Материалы 19-го Всероссийского стоматологического форума 10

Хирургическая стоматология

Перспективы применения биоинженерных конструкций на основе наноматериалов в хирургической стоматологии

К.Д. Абраамян, Э.А. Базикян, А.А. Чунихин, А.С. Клиновская

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Комплексной проблемой стоматологической науки являются вопросы регенерации тканей полости рта при различных патологических состояниях или после хирургического вмешательств [1].

Использование для проведения остеопластических операций аутогенной костной ткани сопряжено со значительной травмой в полости рта [2]. В современной хирургической стоматологической практике все чаще используются остеопластические материалы, способствующие ускорению процессов регенерации костной раны, а также ее полноценному восстановлению без потери объема [3]. Прогресс в области клеточных и молекулярных технологий, биохимии, биологии, материаловедения и клинической медицины, происходящий в последние годы, привел к развитию нового направления в регенеративной медицине — использованию тканеинженерных технологий. Возможности использования остеопластических материалов позволяют говорить о полноценном и адекватном восстановлении костной ткани и полноценном ее функционировании в дальнейшем [4].

Однако формирование в области костного дефекта органоспецифического регенерата не всегда возможно, поскольку на сегодняшний день не существует идеального остеопластического материала, что способствует стимулированию дальнейших исследований в разработке новых материалов.

Развитие нанотехнологий и наноматериалов является одной из приоритетных задач современной науки, в том числе и для применения в биомедицине. Разрабатываются новые приборы и материалы на основе наночастиц [5, 6]. Нанодисперсный диоксид церия является перспективным материалом, находящим широкое применение в современных высокотехнологичных отраслях промышленности. В последние годы у нанодисперсного диоксида церия обнаружены уникальные биохимические свойства, благодаря которым этот материал способен выполнять функции некоторых энзимов — оксидоредуктаз, фосфатаз. Нанодисперсный диоксид церия (НДЦ) активно исследуется с целью медико-биологического применения, в том числе при проведении лечения на фоне воспалительных заболеваний и в регенеративной медицине [7].

Ферментоподобные свойства нанокристаллических CeO₂, имитируя функции некоторых природных ферментов, супероксиддисмутазы (SOD), каталазы и оксидазы, в последнее время были дополнены открытием новых видов биохимической активности, в том числе фосфатазо-, фотолиазо-, фосфолипазо- и нуклеазоподобные свойства. Это делает диоксид церия уникальным многофункциональным нанозимом и расширяет сферу его будущих биомедицинских применений.

К специфическим свойствам НДЦ следует также отнести способность к регенерации кислородной нестехиометрии, которая выражается в том, что наночастицы диоксида церия после участия в окислительно-восстановительном процессе за сравнительно небольшой промежуток времени способны возвращаться в исходное состояние, что обеспечивает возможность их многократного использования.

Регенерация — крайне важное свойство нанокристаллического диоксида церия, которое проявляется в способности многократно участвовать в окислительно-восстановительных процессах. Традиционные антиоксиданты (аскорбиновая кислота, токоферол, метионин и пр.) способны участвовать только в одном редокс-цикле, после чего инактивируются. Очевидно, что нанодисперсный диоксид церия в таком случае имеет преимущество перед существующими антиоксидантами.

Цель исследования. Оценить биомедицинские свойства нанодисперсного диоксида церия для возможности создания на его основе биотканеинженерных конструкций для восполнения костных дефектов челюстей при проведении остеопластических операций и стимуляции процессов регенерации в полости рта.

Материал и методы. Анализ научных статей и диссертаций проводился в базах данных PubMed/Medline (National Library of Medicine), EMBASE, OVID, CNKI, ISI Web of Knowledge, eLibrary (Научная электронная библиотека), ScienceDirect Elsevier. Были проанализированы современные исследования по изучению биомедицинских свойств нанодисперсного диоксида церия. В работе M.M. Sozarukova и соавт. [7] изучены антиоксидантные свойства нанодисперсного диоксида церия с помощью метода хемилюминесценции в присутствии источника свободных радикалов, 2,2’-азо-бис(2-амидинопропан)-дигидрохлорида (ABAP, Sigma-Aldrich) и активатора хемилюминесценции люминола (Sigma Aldrich). В исследовании O.A. Legon’kova и соавт. [8] изучалось влияние золя нанодисперсного диоксида церия, стабилизированного цитратом аммония, на заживление ран после смоделированных ожоговых травм у крыс породы вистар. Золь нанодисперсного диоксида церия вводили в акрилатный гель с концентрацией 1 мас.%, которым впоследствии и проводили обработку ран. В исследовании L. Kong и соавт. [9] учеными было выдвинуто предположение, что нанодисперсный диоксид церия благодаря своей антиоксидантной активности может защищать клетки глаз от нейродегенеративных поражений, напрямую связанных с чрезмерным окислительным стрессом, за счет повышения активных форм кислорода за пределами возможностей антиоксидантной защиты клеток. Исследование проводили на мышах породы Tubby, гомозиготных по мутации в гене Tub, у которых обнаруживается наследственная дегенерация.

Результаты. Результаты исследования M.M. Sozarukova и соавт. [7] привели к выводу, что нанодисперсный диоксид церия проявляет большую ферментативную активность, чем нативный фермент.

В результатах исследования O.A. Legon’kova и соавт. [8] продемонстрировано in vitro и in vivo (на животных) стимулирующее действие нанодисперсного диоксида церия на репарацию раневого процесса. Раствор нанодисперсного диоксида церия в концентрации 1% оказывал влияние на регенерацию в виде уменьшения площади очага поражения.

В исследовании L. Kong и соавт. [9] показано, что применение нанокристаллического диоксида церия у мышей породы Tubby уменьшает фотодеградацию сетчатки и улучшает реакцию на свет.

Выводы. Уже сегодня создаются новые биоинженерные конструкции на основе нанодисперсного диоксида церия для биомедицинского применения [10]. Вместе с тем, на основании проанализированных исследований представляется актуальным изучение возможности создания новой биокомпозиции на основе нанодисперсного диоксида церия для стимуляции регенеративных процессов при проведении хирургических вмешательств на костной ткани полости рта.

Литература

1. Базикян Э.А., Пашинян Г.А., Камалян А.В., Кураева Е.Ю. О критериях экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи. Судебно-медицинская экспертиза. 2008;51:2:21-23.

2. Базикян Э.А., Смбатян Б.С. Восстановление костной ткани методом пересадки костных блоков (ч. 2). Клиническая стоматология. 2009;1(49):44-52.

3. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Бычков А.И. Применение гидроксиапола при восполнении костных дефектов челюстей и стимуляции остеогенеза. Стоматология. 1996;75:5:54-56.

4. Базикян Э.А. Современные остеопластические материалы. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

5. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чобанян А.Г. Сравнительная оценка эффективности генерации синглетного кислорода лазерным наносекундным модулем робототехнического хирургического комплекса в модельных биохимических средах. Российская стоматология. 2017;10:2:30-35.

https://doi.org/10.17116/rosstomat201710230-35

6. Лабис В.В., Базикян Э.А., Козлов И.Г. и др. Наноразмерные частицы — участники остеоинтеграции. Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН. 2016;1:5.

7. Sozarukova MM, Shestakova MA, Teplonogova MA, et al. Quantification of Free Radical Scavenging Properties and SOD-Like Activity of Cerium Dioxide Nanoparticles in Biochemical Models. Russian Journal of Inorganic Chemistry. 2020;65:597-605.

8. Legon’kova OA, Ushakova TA, Savchenkova IP, et al. Experimental Study of the Effects of Nanodispersed Ceria on Wound Repair. Bull Exp Biol Med. 2017;162(3):395-399.

9. Kong L, Cai X, Zhou X, et al. Nanoceria extend photoreceptor cell lifespan in tubby mice by modulation of apoptosis/survival signaling pathways. Neurobiol Dis. 2011;42(3):514-523.

10. Базикян Э.А., Чунихин А.А., Иванов В.К., Прокопов А.А., Баранчиков А.Е., Клиновская А.С., Абраамян К.Д., Чунихин Н.А. Биокомплекс для стимуляции восстановления микроархитектоники костной ткани челюстно-лицевой области. Патент №2726821 C1 Российская Федерация, МПК A61L 27/04, A61L 27/54, A61K 35/16. №2019115520: заявл. 21.05.19: опубл. 15.07.20.

* * *

Особенности остеотомии челюстей у пациентов при хирургических операциях в полости рта с использованием навигационных шаблонов

Л.К. Абраамян, А.М. Панин, А.М. Цициашвили

При проведении остеотомии необходимо соблюдать параметры работы с костной тканью. Травматичность остеотомии складывается из механического повреждения, длительности сверления и термического воздействия на кость [1—4]. В современной хирургической стоматологии широкое распространение получили навигационные шаблоны, которые используют при операциях дентальной имплантации, костно-пластических операциях, зубосохраняющих операциях. Они позволили повысить точность операционного приема и снизить инвазивность. Однако использование таких шаблонов подразумевает отличные от стандарта параметры проведения остеотомии, что в первую очередь связано с ограниченным поступлением ирригационного раствора в участок сверления. В дополнение небольшой зазор между направляющей втулкой и вращающимся инструментом увеличивает температуру самого сверла из-за трения, которое, в свою очередь, создает ложные представления о реально оказываемом давлении инструмента на кость. Перегрев костной ткани из-за несоблюдения вышеописанных особенностей остеотомии с применением навигационных шаблонов может спровоцировать возникновение воспалительных и некротических процессов в операционной области. Научно-обоснованные протоколы остеотомии челюстей у пациентов при проведении им хирургических стоматологических операций с использованием навигационных шаблонов представлены ограниченно.

