентинных трубочек в контрольной группе с использованием системы Adper Single Bond 2 составило 7%, при использовании адгезивной системы Single Bond Universal в технике самопротравливания — 3%. При применении техники тотального и селективного протравливания у всех исследуемых образцов было выявлено плотное краевое прилегание к эмали.

Вывод. Оценка соединения универсальной адгезивной системы с твердыми тканями зуба с помощью СЭМ показало, что универсальная адгезивная система имеет хорошее краевое прилегание к твердым тканям зуба вне зависимости от техники протравливания и требует дальнейших клинических испытаний для ее применения при выполнении эстетической реставрации зуба.

Литература

1. Крихели Н.И., Маркова Г.Б., Марков Б.П., Аллик Е.Л., Позднякова Т.И. Обоснование выбора метода лечения при реставрации фронтальной группы зубов. Российская стоматология. 2019;2(12):44-45.

2. Кузьмина Э.М., Крихели Н.И., Смирнова Т.А. Клинико-лабораторное обоснование эффективности применения отбеливающих зубных паст. Стоматология. 2006;5(85):13.

3. Столоповская О.В., Анохина А.В., Рувинская Г.Р. Современные адгезивные системы в клинической стоматологии. Практическая медицина. 2013;4(72):15-20.

4. Удод А.А., Сагунова К.И. Адгезивные системы в реставрационной стоматологии: эволюция и перспективы. Вicник проблем біології і медицини. 2014;3(109)(2):53-58.

* * *

Исследование силы адгезии универсальной адгезивной системы к твердым тканям зуба В различных техниках протравливания

Н.И. Крихели, М.Н. Бычкова, Е.В. Саврасова

На сегодняшний день для получения оптимального эстетического результата при коррекции цвета и формы зубов используют керамические реставрации и люминиры [1]. Однако композитные пломбировочные материалы для восстановления дефектов твердых тканей зуба также успешно применяют в стоматологической практике уже более 50 лет. Алгоритм проведения прямой реставрации с использованием этих материалов включает этап внесения компонентов адгезивной системы. Адгезив обеспечивает микромеханическую ретенцию пломбировочного материала к твердым тканям зуба, надежную фиксацию пломбы, ее герметичность и долговечность [2]. Нарушение краевой проницаемости — наиболее частая причина замен реставраций. Традиционно при проведении прямой эстетической реставрации используют адгезивные системы 4-го и 5-го поколений, основанные на технике тотального протравливания, и самопротравливающие системы 6-го и 7-го поколений. Системы, включающие этап протравливания, требуют четкого соблюдения последовательности манипуляций и контролирования степени увлажненности дентина [7]. Тенденция развития современной адгезивной стоматологии направлена на упрощение работы с материалами и минимизацию количества ошибок и осложнений [5]. В последние годы на стоматологическом рынке появились новые универсальные адгезивные системы. Эти материалы называются «универсальными», «многоцелевыми» или «многорежимными» адгезивными системами [8]. Они способны работать во всех техниках протравливания и с разными материалами, включая композиты, цементы, керамику и диоксид циркония [4, 6]. Универсальные адгезивные системы сокращают время работы и упрощают технику проведения манипуляций. Их можно использовать в технике тотального, селективного и самопротравливания [3, 9]. Однако клинических и лабораторных данных применения универсальных адгезивных систем на сегодняшний день недостаточно.

Цель исследования. Определение адгезионной прочности универсальной адгезивной системы в различных техниках протравливания методом сдвига.

Материал и методы. Прочность адгезионной связи при сдвиге определяли в соответствии с п.7.15 ГОСТ Р 56924-2016. Для проведения лабораторного исследования было отобрано 60 зубов, удаленных по медицинским показаниям. Изучаемые образцы были разделены на четыре группы (по 15 в каждой). В контрольной группе использовали адгезивную систему тотального протравливания Adper Single Bond 2 (3M). В наблюдаемых трех группах использовали универсальную адгезивную систему Single Bond Universal (3M). Эти три группы зубов были разделены в зависимости от техники протравливания: тотальное, селективное (протравливание только эмали), самопротравливание. Испытание проводили с помощью прибора Zwick/Roell Z010, который определяет разрушающее напряжение в момент сдвига пломбировочного материала по отношению к поверхности зуба. Адгезионную прочность А_сд, МПа рассчитывали по формуле: A_с_д=F_с_д/S, где F_с_д — предельная нагрузка, при которой происходит разрушение образца, H; S — площадь поверхности, по которой происходит разрушение, условно равная площади круга с d=3 мм. Данные, полученные в ходе исследования, были статистически обработаны. Для оценки статистической значимости различий в группах был использован непараметрический U-критерий Манна—Уитни.

Результаты. Наибольшая сила адгезионной связи была выявлена в наблюдаемой группе при применении универсальной адгезивной системы Single Bond Universal в технике селективного протравливания (19,74 МПа). Техника самопротравливания также имела высокие показатели адгезии (17,9 МПа). Техника тотального протравливания при применении Adper Single Bond 2 (15,01 МПа) в контрольной группе и универсальной адгезивной системы Single Bond Universal (15,06 МПа) не имела статистически значимых различий (р≤0,05).

Вывод. Универсальная адгезивная система имеет высокую степень адгезии к твердым тканям зуба, что позволяет рекомендовать ее к применению в различных техниках протравливания при лечении кариеса зубов. По результатам проведенных нами лабораторных исследований высокой адгезионной прочности к твердым тканям зуба можно добиться при применении универсальной адгезивной системы в технике селективного протравливания.

Литература

1. Иванкова М.В., Крихели Н.И. Изучение стоматологического статуса пациентов, получивших лечение с использованием люминиров из дисиликата лития. Стоматология. 2016;95(6-2):10-11.

2. Крихели Н.И., Маркова Г.Б., Марков Б.П., Аллик Е.Л., Позднякова Т.И. Обоснование выбора метода лечения при реставрации фронтальной группы зубов. Российская стоматология. 2019;12(2):44-45.

3. Хут С. Применение универсального адгезива Tetric N-Bond Universal в клинической практике. Возможности современных адгезивных систем, совместимых с различными техниками протравливания. Медицинский алфавит. 2017;3(24):43-45.

4. Chen L, Suh BI, Brown D, Chen X. Bonding of primed zirconia ceramics: evidence of chemical bonding and improved bond strengths. Am J Dent. 2012;25(2):103-108.

5. Mashael M. BinHasan. Self-etching adhesive systems in operative dentistry: a literature review. Research and Reviews: Journal of Dental Sciences. 2017;2(5):23-32.

6. Muñoz MA, Sezinando А, Luque-Martinez I, Szesz AL, Reis A, Loguercio AD, Bombarda NH, Perdigão J. Influence of a hydrophobic resin coating on the bonding efficacy of three universal adhesives. J Dent. 2014;42(5):595-602.

7. Tay FR, Pashley DH. Water treeing — a potential mechanism for degradation of dentin adhesives. Am J Dent. 2003;16:6-12.

8. Perdigão J, Loguercio AD. Universal or multi-mode adhesives: why and how? J Adhes Dent. 2014;16(2):193-194.

9. Rosa WL, Piva E, Silva AF. Bond strength of universal adhesives: A systematic review and meta-analysis. J Dent. 2015;43(7):765-776.

* * *

Диагностика окклюзионных контактов при центральном соотношении челюстей с применением 3D-моделей

Н.И. Крихели, М.Н. Бычкова, Т.И. Ковальчук

Актуальность. Абфракционные дефекты имеют V-образную форму и локализуются в пришеечной области преимущественно премоляров. Основной причиной возникновения дефектов данной локализации является потеря ионов кальция в эмалево-цементной границе под воздействием биомеханической нагрузки [2, 6]. При наличии абфракционных дефектов распространенность окклюзионных нарушений составляет 88,0±2,65% [8].

Традиционно для получения данных об окклюзионных взаимоотношениях используют гипсовые модели челюстей пациента [1, 3, 5]. Однако данный метод не является достаточно точным. Современные методы диагностики основаны на цифровых технологиях и предполагают использование компьютерных программ и цифровых моделей верхней и нижней челюстей. Погрешность измерения с применением 3D-моделей челюстей составляет не более 8 микрон, тогда как погрешность гипсовой модели превышает этот показатель более чем в 10 раз [7]. В связи с этим оценка окклюзионных взаимоотношений с применением программы SimplyCeph является актуальным этапом в составлении плана лечения абфракционных дефектов.

Цель исследования. Оценить состояние окклюзионных взаимоотношений у пациентов с абфракционными дефектами зубов с помощью 3D-моделей челюстей в программе SimplyCeph.

Материал и методы. Исследование было проведено на кафедре клинической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Нами были обследованы 35 человек в возрасте от 18 до 45 лет. Для предварительного отбора пациентов было проведено анкетирование, направленное на выявление признаков дисфункции ВНЧС. Критериями включения в исследование были отрицательный Гамбурский тест и письменное согласие пациентов на участие в данном обследовании. По результатам проведенного теста была отобрана исследуемая группа из 26 человек. В ходе стоматологического обследования у всех пациентов были получены оттиски с верхней и нижней челюстей. Для создания 3D-моделей челюстей были получены двухслойные оттиски А-силиконом (EliteHD) перфорированными ложками и применен регистратор прикуса (Occlufast Rock) — прикусной шаблон от шестого до шестого зуба. Для получения виртуальных моделей челюстей был использован сканер 3Shape и проведен анализ на 3D-моделях в компьютерной программе SimplyCeph [4]. Для получения компьютерной окклюзиограммы и предварительной оценки окклюзионных взаимоотношений каждый пациент был зарегистрирован в личном кабинете, где ему был составлен план лечения и дополнительно прикреплены файлы: ОПТГ, фотопротокол, дентальные снимки. Полученные нами двухслойные слепки челюстей вместе с прикусными шаблонами были отправлены в зуботехническую лабораторию. Готовность виртуального сетапа составляла 3 дня. Полученная цветная компьютерная окклюзиограмма отображалась на 3D-моделях и была доступна к просмотру в личном кабинете пациента и врача. Наличие супраконтактов у пациентов выявляли при анализе окклюзии в статичном положении при центральном положении челюстей.

Результаты. В ходе исследования для всех пациентов была получена окклюзиограмма в цвете, которая отражала наличие и локализацию супраконтактов на верхней и нижней челюстях. Цвет на окклюзиограмме варьировал по шкале от холодных до теплых оттенков: синий, зеленый, желтый, оранжевый, красный, бордовый. На наличие супраконтактов указывали оранжевый, красный и бордовый цвета. По полученным данным, у 19 пациентов на 3D-моделях были выявлены супраконтакты. У 8 из них наличие супраконтактов не было связано с отсутствующими или неправильно расположенными зубами. Анализ полученных результатов показал, что помимо стандартного лечения абфракционных дефектов композитными материалами целесообразно проведение избирательного пришлифовывания зубов. На основании полученных данных для каждого пациента был составлен план лечения, который включал в себя этап предварительной коррекции окклюзии с последующим восстановлением абфракционных дефектов композитным материалом светового отверждения.

Вывод. Использование 3D-моделей челюстей в программе SimplyCeph при получении компьютерной окклюзиограммы является эффективным методом диагностики окклюзионных взаимоотношений. Алгоритм лечения абфракционных дефектов обязательно должен включать в себя этап избирательного пришлифовывания.

Литература

1. Антоник М.М., Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Калинин Ю.А. Анализ статической и динамической окклюзии зубных рядов на диагностических моделях. Российский стоматологический журнал. 2011;1:4-6.

2. Ильющенко Ю.В. Современный взгляд на диагностику и лечение абфракционного дефекта твердых тканей зубов. Новые технологии создания и применения биокерамики в восстановительной медицине. Материалы III научно-практической конференции. Томск. 2013:72-75.

3. Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Антоник М.М., Ступников А.А. Клинические методы диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы. М.: Медпресс-информ; 2006.

4. Липин Н.Н., Кузнецов Д.А. SIMPLYCEPH 3DSFORALIGNES — свидетельство о регистрации программы для ЭВМ RUS №2015612683. Заявка №2014663662 от 26.12.14. Опубл. 24.02.15.

5. Митин Н.Е., Набатчикова Л.П., Васильева Т.А. Анализ современных методов оценки и регистрации окклюзии зубов на этапах стоматологического лечения. Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. 2015;3:134-139.

6. Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Stress-induced cervical lesions. J Prosthet Dent. 1992;67:718-722.

7. https://simplyceph.com/ru/product

8. Юрис О.В. Нарушение окклюзионных взаимоотношений среди населения Республики Беларусь и факторы риска, обусловливающие проблему. Вестник ВГМУ. 2015;14(6):112-119.

* * *

Влияние силеров на основе биокерамики и эпоксидной смолы на возникновение постпломбировочной боли

Н.И. Крихели, Т.И. Позднякова, Е.Г. Журавлева, Е.А. Рыбалкина

Постпломбировочная боль — сложный многофакторный процесс, который может возникнуть в течение нескольких часов или дней после проведенного эндодонтического лечения [1, 4]. Частота возникновения постпломбировочной боли в эндодонтии составляет от 3 до 58% [4] и варьируется в зависимости от диагноза, количества корневых каналов в зубе, пола пациента (о постпломбировочной боли сообщают чаще женщины), количества посещений в процессе лечения [6, 7, 9]. Также боль может быть спровоцирована экструзией в периапикальные ткани ирригационных растворов, препаратов для временного пломбирования корневых каналов, инфицированного дентина и бактерий [4]. Эндодонтические герметики, помещенные в корневые каналы, воздействуют на ткани периодонта через апикальное отверстие и латеральные каналы и могут влиять на процессы регенерации [2]. Таким образом, местное воспаление, вызванное материалами для обтурации корневых каналов, может привести к постпломбировочной боли. Интенсивность воспалительных реакций зависит от ряда факторов, в том числе от состава эндодонтического герметика [11]. Сообщается, что силеры на основе биокерамических материалов благодаря биоактивности, биосовместимости и репаративным свойствам стимулируют физиологические процессы в периодонте, что улучшает результаты эндодонтического лечения [5]. Было доказано, что биокерамические силеры менее цитотоксичны по сравнению с силерами на основе эпоксидной смолы in vitro [10]. Однако силер на основе эпоксидной смолы AH Plus (Dentsply Maillefer) продемонстрировал более высокую степень адгезии к стенкам корневого канала [8] и более высокую рентгеноконтрастность [3] по сравнению с биокерамическими силерами. Клиническое значение этих характеристик изучено мало. Данных о клиническом поведении биокерамических силеров в литературе недостаточно, хотя они представляют большой интерес.

Цель исследования. Сравнить влияние биокерамического силера и эндогерметика на основе эпоксидной смолы на частоту и интенсивность постпломбировочной боли у пациентов с хроническим пульпитом.

Материал и методы. На базе кафедры клинической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова было проведено исследование, в котором приняли участие 46 пациентов, нуждающихся в эндодонтическом лечении однокорневого зуба верхней челюсти (диагноз: хронический пульпит К04.0). Перед началом лечения пациенты были разделены на две группы по 23 человека в зависимости от используемого силера при обтурации корневых каналов. У пациентов обеих групп эндодонтическое лечение зубов проводилось в одно посещение. Перед началом лечения был достигнут местный обезболивающий эффект с использованием ультракаина Д-С 1:200 000 в дозировке 1,7 мл. Рабочее поле изолировано с помощью коффердама. Корневые каналы механически обработаны с использованием никель-титановых вращающихся инструментов и расширены до размера 40.04 по ISO. Ирригация корневых каналов проводилась 3% раствором гипохлорита натрия. После высушивания корневые каналы зубов были обтурированы методом латеральной компакции гуттаперчи: у 1-й группы пациентов с использованием силера на основе эпоксидной смолы (AH Plus, Dentsply Maillefer), у 2-й группы — биокерамического силера (BioRoot RCS, Septodont). После обтурации корневых каналов пациентам обеих групп была проведена внутриротовая контактная рентгенография зубов с целью контроля пломбирования, по результатам которой корневые каналы обтурированы равномерно, до физиологической верхушки. По завершении эндодонтического лечения зубы были восстановлены с использованием композитного материала светового отверждения (Estelite Sigma Quick, Tokuyama Dental). Обезболивающие препараты пациентам не назначались. После окончания эндодонтического лечения пациенты обеих групп регистрировали свои болевые ощущения по цифровой рейтинговой шкале боли (NRS) в диапазоне от 1 до 10 через 24 и 48 ч, а также через 7 дней. Цифровая рейтинговая шкала боли (NRS) состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагалось оценить интенсивность боли цифрами: 0 — боль отсутствует, 1—5 — умеренная боль, 6—9 сильная боль, 10 — самая сильная боль, какую себе можно представить.

Результаты и обсуждение. Из 46 пациентов 42 завершили исследование. Не было установлено статистически значимой разницы между группами в отношении постпломбировочной боли по предложенной оценочной схеме. Всего 12 человек из обеих групп — 6 пациентов из первой группы (AH Plus, Dentsply Maillefer) и 6 пациентов из второй (BioRoot RCS, Septodont) сообщили о наличии постпломбировочной боли, возникшей в течение 24 ч после эндодонтического лечения. Из них 9 человек — 4 из первой группы (AH Plus, Dentsply Maillefer) и 5 из второй (BioRoot RCS, Septodont) испытывали умеренную постпломбировочную боль (оценка 5 по NRS) спустя 24 ч после эндодонтического лечения. Сильная постпломбировочная боль (оценка 8 по NRS) спустя 24 ч после эндодонтического лечения была зарегистрирована у 1 пациента из первой группы (AH Plus, Dentsply Maillefer). Интенсивность постпломбировочной боли уменьшилась в 2 раза в обеих группах через 48 ч после эндодонтического лечения. Через 1 нед после обтурации корневых каналов у пациентов обеих групп болевых ощущений зарегистрировано не было.

Вывод. У пациентов с диагнозом «хронический пульпит» (К04.0 по МКБ-10) после проведенного эндодонтического лечения, которое включало обтурацию корневых каналов методом латеральной компакции гуттаперчи с силерами на основе эпоксидной смолы и биокерамики, постпломбировочная боль была низкой и затронула только 28% участников исследования. С точки зрения возникновения и интенсивности постпломбировочной боли силеры на основе эпоксидной смолы и биокерамики проявили себя без статистически значимой разницы.

Литература

1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов медицинских вузов. М.: Медицинское информационное агентство; 2004.

2. Волков Е.А., Янушевич О.О. Терапевтическая стоматология. Болезни зубов. Учебник. В 3 ч. Ч. 1. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

3. Candeiro GT, Correia FC, Duarte MA, et al. Evaluation of radiopacity, pH, release of calcium ions, and flow of a bioceramic root canal sealer. J Endod. 2012;38:842-845.

4. Gotler M, Bar-Gil B, Ashkenazi M. Postoperative pain after root canal treatment: a prospective cohort study. Int J Dent. 2012;310467.

5. Guven EP, Tasli PN, Yalvac ME, et al. In vitro comparison of induction capacity and biomineralization ability of mineral trioxide aggregate and a bioceramic root canal sealer. Int Endod J. 2013;46:1173-1182.

6. Levin L, Amit A, Ashkenazi M. Post-operative pain and use of analgesic agents following various dental procedures. Am J Dent. 2006;19:245-247.

7. Ng YL, Glennon JP, Setchell DJ, Gulabivala K. Prevalence of and factors affecting post-obturation pain in patients undergoing root canal treatment. Int Endod J. 2004;37:381-391.

8. Ozkocak I, Sonat B. Evaluation of effects on the adhesion of various root canal sealers after Er:YAG laser and irrigants are used on the dentin surface. J Endod. 2015;41:1331-1336.

9. Sadaf D, Ahmad MZ. Factors associated with postoperative pain in endodontic therapy. Int J Biomed Sci. 2014;10:243-247.

10. Zhang W, Li Z, Peng B. Ex vivo cytotoxicity of a new calcium silicate-based canal filling material. Int Endod J. 2010;43:769-774

11. Zhang W, Peng B. Tissue reactions after subcutaneous and intraosseous implantation of iRoot SP, MTA and AH Plus. Dent Mater J. 2015;34:774-780.

* * *

Обоснование ограничения применения препаратов на основе параформальдегида В стоматологической практике

Н.И. Крихели, Е.В. Пустовойт, Е.Г. Журавлева, И.Р. Аракелян

Токсичные девитализирующие препараты, такие как триоксид мышьяка и параформальдегид, широко применялись в прошлом для девитализации пульпы ввиду ограниченного использования местной анестезии [9]. С момента появления высокоэффективных препаратов, обладающих местным анестезирующим действием, использование параформальдегида и других токсических препаратов для девитализации пульпы сократилось [2]. Однако в ряде исследований сообщается, что у 39% пациентов с необратимым пульпитом моляра нижней челюсти проведение мандибулярной анестезии оказывается малоэффективным [3]. и хотя достоверно доказано, что препараты на основе параформальдегида обладают цитотоксическим, аллергическим, мутагенным и канцерогенным свойствами, они все еще востребованы в клинической практике. Известны случаи тяжелых осложнений вследствие их применения [5, 7—9]. В исследовании, проведенном M. Hülsmann и соавт. [4], сообщается, что незначительная диффузия препарата на основе параформальдегида (Toxavit, Lege Artis) через ятрогенную перфорацию дна пульпарной камеры зуба может привести к некрозу челюсти и остеомиелиту. S. Tortorici и соавт. [11] описали несколько клинических случаев, подтверждающих цитотоксическое действие параформальдегида. Воздействие препарата не ограничивается только пульпой зуба, проникая через дентин, он выделяется в виде формальдегида, оказывая воздействие на периодонт и костную ткань, что может привести к химическому остеонекрозу [9, 11]. Существует ряд исследований, описывающих случаи анафилаксии, вызванной параформальдегидсодержащими препаратами. Примерно в половине зарегистрированных случаев у пациентов развивались симптомы анафилаксии, которые отмечались в среднем через 2 ч после стоматологического лечения. Предполагается, что отсроченность во времени в проявлении клинических симптомов анафилаксии была вызвана постепенным длительным выделением формальдегида из параформальдегида и его медленной диффузией за пределы дентина зуба [1, 6].

Цель исследования. Оценка токсического воздействия параформальдегида на периапикальные ткани зубов при клинической необходимости применения девитализирующих препаратов.

Материал и методы. На кафедре клинической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова проведено исследование с участием 18 пациентов в возрасте от 21 года до 36 лет, у которых в процессе эндодонтического лечения не был достигнут достаточный местный обезболивающий эффект в результате проведенной мандибулярной анестезии. Всем пациентам перед началом эндодонтического лечения был поставлен диагноз «острый пульпит моляра нижней челюсти» (К04.01). Аллергоанамнез пациентов не был отягощен. Исследование включало в себя проведение рентгенографии исследуемых моляров в процессе эндодонтического лечения: перед началом лечения, через 14—45 дней после наложения девитализирующей пасты, после постоянного пломбирования корневых каналов зубов и через 6 мес после лечения. Эндодонтическое лечение исследуемых зубов заключалось в проведении стандартных этапов. Перед началом лечения всем пациентам исследуемой группы была выполнена местная анестезия по методу блокады нижнего альвеолярного нерва с использованием ультракаина Д-С 1:100 000 в количестве 1,7 мл, рабочее поле изолировано с помощью коффердама, в зубах, подлежащих лечению, проведено препарирование кариозных полостей I и II классов (по Black). В молярах с полостями II класса (по Black) были восстановлены апроксимальные поверхности зубов с помощью композитного материала светового отверждения (Estelite Palfique, Tokuyama Dental). Вскрытие полости зуба проводилось в проекции устья дистального корневого канала моляра стерильным шаровидным алмазным бором с диаметром рабочей части 1 мм. У всех пациентов исследуемой группы зондирование пульпы через вскрытую область в своде полости зуба сопровождалось сильной болевой реакцией. Дополнительная местная анестезия не проводилась. С целью девитализации пульпы нами был использован препарат на основе параформальдегида — Depulpin (Voco GmbH), который содержит в своем составе 49% параформальдегида, 38% лидокаина, 5% гвоздичного масла, 3% прусского бальзама и 2% хлоротимола. Препарат накладывали без давления на вскрытую область в своде полости зуба, в проекции устья дистального корневого канала зуба, в количестве 15 мг на зуб, после этого полость закрывали временным пломбировочным материалом (IRM, Dentsply). Всем пациентам были даны рекомендации закончить лечение зубов не позднее 14 дней от его начала. Дальнейшее эндодонтическое лечение включало в себя механическую и медикаментозную обработку корневых каналов исследуемых зубов и их последующую обтурацию по методу латеральной компакции гуттаперчи с использованием силера на основе эпоксидной смолы (AH Plus, Dentsply). После завершения эндодонтического лечения коронковая часть зубов была восстановлена с использованием композитного материала светового отверждения (Estelite Palfique, Tokuyama Dental).

Результаты и обсуждение. На основании рентгенологических данных нами оценено состояние костного рисунка периапикальных тканей моляров нижней челюсти пациентов, у которых использование девитализирующих препаратов было клинически оправдано неэффективностью проведенной мандибулярной анестезии. Всем пациентам, включенным в исследование, поставлен диагноз «острый пульпит моляра нижней челюсти» (К04.01), подтвержденный результатами рентгенологического исследования перед началом лечения, где не было выявлено изменений в периапикальной области исследуемых зубов. С целью девитализации пульпы исследуемых зубов нами использован препарат на основе параформальдегида — Depulpin (Voco GmbH). У 15 пациентов девитализирующий препарат (Depulpin,Voco GmbH) находился в полости зуба в течение 10—14 дней соответственно инструкции применения. У 3 пациентов — в течение 35—48 дней ввиду неявки на прием в назначенное время. В процессе лечения рентгенологическое исследование зубов проведено еще 2 раза — в момент удаления девитализирующей пасты для определения реакции периапикальных тканей на действие препарата на основе параформальдегида (Depulpin,Voco GmbH) и после лечения для контроля пломбирования корневых каналов. Нами было установлено, что у 15 пациентов, закончивших лечение через 14 дней, определялись незначительное расширение периодонтальной щели и сглаженность костного рисунка в области верхушки дистального корня моляра. У 3 пациентов, не последовавших рекомендациям стоматолога закончить лечение в предложенный срок, определялись рентгенологические признаки деструкции костной ткани в области верхушки дистального корня моляра. Результаты исследования позволяют предположить, что токсическое воздействие параформальдегида способно приводить к развитию воспалительной реакции в тканях периодонта. Проведенная рентгенологическая диагностика контроля пломбирования корневых каналов моляров показала, что корневые каналы обтурированы равномерно, до физиологической верхушки. В дальнейшем, через 6 мес после окончания эндодонтического лечения, нами был проведен рентгенологический контроль исследуемых моляров для оценки состояния тканей в периапикальной области зубов. Признаков изменений костного рисунка выявлено не было.

Вывод. Проведенное исследование показало, что препараты на основе параформальдегида могут оказывать токсическое воздействие на ткани периодонта, вызывая воспалительную реакцию, усиливающуюся при более длительной экспозиции девитализирующего препарата в полости зуба. При соблюдении современных алгоритмов эндодонтического лечения необходимость использования девитализирующих средств на основе параформальдегида в практике врача-стоматолога полностью отсутствует, поэтому необоснованное применение этой группы препаратов должно быть ограниченным.

Литература

1. Крихели Н.И., Николаева И.Н., Пустовойт Е.В. Профилактика неотложных состояний на амбулаторном приеме в практической работе студентов V—VI курса стоматологического факультета. Российская стоматология. 2018;3:67-68.

2. Bataineh AB, Al-Omari MA, Owais AI. Arsenical necrosis of the jaws. International Endodontic Journal. 1997;30(4):283-287.

3. Cohen HP, Cha BY, Spångberg LS. Endodontic anesthesia in mandibular molars: a clinical study. J Endod. 1993;19:370-373.

4. Hülsmann M, Hornecker E, Redeker M. Periodontal destruction and tooth loss following pulp devitalization with Toxavit: report of a case. Dent Traumatol. 2005;9:216-221.

5. Kawakami J, Muto T, Shigeo K, Takeda S, Kanazawa M. Tooth exfoliation and necrosis of the crestal bone caused by the use of formocresol. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95:736-738.

6. Kunisada M, Adachi A, Asano H, Horikawa T. Anaphylaxis due to formaldehyde released from root-canal disinfectant. Contact Dermatitis. 2002; 47:215-218.

7. Moon HI, Kim SH, Hwang YC, Oh BJ, Hwang IN, Kim SH, Jeong SW, Youn C, Oh WM. Pulpal and periapical reaction to formocresol and depulpin in the rat teeth. J Korean Acad Conserv Dent. 2002;27:355-362.

8. Nishimura H, Higo Y, Ohno M, Tsutsui TW, Tsutsui T. Ability of root canal antiseptics used in dental practice to induce chromosome aberrations in human dental pulp cells. Mutat Res. 2008;649:45-53.

9. Ozgöz M, Yagiz H, Ciçek Y, Tezel A. Gingival necrosis following the use of a paraformaldehyde-containing paste: a case report. Int Endod J. 2004;37:157-161.

