Терапевтическая стоматология

Изменения в полости рта у больных онкологией пищевода и желудка III и IV стадии

А.О. Андреева, Г.И. Лукина, М.Я. Абрамова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В мире рак желудка занимает 5-е место в структуре онкологической заболеваемости. Поскольку это заболевание имеет высокий показатель смертности (более 700 тыс. в год), оно является третьим в структуре онкологической смертности после рака легкого и рака молочной железы. В России рак желудка занимает 4-е место (7,4%) в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин и 6-е — у женщин (4,6%) [1, 2]. Заболеваемость раком пищевода также неуклонно растет. Пик заболеваемости приходится на возраст 50—59 лет. Среди больных с впервые установленным диагнозом почти 70% имеют III—IV стадию заболевания [1]. На фоне онкологических заболеваний пищевода и желудка возникают изменения в организме больных, снижаются защитные реакции организма на воздействия извне, а с этими изменениями происходит снижение местных защитных механизмов полости рта с вытекающими из этого последствиями [4, 5]. Знание особенностей состояния органов и тканей полости рта при онкологических заболеваниях пищевода и желудка на III и IV стадии способствует правильной оценке местных проявлений общей патологии в полости рта и выбору лечебно-профилактических стоматологических мер [5]. Имеющиеся на сегодня данные не позволяют полностью оценить риски изменений в полости рта при развившейся онкологии ЖКТ у этих пациентов. Поиск новых методов диагностики, лечения и профилактики изменений в полости рта при онкологических заболеваниях пищевода и желудка на III и IV стадии с учетом нагрузки лечебных мероприятий основного заболевания является актуальным на сегодняшний день.

Цель исследования. Оценить состояние полости рта у пациентов с онкологией пищевода и желудка на III и IV стадии в различные сроки после комплексного лечения основного заболевания.

Материал и методы. Были обследованы 20 пациентов в возрасте от 60 до 70 лет. Пациенты были поделены на две группы в зависимости от срока, прошедшего после проведенного хирургического и химиотерапевтического лечения основного заболевания. 1-я группа — пациенты со злокачественным новообразованием желудка и пищевода III и IV стадии со сроком наблюдения менее 2 лет после хирургического и химиотерапевтического лечения — составила 11 человек. 2-я группа — пациенты со злокачественным новообразованием желудка и пищевода III и IV стадии со сроком наблюдения более 2 лет после хирургического и химиотерапевтического лечения — составила 9 человек. Всем пациентам был проведено обследование, включавшее в себя: опрос для выяснения жалоб пациента, длительности заболевания, вида лечения основного заболевания и его результатов, жалоб со стороны полости рта; осмотр полости рта, КПУ, ГИ; качественное исследование микрофлоры полости рта (мазок со спинки языка, слизистой щек и зева).

Результаты. Пациенты 1-й группы в 100% случаев предъявляли жалобы на сухость в полости рта, особенно ночью и по утрам, в 81,8% — на кровоточивость десен при чистке зубов, в 63,6% — жжение губ, языка и слизистой при употреблении соленой и кислой пищи, изменение вкусовых ощущений, периодические появления болезненных язвочек с белым налетом на слизистой оболочке — в 63,6%, светлый (белый) налет на языке — в 54,5%. Пациенты 2-й группы предъявляли жалобы на сухость губ и полости рта ночью и по утрам также в 100% случаев, кровоточивость десен при чистке зубов — в 22,2%, на жжение губ, языка и слизистой при употреблении соленой и кислой пищи, на изменение вкусовых ощущений — в 22,2%, периодические появления болезненных язвочек с белым налетом на слизистой — у 55,5%, светлый (белый) налет на языке — у 77,7%. В обеих группах у пациентов при осмотре полости рта диагностируются частичное или полное отсутствие зубов, наличие кариеса и пломб, коронки, полные и частично съемные протезы. В 1-й группе пациентов преобладает средний показатель интенсивности КПУ, во 2-й группе — средний и очень высокий показатели КПУ. КПУ (1 группа): низкий — у 28%, средний — у 46%, высокий — у 9%, очень высокий — у 18%. КПУ (2 группа): низкий — у 11%, средний — у 33%, высокий — у 22%, очень высокий — у 33%. У обследуемых был определен гигиенический индекс по Грин—Вермильону. У пациентов 1-й группы преобладает удовлетворительный показатель — 64%, в 27% — плохой уровень гигиены и в 9% — хороший уровень гигиены полости рта. У пациентов 2-й группы также преобладает удовлетворительный показатель, он составляет 78%, в 22% — плохой уровень гигиены, и отсутствует хороший показатель гигиены полости рта. Известно, что у больных онкологией пищевода и желудка развивается дисбактериоз полости рта на фоне увеличения видов патогенной микрофлоры и уменьшения видов нормальной микрофлоры полости рта [3]. В нашем исследовании у пациентов 1-й группы происходит незначительное снижение видов нормальной микрофлоры на фоне появления патогенной микрофлоры. В мазке со слизистой оболочки рта были высеяны виды нормальной микрофлоры: Str. mutans — у 100% пациентов, Str. mitis — у 91%, Str. salivarius — у 55%, Staph. aureus — у 45% пациентов, Staph. epidermidis — у 18%. Патогенной микрофлоры высеяно: Staph. saprophyticus — у 45%, Escherichia coli — у 18%, дрожжеподобные грибы — у 18%. У пациентов 2-й группы наблюдается появление новых видов патогенных бактерий наряду с дрожжеподобными грибами. В мазке со слизистой оболочки рта были высеяны виды нормальной микрофлоры: Str. mutans — у 100% пациентов, Str. mitis — у 56%, Str. salivarius — у 44%, Staph. aureus — у 67%, Staph. epidermidis — у 44%. Патогенной микрофлоры высеяно: Str.agalactiae — у 44% пациентов, Staph. saprophyticus — у 22%, Escherichia coli — у 44%, Enterobacter cloacae — 22%, дрожжеподобные грибы — у 78%.

Выводы. У всех пациентов с онкологическими заболеваниями пищевода и желудка на III и IV стадии, принявших участие в данном исследовании, наблюдается такое состояние, как синдром сухости во рту в ночное и утреннее время.

Оперативное вмешательство и химиотерапевтическое лечение основного заболевания оказывают влияние на состояние слизистой оболочки рта, проявляясь в виде повышенной чувствительности, рецидивирующих афт.

Оперативное вмешательство и химиотерапевтическое лечение основного заболевания оказывают влияние на состояние микрофлоры полости рта, количество видов патогенной флоры увеличивается с возрастанием срока проведения химиотерапии.

У пациентов с большим сроком наблюдения (более 2 лет) после проведения комплексного лечения основного заболевания снижается мотивация к тщательной гигиене полости рта. Пациенты с онкологическими заболеваниями пищевода и желудка на III и IV стадии требуют санации полости рта и рационального протезирования как до прохождения специальных методов лечения (хирургического, химиотерапии), так и после них.

Литература

1. Каприна А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2019.

2. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Сибирский онкологический журнал. 2017;16(3):5-11.

https://doi.org/10.21294/1814-4861-2017-3-5-11

3. Ламонта Р.Дж., Ланц М.С., Берне Р.А., Лебланк Д.Дж. Пер. с англ. д.м.н., проф. Смирнова И.В. Под ред. акад. РАМН, проф. Леонтьева В.К Микробиология и иммунология для стоматологов. М.: Практическая медицина; 2010.

4. Царев В.Н. и др. Микробиология, вирусология и иммунология полости рта. Учебник. Под ред. Царева В.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

5. Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов медицинских вузов. Под ред. Боровского Е.В. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2011.

* * *

Стоматологический статус больных сахарным диабетом 2-го типа и влияние гипергликемии на состояние тканей пародонта

М.У. Дадабаева, Р.С. Мирхусанова, Г.Х. Шомуродова, Р.З. Нормуродова

Ташкентский государственный стоматологический институт, Ташкент, Узбекистан

Термин «сахарный диабет» описывает группу расстройств, характеризующихся повышенным уровнем глюкозы в крови и приводящих к различным нарушениям углеводного, жирового и белкового обмена. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в мире этим заболеванием страдает более 425 млн человек, и большую их часть составляют больные сахарным диабетом 2-го типа. Полость рта отражает общее состояние здоровья человека, и в настоящее время проблема диагностики и лечения оральных проявлений системных заболеваний является актуальной. Значительное влияние диабета на ткани полости рта подтверждается результатами все большего числа исследований. Диабет вызывает изменения тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта, функции слюнных желез [1, 2]. Grossi и Genco описали двустороннюю связь между сахарным диабетом и пародонтитом [3]. Хроническая инфекция, микроангиопатия, системная иммунодепрессия приводят к усилению воспалительной реакции, что объясняет разрушение тканей пародонта диабетиков. Однако авторы также предполагают, что пародонтальная инфекция в свою очередь вызывает состояние хронической инсулинорезистентности, которое изменяет метаболический контроль глюкозы. Таким образом, возникает порочный круг, при котором сахарный диабет приводит к ухудшению состояния тканей пародонта, что также негативно влияет на метаболический контроль глюкозы [4]. Существует множество спорных аспектов проявлений сахарного диабета в полости рта, которые становятся объектами современных исследований. Также есть необходимость в том, чтобы врачи были информированы о специфических проявлениях сахарного диабета в полости рта для диагностики заболевания на ранней стадии.

Цель исследования. Настоящее исследование было проведено для определения состояния здоровья полости рта у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, для изучения связи между интенсивностью проявления сахарного диабета в полости рта и длительностью заболевания, а также при контролируемом и неконтролируемом диабете.

Материал и методы. В исследовании участвовало 30 человек с сахарным диабетом 2-го типа: среди них 17 женщин и 13 мужчин в возрасте от 38 до 60 лет. Каждый пациент заполнял анкету, в которой необходимо было указать сведения о длительности заболевания, степени и частоте контроля гликемии, о действиях по уходу за полостью рта, особенностях диеты, неврологических нарушениях. В том числе в анкете пациентам предлагалось ответить на несколько вопросов, которые были составлены для выявления уровня осведомленности пациентов о возможных осложнениях сахарного диабета, проявляющихся в полости рта. Также проводилось определение уровня гликемии натощак и через 2 ч после приема пищи. Стоматологический статус пациентов изучался методами визуального осмотра, зондирования, пальпации и с помощью определения степени подвижности зубов и их общего количества, КПУз, глубины пародонтальных карманов, индекса нуждаемости в лечении болезней пародонта (Community Periodontal Index of Treatment Needs, CPITN), индекса РМА. Методом статистической обработки полученных данных изучалась взаимосвязь между показателями тяжести поражения тканей пародонта и уровнем гликемии, а также длительностью сахарного диабета.

Результаты. Данные, полученные методом анкетирования, были проанализированы методом статистической обработки. В результате возраст обследованных больных варьировал от 38 до 60 лет, средний возраст — 52 года. Пациенты страдали сахарным диабетом от 3 до 15 лет, в среднем длительность заболевания составила 8,5 лет. Среди всех обследованных 25 (83,3%) человек ответили, что регулярно контролируют уровень глюкозы в крови натощак, 5 (16,7%) — по мере необходимости или в зависимости от общего самочувствия. Результаты анкетирования показали, что только 10 (33,3%) обследуемых регулярно чистят зубы, а также используют дополнительные средства гигиены (ополаскиватели, флоссы и др.). Визуальный осмотр полости рта также выявил несоответствующий уровень гигиены у большинства пациентов. Анализ ответов на блок вопросов анкеты, составленных для выявления уровня осведомленности пациентов о возможных осложнениях сахарного диабета, выявил следующее: 19 (63,3%) пациентов ответили, что не имели никаких сведений о возможных проявлениях сахарного диабета в полости рта, 6 (20%) узнали об этом самостоятельно из различных источников и только 5 (16,7%) получили данные сведения от эндокринолога или стоматолога в первые недели после выявления у них диабета. Анализ пищевых привычек обследуемых показал, что 22 (73,3%) человека полностью соблюдают диету, рекомендованную эндокринологом, а 8 (26,7%) — ограничились тем, что исключили из своего пищевого рациона продукты с высоким гликемическим индексом. При этом у 9 (30%) пациентов отмечалось ожирение II степени, у 10 (33,3%) — ожирение I степени, у 7 (53,3%) — избыточный вес и только у 4 (13,3%) наблюдался нормальный вес. Следует отметить, что избыточным весом и ожирением страдали пациенты, у которых длительность заболевания сахарным диабетом была более 5 лет. Показатели содержания глюкозы в крови натощак варьировали от 5,5 до 7,2 ммоль/л. Среднее значение составило 6,2 ммоль/л. Здесь отмечалась положительная связь между давностью заболевания сахарным диабетом и уровнем гликемии натощак, коэффициент корреляции составил 0,89. При измерении содержания глюкозы в крови через 2 ч после еды были получены показатели от 7,5 до 8,8 ммоль/л. В этом случае также отмечалась положительная связь между давностью болезни и уровнем гликемии через 2 ч после еды, коэффициент корреляции 0,84. При стоматологическом осмотре у 20 (66,7%) обследуемых были определены признаки хронического генерализованного пародонтита: патологическая подвижность зубов (в основном 2 и 3 степени, среднее значение общего количества зубов с патологической подвижностью составило 11,0), патологические зубодесневые карманы, зубные отложения, кровоточивость десен. Среднее значение глубины пародонтальных карманов данной группы пациентов составило 4,75 мм. Пациенты, у которых были выявлены вышеперечисленные признаки, страдали сахарным диабетом более 7 лет. У 7 (23,3%) обследуемых были определены признаки хронического катарального гингивита в виде жалоб на кровоточивость десен и дискомфорт при чистке зубов, отек и цианоз десен. Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта (CPITN) у обследуемых варьировал от 2,25 до 3,7. Среднее значение индекса РМА составило 59%. По результатам определения интенсивности кариеса КПУ(з) обследуемых условно можно разделить на группы: с низким показателем (до 6,2) — 4 (13,3%) пациента, со средним показателем (6,3—12,7) — 14 (46,7%), с высоким показателем (12,8—16,2) — 8 (26,7%) и с очень высоким показателем (выше 16,3) — 4 (13,3%). Согласно результатам статистической обработки, в данном случае отмечалась положительная связь интенсивности кариеса КПУ(з) сразу с несколькими параметрами: с давностью заболевания, возрастом обследуемых, уровнями гликемии натощак и через 2 ч после еды. Коэффициент корреляции составил 0,78, 0,91, 0,74 и 0,69 соответственно. Следует отметить, что у обследуемых, страдающих сахарным диабетом более 10 лет, за период с момента определения заболевания по настоящее время было удалено в среднем 6 зубов по различным показаниям (острые и хронические воспалительные заболевания периапикальных тканей, патологическая подвижность зубов и др.). Кроме того, при обследовании у 5 (16,7%) пациентов отмечались явления парестезии, изменения вкусовой чувствительности и болевые ощущения в языке (глоссалгия). Также у 9 (30%) пациентов были жалобы на периодическое ощущение сухости в полости рта, регулярное появление афт на слизистой оболочке щек и неба. Следует отметить, что эти явления наблюдались у обследуемых, страдающих сахарным диабетом более 10 лет.

Выводы. Результаты настоящего исследования указывают на то, что степень проявления осложнений сахарного диабета в полости рта во многом зависит от уровня контроля пациентом уровня гликемии, соблюдения им рекомендаций касательно диеты и поддержания оптимальной гигиены полости рта. Немаловажное значение имеет и своевременная диагностика диабета, длительность и характер течения этого заболевания, а также осведомленность населения о возможных осложнениях и методах их профилактики. Знания о сопутствующей патологии полости рта у людей с диабетом, как правило, недостаточны, что подтверждается результатами анализа данных анкетирования, и этот факт указывает на необходимость соответствующего медицинского просвещения для улучшения состояния полости рта пациентов с сахарным диабетом.

Литература

1. Кулешова Е.В., Хомякова Е.В., Богута Ю.А. Стоматологическое здоровье пациентов с сахарным диабетом. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2019;2(18):155-159.

2. Муртазалиев Г.-М.Г., Абдурахманов А.И., Муртазалиева П.Г.-М., Нурмагомедов А.М., Магомедов Г.Н., Абдурахманов Г.Г. Клинические проявления сахарного диабета в полости рта. Известия ДГПУ. 2014;4:49-52.

3. Ravindran R, Deepa MG, Sruthi AK, Kuruvila C, Priya S, Sunil S, Edward J, Roopesh G. Evaluation of Oral Health in Type II Diabetes Mellitus Patients. Oral Maxillofacial Pathology Journal. 2015;6(1):525-531.

4. Наумова В.Н., Маслак Е.Е. Сахарный диабет и стоматологическое здоровье: проблемы диагностики и лечения пациентов стоматологических клиник. Практическая медицина. 2013;4(72):10-14.

* * *

Исследование электровозбудимости зубов с помощью различных видов электрического тока

Н.Ж. Дикопова, И.Н. Михалева, М.К. Макеева, Н.А. Волков

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Россия

Электроодонтодиагностика рекомендована Минздравом РФ для применения в медицинских учреждениях стоматологического профиля [1, 7]. Однако до конца не решен вопрос об эффективности использования того или иного вида электрического тока для проведения данного исследования. Различные аппараты генерируют разные формы электрического тока, что создает трудности при интерпретации результатов исследования, а данные, полученные с помощью разных видов тока, трудносопоставимы [6, 8, 9]. Изучению эффективности различных видов тока для электроодонтодиагностики посвящено наше исследование.

Цель исследования. Определение оптимальных параметров электрического тока, обладающих наиболее адекватным воздействием на нервно-рецепторный аппарат зубов при проведении электроодонтодиагностики.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 157 пациентов. Исследование проводили на базе трех кафедр: кафедры терапевтической стоматологии Института стоматологии им. Е.В. Боровского Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры клинической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедры терапевтической стоматологии РУДН. Проводили электроодонтодиагностику интактных зубов, зубов, пораженных кариесом, и запломбированных зубов. При проведении электроодонтодиагностики в качестве источника тока использовали следующие аппараты: Digitest (США), ЭндоЭст (Россия — Израиль), ИВН 01 Пульптест-Про (Россия). Во время исследования регистрировали субъективные ощущения пациента (интенсивность ощущений, болевая реакция) и фиксировали полученные цифровые показатели.

Результаты. Исследовали электровозбудимость зубов с помощью монополярных импульсов прямоугольной формы. Импульсы постоянного тока прямоугольной формы положительной или отрицательной полярности были смоделированы искусственным путем, учитывая правила и ГОСТЫ, обеспечивающие их безопасное применение при проведении исследований. Более четкие ощущения при воздействии на зубы импульсами отрицательной полярности. Под катодом показатели электровозбудимости на интактных зубах находились в пределах от 4 до 12 единиц измерения. Под анодом эти значения были почти в 2 раза выше и колебались от 8 до 30 единиц измерения. Этот факт объясняется тем, что импульсный постоянный ток положительной полярности за счет развития анэлектротона обладает менее выраженным раздражающим действием, так как под анодом чувствительность нервных рецепторов снижается. Существенным недостатком постоянного тока является то, что он вызывает поляризацию тканей, что способствует возникновению значительных ошибок при проведении исследования. Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать вывод о том, что постоянный импульсный ток не может быть рекомендован как эффективное средство для проведения электроодонтодиагностики. При изучении электровозбудимости зубов с помощью биполярных импульсов прямоугольной формы с затухающей амплитудой отмечено, что данный ток вызывает четкие, но резкие и болезненные ощущения. При исследовании интактных зубов разброс значений составлял от 1 до 4 единиц. При исследовании зубов с кариозными полостями и с реставрациями разброс значений на одном и том же зубе составлял от 8 до 15 единиц измерения, а в некоторых случаях 20 и более, что затрудняло интерпретацию полученных результатов. Например, при исследовании одного и того же зуба мы получили значения 7, 22 и 11, другого зуба — значения 26, 34, 40. При проведении электроодонтодиагностики с помощью импульсов биполярного тока прямоугольной формы, не затухающих импульсов по амплитуде на интактных зубах в 70% случаев сила тока возрастала равномерно и показатели находились в диапазоне от 1 до 7 единиц. В 30% случаев значения на мониторе аппарата изменялись не по нарастающей, а беспорядочно, что затрудняло интерпретацию результатов исследования. При наличии кариозных полостей и реставраций равномерная динамика показателей наблюдалась только в 40% случаев, при этом разброс значений составлял от 5 до 15 единиц измерения. При исследовании зубов с предполагаемыми изменениями в пульпе разброс значений был еще больше — от 15 до 45 единиц. При исследовании депульпированных зубов в большинстве случаев ток не достигал своих возможных максимальных значений. Иногда, со слов испытуемых, «приходилось долго прислушиваться к ощущениям, чтобы понять, есть они или нет». В ряде случаев провести исследование было невозможно из-за того, что ток не мог пройти через ткани зуба, вероятно, в связи с очень высоким сопротивлением и недостаточной мощностью аппарата. При проведении электроодонтодиагностики с помощью синусоидального переменного тока частотой 50 Гц показатели электровозбудимости интактных зубов находились в пределах 2—6 мкА. При кариесе и в зубах с пломбами показатели электроодонтодиагностики достигали 20 мкА. При гиперемии пульпы эти показатели составили 20—25 мкА. Разброс показаний при повторных исследованиях в описанных выше случаях составил 4—5 мкА. При пульпите, в зависимости от степени поражения пульпы зуба, электровозбудимость находилась в пределах от 26 до 100 мкА. Показания аппарата выше 100 мкА свидетельствовали о полной гибели пульпы. Полученные значения электровозбудимости зубов при использовании переменного синусоидального тока частотой 50 Гц полностью согласуются с данными литературы [1, 2, 4, 5].

Выводы. Таким образом, в ходе сравнения различных видов тока, оказывающих наиболее адекватное действие на нервно-рецепторный аппарат зуба, были изучены импульсный постоянный прямоугольной формы, импульсный переменный прямоугольной формы, затухающий и не затухающий по амплитуде, а также переменный синусоидальный. В результате проведенного исследования установлено, что оптимальным током для проведения электроодонтодиагностики является переменный синусоидальный ток частотой 50 Гц. Этот ток не вызывает поляризации тканей, легко дозируется, вызывает четкие, но не болевые ощущения, дает наименьший разброс показателей при повторных исследованиях.

Литература

1. Ефанов О.И., Волков А.Г. Физические методы диагностики и лечения в эндодонтии. Клиническая стоматология. 2005;35:3:22.

2. Ефанов О.И., Волков А.Г. Электроодонтодиагностика. М. 1999.

3. Ефанов О.И., Волков А.Г. Эффективность и перспективы развития трансканальных воздействий постоянным током при лечении зубов с труднопроходными корневыми каналами. Ортодонтия. 2009;3(47):32-37.

4. Макеева И.М., Волков А. Г., Даурова Ф.Ю., Дикопова Н.Ж., Кожевникова Л.А., Макеева М. К., Талалаев Е.Г., Шишмарева А.Л. Аппаратные методы лечения в стоматологии. Учеб. пособие. М.: РУДН; 2017.

5. Макеева И.М., Волков А.Г., Даурова Ф.Ю., Дикопова Н.Ж., Томаева Д.И. Физические аппаратные методы диагностики и лечения в эндодонтии. Уучебно-методическое пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов. М. 2020.

6. Макеева И.М., Волков А.Г., Дикопова Н.Ж., Талалаев Е.Г. Повышение эффективности эндодонтического лечения с помощью аппаратурных методов. Стоматология. 2017;96:2:17-19.

7. Макеева И.М, Волков А.Г., Прикулс В.Ф., Аракелян М.Г., Макеева М.К., Ручкин Д.Н. Эффективность электроодонтодиагностики с помощью различных видов тока. Стоматология. 2018;97:6:34-38.

8. Макеева И.М., Волков А.Г., Ручкин Д.Н., Талалаев Е.Г., Качрян А.М. Определение оптимальных параметров тока для проведения электроодонтодиагностики. Стоматология для всех. 2018;2:20-22.

9. Электроодонтодиагностика. Учебное пособие. Под ред. Николаева А.И., Петровой Е.В. М.: МЕДпресс-информ; 2014.

* * *

Сравнительная оценка апикальной герметизирующей способности эндодонтических силеров на основе биокерамики и эпоксидной смолы

Е.Г. Журавлева, Т.И. Позднякова, И.П. Алексашина, Е.Н. Абесадзе

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Основная цель эндодонтического лечения заключается в предупреждении инфицирования (при наличии неинфицированной витальной пульпы) и в устранении условий для роста патогенных микроорганизмов (при наличии инфицированной некротизированной пульпы) в системе корневых каналов зуба [1]. Это достигается путем тщательной механической и медикаментозной обработки с последующей плотной, герметичной обтурацией корневых каналов зубов, их апикального отверстия в области дентинно-цементного соединения и дополнительных корневых каналов инертным материалом, имеющим пространственную стабильность и биологическую совместимость [2]. В настоящее время существует достаточно доказательств того, что основной причиной апикального периодонтита является персистирование инфекции в апикальном отделе корневых каналов зуба. Это связано с недостаточно плотной обтурацией, что приводит к росту бактериальной флоры в негерметично запломбированных участках системы корневых каналов зубов [3]. Тканевые жидкости и экссудат, богатые протеинами и гликопротеинами, могут поступать в корневой канал между его стенкой и поверхностью пломбировочного материала, обеспечивая питательный субстрат для развития остаточной патогенной микрофлоры в системе корневых каналов зуба, что приводит к развитию апикального периодонтита. При этом проникновение стерильной тканевой жидкости в неинфицированный или качественно дезинфицированный корневой канал не ассоциируется с периапикальной инфекцией [1]. Оптимальным материалом для постоянной обтурации корневых каналов зуба является гуттаперча, которая служит в качестве нерастворимого, непористого материала, полностью удовлетворяющего биологическим требованиям [2]. Гуттаперчевые штифты используется в комбинации с эндодонтическим герметиком, который необходим для достижения стабильной обтурации системы корневых каналов зуба, путем герметичного заполнения микропространств между дентинными стенками корневого канала и гуттаперчей. И хотя гуттаперчевые штифты могут быть достаточно хорошо адаптированы к стенкам корневого канала зуба посредством их конденсации, роль эндодонтических герметиков в процессе обтурации корневых каналов зубов крайне важна. Заполняя анатомические неровности поверхности корневого канала и пенетрируя в дентинные канальцы, силеры значительно улучшают адаптацию гуттаперчи к дентину, обеспечивая герметичность обтурации корневого канала зуба. По данным клинических исследований, силеры на основе эпоксидной смолы, наиболее часто используемые в настоящее время, являются золотым стандартом среди эндодонтических герметиков, обладая высокой адгезией к дентину корневого канала, стабильностью размеров, низкой растворимостью и адекватной рентгеноконтрастностью. Биокерамические материалы являются перспективными эндодонтическими герметиками благодаря своим физико-химическим и биологическим свойствам. Эти материалы состоят из силикатов кальция (дикальций/трикальций), которые способны приводить к изменению кристаллической структуры дентина за счет создания зоны минеральной инфильтрации в его межтубулярном пространстве, в результате чего образуется гибридный слой, что значительно улучшает адгезию силера с дентином и обеспечивает апикальную и латеральную герметизацию корневого канала, тем самым исключая апикальное микроподтекание [4]. Основываясь на результатах ряда клинических испытаний, производители рекомендуют применять биокерамические силеры в процессе обтурации корневых каналов в сочетании с методом одного штифта, что возможно благодаря высокой текучести герметика, химической адгезии к дентину и способности расширяться в корневом канале при отверждении, обеспечивая максимально объемное и плотное заполнение корневого канала зуба [5, 6]. По данным многочисленных исследований, большинство неудач эндодонтического лечения связано с микроподтеканием периапикальной жидкости в систему корневого канала зуба в результате его неполной обтурации [7]. Микроподтекание в эндодонтии определяется как прохождение бактерий, молекул и жидкостей по поверхности раздела обтурационного материала и дентинных стенок корневого канала или через сквозные пустоты внутри обтурационного материала. Один из наиболее часто используемых методов оценки микроподтекания основан на пассивном проникновении красителя в обтурированное пространство корневого канала зуба. Чаще всего в научных исследованиях для количественной оценки микропротекания используется раствор метиленового синего.

Таким образом, цель исследования — сравнение апикального микроподтекания красителя в корневых каналах удаленных зубов, обтурированных методом латеральной конденсации гуттаперчи с силером на основе эпоксидной смолы AH Plus (Dentsply Maillefer) и методом одного штифта с биокерамическим силером BioRoot RCS (Septodont).

Материал и методы. Исследование проводилось на базе кафедры клинической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. В выборку были включены 16 однокорневых зубов верхней и нижней челюстей, удаленных по ортодонтическим и пародонтологическим показаниям. Зубы с трещинами, кариесом корня, внутренней и внешней резорбцией корня и с обтурированными корневыми каналами были исключены из выборки. Все удаленные зубы были очищены с помощью ультразвукового скалера, продезинфицированы 3% раствором гипохлорита натрия и помещены в физиологический раствор до начала исследования. Корневые каналы исследуемых зубов были механически обработаны с использованием никель-титановых вращающихся инструментов, расширены до 40.04-80.04 по ISO. Медикаментозная обработка корневых каналов проводилась 3% раствором гипохлорита натрия. После высушивания корневых каналов бумажными штифтами зубы были случайным образом разделены на две группы, по 8 зубов в каждой. В 1-й группе корневые каналы зубов были обтурированы методом латеральной конденсации гуттаперчи с силером на основе эпоксидной смолы (AH Plus, Dentsply Maillefer), во 2-й группе — методом одного штифта с биокерамическим силером (BioRoot RCS, Septodont). После герметизации полости доступа цинкоксидэвгенольным цементом IRM (Dentsply, Maillefer) все образцы инкубировались в течение 10 дней при 37 °C и влажности 95% для обеспечения полного твердения герметиков. Затем зубы были высушены на воздухе и покрыты 2 слоями изоляционного акрилового лака (Plastik 70, CRC Industries), за исключением 3 мм апикальной части корня. Все образцы были погружены в 2,0% метиленовый синий на 48 ч, после чего были промыты и высушены. Затем зубы были разрезаны продольно в щечно-язычном направлении с помощью диска (Dynex Brillant Seporating disc 20 mm, Dynex, Renfert). Разделенные сегменты исследовали с помощью операционного микроскопа Leica M320 с десятикратным увеличением. Для измерения глубины проникновения красителя от апикальной границы пломбировочного материала в корневом канале зуба по направлению к его устьевой трети был использован цифровой микрометр.

Результаты и обсуждение. Зарегистрированные средние значения апикального микроподтекания для первой группы (AH Plus, Dentsply Maillefer) составили 1,5 мм, для второй группы (BioRoot RCS, Septodont) — 1,6 мм. Глубина проникновения красителя от апикальной части корневого канала по направлению к коронковой части зуба обратно коррелирует с герметичностью обтурации корневых каналов, проведенной с использованием исследуемых эндодонтических силеров. Таким образом, не было установлено статистически значимой разницы между апикальной герметизирующей способностью пломбировочных материалов экспериментальных групп. При исследовании апикального микроподтекания в обтурированных корневых каналах зубов был использован 2% раствор метиленового синего. В данной концентрации краситель является легкодиффундирующим, не поглощается дентином корня зуба и имеет размер молекулы, сравнимый с размером некоторых продуктов жизнедеятельности бактерий, например масляной кислоты, которая, как сообщается, просачивается из инфицированного пространства корневого канала в периапикальные ткани, вызывая воспалительную реакцию [8]. Все этапы подготовки корневых каналов зубов к исследованию, от создания полости доступа до обтурации пространства корневого канала, были аналогичны таковым в клинических условиях. В выборку были включены только зубы с одним корнем и одним корневым каналом с целью минимизирования любых анатомических отклонений и проведения стандартного сравнения. В исследовании степень проникновения красителя измерялась в миллиметрах. Измерения для каждого образца были зафиксированы с помощью камеры микроскопа.

Вывод. В зубах, корневые каналы которых были обтурированы методом латеральной конденсации гуттаперчи с эпоксидным силером (AH Plus, Dentsply Maillefer), среднее значение апикального микроподтекания было сопоставимо с таковым в группе зубов, обтурированных методом одного штифта с биокерамическим силером (BioRoot RCS, Septodont). Принимая во внимание результаты исследования, для обтурации корневых каналов однокорневых зубов можно рекомендовать применение методики одного штифта с биокерамикой, наряду с методикой латеральной конденсации гуттаперчи с силером на основе эпоксидной смолы, ставшей золотым стандартом обтурационных техник. Кроме того, основываясь на технической простоте методики одноконусной обтурации корневых каналов и данных многочисленных исследований о биосовместимости, антимикробной активности, высокой степени адгезии к дентину биокерамических герметиков, такую методику можно рассматривать в качестве приоритетной. Однако полученные результаты не могут быть полностью экстраполированы в методику эндодонтического лечения корневых каналов в многокорневых зубах. Таким образом, апикальная герметизирующая способность эндодонтических пломбировочных материалов в сочетании с различными техниками обтурации корневых каналов зубов требует дальнейших лабораторных и клинических исследований.

Литература

1. Ricucci D, Siqueira JrJ. Endodontology. An integrated biological and clinical view. 1st Edition. United Kingdom: Quintessence Publishing; 2013.

2. Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C. Textbook of Endodontology. 2nd Edition. Wiley-Blackwell; 2013.

3. Shinde A, Kokate S, Hegde V. Comparative assessment of apical sealing ability of three different endodontic sealers: a scanning electron microscopic study. J Pierre Fauchard Acad (India). 2014;28:78-82.

4. Bae W-J, Chang S-W, Lee S-I, Kum K-Y, Bae K-S, Kim E-C. Human periodontal ligament cell response to a newly developed calcium phosphate-based root canal sealer. J Endod. 2010;36(10):1658-1663.

5. Osiri S, Banomyong D, Sattabanasuk V, Yanpiset K. Root reinforcement after obturation with calcium silicate — based sealer and modified gutta-percha cone. J Endod. 2018;44:1843-1848.

6. Крихели Н.И., Позднякова Т.И., Журавлева Е.Г., Рыбалкина Е.А. Влияние силеров на основе биокерамики и эпоксидной смолы на возникновение постпломбировочной боли. Рос. стоматология. 2020;3:13:29-30.

7. Stoll R, Betke K, Stachniss V. The influence of different factors on the survival of root canal fillings: a 10-year retrospective study. J Endod. 2005;31:783-790.

8. Asawaworarit W, Yachor P, Kijsamanmith K, Vongsavan N. Comparison of apical sealing ability of calcium silicate-based sealer and resin-based sealer using the fluid filtration technique. Med Princ Pract. 2016;25:561-565.

