Материалы 18-го Всероссийского стоматологического форума 11

Челюстно-лицевая хирургия

Программа компьютерного моделирования для прогнозирования длительности временной нетрудоспособности при заболеваниях челюстно-лицевой области

А.Б. Абдрашитова, Р.А. Салеев, Р.М. Сафина

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», Москва, Россия

Экспертиза временной нетрудоспособности (ЭВН) — вид медицинской экспертизы, направленной на оценку состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого лечения, возможности осуществления профессиональной деятельности, определение сроков временной утраты трудоспособности [1, 2]. В Российской Федерации экспертиза временной нетрудоспособности регламентируется приказами, законодательными актами федерального и регионального уровня, а также Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях [1, 3—6]. Среди основных нормативно-правовых документов, в которых прописаны алгоритм и правила выдачи листка нетрудоспособности (ЛТ) каждой категории граждан, а также в зависимости от группы заболевания, приказ №624н от 2011 г. «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности». Однако с 14 декабря 2020 г. вступил в силу Приказ МЗ РФ №925н от 01.09.20 «Об утверждении порядка выдачи и оформления листков временной нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа», содержащий некоторые изменения: прописаны алгоритм и правила формирования ЛТ в форме электронного документа; изменена (расширена) категория лиц, которые могут получить листок нетрудоспособности; утверждены изменения по выдаче ЛТ, в частности, по уходу за больным членом семьи.

В нашей стране формируется единое информационное пространство в сфере медицины, целями которого являются повышение качества управления, оптимизация потоков пациентов, организация безбарьерного взаимодействия между всеми звеньями системы здравоохранения, активизация процессов широкого и быстрого внедрения в медицинскую практику новейших технологий диагностики и лечения, в том числе и в работу стоматологических медицинских организаций. В 2017 г. в Республике Татарстан был реализован пилотный проект по выдаче электронного листка нетрудоспособности, создана и внедрена в практическое здравоохранение единая интегрированная информационная система «Соцстрах» Фонда социального страхования Российской Федерации. Эта программа проста в использовании, содержит достаточно информации для врача при оформлении листка нетрудоспособности, в том числе и в стоматологической практике.

В доступной специальной литературе мало сведений о заболеваниях челюстно-лицевой области, приводящих к наступлению случая временной нетрудоспособности (ВН) пациентов, не обсуждаются вопросы длительности потери трудоспособности пациентами в медико-социальном аспекте, отсутствуют алгоритмы оформления и прогнозирования длительности временной нетрудоспособности при заболеваниях челюстно-лицевой области при формировании электронного документа [2, 7—10].

Цель исследования. Разработать программу компьютерного моделирования для прогнозирования длительности временной нетрудоспособности при заболеваниях челюстно-лицевой области на основании клинико-статистического анализа случаев временной нетрудоспособности в стоматологических медицинских организациях за 10-летний период.

Материал и методы. Источником информации послужили случаи временной нетрудоспособности, установленные стоматологическими медицинскими организациями Республики Татарстан (анализ учетно-отчетных форм 16-ВН, 036/у, 035/у, 043/у за период 2007—2017 гг.). Для расчета интенсивных показателей изучены данные работающих пациентов из форм 036/у, 035/у, 043/у за исследуемый период, которым лечение и установление наступления случая ВН проводилось в стоматологических медицинских организациях Республики Татарстан. Материал исследования был подвергнут статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализов в соответствии с результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 23. Каждая из сравниваемых совокупностей количественных данных оценивалась на предмет соответствия ее закону нормального распределения, для этого использовались критерий Колмогорова—Смирнова, показатели эксцесса и асимметрии, анализировалось распределение данных на гистограмме. В случае подтвержденного нормального распределения количественных показателей полученные данные объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M) и стандартных ошибок (m), границы 95% доверительного интервала. Анализ проводили с использованием методов параметрической статистики. Для сравнения нормально распределенных количественных показателей применялся однофакторный дисперсионный анализ, позволяющий ответить на вопрос: оказал ли фактор существенное влияние на разброс выборочных средних или разброс является следствием случайностей, вызванных небольшими объемами выборок? Исходя из математических расчетов методом выборочной совокупности для статистического анализа выбраны 5204 случая. На основании клинико-статистического анализа случаев ВН и выявления факторов, влияющих на ее длительность при заболеваниях челюстно-лицевой области (ЧЛО), разработана программа компьютерного моделирования для прогнозирования длительности временной нетрудоспособности при заболеваниях челюстно-лицевой области.

Полученные результаты. Заболеваемость с ВН пациентов в Республике Татарстан находится на высоком уровне и охватывает практически все нозологические группы заболеваний, среди которых болезни челюстно-лицевой области составляют 1,2% в общей структуре по группам: заболевания органов пищеварения (4%), травмы (8%), новообразования (2%). Наибольшую долю в структуре причин временной нетрудоспособности у пациентов стоматологических медицинских организаций составляли одонтогенные воспалительные процессы ЧЛО, отмечавшиеся в 66,1% случаев. На втором месте — травмы ЧЛО, доля которых в общей структуре составила 13,9%, на третьем — вторичная адентия челюстей, наблюдавшаяся у 384 пациентов, или в 7,4% случаев. Нозология стоматологических заболеваний со случаями временной нетрудоспособности за исследуемый период имела статистически значимые различия в зависимости от года наблюдения (p<0,001), которые можно объяснить ее значительной вариабельностью. Распределение случаев ВН у пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области по нозологическим группам в зависимости от пола имело статистически значимые различия (p<0,001). Так, среди мужчин была существенно выше доля травм — 17,9% (у женщин — 10,9%), а доля одонтогенных воспалительных процессов ЧЛО, напротив, была несколько снижена — до 64,1% (у женщин — 67,5%). Также нами выявлено влияние возраста пациентов на структуру случаев ВН: наименьшие значения медианы возраста отмечались при заболеваниях прорезывания зубов (29 лет), травмах и аномалиях развития ЧЛО (32 и 33 года соответственно).

Согласно письму ФСС от 01.09.00 №02-1810-5766 «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)» определена средняя длительность ВН при заболеваниях ЧЛО, которая составляет от 3 до 18 дней, что является длительным временным интервалом. Нами рассчитана продолжительность ВН по каждой нозологии ЧЛО в РТ, которая в среднем составила 8,48±0,04 дня.

Длительность случаев ВН — количественный показатель, который зависит от характера течения заболевания, социальных условий, профессиональных требований [6]. В результате исследования нами определены факторы, влияющие на длительность случаев ВН при каждой группе заболеваний ЧЛО: вид нозологии, пол и возраст пациента, стаж врача, сезонность заболевания. На основании клинико-статистического анализа создана матрица прогнозирования длительности заболеваний челюстно-лицевой области, приводящих к наступлению временной нетрудоспособности, в виде программного обеспечения для ЭВМ для стоматологических медицинских организаций. Программа включает интерфейсную подпрограмму автоматизированной гармонизации информации и программу пакетной выгрузки и передачи данных (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2020614507 от 13.03.20). Программный продукт доступен в использовании, содержит блоки базы данных формирования листка временной нетрудоспособности, прогнозирования длительности в зависимости от влияющих факторов, алгоритма и правила оформления ЛТ при обращении пациента в одну и более стоматологических медицинских организаций, а также экономический блок с возможностью формирования отчетных форм установленного образца.

Вывод. Внедрение программы компьютерного моделирования для прогнозирования длительности временной нетрудоспособности при заболеваниях челюстно-лицевой области в работу стоматологических медицинских организаций позволит сократить время оформления листка временной нетрудоспособности, исключит ошибки в сложных случаях, обеспечит формирование годовых отчетных форм по заболеваниям челюстно-лицевой области, создаст матрицу прогнозирования длительности временной нетрудоспособности по всем нозологиям с учетом профиля оказания стоматологической помощи, что скажется на повышении качества работы с пациентами. Возможно, в скором будущем оформление документации в стоматологической практике полностью перейдет в систему электронной формы, поскольку существующие электронные документы уже являются неотъемлемой частью деятельности практического здравоохранения.

Литература

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №624н от 29.06.11 «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности».

2. Иванова Г.Н., Косенкова Т.В., Дмитренко Л.Б. Актуальность обучения врачей медицинских организаций порядку проведения экспертизы временной нетрудоспособности и правилам оформления листков нетрудоспособности. Многопрофильный стационар. 2017;IV:1:4-7.

3. Приказ МЗ РФ №925н от 01.09.20 «Об утверждении порядка выдачи и оформления листков временной нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа».

4. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 07.12.11 №1496 (Приложение 1, п. 14).

5. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 31.07.20 №786н (Приложение 10, п. 10).

6. Письмо ФСС РФ от 01.09.2000 02-1810-5766 «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)».

7. Киреева И.А., Смычек В.Б., Копыток А.В., Казак Л.Г. Заболеваемость с временной нетрудоспособностью как высокоинформативный критерий оценки качества лечебно-профилактической помощи. Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2014;3:4-11.

8. Кляритская И.Л., Максимова Е.В., Колисниченко А.И., Мошко Ю.А., Шелихова Е.О. Организация экспертизы временной нетрудоспособности в медицинских организациях. Крымский терапевтический журнал. 2016;2:32-35.

9. Saleev RA, Abdrashitova AB. Medical and social aspects of maxillofacial diseases, depending on duration of temporary disability. Indo American Journal of Pharmaceutical Sciences. 2018;5(12):13849-13855.

10. Измайлова З.М., Смирнова Л.Е., Вагнер В.Д. Экспертная оценка заполнения медицинской карты стоматологического больного на амбулаторном стоматологическом хирургическом приеме. Российский стоматологический журнал. 2018;22:1:57-60.

* * *

Новый способ склерозирующей терапии венозных мальформаций головы и шеи у детей

Л.В. Возницын, О.З. Топольницкий, Р.Н. Федотов, С.В. Яковлев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Венозная мальформация (ВМ) — порок развития кровеносных сосудов собирательного типа, в основе которого лежат нарушения формирования сосудистой стенки, возникающие в период дифференцировки периферической сосудистой сети. Частота встречаемости сосудистых мальформаций, по данным различных авторов, составляет от 1:500 до 1:1200 новорожденных [1—5]. Частота встречаемости венозных мальформаций на сегодняшний день достоверно не известна ввиду использования специалистами устаревших классификаций, что затрудняет статистический учет. Этим же объясняются значительные расхождения в эпидемиологических данных заболевания у различных авторов — в литературе встречаются цифры от 0,98% до 47,5% [1]. Сосудистые мальформации составляют около 5% всех заболеваний сосудов. Из них около 70% приходится на долю именно венозных мальформаций. ВМ в области головы и шеи занимает второе место по распространенности, уступая лишь нижним конечностям [3, 5]. Располагаясь в области головы и шеи, помимо функциональных расстройств, ВМ приводят к эстетическим дефектам, значительно затрудняя социальную адаптацию пациента. Хирургическое лечение такой группы больных затруднено ввиду обширности поражения, риска развития интра- и послеоперационных кровотечений. Вследствие хирургических вмешательств часто возникают нарушения функции органов головы и шеи, которые могут создавать непосредственную угрозу жизни пациента или существенно снижать ее качество, вплоть до инвалидизации больного. Наряду с этим высока частота рецидивов ВМ. В связи с вышеизложенным совершенствование малоинвазивных эффективных методик лечения этой группы больных остается актуальной задачей [2, 4].

Цель исследования. Совершенствование методов лечения детей с венозными мальформациями головы и шеи путем создания и последующего внедрения в клиническую практику новой блеомицин-полидоканоловой мини-пенной композиции.

Задачи. 1) отработать способ получения новой блеомицин-полидоканоловой мини-пенной композиции; 2) провести сравнительный анализ результатов лечения детей с диагнозом «венозная мальформация головы и шеи», проведенного при помощи стандартной техники foam-form склерозирующей терапии и с применением новой блеомицин-полидоканоловой мини-пенной композиции.

Материал и методы. В период с сентября 2016 по ноябрь 2020 г. в КЦЧЛПХ и стоматологии МГМСУ осуществлено лечение 48 детей с диагнозом «венозная мальформация головы и шеи». Диагноз выставлялся на основании данных основных методов обследования: опрос, сбор анамнеза, осмотр, функциональные пробы (симптом наполнения и сжатия, проба Вальсальвы) и дополнительных методов обследования. Всем пациентам проводили УЗИ в режиме ЦДК. При сложной анатомической локализации, а также пациентам старше 7 лет вне зависимости от локализации образования проводилось МРТ-исследование. Всем пациентам проводилась склерозирующая терапия: 33 пациентам — при помощи стандартной техники foam-form 3% раствором полидоканола и 15 пациентам — с применением новой блеомицин-полидоканоловой мини-пенной композиции. В группе из 33 пациентов, которым проведена склерозирующая терапия при помощи стандартной техники foam-form 3% раствором полидоканола, препаратом выбора стал Этоксисклерол (Kreussler Pharma, Германия). Нативный раствор 3% Этоксисклерола переводили в пенную форму методом Tessari. Склеротерапию проводили по общепринятой методике. Через 30 дней после склеротерапии выполняли ультразвуковое исследование с ЦДК. При необходимости склерозирование проводили повторно. В случае, если по данным УЗИ патологической васкуляризации не выявлялось, то назначали контрольное МРТ-исследование. Количество этапов варьируется от 1 до 6. Временной промежуток между этапами склерозирующей терапии составил от 30 дней до 4 месяцев в зависимости от тяжести поражения, стадии лечения, социальных факторов. Второй группе из 15 пациентов проводилась склеротерапия с применением новой блеомицин-полидоканоловой мини-пенной композиции. Трехкомпонентная система отличается тем, что 3% полидоканол смешивается в шприце с таким же объемом водного раствора блеомицина. Затем нативный раствор также смешивался с воздухом методом Tessari. Контроль эффективности лечения осуществляли аналогично первой группе.

Полученные результаты: 1) отработан способ получения новой блеомицин-полидоканоловой мини-пенной композиции для склерозирующей терапии венозных мальформаций. 2) Эффективность склерозирующей терапии оценивали следующим образом: отсутствие клинических проявлений и МР-признаков мальформации — отличный, отсутствие клинических признаков и наличие остаточных жидкостных структур по данным МРТ — хороший, снижение проявления клинических признаков и уменьшение объема мальформации по данным МРТ — удовлетворительный, сохраняются клинические признаки, отсутствует МР-динамика — неудовлетворительный. Отличный результат был достигнут у 21 (63,6%) пациента, хороший — у 8 (24,3%), удовлетворительный — у 4 (12,1%) пациентов. Аналогичным образом оценивали результаты у пациентов второй группы из 15 человек, которым проводилась склерозирующая терапия с применением блеомицин-полидоканоловой мини-пенной композиции. Результаты распределились следующим образом: отличный результат достигнут у 14 (93,3%) пациентов, у 1 пациента — хороший (6,7%).

Вывод. Предлагаемый способ лечения детей с венозными мальформациями головы и шеи с применением новой блеомицин-полидоканоловой мини-пенной композиции показал большую эффективность, чем стандартная foam-form склерозирующая терапия. Этот способ является высокоэффективным, малоинвазивным, безопасным и может рассматриваться как самостоятельный метод лечения детей с вышеуказанной патологией.