10. Ozmeric M. Localized alveolar bone necrosis following the use of an arsenical paste: a case report. Int Endod J. 2002;32:10-16.

11. Tortorici S, Burruano F, Difalco P. Maxillary bone necrosis following the use of formaldehyde containing paste: management and case series. Br Dent J. 2007;203:511-512.

* * *

Распространенность и интенсивность кариеса зубов У пациентов со спастическими формами ДЦП

Н.И. Крихели, В.Ю. Чеснокова, О.А. Фролова, Е.В. Пустовойт

Среди заболеваний нервной системы главной причиной инвалидности является детский церебральный паралич (ДЦП). ДЦП — это одна из актуальных медико-социальных проблем, так как данная патология нередка в современном мире. Огромное число больных, отсутствие эффективных методов стоматологической помощи говорят о необходимости оптимизации методов их лечения. Распространенность этого заболевания, по данным разных авторов [3, 4], составляет от 1,5 до 4 случаев на 1000 новорожденных. Основным проявлением ДЦП являются двигательные нарушения, приводящие к аномальной биомеханике тела [5, 8]. Все это приводит к ограничению жизнедеятельности пациента: возникают трудности в передвижении, самообслуживании, в том числе поддержании удовлетворительной гигиены полости рта [1]. Поэтому неизбежно происходит существенное снижение качества жизни таких пациентов. Спастические формы ДЦП считаются одними из наиболее распространенных [2]. Диагностика, профилактика и лечение стоматологических заболеваний у больных с ДЦП являются актуальной проблемой, так как таким пациентам трудно оказать специализированную стоматологическую помощь из-за тяжести клинических проявлений основного заболевания [7]. Повышенная сложность лечения со стороны врача-стоматолога обусловлена также отсутствием кооперации с данными больными. Клиническое течение кариеса у пациентов с ДЦП имеет ряд характерных особенностей. Высокая интенсивность кариозного процесса обусловлена, с одной стороны, нарушением строения твердых тканей зуба (нарушение гистогенеза), а с другой — нарушением созревания эмали и слабой степенью ее минерализации [6].

Цель исследования. Определить распространенность и интенсивность кариеса у больных со спастическими формами ДЦП.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе клинического Центра челюстно-лицевой пластической хирургии и стоматологии с сентября 2017 г. по ноябрь 2019 г. В исследование были отобраны 45 пациентов, 22 (49%) мужчины и 23 (51%) женщины, со спастическими формами ДЦП. Неврологический диагноз был установлен ранее лечащим врачом-невропатологом. Стоматологическое обследование проводилось с участием врача-анестезиолога с использованием премедикации. Пациентам были проведены внешний осмотр и осмотр полости рта, который включал оценку состояния твердых тканей зубов и пародонта. Для предупреждения проблемы непроизвольного закрывания рта использовались роторасширители. У данных больных определяли распространенность кариеса в процентном соотношении. Интенсивность кариеса оценивали с помощью индекса КПУ. Для оценки гигиенического состояния полости рта у пациентов с ДЦП применяли упрощенный индекс OHI-S (J. Green, J. Vermillion, 1964).

Результаты. Средний возраст пациентов составил 24,6±0,7 года. Следует отметить, что ни у одного из обследуемых нами пациентов со спастической формой ДЦП не был выявлен хороший уровень гигиены. Среднее значение гигиенического состояния полости рта по индексу OHI-S составило 2,6±0,07 и было оценено нами как неудовлетворительный уровень. Поддержание удовлетворительной гигиены полости рта у пациентов со спастическими формами ДЦП затруднено. Этот факт можно объяснить возможным нарушением функции мышц, выполняющих жевательную и речевую нагрузки. Удовлетворительный уровень гигиены отмечен у 5 (11%) пациентов, неудовлетворительный — у 14 (31%). Плохая гигиена полости рта отмечена у 26 (58%) больных. Распространенность кариеса зубов у исследуемых пациентов в среднем составила 100%, что соответствовало высокому уровню этого показателя. Полученные данные могут быть обусловлены, с одной стороны, неудовлетворительной гигиеной полости рта, а с другой — постоянным применением пациентами со спастическими формами ДЦП психотропных препаратов, необходимых им для лечения основного заболевания, способных дестабилизировать функции вегетативной нервной системы и вызывать обменные и эндокринные нарушения в организме. Средние значения интенсивности кариеса зубов варьировали в пределах 12,6±0,3, что соответствовало высокому уровню.

Вывод. Таким образом, в результате исследования установлено, что для больных спастическими формами ДЦП характерны низкий уровень гигиены, а также высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов. Полученные данные свидетельствуют о существовании необходимости усовершенствования профилактики и лечения кариеса у больных ДЦП.

Литература

1. Антипенко Е.А., Шулындин А.В., Густов А.В. Детский церебральный паралич у взрослых. Медицинский альманах. 2016;5(45):173-175.

2. Васильева В.С., Рязанова В.Н. Обучение и воспитание дошкольников с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата в условиях инклюзивного образования. Учеб. пособие. Челябинск: Изд-во Челяб. гос. пед. ун-та; 2015.

3. Глод Е.А., Браун Е.Е., Строкольская Т.А. Особенности оказания стоматологической помощи детям с детским церебральным параличом, слабым зрением, пониженным слухом и испытывающим тревожные эмоции в условиях детского психоневрологического санатория. Детская и подростковая реабилитация. 2014; 2(23):55-57.

4. Коданева Л.Н., Адиятуллина Н.В. Возможности гидрокинезотерапии в реабилитации детей с болезнью Литтля. Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта. 2018;1(155):122-126.

5. Осокин В.В. Эволюция представлений о детском церебральном параличе. Современная наука: актуальные проблемы и пути их решения. 2014;9:77-81.

6. Пустовойт Е.В., Янушевич О.О., Афанасьев В.В. и др. Стоматология и челюстно-лицевая хирургия: запись и ведение истории болезни. Учеб. пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019.

7. Чеснокова В.Ю., Сапрыкина Е.Д. Стеклоиномерный цемент как альтернатива наногибридному световому композиту при лечении пациентов с психоневрологической патологией. Российская стоматология. 2019;2:67-68.

8. Lundy C, Lumsden D, Fairhurst C. Treating complex movement disorders in children withcerebral palsy. Ulster Med J. 2009;78(3):157-163.

* * *

Применение серебросодержащей мази аргосульфан при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта С нарушением ее целостности

Н.И. Крихели, Е.А. Аллик, Г.Б. Маркова, Б.П. Марков, А.В. Аллик

Несмотря на внедрение инновационных технологий диагностики и лечения, оказание помощи больным с патологией слизистой оболочки полости рта является непростой задачей. По данным статистики ВОЗ, различные виды заболеваний полости рта диагностируются у 90% населения [1]. Наиболее тяжело для пациентов протекают заболевания с нарушением целостности слизистой оболочки — язвы и эрозии [7], при отсутствии адекватной терапии вызывающие тяжелые осложнения. Поиск новых лекарственных средств и методов лечения язв и эрозий слизистой оболочки рта (СОР) различной этиологии является одной из наиболее актуальных задач [2].

Цель исследования. Применение мази аргосульфан при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта с нарушением ее целостности.

Материал и методы. На базе клинического центра челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии на кафедре клинической стоматологии были обследованы 12 человек в возрасте от 34 до 65 лет, 9 (75%) женщин и 3 (25%) мужчин, с диагнозами «плоский лишай, эрозивно-язвенная форма» — 4 (33%) человека и «хроническая механическая травма» — 8 (67%) человек. Каждому больному было проведено обследование, включавшее в себя опрос, в результате которого выявлялись жалобы пациента, давность заболевания, причины появления и результаты лечения, если оно проводилось. При осмотре полости рта обращали внимание на наличие патологических элементов, в том числе язв и эрозий от различных видов травмирующих факторов (например, острые края зубов, несостоятельные пломбы, разрушенные зубы, балансирующие протезы и острые края кламмеров). Также обращали внимание на наличие пломб из амальгамы и ортопедических конструкций из разнородных металлов в полости рта [5]. Особое внимание уделяли признакам малигнизации: появлению гиперкератоза, сосочкового разрастания. Проводили пальпацию, при которой определяли плотность дна язвы. Всем пациентам были назначены дополнительные методы исследования: анализы крови клинический и на содержание глюкозы. При необходимости проводили гистологическое исследование, а также направляли на консультацию к эндокринологу для коррекции уровня глюкозы в крови. Все пациенты были разделены в зависимости от диагноза на две группы. В 1-ю группу вошли 7 (58%) человек с диагнозом «плоский лишай, эрозивно-язвенная форма» [8]. Во 2-ю группу — 5 (42%) человек с диагнозом «хроническая механическая травма». Перед началом лечения проводили устранение механических факторов СОР: острые края зубов, несостоятельные пломбы, действие гальванического тока, образующегося в полости рта при наличии разнометаллических включений. Рекомендовали заменить ранее изготовленные протезы из разнородных металлов, а также пломбы из амальгамы. Курящим пациентам рекомендовали бросить курить или сократить количество выкуренных сигарет. Во время повторного протезирования всем пациентам проводилось местное монолечение мазью аргосульфан. Действующее вещество мази аргосульфан — сульфатиазол серебра 20 мг — является противомикробным бактериостатическим средством, обладает широким спектром в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Присутствующие в препарате ионы серебра угнетают жизнедеятельность многих болезнетворных микроорганизмов [4]. Этот препарат активно борется с микробами на поврежденных поверхностях, препятствуя присоединению вторичной инфекции, ускоряет процессы заживления. Механизм противомикробного действия сульфатиазола серебра — угнетение роста и размножения микробов — связан с конкурентным антагонизмом с парааминобензойной кислотой и угнетением дигидроптероатсинтетазы, что приводит к нарушению синтеза дигидрофолиевой кислоты и, соответственно, к угнетению синтеза тетрагидрофолиевой кислоты, необходимого для синтеза пуринов и пиримидинов микробной клетки. Ионы серебра связываются с дезоксирибонуклеиновой кислотой микробной клетки, тем самым тормозя рост и деление бактерий, а также ослабляют сенсибилизацию сульфаниламида [2]. Лечение проводилось по следующей схеме: предварительная обработка антисептическими препаратами (хлоргексидин 0,06%, мирамистин 0,01%) в виде ротовых ванночек, далее — в виде аппликации применение мази аргосульфан 3—4 раза в день в домашних условиях [9]. Контрольное наблюдение проводили через 5—7 дней.

Результаты. У пациентов обеих групп эпителизация слизистой оболочки полости рта произошла в сроки от 3 до 7 дней. Со слов пациентов, в 95% случаев произошло улучшение состояния слизистой оболочки полости рта в первые 2 дня. Исчезла боль при приеме пищи, дотрагивании языком до элемента поражения. При осмотре произошла полная эпителизация язв и эрозий, признаков воспаления не было.

Вывод. Мазь аргосульфан может быть успешно использована для монолечения эрозивных симптомов различной этиологии, таких как плоский лишай, эрозивно-язвенная форма и хроническая механическая травма.

Литература

1. Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство. 2015;912.

2. Зиновьев Е.В., Барташевич Е.В., Прохоренко А.В., Жарков А.В. Применение серебросодержащих кремов и раневого покрытия как пути улучшения системы местного лечения ран у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Вестник Новгородского государственного университета. 2010;59:42-48.

3. Караков К.Г., Каракова С.Н., Хачатурян Э.Э., Власова Т.Н., Оганян А.В., Чониашвили Д.З., Мусикян К.В., Хачатурян А.Э. Комплексная терапия кератоакантомы нижней губы в клинике терапевтической стоматологии. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016;6:53-55.

4. Плиева Л.Р. К терапии поверхностных пиодермий. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015;18(1):37-39.

5. Сапронова О.Н. Применение серебра в стоматологии. Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Том XVII. 2010;4:5-7.

6. Терапевтическая стоматология. Учебник. В 3 ч. Ч. 3. Заболевания слизистой оболочки полости рта. Под ред. Барера Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

7. Цветкова-Аксамит Л.А., Арутюнов С.Д., Петрова Л.В., Перламутров Ю.Н. Заболевания слизистой оболочки рта и губ. 4-е изд. М.: Медпресс-информ; 2014:208.

8. Alrashdan MS, Cirillo N, McCullough M. Oral lichen planus: a literature review and update. Archives of Dermatological Research. 2016;308(8):539-551.

9. Carrozzo M, et al. Oral lichen planus: A disease or a spectrum of tissue reactions? Types, causes, diagnostic algorhythms, prognosis, management strategies. Periodontology 2000. 2019;80(1):105-125.

* * *

Комплексные методы В лечении предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта

Г.И. Лукина, М.Я. Абрамова, Ю.Г. Беляева

В последнее время отмечается увеличение числа пациентов с предраковыми заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Часть (до 70%) этих заболеваний имеет достаточно высокий риск трансформации в злокачественные новообразования [2]. Среди специалистов нет консенсуса по методам лечения пациентов с признаками гиперкератоза. Это делает необходимыми дальнейшие исследования в данном направлении [6]. Трудности дифференциальной диагностики делают актуальной проблему выбора подходящего метода лечения. В связи с низкой эффективностью существующих методов лечения пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта поиск новых подходов к выявлению и лечению потенциально злокачественных патологий остается актуальным [4].

Цель исследования. Анализ результатов современных методов лечения предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Методом изучения явился сравнительный анализ представленных публичных данных, полученных различными авторами.

Результаты. В зависимости от формы поражения и факторов риска у пациента лечение предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта может варьировать от тщательного наблюдения до хирургического вмешательства. Большое количество работ посвящено совершенствованию консервативных методов лечения. Не меньшее внимание уделено исследованию хирургических методов, которые являются альтернативой методам, выполняемым традиционным хирургическим инструментарием. К наиболее часто встречающимся предраковым заболеваниям слизистой полости рта относится лейкоплакия. Эту нозологию выделяют среди патологии слизистой оболочки полости рта по причине высокого риска малигнизации ее веррукозной формы. Лейкоплакия является разновидностью кератоза с длительным хроническим течением. Более характерна для пациентов среднего и пожилого возраста. Появление уплотнения в основании очага лейкоплакии при пальпации, а также вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов говорит о возможной малигнизации процесса [5]. Приведенные многими авторами данные гистологического анализа лейкоплакии показывают наличие очагов пара- и гиперкератоза с явлениями хронического воспаления на участках слизистой оболочки, где в норме ороговение не происходит. Электронно-микроскопические исследования клеток показали нарушение регуляции процессов апоптоза на участках поражения [4]. В зарубежных исследованиях при выборе методики лечения данной патологии выделяют наличие или отсутствие дисплазии в гистологических анализах биопсийного материала [6]. Значительную распространенность имеют также эрозивно-язвенные поражения в полости рта, в том числе красный плоский лишай (КПЛ), эрозивно-язвенная форма, которая также относится к предраковым патологическим процессам. КПЛ — это системное заболевание, которое чаще всего поражает слизистую оболочку полости рта, но также может поражать и кожу. Практикующие специалисты часто сталкиваются с длинным, рецидивирующим течением КПЛ, с трудностью дифференцирования данного заболевания, особенно эрозивно-язвенной формы, так как эрозии и язвы могут быть следствием травм, других дерматозов, инфекций и аллергических реакций. Эрозивно-язвенная, гиперкератотическая формы КПЛ относятся к факультативным предракам, что объясняет онконастороженность специалистов при диагностике. Комплексное лечение данной патологии направлено на максимальное устранение причинных факторов, уменьшение симптоматических проявлений и ускорение процессов регенерации [3]. В последние годы все более актуальными становятся исследования по методам направленной регенерации тканей, в том числе использование тромбоцитарной плазмы и фибробластов. Плазма с высоким содержанием тромбоцитов способствует улучшению восстановления костной, хрящевой и эпителиальной тканей, а также стимуляции местного иммунитета за счет влияния на микроцикруляцию и обмен веществ, тем самым уменьшая сроки эпителизации. Тромбоциты аутоплазмы, разделенной по градиенту плотности, выделяют биологически активные молекулы полипептидного происхождения — факторы роста, которые участвуют в процессе стимулирования деления клеток. Таким образом, увеличение количества тромбоцитов ведет к снижению сроков эпителизации. Одним из преимуществ является то, что тромбоцитарные факторы роста не являются мутагенами, а значит, не способны вызывать онкологические заболевания. Соответственно, инъекции тромбоцитарной аутоплазмы, по данным авторов, являются безопасным и эффективным способом ускорения регенерации тканей. Основываясь на этом, авторы предлагают использовать инъекции аутоплазмы для лечения КПС [3]. Относительно лечения веррукозной лейкоплакии методом выбора чаще всего становится хирургическое иссечение очага поражения. В многочисленных работах подчеркивается преимущество современных видов хирургического лечения в сравнении со стандартными хирургическими манипуляциями. Одним из таких методов являются низкотемпературные воздействия (криодеструкция жидким азотом с использованием пористых никель-титановых аппликаторов). Авторы отмечают ряд преимуществ данного метода: безболезненность, локальное воздействие, гемостатический эффект, регенерацию послеоперационной раны без формирования грубого рубца и отсутствие противопоказаний [1]. Удаление патологического очага предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта можно провести методом лазерной абляции. Действие данного метода заключается в послойной абляции (испарении) измененных тканей с образованием коагуляционной пленки, которая покрывает и защищает раневую поверхность от микрофлоры полости рта и способствует эпителизации тканей. Данный хирургический метод требует местного обезболивания. Авторы в своей исследовательской работе использовали радиоскальпель Ellman DENTO-SURG 90 F.F.P. в комплексе с обычным скальпелем для иссечения очагов веррукозной лейкоплакии в пределах здоровых тканей. Если патологический очаг располагался на языке, то иссечение проводили до мышечного слоя, а если на слизистой оболочке — до базального слоя включительно, учитывая анатомические особенности. Далее в зависимости от объема иссеченного участка слизистая мобилизовывалась и рана ушивалась наглухо или использовалась защитная повязка. По результатам проведенного авторами исследования были отмечены положительная динамика и уменьшение времени эпителизации в послеоперационном периоде при использовании радиоскальпеля. Совместно с гистологическим были проведены иммуногистохимическое исследование и ПЦР-диагностика. Было выявлено наличие ДНК вируса папилломы человека и маркеров к нему, что стало обоснованием для проведения противовирусной терапии [4, 5]. В литературе описаны примеры рецидивов после хирургического лечения, что составляет от 0 до 35%. Эти очаги должны быть иссечены с захватом окружающей слизистой оболочки на 2—3 мм. Другие авторы отмечают, что при применении только углекислого лазера в абляционном режиме невозможно четко определить края патологического очага, это повышает риск рецидивов. Рекомендуется использовать другие виды лазеров, в том числе эрбиевый. Проведя клинические исследования, авторы отмечают, что применение лазерных хирургических методов лечения предраковых заболеваний слизистой оболочки рта не привело к развитию осложнений, коллатерального отека и сокращению периода эпителизации. А также отмечается, что наиболее эффективным является сочетание излучения эрбиевого и углекислого лазеров. Авторы рекомендуют включение данного хирургического метода в комплексное лечение предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта [2]. Все пациенты с предраковыми заболеваниями слизистой оболочки полости рта должны приходить на осмотр каждые 3—6 мес в течение всей жизни [6].

Вывод. Хотя этиология лейкоплакии и КПЛ до конца не изучена и нет неивазивных достоверных методов диагностики, наиболее трудным моментом является выбор метода лечения предраковых патологий. Согласно исследованной литературе, эти заболевания достаточно устойчивы ко многим попыткам терапии и часто рецидивируют. Современная литература противоречива относительно самого эффективного метода лечения, из чего следует, что исследования данной темы остаются актуальными. Крайне важны профилактика и ранняя диагностика заболеваний слизистой оболочки полости рта, что позволит уменьшить частоту предраковых заболеваний и снизить риск озлокачествления патологических очагов.

Литература

1. Зяблицкая К.В., Воробьева Е.Н., Токматова С.И., Шарлаева Е.А., Соколова Г.Г., Ботанина И.А., Бондаренко О.В. Озонотерапия в комплексном лечении лейкоплакии слизистой оболочки рта. Медицинский алфавит. 2018;2(1):11-15.

2. Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Вавилова Т.П., Тарасенко С.В. Клинико-биохимическая оценка хирургического лечения веррукозной формы лейкоплакии слизистой оболочки полости рта с применением лазерных технологий. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2011;3:50-54.

3. Адамович Е.И., Македонова Ю.А., Марымова Е.Б., Павлова-Адамович А.Г. Обоснование новых методов диагностики и лечения эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой полости рта. Современные методы науки и образования. 2016;1:27.

4. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Семкин В.А., Абрамова Е.С., Умарова К.В., Агапитова Л.П., Безруков А.А. Оценка эффективности комплексного лечения пациентов с веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки рта. Клиническая стоматология. 2016;1(77):32-35.

5. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Тогонидзе А.А., Безруков А.А., Агапитова Л.П. Применение противовирусной терапии в комплексном лечении пациентов с веррукозной формой лейкоплакии. Клиническая стоматология. 2017;1(81):16-19.

6. Villa A, Woo SB. Leukoplakia-A Diagnostic and Management Algorithm. J Oral Maxillofac Surg. 2017;75(4):723-734.

7. Awadallah M, Idle M, Patel K, Kademani D. Management update of potentially premalignant oral epithelial lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2018;125(6):628-636.

8. Македонова Ю.А., Фирсова И.В., Афанасьева О.Ю., Федотова Ю.М. Немедикаментозные методы лечения эрозивно-язвенных поражений полости рта (обзорная статья). Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;1(49):8-10.

9. Capella DL, Gonçalves JM, Abrantes AAA, Grando LJ, Daniel FI. Proliferative verrucous leukoplakia: diagnosis, management and current advances. Braz J Otorhinolaryngol. 2017;83(5):585-593.

10. Бондаренко О.В., Токмакова С.И., Побединская Л.Ю., Сгибнева В.А. Ранняя диагностика заболеваний слизистой оболочки полости рта с применением флюоресценции. Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2017;19(6):26-28.

* * *

Применение цифровых методов диагностики при планировании комплексного стоматологического лечения

Г.Б. Маркова, Б.П. Марков, Т.И. Позднякова, Е.А. Аллик, М.А. Галанкина

Современный уровень развития инновационных технологий позволяет быстро и качественно проводить обследование, диагностику, планирование и лечение стоматологических заболеваний. Наиболее информативным методом, позволяющим прогнозировать эстетический результат и, таким образом, повышать качество лечения, является использование технологии трехмерной визуализации и адаптированного программного обеспечения для обработки изображений. Развитие цифровой стоматологии неразрывно связано с инновационным оборудованием и компьютерным обеспечением [6—8].

Цель исследования. Проведение виртуального планирования эстетического лечения фронтальной группы зубов на верхней челюсти с учетом индивидуальных особенностей параметров лица пациента. Создание визуализированного проекта желаемого результата эстетической коррекции фронтальной группы зубов верхней челюсти.

Материал и методы. На кафедрах клинической стоматологии и ортопедической стоматологии и гнатологии в МГМСУ им. А.И. Евдокимова с сентября 2017 г. по октябрь 2019 г. нами был обследован и вылечен 51 человек в возрасте 22—58 лет с различными жалобами на эстетические дефекты фронтальной группы зубов верхней челюсти. Из них 21 человек имел кариозные и некариозные поражения твердых тканей фронтальной группы зубов верхней челюсти; 1 пациент жаловался на наличие диастемы между центральными резцами; 4 пациента обратились с просьбой устранения трем между зубами 13, 12, 11, 21, 22, 23; 1 пациент обратился с просьбой исправить эстетический дефект, связанный с неправильным положением и формой центральных резцов верхней челюсти; 8 человек были после неудачно проведенного отбеливания эндодонтически леченных зубов; 5 пациентов — с травматическими сколами эмали режущего края зубов 13, 12, 11, 21, 22, 23; 2 пациента — с диспозицией зубов 12, 22; 4 человека обратились для коррекции структурных изменений передней группы зубов; 5 пациентов имели несостоятельные реставрации на центральных зубах. Каждому пациенту было проведено комплексное обследование, включающее в себя опрос с выяснением эстетических жалоб и пожеланий пациента, сбор анамнеза, внешний осмотр и осмотр полости рта. Проводилась фото- и видеосъемка пациента, в процессе которой оценивалась динамическая улыбка. Полученные данные комплексного обследования вносили в цифровую эстетическую карту. На компьютере, в графическом редакторе, проводили обработку, масштабирование полученных фотографий. Использовалась бесплатная версия программы Avantis 3D [4, 5], модули «Виртуальный пациент», «Диагностика», «Дизайн улыбки», а также DSD (Digital Smile Design). В этих программах проводились виртуальная диагностика [3], планирование функционального и эстетического лечения с учетом индивидуальных особенностей параметров лица пациента и функциональных движений нижней челюсти, создание визуализированного проекта желаемого результата эстетической коррекции [1]. Основой для моделирования визуального результата являлись как стандартные формы зубов из банка данных, так и собственные, имеющиеся во рту зубы пациента. Полученные данные конечного результата согласовывались с пациентом и индивидуализировались с помощью виртуальной коррекции положения и формы зубов путем их перемещения, поворота, масштабирования отдельных частей и т.д. в соответствии с конкретными клиническими и эстетическими требованиями.

Результаты и обсуждение. По данным комплексного обследования все пациенты были разделены на две группы. Первой группе были изготовлены художественные реставрации (восстановление твердых тканей зубов с учетом данных виртуального моделирования и достижения желаемого конечного результата, согласованного с конкретными пожеланиями пациента) — композитные виниры с использованием многослойной техники. В качестве материала для изготовления прямых реставраций использовался наногибридный композит светового отверждения Estelite Asteria Tokuyama Dental (Япония), оптические свойства которого близки к характеристикам твердых тканей естественных зубов. Этот материал содержит 7 оттенков Body и 5 оттенков эмали и обладает эффектом хамелеона. Особая матрица композита позволяет воссоздать микрорельеф зубов. Второй группе пациентов были изготовлены непрямые реставрации центральных зубов верхней челюсти — виниры из прессованной керамики [2]. После достижения виртуального эстетического результата полученные на электронном носителе данные передавались в зуботехническую лабораторию. Зубной техник изготавливал непрямые реставрации из дисиликат-лития IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent), используя технику cut-back. Этот материал обладает высокими прочностными характеристиками и оптическими свойствами, близкими к характеристикам естественных зубов. С помощью материалов Incisal, входящих в систему IPS e.max Ceram, воссоздавали индивидуализацию реставрации.

Вывод. Таким образом, использование современных компьютерных технологий позволяет расширить возможности для диагностики и планирования эстетического лечения.

Литература

1. Крихели Н.И., Маркова Г.Б., Марков Б.П., Николаева И.Н., Клижов И.В. Применение цифровых методов диагностики при планировании эстетического лечения. Российская стоматология. Научно-практический рецензируемый журнал. 2019;2(12):45-46.

2. Першин А.Е., Апресян С.В., Акулович А.В., Горяинова К.Э. Эстетика керамических реставраций. От планирования до протезирования. М.: Мозартика; 2018.

3. Разуменко Г.П. Прецизионные цифровые технологий в ортопедической стоматологии. Этапы развития. Современные научные исследования и инновации. 2016;8. [Электронный ресурс.] Дата обращения: 26.03.19. https://web.snauka.ru/issues/2016/08/70557

4. Ряховский А.Н. Планирование эстетического результата стоматологического лечения. Панорама ортопедической стоматологии. 2008;2:5-8.

5. Ряховский А.Н. Новые стандарты клинического 3D-моделирования. Журнал «Цифровая стоматология». 2016;2(5):4-12.

6. Хачатрян Г.В. Эстетическая реабилитация улыбки винирами с применением цифровых технологий. Журнал «Цифровая стоматология». 2016;2(5):25-30.

7. Stefen Koubi, Gerald Ubassy. Целенаправленное планирование лечения в эстетической зоне при комплексном протезировании в области передних зубов для достижения предсказуемого и воспроизводимого результата. Журнал «Цифровая стоматология». 2018;2(9):56-62.

8. Zimmermann M, Mehl A. Virtual smile design systems: a current review. International Journal of Computerized Dentistry. 2015;18(4):303-317.

* * *

Особенности лечения эрозивно-язвенных форм плоского лишая полости рта

А.В. Митронин, Е.В. Володина

Плоский лишай полости рта — довольно распространенное заболевание, встречающееся в стоматологической практике. Поражение кожных покровов при данном заболевании сочетается с поражениями слизистой оболочки, а может протекать изолированно и поражать только слизистые. Полость рта затрагивается в 25—30% случаев кожных проявлений. Изолированное поражение этим заболеванием слизистой оболочки полости рта варьирует, по оценкам специалистов, от 60 до 80%. Несмотря на многообразие клинических форм плоского лишая (типичная, экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная, буллезная, гиперкератотическая, атипичная) и вариантов течения, диагностика этого заболевания не представляет больших затруднений, так как всегда удается обнаружить папулезные элементы с поверхностью, похожей на кружево, белые полоски или кератотические кольца на эритематозном основании [1, 3]. Течение плоского лишая, устойчивость к терапевтическому лечению также зависят от наличия у пациентов хронических заболеваний, резистентности слизистой оболочки полости рта к травме, психологического настроя пациента выполнять назначения врача [5].