* * *

Функциональная оценка жевательных мышц методами электромиографического и ультразвукового исследования

М.А. Иконникова, Г.Г. Иконников, Е.Д. Вавилычева, С.Н. Ермольев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Нарушения состояния жевательных мышц занимают особое место среди стоматологических заболеваний в связи со значительной распространенностью, чрезвычайно разнообразной и сложной клинической картиной. По данным клинических исследований, патология жевательных мышц встречается у 60% здорового населения и занимает 3-е место после кариозных поражений и заболеваний пародонта. Заболевания жевательных мышц характеризуются болью в мышцах челюстей, усиливающейся при движении, жевании, а также ограничением движений челюсти, затрудненным открыванием рта. В настоящее время существует множество функциональных методов обследования жевательных мышц. Однако на сегодняшний день особое внимание уделено таким методам исследования, как электромиография и ультразвуковая диагностика [1, 5, 7, 9]. По мнению ряда авторов, данные методы исследования являются безопасными, высокоинформативными, доступными, недорогостоящими и не требующими использования сложного оборудования [2, 4, 6]. Электромиографическое исследование позволяет определить функциональное состояние жевательных мышц. Полученные данные являются объективным подтверждением правильности проведенного лечения. Этот метод позволяет врачу-стоматологу любой специальности выявить пограничные патологические процессы, которые могут привести к развитию болевых нарушений челюстно-лицевой области. При заболеваниях пародонта и различных нарушениях окклюзии важным является изучение биоэлектрической активности и эхоструктур жевательных мышц, оно может использоваться для качественной диагностической оценки, лечения и контроля за состоянием жевательных мышц [3, 8]. На данный момент проведено множество исследований по изучению состояний жевательных мышц, однако не проводилось исследования по взаимосвязи между биоэлектрической активностью жевательных мышц и особенностями их изменения во время покоя и напряжения [3, 7].

Цель исследования. Выявить взаимосвязь между биоэлектрической активностью и особенностями изменения размеров жевательных мышц при различных функциональных пробах у лиц молодого возраста.

Материал и методы. Обследовано 50 добровольцев молодого возраста от 24—30 лет, с физиологической окклюзией и без сопутствующих заболеваний. Для проведения ультразвукового исследования использовался портативный ультразвуковой сканер Logicscan 128 с линейным ультразвуковым датчиком с рабочей частотой зондирования от 5 до 12 МГц. Обработка результатов исследования проводилась с помощью программного обеспечения аппарата Echo Wave II. Для оценки биоэлектрической активности мышц использовалась поверхностная электромиография на портативном электромиографе «Синапсис» (Россия). Обработка полученных данных проводилась с помощью программного обеспечения Synapsis компании «Нейротех» (Россия). У каждого добровольца проводилось две пробы: проба покоя и проба напряжения жевательных мышц.

Результаты. По данным ультразвукового исследования, у 50 добровольцев среднее значение пробы покоя составило 13,28±0,23 мм, а пробы напряжения — 14,26±0,34 мм. При сравнительной оценке жевательных мышц в состоянии покоя и напряжения отмечается динамическое увеличение размеров жевательных мышц на 7,4%. По данным электромиографического исследования, при пробе напряжения средняя амплитуда биоэлектрического потенциала левой височной мышцы составила 645,66±72,73 мкВ, а средняя амплитуда биоэлектрического потенциала правой височной мышцы —574,33±37,02 мкВ. Средняя амплитуда биоэлектрического потенциала правой жевательной мышцы — 365,66±52,53 мкВ, а средняя амплитуда биоэлектрического потенциала левой жевательной мышцы — 361,33±51,49 мкВ. При исследовании левой жевательной мышцы биоэлектрический потенциал пробы напряжения на 44% больше, чем потенциал в покое. При исследовании правой жевательной мышцы биоэлектрический потенциал пробы напряжения на 36,3% больше, чем потенциал в покое. Амплитуда биоэлектрического потенциала правой жевательной мышцы больше биоэлектрического потенциала левой жевательной мышцы на 1,2%. При сравнении проб покоя и напряжения происходит значительное увеличение показателей биоэлектрических потенциалов — на 20,1%.

Выводы. При сравнительной оценке жевательных мышц от состояния покоя к напряжению отмечается динамическое увеличение толщины жевательных мышц на 7,4%. По данным электромиографического исследования, у лиц молодого возраста при пробе напряжения амплитуда биоэлектрического потенциала левой височной мышцы больше биоэлектрического потенциала правой височной мышцы на 11%. По данным электромиографии выявлено преобладание биоэлектрического потенциала левой височной мышцы над правой височной мышцей на 12,4% и преобладание биоэлектрического потенциала правой жевательной мышцы над левой жевательной мышцей на 1,2%. Этот факт свидетельствует о преобладании биоэлектрического потенциала правых жевательных мышц над левыми жевательными мышцами. По данным результатам можно сделать вывод, что при увеличении толщины жевательных мышц увеличивается активность биоэлектрического потенциала.

Литература

1. Квиринг М.Е. Возможности ультрасонографии в оценке мягкотканных структур височно-нижнечелюстного сустава: Дис. ... канд. мед. наук./Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2008.

2. Иорданишвили А.К., Курочкин В.А., Гайворонская В.В., Лобейко В.В., Гайворонский И.В., Солдатова Л.Н. Жевательные мышцы: морфофункциональная характеристика и возрастные особенности в норме и при воздействии экстремальных факторов.

3. Тлустенко В.П. Электромиография жевательных мышц. М-во здравоохранения Российской Федерации, Гос. бюджетное образовательное учреждение высшего проф. образования «Самарский гос. мед. ун-т» М-ва здравоохранения Российской Федерации. Самара: Изд-во Ас Гард. 2014.

4. Сангулия С.Г. Клинические аспекты состояния жевательных мышц при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава: диагностика и лечение: Дис. ... канд. мед. наук. Казань: Казан. гос. мед. ун-т; 2005.

5. Онопа Е.Н., Хватова В.А., Семенюк В.М. Функциональное состояние жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и органа слуха при мышечно-суставной дисфункции. Маэстро стоматологии. 2004;3:61-69.

6. Левен И.И., Петров Е.А. Электромиография в комплексной диагностике синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Материалы XII Всероссийской науч.-практич. конф. Сб. науч. тр. М. 2004;254-256.

7. Брагин Е.А., Долгалев А.А., Брагарева Н.В. Роль окклюзионных нарушений в развитии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, дисфункций жевательных мышц и заболеваний пародонта. Научное обозрение. Медицинские науки. 2015;1:90-91.

8. Шахметова О.А., Синицина Т.М. Междисциплинарный подход к лечению мышечносуставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с выраженным болевым синдромом. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017;2:46-49.

9. Bakke M, Thomsen CE, Vilmann A, Soneda K, Farella M, Moller E. Ultrasonographic assessment of the swelling of the human masseter muscle after static and dynamic activity. Arch Oral Biol. 1996;41:133-140.

* * *

Исследование денситометрической плотности минерального компонента эмали зубов человека при дисплазии соединительной ткани в различные возрастные периоды

А.С. Коршунов¹, В.Д. Вагнер², В.П. Конев¹, К.Н. Курятников¹

¹ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия;

²ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия

Для эмали зубов человека до прорезывания характерна выраженная перестройка микроскопической структуры, зависящая от условий внутренней среды организма [1—5, 9]. В 7—14 лет встречается нестабильная, рельефная структура призм, головки которых могут выступать над поверхностью эмали, лежать на одном с ней уровне или представлять собой углубления. В последнем случае они придают эмали ячеистый вид. Диаметр призм в указанном возрасте составляет 6 мкм [4, 5]. В эмали зубов молодого возраста обнаруживаются расширенные межпризматические пространства, высокая контрастность линий Ретциуса, микрощелей, микропор [1—5]. Зубы человека в 20—30 лет отличаются меньшей рельефностью микроструктуры эмали, которая становится более стабильной по сравнению с временными зубами [1—3, 5, 8]. Для зубов лиц старших возрастов характерна гомогенизация структур (снижение микропористости), протекающая на различных системных уровнях. На шлифах эмали зубов методом электронной микроскопии в старшей возрастной группе призмы различаются достаточно четко, имея на поперечном срезе аркадообразую, округлую форму или вид замочной скважины [1—3, 5]. Кристаллы апатитов эмали до 20 лет представлены по форме лентами толщиной 15 нм. Кристаллы гидроксилапатита после 50 лет имеют размеры 160 нм в длину, 20 нм в ширину, образуя гексагонально-призматические структуры. В результате возрастных изменений перикиматы сохраняются лишь частично в 20—30 лет, в 60—70 лет они практически полностью исчезают [5].

Цель исследования. Дать характеристику минеральному компоненту эмали зубов человека по данным КТ-денситометрии при дисплазии соединительной ткани в различные периоды постнатального онтогенеза.

Материал и методы. На базе БУЗОО «Городская клиническая стоматологическая поликлиника №1» г. Омска (отделение стоматологии общей практики (зав. отделением А.С. Коршунов), рентгенологическое отделение (зав. отделением М.Ю. Рыбаковская)) удаляли по одному зубу 3.8 или 4.8, не имеющему контакта с ротовой жидкостью, по ортодонтическим показаниям у 253 человек мужского пола с наличием дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и без нее, разделенных по возрастам: 15—20, 21—30, 31—40, 41—50, 51—60 лет. ДСТ диагностировали по диагностическим таблицам, коэффициентам по методике ОмГМУ. Денситометрическую оценку оптической плотности анализировали в программе Kodak Dental Systems (Trophy 2000) [6, 7]. В программе Trophy цифровые снимки подвергали компьютерной обработке, где e1b — вершина бугорковой части эмали, e2d — пришеечная область. Обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel 2008, Statistica 12.0.

Результаты и обсуждение. При анализе данных оптической плотности минерального компонента эмали зубов нижней челюсти по данным КТ-денситометрии отмечена тенденция к достоверному увеличению данного показателя в группе с ДСТ (15—20 лет, c²=6,76, p=0,0328 относительно группы 31—40 лет; 15—20 лет, c²=8,92, p=0,0265 относительно группы 41—50 лет; 15—20 лет, c²=10,37, p=0,0087 относительно группы 51—60 лет). Оптическая плотность минерального компонента при ДСТ максимальна в 31—40 лет (655,11±21,38 ед. в точке e1b (c²=9,23, p=0,115 относительно группы 51—60 лет), 698,52±25,59 ед. в точке e2d (c²=10,01, p=0,0092 относительно группы 51—60 лет). В 41—50 лет (611,37±18,83 ед. в точке e1b, 632,13±19,25 ед. в точке e2d), 51—60 лет (908,12±25,11 ед. в точке e1b, 804,52±23,08 ед. в точке e2d) показатели не изменяются. Высокие значения минеральной плотности встречаются в 41—50 лет (884,37±24,23 ед. в точке e1b, 902,44±17,26 ед. в точке e2d), 51—60 лет (908,12±25,11 ед. в точке e1b, 964,57±23,17 ед. в точке e2d) без ДСТ. Низкие показатели минеральной плотности эмали зубов нижней челюсти — в 15—20 лет с ДСТ (561,94±30,14 ед. в точке e1b, 554,99±21,05 ед. в точке e2d). Низкие показатели при ДСТ можно объяснить различным уровнем созревания минерального компонента эмали, характерным для своего возраста. Полученные закономерности оптической плотности минерального компонента эмали больших коренных зубов нижней челюсти указывают на зрелость, связанную с увеличением размеров эмалевых призм, уменьшением проницаемости зубов, уплотнением кристаллической решетки.

Выводы. Для зубов с дисплазией соединительной ткани характерна низкая оптическая плотность, указывающая на низкий уровень зрелости минерального компонента. Изученные изменения оптической плотности не говорят о наличии патологических процессов в эмали зубов, а связаны с определенным уровнем минерализации, эмалевого метаболизма в различные возрастные периоды жизни человека.

Литература

1. Вагнер В.Д., Конев В.П., Коршунов А.С. Изменение минерального компонента эмали зубов при дисплазии соединительной ткани в возрастном аспекте. Институт стоматологии. 2019;83(2):20-21.

2. Вагнер В.Д., Конев В.П., Коршунов А.С., Курятников К.Н., Суркова В.О., Скурихина А.П., Бондарь А.А. Исследование структуры минерального компонента эмали зубов при дисплазии соединительной ткани методами денситометрии и атомно-силовой микроскопии в раннем постнатальном периоде онтогенеза. Стоматология. 2020;99(6):7-12.

3. Коршунов А.С., Конев В.П., Московский С.Н., Фирсова В.О., Курятников К.Н., Вавакин В.Ю. Структура минерального компонента эмали ретинированных зубов в постнатальном периоде онтогенеза при дисплазии соединительной ткани. Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2018;20(6):43-47.

4. Леонтьев В.К. Эмаль зубов как биокибернетическая система. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

5. Луцкая И.К., Новак Н.В., Терехова Н.В., Запашник П.Е. Основные оптические свойства постоянных зубов человека. Клиническая имплантология и стоматология. 2004;1(4):24-30.

6. Коршунов А.С., Конев В.П., Вагнер В.Д., Серов Д.О., Курятников К.Н. Способ определения рентгенологической плотности пришеечной области зубов. Пат. RU 2718300C1. МПК A61B6/00.Заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России (RU). №2019131621; заявл. 07.10.19; опубл. 01.04.20. Бюл. №10;6.

7. Коршунов А.С., Конев В.П., Вагнер В.Д., Серов Д.О., Курятников К.Н. Способ определения рентгенологической плотности вершины бугорковой части зубов. Пат. RU 2718280C1. МПК A61B6/00. Заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России (RU). №2019131619; заявл. 07.10.19; опубл. 01.04.20. Бюл. №10;6.

8. Шумилович Б.Р. Современные представления о кристаллической структуре гидроксиапатита и процессах возрастных изменений эмали зуба (исследование in vitro). Журнал анатомии и гистопатологии. 2015;4(1):77-86.

9. Ippolitov Yu, Ippolitov I, Seredin P. Morphology of the human dental enamel. Indian Journal of Dentistry. 2014;5:135-139.

* * *

Оценка скорости созревания эмалевых призм при дисплазии соединительной ткани методом атомно-силовой микроскопии

А.С. Коршунов¹, В.Д. Вагнер², В.П. Конев¹, К.Н. Курятников¹

¹ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия;

²ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия

Несмотря на огромное разнообразие важных свойств эмали и сложное ее иерархическое устройство, описанное многими авторами, современные морфологические методы, в частности атомно-силовая микроскопия, демонстрируют выраженную ее изменчивость, которая возникает не только в процессе развития и созревания в физиологических условиях, но и под действием неблагоприятных факторов — патологических состояниях, во время пребывания в ионизированных растворах, при температурных перепадах и т.д. [1—6, 8, 9].

Эмаль зуба человека как твердое тело имеет упругость, пластичность, стойкость к разрушению [5, 10]. Исследование изменчивости внутренних структур эмали (размер, форма, внутренняя поверхность эмалевых призм, органического матрикса) с помощью метода атомно-силовой микроскопии является актуальным [1—4].

Цель исследования. Изучить зрелость эмалевых призм при дисплазии соединительной ткани в различные периоды постнатального онтогенеза методом атомно-силовой микроскопии.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 230 человек мужского пола с наличием дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и без нее, которых разделили согласно возрасту: 15—20, 21—30, 31—40, 41—50, 51—60 лет. У каждого человека после комплексного обследования и установления ДСТ по методике ОмГМУ удаляли по одному зубу 3.8, 4.8, не имеющему контакта с ротовой жидкостью, по медицинским показаниям. Анализировали форму, упаковку эмалевых призм по данным компьютерной оценки АСМ — изображений в программе Image Analysis NT—VDT [7]. Обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel 2008, Statistica 12.0.

Результаты и обсуждение. Эмалевые призмы во всех возрастах без ДСТ правильно упорядочены, с многогранной формой. Низкая степень вариабельности в 41—50 лет (7-гранных призм 60%), 51—60 лет (7-гранных призм 70%). В 41—50, 51—60 лет 6-гранных призм 35% (41—50 лет — 40%, 51—60 лет — 30%), 5-гранные призмы не визуализируются, что указывает на высокие показатели зрелости эмалевых призм в позднем постнатальном периоде онтогенеза. В 15—20 лет 7-гранных призм 30%, 6-гранных — 40%, 5-гранных — 30%. В 21—30 лет 7-гранных призм 40%, 6-гранных — 50%, 5-гранных — 10%. В 31—40 лет число 7-гранных призм составляет 60%, 6-гранных — 35%, 5-гранных — 5%, что указывает на меньшую зрелость эмалевых призм в раннем постнатальном периоде. В группе с ДСТ встречается низкая упорядоченность эмалевых призм. В 15—20, 21—30 лет доминируют эмалевые призмы с пирамидальной формой, после 30 лет приобретают аркообразную форму. Самый низкий уровень упорядоченности наблюдали в 15—20 лет (5-гранных призм 60%). 6-гранных призм в 15—20 лет 30%, 7-гранных — 10%. В 21—30 лет 5-гранных призм 50%, 6-гранных — 40%, 7-гранных — 10%. Наблюдается большое количество неровностей и шероховатостей на поверхности эмалевых призм. После 30 лет в группе с ДСТ появляется упорядоченность и четкая ориентированность эмалевых призм (7-гранных призм в 31—40 лет 40%, в 41—50, 51—60 лет — 50—60%). 5-гранных призм в 51—60 лет 20%, в 31—40, 41—50 лет по 30%. Поверхность эмалевых призм становится более ровной, с меньшим процентом шероховатостей и неровностей. Степень зрелости эмалевых призм в группе с ДСТ снижена в сравнении с группой без ДСТ.

Выводы. Быстрый темп роста эмалевых призм наблюдается в группе без дисплазии соединительной ткани до 60 лет, при дисплазии соединительной ткани процесс созревания эмалевых призм происходит медленнее до 30 лет, после 30 лет скорость созревания увеличивается. Подобные изменения связаны с незавершенным процессом созревания или с изменением пространственной конфигурации призм относительно органического матрикса в группе с дисплазией соединительной ткани.

Литература

1. Вагнер В.Д., Конев В.П., Коршунов А.С. Изменение минерального компонента эмали зубов при дисплазии соединительной ткани в возрастном аспекте. Институт стоматологии. 2019;83(2):20-21.

2. Вагнер В.Д., Конев В.П., Коршунов А.С. Изучение возрастных изменений минерального компонента и органического матрикса эмали зубов человека методами электронной и атомно-силовой микроскопии. Клиническая стоматология. 2019;91(3):4-6.

3. Вагнер В.Д., Конев В.П., Коршунов А.С., Курятников К.Н., Суркова В.О., Скурихина А.П., Бондарь А.А. Исследование структуры минерального компонента эмали зубов при дисплазии соединительной ткани методами денситометрии и атомно-силовой микроскопии в раннем постнатальном периоде онтогенеза. Стоматология. 2020;99(6):7-12.

4. Коршунов А.С., Конев В.П., Московский С.Н., Фирсова В.О., Курятников К.Н., Вавакин В.Ю. Структура минерального компонента эмали ретинированных зубов в постнатальном периоде онтогенеза при дисплазии соединительной ткани. Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2018;20(6):43-47.

5. Леонтьев В.К. Эмаль зубов как биокибернетическая система. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

6. Луцкая И.К., Новак Н.В., Терехова Н.В., Запашник П.Е. Основные оптические свойства постоянных зубов человека. Клиническая имплантология и стоматология. 2004;1(4):24-30.

7. Шестель И.Л., Коршунов А.С., Лосев А.С., Шестель Л.А., Давлеткильдеев Н.А., Конев В.П. Способ изготовления препаратов зубов для морфологических исследований эмалевых призм в атомно-силовом (АСМ) и инвертированном микроскопах. Патент RU №2458675, действ. с 04.05.11.

8. Poggio C, Ceci M, Beltrami R, Lombardini M, Colombo M. Atomic force microscopy study of enamel remineralization. Ann Stomatol (Roma). 2014;5(3):98-102.

9. Cerci B. Dental enamel roughness with different acid etching times: Atomic force microscopy study. European Journal of General Dentistry. 2012;1(3):187-191.

10. Lechner BD, Röper S, Messerschmidt J, Blume A, Magerle R. Monitoring demineralization and subsequent remineralization of human teeth at the dentin-enamel junction with atomic force microscopy. ACS Applied Materials Interfaces. 2015;7(34):18937-18943.

* * *

Воспроизведение эрозии эмали в эксперименте как этап научного исследования

Н.И. Крихели, З.Т. Дарсигова, Т.И. Позднякова, А.Т. Сампиев, И.Н. Николаева

ФГБОУ ВО « Московский государственный медико- стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

По международной классификации болезней эрозия зубов К03.2 определяется как прогрессирующая убыль твердых тканей зубов. Эрозия зубов по-прежнему вызывает большой профессиональный интерес у врачей-клиницистов и научных исследователей. Это связано с тем, что общая распространенность заболеваний твердых тканей зубов небактериального происхождения, таких как эрозия эмали, гипоплазия, клиновидный дефект, неуклонно растет [1, 3]. Рост числа этих заболеваний объясняют снижением уровня здоровья населения, увеличением объема потребления модифицированной пищи, активным использованием несертифицированных гигиенических средств [1, 5]. Зачастую такие заболевания являются проявлением в полости рта общесоматической патологии — эндокринных нарушений, заболеваний желудочно-кишечного тракта и др. [5—7]. В последние десятилетия при изучении этиологических факторов эрозии зубов большое внимание отводится ротовой жидкости [1, 4, 6]. Однако изучение этиологических факторов эрозии зубов в полости рта представляется неэтичным. Поэтому возникает вопрос об искусственном воспроизведении эрозии на удаленных по показаниям зубах, что дает информативные данные по изучению морфологии твердых тканей зуба [8].

Цель исследования. Провести лабораторное исследование с целью воспроизведения механизма формирования эрозии эмали под воздействием пищевых кислот.

Материал и методы. Для воспроизведения механизма формирования эрозии нами было проведено лабораторное исследование на зубах человека, удаленных по ортодонтическим и пародонтологическим показаниям. Эксперимент проводили в период не более 48 ч после удаления зубов во избежание возникновения изменений в твердых тканях зуба вне ротовой полости. В общей сложности в исследовании были использованы 18 интактных зубов. Для образования эрозии в эксперименте применяли растворы кислот, содержащихся в пищевых продуктах и напитках, в той концентрации, которую указывают производители на соответствующих этикетках и маркировках: винная кислота — 2%, аскорбиновая кислота — 3%, молочная кислота — 0,5%, лимонная кислота — 1%. При проведении эксперимента образцы зубов были фиксированы в силикон и помещены в лотки. После этого на вестибулярной поверхности каждого образца была отграничена площадка при помощи низкомодульного композита с последующей фотополимеризацией. Это было необходимо, чтобы избежать растекания растворов кислот по поверхности зубов. После этого на полученную площадку на вестибулярной поверхности образцов зубов, отграниченную низкомодульным композитом, при помощи шприца наносили растворы кислот в заявленной концентрации. Лотки с образцами зубов накрывали пищевой пленкой во избежание преждевременного испарения растворов кислот. Фиксировали номер образца, вид кислоты, время начала эксперимента. Образцы визуально исследовали дважды в день до появления признаков убыли твердых тканей зубов на вестибулярной поверхности. При появлении вышеуказанных признаков фиксировали дату и время. После этого образцы зубов с признаками эрозии исследовали при помощи РФА и методом СЭМ с целью подтверждения ее идентичности эрозии, возникающей в естественных условиях на зубах в полости рта. Методом неинвазивного исследования эмали был выбран рентгенофлуоресцентный элементный анализ на приборе Bruker «M4 TORNADO». Основа метода состоит во взаимодействии элементов, содержащихся в образце, с высокоэнергетическим рентгеновским излучением, приводящим к испусканию образцом регистрируемого вторичного рентгеновского излучения — рентгеновская флюоресценция, — которое является характеристикой для каждого вида атомов. Прибор снабжен родиевой рентгеновской острофокусной трубкой (максимальное возбуждение 50 кВ, 30 Вт, 600 μА). В ходе работы использовали режимы MultiPoint (анализ в нескольких точках выбранной области поверхности образца эмали) и Line (исследование распределения элементов вдоль выбранной линии). В лабораторном исследовании методом СЭМ изучали поверхность зубов в области эрозии. Для проведения электронной микроскопии использовали сканирующий электронный микроскоп Philips SEM 515. Его отличительной особенностью является большая камера для образцов, что позволяет исследовать достаточно крупные объекты, такие как целые зубы.

Результаты. После визуального анализа и проведенных лабораторных методов исследования — РФА и СЭМ — были получены следующие результаты. Наиболее агрессивным оказалось воздействие винной кислоты, которая вызывала деминерализацию эмали уже на 2-е сутки эксперимента. При этом выраженная эрозия была обнаружена на 3-и сутки. При воздействии аскорбиновой и лимонной кислот деминерализация была выявлена на 4-е сутки эксперимента, при этом формирование эрозии отмечалось на 6-е сутки. При воздействии молочной кислоты деминерализация эмали появлялась на 5-е сутки и сопровождалась формированием эрозии на 7-е сутки. Образцы зубов с искусственно вызванной эрозией твердых тканей подвергли рентгенофлуоресцентному анализу, который показал идентичность спектров таковым, полученным при анализе образцов удаленных зубов с эрозиями, образовавшимися в полости рта. Признанным ориентиром достоверности проведенного исследования служит соотношение кальция и фосфора — относительно постоянная величина индекса Са/Р, которая для эмали, по разным данным, составляет от 1,6 до 2,1 (по массе) и служит критерием ее резистентности по отношению к воздействию кислотных факторов. Исследованию была подвергнута эмаль зубов, пораженных эрозией. В режиме MultiPoint были сняты спектры неповрежденных участков эмали ниже или выше экватора и непосредственно в зонах поражения. Оказалось, что во всех образцах данный индекс был достоверно в 1,9 раза выше нормы: средние значения его составляли 3,75±0,15 (p<0,05). При этом уровень кальция был практически в норме, но резко снижено содержание фосфора. В то же время спектрально было выявлено наличие дисбаланса по микроэлементам в районах эрозии, тогда как здоровые участки эмали пораженных зубов по содержанию микроэлементов практически не отличались от средних значений нормальных величин. В некоторых зонах эрозии было обнаружено повышенное содержание хлора, серы, стронция, калия, очень высокое содержание цинка, в отдельных случаях зарегистрировано присутствие меди и марганца на фоне нормального содержания кальция и резкого снижения содержания фосфора. Уровень кремния и железа во всех случаях находился в границах нормальных величин. Анализ эмали зубов в режиме Line позволял рассмотреть изменение ее элементного состава при перемещении от здорового участка к эрозированному. Область эрозии эмали по своему составу существенно отличалась от неповрежденных участков. По мере перемещения от здоровой области к зоне эрозии резко возрастали количество цинка и серы, при этом содержание этих микроэлементов вновь снижалось при выходе из зоны поражения. Аналогичный характер носили изменения концентраций калия, стронция и хлора. В некоторых случаях в зонах эрозии регистрировали присутствие меди и марганца. Как показали полученные результаты, характер деминерализации тканей в зоне эрозий, полученных в эксперименте, имеет сходный характер с таковым при эрозиях, возникающих на зубах в полости рта.

Вывод. Экспериментальный метод индуцирования эрозии зубов в лабораторных условиях, предложенный в данном исследовании, позволяет получить дефект твердых тканей зуба, сходный с эрозией, возникающей на зубах в полости рта. Наиболее агрессивным этиологическим фактором при возникновении эрозии оказалось воздействие 2% раствора винной кислоты: выраженная эрозия обнаруживалась уже на 3-и сутки.

Литература

1. Митронин А.В., Дарсигова З.Т., Дашкова О.П. Эрозия зубов: диагностика и факторы риска. Российская стоматология. 2017;10:1:53-54.

2. Митронин А.В., Дарсигова З.Т., Прокопов А.А. и др. Оценка элементных индексов эмали при эрозии зубов по данным рентгенофлуоресцентного анализа. Стоматология для всех. 2017;4:6-10.

3. Jaeggi T, Lussi A. Prevalence, incidence and distribution of erosion. Monogr Oral Sci.: Dental Erosion. Ed Lussi A. Basel: Karger; 2006;20:5:39-43.

4. Zero DT, Lussi A. Erosion — chemical and biological factors of importance to the dental practitioner. Int Dent J. 2005;55:285-290.

5. Юдина Н.А. Эрозия зубов: терминология, диагностика, профилактика и лечение. Современная стоматология. 2015;1:8-13.

6. Lussi A. Dental Erosion. From Diagnosis to Therapy. In: Whitford GM (ed) Monographs in oral science. Dental erosion: from diagnosis to therapy. Karger, Basel; 2006;1-219.

7. Крихели Н.И., Пустовойт Е.В., Поликанова Е.Н. Эстетика восстановления эрозий эмали у больных с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта. Российская стоматология. 2012;2:5:25-31.

8. Крихели Н.И., Юхананова Б.В. Изучение влияния эффектов инфильтрации и микроабразии на структуру зуба на модели очаговой деминерализации эмали. Клиническая стоматология. 2020;2:94:4-8.

* * *

Определение мутагенного эффекта по методу Эймса отечественных герметиков «ФисСил С» и «ФисСил»

Н.И. Крихели, И.Р. Аракелян, Е.В. Пустовойт, Е.Г. Журавлева

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Кариес зубов является самым распространенным стоматологическим заболеванием. В связи с этим большое внимание уделяется разработке мероприятий по его изучению и предупреждению [1, 2]. Кариес временных зубов у детей обычно начинается в 2—3 года, а постоянных — с 6—7-летнего возраста, то есть с момента прорезывания первого постоянного моляра. По данным разных авторов, процент поражения постоянных моляров верхней и нижней челюстей у детей наиболее высок в возрасте от 7 до 12 лет. В возрасте 7 лет кариозные поражения возникают исключительно на жевательной поверхности моляров. Профилактика кариеса в этом возрасте в первую очередь должна осуществляться именно в данной группе зубов [1]. Сохранение функциональной и анатомической целостности первого постоянного моляра предупреждает дальнейшее развитие аномалий зубочелюстной системы. Потеря первых постоянных моляров в детском возрасте приводит к выраженным деформациям челюстей и нарушению прикуса. Герметизация фиссур является одним из ведущих методов профилактики кариеса жевательной поверхности зубов [3, 4]. Метод герметизации фиссур позволяет изолировать фиссуры и ямки зубов от воздействия местных кариесогенных факторов, создавая условия для полноценного созревания эмали. Профилактический эффект герметизации фиссур достаточно высок и колеблется от 55 до 99,1%. Ввиду того, что материалы для герметизации фиссур рекомендованы для использования в детской практике и по длительности контакта с тканями организма относятся к категории В, т.е. постоянный контакт, превышающий 30 сут, а по характеру контакта герметики относятся к категориям а и б*** — контакт со слизистой оболочкой полости рта и контакт с твердыми тканями зуба (эмаль и дентин) (по проекту ГОСТа Р «Оценка биологического действия медицинских стоматологических изделий и материалов»), мы сочли необходимым провести определение мутагенного эффекта герметиков «ФисСил С» и «ФисСил» (СтомаДент) по методу Эймса. С целью охраны здоровья человека от вредного воздействия агентов окружающей среды в медицине широко используется краткосрочный скрининг генотоксических агентов (потенциальных агентов/потенциальных канцерогенов). Такому скринингу подвергают вещества, с которыми длительно контактирует человек: лекарства, пищевые добавки, косметика, репелленты и т.д. Среди множества современных краткосрочных тестов бактериальный мутационный тест на Salmonella typhimurium считается одним из первых и основных в базе краткосрочных тестов.

Цель исследования. Определение мутагенного эффекта по методу Эймса у отечественных герметиков «ФисСил» и «ФисСил С».

Материал и методы. Возможный мутагенный эффект определяли в образцах водных экстрактов герметиков «ФисСил» и «ФисСил С» по проекту ГОСТа Р «Оценка биологического действия медицинских стоматологических изделий и материалов». Образцы водных экстрактов герметиков «ФисСил» и «ФисСил С» приготавливали в ЗАО «СтомаДент». Исследование образцов водных экстрактов герметиков по методу Эймса проводили на базе НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН. Методика приготовления вытяжки включала следующие этапы. На гладкую поверхность предметных стекол тонким слоем (аналогичным таковым при герметизации фиссур, т.е. — 0,5 мм) наносили герметик, предварительно смешанный, если это герметик химического отверждения «ФисСил». Герметик «ФисСил С» отверждали в течение 40 с. Стекла с отвержденными пробами, имеющие площадь 5 см², погружали в подготовленную деионизированную воду с температурой +37 °C на 3-и сутки. Параллельно готовили контрольную пробу — модельная среда — стекло. Исследовали несколько разведений водных экстрактов герметиков от нулевого до четырехкратного. Предварительно убедились, что неразведенные экстракты не токсичны для бактерий тестерных штаммов, то есть не подавляют рост этих штаммов на плотной полноценной среде. В качестве индикаторов были использованы штаммы Эймса ТА 98 и ТА 100, имеющие мутации различной природы в гистидиновом опероне: ТА 98 — мутацию сдвига рамки считывания his⁺D3052, а ТА 100 — мутацию замены пар оснований his⁺G46. Оба штамма несут мутацию uvr B, повышающую их чувствительность к действию мутагенов, а также обладают повышенной проницаемостью клеточной стенки за счет мутации rfa. Оба штамма содержат плазмиду рКМ 101, увеличивающую мутагенез у бактерий.Свежевыращенные ночные бульонные культуры бактерий тестерных штаммов смешивали с исследуемыми препаратами в различных концентрациях и высевали в слое полужидкого агара на селективные чашки (минимальный агар Дэвиса с добавлением биотина и следовых количеств гистидина). Чашки инкубировали 48 ч при температуре +37 °C, после чего учитывали количество his⁺-ревертантов, выросших на них. В экспериментах с метаболической активацией в высеваемую на селективные чашки смесь добавляли печеночную фракцию S9, приготовленную заранее и хранящуюся при –70 °C, а также кофакторы, необходимые для работы печени.

Результаты. В основе использования мутационного теста лежат современные представления о механизмах мутагенеза и канцерогенеза. Мутагенез является универсальным во всем живом мире фактором изменения наследственности. Индукция мутаций — многоступенчатый процесс, инициация которого вызывается повреждением ДНК. Эти повреждения либо репарируются ферментными системами клетки, либо приводят клетку к гибели, либо, наконец, реализуются в мутации [5, 6]. Следуя современным воззрениям, в основе развития опухолей лежат повреждения генетического аппарата соматических клеток организма, приводящие к образованию в них мутаций [5, 6]. Практической основой использования мутационных тестов для выявления потенциальной канцерогенности явился высокий процент корреляции между мутагенными и канцерогенными свойствами химических соединений. Химические вещества индуцируют мутации трех типов: генные, хромосомные и геномные. Учет генных мутаций у Salmonella typhimurium, индуцированных химическими веществами, был предложен Эймсом и соавт. (86,87). Из всех краткосрочных тестов он является наиболее чувствительным (77,4%) и предсказуемым (88,6%), а также быстрым и относительно дешевым. Согласно методике Эймса, мутагенным препарат считается в том случае, если в ходе испытания на каких-либо дозах наблюдается превышение числа ревертантов над фоновым в 2,5 раза и выше. В нашем исследовании отечественных герметиков химического отверждения «ФисСил» и светового «ФисСил С» такого превышения не наблюдалось ни на одной дозе как в экспериментах с активацией, так и без активации. Таким образом, проведенное лабораторное исследование по методу Эймса указывает на отсутствие мутагенного эффекта у отечественных материалов для герметизации фиссур «ФисСил» и «ФисСил С».