Литература

1. Возницын Л.В., Топольницкий О.З., Калинина С.А. Современные клинические аспекты диагностики венозных ангиодисплазий челюстно-лицевой области в детском возрасте. Материалы IV Всероссийской конференции молодых специалистов, аспирантов, ординаторов «Инновационные технологии в медицине: взгляд молодого специалиста», Рязань, 11—12.10.2018;245-247.

2. Возницын Л.В., Топольницкий О.З., Яковлев С.В., Федотов Р.Н. Применение микропенной композиции препарата Этоксисклерол при лечении венозных мальформаций челюстно-лицевой области у детей. Материалы 16-го Всероссийского стоматологического форума и выставки Дентал-Ревю 2019, 11—13.02.19, Москва, Россия (часть 5). 2019;59-60.

3. Колмаков А.С. Современные методы склеротерапии в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2010.

4. Рыжов Р.В. Сравнительная оценка методов диагностики сосудистых поражений головы и шеи у детей: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

5. Смирнов Я.В. Клинико-морфологические характеристики и оптимизация лечения детей с мальформациями кровеносных сосудов в области головы и шеи: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2018.

6. Cabrera J, Garcia-Olmedo MA. Sclerosants in microfoam: a new approsch in angiology. Int Angiol. 2001;20:322-329.

7. Chen AW, Liu SH, Huang YY, Wang T. Preliminary experience with more stable polidocanol foam in sclerotherapy of head and neck venous malformations. Dermatologic surgery. 2018.

* * *

Обоснование применения Nd:Yag-лазера для профилактики рубцовых осложнений послеоперационных хирургических ран у пациентов челюстно-лицевого стационара

З.А. Евсюкова, А.Ю. Дробышев, Э.Н. Праздников, В.М. Михайлюков

Проблема образования рубцов после любых повреждений кожного покрова, затрагивающих дерму, является общемировой и распространенной во многих областях медицины, включая хирургию, дерматологию, комбустиологию и травматологию. Технологии регенеративной медицины развиваются особенно быстро: создаются высокоселективные методы воздействия на определенные процессы заживления ран и созревания рубцов, однако до сих пор нет ни одного метода, который бы являлся «золотым стандартом» заживления раны, позволившим бы регенерировать тканям с отсутствием рубца. Для профилактики образования рубцов необходимо представлять весь патологический процесс регенерации раны и морфологический процесс образования рубца.

В процессе заживления раны условно выделяют несколько фаз, сменяющих и часто наслаивающихся друг на друга: 1-я фаза (экссудации и воспаления), 2-я фаза (пролиферации), 3-я фаза (реорганизации) [1]. 1-я фаза сложна, а ее результатом является формирование почкующихся капилляров, способствующих выходу белков плазмы, активации кровообращения и отеку. В зависимости от течения данного процесса новообразованная соединительная ткань в дне раны может преобразовываться в различной степени плотности рубцовую ткань. 1-я фаза раневого процесса переходит во 2-ю, сущность которой заключается в образовании грануляционной ткани на основе пролиферации эндотелия капилляров и фибробластов [2]. Вокруг новообразованных капилляров концентрируются тучные клетки, которые своими ферментами стимулируют процесс пролиферации тканей [3].

Основная функция фибробластов на данном этапе заключается в синтезе ими коллагена из аминокислот, которые поступают в клетки. Синтез коллагена и белковополисахаридных комплексов соединительно-тканного матрикса непосредственно связан с процессом новообразования капилляров [4]. Формирующиеся элементы микроциркуляторного русла представляют собой своеобразный биологический матрикс, из которого и происходит миграция фибробластов, продуцирующих коллаген. Одновременно с этим миофибробласты синтезируют белки актин и десмин, улучшающие сближение краев раны и уменьшающие площадь раневой поверхности. Завершающим этапом всякого раневого процесса является формирование рубца (3-я фаза). В эту фазу заживления раны происходит синтез сократительных белков и различных компонентов внеклеточного матрикса фибробластами.

Фибробласты, тучные клетки и макрофаги синтезируют матриксные металлопротеиназы, которые разрушают компоненты внеклеточного матрикса (ВМ), прочность рубцовой ткани возрастает. В норме рубец созревает благодаря образованию поперечных связей, и постепенно в нем достигается соотношение коллагена типа I и III, как в нормальной коже [5]. В течение 3 мес рана трансформируется из богатой капиллярами и клетками ткани в относительно бессосудистый, бедный клеточными элементами рубец, состоящий из прочных коллагеновых связей [6]. При нормальном заживлении ран большинство фибробластов претерпевает апоптоз после синтеза адекватного количества ВМ. Хотя синтез коллагена и ВМ необходим для эффективного закрытия раны, его результатом может быть развитие фиброза и образование кожных рубцов [7]. Однако, как показывают наблюдения, во многих случаях процесс созревания рубца растягивается на 6—12 мес, что становится новой жалобой пациента при обращении к врачам, занимающихся лечением рубцов, а само устранение рубца становится долгим и зачастую малоэффективным процессом.

Исходя из проведенного обзора статей, посвященных изучению образования рубцов, можно сделать вывод о важности ангиогенеза как ведущего процесса во 2-й и 3-й фазах раневого процесса, а значит, новообразованные сосуды крайне необходимы для заживления раны, а также именно они являются фактором, поддерживающим процесс созревания рубца. Именно на основании данных исследований нами была выдвинута гипотеза о возможности воздействия на ангиогенез путем селективной коагуляции сосудов созревающего рубца, не нарушая при этом процессы пролиферации и эпителизации. Для работы с сосудистыми образованиями в медицине применяются Nd: YAG-лазеры. Nd:YAG-лазеры имеют небольшое поглощение в меланине и выраженное в гемоглобине и используются для лазерного лечения сосудистых патологий кожи, лазерного лечения многих воспалительных дерматозов и в лазерной флебологии. При всем многообразии неодимовых лазеров на рынке нами выделен лазер, особенностью которого является генерация лазерных импульсов с энергией до 8 Дж и длительностью 650 мкс, что позволяет передавать сосуду значительный энергетический поток (тепловую энергию), не вызывая его перегрева и нецелевого нагрева окружающих тканей, которая может быть обусловлена использованием лазерных импульсов с длительностью воздействия выше, нежели время термической релаксации (ВТР). Проще говоря, нет риска ожогов кожи при эффективном удалении сосудов. Воздействие лазерного излучения в спектре поглощения гемоглобина вызывает прогрев сосуда по всему его сечению (т.е. и стенки, и центр).

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения пациентов челюстно-лицевых стационаров с применением Nd-Yag-лазера.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии Клинического центра челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. В ходе работы исследовалась группа пациентов из 30 человек, добровольно согласившихся принять участие в исследовании, подвергшихся плановому или экстренному хирургическому вмешательству в области лица и шеи, в ходе которого сформировались ушитые раны. Проводилось комплексное обследование на внутренние факторы, которые объективно могут приводить к формированию патологических рубцов, а также лазерное лечение, направленное на профилактику формирования патологических (гипертрофических и келоидных) рубцов.

Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — пациенты, которые подвергались лазеролечению после операций на челюстно-лицевой области; 2-я группа — пациенты, которые велись после операций традиционным методом заживления ран. Пациенты 1-й группы подвергались лазерным воздействиям на 7-е, 14-е, 21-е и 28-е сут после операции, область воздействия включала полосу шириной 2 см, в центре которой находилась линия шва, а по длине она соответствовала линии шва с отступами на неизмененную кожу по 1 см с каждого края. Критериями включения были: пациенты старше 18 лет, пациенты, находящиеся в стабильном психическом состоянии, пациенты с отсутствием: коагулопатий, анемии, сахарного диабета, гипотиреоза, системных заболеваний соединительной ткани, обострения хронических заболеваний, онкологических заболеваний, беременности и лактации, пациенты, перенесшие операции на лице на коже век, пред- и заушных областей не ранее чем 6 дней назад.

Критерии невключения: пациенты младше 18 лет, пациенты, имеющие келоидные рубцы на любом участке тела, а также пациенты, имеющие склонность к образованию келоидных рубцов, пациенты с психическими заболеваниями, с хроническими воспалительными заболеваниями кожи: псориаз, красный плоский лишай, атопический дерматит, себорейный дерматит, акне, розацеа.

Критерии исключения: письменный отказ пациента от дальнейшего лечения, резкое ухудшение состояния здоровья, не связанное с применяемой методикой лечения, нарушение пациентом протокола исследования, иные причины, зависящие и независящие от пациента (должны быть указаны в карте пациента). Применялись следующие методы диагностики: сбор анамнеза, осмотр терапевта, осмотр психоневролога, осмотр дерматолога, дерматоскопия, кутометрия, эластометрия, пневматометрия, ультразвуковое сканирование кожи (с применением высокочастотных линейных датчиков от 50 МГц и выше) с функцией 3Д-моделирования, допплеровское исследование кровотока в формирующейся рубцовой ткани, программа Wound Analyzer (с возможностью ее портативного применения) для контроля над процессом заживления ран, клинический, биохимический анализ крови с исследованием таких показателей крови, как уровень ТТГ, Т4 (своб.), ферритина, железа сыворотки, гликированного гемоглобина и электролитов (K, Na), микроэлементов (Ca, Zn).

Результаты. На основании данных, полученных во время лечения пациентов с помощью неодимового лазера в раннем послеоперационном периоде, доказано его непосредственное положительное влияние на течение процесса заживления ран. В исследуемой группе наблюдалось более быстрое разрешение послеоперационного отека в области шва, а также меньшая выраженность гиперемии. Исследование кровотока в формирующихся рубцах выявляло его большую интенсивность в контрольной группе на протяжении всего периода исследования. В течение месяца производились сеансы лазеролечения области швов, которые позволили сократить площадь рубцов, а их цвет практически не отличался от цвета окружающей кожи. При ультразвуковом исследовании кожи в области рубцов в обеих группах обнаружено, что ее строение и размеры в исследуемой группе близки к данным неповрежденной кожи, в отличие от данных, полученных при исследовании рубцов в контрольной группе.

Выводы. Полученные данные доказывают непосредственную связь ангиогенеза и процесса формирования рубца, а также возможность управления данным процессом путем локального воздействия на рану неодимовым лазером. Преимуществом предложенного метода является его доступность, простота применения, отсутствие системного воздействия и побочных эффектов, а также высокая эффективность и относительно низкая себестоимость.

Литература

1. Wolfram D, Tzankov A, Pülzi P, Piza-Katzer H. Hypertrophic scars and keloid — a review of their pathophysiology, risk factors and thera-peutic management. Dermatol Surg. 2009;35(2):171-181.

2. Федоров В.Д. Избранный курс лекций по гнойной хирургии. М. 2007;366.

3. Расулов Ф.М., Севастьянов В.И., Егорова В.А. и др. Сравнительное изучение динамики заживления глубоких ожогов, ран при использовании аллогенных фибробластоподобных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга, иммобилизованных на биодеградируемых мембранах или снятых с культурального пластика. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2005;2:20-23.

4. Ehrick WU. Studies of the lymphatic tissue. Amer J Anatl. 2012;43:3:347-401.

5. Поливанова Т.В., Манчук В.Т., 2007; Н.Н. Деркач, М.В. Коржов, Коржов В.И. 2009.

6. Алексеева Н.Т., Никитюк Д.Б., Глухов А.А. Исследование воздействия различных методов лечения гнойных ран на формирование рубца. Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2013, 4(21): 418-424..

7. Marshall CD, Hu MS, Leavitt T, Barnes LA, et al. Cutaneous scarring: basic science, current treatments, and future directions. Advances in wound care. 2018;7(2):29-45.

* * *

Совершенствование хирургических методов лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС

Н.А. Ерошенко, А.Ю. Дробышев, А.А. Митерев

На сегодняшний день одной из наиболее распространенных проблем в стоматологии являются патологии ВНЧС. Это понятие охватывает множество различных состояний, сопровождающихся угнетением функции ВНЧС. При подобных расстройствах, как правило, присутствуют внутрисуставные нарушения в виде дислокации суставного диска (R. Katzberg, P. Westesson, R. Tallents, C. Drake, 1996), что клинически у пациентов может проявляться в виде жалоб на болевые ощущения, звуковые явления (хруст, щелчки), трудности открывания рта, но может протекать и бессимптомно (M. Tasaki и соавт., 1996). В настоящее время нет единой теории этиопатогенеза такого состояния. Вероятно, это результат декомпенсации ВНЧС в ответ на действие одного или нескольких патологических факторов одновременно — мультифакторности. В лечении патологий ВНЧС необходим комплексный подход — консервативная терапия, стабилизация положения ВНЧС ортопедическими и ортодонтическими методами, малоинвазивные хирургические методики лечения (артроцентез, артролаваж или артроскопия ВНЧС). Хирургические вмешательства на суставах с вышеуказанными патологиями рекомендованы при состояниях, не отвечающих на консервативные методы лечения (American Society of Temporomandibular Joint Surgeons, 2003). Основной процент всех хирургических манипуляций на ВНЧС составляют малоинвазивные вмешательства (А.Ю. Дробышев, Д.В. Шипика, А.Н. Кузнецов, А.А. Митерев, 2012), в большинстве случаев не предполагающие восстановления внутрисуставных соотношений (положения суставного диска по отношению к головке мыщелкового отростка нижней челюсти, височной ямке и суставному бугорку). На сегодняшний день методом восстановления положения диска ВНЧС при его дислокациях является оперативное вмешательство. Исследования в области применения различных методов и материалов в дископексии (Fabrizio Spallaccia, Andrea Rivaroli, Emanuela Basile, Piero Cascone, 2013; Joseph P. McCain, Reem H. Hossameldin, Samer Srouji, Amr Maher, 2015) показали положительные результаты за счет стабилизации анатомии сустава. Большая распространенность, сложность диагностики, безуспешность консервативного лечения, а также положительный эффект малоинвазивных методов хирургического лечения поражений ВНЧС (А.Ю. Дробышев, И.Д. Заславский, Т.В. Дубинина, А.Н. Кузнецов, Д.В. Шипика, 2017) указывают на необходимость совершенствования методов и материалов для лечения пациентов с дислокацией суставного диска ВНЧС.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС.

Материал и методы. В соответствии с целью нашего исследования проведен анализ данных научной литературы, посвященной техникам хирургического лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС (научные статьи электронного ресурса PubMed, eLibrary, Scopus, журналы, диссертационные работы отечественных и зарубежных авторов).

Результаты. При анализе данных литературы установлено, что исследователи указывают на высокий процент положительных результатов после применения методик дископексии у пациентов с дислокацией суставного диска ВНЧС II—V стадии по классификации Wilkes (от 69 до 98,5%), в частности, в случаях, когда консервативное лечение не показало эффективности. Клинически наблюдаются увеличение объема движения в суставах, уменьшение болевого синдрома. Также отмечаются ранняя послеоперационная реабилитация пациентов и улучшение качества жизни.

Вывод. Дископексия является эффективным и предсказуемым методом восстановления внутрисуставных соотношений ВНЧС при неэффективности консервативных методов и показывает улучшение клинических параметров и функции ВНЧС. Однако известные техники дископексии имеют высокие технические требования, выполняются единицами клиницистов в мире, что указывает на необходимость рационализирования и совершенствования хирургических техник восстановления внутренних нарушений ВНЧС.