Цель исследования. Совершенствование эффективности лечения сложных случаев течения эрозивно-язвенной формы плоского лишая полости рта.

Материал и методы. При обследовании 122 пациентов с плоским лишаем полости рта были диагностированы 4 формы заболевания: типичная, экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная, гиперкератотическая. В соответствии с формами плоского лишая пациенты были разделены на группы. У 42 пациентов (средний возраст 47 лет) выявлена эрозивно-язвенная форма. У всех пациентов были выявлены клинические признаки интоксикации организма. Всем пациентам была назначена комплексная терапия, детали которой варьировали в зависимости от индивидуального и клинического статуса. Лечение было подразделено на местное и общее. Кроме общепринятых мероприятий по санации полости рта назначали полоскания лапчаткой прямостоячей после каждого приема пищи, аппликации рыбьего жира на места поражения 2 раза в день. Общая терапия включала курс детоксикации: строгая диета в течение 7 дней, питьевой режим в виде приема настоев лекарственных растений по 1,5—2 л в день, активирующих работу почек, печени и кишечника. При наличии невротических реакций рекомендовали препараты лекарственных растений (завар листьев кипрея, настойку пустырника). Лечение пациентов проводилось под контролем иммунограмм — технологичного комплексного иммунологического анализа. Этот метод малотравматичен для пациента и требуется для определения Т-, В- и О-лимфоцитов, оценки Т-хелперов и Т-супрессоров, нагрузочных тестов, фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов. Иммунограммы использовались для решения практических задач: контроля эффективности лечения, прогноза заболевания. Они проводились на момент обращения пациента, через 1, 3, 6 мес, при неудовлетворительных результатах лечения — 1 раз в 2 нед [2, 4].

Результаты. В результате проведенной терапии у 42 пациентов с эрозивно-язвенной формой плоского лишая был достигнут устойчивый положительный эффект в 86% случаев, а в 14% случаев отмечался неудовлетворительный результат лечения. Положительным результатом лечения пациентов с эрозивно-язвенной формой плоского лишая слизистой оболочки полости рта считали такой эффект, при котором после первого цикла лечения улучшение общего самочувствия сопровождалось эпителизацией эрозий, а после второго цикла наступало клиническое выздоровление с отсутствием обострений в последующее время наблюдений. Неудовлетворительный эффект лечения характеризовался после 1 цикла лечения частичной эпителизацией эрозий у большинства (у 4 из 6) пациентов без существенного улучшения самочувствия; в течение 6 мес у них было от одного до трех обострений заболевания. По иммунограммам, проводимым до и в процессе лечения, можно было прогнозировать результат лечения и вносить необходимые изменения в тактику лечения. В иммунном статусе пациентов первой группы повышался средний уровень Т-лимфоцитов, снижался процент нулевых клеток; повышался уровень Т-супрессоров; резко уменьшилось проявление дегенеративных сдвигов в ядрах и цитоплазме нейтрофилов и лимфоцитов. У пациентов второй группы, несмотря на неудовлетворительный результат лечения, понижался уровень лимфоцитов в крови, приближалось к норме соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры, возрастал индекс нагрузки. Пациентам второй группы, у которых после проведенного курса очистки организма и исчезновения признаков интоксикации показатели иммунограммы не нормализовались, назначали иммуномодуляторы — тималин по 10 мг или левамизол по 0,05 г в виде полосканий горла в течение 2—3 дней утром натощак. Это привело к улучшению клинической картины и выравниванию показателей иммунограммы: повышению уровня Т-лимфоцитов, нормализации уровня Т-супрессоров, снижению уровня нулевых клеток, значительному уменьшению лабораторных критериев интоксикации.

Вывод. Коррекция комплексной терапии сложных случаев эрозивно-язвенной формы плоского лишая слизистой оболочки полости рта за счет назначения короткого курса иммуномодуляторов приводит к улучшению клинической картины и приближению к норме иммунного статуса.

Литература

1. Банченко Г.В., Максимовский Ю.М., Гринин В.М. Язык — «зеркало» организма. М. 2000.

2. Володина Е.В., Максимовский Ю.М., Лебедев К.А. Комплексное лечение красного плоского лишая слизистой оболочки рта. Стоматология. 1997;76(2):28-32.

3. Григорьян А.А., Сирак С.В., Сирак А.Г., Ханова С.А. Разработка и клиническое применение нового ранозаживляющего средства для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей и подростков. Современные проблемы науки и образования. 2013;2:41.

4. Митронин А.В., Володина Е.В. Динамика сдвигов в клинико-иммунном статусе пациентов с плоским лишаем слизистой оболочки рта в процессе комплексной терапии. Российская стоматология. 2009;3:41-43.

5. Цветкова Л.А., Арутюнов С.Д., Петрова Л.В., Перламутров Ю.Н. Заболевания слизистой оболочки рта и губ. М. 2005.

* * *

Изучение электросопротивления тканей корня зуба

И.Н. Михалева, Д.И. Томаева, Н.А. Волков

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия

В настоящее время в стоматологии широко используются различные виды трансканальных воздействий постоянным током. Наиболее часто применяют трансканальный электрофорез йода, трансканальную анод-гальванизацию, депофорез гидроокиси меди-кальция, апекс-форез с использованием серебряно-медного электрода [3, 5—7, 9, 10]. Каждая методика имеет свои особенности, связанные с применяемым лекарственным веществом, параметрами дозирования и способами расположения электродов [1, 2, 8]. Для того чтобы понять, какой вид трансканального воздействия наиболее эффективен в каждой конкретной клинической ситуации, необходимо разобраться в закономерностях распространения электрического тока в зубе [4, 11]. Распределение электрического тока в тканях корня зуба напрямую связано с сопротивлением ему различных участков корня. Не до конца решен вопрос о сопротивлении отдельных тканей, входящих в состав корня, основной из которых является дентин. По мнению ряда авторов, дентин отдельных участков корня зуба обладает разным сопротивлением. Так, по данным Ф.М. Мамедовой и В.А. Крахмалева [12], сопротивление дентина корня зуба зависит от количества дентинных канальцев, оно многократно увеличивается от шейки к верхушке корня, так как максимальное количество дентинных канальцев находится в области шейки, а минимальное — в области верхушки корня зуба.

Исследования, проведенные нами в последнее время, заставляют по-новому взглянуть на данную проблему. На наш взгляд, важное практическое значение имеет не изучение сопротивления отдельных тканей, входящих в состав корня зуба, а оценка суммарного сопротивления всех тканей и анатомических образований (цемент, дентин, сложная система корневого канала) на различных участках корня зуба.

Цель исследования. Изучение электросопротивления различных участков корня зуба in vitro.

Материал и методы. Исследование было проведено на 30 свежеудаленных зубах: 8 резцах, 6 клыках, 8 премолярах и 8 молярах. Все удаленные зубы ранее не подвергались эндодонтическому лечению. Сразу после удаления раскрывали полость зуба, удаляли содержимое корневых каналов. Активным электродом являлся платиновый проводник цилиндрической формы, помещенный до апикального отверстия в предварительно смоченный физиологическим раствором корневой канал. Во всех исследуемых зубах каналы были пройдены на всю глубину до апикального отверстия. Чтобы предотвратить утечку тока через верхушечное отверстие, его изолировали снаружи липким воском. Пассивным являлся покрытый слоем углерода прямоугольный медицинский физиотерапевтический электрод однократного применения ЭИНЭПо-01 («ИНИСС-мед»). В качестве источника постоянного тока использовали аппарат «Поток-1». Исследование проводили в стеклянном стаканчике объемом 100 мл, заполненном физиологическим раствором. На дно стаканчика и одну из боковых стенок помещали пассивный электрод. Зуб последовательно погружали в физиологический раствор на ¹/₄, ¹/₃, ¹/₂ и всю длину корня зуба. При каждом погружении одномоментно фиксировали напряжение (U) и силу тока (I) в цепи. Напряжение определяли с помощью цифрового вольтметра В7-40А, а силу тока оценивали по показаниям измерительной шкалы миллиамперметра аппарата «Поток-1». Сопротивление (R) вычисляли по закону Ома: R=U/I. На отдельных зубах рассчитывали площадь и объем корня зуба, погруженного в физиологический раствор. В дальнейшем проводили сопоставление изменения сопротивления с изменением площади и объема погруженной части корня зуба.

Результаты. В результате проведенного исследования установлено, что сопротивление тканей корня зуба в зависимости от глубины погружения корня во время эксперимента в физиологический раствор колеблется в относительно широких пределах: резцы — 10,9—20,4 кОм; клыки — 11,5—28,9 кОм; премоляры — 12,8—19,8 кОм; моляры — 3,6—8,8 кОм. С увеличением площади и объема части корня зуба, погруженной в раствор электролита, сопротивление тканей корня снижается в 1,5—2,5 раза. Объем погруженной части корня при этом увеличивается в 65—80 раз, а площадь наружной погруженной поверхности корня — в 6—8 раз. Чем меньше тканей корня зуба погружено в раствор, тем меньшую площадь имеет часть поверхности корня, контактирующей с раствором электролита, при фиксированной площади активного электрода, что и определяет наибольшее сопротивление в измеряемой цепи. По мере погружения корня в раствор увеличивается площадь поверхности контакта корня зуба с раствором электролита, что приводит к снижению сопротивления. В исследовании мы изучали сопротивление тканей корня зуба, не рассматривая отдельно сопротивление дентина или цемента, а учитывая всю совокупность тканей и анатомических образований корня зуба, определяющих суммарное сопротивление электрическому току. Неполное соответствие изменения сопротивления (∆R) и изменения площади корня зуба, погруженного в физиологический раствор (∆S), на наш взгляд, объясняется сложной структурой системы корневого канала, которая за счет наличия дельт и боковых ответвлений способствует частичному шунтированию тока через эти образования. Результаты исследования опровергают представление о том, что сопротивление определяется только количеством дентинных канальцев, в связи с чем в апикальной части корня зуба оно должно быть намного выше по сравнению с пришеечной областью. Если бы данное утверждение было верно, то при погружении корня в раствор электролита сопротивление снижалось бы не в 1,5—2,5 раза, а пропорционально увеличению количества дентинных канальцев, т.е. объему погруженной части корня зуба, — оно менялось бы в десятки раз.

Вывод. Проведенная работа показывает, что сопротивление тканей корня зуба электрическому току определяется суммарным сопротивлением всей совокупности тканей и анатомических образований корня зуба. Сопротивление различных участков корня зуба не зависит напрямую от количества дентинных канальцев, а сопротивление в области верхушки корня не выше, чем в остальных областях и участках корня зуба.

Литература

1. Волков А.Г., Прикулс В.Ф., Дикопова Н.Ж., Носик А.С., Арзуканян А.В. Изучение влияния разных видов трансканального воздействия постянным током на микрофлору корневых каналов. Стоматология. 2019;98(2):37-42.

2. Волков А.Г., Дикопова Н.Ж., Макеева И.М., Сохова И.А. Аппаратурные методы диагностики и лечения заболеваний зубов. Учебное пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов. Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. М.: Изд. Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; 2016.

3. Волков А.Г., Дикопова Н.Ж., Шпилко А.Л. Трансканальные воздействия постоянным током и лазеромагнитотерапия при лечении зубов с труднопроходимыми корневыми каналами. Лазерная медицина. 2011;15(2):101-a.

4. Ефанов О.И., Волков А.Г. Эффективность и перспективы развития трансканальных воздействий постоянным током при лечении зубов с труднопроходимыми корневыми каналами. Ортодонтия. 2009;3(47):32-37.

5. Ефанов О.И., Царев В.Н., Волков А.Г., Николаева Е.Н., Носик А.С., Дикопова Н.Ж. Антибактериальная эффективность различных видов трансканального воздействия постоянным током. Российский стоматологический журнал. 2008;2:38-42.

6. Ефанов О.И., Царев В.Н., Николаева Е.Н., Волков А.Г., Дикопова Н.Ж. Изучение влияния апекс-фореза на микрофлору корневых каналов зубов с помощью полимеразной цепной реакции. Cathedra — кафедра. Стоматологическое образование. 2006;5(2):36-40.

7. Ефанов О.И., Царев В.Н., Носик А.С., Волков А.Г., Дикопова Н.Ж. Исследование антибактериальной активности апекс-фореза с использованием серебряно-медного электрода in vitro. Российский стоматологический журнал. 2006;4:1-6.

8. Ефанов О.И., Царев В.Н., Волков А.Г., Николаева Е.Н., Дикопова Н.Ж., Носик А.С. Оценка антибактериальной активности апекс-фореза. Стоматология. 2006;85(5):20.

9. Ефанов О.И., Царев В.Н., Волков А.Г., Носик А.С., Дикопова Н.Ж., Шпилко А.Л., Третьяков А.А. Антибактериальное действие цинка при апекс-форезе. Российский стоматологический журнал. 2012;1:5-9.

10. Макеева И.М., Волков А.Г., Даурова Ф.Ю., Дикопова Н.Ж., Кожевникова Л.А., Макеева М.К., Талалаев Е.Г., Шишмарева А.Л. Аппаратные методы лечения в стоматологии. Учеб. пособие. М.: РУДН; 2017.

11. Макеева И.М., Волков А.Г., Дикопова Н.Ж., Талалаев Е.Г. Повышение эффективности эндодонтического лечения с помощью аппаратурных методов. Стоматология. 2017;96(2):17-19.

12. Мамедова Ф.М., Крахмалев В.А. Микроскопическая анатомия корня зуба. Атлас. Ташкент: Медицина; 1988.

* * *

Опыт применения препарата «Камистад» В составе комплексной терапии глоссалгии

И.Н. Николаева, И.П. Алексашина, С.В. Олейниченко

Глоссалгия (глоссодиния) — хроническое заболевание, которое характеризуется ощущением жжения в полости рта и часто сопровождается изменением вкусовых ощущений и ксеростомией. Этиология и патогенез данного заболевания до конца не выяснены, однако выделяют системные и местные факторы, принимающие участие в развитии глоссалгии [7]. Возможно появление ощущения жжения и парестезии губ, десны и слизистой оболочки альвеолярного отростка. В таком случае состояние называют «синдром стомалгии». Пациенты могут отмечать чувство жжения как в одной половине языка, так и билатерально, однако при приеме пищи неприятные ощущения заметно уменьшаются или полностью исчезают. Больные глоссалгией часто предъявляют жалобы на бессонницу, повышение тревожности; часто возникают иппохондрия и канцерофобия [1]. Наиболее важным системным фактором возникновения глоссалгии является, предположительно, расстройство нервной системы (стрессы, психоэмоциональные реакции) [2]. За счет анатомических и функциональных связей с центральной нервной системой возникает патологическая тоническая афферентация в структуры головного мозга, что провоцирует появление застойных очагов возбуждения в таламусе и коре головного мозга. Это, в свою очередь, приводит к дезинтеграции корково-подкорково-стволовых взаимоотношений с участием иммунной системы, опиоидных механизмов регуляции и лимбико-ретикулярного комплекса. Со временем происходит ирритация ядерного комплекса черепно-мозговых нервов и ретикулярной формации ствола головного мозга. Данные механизмы в итоге приводят к появлению висцеро-рефлекторного стволового синдрома и, следовательно, к нарушению чувствительности и подвижности языка, секреторным расстройствам в полости рта [5]. В соответствии с механизмом возникновения глоссалгии одним из компонентов комплексного лечения данного заболевания является воздействие на периферические нервные окончания, расположенные на слизистой оболочке языка и других участках полости рта, с целью уменьшения ощущения жжения.

Цель исследования. Изучение эффективности препарата «Камистад» как одного из компонентов комплексной терапии глоссалгии.

Материал и методы. Сбор и анализ сведений о медицинских препаратах для местного применения для уменьшения жжения слизистой оболочки полости рта, а также динамическое наблюдение за группой пациентов с диагнозом «глоссалгия» (15 человек: 10 женщин, 5 мужчин), использующих препарат «Камистад» в составе комплексной терапии.

Результаты. Анализ информации из зарубежных журнальных публикаций показал, что наиболее распространенным средством для обработки слизистой оболочки языка с целью блокады периферических нервных окончаний является раствор капсаицина — алкалоида жгучего перца [7, 8]. Однако сложность применения (в виде раствора), неприятные вкусовые и возможные болевые ощущения ограничивают применение данного средства. Анализ информации из отечественных публикаций показал, что наиболее часто применяют 1% водный раствор лидокаина, взвесь анестезина в глицерине, 1% раствор цитраля (содержится в составе эфирных масел), гель «Камистад» [6]. Было установлено, что препарат «Камистад» (комбинированный, содержит лидокаин и экстракт ромашки) имеет ряд преимуществ перед другими местноанестезирующими средствами: обладает хорошим поверхностным обезболиванием с глубиной действия 3—4 мм, анестезирующее действие с чувством онемения продолжается до 30—60 мин, а пролонгированное болеутоляющее действие длится до 6—8 ч. Выражены противовоспалительный и заживляющий эффекты препарата, что обусловлено антисептическим действием ромашки, входящей в состав геля «Камистад». Была отмечена быстрая нормализация саливации. Болеутоляющее действие и устранение воспаления при применении данного препарата нормализуют рецепторную реакцию [3, 4]. Было проведено комплексное лечение 15 пациентов (10 женщин, 5 мужчин), которым в результате клинического обследования был поставлен диагноз «глоссалгия». Комплексное лечение включало в себя несколько компонентов: 1) воздействие на периферические нервные окончания и уменьшение чувства жжения слизистой оболочки полости рта — применение геля «Камистад»; 2) седативную терапию — прием успокоительных препаратов растительного происхождения или седативных препаратов, назначенных неврологом; 3) консультацию стоматоневролога; 4) санацию полости рта, проведение профессиональной гигиены полости рта, коррекцию индивидуальной гигиены и обучение гигиене языка; 5) рекомендовано рациональное протезирование с заменой ортопедических конструкций из разнородных металлов; 6) с каждым пациентом была проведена беседа о причинных факторах глоссалгии, ее патогенезе, влиянии эмоционального состояния на проявление симптомов. Особое внимание уделялось отсутствию взаимосвязи данного заболевания с малигнизацией и возникновением онкологических заболеваний. Динамическое наблюдение за данной группой пациентов, применяющих препарат «Камистад» как компонент комплексной терапии, показало уменьшение чувства жжения, болезненности и дискомфорта в языке и слизистой оболочке полости рта в 100% случаев. Кроме того, пациенты отмечали снижение тревожности, уменьшение проблем со сном, а также комфортность и легкость применения геля «Камистад» в любых условиях.

Вывод. Обзор медицинской литературы и динамическое наблюдение за пациентами с диагнозом «глоссалгия» показали эффективность применения местноанестезирующего геля «Камистад» в составе комплексной терапии данного заболевания. Было выявлено, что помимо заметного противовоспалительного, антисептического и пролонгированного обезболивающего эффектов препарата «Камистад», нормализующего рецепторную реакцию, улучшение качества жизни больных с диагнозом «глоссалгия» достигалось за счет безопасности и легкости применения данного геля, что приводило к уменьшению симптомов заболевания в 100% случаев.

Литература

1. Камышникова И.О., Зорина В.В. Актуальность вопросов диагностики и лечения глоссалгии в клинике терапевтической стоматологии. Кубанский научный медицинский вестник. 2013;6.

2. Лавровская Я.А. Романенко И.Г., Лавровская О.М., Буглак В.А. Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения глоссалгии и глоссодинии. Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. 2019;2(38):149-154.

3. Крихели Н.И., Николаева И.Н., Маркова Г.Б., Олейниченко С.В. Применение препарата «Метипред» при лечении эрозивно-язвенной формы плоского лишая слизистой оболочки рта. Российская стоматология. 2019;12(1):74-75.

4. Шумский А.В. Опыт применения препарата Камистад у пациентов с инфекционно-аллергическими заболеваниями слизистой оболочки полости рта с эрозивным синдромом. Практ. мед. 2009;33.

5. Jääskeläinen SK. Is burning mouth syndrome a neuropathic pain condition? Pain. 2018;159(3):610-613.

6. Salerno C, Di Stasio D, Petruzzi M, Lauritano D, Gentile E, Guida A, Maio C, Tammaro M, Serpico R, Lucchese A. An overview of burning mouth syndrome. Front Biosci (Elite Ed). 2016;8:213-218.

7. Teruel A, Patel S. Burning mouth syndrome: a review of etiology, diagnosis, and management. Gen Dent. 2019;67(2):24-29.

8. Vellappally S. Burning Mouth Syndrome: A Review of the Etiopathologic Factors and Management. J Contemp Dent Pract. 2016;17(2):171-176.

* * *

Оптимизация схемы лечения рецидивирующего афтозного стоматита

Т.И. Позднякова, Г.Б. Маркова, Е.Г. Журавлева

Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) по-прежнему является одним из самых распространенных заболеваний слизистой оболочки рта (СОР) и составляет от 10 до 20% всех заболеваний СОР [4]. Несмотря на многочисленные научные исследования за последние десятилетия, этиология этого заболевания остается до конца не изученной.

РАС представляет собой воспалительное заболевание СОР, характеризующееся рецидивирующими высыпаниями афт и длительным течением с периодическими обострениями [1, 2].

Существует ряд теорий возникновения этого заболевания, нашедших подтверждение как в научных исследованиях, так и в практической медицине. Это аллергическая теория [5, 11], аутоиммунная [2, 5], генетическая [8], нейротрофическая [5, 9], наличие заболеваний ЖКТ [10], местной травмы как предрасполагающего фактора.

Однако в настоящее время все чаще говорят о ведущей роли иммунопатологических реакций в патогенезе РАС [3, 5—7]. Это, возможно, объясняет возникновение афт на СОР при болезни Крона, язвенном колите, синдроме Бехчета, где в патогенезе также имеется аутоиммунный компонент. В связи с полиэтиологическими факторами РАС целью работы стала оптимизация схемы лечения заболевания соответственно установленной этиологии.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе Клинического центра челюстно-лицевой пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова на кафедре клинической стоматологии в течение 2 лет — с 2017 по 2019 г. За этот период диагноз «рецидивирующий афтозный стоматит» был установлен у 43 пациентов в возрасте от 18 до 53 лет с различной частотой рецидивов. Все пациенты были поделены на две группы в зависимости от частоты рецидивов. В 1-ю группу, с частотой рецидивов от 1 до 4 раз в год, вошли 32 (74%) пациента, из них 21 (66%) женщина и 11 (34%) мужчин. Во 2-ю группу, с частотой рецидивов от 5 до 8 раз в год, вошли 11 (26%) пациентов, из них 8 (73%) женщин и 3 (27%) мужчин. Всем пациентам было проведено стоматологическое обследование с выяснением жалоб, частоты рецидивов, проводимого лечения, длительности ремиссии, имеющейся соматической патологии. В полости рта выявляли наличие и количество афт, очаги хронической инфекции; травмирующие факторы; определяли гигиеническое состояние полости рта. В обязательном порядке оценивали состояние глоточных миндалин. Всех пациентов направляли на обследование к гастроэнтерологу для исключения болезни Крона и язвенного колита. По результатам общего обследования ни одному из пациентов диагноз «болезнь Крона» поставлен не был. Диагноз «катаральный колит» был поставлен в 1-й группе 18 пациентам, во 2-й группе — 4 пациентам. Диагноз «эрозивно-язвенный колит» был поставлен в 1-й группе 3 пациентам, во 2-й группе — 5 пациентам. Диагноз «хронический тонзиллит» был установлен в 1-й группе 24 пациентам, во 2-й группе — 7 пациентам. После стоматологического обследования проводили санацию полости рта, включающую профессиональную гигиену, удаление разрушенных зубов и корней, лечение кариеса и его осложнений. Рекомендовали рациональное протезирование. В обязательном порядке при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта направляли на консультацию и лечение к гастроэнтерологу. При установлении диагноза «хронический тонзиллит» направляли на консультацию и лечение к лор-специалисту. При составлении плана лечения рецидивирующего афтозного стоматита учитывали все возможные этиологические факторы заболевания. Первой группе пациентов была предложена следующая схема лечения. Общее: 1) антигистаминные препараты (кестин, цетрин, эриус, тавегил) на курс 10—12 дней; 2) витаминотерапия (витамин С, витамины группы В, аскорутин) 1—2 мес; 3) седативная терапия (персен, ново-пассит, пустырник форте, тенотен, нервохель и др.) на курс 2—3 мес; 4) иммунокорригирующая терапия (полиоксидоний в таблетках, имудон, метилурацил) на курс 12—14 дней; 5) пребиотики (нормобакт, линекс, мексаформ, колибактерин и др.). Местное: 1) обезболивание (1% раствор лидокаина, тримекаина) в виде аппликаций, ванночек; 2) антисептическая обработка (раствор мирамистина, ОКИ, раствор хлоргексидина 0,05% и др.); 3) эпителизирующая терапия (масляный раствор витамина А, каротолин, холисал, мазь солкосерил, мундизал гель, метилурациловая мазь и др.) в виде аппликаций; 4) противовоспалительная терапия (мази преднизолон, целестодерм, элоком и др.) в виде аппликаций; 5) физиолечение (гелий-неоновый лазер). Для пациентов 2-й группы схема лечения оставалась прежней. Однако в иммунокорригирующей терапии полиоксидоний рекомендовали не в таблетках, а в инъекциях по 6 мл в/м на курс 10 инъекций. Назначали детоксицирующую терапию — 30% раствор тиосульфата натрия внутривенно по 10 мл на курс 6—8 инъекций. Также добавляли неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию. Для начала проведения такой терапии необходимо было добиться ремиссии в течение 2—3 нед. Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия проводилась препаратами гистоглобулина (γ-глобулин, α-глобулин) 2 мл. Инъекции делали подкожно по 2 мл 2 раза в неделю с интервалом 2—3 дня. На курс 8—10 инъекций.

Результаты. После проведенного комплексного лечения в 1-й группе частота рецидивов у 23 пациентов сократилась до 1—2 раз в год; у 9 пациентов за период обследования рецидивов не наблюдалось. Во 2-й группе частота рецидивов за период обследования у 6 пациентов сократилась до 2—3 раз в год, у 5 пациентов — до 3—5 раз в год. Надо отметить, что не все пациенты (около 60%) обратились за помощью к специалистам для лечения соматической патологии, что, безусловно, повлияло на результаты лечения.

Вывод. Таким образом, после проведенного исследования и получения положительных результатов от предложенной схемы комплексного лечения РАС мы можем рекомендовать данную схему для использования врачами-стоматологами в ежедневной практике.

Литература

1. Барер Г.М. Терапевтическая стоматология. Заболевания слизистой оболочки полости рта. Учебник. В 3 ч. Ч. 3. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

2. Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Л. Заболевания слизистой оболочки рта и губ. М.: Медицина; 1984.

3. Вахрушина Е.В. Клинико-лабораторное обоснование иммунокоррегирующей терапии больных рецидивирующим афтозным стоматитом: дисс. ... канд. мед. наук. М. 2012.

4. Кабак Д.С., Вагнер В.Д. Оценка влияния социально-демографического статуса на качество жизни стоматологических пациентов с коморбидностью, нуждающихся в консервативном лечении. Институт стоматологии. 2007;1(34):10-13.

5. Максимовская Л.Н. Механизмы патогенеза рецидивирующего афтозного стоматита и обоснование его комплексного лечения: дисс. ... докт. мед. наук. 1996.

6. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Бабиченко И.И., Ковязин В.А., Вахрушина Е.В. Особенности иммуноморфологического статуса больных с рецидивирующим афтозным стоматитом. Клиническая стоматология. 2011;58(2):20-22.

7. Спицына В.И., Савченко З.И. Иммунологические аспекты эффективности ГБО — терапии у больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом. Российский стоматологический журнал. 2002;2:23-26.

8. Albonidou-Farmaki E, Deligiannidis A, Katsares V. HLA-Haplotypes in recurrent aphthous stomatitis a mode of inheritance? Int J Immunogenet. 1988;47(1):5-8, 15.

9. Albonidou-Farmaki E, Poulopoulos AK. Increaser anxiety level and highsalivarry and serum cortisol concentration in patients with recurrent aphthous stomatitis. Tohoku J Exp Med. 2008;214(4):291-296.

10. Alder I, Aguas S. Helicobacter pylori and oral pathology:Relationship with the gastric infection. World J Gastroenterol. 2014;20(29):9922-9935.

11. Besu I, Jankovic L, Konic-Ristic A, Raskovic S. The role of specific cow milk proteins in the etiology of recurrent aphthous ulcers. J Oral Pathol Med. 1999;28:197-203.