Вывод. Исследования герметиков «ФисСил С» и «ФисСил» по методу Эймса не выявили мутагенной активности этих материалов.

Литература

1. Зыкеева С.К., Билисбаева М.О. Лечение кариеса зубов у детей и подростков. Вестник КазНМУ. 2017;3.

2. Кузьмина Э.М., Лысенкова И.Н. Профилактика кариеса зубов как важнейший аспект сохранения стоматологического здоровья детей. Педиатрическая фармакология. 2007;4(2):88-91.

3. Крихели Н.И., Аракелян И.Р., Рыбалкина Е.А., Пашковская А.Э. Сравнительная оценка in vitro отечественного герметика ФисСил С и Fissurit (Voco). Российская стоматология. 2016;1:9:106-107.

4. Крихели Н.И, Аракелян И.Р., Рыбалкина Е.А., Пашковская А.Э. Сравнительная характеристика прочности адгезивной связи герметика ФисСил с разным временем отверждения. Российская стоматология. 2016;1:9:107-109.

5. Георгиев Г.П. О механизме онкогенеза: «промоторная» гипотеза. Молекулярная биология. 1981;15:2:261-273.

6. Люин Б. Гены. М.: Мир; 1987.

* * *

Влияние различных методик препарирования на структуру дентина в области клиновидного дефекта зуба

Н.И. Крихели, М.Н. Бычкова, С.В. Болашова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В последнее время технологические разработки привели к более широкому применению лазеров в стоматологии [1—3]. В клинической практике для препарирования твердых тканей зубов используют эрбиевые лазеры — Nd: YAG, Er: YAG и Er, Cr: YSGG. Лазер Er, Cr: YSGG как новая гидрокинетическая биологическая лазерная система позволяет эффективно удалять твердые ткани зубов без образования смазанного слоя и без теплового повреждения поверхности зуба или пульпы [4, 5]. Особые преимущества данного вида лазера за счет уникальной длины волны привели к его применению при лечении как кариозных, так и некариозных поражений зубов. В проведенных ранее исследованиях было показано, что обработка дентина Er, Cr: YSGG-лазером повышает адгезию с композитным материалом по сравнению с той, которая достигается после традиционного метода препарирования высокоскоростным наконечником с алмазным бором [6, 7]. Воздействие эрбиевого лазера на твердые ткани зуба зависит от ряда факторов, таких как соотношение вода/воздух, частота повторения и выходная мощность. Однако нами не были найдены исследования о влиянии препарирования с помощью Er, Cr: YSGG-лазера на структуру дентина клиновидного дефекта.

Цель исследования. Изучить влияние на структуру дентина клиновидного дефекта препарирования эрбиевым лазером при различных мощностях и традиционного метода препарирования.

Материалы и методы. В исследовании были использованы 20 зубов (резцы, клыки, премоляры), удаленных по ортодонтическим и пародонтологическим показаниям у лиц 18—35 лет, с клиновидными дефектами на вестибулярной поверхности зубов, без кариозных поражений и признаков разрушения. Препарирование твердых тканей в области клиновидного дефекта проводили лазерной установкой Waterlase iPlus (Biolase Technology INC, USA) с длиной волны 2780 нм в различных режимах и турбинным наконечником алмазным бором с водяным охлаждением. Зубы были разделены на четыре группы по 5 образцов в каждой. В 1-й, 2-й, 3-й группах для обработки зубов использовали лазерную установку с параметрами: 1-я группа — мощность 2,75 W, 10 Гц, воздух 40%, вода 10%; 2-я группа — мощность 4 W, 15 Гц, воздух 60%, вода 30%; 3-я группа — мощность 5,25 W, 20 Гц, воздух 80%, вода 50%. В контрольной, 4-й группе, препарирование проводили традиционным методом с использованием турбинного наконечника с водяным охлаждением алмазными борами со средней зернистостью. В 1-й, 2-й и 3-й группах проводили кислотное травление образцов 37% ортофосфорной кислотой в течение 5 с. Образцы в 4-й группе обрабатывали 37% ортофосфорной кислотой в течение 20 с. Далее на все образцы наносили адгезив Adper singlbond 2 (3М) согласно инструкции производителя, полимеризацию не проводили. Для удаления адгезивных мономеров образцы помещали в ацетон на 5 мин с последующим погружением в деионизированную воду на 5 мин, затем в 96% этанол на 5 мин и снова в деионизированную воду на 5 мин. Из обработанных образцов изготавливали шлифы, которые подвергались напылению тонким слоем углерода на установке SPI Module™ CarbonCoater для увеличения проводимости, необходимой при исследовании методом сканирующей электронной микроскопии (СЭМ). Исследование образцов проводили на сканирующем электронном микроскопе TescanMiraLMU в режиме высокого вакуума. Изображения получали с использованием детектора отраженных электронов BSE, для каждого образца делали 3 снимка при 500-кратном увеличении. Измерения проводили следующим образом: общую площадь дентинных канальцев на каждом изображении регистрировали с помощью программы ImageProPlus 6.0. Затем в том же изображении открытую область канальца очерчивали с помощью программного обеспечения и суммировали. Относительный процент площади открытых канальцев каждого образца рассчитывали как соотношение площади открытых канальцев с общей площадью х100. Для статистического анализа данных были усреднены три измерения на один образец.

Результаты. В 1-й группе, обработанной Er, Cr: YSSG-лазером при мощности 2,75 W, частота импульсов 10 Гц, воздух 40%, вода 10%, поверхность некариозного склеротического дентина была более шероховатой, чем в остальных исследуемых группах, и большинство дентинных канальцев оказались частично открытыми. Во 2-й группе, обработанной Er, Cr: YSGG-лазером при мощности 4 W, частота импульсов 15 Гц, воздух 60%, вода 30%, поверхность образцов также была шероховатой, кроме того, степень открытых дентинных канальцев была выше, чем в 1-й группе. В 3-й группе, обработанной Er, Cr: YSSG-лазером при мощности 5,25 W, частота импульсов 15 Гц, воздух 80%, вода 50%, дентин также был шероховатый, все дентинные канальцы частично открыты, однако на поверхности определялись трещины. В 4-й группе, препарированной традиционным методом, большинство дентинных канальцев были заполнены минеральными кристаллами, которые частично выходили наружу открытых дентинных канальцев. Все образцы в 1-й, 2-й и 3-й группах имели более высокий средний процент площади открытых канальцев, чем при традиционной технике препарирования в 4-й группе. Наибольшее значение открытых дентинных канальцев (в процентном соотношении) среди всех групп сравнения наблюдали в 3-й группе, обработанной лазером с мощностью 5,25 W, это значение существенно не отличалось от значений во 2-й группе при мощности 4 W (p>0,05). В 4-й группе при традиционном препарировании анализ результатов показал отсутствие статистической разницы по сравнению с 1-й группой (мощность 2,75 W) (p>0,05), но был достоверно ниже, чем во 2-й группе (мощность 4 W) и в 3-й группе (мощность 5,25 W) (p<0,05). Относительный процент площади, занятой открытыми канальцами, постепенно увеличивался от 4-й группы (традиционное препарирование) к 3-й группе (лазерное препарирование, мощность 5,25 W). Данное исследование показало, что основной параметр, влияющий на воздействие эрбиевого лазера на твердые ткани зуба, — это выходная мощность. Лазерное излучение меньшей мощности приводит к меньшим изменениям на поверхности дентина. Применение чрезмерно высоких мощностей лазера может привести к трещинам на поверхности дентина, что снижает прочность зуба. В настоящем исследовании с помощью электронной микроскопии было выявлено, что на поверхности некариозного дентина клиновидных дефектов зубов, обработанных лазером Er, Cr: YSGG с различной мощностью, не образуется смазанный слой, поверхности остаются чистыми и шероховатыми. Анализ результатов, полученных в 1-й, 2-й и 3-й группах, показал, что относительный процент открытых канальцев склеротического дентина в области клиновидного дефекта, обработанного лазером Er, Cr: YSGG, при увеличении мощности становился выше. По сравнению с традиционными методами лечения клиновидных дефектов зубов излучение Er, Cr: YSGG-лазера эффективно уменьшает закупорку дентинных канальцев минерализованными кристаллами. Однако на поверхностях зубов, обработанных эрбиевым лазером при мощности 5,25 W, обнаружились трещины.

Выводы. Обработка дентина пришеечной области Er, Cr: YSGG-лазером при мощности 2,75 W сопоставима с традиционным методом препарирования. Использование большей мощности 5,25 W может привести к частичному повреждению зуба. При применении Er, Cr: YSGG-лазера выходная мощность 4 W является оптимальной, так как улучшает микроморфологию некариозного склеротического дентина. При препарировании клиновидных дефектов зубов использование эрбиевого лазера с мощностью 4 W является альтернативой традиционному препарированию и повышает эффективность лечения.

Литература

1. Giray FE, Duzdar L, Oksuz M, Tanboga I. Evaluation of the bond strength of resin cements used to lute ceramics on laser-etched dentin. Photomed Laser Surg. 2014;32(7):413-21.15.

https://doi.org/10.1089/pho.2013.3701 PMID: 24992276

2. Ding M, Shin SW, Kim MS, Ryu JJ, Lee JY. The effect of a desensitizer and CO2 laser irradiation on bond performance between eroded dentin and resin composite. J Adv Prosthodont. 2014;6(3):165-170. PMID: 25006379.

https://doi.org/10.4047/jap.2014.6.3.165

3. Крихели Н.И., Болашова С.В. Клинический пример использования хром-эрбиевого лазера Waterlase IPlus при лечении клиновидных дефектов. Проблемы стоматологии. 2019;3:15:19-22.

4. Eversole LR, RizoiuIoana M. Preliminary investigations on the utility of an Er,Cr: YSGG-laser. JCDA. 1995;12:41-46.

5. Eversole LR, Rizoiu I, kimmel AI. Pulpal response to cavirty preparation by an erbium, chromium:YSGG laser-powered hydrokinetic system. J Am Dent Assoc. 1997;128(8):1099-1106. PMID: 9260419.

6. Mena-Serrano AP, Garcia EJ, Perez MM, Martins GC, Grande RH, Loquercio AD, et al. Effect of the application time of phosphoric acid and self-etch adhesive systems to sclerotic dentin. J Appl Oral Sci. 2013;21(2):196-202. PMID: 23739856.

https://doi.org/10.1590/1678-7757201302136

7. Türkmen C, Sazak-Oveçoğlu H, Günday M, Güngör G, Durkan M, Oksüz M. Shear bond strength of composite bonded with three adhesives to Er,Cr:YSGG laser—prepared enamel. Quintessence Int. 2010;41(6):119-124. PMID: 20490385.

* * *

Применение высокоинтенсивных лазерных технологий при лечении клиновидных дефектов зубов

Н.И. Крихели, М.Н. Бычкова, С.В. Болашова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Среди некариозных поражений твердых тканей зуба клиновидные дефекты являются наиболее часто встречающейся патологией, и повышение эффективности их лечения по-прежнему является актуальным проблемой. Традиционно лечение клиновидного дефекта зуба включает восстановление анатомической формы. Проводят классическое одонтопрепарирование с последующим выполнением адгезивного протокола и пломбированием композитными материалами светового отверждения. В последние годы в стоматологической практике активно внедряются новые технологии, в том числе использование высокоинтенсивных лазеров [1]. Высокоинтенсивное лазерное излучение достаточно широко используется при хирургическом лечении мягких тканей. Применение высокоэнергетических эрбиевых (Er:YAG, Er, Cr:YSGG) лазеров с длиной волны 2940 и 2780 нм в исследованиях продемонстрировало высокий профиль безопасности и эффективности в лечении кариозных и некариозных поражений [1—3]. Проведенный нами обзор литературы показал, что научно обоснованных данных по эффективности и безопасности лечения клиновидных дефектов зубов с помощью эрбиевого лазера недостаточно. Воздействие высокоинтенсивного импульсного твердотельного эрбиевого лазера при проведении препарирования твердых тканей зуба зависит от используемых режимов работы.

Цель исследования. Оценить адгезионную прочность композитных материалов при лечении клиновидных дефектов с использованием высокоинтенсивных лазерных технологий.

Материал и методы. В лабораторных условиях была проведена оценка силы адгезии композитного материала при восстановлении клиновидных дефектов методом сдвига. Для проведения исследования были изготовлены образцы из 80 человеческих зубов (резцов, клыков, премоляров), удаленных по ортодонтическим и пародонтологическим показаниям. Образцы были эафиксированы в самотвердеющую пластмассу так, чтобы был свободный доступ к пришеечной области. Подготовленные образцы были разделены на четыре группы, по 20 зубов в каждой. Зубы в трех группах были препарированы с использованием хром-эрбиевого Er, Cr:YSGG-лазера Waterlase Iplus (Biolase, Technology INC, США) при различных режимах с воздушно-водяным охлаждением: в 1-й группе образцы были обработаны лазером при мощности 2,75 W, частота импульсов 10 Гц, воздух — 40%, вода — 10%; во 2-й группе — при мощности 4 W, частота импульсов 15 Гц, воздух — 60%, вода — 30%; в 3-й группе — мощность 5,25 W, частота импульсов 20 Гц, воздух — 80%, вода — 50%. 4-я группа являлась контрольной, зубы были препарированы стандартным методом с использованием алмазного бора средней зернистости. После препарирования поверхность образцов протравливали 37% ортофосфорной кислотой. В контрольной, 4-й группе, кислоту наносили на 20 с, в исследуемых 1-й, 2-й, 3-й группах после препарирования лазером — на 5 с, затем полости промывали водой и просушивали воздухом. Далее наносили адгезив Adper singlbond 2 (3M), распределяли его воздушной струей, полимеризовали лампой в течение 10 с. Затем на подготовленную поверхность устанавливали разъемное фторопластовое кольцо. Цилиндрическое отверстие кольца заполняли испытуемым пломбировочным материалом. Монтировали столбик высотой 3±0,1 мм и диаметром 3±0,3 мм из материала светового отверждения — адаптационный слой толщиной 0,5—1 мм из материала Filtek Ultimate flowable и слой Filtek Ultimate (3М) 2—2,5 мм, проводили послойную полимеризацию в течение 20 с. Образцы после изготовления находились в термостате с температурой 37 °C 24 ч. Исследование проводили в испытательной машине ZWICK ROELL Z010 («Zwick», Германия). Определяли предел прочности при сдвиге цилиндрического образца восстановительного материала относительно поверхности зуба. Адгезионную прочность соединения с тканями зуба (МПа) рассчитывали по формуле в соответствии с п.7.15.4 ГОСТ Р 5693240-2016.

Результаты. Полученные нами данные по адгезионной прочности соединения композитного материала и твердых тканей зуба в пришеечной области в зависимости от метода препарирования: лазерной установкой в разных режимах (мощность 2,75, 4 и 5,25 W) и традиционным способом — алмазным бором турбинным наконечником распределились следующим образом: при препарировании твердых тканей зуба эрбиевым лазером с мощностью 2,75 и 4 W адгезионная прочность составила 15,49 и 15,58 МПа, статистическая разница между группами не определялась (r=0,98). Показатель адгезионной прочности соединения при использовании эрбиевого лазера с мощностью 5,25 W был равен 12,64 МПа. В контрольной группе сила адгезии была ниже и составила 11,08 МПа.

Вывод. Обработка твердых тканей зуба в области клиновидных дефектов Er, Cr:YSGG-лазером при мощности 2,75 и 4 W увеличивает адгезионную прочность фиксации композитного материала (r=0,05) по сравнению с силой адгезии при традиционной технике препарирования. Применение высокоинтенсивных лазерных технологий при лечении клиновидных дефектов зубов повышает его эффективность и может являться альтернативой традиционным методам.

Литература

1. Крихели Н.И., Болашова С.В. Клинический пример использования хром-эрбиевого лазера Waterlase IPlus при лечении клиновидных дефектов. Проблемы стоматологии. 2019;3:15:19-22.

2. Самаркина М.Н. Применение лазерных технологий в стоматологической практике. Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224— 6150). 2015;5:12:1739.

3. Самедова Д.А. Препарирование твердых тканей зубов с помощью лазера. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2015;5:11:1311-1314.

* * *

Оценка напряженно-деформированного состояния твердых тканей зуба методом конечных элементов

Н.И. Крихели¹, М.Н. Бычкова¹, Т.И. Залесская², А.Д. Никитин²

¹ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБУН «Институт автоматизации проектирования» РАН, Москва, Россия

Актуальность. Абфракционные дефекты — вид некариозных дефектов в пришеечной области, которые возникают вследствие чрезмерной окклюзионной нагрузки на зуб и имеют форму клина [1, 2]. Абфракционные поражения встречаются преимущественно среди взрослого населения, при этом с возрастом распространенность увеличивается и составляет от 3% в 20 лет до 17% к 70 годам [3]. Твердые ткани зуба — эмаль и дентин — имеют различные биомеханические свойства. Эмаль твердая и хрупкая, дентин мягкий и упругий. Весь комплекс твердых тканей зуба по своим физико- механическим характеристикам представляет собой анатомическое образование, способное выдерживать длительные внешние циклические нагрузки путем перераспределения их силы внутри своей структуры. Однако под воздействием чрезмерных окклюзионных нагрузок происходит убыль твердых тканей в пришеечной области, сопровождающаяся образованием дефекта. Пациенты при этом нередко сталкиваются с такими проблемами, как повышенная чувствительность в пришеечной области зубов, прогрессирующее увеличение глубины дефектов, нарушение эстетики и т.д. Традиционно для восстановления дефектов в пришеечной области используют композитные материалы светового отверждения. Однако пломбирование зуба при наличии абфракционного дефекта часто малоэффективно, нередко сопровождается нарушением краевого прилегания пломбы и дальнейшим расширением дефекта, что приводит к утрате реставрации. Для повышения эффективности лечения применяют различные техники пломбирования (Flow-технику, Cbflow-технику), в проведенных ранее исследованиях была показана эффективность применения одноэтапной адгезивной системы и универсального гибридного композита, содержащего субмикронный сферический наполнитель [4]. Проблема выбора пломбировочного материала для восстановления дефектов в пришеечной области остается актуальной [5, 6]. При планировании лечения дефектов в пришеечной области необходимо учитывать не только физико-механические свойства реставрационного материала, но и действие этиологических факторов. С этой целью может быть использовано 3D-моделирование, позволяющее создавать стоматологическую конструкцию, максимально соответствующую по структуре и функциональным характеристикам строению естественного зуба. Создание трехмерной модели зуба позволяет изучить различные физические процессы, в том числе оценить концентрацию напряжений в системе зуб—пломба. Применение программного пакета SolidWorks для 3D-моделирования является актуальным инновационным методом исследования при планировании лечения абфракционных дефектов.

Цель исследования. Оценить напряженно-деформированное состояние твердых тканей зуба при функциональной нагрузке методом конечных элементов.

Материал и методы. Было проведено трехмерное моделирование физической модели зуба с использованием программного пакета SolidWorks [7]. Физическая 3D-модель зуба включала в себя комплекс, состоящий из эмали, дентина, периодонтальной связки и кости альвеолярного отростка. Фиксация зуба в кости 3D-модели была осуществлена за счет имитации периодонтальной связки. 3D-модель зуба соответствовала параметрам премоляра нижней челюсти и имела округлую жевательную поверхность и два бугра. Вестибулярный бугор был крупнее и выше лингвального, а вестибулярная поверхность модели зуба больше щечной. Бугры соединены валиком, который хорошо выражен. Ширина контактных площадок зуба преобладала над ее высотой. Для каждой 3D-модели воспроизводили один корень и один канал [8]. Для оценки концентраций напряжения были созданы три объемные модели зубов: первая — интактный зуб, вторая — зуб с абфракционным дефектом, третья — зуб с абфракционным дефектом, восстановленным композитным материалом. Для 3D-модели зуба с абфракционным дефектом создавался дефект V-образной формы, имеющий линейные размеры: длина 4 мм, глубина 0,3—1,0 мм, высота 1—2 мм [9, 10]. Для восстановления абфракционного дефекта в третьей модели были выбраны композитные материалы Filtek Ultimate Flowable и Filtek Ultimate, широко используемые в клинической практике, и Cbflow-техника. Для оценки напряженно-деформированного состояния тканей зуба необходимо было указать механические свойства эмали, дентина, периодонтальной связки, альвеолярной кости и композитных материалов. Для демонстрации функциональной окклюзионной нагрузки контакты с зубами-антагонистами моделировали в областях, имитирующих контакты зубов при центральной окклюзии. Для трех рассматриваемых 3D-моделей нагрузка была задана в виде распределенного давления, соответствующая мышечному усилию 100Н [11]. Каждая из трех исследуемых 3D-моделей была нагружена, имитируя жевательную нагрузку. Распределение полей напряжений было представлено в программе SolidWorks в виде изолиний, различающихся по цветам, они обозначены числовыми параметрами. Области максимальных напряжений соответствует насыщенно-красный цвет. Синий цвет характеризует области минимальных напряжений. После проведения расчета напряженно-деформированного состояния методом конечных элементов был проведен анализ результатов с использованием эквивалентных напряжений по фон Мизесу [12]. Эквивалентное напряжение по фон Мизесу представляет собой комбинацию компонентов тензера напряжений. Предполагается, что материал начинает повреждаться в местах, где напряжение достигает некоторого предельного значения. Таким образом, представление результатов в виде изолиний эквивалентных напряжений позволяет определить область потенциального разрушения.

Результаты. Анализ результатов расчета напряженно-деформированного состояния трех рассмотренных объемных моделей в виде трехмерных изображений с распределением напряжений на цветовой шкале и с числовыми значениями, полученными и указанными в МПа, показал, что наименьшие значения были определены для первой 3D-модели (интактный зуб). Самые высокие значения напряжения в пришеечной области и в области коронки зуба наблюдались для второй 3D-модели (зуб с абфракционным дефектом). Максимальное значение эквивалентных напряжений по фон Мизесу наблюдалось в вершине дефекта, имеющего V-образную форму. При этом расчетные значения напряжения для третьей 3D-модели были меньше по сравнению со второй моделью. Результаты проведенного исследования концентраций напряжений были проанализированы, и на основании полученных данных была обоснована необходимость восстановления абфракционных дефектов композитными материалами Filtek Ultimate Flowable и Filtek Ultimate, поскольку проведение реставрации зуба с использованием этих материалов позволяет снизить максимальные значения эквивалентных напряжений в вершине V-образного дефекта.

Выводы. Проведенное математическое моделирование и изучение напряженно-деформированных состояний твердых тканей зуба методом конечных элементов обосновывает необходимость восстановления пришеечных некариозных абфракционных дефектов композитными материалами светового отверждения в Cbflow-технике.

Литература

1. Крихели Н.И., Болашова С.В. Клинический пример использования хром-эрбиевого лазера Waterlase IPlus при лечении клиновидных дефектов. Проблемы стоматологии. 2019;3:15:19-22.

2. Grippo JO. Abfraction: A New Classification of hardtissuelesions of teeth. J Esthet Dent. 1991;3:14.

3. Mayhew RB, Jessee SA, Martin RE. Association of occlusal, periodontal, and dietary factors with the presence of non-carious cervical dental lesions. Am J Dent. 1998;11(1):29-32.

4. Бычкова М.Н., Мендоса Е.Ю., Чельдиева З.М. Клиническое обоснование выбора адгезивных систем при восстановлении клиновидных дефектов. Обозрение стоматологии. 2013;3(80):18-19.

5. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Пустовойт Е.В., Мендоса Е.Ю. Повышение эффективности прямых реставраций с применением современных адгезивных технологий. Российская стоматология. 2019;2:12:40-41.

6. Крихели Н.И., Маркова Г.Б., Марков Б.П., Аллик Е.А., Аллик А.В. Применение микроинвазивных методов при коррекции фронтальной группы зубов. Российская стоматология. 2019;2:12:43.

7. https://www.solidworks.com/ru

8. Петрикас А.Ж., Смирнова М.А. и др. Частная анатомия зубов в рисунках и цифрах. Учебное пособие. Тверь. 2013;10-37.

9. Янбулатова Г.Х. Клиновидные дефекты твердых тканей зубов. Российский стоматологический журнал. Самара. 2016;222.

10. Marcelle M. Nascimento, Deborah A. Dilbone, et al. Abfraction lesions: etiology, diagnosis, andtreatment options. Clin Cosmet Invedtig Dent. 2016;8:81-86.

11. Jakubovic S, Anic I, et al. Biomechanics of cervical tooth region and noncarious cervical lesions of different morphology; three-dimensional finite element analysis. Eur J Dent. 2016;10(3):415-418.

12. Ишпинский А.Ю., Ивлев Д.Д. Математическая теория пластичности. М.: Физматлит; 2001.

* * *

Обоснование проведения пульпотомии в постоянных зубах в качестве альтернативы экстирпационным эндодонтическим методам лечения

Н.И. Крихели, Е.Г. Журавлева, Е.В. Пустовойт, И.Р. Аракелян, Е.А. Рыбалкина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В последнее время витальные методы лечения пульпита постоянных зубов все чаще рассматриваются в качестве альтернативы традиционному эндодонтическому лечению [1—3]. К факторам, способствующим выбору витальной терапии пульпы, можно отнести высокую частоту неудач эндодонтического лечения пульпита экстирпационным методом, несмотря на постоянное совершенствование технологий механической и медикаментозной обработки и обтурации корневых каналов зубов, в том числе с применением ультразвуковой обработки и фотодинамической терапии [4—6]. Преимущества витальных методов лечения пульпита очевидны также с точки зрения сохранения целостности структур зуба [7, 8] и высокой эффективности отдаленных результатов лечения [9]. Проведение витальной терапии пульпы в постоянных зубах стало оправданным благодаря углубленному изучению регенеративного потенциала воспаленной пульпы [10]. Зона воспаления пульпарной ткани зуба всегда ограничена областью контакта с кариозным дентином, тогда как в остальной части коронковой пульпы и в корневых каналах обнаруживается ткань с неизмененной гистологической структурой [11]. Результаты недавних исследований показали, что в пульпарной ткани постоянных зубов при пульпите присутствуют стволовые клетки с большим регенеративным потенциалом, которые позволяют пульпе восстанавливаться после соответствующего лечения [12]. Клинические признаки пульпита (самопроизвольная, ночная боль; провоцируемая горячими/холодными раздражителями боль) не отражают в полной мере гистологического состояния пульпы и не указывают на ее необратимое повреждение. В ряде исследований установлено, что боль присутствовала в 40% случаев в зубах с полностью витальной пульпой [13], в 15,4% случаев в зубах с клиническими признаками и симптомами необратимого пульпита обнаруживались гистологические признаки обратимого пульпита [11]. Результаты последних исследований указывают на эффективность витальных методов лечения зубов с симптомами пульпита даже при наличии периапикальных поражений [14], что подтверждает выводы о способности соединительной ткани пульпы к регенерации. Учитывая высокий регенеративный потенциал дентинно-пульпарного комплекса, своевременное удаление раздражителя может способствовать получению успешного результата при проведении витальных методов лечения постоянных зубов с завершенным формированием корней. Однако в зубах с клиническими признаками, указывающими на необратимость пульпита, воспаленная часть пульпы может быть удалена путем частичной или полной пульпотомии для обеспечения восстановления и заживления оставшейся пульпарной ткани [11]. Пульпотомия (полная коронковая пульпотомия) предполагает удаление всей коронковой части жизнеспособной пульпы до уровня области устьев корневых каналов с сохранением неповрежденной корневой части пульпарной ткани. Эта процедура обеспечивает максимально полное удаление инфицированной и необратимо поврежденной ткани пульпы по сравнению с частичной коронковой пульпотомией. Способность контролировать кровотечение после ампутации инфицированной ткани пульпы была предложена в качестве маркера, оценивающего степень жизнеспособности и потенциала заживления оставшейся пульпы [15]. С появлением в эндодонтической практике группы препаратов на основе трикальция силиката возросла популярность проведения витальных методов лечения пульпита. В недавних клинических испытаниях Biodentin^TM (Septodont, Франция) сравнивали с МТА в случае прямого покрытия пульпы в зубах при обратимом пульпите (гиперемия пульпы). Авторы отмечали высокие показатели успешного лечения, приближающиеся к 100%, при наблюдении за клинической ситуацией в течение 1 года [16]. В ряде исследований отмечено, что применение Biodentin^TM (Septodont, Франция) было успешным при пульпотомии постоянных зубов при наблюдении в течение 3 лет [17]. L. Loison-Robert и соавт. [18] провели исследование in vitro по изучению воздействия силикатных цементов Biodentin^TM и BioRoot RCS (Septodont, Франция), имеющих аналогичный состав, на стволовые клетки пульпы зуба в моделях реакционного и репаративного дентиногенеза. По результатам исследования, эти материалы не оказывали цитотоксического эффекта и вызывали положительный клеточный ответ и стимуляцию дентиногенеза путем прямого контакта с клетками пульпы. Таким образом, BioRoot RCS (Septodont, Франция), наряду с Biodentin^TM (Septodont, Франция), может применяться в качестве материала для прямого покрытия пульпы, однако для подтверждения этих наблюдений требуются дальнейшие эксперименты in vivo по оценке BioRoot RCS (Septodont, Франция) в качестве препарата для пульпотомии постоянных зубов.

Цель исследования. Оценка результатов пульпотомии с применением BioRoot RCS (Septodont, Франция) для покрытия пульпы в постоянных зубах при пульпите.

Материал и методы. До начала лечения от пациентов было получено информированное согласие. В исследование были включены 20 пациентов с жалобами и клиническими симптомами, указывающими на пульпит. Лечение проводилось в 20 молярах верхней и нижней челюсти. Основным клиническим признаком являлась боль в зубе, которая определялась как самопроизвольная или провоцируемая температурными раздражителями и продолжающаяся от нескольких минут до нескольких часов. Для регистрации интенсивности боли перед лечением использовались анкеты с цифровой рейтинговой шкалой боли в диапазоне от 1 до 10. В процессе клинического обследования, включающего проведение холодового теста Endo-Ice (Hygenic Corp, США), перкуссию зуба и внутриротовую контактную рентгенографию исследуемых зубов, был поставлен окончательный диагноз. Техника пульпотомии включала следующие этапы: после проведения местной анестезии 4% артикаином с эпинефрином 1:100 000 (Septodont, Франция), изоляции зуба и некрэктомии отпрепарированную кариозную полость дезинфицировали 3% раствором NaOCl, далее проводили вскрытие, раскрытие полости зуба и ампутацию пульпы до уровня устьев корневых каналов стерильным алмазным бором в турбинном наконечнике с водяным охлаждением. Жизнеспособность пульпы подтверждалась наличием кровоточащей ткани из всех корневых каналов зуба. Гемостаз достигался внесением в полость зуба 3% раствора NaOCl в течение 2—5 мин. BioRoot RCS (Septodont, Франция) готовили в соответствии с рекомендациями производителя, затем, после 10 мин ожидания начального застывания, с целью получения более густой консистенции, цемент помещали на дно полости зуба слоем до 3 мм. Затем в полость зуба вносился стеклоиономерный материал Vitrebond (3M, ESPE, США), который полимеризовался в течение 20 с, и устанавливалась временная пломба из цинкоксидэвгенольного цемента IRM (Dentsply, США). Через два дня после пульпотомии проводилась повторная регистрация интенсивности боли в исследуемом зубе. При клиническом благополучии и отсутствии жалоб у пациентов через 2 нед зубы были восстановлены с использованием композитного материала светового отверждения (Estelite Sigma Quick, Tokuyama Dental, Япония). Через год была проведена клиническая и рентгенологическая оценка результатов пульпотомии. Результат считался успешным, если при клиническом обследовании у пациента отсутствовали реакция на любые виды раздражителей, болезненность при перкуссии зуба, и при рентгенологическом исследовании не было выявлено изменений в периапикальных тканях.

Результаты и обсуждение. Выборка исследования состояла из 20 зубов (моляры верхней и нижней челюсти) у 20 пациентов в возрасте 22—57 лет. Во время процедуры пульпотомии из исследования были исключены 3 зуба: в 1 из них пульпа была некротизирована, что подтвердилось отсутствием кровотечения после вскрытия и раскрытия полости зуба, в 2 случаях гемостаз не был достигнут в течение 5 мин. При обращении в клинику 35% пациентов сообщили о самопроизвольной боли с оценкой 10 (по шкале от 0 до 10), у остальных в анамнезе наблюдалась сильная длительная боль от холодных раздражителей, которая оценивалась в 9—10 баллов по цифровой рейтинговой шкале боли и подтверждалась холодовым тестом. В большинстве случаев (80%) гемостаз достигался в течение 3—4 мин. Через два дня после проведения пульпотомии 90% пациентов сообщили о полном отсутствии боли в исследуемых зубах, остальные пациенты — о легком дискомфорте в них, что соответствовало 1—2 баллам в цифровой рейтинговой шкале боли. Через год после пульпотомии у 95% пациентов жалобы на боль в исследуемых зубах отсутствовали. При клиническом обследовании у всех пациентов перкуссия исследуемых зубов была безболезненной, на рентгенограммах не было выявлено облитерации корневых каналов и деструктивных изменений костной ткани в периапикальной области исследуемых зубов. Рентгеноконтрастность BioRoot RCS (Septodont, Франция) затрудняла рентгенологическое определение наличия репаративного дентина на границе пульпы и материала.

Вывод. Эффективность проведенной пульпотомии с использованием BioRoot RCS в зубах с клиническими признаками пульпита может служить основанием для дальнейшего изучения показаний по проведению витальных методов лечения заболеваний пульпы в качестве альтернативы традиционному эндодонтическому лечению зубов.

Литература

1. Solomon RV, Faizuddin U, Karunakar P, Deepthi Sarvani G, Sree Soumya S. Coronal pulpotomy technique analysis as an alternative to pulpectomy for preserving the tooth vitality, in the context of tissue regeneration: a correlated clinical study across 4 adult permanent molars. Case Rep Dent. 2015;12.

2. Linsuwanont P, Wimonsutthikul K, Pothimoke U, Santiwong B. Treatment outcomes of mineral trioxide aggregate pulpotomy in vital permanent teeth with carious pulp exposure: the retrospective study. J Endod. 2017;43:225-230.