Цель исследования. Изучить биофизические аспекты остеотомии при использовании навигационных хирургических шаблонов.

Материал и методы. Анализ литературы проводился в базе данных PubMed/Medline (Национальная медицинская библиотека), eLibrary.ru (Научная электронная библиотека), disserCat (Электронная библиотека диссертаций), КиберЛенинка (Научная электронная библиотека) за период с 1953 г. по 2021 г. по следующим ключевым словам в различных комбинациях: параметры остеотомии, температура кости при сверлении, протокол остеотомии, хирургия по шаблонам, проблема ирригации навигационной хирургии, направляющие втулки хирургических шаблонов, инструменты для хирургии по шаблонам.

Результаты. Большая часть найденных источников литературы посвящена особенностям остеотомии при хирургических стоматологических операциях без использования навигационных шаблонов. Критическим моментом этапа остеотомии помимо механического повреждения является температура кости. Она повышается из-за следующих факторов: скорость вращения сверла, время проведения остеотомии, силы давления на наконечник.

Даже правильная остеотомия может привести к образованию зоны некроза костной ткани глубиной от 0,4 до 1,5 мм [5], а при чрезмерной — до 17,5 мм, что спровоцирует массированную резорбцию костной ткани и приведет к развитию остеомиелита [4]. Нагревание кости на 4—5 °C приводит к гиперемии костного мозга; на 10—13 °C — к необратимой реорганизации коллагена, разрыву связей между волокнами коллагена и гидроксиапатитом, резорбции и некрозу отдельных структурных единиц кости [6]. Нагревание более чем на 10—13 °C вызывает денатурацию белков, гибель остеоцитов, стойкое нарушение кровообращения в течение 4—5 нед и образование секвестров [4]. Предельно допустимым при остеотомии считается нагревание кости в зоне сверления на 7 °C [7].

Причиной нагревания кости во время сверления является трение, которое в свою очередь зависит от скорости вращения и формы инструмента. Концентрации тепла способствует низкая теплопроводность кости, а также неэффективный отвод костной стружки из зоны остеотомии [7].

Наиболее радикальный способ предупреждения нагревания кости — препарирование вручную или с помощью ручной дрели. Однако такой подход решает проблему нагревания, но не минимально травматичного препарирования кости. Оно вызывает грубое механическое повреждение, сколы и сдавление смежных участков кости, что приводит к фрагментации, резорбции и замедлению регенерации костной ткани [7]. Поэтому предпочтение отдают машинному препарированию при скоростях вращения от 800 до 2500 об/мин. Кроме того, эффективность отвода костной стружки и нагревание кости зависят больше от геометрии инструмента [4].

Также на жизнеспособность клеток влияет время остеотомии: при температуре 40 °C клетки гибнут после 7 мин, а при температуре 47 °C — после 1 мин [4]. В том числе необходимо учитывать также время между сверлениями, так как после применения первого сверла кость может еще не остыть, а после использования практически сразу второго сверла температура будет увеличиваться [1].

Хобкирк и Русиняк обнаружили, что среднее усилие, прикладываемое к наконечнику во время подготовки к остеотомии, составляет 1,2 кг [1]. Мэтьюс и Хирш пришли к выводу, что сила, приложенная к наконечнику, оказывает большее влияние на повышение температуры, чем скорость сверления [1]. В кортикальной кости скорость 1800 об/мин при нагрузке 1,2 кг производила такое же тепло, как и при увеличении скорости до 2400 об/мин при давлении 2,4 кг. Увеличение давления само по себе увеличивало тепло; увеличение скорости само по себе также увеличивало тепло. Поэтому в зависимости от плотности кости используются различные величины давления.

Необходимо использовать достаточное давление на сверло, чтобы оно проходило не менее 2 мм каждые 5 с. Если это не достигается, для каждой подготовки площадки указываются новые (более острые) сверла или сверла меньшего диаметра. Давление на сверла не должно снижать частоту вращения, что делает сверло менее эффективным и увеличивает нагрев. Для предотвращения этого осложнения следует использовать ручные сверла с достаточным крутящим моментом [1].

Использование хирургического шаблона во время проведения остеотомии существенно уменьшает или в некоторых случаях полностью исключает доставку охлаждающего раствора в зону сверления. Препарирование производится через отверстия в закрытых узких втулках с очень небольшими зазорами. Для обеспечения адекватной точности систем навигации такие зазоры обычно составляют примерно 20 микрон между закрепленной в шаблоне втулкой и специальными съемными переходниками [8].

Обобщенные рекомендации, без уточнений, предлагают для снижения риска перегрева костной ткани во время остеотомии через навигационные хирургические шаблоны уменьшить рабочие обороты вращающихся инструментов, использовать открытые втулки, дополнительную ирригацию, увеличивать время между использованием сверл, применять технику прерывистого сверления [2, 8—10].

Таким образом, при анализе литературы можно отметить, что в большей степени разработаны обоснованные протоколы остеотомии при хирургических стоматологических операциях без использования навигационных шаблонов, в то время как при использовании навигационных хирургических шаблонов представлены обобщенные рекомендации, уточнение и конкретизация которых могут быть актуальными для дальнейших исследований и разработки протокола минимально инвазивной остеотомии челюстей пациентов при проведении хирургических стоматологических операций с использованием навигационных шаблонов.

Литература

1. Carl E. Mish Contemporary Implant Dentistry. 2008;650.

2. Brisman D.L. The effect of speed, pressure, and time on bone temperature during the drilling of implant sites. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996;11(1):35-37.

3. Barrak I, Boa K, Joób-Fancsaly Á, et al. Heat Generation During Guided and Freehand Implant Site Preparation at Drilling Speeds of 1500 and 2000 RPM at Different Irrigation Temperatures. An In Vitro Study, Oral Health Prev Dent. 2019;17(4):309-316.

4. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. 2006;134-135.

5. Albrektsson T, Branemark P-I, Eriksson R. The preformed autologous bone graft. Scand J Reconstr Surg. 1978;12:215-223.

https://doi.org/10.3109/02844317809012997

6. Fister J, Gross B. Histologic evaluation of bone response to bur cutting with and without water coolant. Oral Surg. 1980;49:105-111.

https://doi.org/10.1016/0030-4220(80)90300-x

7. Grunder U, Strub J. Die problematic der temperaturerhohung beim bearbeiten des knochens mit rotierenden instrumenten-eine. Schweiz Mschr Zahnmed. 1986;96:956-969.

8. Амр Хосни Эльхадэм. Применение новой системы фрез для 3D-шаблонов Simple Guide, исключающей использование переходников. Стоматолог-практик. 2016;4(12):27.

9. Хирургия по шаблонам Straumann. Базовое руководство. 2021;27:32:39

10. Bicon Surgical manual. 2012;11-17.

* * *

Вопросы нутритивной поддержки пациентов на этапе хирургического стоматологического лечения

Л.А. Акимочкина, А.М. Цициашвили, К.Г. Гуревич

Недостаточность питания у пациентов с хирургическими патологиями ротовой полости и челюстно-лицевой области (ЧЛО) в целом встречается достаточно часто. По многочисленным данным, неудовлетворительный нутритивный статус пациентов в периоперационном периоде достоверно связан с большей длительностью пребывания в стационаре, частотой развития инфекционных осложнений, неудовлетворительными результатами лечения, более низким качеством жизни [1].

В связи с особенностями течения постоперационного периода у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на голове и шее, связанными с ограничениями в питании, вызванными непосредственным вмешательством на органах первичного отдела пищеварительного тракта, данная группа пациентов в большой степени подвержена риску развития синдрома белково-энергетической недостаточности, что выражается в развитии морфофункциональных расстройств и нарушении гомеостаза [2].

Для оценки нутритивного статуса пациентов в до- и послеоперационном периоде могут применяться различные методы, включая хорошо зарекомендовавшие себя в клинической практике скрининговые шкалы, такие как NRS-2002 или шкала ESMO-2008 (для онкологических пациентов), оценка антропометрических измерений (динамика массы тела, изменение величины кожной складки), определение уровней лабораторных показателей в периферической крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, содержание лимфоцитов, эритроцитов, гемоглобина), диетологическая оценка качественного и количественного состава пищевого рациона [1, 3].

Рациональное питание в периоперационном периоде способствует скорейшему восстановлению, заживлению операционной раны, повышает сопротивляемость организма инфекциям и уменьшает риск послеоперационных осложнений. Для достижения этих целей используется нутритивная поддержка, представляющая собой дополнительное поступление в организм больного питательных веществ с помощью специальных методов и искусственных питательных смесей различного состава, разработанных для различных клинических ситуаций [3].