Хирургическая стоматология

Клинико-иммунологические особенности первичного хронического остеомиелита челюстных костей

А.Ю. Дробышев, И.П. Балмасова, С.А. Трофимов, В.В. Шулаков, С.Ю. Лащук

Актуальность проблемы изучения этиопатогенеза, клинических особенностей, а также комплексной диагностики и лечения различных форм хронического остеомиелита челюстных костей обусловлена как частотой встречаемости данной патологии (в среднем более 10% от общего числа пациентов челюстно-лицевых стационаров), так и увеличением количества случаев первично-хронического остеомиелита (Е.В. Фомичев, 2013, J. Amad, 2017). Первично-хроническая форма остеомиелита характеризуется отсутствием острой фазы воспалительной реакции, преобладанием продуктивных процессов в кости над деструктивными. Нередко затруднительным бывает установление конкретной причины заболевания, т.е. источника распространения инфекции (M. Baltensperger, 2004, C. Berlung, 2015). Первично-хроническая (продуктивно-деструктивная, продуктивная) форма остеомиелита имеет существенные рентгенологические отличия от вторичной (деструктивной) формы. Рентгенологические проявления в ряде случаев сходны с таковыми при онкологических заболеваниях, что обусловливает актуальность точной диагностики (Е.В. Фомичев, 2015, В.В. Григоровский, 2013). Данные о наличии патогномоничных для данного заболевания лабораторных и иммунных показателей в литературе отсутствуют. Единичные сведения о некоторых признаках иммунных нарушений, в частности об изменениях уровней отдельных цитокинов, состава лимфоцитов, нуждаются в дальнейшем изучении (Н.Г. Бранник, 2015). Более детальное изучение этиопатогенеза позволит сформулировать показания для назначения обоснованного лечения.

Цель исследования. Совершенствование диагностики, прогнозирования течения заболевания и комплексного лечения у пациентов с первично-хроническим остеомиелитом челюстных костей.

Материал и методы. За период с 2015 по 2018 г. проведено комплексное обследование и лечение 53 больных с хроническим остеомиелитом челюстных костей в возрасте от 11 до 65 лет, которые были распределены в две группы исследования. Первую группу (основную) составили 25 человек с первичным хроническим остеомиелитом. Во 2-ю группу (группу сравнения) вошли 28 пациентов с вторичным хроническим остеомиелитом. Контрольную группу для сравнительного изучения лабораторных показателей составили 20 практически здоровых лиц, в основном из числа студентов. Всем пациентам проведен комплекс клинико-рентгенологических, иммунологических и биохимических исследований, включая МСКТ, определение фенотипического состава лимфоцитов периферической крови методом проточной цитофлуориметрии, иммуноферментный анализ содержания иммуноглобулинов в крови, а также цитокинового профиля крови и слюны.

Результаты. Исследование проводилось в сравнительном аспекте путем сопоставления данных у пациентов с первичным и вторичным хроническим остеомиелитом челюстей. Полученные результаты показали, что демографические (пол, возраст) и аллотипические (группа крови, резус-фактор) признаки пациентов достоверно не влияли на частоту развития остеомиелита челюстей. Наличие вероятной одонтогенной причины заболевания подтверждено в обеих группах исследования. У пациентов с первичным хроническим остеомиелитом достоверно преобладала высокая частота респираторных вирусно-инфекционных заболеваний, что позволяет предположить наличие исходных нарушений иммунитета и их патогенетическое значение. Были выделены характерные клинические особенности первичного хронического остеомиелита. К ним относится локализация в области тела нижней челюсти в проекции не менее пяти зубов с частым распространением на область ветви. Пораженный участок челюсти деформирован, утолщен, при этом кожа соответствует по цвету зоне поражения и структурно не изменена, собирается в складку. Только в периоды обострения воспалительной реакции у больных появлялись жалобы на боли ноющего характера, локализованные в очаге поражения. При этом развивалась воспалительная контрактура с различной степенью ограничения открывания рта. Отечно-инфильтративные явления, усиливающиеся в периоды обострения, в периоды ремиссии полностью не исчезали. Значимым клиническим признаком данной формы остеомиелита является отсутствие свищевых ходов и гнойного отделяемого. В то же время в 8% случаев имела место стертая клиническая картина, отсутствие характерных клинических симптомов. От 18 до 55% наблюдений характеризовались отсутствием отдельных симптомов, что затрудняло диагностический процесс. Рентгенологически участки поражения при первичном хроническом остеомиелите характеризовались наличием зон остеолиза с выраженной периостальной реакцией. Анализ лабораторных и иммунологических показателей показал следующее. Динамика изменений показателей СОЭ и лейкограммы в обеих группах исследования соответствовала наличию хронического воспалительного процесса, однако механизмы его развития были различными, так как рост количества нейтрофильных лейкоцитов и моноцитов обнаружен только при вторичном хроническом остеомиелите. Анализ показателей определения основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови достоверных отклонений величин при первичном хроническом остеомиелите от нормативных, в отличие от вторичного хронического остеомиелита, не выявил. Данный факт был интерпретирован как проявление активной миграции лимфоцитов в очаг поражения при продуктивном воспалении, что не позволяет количеству лимфоцитов периферической крови увеличиться до детектируемого уровня. Данное предположение подтверждено ростом количества активированных Т-лимфоцитов при нормативной концентрации IgM, IgA одновременно с падением до уровня IgG. При первичном хроническом остеомиелите челюстных костей отмечено достоверное увеличение цитокинов клеточного иммунного ответа на фоне падения цитокина гуморальных иммунных реакций, что подтверждает преобладание клеточных иммунных реакций не только на местном, но и на системном уровне. Это является впервые выявленной нами особенностью данной формы заболевания. Иммунологические особенности организма больных при первичном хроническом остеомиелите также включают рост в крови уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α, ФНО-β на фоне высокого содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-10; рост в ротовой жидкости концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α, ФНО-β на фоне падения ИЛ-4, высокого содержания в ротовой жидкости противовоспалительного цитокина ИЛ-10 и цитокинов клеточного иммунного ответа ИЛ-12 и ИФН-γ.

Вывод. Поскольку развитие клеточного иммунного ответа у пациентов с первичным хроническим остеомиелитом челюстных костей сопровождается повышенным уровнем ИЛ-10, в значительной степени контролирующего интенсивность иммунного реагирования, то аутоиммунный характер поражения при данной форме заболевания представляется маловероятным. При этом не исключается роль вирусных или других микробных агентов как этиологических факторов, не выявляемых или с трудом определяемых микроскопически и культурально, но активно индуцирующих клеточный иммунный ответ. Следует отметить, что проведение традиционного комплексного лечения, эффективного при хронической деструктивной форме остеомиелита, оказалось неэффективным либо малоэффективным при первичном хроническом остеомиелите. Несмотря на проведенные исследования, сохраняется немало нерешенных и спорных вопросов. Отсутствие эффекта от комплексной, обоснованной с существующих позиций этиопатогенеза терапии, эффективной при хроническом вторичном (деструктивном) остеомиелите, свидетельствует о необходимости дальнейших научных исследований, проводимых в данном направлении.

* * *

Применение плазмы, обогащенной факторами роста, при операциях удаления третьих моляров нижней челюсти

А.Ю. Дробышев, Л.А. Таекин, А.А. Митерев

Клинический центр челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии, Москва, Россия

Плазма, обогащенная факторами роста, используется в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии для улучшения заживления твердых и мягких тканей за счет содержания в ней большого количества факторов роста. Большое количество факторов роста содержится в безъядерных форменных клетках крови, образующихся из мегакариоцитов, — тромбоцитах. По данным исследования R. Marx (2001), плазма крови считается обогащенной тромбоцитами, если содержание данных форменных элементов составляет не менее 1 000 000 Ед/мкл; в нормальной же плазме крови у мужчин содержание тромбоцитов варьирует от 200 до 400 тыс. Ед/мкл, а у женщин – от 180 до 320 тыс. Ед/мкл. Тромбоциты обладают ангиотрофической (способствуют поддержанию нормальной структуры эндотелия сосудов) и адгезивно-агрегационной (способность образовывать в поврежденных сосудах первичную тромбоцитарную пробку) функциями, выделяют местно вазоконстрикторы для уменьшения кровотока в пораженном участке (спазм кровеносных сосудов), регулируют местную воспалительную реакцию и иммунитет, а также катализируют реакции гуморальной системы свертывания с образованием в конечном счете фибринового сгустка, инициируют репарацию тканей (факторы роста стимулируют пролиферацию). Репаративная функция обеспечивается за счет содержания в тромбоцитах:

1) альфа-гранул, содержащих тромбоцитарные факторы роста (PDGF-аа, PDGF-bb, PDGF-ab), трансформирующие факторы роста (TGF-β-1, TGF-β-2), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста эпителия (FGF);

2) адгезивных протеинов (витронектин, фибриноген, фибронектин), данные молекулы необходимы для миграции клеток, остеоиндукции, эпителизации и остеоинтеграции;

3) факторов свертывающей системы крови (факторы V и XI, протеин S, антитромбин);

4) мембранных гликопротеинов (P-селектин) и эндостатина (основной протеин).

Несмотря на многочисленность факторов роста тромбоцитов, роль плазмы, обогащенной факторами роста, в улучшении заживления и регенерации тканей в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии до сих пор является предметом обсуждений. Оценка остеопластических свойств плазмы, обогащенной факторами роста, изучение ее влияния на эпителизацию лунок удаленных зубов являются важными вопросами в хирургической стоматологии.

Цель исследования. Изучить эффективность плазмы, обогащенной факторами роста, для улучшения и ускорения эпителизации лунок удаленных зубов посредством анализа клинических случаев применения PRGF в КЦ ЧЛПХ и С МГМСУ им. А.И. Евдокимова по следующим параметрам: течение послеоперационного периода, рентгенологический контроль.

Материал и методы. Оценка результатов применения плазмы, обогащенной факторами роста, в КЦ ЧЛПХ и С МГМСУ им. А.И. Евдокимова при операциях удаления зубов, в частности третьих моляров нижней челюсти, посредством клинического наблюдения, рентгенологического контроля.

Результат и вывод. На базе клиники КЦ ЧЛПХ и С МГМСУ им. А.И. Евдокимова было проведено клиническое исследование, в рамках которого прооперированы 38 женщин в возрасте от 18 до 30 лет без вредных привычек и сопутствующих заболеваний. Пациенткам проводилось удаление третьих моляров на нижней челюсти. Больные были разделены на две группы: в исследуемой группе было 18 пациенток, в лунки удаленных зубов которых вводилась плазма, обогащенная факторами роста, с наложением швов Vicryl 3/0; в контрольной группе — 20 пациенток, в данной группе удаление зубов проводилось по стандартному протоколу с формированием кровяного сгустка и наложением швов Vicryl 3/0. Изготовление плазмы, обогащенной факторами роста, производилось по стандартному протоколу BTI Endoret с использованием термостата, с получением плазмы, обогащенной факторами роста, и фибриновой мембраны. Плазма, обогащенная факторами роста, вводилась в лунки удаленных зубов пациенткам из исследуемой группы в виде clot. По данным нашего исследования, через 2 нед после операции в исследуемой группе отмечалась полная эпителизация лунок удаленных зубов у всех пациенток, в то время как в контрольной группе полная эпителизация была только у 6 (30%) пациенток. Течение послеоперационного периода в исследуемой группе без особенностей, в контрольной группе отмечен 1 случай возникновения альвеолита. По данным контрольных рентгенологических исследований, а именно КТ-исследований, через 3 мес после операции объем и плотность костной ткани в области лунок удаленных зубов у исследуемой группы пациенток значительно превосходят по всем параметрам контрольную группу. Оценка качества костной ткани проводилась с использованием шкалы Хаунсфилда (единицы плотности костной ткани по шкале Хаунсфилда — HU), а также регистрации значений оттенков серого цвета. Плотность костной ткани в исследуемой группе в среднем составляла 1100 HU, в контрольной группе — 600 HU. Исходя из полученных данных в ходе нашего исследования на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, определяется положительный эффект плазмы, обогащенной факторами роста, который заключается в улучшении заживления как мягкотканного (улучшение и ускорение эпителизации лунок удаленных зубов), так и костного (способствование образованию новой костной ткани в лунках удаленных зубов) компонентов, что является благоприятным условием при планировании ортопедического лечения с опорой на дентальные имплантаты. Мы считаем целесообразным продолжение дальнейшего изучения применения плазмы, обогащенной факторами роста, при различных оперативных вмешательствах, в частности операциях удаления зубов, костно-пластических операциях в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

* * *

Двухмерное ультразвуковое сканирование и доплерография в оценке состояния ВНЧС

М.А. Иконникова, С.Н. Ермольев, Г.Г. Иконников, С.В. Текучева

Одной из актуальных проблем в стоматологии являются нарушения в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), связанные с заболеваниями пародонта, мышечным напряжением и аномалиями окклюзии. При этом часто не представляется возможным провести качественную диагностику для оказания своевременной помощи данным пациентам [1]. Для оценки состояния ВНЧС в большинстве случаев используются рентгенологические методы диагностики, однако при этих методах пациенты подвергаются воздействию ионизирующего излучения. Магнитно-резонансная томография является информативным методом исследования, но имеет множество противопоказаний, среди них невозможность ее проведения при наличии в организме пациента металлических имплантатов, инородных тел, а также у лиц, страдающих клаустрофобией, и при беременности. Кроме того, МРТ-исследование занимает продолжительное время и является дорогостоящим методом. На сегодняшний день УЗИ — безопасный, недорогой, доступный и высокоинформативный метод исследования, который можно использовать как у детей, так и у пациентов с различными нарушениями. Анализ ряда работ, посвященных УЗИ ВНЧС, показал, что углубленных исследований по этому вопросу пока нет [2—4]. При проведении ультразвукового исследования регистрируется динамическое изображение мягкотканных структур ВНЧС, которое дает возможность изучать патологические изменения ВНЧС при артропатиях воспалительного, дегенеративного, травматического и дисфункционального генеза без вреда для пациента и проводить эффективные лечебно-профилактические мероприятия [2, 4]. Особенностью ультразвукового исследования является возможность его использования непосредственно у кресла стоматологического пациента, а по полученному изображению можно оценивать эффективность проводимого лечения [4]. Немаловажным является то, что успех ультразвуковой диагностики зависит от квалификации и навыков специалиста, проводящего исследование. При обнаружении нарушений окклюзии у пациента необходимо использовать данный метод диагностики для предотвращения развития заболеваний височно-нижнечелюстного сустава [2, 4].

Цель исследования. Разработать комплексную динамическую оценку состояния ВНЧС методом двухмерного ультразвукового сканирования и регистрации регионарного кровотока с помощью ультразвуковой доплерографии.

Материал и методы. В исследовании участвовали 15 добровольцев в возрасте 20—25 лет с физиологической окклюзией. Для проведения УЗИ ВНЧС использовался портативный ультразвуковой сканер Logicscan 128 с линейным ультразвуковым датчиком HL-10 с проникающей способностью 25 мм и рабочей частотой от 5 до 12 МГц. Обработка данных проводилась в оригинальной программе Echo Wave II. Статистические данные обрабатывались в программе Statistica.

Результаты. При проведении ультразвукового исследования ВНЧС в первую очередь измеряли линейные значения суставной щели в трех отделах — переднем, верхнем и заднем в состоянии относительного физиологического покоя, при полуоткрытом рте и максимальном открытии рта. Полученные линейные измерения суставной щели в состоянии относительного физиологического покоя составили: в переднем отделе — 1,7±0,5 мм, в верхнем отделе — 1,3±0,4 мм, в заднем отделе — 1,6±0,3 мм. Измерения суставной щели при полуоткрытом рте составили: в переднем отделе — 1,4±0,2 мм, в верхнем отделе — 1,6±0,3 мм, в заднем отделе — 1,3±0,4 мм. При линейных измерениях ВНЧС в положении максимально открытого рта были получены следующие данные: размер суставной щели в переднем отделе составил 1,3±0,3 мм, в верхнем отделе — 1,8±0,2 мм; в заднем отделе — 1,6±0,5 мм. Также были проведены измерения площади суставного диска ВНЧС в различных положениях. В положении закрытого рта площадь (S) диска составила 0,026±0,002 см², а его периметр (P) — 9,9±0,3 мм. В положении полуоткрытого рта S диска была равна 0,028±0,001 см², а его P — 11,1±0,1 мм. В положении максимально открытого рта S диска составила 0,036±0,003 см², а его P — 12,1±0,2 мм. Помимо этого, в режиме цветного доплеровского картирования (ЦДК) были проведены расчеты скоростных и индексных показателей доплерографии наружной сонной и височной артерий. Линейная скорость в наружной сонной артерии составила 35,6±0,2 см/с, а в височной артерии — 303,6±0,5 см/с. Индекс пульсации (Pi), отражающий периферическое сопротивление сосудов, в наружной сонной артерии был равен 1,83±0,02, в височной артерии — 2,20±0,01, а индекс резистентности (Ri), отражающий эластичность сосудов, в наружной сонной артерии составил 0,85±0,01, а в височной артерии — 0,90±0,03.

Вывод. Таким образом, ультразвуковая диагностика мягкотканных и хрящевых структур ВНЧС позволяет изучить функциональное состояние ВНЧС и получить точные размеры суставной щели, рассчитывать площадь суставного диска, а с помощью ультразвуковой доплерографии в режиме цветного доплеровского картирования можно проводить расчет скоростных и индексных показателей и судить о динамике общего и регионарного кровотока челюстно-лицевой области. По мере открывания рта в переднем отделе вначале идет уменьшение размеров суставной щели на 20%, а в конце размеры возвращаются к исходным показателям, в верхнем отделе имеется тенденция к их увеличению на 18%, а в заднем отделе отмечается уменьшение на 15%. Данные размеры суставной щели могут быть приняты за среднестатистические значения при сравнении с различными нарушениями в ВНЧС. При определении площади видимой части суставного диска отмечалось его увеличение от состояния относительного физиологического покоя до состояния максимального открывания рта, что может свидетельствовать о его нормальном функционировании. При оценке гемодинамики линейная скорость движения крови в поверхностной височной артерии в 8 раз превышала скорость движения крови в наружной сонной артерии. Индексы Pi и Ri сохранялись примерно на одном и том же уровне в обеих артериях, что свидетельствует о нормальном функционировании центрального и периферического кровообращения. Разработанный нами алгоритм комплексной оценки состояния ВНЧС и регионарной гемодинамики может быть использован при диагностике заболеваний ВНЧС, в том числе при различных нарушениях окклюзии, при заболеваниях пародонта, частичной вторичной адентии и изменениях тонуса жевательных мышц.

Литература

1. Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д. и др. Клинические методы диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы. М.: Медпресс-информ; 2008.

2. Квиринг М.Е. Возможности ультрасонографии в оценке мягкотканных структур височно-нижнечелюстного сустава: дисс. ... канд. мед. наук. Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2008.

3. Шипика Д.В. Совершенствование диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с аномалиями прикуса: дисс. ... канд. мед. наук. Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова. 2012.

4. Han Sa, Kun Du, Ba Savaraj P, Sowmya Kote, et al. Assessment of TMJ Disorders Using Ultrasonography as a Diagnostic Tool: A Review. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2013;7(12):3116-3120.

* * *

Особенность сочетанных изменений полости носа и придаточных пазух при одонтогенном верхнечелюстном синусите

А.Т. Карапетян, В.В. Шулаков, Д.А. Лежнев, А.А. Бирюлев, С.Ю. Лащук

Осложнения, возникающие в различные периоды комплексного лечения хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов, и рецидивы заболевания обусловлены целым рядом причин как на этапе планирования, так и в процессе лечения, а также в раннем и позднем послеоперационных периодах. В настоящее время достоверно установлено, что осложнения при лечении больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, включая рецидивы заболевания, связаны в ряде случаев с нарушениями архитектоники полости носа, как врожденными, так и приобретенными. К ним относятся искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, наличие полипов в просвете носовых ходов, посттравматические и другие изменения. Кроме того, значение имеют патологические изменения в других околоносовых пазухах [1, 2, 4, 5]. Диагностика подобных изменений в общем плане обследования и лечения зачастую не проводится либо представляет затруднение. Оценить характер, степень, объем и точную локализацию имеющихся нарушений возможно при проведении компьютерной томографии (КТ). При воспалительных изменениях полости носа и его придаточных пазух КТ позволяет выявить различную степень выраженности утолщений слизистой оболочки; оценить ее плотность, что необходимо для определения стадии воспаления; диагностировать наличие псевдокист в собственном слое слизистой оболочки; определить наличие и характер экссудата; выявить изменения со стороны надкостницы и костных стенок; установить наличие полипов и определить их форму; выявить наличие кист, фиброза, гиперостоза, костных разрастаний и тяжей с деформацией пазухи и другое. Диагностически значимо выявление точной картины изменений в области клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта, а также изменений внутриносовых структур, включая характер и степень воспалительных изменений; деформаций; наличия, величины и локализации антрохоанальных полипов и сочетания их с анатомическими аномалиями строения околоносовых пазух и полости носа [1—3, 6].

Цель исследования. Совершенствование методов диагностики пациентов с одонтогенным верхнечелюстным синуситом, сочетающимся с патологией полости носа, на основе современных методов комплексной диагностики.

Материал и методы. Нами было обследовано 108 человек с воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа, выраженными в различной степени и в различных сочетаниях. В зависимости от наличия или отсутствия, а также степени выраженности того или иного признака измерения проводили по 4-балльной системе: 0 баллов — отсутствие патологического признака; 1 балл — минимальная степень выраженности отдельного признака; 2 балла — средняя степень выраженности отдельного признака; 3 балла — максимальная степень выраженности отдельного признака.

Исследование проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе Philips Brillianse 64 (Philips, США) по стандартной методике со следующими техническими параметрами: Surview (томограмма) — lateral; Thickness — 0,9 mm; Increment — 0,45; kV — 120; mAs/slice — 100; Resolution — high; Collimation — 64×0,625; Pitch — 0,641; Rotation time — 0,5 sec; FOV — 180 mm; Filter — bone; Window — c-200, w-2000; Matrix — 512. С обязательной оценкой базовых аксиальных срезов и мультипланерных реконструкций (MPR) в коронарной, сагиттальной и произвольной проекциях.

Обсуждение. Проведенные исследования показали, что из обследованных 120 (100%) человек с диагнозом хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита (как с наличием ороантрального сообщения, так и без такового) патологические изменения в полости носа выявлены у 100 (82%) больных; патологические изменения в области клиновидных пазух — у 20 (18%); те или иные изменения в области клеток решетчатого лабиринта — у 65 (60%). Данный факт свидетельствует о том, что в большинстве случаев поражения полости носа и его придаточных пазух являются сочетанными. Изолированные поражения, локализующиеся только в области верхнечелюстной пазухи, нами выявлены в 9 (7%) случаях. Анализируя степень выраженности тех или иных патологических признаков, следует отметить, что изменения в области верхнечелюстных пазух в большинстве случаев (70 (58%) человек) были выражены в средней степени. Максимальными, т.е. оцененными в 3 балла, они были у 14 (12%) человек. Отмечена максимальная выраженность таких признаков, как гипертрофия слизистой оболочки (2 балла — 53 (38%) человека; 3 балла — 67 (50%) человек); наличие полипов и кист (3 балла — 38 (23%) человек); наличие экссудата (33 (19%) человека). Кроме того, у 23 (19%) человек рентгенологически выявлено наличие инородных тел как в просвете верхнечелюстной пазухи, так и фиксированных в области слизистой оболочки (подслизистое и внутрислизистое расположение). Поражению верхнечелюстной пазухи у 89 (74%) пациентов сопутствовали те или иные анатомические врожденные или приобретенные воспалительные изменения в полости носа. В большинстве случаев отмечены врожденные дефекты и деформации (как правило, искривления носовой перегородки). Из 89 обследованных больных с изменениями в полости носа в подавляющем большинстве случаев (77 (64%) больных) изменения были односторонними и соответствовали стороне одонтогенного поражения верхнечелюстных пазух. Таким образом, имеющиеся патологические признаки в носовой полости характеризовались тем, что изменяли состояние и объем просвета общих носовых ходов. Следовательно, уменьшали аэрацию слизистых оболочек, а также способствовали фиксации и затруднению оттока слизи и экссудата из различных отделов полости носа и его придаточных пазух, тем самым поддерживая и усугубляя воспаление. В целом у пациентов было выявлено множественное поражение, характеризующееся как множественностью патологических признаков, так и сочетанностью анатомических зон поражения. При этом сочетание двух патологических признаков, локализующихся в любой области, выявлено у 44 (37%) человек; трех — у 49 (41%); четырех и более — у 17 (14%). По характеру поражения это, как правило, сочетания признаков, характеризующие воспалительный процесс: гипертрофия слизистой оболочки и наличие полипов, сочетающиеся с экссудативными явлениями. Зачастую при этом отмечали наличие врожденных или приобретенных деформаций и аномалий строения.

Вывод. Таким образом, для сочетанных патологий полости носа и верхнечелюстных пазух характерно наличие так называемого синдрома взаимного отягощения. Наличие одних патологических изменений влияет на возникновение и проявление других. Патологические изменения в полости носа приводили к уменьшению суммарного просвета общего носового хода со стороны поражения. Наличие же воспаления способствовало угнетению функции мерцательного эпителия. Все это в конечном итоге способствовало ухудшению аэрации и дренажной функции, что, в свою очередь, усугубляло воспалительную реакцию. Проведение компьютерной томографии в комплексе с обследованием больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом в различные периоды развития заболевания позволяет получить достоверную, объективную, развернутую информацию о состоянии не только верхнечелюстных пазух, но и полости носа и других придаточных пазух носа. Консультации оториноларинголога и его участие в лечении больных с хроническими формами одонтогенного верхнечелюстного синусита необходимы в тех случаях, когда выявляется сочетанный характер поражения.

Литература

1. Байдик О.Д., Сысолятин П.Г., Гурин А.А., Ильенок О.В. Современные подходы к диагностике и лечению хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов. Российский стоматологический журнал. 2015;4:14.

2. Чибисова М.А., Павлюченко М.Г., Зубарева А.А. Возможности трехмерного дентального томографа в дифференциальной диагностике одонтогенных заболеваний верхнечелюстных пазух. Стоматология сегодня. 2006;5(55).

3. Анютин Р.Г., Романов И.А. Хирургическое лечение больных с перфоративным одонтогенным гайморитом. Рос. ринология. 1996;2-3:72.

4. Гюсан А.О. Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи. Тезисы V Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов. М. 2006.

5. Сысолятин П.Г., Сысолятин С.П., Палкина М.О., Ашурко И.П. Диагностика и лечение осложнений, связанных с выведением стоматологических пломбировочных материалов в верхнечелюстной синус. Стоматология. 2009;1:47-50.

6. Şirikçi A, Bayazit YA, et al. Ethmomaxillary sinus: a particular anatomic variation of the paranasal sinuses. Eur Radiol. 2004;14(2):281-285.

* * *

Диагностическая ценность метода электромиографии В составе комплексного алгоритма лечения пациентов С заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава

Д.В. Лян, Д.В. Шипика, А.Ю. Дробышев, С.А. Алибекова

Введение. Согласно данным литературы (Д.В. Шипика, 2012), орофациальные болевые расстройства можно разделить на несколько подгрупп. Наиболее объемной из них является группа заболеваний височно-нижнечелюстного сустава с такими характерными признаками, как суставные шумы, ограничение и снижение амплитуды движений нижней челюсти, наличие мышечной или артрогенной боли. При этом для исследования мышц челюстно-лицевой области применяются методы ультразвуковой диагностики, магнитно-резонансная томография, динамометрия, а также электромиографическое исследование жевательной мускулатуры. Нейромускулярный анализ, в частности поверхностная электромиография, используется достаточно широко. Этот метод может количественно определить степень нарушений при каких-либо патологических состояниях, а также после проведенного лечения (B. Campillo и соавт., 2017). С момента введения электромиографии в стоматологии оснащение и методы были усовершенствованы и стандартизованы, так что зарегистрированные данные могут быть статистически оценены (V. Ferrario и соавт., 1993). ЭМГ-активность жевательных мышц широко изучена в клинической практике (Vitti & Basmajian, 1977; Basmajian & De Luca, 1985). Данный метод позволяет исследовать мышцы, участвующие в акте жевания, глотания и поддержания постуры головы (жевательная мышца, передние и задние пучки височной мышцы, передняя двубрюшная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца). При условии наличия подходящих протоколов исследования точность и воспроизводимость записанных данных достаточно достоверны (Burdette & Gale, 1991; Ferrario и соавт., 1991). Большое количество исследований (Hannam и соавт., 1977; Gibbs и соавт., 1984; McCarroll и соавт., 1989) было проведено успешно в нескольких клинических условиях, в результате чего метод ЭМГ использовался для первичного скрининга зубочелюстных нарушений, для проведения терапевтических манипуляций и динамического наблюдения пациентов.

Цель исследования. Определение диагностической ценности метода электромиографии жевательной мускулатуры в составе комплексного алгоритма лечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.

Материал и методы. Исследуемая группа состояла из 40 пациентов. В контрольную группу вошли 20 клинически здоровых человек.

Критериями включения в группу исследования явились:

1) жалобы на тяжесть в лице, боль в области ВНЧС, ограничение открывания рта, дискомфорт при приеме пищи, а также деформация нижней трети лица;

2) наличие внутренних нарушений по данным МРТ ВНЧС.

Критерии исключения:

1) лица моложе 21 года;

2) наличие соматической патологии;

3) отказ от этапов предложенного алгоритма диагностики и лечения.