* * *

Роль патологий полости носа и ее придаточных пазух, сочетающихся с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом

А.Т. Карапетян, В.В. Шулаков, А.В. Бакотина, А.Ю. Бирюлев

Осложнения, возникающие в различные периоды комплексного лечения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита, и рецидивы заболевания обусловлены целым рядом причин как на этапе планирования лечения, так и в процессе терапии, а также в раннем и позднем послеоперационных периодах.

На сегодняшний день известно, что осложнения, возникающие при лечении пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, включая рецидивы заболевания, связаны в ряде случаев с нарушениями архитектоники полости носа как врожденными, так и приобретенными. К ним относятся: искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, наличие полипов в просвете носовых ходов, посттравматические и другие изменения. Кроме того, значение имеют патологические изменения в других околоносовых пазухах.

Диагностика подобных изменений в общем плане обследования и планирования лечения зачастую не проводится либо представляет значительные затруднения, так как традиционная рентгенография не позволяет точно оценить состояние полости носа и его придаточных пазух. О серьезности анатомических и патологических изменений структур полости носа с высокой степенью точности и информативности позволяет судить эндоскопическое обследование. Однако хирург-стоматолог, как правило, подобными методами не владеет. Консультировать же всех больных у оториноларинголога не всегда возможно. Тем не менее, наличие вышеперечисленных патологических изменений способствует быстрейшему развитию воспалительных явлений в полости носа и ее придаточных пазухах и является фактором риска развития послеоперационных осложнений. Наличие деформаций, ретенционных пунктов, воспалительных изменений вызывает угнетение функции мерцательного эпителия, снижение аэрации, нарушение дренажной функции. Все это затрудняет элиминацию патологических элементов и усугубляет воспаление.

Оценить характер, степень, объем и точную локализацию имеющихся нарушений возможно при проведении компьютерной томографии (КТ). При воспалительных изменениях полости носа и ее придаточных пазух КТ позволяет выявить различную степень выраженности утолщений слизистой оболочки; оценить ее плотность, что необходимо для определения стадии воспаления; диагностировать наличие псевдокист в собственном слое слизистой оболочки; определить наличие и характер экссудата; выявить изменения со стороны надкостницы и костных стенок, наличие остеофитов; установить наличие полипов и определить их форму (простые, переходно-клеточные, эпидермоидные, фиброзные, железистые и т.д.); выявить наличие кист, фиброза, гиперостоза, костных разрастаний и тяжей с деформацией пазухи; оценить состояние перегородки носа, носовых раковин и др. Диагностически значимо выявление точной картины изменения внутриносовых структур, включая характер и степень воспалительных изменений; деформаций — наличие, величина и локализация антрохоанальных полипов и сочетание их с анатомическими аномалиями строения околоносовых пазух и полости носа.

Цель, материалы и методы исследования. Нами было обследовано 108 человек с воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа, выраженными в различной степени и в различных сочетаниях.

1. Патологические изменения в полости носа: врожденная патология (деформации и дефекты); посттравматические дефекты и деформации; гипертрофия носовых раковин; наличие полипов в просвете носовых ходов; воспалительные изменения слизистой оболочки (утолщение, отек, инфильтрация); отмечали односторонность или двусторонность поражения.

2. Патологические изменения в области верхнечелюстных пазух и тип их строения: пневматический тип строения или склеротический; наличие перегородок; наличие полипов (включая кисты); гипертрофия слизистой оболочки (воспаление); наличие псевдокист в собственном слое слизистой оболочки; наличие и характер экссудата; наличие остеофитов; наличие фиброза; наличие гиперостоза (включая костные разрастания); наличие инородных тел; поражение коллатеральной пазухи.

Исследование проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе Philips Brillianse 64 (Philips, США).

Обсуждение. Проведенные исследования показали, что из обследованных 108 (100%) человек с диагнозом «хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит» (как с наличием ороантрального сообщения, так и без такового) патологические изменения в полости носа выявлены у 89 (82%) больных; патологические изменения в области клиновидных пазух у 19 (16%) пциентов; те или иные изменения в области клеток решетчатого лабиринта у 65 (60%) человек.

Данный факт свидетельствует о том, что в большинстве случаев поражения полости носа и ее придаточных пазух являются сочетанными. Изолированные поражения, локализующиеся только в области верхнечелюстной пазухи, нами выявлены в 9 (8%) случаях.

Следует отметить, что изолированное поражение только одной верхнечелюстной пазухи наблюдали в большинстве случаев (70 (65%) больных). В 35% выявлено коллатеральное поражение верхнечелюстной пазухи с противоположной стороны, выраженное в той или иной мере. Однако двустороннее поражение мы не связывали с одонтогенным происхождением. По-видимому, в подобных случаях следует говорить об одонтогенном воспалении, развившемся на фоне ранее существовавшего риногенного. Тем не менее, у 4 больных были выявлены хронические одонтогенные очаги с двух сторон, что могло послужить причиной двустороннего поражения.

Поражению верхнечелюстной пазухи у 89 (82%) пациентов сопутствовали те или иные анатомические врожденные или приобретенные воспалительные изменения в полости носа.

В большинстве случаев отмечены врожденные дефекты и деформации (как правило, искривления носовой перегородки). У 41 (38%) больного эти деформации были значительными (3 балла), у 25 (23%) пациентов — умеренно-выраженными (2 балла) и еще у 4 (4%) пациентов — минимальными.

Кроме того, у 20 (18%) пациентов выявили гипертрофию носовых раковин — умеренно-выраженную (10 человек) или значительную (8 человек). Также воспалительные изменения слизистой оболочки (утолщение, отек, инфильтрация) обнаружены у половины обследованных (52 человека): умеренно-выраженные у 27 пациентов и максимально выраженные — в 20 наблюдениях. Следует отметить, что среди 89 обследованных больных с изменениями в полости носа в подавляющем большинстве случаев (77 больных — 71%) изменения были односторонними и соответствовали стороне одонтогенного поражения верхнечелюстных пазух.

Таким образом, имеющиеся патологические признаки в носовой полости характеризовались тем, что изменяли состояние и объем просвета общих носовых ходов. Следовательно, уменьшали аэрацию слизистых оболочек, а также способствовали фиксации и затруднению оттока слизи и экссудата из различных отделов полости носа и ее придаточных пазух, тем самым поддерживая и усугубляя воспаление. Это подтверждается также тем, что при одностороннем поражении патологические признаки в полости носа и в области верхнечелюстных пазух локализовались с одной стороны.

Как отмечалось выше, поражения придаточных пазух и полости носа в большинстве случаев были сочетанными. Патологические изменения, локализующиеся в пределах одной верхнечелюстной пазухи, выявлены только у 9 (8%) пациентов. При этом у 7 (5%) пациентов выявлены сочетания нескольких признаков в пределах одной пазухи. Как правило, это сочетания пролиферативных и экссудативных проявлений, свидетельствующих о наличии хронического воспалительного процесса. Так, у пациентов было выявлено множественное поражение, характеризующееся как множественностью патологических признаков, так и сочетанностью анатомических зон поражения. При этом сочетание двух патологических признаков, локализующихся в любой области, выявлено у 40 (37%) человек; трех патологических признаков — у 44 (41%) человек; четырех и более признаков — у 15 (14%) человек. По характеру поражения это, как правило, сочетания признаков, характеризующие воспалительный процесс: гипертрофия слизистой оболочки и наличие полипов, сочетающиеся с экссудативными явлениями. Зачастую при этом отмечали наличие врожденных или приобретенных деформаций и аномалий строения: гипертрофию носовых раковин, искривление носовой перегородки, наличие дополнительных костных перегородок и т.д. Следует подчеркнуть, что подобное сочетание патологических признаков наблюдается в различных зонах полости носа и ее придаточных пазух. Наиболее часто встречающимся было сочетание признаков, характеризующих наличие хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе с гипертрофией носовых раковин и искривлением носовой перегородки. Нередко при этом выявлялись воспалительные явления в полости носа: наличие полипов в просвете носовых ходов; воспалительные изменения слизистой оболочки (утолщение, отек, инфильтрация). Как правило, воспалительные явления локализовались или были наиболее выраженными в области естественного соустья верхнечелюстной пазухи с полостью носа в среднем носовом ходе. Поражения верхнечелюстных пазух и полости носа зачастую сочетались с поражениями в области других придаточных пазух носа.

Выводы. Таким образом, проведение КТ-исследования в комплексе обследования больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом в различные периоды развития заболевания позволяет получить достоверную объективную развернутую информацию о состоянии не только верхнечелюстных пазух, но и полости носа и других его придаточных пазух. Врачи-специалисты в области хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, как правило, не обладают достаточной квалификацией и опытом в области оториноларингологии. Поэтому ценность КТ-исследования заключается также и в том, что с его помощью возможно оптимально решить вопрос о необходимости и целесообразности привлечения ЛОР-специалиста для участия в лечении каждого конкретного больного и определения объема вмешательства. Консультации оториноларинголога и его участие в лечении больных с хроническими формами одонтогенного верхнечелюстного синусита необходимы в тех случаях, когда выявляется сочетанный характер поражение. Как правило, воспаление, локализующееся в области верхнечелюстных пазух, в сочетании с патологическими изменениями в полости носа и в клетках решетчатого лабиринта требует комплексной и полноценной санации всех отделов полости носа и ее придаточных пазух.

В рамках проведенной работы пациенты были обследованы по факту выявления у них воспаления в области верхнечелюстных пазух, поэтому в ряде случаев затруднительно судить о том, возникли ли изменения в носовой полости, решетчатом лабиринте и клиновидных пазухах только после развития воспаления в верхнечелюстной пазухе, возникли эти изменения одновременно или сформировались ранее. Безусловно, исключения составляют врожденные деформации и анатомические особенности строения. Однако очевидно наличие так называемого «синдрома взаимного отягощения» и взаимной обусловленности, при котором наличие одних патологических изменений влияет на возникновение и проявление других.

О взаимосвязи и взаимообусловленности имеющихся патологических проявлений свидетельствует также тот факт, что все симптомы локализуются с одной и той же стороны. Двусторонние и коллатеральные поражения наблюдали крайне редко. Имеется также некоторая взаимосвязь между степенью выраженности сочетающихся патологических проявлений. Даже незначительным изменениям в области верхнечелюстной пазухи зачастую соответствуют выраженные анатомические или воспалительные изменения в полости носа и других придаточных пазух. Чем более выражены изменения в последних, тем быстрее и активнее развивается поражение в верхнечелюстных пазухах. Чем более длительно существует заболевание, тем больше клинико-рентгенологических патологических признаков, локализующихся в различных областях, выявляется.

Сравнительная оценка эффективности методов дренирования при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях

С.С. Ксембаев¹, Э.А. Агатиева¹, О.А. Иванов²

1ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия;

2ГАУЗ «Городская клиническая больница №7», Казань, Россия

Число госпитализированных пациентов с острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями (ООГВЗ) составляет 60—70%, из них подавляющее большинство (до 60—80%) — с флегмонами лица и шеи [1—3]. Это наиболее тяжелая группа челюстно-лицевых пациентов, у которых при развитии внутричерепных осложнений, медиастинита, сепсиса летальность составляет 34—90% [1, 2, 4—7].

Местное лечение — неотложное вмешательство, включает в себя хирургическое пособие и медикаментозное воздействие на гнойную рану. Оно проводится для создания оттока гноя, ограничения зоны распространения воспаления и некроза, уменьшения внутритканевого давления, резорбции продуктов распада, нормализации микроциркуляции и улучшения регенерации [8—10].

Важнейшим компонентом местного лечения является санация первичного очага инфекции. В этой связи необходимо отметить, что суть разработанных в гнойной хирургии в последние два десятилетия новых подходов к лечению абсцессов и флегмон заключается в более активной хирургической тактике, способствующей сокращению сроков лечения и лучшим косметическим результатам [4, 9, 10].

Как неотложное мероприятие при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях проводят удаление «причинного зуба», внутри- и внеротовые разрезы для вскрытия воспалительных инфильтратов, околочелюстных абсцессов и флегмон с эффективным дренированием. Последнее, обеспечивая достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. В свою очередь, лишение патогенной микрофлоры питательной среды, каковой является гнойное отделяемое, определяет и большое значение дренирования как метода борьбы с инфекцией [2, 4, 9].

Необходимо особо подчеркнуть, что случаи неадекватного дренирования инфекционно-воспалительного очага приводят к затяжному течению или прогрессирующему развитию заболевания, необходимости повторного оперативного вмешательства, а иногда и гибели пациента [1, 2, 4, 10].

Как известно, дренирование гнойной раны традиционно осуществлялось марлевыми дренажами, выпускниками из перчаточной резины, резиновыми трубками. Тем самым создавалось пассивное дренирование. Однако расчет на капиллярные свойства марлевых дренажей (принцип «фитиля») не оправдался вследствие высокой степени вязкости гнойного отделяемого. Уже через 4—6 ч марлевой дренаж превращается в пропитанную гноем пробку. Следовательно, такие способы псевдодренирования нежелательно применять в практике, так как они малоэффективны из-за затрудненного оттока гноя, создающего условия для распространения воспалительного процесса. Опыт многих клиник свидетельствует тому, что их применение, по крайней мере, бесцельно или наносит вред пациенту [4].

Цель исследования. Провести сравнительную оценку методов дренирования гнойных ран при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях.

Материал и методы. 93 пациента с одонтогенными флегмонами (ОФ) одной области или пространства (поднижнечелюстные, подподбородочные, поджевательные, крыловидно-нижнечелюстные) в возрасте 20—49 лет (мужчин — 56, женщин — 37), ранжированных на две группы: основную (ОГ) — 38 человек и группу сравнения (ГС) — 55. Обследование включало общеклинические (анамнез, оценку общего и местного статуса) и специальные (лабораторные, инструментальные) методы исследования. Лабораторные показатели: лейкоцитоз, увеличение СОЭ (до 20—30 мм/ч и выше), палочкоядерный сдвиг влево, явления микро- и анизоцитоза.

При проведении комплексного лечения руководствовались общеизвестными принципами гнойной хирургии: вскрытием гнойно-воспалительного очага путем послойного рассечения тканей над ним, промыванием и дренированием образовавшейся гнойной раны дренажными трубками или резиновыми выпускниками (ГС) или с помощью закрытой дренажной системы (ОГ).

Всем пациентам назначалось традиционное общее лечение (антибиотики, десенсибилизирующие препараты и др.).

Пациентам ОГ, в отличие от ГС, проводилось активное дренирование с помощью закрытой дренажной системы. Такая дренажная система состоит из полихлорвиниловой трубки диаметром 0,6—0,8 см, внутри которой расположена трубка меньшего диаметра (до 0,2—0,3 см), служащая для аспирации гнойного отделяемого. Такая двуканальная дренажная система после вскрытия гнойного очага устанавливалась по дну образовавшейся гнойной полости через прокол кожи, фиксировалась швом и подключалась к банке, герметично соединенной с модифицированным виброкомпрессором ВК-1. В верхний отдел гнойной полости, также через прокол кожи, проводили и закрепляли с помощью шва диализную трубку, которую подсоединяли к системе от переливания крови с антисептическим раствором. На операционную рану накладывались глухие узловые швы. Диализ проводили со скоростью 60 капель в мин, используя от 1,0 до 2,0 литров раствора антисептика в сутки. Очищение раны и переход ее в фазу регенерации исчерпывали необходимость дальнейшего дренирования. Перед снятием дренажной системы в рану на 1 ч вводили раствор протеолитических ферментов (панкреатин, трипсин, химотрипсин и др.) для некролитического действия.