3. Yazdani S, Jadidfard M-P, Tahani B, Kazemian A, Dianat O, Alim Marvasti L. Health technology assessment of CEM pulpotomy in permanent molars with irreversible pulpitis. Iran Endod J. 2014;9:23-29.

4. Di Filippo G, Sidhu SK, Chong BS. Apical periodontitis and the technical quality of root canal treatment in an adult sub-population in London. British Dental Journal. 2016;22.

5. Крихели Н.И., Позднякова Т.И., Журавлева Е.Г., Аракелян И.Р. Обоснование ограничения применения препаратов на основе параформальдегида в стоматологической практике. Российская стоматология. 2020;3:13:30-32.

6. Крихели Н.И., Николаева И.Н., Царев В.М., Ипполитов Е.В., Овсепян А.А., Подпорин М.С. Обоснование сочетанного применения ультразвуковой обработки и фотодинамической терапии на возбудителей неклостридиальной анаэробной флоры и грибы рода Candida у больных с хроническим пульпитом. Российская стоматология. 2017;1:10:45-46.

7. Randow K, Glantz PO. On cantilever loading of vital and non-vital teeth. An experimental clinical study. Acta Odontol Scand. 1986;44:271-277.

8. Ou KL, Chang CC, Chang WJ, Lin CT, Chang KJ, Huang HM. Effect of damping properties on fracture resistance of root filled premolar teeth: a dynamic finite element analysis. Int Endod J. 2009;42:694-704.

9. Asgary S, Eghbal MJ, Fazlyab M, Baghban AA, Ghoddusi J. Five-year results of vital pulp therapy in permanent molars with irreversible pulpitis: a non-inferiority multicenter randomized clinical trial. Clinical Oral Investigations. 2015;19:335-341.

10. Bjorndal L. The caries process and its effects on the pulp: the science is changing and so is our understanding. Endod. 2008;7:2-5.

11. Ricucci D, Siqueira JFJr, Li Y, Tay FR. Vital pulp therapy: histopathology and histobacteriology-based guidelines to treat teeth with deep caries and pulp exposure. J Dent. 2019;86:41-52.

12. Tan SY, Yu VSH, Lim KC, Tan BCK, Neo CLJ, Shen L, Messer HH. Long-term pulpal and restorative outcomes of pulpotomy in mature permanent teeth. J Endod. 2020.

13. Li Y, Sui B, Dahl C, et al. Pulpotomy for carious pulp exposures in permanent teeth: a systematic review and meta-analysis. J Dent. 2019;84:1-8.

14. Alqaderi H, Lee CT, Borzangy S, Pagonis TC. Coronal pulpotomy for cariously exposed permanent posterior teeth with closed apices: a systematic review and meta-analysis. J Dent. 2016;44:1-7.

15. Matsuo T, Nakanishi T, Shimizu H, Ebisu S. A clinical study of direct pulp capping applied to carious-exposed pulps. J Endod. 1996;22:551-556.

16. Katge FA, Patil DP. Comparative analysis of 2 calcium silicate-based cements (Biodentine and Mineral Trioxide Aggregate) as direct pulp-capping agent in young permanent molars: a split mouth study. J Endod. 2017;43:507-513.

17. Martens L, Rajasekharan S, Cauwels R. Pulp management after traumatic injuries with a tricalcium silicate-based cement (Biodentine™): a report of two cases, up to 48 months follow-up. European Archives of Paediatric Dentistry. 2015;16:491-496.

18. Loison-Robert LS. In vitro effects of two silicate-based materials, Biodentine and BioRoot RCS, on dental pulp stem cells in models of reactionary and reparative dentinogenesis. PLoS One. 201;13(1):e0190014.

* * *

Применение циклоферона в терапии хронического рецидивирующего герпеса

Н.И. Крихели, И.Н. Николаева, И.П. Алексашина, Г.Б. Маркова, З.Т. Дарсигова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Вирусные заболевания занимают в настоящее время значительное место среди различных патологий. По данным Н.И. Крихели и соавт. [1], простой герпес — одно из наиболее распространенных вирусных заболеваний человека. Заболеваемость герпесом во всем мире и в России постоянно растет, но этот объективный процесс, к сожалению, не сопровождается радикальным изменением отношения к этому заболеванию как врачей, так и населения. По данным ВОЗ, заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса, занимают второе место (15,8%) после гриппа (35,8%) как причина смертности от вирусных инфекций. Восприимчивость всеобщая. Антитела к вирусу простого герпеса (ВПГ) выявляются у 80—90% взрослых. Передача инфекции осуществляется контактным и воздушно-капельным путями. Возможен и трансплацентарный путь передачи инфекции. В этом случае развивается генерализованная форма с тяжелыми поражениями не только кожных покровов, но и внутренних органов. Также возможна передача инфекции со слюной и рвотными массами во время медицинских процедур. Входными воротами инфекции являются кожа, красная кайма губ, слизистые оболочки полости рта, половых органов, конъюнктива. Вирус начинает размножаться в месте инокуляции (где могут появиться типичные пузырьковые высыпания) и проникает в кровяное русло и лимфатическую систему. На ранних этапах вирусы внедряются в нервные окончания кожи или слизистой оболочки, продвигаются центростремительно по аксоплазме, достигают периферических, затем сегментарных и регионарных чувствительных ганглиев центральной нервной системы, где ВПГ пожизненно сохраняется в латентном состоянии в нервных клетках. Рецидивирующее течение инфекции наблюдается у 30—50% населения, инфицированного ВПГ. Как известно, обострения герпетической инфекции могут быть спровоцированы переохлаждением, инсоляцией, физической или психической травмой, приемом алкоголя, гормональными циклами. Частота и интенсивность обострений при рецидивирующем герпесе варьируют в широких пределах и зависят от вирулентности и патогенности возбудителя, а также сопротивляемости организма человека. Заболевание чаще протекает как локальный процесс, высыпания в большинстве случаев носят ограниченный, реже распространенный характер. Также существует так называемое прогредиентное течение ВПГ-инфекции, которое заключается в проявлении более тяжелых клинических симптомов с увеличением длительности заболевания, а также вовлечении в инфекционный процесс органов и систем. Таким образом, особенностями герпетической инфекции являются пожизненное носительство ВПГ в организме, рецидивирующий характер и прогредиентное течение. Лечение больного с хроническим рецидивирующими герпесом — это серьезная задача. Как правило, заболевание протекает на фоне подавления иммунных реакций: отмечаются снижение количества T- и B-клеток, изменение их функциональной активности, нарушения в макрофагальном звене иммунитета, в системе интерферона. Коррекция нарушений неспецифического и специфического звеньев иммунитета — одно из направлений в комплексной терапии простого герпеса. Неспецифическая иммунотерапия наряду с использованием иммуноглобулина, препаратов, стимулирующих T- и B-звенья клеточного иммунитета и фагоцитоз, включает препараты интерферона и индукторов интерферона. Интерфероны являются факторами естественного иммунитета, наряду с противовирусной активностью обладают антипролиферативным и иммунорегулирующим действием. Интерферон повышает неспецифическую резистентность клеток, стимулирует фагоцитоз, увеличивает активность естественных киллеров. По уровню интерферонообразования можно судить об общей иммунологической реактивности организма. Следует принимать во внимание, что с помощью препаратов интерферона осуществляется заместительная терапия, в результате чего может блокироваться продукция собственного эндогенного интерферона пациента, особенно в случае длительных и часто повторяющихся курсов назначения этого лекарственного средства. Именно поэтому в комплексной терапии хронического рецидивирующего герпеса, особенно при его перманентном течении, следует рекомендовать индукторы интерферона. Способностью индуцировать выработку эндогенного интерферона обладает большая группа природных и синтетических соединений. Препарат циклоферон (метилглюкамина акридонацетат) был выбран в связи с тем, что он является иммуномодулятором с полифункциональной активностью (в том числе противовирусной), его противогерпетическая активность доказана в эксперименте in vivo и in vitro. Анализ информации из отечественных публикаций показал, что циклоферон на ранних этапах репликации вируса способствует снижению блокирования синтеза собственных белков клетки, индуцированного вирусом. На поздней стадии — препятствует выходу вирусного потомства. Кроме того, под действием циклоферона увеличивается образование дефектных вирионов, не способных вызвать продуктивную инфекцию, но стимулирующих реакции неспецифического иммунитета. Циклоферон способен воздействовать на различные звенья иммунитета. В частности, как и иммуномодулятор полиоксидоний, циклоферон воздействует на клетки макрофагально-фагоцитарной системы [2—7].

Цель исследования. Изучение эффективности препарата циклоферон как одного из компонентов комплексной терапии хронического рецидивирующего герпеса.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе клинического центра челюстно-лицевой пластической хирургии и стоматологии, на кафедре клинической стоматологии в течение 3 лет — с 2017 по 2020 г. Под наблюдением находились 18 человек с подтвержденным диагнозом «хронический рецидивирующий герпес» в возрасте от 20 до 25 лет (большинство пациентов являлись обучающими в МГМСУ). Общее состояние было оценено как удовлетворительное, без признаков респираторной инфекции и повышения температуры тела. В анамнезе все пациенты отмечали проявление герпетической инфекции на красной кайме и коже губ с частотой рецидивов 1 раз в месяц или 1 раз в 2—3 мес. Продолжительность заболевания — от 3 до 8 лет. В период рецидивов использовали мазь ацикловир, других лекарственных препаратов для лечения герпетической инфекции не применялось. Всем пациентам в период рецидива была рекомендована комплексная терапия, включающая противовирусные средства для местного применения, средства, стимулирующие регенерацию, витамины, при необходимости местное аппликационное обезболивание. С целью воздействия на вирус всем пациентам было рекомендовано наносить мазь ацикловир на очаг поражения каждые 4 ч в период от начала до 5-го дня заболевания. Пациенты были разделены на две группы. Контрольная группа (15 человек) получала базовую терапию, во второй основной группе (15 человек) комплексное лечение включало в себя дополнительно препарат циклоферон, 0,150 в таблетках. Назначалось по 2 таблетки внутрь один раз в сутки, начиная с первого дня заболевания. Далее по схеме на 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29-й день. Таким образом, лечение продолжалось даже после клинического улучшения. Затем с профилактической целью в межрецидивный период рекомендовались короткие схемы приема циклоферона — по 2 таблетки 1 раз в день в течение недели с месячным перерывом. Было проведено 3 повторных курса. Пациенты находились под постоянным наблюдением.

Результаты. В основной группе исследования все пациенты отмечали отсутствие рецидива заболевания в течение полугода и более. В то время как в контрольной группе частота рецидивов заболевания не изменилась. Более эффективным в терапии хронического рецидивирующего герпеса оказалось сочетанное использование ацикловира и циклоферона.

Вывод. На основании проведенных методов обследования и полученных клинических данных рекомендовано применение индуктора эндогенного интерферона — лекарственного средства циклоферон в комплексной терапии хронического рецидивирующего герпеса.

Литература

1. Крихели Н.И., Аракелян И.Р., Пустовойт Е.В., Сувкова Е.И. Особенности клиники и лечения хронического рецидивирующего герпеса. Российская стоматология. 2019;2:12:38-39.

2. Зарубаев В.В., Сухинин В.П., Слита А.В. и др. Влияние циклоферона на морфогенез и репродукцию вируса простого герпеса 1 типа в культуре клеток Vero. Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2003;4(4):152-156.

3. Исаков В.А., Исаков Д.В. Иммуномодуляторы в терапии и профилактике герпесвирусных инфекций. Клиническая медицина. 2015;4:16-24.

4. Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Танасова А.Н. и др. Герпес-вирусная инфекция: клиническое значение и принципы терапии. Русский медицинский журнал. 2004;12:7:459-463.

5. Позднякова Т.И., Николаева И.Н., Кудина М.О., Алексашина И.П. Классификации герпетического стоматита. Российская стоматология. 2019;12:2:64-65.

6. Исаков В.А., Рыбалкин С.Б., Романцов М.Г. Использование циклоферона в терапии герпесвирусных инфекций «Герпесвирусная инфекция». Рекомендации для врачей. СПб. 2006.

7. Терапевтическая стоматология. Учебник. В 3 ч. Ч. 3. Под ред. проф. Барера Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.

* * *

Оценка эффективности мониторинга гигиенического состояния полости рта

Н.И. Крихели, В.Ю. Чеснокова, Э.В. Дорджиева, О.А. Фролова, А.А. Нажесткина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время все больше пациентов придают важное значение состоянию полости рта. В связи с этим в медийном пространстве стали освещаться и рекламироваться различные средства по уходу за полостью рта. Врачи-стоматологи публикуют в социальных сетях рекомендации по технике чистки зубов, использованию паст, щеток, а также обосновывают необходимость проведения профессиональной гигиены для получения красивой и здоровой улыбки. Благодаря этому большинство людей стали уделять намного больше внимания здоровью своих зубов и полости рта в целом. Все чаще врачи-стоматологи взаимодействуют с пациентами после проведенного ими лечения, в частности после профессиональной гигиены полости рта. С помощью так называемого контроля с использованием социальных сетей появилась возможность более точно отслеживать качество индивидуальной гигиены. Тем самым намного проще на ранних этапах выявить проблему и решить ее, обучив пациента правильно чистить зубы и ухаживать за полостью рта. Стоит учесть, что многое зависит от характера пациента и его мотивации, но регулярный контроль врача намного больше повышает шансы на длительное сохранение положительного результата после проведения профессиональной гигиены полости рта и коррекции индивидуальной гигиены. Следует отметить, что профессиональная гигиена полости рта включает в себя не только удаление мягкого и пигментированного зубного налета и минерализованных зубных отложений, но и коррекцию индивидуальной гигиены пациента с подбором средств по уходу за полостью рта.

Цель исследования. Оценить значение контроля после проведения профессиональной гигиены полости рта у пациентов.

Материал и методы. В исследование, проводимое на базе КЦ ЧЛРВПХ, были включены 45 человек — 19 (42%) мужчин и 26 (58%) женщин в возрасте от 22 до 43 лет с неудовлетворительной гигиеной полости рта. Всем пациентам была проведена профессиональная гигиена полости рта, которая включала ультразвуковую чистку, удаление пигментированного налета с помощью Airflow, полирование щеткой Kerr с пастой Detartrine Z. Участники были поделены на три группы по 15 человек. 1-я группа — 6 (40%) мужчин и 9 (60%) женщин — контроль за состоянием полости рта осуществлялся 1 раз через 2 нед после проведения профессиональной гигиены полости рта. 2-я группа — 7 (46%) мужчин и 8 (54%) женщин — контроль осуществлялся два раза — через 2 нед и через 1,5 мес. 3-я группа — 6 (40%) мужчин и 9 (60%) женщин — контроль не осуществлялся. Для контроля гигиенического состояния полости рта использовались индексы гигиены: OHI-S (Green—Vermillion, 1964) и CPITN. Оценка гигиенического состояния полости рта с помощью гигиенических индексов осуществлялась на трех основных этапах исследования: до проведения профессиональной гигиены, сразу после ее проведения и на контрольных точках. Итоговая оценка индексов была проведена через 3 мес. Сравнение производилось по критерию Стьюдента (t).

Результат. До проведения профессиональной гигиены у всех участников было определено значение индексов гигиены по OHI-S и CPITN. В 1-й группе средний показатель индекса OHI-S равен 2,1±0,08. Во 2-й группе средний показатель — 2,2±0,08. В 3-й группе средний показатель — 2,2±0,07 (что соответствует показателю неудовлетворительной гигиены полости рта). В 1-й группе средний показатель индекса CPITN равен 2,1±0,2. Во 2-й группе средний показатель индекса CPITN — 2,07±0,2. В 3-й группе средний показатель — 2,5±0,1 (данный показатель говорит о наличии над- и поддесневых зубных отложений). Значения индексов гигиены также были определены непосредственно после проведения процедуры и составили: в 1-й группе средний показатель индекса OHI-S равен 0,3±0,05 (что соответствует показателю хорошей гигиены полости рта), средний показатель индекса CPITN — 0,5±0,1; во 2-й группе средний показатель индекса OHI-S равен 0,3±0,06, средний показатель индекса CPITN — 0,5±0,1; в 3-й группе средний показатель индекса OHI-S составил 0,3±0,05, средний показатель индекса CPITN — 0,5±0,1 (данный показатель говорит об отсутствии клинических признаков заболеваний пародонта). Далее фиксирование индексов гигиены в группах проводилось в соответствии с контрольными точками. В 1-й группе спустя две недели результат был следующий: средний показатель индекса OHI-S равен 0,7±0,1; средний показатель индекса CPITN — 0,4±0,1. Во 2-й группе: средний показатель индекса OHI-S составил 0,7±0,1 (что соответствует показателю хорошей гигиены полости рта); средний показатель индекса CPITN равен 0,3±0,1 (данный показатель говорит об отсутствии клинических признаков заболеваний пародонта). После подсчета показателей вариационного ряда был произведен расчет t-критерия Стьюдента между первой и второй группой: по индексу OHI-S t=0,52 — такое значение является статистически незначимым (p>0,05); по индексу CPITN t=0,37 — такое значение является статистически незначимым (p>0,05). Далее контрольная точка была через 1 мес после проведения профессиональной гигиены полости рта. Оценка состояния гигиены проводилась только во 2-й группе, в которой на осмотр явились 13 человек (n=13). Результаты оценки были следующими: средний показатель индекса OHI-S равен 1,1±0,09 (что соответствует показателю хорошей гигиены полости рта); средний показатель индекса CPITN составил 0,5±0,2 (этот показатель говорит об отсутствии клинических признаков заболеваний пародонта). Окончательная оценка состояния гигиены полости рта производилась у всех участников исследования по прошествии 3 мес. Окончательные результаты подводились по двум индексам — по OHI-S и CPITN. Показатели индекса OHI-S: в 1-й группе средний показатель равен 1,3±0,1; во 2-й группе средний показатель составил 1,0±0,1; в 3-й группе — 1,6±0,1 (что соответствует удовлетворительной гигиене полости рта). Показатель индекса CPITN: в 1-й группе средний показатель равен 1,3±0,2; во 2-й группе средний показатель составил 0,7±0,1 (этот показатель говорит об отсутствии клинических признаков заболеваний пародонта); в 3-й группе — 1,7±0,1 (данный показатель говорит о кровоточивости десны). После определения всех значений индексов гигиены был произведен расчет t-критерия Стьюдента между контрольными показателями всех групп. Значение t-критерия Стьюдента по показателям индекса OHI-S между 1-й и 2-й группой: t=1,5 — различия статистически незначимые (p>0,05); между 1-й и 3-й группой: t=1,8 — различия статистически незначимые (p>0,05); между 2-й и 3-й группой: t=3,8 —различия статистически значимые (p<0,05). По показателям индекса CPITN: между 1-й и 2-й группой: t=2,7 — различия статистически значимые (p<0,05); между 1-й и 3-й группой: t=1,9 — различия статистически незначимые (p>0,05); между 2-й и 3-й группой: t=5,1 — различия статистически значимые (p<0,05).

Вывод. Полученные результаты проведенного клинического обследования пациентов свидетельствуют о том, что контроль гигиены полости рта после проведения профессиональной гигиены способствует улучшению отсроченного результата лечения. Так как различия между 2-й и 3-й группой являются статистически значимыми, можно сделать вывод, что контроль необходимо проводить более 1 раза.

Литература

1. Крихели Н.И., Чеснокова В.Ю., Фролова О.А., Пустовойт Е.В. Распространенность и интенсивность кариеса зубов у пациентов со спастическими формами ДЦП. Российская стоматология. 2020;13(3):21-67.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20201303121

2. Antunes JL, Toporcov TN, Bastos JL, et al. Oral health in the agenda of priorities in public health. Rev Saude Publica. 2016;50:57.

https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2016050007093

3. Lertpimonchai A, Rattanasiri S, Arj-Ong Vallibhakara S, et al. The association between oral hygiene and periodontitis: a systematic review and meta-analysis. Int Dent J. 2017;67(6):332-343.

https://doi.org/10.1111/idj.12317

4. Menegaz AM, Silva AER, Cascaes AM. Educational interventions in health services and oral health: systematic review. Rev Saude Publica. 2018;52:52.

https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2018052000109

5. Fiorillo L. Oral Health: The First Step to Well-Being. Medicina (Kaunas). 2019;7:55(10):676.

https://doi.org/10.3390/medicina55100676.

* * *

Использование универсальной адгезивной системы при проведении прямой композитной реставрации

Н.И. Крихели, М.Н. Бычкова, Е.В. Саврасова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

По данным литературы, основой проведения эстетической реставрации твердых тканей зуба являются адгезивные технологии [1, 2]. При работе с композитными материалами светового отверждения проведение базового адгезивного протокола является обязательным этапом. При использовании адгезивных систем тотального травления (IV и V поколение) это последовательное нанесение трех основных компонентов — кислотный кондиционер, праймер и адгезивная смола. Высушивание дентина после кондиционирования в течение длительного времени (более 5 с) или применение сильной струи воздуха может вызывать дегидратацию (десикацию) дентина и коллапс системы коллагеновых волокон, что сильно снижает силу адгезии и способствует появлению постоперационной чувствительности [3]. Упрощенные двух- и одноэтапные самопротравливающие системы (VI и VII поколения) также содержат эти три компонента, но в различных комбинациях в зависимости от конкретной системы. Они не так чувствительны к наличию влаги, однако в ряде исследований было показано, что сила связывания с эмалью у этих адгезивов меньше, чем у адгезивных систем IV и V поколения [4]. Поэтому при использовании самопротравливающих адгезивов рекомендуется проводить предварительное кислотное селективное протравливание эмали. Для предотвращения риска развития постоперационной чувствительности и обеспечения надежной силы сцепления с твердыми тканями зуба при проведении эстетической реставрации зуба целесообразно использовать новый класс дентальных адгезивов — универсальные адгезивные системы. Эти адгезивы имеют ряд преимуществ: их можно использовать для техник тотального протравливания, самопротравливания и селективного протравливания; они имеют высокую силу адгезии как при влажном, так и при сухом дентине. Их применение исключает появление постоперационной чувствительности. Также они обеспечивают высокую силу адгезии при проведении непрямых реставраций из циркония, керамики, стеклокерамики и металлов без использования праймера. Уникальный химический состав универсальной адгезивной системы Single Bond Universal (3М) включает оптимизированное соотношение запатентованного сополимера Vitrebond™, HEMA и воды. Входящий в его состав функциональный мономер 10-MDP способствует химическому взаимодействию с дентином, что обеспечивает стабильную химическую адгезию к тканям зуба [5]. Мономер 10-MDP также способствует защите коллагеновых волокон за счет образования солей MDP-кальция [6]. Это обеспечивает регидратацию коллагеновой матрицы и образование гибридного слоя вне зависимости от влажности дентина. По результатам ранее проведенных нами лабораторных исследований была выявлена высокая адгезионная прочность к твердым тканям зуба при применении универсальной адгезивной системы Single Bond Universal (3М) в технике селективного протравливания [7]. В этой связи клиническое применение универсальной адгезивной системы Single Bond Universal (3М) при проведении прямых композитных реставраций представляет практический интерес.

Цель работы. Оценить клиническую эффективность применения универсальной адгезивной системы Single Bond Universal (3М) в технике селективного протравливания при проведении прямой композитной реставрации.

Материал и методы. В клинике кафедры клинической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова было проведено лечение 30 зубов с диагнозом: кариес дентина К02.1 (МКБ-10) с выполнением реставраций полостей I класса. По показаниям проводили местное инфильтрационное или проводниковое обезболивание, изоляцию зубов при помощи коффердама. Препарирование кариозных полостей I на молярах верхней и нижней челюстей проводили под контролем кариес-маркера. Для проведения реставраций была использована универсальная адгезивная система SingleBondUniversal (3M) [2] в технике селективного протравливания (нанесение протравочного геля только на эмаль). В качестве адаптивного слоя на дно и частично стенки полости наносили низкомодульный композит FiltekUltimateFlowable толщиной 0,5—1,0 мм. Далее последовательно порционно вносили композитный материал FiltekUltimate, моделируя окклюзионную поверхность. Полимеризацию слоев проводили согласно инструкции производителя. Финишная обработка включала макро- и микроконтурирование, коррекцию окклюзии, полирование поверхности реставрации. Качество реставраций зубов оценивали через 1, 6, 12 мес, используя критерии Ryge [G. Ryge, 1980] [8]. Критерии: краевая адаптация, анатомическая форма, вторичный кариес, соответствие цвета, изменение цвета краев полости, шероховатость поверхности. Для оценки послеоперационной чувствительности и состояния пульпы в те же сроки проводили термометрию зубов с использованием спрея Kalte-Spray (NeoDental). Фиксировали время возникновения положительной реакции.

Результаты. Все композитные реставрации сразу после лечения кариеса зубов имели оценку Alfa по критериям краевая адаптация, анатомическая форма, вторичный кариес, соответствие цвета, изменение цвета краев полости, шероховатость поверхности. В период всех контрольных точек наблюдения (1, 6, 12 мес) эстетические реставрации имели хорошее краевое прилегание. Изменений цвета и прозрачности по отношению к твердым тканям зуба не отмечалось. Соответствие реставраций анатомической форме было сохранено. Жалобы на постоперационную чувствительность отсутствовали. Кратковременная болевая реакция при проведении термометрии находилась в пределах нормы (2—6 с).

Выводы. При лечении кариеса зубов I класса универсальная адгезивная система SingleBondUniversal показала высокую клиническую эффективность. Все реставрации, выполненные с использованием универсальной адгезивной системы в технике селективного протравливания, имели хорошую краевую адаптацию, послеоперационная чувствительность не наблюдалась. В этой связи в клинической практике врача-стоматолога можно рекомендовать более широкое применение универсальных адгезивных систем как альтернативу адгезивным системам в технике тотального протравливания.

Литература

1. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Пустовойт Е.В., Мендоса Е.Ю. Повышение эффективности прямых реставраций с применением современных адгезивных технологий. Российская стоматология. 2019;2:12:40-41.

2. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Саврасова Е.В. Исследование силы адгезии универсальной адгезивной системы к твердым тканям зуба в различных техниках протравливания. Российская стоматология. 2020;13(3):27-28.

3. Frankenberger R, Kramer N, Petschelt A. Technique sensitivity of dentin bonding: effect of applicationmistakes on bond strength and marginal adaptation. Oper Dent. 2000;25:4:324-330.

4. Armstrong SR, et al. Microtensile bond strength of a total-etch 3-step, total-etch 2-step, self-etch 2-step, and a self-etch 1-step dentin bonding system through 15-month water storage. J Adhes Dent. 2003;5:47-56.

5. Yoshida, et al. Comparative study on adhesive performance of functional monomers. J Dent Res. 2004;83(6):454-458.

6. Van Landuyt KL, Yoshida Y, Hirata I, et al. Influence of the chemical structure of functional monomers on their adhesive performance. J Dent Res. 2008;87(8):757-761.

7. Государственный реестр медицинских изделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.roszdravnadzor.ru/services/misearch

8. Рюге Г. Клинические критерии. Клиническая стоматология. 1998;3:40-46.

* * *

Ранние методы установления опухолевой трансформации заболеваний слизистой оболочки рта

Е.В. Лобачева, Е.А. Горбатова, М.В. Козлова

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Выявление малигнизации предопухолевых состояний основными клиническими методами исследования затруднено в связи с изменчивостью патологического процесса, характеризующегося морфометрической изменчивостью состояний слизистой оболочки [1]. Отечественные исследователи установили, что 42,8% врачей-стоматологов дифференцируют ранние проявления рака слизистой оболочки рта (СОР) [2], и в 65% случаев злокачественное новообразование (ЗНО) могут заподозрить на третьем визите пациента [3]. Преимущество, связанное с хорошей видимостью патологического очага, не является приоритетным в диагностике, необходимо применять дополнительные методы [2—5]. К современным диагностическим тестам, которые помогают врачам первичного звена установить заболевание СОР и заподозрить неопластические изменения, относят: аутофлюоресцентную (АФС) стоматоскопию с помощью стоматоскопа АФС ООО «Полироник» (Россия), Velscope (США), люминесцентную стоматоскопию [2—8]. АФС-стоматоскопия широко используют для выявления онкологических заболеваний полости рта, имеющих проявления в виде эрозивно-язвенных элементов. В то же время, по мнению различных авторов, недостаток способа заключается в низкой специфичности по заявленным критериям диагностики [8, 9]. Оценить состояние СОР можно только по качественным показателям. Отсутствие количественных критериев осложняет понимание врачом-стоматологом полученных результатов [5—9]. Таким образом, методика АФС имеет недостатки и нуждается в дополнительной доработке.

Цель исследования. Усовершенствование метода выявления малигнизации предопухолевых заболеваний СОР.

Материал и методы. Обследовано на кафедре стоматологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» в 2019 г. 67 пациентов, средний возраст которых составил 35—87 лет, все они имели патологию слизистой оболочки полости рта. Критерии включения: наличие эрозивно-язвенной формы плоского лишая и отдельных элементов поражения — эрозия, язва вследствие хронической механической травмы. Критерии исключения — пациенты с заболеваниями СОР — инфекционными, аллергическими, доброкачественными опухолями, кератозами. Таким образом, в исследовании приняли участие 32 пациента (13 мужчин, 19 женщин, средний возраст 65 лет) со следующими поражениями СОР: плоский лишай — 17 и декубитальная язва — 15. Всем обследуемым проводили клинический осмотр, который включал: опрос, сбор анамнеза, изучение внешнего статуса. При осмотре полости рта выявляли наличие хронической механической травмы. Очаги поражения СОР анализировали по следующей схеме: 1. внешний вид; 2. пальпация; 3. стоматоскопия с помощью аппарата АФС (ООО «Полироник», Россия). Для визуализации размеров и границ эрозивно-язвенных элементов поражения СОР для выполнения биопсии был предложен метод (патент №2722766): 1. Полость рта ополаскивается водой. 2. Выполняется окрашивание элемента поражения слизистой оболочки рта (эрозии или язвы) 1% раствором толуидинового синего стерильной ватной палочкой в течение 15 с. 3. Полость рта ополаскивается водой. 4. Наносится 1% раствор уксусной кислоты на элемент поражения слизистой полости рта стерильной ватной палочкой в течение 15 с. 5. Полость рта ополаскивается водой. 6. При естественном освещении проводится аутофлюоресцентная стоматоскопия аппаратом АФС («Полироник», Россия). Методика АФС основана на различиях в спектральном составе и интенсивности эндогенного излучения здоровых тканей и очагов поражения. Из-за нарушения метаболических процессов в тканях накапливается эндогенный порфирин (флюорофор), за счет этого при воздействии световым лучом синего спектра на зоны воспаления появляется отсвет красного или темно-бордового цвета, отсутствие свечения (темное пятно) указывает на развитие неопластических изменений. Окрашивание с последующей стоматоскопией меняет интенсивность флюоресценции патологических очагов, что обеспечивает топографирование места забора биологического материала и надежность гистологического исследования. Для окончательной постановки диагноза участки поражения СОР брали на биопсию и отправляли на гистологическое исследование в патологоанатомическое отделение МНИОИ им. П.А. Герцена. Оценку предложенного способа проводили с помощью сравнения методов АФС, окрашивания 1% раствором толуидинового синего и их сочетания. Эффективность рассчитывали с помощью статистических показателей диагностического теста — чувствительности и специфичности.

Результаты. Установлено, что у 32 пациентов с эрозивно-язвенными изменениями СОР в 95% всех случаев местной причиной возникновения являлась постоянная травма различного характера (дистопированные зубы, острые края зубов, пломб, ортопедических конструкций, наличие разнородных металлов). Несмотря на то что АФС-стоматоскопия считается преимущественным методом диагностики при заболеваниях СОР, положительный результат подтвержден только в 27,3%, в 36,4% случаев произошла ложная идентификация развития канцерогенеза, ложноотрицательный ответ — 27,3%. Методика АФС без окрашивания в 63,7% обладает недостоверной информацией относительно диагностики пациентов с раком СОР, также установлен одинаковый процент обнаружения (27,3%) и необнаружения (27,3%) этой патологии. Половина пациентов с подозрением на возможную малигнизацию элементов поражения не была выявлена. Маркирование элементов поражения 1% раствором толуидинового синего и их освещение стоматоскопом АФС позволили выявить зону темного свечения в тех случаях (27,3%), когда стоматоскопия не идентифицировала патологический очаг как участок без флюоресценции. В последующем все эрозивно-язвенные поражения, которые интенсивно поглощали краситель и имели черный ореол свечения, были подтверждены как ЗНО по данным морфометрических исследований. Следовательно, все пациенты, у которых применяли диагностику состояния СОР методом АФС с окрашиванием, имели истинно положительные результаты наличия ЗНО, подтвержденные гистологическими исследованиями. Кроме того, происходила идентификация места забора материала для биопсии, что являлось важным преимуществом этого способа. Анализируя полученные результаты, необходимо отметить, что АФС с окрашиванием обладает высокой чувствительностью — 100%, что в 2 раза эффективнее АФС. Специфичность диагностического теста аутофлюоресценции составила 25%, с окрашиванием — 100%.

Выводы

1. Диагностическая методика АФС с применением 1% раствора толуидинового синего позволяет четко визуализировать зоны измененной флюоресценции, ареал патологического процесса и здоровой ткани для взятия биопсии, что обеспечивает получение точного результата гистологического исследования.

2. На основании полученных данных следует отметить, что АФС с окрашиванием в выявлении дисплазии эрозивно-язвенных элементов СОР обладает высокой чувствительностью и специфичностью — 100%, в то время как чувствительность диагностического теста аутофлюоресценции составила 25%, а специфичность — 50%. Таким образом, АФС с окрашиванием в 2 раза эффективнее, чем АФС, определяет неопластические изменения в тканях СОР.

Литература

1. Ткаченко Т.Б., Гайкова О.Н. Особенности слизистой оболочки полости рта в различные возрастные периоды жизни человека (морфологическое исследование). Институт стоматологии. 2008;3:40:70-73.

2. Пурсанова А.Е. и др. Оценка эффективности терапии предраковых заболеваний слизистой оболочки рта при помощи аутофлюоресцентной диагностики. Современные проблемы науки и образования. 2018;4:151-151.

3. Аванесов А.М., Гвоздикова Е.Н. Определение групп стоматологического риска развития лучевого мукозита у больных с плоскоклеточным раком орофарингеальной области на фоне лучевой терапии. Лучевая диагностика и терапия. 2017;2:66-66.

4. Гажва С.И. и др. Прямая визуализация аутофлюоресценции тканей как метод ранней диагностики патологических состояний слизистой оболочки рта. Современные проблемы науки и образования. 2014;6:1237-1237.

5. Шкаредная О.В. и др. Оптимизация ранней диагностики патологических состояний слизистой оболочки рта. Современные технологии в медицине. 2017;9:3:119-125.

6. Булгакова Н.Н., Волков Е.А., Позднякова Т.И. Аутофлуоресцентная стоматоскопия как метод онкоскрининга заболеваний слизистой оболочки рта. Российский стоматологический журнал. 2015;19:1:27-30.