Несмотря на наличие отечественных и зарубежных исследований о роли нутритивной поддержки у пациентов хирургического стоматологического профиля, имеющиеся данные являются разрозненными и немногочисленными, затрагивающими, как правило, пациентов, проходящих лечение в условиях челюстно-лицевого стационара [4]. Учитывая этот факт, а также все более широкий список стоматологических хирургических вмешательств, возможных для проведения в амбулаторных условиях, более подробное изучение влияния нутритивной поддержки пациентов при операциях в ротовой полости является актуальным.

Цель исследования. Проведение методологического анализа роли нутритивной поддержки пациентов при хирургических стоматологических операциях.

Материал и методы. Анализ научных статей проводился в базе данных PubMed/Medline (Национальная медицинская библиотека), eLibrary.ru (Научная электронная библиотека), disserCat (Электронная библиотека диссертаций), КиберЛенинка (Научная электронная библиотека) за период с 1965 по 2021 г. по следующим ключевым словам в различных комбинациях: нутритивная поддержка, лечебное питание, энтеральное питание, сипинговое питание, реабилитация, операции в челюстно-лицевой области, перелом челюсти, ортогнатическая хирургия, воспалительные заболевания челюстей.

Результаты. Всего было проанализировано 27 оригинальных исследований, из них 11 — на русском языке, 15 — на английском языке, 1 — на французском языке; 4 из них посвящены нутритивной поддержке у пациентов с травмами челюстно-лицевой области, 2 — с воспалительными заболеваниями полости рта и челюстей, 6 — после ортогнатических операций, 10 — с новообразованиями головы и шеи, 5 исследований с включением пациентов с различными заболеваниями и травмами челюстно-лицевой области. Все 27 исследований касаются вопросов нутритивной поддержки у пациентов, проходящих лечение в условиях стационара, при этом не было найдено ни одной статьи, описывающей использование нутритивной поддержки стоматологических пациентов в амбулаторных условиях.

В настоящем обзоре были рассмотрены современные исследования на тему рациональности использования дополнительной нутритивной поддержки в периоперационном периоде у пациентов с патологией ЧЛО. Было изучено влияние лечебного питания на процессы заживления после оперативного вмешательства в полости рта, особенности динамики антропометрических показателей и основных показателей белкового обмена в сыворотке крови у пациентов после оперативного вмешательства в ЧЛО. Исследователями было изучено течение послеоперационного периода на основе оценки показателей антропометрических измерений, лабораторного анализа биохимических показателей сыворотки крови, показателей качества жизни у пациентов с хирургической патологией ЧЛО [4—9]. В подавляющем большинстве исследований говорится о том, что нутритивная поддержка оказывает выраженное положительное воздействие на течение восстановительного периода у пациентов после оперативных вмешательств в ЧЛО. У пациентов с переломами челюстей, которым была проведена межчелюстная фиксация, пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и после ортогнатических операций при использовании нутритивной поддержки в послеоперационном периоде наблюдалось сохранение основных антропометрических параметров и индекса массы тела на уровне исходных показателей в отличие от пациентов контрольных групп, в которых происходило статистически значимое уменьшение данных показателей. Эти факты подтверждают наличие потери жировой и мышечной массы на основе антропометрических измерений у пациентов, не получавших нутритивную поддержку в послеоперационном периоде, что авторы исследований связывают с увеличением потребности в энергии и пластических веществах в период заживления после операции и одновременно с уменьшением поступления пищевых субстратов из-за ограничений, вызванных непосредственным вмешательством в челюстно-лицевой области, затрудняющим процессы жевания и глотания. В исследованиях, в которых проводился контроль основных лабораторных показателей: определение сывороточного альбумина, общего количества лимфоцитов и азотистого баланса, креатинина, мочевины сыворотки крови было выявлено более быстрое (к 7—10-м суткам) возвращение к исходным значениям параметров общего анализа крови, сохранение биохимических показателей белкового обмена на уровне нормальных значений у пациентов, получавших дополнительную нутритивную поддержку в форме энтерального и парентерального питания в зависимости от тяжести патологии. В подавляющем большинстве исследований нутритивная поддержка использовалась в форме зондового питания с применением специальных сухих смесей, также описаны случаи применения парентеральной нутритивной поддержки у пациентов в тяжелых состояниях в послеоперационном периоде в отделениях интенсивной терапии. Однако в 5 изученных статьях описано применение нутритивной поддержки у пациентов с новообразованиями головы и шеи в форме сипингового питания с использованием готовых питательных смесей. Подчеркивается, что сипинговое питание открывает новую эру в использовании нутритивной поддержки у пациентов, проходящих лечение и долечивание в амбулаторных условиях, благодаря возможности его самостоятельного применения пациентом без помощи медицинского персонала [10]. Это становится особенно актуальным в условиях развития амбулаторной хирургической стоматологической помощи, связанного с внедрением стационарзамещающих технологий и постстационарным долечиванием пациентов по профилю челюстно-лицевой хирургии [11].

В нескольких исследованиях указывалось, что применение нутритивной поддержки в предоперационном периоде у пациентов с легкой степенью нутритивной недостаточности не дает достоверно значимых различий в протекании постоперационного периода в сравнении с пациентами, не получавшими дополнительного питания; однако положительные изменения отмечались у всех пациентов, получавших лечебное питание в послеоперационном периоде, что связывают с кратковременным повышением энергетических затрат организма в период заживления.

Вывод. Анализ изученных литературных источников показал, что адекватная нутритивная поддержка пациентов в послеоперационном периоде позволяет уменьшить количество осложнений, ускорить сроки заживления и повысить качество жизни пациентов после оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области, что делает актуальным внедрение протоколов нутритивной поддержки и оценку их эффективности при хирургическом стоматологическом лечении пациентов в амбулаторных условиях.

Литература

1. Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б. и др. Периоперационная нутритивная поддержка. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2018;3:5-21.

2. Giridhar V.U. Role of nutrition in oral and maxillofacial surgery patients. Natl J Maxillofac Surg. 2016;7(1):3-9.

3. Gillis C, Nguyen TH, Liberman AS, Carli F. Nutrition adequacy in enhanced recovery after surgery: a single academic center experience. Nutr Clin Pract. 2015;30:3:414-419.

4. Jain S, Jain A, Palekar U, et al. Review article: Nutritional considerations for patients undergoing maxillofacial surgery — A literature review. Indian J Dent. 2014;5:52-55.

5. Анисимова Л.А. Эффективность раннего энтерального питания у больных с травматическими повреждениями и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Инновации в стоматологии. 2014;3(5).

6. Малычлы Л.А., Китиашвили И.З., Нестеров А.А. и др. Коррекция дефицита белка при переломах нижней челюсти. Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2017;1:135-140.

7. Тегза Н.В. Медико-экономическое обоснование применения сухих питательных смесей в питании военнослужащих с травмами и заболеваниями челюстно-лицевой области в лечебных учреждениях МО РФ: Дис. ... канд. мед. наук. ГОУВПО «Военно-медицинская академия». СПб. 2008.

8. Ruslin M, Dekker H, Tuinzing DB, Forouzanfar T. Assessing the need for a protocol in monitoring weight loss and nutritional status in orthognathic surgery based on patients experiences. Journal of clinical and experimental dentistry. 2017;9(2):272-275.

9. Popat SP, Rattan V, Rai S, et al. Nutritional intervention during maxillomandibular fixation of jaw fractures prevents weight loss and improves quality of life. The British journal of oral & maxillofacial surgery. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2021;59(4):478-484.

10. Хорошилов И.Е. Сипинговое энтеральное питание: клинико-фармакологический анализ и возможности использования в интенсивной терапии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015;5:58-64.

11. Кулаков А.А., Бутова В.Г., Снурницына З.А., Куликова А.Н. Обеспечение населения кадрами врачей по профилю «челюстно-лицевая хирургия». Стоматология. 2018;97(1):4-8.

* * *

Изучение эффективности способов лечения заболеваний пародонта с применением методов фотодинамической терапии

А.А. Ал Саррадж, А.А. Чунихин, Э.А. Базикян, А.А. Клиновская

Лазерные терапия и хирургия — наиболее перспективные и эффективные отрасли медицинской науки. Помимо двух достаточно хорошо изученных и широко используемых в клинической практике направлений применения лазеров — лазерного низкоинтенсивного стимулирующего и высокоэнергетического повреждающего излучения — быстрыми темпами развивается третье направление — фотодинамическая терапия [1].

Высокие результаты фотодинамической терапии злокачественных новообразований способствовали проведению исследований по применению фотодинамической терапии для лечения неопухолевых заболеваний с быстрой пролиферацией тканей. Основанием для этого являются данные о накоплении и длительной задержке фотосенсибилизатора клетками и тканями с высокой пролиферативной активностью. Работы последних лет показали, что данный метод перспективен для лечения бактериальной и грибковой инфекции [2, 3]. Синглетный кислород, вырабатываемый в результате фотодинамических реакций, — сильный окислитель, который вызывает гибель клеток при повышенных концентрациях. Это является индикатором механизма фотодинамических реакций. Возбуждение синглетного кислорода происходит через фотосенсибилизатор, который предварительно вводится в организм и накапливается в патогенных тканях [4].