Результаты. Установлены явные различия в клинической картине обеих групп пациентов. На следующие сутки после вскрытия флегмоны большинство пациентов ГС отмечали нарушения общего состояния (слабость, головная боль, нарушение сна, аппетита и др.). Болевой синдром присутствовал у всех больных. Улучшение общего состояния пациентов данной группы отмечалось на 3—5-е сут после операции.

В свою очередь, у представителей ОГ, на фоне проводимого активного дренирования, улучшение общего состояния и купирование болевого синдрома отмечали уже на следующие сутки после оперативного вмешательства (p<0,01).

Таким образом, динамика клинических показателей больных ОГ, в местном лечении которых применялось активное дренирование, достоверно и значительно превалировала над показателями ГС. На наш взгляд, это обстоятельство может быть обусловлено более быстрым очищением раны от гноя и некротических тканей и, вследствие этого, более ранним началом процессов регенерации. При этом сроки лечения сократились на 3,4±0,3 дня (p<0,01). Побочных реакций, жалоб и осложнений ни в одном случае не отмечалось. Снятие швов проводили на 7-е сутки.

Нами накоплен положительный опыт использования метода активного дренирования гнойных ран, образовавшихся после вскрытия флегмон у пациентов с острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями. Исходя из него, мы рекомендуем при лечении поверхностных околочелюстных флегмон (поднижнечелюстной, подподбородочной, щечной и др.) и одонтогенных медиастинитов использовать закрытую дренажную систему; при лечении околочелюстных флегмон глубоких локализаций (подвисочной, височной, окологлоточной и др.), а также во всех случаях наличия анаэробной инфекции — открытую дренажную систему. В свою очередь, пассивное дренирование в основном можно использовать при лечении абсцессов.

Необходимо подчеркнуть, что метод активного лечения гнойной раны надо рассматривать не как догму, а как принцип адекватной хирургической тактики, наиболее выгодной и щадящей для каждого конкретного больного.

Выводы. При активном дренировании в отличие от пассивного:

— значительно быстрее снижаются интоксикация и интенсивность болевого синдрома;

— создаются крайне неблагоприятные условия для размножения и развития микрофлоры;

— более эффективно ограничивается зона некроза;

— значительно быстрее идет очищение гнойной раны;

— происходит максимальное сокращение продолжительности всех фаз раневого процесса;

— операционная рана заживает в основном первичным натяжением, что благоприятно сказывается на сроках лечения, его функциональных и косметических результатах.

Литература

1. Губин М.А., Лазутиков О.В. Внутричерепные осложнения гнойно-септических стоматологических заболеваний: возможности современного лечения. Российский стоматологический журнал. 2002;5:20-25.

2. Козлов В.А. Одонтогенный медиастинит. Стоматология. 2006;85:30-34.

3. Прохватилов Г.И., Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. и др. Инфекции головы и шеи. Хирургические инфекции. Под ред. Ерюхина И.А. СПб.: Питер; 2003;409-440.

4. Ксембаев С.С., Ямашев И.Г. Острые одонтогенные воспалительные заболевания челюстей: диагностика и лечение ангио- и остеогенных нарушений. М.: МЕДпресс-информ; 2006.

5. Дурново Е.А. Оптимизация методов диагностики и комплексного лечения больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Приложение к НМЖ. Озонотерапия. 2003;184-185.

6. De Angelis AF, Barrowman RA, Harrod R, Nastri AL. Review article: Maxillofacial emergencies: oral pain and odontogenic infections. Emerg Med Australas. 2014;26:4:336-342.

7. Робустова Т.Г. Местное лечение гнойных ран после вскрытия околочелюстных флегмон. Образование, наука и практика в стоматологии: тезисы докладов 2-й Всероссийской научно-практической конференции. СПб.: Человек; 2005.

8. Левенец А.А., Чугунов А.А. Одонтогенные флегмоны челюстно-лицевой области. Стоматология. 2006;85:3:27-29.

9. Carter TG, Dierks EJ, Bracis R. Community acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus facial abscesses: Case reports. Oral Maxillofac Surg. 2005;63:7:1021-1025.

10. Persac SS. An update on focal infection of oral origin. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2011;353.

* * *

Лечение пациентов с аномалиями зубочелюстной системы с использованием индивидуально изготовленных шаблонов с заданными линиями остеотомии верхней челюсти по Le Fort I и индивидуализированных титановых фиксирующих элементов

М.И. Мисирханова, В.М. Михайлюков, С.Ш. Гаммадаева, А.Ю. Дробышев

Зубочелюстные аномалии широко распространены и оказывают значительное влияние на эстетическое восприятие лица окружающими. В настоящее время комбинированное лечение пациентов со скелетными аномалиями челюстей, включающее в себя ортодонтические и хирургические этапы, широко распространено. Главной целью комбинированного лечения пациентов с аномалиями развития зубочелюстной системы, объединяющей в себе задачи в виде достижения структурного, функционального и эстетического оптимума в челюстно-лицевой области, является улучшение качества жизни пациента. Ортогнатическая операция служит операцией выбора для лечения пациентов с аномалиями зубочелюстной системы. Для получения благоприятного функционально-эстетического результата при планировании хирургического лечения необходимо комплексное обследование пациентов, включающее в себя клиническое обследование, антропометрическое исследование и анализ гипсовых или цифровых моделей челюстей, рентгенологическое обследование челюстно-лицевой области, фотометрическое исследование, обследование височно-нижнечелюстного сустава. Результаты анализа полученных данных позволяют смоделировать необходимые перемещения челюстей, которые, в свою очередь, в точности должны быть воспроизведены на операционном столе за счет использования окклюзионных шаблонов, предварительно изготовленных по гипсовым и/или цифровым моделям челюстей, с целью интраоперационного контроля. Необходимо учитывать, что такие процедуры планирования как с использованием окклюзионных шаблонов, изготовленных по гипсовым моделям, так и с использованием окклюзионных шаблонов, напечатанных на 3D-принтере, согласно виртуальному планированию, предполагают наличие, как правило, не одного-единственного участника, а нескольких, в частности, челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, зубного техника и лаборанта, которые в различные этапы планирования могут прямо или косвенно негативно влиять друг на друга. В настоящее время компьютерное моделирование применяется и при изготовлении хирургических шаблонов для определения линий остеотомий челюстей при проведении хирургических операций. Вместе с тем это не исключает влияния субъективного фактора при оценке «правильности» позиционирования остеотомированных фрагментов лицевого скелета непосредственно в операционной ране. Важное влияние на послеоперационный результат оказывает эстетическое видение оперирующего хирурга. Усовершенствованию хирургического протокола при проведении ортогнатических операций посвящено много научно-исследовательских работ, и до сих пор тема является актуальной.

Цель исследования. Совершенствование методов виртуального планирования и фиксации при лечении пациентов с аномалиями зубочелюстной системы.

Материал и методы. В период с мая 2018 по ноябрь 2020 г. на базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова в рамках сравнительного анализа послеоперационных результатов лечения пациентов с аномалиями челюстей при проведении ортогнатических операций с результатами предоперационного компьютерного моделирования было проведено исследование, в которое вошли 14 пациентов в возрасте 19—34 лет. Всем пациентам был проведен полный комплекс клинических (сбор анамнеза, осмотр лица и полости рта) и дополнительных методов исследования (фотография, 3D-сканирование лица, 3D-сканирование моделей челюстей, ОПТГ, ТРГ в боковой проекции, МСКТ или КЛКТ лицевого скелета, МРТ височно-нижнечелюстного сустава). После завершения ортодонтической подготовки с использованием брекет-системы было проведено планирование и хирургическое вмешательство с последующим послеоперационным ведением, а также повторным обследованием для статического анализа и сравнения данных. Проводилось планирование ортогнатической операции с использованием специального программного обеспечения Dolphin Imaging 11.0. В этой программе проводилось совмещение компьютерной томограммы, STL-файлов, полученных при сканировании гипсовых моделей челюстей, и 3D-сканирования лица. Моделировались линии остеотомии и необходимые перемещения челюстей, правильно позиционировались верхняя и нижняя челюсти относительно друг друга (формирование правильных межокклюзионных взаимоотношений) в соответствии с параметрами лицевой эстетики.

После определения направленности и величины необходимого перемещения челюстей полученные данные отправлялись для проектирования индивидуального медицинского изделия в компанию «Конмет», где с помощью 3D-принтера производились индивидуальные шаблоны с заданными линиями остеотомии верхней челюсти по Le Fort I, индивидуальные титановые мини-пластины для фиксации верхней челюсти и стереолитографические модели челюстно-лицевой области до и после реализации перемещений.

Результаты. Разработаны методология, этапность создания и использования индивидуальных шаблонов с заданными линиями остеотомии челюстей и индивидуализированных титановых имплантатов-пластин для их фиксации во время проведения ортогнатических операций у пациентов с аномалиями развития зубочелюстной системы.

Вывод. Использование индивидуальных шаблонов с заданными линиями остеотомии и индивидуализированных титановых имплантатов-мини-пластин обеспечило прецизионный перенос виртуально запланированного перемещения челюстей, сокращение времени хирургического вмешательства за счет отсутствия необходимости использования окклюзионных шаблонов и интраоперационной моделировки стандартных титановых мини-пластин.

Дифференциальная диагностика метастатического поражения и остеонекроза челюсти у больных злокачественными новообразованиями, получающих антирезорбтивную терапию

Э.З. Нажаева, А.Ю. Дробышев, Н.А. Жукова, С.А. Снигерев

Остеонекроз челюсти — осложнение, которое развивается в челюстно-лицевой области у пациентов, получающих антирезорбтивную терапию в составе поддерживающей терапии при метастатическом поражении костей скелета [1, 5]. Для рака молочной железы характерно развитие метастатических очагов в костях скелета, в том числе и в челюстных костях (чаще поражается нижняя челюсть) [2—4, 8]. Клинически симптоматика этих заболеваний может быть похожа, что затрудняет постановку диагноза. Терапия метастатического поражения челюсти и остеонекроза радикально отличается. Ошибочная постановка диагноза и проведение лечения, не соответствующего диагнозу, приводят к дополнительным осложнениям, оказывая существенное влияние на качество жизни пациентов.

Цель исследования. Определение дифференциально-диагностических особенностей метастатического поражения и остеонекроза челюсти у больных злокачественными новообразованиями, получающих антирезорбтивную терапию.

Материал и методы. Проведено клинико-рентгенологическое обследование 50 больных метастатическим раком молочной железы, направленных в клинику с диагнозом «остеонекроз нижней челюсти», в возрасте от 35 до 78 лет, имеющих подтвержденные костные метастазы в костях скелета и в связи с чем получающих антирезорбтивную терапию [1, 5]. Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза, внешний осмотр и осмотр полости рта. Рентгенологическое обследование — проведение мультиспиральной компьютерной томографии челюстно-лицевой области, а также анализ данных имеющихся у пациентов обследований — остеосцинтиграфии (в 30 случаях) и ПЭТ-КТ (в 20 случаях). При подозрении на наличие метастатического очага пациенты направлялись к лечащим врачам-онкологам для проведения биопсии.

Результаты. В результате проведенного обследования у 5 пациентов (10% от всех обследованных) выявлено метастатическое поражение нижней челюсти. В результате анализа полученной информации выделены общие для обоих заболеваний характеристики, а также различия. При сборе жалоб выявлено, что общим признаком для обоих заболеваний являются жалобы на наличие онемения кожи нижней губы и подбородка. Однако при сборе анамнеза установлено отличие: в случае остеонекроза онемение появляется спустя год и более после удаления зуба и появления обнаженного участка костной ткани в полости рта, тогда как при метастатическом поражении челюсти развитию онемения не предшествуют стоматологические вмешательства. При клиническом обследовании выявлено, что для остеонекроза челюсти характерны наличие участка обнаженной костной ткани в полости рта или свищевых ходов в области челюсти, наличие деформации челюсти, гиперемия слизистой оболочки [5, 7], тогда как при метастатическом поражении челюсти клинических изменений в полости рта не отмечается. При рентгенологическом обследовании для остеонекроза челюсти характерно наличие очага деструкции костной ткани в альвеолярном отростке, который может распространяться на тело челюсти, характерно наличие склеротических изменений окружающих тканей, ассимилированная с костью периостальная реакция [1, 6]. Выраженность изменений зависит от стадии остеонекроза, на поздних стадиях очаг деструкции может достигать канала нижнечелюстного нерва [5—7]. При метастатическом поражении челюсти отсутствует склерозирование костной ткани челюсти, характерно наличие очага деструкции с нечеткими контурами, расположенного в области угла или ветви нижней челюсти [2, 8]. При анализе данных остеосцинтиграфии выявлено, что фиксация радиофармпрепарата в костной ткани челюсти происходит как в случае остеонекроза, так и при метастатическом поражении.

Выводы. Тщательный сбор анамнеза, а также анализ данных клинического и рентгенологического обследований необходимы для правильной постановки диагноза и проведения соответствующего лечения.

Литература

1. Жукова Н.А., Дробышев А.Ю., Лежнев Д.А. Рентгенологические особенности остеонекрозов челюстей различной этиологии. Российский стоматологический журнал. 2015;6.

2. Воробьев Ю.И., Богдашевская В.Б. Метастазы рака в нижнюю челюсть. Стоматология для всех. 2007;1:52-54.

3. Brook N, Brook E, Dharmarajan A, Dass CR, Chan A. Breast cancer bone metastases: pathogenesis and therapeutic targets. Int J Biochem Cell Biol. 2018;96:63-78. Epub 2018 Jan 5. PMID: 29309917.

https://doi.org/10.1016/j.biocel.2018.01.003

4. Carlson ER, Fleisher KE, Ruggiero SL. Metastatic cancer identified in osteonecrosis specimens of the jaws in patients receiving intravenous bisphosphonate medications. J Oral Maxillofac Surg. 2013;71(12):2077-2086. Epub 2013 Aug 12. PMID: 23945512.

https://doi.org/10.1016/j.joms.2013.05.014

5. Garg A, Leitzel K, Ali S, Lipton A. Antiresorptive therapy in the management of cancer treatment-induced bone loss. Curr Osteoporos Rep. 2015;13(2):73-77. PMID: 25575469.

https://doi.org/10.1007/s11914-014-0252-x

6. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, et al. Bisphosphonate induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:1567-1575.

7. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Goodday R, Aghaloo T, Mehrotra B, O’Ryan F; American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw — 2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(10):1938-1956. Epub 2014 May 5. Erratum in: J Oral Maxillofac Surg. 2015;73(7):1440. Erratum in: J Oral Maxillofac Surg. 2015;73(9):1879. PMID: 25234529.

https://doi.org/10.1016/j.joms.2014.04.031

8. Yang M, Liu C, Yu X. Skeletal-related adverse events during bone metastasis of breast cancer: current status. Discov Med. 2019;27(149):211-220. PMID: 31361984.