7. Крихели Н.И. и др. Результаты аутофлюоресцентной стоматоскопии плоского лишая как скринингового метода выявления предраковых и раковых изменений слизистой оболочки рта. Российская стоматология. 2016;9:4:13-17.

8. Nagi R, Reddy-Kantharaj Y, Rakesh N, Janardhan-Reddy S, Sahu S. The effectiveness of light-based detection systems for the early detection of oral cancer and potentially malignant oral diseases: a systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016;21:4:447-455.

9. Nallan CS, et al. A Meta-analysis on efficacy of auto fluorescence in detecting the early dysplastic changes of oral cavity. South Asian J Cancer. 2019;8:4:233-236.

https://doi.org/10.4103/sajc.sajc_336_18

* * *

Динамика состояния микрофлоры полости рта у больных онкологией пищевода и желудка III и IV стадии в процессе лечения основного заболевания

Г.И. Лукина, А.О. Андреева, М.Я. Абрамова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Рак желудка имеет высокий показатель смертности и занимает третье место в мире в структуре онкологической смертности (более 700 тыс. в год) после рака легкого и рака молочной железы. В России рак желудка занимает 4-е место (7,4%) [1, 2]. Заболеваемость раком пищевода также неуклонно растет. Среди больных с впервые установленным диагнозом почти 70% имеют III—IV стадию заболевания [1]. Онкологическая патология пищевода и желудка вызывает изменения в организме больных, снижаются защитные реакции организма на воздействия извне, а с этими изменениями происходит и снижение местных защитных механизмов полости рта, увеличивается чувствительность слизистой оболочки рта к условно-патогенным бактериям [3—5]. Знание особенностей состояния органов и тканей полости рта при онкологических заболеваниях пищевода и желудка на III и IV стадии болезни способствует правильной диагностике, выбору адекватных лечебно-профилактических стоматологических мер [5]. Изучение проявлений в полости рта при онкологических заболеваниях пищевода и желудка на III и IV стадии, выбор лечения и профилактики изменений состояния слизистой оболочки рта с учетом нагрузки лечебных мероприятий основного заболевания являются актуальными.

Цель исследования. Оценить состояние микрофлоры полости рта у пациентов с онкологией пищевода и желудка на III и IV стадии в динамике комплексного лечения основного заболевания.

Материал и методы. Было обследовано 20 пациентов, возраст — от 60 до 70 лет. Пациентов разделили на две группы в зависимости от срока, прошедшего после проведенного комплексного (хирургического и химиотерапевтического) лечения основного заболевания. 1-я группа — 11 человек, пациенты со злокачественным новообразованием желудка и пищевода III и IV стадии со сроком наблюдения менее 2 лет после хирургического и химиотерапевтического лечения. 2-я группа — 9 человек, пациенты со злокачественным новообразованием желудка и пищевода III и IV стадии со сроком наблюдения более 2 лет после хирургического и химиотерапевтического лечения. Всем пациентам был проведено обследование, включавшее в себя: — опрос: выяснение длительности основного заболевания, жалоб со стороны полости рта; — осмотр полости рта, определение ГИ; — качественное и количественное исследование микрофлоры полости рта (мазок со спинки языка, слизистой щек и зева).

Результаты. В 1-й группе пациенты в 100% случаев предъявляли жалобы на сухость в полости рта, особенно ночью и по утрам, в 81,8% — на кровоточивость десен при чистке зубов, в 63,6% — жжение губ, языка и слизистой при употреблении соленой и кислой пищи, изменение вкусовых ощущений, периодические появления болезненных язвочек с белым налетом на слизистой оболочке — в 63,6%, светлый (белый) налет на языке — в 54,5%. Пациенты 2-й группы предъявляли жалобы на сухость губ и полости рта ночью и по утрам также в 100% случаев, кровоточивость десен при чистке зубов — в 22,2%, на жжение губ, языка и слизистой при употреблении соленой и кислой пищи, на изменение вкусовых ощущений — в 22,2%, периодические появления болезненных язвочек с белым налетом на слизистой — в 55,5%, светлый (белый) налет на языке — в 77,7% случаев. При осмотре полости рта у пациентов обеих групп выявлено: частичное или полное отсутствие зубов, наличие кариеса и пломб, искусственные коронки, съемные протезы. У обследуемых был определен гигиенический индекс по Грин—Вермильону. 1-я группа: уровень гигиены полости рта определен в 9% как хороший, преобладает уровень гигиены полости рта как удовлетворительный — в 64% случаев, в 27% уровень гигиены оценен как плохой. У пациентов 2-й группы отсутствуют данные о хорошем показателе гигиены полости рта, преобладает, как и у пациентов 1-й группы, удовлетворительный уровень, который составляет 78% случаев, в 22% случаев наблюдается плохой уровень гигиены полости рта. Известно, что у больных онкологией пищевода и желудка развивается дисбактериоз полости рта на фоне увеличения видов патогенной микрофлоры и уменьшения видов нормальной микрофлоры полости рта [3]. В нашем исследовании у пациентов 1-й группы происходит незначительное снижение видов нормальной микрофлоры на фоне появления патогенной микрофлоры. В мазке со слизистой оболочки рта были высеяны виды нормальной микрофлоры: Str. mutans — у 100% пациентов, 5·10⁵—1·10⁶ КОЕ (N=1,5·10⁵ КОЕ (100%)); Str. mitis — у 91% пациентов, 10⁶—10⁸ КОЕ (N=10⁴—10⁶ КОЕ (100%)); Str. salivarius — у 55% пациентов, 10⁷ КОЕ (N=10⁴—10⁶ КОЕ (100%)). Условно-патогенной микрофлоры высеяно: Staph. aureus — у 45% пациентов, 10²—10⁴ КОЕ (N=10³—10⁴ КОЕ (80%)); Staph. epidermidis — у 18% пациентов, 10²—10³ КОЕ (N=10³—10⁴ КОЕ (80%)); Staph. saprophyticus — у 45% пациентов, 10⁴—10⁵ КОЕ (N=10³—10⁴ КОЕ (80%)); дрожжеподобные грибы — у 18% пациентов, 10³—10⁵ КОЕ (N=10²—10³ КОЕ (50%)). Патогенной микрофлоры высеяно: Escherichia coli — у 18% пациентов, 10—10² КОЕ (N=10²—10³ КОЕ (2%)). У пациентов 2-й группы наблюдается появление новых видов патогенных бактерий наряду с дрожжеподобными грибами. В мазке со слизистой оболочки рта были высеяны виды нормальной микрофлоры: Str. Mutans — у 100% пациентов, 1·10⁶—5·10⁶ КОЕ (N=1,5·10⁵ КОЕ (100%)); Str. mitis — у 56% пациентов, 10⁶—10⁸ КОЕ (N=10⁴—10⁶ КОЕ (100%)); Str. salivarius — у 44% пациентов, 10⁷ КОЕ (N=10⁴—10⁶ КОЕ (100%)). Условно-патогенной микрофлоры высеяно: Staph. aureus — у 67% пациентов, 10⁴—10⁶ КОЕ (N=10³—10⁴ КОЕ (80%)); Staph. epidermidis — у 44% пациентов, 10⁴—10⁶ КОЕ (N=10³—10⁴ КОЕ (80%)); Staph. saprophyticus — у 22% пациентов, 10⁵ КОЕ (N=10³—10⁴ КОЕ (80%)); дрожжеподобные грибы — у 78% пациентов, 10⁴—10⁶ КОЕ (N=10²—10³ КОЕ (50%)). Патогенной микрофлоры высеяно: Str. agalactiae — у 44% пациентов, 10⁵ КОЕ (N=10²—10³ КОЕ (30%)); Escherichia coli — у 44% пациентов, 10⁴ КОЕ (N=10²—10³ КОЕ (2%)); Enterobacter cloacae — у 22% пациентов, 10⁴ КОЕ (N=0 КОЕ (0%)).

Выводы. У пациентов с онкологическими заболеваниями пищевода и желудка на III и IV стадии наблюдается «синдром сухости во рту» в ночное и утреннее время; пациенты после лечения основного заболевания и получающие химиотерапию имеют гиперчувствительность слизистой оболочки рта, афтозные высыпания; оперативное вмешательство и химиотерапевтическое лечение основного заболевания влияет на качественное и количественное состояние микрофлоры полости рта: количество видов и КОЕ условно-патогенной и патогенной флоры увеличивается с возрастанием срока проведения химиотерапии, а нормальной микрофлоры уменьшается; у пациентов с большим сроком наблюдения (более 2 лет) после проведения комплексного лечения основного заболевания ухудшается гигиена полости рта; — пациенты с онкологическими заболеваниями пищевода и желудка на III и IV стадии требуют санации полости рта до и после прохождения специальных методов лечения — хирургического и химиотерапии.

Литература

1. Каприна А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2019.

2. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Сибирский онкологический журнал. 2017;16(3):5-11.

https://doi.org/10.21294/1814-4861-2017-3-5-11

3. Ламонта Р.Дж., Мэрилин С. Ланц, Роберт А. Берне, Дональд Дж. Лебланк. Микробиология и иммунология для стоматологов. Пер. с англ. д.м.н., проф. Смирнова И.В. Под ред. акад. РАМН, проф. Леонтьева В.К. М.: Изд. «Практическая медицина»; 2010.

4. Царев В.Н. и др. Микробиология, вирусология и иммунология полости рта. Учебник. Под ред. Царева В.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

5. Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов медицинских вузов. Под ред. Боровского Е.В. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2011.

* * *

Клиническое исследование по применению метода инфильтрации для лечения кариеса в стадии белого пятна

Л.Н. Максимовская, Э.Э. Байрамов, П.С. Николаева

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время большое внимание различных исследователей уделяется профилактике стоматологических заболеваний и лечению патологических процессов на ранней стадии их развития (Е.В. Боровский, 1994; Т.Г. Завьялова, 2003). Кариес в стадии пятна (macula cariosa), или кариес эмали (стадия «пятна»), в соответствии с МКБ-10, представляет собой начальную форму развития кариозного процесса (Е.В. Боровский, 2002; Л.М. Лукиных, 1999, 2000). Терапевтическое вмешательство именно на этой стадии позволяет остановить дальнейшее развитие кариеса и предотвратить выраженную деструкцию твердых тканей зуба. Однако большинство традиционных методик реминерализации недостаточно эффективны, а препарирование и последующее пломбирование само по себе приводит к потере большого объема твердых тканей зуба. В связи с этим в современной стоматологии для лечения твердых тканей зуба большую актуальность приобретают малоинвазивные методы лечения. Широко применяющимся в настоящее время методом лечения кариеса в стадии белого пятна при его раннем выявлении является реминерализующая терапия препаратами на основе кальция, раствор ремодента, 2—10% подкисленные растворы фосфата кальция. Однако негативными аспектами их применения является длительность курса лечения (до 30 процедур), а также кратковременный лечебный эффект. Кроме того, реминерализующую терапию можно использовать лишь при локализации кариеса в начальной стадии только на вестибулярной поверхности зубов и невозможно при начальном кариесе апроксимальных поверхностей по причине труднодоступности. В последние годы зарубежными исследователями (H. Meyer-Lueckel и соавт., 2007; J. Mueller и соавт., 2006; S. Paris и соавт., 2007, 2008) разработана инновационная технология лечения кариеса в стадии белого и пигментированного пятен методом инфильтрации. Метод широко используется при лечении начального кариеса.

Цель исследования. Дать оценку эффективности лечения начального кариеса в стадии белого пятна методом инфильтрации в ближайшие и отдаленные сроки.

Материал и методы. Данное клиническое исследование было проведено с целью оценки эффективности лечения кариеса в стадии белого пятна методом инфильтрации в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. Нами было проведено лечение кариеса в стадии белого пятна методом инфильтрации у 23 пациентов (17 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 16 до 45 лет. Общее количество зубов с начальным кариесом в стадии белого пятна — 23, из них 9 очагов деминерализации — на вестибулярных поверхностях и 14 — на апроксимальных поверхностях зубов жевательной группы. Оценка результатов лечения проводилась клинически (на основании жалоб и данных стоматологического обследования) и при помощи лазерной флюоресцентной спектроскопии (прибор DIAGNOdent Pen) сразу после процедуры инфильтрации и через 6 мес. В качестве дополнительного метода для диагностики кариеса в стадии белого пятна мы использовали прибор DIAGNOdent Pen, в основе действия которого лежит лазерный флюоресцентный анализ. Полученные данные мы ранжировали согласно классификации Prof. Lussi и соавт., Quintessenz, 10, 2003. Для лечения кариеса в стадии белого пятна методом инфильтрации был использован препарат фиссулайт («Владмива»), включающий все необходимые материалы и аксессуары. При осмотре и зондировании белые пятна имели матовую шероховатую поверхность. В начале лечения было проведено удаление мягкого зубного налета и биопленки при помощи пасты полидент («Владмива»), проведена изоляция зубов от слюны при помощи коффердама. Далее ортофосфорной кислотой было проведено протравление эмали в области кариозного пятна течение 2 мин. После чего промывание (30 с), высушивание струей воздуха из пустера и просушивание спиртом (этанол). Следом в течение 3 мин инфильтрировали эмаль. Нанесение было проведено с малым избытком, после чего излишек был удален слабой струей воздуха из пустера, на апроксимальных поверхностях удаление излишков было проведено при помощи флосса. Далее в течение 40 с полимеризовали галогеновой лампой (длина волны 460 нм). После этого проведена инфильтрация вторым слоем в течение 1 мин с последующей полимеризацией в течение 40 с. Проведено шлифование поверхности инфильтрированных зубов при помощи полировочных дисков.

Результаты. На момент осмотра после проведенного лечения методом инфильтрации данные очаги стали гладкими и блестящими, матовость также исчезла и приблизилась цветом к окружающим твердым тканям. При проведенном клиническом исследовании нами были выявлены показатели флюоресцентности твердых тканей зубов в области начального кариеса в стадии белого пятна. Показатель лазерной флюоресценции сразу после проведенного нами лечения методом инфильтрации составил на вестибулярных поверхностях зубов 18,55±1,09 ед., а на апроксимальных поверхностях — 13,47±0,47 ед. При повторном исследовании (через 6 мес) твердых тканей зубов в тех областях, где были обнаружены белые кариозные пятна начального кариеса, нами установлено снижение показателя лазерной флюоресценции на вестибулярных поверхностях на 18,87%, т.е. до 15,37±0,93 ед., а на апроксимальных поверхностях — на 15,37%, т.е. до 11,51±0,31 ед.

Заключение. Таким образом, в результате проведенного нами клинического исследования лечения начального кариеса в стадии белого пятна методом инфильтрации в ближайшие и отдаленные сроки (через 6 мес) установлено снижение показателя лазерной флюоресценции в области поражения на вестибулярных поверхностях на 18,87%, а на апроксимальных поверхностях — на 15,37%. На основании этого можно сделать вывод, что лечение кариеса методом инфильтрации приостанавливает процесс деминерализации и тем самым блокирует процесс развития кариеса.

Литература

1. Янушевич О.О., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л..Ю. Терапевтическая стоматология. Учебник. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2016.

2. Гранько С.А., Лопатин О.А., Есьман А.А., Баранников С.В. Опыт микроинвазивного лечения кариеса методом инфильтрации эмали материалом «Icon» (DMG)». 2011.

3. Д-р Андреас Шульт. Лечение очагов проксимального кариеса в ходе исследования метода инфильтрации (исследование по типу «split-mouth design»). 2014.

* * *

Постпломбировочные боли при лечении кариеса дентина и как их избежать и практике врача-стоматолога

К.С. Мамонтова, Л.Н. Максимовская, Г.И. Лукина, Г.Д. Бадалян

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Сложно представить современную терапевтическую стоматологию без пломбирования кариозных полостей композитными материалами. К сожалению, в практике врача-стоматолога часто встречаются такие осложнения, как постпломбировочные боли после лечения кариеса дентина. В основном это состояние не является поводом для беспокойства, так как таким образом проявляется естественная реакция организма на какое-либо вмешательство. Но иногда боль может свидетельствовать и о некачественном лечении или развитии осложнений из-за инфекции. Поэтому очень важно четко понимать, какая ситуация требует немедленного обращения к специалисту, а какая может подождать.

Цель исследования. Выявление причин постпломбировочных болей при лечении кариеса дентина светоотверждаемыми композиционными материалами.

Материал и методы. Было принято 20 пациентов в возрасте 25—35 лет с диагнозом «кариес дентина» (глубокое поражение). При обследовании кариозной полости зуба зондирование по эмалево-дентинной границе было болезненным, перкуссия безболезненна. Проведена электроодонтометрия (ЭОД) с целью дифференциальной диагностики. У всех пациентов она была в пределах 6—10 мкА, что подтверждает правильность постановки диагноза. Далее пациенты были разделены на две группы с разными техниками пломбирования. В первую группу вошли 10 человек, которым проводилось лечение кариозного процесса с глубоким поражением дентина с использованием микрогибридных светоотверждаемых композиционных материалов. Техника пломбирования первой группы пациентов: 1. Удаление «смазанного слоя» дентина 37% ортофосфорной кислотой (протравливание эмали — 30 с, протравливание дентина — 15 с). 2. Удаление ортофосфорной кислоты слабой струей воды в течение 60 с. 3. Высушивание полости зуба отраженной струей воздуха до состояния влажного дентина. 4. Внесение в полость зуба адгезива 5-го поколения легкими «массирующими» движениями в течение 15 с с помощью аппликатора. Высушивание полости зуба слабой струей воздуха до получения тонкой блестящей пленки и полимеризация светом активирующей лампы в течение 20 с. 5. Послойное внесение микрогибридного светоотверждаемого композиционного материала и его отсвечивание. 6. Шлифовка. Полировка. 7. Наблюдение за пациентом в течение 24 ч. Повторная явка через 14 дней. Дополнительная коррекция реставрации по окклюзии. Во вторую группу вошли 10 человек, которым проводилось лечение кариозного процесса с глубоким поражением дентина с использованием микрогибридных светоотверждаемых композиционных материалов и прокладочного материала (наногибридный жидкотекучий светового отверждения стоматологический реставрационный материал на основе полимера). Техника пломбирования второй группы пациентов: 1. Удаление «смазанного слоя» дентина 37% ортофосфорной кислотой (тотальное протравливание). 2. Удаление ортофосфорной кислоты слабой струей воды в течение 30 с. 3. Высушивание полости зуба отраженной струей воздуха до состояния влажного дентина. 4. Внесение в полость зуба адгезива 5-го поколения легкими «массирующими» движениями в течение 15 с с помощью аппликатора. Высушивание полости зуба слабой струей воздуха до получения тонкой блестящей пленки, внесение наногибридного жидкотекучего светового отверждения стоматологического реставрационного материала на основе полимера тонким слоем, покрывающим дентин, и полимеризация светом активирующей лампы в течение 20 с. 5. Послойное внесение микрогибридного светоотверждаемого композиционного материала и его отсвечивание. 6. Шлифовка. Полировка. 7.Наблюдение за пациентом в течение 24 ч. Повторная явка через 14 дней. Дополнительная коррекция реставрации по окклюзии.

Результаты. В ходе наблюдения было выявлено, что у 6 (60%) пациентов из первой группы были постпломбировочные боли, которые наблюдались при приеме жесткой пищи, а у пациентов из второй группы постпломбировочных болей не наблюдалось. На контрольном исследовании показатели ЭОД у всех пациентов были в пределах нормы (6—10 мкА) [1, 2].

Возможные причины постпломбировочных болей. 1. Длительное время травления эмали с возможным выходом ортофосфорной кислоты на дентин. 2. Пересушивание сформированной полости. Зубные ткани с глубоким кариозным поражением высушиваются до момента, когда поверхность влажная, но без капель воды. В случае пересушивания происходит раздражение нервных окончаний, находящихся в верхнем дентиновом слое. 3. Недосушивание тканей зуба. Оставшаяся влага на стенках сформированной полости не позволяет адгезиву глубоко впитаться и проникнуть в канальцы дентина полностью. 4. Появление случайных пустот в зубе. В пустотах размножаются бактерии и развивается инфекция [4]. 5. Завышение пломбы по окклюзии. При выверении окклюзии, когда еще действует местная анестезия, пациент не в состоянии адекватно оценить возможное завышение пломбы. 6. Неправильный протокол лечения с использованием современных световых материалов. При нанесении и отсвечивании бонда в глубоких слоях дентина возможен перегрев тканей зуба. Световой поток в процессе пломбирования вызывает заметные изменения в структуре пульпы зуба, что впоследствии может стать причиной постпломбировочной боли. Поэтому очень важно соблюдать правильное направление световых лучей и время отсвечивания [3].

Выводы. Постпломбировочные боли нередко встречаются после пломбирования светоотверждаемыми композитами, особенно если не использовать текучий композитный материал в качестве прослойки между бондом и пакуемым композитом. Такое осложнение в практике врача-стоматолога встречается часто, поэтому необходимо соблюдать все правила при работе с современными светоотверждаемыми композиционными материалами, а также проводить наблюдение за состоянием пациента. Желательна повторная явка при наличии жалоб для выявления и коррекции допущенных ошибок.

Литература

1. Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс]. Национальное руководство. Приложение на компакт-диске. Ассоциация медицинских обществ по качеству (М.), Стоматологическая ассоциация Москвы (М.). Электрон. дан. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

2. Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов, обучающихся по специальности «Стоматология». Ред. Боровский Е.В. М.: МИА; 2009.

3. Иванова Е.Н., Кузнецов И.А. Стоматологические композиционные пломбировочные материалы. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 040400 — Стоматология. Ростов-на-Дону: Феникс; 2006.

4. Пропедевтическая стоматология. Учебник для студентов, обучающихся по специальности 060105 (040400) — Стоматология. Ред.: Базикян З.А. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

* * *

Стоматологическая реабилитация пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц

Т.И. Медведева, С.В. Харитонов, Н.А. Цаликова

ФГБОУ «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Существует большая группа патологических процессов, при которых повреждение нервно-мышечного синапса является ведущим звеном патогенеза. Среди подобных патологических состояний, наиболее часто встречающихся в стоматологической практике, можно выделить бруксизм — причину серьезных нарушений не только в зубочелюстном аппарате, но и других системах организма. Бруксизм — полиэтиологическое заболевание, которое носит междисциплинарный характер. Диагностика и лечение бруксизма требуют интегрированного взаимодействия специалистов разных областей медицины (Л.С. Тимирбаева и соавт., 2014).

На сегодняшний день в литературе можно выделить несколько направлений в лечении парафункциональной активности жевательных мышц: окклюзионная терапия (инвазивная и неинвазивная), поведенческая терапия, фармакологическая терапия.

К инвазивной окклюзионной терапии относят избирательное пришлифовывание зубов, рациональное протезирование и ортодонтическое лечение. Применение вышеуказанных методик направлено на устранение травматической окклюзии и артикуляции и формирование нейромышечного баланса в функции зубочелюстной системы.

К неинвазивной окклюзионной терапии относят шинотерапию. По цели применения выделяют: миорелаксирующие, разобщающие, стабилизирующие и репонирующие окклюзионные шины. В результате шинотерапии меняется статическая и функциональная окклюзия, имеющиеся патологические нейромышечные связи, исключается воздействие преждевременных контактов, что, в свою очередь, приводит к снижению активности жевательных мышц.

Резюмируя вышеописанное, можно утверждать, что на сегодняшний день нет единого устоявшегося мнения специалистов по поводу этапности лечения пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц, поэтому данная проблема является очень актуальной в современной стоматологии и требует дальнейшего накопления клинического материала.

Цель исследования — повышение эффективности стоматологической помощи пациентам с парафункциональной активностью жевательных мышц.

Материал и методы. Для проведения исследования нами были отобраны 30 пациентов с целостными или восстановленными несъемными конструкциями зубными рядами, нейтральным прикусом, совпадением привычной и центральной окклюзии и подтвержденным врачом-неврологом диагнозом F45.8 — другие соматоформные расстройства (бруксизм). Возраст пациентов варьировал от 18 до 44 лет. Все они в силу различных причин отказались от специализированного неврологического или психотерапевтического лечения.

Данная группа пациентов была разделена на 1-ю подгруппу, в которую входили пациенты с вертикальным типом бруксирования и наличием только центрических суперконтактов (15 человек), и 2-ю подгруппу, в которую входили пациенты с горизонтальным типом бруксирования с наличием как с центрических, так и эксцентрических окклюзионных интерференций (15 человек). В отдельном виде эксцентрические интерференции мы не встретили ни у одного из пациентов при формировании 2-й подгруппы исследования.

Эксцентрические суперконтакты выявляли при проведении клинико-инструментального обследования и при изучении диагностических моделей в артикуляторе Artex CR (Amann Girrbach, Австрия).

Центрические суперконтакты выявляли с помощью аппарата компьютерного мониторинга окклюзии T-Scan IV (Tekscan, США).

Для визуализации вектора смещения нижней челюсти и подтверждения наличия парафункциональной активности жевательных мышц в ночное время изготавливали диагностические каппы Bruxchecker (Scheu Dental GmbH, Германия).

Для анализа и расчета площади фасеток истирания на Bruxchecker использовали фотометрический метод и программу Adobe Photoshop 2020.

Биоэлектрический потенциал жевательных мышц регистрировали с использованием 4-канального электромиографа «Синапсис» (Нейротех, Россия).

Стоматологическую реабилитацию пациентов проводили посредством избирательного пришлифовывания зубов для устранения центрических и эксцентрических окклюзионных интерференций и окклюзионной стабилизирующей шинотерапии для блокирования горизонтальных движений нижней челюсти во время активации жевательных мышц в ночное время и перевода горизонтальной формы бруксизма в вертикальную.

Повторное обследование пациентов проводили спустя 2 нед после устранения центрических и эксцентрических суперконтактов, спустя 2 нед после ночного использования окклюзионной шины. Отдаленные результаты лечения контролировали через 3, 6 и 12 мес.

Результаты и обсуждение. Предложен и клинически апробирован подход к стоматологической реабилитации пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц, состоящий из окклюзионной коррекции, включающей в себя устранение центрических и эксцентрических окклюзионных интреференций посредством избирательного пришлифовывания зубов под контролем аппарата компьютерного мониторинга окклюзии (T-scan IV), и ночной стабилизирующей окклюзионной шинотерапии для перевода горизонтальной формы бруксирования в вертикальную.

Спустя 14 дней после нескольких сеансов избирательного пришлифовывания у всех пациентов 1-й и 2-й подгрупп при исследовании характера смыкания зубных рядов на аппарате T-Scan IV центрических окклюзионных интерференций выявлено не было, долевое участие зубов правой и левой стороны в формировании равномерности окклюзии нормализовалось и достигло показателя 50/50%. При ЭМГ-исследовании значения индексов симметрии работы жевательных мышц восстановились до показателей относительной физиологической нормы.

Спустя 12 мес пользования ночной стабилизирующей шиной у подавляющего большинства пациентов 1-й подгруппы значения индекса ИМПАКТ при проведении ЭМГ-исследования находились в пределах минимальных физиологических величин, а у пациентов 2-й подгруппы — оставались в пределах средних физиологических значений.

Все вышеперечисленное дает основание полагать, что избирательное пришлифовывание является важным и неотъемлемым этапом в стоматологической реабилитации пациентов с бруксизмом, а ночная стабилизирующая шинотерапия закрепляет положительные результаты лечения.

Об этом свидетельствуют и отдаленные результаты исследования характера смыкания зубных рядов с помощью ночных диагностических капп Bruxchecker (Scheu Dental GmbH, Германия).

У большинства пациентов с вертикальным типом бруксирования до лечения максимальная площадь фасеток истирания на Bruxchecker (Scheu Dental GmbH, Германия) составляла 50—90 мм², после избирательного пришлифовывания и шинотерапии она снизилась до минимальных значений и не превышала 30 мм².

У большинства пациентов с горизонтальным типом бруксирования площадь фасеток истирания до лечения составляла 90—140 мм², и даже спустя 12 мес после окклюзионной коррекции и стабилизирующей шинотерапии она снизилась лишь до средних значений и составила 60—90 мм².

По нашему мнению, различные отдаленные результаты на системе Bruxchecker (Scheu Dental GmbH, Германия) и при ЭМГ-исследовании у пациентов с вертикальным и горизонтальным вектором смещения нижней челюсти могут свидетельствовать о том, что эксцентрические суперконтакты детерминируют горизонтальный вектор бруксирования, который в свою очередь более пагубно влияет на состояние жевательных мышц, и пациентам с данным типом активации мышц требуется более длительное время на восстановление нормальной функции зубочелюстной системы.

Сравнительный анализ основных и дополнительных методов обследования показал эффективность стоматологического лечения пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц, состоящего из окклюзионной коррекции и стабилизирующей шинотерапии.

* * *

Зависимость характера парафункциональной активности жевательных мышц от наличия центрических и эксцентрических окклюзионных интерференций

Т.И. Медведева, С.В. Харитонов, Н.А. Цаликова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Несмотря на многочисленные клинические и научные исследования, бруксизм, или парафункциональная активность жевательных мышц, по-прежнему остается актуальной и до конца не изученной междисциплинарной патологией. Диагностика и лечение бруксизма требуют интегрированного взаимодействия специалистов разных областей медицины.

В настоящее время причины возникновения бруксизма полностью не изучены. Выделяют различные этиологические факторы, среди них: психологические, окклюзионные, экзогенные, генетические предпосылки, влияние нейромедиаторов и сопутствующих заболеваний.

Доминирующим фактором в развитии парафункциональной активности жевательных мышц, по мнению большинства исследователей, является хроническое психоэмоциональное перенапряжение.

Результаты исследований многих отечественных и зарубежных авторов убедительно доказывают, что окклюзионные помехи служат мощным пусковым моментом для активации жевательных мышц у пациентов, как находящихся под влиянием хронического стресса, так и не испытывающих чрезмерного стресса в жизни. Доказано, что появление даже самого незначительного преждевременного окклюзионного контакта может провоцировать высокий уровень мышечной активности, нормализуемый только при условии устранения окклюзионных помех.

Анализируя данные литературы, можно выделить два больших направления относительно этиологии и патогенеза заболевания. Одна группа авторов связывает возникновение парафункциональной активности жевательных мышц с местными факторами, в то время как другая указывает на центральный генез заболевания. Поэтому выяснение этиологии и патогенеза парафункциональной активности жевательных мышц является важным и актуальным направлением.

По нашему мнению, окклюзионно-артикуляционные нарушения различного генеза, долгое время считавшиеся основным этиологическим фактором в развитии бруксизма, лишь только осложняют его течение, а не являются пусковым механизмом в развитии патологии.

Характер парафункциональной активности жевательных мышц определяется направлением и амплитудой смещения нижней челюсти в ночное время, при этом вектор может быть как вертикальным, так и горизонтальным.

На сегодняшний день накопленные знания и клинический опыт в диагностике и лечении парафункциональной активности жевательных мышц однозначно не могут ответить на вопрос о влиянии окклюзионных интерференций на характер парафункциональной активности жевательных мышц, что и послужило причиной начала данного исследования.

Цель исследования. Оценить влияние центрических и эксцентрических окклюзионных интерференций на характер парафункциональной активности жевательных мышц.

Материал и методы. Для проведения исследования нами были отобраны 30 пациентов с целостными или восстановленными несъемными конструкциями зубными рядами, нейтральным прикусом, совпадением привычной и центральной окклюзии и подтвержденным врачом-неврологом диагнозом F45.8 — другие соматоформные расстройства (бруксизм). Возраст пациентов варьировал от 18 до 44 лет. Все они в силу различных причин отказались от специализированного неврологического или психотерапевтического лечения.

Данная группа пациентов была разделена на 1-ю подгруппу, в которую входили пациенты с наличием только центрических суперконтактов (15 человек), и 2-ю подгруппу, в которую входили пациенты как с центрическими, так и эксцентрическими окклюзионными интерференциями (15 человек). В отдельном виде эксцентрические интерференции мы не встретили ни у одного из пациентов при формировании 2-й подгруппы исследования.

Для оценки состояния зубочелюстной системы до начала лечения всем пациентам было проведено комплексное диагностическое обследование, состоявшее из клинико-инструментальных и функциональных методов исследования, включавших в себя конусно-лучевую компьютерную томографию верхней и нижней челюсти, магнитно-резонансную томографию области ВНЧС, изготовление диагностических моделей, гипсовку моделей в артикулятор, настроенный на индивидуальную функцию в центральном соотношении челюстей для подтверждения соответствия центрального соотношения и центральной (привычной) окклюзии.

Для выявления центрических суперконтактов использовали аппарат компьютерного мониторинга окклюзии T-Scan IV (Tekscan, США).

Эксцентрические суперконтакты выявляли при проведении клинико-инструментального обследования и при изучении диагностических моделей в артикуляторе Artex CR (Amann Girrbach, Австрия).

Для подтверждения наличия парафункциональной активности жевательных мышц в ночное время и визуализации вектора смещения нижней челюсти изготавливали диагностические каппы Bruxchecker (Scheu Dental GmbH, Германия).

Для анализа и расчета площади фасеток истирания на Bruxchecker использовали фотометрический метод и программу Adobe Photoshop 2020.

Результаты и обсуждение. Оценивая результаты проделанной работы, с помощью системы Bruxchecker подтверждено наличие двух векторов смещения нижней челюсти при бруксировании: вертикальный (стискивание) и горизонтальный (скрежетание).

При вертикальном типе бруксирования на бруксчеккерах визуализируются множественные незначительные по площади фасетки истирания в боковых отделах в привычной окклюзии и незначительные фасетки в виде «дорожек» на клыках верхней челюсти.

При горизонтальном типе бруксирования на бруксчеккерах визуализируются множественные, значительные по площади фасетки в боковых отделах в эксцентрических позициях нижней челюсти и формирование больших «полей» истирания на клыках верхней челюсти.

Выявлена взаимосвязь типа окклюзионных интерференций и характера парафункциональной активности жевательных мышц в ночное время: у пациентов с наличием только центрических суперконтактов бруксирование носит вертикальный характер, у пациентов с наличием как центрических, так и эксцентрических суперконтактов вектор смещения нижней челюсти при бруксировании имеет горизонтальный характер.