Заболевания пародонта являются одной из наиболее распространенных патологий, которые встречаются во всех возрастных группах населения с резким дальнейшим прогрессированием [5]. Фотодинамическая терапия достаточно эффективно применяется в стоматологии, в том числе при лечении заболеваний пародонта [6]. При лечении заболеваний пародонта используют также помимо фотодинамической терапии лазерные технологии, имеющие вектор приложения как в хирургическом, так и терапевтическом аспекте [7].

Цель исследования. Поведение обзора запатентованных способов лечения заболеваний пародонта с применением фотодинамической терапии.

Материал и методы. Анализ патентов на изобретения проводился по базе данных eLibrary (Научная электронная библиотека). Были проанализированы два патента со способами лечения заболеваний пародонта с применением фотодинамической терапии.

В настоящее время используют методику лечения хронического пародонтита [8]. Способ включает фотодинамическую терапию полости рта с нанесением стоматологического геля-фотосенсибилизатора на обрабатываемые участки, выдержку в течение от 8 до 20 мин и воздействие на обработанные участки световым излучением с длиной волны 660 нм и интенсивностью излучения от 5 до 11 мВт/см² посредством вставляемой в полость рта капы. Капа выполнена из прозрачного силикона со встроенными светодиодами с учетом особенностей строения полости рта пациента, и снабжена разъемом для подключения источника питания светодиодов. Гель-фотосенсибилизатор состоит из экстракта хлорофилла от 0,3 до 1,0 мас.%, агента для создания липосомальных частиц, включающих частицы фотосенсибилизатора от 0,5 до 1,5, карбомера — гелеобразователя от 0,8 до 1,2, глицерина от 2,0 до 3,2, консерванта — сорбата калия от 0,01 до 0,1, при необходимости — ароматизатора до 0,2, дистиллированной воды — до 100 мас.%.

Известен другой способ лечения пародонтитов [9]. Он включает снятие у пациента зубных отложений, полировку зубов, кюретаж пародонтальных карманов, функциональное пришлифовывание зубов и фотодинамическую терапию с использованием фотосенсибилизатора, при этом пациенту проводят сеанс фотодинамической терапии с использованием водного раствора 1% толуидинового синего в качестве фотосенсибилизатора, для этого предварительно ретракционную нить помещают в 1% водный раствор толуидинового синего до полного погружения, время экспозиции нити в растворе составляет 7—10 мин, после чего на предварительно изолированную от слюны десну в пародонтальные карманы в области пораженной группы зубов вводят ретракционную нить, предварительно выдержанную в водном растворе 1% толуидинового синего, на всю глубину карманов, нить оставляют в карманах на 5—7 мин и затем ее удаляют, далее проводят воздействие лазерным излучением на обработанные фотосенсибилизатором пародонтальные карманы.

Результаты. По результатам исследования А.В. Батомункуева (2020) [8], преимуществом методики является способность геля-фотосенсибилизатора более четко и избирательно накапливаться непосредственно в воспаленных клетках и тканях, в то время как другие препараты хлоринового ряда после нанесения накапливаются и в здоровых клетках пародонта. Преимуществом данного геля-фотосенсибилизатора служит стабильность его химической формулы. Консистенция геля позволяет равномерно распределить его по слизистой рта — с концентрацией на поврежденных участках и без растекания в процессе проведения процедуры.

Способ лечения заболеваний пародонта, предложенный Н.В. Ефремовой, Н.А. Дмитриевой, Ф.К. Мустафиной [9], позволяет избежать осложнений, связанных с повторными процедурами ФДТ, которые возникают при использовании фотосенсибилизаторов как на гелевой основе, так и вводимых путем инсталляций, помогает сохранить концентрацию препарата, вводимого непосредственно в пародонтальный карман, и увеличить эффективность фотодинамического воздействия на микробную флору биопленки пародонтального кармана.

Основным недостатком таких методик лечения заболеваний пародонта является то, что невозможно полностью очистить операционное поле, адекватно оценить степень поражения тканей пародонта и в соответствии с этим провести лечение; высокая стоимость фотосенсибилизаторов, длительность снижения концентрации фотосенсибилизатора в здоровой ткани.

Выводы. Результаты анализа вышеупомянутых исследований позволяют сделать заключение о том, что проблема совершенствования методов лечения заболеваний пародонта с применением фотодинамической терапии является актуальной. Сегодня разрабатываются новые методики лазерного воздействия без использования фотосенсибилизаторов [10].

Предложенная методика применения беспигментной лазерной фотоабляции при хирургическом лечении заболеваний пародонта, вероятно, позволит повысить качество лечения и добиться ускорения регенерации и длительной ремиссии.

Литература

1. Базикян Э.А., Хажакян М.Р., Чунихин А.А., Клиновская А.С. Методологический анализ: фотодинамическая терапия при лечении лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. Российская стоматология. 2021;14:3:27.

2. Амшинская Д.Р. Фотодинамичсекая терапия грибовидного микоза. Эффективная фармакотерапия. 2020;16:9:24-25.

3. Шинкарев С.А., Болдырев С.В., Загадаев А.П. и др. Антимикробная фотодинамическая терапия в голосовой реабилитации пациентов после ларингэктомии. Biomedical Photonics. 2021;10:1:11-16.

https://doi.org/10.24931/2413-9432-2021-10-1-11-16

4. Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чунихин А.А., Зайратьянц О.В. Морфологическая оценка синглетной фотоокситерапии при лечении заболеваний пародонта в экспериментальном исследовании. Стоматология. 2018;97:1:22-26.

https://doi.org/10.17116/stomat201897122-26

5. Атрушкевич В.Г., Берченко Г.Н., Орехова Л.Ю., Лобода Е.С. Патоморфологическая характеристика состояния тканей пародонта на фоне терапии бисфосфонатами (экспериментальное исследование). Медицинский вестник Северного Кавказа. 2019;14:1-2:148-152.

https://doi.org/10.14300/mnnc.2019.14002

6. Атрушкевич В.Г., Орехова Л.Ю., Янушевич О.О., Соколова Е.Ю., Лобода Е.С. Оптимизация сроков поддерживающей пародонтальной терапии при использовании фотоактивированной дезинфекции. Пародонтология. 2019;24:2:121-126.

https://doi.org/10.33925/1683-3759-2019-24-2-121-126

7. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Зайратьянц О.В. Оценка эффективности наносекундной лазерной терапии болезней пародонта в эксперименте. Российская стоматология. 2017;10:4:3-7.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20171043-7

8. Батомункуев А.В. Способ фотодинамической терапии заболеваний полости рта и стоматологический гель-фотосенсибилизатор. Патент №2 728 108 C1 Российская Федерация. №2019138425: заявл. 27.11.19: опубл. 15.07.20.

9. Ефремова Н.В., Дмитриева Н.А., Мустафина Ф.К. Способ лечения пародонтита. Патент №2522211 C1 Российская Федерация, МПК A61K 6/00, A61K 31/5415, A61N 5/067. №2013112819/15: заявл. 25.03.13: опубл. 10.07.14.

10. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Чунихин Н.А. Экспериментальная низкоэнергетическая наносекундная лазеротерапия и микрохирургия модельного пародонтита с использованием морфологического анализа. Проблемы стоматологии. 2019;15:1:80-86.

https://doi.org/10.18481/2077-7566-2019-15-1-80-86

* * *

Оценка процессов остеоинтеграции методом спектрального анализа при дентальной имплантации

Э.Э. Алиев, А.С. Клиновская, А.А., Чунихин, Э.А. Базикян

Дентальная имплантация широко и успешно используется в стоматологии для восстановления зубного ряда при частичной или полной адентии путем протезирования с опорой на дентальные имплантаты [1].

Отсроченная имплантация имеет свои плюсы и минусы. Безусловный плюс — гораздо более широкий спектр показаний по сравнению с немедленной. Это направление в стоматологии успешно развивается. В связи с чем решаются многие вопросы: выбор материалов для изготовления имплантатов, характер обработки и модификации их поверхности и т.д. В то же время часто имплантации предшествует операция по увеличению ширины и высоты альвеолярной кости. При этом используют как ауто-, так и аллотрансплантаты и заменители костной ткани. Такие вмешательства могут сопровождаться срочными и отсроченными осложнениями [2]. Своевременная оценка регенераторных процессов, связанных с различными аспектами дентальной имплантации, является актуальной проблемой стоматологии [3—5].

Оптимальная регенерация костной ткани зависит от многих факторов. Предпосылкой возникновения нарушения процессов регенерации костной ткани является повышение маркеров остеорезорбции и продуктов ремоделирования кости [3, 4, 6]. В последнее десятилетие сделан существенный прогресс в понимании процессов остеорезорбции, который во многом связан с открытием суперсемейства факторов некроза опухолей, их лигандов и рецепторов. Всех их объединили в систему RANK-RANKL-OPG [7].

Остеорезорбция осуществляется остеокластами, активность которых регулируется многими факторами: паратгормоном, факторами роста, витаминами, цитокинами, простагландином Е-2 (ПгЕ-2). Есть исследования, в которых отмечают важную роль интерлейкина-6 (Ил-6). На предшественниках остеокластов имеются рецепторы для Ил-6. Связывание Ил-6 с этими рецепторами приводит к их активации и превращению в зрелые остеокласты. В данном процессе участвует также RANK-RANKL. Остеокласты синтезируют протеолитические ферменты, катепсин K и кислую фосфатазу, которые осуществляют деградацию минеральной и белковой составляющих костной ткани [8].