* * *

Совершенствование техники артроскопической хирургии в лечении пациентов с деформирующим остеоартрозом

А.А. Осташко, Д.В. Шипика, А.Ю. Дробышев

В лечении пациентов с деформирующими заболеваниями ВНЧС существуют различные подходы. На сегодняшний день превалирует мнение о необходимости комплексного мультидисциплинарного подхода с участием врачей нескольких специальностей, который включает в себя консервативное и хирургическое лечение. Неинвазивное лечение ВНЧС состоит из стабилизации окклюзии, фармакотерапии, миорелаксационной терапии, физиотерапии, психологическо-поведенческой терапии (S. Renapurkar, et al, 2018, N. Christidis, et al,2019). Хотя каждый из методов лечения может применяться отдельно, в литературе отмечается эффективность их совместного применения (G. Dimitroulis, 2013, P. Yule, et al, 2016).

Самой простой малоинвазивной хирургической методикой является артроцентез и артролаваж ВНЧС, которые не требуют дорогостоящего оснащения и технически легко осуществимы (D. Nitzan, et al, 2017). К малоинвазивным вмешательствам также относят артроскопическую хирургию. На сегодняшний день она является стандартной процедурой диагностики и лечения в области общей ортопедии. Основным преимуществом артроскопии перед простым центезом и лаважем является наличие визуализации и, следовательно, возможности проведения манипуляций с внутрисуставными элементами.

В последние годы, в связи с развитием технологий, были усовершенствованы методики малоинвазивной хирургии: артроскопия с применением электрокоагуляции и отсечением переднего прикрепления латеральной крыловидной мышцы, с использованием гольмиево-иттриевого лазера, с применением холодно-плазменного аблятора и многие другие.

Однако, несмотря на малоинвазивность вмешательства, все равно остается риск развития осложнений в ходе операции. По данным исследований, они возникают в 8% случаев, наиболее часто встречаются разрыв наружного слухового прохода, кровотечение, повреждение нервов (J. Fernandez Sanroman, 2016; R. Gonzalez-Garcia, 2006). Поэтому необходимо дальнейшее совершенствование хирургических методик для минимизации риска возникновения осложнений.

Цель и задачи исследования. Оценка эффективности артроскопической хирургии по индивидуальным анатомическим ориентирам у пациентов с деформирующим остеоартрозом.

Материал и методы. В исследовании принимали участие 10 пациентов, которым проводилось лечение на базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. Евдокимова. Критерием включения являлось наличие ограничения открывания рта, жалоб на боль и наличие костных деструктивных изменений, подтвержденное данными МРТ. До лечения все пациенты были обследованы по карте комплексной диагностики заболеваний ВНЧС (Д.В. Шипика, 2012). До начала хирургического этапа лечения всем пациентам был изготовлен окклюзионно-стабилизирующий аппарат в позиции центрального соотношения ВНЧС. При необходимости проведена консультация стоматоневролога с назначением соответствующей медикаментозной терапии.

В предоперационном периоде выполнялось измерение анатомических структур ВНЧС по данным МРТ. В косо-сагиттальной проекции проводили измерения расстояния от линии, проведенной по переднему краю наружного слухового прохода, до параллельных линий, проведенных через самую глубокую точку височной ямки, задний скат суставного бугорка, передний скат суставного бугорка (I. Rosenberg, A. Goss, 2019). Таким способом измерялись индивидуальные размеры суставов для точного определения точек введения инструментов. На фронтальном срезе измерялось расстояние от наружных кожных покровов до середины суставной ямки для определения рабочей глубины введения инструмента и до медиального края мыщелка для определения максимальной глубины, которую не стоит превышать. Все измерения записывались и были доступны во время операции.

Пациентам под эндотрахеальным наркозом в стерильных условиях на кожу наносились ориентиры, согласно полученным измерениям, обозначались точки ввода инструментов. По трехканальной методике (J. McCain, R. Hossameldin, 2011) выполнялась артроскопическая операция височно-нижнечелюстного сустава. С помощью холодно-плазменного аблятора Arthrocare удалялись видимые спайки, обрабатывались суставные поверхности и производилась обработка биламинарной зоны и участков с явлениями синовита. При необходимости вторым инструментом производилось репонирование диска. Все манипуляции выполнялись под визуальным контролем с использованием артроскопа KarlStorz и стойки Telepack. По завершении всех манипуляций с внутрисуставными элементами в полость сустава вводились препарат на основе гиалуроновой кислоты (Ostenil) и плазма крови, обогащенная факторами роста (Патент Дробышев А.Ю., Шипика Д.В., 2014). После операции пациенты проходили курс механотерапии открывания рта аппаратом Therabite.

Результаты и выводы. Показателем успеха проведенных операций мы сочли отсутствие осложнений.

Из 10 пациентов, включенных в исследование, все имели либо постоянное ограничение открывания рта, либо эпизоды ограничения открывания рта в анамнезе. В послеоперационном периоде за 6-месячный срок наблюдения пациенты не отмечали эпизодов блокирования открывания рта. Величина открывания рта после операции увеличилась в среднем на 13,7 мм (52,5%). После операции у всех исследуемых пациентов отмечалось значительное снижение болевого синдрома на 83%, по данным визуально-аналоговой шкалы.

Исследование показало, что комплексный алгоритм, включающий в себя артроскопическую хирургию ВНЧС по индивидуальным анатомическим ориентирам с использованием холодно-плазменной абляции, введением PRGF и гиалуроновой кислоты, является безопасной и эффективной процедурой для лечения пациентов с деформирующим остеоартрозом ВНЧС.

* * *

Методы диагностики идиопатической мыщелковой резорбции

Ш.Р. Султанов, А.Ю. Дробышев, Т.М. Дибиров, Э.А. Меликов

Идиопатическая мыщелковая резорбция (ИМР), также называемая прогрессирующей резорбцией мыщелков (ПРМ), представляет собой необычную «агрессивную» форму дегенеративного заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

ИМР является причиной серьезных эстетических и функциональных нарушений (Larry M. Wolford, 2001; M. Wolford, 1999; G. Arnett, S. Milam, L. Gottesman, 1996). На сегодняшний день принято считать, что основными факторами, способными инициировать изменения в структуре ВНЧС, являются гормональные нарушения, парафункция, макротравма, ортодонтическое/ортогнатическое лечение, внутренние нарушения ВНЧС, системные заболевания (G. William Arnett, DDS, FACD,* Michael J. Gunson, 1999).

Наиболее предрасположенными к ИМР пациентами являются женщины в период полового созревания (B. Stephen, D. Milam, Thomas B. Aufdemorte, 1990); в большинстве своем они имеют тип лица с высоким углом окклюзионной плоскости и соотношениями челюстей по II скелетному классу (G. Arnett, S. Milam, L. Gottesman, 1996). Эта категория пациентов часто является кандидатом на ортодонтическое и ортогнатическое лечение еще до начала заболевания (K. Mitsimponas, S. Mehmet, R. Kennedy, K. Shakib, 2009). Поскольку ИМР обычно развивается во время полового созревания, некоторые пациенты проходят ортодонтическое лечение в самом начале заболевания. В большинстве случаев ИМР развивается независимо от ортодонтического или ортогнатического хирургического вмешательства (G. Arnett, J. Tamborello, 1999). Однако эти процедуры могут увеличить нагрузку на ВНЧС и могут инициировать или ускорять скорость резорбции мыщелков. В некоторых случаях ИМР-патология проходит самостоятельно, с умеренной резорбцией кости, тогда как в других случаях может резорбироваться вся головка и шейка мыщелка (L. Wolford, L. Cardenas, 1999). Если заболевание переходит в ремиссию, оно может быть легко реактивировано парафункциональными привычками, травмой, ортодонтическим лечением, ортогнатической хирургией или другими факторами, оказывающими нагрузку на сустав (J. Crawford, P. Stoelinga, P. Blijdorp, J., Brouns, 1994).

ИМР лучше всего описать как локализованное патологическое заболевание ВНЧС, характеризующееся лизисом и последующим восстановлением суставного фиброзного хряща и подлежащей субхондральной кости после окончания воздействия патологических факторов. Чаще всего патологический процесс локализуется на суставной поверхности мыщелковых отростков нижней челюсти. Это состояние приводит к потере костной массы мыщелка, уменьшению высоты мыщелкового отростка, увеличению угла наклона окклюзионной плоскости, компенсаторному увеличению длины венечного отроска и уменьшению размера дыхательных путей.

Активная фаза ИМР часто связана с ограниченным открыванием рта, болью в височно-нижнечелюстном суставе и уплощением головки мыщелка.

Учитывая вышеперечисленные признаки идиопатической мыщелковой резорбции, а также факторы, являющиеся причиной запуска каскада патологических реакций, приводящих к мыщелковой резорбции, можно выделить методы диагностики, с помощью которых возможно наиболее точно оценить степень и тяжесть поражения суставных головок нижней челюсти.

Цель исследования. Изучение методов диагностики идиопатической мыщелковой резорбции.

Материал и методы. В соответствии с целью данного исследования проведен анализ научной литературы. Изучались научные статьи, диссертационные работы отечественных и зарубежных авторов.

Результаты. При анализе данных литературы установлены необходимые методы исследования ИМР.

1. КЛКТ. В области лучевой диагностики наиболее информативным методом исследования является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Такие программы, как Dolphin imaging и Nemotec, позволяют построить из КЛКТ срезы в трех плоскостях для оценки состояния положения мыщелкового отростка относительно суставной ямки, также можно сравнить размеры мыщелковых отростков друг относительно друга для определения асимметрии. Не менее важной для выбора КЛКТ является возможность оценки патологических изменений в костных структурах, таких как образование субхондральных кист, эрозии, уплощения и потери плотного кортикального слоя, а также потери губчатой кости. Не менее важным признаком ИМР является изменение объема дыхательных путей, измерить которые также можно с помощью современных программ, используя КЛКТ.

2. МРТ. Магнитно-резонансная томография является предпочтительным методом для определения состояния мягкотканных структур ВНЧС. Т1-взвешенная МРТ полезна для определения положения диска, наличия изменений в кости и анатомии мягких тканей, тогда как Т2-взвешенная МРТ целесообразна для выявления любой воспалительной реакции и изменения состояния костного мозга мыщелковых отростков нижней челюсти.

3. Анализ крови. Для исключения воспалительных процессов, связанных с другими заболеваниями ВНЧС, исследуют кровь на скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор и антициклический цитруллинированный пептид. Также следует исследовать уровни витамина D, Омега-3 жирных кислот и 17b-эстрадиола, дефицит которых является одной из причин возникновения ИМР.

4. Анализ мочи. Такие специфические вещества, как дезоксипиридинолин и пиридинолин, являются биомаркерами интенсивных разрушений костной ткани (резорбции).

5. Анализ синовиальной жидкости ВНЧС. В большом количестве исследований отмечалось, что концентрация в крови таких веществ, как матриксные металлопротеиназы (ММП), фактор некроза опухоли альфа (TNF), остеопротегерин, интерлейкины 1, 6, 8, 10, 35, была в пределах нормы. Однако непосредственно в синовиальной жидкости ВНЧС эти биомаркеры превышали адекватные показатели, что, в свою очередь, указывает на необходимость данного исследования для понимания того, какие именно цитокины участвуют в избыточном количестве в патологическом процессе. В дальнейшем это позволит выбрать правильную таргетную фармакотерапию.

6. ЭМГ. Электромиография позволяет определить состояние жевательных мышц и наличие парафункции, являющейся одной из причин резорбции мыщелкового отростка нижней челюсти.

Вывод. Данные методы диагностики позволят повысить эффективность как диагностики, так и лечения пациентов с идиопатической мыщелковой резорбцией, что, в свою очередь, поможет избежать нежелательных осложнений в интра- и послеоперационном периодах.

* * *

Возможности неодимового лазера в лечении сосудистых образований челюстно-лицевой области

О.Е. Торгашова, Е.Е. Нестерова, О.А. Иванов

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия

Сосудистая дисплазия — это нарушение организации кровеносного сосуда, чаще всего выражающееся в виде недоразвития, дегенерации или даже отсутствия одного или нескольких морфологических составляющих сосудистой стенки вследствие прямого или опосредованного воздействия на нее факторов внешней или внутренней среды. Такое нарушение проявляется расстройствами функции и макроскопическими изменениями строения сосудистой стенки, чаще всего в виде дилатации последней. Различают несколько типов сосудистых дисплазий: венульные, венозные, лимфатические, артериовенозные, смешанные. В частности, «винные пятна», ранее относимые к капиллярным гемангиомам, представляют собой типичный вариант венульной дисплазии. Глубоко расположенные в коже и подкожной клетчатке новообразования, клинически расцениваемые как кавернозные гемангиомы, могут быть очагами венозной дисплазии и т.д.

Гемангиомы кожных покровов являются одним из наиболее распространенных видов опухолей мягких тканей и наблюдаются у взрослых в 20% случаев [1—4, 6]. Внешними факторами, влияющими на образование сосудистых патологий, служат хирургические травмы, чрезмерное пребывание на солнце, злоупотребление солярием, тесная одежда, обморожение кожи, чрезмерное употребление стероидов, курение, употребление алкоголя, гормональных препаратов, глубокий пилинг кожи лица, радиационная терапия, инфекционное поражение сосудов.

Гемангиомы относятся к сосудистым новообразованиям, выделяют капиллярные, кавернозные и комбинированные. Эти сосудистые новообразования не имеют капсулы, в ряде случаев способны быстро расти, агрессивно прорастают в окружающие ткани, ведут к их разрушению, причиняя как косметические, так и функциональные нарушения.

По данным литературы, имеются сведения [1] о способности гемангиом к самопроизвольному излечению и некоторые авторы предлагают ограничить показания к лечению, ссылаясь на возможность спонтанной регрессии таких новообразований. Другие [5] рекомендуют начать лечение как можно раньше, так как достоверно предсказать возможность регрессии достаточно трудно, а раннее начало лечения дает большие возможности для выздоровления больного и достижения хорошего эстетического результата.

Существует много способов лечения сосудистых образований, которые можно разделить на следующие группы: консервативные, оперативные, консервативно-оперативные.

К группе консервативных методов лечения гемангиом относятся следующие.

1. Склерозирующая терапия с использованием химических веществ.

2. Криотерапия — метод локального криогенного воздействия на биологическую ткань.

3. Электрокоагуляция.

4. Лучевая терапия радиевая, рентгенотерапия, Букки-терапия, лечение радиоактивными изотопами 32P и 60Co.

5. Лечение химическими веществами, вводимыми путем электрофореза.

6. Воздействие на сосудистое образование углекислотным лазерным лучом.

7. Гормональная терапия.

8. Ультразвуковое лечение.

9. Облучение гемангиом СВЧ-полем.

Хирургические методы лечения гемангиом разнообразны по подходам к удалению сосудистого образования и по техническим особенностям вмешательства. Наличие большого количества методов лечения свидетельствует о том, что ни один из них не является универсальным, а их многообразие затрудняет выбор способа лечения конкретного больного. Каждый из методов обладает определенными преимуществами, и вопрос состоит лишь в том, какой из них является наиболее рациональным с точки зрения простоты, доступности, удобства для больного, эффективности по косметическому и функциональному результату. Выбор метода лечения должен основываться на всесторонней оценке каждого случая с учетом вида, локализации, клинической формы, размеров, характера роста и развития гемангиомы, а также возраста больного. Сотрудники кафедры хирургической стоматологии Казанского медицинского института Л.А. Кольцова, Г.Г. Сафина также внесли свой вклад в разработку и внедрение методов лечения плоских гемангиом лица. В 1970 г. Л.А. Кольцова в своей работе поднимала вопросы разработки и подбора красителей для устранения цветового несоответствия при плоских гемангиомах лица. В 1982 г. Г.Г. Сафина в диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук сообщает о разработке методики хирургического татуажа с помощью ультразвукового инструмента [4, 6].