* * *

Актуальные вопросы профилактики и лечения кариеса в регионах с различными питьевыми источниками

А.В. Митронин, Д.Р. Авакова, А.Р. Султанова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В статье представлен анализ исследований о заболеваемости кариесом зубов у пациентов, использующих различные питьевые источники в Республике Дагестан (с. Ахты). Выявлено, что содержание фторид-ионов ниже минимального значения норматива физиологической полноценности питьевой воды. Установлена корреляционная связь между низким содержанием фторид-иона в питьевой воде и заболеваемостью кариесом. С начала XX столетия кариес зубов остается одной из основных проблем в терапевтической стоматологии (Е.В. Боровский, 1979; В.К. Леонтьев, 1994; А.В. Алимский, 1979, 1989; Э.М. Кузьмина, 1999, 2001). Столь широкое распространение кариеса объясняется неполноценностью твердых тканей зубов, что обусловлено недостаточным поступлением в организм важных для твердых тканей зубов ионов: фтора, кальция, магния, фосфора и др., а также их дисбалансом. От фтора зависит состояние костной ткани, ее прочность и твердость; правильное формирование костей скелета; состояние и рост волос, ногтей и зубов. Фтор вместе с кальцием и фосфором предотвращает развитие кариеса — он проникает в микротрещины зубной эмали и сглаживает их (Ю.М. Максимовский, 1970; 1987; Ю.А. Федоров, 1988; А.В. Алимский, 1987; Г.А. Степаненко, 1990). Основными источниками поступления в организм человека макро- и микроэлементов являются пища и питьевая вода [2, 3]. Для поддержания постоянства минерального баланса в организме предпочтительнее употребление питьевой воды с минерализацией 300—1000 мг/л и разнообразным содержанием солей в ней, что оказывает положительное влияние на обменные процессы [1]. В ходе многих исследований было доказано, что содержание отдельных микроэлементов в твердых тканях зубов в норме и при различных патологических состояниях различно. Но отдельное внимание уделялось мониторингу фторидов. По итогам многочисленных исследований ВОЗ установила среднюю суточную норму содержания фтора в питьевой воде от 0,5 до 1,0 мг/л (для южной полосы 0,7—0,8 мг/л) [2, 3]. Исследования, проведенные в Республике Дагестан О.Р. Курбановым в 2009 г., показали, что распространенность кариеса среди населения обследованных районов довольно широкая. Уже в возрасте 12—19 лет она составила 60—70%, увеличиваясь в старших возрастных группах до 98—99%. При этом в разных районах распространенность стоматологических заболеваний была неодинаковой. Полученные результаты предположительно объясняются различным содержанием фтора в питьевой воде обследуемых районов. Так, в разных источниках содержание фтора составляет от 0,40 до 0,7 мл/дм³ [6]. Стоматологическая заболеваемость в нашей стране достаточно велика, наблюдается ее постоянный рост, и следует ожидать ее увеличения, если не будут изменены условия и приняты меры, влияющие на развитие кариозных поражений твердых тканей зубов. С. Ахты, Ахтынского района в Республике Дагестан является эндемической зоной многих заболеваний, причинами которых являются географическое положение, широкое разнообразие климатогеографических зон и питьевых источников на территории Республики. В этом населенном пункте отмечается высокая обращаемость населения к врачам-стоматологам с жалобами на зубную боль, однако причины недостаточно изучены. Таким образом, становится несомненным проведение исследования в данном населенном пункте, так как в описаниях множества статей и материалов прослеживается взаимосвязь строения твердых тканей зубов и элементного химического состава питьевой воды; взаимосвязь химического состава питьевой воды и заболеваемость кариесом зубов, а также современные методы лечения кариеса на разных стадиях.

Краткий климатогеографический и экологический очерк с. Ахты Ахтынского района, Респ. Дагестан. Исследуемый объект — с. Ахты Ахтынского района располагается в самой южной части Дагестана в горной климатогеографической зоне, на высоте 1040 м над уровнем моря, в долине реки Самур. Площадь с. Ахты — 670 Га (6,7 км²). С высоты птичьего полета долина, где располагается село, имеет пиаловидную форму, окруженную серыми каменистыми безлесными горами. Согласно Всероссийской переписи населения 2010 г., население с. Ахты составило 13 405 человек. Особенностью данной местности является наличие двух крупных рек, одна из которых — р. Ахтычай, а другая — р. Самур. В центре села протекает с юга на север река Ахтычай и делит его на две половины. Река Самур протекает по северной части Ахты, в результате чего две группы населения потребляют два разных питьевых источника (источники 1 и 2). В черте села Ахтычай впадает в реку Самур и в последующем в Каспийское море. Климат в с. Ахты умеренно континентальный. На территории Ахты отмечается в среднем 270—280 солнечных дней в году [7].

Цель исследования. Повышение эффективности профилактики и лечения кариеса зубов у взрослого населения в регионе. Для осуществления цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить химический состав воды в питьевых источниках. 2. Определить интенсивность и распространенность кариеса в каждой группе. 3. Проанализировать эффективность различных средств индивидуальной гигиены полости рта с учетом особенности минерального состава питьевой воды. 4. Предложить наиболее актуальные методы лечения кариеса в зависимости от клинической картины.

Материал и методы. Было проведено стоматологическое обследование и опрос населения в возрасте от 35 до 45 лет — 70 человек на базе Ахтынской ЦРБ, родившихся и постоянно проживающих на территории с. Ахты Ахтынского района, Республики Дагестан. Для обследования было взято примерно равное количество лиц мужского и женского пола одной национальности (лезгины), условно разделив населенный пункт на две группы с разными питьевыми источниками (№1 и 2). Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт; изучены выписки о химическом составе воды обоих питьевых источников из ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Дагестан».

Результаты. По данным выписки из ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Дагестан». Питьевой источник №1: Фториды менее 0,1 мг/л; кальций 8,7 мг/л (норма 1,5—4 мг/л); магний 0,01 мг/л (норма 0,1—0,5 мг/л); карбонаты 0,001 мг/л (до 0,2 мг/л). Питьевой источник №2: Фториды менее 0,5 мг/л; кальций 1,2 мг/л (норма 1,5—4 мг/л); магний 0,5 мг/л (норма 0,1—0,5 мг/л); карбонаты 0,004 мг/л (до 0,2 мг/л).

Интенсивность и распространенность кариеса зубов в с. Ахты (общее). По итогам проведенного исследования показатель интенсивности кариеса (КПУ) составил для обеих групп (70 человек) 14,45, что, согласно критериям ВОЗ, соответствует высокому уровню. Распространенность кариеса 88%, что также соответствует высокому уровню.

Интенсивность и распространенность кариеса в каждой исследуемой группе (сравнение). При проведении обследования I группы с питьевым источником №1(35 человек) индекс КПУ=17,1 (по ВОЗ — очень высокий уровень интенсивности кариеса). Компонент «К» 98%, «П» 100%, «У» 86%. В полости рта отмечается уплотненный зубной налет в виде зубного камня (у 100%) и множественный кариес на разных стадиях у всех групп зубов. Распространенность кариеса 98% (по ВОЗ — высокий уровень). При проведении обследования II группы с питьевым источником №2, индекс КПУ=11,1 (по ВОЗ — средний уровень интенсивности кариеса). Компонент «К» (кариес эмали) 78%, «П» 100%, «У» 39%. Распространенность кариеса — 66% (по ВОЗ — средний уровень). По результатам исследования было предложено внедрение следующих мер по профилактике и методов лечения. Подобраны зубные пасты с содержанием фторидов в концентрации 1450 ppm F; ополаскиватели для полости рта, уменьшающие образование зубного камня (питьевой источник №1); реминерализующий гель (курсом 2 нед. после профессиональной гигиены, на очищенные зубы, на ночь). Рекомендованы и подобраны зубные щетки (средней жесткости); проведено обучение и контроль чистки зубов.

Лечение: Для лечения кариеса в стадии меловидного пятна (1 гр.) предложено проведение реминерализирующей терапии. В качестве пломбировочного материала предложено применение СИЦ с возможной заменой его через 6 мес на композит светового отверждения или пломбирование методом «сэндвич-техника».

Выводы

1. На основании полученных из лаборатории данных о химическом составе питьевой воды в обоих источниках определено, что указанный населенный пункт является «эндемической зоной кариеса».

2. На основании проведенного опроса и осмотра определены показатели распространенности и интенсивности кариеса в обеих группах и установлено, что данные показатели превалируют в I группе, где отмечается низкая концентрация фторидов в питьевой воде.

3. На основании полученных данных и клинической картины рекомендованы и подобраны средства индивидуальной гигиены полости рта: пасты и ополаскиватели с содержанием ионов F^–, щетки средней жесткости.

4. Для лечения кариеса в данном населенном пункте предложены: реминерализирующая терапия; применение СИЦ с последующим пломбированием по «сэндвич-технике».

Заключение

В ходе проведения данного исследования было очередной раз доказано влияние химического состава питьевой воды на минеральное состояние твердых тканей организма человека, в частности, зубов. У обследованного населения в указанном населенном пункте интенсивность кариеса составила 14,45, что, согласно критериям ВОЗ, соответствует высокому уровню. Распространенность кариеса в этом населенном пункте составила 88%. При анализе данных, полученных в ходе стоматологического обследования, была установлена высокая потребность населения в стоматологической помощи.

Литература

1. Иорданишвили А.К. Фториды: их значение для здоровья человека в современных условиях и перспективы использования. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2019;2:66-73.

2. Кузьмина Э.М., Кузьмина И.Н., Лапатина А.В. Фториды в стоматологической практике: механизм действия, эффективность и безопасность применения. М.: МГМСУ; 2018.

3. Кузьмина Э.М., Янушевич О.О. Профилактическая стоматология. М.: Практическая медицина; 2017;172:131.

4. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. Под ред. Леонтьева В.К., Кисельниковой Л.П. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

5. Максимовский Ю., Митронин А. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов. Эндодонтия. Руководство к практическим занятиям. Учебное пособие. М.: МГМСУ; 2014.

6. Курбанова Э.А. Клинико-эпидемиологические и медико-гигиенические аспекты распространенности зубных отложений у населения Республики Дагестан: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2006.

7. Ахмедов Д.Н. Современная Ахты-Наме. Махачкала. 2000.

* * *

Очаги хронической инфекции в полости рта как фактор снижения иммунной защиты при коронавирусной инфекции COVID-19

А.В. Митронин, Д.А. Останина, Н.А. Апресян

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

На сегодняшний день проведено множество исследований, посвященных COVID-19, и информация постоянно пополняется. Было доказано, что спектр проявления симптомов инфекции варьирует от легкой степени до тяжелой в зависимости от возраста, пола и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертония, ожирение и сердечно-сосудистые заболевания). Однако вышеперечисленные факторы риска не являются причиной других 52% смертей от COVID-19 у, казалось бы, здоровых людей. Течение COVID-19 у пациентов проявляется различными симптомами и степенью тяжести. Хотя факторы риска, такие как возраст, пол и сопутствующие заболевания, повышают вероятность осложнений и смертности, все еще существует высокая доля пациентов без выявленных факторов риска, которые страдают от серьезных побочных эффектов и осложнений. Несмотря на то что COVID-19 имеет вирусное происхождение, предполагается, что в тяжелых случаях бактериальные суперинфекции могут способствовать возникновению таких осложнений, как пневмония и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). В настоящем исследовании была осуществлена попытка определить связь между хронической бактериальной нагрузкой при заболеваниях полости рта и SARS-CoV-2. Мы предполагаем, что наличие хронических очагов инфекций в полости рта при заболеваниях тканей пульпы и периодонта можно считать факторами, которые определяют тяжесть течения COVID-19. В литературных источниках данные о корреляции тяжести течения COVID-19 и наличия хронических очагов инфекции в полости рта имеют ограниченный характер.

Цель исследования. Установить взаимосвязь между наличием очагов хронической инфекции в полости рта и тяжестью течения болезни при коронавирусной инфекции.

Материал и методы. Для реализации поставленных задач исследования дизайн нашей работы был следующим: разработать специализированную анкету опроса стоматологического больного, перенесшего коронавирусную инфекцию; провести обследование полости рта и определить стоматологический статус пациентов, переболевших коронавирусной инфекцией; выявить динамику жалоб (стоматологических) в период коронавирусной инфекции; выявить наличие корреляционной зависимости тяжести течения COVID-19 и стоматологического статуса COVID+ пациентов. Было проведено клиническое обследование 30 человек без сопутствующей патологии, однородных по возрасту (20±2 года), обоих полов. Все пациенты переболели коронавирусной инфекцией от легкой до тяжелой степени тяжести. Критерием формирования групп на последующих этапах исследования являлась тяжесть COVID-19. Все испытуемые были разделены на две группы в зависимости от тяжести течения COVID-19: в 1-ю группу вошли 17 человек, кто переболел коронавирусной инфекцией легкой степени тяжести; во 2-ю группу — 13 человек, кто переболел в средней и тяжелой степени. В ходе исследования была разработана специализированная анкета для пациентов, переболевших коронавирусной инфекцией, с целью определения стоматологического статуса и для оценки течения COVID-19. Всем пациентам было проведено комплексное исследование по следующим параметрам: 1. Обследование полости рта: основные методы обследования: опрос, осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация; дополнительные: ОПТГ. 2. Индекс КПУз. 3. Индекс гигиены полости рта Грина—Вермиллиона. 4. Оценка тканей пародонта. Индекс PMA.

Результаты. При проведении анкетирования 87% опрошенных из 1-й группы отметили, что регулярно посещают стоматолога с профилактическими целями. Во второй группе лишь 34% опрошенных регулярно обращаются к стоматологу. Только 12% человек из 1-й группы отмечали жалобы различного характера, связанные с состоянием зубочелюстной системы, а также обострение заболеваний в период болезни Covid-19. Во второй группе пациентов более 60% человек отметили повышение чувствительности зубов и появление болезненности при смыкании зубов. При сравнении результатов осмотра каждого пациента были выявлены отличия в состоянии полости рта у пациентов в 1-й и 2-й группах. В 1-й группе среднее значение индекса КПУз составило 4,2, а во второй группе почти в 2 раза выше — 7, 8. Гигиеническое состояние полости рта оценивалось с помощью индекса гигиены полости рта Грина—Вермиллиона, позволяющего оценить количество зубного налета и камня. Зубные отложения были выявлены в обеих группах. Однако стоит отметить, что уровень гигиены у пациентов 1-й группы был выше, чем у 2-й, и составил в среднем 1,1. Во второй группе данный показатель был равен 2,5, что соответствует неудовлетворительному уровню гигиены. Также в ходе опроса 9 пациентов из 2-й группы отметили большую склонность к образованию зубного камня и налета. Для оценки состояния десны использовали индекс PMA, объективно отражающий состояние пародонта. Индекс PMA среди пациентов 2-й группы оказался достоверно выше, чем в 1-й группе — 41,5 и 13,3%. Также у 8 пациентов из 2-й группы были выявлены симптомы начальной формы заболеваний тканей пародонта (кровоточивость, отечность десен, пародонтальные карманы, оголение шеек зубов). При вертикальной перкуссии зубов в 1-й группе 3 человека отметили небольшую болезненность в области некоторых зубов, а во второй группе — 7 человек. Также 9 человек из второй группы отметили периодическое появление болезненности при накусывании на зубы в период заболевания Covid-19, что говорит об обострении заболеваний тканей периодонта. По данным ОПТГ, в первой группе не было выявлено патологических изменений в области периапикальных тканей. Во второй группе пациентов у 4 человек при рентгенологическом исследовании наблюдались очаги разрежения костной ткани в области верхушек корней зубов. Таким образом, тяжелое и среднее течение коронавирусной инфекции наблюдалось в основном среди лиц, имеющих заболевания полости рта, что может быть связано с повышенной «бактериальной нагрузкой» и хронической напряженностью иммунной системы. Вдыхание микроорганизмов (P. gingivalis, F. nucleatum, P. intermedia), содержащихся в полости рта и связанных с такими заболеваниями, как кариес и его осложнения и заболевания тканей пародонта, осложняет течение респираторной вирусной инфекции нижних дыхательных путей [1]. Пародонтит и кариес — два наиболее распространенных заболевания полости рта, связанных с дисбалансом патологических бактерий во рту. Хорошая гигиена полости рта признана средством профилактики инфекций дыхательных путей у пациентов, особенно у людей старше 70 лет [2]. Диабет, гипертония и болезни сердца связаны с повышенным содержанием F. nucleatum, P. intermedia и P. gingivalis и с прогрессированием заболеваний пародонта, кариеса и пульпита [3]. В рандомизированном контролируемом исследовании в Японии изучалась взаимосвязь между уходом за полостью рта и частотой пневмонии, а также связанных с ней смертей. 470 пациентов получали уход за полостью рта после каждого приема пищи и сравнивались с контрольной группой. В контрольной группе 19% заболели пневмонией по сравнению с только 11%, которые получали уход за полостью рта. Более того, уровень смертности от постпневмонии в контрольной группе был почти вдвое выше, чем в группе, получавшей уход за полостью рта [4]. Связь между стоматологическим статусом и сниженным риском острых респираторных вирусных инфекций была установлена в ряде других исследований [5, 6].

Выводы. На основании данных, полученных в результате анкетирования и обследования, была выявлена корреляционная зависимость между заболеваниями полости рта и степенью тяжести течения COVID-19. У 93% пациентов, перенесших вирусную инфекцию средней и тяжелой степени, были обнаружены очаги хронических инфекций в полости рта. Таким образом, рекомендуется рассматривать очаги хронической инфекции в полости рта, а также плохую гигиену полости рта как фактор риска осложнений вирусных инфекций, и, в частности, COVID-19. Улучшение гигиены полости рта, предотвращение развития кариеса, пульпита или заболеваний пародонта могут сыграть важную роль как в снижении риска заражения коронавирусной инфекцией, так и в профилактике развития тяжелых осложнений.

Литература

1. Scannapieco FA, Genco RJ. Association of periodontal infections with atherosclerotic and pulmonary diseases. J Periodontal Res. 1999;34:340-345. [PubMed] [Ref list].

2. Olsen I, Yamazaki K. Can oral bacteria affect the microbiome of the gut? J Oral Microbiol. 2019. [PMC free article] [PubMed] [Ref list]

https://doi.org/10.1080/20002297.2019.1586422

3. Takahashi K, Nishimura F, Kurihara M, et al. Subgingival microflora and antibody responses against periodontal bacteria of young Japanese patients with type 1 diabetes mellitus. J Int Acad Periodontol. 2001;3:104-111. [PubMed] [Ref list].

4. Yoneyama T, Yoshida M, Ohrui T, et al. Oral care reduces pneumonia in older patietns in nursing homes. J Am Geriatr Soc. 2002;50:430-433. [PubMed] [Ref list].

5. Scannapieco FA. Role of Oral Bacteria in Respiratory Infection. J Periodontol. 1999;70:793-802. [PubMed] [Ref list].

6. Abe S, Ishihara K, Adachi M, Sasaki H, Tanaka K, Okuda K. Professional oral care reduced influenza infection in elderly. Arch Gerontol Geriatr 2006;43:157-164. [PubMed] [Ref list].

* * *

Анализ дентинной жидкости зуба как новый метод диагностики жизнеспособности пульпы

Д.А. Останина, Ю.А. Митронин, А.В. Митронин

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Диагностика и лечение заболеваний пульпы остается одной из ведущих проблем в стоматологии, что определяется высокой распространенностью данной патологии среди населения. Воспаление пульпы зуба в структуре стоматологических заболеваний у взрослого населения России составляет от 18 до 30% и занимает первое место среди всех осложнений кариеса (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 2001; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2014; Янушевич О.О. и соавт., 2016; Ricucci D., 2014). Согласно классификации МКБ-10 (1997), выделяют обратимые (начальный пульпит) и необратимые (острый/хронический) формы пульпита (Дмитриева Л.А. и соавт., 2015; Kohen S., 2007; Rucucci D., 2015). Установлено, что на начальной стадии воспаления пульпы существует возможность сохранения ее жизнеспособности и функций (Островская И.Г., 2018; Cohenca N., 2013; AlShwaimi E., 2016). В настоящее время все более актуальной проблемой в терапевтической стоматологии становится диагностика состояния пульпы на ранней стадии воспаления, что определяется высокой распространенностью осложнений после лечения начального пульпита (Волгин М.А., Петинов К.И., Митронин А.В., Кильбасса А.М., 2016). Низкий процент успеха при лечении начального пульпита говорит о несостоятельности существующих современных диагностических инструментов, которые так или иначе искажают достоверную картину физиологического состояния пульпы и не позволяют точно определить стадию воспалительного процесса, что препятствует постановке правильного диагноза. Достоверная диагностика состояния пульпы является ключевым фактором успешного лечения начального пульпита. Однако на сегодняшний день представляется невозможным с помощью существующих методов обследования клинически оценить истинное гистологическое состояние пульпы (Seltzer S, Bender I, Ziontz M. The dynamics of pulp inflammation: correlations between diagnostic data and actual histologic findings in the pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963;16:969-77). Следовательно, диагноз «обратимый» или «необратимый пульпит» зачастую выражает намерение врача-стоматолога сохранить пульпу жизнеспособной или провести ее экстирпацию на основе полученных недостоверных клинических данных основными и дополнительными методами обследования. В настоящее время наиболее часто используемыми методами диагностики витальности пульпы зуба являются анализ субъективных признаков заболевания, термодиагностика, электроодонтометрия, рентгенография. Существуют и другие диагностические методы, которые оказались менее популярными вследствие их высокой стоимости, необходимости дополнительного профессионального оборудования, низкой эффективности и/или достоверности. Таковыми являются реодонтография сосудов пульпы зуба, фотоплетизмография сосудистой системы пульпы, ультразвуковая допплерография пульпы зуба, лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции пульпы зуба и другие. Следует отметить, что исследования по внедрению этих диагностических методов малочисленны, носят фрагментарный характер и опираются на ограниченное количество наблюдений. На сегодняшний день новым научным направлением развития современной медицины является применение метаболомных исследований в диагностических целях. Основная идея метаболомики заключается в обнаружении специфических маркеров в биологическом образце для ранней диагностики ряда заболеваний. Однако метаболомный анализ стоматологических заболеваний находится только на начальном этапе своего развития. Гипотетически в качестве диагностического критерия состояния пульпы зуба могут выступать компоненты дентинной жидкости. Дентинная жидкость является транссудатом периферических сосудов пульпы (Быков В.Л., 1998), поэтому может содержать те же клетки иммунного ответа, что и пульпа, в том числе маркеры воспаления, которые служат достоверным источником информации о степени воспаления внутри пульпарной полости. В процессе развития воспалительного процесса в пульпе зуба участвует множество сигнальных молекул, концентрация которых меняется в зависимости от стадии воспаления. Таким образом, требуется более глубокий и детальный протеомный анализ дентинной жидкости в норме и при патологии с целью разработки и усовершенствования уже имеющихся неинвазивных методов диагностики обратимых форм пульпита на основе полученных данных, которые позволят с более высокой прогностической значимостью обеспечить мониторинг лечения начального пульпита с целью сохранения жизнеспособности зуба.

Цель исследования. Провести сравнительный анализ протеомного профиля дентинной жидкости зуба в норме и при различных заболеваниях пульпы с целью выявления сигнальных пептидных маркеров воспаления для усовершенствования методов диагностики начального пульпита.

Материал и методы

В экспериментальном исследовании определяли мембрану для забора дентинной жидкости с наибольшей адсорбирующей способностью: нитроцеллюлозная мембрана, PVDF-мембрана, полиамидная и капроновая мембраны, а также метод стимуляции тока жидкости в область обнаженного дентина: холодовая стимуляция, гипертоническая и осмотическая концепция, метод дегидратации. Был проведен сравнительный анализ полученных объемов дентинной жидкости зубов до стимуляции, после стимуляции и после удаления смазанного слоя дентина с последующей стимуляцией при лечении начального пульпита. У всех пациентов был определен объем полученной дентинной жидкости на 3 этапах лечения с помощью взвешивания мембран до и после внесения в полость зуба. Взвешивание проводилось с помощью лабораторных электронных аналитических весов Adventurer RV214 (210 г/0,1 мг) фирмы OHAUS Europe, Швейцария (государственный реестр средств измерений №15565-02). В клиническом исследовании приняли участие 30 пациентов, которым было показано удаление третьих моляров верхней и/или нижней челюсти по медицинским показаниям. Они предварительно подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Все пациенты были распределены на три группы в соответствии с поставленным диагнозом: 1-я, контрольная группа — интактные зубы (n=10); 2-я группа — зубы с диагнозом «начальный пульпит» (n=10); 3-я группа — зубы с диагнозом «острый/обострение хронического пульпита». В процессе лечения после проведения местного обезболивания в зубе препарировали полость, производили забор образцов дентинной жидкости по установленной методике и осуществляли их шок-заморозку при температуре –20 °C, затем отправляли в лабораторию для проведения масс-спектрометрического анализа. Протеомный анализ был выполнен в рамках сотрудничества с ФГБНУ «Научно-исследовательский институт биомедицинской химии им. В.Н. Ореховича» на базе проекта «Протеом человека». Зуб удаляли и помещали в контейнер с 10% забуференным формалином, который направляли на гистологическое исследование в клинико-диагностическую лабораторию МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Полученные данные были обработаны с использованием методов параметрического статистического анализа; корреляционный анализ полученных данных был выполнен с помощью коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты. Согласно результатам экспериментального исследования, наибольшей адсорбирующей способностью обладает нитроцеллюлозная мембрана; наибольший объем дентинной жидкости был получен при применении осмотической концепции стимуляции. Такой способ забора дентинной жидкости позволяет получать необходимый для высокотехнологичного анализа объем дентинной жидкости в короткий срок, а также он прост в исполнении, поэтому может быть использован как в практическом здравоохранении, так и при проведении научно-практических исследований. Используемый метод стимуляции движения жидкости кнаружи в область обнаженного дентина базируется на фундаментальных принципах осмолярности. Осмотическое давление обусловлено понижением химического потенциала растворителя в присутствии растворенного вещества. Тенденция системы выравнивать химические потенциалы во всех частях своего объема и перейти в состояние с более низким уровнем свободной энергии вызывает осмотический перенос вещества. Благодаря осмотическому давлению, которое мы искусственно создаем за счет внесения в полость зуба гиперосмотического раствора, растворитель стремится к понижению концентрации более концентрированного раствора вследствие встречной диффузии молекул растворенного вещества и растворителя. В такой системе в качестве растворителя выступает дентинная жидкость, а концентрированной жидкостью является гиперосмотический раствор. Данные протеомного анализа свидетельствуют о наличии ряда пептидных медиаторов, которые могут являться предикторами воспалительного процесса, что подтвердилось данными гистологических исследований. Наиболее специфичным белковым маркером при начальном и остром пульпите был детерминирован белок металлопротеиназа-9. Образцы дентинной жидкости зубов с необратимыми формами пульпита имели значительно более высокий уровень фермента металлопротеиназы-9 в сравнении с клинически интактными зубами (p<0,05).

Выводы. Оптимальным методом забора дентинной жидкости зуба является применение нитроцеллюлозной мембраны при осмотической концепции стимуляции тока дентинной жидкости, что увеличивает скорость выхода дентинной жидкости на поверхность обнаженного дентина в 2 раза за единицу времени. Совпадение клинического и патоморфологического диагнозов составило 88%. Данные протеомного анализа и гистологических исследований свидетельствуют о целесообразности исследования белкового профиля дентинной жидкости в качестве диагностического материала для определения достоверных критериев проводимого способа диагностики и прогноза лечения. Фермент металлопротеиназа-9 является сигнальным пептидом, который достоверно повышается при начальном пульпите.

Литература

1. Волгин М.А., Петинов К.И., Митронин А.В., Кильбасса А.М. Сравнительный анализ профилей экспрессии генов ИЛ-1, ЦОГ-2 и коллагеназы II типа в тканях пульпы зубов с проявлением острого воспалительного процесса. Эндодонтия today. 2016;4:16-20.

2. Клинические рекомендации при диагнозе «Болезни пульпы зуба», утвержденные Постановлением №15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 г.

https://www.e-stomatology.ru/director/protokols/

3. Эндодонтия. Под ред. Харгривз К.М., Берман Л.Г., Ротштейн И. Пер. с англ. Под ред. Митронина А.В. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2020.

4. Lin LM, Ricucci D, Saoud TM, Siguedsson A, Kahler B. Vital pulp therapy of mature permanent teeth with irreversible pilpitis from the perspective of pulp biology. Australian Endodontic Journal. 2019.

* * *

Оценка результатов эндодонтического лечения апикального периодонтита в одно или несколько посещений

Е.В. Пустовойт, Е.Г. Журавлева, А.Е. Орлова, А.Е. Стрельникова, Е.Н. Абесадзе

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Эндодонтическое лечение зубов с хроническим апикальным периодонтитом в одно или несколько посещений является постоянным предметом обсуждения в стоматологическом сообществе. Лечение апикального периодонтита в несколько посещений — наиболее распространенный способ терапии этой патологии [1]. Однако в последнее время все чаще ведутся дискуссии о целесообразности длительного эндодонтического лечения периодонтита в связи с тем, что в многочисленных исследованиях сообщается о несущественно значимых различиях в результатах терапии как при однократном, так и при длительном (в несколько посещений) эндодонтическом лечении [2]. Ведущая роль патогенной микрофлоры в развитии и персистировании хронического апикального периодонтита подтверждена множеством исследований [3—5]. В связи с этим основным элементом эффективного устранения внутриканальной микробной инвазии является тщательная механическая и медикаментозная обработка системы корневых каналов зубов [6, 7]. Постоянной темой полемики является вопрос о достижении клинически значимого снижения количества внутриканальной патогенной микрофлоры при эндодонтическом лечении за одно посещение [4, 8]. Лечение апикального периодонтита проводится в несколько посещений, с временным заполнением корневых каналов зуба препаратом на основе гидроксида кальция сроком от 2 до 3 нед. Такой алгоритм лечения направлен на достижение устойчивого длительного антимикробного эффекта в системе корневых каналов зуба. Несмотря на биологическую рациональность лечения апикального периодонтита в несколько посещений и широкое применение этого способа терапии, результаты клинических исследований в этой области в настоящее время неоднозначны [9]. Современное усовершенствование методик механической и медикаментозной обработки корневых каналов зубов сделало лечение апикального периодонтита в одно посещение предпочтительным. Учитывая преимущества этого метода, такие как его экономичность, снижение психоэмоционального напряжения пациента, связанного с многократным посещением стоматолога, уменьшение риска дополнительного инфицирования системы корневых каналов зубов, лечение апикального периодонтита в одно посещение может стать приоритетным алгоритмом терапии этой патологии. При лечении хронического апикального периодонтита для временной обтурации корневых каналов зуба чаще всего используются препараты на основе гидроксида кальция. Временные пломбировочные материалы на основе гидроксида кальция обладают высоким антибактериальным эффектом за счет их способности разрушать липополисахариды бактерий, обладающие резорбирующим воздействием на периапикальные ткани зуба. В ряде исследований продемонстрированы успешные результаты восстановления структуры костной ткани в периапикальной области зуба при использовании гидроксида кальция в процессе лечения апикального периодонтита [4, 5]. Однако известны результаты и других исследований, отмечающих отсутствие эффективности препаратов на основе гидроксида кальция в отношении ряда микроорганизмов, вызывающих стойкое течение хронического апикального периодонтита [6, 8]. В систематическом обзоре и метаанализе C. Sathorn и соавт. [5] приведены результаты клинических исследований, соответствующие требованиям стандартов наивысшего уровня доказательности, где было установлено, что не существует статистически значимой разницы в восстановлении структуры костной ткани в периапикальной области зубов при лечении апикального периодонтита в одно или несколько посещений. В связи с этим нами была определена цель нашего исследования.

Цель исследования. Сравнительная рентгенологическая оценка восстановления костной ткани периапикальной области зубов в зависимости от количества этапов эндодонтического лечения.

Материал и методы. Перед началом исследования все пациенты подписали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. В исследование были включены 46 пациентов с диагнозом «хронический апикальный периодонтит». Основными критериями включения были: болезненная перкуссия зуба, отрицательная реакция на холодовой тест (Endo-Ice, Hygenic Corp, США), рентгенологически определяемая деструкция костной ткани в периапикальной области зуба. Из исследования исключались пациенты с диагнозом «хронический пульпит», беременные и пациенты младше 18 лет. Пациенты были разделены на две, равные по количеству участников, группы. Пациентам первой группы эндодонтическое лечение проводилось в одно посещение. Во второй группе лечение было пролонгированным, состоящим из двух посещений: первое завершалось промежуточной обтурацией корневых каналов зубов препаратом на основе гидроксида кальция на срок от 2 до 3 нед, во второе посещение корневые каналы зубов были окончательно запломбированы. Всем пациентам было проведено рентгенологическое исследование зубов до начала эндодонтического лечения и через 12 мес. Эндодонтическое лечение проводилось с использованием стоматологического операционного микроскопа и включало следующие этапы: местная анестезия с использованием 4% артикаина с эпинефрином 1:100 000 — 1,7 мл (Septodont, Франция), изоляция зуба системой коффердам. Механическая обработка корневых каналов зубов проводилась никель-титановыми ротационными файлами (ProFile, Dentsply Maillefer Sirona, США), размеры №15-№50.04 по ISO. Медикаментозная обработка включала в себя применение 3,25% раствора гипохлорита натрия (Parcan Solution, Septodont, Франция) и 17% раствора ЭДТА (Md-Cleanser, Meta, Южная Корея). Далее корневые каналы высушивались стерильными бумажными штифтами. У пациентов первой группы корневые каналы зубов были обтурированы в одно посещение с применением техники латеральной компакции гуттаперчи с силером на основе эпоксидной смолы (AH Plus, Dentsply Maillefer Sirona, США), полость эндодонтического доступа изолировалась стеклоиономерным материалом Fuji IX (GC Corp, Токио, Япония), после чего устанавливалась временная пломба из цинкоксидэвгенольного цемента IRM (Dentsply Maillefer Sirona, США). Через 2—5 дней проводилась постоянная реставрация зубов композитным материалом светового отверждения (Estelite Sigma Quick, Tokuyama Dental, Япония). У пациентов второй группы в первое посещение корневые каналы зубов после механической и медикаментозной обработки были временно обтурированы препаратом на основе гидроксида кальция (Calasept, Nordiska Dental, Швеция). Для завершения эндодонтического лечения пациентам второй группы было назначено повторное посещение не ранее чем через 2 нед, но не позднее 3 нед после первого приема. Во второе посещение корневые каналы зубов были медикаментозно обработаны с целью удаления гидроксида кальция, высушены стерильными бумажными штифтами и обтурированы с применением техники латеральной компакции гуттаперчи с использованием силера на основе эпоксидной смолы AH Plus (Dentsply Maillefer Sirona, США). После изоляции полости эндодонтического доступа стеклоиономерным материалом Fuji IX (GC Corp, Токио, Япония) были установлены временные пломбы из цинкоксидэвгенольного цемента IRM (Dentsply Maillefer Sirona, США), а через 2—5 дней выполнена постоянная реставрация зубов композитным материалом светового отверждения (Estelite Sigma Quick, Tokuyama Dental, Япония). После завершения эндодонтического лечения пациентам обеих групп было проведено контрольное рентгенологическое исследование, по результатам которого корневые каналы всех исследуемых зубов были обтурированы равномерно в пределах 1—2 мм от рентгенологической верхушки корня зуба.