Если с рецептором RANK (рецептор активации NF-каппа b) связывается остеопротегерин (OPG), активации преостеокластов не происходит. Остеопротегерин является ингибитором образования остеокластов и костной резорбции. Все остеопротекторы увеличивают продукцию остеопротегерина. В то время как RANKL — универсальный активатор костной резорбции.

Таким образом, стали очевидны маркеры костной резорбции. Это позволяет предположить, что их определение в ротовой жидкости в динамике процесса консолидации имплантата с костной тканью пациента имеет принципиальное значение в плане возможных осложнений.

Определение маркеров остеорезорбции в ротовой жидкости в динамике репаративного процесса, возможно, позволит выявить пациентов с высоким риском переимплантита и деструкции костной ткани, что является ключевой составляющей осложнений при дентальной имплантации.

Цель исследования. Проведение литературного систематического обзора исследований, изучающих оценку процессов остеоинтеграции методом спектрального анализа при дентальной имплантации.

Материал и методы. Анализ научных статей и диссертаций проводился в базах данных PubMed/Medline, ISI Web of Knowledge, eLibrary, Science Direct Elsevier за последние 10 лет.

До настоящего времени имеются отдельные исследования по определению цитокинового профиля и индукторов остеорезорбции и остеогенеза при различных стоматологических заболеваниях, связанных с резорбцией костной ткани, вызванной в основном активацией пародонтопатогенной микрофлоры полости рта.

Практически отсутствуют работы, в которых показана динамика остеопротективных и остеорезорбирующих биологически активных веществ от начала имплантологического лечения до его завершения, что является принципиально важным для прогноза, а возможно, и предотвращения осложнений и отторжения имплантата.

Содержание индукторов остеорезорбции и остеопротекторов определяют в десневой и ротовой жидкости, периферической крови. Учитывая специфику стоматологического лечения и деликатное отношение в послеоперационном периоде к имплантатам, считаем наиболее приемлемым использовать ротовую жидкость. Существует ряд методов, с помощью которых можно определять различные биологические молекулы в жидкой среде. Одним из них является спектроскопия комбинационного рассеяния (КР).

Комбинационное рассеяние света (КРС) было открыто в 1928 г. Г.С. Ландсбергом и Л.И. Мандельштамом при исследовании рассеяния света в кристаллах и одновременно Ч.В. Раманом и К.С. Кришнаном при исследовании рассеяния света в жидкостях. Комбинационное рассеяние света (рамановское рассеяние) — неупругое рассеяние оптического излучения на молекулах вещества (твердого, жидкого или газообразного), сопровождающееся заметным изменением частоты излучения. Под воздействием света ультрафиолетовой, видимой или ближней инфракрасной области молекулы вещества поляризуются и рассеивают свет. При использовании комбинационного рассеяния света в спектре рассеянного излучения появляются спектральные линии, которых нет в спектре первичного (возбуждающего) света и отличающиеся от частоты исходного излучения на величину, соответствующую частоте нормальных колебаний молекулы. Число и расположение появившихся линий определяется молекулярным строением вещества, позволяя точно идентифицировать образец. Поскольку полосы спектра КР характеризуют колебания химических связей и геометрии рассеивающих молекул, спектроскопия КР находит широкое применение для оценки конформационных изменений исследуемых молекул.

КРС является неинвазивным методом, позволяя исследовать структуру без внесения модифицирующих веществ. Другими важными преимуществами КР-спектроскопии служат ее высокая чувствительность к незначительным изменениям в структуре исследуемых веществ, а также ее использование не только для твердых веществ и газов (как ИК-спектроскопия), но и растворов, поскольку КР воды не мешает регистрировать сигнал КР от веществ, растворенных в воде. Спектр КР не зависит от температуры раствора, образец не требует предварительной подготовки и возможно использование малого количества препарата (10^-⁹ г). Однако недостатком спектроскопии КР является относительно небольшая вероятность явления КР и конкуренция РКР с более вероятными событиями, в частности, флуоресценцией. Тем не менее явление РКР наблюдается, поскольку характерное время процессов КР и РКР составляет порядка 10^–1¹ с, а время процесса флуоресценции — 10^–⁹ с.

Результаты. В работе А.О. Зекий [9] автором обсуждается вопрос о том, что отрицательные результаты детальной имплантации возникают при нарушении остеоинтеграции имплантатов с костью челюсти. Автор использовал ротовую жидкость для определения функционального состояния дентальных имплантатов. В работе изучали поздние осложнения по состоянию ротовой жидкости, в которой оценивали вязкость, коэффициент трения скольжения, коэффициенты MIP-8/TIMP-2 и Ил-1В/MIP-1альфа для прогноза риска возникновения осложнений. Автор показал, что увеличение вязкости слюны и всех коэффициентов соответствует высокому риску развития поздних осложнений дентальной имплантации.

В работе А.А. Мураева [10] автором изучены вопросы улучшения остеоинтеграции дентальных имплантатов за счет увеличения консолидирующей поверхности. Для подтверждения функциональности, эргономичности и надежности разработанной системы использовались лабораторные показатели.

Выводы. Результаты вышеуказанных исследований позволяют говорить о том, что метод спектроскопии КР позволяет изучать колебательные и вращательные состояния молекул. В его основе лежит взаимодействие лазерного монохроматического излучения с молекулами вещества, способными к периодическим изменениям. Действующее излучение приводит к возбуждению молекул, при котором молекула переходит на некий виртуальный уровень m с исходного уровня n. При обычном, рэлеевском, рассеянии молекула возвращается на исходный энергетический уровень. При КР молекула переходит в колебательное состояние i, характеризующееся отличной от n энергией.

Остеорезорбция является ключевым моментом осложнений при дентальной имплантации, поэтому для объективной оценки деструктивного процесса в костной ткани недостаточно фиксировать ее разрежение и убыль рентгенологическими методами, поскольку данная информация доступна при далеко зашедшем процессе. В связи с этим имеется острая необходимость внедрения в стоматологическую практику методов, позволяющих неинвазивно, своевременно, экономично оценить процессы остеорезорбции на ранних этапах возникновения до выраженных клинических проявлений.

Литература

1. Цициашвили А.М.., Панин А.М., Лепилин А.В. и др. Хирургическое лечение пациентов с использованием имплантатов при частичном отсутствии зубов в условиях дефицита костной ткани. Стоматология. 2019;98(1):30-33.

2. Робустова Т.Г., Базикян Э.А., Ушаков А.И. и др. Комплексный клинико-рентгенологический подход при реконструктивных операциях и синус-лифтинге в области верхней челюсти для дентальной имплантации. Российская стоматология. 2008;1:1:61-68.

3. Базикян Э.А., Лабис В.В. Иммунологические аспекты механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина критических состояний. 2013;2:59-63.

4. Базикян Э.А., Лабис В.В. Прошлое и будущее в понимании механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина критических состояний. 2012;2:57-61.

5. Базикян Э.А., Пашинян Г.А., Камалян А.В., Кураева Е.Ю. О критериях экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи. Судебно-медицинская экспертиза. 2008;51:2:21-23.

6. Зорина О.А., Амхадова М.А., Хамукова А.А. и др. Особенности остеоиммунологических аспектов остеорезорбции при периимплантите, хроническом пародонтите и раке альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей. Стоматология. 2020;99(4):27-32.

7. Лабис В.В., Базикян Э.А., Козлов И.Г. Роль PAMPS, DAMPS и RAMPS в механизме остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицинский академический журнал. 2012;12:S3:391-392.

8. Клиновская А.С., Базикян Э.А., Козубенко Л.Ю., Чунихин А.А. Изучение показателей интерлейкинового ряда при дентальной имплантации (методологический анализ). Российская стоматология. 2021;14:3:33-35.

9. Зекий А.О. Оптимизация контроля остеоинтеграции при лечении и профилактике осложнений у пациентов с несъемными конструкциями с опорой на дентальные имплантаты: специальность 14.01.14 «Стоматология»: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2018.

10. Мураев А.А. Инновационная российская система дентальных имплантатов: разработка, лабораторные исследования и клиническое внедрение: специальность 14.01.14 «Стоматология»: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2019.

* * *

Исследование применения 2% раствора артикаина без вазоконстриктора и с эпинефрином в концентрации 1:200 000 на стоматологическом амбулаторном приеме

Н.Ю. Анисимова, Е.Н. Анисимова, И.А. Кравченко

Использование местного обезболивания в современной стоматологии подразумевает возможность оказания квалифицированной стоматологической помощи в условиях, предусматривающих обоснованный выбор местнообезболивающего препарата и способа его введения в ткани челюстно-лицевой области. В России и странах Европы препаратами выбора являются местноанестезирующие растворы на основе артикаина, что обусловлено особенностями его фармакокинетики и фармакодинамики [1]. В настоящее время артикаин в России применяется в виде 4% раствора с различной концентрацией эпинефрина (без вазоконстриктора, 1:100 000, 1:200 000), в странах Европы пользуется популярностью 4% артикаин с эпинефрином 1:400 000. Исследованиям эффективности и безопасности использования данных препаратов посвящено много работ как в РФ [2—4], так и в Европе.