В настоящее время совершенствуется методика удаления гемангиом с помощью лазерного луча. В 1981 г. Anderson и Parrish предложили концепцию селективного фототермолиза — о возможности избирательного воздействия лазерного света на хромофоры кожи. За прошедшие годы эта концепция многократно подтверждалась, и в настоящее время она служит теоретическим обоснованием лечения сосудистых и пигментных дефектов кожи. Результат воздействия света на биологическую ткань определяют три фактора: длина волны света, длительность воздействия и плотность поглощенной энергии.

Цель исследования. Изучить возможности применения излучения неодимового лазера в лечении сосудистых новообразований челюстно-лицевой области у взрослых.

Материал и методы. В группу курируемых пациентов вошли 10 человек с гемангиомами, локализующимися в челюстно-лицевой области, из них 2 пациента с рецидивом заболевания и неудовлетворительными эстетическими результатами после хирургического татуажа гемангиомы, 3 человека с гемангиомами в области слизистой оболочки рта и губ (в данной группе использование других методик лечения было ограничено сложным анатомо-топографическим расположением образований). Для лечения пациентов применялся неодимовый лазер — самый популярный тип твердотельного лазерного излучателя, активированного ионами неодима Nd:YAG. Отличительной особенностью данного лазера считается мощность и значительная длина световой волны (около 578 нм), которая способна проникнуть на глубину до 6—8 мм в биоткань. Неодимовый лазер обладает самым оптимальным сочетанием параметров, необходимых для эффективного лечения сосудов (длина волны, мощность излучения, продолжительность импульса и размер светового пятна на коже). Энергия неодимового лазера поглощается кровеносными сосудами, гемоглобин крови нагревается, стенки сосудов слипаются. Уникальностью неодимового лазера является его селективность, т.е. способность удалять сосудистые образования, находящиеся как под кожей (на глубине до 1 см), так и внутри нее, при этом никаким образом не влияя на саму кожу. Мелкие сосуды исчезают мгновенно, более крупные бледнеют и уменьшаются. Излучение неодимового лазера надежно «склеивает» стенки сосудов, что дает выраженный лечебный и косметический эффект. Побочные эффекты после обработки лазером в виде покраснения пропадают в течение 15—30 мин.

Большое пятно рабочей площади и высокая мощность обеспечивают быстроту процедуры, ее время занимает от 1 до 15 мин. Количество лазерных процедур для удаления сосудистых образований назначается индивидуально врачом-специалистом и может составлять от 1 до 5 сеансов. Процедура является безболезненной, так как лазер имеет встроенную систему охлаждения кожи, препятствуя возникновению осложнений на коже, и обеспечивает пациенту комфортность и безболезненность.

Результаты. В результате сеансов облучения неодимовым лазером сосудистых новообразований у всех пациентов наступило излечение и были получены хорошие эстетические результаты. Послеоперационный период проходил без осложнений. У пациентов с расположением гемангиом на слизистой оболочке образования исчезли после одного сеанса лазерного лечения. Послеоперационная раневая поверхность обрабатывалась дентальной адгезивной пастой Солкосерил. У пациентов с рецидивом заболевания и неудовлетворительными эстетическими результатами после хирургического татуажа гемангиомы также было достигнуто полное излечение.

Выводы. Лазерный фототермолиз — самый современный (из консервативных) метод лечения сосудистых опухолей и ангиодисплазий, основанный на эффекте избирательного поглощения энергии лазерного излучения гемоглобином, содержащимся в просвете сосудов новообразования. В связи с минимальной травматизацией соседних тканей при использовании метода достигаются хорошие косметические результаты.

Литература

1. Буторина А.В. Выбор метода лечения гемангиом у детей: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 1998.

2. Гасанов Д.Г., Кузнецов И.Л., Литвинов В.И. К проблеме этиологии гемангиом у детей. Сб. труд. «Актуальные вопросы педиатрии». T. XLVL. Вып. З. Ростов-на Дону. 1979;49-52.

3. Евтухович Ю.И. Вопросы этиологии, клиники и лечения поверхностных гемангиом: Дис. ... канд. мед. наук. Воронеж. 1963.

4. Кольцова Л.А., Шерпутовская Е.К., Сафина Г.Г. Хирургическая татуировка пигментами плоских гемангиом лица. Казанский мед. журнал. 1976;5:455-456.

5. Котельников В.П., Морозов В.Н. О патогенезе отморожений. Вестник АМН СССР. 1987;2:65-71.

6. Сафина Г.Г. Применение сульфата бария для хирургической татуировки. Казанский мед. журнал. 1983;2:113-115.

* * *

Клинические особенности и дифференциальная диагностика первичного хронического остеомиелита челюстных костей

С.А. Трофимов, А.Ю. Дробышев, И.Ю. Балмасова, В.В. Шулаков, И.И. Якименко

Остеомиелит челюстных костей занимает особое место среди воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, что обусловлено его этиопатогенетическими особенностями, многообразием морфологических проявлений, сложностью диагностики и лечения.

Несмотря на совершенствование методов профилактики и лечения, число пациентов с остеомиелитом челюстных костей, преимущественно с хроническими его формами, сохраняется на относительно высоком уровне, а по данным ряда авторов, увеличивается, составляя до 10% от общего числа больных челюстно-лицевых стационаров. Интерес представляет форма остеомиелита, при которой отсутствует клинически диагностируемое начало заболевания, а продуктивные процессы преобладают над деструктивными — так называемый первичный хронический остеомиелит челюстных костей. Эта патология проявляется как в детском возрасте, так и у взрослых. Описание клинической картины в большинстве публикаций является скудным и недостаточным для постановки диагноза.

Этиология и патогенез первичного хронического остеомиелита челюстей, как и его положение в современной классификации остеомиелитов, до настоящего времени мало изучены и представляют особый научный интерес ввиду проблем диагностики и лечения этой патологии. В большинстве публикаций авторы описывают своеобразие клинико-рентгенологических проявлений при первичном хроническом остеомиелите челюстей и указывают на их отличие от признаков деструктивной формы (вторичного) остеомиелита.

Рентгенологические проявления также могут вызывать затруднения при диагностике ввиду схожести с другими заболеваниями. В частности, отмечается схожесть клинико-рентгенологической картины при данной форме заболевания с некоторыми доброкачественными образованиями и другими патологическими состояниями челюстей. В таких случаях постановка окончательного диагноза возможна только после проведения диагностической биопсии и последующего патогистологического исследования. Все эти сложности ведут к отсроченному началу лечения, что не может не влиять на нежелательное течение патологического процесса.

Цель исследования. Выявление значимых диагностических и дифференциально-диагностических клинико-рентгенологических критериев у пациентов с первичным хроническим остеомиелитом челюстных костей.

Материал и методы. В рамках настоящей работы проведено обследование и лечение 53 пациентов, разделенных на две группы исследования в зависимости от формы заболевания, с хроническими формами остеомиелита челюстных костей. Первую группу составили 25 человек (в возрасте от 11 до 65 лет) с продуктивно-деструктивной формой заболевания (первичным хроническим остеомиелитом). Вторую группу — 28 пациентов (в возрасте от 18 до 58 лет) с деструктивной формой (вторичный хронический остеомиелит).

Всем больным был проведен комплекс клинико-рентгенологических исследований. Клинически обращали внимание на особенности жалоб и анамнеза; наличие и характеристику болевых ощущений; функциональные нарушения; длительность заболевания и особенности его течения; причинно-следственные связи с одонтогенным или иным источником инфицирования; наличие общесоматической патологии и др.

При объективном обследовании оценивали наличие и степень деформации костной ткани; выраженность отечно-инфильтративных изменений мягких тканей; состояние кожи, слизистой оболочки, лимфоузлов; наличие и выраженность функциональных нарушений, чувствительности; наличие свищевых ходов и экссудации; наличие зубов, связанных с очагами хронической инфекции.

В качестве факторов риска рассматривались пол и возраст больных, наличие одонтогенных воспалительных очагов, высокая частота простудных заболеваний, сопутствующая соматическая патология, а также группы крови и резус-фактор пациентов.

Всем пациентам при первичном обследовании и в динамике лечения выполняли компьютерное томографическое исследование (КТ) в мультиспиральном режиме. По результатам КТ анализировали следующие параметры: структуру костной ткани (наличие очагов остеопороза, остеолизиса, остеосклероза и их характеристику); распространенность деструктивных изменений; наличие секвестров; характер и выраженность периостальной реакции, характеристики воспалительно-деструктивных очагов, связанных с причинными зубами; наличие деформации и дефектов челюстных костей. Отдельно обращали внимание на состояние стенок нижнечелюстного канала. Кроме того, оценивали плотность костной ткани в зонах остеолизиса, а также степень остеосклероза.

Обсуждение. По данным сравнительного анализа клинико-рентгенологических данных у обследованных пациентов выявлено, что демографические данные (пол, возраст), аллотипические признаки пациентов (группа крови, резус-фактор), сопутствующие заболевания существенного влияния на частоту встречаемости первичного хронического остеомиелита челюстей не оказывали. При этом значение аллотипических признаков определялось нами впервые, а тяжелая соматическая патология входила в критерии исключения из исследования.

Было установлено, что возможность одонтогенной природы не исключена в равной степени как при первичном, так и при вторичном хроническом остеомиелите челюстей. В то же время высокая частота простудных заболеваний достоверно преобладала в группе первичного хронического остеомиелита, что позволяет предполагать влияние исходных нарушений в иммунной системе на патогенез этого заболевания, а также возможность его вирусной природы.

В научной литературе многие из указанных факторов и ранее подвергались исследованию, но результаты нередко носили противоречивый характер.

Исследование клинических особенностей первичного хронического остеомиелита полностью подтвердило и уточнило сведения, представленные другими авторами. На достоверном уровне было отмечено значение следующих клинических признаков:

— локализация процесса в области тела нижней челюсти, распространяющаяся на протяжении от пяти до восьми зубов, нередко с вовлечением ветви нижней челюсти;

— наличие деформации нижней челюсти или «болезненной» припухлости, при этом кожа над областью поражения сохраняла обычную окраску, свободно собиралась в складку;

— жалобы на боль постоянного ноющего характера, локализующуюся в очаге поражения, проявляющуюся преимущественно в периоды обострения; примерно у половины пациентов отмечалось наличие периодически возникающих, незначительных ноющих болей в течение всего периода заболевания;

— нарушение функции открывания рта, наличие воспалительной контрактуры;

— отек тканей над очагом поражения, не исчезающий даже в ремиссии;

— увеличение регионарных лимфатических узлов как в период обострения, так и в ремиссии;

— отсутствие свищевых ходов и гнойного отделяемого.

Характерные рентгенологические признаки первичного хронического остеомиелита челюстей, как об этом сообщается и в литературе, включают наличие зон остеолиза в очаге поражения с выраженной периостальной реакцией.

При этом зона поражения характеризуется уплотнением участка челюсти преимущественно за счет периостальных наслоений — оссифицирующего периостита. При этом секвестрации не выявляется, а зона поражения имеет тенденцию к увеличению в каждый период обострения.

В то же время в 8% случаев отмечена стертая клиническая картина заболевания, а анализ клинических признаков не позволял заподозрить развитие первичного хронического остеомиелита без дополнительных методов исследования и учета всей совокупности имеющихся данных. От 18 до 55% наблюдений сопровождалось отсутствием отдельных симптомов, характерных для первичного хронического остеомиелита.

В соответствии с данными литературы, под первичным хроническим остеомиелитом челюстей подразумевают негнойное хроническое воспаление костной ткани неизвестной природы продуктивно-деструктивного характера. Следует отметить, что полученные нами данные не противоречат этому определению. Отсутствие достоверных дифференциально-диагностических критериев диктует необходимость наработки клинического опыта.

В проведении дифференциальной диагностики первичного продуктивно-деструктивного остеомиелита с вторичным деструктивным остеомиелитом нет необходимости ввиду существенных различий клинико-рентгенологической симптоматики: значительной обширности поражения; отсутствия воспалительной инфильтрации околочелюстных мягких тканей (деформация челюсти при первичном хроническом остеомиелите преимущественно за счет периостальной реакции); отсутствия свищевых ходов и гнойного отделяемого; отсутствия или стертости всех характерных клинических проявлений воспалительной реакции; зачастую отсутствие прямой причинно-следственной связи с хроническими одонтогенными воспалительными очагами. Кроме того, при продуктивно-деструктивной форме заболевания рентгенологическая картина существенно отличается отсутствием секвестров, наличием выраженных зон остеосклероза.

Сходные особенности клинической и рентгенологической картины диктуют необходимость проведения дифференциальной диагностики первичного хронического остеомиелита челюстных костей с некоторыми доброкачественными и злокачественными новообразованиями, а также со специфическими воспалительными заболеваниями.

Для доброкачественных новообразований челюстных костей характерен постоянный, поступательный медленный рост; отсутствие периодов обострения и ремиссии. Отсутствуют воспалительные изменения тканей, воспалительная контрактура. Не прослеживается причинно-следственной связи с возможными источником одонтогенного инфицирования. Рентгенологически не выявляется периостальной реакции. Диагностике помогают морфологические исследования.

При злокачественных новообразованиях заболевание развивается быстро, без периодов обострений и ремиссий. Также отсутствуют причинно-следственные связи с источником инфицирования. При подозрении на воспалительный процесс противовоспалительная терапия не приводит к улучшению. Морфологические исследования подтверждают диагноз. По показаниям проводят молекулярно-генетические, радионуклидные исследования.

Специфические заболевания характеризуются длительным развитием и течением, без выраженных обострений и ремиссий. Нередко поражения множественные. Традиционное противовоспалительное лечение неэффективно. Диагностике помогают специфические диагностические методы, а также морфологические исследования.

Таким образом, тщательно проведенный клинический метод исследования, основанный на анализе отдельных диагностических симптомов и их совокупности, имеет важное значение в диагностике первичного хронического остеомиелита челюстных костей, является основой для планирования дальнейшей диагностической и лечебной тактики.

* * *

Изменения в височно-нижнечелюстных суставах как элементах зубочелюстной системы

А.М. Шаров, О.В. Орешака, А.В. Ганисик, Е.А. Языкова

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Москва, Россия

Зубочелюстная система — сложноорганизованный комплекс взаимодействующих элементов, одним из которых является височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС). Из-за его сложного анатомического строения возникают определенные трудности в диагностике патологических изменений в нем [1, 2]. Вследствие этого жалобы и симптомы, которые выявляют у пациентов, не всегда могут свидетельствовать о заболевании ВНЧС, некоторые из них имеют связь со структурами, располагающимися в непосредственной близости с суставом. Комплексная диагностика всех звеньев зубочелюстной системы позволяет более детально определить характер поражения, а также выявить этиологию патологического процесса, что немаловажно для последующего лечения [3—5]. Согласно современным данным, число пациентов с заболеваниями ВНЧС увеличивается, что связано не только с появлением современных диагностических методов и улучшением просвещения населения по вопросам патологии этого сустава, но и с установлением целого ряда факторов, приводящих к его функциональным нарушениям [6, 7].