Результаты. Эндодонтическое лечение зубов считалось успешным, если через 12 мес у пациентов обеих групп отсутствовала болезненность при перкуссии исследуемого зуба и при рентгенологическом исследовании определялось уменьшение или полное исчезновение очага деструкции костной ткани в периапикальной области этих зубов по сравнению с рентгенологической картиной этих зубов до проведения эндодонтического лечения. В нашем исследовании у пациентов обеих групп было установлено статистически значимое уменьшение деструкции костной ткани в периапикальной области исследуемых зубов при сравнении их рентгенологической картины перед началом эндодонтического лечения и через 12 мес. В первой группе в 76% случаев рентгенологически определялось полное восстановление структуры костной ткани в области исследуемых зубов через 12 мес, в 15% случаев — уменьшение очага деструкции, в 9% случаев не отмечено видимых рентгенологических изменений. Во второй группе в 74% случаев рентгенологически определялось полное восстановление структуры костной ткани через 12 мес, в 19% случаев — уменьшение очага деструкции и только в 7% случаев изменения не были зафиксированы. Таким образом, оценивая рентгенологическую картину периапикальной области исследуемых зубов через 12 мес после проведенного эндодонтического лечения, нами не было установлено статистически значимой разницы в результатах лечения апикального периодонтита у пациентов обеих групп. Следует учитывать тот факт, что после завершения эндодонтического лечения апикального периодонтита вероятность полного восстановления костной ткани периапикальной области увеличивается со временем. Некоторые авторы предполагают, что в ряде случаев для более точной оценки этого процесса может потребоваться более длительный срок до 4—5 лет [3].

Выводы. В ходе проведенного исследования было установлено, что лечение апикального периодонтита в несколько посещений с использованием препаратов на основе гидроксида кальция для временного заполнения корневых каналов зубов на срок до 3 нед. не способствует более быстрому заживлению периапикальных очагов деструкции костной ткани по сравнению с эндодонтическим лечением этой патологии в одно посещение, что согласуется с результатами большинства клинических исследований [8, 9].

Литература

1. Sathorn C, Parashos P, Messer H. Australian endodontists’ perceptions of single and multiple visit root canal treatment. Int Endod J. 2009;42:811-818.

2. Kvist T, Molander A, Dahlen G, Reit C. Microbiological evaluation of one- and two-visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a randomized, clinical trial. J Endod. 2004;30:572-576.

3. Siqueira JFJr. Endodontic infections: concepts, paradigms, and perspectives. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;94:281-293.

4. Card SJ, Sigurdsson A, Orstavik D, Trope M. The effectiveness of increased apical enlargement in reducing intracanal bacteri. J Endod. 2002;28:779-783.

5. Sathorn C, Parashos P, Messer HH. Effectiveness of single- versus multiple-visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a systematic review and metaanalysis. Int Endod J. 2005;38:347-355.

6. Peters LB, Wesselink PR. Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms. Int Endod J. 2002;35:660-667.

7. Weiger R, Rosendahl R, Lost C. Influence of calcium hydroxide intracanal dressings on the prognosis of teeth with endodontically induced periapical lesions. Int Endod J. 2000;33:219-226.

8. Molander A, Warfvinge J, Reit C, Kvist T. Clinical and radiographic evaluation of one and two-visit endodontic treatment of asymptomatic necrotic teeth with apical periodontitis: a randomized clinical trial. J Endod. 2007;33:1145-1148.

9. Orstavik D, Qvist V, Stoltze K. A multivariate analysis of the outcome of endodontic treatment. Eur J Oral Sci. 2004;112:224-230.

* * *

Психологические особенности пациентов с плоским лишаем слизистой оболочки полости рта

О.В. Рослякова, Т.В. Сухова, А.З. Фиапшев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Среди многих дерматозов, которые встречаются на слизистой оболочке полости рта, по данным Н.И. Крихели, И.Н. Николаевой и соавт. (2019) [3], Н.И. Крихели, И.Р. Аракелян и соавт. (2019) [4], нередко наблюдается плоский лишай, который характеризуется хроническим течением с периодическими обострениями. Первичным морфологическим элементом плоского лишая в полости рта являются белесоватые папулы плотной консистенции, располагающиеся в пределах эпителия [1, 2, 6]. Излюбленным местом локализации в полости рта является слизистая оболочка дистальных отделов щек и переходных складок на нижней челюсти, реже на боковых поверхностях языка, десне, губах, дне полости рта, небных дужках [1, 5, 8, 9]. Этиология плоского лишая остается до настоящего времени окончательно не известной. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов позволили выдвинуть ряд гипотез, отражающих природу и механизм развития этого заболевания [7]. Психические травмы, лежащие в основе заболевания, во многом зависят по степени патогенности от особенностей личности, создающих различную степень свободы реагирования человека на возникшую ситуацию. При этом важнейшим элементом неадекватного личностного реагирования на патогенное событие являются особенности функционирования системы психологической защиты. При обращении больных плоским лишаем на кафедру клинической стоматологии мы обратили внимание на частое указание в анамнезе на перенесенный стресс (болезнь и смерть родных, пожар, кража и т.д.) и наличие нервно-психического напряжения, по-разному выраженный синдром фобии, отсутствие веры в возможность избавиться от боли и другие проявления плоского лишая. Известно, что длительные изнуряющие боли приводят к изменению соматического и эмоционального состояния пациентов, формируя компенсаторно-защитные и поведенческие реакции пациентов.

Цель исследования. Изучение психологических особенностей больных плоским лишаем слизистой оболочки полости рта.

Материал и методы. Изучены неврологический, стоматологический, психологический статусы. Клинико-неврологическое обследование включало неврологический осмотр с определением интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли, стоматологическое обследование — оценку стоматологического статуса больных, состояния слизистой оболочки полости рта. Использовали психологические тесты: «Самочувствие, Активность, Настроение» ((САН) —В.А. Доскин и соавт., 1973); тест Г.Д. Спилбергера —Ю.Л. Ханина для определения уровней реактивной и личностной тревожности (РТ и ЛТ), тест Бека на выявление депрессии, состоящий из 21 вопроса. На каждый имеется 4 ответа, которые оцениваются по четырехбалльной шкале со знаком (–) или со знаком (+). Подсчитывают алгебраическую сумму баллов. Если она выше 9 баллов, состояние депрессивное, требующее медикаментозной терапии. Тест MMPI (Ф.Б. Березин и соавт., 1976) является реализацией типологического подхода к изучению личности и занимает ведущее место среди других личностных опросников в психодиагностических исследованиях.

Результаты. Нами было обследовано 18 больных плоским лишаем (17 женщин и 1 мужчина) в возрасте от 23 до 78 лет. Преобладали пациенты в возрасте старше 50—60 лет. По клиническим формам больные плоским лишаем распределились следующим образом: с типичной формой — 4 пациента, экссудативно-гиперемической — 2, эрозивно-язвенной — 12. Жалобы больных при обращении к врачу определялись формой плоского лишая: при типичной форме пациенты отмечали шероховатость слизистой оболочки, изменение ее вида; при экссудативно-гиперемической, и особенно эрозивно-язвенной, преобладали боль, жжение при еде, чистке зубов, появление «язв» во рту. Интенсивность боли пациенты преимущественно оценивали в 2—3 балла. В анамнезе большинство больных отмечали нервное перенапряжение, стрессовые ситуации, нередко за этим следовало обострение плоского лишая. Все больные отмечали плохой сон, были раздражительны, плаксивы, не верили в успех лечения при длительности заболевания от 6 мес до 25 лет. Результаты психологического тестирования выявили у большинства пациентов плохое самочувствие, низкую активность и сниженное настроение (САН). Психологическое тестирование больных плоским лишаем выявило высокие показатели уровня тревоги РТ (в баллах) (М±m) — 53,3±2,8, ЛТ — 50,6±3,4; наличие мягкой степени депрессии (15,1±2,5 баллов) по тесту Бека. При проведении теста MMPI установлено, что это дисгармоничные личности со смешенным типом реагирования с преобладанием гипостенических тенденций, люди эмоционально неустойчивые, с конфликтным сочетанием разноплановых тенденций. Самооценка у них неустойчивая. Отмечается повышенная нервозность, слезливость, трудности в межличностных отношениях. Ограничение сферы общения у них связано с ощущением соматического неблагополучия. Соматические симптомы используются как средство разрешения конфликтных ситуаций, уменьшения напряженности и как способ избегать ответственности или уменьшить ее. Испытывают потребность в глубоких и прочных контактах с окружающими. Преобладают защитные механизмы: проекция, рационализация, трансформация и психосоматическое расстройство, «желательность болезни».

Вывод. Таким образом, изучение эмоционально-личностных особенностей больных поможет врачу скорректировать нарушенный психологический статус пациента и подобрать адекватную индивидуальную терапию, опираясь на результат психологического тестирования.

Литература

1. Барер Г.М., Волков и др. Терапевтическая стоматология. Учебник. В 3ч. Заболевания слизистой оболочки полости рта. М. 2010.

2. Аллик Е.Л. Совершенствование лечения различных форм плоского лишая слизистой оболочки полости рта с учетом психологического статуса больных: Дис. ... канд. мед. наук. М.: МГМСУ; 2001.

3. Крихели Н.И., Николаева И.Н., Маркова Г.Б., Олейниченко С.В. Применение препарата Метипред при лечении эрозивно-язвенной формы плоского лишая слизистой оболочки рта. Российская стоматология. 2019;1:12:74-75.

4. Крихели Н.И., Аракелян И.Р., Пашковская А.Э., Рыбалкина Е.А. Принципы лечения плоского лишая слизистой оболочки рта. Российская стоматология. 2019;2:12:39-40.

5. Кузьмина Э.М., Цветкова Л.А. Клинические проявления плоского лишая на слизистой оболочки полости рта и схема комплексного лечения. Инфильтративная форма. Dental Forum. 2005;3:59-64.

6. Петрова Л.В. Клиника, патогенез и лечение красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта: Дис. ... д-ра мед. наук. Государственное учреждение «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт» (ГУ ЦНИКВИ). 2002.

7. Шумский А.В., Трунина Л.П. Современные представления об этиологии и патогенезе красного плоского лишая. Стоматология. 2005;11:55-61.

8. Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. М. 1984.

9. Боровский Е.В., Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология. М.: Медицина; 2002.

* * *

Стоматологичекиий статус больных плоским лишаем слизистой оболочки полости рта

О.В. Рослякова, Т.В. Сухова, А.З. Фиапшев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. По данным Н.И. Крихели, И.Н. Николаевой и соавт. (2019) [1], Н.И. Крихели, И.Р. Аракелян и соавт. (2019) [2], одним из наиболее часто встречающихся заболеваний слизистой оболочки полости рта является плоский лишай, характеризующийся рецидивирующим, упорным течением с проявлением многообразия клинических форм. Длительное рецидивирующее течение изолированного поражения слизистой оболочки полости рта плоским лишаем, отсутствие единого взгляда на этиологию и патогенез, трансформация различных форм плоского лишая на слизистой оболочке полости рта от типичной в эрозивно-язвенную и обратно и вместе с тем отсутствие адекватной терапии, создающей условия для длительной ремиссии или излечения. Несмотря на значительное количество различных препаратов для общего воздействия на организм больного и местного применения, исходя из признания ведущей роли иммунологических нарушений, наследственной предрасположенности и других, лечение остается недостаточно эффективным. Все это обусловливает актуальность проблемы плоского лишая и требует углубленного изучения этиологии и патогенеза, более обоснованных направлений в лечении. Известно, что изолированное поражение плоским лишаем слизистой оболочки рта диагностируется довольно часто, по данным различных авторов, от 30 до 35% (М.М. Алиев, Е.А. Земская, 1985), 26,5% (Ю.К. Скрипкин, 1999), что требует от стоматолога правильной диагностики с учетом многообразия клинических форм плоского лишая, тщательного обследования больных и назначения соответствующего лечения. Очень часто встречаются случаи отказа больным эрозивно-язвенной формой плоского лишая в протезировании, что затрудняет дальнейшее лечение, так как сохраняется травма слизистой оболочки полости рта. Иногда больные связывают появление заболевания с протезированием, как правило, выполненным некачественно.

Целью исследования стало изучение состояния зубов, тканей пародонта, выявление местных травмирующих факторов, имеющих значение в патогенезе плоского лишая, особенно экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной форм.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 64 больных плоским лишаем слизистой оболочки рта, из них 61 женщина и 3 мужчин, что совпадает с имеющимися сведениями о преимущественном поражении плоским лишаем женщин. По возрасту преобладали пациенты старше 40 лет. Группу больных в возрасте 41—50 лет составили 14 человек, от 51 до 70 лет — 38 человек, 71—80 лет — 10 человек, и лишь 2 пациента были в возрасте 23 и 25 лет. Давность плоского лишая составила от 6 мес до 5 лет у 75% больных, от 5 лет — у 25% человек. По клиническим формам больные распределились следующим образом: с типичной формой 12 человек, экссудативно-гиперемической — 19, эрозивно-язвенной — 32. Из общей патологии выявлены различные заболевания: наиболее часто — гипертензия, ИБС (43% больных), патология печени, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта (58% больных), заболевания щитовидной железы (15% больных), сахарный диабет (6% больных), заболевания почек (13% человек). Стрессовые ситуации, психоэмоциональное напряжение отмечали 43% человек. Следует отметить, что в возрасте старше 40—50 лет обследуемые больные имели по несколько заболеваний внутренних органов и систем. При обследовании больных особое внимание было уделено состоянию зубов, тканей пародонта, имеющихся протезов и т.д. В результате у всех обследованных пациентов, за исключением 2 человек (в возрасте 23 и 25 лет), были отмечены неудовлетворительная гигиена полости рта, наличие налета, зубного камня, хронический генерализованный пародонтит среднетяжелой степени у 38 больных. Следует заметить, что пародонтологического лечения ранее больные не получали, равно как и рекомендаций по правильному уходу за полостью рта. Кариес был отмечен у всех больных. Несъемные конструкции били у 80% больных, 60% не удовлетворяли функциональным требованиям, коронки с нитрит-титановым напылением у 32% больных. Разноименные металлы с явлением гальваноза были у 17% больных (разность потенциалов составила от 90 до 117 mB, при норме 50 mB). Аномалии прикуса выявили у 22% обследованных. Часть пациентов связывали появление или обострение плоского лишая с протезированием. Острые края зубов, клиновидные дефекты, одиночно стоящие зубы обнаруживали довольно часто, определялись также дефекты зубных рядов (без протезов) более чем у 50% больных, стертость зубов. Важно подчеркнуть, что все больные до поступления на кафедру клинической стоматологии МГМСУ получали лечение по поводу плоского лишая без ожидаемого результата. Выявленные нами травмирующие факторы нередко совпадали с локализацией плоского лишая слизистой оболочки полости рта, особенно эрозивно-язвенной формы. Таким образом, по нашим наблюдениям, большое значение в прогрессировании плоского лишая, трансформация типичной формы в эрозивно-язвенную или экссудативно-гиперемическую имеют местные травмирующие факторы. Кроме того, важное значение имеют нервно-соматические заболевания, возрастные изменения, нарушающие морфофункциональное состояние слизистой оболочки полости рта. Санация полости рта, замена протезов ускоряли процессы трансформации осложненных форм плоского лишая при использовании лекарственных средств (антиоксиданты, витамины и др.). В имеющихся публикациях по лечению больных плоским лишаем слизистой оболочки рта основной акцент делается на результатах использования различных лекарственных средств и не уделяется внимания состоянию зубов, пародонта, протезов и др. Нами проведено тщательное изучение состояния зубов, пародонта, гигиены полости рта и др. как факторов, возможно, осложняющих течение плоского лишая и влияющих на исход лечения.

Вывод. Проведенное нами обследование больных плоским лишаем слизистой оболочки полости рта позволило выявить следующие травмирующие факторы: неудовлетворительная гигиена полости рта у 100% больных (показатели индекса PI составили в среднем 4), кариес, некачественные пломбы, клиновидные дефекты у 94% больных, острые края зубов у 56%, одиночно стоящие зубы у 80%, некачественные ортопедические конструкции у 95% обследованных пациентов. Выявлен высокий процент различных местных раздражающих факторов, что может указывать на ведущее значение их в патогенезе плоского лишая, особенно эрозивно-язвенной формы, и требует необходимости проведения тщательной санации полости рта, наряду с использованием различных медикаментозных и других средств лечения.

Литература

1. Крихели Н.И., Николаева И.Н., Маркова Г.Б., Олейниченко С.В. Применение препарата Метипред при лечении эрозивно-язвенной формы плоского лишая слизистой оболочки рта. Российская стоматология. 2019;1:12:74-75.

2. Крихели Н.И., Аракелян И.Р., Пашковская А.Э., Рыбалкина Е.А. Принципы лечения плоского лишая слизистой оболочки рта. Российская стоматология. 2019;2:12:39-40.

* * *

Влияние применения мази с содержанием витаминов A, D, E на течение актинического хейлита

Е.А. Рыбалкина, Н.И. Крихели, О.А. Фролова, В.Ю. Чеснокова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Различные виды хронических рецидивирующих заболеваний красной каймы губ (ККГ) встречаются среди населения с частотой от 3,9 до 26,4% [1]. Одним из наиболее распространенных заболеваний является актинический хейлит, частота встречаемости в предгорных и горных районах достигает 15,4%. Актинический хейлит (АХ) — это патологическое состояние слизистой оболочки губ, вызванное хроническим воспалительным процессом. В развитии этого заболевания значительную роль играет чрезмерное, непрерывное воздействие ультрафиолетового излучения (УФ): УФ-лучи вызывают аллергическую реакцию замедленного типа [2]. Отмечается сезонный характер заболевания — обострения в весенне-летний период. Поражения чаще наблюдаются на нижней губе. АХ ряд авторов считает факультативным предраком из-за риска трансформации в плоскоклеточный рак губ [3]. АХ чаще встречается у мужчин 40—50 лет, в анамнезе которых присутствуют вредные факторы, такие как длительная инсоляция [4]. В клинической картине АХ выделяют две формы: сухую и экссудативную. При сухой форме АХ пациенты отмечают стянутость, сухость, зуд, жжение. При экссудативной форме могут быть жалобы на боль, появление трещин, язв, которые длительное время не заживают; при пальпации можно выявить уплотнения, в таких случаях существует риск развития рака нижней губы. При АХ наблюдаются следующие гистологические изменения эпителия: атрофия, гиперкератоз, возможна дисплазия различной степени. Профилактика АХ состоит в исключении инсоляции и использовании фотозащитных кремов [5]. При длительном течении АХ для лечения используют лазерную аблацию очага поражения, химический пилинг, электродиссекцию, фотодинамическую терапию, назначают химиотерапевтические препараты [6, 7]. Однако при использовании таких методов лечения пациенты часто отмечают дискомфорт, эстетическую неудовлетворенность, функциональные последствия, особенно после хирургического лечения. Поэтому так важен поиск новых, малоинвазивных методов лечения.

Цель исследования. Терапия на основе витаминов применялась для лечения фотоповреждений кожи [8, 9]. Ретиноевая кислота и другие метаболиты витамина A были использованы для борьбы с признаками фотостарения, показав свою эффективность в борьбе с фотоповреждениями, вызванными чрезмерным солнечным воздействием, особенно при актинических кератозах. Местное применение витамина D (колекальциферол) снижает гибель клеток и ограничивает избыточную протеолитическую активность в эпидермисе. Витамин E (токоферол) — антиоксидант, уменьшает фотоиндуцированное повреждение кожи при местном применении. Мазь радевит актив, содержащая витамины, показана для лечения дерматитов и дерматозов различной этиологии, содержит: ретинола пальмитат (вит. A) 10 мг, α-токоферола ацетат (вит. E) 5 мг, колекальциферол (вит. D) 50 мг, а также вспомогательные вещества. Настоящее исследование было разработано для изучения клинического эффекта лечения актинического хейлита при ежедневном использовании мази, содержащей витамины A, D и E.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 35 человек, отобранные по следующим критериям: взрослые участники (возраст ≥18), обоего пола, с клиническим диагнозом АХ нижней губы. После обследования и сбора анамнеза (в том числе наличия предрасполагающих вредных факторов: длительное пребывание на солнце, курение) участники сфотографированы для фиксации исходной ситуации. Степень тяжести АХ классифицировалась от I до IV, где I — сухость и/или шелушение красной каймы нижней губы (ККГ); II — атрофия красной каймы нижней губы, с бледной, приподнятой поверхностью, потерей резкой границы между кожей и ККГ, наличие меланотической линии; III — любое из вышеперечисленного, плюс наличие на ККГ участков гиперкератоза; IV — любое из вышеперечисленного, наличие эрозий. Обследование пациентов проводили два ранее обученных эксперта. Классификация поражений до начала лечебного вмешательства была предназначена для использования в качестве индивидуального исходного уровня каждого обследуемого. Каждый участник получил тубу (35 г) мази, содержащей витамины A, D и E (радевит актив). Были даны устные и письменные инструкции по применению. Мазь рекомендовано наносить тонким слоем на верхнюю и нижнюю губу один раз в день, вечером, в течение 90 дней; воздерживаться от питья и приема пищи минимум 1 ч после нанесения. Кроме того, каждый участник получил стик защитного бальзама для губ (SPF 30), которым следовало обрабатывать губы в течение дня, перед пребыванием «на солнце». На протяжении всего периода наблюдений участников просили приносить тюбик с мазью на каждый контрольный осмотр для подтверждения исполнения предписаний. Участники входили в исследование последовательно и проходили ежемесячное наблюдение, пока каждый индивидуально не завершил 90-дневный период лечения. При каждом посещении два эксперта выполняли все процедуры, как на начальном этапе. Третий эксперт просматривал все фотографии, чтобы подтвердить классификацию степени тяжести АХ у каждого испытуемого, на каждом этапе. Изображения с каждой временной точки были выбраны случайным образом третьим экзаменатором для оценки каждые 14 дней. На протяжении всего исследования участники с прогрессирующими по степени тяжести поражениями исключались из наблюдения и направлялись на биопсию. Для определения эффективности лечения исходная оценка степени тяжести сравнивалась с наблюдаемой ситуацией через 90 дней. Результат классифицировали как полную ремиссию, частичную ремиссию или без изменений.

Результаты. В течение периода наблюдения 6 участников из 35 отобранных выбыли из исследования: 5 отказались от дальнейшего наблюдения, 1 участник был исключен из-за поражения, требующего биопсии. Таким образом, 29 исследуемых завершили лечение. Большинство участников были мужчины (54,3%), средний возраст 57±14 лет, которые работали или иным образом подвергались воздействию солнечных лучей не менее 8 ч в сутки (69,56%) и никогда не пользовались солнцезащитным кремом (60%), большинство из них сообщило о той или иной сопутствующей патологии (артериальная гипертензия — 65,7%, курение — 91,4%). При первичном обследовании 35 пациентов средняя тяжесть АХ составила 3,06±0,99, при этом 16 участников имели IV степень. За время наблюдения средняя степень тяжести через 30 дней составила 2,4±1,10 количество испытуемых 32, через 60 дней — 2,2±1,24, через 90 дней — 2,0±1,51 29 исследуемых. Наблюдается постепенное сокращение степени тяжести АХ, особенно между исходным уровнем и контрольной точкой через 90 дней. Из участников, завершивших исследование: у 8 степень тяжести АХ от исходного уровня за 90 дней не изменилась, 3 участника были направлены на биопсию в связи с ухудшением клинической картины АХ, больше чем половина выборки имела полный (9 человек) или частичный (9 человек) регресс заболевания. Наблюдалась зависимость между улучшением течения АХ и полом участников, худшие результаты показали мужчины. Кроме того, чем больше была продолжительность пребывания на солнце в годах, тем медленнее наступало улучшение. Корреляции ни с возрастом, ни с поведенческими привычками (курение) обнаружено не было.

Выводы. Ежедневное использование мази, содержащей витамины A, D и E, приводит к улучшению клинической картины АХ нижней губы. Однако 90-дневного курса лечения недостаточно для достижения полной ремиссии. Результаты неинвазивных методов лечения АХ нельзя сравнивать с инвазивными методиками, однако они дешевле, проще в использовании и способны предотвращать и лечить АХ.

Литература

1. Крихели Н.И., Брусенина Н.Д., Рыбалкина Е.А., Бычкова М.Н., Аракелян И.Р. Значение психоэмоциональной коррекции пациентов при лечении сухой формы эксфолиативного хейлита. Российская стоматология. 2018;2:11:51-52.

2. Rodríguez-Blanco I, Flórez Á, Paredes-Suárez C, et al. Actinic Cheilitis Prevalence and Risk Factors: A Cross-sectional, Multicentre Study in a Population Aged 45 Years and Over in North-west Spain. Acta Dermato Venereologica. 2018;98(10):970-974.

https://doi.org/10.2340/00015555-3014

3. Dancyger A, Heard V, Huang B, Suley C, Tang D, Ariyawardana A. Malignant transformation of actinic cheilitis: A systematic review of observational studies. J Investig Clin Dent. 2018;9(4):e12343.

https://doi.org/10.1111/jicd.12343

4. Gheno J, Martins M, Munerato M, et al. Oral mucosal lesions and their association with sociodemographic, behavioral, and health status factors. Braz Oral Res. 2015;29(1).

https://doi.org/10.1590/1807-3107bor-2015.vol29.0093

5. Rodriguez-Blanco I, Florez Á, Paredes-Suárez C, et al. Use of lip photoprotection in patients suffering from actinic cheilitis. European Journal of Dermatology. 2019;29(4):383-386.

https://doi.org/10.1684/ejd.2019.3604

6. Choi S, Kim T, Song K. Efficacy of iontophoresis-assisted ablative fractional laser photodynamic therapy with short incubation time for the treatment of actinic keratosis: 12-month follow-up results of a prospective, randomised, comparative trial. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2017;18:105-110.

https://doi.org/10.1016/j.pdpdt.2017.01.184

7. Salgueiro A, de Jesus L, de Souza I, Rados P, Visioli F. Treatment of actinic cheilitis: a systematic review. Clin Oral Investig. 2019;23(5):2041-2053.

https://doi.org/10.1007/s00784-019-02895-z

8. Sumita J, Miot H, Soares J, et al. Tretinoin (0.05% cream vs. 5% peel) for photoaging and field cancerization of the forearms: randomized, evaluator-blinded, clinical trial. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2018;32(10):1819-1826.

https://doi.org/10.1111/jdv.15020

9. Pedrelli V, Lauriola M, Pigatto P. Clinical evaluation of photoprotective effect by a topical antioxidants combination (tocopherols and tocotrienols). Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2011;26(11):1449-1453.

https://doi.org/10.1111/j.1468-3083.2011.04219.x

* * *

Оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести препаратом системной энзимотерапии по данным фокусирующей реопародонтографии

М.М. Тедеева, Д.А. Немерюк, А.Д. Гончаренко

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта, варьирующая от 85 до 98% в старшей возрастной группе, свидетельствует о значительной актуальности этой проблемы в стоматологии. Наиболее часто встречающейся нозологической формой этой патологии является пародонтит — воспаление тканей пародонта, характеризующееся деструкцией связочного аппарата периодонта и альвеолярной кости. Ряд авторов отводят роль первопричины этой патологии микробному фактору. Однако назначение антибактериальной терапии для лиц пожилого возраста не приводит к улучшению патологической картины и удлинению периода ремиссии, а лишь ведет к снижению выраженности воспалительной реакции. Многочисленные исследования указывают на важную роль в патогенезе заболеваний пародонта нарушений микроциркуляции, сопровождающихся структурно-функциональными изменениями тканей пародонта. Таким образом, в стоматологии остро стоит вопрос поиска инновационных методов лечения и препаратов, которые позволят повысить эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита, свести к минимуму побочные эффекты антибиотикотерапии и увеличить период ремиссии. Одним из препаратов, отвечающих вышеперечисленным требованиям, является флогэнзим. Ферменты, содержащиеся в препарате, играют ключевую роль в обмене веществ и позволяют влиять на различные звенья патологии. Поступая в организм, они всасываются в тонком кишечнике. Связываясь с транспортными белками крови, энзимы попадают в кровоток и, мигрируя по сосудистому руслу, накапливаются в зоне патологического процесса, где оказывают иммуномодулирующее, противоотечное, антиагрегантное и вторично-анальгезирующее действие, тем самым положительно влияя на улучшение кровообращения, быстрое растворение некротизированных тканей, и приводят к скорейшему восстановлению поврежденных структур пародонта.

Цель исследования. Изучение состояния внутрикостного кровотока в тканях пародонта при хроническом генерализованном пародонтите и эффективность применения системной энзимотерапии методом фокусирующей реопародонтографии.

Задачи исследования: 1. Оценить состояние микрокровотока в тканях пародонта при хроническом генерализованном пародонтите до применения препарата флогэнзим. 2. Оценить динамику изменения микроциркуляции после проведения лечения с помощью метода фокусирующей реопародонтографии.

Материал и методы. Было обследовано 10 пациентов в возрасте от 40 до 60 лет с подтвержденным диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести», в план лечения которых, помимо традиционных методов (профессиональная гигиена, закрытый кюретаж и антибиотикотерапия), был включен препарат системной энзимотерапии флогэнзим. Последующее клиническое наблюдение и динамику изменения микроциркуляции в тканях пародонта после проведения лечения проводили в течение 1 мес. Запись реограмм осуществляли с помощью анализатора АВС-01 (Россия) с использованием программного обеспечения «ДИАСТОМ». Для этого использовалась двухэлектродная фокусирующая методика реопародонтографии. Перед исследованием пациента проводилось снятие силиконовых оттисков в зоне планируемого исследования, а затем в них перфорировались отверстия как с вестибулярной, так и с оральной стороны строго в линии локации электродов. Это позволило уменьшить зону регистрации фокусирующей реопародонтографии, т.е. в конкретной исследуемой области расположения электродов. После записи реопародонтограмм проводился количественный расчет амплитудно-временных показателей. Автоматически в используемом программном обеспечении рассчитывались следующие показатели состояния микроциркуляции тканей пародонта: импеданс (ИМП), реографический индекс (РИ), индекс периферического сопротивления (ИПС), индекс эластичности (ИЭ) и показатель тонуса сосудов (ПТС). Статистическая обработка всех полученных результатов проводилась в программе MSExcel.

Результаты. По данным фокусирующей реопародонтографии: ИМП — 848,49%, РИ — 0,52%, ПТС — 31,50%, ИПС — 80,12%, ИЭ — 85,11%. Соответственно, ошибка метода по показателям составила всего ИМП — 0,57%, ИПС — 26,47%, ИЭ —18,29%, ПТС — 3,50%, а РИ — 0,05%. Через 1 мес после проведенного лечения (профессиональной гигиены полости рта, закрытого кюретажа, антибиотикотерапии, применения препарата флогэнзим) показатели фокусирующей реопародонтографии составили: ИМ — 812,35%, РИ — 0,57%, ПТС — 35,43%, ИПС — 92,65%, ИЭ — 96,64%, что свидетельствует о повышении объема регионарного кровотока в данной исследуемой области пародонта. Соответственно, ошибка метода по показателям составила всего: ИМП — 3,62%, РИ — 0,16%, ПТС — 3,81%, ИПС — 10,95%, ИЭ — 5,37%.

Выводы. Таким образом, метод фокусирующей реопародонтографии с позиционированием электродных систем позволяет повысить эффективность как диагностики, так и лечения пародонтологических заболеваний, а применение препарата флогэнзим наряду с традиционным методом лечения способствует улучшению элиминации остатков ткани после обработки пародонтальных карманов, а также более быстрому заживлению и восстановлению поврежденных тканей пародонта. Биполярная методика позволяет провести более точные и локальные (фокусные) измерения гемодинамики в исследуемой области пародонта.

Литература

1. Григорян А.С., Фролова О.А., Иванова Е.В. Морфогенез ранних стадий воспалительных заболеваний пародонта. Стоматология. 2002;1:19-25.

2. Грудянов А.И. Обследование лиц с заболеваниями пародонта. Пародонтология. 1998;3:8-12.

3. Грудянов А.И., Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М. Пародонтология: современное состояние вопроса и направления научных разработок. Пародонтология. 1998;3:5-7.

4. Цепов Л.М., Морозов В.Г., Николаев А.И. и др. Комплексный подход к диагностике и лечению хронического генерализованного пародонтита. Стоматология. 2001;1:35-38.

5. Чернух А.М. Микроциркуляция. М.: Медицина; 1984.

6. Шутикова Е.В., Александров П.Н., Кожевникова Л.А. Изменение микроциркуляторного русла десны в норме и при экспериментальном пародонтите. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1998;3:18-20.

* * *

Выявление ДНК пародонтопатогенов в содержимом зубодесневой борозды у лиц без клинических признаков воспалительных заболеваний пародонта

Е.А. Тихомирова, И.В. Зудина, В.Г. Атрушкевич

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

На данный момент ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) в своей основе имеют глубокие полимикробные дисбиотические нарушения, приводящие со временем к значительной воспалительной деструкции поддерживающих зуб тканей, включая ткань десны, периодонтальную связку и альвеолярную кость [1]. Среди ключевых микробных индукторов воспалительной реакции в пародонте называют такие виды, как Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Treponema denticola. Однако за последние десятилетия накопились многочисленные свидетельства того, что пародонтопатогены, а также продукты их жизнедеятельности способны проникать в системный кровоток и вызывать слабые хронические воспаления, обусловливающие прогрессирование атеросклеротических поражений [2], ревматоидного артрита [3], аспирационной пневмонии [4], сахарного диабета [5], болезни Альцгеймера [6] и др. В связи с этим особую значимость приобретает вопрос о сроках проведения первичных профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление пародонтопатогенных бактерий и предупреждение развития как ВЗП, так и ряда системных заболеваний.

Цель исследования. Определение частоты встречаемости ключевых пародонтопатогенов у молодых людей без клинических признаков ВЗП.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 87 жителей Москвы и Московской области, обратившихся в терапевтическое отделение КДЦ МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Среди них было 60 женщин и 27 мужчин от 18 до 35 лет (средний возраст составил 21,11±0,49 года). Все пациенты прошли базовое стоматологическое, в том числе пародонтологическое обследование, которое включало определение глубины зондирования зубодесневой борозды, мм; индекса гигиены (Silness, Loe, 1967); индекса кровоточивости десневых сосочков PBI (Muhlemann, 1975); величины рецессий десны, мм; подвижности зубов по шкале Миллера (S. Miller, 1938) в модификации Флезара (Flezar и соавт., 1980). Состояние костной ткани челюстей оценивали по ортопантомограмме, при этом рассчитывали костный индекс Фукса (M. Fuchs, 1946).

Критерии включения пациентов в исследование: отсутствие воспалительных изменений в десне; отсутствие кровоточивости десен (PBI=0); глубина зондирования в области зубодесневой борозды ≤3 мм; отсутствие патологической подвижности зубов; отсутствие резорбции костной ткани (индекс Фукса близок к 1); отсутствие пародонтологического лечения на протяжении последних 6 мес и более.