В зарубежной литературе опубликованы результаты исследований по использованию препаратов на основе 2% артикаина. Благодаря низкой токсичности ряд авторов отдают свое предпочтение этой концентрации, снижение которой (с 4 до 2%) не повлияло на изменение начала действия обезболивающего эффекта, переносимость и безопасность, тем самым клиническое превосходство 4% раствора над 2% раствором артикаина не определено [5]. Было отмечено отсутствие значимых различий в воздействии на пульпу зуба (начало действия обезболивающего эффекта, глубина), продолжительности онемения мягких тканей, необходимости введения дополнительного объема анестетика.

Таким образом, на основе анализа современных зарубежных научно-клинических исследований становится абсолютно очевидной цель нашей работы: проведение сравнительного анализа эффективности и безопасности планируемой анестезии с использованием 2 и 4% растворов артикаина без вазоконстриктора и с содержанием эпинефрина 1:200 000.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 357 пациентов: 193 женщины и 164 мужчины в возрасте от 20 до 35 лет с наличием интактных однокорневых и многокорневых зубов без патологии пародонта, без выраженной общесоматической патологии с определяемым низким уровнем ситуативной тревожности по шкале Спилбергера—Ханина, подписавших добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Сбор анамнеза проводился до начала исследования с помощью автоматизированной программы (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2017618327). Разрешение на проведение данных клинико-функциональных исследований получено межвузовским Комитетом по этике от 21.02.19 (протокол №02-19). Критериями невключения были: пациенты, не достигшие совершеннолетия и старше 35 лет, наличие у пациентов высокого уровня интенсивности кариеса и неудовлетворительного уровня гигиены полости рта, необходимость лечения заболеваний пародонта. Не включались в исследование пациенты в случае нарушения протокола исследования и подписавшие отказ от дальнейшего участия. Критерии исключения: пациенты с общесоматической патологией в стадии декомпенсации, беременные женщины. В исследование были включены препараты: 2% раствор артикаина без вазоконстриктора, 2% раствор артикаина с содержанием эпинефрина 1:200 000. Инъекционное обезболивание проводили инфильтрационным (объем вводимого препарата 0,8—1,0 мл) и модифицированным пародонтальным (объем вводимого препарата 0,2—0,3 мл) способами. Для определения критериев прогнозирования эффективности местной анестезии был использован способ оценки местной инъекционной анестезии пульпы зуба, включающий в себя определение электровозбудимости пульпы зуба (аппарат «ИВН-01 Пульптест-ПРО») и регистрацию гемомикроциркуляции пульпы зуба (учитывали интегральный показатель m) методом лазерной допплеровской флоуметрии (аппарат ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», Москва)). Регистрировали показатели до анестезии через каждые 5, 10, 15, 30, 60 мин после проведенного местного обезболивания. Безопасность используемой анестезии определяли непрерывным контролем показателей гемодинамики пациента: АД, ЧСС, сатурация крови кислородом (монитор ARMED) до анестезии и в течение 60 мин после проведенного обезболивания. Статистическая обработка результатов проводилась после внесения полученных данных исследований в деперсонифицированную компьютеризированную базу с помощью программы IBM SPSS Statistic ver.24.

Результаты. Изучение изменений функциональных показателей пульпы зубов (исходные клинико-функциональные показатели составили: показатель электровозбудимости — 3,28±0,42 мкА, микроциркуляции — 5,30±0,04 п.е.) при использовании инфильтрационного способа введения 2% раствора артикаина без вазоконстриктора (n=24) продемонстрировало максимальные изменения на 10-й минуте (показатель электровозбудимости пульпы увеличился на 93,69%, а показатель микроциркуляции был снижен на 40,57%). Добавление эпинефрина 1:200 000 к 2% раствору артикаина показало, что максимальные изменения функциональных показателей пульпы зубов (n=21) при инфильтрационной анестезии (исходные клинико-функциональные показатели составили: показатель электровозбудимости — 3,76±0,44 мкА, микроциркуляции — 3,55±0,17 п.е.) происходили на 10-й минуте (показатель электровозбудимости увеличивался на 96,12%, а показатель микроциркуляции снижался на 36,62%). Восстановление функциональных показателей пульпы зуба было критерием определения длительности исследуемой анестезии. По истечении 60 мин показатель электровозбудимости пульпы был увеличен на 5,01%, показатель микроциркуляции был уменьшен на 4,11%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы зуба в данной группе составило 5,16±0,98 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 3,41±0,47 п.е.

Максимальные изменения клинико-функциональных значений в области пульпы зубов (исходные клинико-функциональные параметры составили: показатель электровозбудимости — 3,28±0,35 мкА, микроциркуляции — 5,30±0,21 п.е.) при применении модифицированного пародонтального способа введения 2% раствора артикаина без эпинефрина (n=24) происходили к 5-й минуте и составляли: увеличение показателя электровозбудимости на 94,62% и снижение показателя микроциркуляции на 20,0%. Спустя 60 мин показатель электровозбудимости пульпы был увеличен на 5,40%, а показатель микроциркуляции — на 0,75%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы зуба в данной группе составило 3,51±0,22 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 5,34±0,62 п.е. Добавление вазоконстриктора эпинефрина к раствору 2% артикаина в концентрации 1:200 000 при введении модифицированным пародонтальным способом (исходные клинико-функциональные параметры составили: показатель электровозбудимости — 3,28±0,24 мкА, микроциркуляции — 5,30±0,53 п.е.) в области зубов (n=21) зарегистрировало максимальные изменения функциональных показателей пульпы зуба к 5-й минуте, показатель электровозбудимости пульпы увеличивался на 96,69%, а показатель микроциркуляции снижался на 57,92%. Восстановление функциональных показателей пульпы зуба было критерием определения длительности исследуемой анестезии. По истечении 60 мин показатель электровозбудимости пульпы был увеличен на 3,20%, а показатель микроциркуляции — на 0,93%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы зуба в данной группе составило 3,31±0,65мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 5,35±0,87 п.е.

Заключение. Таким образом, на основании регистрации изменений клинико-функциональных показателей пульпы зубов при проведении инъекционной анестезии (инфильтрационным и модифицированным пародонтальным способом введения) определены критерии прогнозирования эффективности и безопасности планируемого обезболивания с использованием 2% артикаина как с вазоконстриктором эпинефрином 1:200 000, так и без него. Полученные результаты открывают возможность применения 2% раствора артикаина с эпинефрином 1:200 000, введенного инфильтрационным и пародонтальным способами, что особенно важно у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Литература

1. Анисимова Н.Ю., Анисимова Е.Н., Рязанцев Н.А., Кравченко И.А. Сравнительный анализ применения 2% и 4% раствора артикаина при инъекционной местной анестезии. Стоматология. 2021;100(5):25-29.

https://doi.org/10.17116/stomat20211000512

2. Анисимова Е.Н., Анисимова Н.Ю., Ковылина О.С. и др. Применение 2% раствора артикаина без вазоконстриктора и с эпинефрином в концентрации 1: 200 000 на детском амбулаторном стоматологическом приеме. Институт Стоматологии. 2021;3(92):53-55.

3. Ramadurai N, Gurunathan D, Samuel AV, et al. Effectiveness of 2% Articaine as an anesthetic agent in children: randomized controlled trial. Clin Oral Investig. 2019;23(9):3543-3550.

https://doi.org/10.1007/s00784-018-2775-5

4. Hintze A, Paessler L. Comparative investigations on the efficacy of articaine 4% (epinephrine 1:200,000) and articaine 2% (epinephrine 1:200,000) in local infiltration anaesthesia in dentistry-a randomised double-blind study. Clin Oral Investig. 2006;10(2):145-150.

5. Kämmerer PW, Schneider D, Palarie. Comparison of anesthetic efficacy of 2 and 4% articaine in inferior alveolar nerve block for tooth extraction — a double-blinded randomized clinical trial. Clin Oral Invest. 2017;21:397-403.

https://doi.org/10.1007/s00784-016-1804-5

* * *

Оценка эффективности местного обезболивания у пациентов с сердечно-сосудистой патологией с использованием препаратов на основе 2% артикаина

Н.Ю. Анисимова, А.Х. Садулаев, М.А. Лабзенкова

Актуальность темы. В последние десятилетия ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности инфаркт миокарда (ИМ), является основной причиной смертности населения в большинстве промышленных стран мира и, по данным ВОЗ, у лиц в возрасте 50—54 лет составляет 404—467 человек на 100 тыс. населения [1]. Участие стоматолога в реабилитации пациентов с сердечно-сосудистой патологией, имеющих изменения в полости рта, обоснованно, так как еще в XX в. была сформулирована концепция о возможности влияния хронической оральной инфекции на патогенез сердечно-сосудистых заболеваний. Пародонтопатогены из биопленки зубного налета, зубного камня попадают в системный кровоток, в свою очередь бактериальная инфекция повышает риск дебюта и прогрессирования атеросклероза путем повреждения эндотелия сосудов и активации иммунных реакций [2].