Пациенты с заболеваниями ВНЧС до настоящего времени являются одной из наиболее сложных категорий, нуждающихся в своевременной и квалифицированной помощи.

Цель исследования. Анализ взаимосвязи между патологическими нарушениями височно-нижнечелюстных суставов и состоянием зубных рядов верхней и нижней челюстей, а также жевательных мышц.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 50 человек, из которых 46 лиц женского пола и 4 — мужского. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, при распределении пациентов на возрастные категории получены группы молодого, среднего, старшего возрастов, каждая из которых включила в себя 36, 11 и 3 человека соответственно. Для проведения диагностических мероприятий использованы клинические (внешний осмотр лицевого отдела черепа, пальпация и аускультация ВНЧС, оценка зубов, зубных рядов, окклюзии, имеющихся ортопедических конструкций, пальпация жевательных мышц) и параклинические (мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) ВНЧС (64-срезовый томограф фирмы Toshiba, Япония), электромиография (ЭМГ) жевательных мышц (четырехканальный адаптивный электромиограф «Синапсис» фирмы «Нейротех», Россия), окклюзионная шина, изготовленная лабораторным способом либо методом вакуумного формирования из термопластических материалов (аппарат Proform, Discus Dental, США) методы.

Результаты. В результате проведенного обследования 50 пациентов выявлено значительное преобладание заболеваний ВНЧС у лиц женского пола (92%) по сравнению с лицами мужского пола (8%). На этапе проведения внешнего осмотра определялись различные патогномоничные симптомы: асимметрия лица за счет смещения нижней челюсти влево либо вправо, уменьшение высоты нижнего отдела. Также при пальпации и аускультации у большинства пациентов выявлялось асинхронное движение мыщелков ВНЧС, зигзагообразное смещение нижней челюсти, наличие патологических щелчков либо крепитации, реже ограничение открывания рта, указанные симптомы сопровождались болью на уровне одного из ВНЧС или одновременно двух у 28% из числа обследуемых лиц. Исследование окклюзии являлось одной из важнейших составляющих в комплексной диагностике пациентов с заболеваниями ВНЧС. При ее детальной оценке обнаружено, что у 22 пациентов были интактные зубные ряды, но с наличием ортодонтической патологии в виде нефизиологических видов прикуса, нарушения положения зубов, в том числе и третьих моляров, что способствовало формированию окклюзионно-артикуляционного дисфункционального синдрома, приводящего к изменению пространственного положения нижней челюсти. У остальных пациентов (28 человек) определялись дефекты зубных рядов различной локализации и протяженности, у большинства (19 пациентов) они были восстановлены нерациональными несъемными ортопедическими конструкциями либо их комбинацией со съемными, у остальных не восстановлены вообще, но во всех случаях у обследуемых лиц формировалась вынужденная патологическая окклюзия.

При рандомизации исследуемых на группы по нозологической принадлежности заболевания синдром дисфункции ВНЧС был диагностирован у 36 человек, причем у 14 из них он сопровождался болью. Синдром «щелкающей челюсти» регистрировался, как и сочетанная патология ВНЧС, в равной степени у 6 обследованных лиц. Группа лиц молодого возраста оказалась самой многочисленной среди обследованных — 36 (72%) пациентов, группа среднего возраста составила 11 (22%) человек, 3 (6%) человека вошли в группу пожилого возраста.

При исследовании с помощью дополнительных методов, например, по данным МСКТ, у большинства пациентов было выявлено дистальное либо асимметричное положение мыщелков в ВНЧС в положении закрытый рот, при открывании рта в ряде случаев определялась гипермобильность ВНЧС, характеризующаяся выдвижением мыщелка кпереди от вершины суставного бугорка. Электромиографическое исследование жевательных мышц при сомкнутых зубных рядах позволило выявить различные варианты нарушений — асимметрию их напряжения за счет снижения активности на уровне одной из мышц, перераспределение мышечной нагрузки.

На основании данных, полученных при комплексном обследовании, дальнейшая тактика лечения отличалась для каждого пациента с учетом его индивидуальных параметров. При наличии третьих моляров как этиологического фактора предложена их экстракция с последующим избирательным пришлифовыванием твердых тканей зубов, что у двух пациентов приводило к нормализации положения нижней челюсти, элементов ВНЧС и отсутствию жалоб. В большинстве клинических случаев этого было недостаточно и предложено использование лечебно-диагностического аппарата —окклюзионной шины, изготовление которой проводилось с учетом исходной клинической ситуации.

Так, для пациентов с дефектами зубных рядов, не восстановленными ортопедическими конструкциями, шина включала искусственные зубы, замещающие отсутствующие. В условиях интактного зубного ряда окклюзионная шина изготавливалась лабораторно методом вакуумного термоформирования (разобщающая) либо после этапа определения центральной окклюзии с помощью восковых шаблонов традиционным способом — путем замены воска на бесцветную пластмассу (репозиционная).

Длительность ношения окклюзионных шин в течение суток и периодическая их коррекция проводилась до момента достижения оптимального пространственного расположения нижней челюсти, что оценивалось по отсутствию патологических шумов в ВНЧС, боли, напряжения в жевательных мышцах как при обследовании, так и сборе жалоб у пациентов. Эффективность лечения подтверждалась с помощью ЭМГ, по результатам которой определялась симметричность показателей напряжения жевательных мышц. По данным МСКТ регистрировалась оптимизация расположения внутрисуставных элементов.

Для сохранения полученного пространственного положения нижней челюсти пациентам с интактными зубными рядами после предварительной консультации с врачом-ортодонтом предложен метод окклюзионной коррекции с применением брекет-системы. Пациентам с дефектами зубных рядов рекомендовано их восстановление протетическим способом либо повторное ортопедическое лечение рациональными ортопедическими конструкциями.

Заключение. Патологические изменения, возникающие у пациентов в ВНЧС и жевательных мышцах, обусловлены окклюзионными нарушениями как на фоне ортодонтической патологии, так и частичного отсутствия зубов, осложненного вторичными деформациями, при несвоевременном протезировании либо при наличии нерациональных зубных протезов.

Комплексная реабилитация пациентов с функционально обусловленными заболеваниями ВНЧС, заключающаяся в применении дифференцированного метода окклюзионной коррекции с последующим ортопедическим, ортодонтическим лечением либо их сочетанием, является наиболее эффективной.

Литература

1. Воронина Е.А., Нуриева Н.С., Васильев Ю.С., Делец А.В. Дислокации диска ВНЧС как следствие бокового смещения нижней челюсти. Проблемы стоматологии. 2018;14(4):98-103.

2. Блинов М.С., Бородулина И.И., Гребнев Г.А., Сирак С.В., Иванов А.С., Фадеев Р.А., Козлов С.И., Ковалевский А.М. Активность мышц у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава: роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Медицинский вестник Северного Кавказа.

https://doi.org/10.14300/mnnc.2019.14063

3. Шахметова О.А., Синицина Т.М. Междисциплинарный подход к лечению мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с выраженным болевым синдромом. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017;9(2):46-49.

https://doi.org/10.14412/2074-2711-2017-2-46-49

4. Климова Т.Н., Тимачева Т.Б., Степанов В.А. Программированная координация работы жевательных мышц и положения нижней челюсти в лечении пациентов с функциональной патологией височно-нижнечелюстного сустава. Вестник ВолГМУ. 2019;1(69):137-140.

https://doi.org/10.19163/1994-9480-2019-1(69)-137-140

5. Ильин А.А., Фазылова Т.А., Олесова В.Н., Олесов Е.Е., Домшинская Е.А., Узунян Н.А. Применение ботулинического токсина при лечении невправляемого смещения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава. Клиническая стоматология. 2019;4:93-96.

https://doi.org/10.37988/1811-153x_2019_4_93

6. Майборода Ю.Н., Хорев О.Ю. Нейромышечная и суставная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Кубанский научный медицинский вестник. 2017;24:142-148.

https://doi.org/10.25207/1608-6228-2017-24-3-142-148

7. Орешака О.В., Дементьева Е.А., Ганисик А.В., Шаров А.М. Эпидемиология заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Клиническая стоматология. 2019;(4):97-99.

https://doi.org/10.37988/1811-153x_2019_4_97

* * *

Особенности лучевой диагностики динамики восстановления костной ткани в области перфорационных ороантральных дефектов

В.В. Шулаков, С.Ю. Лащук, Д.А. Лежнев, В.В. Лузина

Введение. Пациенты с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом составляют существенную долю в общей структуре стоматологической заболеваемости. В большинстве случаев заболевание сопровождается наличием ороантрального сообщения. Риск возникновения перфорации дна верхнечелюстной пазухи существенно увеличивается при пневматическом типе строения верхнечелюстной пазухи. Наличие периапикальных воспалительных очагов делает неизбежным возникновение ороантральных сообщений во время удаления таких зубов.

Восстановление костной ткани альвеолярного отростка при традиционном лечении происходит не более чем в 37% случаев. Это обусловлено параметрами дефекта. Чем меньше диаметр и больше высота стенок дефекта, тем оптимальней условия как для образования и удержания в лунке сгустка крови, так и для остеорегенерации. При дефектах большого диаметра и малом объеме костной ткани альвеолярного отростка показано применение методов, направленных на замещение дефекта с использованием ксено- или аутоматериалов. Однако материалы обладают различной способностью к остеоинтеграции, могут резорбироваться, отторгаться.

При планировании последующей реабилитации необходимо оценивать высоту и ширину костного регенерата, а также его качественные показатели.

Изучение этих параметров на этапе как планирования лечения, так и в послеоперационном периоде на основе анализа традиционных рентгенограмм не несет требуемой информативности, не позволяет оценивать объемные параметры в трехмерном отображении.

Плотность и структура костной ткани определяется визуально и имеет значительную долю субъективизма.

Этих недостатков лишен метод компьютерной томографии, позволяющий получить объективную информацию о пространственных параметрах ороантральных дефектов на этапе планирования хирургического лечения, а также характеристику костного регенерата в отдаленном послеоперационном периоде, включая информацию о его структуре и плотности, о наличии патологических изменений не только в области верхнечелюстной пазухи, но и в полости носа и в других его придаточных пазухах.

Осложнения, возникающие при комплексном лечении пациентов, нередко связаны с врожденными и приобретенными нарушениями архитектоники полости носа — искривлением носовой перегородки, гипертрофией носовых раковин, наличием полипов в просвете носовых ходов.

Наличие патологических изменений ускоряет развитие воспалительных явлений в полости носа и придаточных пазухах, способствует угнетению функции мерцательного эпителия, снижению аэрации, нарушению дренажной функции. Компьютерная томография позволяет выявить различную степень выраженности утолщений слизистой оболочки; оценить ее плотность; диагностировать наличие псевдокист в собственном слое слизистой оболочки; определить наличие и характер экссудата; выявить изменения со стороны надкостницы и костных стенок, наличие остеофитов и других изменений. Диагностически значимо выявление точной картины изменений в области клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта, а также изменения внутриносовых структур.

Цель исследования. Изучить диагностическую значимость метода компьютерной томографии при оценке качества остеозамещения ороантральных перфорационных дефектов.

Материал и методы. В рамках настоящего исследования обследовано и проведено комплексное лечение 191 больного. При оценке качества регенерации костной ткани анализировали в сравнительном аспекте результаты, полученные у пациентов, которым замещение ороантрального дефекта осуществлялось с применением комбинации материалов остеодент К с гиалуроновой кислотой — у 14 человек, и комбинации остеодент К с PRF у 29 человек.

Результаты сравнивали с таковыми у 148 пациентов, которым лечение проводили традиционными методами, без применения остеопластических препаратов.

Основными задачами при проведении КТ-обследования явились: определение размеров, формы, локализации перфорационного ороантрального дефекта, состояния и размеры стенок лунки удаленного зуба; оценка структуры костной ткани в области альвеолярных отростков верхней челюсти; определение формы и размеров альвеолярных отростков верхней челюсти; оценка в динамике степени и качества регенерации костной ткани в области локализации костнопластического материала; выявление пролиферативных и иных патологических изменений, а также инородных тел в области верхнечелюстных пазух, в полости носа и других его придаточных пазухах; в области альвеолярных отростков верхней челюсти; выявление очагов хронической одонтогенной инфекции в области нижней челюсти, а также оценка состояния тканей пародонта.

Результаты. При планировании хирургического этапа лечения большое значение имеют размеры дефектов, их форма и пространственное расположение. Из общего количества обследованных пациентов дефекты костной ткани альвеолярного отростка малого диаметра, т.е. менее 3 мм, были выявлены в 34% случаев. Большой диаметр дефекта (более 3 мм) диагностировали в 66%. Пневматический тип строения верхнечелюстной пазухи был выявлен в 74,2% случаев; склеротический тип строения — 25,8% случаев. Наличие обширных ороантральных дефектов с малым объемом костной ткани в области их краев обусловлено следующими причинами: пневматическим типом строения верхнечелюстных пазух; выраженностью остеодеструктивных процессов при хроническом одонтогенном воспалительном процессе; объемом операционной травмы при удалении зубов.

При оценке плотности костной ткани использовали шкалу Хаунсфилда, а также классификацию Misch (1998). У обследованных пациентов ороантральное сообщение в 27% случаев было выявлено после удаления первого моляра верхней челюсти, где плотность костной ткани наиболее высока вследствие анатомических особенностей. Это объясняет преимущественное выявление у пациентов D3-типа плотности костной ткани по среднестатистическим значениям. При индивидуальном рассмотрении были выявлены случаи как локального, так и системного снижения плотности костной ткани. Для прогнозирования вероятных осложнений актуально выявление случаев понижения плотности кости, что может характеризовать перспективы остеорепарации.

Выделены факторы местного и общего характера, коррелирующие с понижением плотности костной ткани. К общим факторам относятся возраст, пол, наличие эндокринных и других общесоматических заболеваний, являющихся фоном для развития системного остеопороза; наличие длительно существующих, зачастую множественных очагов хронической одонтогенной инфекции. Кроме того, определяли наличие, локализацию, характер и выраженность патологических изменений в верхнечелюстных пазухах, а также степень проходимости естественного антрохоанального соустья. У 62,9% пациентов с хроническим ограниченным верхнечелюстным синуситом были диагностированы признаки хронических воспалительных изменений преимущественно в нижних и нижнепередних отделах синуса. У 23% больных пролиферативные изменения распространялись и на медиальную стенку, достигая уровня естественного антрохоанального соустья. В этих случаях проходимость соустья была существенно снижена. В 11 случаях при рентгенологическом обследовании выявлены тени инородных тел: пломбировочного материала (7 человек) или корни зубов (фрагменты корней).

Проведенные исследования показали, что патологические изменения в полости носа выявлены у 82% больных, в области клиновидных пазух — у 16%, те или иные изменения в области клеток решетчатого лабиринта — у 60% человек. Изолированные проявления, локализующиеся только в области верхнечелюстной пазухи, диагностированы у 8% больных. Анализируя степень выраженности тех или иных патологических признаков, следует отметить, что изменения в области верхнечелюстных пазух в 56% случаев были выражены в средней степени. Максимальными они были у 13% больных. Поражению верхнечелюстной пазухи у 82% пациентов сопутствовали те или иные анатомические врожденные или приобретенные деформации, а также воспалительные изменения в полости носа. В большинстве случаев отмечены врожденные дефекты и деформации. У 18% пациентов выявили гипертрофию носовых раковин. Следует отметить, что среди всех обследованных больных с изменениями в полости носа в большинстве случаев (71% больных) изменения были односторонними и соответствовали стороне одонтогенного поражения верхнечелюстных пазух. Имеющиеся патологические поражения в носовой полости изменяли состояние и объем просвета общих носовых ходов, тем самым уменьшая аэрацию слизистых оболочек, а также способствовали фиксации и затруднению оттока слизи и экссудата из различных отделов полости носа и ее придаточных пазух.