Критерии невключения пациентов в исследование: наличие беременности; пациенты с сопутствующей общесоматической патологией в стадии декомпенсации; прием антибактериальных препаратов в последние 3 мес.

Критерии исключения пациентов: отказ пациента от участия в клиническом исследовании.

Образцы содержимого зубодесневой борозды собирали в процессе пародонтологического обследования пациентов с помощью стерильных кюрет Грейси и бумажных штифтов в области восьми зубов разных групп верхней и нижней челюстей. Собранный материал помещали в маркированные пластиковые пробирки (Eppendorf, Германия) и хранили в морозильной камере при температуре –25°C без размораживания. ДНК пяти основных пародонтопатогенов — P. gingivalis (P.g.), T. forsythia (Т.f.), P. intermedia (P.i.), A. actinomycetemcomitans (A.a.) и T. denticola (T.d.) — выявляли в два этапа. Сначала из собранного клинического материала выделяли тотальную ДНК с помощью набора реагентов Diatom^TM DNA Prep100 (ООО «Лаборатория Изоген», г. Москва). Затем проводили одноступенчатую мультиплексную ПЦР с использованием набора «Мультидент-5» (ООО «НПФ Генлаб», Москва). Аналитическая чувствительность этого набора составляет не менее 10⁴ копий каждого возбудителя в 1 мл пробы. Статистическую обработку полученных данных осуществляли методами непараметрического анализа с использованием программ Statistica 13.3 и Microsoft Office Excel 2016. Количественные показатели представлены в виде M±m, где M — среднеарифметическое значение, а m — стандартная ошибка средней. Значимость различий между независимыми выборками устанавливали с помощью критерия χ² Пирсона и U-критерия Манна—Уитни. Для выявления связи между показателями и оценки ее тесноты использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости был принят p≤0,05.

Результаты. При осмотре полости рта обследуемых установлено, что десна у них бледно-розового цвета, плотная, увлажненная, плотно прилегала к шейкам зубов. Межзубные сосочки в форме треугольников занимали межзубные промежутки. Глубина зондирования зубодесневой борозды в среднем оказалась равной 1,09±0,07 мм, при этом кровоточивости десны не наблюдалось (PBI=0). Глубина зондирования зубодесневой борозды слабо-отрицательно коррелировала с возрастом обследуемых (r= –0,24, p<0,05). У большинства был хороший уровень гигиены полости рта, лишь у отдельных пациентов наблюдалось обильное количество мягкого зубного налета в пришеечной области. Значение индекса гигиены варьировалось в пределах от 0 до 1,78 (среднее значение составило 0,35±0,04). Причем у женщин гигиена полости рта была значимо лучше, чем у мужчин (Ж=0,27±0,05; М=0,53±0,08; U=454, p<0,01). Индекс гигиены слабоположительно коррелировал с глубиной зондирования зубодесневой борозды (r=0,35, p<0,05). Величина рецессии десны составила 0,3±0,07 мм. Патологическая подвижность зубов отсутствовала. По данным рентгенологического обследования, межзубные перегородки находились на уровне эмалево-цементных границ зубов, кортикальная пластинка была сохранена. Индекс Фукса был равен 0,98±0,08. В клиническом материале, забранном у 87 пациентов без клинических проявлений ВЗП, лишь в 53 (60,9%) случаях не была выявлена ДНК пародонтопатогенных бактерий. В остальных пробах ДНК одного вида патогенных бактерий содержалась у 17 (19,5%) человек; двух пародонтопатогенов — у 12 (13,8%) человек, трех пародонтопатогенов — у 5 (5,7%) человек. Не было обнаружено ни одного случая, когда бы в образце содержалась ДНК 4 или 5 видов пародонтопатогенных бактерий. Статистический анализ результатов ПЦР выявил существование слабой прямой корреляции (r=0,28, p<0,05) между числом пародонтопатогенов содержимого зубодесневой борозды и возрастом обследуемых, а также слабой отрицательной корреляции между числом пародонтопатогенов и индексом гигиены (r= –0,34, p<0,05). Анализ видового состава выявленной пародонтопатогенной микрофлоры показал, что в протестированных образцах наиболее часто обнаруживалась ДНК P.g. — у 25 (28,7%) человек, причем в 15 (17,2%) случаях она встречалась в составе комплекса с другими пародонтопатогенами. Практически в 2 раза реже выявлялась ДНК T.f. — у 12 (13,8%) человек, а ДНК видов A.a. и P.i. была детектирована у 10 (11,5%) и у 8 (9,2%) человек соответственно. Как правило, лишь в 2 (2,3%) случаях эти виды определялись как одиночные. Крайне редко в образцах обнаруживалась ДНК вида T.d. — у 3 (3,4) человек; причем в 2 (2,3%) случаях — в составе комплекса с другими пародонтопатогенами. Статистически значимые различия в частоте встречаемости были установлены только для вида P.i.: этот пародонтопатоген чаще персистировал у женщин, чем у мужчин (χ²=3,96, p<0,05). Среди комплексов бактерий наиболее часто выявлялся комплекс, образованный двумя видами, P.g. и P.i. — у 4 (4,6%) человек. Также было обнаружено по 3 (3,4%) случая персистенции комплексов P.g.+T.f. и P.g.+A.a. Интересно, что комплекс P.g.+T.f. встречался только у мужчин (χ²=6,9, p<0,01). В 5 случаях в содержимом зубодесневой борозды были выявлены комплексы, образованные 3 видами пародонтопатогенов: у 2 (2,3%) пациентов был найден комплекс P.g.+T.f.+A.a., еще у 2 (2,3%) пациентов — комплекс P.g.+A.a.+P.i. и у 1 (1,1%) пациента — комплекс P.g.+T.f.+T.d. Интересно, что лишь 2 (2,3%) человека оказались носителями комплексов T.f.+T.d. и T.f.+A.a., в состав которых не входил вид P.g.

Обсуждение. Проведенные нами исследования 87 образцов содержимого десневой борозды позволили выявить высокую частоту встречаемости пародонтопатогенов у молодых людей в возрасте от 18 до 35 лет. Более трети лиц, не имеющих каких-либо клинических признаков развития ВЗП, являлись носителями как единичных видов, так и комплексов пародонтопатогенов. Наиболее часто в образцах обнаруживалась ДНК вида P.g., который признан едва ли не ключевым индуктором дисбиотических процессов в пародонте [1]. Комплексы бактерий формировались на основе 2—3 видов, среди которых в 88,2% случаев также присутствовал вид P.g. Реже всего в образцах обнаруживался вид T.d., в основном в составе микробного комплекса. Эти результаты полностью согласуются с данными других исследователей [7—9]. Удалось установить статистически значимую связь частоты встречаемости P.i. с полом носителя: этот пародонтопатоген чаще выявлялся у женщин (χ²=3,96, p<0,05). Называется ряд причин, благодаря которым пародонтопатогены могут определенное время вегетировать в полости рта, не вызывая воспаления: низкая вирулентность отдельных штаммов вследствие гено- и фенотипической гетерогенности пародонтальной микрофлоры; устойчивость симбиотических отношений бактериальной биопленки и хозяина; высокая эффективность систем защиты хозяина [1, 8, 9]. Тем не менее, по данным ВОЗ, у 5—15% людей к 35—44 годам развивается тяжелая форма пародонтита [10]. Предполагается, что выяснение механизмов микробной индукции развития ВЗП поможет выявить новые мишени для медикаментозного и терапевтического вмешательства или методы предотвращения ВЗП с помощью вакцин и иммуномодулирующей терапии. Однако своевременное и качественное проведение профилактических мероприятий имеет преимущественное значение, что позволит не только предотвратить прогрессирование ВЗП, но и решит проблему развития ряда системных заболеваний.

Выводы. 1. В связи с высокой частотой встречаемости патогенной пародонтальной микрофлоры (39,1%) у лиц в возрасте от 18 до 35 лет следует рекомендовать более ранние сроки первичного осмотра у пародонтолога. 2.Факт присутствия пародонтопатогенной микрофлоры в содержимом зубодесневой борозды у лиц без клинических признаков ВЗП ставит вопрос о необходимости включения теста на наличие пародонтопатогенов в схему первичных профилактических мероприятий.

Литература

1. Roberts F, Darveau R. Microbial protection and virulence in periodontal tissue as a function of polymicrobial communities: symbiosis and dysbiosis. Periodontol. 2000;2015;69(1):18-27.

https://doi.org/10.1111/prd.12087

2. Brown J, Hazen S. Microbial modulation of cardiovascular disease. Nat Rev Microbiol. 2018;16(3):171-181.

https://doi.org/10.1038/nrmicro.2017.149

3. Agnihotri R, Gaur S. Rheumatoid arthritis in the elderly and its relationship with periodontitis: a review. Geriatr Gerontol Int. 2014;14(1):8-22.

https://doi.org/10.1111/ggi.12062

4. Bansal M, Khatri M, Taneja V. Potential role of periodontal infection in respiratory diseases — a review. J Med Life. 2013;6(3):244-252.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24155782/

5. Tian J, Liu C, Zheng X, Jia X, Peng X, Yang R, Zhou X, Xu X. Porphyromonas gingivalis Induces Insulin Resistance by Increasing BCAA Levels in Mice. J Dent Res. 2020;99(7):839-846.

https://doi.org/10.1177/0022034520911037

6. Dominy S, Lynch C, Ermini F, Benedyk M, Marczyk A, Konradi A, Nguyen M, Haditsch U, Raha D, Griffin C. Porphyromonas gingivalis in Alzheimer’s disease brains: Evidence for disease causation and treatment with small-molecule inhibitors. Sci Adv. 2019;5:eaau3333.

https://doi.org/10.1126/sciadv.aau3333

7. Igboin C, Griffen A, Leys E. Porphyromonas gingivalis strain diversity. J Clin Microbiol. 2009;47(10):3073-3081.

https://doi.org/10.1128/JCM.00569-09

8. Tsai C, Tang C, Tan T, Chen K, Liao K, Liou M. Subgingival microbiota in individuals with severe chronic periodontitis. J Microbiol Immunol Infect. 2018;51(2):226-234.

https://doi.org/10.1016/j.jmii.2016.04.007

9. Torrungruang K, Jitpakdeebordin S, Charatkulangkun O, Gleebbua Y. Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, and Treponema denticola/Prevotella intermedia co-infection are associated with severe periodontitis in a Thai population. PLOS ONE. 2015;10(8):e0136646.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0136646

10. Petersen P. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century — the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2003;31(1):1-24.

https://doi.org/10.1046/j..2003.com122.x

* * *

Анализ данных литературы о разработке методов лечения воспаления пульпы зуба с сохранением ее жизнеспособности

А.А. Улькина, С.Н. Ермольев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Кариес зубов — самое распространенное инфекционное заболевание в мире, которое поражает до 100% населения земного шара. Кариес и его осложнения, такие как пульпит и периодонтит, являются основной причиной удаления зубов в возрастной группе до 40 лет [1]. Пульпит — воспалительное заболевание тканей пульпы, которое начинается с гиперемии пульпы. На данном этапе воспаление обратимо, а регенерирующего потенциала пульпы достаточно для полного восстановления ее жизнеспособности. Одни из первых на это свойство указали Zandler и Glass в своей классической работе в 1949 г., отметив также благоприятное действие щелочных ионов кальцина на процесс регенерации. На данном свойстве пульпы основаны биологические методы лечения, такие как прямое и непрямое покрытие пульпы [2]. Долгое время случайное вскрытие пульпы заканчивалось эндодонтическим лечением корневых каналов с полной экстирпацией пульпы, однако при проведении такого лечения есть высокий риск осложнений. Таким образом, перед исследователями была поставлена задача найти материал, который мог бы обеспечить сохранение жизнеспособности пульпы. Для этих целей предлагалось использовать множество разных препаратов. Среди них были цинкоксид-эвгеноловые (ЦОЭ) соединения, которые используются в стоматологии на протяжении долгих лет в качестве прокладок, повязок, цементов и временных пломбировочных материалов. Однако ввиду высокой цитотоксичности и сильного краевого подтекания, эти препараты не получили широкого применения в качестве материалов для прямого покрытия пульпы. Последнее крупное исследование, проведенное в 1948 г., показало, что все зубы, покрытые ЦОЭ, имели хроническое воспаление, отсутствие заживления пульпы и образования дентинного мостика в течение 12 нед. после наложения, в то время как в контрольной группе при использовании гидроксида кальция заживление наступило через 4 нед. [3]. Также были попытки использования стеклоиономерного цемента (СИЦ) для прямого покрытия пульпы. Он обладает меньшей цитотоксичностью по сравнению с ЦОЭ, но, тем не менее, является токсичным при прямом контакте с живой тканью. В 2000 г. Lopes do Nascimento и соавт. провели крупное исследование с использованием модифицированного СИЦ, в результате наложения которого через 300 дней было отмечено развитие хронического воспаления в ткани пульпы и отсутствие дентинного мостика в отличие от контрольной группы с гидроокисью кальция, где было получено значительно лучшее заживление [3]. Примерно 20—25 лет назад для прямого покрытия пульпы было предложено использовать адгезивные системы. Как и в случае с ЦОЭ и СИЦ, выяснилось, что все компоненты адгезивных систем токсичны по отношению к клеткам пульпы зуба [3]. В 2000 г. de Souza Costa с командой также исследовал и адгезивные системы в качестве покрывного материала. Они пришли к выводу, что композиты приводят к низкому заживлению и хроническому воспалению даже при отсутствии бактерий [3]. На протяжении десятилетий золотым стандартом для лечения начальных форм пульпита был гидроксид кальция благодаря ряду положительных свойств. К ним можно отнести: превосходное антибактериальное действие, низкую цитотоксичность, простоту использования и невысокую цену. Однако гидроксид кальция также имеет недостатки. Он не обладает выраженными адгезивными свойствами, высокорастворим в ротовой жидкости и деградирует после кислотного протравливания. Кроме того, заместительный дентин, образованный в процессе лечения, неоднороден и имеет туннельные дефекты [3, 4]. На смену гидроксиду кальция пришел минеральный триоксидный агрегат (МТА), который был разработан группой исследователей под руководством профессора Torabinejad в 1993 г. Минеральный триоксидный агрегат — это оксид кальция, представленный следующими соединениями: трехкальциевый силикат, двухкальциевый силикат и трехкальциевый алюминат с добавлением оксида висмута для рентгеноконтрастности. Таким образом, МТА обладает всеми преимуществами гидроксида кальция, но в то же время имеет и некоторые отличия: выпускается двух цветов — белый и серый (с добавлением железа), способен соединяться со структурой зуба, не рассасывается после затвердевания. Главное отличие — получаемый в результате лечения заместительный дентин более однородный по своей структуре и не имеет туннельных дефектов. Несмотря на все достоинства, МТА также имеет существенные недостатки: потемнение зуба после наложения серого МТА, длительное время застывания в течение нескольких часов, по причине которого процедуру прямого покрытия пульпы приходится выполнять в два посещения, в то время как гидроксид кальция, как правило, выпускается в виде фабрично изготовленной пасты [3, 5]. Невзирая на то что на сегодняшний день МТА остается самым совершенным материалом для прямого покрытия пульпы, поиски нового метода для прямого покрытия пульпы продолжаются. Исследователи не теряют надежды найти новый материал, который бы включил все достоинства МТА и гидроксида кальция, но в то же время нивелировал все их недостатки.

Цель исследования. Изучение опубликованных в 2020 г. данных о новых материалах и методах прямого покрытия пульпы.

Материал и методы. В соответствии с целью данного исследования был произведен анализ зарубежных статей на порталах PubMed, Google Scholar и Mendeley.com. Поиск осуществлялся по ключевым словам direct pulp capping, pulp capping, vital pulp therapy, mineral triodixe aggregate. Для анализа были отобраны статьи, опубликованные в 2020 г.

Результаты. J. Guerrero-Gironés и соавт. (2020) провели лабораторное исследование действия мелатонина в качестве материала для прямого покрытия пульпы. Известно, что мелатонин в качестве гормона играет важную роль в регуляции роста и образования кости. Предполагалось, что действие, которое он окажет на одонтобласты, будет схоже с действием, которое он оказывает на остеобласты. Целью исследования была оценка ответа пульпы на мелатонин в качестве покрывного материала и его антиоксидантного эффекта при пероральном применении. Исследование проводилось на крысах. Испытуемые были поделены на четыре группы в зависимости от применяемых комбинаций препаратов: мелатонин, МТА, МТА + мелатонин перорально, мелатонин + мелатонин перорально. Исследователи не выявили значительной разницы между гистологическими результатами, полученными в каждой из групп. На основе этого был сделан вывод, что эффект мелатонина, оказываемый на пульпу, схож с таковым у МТА и, таким образом, может использоваться в качестве материала для прямого покрытия пульпы [6].

H. Abou El Nasr и соавт. исследовали ранелат стронция и бисфосфонат в качестве материала для прямого покрытия пульпы в лабораторных условиях. Только в контрольной группе, где был использован гидроксид кальция, образовался дентинный мостик, в группе, где применялся ранелат стронция, в нескольких образцах было обнаружено образование неоднородной твердой ткани, а в группе с бисфосфонатом твердая ткань не образовалась вовсе. Во всех группах наблюдалась воспалительная реакция различной степени тяжести, а также дифференциация одонтобластов. На основе полученных данных был сделан вывод, что ранелат стронция не обладает такой же эффективностью, как гидроксид кальция, в качестве материала для прямого покрытия пульпы, в то время как бисфосфонат не способен стимулировать выработку твердой ткани совсем. Тем не менее, все исследуемые материалы показали заживление тканей пульпы [7]. Группа ученых под руководством A. Alagha использовала в своем исследовании принципы тканевой инженерии, применив биополимеры для стимуляции стволовых клеток и регенерации дентина. К полимерной смеси был добавлен стероидный противовоспалительный препарат дексаметазон, затем путем лиофилизации была получена пористая биогубка, наполненная препаратом. В дальнейшем биогубку использовали в качестве материала для прямого покрытия пульпы в лабораторном эксперименте. В качестве покрывного материала для контрольной группы был выбран гидроксид кальция. По данным гистологического анализа, биогубка показала свою эффективность в качестве покрывного материала, так как дентинный мостик образовался быстрее, чем в образцах контрольной группы с гидроксидом кальция. Также за весь период наблюдения не было получено воспалительного ответа тканей пульпы. Пористая биогубка, наполненная дексаметазоном, обладает нейтральным pH, положительно влияет на дифференцировку одонтобластов из стволовых клеток, стимулируя выработку обновленного дентинного мостика без признаков воспаления пульпы [8]. Стратегию использования факторов роста и биологических молекул для разработки эффективного материала для прямого покрытия пульпы взяли за основу своей работы M. Okamoto и соавт. (2020). Группа исследователей разработала биоразлагаемый вискоэластичный полимерный материал для тканевой инженерии медицинских устройств. Включения полимера помогают повысить прочность на излом гидроксиапатита, который участвует в остеогенной дифференциации клеток пульпы. В результате разработки был получен новый полимерный композит P(CL-co-DLLA) с HAp (гидроксиапатитом), который использовался в качестве носителя биологических молекул для прямого покрытия пульпы. Биосовместимость была проверена in vitro путем определения цитотоксичности и пролиферации стволовых клеток человеческого зуба. Новый полимерный композит с BMP-2 (костный морфогенетический белок), который, как сообщалось ранее, стимулирует выработку третичного дентина, был исследован в качестве материала для прямого покрытия пульпы на крысах. В результате исследования нового полимерного носителя P(CL-co-DLLA)-HAp с BMP-2 удалось добиться выработки третичного дентина в молярах крыс, схожего с таковым после наложения МТА. Последовательность РНК показала, что новый полимерный композит выступал в качестве материала-носителя для прямого покрытия пульпы [9].

Вывод. Проблема сохранения жизнеспособности пульпы остается одной из нерешенных проблем современной эндодонтии. Исследуя материалы по этой теме, можно сделать вывод, что ученые не останавливаются на достигнутых результатах, стараясь всячески модифицировать методику прямого покрытия пульпы с учетом всех недостатков уже имеющихся материалов. Несмотря на их усилия, МТА по-прежнему остается золотым стандартом для прямого покрытия пульпы в повседневной практике. Однако проведенные исследования можно считать перспективными, несмотря на то, что они требуют дальнейшей разработки и усовершенствования. Использование объективных методов контроля за состоянием пульпы зуба при сохранении ее жизнеспособности также является важной задачей современной стоматологии.

Литература

1. Langeland K. Tissue response to dental caries. Endod Dent Traumatol. 1987;3:149-171.

2. Zandler HA, Glass RL. The healing of phenolized pulp exposure. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1949;2:803-810.

3. Hilton TJ. Keys to clinical success with pulp capping: a review of the literature. Operative dentistry. 2009;35(4):615-625.

4. Parolia A, Kundabala M, Rao NN. A comparative histological analysis of human pulp following direct pulp capping with Propolis, mineral trioxide aggregate and Dycal. Australian Dental Journal. 2010;55:59-64.

5. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral Trioxide Aggregate: A Comprehensive Literature Review—Part III: Clinical Applications, Drawbacks, and Mechanism of Action. JOE. 2010;36(3):400-413.

6. Guerrero-Gironés J, Alcaina-Lorente A, Ortiz-Ruiz C, et al. Melatonin as an Agent for Direct Pulp-Capping Treatment. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(3):1043.

7. Abou El Nasr H, Sadek H. Histologic assessment of pulp response to strontium ranelate and bisphospho-nates when compared to calcium hydroxide as direct pulp capping materials. An animal study. Egyptian Dental Journal. 2020;66(2):1403-1412.

8. Alagha A, Nourallah A, Alhariri S. Dexamethasone- loaded polymeric porous sponge as a direct pulp capping agent. Journal of Biomaterials Science, Polymer Edition. 2020;31(13):1689-1705.

9. Okamoto M, Matsumoto S, Sugiyama A, et al. Performance of a biodegradable composite with hydroxyapatite as a scaffold in pulp tissue repair. Polymers. 2020;12(4):937-951.

* * *

Оценка расширения корневых каналов с помощью двух систем никель-титановых вращающихся инструментов

О.А. Фролова, В.Ю. Чеснокова, Э.В. Дорджиева, М.С. Ноздрина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Важную роль в успехе эндодонтического лечения играет механическая обработка корневых каналов [1]. Долгое время для этого использовали инструменты, изготовленные из нержавеющей стали. Жесткость, присущая таким инструментам, увеличивается пропорционально увеличению размера по ISO. Следовательно, при препарировании изогнутых корневых каналов с помощью стальных ручных инструментов может произойти транспозиция корневого канала, образование ступеньки или перфорационного отверстия [2]. Никель-титановые (NiTi) инструменты уменьшают частоту возникновения подобных осложнений благодаря эластичности и памяти формы [3]. За последние два десятилетия NiTi вращающиеся инструменты претерпели революционные изменения. Целью модификации и улучшения этих инструментов является разработка вращающегося инструмента из никель-титанового сплава, который будет обладать хорошей режущей способностью, а также устойчивостью к переломам даже в самых узких, изогнутых корневых каналах. Другая цель улучшения этих инструментов — упростить и ускорить этап формирования корневого канала, сохранив при этом его первоначальную форму. Важной проблемой при использовании вращающихся инструментов является возможность их перелома из-за циклической усталости, напряжения, скручивания и недостаточных знаний и опыта врачей. В настоящее время на рынке присутствует несколько типов NiTi инструментов, они отличаются формой поперечного сечения, конусностью, количеством и расстоянием между режущими гранями, а также фирмой-производителем [4, 5].

Цель исследования. Оценить качество формирования корневого канала с помощью измерения площади его поперечного сечения до и после формирования, для двух разных систем NiTi вращающихся файлов.

Материал и методы. В качестве исследуемых образцов было использовано 40 однокорневых удаленных зубов, без реставраций, с неповрежденной коронковой частью и полностью сформированной верхушкой корня. В группу исключения вошли зубы с резорбциями, переломами и несформированными верхушкам корней. Удаление проводилось по ортодонтическим и пародонтологическим показаниям. После удаления все зубы были очищены от мягких тканей и зубного камня, промыты проточной водой, высушены, после чего хранились в 10% растворе формалина. У всех образцов кривизна корневого канала не превышала 20°, что было оценено с использованием метода Шнайдера. У каждого зуба была срезана коронковая часть на уровне цементно-эмалевой границы. Рабочую длину определяли с помощью К-файла ISO 10. Из этой длины было вычтено 0,5 мм, полученный результат был принят за рабочую длину. Каждый образец был погружен в эпоксидную смолу (Wood Lake, Ростов-на Дону, Россия) для создания блоков. Была изготовлена экспериментальная конструкция, позволяющая стандартизировать положение каждого образца (блока) по отношению к камере фотоаппарата. Все блоки были разрезаны на секции перпендикулярно длинной оси на расстоянии 4, 8 и 12 мм от апикального отверстия. Перед сборкой блоков были сделаны корональные снимки всех срезов. Все образцы были рандомно разделены на две группы: A и B, по 20 образцов в каждой. Группа A обрабатывалась инструментами Mtwo (производства компании VDW Германия); группа B — инструментами BioRace (производство компании FKG). В обеих группах каждый NiTi инструмент использовался в течение 8 с и только в 5 корневых каналах (т.е. не более 40 с, чтобы сохранилась режущая способность инструмента), ирригация проводилась 3,25% NaClO в сочетании с 17% раствором ЭДТА, чтобы облегчить продвижение инструмента в корневом канале. Формирование всех корневых каналов было выполнено с использованием следующих протоколов. Группа A (Mtwo): 10.04 15.05.20.06 25.06, техника одной длины (всего 32 с). Группа B (BioRace): 25.08 15.05 25.04 25.06, техника Crown Down (всего 32 с). Сделаны повторные снимки срезов после обработки NiTi инструментами. Блоки были зафиксированы в том же положении по отношению к камере, что и до обработки, что дает возможность сравнить результаты до и после препарирования путем наложения изображений. Анализ цифровых изображений проводился с помощью программы AutoCad grapic.

Результаты. Во время проведения исследования ни один NiTi инструмент не был сломан, однако некоторые файлы в обеих группах имели небольшие видимые признаки пластической деформации, особенно вблизи кончика, ни в одном образце не произошла транспозиция корневого канала или перфорация. Увеличение просвета корневого канала после инструментальной обработки в группе A (Mtwo) было статистически значимо на всех трех уровнях (корональном, в средней трети и апикальном). В группе B (BioRace) различия до и после формирования корневого канала также были статистически значимы во всех срезах. Сравнение двух групп образцов в корональном, среднем и апикальном отделах не показало существенных различий между двумя разными типами инструментов.

Вывод. В данном исследовании оценивались две системы Ni-Ti роторных инструментов, которые использовались внутри корневого канала всего 32 с. В условиях эксперимента обе системы файлов показали способность быстро проводить инструментальную обработку корневого канала. В рамках параметров нашего исследования статистический анализ не выявил существенной разницы между группой Mtwo и группой BioRace с учетом количества удаленного дентина на всех уровнях. Учитывая полученные данные, использование протестированных инструментов в практике позволит практикующим врачам-стоматологам за несколько минут осуществить эффективную механическую обработку корневых каналов.

Литература

1. Glickman GN, Koch KA. 21st-century endodontics. The Journal of the American Dental Association. 2000;131:39-46.

https://doi.org/10.14219/jada.archive.2000.0401

2. Dobo-Nagy C, Serban T, Szabo J, Nagy G, Madlena M. A comparison of the shaping characteristics of two nickel-titanium endodontic hand instruments. International Endodontic Journal. 2002;35(3):283-288.

https://doi.org/10.1046/j.1365-2591.2002.00492.x

3. Schafer E, Erler M, Dammaschke T. Comparative study on the shaping ability and cleaning efficiency of rotary Mtwo instruments. Part 2. Cleaning effectiveness and shaping ability in severely curved root canals of extracted teeth. International Endodontic Journal. 2006;39(3):203-212.

https://doi.org/10.1111/j.1365-2591.2006.01075.x

4. Ruddle CJ. Nickel-Titanium Rotary Instruments: Current Concepts For Preparing The Root Canal System. Australian Endodontic Journal. 2003;29(2):87-98.

https://doi.org/10.1111/j.1747-4477.2003.tb00521.x

5. Walia H, Brantley WA, Gerstein H. An initial investigation of the bending and torsional properties of nitinol root canal files. Journal of Endodontics. 1988;14(7):346-351.

https://doi.org/10.1016/s0099-2399(88)80196-1

* * *

Применение общей анестезии и седации на приеме врача-стоматолога

В.Ю. Чеснокова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. На сегодняшний день все более актуальным становится применение общей анестезии в стоматологической практике. Сопутствующая патология является важным фактором риска возникновения осложнений. На прием к врачу-стоматологу все чаще обращаются пациенты с хроническими заболеваниями, которые требуют присутствия врача-анестезиолога. Больные часто не подозревают о наличии у них хронической патологии. При ее выявлении на стоматологическом приеме необходимо снизить риск развития негативных последствий лечения. Целью присутствия врача-анестезиолога на стоматологическом приеме является поддержка безопасности лечения пациентов. Анестезиологическое пособие применяется в стоматологической практике для облегчения терапии пациентов с физическими и психическими особенностями. Проводящий терапию стоматолог должен осознавать потенциальные осложнения анестезии, проводить предварительный осмотр пациента, а также уведомлять пациентов или их опекуна о вероятных осложнениях и особенностях общей анестезии. В зависимости от индивидуальных потребностей пациента анестезиологическое вмешательство может варьировать от минимальной седации, с сохранением сознания и контакта с пациентом, до общей анестезии с искусственной вентиляцией легких.

Цель обзора. Обосновать необходимость применения седации и общей анестезии на приеме у врача-стоматолога.

Материал и методы. Был проведен анализ научных статей из ресурсов Pubmed, Elibrary, посвященных вопросу необходимости применения общей анестезии. Критериями включения были статьи с обоснованием применения седации и общей анестезии у больных с сопутствующей патологией.

Результаты. Список заблеваний, нуждающихся в анестезиологическом пособии при терапевтической санации полости рта, включает в себя не только врожденные и приобретенные психические отклонения, такие как задержка психического развития, аутизм, расстройства поведения, деменция, но и соматические расстройства, затрудняющие контроль и кооперацию пациента, например судорожные расстройства, паркинсонизм, хорея Гентингтона и другие заболевания, сопровождающиеся непроизвольными движениями. В большинстве случаев имеющееся заболевание отягчает течение воспалительных процессов в ротовой полости, а также затрудняет регулярное лечение вне специализированных учреждений. Отдельную группу составляют пациенты со стоматофобией, сознательно откладывающие визит к стоматологу до появления выраженного болевого синдрома или развития серьезных осложнений, что усиливает стоматофобию, замыкая порочный круг. Несмотря на то что общая анестезия считается достаточно безопасной, все же она несет в себе риски различных осложнений — от слабости, головокружения, тошноты и вплоть до летального исхода. В связи с этим невозможно легкомысленное и небрежное отношение к анестезиологическому пособию и необходимостью является знакомство с историей болезни пациента: перенесенные заболевания, возможные операции с применением анестезиологического пособия в прошлом, постоянный прием медикаментов, вероятные аллергические реакции и явления индивидуальной непереносимости. Зачастую ввиду основного заболевания контакт с пациентом затруднен, поэтому анамнез необходимо собирать у опекуна или медицинского персонала, наблюдающего за пациентом. Анестезия должна проводиться в специальном помещении, оборудованном всем необходимым для проведения анестезии: источник кислорода, аппарат ИВЛ, дефибриллятор, аспиратор, кардиомонитор, набор медикаментов для анестезии и экстренной помощи. В зависимости от состояния пациента может понадобиться седация различной степени — от легкой до глубокой. Глубина седации определяется индивидуально — при достижении комфортного для пациента состояния приступают к лечению. При применении седативных средств возможно развитие жизнеугрожающих, потенциально необратимых осложнений, поэтому необходимо тщательно следить за параметрами вентиляции и проходимости дыхательных путей. В ряде случаев при достижении глубокой седации контакт с пациентом может быть затруднен, но реакция на болевые стимулы и манипуляции в ротовой полости сохраняется. В таких случаях седация углубляется и пациент переводится на тотальную внутривенную анестезию (ТВВА) с сохранением спонтанного дыхания, что позволяет провести запланированное лечение. При проведении терапии в условиях общей анестезии необходима кооперация между анестезиологом, стоматологом и ассистентом стоматолога. Поскольку в условиях ТВВА защитные рефлексы значительно угнетены, а дыхательные пути пациента не защищены интубационной трубкой, возможна аспирация с развитием тяжелых осложнений: ларингоспазм, пневмонит, аспирационная пневмония. В связи с этим чрезвычайно важно соблюдать голодный режим в течение 8 ч перед анестезией. Время восстановления после проведенной седации или ТВВА значительно варьирует и требует наблюдения персоналом до восстановления исходного уровня сознания и рефлексов. После совместного осмотра с анестезиологом возможно отпустить пациента под наблюдение опекуна или медицинского персонала.

Выводы. Анестезия в стоматологической практике является необходимым компонентом лечения пациентов с отягощенным анамнезом. Проведение необходимого сбора анамнеза, предоперационного осмотра, обследования пациента, тесная кооперация между стоматологом и анестезиологической бригадой, работа в оборудованном помещении позволяют проводить лечение пациента в условиях седации и общей анестезии с минимальным риском и осложнениями.

Литература

1. Крихели Н.И., Чеснокова В.Ю., Фролова О.А., Пустовойт Е.В. Распространенность и интенсивность кариеса зубов У пациентов со спастическими формами ДЦП. Российская стоматология. 2020;13(3):21-67.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20201303121

2. Boynes SG, Moore PA, Lewis CL, Zovko J, Close JM. Complications associated with anesthesia administration for dental treatment in a special needs clinic. Special Care in Dentistry. 2010;30(1):3-7.

https://doi.org/10.1111/j.1754-4505.2009.00114.x

3. Friedlander AH, Yagiela JA, Paterno VI, Mahler ME. The pathophysiology, medical management, and dental implications of autism. Journal of the California Dental Association. 2003;31(9):681-682, 684, 686-691.

4. Lollar DJ, Hartzell MS, Evans MA. Functional difficulties and health conditions among children with special health needs. Pediatrics. 2012;129(3):714-722.

https://doi.org/10.1542/peds.2011-0780

5. Sakaguchi M, Higuchi H, Madea S, Miyawaki T. Dental sedation for patients with intellectual disability: a prospective study of manual control versus Bispectral Index-guided target-controlled infusion of propofol. Journal of clinical anesthesia. 2011;23(8):636-642.

https://doi.org/10.1016/j/jclinane.2011.04.008

6. Wang Y-C, Lin I-H, Huang C-H, Fan S-Z. Dental anesthesia for patients with special needs. Acta Anaesthesiologica Taiwanica. 2012;50(3):122-125.

https://doi.org/10.1016/j.aat.2012.08.009