Были проведены клинические исследования пациентов из группы исследования, включающие определение уровня боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и карте диагностики заболеваний зубочелюстной системы, рентгенологические исследования, магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава. Для диагностики тонуса жевательной мускулатуры в исследуемой и контрольной группах были применены метод электромиографии и модифицированный способ анализа по предложенным нами индексам (заявка на патент от 06.09.19 №2019128113). При этом основным показателем при проведении анализа электромиограмм являлся индекс IMPACT, характеризующийся суммой средних амплитуд жевательных и височных мышц справа и слева (Td+Md+Ts+Ms). В контрольной группе было установлено среднее значение индекса IMPACT=1047±452 мкВ и принято за физиологическую норму. Исследование проводилось аппаратом «Синапсис» («Нейротех»). Исследуемая группа была разделена на две подгруппы по 20 человек. Всем пациентам первой подгруппы, у которых по результатам ЭМГ индекс IMPACT составил более 1500 мкВ (синдром гипертонуса жевательной мускулатуры), в составе комплексного алгоритма лечения внутренних нарушений ВНЧС проводилась инъекция нейропротеина в собственно жевательную мускулатуру, передние, средние и задние пучки височных мышц, а также латеральные крыловидные мышцы согласно карте диагностики зубочелюстных аномалий и выявленных триггерных точек в клиническом обследовании в объеме 50 ЕД. Пациентам второй подгруппы, у которых по результатам ЭМГ индекс IMPACT составил более 1500 мкВ, инъекции нейропротеина в составе комплексного алгоритма лечения заболеваний ВНЧС не проводились.

Результаты. Все пациенты группы исследования отметили положительную динамику. В первой подгруппе пациенты с синдромом гипертонуса жевательной мускулатуры отмечали значительное снижение уровня боли (ВАШ=3±2) на 14-е сутки после проведенного лечения. Однако у пациентов второй подгруппы с синдромом гипертонуса жевательной мускулатуры сохранялся болевой синдром (ВАШ=5±2) на 14-е сутки после проведенного лечения.

Вывод. Полученные результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что электромиографическая оценка состояния жевательной мускулатуры и ее интерпретация важны в составе комплексного алгоритма лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС. Поверхностная электромиография — это диагностический инструмент, который обеспечивает надежную, точную и достоверную оценку мышечной активности, а также позволяет координировать тактику и протокол проводимого лечения.

* * *

Перспективы комплексного обследования пациентов С синдромом болевой дисфункции ВНЧС С учетом эмоциональных аспектов на основе специфики гендерной ментальности

А.А. Петриченко, А.С. Молчанов, В.В. Шулаков, А.Н. Кузнецов

Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава занимает значительное место в структуре стоматологической патологии. На протяжении последних лет многие исследователи отмечают тенденцию к увеличению числа пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС (М. Антоник, 2011; J. Carlson, 2009). Существует много теорий возникновения и развития данного заболевания, однако до настоящего времени нет единого мнения относительно его этиопатогенеза. Сложилась многофакторная концепция этиопатогенеза дисфункции ВНЧС, в основе которой наличие аномалий и деформаций прикуса, нарушение целостности зубных рядов, изменение окклюзионной высоты, а также обусловленная данными причинами дискоординация работы жевательных мышц (О.Г. Бугровецкая, 2006). В последние годы отмечены существенное влияние индивидуальных особенностей организации эмоциональной сферы пациента на развитие и течение синдрома болевой дисфункции ВНЧС и выраженная асимметрия ее распространения — в подавляющем большинстве случаев встречается у женщин (Г. Орме, 2003). Известно, что эмоциональность человека тесно связана с его полом и гендерной идентификацией. В связи с этим необходимо уточнить ряд понятий. Пол — это совокупность анатомо-физиологических особенностей организма, заданных от рождения. В то же время гендер — это социальный пол, социальный конструкт пола, надстраиваемый обществом над физиологической реальностью. По знаменитому выражению Вирджинии Сапиро, гендер — это «осознанное значение пола» (М.Л. Сабунаева, 2003). Маскулинность и фемининность — нормативные представления о соматических, психических и поведенческих свойствах, характерных для мужчин и женщин (Е.П. Ильин, 2002). Эмоциональность — свойства человека, характеризующие содержание, качество и динамику его эмоций и чувств. В настоящее время понятие «гендерная ментальность» является многообещающим направлением изучения личностных особенностей человека с учетом происходящих в современном обществе трансформаций. Гендерная ментальность в большей или меньшей степени несет в себе проявления маскулинности и фемининности, определяющие в том числе особенности когнитивно-эмоциональных реакций каждого человека, которые формируются под влиянием биологических факторов, а также социокультурных и морально-этических представлений о типичном поведении мужчины и женщины, принятых в определенной социальной среде в конкретную историческую эпоху (Н.А. Чуркина, 2015). Гендер — важный фактор, под влиянием которого формируется специфика ментальности индивида. Впервые термин «гендер» был введен Джоном Мани в 1955 г. для обозначения «культурных» характеристик мужчин и женщин. В настоящее время существует множество трактовок понятия «гендер» (С.А. Ильиных, 2011). Гендер в значительной степени определяет повседневное поведение каждого человека и социальный уклад в обществе. Существует множество исследований особенностей ментальности мужчин и женщин. Маскулинность и фемининность организуют содержательно-смысловое пространство, в котором личность приобретает гендерную идентификацию (М.А. Севелова, 2011). В результате изменений социальной роли женщины в современном обществе происходит выравнивание социальных ролей полов, наблюдается «маскулинизация» женщин (Э.М. Думнова, О.Д. Романников, 2013), переосмысление субъектности фемининности и маскулинности. Изменения коснулись и общепринятых представлений об эмоциональных проявлениях и эмоциональности как личностной черте. Вместе с тем как в более ранних (Ч. Дарвин, 1953), так и в современных исследованиях определяется существование статистически значимых гендерных различий во внешних проявлениях эмоций (S. Sheer, 2005). В частности, отмечаются большая эмоциональная возбудимость женщин, более длительное и интенсивное переживание ими эмоций (Л.В. Колпаков, 2018). Однако в аспекте маскулинности и фемининности данная картина может существенно меняться. Выявляется положительная связь между маскулинными качествами и психическим здоровьем, а также удовлетворенностью жизнью и позитивным настроением у лиц обоих полов (Д.Д. Исаев, 2012). Склонность к депрессиям и неврозам, особенности реагирования на стрессовые ситуации, частая подверженность стрессам приводят к развитию общего адаптационного синдрома, который охватывает весь организм в целом, вовлекается также и жевательная мускулатура. Поэтому представляется актуальной проблема исследования дисфункциональных состояний мышечно-суставного аппарата у пациентов с функциональной патологией ВНЧС.

Цель исследования. Изучение влияния эмоциональной сферы личности пациента на развитие синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, а также таких тесно связанных с ней характеристик, как маскулинность, фемининность и андрогинность.

Материал и методы. В соответствии с целью данного исследования проведен анализ научной литературы. Изучались научные статьи, диссертационные работы отечественных и зарубежных авторов.

Результаты. При анализе данных литературы установлено, что многие исследователи указывают на факт сопряженности высокой личностной и реактивной тревожности с клиническими проявлениями мышечно-суставной дисфункции, а низкие и умеренные показатели личностной и реактивной тревожности сочетались с нормальным состоянием ВНЧС либо минимальными клиническими проявлениями (Е.Н. Жулев и соавт., 2018). Для пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС характерен средний уровень личностной и реактивной тревожности, что свидетельствует о напряжении, беспокойстве и отрицательных эмоциях (И.М. Страндстрем, 2004). У пациентов с легкой степенью проявления синдрома болевой дисфункции ВНЧС изменения в психоэмоциональной сфере менее выражены, отсутствуют выраженные аффективные расстройства. У пациентов со средней степенью в большей мере наблюдается эмоциональная нестабильность, которая проявляется в виде тревоги, ипохондрической фиксации на болезненных ощущениях постоянного характера. Больные с тяжелой степенью расстройства отличаются выраженными аффективными нарушениями. Многие из них чувствовали безысходность, испытывали разочарование в лечении (К.Г. Караков и соавт., 2014). Также нарушения вегетативного баланса в виде умеренной активации симпатического отдела вегетативной нервной системы подтверждают роль стрессогенных факторов в развитии и утяжелении клинической картины синдрома болевой дисфункции ВНЧС (А.Н. Карелина и соавт., 2016).

Вывод. 1. Анализ доступной литературы позволил выявить сведения о наличии у пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС характерных особенностей психоэмоционального состояния. Их отличала склонность к подавлению негативного аффекта, невротический сверхконтроль аффективных реакций, неспособность к ассертивному поведению. В связи с этим представляется актуальным изучение влияния на развитие синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава эмоциональных свойств личности пациента, а также таких тесно связанных с ней характеристик, как маскулинность, фемининность, андрогинность. 2. Фемининные мужчины и женщины эмоциональнее маскулинных мужчин и женщин. А между фемининными мужчинами и маскулинными женщинами различий в проявлении эмоциональности значительно меньше (Е.П. Ильин, 2002). Учет гендерных особенностей пациентов, в частности маскулинности и фемининности, позволит лучше понять этиопатогенез и особенности проявления мышечно-суставной патологии. 3. Понимание психологических особенностей пациентов и адекватная психотерапия, психофармакотерапия, назначенные им на ранних этапах болезни, позволят ускорить процесс реабилитации больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС и сократить сроки лечения.

* * *

Синус-лифтинг как способ увеличения объема костной ткани В дистальных отделах верхней челюсти в предымплантационном периоде

Я.И. Скакунов, Д.С. Ваулина, Н.А. Редько, А.Ю. Дробышев

Одной из актуальных проблем челюстно-лицевого хирурга и хирурга-стоматолога является реабилитация пациентов с полным или частичным вторичным отсутствием зубов, нуждающихся в реабилитации с установкой дентальных имплантатов. Недостаточный объем костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти, аномалии строения верхнечелюстных пазух (низкое расположение дна верхнечелюстной пазухи, пневматизация и укороченный по высоте альвеолярный отросток) часто встречаются в клинической практике челюстно-лицевого хирурга и хирурга-стоматолога. Удовлетворительного результата лечения можно добиться при совмещении многоэтапного хирургического лечения и комплексной реабилитации пациента. Рутинной процедурой для увеличения объема костной ткани на верхней челюсти в дистальных отделах является синус-лифтинг [1, 2].

Цель исследования. Анализ данных литературы, посвященных повышению эффективности и получению удовлетворительного результата дентальной имплантации на верхней челюсти с недостаточным объемом костной ткани в дистальных отделах с применением методики синус-лифтинга.

Материал и методы. Статьи электронного ресурса PubMed, eLibrary, журналов и сборников, содержащие информацию о различных методиках синус-лифтинга и установки дентальных имплантатов.

Результаты. В 1980 г. P. Boyne и R. James впервые описали методику открытого синус-лифтинга с латеральным доступом [3]. В 1998 г. O. Jensen в своем отчете о синус-консенсусной конференции 1996 г. рассказал, что эта конференция собрала данные 38 хирургов, которые проводили синус-лифтинг и спустя 6 мес устанавливали дентальные имплантаты. Участники конференции проанализировали данные по оптимальным протоколам лечения с использованием дентальных имплантатов после проведения синус-лифтинга и сделали вывод, что 92% дентальных имплантатов, установленных на верхней челюсти в дистальных отделах, характеризовались высокой эффективностью и низким риском осложнений [4]. Прямыми показаниями для проведения открытого синус-лифтинга являются значительная резорбция костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти и необходимость увеличения объема костной ткани на 6—8 мм. Метод открытого синус-лифтинга используют в случае, когда мембрана Шнейдера была перфорирована при проведении закрытого синус-лифтинга [5]. F. Gulje и соавт. в своем исследовании оценивали эффективность лечения пациентов с недостаточным объемом костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти с использованием методики синус-лифтинга и установки через 6 мес дентальных имплантатов длиной 11 мм и установки дентальных имплантатов длиной 6 мм без проведения синус-лифтинга. В исследовании принимали участие 38 пациентов, у которых отсутствовал моляр или премоляр на верхней челюсти и объем костной ткани составлял всего 6—8 мм. Пациенты были распределены на группы по 20 и 18 человек. 1-й группе, из 20 человек, были установлены дентальные имплантаты длиной 6 мм без проведения синус-лифтинга. Во 2-й группе была проведена операция в объеме синус-лифтинг и через 6 мес была произведена установка 11 мм дентальных имплантатов. Синус-лифтинг проводился с формированием костного окна в передней стенке верхнечелюстной пазухи с фиксацией костного окна (после внесения костнопластического материала в верхнечелюстную пазуху) к передней стенке. Через 3 мес после имплантации всем пациентам были установлены коронки. Качество лечения оценивалось через 6 и 12 мес. Авторы оценивали качество лечения по потере дентального имплантата, потере костной ткани вокруг дентального имплантата. В 1-й группе, где были установлены дентальные имплантаты длиной 6 мм, резорбция костной ткани составила 1,5 мм, в то время как во 2-й группе — 0,5 мм. Четырем пациентам из первой группы было произведено удаление дентальных имплантатов в связи с их подвижностью и отсутствием остеоинтеграции, а во второй группе не было удалено ни одного имплантата. Из данной работы можно сделать вывод, что проведение синус-лифтинга с укладыванием костного окна в область создания доступа для его проведения и отсроченной установкой более длинных дентальных имплантатов помогает закрыть дефект в передней стенке верхнечелюстной пазухи, получить удовлетворительный результат у пациента с недостаточным объемом костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти [6]. J. Merheb и соавт. в своей работе изучали эффективность лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов на верхней челюсти в боковых отделах с проведением закрытого синус-лифтинга и без него. 12 пациентам с атрофией костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти, которая была <4 мм, провели установку дентальных имплантатов в количестве 37 штук. 20 дентальных имплантатов устанавливали с проведением закрытого синус-лифтинга, а 17 — без. Авторы оценивали эффективность лечения через 1, 10 и 12 нед, а затем через 1, 3 года и 5 лет. J. Merheb, R. Nedir проводили КЛКТ-исследование и измеряли ТОРК дентальных имплантатов. Пациенты, которым были установлены дентальные имплантаты с проведением закрытого синус-лифтинга, показали лучший результат. Из этого можно сделать вывод, что лечение с использованием дентальных имплантатов, проведенное с закрытым синус-лифтингом при атрофии костной ткани <4 мм в дистальных отделах верхней челюсти, помогает достичь стабильного результата и повысить эффективность установки дентальных имплантатов с удовлетворительной первичной стабильностью [7]. Q. Yan и соавт. сравнивали использование дентальных имплантатов длиной ≤6 и ≥10 мм с проведением синус-лифтинга у пациентов с атрофией костной ткани в боковых отделах верхней челюсти. К факторам эффективности лечения авторы отнесли потерю костной ткани вокруг дентального имплантата, отторжение дентального имплантата и удовлетворенность пациента. Всего были прооперированы 310 человек, которым устанавливали дентальные имплантаты разной длины. Пациенты, которым был проведен синус-лифтинг, а через 6—8 мес установлены дентальные имплантаты ≥10 мм, показали меньшее количество отторжений и меньшую потерю костной ткани вокруг дентальных имплантатов, чем пациенты, которым были установлены дентальные имплантаты длиной ≤6 мм, вследствие этого больные 1-й группы имели большую удовлетворенность результатом лечения. Проведение синус-лифтинга и использование дентальных имплантатов с большей длиной помогают сохранить костную ткань, улучшить качество и эффективность лечения пациента [8].

Вывод. На основе проведенного анализа литературы можно сделать вывод: 1) использование многоэтапного хирургического лечения улучшает прогнозируемый результат реабилитации пациента; 2) проведение увеличения объема костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти по типу синус-лифтинга и установка дентальных имплантатов через 6—8 мес обеспечивают получение удовлетворительного результата и повышают эффективность лечения; 3) использование дентальных имплантатов большей длины и проведение синус-лифтинга значительно сказываются на качестве и эффективности лечения пациентов.

Литература

1. Дробышев А.Ю. Экспериментальное обоснование и практическое применение отечественных биокомпозиционных материалов при костно-восстановительных операциях на челюстях: дисс. … докт. мед. наук. М. 2001.

2. Urban I. Vertical and Horizontal Ridge Augmentation New Perspectives. 217;107-117.

3. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg. 1980;38(8):613-616.

4. Jensen OT, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of the Sinus Consensus Conference of 1996. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 13(Suppl):11-45.

5. Chen S, Buser D, Wismeijer D. ITI Treatment Guide, Volume 5 (Sinus Floor Elevation Procedures). Berlin, Germany. 2011:15-17.

6. Guljé FL, Raghoebar GM, Vissink A, Meijer HJA. Single crowns in the resorbed posterior maxilla supported by either 11-mm implants combined with sinus floor elevation or 6-mm implants: A 5-year randomised controlled trial. International Journal of Oral Implantology (New Malden, London, England). 2019;315-326.

7. Merheb J, Nurdin N, Bischof M, Gimeno-Rico M, Quirynen M, Nedir R. Stability evaluation of implants placed in the atrophic maxilla using osteotome sinus floor elevation with and without bone grafting: A 5-year prospective study. Int J Oral Implantol (New Malden). 2019;12(3):337-346.

8. Yan Q, Wu X, Su M, et al. Short implants (≤6 mm) versus longer implants with sinus floor elevation in atrophic posterior maxilla: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2019;9(10):e029826. Epub 2019 Oct 28.

* * *

Особенности проведения комплекса гигиенических мероприятий у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза

Е.В. Царева, А.С. Арутюнов

Как известно, осложнения инфекционно-воспалительного характера у онкологических больных после реконструктивных операций составляют от 8 до 32%. Риск развития осложнений после операций резко увеличивается, что определяется трудностью проведения гигиенических мероприятий при наличии сообщения с полостью носа и придаточных пазух, а также вследствие нарушения микробиоценоза полости рта. Наличие соустья между полостями носа, рта и верхнечелюстных пазух обусловливает неполноценную гигиену полости рта, что усугубляет состояние местного и общего иммунитета из-за накопления продуктов жизнедеятельности микроорганизмов на фоне уже имеющейся иммунодефицитной ситуации. В связи с этим целью исследования было совершенствование комплексного лечения пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генеза на основании разработки устройства, разобщающего полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи, а также гигиенических и корригирующих микробиоценоз мероприятий, включающих фитотерапию.

Дизайн исследования. Пациентам, отобранным для исследования по критериям включения/невключения, выполняли полный комплекс оценки стоматологического статуса, рентгенологические и лабораторные исследования, результаты которых вносили в специально разработанную анкету-карту. При составлении плана лечения предусматривали изготовление пластины для проведения гигиенических мероприятий полости рта и собственно профессиональной гигиены, в зависимости от которой пациенты подразделялись на группы с использованием стандартных средств типа Corega и фитокомпозиций (фиточай). В исследовании использовали следующие лабораторные методы: культуральный, биохимической идентификации, определения факторов патогенности, определения резистентности к антибактериальным препаратам, моделирования микробной биопленки, сканирующей электронной микроскопии.

Результаты экспериментального исследования. Проведен мониторинг видового состава микробиоты с исследованием количественных параметров и наличия факторов вирулентности: гемолитической активности, наличия ферментов лецитовителлазы и гиалуронидазы, а также способности формирования биопленки в эксперименте in vitro. При исследовании биохимических маркеров вирулентности — гемолизинов и ферментов агрессии установлено, что они наблюдаются у 80—90% выделенных штаммов, а резистентные штаммы оказались активными в 100% случаев. Представители микробиоты, выделенные из зоны сообщения с полостью носа, отличались не только высоким уровнем резистентности к бета-лактамным препаратам, но и наличием факторов вирулентности, включая образование альфа- и бета-гемолизинов и ферментов, вызывающих деструкцию компонентов соединительной ткани, а у антибиотикорезистентных штаммов эти признаки совпадали в 100% случаев. При проведении экспериментальной части работы с использованием сканирующей электронной микроскопии наблюдали, как обтуратор из полиметилметакрилата покрывается микробной биопленкой из Porphyromonas gingivalis в эксперименте in vitro при моделировании биопленки по Е.В. Ипполитову (2016) поэтапно: 1 — через 24 ч; 2 — через 48 ч, 3 — через 72 ч (при увеличении в 6000 раз). Определялось нарастание микробной биомассы от единичных бактерий, формирующих небольшие группы в первые 24 ч, до значительных многослойных скоплений, покрытых мантией, через 48 ч. Через 72 ч многослойная биопленка практически покрывала всю поверхность образца полимера.

Результаты клинических и клинико-лабораторных исследований. Нами были обследованы 46 пациентов с дефектами верхней челюсти онкологического генеза, замещенными зубочелюстными протезами-обтураторами (из полимера метилметакрилата), изготовленными в различных учреждениях Департамента здравоохранения Москвы. Из них с полным отсутствием зубов — 22 человека и с частичным отсутствием зубов — 24 человека. На первом этапе, когда пациенты поступали на лечение, мы проводили анкетирование, чтобы уточнить их комплаентность (приверженность) к проведению гигиенических мероприятий. Все пациенты, принятые на лечение, ранее пользовались челюстными протезами-обтураторами, изготовленными в других медицинских учреждениях. Пользовались гигиеническими таблетками 14 (41,2%) пациентов. Челюстные протезы-обтураторы чистили зубной пастой и щеткой или мыли мылом 1—3 раза в день 15 (44,1%) человек. Нерегулярно ухаживали за протезами-обтураторами 4 (11,8%) пациента, а 1 (2,9%) вообще не пользовался никакими гигиеническими средствами. Анализ качества проведенного ранее протезирования и конструкций челюстных протезов-обтураторов у этих пациентов, принятых на повторное лечение, позволил выявить их функциональную несостоятельность: неудовлетворительное разобщение полостей рта, носа и верхнечелюстных синусов. Поэтому пациентам выполняли повторное протезирование с использованием полиметилметакрилата. Во всех случаях обтуратор выполняли из полимера-силикона. Основное содержание работы заключалось в контроле эффективности гигиенических мероприятий после протезирования. Для объективной оценки гигиенического состояния использовали разработанную на кафедре компьютерную программу, основанную на математическом расчете обобщенного индекса уровня гигиенического состояния протеза (ОИУГС). Данные измерений загружались в базу данных для компьютерной программы, которая проводила автоматизированный подсчет результатов. Индексная характеристика гигиенического состояния челюстных протезов-обтураторов у онкологических пациентов, а также данные лабораторного исследования пациентов показали, что зубочелюстные протезы с обтураторами из полиметилметакрилата и разобщающей пластинкой для проведения гигиенических мероприятий из силикона являются наиболее адекватными для пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза. Установлено, что до лечения значения индексов OHI-s (М=3,07) и РМА (М=63,06) соответствовали плохой гигиене и тяжелой степени воспаления тканей. После лечения (через 1 год пользования протезом и обтуратором) значения индексов OHI-s и РМА достоверно снизились — 2,4 и 40,4; p<0,05. Оценка индекса, основанная на учете интенсивности образования налета, дополнялась данными культурального микробиологического исследования. Микробная обсемененность снизилась с 10¹¹ до 10⁶ CFU при проведении традиционной терапии с местным применением ополаскивателя Corega и достоверно ниже — до 10⁶CFU — при применении запатентованного нами гигиенического обтуратора и фиточая для полоскания полости рта. Эффект данной схемы лечения был достаточно стойким и сохранялся на протяжении 12 мес наблюдения.

Заключение. Комбинированный метод ортопедического лечения — использование протеза-обтуратора и разобщающей пластины в сочетании с новой авторской разработкой методики местной фитотерапии позволяет повысить эффективность комплексного лечения онкологических пациентов, имеющих послеоперационные дефекты верхней челюсти.

Челюстно-лицевая хирургия

Анализ нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с врожденной аномалией челюстей

Т.Р. Азиева, И.А. Клипа, А.Ю. Дробышев, Г.Г. Давидов

Распространенность дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), по разным данным, может достигать 80% у пациентов с наличием зубочелюстных аномалий (ЗЧА). Дисфункция ВНЧС характеризуется такими симптомами, как боль, ограничение подвижности нижней челюсти, девиации или дифлексии нижней челюсти при открывании рта, суставные шумы (хрусты, щелчки). Изучение различных факторов, влияющих на развитие дисфункции ВНЧС, является одним из актуальных вопросов современной стоматологии.

Цель исследования. На основе данных литературы проанализировать наличие взаимосвязи между врожденными аномалиями зубочелюстной системы и нарушением функции ВНЧС.

Материал и методы. Анализ статей на портале PubMed, содержащих данные о состоянии ВНЧС пациентов с наличием врожденных ЗЧА.

Результаты. В 1991 г. M. Sostmann и соавт. [1], используя индекс Helkimo, оценили данные о состоянии височно-нижнечелюстных суставов 86 пациентов, имевших зубочелюстные деформации и прооперированных ортогнатически с целью коррекции зубочелюстной деформации. В ходе исследования не было выявлено взаимосвязи между определенными проявлениями дисфункции ВНЧС и тем или иным видом деформации челюстей, тем не менее авторы пришли к выводу, что комплексное (ортодонтическое и хирургическое) лечение данной группы пациентов может привести к снижению таких симптомов дисфункции ВНЧС, как боль и суставные шумы. M. Riolo и соавт. [2] провели обследование 1342 детей в возрасте от 6 до 17 лет. Авторы получили следующие результаты: нарушение функциональной окклюзии оказывало негативное влияние на состояние височно-нижнечелюстного сустава; вертикальная резцовая дизокклюзия была ассоциирована с болевыми ощущениями в суставе и жевательных мышцах, глубокий прикус также часто сочетался с болевой симптоматикой в области сустава. Более взрослые пациенты из данной выборки, имеющие диагноз «II скелетный класс», как правило, помимо боли в суставе и мышцах отмечали затрудненное открывание рта. У старших пациентов, имевших в анамнезе перекрестный прикус, чаще других отмечались суставные шумы. I. Egermark и соавт. [3] проводили анализ взаимосвязи симптомов нарушения функции ВНЧС и различных патологических видов окклюзии, а также влияния ортодонтического лечения на данные симптомы на протяжении 20-летнего наблюдения. Из 402 пациентов, изначально входивших в исследование, финальное клиническое обследование 20 лет спустя прошли 100 человек. Авторы охарактеризовали взаимосвязь данных явлений как слабую, но иногда достигающую статистически значимых величин. На протяжении длительного периода наблюдений у пациентов, имевших нарушения окклюзии, отмечалось большее количество симптомов дисфункции ВНЧС, чем у пациентов с физиологической окклюзией. Не было выявлено статистически значимых различий в наличии симптоматики нарушений функции ВНЧС у групп пациентов, имевших и не имевших ортодонтического лечения в анамнезе. Исследование B. Thilander и соавт. [4] включало 4724 ребенка в возрасте от 5 до 17 лет. Авторы определили следующие характеристики окклюзии как наиболее ассоциированные с развитием нарушений функционирования височно-нижнечелюстного сустава: наличие перекрестной окклюзии, вертикальной резцовой дизокклюзии, III класс по Энглю, а также наличие сильно выраженной сагиттальной щели. Ч.Р. Дзараев [5] в группе детей 7—15 лет отметил дисфункцию ВНЧС у 20% пациентов, не имевших нарушений окклюзии, у 73% — с дистальной окклюзией, у 60% — с мезиальной и у 93% — с перекрестной. J. Nale [6] описывает пациентов с диагнозом «III скелетный класс» как наименее подверженных наличию признаков дисфункции ВНЧС до операции. Проведение межкортикальной остеотомии нижней челюсти (BSSO) у таких пациентов может привести в некоторой степени к латеральному или заднему смещению мыщелкового отростка, но, как правило, не вызывает значительных изменений положения диска или появления болевых ощущений в послеоперационном периоде.

Вывод. На основе анализа научных статей не представляется возможным однозначно сделать вывод о наличии определенной взаимосвязи между врожденными аномалиями развития зубочелюстной системы и нарушением функции ВНЧС. Тем не менее врачи-исследователи отмечают, что дисфункция ВНЧС возникает чаще у пациентов с аномалиями зубочелюстной системы.

Литература

1. Sostmann M, Meyer J, Berten JL. TMJ function following orthognathic surgery. Dtsch Stomatol. 1991;41(12):487-489.

2. Riolo ML, Brandt D, TenHave TR. Associations between occlusal characteristics and signs and symptoms of TMJ dysfunction in children and young adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;92(6):467-477.

3. Egermark I, Magnusson T, Carlsson GE. A 20-year follow-up of signs and symptoms of temporomandibular disorders and malocclusions in subjects with and without orthodontic treatment in childhood. Angle Orthod. 2003;73(2):109-115.

4. Thilander B, Rubio G, Pena L, de Mayorga C. Prevalence of temporomandibular dysfunction and its association with malocclusion in children and adolescents: an epidemiologic study related to specified stages of dental development. Angle Orthod. 2002;72(2):146-154.

5. Дзараев Ч.Р. Состояние функции височно-нижнечелюстных суставов при различных аномалиях окклюзии у детей 7—15 лет: дисс. ... канд. мед. наук. М. 2006.

6. Nale JC. Orthognathic surgery and the temporomandibular joint patient. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2014;26(4):551-564.