На сегодняшний день важным является вопрос о выборе оптимальной концентрации местного анестетика и вазоконстриктора, а также способах введения местнообезболивающих препаратов у пациентов, страдающих сердечно-сосудистой патологией [3, 4].

Цель исследования. Оценка эффективности местного обезболивания у пациентов с сердечно-сосудистой патологией с использованием 2% артикаина с концентрацией эпинефрина 1:200 000 и 2% артикаина без вазоконстриктора.

Материал и методы. На амбулаторный этап для санации полости рта за плановой стоматологической помощью обратились 54 пациента (из них 27 женщин и 27 мужчин), страдающих стенокардией различной степени тяжести, после консультации кардиолога. Оказание плановой стоматологической помощи проводили с учетом рекомендаций ASA (Американской ассоциации анестезиологов), а также рекомендаций РКО (Российского кардиологического общества) по оценке рисков внесердечных операций у больных с сердечно-сосудистой патологией. Проведение стоматологических манипуляций разрешалось пациентам, не имеющим противопоказаний к проведению планового вмешательства, а также демонстрирующим функциональный статус более 4 МЕТ (измеренный в результате проведения пробы с нагрузкой либо по результатам опроса). К противопоказаниям для планового оперативного вмешательства относятся нестабильное коронарное состояние (ОКС, ОИМ менее 30 сут, стабильная стенокардия 3—4 ФК), декомпенсированная ХСН (3—4 ФК по классификации NYHA), тяжелые и симптомные аритмии (АВ блокады 2—3 ст., желудочковые аритмии, симптомные брадикардии и СВ-тахикардии с ЧСС более 100 в мин). Основной анамнез пациента был указан в выписке из истории болезни. Уточнение анамнеза перед оказанием стоматологической помощи осуществлялось с помощью программы автоматизированного применения алгоритма оказания стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией (патент №2017618327 от 28 июля 2017 г.). Контентный анализ лекарственного взаимодействия препаратов, применяемых пациентом для лечения основного заболевания, с растворами местных анестетиков проводился с помощью справочника лекарственных средств (РЛС 2017) и мобильного приложения «Справочник Врача»: МКБ, РЛС. Перед оказанием стоматологической помощи определяли функциональное состояние пациентов, измеряя АД и ЧСС с помощью автоматизированного измерителя артериального давления и частоты пульса AND TM2655P (Япония, регистрационное удостоверение №33703-12 от 26 июня 2012 г.). Уровень тревожности пациента определяли по шкале реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности Ч. Спилбергера в обработке Ю.Л. Ханина. Все исследования и стоматологические вмешательства проводились при непрерывном контроле гемодинамических показателей: АД, ЧСС, сатурации крови кислородом с помощью прикроватного монитора ARMED PC-9000B. Препаратами выбора для проведения местного обезболивания перед оказанием стоматологической помощи были 2% раствор артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000 и 2% артикаин без вазоконстриктора [5]. Оценку эффективности применяемого обезболивания проводили с помощью аналого-визуальной шкалы, в результатах которой учитывается как мнение пациента, так и мнение врача (патент на изобретение №2645657). При обезболивании удаления зубов на верхней челюсти и на нижней челюсти во фронтальном отделе, включая премоляры, применяли инфильтрационный способ. Объем вводимого препарата составил 1,0—1,5 мл. Для обезболивания при удалении моляров нижней челюсти использовали проводниковый способ обезболивания у нижнечелюстного отверстия. Объем вводимого препарата составил 1,5—1,7 мл [6]. Для повышения эффективности местной анестезии использовали дополнительно модифицированный пародонтальный способ введения препарата с объемом 0,2—0,3 мл. Проводили удаление зубов по поводу К04.5; К04.8.

Статистический анализ результатов исследования. Для статистической обработки была создана база данных при помощи компьютерной программы Excel, анализ данных проводился с помощью пакета программ Statistica 6 (StatSoft, США). Рассчитывали среднее значение и его 95% доверительные границы, ошибку среднего, а также медианы и пределы колебания показателя. Достоверность различий частот изучаемых признаков оценивалась с помощью критерия Стьюдента.

Результаты и выводы. Плановое удаление зубов проводили пациентам со средним и низким уровнем личностной и ситуативной тревожности по Спилбергеру—Ханину.

Эффективность инфильтрационного способа введения в верхней челюсти и на нижней челюсти во фронтальном отделе при использовании 2% артикаина с концентрацией эпинефрина 1:200 000 составила 92,43±1,2% и 89,47±1,2% при использовании 2% артикаина без вазоконстриктора. При удалении моляров на нижней челюсти применяли проводниковый способ обезболивания у нижнечелюстного отверстия с эффективностью 87,1%±1,2 при использовании 2% артикаина с концентрацией эпинефрина 1:200 000 и 81,34±1,2% при использовании 2% артикаина без вазоконстриктора. Для повышения эффективности проводникового способа обезболивания применяли модифицированный пародонтальный способ обезболивания с повышением эффективности с 85,2±1,1% до 96,4±1,2%.

Мониторирование гемодинамических показателей пациента во всех случаях использования исследуемых препаратов изменений не выявило.

Таким образом, анализ полученных результатов демонстрирует возможность эффективного и безопасного применения 2% раствора артикаина с эпинефрином 1:200 000, введенного проводниковым, инфильтрационным и пародонтальным способами у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [5, 7].

Литература

1. Анисимова Е.Н., Бабаджанян Р.С., Рязанцев Н.А. и др. Безопасность стоматологического лечения пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Обзор литературы. Институт стоматологии. 2021;1(90):86-88.

https://instom.spb.ru/catalog/article/15958/

2. Анисимова Е.Н., Рязанцев Н.А., Раскуражев А.А. и др. Взаимосвязь воспалительных заболеваний полости рта с патологией сердечно-сосудистой системы. Обзор литературы и определение уровня стоматологического просвещения. Пародонтология. 2019;24:4.

https://doi.org/10.33925/1683-3759-2019-24-4-301-307

3. Анисимова Е.Н., Филиппова М.П., Садулаев А.Х., Лабзенкова М.А. Стоматологический статус пациента в остром периоде инфаркта миокарда. Стоматолог. Минск. 2021;2:13-16.

https://elibrary.ru/item.asp?id=46216399

4. Рязанцев Н.А., Садулаев А.Х., Лабзенкова М.А. Стоматологический статус пациентов в остром периоде инфаркта миокарда. Стоматология славянских государств. Сборник тезисов XIII Международной научно-практической конференции. 2020;271-273.

5. Анисимова Н.Ю., Анисимова Е.Н., Рязанцев Н.А., Кравченко И.А. Сравнительный анализ применения 2% и 4% растворов артикаина при инъекционной местной анестезии. Стоматология. 2021;5:25-29.

https://elibrary.ru/item.asp?id=47152089

6. Анисимова Е.Н., Рязанцев Н.А., Саддулаев А.Х., Лабзенкова М.А. Стоматологическая помощь пациентам с сердечно-сосудистой патологией. Стоматологическая помощь пациентам с сопутствующей патологией. М. 2020.

7. Kämmerer PW, Schneider D. Palarie. Comparison of anesthetic efficacy of 2 and 4% articaine in inferior alveolar nerve block for tooth extraction — a double-blinded randomized clinical trial. Clin Oral Invest. 2017;21:397-403.

https://doi.org/10.1007/s00784-016-1804-5

* * *

Риск развития постэкстракционных кровотечений у пациентов, принимающих варфарин или новые пероральные антикоагулянты

Е.Н. Анисимова, М.А. Лабзенкова, М.П. Филиппова

В большинстве мировых держав тромбозы глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) вышли на одно из первых мест среди основных причин смертности населения. Тромбозы артерий провоцируют до 95% всех крупноочаговых инфарктов миокарда, 85% инсультов, а также инфаркты других органов. На сегодняшний день в среднем в популяции порядка 1—1,5% населения имеют показания к длительной противотромботической терапии. Если же рассматривать исключительно пожилую часть населения, среди них количество нуждающихся в постоянном приеме антикоагулянтов может достигать 10% [1].

В последние годы была разработана новая группа пероральных антикоагулянтов с явными преимуществами перед классическими пероральными антикоагулянтами дикумарина (варфарин и аценокумарол). Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило эдоксабан, дабигатран, ривароксабан и апиксабан. Эти антикоагулянты зарегистрированы для применения по пяти показаниям: профилактика острых состояний у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий; лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии; профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного, коленного суставов; профилактика атеротромботических событий после острого коронарного синдрома.

В стоматологии и челюстно-лицевой хирургии основной проблемой при лечении пациентов, принимающих прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Ха, является риск кровотечения. Несмотря на то что они предположительно несут на 50% меньший риск кровотечения по сравнению с варфарином, не имеют четкого взаимодействия с пищей, меньше взаимодействуют с лекарственными препаратами других групп и не нуждаются в частом лабораторном мониторинге и корректировке доз, но у них нет специального реверсивного агента, а также по сей день нет четкого и регламентированного протокола приема данной группы пациентов в амбулаторной стоматологии [2].