Аналогична и направленность патологических изменений, выявленных в области клиновидных пазух (17,6% пациентов), а также в области клеток решетчатого лабиринта (60,2% пациентов). У 32% пациентов было выявлено множественное поражение, характеризующееся как множественностью патологических признаков, так и сочетанностью анатомических зон поражения.

Сравнительную оценку показателей восстановления костной ткани у пациентов в зависимости от выбранного способа остеопластики проводили через 6 и 12 мес после хирургического вмешательства. Установлено, что остеорегенерация в области дефекта у пациентов, которым проводили традиционное хирургическое вмешательство, зависела от размеров первоначального дефекта. При дефектах малого диаметра, т.е. при наличии хороших условий для образования и фиксации кровяного сгустка, через 12 мес происходило полное восстановление костной ткани с формированием костного разобщения. При наличии дефектов большого диаметра степень восстановления костной ткани в области дефекта была ниже, полного замещения костного дефекта не происходило. В случаях с широкими перфорациями остеорегенерации не происходило, диаметр перфорационного дефекта достоверно не менялся.

Сравнительный анализ результатов лучевых методов исследования у пациентов I и II групп исследования в отдаленном послеоперационном периоде показал, что достоверных различий в сроках и степени остеоинтеграции и остеорегенерации в зоне замещенных ороантральных дефектов в зависимости от применения плазмы, обогащенной тромбоцитами либо гиалуроновой кислотой в комбинации с материалом Остеодент К, не выявлено. Во всех случаях произошло восстановление костной ткани через 6 мес после замещения дефекта. Стабильность имплантированного блока остеозамещающих материалов при этом была достоверной. Через 6 мес отмечали восстановление костной ткани, визуализировались участки новообразованной кости с хаотично расположенными тонкими костными балочками. Резорбция остеозамещающего материала в этот период частичная, плотность тканей повышена. Форма и размеры альвеолярных отростков верхней челюсти не изменились.

В период через 12 мес после хирургического вмешательства полной резорбции остеозамещающего материала также не происходит, визуализируются отдельные фрагменты повышенной плотности. Костный рисунок более четкий, границы ранее определяемых стенок дефекта четко не дифференцируются. Плотность вновь образованной костной ткани соответствовала плотности костной ткани по периферии зоны имплантации. Также плотность костной ткани в области стенок замещенного дефекта в течение периода наблюдения достоверно не изменялась.

При оценке размеров альвеолярного отростка через 12 мес наблюдения отмечена незначительная потеря объема по высоте.

Выводы. Таким образом, результаты компьютерного томографического обследования позволили получить подробные характеристики как параметров перфорационного дефекта, так и состояния костной ткани в зоне краев дефекта, а также состояния костной ткани в области альвеолярного отростка верхней челюсти и костных структур полости носа и околоносовых структур. Размеры ороантральных дефектов обусловлены анатомическими особенностями, объемом деструктивных изменений в области первичного одонтогенного воспалительного очага, а также травматичностью хирургического вмешательства.

Индивидуальные особенности структуры и плотности костной ткани обусловлены анатомическими параметрами, возрастом, полом пациентов, а также факторами общего и местного характера, влияющими на плотность костной ткани. К наиболее значимым местным факторам относится наличие хронического воспалительного процесса.

Проведение КТ-исследования в комплексе обследования больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом в различные периоды развития заболевания позволяет получить достоверную объективную развернутую информацию о состоянии не только верхнечелюстных пазух, но и полости носа. Как правило, поражение, локализуемое в области верхнечелюстных пазух, сочетается с патологическими изменениями в полости носа и в клетках решетчатого лабиринта, что требует комплексной и полноценной санации всех отделов полости носа и ее придаточных пазух.

Совершенствование комплексного лечения больных с одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами

В.В. Шулаков, С.Ю. Лащук, В.Н. Царев, В.В. Лузина

Введение. Перфоративные формы одонтогенных верхнечелюстных синуситов в клинической практике составляют более 40% от общего количества случаев верхнечелюстных синуситов. Это обусловлено высокой частотой встречаемости осложненных форм кариеса; анатомическими особенностями расположения верхушек корней жевательной группы зубов верхней челюсти относительно дна верхнечелюстной пазухи; несвоевременной диагностикой перфораций дна верхнечелюстного синуса при плановом и экстренном удалении зубов.

Традиционные методы комплексного лечения позволяют эффективно санировать воспалительные очаги и устранять ороантральное сообщение, однако в большинстве случаев не обеспечивают эффективного восстановления костной ткани в области перфорационного дефекта. Полноценное восстановление кости в области дефекта происходит менее чем в 50% случаев.

Применение различных способов остеозамещения позволяет с различной степенью эффективности решить проблему, однако имеется ряд особенностей, затрудняющих выполнение этого этапа операции. Также существует несколько условий, выполнение которых необходимо для полноценного восстановления костной ткани альвеолярного отростка.

Несоблюдение этих условий приводит к развитию осложнений: прогрессированию воспаления; отторжению материала, перемещению его в просвет верхнечелюстной пазухи.

Цель исследования. Разработка дифференцированного подхода к выбору способа устранения ороантральных дефектов с применением новых материалов и методик.

Материал и методы. Проведено обследование и лечение 62 пациентов в возрасте от 21 до 58 лет, которые были подразделены в две основные группы исследования (1а и 2а) в зависимости от того, какие комбинации остеозамещающих материалов были использованы для устранения ороантральных дефектов. Третью группу исследования (контрольную) составили пациенты, которым проведено традиционное комплексное лечение без применения остеозамещающих материалов. Учитывая различную локализацию, размеры, пространственную ориентацию перфорационных дефектов костной ткани, в каждой группе были выделены по две подгруппы: с малым (Ø≤3 мм) и большим (Ø≥3 мм) диаметрами перфорационного отверстия.

Всем пациентам основных групп/подгрупп были применены различные способы пластики с использованием остеозамещающих ксено- и аутоматериалов, в третьей группе проведено традиционное комплексное лечение.

Результаты. По результатам собственных исследований, проведенных через год после операции пластики ороантрального дефекта традиционными методами, установлено, что восстановление костной ткани в области дефекта альвеолярного отростка произошло в 37,4% случаев. При этом минерализованная кость лишь частично восполняла объем лунки ранее удаленного зуба, локализуясь преимущественно в зоне ее дна. Клинически при этом определяли убыль альвеолярного отростка по высоте. Анализ исходных данных показал, что восстановление костной ткани произошло в случаях, когда дефект был точечный, а лунка удаленного зуба была глубокой (не менее 0,5 см).

При планировании комплексного лечения важным является прогноз качества остеорегенерации в отдаленном послеоперационном периоде. Помимо размеров и пространственного расположения дефектов нами выделен ряд факторов, затрудняющих остеорегенерацию. К ним относятся наличие и количество очагов хронической одонтогенной и риногенной инфекции, а также длительность их существования, частота обострений хронического воспаления, которые могут быть связаны с наличием резистентности к антибактериальным препаратам.

В соответствии с поставленной задачей мы провели оценку резистентности выделенных штаммов к антимикробным препаратам как фактора риска развития осложнений, включая оценку метициллин-резистентных штаммов стафилококков (MRSA, MRSE) и других культивируемых патогенных микроорганизмов. Частота выделения таких штаммов составила в среднем 24%.

При сравнительном анализе мы отметили, что частота выделения резистентных штаммов существенно отличалась по группам и подгруппам обследования. Так, у пациентов с острой перфорацией в подгруппах 1а и 2а резистентные штаммы не выявлены, в то время как в подгруппах 1б и 2б их частота составила 16,6 и 15,4% соответственно. У пациентов с клинически интактным ороантральным свищом антибиотикорезистентные штаммы не выявлены. Напротив, при клинически выраженном хроническом одонтогенном перфоративном верхнечелюстном синусите была выделена основная часть штаммов (всего 92). При этом сохранялась тенденция к более низкой частоте выделения резистентных штаммов в подгруппах 1а и 2а. Максимальное количество резистентных штаммов зафиксировано в подгруппе 3.

Таким образом, прослеживалась тенденция к более высокой частоте выявления антибиотикорезистентных штаммов при ороантральном сообщении большего диаметра.

Наибольшее число резистентных штаммов характеризовалось резистентностью к метициллину/оксациллину (бета-лактамазы). У них с помощью ПЦР мы провели детекцию ряда маркеров антибиотикорезистентности. Наиболее часто у представителей резидентной микрофлоры полости рта выявляли ген OXA-48 (отвечает за устойчивость к метициллину/оксациллину), реже — гены CTX-M-1 и M-2, ответственные за резистентность к цефалоспоринам (кодируют цефалоспориназы 1-го и 2-го типов). В ряде случаев выявлена множественная резистентность к антибиотикам.

Полученные данные свидетельствуют о широком распространении штаммов, резистентных к пенициллинам и цефалоспоринам, среди микробиоты синусов при острой перфорации и, особенно, на фоне развития хронического одонтогенного перфоративного синусита. Полученные нами результаты позволили обосновать целесообразность применения у данной группы пациентов бета-лактамаза-защищенных антибиотиков, содержащих клавулановую кислоту. В нашем исследовании мы использовали диспергируемую форму амоксициллина с клавулановой кислотой (флемоклав).

Представители микробиоты, выделенные из полости поврежденного синуса, отличаются не только высоким уровнем резистентности к бета-лактамным препаратам, но и наличием факторов вирулентности, включая образование альфа- и бета-гемолизинов и ферментов, вызывающих деструкцию компонентов соединительной ткани (лецитовителлаза, гиалуронидаза).

Нами разработана рабочая классификация перфорационных дефектов альвеолярных отростков, в основу которой положены их размеры и особенности локализации. Отдельно выделены: глубокие точечные дефекты; мелкие точечные дефекты; глубокие широкие дефекты; мелкие широкие дефекты; дефекты с неравномерной высотой стенок; одиночный дефект в области одной из лунок нескольких удаленных зубов; множественные дефекты.

Данную рабочую классификацию целесообразно использовать при планировании хирургического этапа лечения пациентов с применением пластики дефектов остеозамещающими материалами.

В качестве остеопластического материала нами использован препарат Остеодент К, обладающий требуемыми свойствами. Одним из основных требований к современным остеопластическим материалам является способность оптимизировать процессы репаративного остеогенеза. Для стимуляции естественных процессов регенерации клеток раневой поверхности был применен материал, приготавливаемый из аутоплазмы пациентов, — плазма, обогащенная факторами роста. У пациентов 2-й группы с целью стимуляции остеорепаративных процессов был использован препарат, изготовленный на основе гиалуроновой кислоты, — Hyadent barrier.

Для достижения надежной иммобилизации и фиксации аугментационного материала применяли сэндвич-технику, что позволило предсказуемо восстановить необходимый объем костной ткани в области альвеолярного отростка. Это создавало благоприятные условия для дентальной имплантации в дальнейшем. Сэндвич-техника показана при наличии дефектов большого (более 3 мм) диаметра, а также дефектов с малым объемом костной ткани в области его краев либо при разрушении двух и более стенок лунки.

При анализе клинических показателей заживления послеоперационной раны в динамике лечения, а также восстановления костной ткани в области альвеолярного отростка в отдаленном послеоперационном периоде установлено, что наиболее благоприятное течение раневого процесса и быстрейшее купирование послеоперационных воспалительных явлений происходило на фоне применения для остеопластики комбинации остеозамещающего материала Остеодент К с гиалуроновой кислотой. При применении комбинации данного материала с плазмой, обогащенной тромбоцитами, достоверных различий по интенсивности послеоперационных воспалительных реакций и срокам их купирования в сравнении с показателями у пациентов контрольной группы, которым не было проведено аугментационных методик, не выявлено.

В отдаленном послеоперационном периоде при использовании как PRF, так и гиалуроновой кислоты в комбинации с Остеодент К, получен планируемый эффект восстановления требуемого объема костной ткани.

Иные результаты получены у пациентов 3-й группы исследования (контрольной). Эффект восстановления костной ткани был констатирован лишь в 37,4% случаев, что соответствовало наличию дефектов малого диаметра при сохраненных стенках лунок. Тем не менее полного восстановления объема и плотности костной ткани не происходило. В 14,7% случаев наблюдалась лишь тенденция к уменьшению дефекта, а при дефектах большого диаметра регенерации костной ткани через 12 мес наблюдения вовсе не отмечено.

Выводы. Результаты проведенных исследований позволили заключить, что при возникновении перфорации дна верхнечелюстной пазухи в результате хирургического вмешательства во всех случаях целесообразно применение остеозамещающих технологий. Это обусловлено низкой регенераторной способностью костной ткани при наличии дефектов большого диаметра и при незначительном объеме костной ткани альвеолярного отростка; необходимостью восстановления объема костной ткани, позволяющей в отдаленном периоде использовать методики дентальной имплантации.

Учитывая тот факт, что в большинстве случаев у пациентов с перфоративными формами верхнечелюстного синусита имеется совокупность местных и общих факторов, затрудняющих регенераторные процессы в костной ткани, целесообразно применение материалов, действие которых дополнительно усилено стимуляторами образования и роста костной ткани. Учитывая противовоспалительный эффект гиалуроновой кислоты, ее использование наиболее показано при наличии воспалительного процесса, а также при высоком риске воспалительных осложнений. Применение в комплексном лечении пациентов аугментационных технологий с использованием стимуляторов факторов роста и остеорегенерации позволяет в оптимальный срок добиться высоких функциональных и косметических результатов, предотвратить риск развития возможных осложнений.

Челюстно-лицевая хирургия

Программа компьютерного моделирования для прогнозирования длительности временной нетрудоспособности при заболеваниях челюстно-лицевой области

Литература

Новый способ склерозирующей терапии венозных мальформаций головы и шеи у детей

Литература

Обоснование применения Nd:Yag-лазера для профилактики рубцовых осложнений послеоперационных хирургических ран у пациентов челюстно-лицевого стационара

Литература

Совершенствование хирургических методов лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС

Роль патологий полости носа и ее придаточных пазух, сочетающихся с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом

Рекомендуемая литература

Сравнительная оценка эффективности методов дренирования при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях

Литература

Рекомендуемая литература

Литература

Совершенствование техники артроскопической хирургии в лечении пациентов с деформирующим остеоартрозом

Методы диагностики идиопатической мыщелковой резорбции

Возможности неодимового лазера в лечении сосудистых образований челюстно-лицевой области

Литература

Клинические особенности и дифференциальная диагностика первичного хронического остеомиелита челюстных костей

Изменения в височно-нижнечелюстных суставах как элементах зубочелюстной системы

Литература

Особенности лучевой диагностики динамики восстановления костной ткани в области перфорационных ороантральных дефектов

Рекомендуемая литература

Совершенствование комплексного лечения больных с одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами

Рекомендуемая литература