* * *

Рентгенологическая оценка возможности транспозиции двубрюшной мышцы как метода лечения паралича мышц, иннервируемых краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва, у детей и подростков с синдромом гемифациальной микросомии

Э.Д. Аскеров, О.З. Топольницкий

Гемифациальная микросомия — одно из самых распространенных синдромальных заболеваний с поражением челюстно-лицевой области. Частота встречаемости данного синдрома составляет 1/5000 живорожденных (в пределах 1/3500—1/5600). Распределение по половому признаку (мужчины и женщины) составляет 3:2. В ряду врожденных пороков развития челюстно-лицевой области гемифациальная микросомия занимает второе место после расщелин верхней губы и неба. Синонимы термина «гемифацильная микросомия»: синдром первой и второй жаберных дуг, отомандибулярный дизостоз, латеральная фациальная дисплазия [3]. Данный синдром, а также синдром Гольденхара (око-аурикуло-вертебральная дисплазия) и синдром Тричера Коллинза — Франческетти составляют синдромокомплекс краниофациальной микросомии. Для синдрома гемифациальной микросомии характерно одностороннее поражение, для синдрома Тричера Коллинза — Франческетти — двустороннее поражение, для синдрома Гольденхара —симптомы гемифациальной микросомии в сочетании с эпибульбарными липодермоидами и аномалиями развития шейного отдела позвоночника. Синдромы Гольденхара и Тричера Коллинза — Франческетти входят в перечень редких (орфанных) заболеваний на территории Российской Федерации как синдромы врожденных аномалий, влияющих преимущественно на внешний вид лица [1]. Этиология гемифациальной микросомии и тип наследования изучены недостаточно, однако известны факторы, повышающие вероятность возникновения данной патологии: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (сахарный диабет, ожирение, ранее проводимые аборты), воздействие неблагоприятных факторов в I триместре беременности. Оценка тяжести поражения осуществляется по классификации OMENS-Plus, где O — orbit (глазница), M — mandible (нижняя челюсть), E — ear (ухо), N — facial nerve (лицевой нерв), S — soft tissues (мягкие ткани), Plus — другие симптомы [5]. Клинически для данного синдромокомплекса характерны аномалия размеров и положения глазницы, недоразвитие тела и ветви нижней челюсти, а также элементов височно-нижнечелюстного сустава, атрезия наружного слухового прохода, микротия, анотия, лицевой паралич или парез, гипоплазия мышц и других мягких тканей лица, расщелины лица, эпибульбарные липодермоиды, предушные дивертикулы и свищи, сращение шейных позвонков, аномалии мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта [7]. По OMENS-Plus оценка поражения нижней челюсти следующая: M0 — отсутствие поражения; M1 — недоразвитие нижней челюсти и суставной ямки с короткой ветвью нижней челюсти; M2A — нарушение формы и укорочение ветви (суставная ямка имеет правильную позицию по сравнению с контралатеральной стороной); M2B — нарушение формы и укорочение ветви (суставная ямка расположена ниже, медиальней и кпереди с выраженной гипоплазией суставного отростка нижней челюсти); M3 — аплазия ветви нижней челюсти и суставной ямки (аплазия ВНЧС). Оценка поражения лицевого нерва по OMENS-Plus: N0 — отсутствие поражения лицевого нерва; N1 — поражение височной и скуловой ветвей лицевого нерва; N2 — поражение щечной и/или краевой нижнечелюстной и/или шейной ветвей лицевого нерва; N3 — поражение всех ветвей лицевого нерва. Нижняя челюсть и переднее брюшко двубрюшной мышцы являются производными первой пары жаберных дуг. Лицевой нерв, мышцы лица и заднее брюшко двубрюшной мышцы — производными второй пары жаберных дуг. Лицевой паралич является сложной неврологической патологией. По данным литературы, статистически среди ятрогенных повреждений лицевого нерва чаще всего поражается краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва (в ходе удаления околоушной слюнной железы, при выполнении поднижнечелюстного доступа для вскрытия абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, при проведении остеосинтеза нижней челюсти, при установке и демонтаже компрессионно-дистракционных аппаратов) [4]. Краевая нижнечелюстная ветвь иннервирует подбородочную мышцу, а также мышцу, опускающую нижнюю губу, и мышцу, опускающую угол рта. Среди статических методик коррекции паралича мышц, иннервируемых краевой нижнечелюстной ветвью, используется введение ботулотоксина в область нижней губы на здоровой стороне и иссечение фрагмента нижней губы на парализованной стороне. Однако наиболее целесообразно проводить динамическую коррекцию. Для этого выполняется нейропластика (прямая нейрорафия, нейрорафия через вставку, нейропластика жевательным или подъязычным нервом, кросс-пластика), аутотрансплантация реваскуляризированной тонкой мышцы с ее реиннервацией или транспозиция здоровой мышцы в позицию парализованной мышцы. Из динамических методик наиболее целесообразной является транспозиция переднего брюшка двубрюшной мышцы в позицию мышцы, опускающей угол рта, с невротизацией. Данная операция впервые была описана J. Conley и соавт. в 1982 г. [4]. Ход операции: выполняется поднижнечелюстной доступ, выделяется переднее брюшко двубрюшной мышцы на стороне паралича, сухожилие двубрюшной мышцы отсекается от большого рога подъязычной кости; выделяется передняя половина заднего брюшка и пересекается посередине. Мышечно-сухожильный лоскут кровоснабжается за счет челюстно-подъязычной ветви нижней альвеолярной артерии, расположенной в области двубрюшной ямки нижней челюсти. Половина заднего брюшка двубрюшной мышцы рассекается веерообразно на 2—4 части. Затем создается тоннель в мягких тканях подбородочной области. Мышечно-сухожильный лоскут ротируется в данный тоннель. Выполняются разрезы по границе красной каймы нижней губы, куда швами фиксируются фрагменты заднего брюшка двубрюшной мышцы. Проводится невротизация переднего брюшка жевательным нервом. Все описанные манипуляции выполняются на ипсилатеральной стороне относительно паралича. Однако, согласно некоторым публикациям, у больных с синдромом гемифациальной микросомии в 40% случаев на стороне поражения отсутствует двубрюшная мышца, что объясняется тем, что эта мышца имеет сродство с нижней челюстью не только анатомически, но и эмбриологически [6].

Цель исследования. Оценка состояния переднего брюшка двубрюшных мышц у больных с синдромом гемифациальной микросомии с использованием мультиспиральной компьютерной томографии и интерпретация полученных данных в контексте использования двубрюшной мышцы для динамической коррекции паралича мышц, иннервируемых краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва.

Материал и методы. В клинике кафедры детской челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ проходят диагностику, лечение и состоят на диспансерном учете дети и подростки с синдромом гемифациальной микросомии. Были изучены серии МСКТ-грамм без контрастирования с толщиной среза 0,9 мм и 3D-реконструкции в автоматическом режиме 22 детей и подростков (10 девочек и 12 мальчиков) от 1 года 3 мес до 18 лет. Оценка МСКТ-грамм и 3D-реконструкций проводилась с использованием программного обеспечения RadiAnt 5.0.2 и Amira 5.3.2. Технические параметры МСКТ лицевого отдела черепа: топограмма (боковая) — угол обзора 90°, протяженность — 200 мм, 120 kV, 30 mA; спиральное сканирование — толщина среза 0,9 мм, инкремент — 0,45, 120 kV, mAs/slice —100, разрешение высокое, коллимация — 64×0,625, питч — 0,641, время вращения — 0,5 с, поле обзора — 180 мм, фильтр костный, окно c — 200 w — 2000, матрица — 512, средняя эффективная доза — 0,6 мЗв. Аппарат — Philips Brilliance 64 (Philips, США), рабочая станция EBW. Позиционирование осуществляется по лазерным меткам в положении пациента лежа на спине в стандартном подголовнике. Анатомическая область сканирования определяется по топограмме (surview) — от верхней границы лобной пазухи до нижней границы мягких тканей подчелюстной области. Срезы параллельны твердому нёбу (линии «улыбки»). Привычная окклюзия.

Результаты. Все 22 серии МСКТ-грамм проводились до выполнения любых хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области во избежание искажения рентгенологической картины. В 10 случаях имел место синдром гемифациальной микросомии, правостороннее поражение, в 12 случаях — левостороннее. При оценке 3D-реконструкций в автоматическом режиме по классификации OMENS-Plus распределение компонента M составило: M0 — 14% (3 случая); M1 — 18% (4); M2A — 0% (0); M2B — 23% (5); M3 — 45% (10). При изучении 3D-реконструкций визуализировать двубрюшные мышцы не представлялось возможным ввиду особенностей параметров сканирования. Для оценки состояния двубрюшных мышц использовались последовательные срезы в коронарной проекции ввиду характерной топографии (двубрюшные мышцы парные, располагаются в нижнем этаже дна полости рта, переднее брюшко прикрепляется к двубрюшной ямке нижней челюсти и большому рогу подъязычной кости широким апоневрозом) [2]. Оценивалась ширина и высота переднего брюшка двубрюшных мышц в поперечном сечении. Ввиду сложной топографии заднего брюшка и тесного расположения с шилоподъязычной мышцей, а также отсутствия необходимости использования заднего брюшка для лечения лицевого паралича его оценка по данным МСКТ не проводилась. В 23% случаев визуализировать правую и левую двубрюшные мышцы не удалось вовсе. В 23% случаев не удалось визуализировать переднее брюшко на стороне поражения. В оставшихся 54% случаев отмечалась гипотрофия переднего брюшка на стороне поражения на 30—60% объема относительно мышцы на здоровой стороне. Прямая оценка длины переднего брюшка двубрюшных мышц на коронарных, сагиттальных и аксиальных срезах, а также на 3D-реконструкциях не представлялась возможной, поэтому использовались костные ориентиры: измерялось расстояние от передней поверхности тела подъязычной кости до подбородочной ости нижней челюсти. Данное расстояние составило от 8 мм у ребенка 1 года 7 мес до 36 мм у ребенка 6 лет. Среднее расстояние от подбородочной ости до тела подъязычной кости составило 25,3 мм.

Вывод. Статистически достоверная корреляция степени гипотрофии или наличия атрофии двубрюшной мышцы относительно степени недоразвития или деформации нижней челюсти не выявлена. Атрофия или гипотрофия двубрюшной мышцы во всех случаях соответствовала стороне поражения основного заболевания. Статистические данные по частоте атрофии двубрюшной мышцы соответствуют данным, полученным из зарубежной литературы. Необходима разработка новых или модификация имеющихся методик лечения паралича мышц, иннервируемых краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва.

Литература

1. Перечень редких (орфанных) заболеваний. Минздрав РФ. Обновлен 17.10.19. https://static-0.rosminzdrav.ru/system/
attachments/attaches/000/048/189/original/Перечень_редких_17_октября_2019.xlsx?1573456689

2. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А.Я. Атлас анатомии человека. 2018;1:237-242.

3. Caron CJJM, Pluijmers BI, Wolvius EB, Looman CWN, Bulstrode N, Evans RD, Ayliffe P, Mulliken JB, Dunaway D, Padwa B, Koudstaal MJ. Craniofacial and extracraniofacial anomalies in craniofacial microsomia: a multicenter study of 755 patients’. J Craniomaxillofac Surg. 2017;45(8):1302-1310. Epub 2017 June 8.

https://doi.org/10.1016/j.jcms.2017.06.001

4. Conley J, Baker DC, Selfe RW. Paralysis of the mandibular branch of the facial nerve. Plast Reconstr Surg. 1982;70(5):569-577.

5. Horgan JE, Padwa BL, LaBrie RA, Mulliken JB. OMENS-Plus: analysis of craniofacial and extracraniofacial anomalies in hemifacial microsomia. Cleft Palate Craniofac J. 1995;32(5):405-412.

6. MacQuillan A, Biarda FU, Grobbelaar A. The incidence of anterior belly of digastric agenesis in patients with hemifacial microsomia. Plast Reconstr Surg. 2010;126(4):1285-1290.

https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181ea44e2

7. Vento AR, LaBrie RA, Mulliken JB. The O.M.E.N.S. classification of hemifacial microsomia. Cleft Palate Craniofac J. 1991;28(1):68-76; discussion 77.

* * *

Анализ данных литературы об изменении показателей кровообращения головного мозга при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Н.Р. Велиханова, Н.С. Дробышева, А.Ю. Дробышев

В настоящее время в научных источниках все чаще фигурирует вопрос о влиянии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) на церебральную гемодинамику. По последним опубликованным данным, ДВНЧС наблюдается у 25—30% человеческой популяции (J. Okeson, C. Perez, J. Fricton, 2017). ДВНЧС — это синдром, связанный с патологией внутренних и внешних структур сустава и требующий мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении. Наличие данной патологии у человека существенно снижает качество жизни, а также оказывает влияние на его трудоспособность (I. Tchivileva и соавт., 2017). У пациентов с ДВНЧС наблюдается более высокий уровень тревоги, утомляемости, а также снижение качества сна по сравнению с теми, у кого она отсутствует (V. Natu и соавт., 2018). Стоит отметить, что при нарушении церебральной гемодинамики у пациентов также проявляются клинически выраженные симптомы тревожно-депрессивных расстройств (С.О. Медведева, 2018), такие как головные боли, головокружения, нервозность. Изменения окклюзионных взаимоотношений и смещение суставных головок, обусловленное вынужденным положением нижней челюсти на фоне деформации зубных рядов, приводят к компенсаторному сокращению жевательных мышц и, как следствие, к их парафункции (Н.С. Дробышева и соавт., 2019). Продолжительный гипертонус мышц может привести к их гипертрофии, а также вызвать вторичные изменения в челюстно-лицевой области: сосудистые, воспалительные, изменения обмена веществ и др. (Е.В. Фомичев, Е.Н. Ярыгина, 2015). Анализ научных данных показал, что влияние ДВНЧС на проходимость наиболее важных для гемодинамики головного мозга сосудистых магистралей ранее не изучалось широко ввиду того, что данная проблема находится на стыке нескольких сфер знаний.

Цель исследования. Изучение опубликованных данных о состоянии кровообращения головного мозга при ДВНЧС.

Материал и методы. В рамках данной работы был проведен библиографический поиск в следующих электронных базах данных: eLibrary, PubMed, Web of Science и Google Scholar. При поиске использовались следующие ключевые слова: «височно-нижнечелюстной сустав», «ВНЧС», «церебральная гемодинамика», «кровоснабжение головного мозга», «кровообращение головного мозга», «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава», «ДВНЧС», «temporomandibular joint», «TMJ», «cerebral hemodynamics», «brain blood supply», «temporomandibular joint dysfunction», «TMD», также был применен ручной метод поиска информации. В анализ были включены статьи, в которых упоминается информация о состоянии церебральной гемодинамики при ДВНЧС у обследуемых пациентов.

Результаты. После рассмотрения статей согласно описанным ранее критериям было выделено семь публикаций, соответствующих критериям включения, среди которых две статьи были представлены зарубежными авторами. В отечественной медицинской литературе выдвинута гипотеза влияния ДВНЧС на кровообращение головного мозга (Л.Ф. Оборин, Е.С. Патлусова, 2009). Авторами исследования была проведена одновременная (симультанная) ангиоартрограмма височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и внутренних сонных артерий (ВСА) во время секционного исследования трупов лиц с различным состоянием окклюзии и ВНЧС. На основании полученных данных был разработан и применен новый метод исследования взаимосвязи патологии окклюзии, ВНЧС и ВСА на трупах людей. Всего по этой методике было проведено исследование проходимости ВСА на 56 трупах взрослых лиц: 29 трупах с фиксированной высотой прикуса (зубы в полости рта антагонируют), 18 — с фиксированной половиной высоты прикуса (сохранившиеся зубы не антагонируют или сохранились только на одной челюсти), у 9 трупов высота прикуса была не фиксирована (зубы в полости рта отсутствовали). В результате исследования была выявлена статистически значимая разница (p<0,01) проходимости ВСА у 1-й, 2-й и 3-й групп обследуемых. Авторами еще одной публикации (Р.Р. Cеменов и соавт., 2012) были приведены статистически значимые данные. В их работе исследуются лицевые боли у пациентов с синдромом болевой ДВНЧС (СБДВНЧС). В статье представлены данные обследований 103 пациентов. Всем им было проведено дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, в результате чего были выявлены нарушения церебральной гемодинамики в виде снижения скоростных параметров кровотока и увеличения периферического сопротивления гемодинамическому кровотоку, а также некоторые изменения в анатомии сосудов головного мозга у пациентов с СБДВНЧС. В исследованиях зарубежных авторов полученные данные также свидетельствуют о наличии тенденции к существующей закономерности между изменениями показателей кровообращения головного мозга и наличием ДВНЧС у обследуемых. В Канаде в ходе проведения исследования с применением метода транскраниальной доплерографии было выявлено, что физиологическое положение нижней челюсти может оказывать положительный эффект на состояние мозгового кровообращения. В работе описано сравнение параметров кровоснабжения головного мозга в центральной окклюзии и в центральном соотношении челюстей (T. Heit и соавт., 2015). Японскими учеными был оценен региональный мозговой объем крови. Измерение показателей производилось во время максимального сжатия зубов с аппаратом, имитирующим адентию в боковых отделах зубных рядов, и далее — у тех же пациентов — при сжатии зубных рядов в центральной окклюзии. В результате было выявлено, что показатели гемодинамики головного мозга при сжатии полных зубных рядов значительно более высокие, чем в случаях сжатия укороченных зубных рядов. Кроме того, авторами не были выявлены различия минимальных и максимальных показателей концентрации оксигемоглобина в обеих группах. Эти данные свидетельствуют о том, что состояние окклюзии тесно связано с гемодинамикой головного мозга, а также о том, что отсутствие окклюзионной поддержки приводит к резкому снижению гемодинамики головного мозга при максимальном сжатии зубов (I. Miyamoto, K. Yoshida, K. Bessho, 2009). В других упомянутых работах также было описано негативное влияние ДВНЧС на церебральную гемодинамику, однако все авторы работ, как отечественные, так и зарубежные, указывают на необходимость дальнейшего изучения этого вопроса.

Вывод. Анализ данных показал, что ДВНЧС может оказывать негативное влияние на кровообращение головного мозга, однако в ходе проделанной нами работы было определено, что для более подробного рассмотрения данной проблемы необходимы дополнительные диагностические исследования.

* * *

Функция внешнего дыхания у пациентов со скелетными аномалиями челюстей

С.Ш. Гаммадаева, А.В. Глушко, А.Ю. Дробышев

Внешнее дыхание является значимым компонентом качества жизни пациента и основной функцией носа. Описана морфофункциональная общность изменений зубочелюстной системы и верхних дыхательных путей, и это является важной проблемой теоретической и практической стоматологии на сегодняшний день. По данным исследований, частота нарушений носового дыхания среди пациентов с окклюзионными аномалиями достоверно выше, чем у лиц с физиологической окклюзией (З.А. Даурова, 2017). Нарушение эстетических пропорций лица, функциональные нарушения, патология височно-нижнечелюстных суставов, деформация подбородка, заболевания пародонта и др. являются показанием к хирургическому вмешательству у данной группы пациентов (А.Ю. Дробышев, Г. Анастассов, 2007). Перемещения челюстей, происходящие при ортогнатической хирургии, могут влиять на морфологию носа и глотки (П.В. Либин, 2011). В свою очередь, либо морфологические изменения носовых и глоточных дыхательных путей могут улучшить дыхательную функцию носа, либо может возникнуть заложенность носа — в зависимости от направления и выраженности верхнечелюстных перемещений. Заложенность вызывает ухудшение функции носа и дыхание через рот, что может привести к развитию рецидива скелетной аномалии после ортогнатической операции (Jeffrey C. Posnick, 2013). При проведении пациентам ортогнатических и реконструктивно-восстановительных операций, ортодонтического лечения необходимо учитывать эстетические и функциональные изменения окружающих структур. В процессе проведения вышеуказанных оперативных вмешательств происходят изменения и в костном, и в мягкотканевом компонентах носовых путей, что сказывается на функции внешнего дыхания (А.В. Глушко, 2013). Наиболее объективным и чувствительным методом, оценивающим именно функциональную составляющую верхних дыхательных путей, в соответствии с рекомендациями Международного комитета по объективной оценке носового дыхания (ISOANA) является риноманометрический (А.Л. Ерохин, 2013). Проведение на этапах хирургического вмешательства комплексной оценки функции носового дыхания, включающей переднюю активную риноманометрию, ринорезистометрию, акустическую ринометрию, позволяет выполнить объективный количественный анализ основных показателей носового дыхания; дифференцировать причины назальной обструкции на структурные и функциональные; определить объективные показания к хирургическому вмешательству или консервативному лечению. В связи с вышеперечисленным мы заинтересованы в изучении функции носового дыхания у пациентов со скелетными аномалиями челюстей и влияния ортогнатической хирургии на ороназофарингеальную морфологию дыхательных путей и дыхательную функцию после остеотомии по Le Fort I и сагиттальной сплит-остеотомии ветвей нижней челюсти.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения пациентов со скелетными аномалиями челюстей и улучшение функции внешнего дыхания.

Материал и методы. С января 2018 г. по ноябрь 2019 г. нами обследованы 50 пациентов со скелетными аномалиями челюстей. Всем им проведен полный комплекс клинических и дополнительных обследований, включающий конусно-лучевую компьютерную томографию, риноманометрию, ринорезистометрию, акустикоринометрию, с составлением комплексного мультидисциплинарного оптимального плана лечения. Согласно опроснику NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation), который основывается на субъективных ощущениях пациента и данных внешнего осмотра и КЛКТ, пациенты распределились следующим образом. Классификация носовой обструкции: легкая непроходимость — 23; умеренная непроходимость — 19; тяжелая непроходимость — 8; крайняя степень непроходимости — 0. По полученным результатам проведенной передней активной риноманометрии пациенты распределились следующим образом. Степень проходимости: пациенты с нормальной проходимостью носовых ходов (свыше 800 мл/с) — 4 (8%); с незначительным снижением проходимости (от 800 до 600 мл/с) — 8 (16%); с умеренным снижением (от 600 до 300 мл/с) — 26 (52%); с выраженным снижением (ниже 300 мл/с) — 12 (24%). На этапе хирургического вмешательства пациентам в зависимости от клинической ситуации проводились такие манипуляции, как ревизия перегородки носа, фиксация перегородки носа, углубление апертуры носа, сужение основания носа за счет сшивания крыльев носа, латерализация боковых стенок носа, остеотомия и резекция нижних носовых раковин при наличии показаний, разработанные на кафедре ЧЛ и ПХ МГМСУ для предотвращения нарушения носового дыхания и его улучшения в послеоперационном периоде.

Ожидаемые результаты. Проведен сравнительный анализ состояния нижних носовых раковин, перегородки носа, линейных и объемных параметров полости носа, носового дыхания до и после проведения хирургического лечения у пациентов с гнатическими формами аномалии челюстей, анализ корреляции функции внешнего дыхания с объемом и видом проводимых оперативных вмешательств на верхней и нижней челюстях. Предложены рекомендации и методики, направленные на предотвращение нарушения внешнего дыхания и его улучшение в послеоперационном периоде. По данным передней активной риноманометрии, через 6 мес после операции у 52% больных наблюдалось улучшение показателей проходимости носовых ходов, у 8% показатели остались неизменными, у 40% больных наблюдалось снижение показателей проходимости носовых ходов. Из этих 40% больных 20% составили пациенты со II скелетным классом аномалии челюстей, 80% — с III скелетным классом аномалии. Снижение показателей проходимости носовых ходов у пациентов с III скелетным классом аномалии развития челюстей мы связываем со снижением MAP (минимальная аксиальная площадь) и объема воздушного пространства верхних дыхательных путей при перемещении нижней челюсти кзади, согласно исследованиям А.В. Глушко (2013).

Вывод. Предложенные нами выше и проведенные манипуляции, такие как ревизия перегородки носа, фиксация перегородки носа, углубление апертуры носа, сужение основания носа за счет сшивания крыльев носа, латерализация боковых стенок носа, остеотомия и резекция нижних носовых раковин при наличии показаний при проведении остеотомии верхней челюсти по Le Fort I, обеспечили повышение проходимости носовых ходов и улучшение функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде у большей части пациентов с гнатической формой аномалии челюстей по сравнению с объективными и субъективными показателями до операции, что повысило качество и эффективность проведенного лечения. На этапах медицинской реабилитации пациентов со скелетными аномалиями челюстей необходимо акцентировать внимание на выявлении и устранении проблем с функцией внешнего дыхания и выполнении всего комплекса и этапности хирургического лечения.

* * *

Применение консервативного метода восстановления речи у детей с небно-глоточной недостаточностью после уранопластики

О.В. Дудник, Ад.А. Мамедов, А.А. Скакодуб, А.В. Зубков

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

После проведения первичной уранопластики у детей с расщелиной губы и неба (РГН) возникают осложнения в виде частичного или полного расхождения тканей небно-глоточного кольца (по данным клинических наблюдений, до 25% случаев). Это осложнение влияет на дальнейшее развитие речи и зависит от многих причин, в их числе отдаленность проживания, отсутствие логопеда на местах, нерегулярные занятия с логопедом. В некоторых случаях это связано с невозможностью проведения повторных операций из-за хронических заболеваний пациента, заболеваний центральной нервной системы, ограниченной возможности проведения общего обезболивания. Ротовые протезы для лечения небно-глоточной недостаточности (НГН) у детей с расщелиной неба стали применяться еще 30 лет назад. Они использовались в тех случаях, когда оперативное вмешательство было нежелательно или невозможно, а также когда нельзя было точно предсказать улучшение качества речи после операции (K. Adisman, 1971; H. Cooper 1979; D. Backous, 1993). Из источников литературы известно, что цель временных речевых обтураторов — усиление воздушного давления в полости рта для быстрейшего развития правильной артикуляции. После того как артикуляция нормализуется или станет близкой к нормальной соответственно возрасту пациента, размер обтуратора можно уменьшать через каждые 3 или 4 мес с надеждой, что впоследствии его можно успешно удалить (R. Blakeley, 1972) или по крайней мере обеспечить наименьший объем хирургического вмешательства (V. Lindgren и соавт., 1965; R. Millard, 1980). Аппаратное устройство для лечения НГН в какой-то степени может быть альтернативой хирургии для получения небно-глоточной компетентности (J. Riski, R. Millard, 1979; L. Smith и соавт., 1995). Операции по устранению НГН у пациентов, носивших обтураторы, имеют некоторые преимущества перед операциями у пациентов, не носивших их (R. Blakeley, 1969; J. Israel, T. Cook, R. Blakeley, 1993). Применение речевых обтураторов относится к консервативным средствам лечения, с помощью которых речь детей после уранопластики с НГН может быть нормализована (R. Blakeley, 1960; H. Morris, 1976; D. Hedrick и соавт., 1975). Дети с оперированной расщелиной неба носят обтуратор в среднем 2—4 года. Они быстро и легко обучаются надевать и снимать свой протез (как и ортодонтические аппараты) для соблюдения гигиены полости рта. Успешное использование речевых аппаратов должно осуществляться под постоянным наблюдением и коррекцией хирурга, терапевта-стоматолога, ортодонта, логопеда, отоларинголога, всех специалистов, готовых работать вместе с родителями и детьми. Результаты речевого протезирования сегодня намного лучше, чем 30—40 лет назад, потому что специалисты раньше опасались делать обтураторы «слишком большими» или «слишком маленькими», предполагая, что аппарат «раздражает ткани небно-глоточного комплекса» (B. Mc Williams, 1990; J. Israel, T. Cook, R. Blakeley, 1993). R. Blakeley (1972) использовал речевые аппараты в 100% случаев у детей после первичной уранопластики для получения нормального или приемлемого голоса и ротового выдоха воздуха. C. Mc Grath и M. Anderson (1990) сообщали о 95% успеха лечения НГН с помощью речевого аппарата. M. Pet и соавт. (2015) провели исследование по результатам лечения аппаратным способом. Они обнаружили, что до 9% пациентов могли не подвергаться повторному хирургическому лечению, а 35% изучаемых пациентов, получавших аппаратное лечение НГН, должны были продолжить хирургическое лечение. A. Kummer (2011—2014) поддерживает мнение об использовании речевых протезов. Он сообщает, что 3—60% пациентов не нуждались в устранении НГН после аппаратурного лечения. Приблизительно 55% пациентов из группы обследованных получили хирургическое лечение, заменившее временную обтурацию. A. Lee и соавт. (2013) и A. Lipira и соавт. (2011) сообщили о 95% успеха лечения небно-глоточной недостаточности с использованием речевого аппарата. За 35 лет приблизительно 400 пациентов с временными речевыми протезами наблюдались в Университете Орегона (США). Пациенты носили аппликаторы от 1 до 10 лет (в среднем 3—5 лет). В 25—45% случаев после удаления обтураторов не было необходимости в операции. R. Blakelеy (1964) объединил использование речевого аппарата с велофарингеальным лоскутом; A. Lohmander, H. Friede, J. Lilja (2012) объединили пластику мягкого нёба с методом перемещения ножки фарингеального лоскута. По нашему мнению, все варианты хирургического устранения небно-глоточной недостаточности, поддержанные речевым обтуратором (Ад. Мамедов, 2013), могут оказаться эффективными, как и междисциплинарный подход.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения у детей с расщелиной губы и нёба за счет предварительной ортодонтической коррекции с применением речевых обтураторов.

Материал и методы. На основании проведенного нами исследования представлены результаты клинических наблюдений ортодонтической консервативной помощи 80 детям от 4 до 16 лет с РГН различной степени (полная расщелина губы и нёба, расщелина нёба) с последующим изучением и обобщением непосредственных и ближайших результатов лечения. Клиническое обследование проводилось по общепринятой схеме. Были обследованы 80 детей с врожденной челюстно-лицевой патологией после первичной уранопластики. Из них на консервативное ортодонтическое лечение с использованием речевого обтуратора выбраны 40 пациентов. Контрольную группу (40 пациентов) составили дети с РГН после первичной уранопластики, имеющие нарушения речи, в работе с которыми не использовался речевой аппарат. Пациенты распределялись по принятой в клинике клинико-анатомической классификации ВРГН (Ад. Мамедов, 1998).

Результаты. Проведенные нами исследования показывают, что применение речевых аппаратов позволило совместно с логопедом улучшить качество речи почти сразу после их фиксации. Однако в дальнейшем логопедическое обучение проходило под контролем и наблюдением смежных специалистов — ортодонта, врача-эндоскописта и врача лучевой диагностики. Это было необходимо для коррекции речевого аппарата. Успешное использование речевых аппаратов должно осуществляться под постоянным наблюдением и коррекцией хирурга, терапевта-стоматолога, ортодонта, логопеда, специалистов, готовых работать вместе с родителями и детьми. Окончательная цель междисциплинарного подхода — освободить пациентов с НГН от их обтураторов или по крайней мере обеспечить наименьший объем хирургического вмешательства. Фиброфарингоскоп прекрасно помогает определению необходимости коррекции дистального конца обтуратора, если пациент толерантен (В.И. Шульженко, М.Н. Митропанова, Н.И. Чечула, 2011). Благодаря эндоскопу можно видеть и корригировать речевой аппарат, наблюдать утечку воздуха и небно-глоточное смыкание (В.И. Шульженко, А.Ф. Верапатвелян, С.С. Гущина, 2013). Для функционального восстановления нарушений речи рекомендовано к применению небно-глоточное протезирование с использованием речевого аппарата (И.В. Фоменко и соавт., 2016). К сожалению, такое протезирование у нас в стране не получило распространения. Это перспективное направление, по-видимому, нам еще предстоит развивать. По нашему мнению, длительное использование речевого аппарата не всегда может привести к восстановлению речи, особенно если пациенты старше 12 лет. Однако размер, форма, положение и длительность ношения обтуратора должны определяться по ходу постоянного комплексного обследования пациента с НГН по индивидуальной программе. Экспертной оценкой должны трактоваться данные логопедического, эндоскопического, электродиагностического и других видов исследования функции небно-глоточного кольца (НГК). и все же следует заметить, что обтуратор является инородным телом в полости рта, после выполнения своей функции он должен быть удален, а ткани структур НГК восстановлены в анатомо-функциональном сфинктере оперативным путем. Очевидно, любая комбинация вышеупомянутых способов возможна как выбор оптимального лечения. Встает единственный вопрос: нельзя ли использовать более простые способы устранения НГН? Как добиться хороших результатов восстановления речи, укрепить здоровье пациента и обеспечить ему надежность исходов реабилитации? Нам кажется, что всегда должна быть альтернатива и возможность выбора способов лечения, особенно у пациентов старшего возраста, с тяжелыми, обширными дефектами мягкого нёба, с небно-глоточной недостаточностью. Важно правильно и конструктивно осуществить выбор хирургического и восстановительного пособия, комплексно его предложить больному с учетом современных стандартов этой помощи и качества их исполнения.

Вывод. Исходя из имеющихся данных, можно сделать вывод о том, что системный подход к проблеме восстановления речи позволяет дифференцированно выбрать оптимальные способы лечения с использованием новых технологических приемов; решить задачу реабилитации на основе использования данных эндоскопической диагностики, позволяющей определить, какая из структур НГК наименее подвижна и в какой степени она принимает участие в механизме смыкания, являющемся главным компонентом восстановления речи; определить показания к использованию того или иного способа в зависимости от степени участия в механизме смыкания каждой из структур и всего НГК в целом. Применение хирургических способов должно быть основано на междисциплинарном подходе в методах обследования функции НГК (спектральный анализ речи, электродиагностика мышечных структур НГК и др.), позволяющих с наибольшей точностью выбрать способ устранения НГН с учетом локализации патологического процесса, что в конечном итоге позволяет решить задачу реабилитации и добиться восстановления нормальной речи. При невозможности оказания хирургической помощи предлагается способ применения ортодонтических речевых аппаратов, направленных на разработку мышц-структур небно-глоточного кольца, предотвращение утечки воздуха через нос во время спонтанной речи.

* * *

Распространенность зубочелюстных аномалий в г. КостромЕ Костромской области Российской Федерации

А.В. Зубков, О.В. Дудник, Т.В. Тимощенко, А.А. Скакодуб

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Лицо человека и его улыбка являются важной составляющей общего физического, душевного и социального благополучия личности. В настоящее время достаточно много внимания уделяется проблемам диагностики и лечения пациентов с различными видами зубочелюстных аномалий (ЗЧА). По результатам ряда исследований данная патология в структуре стоматологической заболеваемости пациентов детского возраста занимает третье место после кариеса зубов и заболеваний пародонта. Как известно, несвоевременное выявление и лечение пациентов с ЗЧА может приводить не только к социальной дезадаптации данной категории лиц, но и к увеличению риска развития кариозного процесса, заболеваний пародонта, а также дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Отмечается ярко выраженная зависимость между возрастом пациентов и частотой выявления у них ЗЧА: чем старше дети, тем большее их число нуждаются в ортодонтическом лечении и меньшее их число — в профилактике. Оценка типов прикуса у пациентов различных возрастных групп является важным инструментом в планировании оказания качественной ортодонтической помощи, помогает определить необходимые силы и средства. Анализ распространенности и тяжести ЗЧА является важным этапом в процессе планирования профилактических и лечебных мероприятий. Важно иметь представление о частоте встречаемости ЗЧА не только в стране в целом, но и в каждом отдельном регионе, поскольку эти данные могут значительно варьировать в зависимости от географической принадлежности. Наличие ЗЧА у ребенка может привести к социальной дезадаптации пациентов в детских коллективах, потере возможности активного карьерного роста в молодом и зрелом возрасте. Распространенность ЗЧА может значительно различаться в зависимости не только от страны проведения исследования, но и от ее региона, а также пола и возраста исследуемой категории лиц.

Цель исследования. Анализ распространенности различных форм зубочелюстных аномалий у детей школьного возраста города Костромы (Костромская область).

Материал и методы. Исследование проводилось в Костроме (Костромская область), на базе клиники «Дом Здоровья», с сентября 2018 г. по февраль 2019 г. В работе проведено исследование разнородной группы пациентов в один временной период с целью анализа данных о детях 6—8-летнего возраста. В исследовании приняли участие 140 детей. В связи с большим количеством различных классификаций зубочелюстных аномалий было принято решение использовать общепринятую классификацию МКБ-10. Вместе с тем необходимо отметить, что МКБ-10 также не лишена некоторых недостатков: так, для постановки диагноза «основные аномалии размеров челюстей» (К07.0) по МКБ-10 предполагается анализ телерентгенограмм. Однако в условиях проведения диспансерного или профилактического осмотра детей школьного возраста указанное исследование выполнить в подавляющем большинстве случаев не представляется возможным. В связи с этим данный диагноз выставлялся на основании визуальной оценки размеров челюстей, выявления выраженных аномалий развития челюстно-лицевой области, нарушений пропорций лица, его асимметрии и выступания (западения) подбородка. В утвержденном варианте МКБ-10 присутствуют некоторые непривычные для российских ортодонтов формулировки диагнозов: заднеязычный прикус зубов нижней челюсти, смещенный прикус и т.д. Под заднеязычным прикусом зубов нижней челюсти подразумевается вариант перекрестного прикуса, при котором боковые зубы верхней челюсти при смыкании не артикулируют, а полностью перекрывают зубы-антагонисты. Под смещенным прикусом понимаются все остальные виды перекрестного прикуса. ЗЧА функционального происхождения диагностировались на основе сбора жалоб и анамнеза, а также объективного осмотра детей. У родителей пациентов уточнялись вид и продолжительность вскармливания, наличие таких вредных привычек, как сосание пальцев, губ, языка, особенности дыхания (сон с открытым ртом), наблюдается ли ребенок у отоларинголога или невролога по поводу аденоидита, синусита, ринита или бруксизма, а также других заболеваний, способных отрицательно повлиять на развитие жевательного аппарата пациента. При объективном осмотре обращали внимание на наличие лицевых стигм (расщелины лица, «аденоидное лицо», лицевые проявления при генетических заболеваниях), нарушение носового дыхания, визуально оценивались амплитуда и объем движений в ВНЧС. Ввиду ограниченных временных ресурсов при осмотре детей функциональные пробы зубочелюстной системы, а также дополнительные методы исследования (магнитно-резонансная и компьютерная томография) для диагностики проходимости верхних дыхательных путей и состояния ВНЧС использовались исключительно при абсолютных показаниях.

Результаты. В исследование были включены 140 детей, средний возраст их составил 6,8 года (медиана 7 лет). Доля обследованных девочек (55,7%) незначительно превышала долю мальчиков (44,3%). По данным проведенного нами исследования, различные формы ЗЧА имели место у подавляющего большинства (95%) детей. Более чем в 73,7% случаев зубочелюстные аномалии носили сочетанный характер, т.е. у одного ребенка диагностировались две основные группы аномалий по МКБ-10 и более. Наиболее часто (63,1%) наблюдалось сочетание двух групп зубочелюстных аномалий, в то время как сочетание всех пяти групп диагностировалось лишь у 10,7% (15) осмотренных детей. Как показал анализ частоты встречаемости основных групп ЗЧА, наиболее часто наблюдаются аномалии положения зубов (100%) и размеров челюстей (70%), реже встречаются аномалии соотношения зубных дуг (22,9%), количества зубов (21%) и зубочелюстные аномалии функционального происхождения (8,5%). У пациентов с ЗЧА размеров челюстей наиболее часто встречалось готическое нёбо (71,4%), реже наблюдалась макрогнатия нижней челюсти (28,6%).

Вывод. Показано, что зубочелюстные аномалии встречаются у подавляющего большинства (95%) детей данного возраста. Наиболее часто наблюдаются аномалии положения зубов (100%) и размеров челюстей (70%), реже — аномалии соотношения зубных дуг (20%), количества зубов (21%) и зубочелюстные аномалии функционального происхождения (1%), вместе с тем 73,7% всех зубочелюстных аномалий носят сочетанный характер. Проведенное исследование показало, что именно в возрасте 6—8 лет диспансеризация и профилактические осмотры являются наиболее эффективными методами выявления пациентов с ЗЧА и при адекватной организации ортодонтической помощи позволяют значительно снизить число пациентов, нуждающихся в данном виде лечения.

* * *

Двусторонние анкилотические поражения ВНЧС у детей и подростков: новый алгоритм диагностики, лечения и реабилитации

С.А. Калинина, О.З. Топольницкий, Н.И. Имшенецкая, Я.О. Топольницкая, Р.Н. Федотов

Лечение двусторонних анкилотических поражений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у детей и подростков является крайне сложной проблемой в челюстно-лицевой хирургии. По данным статистики, проведенной на кафедре детской челюстно-лицевой хирургии, анализа историй болезни с 1996 по 2019 г., в 55% случаев причиной развития анкилотических поражений ВНЧС у детей был гематогенный остеомиелит с поражением зоны роста мыщелковых отростков нижней челюсти, в 32% — травматические поражения ВНЧС (15% — поражения, полученные из-за родовой травмы, 17% — различные бытовые и уличные травмы), в 10% — воспалительные заболевания, имеющие близкую локализацию к ВНЧС, такие как гнойный мастоидит, гнойный отит, и в 1—3% случаев этиологию заболевания выяснить не удалось. По данным Я.В. Шорстова и соавт. [3], формирование анкилотических поражений ВНЧС может происходить при различных типах смещения малого фрагмента при переломе суставного отростка: после медиального смещения мыщелкового отростка, латерального смещения, а также при вколоченном переломе. В результате проведения анализа коронарных срезов на КТ после травмы и после формирования анкилоза было отмечено, что в 78% случаев анкилозы наступали после медиального смещения отломков, были представлены различные варианты изображений. На основании анализа компьютерных томограмм нами отмечено, что наиболее часто (в 71% случаев посттравматических анкилозов) к анкилозам приводят вколоченные (раздробленные, компрессионные) переломы, при которых происходит разрыв суставного диска с частичной гибелью его элементов. Вколоченные переломы, а иногда и компрессия диска с его дислокацией или разрывы диска во время родовой травмы даже без перелома мыщелкового отростка являются причиной анкилозирования суставной головки. К этому предрасполагают такие анатомические особенности ВНЧС у новорожденного ребенка, как малая толщина диска, тонкое хрящевое покрытие суставной головки или ее отсутствие, отсутствие суставного бугорка, возрастная несостоятельность связочного аппарата. Важным аспектом данной патологии является то, что дети с двусторонними анкилозами ВНЧС в 100% случаев страдают нарушениями ночного дыхания из-за обструкции верхних дыхательных путей по причине возникновения «ротоглоточных коллапсов» ввиду позиционных, неврогенных, механических и развившихся анатомических изменений пространственной конфигурации ротоглоточного кольца, вследствие ретро-положения нижней челюсти и связанного с ним западения языка во время сна (И.Ю. Лебеденко и соавт., 2006; А.Г. Надточий и соавт., 2006; О.И. Арсенина и соавт., 2009). У детей с анкилотическими заболеваниями ВНЧС в связи с формированием дистальной окклюзии зубных рядов имеется отчетливая тенденция к заднему смещению нижней челюсти, ретропозиции корня языка с сужением просвета носоглотки и ротоглотки на этом уровне. В связи со сложностью проблемы требуется применение не только современных хирургических подходов к лечению данной патологии, но и таких консервативных методов, как тренировка жевательных мышц, использование ортодонтических трейнеров, ортодонтических миостимулирующих аппаратов. В настоящее время представлены работы, авторы которых изучили методы лечения детей и подростков с односторонними анкилотическими поражениями ВНЧС. В работе проф. Л. Кабана 1990 г. и группы соавторов Гарвардского университета [1] представлен семиступенчатый протокол лечения детей с анкилотическими поражениями ВНЧС, который включает в себя следующие этапы: 1) проведение остеотомии ветви нижней челюсти с удалением фиброзных или анкилотических разрастаний в области пораженного ВНЧС; 2) остеотомию в области венечного отростка на стороне пораженного сустава с его удалением (ипсилатеральная короноидэктомия); 3) остеотомию в области венечного отростка на противоположной стороне пораженного сустава с его удалением на противоположной стороне (контралатеральная короноидэктомия); 4) выкраивание прокладочного лоскута и его укладка между раневыми поверхностями либо ушивание нативного диска ВНЧС при его сохранении; 5) костную пластику ветви нижней челюсти с помощью одномоментной дистракции или реберно-хрящевого аутотрансплантата; 6) удаление дистракционного аппарата после ретенционного периода дистракции или титановых мини-пластин в области ранее фиксированного аутотрансплантата; 7) раннюю мобилизацию нижней челюсти, механотерапию и физиотерапию в послеоперационной области. Данный протокол и его модифицированные аналоги применимы для лечения односторонних поражений ВНЧС, но не учитывают особенностей лечения двусторонних поражений, ввиду данного факта нами был проведен анализ совершенствования алгоритма ведения больных с двусторонними поражениями ВНЧС.

Цель исследования. Совершенствовать методы хирургического лечения детей с двусторонними анкилотическими заболеваниями ВНЧС.

Задачи исследования. 1) Ретроспективно, по данным архивного материала, изучить отдаленные результаты лечения у пациентов после устранения двустороннего анкилоза ВНЧС. 2) Обосновать показания к выбору методов хирургического лечения двусторонних анкилозирующих заболеваний ВНЧС и различных видов пластического материала для замещения дефекта мыщелкового отростка нижней челюсти в зависимости от степени поражения височно-нижнечелюстного сустава, возраста ребенка и его общесоматического состояния. 3) Обосновать и внедрить метод двусторонней дистракции в области ветвей нижней челюсти при двусторонних анкилозах как предварительный этап устранения собственно анкилоза ВНЧС. 4) По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КЛКТ определить анатомические варианты взаимного расположения мягкого нёба и корня языка, а также ширину просвета глотки на уровне мягкого нёба и корня языка в норме. Изучить возможности устранения дыхательных расстройств у детей с анкилотическими заболеваниями ВНЧС хирургическими методами лечения, направленными на перемещение нижней челюсти путем метода дистракционного остеогенеза. 5) Совершенствовать алгоритм хирургической реабилитации детей и подростков с двусторонним анкилозом ВНЧС в зависимости от возраста ребенка, уровня анкилотических разрастаний, степени деформации нижней челюсти и других костей лицевого скелета.

Материал и методы. В клинике кафедры детской челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова с 2015 по 2019 г. были обследованы и прооперированы 25 детей с двусторонними анкилотическими разрастаниями в области ВНЧС. Всем пациентам были проведены предоперационное клинико-рентгенологическое обследование, рентгенологические исследования: выполнение ортопантомограмм, ТРГ в прямой и боковых проекциях, МСКТ-исследования с дальнейшей трехмерной реконструкцией в программе обеспечения RadiAnt. Для выявления морфологических нарушений строения лицевого скелета в боковой и прямой проекциях было исследовано 25 рентгенограмм головы. Всего на ТРГ сделано 475 измерений. Оценка данных ТРГ проводилась по методу Шварца, а также с использованием компьютерной программы Dolphing Imaging. При анализе прямых и боковых ТРГ головы у обследованных изучены следующие линейные и угловые параметры: 1. N—S 2. N—Gn 3. N—ANS 4. ANS—Gn 5. S—Go 6. A’—PNS 7. B’—J’ 8. A’—B’ 9. PNS—J’ 10. NSBa 11. SNA 12. 13. ANB — угол взаиморасположения апикальных базисов верхней и нижней челюстей; 14. NAB 15. SNPg 16. NS—SpP 17. NS—MP 18. SpP—MP 19. ii. После комплексного обследования 25 пациентам было проведено хирургическое лечение. 7 пациентам (в возрасте от 1 года до 4 лет) была выполнена остеотомия левой и правой ветвей нижней челюсти с фиксацией дистракционных аппаратов. После фиксации аппаратов в стационаре детям проводилась дистракция в темпе по 1 мм в день, после завершения дистракции и ретенционного периода (4—6 мес) дистракционный аппарат был удален. 11 пациентам (в возрасте от 8 до 16 лет) была проведена операция остеотомии ветвей нижней челюсти с одномоментной костной пластикой эндопротезами, и 7 пациентам (в возрасте от 16 до 18 лет) были выполнены ортогнатические операции: 5 пациентам проведена остеотомия подбородочного отдела нижней челюсти и 2 — верхней челюсти по типу Le Fort I, межкортикальная остеотомия нижней челюсти с постановкой челюстей в ортогнатическое соотношение и остеотомия подбородочного отдела. Ортогнатические операции были предварительно спланированы в виртуальной компьютерной программе Dolphing Imagin. Все пациенты в пред- и послеоперационном периодах проходили сложное, многоэтапное ортодонтическое лечение на ортодонтических аппаратах, миотрейнерах и несъемной технике (брекет-системе).

Результаты и вывод. Ретроспективно было изучено 275 историй болезни детей и подростков с двусторонними анкилотическими заболеваниями ВНЧС. Были изучены отдаленные результаты у пациентов после устранения двустороннего анкилоза ВНЧС. По данным статистики, частота рецидивов возникновения анкилотических разрастаний в области проведенной ранее остеотомии ветви нижней челюсти составила 32%. Причинами развития вновь образовавшихся анкилотических разрастаний послужили неэффективная механотерапия и/или ее полное отсутствие, а также пренебрежение ношением ортодонтических послеоперационных аппаратов-пластин с пелотом по типу шин Ванкевича, ортодонтических миотрейнеров и функциональных аппаратов, пренебрежение пациентами ортодонтическими рекомендациями. Было проведено 7 хирургических операций остеотомии левой и правой ветвей нижней челюсти с постановкой двух дистракционных аппаратов в качестве предварительного этапа устранения собственно двустороннего анкилоза ВНЧС. Данный метод был применен нами первостепенно по причине того, что при массивном первичном удалении анкилотических масс возникают дефект и укорочение ветви нижней челюсти, поэтому, собственно, остеотомию ветвей с удалением анкилотических разрастаний мы проводим во время этапа хирургического удаления дистракционных аппаратов, после ранее проведенной дистракции и ретенционного периода в течение 4—6 мес после операции. Впервые были проанализированы данные 25 ТРГ в прямой и боковых проекциях детей с данной патологией в предоперационном периоде, где были получены следующие значения: у детей при анализе данных ТРГ выявляются нижняя микрогнатия (уменьшение длины тела нижней челюсти до 50% и более), протрузия резцов нижней (в среднем 10°) и верхней челюстей, ротация по часовой стрелке нижней (∠MLNSL≈60°) и верхней (∠NLNSL≈13°) челюстей, неправильное соотношение верхней и нижней челюстей (∠ANB≈15°), ретрогения (∠SNPog≈68°), по анализу Риккетс выпуклый профиль лица. По данным анамнеза 17 послеоперационных КЛКТ-исследований удалось определить анатомические варианты взаимного расположения структур мягкого нёба и корня языка в послеоперационном периоде. В 12 случаях определяется увеличение ширины просвета глотки на уровне мягкого нёба и корня языка, что свидетельствует об эффективности метода дистракционного остеогенеза как первичного хирургического вмешательства при устранении апноэ у детей с двусторонними анкилотическими поражениями ВНЧС. Благодаря сокращению количества хирургических этапов и внедрению этапов предоперационного планирования в программе Dolphing Imaging, проведению ортогнатической хирургии на завершающих стадиях лечения, более детальному ортодонтическому предоперационному обследованию и ортодонтическому лечению детей с двусторонними анкилозами ВНЧС удалось усовершенствовать и модифицировать ранее принятый алгоритм хирургической реабилитации детей и подростков с двусторонним анкилозом ВНЧС. В настояшее время коллективом кафедры разрабатывается собственная программа планирования хирургического лечения детей с двусторонними заболеваниями ВНЧС, использование направлено на совершенствование алгоритма и протокола лечения детей с данной патологией.

Литература

1. Mittal N, Goyal M, Sardana D, Dua JS. Outcomes of surgical management of TMJ ankylosis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2019;47(7):1120-1133.

2. Cascone P, Basile E, Angeletti D, Vellone V, Ramieri V. TMJ replacement utilizing patient-fitted TMJ TJR devices in a re-ankylosis child. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2016;44(4):493-499.

3. Шорстов Я.В., Топольницкий О.З., Ульянов С.А. Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков. Современные взгляды, подходы в лечении и реабилитация в различные периоды детского возраста. Медицинский альманах. 2015;3(38):191-195.

4. Kaban LB, Perrott DH, Fisher K. A protocol for management of temporomandibular joint ankylosis. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1990 Nov;11(48):1145-1151.

* * *

Стабильность комбинированного ортодонто-хирургического лечения пациентов с гнатической формой вертикальной резцовой дизокклюзии. Ретроспективное исследование

И.В. Купырев, Е.Г. Свиридов, А.Ю. Дробышев

Вертикальная резцовая дизокклюзия (ВРД) — это нарушение прикуса, которое характеризуется отсутствием смыкания и перекрытия между верхним и нижним резцами, в то время как жевательная группа зубов находится в окклюзии. В настоящее время выделяют две клинико-морфологические формы ВРД: зубоальвеолярная и гнатическая (скелетная). Зубоальвеолярная форма ВРД характеризуется изменением осей наклона передней группы зубов, неполным прорезыванием резцов и/или чрезмерным прорезыванием жевательной группы зубов. Лечение зубоальвеолярной формы ВРД, как правило, является преимущественно ортодонтическим. Вторая форма — гнатическая, характеризуется более выраженными нарушениями зубочелюстной системы: скелетными (увеличение высоты лица, ротация верхней челюсти против часовой стрелки, тенденция к сужению верхней челюсти, уменьшение высоты ветви нижней челюсти, увеличение нижнечелюстного угла) и мягкотканными (сглаженность носогубных складок, укорочение верхней губы, увеличенное межгубное расстояние, сглаженность губоподбородочной складки, напряжение подбородочной мышцы). Лечение гнатической формы ВРД ввиду вовлеченности костей лицевого скелета требует комплексного подхода: сочетания ортодонтического и хирургического (ортогнатическая хирургия) лечения. Однако, несмотря на то что протокол хирургического этапа лечения скелетной формы уже определен и давно используется в практике челюстно-лицевых хирургов, большинство исследователей задаются вопросом, насколько стабильно подобное лечение и есть ли возможность полностью устранить вероятность рецидива ВРД.

Цель исследования. Обзор данных литературы, касающихся долгосрочной стабильности хирургического лечения пациентов с гнатической формой вертикальной резцовой дизокклюзии.

Материал и методы. Нами был произведен систематический поиск исследований, связанных» с изучением долгосрочной стабильности хирургического лечения пациентов с гнатической формой вертикальной резцовой дизокклюзии. Систематический поиск исследований проводился с помощью PubMed, EMBASE, Scopus, PsychINFO по ключевым словам «anterior open bite», «open bite», «orthognathic surgery», «long-term stability», «systematic review», «relapce».

Критерии включения в исследование: 1) у пациентов, участвующих в исследовании, должен быть поставлен диагноз «вертикальная резцовая дизокклюзия»; 2) всем пациентам, участвующим в исследовании, проводилось комплексное ортодонто-хирургическое лечение в объеме ортодонтической подготовки, ортогнатической хирургии и послеоперационной ортодонтической коррекции; 3) в исследовании проводился анализ пациентов со сроком от 3 лет после хирургического лечения. В данное исследование нами были выбраны 10 публикаций, посвященных изучению долгосрочной стабильности хирургического лечения гнатической формы ВРД. В выбранных нами исследованиях для оценки качества лечения и величины рецидива вертикальной резцовой дизокклюзии проводилось изучение телерентгенограмм в боковых проекциях в периоды до начала лечения, до операции, после операции, спустя 6 мес после операции, спустя 1 год после операции, спустя 3 года и более.

Результаты и вывод. По данным анализа рентгенограмм, через 3 года после проведенного хирургического лечения вероятность рецидива составила от 5,7 до 36,8% у различных авторов. Величина рецидива составляла в среднем до 3,5—4,0 мм. Наиболее высокая вероятность рецидива ВРД была у тех пациентов, которым в процессе исследования проводилось более сложное хирургическое лечение: двухчелюстная операция по сравнению с операцией только на верхней челюсти и сегментарная остеотомия верхней челюсти против остеотомии верхней челюсти по Le Fort I (остеотомия верхней челюсти единым фрагментом). Авторы объясняют это тем, что при проведении операции на нижней челюсти на показатель стабильности оказывает влияние тяга жевательной и мимической мускулатуры, что не происходит при вмешательстве только на верхней челюсти. В случае сегментарной остеотомии верхней челюсти возникает сложность с обеспечением стабилизации сегментов. Однако авторы не дают рекомендаций касательно тех случаев, когда пациенту необходимо провести коррекцию ВРД с величиной дизокклюзии более 5 мм. Лечение данных пациентов невозможно провести, применяя наиболее стабильные варианты хирургического лечения (остеотомия верхней челюсти по Le Fort I). В таком случае челюстно-лицевому хирургу необходимо применить тот метод, который позволит добиться лучшего результата, несмотря на низкий прогноз долгосрочной стабильности в вертикальной плоскости. Полученные нами данные говорят о том, что выбор протокола хирургического лечения пациентов с гнатической формой ВРД в том или ином случае недостаточно изучен и отработан, этот вопрос требует дальнейшего изучения.

* * *

Cовершенствование методов виртуального планирования и фиксации у пациентов с зубочелюстными аномалиями при проведении ортогнатических операций

М.И. Мисирханова, В.М. Михайлюков, А.Ю. Дробышев

По данным отечественных и зарубежных авторов, зубочелюстные аномалии встречаются у 33—70% обследованных, причем 5—15% из них требуют хирургического вмешательства. В настоящее время комбинированное лечение, включающее в себя ортодонтические и хирургические этапы, получает все большее распространение. Главная цель комбинированного лечения, достигаемая в результате коррекции деформаций челюстных костей, окклюзии зубных рядов и гармонизации пропорций лица, — повышение качества жизни пациента. Ортогнатическая операция является операцией выбора для лечения пациентов с аномалиями развития зубочелюстной системы. Предоперационное планирование хирургического вмешательства в ортогнатической хирургии — одна из наиболее сложных, трудоемких и энергозатратных процедур, плюс ко всему имеющая основополагающее значение для получения благоприятного функционального и эстетического результата. Предоперационное планирование хирургического вмешательства основывается на клинико-рентгенологических данных и данных гипсовых и/или цифровых моделей челюстей. Результаты анализа полученных данных позволяют смоделировать необходимые перемещения челюстей, которые, в свою очередь, в точности должны быть воспроизведены на операционном столе за счет использования окклюзионных шаблонов, предварительно изготовленных по гипсовым и/или цифровым моделям челюстей, с целью интраоперационного контроля. Необходимо учитывать, что данные процедуры планирования с использованием окклюзионных шаблонов, как изготовленных по гипсовым моделям, так и напечатанных на 3D-принтере согласно виртуальному планированию, предполагают наличие, как правило, не одного-единственного участника, а нескольких, в частности челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, зубного техника и лаборанта, которые в различные этапы планирования могут прямо или косвенно негативно влиять друг на друга. В настоящее время компьютерное моделирование применяется и при изготовлении хирургических шаблонов для определения линий остеотомии челюстей при проведении хирургических операций. Вместе с тем это не исключает влияния субъективного фактора при оценке «правильности» позиционирования остеотомированных фрагментов лицевого скелета непосредственно в операционной ране. Важное влияние на послеоперационный результат оказывает эстетическое видение оперирующего хирурга.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения пациентов с аномалиями челюстей с применением персонализированных методов планирования и индивидуализированных фиксирующих элементов при проведении ортогнатических операций.

Материал и методы. В период с мая 2018 г. по сентябрь 2019 г. на базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова в рамках сравнительного анализа послеоперационных результатов лечения пациентов с аномалиями челюстей при проведении ортогнатических операций с результатами предоперационного компьютерного моделирования было проведено исследование, в которое вошли 16 пациентов (12 женщин, 4 мужчин) в возрасте 19—34 лет. Всем пациентам был проведен полный комплекс клинических (сбор анамнеза, осмотр лица и полости рта) и дополнительных (фотография, 3D-сканирование лица, 3D-сканирование моделей челюстей, ОПТГ, ТРГ в боковой проекции, МСКТ или КЛКТ лицевого скелета, МРТ височно-нижнечелюстного сустава) методов исследования. После завершения ортодонтической подготовки с использованием брекет-системы были проведены планирование и хирургическое вмешательство с последующим послеоперационным ведением, а также повторным обследованием для статического анализа и сравнения данных.

Результаты. В ходе исследования было выявлено несоответствие между планируемым положением верхней челюсти и послеоперационными результатами: в переднезаднем направлении — 0,61 мм, в боковых — 0,12 мм, в вертикальном — 0,93 мм, погрешность в ротационных движениях: pitch — 0,52 мм, roll — 0,42 мм, yaw — 0,57 мм. Для нижней челюсти среднее отклонение составило: в переднезаднем направлении — 0,71 мм, в боковых — 0,11 мм, в вертикальном — 0,38 мм, погрешность в ротационных движениях: pitch — 0,71 мм, roll — 0,29 мм, yaw — 0,47 мм.

Вывод. Точное воспроизведение результатов виртуального планирования, совершенствование техники оперативного вмешательства, разработка дополнительных хирургических приемов в соответствии с характером гнатической патологии, индивидуальными особенностями пациента являются актуальной проблемой современной ортогнатической хирургии, имеющей важное научное и практическое значение. С целью достижения ожидаемого эстетического результата, прецизионного переноса виртуально запланированного перемещения челюстей, сокращения времени хирургического вмешательства за счет отсутствия необходимости использования окклюзионных шаблонов и интраоперационной моделировки стандартных титановых мини-пластин нами ведется научная работа на кафедре. В рамках данной работы разработаны методология, этапность создания и использования индивидуальных шаблонов с заданными линиями остеотомии челюстей и индивидуализированных титановых имплантатов-пластин для их фиксации во время проведения ортогнатических операций у пациентов с аномалиями развития зубочелюстной системы.

* * *

Опыт применения неинвазивного метода регистрации головы пациента при устранении посттравматических деформаций лицевого скелета с использованием систем компьютерной навигации

П.П. Митрошенков, П.Н. Митрошенков, Т.Г. Пелишенко

Отделение оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «Клиническая больница №1» (Волынская) Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Проблема устранения посттравматических дефектов и деформаций лицевого скелета сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Сложные пространственно-геометрические взаимоотношения лицевого скелета и контура мягких тканей лица способствуют формированию стойких комбинированных деформаций и дефектов лицевого скелета при его повреждениях. Следует отметить, что при репозиции или перемещении остеотомированных фрагментов лицевого скелета эти движения включают перемещения в переднезаднем, латеральном и вертикальном направлениях и вращения вокруг осей X, Y и Z. В настоящее время с целью устранения таких комбинированных дефектов и деформаций все чаще применяется метод компьютерной навигации с использованием современных хирургических навигационных станций. По данным зарубежных авторов, одним из ключевых факторов, влияющих на точность интраоперационного контроля с использованием навигационных станций, является погрешность процедуры регистрации головы пациента. Основной принцип регистрации заключается в совмещении данных компьютерной томографии с реальным положением головы пациента в операционной. Современные навигационные системы позволяют выполнять процедуру регистрации двумя способами: инвазивным и неинвазивным. Неинвазивный метод регистрации может быть контактным и бесконтактным.

Цель исследования. Разработать алгоритм неинвазивного метода регистрации и провести сравнительный анализ различных методов регистрации головы пациента при выполнении интраоперационной навигации.

Материал и методы. В ходе данного исследования в отделении ЛОР и ЧЛХ Клинической больницы №1 УДП РФ были прооперированы 20 пациентов в возрасте от 21 года до 60 лет (12 мужчин и 8 женщин) с посттравматическими деформациями носо-орбито-этмоидального комплекса (6 пациентов), скуло-орбитального комплекса (14 пациентов). Всем пациентам на этапе предоперационного обследования выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) лицевого скелета. В 7 клинических случаях предоперационное планирование и создание виртуальной модели операции выполнялось в программном обеспечении навигационных станций STRYKER и BRAINLAB. В остальных случаях (13 пациентов) этап предоперационного виртуального планирования осуществлялся во внешнем программном обеспечении Blender 2.79 с созданием виртуальной модели, которая импортировалась в навигационную станцию непосредственно перед операцией. Интраоперационный контроль положения остеотомированных фрагментов лицевого скелета, а также стандартных и индивидуальных челюстно-лицевых имплантатов выполнялся с использованием компьютерных навигационных станций BRAINLAB (Германия) и STRYKER (США). Регистрация головы пациента выполнялась двумя способами: инвазивным и неинвазивным контактным. При инвазивном методе регистрации в черепе пациента устанавливались регистрационные пины в проекции точки Nasion (N), скулолобных швов и у основания spina nasalis anterior (SNA). Выполнение регистрации неинвазивным способом не требует предварительной установки регистрационных пинов. В качестве регистрационных точек использовались проекции точек на лице: в области N, кончика носа, медиальных и латеральных углов глаз. Для коррекции погрешности регистрации на завершающем этапе процедуры выполняли сбор дополнительных точек регистрации с поверхности лба пациента контактным или бесконтактным методом, т.е. с использованием поинтера или лазерной указки. Функция бесконтактного сбора дополнительных регистрационных точек с помощью лазерной указки включена как дополнительная опция программного обеспечения навигационной станции BRAINLAB. Контроль позиционирования остеотомированных фрагментов и челюстно-лицевых имплантатов в послеоперационном периоде осуществляли методом совмещения виртуальной предоперационной модели с данными послеоперационной МСКТ, импортированными в навигационную станцию.

Результаты и вывод. Проведенный нами анализ результатов данного исследования показывает, что точность интраоперационного контроля во многом зависит от точности процедуры регистрации головы пациента. По данным нашего исследования, наиболее точным является инвазивный метод регистрации, т.е. с применением накостных пинов. Погрешность регистрации при этом составляла 0,3—0,5 мм. Однако данный метод обладает существенным недостатком — необходимостью предварительной госпитализации пациента в стационар с целью установки пинов и проведения МСКТ. Проведение этапа предоперационного виртуального моделирования возможно только после выполнения этой процедуры, что в значительной степени увеличивает длительность предоперационной подготовки. При неинвазивном же способе регистрации головы пациента не требуется предварительной установки пинов, однако точность этого метода регистрации, по нашим данным, была ниже, а погрешность регистрации составила 0,9—1,5 мм. Данная погрешность может компенсироваться сбором дополнительных регистрационных точек с поверхности кожи лба пациента, что предусмотрено регистрационным протоколом навигационных станций. Совмещение в навигационной станции предоперационной виртуальной модели и результатов контрольной МСКТ лицевого скелета методом наложения изображений выявило практически полное совпадение величины погрешности в позиционировании остеотомированных фрагментов и имплантатов по реперным точкам с данными погрешности позиционирования регистрационных точек во время выполнения процедуры регистрации головы пациента, что свидетельствует о принципиальной важности этого этапа в процессе интраоперационной компьютерной навигации. При этом длительность процедуры регистрации существенно не влияла на общую длительность оперативного вмешательства и при овладении в достаточной мере навыками в выполнении данного этапа навигации составляла в среднем 15 мин.

* * *

Применение артроскопической хирургии в составе комплексного подхода при лечении пациентов с заболеваниями ВНЧС, обусловленными внутренними нарушениями

А.А. Осташко, К.А. Попова, Д.В. Шипика, А.Ю. Дробышев

Среди заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), по данным разных авторов, основное место занимают его внутренние нарушения (П.Г. Сысолятин, 2000; В.М. Безруков и соавт., 2002). Частота их встречаемости у пациентов, обращающихся с жалобами на ВНЧС, составляет 77—89% (R. Katzberg, 1996), в то время как у бессимптомных индивидуумов колеблется от 30 до 39% (M. Tasaki и соавт., 1996). Под внутренними нарушениями понимают измененное положение суставного диска по отношению к мыщелку нижней челюсти, височной ямке и суставному бугорку (R. Katzberg, 1996; M. Tasaki и соавт., 1996; S. Bronstein и соавт., 1981). Клинически это может проявляться болевым синдромом, наличием суставных звуков, ограничением открывания рта. В 1978 г. Wilkes разработал классификацию внутренних нарушений ВНЧС, в которой были сопоставлены клинические проявления, данные лучевых методов исследования, хирургические находки. Позднее в связи с развитием минимально инвазивной хирургии Bronstein и Merril провели корреляцию между стадиями по классификации Wilkes и артроскопическими находками. У многих клиницистов не вызывает сомнений комплексный подход в лечении пациентов с заболеваниями ВНЧС, обусловленными внутренними нарушениями (Д.В. Шипика, 2012; А.К. Иорданишвили, 2012; E. Wright и соавт., 2009), который включает консервативное и хирургическое лечение. Существует значительное количество модификаций малоинвазивных хирургических операций ВНЧС: артроскопический лизис и лаваж, артроскопия с применением электрокоагуляции и отсечением переднего прикрепления латеральной крыловидной мышцы, с использованием гольмиево-иттриевого лазера (Gang-Zhu Xu и соавт., 2018), с применением холодноплазменного аблятора (M. Chen и соавт., 2010) и многие другие. Однако алгоритм и показания для проведения артроскопии не стандартизированы. Необходимость разработать и оптимизировать методики артроскопической хирургии ВНЧС в составе комплексного плана лечения побудила нас к проведению данного исследования.

Цель исследования. Совершенствование методики и оценка эффективности артроскопической хирургии в составе комплексного подхода при лечении пациентов с заболеваниями ВНЧС, обусловленными внутренними нарушениями.

Материал и методы. В данном исследовании участвовали 20 пациентов, которые проходили лечение на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова в 2018—2019 гг. с применением артроскопической хирургии в составе комплексного алгоритма лечения. Критериями включения являлись наличие жалоб на боль, ограничение открывания рта, наличие внутренних нарушений ВНЧС по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ). Все пациенты были обследованы на момент обращения и после операции по карте комплексной диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы, принятой на кафедре (Д.В. Шипика, 2012). Первым этапом пациенту изготавливался окклюзионно-стабилизирующий аппарат, позиционирующий нижнюю челюсть в центральном соотношении. Следующим этапом выполнялась артроскопическая операция височно-нижнечелюстного сустава. Под эндотрахеальным наркозом и местной анестезией в стерильных условиях на кожном покрове выполнялась разметка точек введения двух эндоинструментов. Осуществлялся небольшой разрез, через который в верхнее суставное пространство вводился острый троакар с последующей заменой на трокар с тупым кончиком для предотвращения травмирования элементов височно-нижнечелюстного сустава. Второй эндоинструмент вводился тем же способом в области передней части верхнего суставного пространства. Во время процедуры происходил постоянный лаваж раствором Рингера. Производилось обследование полости верхнего суставного пространства ВНЧС. Далее с помощью аппарата холодно-плазменной абляции ArthroCare устранялись спайки и фиброзные разрастания из полости сустава. По окончании процедуры из полости сустава удалялся второй эндоинструмент и вводился имплантат суставной жидкости. Имплантат суставной жидкости изготавливался из предварительно (за 1—1,5 ч до операции) взятой из вены пациента аутокрови в объеме 17—19 мл. В каждый сустав вводилось по 2 мл плазмы крови, обогащенной факторами роста, и по 1 мл гиалуроновой кислоты (нами использовался препарат остенил).

Результаты и вывод. После операции, по данным визуально-аналоговой шкалы, у всех исследуемых пациентов отмечалось значительное снижение болевого синдрома — до 83%. Открывание рта в среднем увеличилось на 68,5%. В ходе исследования не было выявлено осложнений. Показателем успеха проведенных операций мы сочли уменьшение болей и устранение ограничения открывания рта, восстановление кинематических движений нижней челюсти. Исследование показало, что применение холодноплазменной абляции и плазмы крови, обогащенной факторами роста, в клиническом протоколе артроскопической хирургии ВНЧС привело к значительному снижению болевого синдрома и увеличению максимального открывания рта. Комплексный алгоритм, включающий в себя проведение сплинт-терапии и малоинвазивное хирургическое лечение ВНЧС с использованием холодноплазменной абляции, PRGF и гиалуроновой кислоты, является безопасной и эффективной процедурой для лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС, обусловленными внутренними нарушениями. Однако требуется дальнейшее динамическое наблюдение с выполнением МРТ-контроля.

* * *

Оценка динамики восстановления температурной, тактильной, болевой чувствительности у пациентов с врожденными аномалиями челюстей после хирургического лечения

В.Я. Салимханов, А.Ю. Дробышев, К.А. Куракин, А.В. Латышев

В настоящее время ортогнатическая хирургия — безопасная, предсказуемая операция, демонстрирующая стабильные и хорошие результаты лечения пациентов со скелетными аномалиями для получения стабильной окклюзии, лицевой симметрии и максимального эстетического эффекта. Тройничный нерв — самый большой сенсорный нерв в организме, и именно он ответственен за орофациальную область. Ятрогенные травмы тройничного нерва приводят к функциональным нарушениям речи, питания, поцелуев, бритья, нанесения макияжа, чистки зубов и т.д., а значит, существует негативное влияние на самооценку, качество жизни и психологию пациента. Травмы нервов в результате ортогнатической операции связаны преимущественно с нижним альвеолярным и подглазничным нервами. Нейросенсорные нарушения (НСН) являются одними из наиболее распространенных послеоперационных осложнений после ортогнатической хирургии. Пациенты с послеоперационными НСН могут отмечать гипестезию, анестезию или дизестезию челюстно-лицевой области, иннервируемой пораженными ветвями тройничного нерва. Повреждения нервов в ортогнатической хирургии могут быть вызваны косвенной травмой, такой как сжатие из-за послеоперационного отека, или прямой травмой, например сжатием, разрывом или надрезом при помощи хирургических инструментов или растяжения во время манипуляций с остеотомированными фрагментами. После того как инфраорбитальный нерв выходит из подглазничного отверстия, он подвержен травме — и увеличивается степень его повреждения во время проведения Le Fort I остеотомии, что приводит к появлению парестезии. Также могут быть травмированы губные ветви подглазничного нерва при разрезе на верхней челюсти. В России проблема послеоперационных нарушений, в частности нейросенсорных нарушений функции нижнего альвеолярного нерва после сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти, малоизучена, мнения по этому поводу противоречивы. Единичные работы хирургов-стоматологов связаны с травмой нерва при дентальной имплантации или выведением пломбировочного материала в просвет нижнечелюстного канала. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что проблема нейросенсорных нарушений у пациентов после проведения ортогнатических операций остается не до конца раскрытой. Одной из задач современного комбинированного лечения пациентов с гнатическими формами аномалии челюстей является уменьшение осложнений, в частности неврологических, а также выявление факторов риска, своевременная диагностика и лечение.

Цель исследования. Оценить динамику восстановления температурной, тактильной, болевой чувствительности у пациентов с врожденными аномалиями челюстей после проведенной ортогнатической операции. Оценка частоты возникновения нейросенсорной недостаточности у пациентов после проведения ортогнатических операций.

Материал и методы. Исследование проводилось в отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ, а также во 2-м неврологическом отделении ГКБ №50 в период с 2018 по 2019 г. В исследование вошли 20 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет с врожденными аномалиями развития челюстей, которые были разделены на две группы: 18—27 лет — 11 (55%) человек, 28—35 лет — 9 человек (45%). Всем пациентам проводились остеотомия верхней челюсти, двусторонняя межкортикальная остеотомия нижней челюсти, согласно показаниям были добавлены одновременные операции: остеотомия подбородка, остеотомия скуловых костей, в послеоперационном периоде проводилась соответствующая терапия. Все пациенты обследованы с помощью ВАШ (визуально-аналоговых шкал), теста с иглой, двухточечного теста, также проводилось количественное сенсорное тестирование с помощью аппарата Medoc TSA II (Quantitative sensory testing) на 7-е сутки после операции, через 1, 3 и 6 мес.

Результаты. Пациенты находятся на этапе динамического наблюдения. У 100% обследуемых в послеоперационном периоде отмечались нейросенсорные нарушения в области верхней (подглазничные области, верхняя губа) и нижней (подбородочная, щечные области, нижняя губа) челюстей — анестезия, гипестезия, парастезии, также у 5 (25%) исследуемых в сроки 1, 3, 6 мес отмечались явления дизестезии, в частности гипералгезии, аллодинии. У 17 (85%) обследуемых в период 3—6 мес после операции отмечали полное восстановление чувствительности в области верхней челюсти, однако у 100% обследуемых явления парестезии в области подбородочного отдела нижней челюсти отмечались вплоть до 6 мес послеоперационного периода.

Вывод. Одной из задач современного комбинированного лечения пациентов с гнатическими формами аномалии челюстей является снижение количества осложнений, в частности неврологических, выявление факторов риска, своевременная диагностика, лечение и реабилитация данной категории больных. Несмотря на то что большинство пациентов с аномалиями развития лицевого скелета, безусловно, довольны послеоперационными результатами лечения, они отмечают значительное функциональное и эстетическое улучшение, однако послеоперационные НСН губ и челюстно-лицевой области могут в значительной степени ухудшить качество их жизни. Явления нейросенсорного дефицита в области иннервации тройничного нерва наблюдались у 100% обследуемых, однако сроки восстановления в группе пациентов 18—27 лет были короче (к 3-му месяцу послеоперационного периода отмечается практически полное восстановление чувствительности в области верхней челюсти), а также протяженность участков парестезии, анестезии на 6-й месяц наблюдения была значительно меньше.

* * *

Информативность методов лучевой диагностики в выявлении одонтогенного происхождения патологии верхнечелюстных синусов

В.П. Трутень, О.Я. Лубашева

ОКДЦ ПАО «Газпром»

Актуальность. По данным А.П. Аржанцева (2015), В.П. Трутня (2017), у большинства пациентов с наличием пульпита, периодонтита, кисты верхних моляров и премоляров имела место гипертрофия слизистой оболочки верхнечелюстного синуса (ВЧС). Однако следует учитывать тот факт, что синусит — часто встречающееся клиническое состояние, которое служит продромом вирусной инфекции верхних дыхательных путей [1—5]. В связи с этим чрезвычайно актуальным является не только выявить патологию верхнечелюстных синусов, но и установить причину ее развития. Определение одонтогенной природы патологических изменений верхнечелюстных синусов является ключевой задачей диагностики и лечения пациентов. В настоящее время наряду с традиционными методами рентгенологического исследования — ортопантомографией, прицельным исследованием зубов (внутриротовым контактным) с получением цифрового изображения и его обработкой — активно используются высокотехнологичные методы лучевого исследования, в частности конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).

Цель исследования. Оценка информативности лучевых методов диагностики в определении одонтогенной природы патологических изменений верхнечелюстных синусов при комплексном их применении на различных этапах диагностики, лечения и динамического наблюдения за пациентами. Основными задачами работы были поиск оптимального алгоритма обследования пациентов для верификации патологического состояния ВЧС и смежных зубов; разработка и дополнение лучевой семиотики патологии зубочелюстной системы; определение тактики лечения и динамического лучевого обследования пациентов; оценка лучевой нагрузки с учетом разработанного алгоритма лучевого исследования пациентов.

Материал и методы. Для разрешения поставленных задач проведено клинико-лучевое исследование, а затем проведен анализ 150 наблюдений пациентов в возрасте 19—78 лет с патологией околоносовых пазух для исключения одонтогенной природы изменений. Выполнена ортопантомография 150 больным. Внутриротовая контактная рентгенография зуба проведена в 102 (68%) случаях. КЛКТ выполнена 39 (26%) пациентам. Исследование проводилось на аппарате Galileos. Мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) выполнялась в 15 (10%) ситуациях для уточнения денситометрических показателей патологических изменений на границе зубочелюстной системы и верхнечелюстных синусов.

Результаты. На основании анализа полученных данных у 59 пациентов выявлено 184 участка периапикальной патологии верхних премоляров и моляров (деструкция, остеопороз костной структуры). Изменения других зубов верхней челюсти наблюдались в 89 (48,4%) случаях, нижних — в 95 (51,6%). Околоверхушечная патология премоляров и моляров (пораженных кариозной болезнью или ранее леченных) верхней челюсти была в 59 случаях, в последующем этим пациентам были выполнены КЛКТ и МСКТ. Компьютерные технологии во всех случаях позволили обнаружить одонтогенные синуситы. Благодаря методу КЛКТ представляется возможным судить о характере патологии в верхнечелюстных синусах. В 14 случаях имели место кисты верхнечелюстных синусов; подушковидное и неравномерное утолщение слизистой отмечено у 36 пациентов; кроме этого, у 17 пациентов имели место изменения кортикальной пластинки нижней стенки верхнечелюстных синусов, у 53 — варианты развития в виде гипоплазии и дополнительных перегородок.

Вывод. Таким образом, КЛКТ следует выполнять всем первичным стоматологическим пациентам. Это позволит увеличить диагностический потенциал рентгенологических методов в диагностике стоматологической патологии, выявить изменения смежных зон в виде проявлений синусита, образований челюстно-лицевой области, аномалий и вариантов развития. Кроме этого, можно своевременно выявить характер патологии в верхнечелюстных синусах, провести дифференциальную диагностику, сделать правильный выбор тактики эффективного лечения. В определении количества корневых каналов и их проходимости КЛКТ также является методом выбора. На этапах исследования зуба с эндодонтическим инструментом и после введения лечебной пасты вполне информативны внутриротовые контактные радиовизиограммы. Для уточнения диагноза после КЛКТ подчас проводится МСКТ. С целью динамического наблюдения за лечением и суждения об отдаленных результатах методом выбора (в плане информативности, более низкой лучевой нагрузки) является КЛКТ.

Литература

1. Аржанцев А.П. Методики рентгенологического исследования и рентгенодиагностика в стоматологии. М.: Мегаполис; 2015.

2. Елизарова В.М. Стоматология детского возраста. Терапия. Ч. 1. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

3. Лежнев Д.А., Иванова И. Основы лучевой диагностики. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

4. Леонтьев В.К., Кисельникова Л.П. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.

5. Трутень В.П. Рентгеноанатомия и рентгенодиагностика в стоматологии. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.

* * *

Совершенствование методов ортогнатической хирургии у пациентов с врожденной двусторонней расщелиной губы и нёба

М.И. Шуба, Р.Н. Федотов, О.З. Топольницкий, С.В. Яковлев

На одном из первых мест по тяжести анатомических и функциональных нарушений стоит двусторонняя расщелина губы и нёба. Частота рождаемости пациентов с двусторонними расщелинами составляет 15—25% от всех пороков челюстно-лицевой области. Данная аномалия является сложной и взаимосвязанной патологией, в которую вовлечены органы и ткани средней зоны лица, выполняющие важные функции: дыхания, жевания, речи, мимики и т.д. Несмотря на проведение первичных хирургических операций, таких как хейло-, уранопластика, костная пластика альвеолярного отростка, и их сроки, у всех пациентов отмечаются развитие деформаций челюстей, нарушения окклюзии, нарушение положения челюстных костей. Отметим основные анатомические нарушения: расщепление твердого и мягкого нёба, разобщение круговой мышцы рта, выраженное недоразвитие центрального фрагмента верхней губы; при их устранении увеличивается степень рубцевания данной области. Сюда же относятся врожденное укорочение или отсутствие кожной части перегородки носа, различная степень протрузии межчелюстной кости и недоразвитие верней челюсти. Во всем мире проведенное хирургическое лечение больных демонстрирует хорошие результаты устранения первичных и вторичных дефектов, но результаты и их анализ через продолжительное время могут значительно отличаться. При запоздалом или некачественном оказании хирургической помощи, отсутствии ортодонтического лечения, неправильных тактике и алгоритме хирургического лечения наблюдаются более отдаленные последствия: нарушение роста и положения челюстей, деформация прикуса. Одним из таких последствий является гибель резцовой кости, что значительно усложняет лечение данной категории пациентов. При зубочелюстных деформациях у пациентов с двусторонними расщелинами чаще всего проявляются недоразвитие верхней челюсти, уплощение средней зоны лица, формируется прикус по типу мезиальной окклюзии, что влияет как на функциональный и эстетический, так и на психоэмоциональный аспекты жизни данных пациентов. При неправильном выборе алгоритма лечения данной группы пациентов возникает большое количество осложнений и рецидивов. При рассмотрении проблемы реабилитации пациентов с двусторонней расщелиной губы и нёба выявлен ряд трудностей как первичного хирургического вмешательства, так и ортодонтического и последующего ортогнатического лечения по поводу несимметричных деформаций челюстей.

Цель исследования. Анализ и совершенствование методов лечения пациентов с двусторонней расщелиной губы и нёба, нуждающихся в ортогнатическом хирургическом лечении или проведении дистракции верхней челюсти для повышения эффективности реабилитации и качества жизни.

Материал и методы. В 1-й группе — 13 пациентов с двусторонней расщелиной, которым была проведена ортогнатическая операция с одномоментным перемещением челюстей в правильное соотношение. Пациенты были с предоперационной подготовкой в виде ортодонтического лечения, и у 10 пациентов проведена предварительная костная пластика расщелины альвеолярного отростка. В зависимости от деформаций челюстных костей больным были проведены остеотомия верхней челюсти по Le Fort I с перемещением вперед, только межкортикальная остеотомия нижней челюсти либо сочетанное перемещение челюстей. Во 2-й группе — 5 пациентов, которым лечение недоразвития верхней челюсти проводили при помощи метода дистракционного остеогенеза. В 4 случаях применялись внутриротовые дистракционные аппараты на верхнюю челюсть справа и слева, 1 случай фиксации наружного дистракционного аппарата (RED2). Дистракцию проводили на 7-е сутки после операции, по 0,5 мм в сутки (активацию дистрактора осуществляли 2 раза в день, по 0,25 мм). Среднее время ретенционного периода после завершения дистракции было 20 нед. Самый короткий период консолидации — 14 нед — применялся для пациентов с наружным дистрактором. Через 3 мес у всех пациентов определялись стабильные показатели консолидации и состояние окклюзии.

Результаты. Пациентам 1-й группы проводилась ортогнатическая двухчелюстная хирургическая операция. Стабильный результат окклюзии после ортогнатической операции был достигнут в 70% случаев. Рецидив отмечен в 30% случаев. Выявлена достоверная корреляция между рецидивом и качеством послеоперационного ортодонтического лечения и предоперационной подготовки (p<0,05). Пациентам 2-й группы проводилась остеотомия верхней челюсти с фиксацией дистракционных аппаратов. Применен метод дистракции, стабильный результат достигнут в 4 случаях, в 1 случае отмечалось незначительное смещение верхней челюсти назад в связи с несоблюдением пациенткой послеоперационных указаний и в отсутствие ортодонтического лечения.

Вывод. На основании полученных данных необходимо скорректировать и оптимизировать хирургическое ортогнатическое лечение деформаций челюстей по типу мезиальной окклюзии у пациентов с двусторонними расщелинами губы и нёба в связи с предрасположенностью к рецидивам. Необходимо проводить предшествующий двухчелюстной хирургической операции этап дистракционного остеогенеза, демонстрирующий более стабильный результат положения верхней челюсти. Однако после применения дистракционного метода требуется дополнительное хирургическое лечение для извлечения дистракционного аппарата, что также увеличивает время реабилитации.