Цель исследования. Анализ и обобщение современных научных исследований, посвященных оценке преимущества НОАК (новых оральных антикоагулянтов) в сравнении с варфарином, а также оценка риска развития постэкстракционных кровотечений.

Материал и методы. Поиск и анализ научной литературы проводился по следующим базам данных: PubMed, Medline, CSEN, BioMedNet, PMC (US National Library of Medicine), Academia с 2016 по 2021 г.

Результаты и выводы. Невозможно не отметить тот факт, что, по данным многочисленных исследований, наиболее часто назначаемым лекарственным средством остается варфарин. Как показывает исследование Federico Berton [3], даже у пациентов на данном препарате в случае удаления 1 зуба не наблюдается продолжительного постэкстракционного кровотечения. Но стоит отметить исследование Yvonne Brennan [4], в котором 86 пациентам, принимающим НОАК, было проведено простое удаление 145 зубов, а также 21 пациенту, принимающему варфарин, было удалено 50 зубов. Частота клинически значимых кровотечений была сопоставима между когортами и составила 36 и 43% соответственно. Также есть исследование, показывающее, что при более обширных хирургических вмешательствах риски растут. В работе Walid Ahmed Abdullah [5] приняли участие 35 пациентов, принимавших варфарин, которые были направлены в стоматологическое и челюстно-лицевое отделение колледжа Университета короля Сауда для удаления зубов. Критерии исключения — пациенты с МНО ≥4, с заболеваниями печени, коагулопатиями в анамнезе. В дозе варфарина не было изменений, и система CoaguChek использовалась для определения МНО в тот же день после удаления зуба. Кровотечение из места удаления оценивали и регистрировали сразу после удаления и до второго дня. Всем пациентам во время лечения варфарином было выполнено простое удаление без фрагментации или создания костного окна. Постэкстракционное кровотечение наблюдалось у 88,6% пациентов. В 4-летнем исследовании Itai Zeevi [6] из 111 пациентов в общей сложности было проведено 305 стоматологических манипуляций. Было зафиксировано одно крупное (0,9%) и 6 вторичных (5,2%) кровотечений. Во всех случаях был проведен вторичный гемостаз. Отмена терапии НОАК не была связана с уменьшением послеоперационных кровотечений. К операциям с высоким риском кровотечения, безусловно, относится имплантация. В 2016 г. R. Clemm и соавт. [7] провели проспективное сравнительное исследование для анализа риска послеоперационного кровотечения у пациентов, перенесших операции по имплантации зубов и подсадки костных трансплантатов без прекращения лечения антикоагулянтами. Ни у одного из пациентов на НОАК не было интра- и послеоперационных кровотечений. Стоит внимания еще одна статья, в которой исследователи утверждают тот факт, что безопасность имплантологического лечения варфаринзависимых пациентов заключается в предоперационном переходе на новые пероральные антикоагулянты [8]. Двумя месяцами ранее лечение 12 пациентов было переведено с варфарина на 20 мг ривароксабана (Ксарелто, Bayer HealthCare AG, Германия). В день операции систолическое и диастолическое артериальное давление составило 133 и 80 мм рт. ст. После местной анестезии были установлены два имплантата (диаметром 5,0 мм и длиной 8,0 мм) с поднятием лоскута на всю толщину и последующей установкой формирователей десны. После наложения швов с целью остановки незначительного кровотечения из области раны была произведена компрессия марлевым тампоном, а пациент был выписан в тот же день.

Большинство исследователей считают, что отмена лекарственных препаратов носит индивидуальный характер и должна контролироваться лечащим врачом пациента. Прекращение приема антикоагулянтов должно производиться только после консультации с терапевтом/кардиологом пациента, который взвесит риск кровотечения в результате предложенной процедуры с риском тромбоза/инсульта у каждого отдельного пациента. На основании анализа опубликованных данных становится очевидным, что:

— терапия НОАК не требует прекращения до хирургических вмешательств в полости рта;

— варфарин-зависимые пациенты в предоперационном периоде переводятся на новые пероральные антикоагулянты;

— риск кровотечения выше у пациентов, принимающих варфарин, в то время как в случае приема НОАК, даже в ходе операций с высоким риском, постэкстракционное кровотечение незначительное и не требует дополнительных вмешательств или госпитализации;

— все вышеперечисленные научные труды содержат выводы и подтверждают факт отсутствия единой доказательной базы и необходимость создания протокола стоматологических вмешательств для данной группы пациентов [9].

Литература

1. Анисимова Е.Н., Рязанцев Н.А., Раскуражев А.А. и др. Взаимосвязь воспалительных заболеваний полости рта с патологией сердечно-сосудистой системы. Обзор литературы и определение уровня стоматологического просвещения. Пародонтология. 2019;24:4.

https://doi.org/10.33925/1683-3759-2019-24-4-301-307

2. Анисимова Е.Н., Бабаджанян Р.С., Рязанцев Н.А. и др. Безопасность стоматологического лечения пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Обзор литературы. Институт стоматологии. 2021;1(90):86-88.

3. Rizzo Franco A, Contarin J, Stacchi C, et al. Should we fear direct oral anticoagulants more than vitamin K antagonists in simple single tooth extraction? A prospective comparative study. Clinical Oral Investigations. 2019;23:3183-3192.

https://doi.org/10.1007/s00784-018-2739-9

4. Yvonne Brennan, Ying Gu, Mark Schifter, et al. Dental extractions on direct oral anticoagulants vs. warfarin: The DENTST study. Res Pract Thromb Haemost. 2020;4(2):278-284. Published online 2020 Feb 11.

https://doi.org/10.1002/rth2.12307

5. Walid Ahmed Abdullah and Hesham Khalil. Dental extraction in patients on warfarin treatment. Clin Cosmet Investig Dent. 2014;6:65-69. Published online 2014 Aug 19.

https://doi.org/10.2147/CCIDE.S68641

6. Itai Zeevi, Dror M. Allon, Eli Rosenfeld, et al. Four-year cross-sectional study of bleeding risk in dental patients on direct oral anticoagulants. Quintessence Int. 2017;48(6):503-509.

https://doi.org/10.3290/j.qi.a38103

7. Clemm R, Neukam FW, Rusche B, et al. Management of anticoagulated patients in implant therapy: a clinical comparative study. Clin Oral Implants Res. 2016;27(10):1274-1282.

https://doi.org/10.1111/clr.12732

8. Chihun Kim, Chugeum Dam, Jieun Jeong et al. Delayed bleeding after implant surgery in patients taking novel oral anticoagulants: a case report. J Dent Anesth Pain Med. 2017;17(2):143-147. Published online 2017 Jun 29.

https://doi.org/10.17245/jdapm.2017.17.2.143

9. Лабзенкова М.А. Оценка риска при планировании хирургических вмешательств у пациентов, принимающих новые пероральные антикогулянты. Международная научная конференция молодых ученых работающих в области стоматологии, приуроченная к году науки и технологий «Стоматологическая весна в Белгороде 2021»: сб. тез. 2021.

* * *

Лечение с использованием дентальных имплантатов с целью повышения качества жизни пациентов в стадии ремиссии онкологических заболеваний

В.В. Аришкова, Э.А. Базикян, И.И. Тарба

Одной из актуальных медико-социальных проблем современной стоматологии является повышение эффективности комплексного лечения пациентов с приобретенными дефектами зубных рядов и онкологическими заболеваниями в анамнезе. В системе стоматологической помощи им должны предоставляться адекватные и комплексные реабилитационные мероприятия по устранению функциональных и эстетических нарушений, приводящих к ограничению жизнедеятельности, социальной дезадаптации и социопсихологическим проблемам [1, 2].

Терапия злокачественных опухолей, включающая в себя хирургические манипуляции, лучевую и химиотерапию, оказывает непосредственное повреждающее действие на ткани слизистой оболочки полости рта, слюнные железы и костную ткань. Главными проявлениями дистрофических процессов в зубочелюстной системе являются: угнетение васкуляризации, прогрессирующая гипоксия, резорбция и атрофия кости, нарушение ее физиологической перестройки, явления остеопороза. Это приводит к снижению способности костной ткани к остеоинтеграции, а мягких тканей — к эффективной регенерации [3].

Публикации последних лет свидетельствуют, что в клинической практике качеству жизни в вопросах реабилитации пациентов уделяется довольно большое внимание. Это неоспоримо должно касаться и лиц с онкологическими заболеваниями и послеоперационными дефектами [4].

Однако стоматологи-хирурги до сих пор весьма неохотно занимаются реабилитацией пациентов, прошедших противоопухолевое лечение, из-за опасения тяжелых местных послеоперационных осложнений вследствие изменения свойств поврежденных тканей.

Поэтому в настоящее время основным методом лечения таких пациентов является классическое протезирование. Традиционное ортопедическое лечение таких больных в большинстве случаев оказывается неэффективным, малофункциональным, неэстетичным. Подобные конструкции не удовлетворяют пациентов, заставляя их чувствовать некую неполноценность, оказывают отрицательное воздействие на социальный и психологический статус, что существенно снижает качество жизни [5].

Метод дентальной имплантации является альтернативным и перспективным решением задачи ортопедического лечения пациентов с онкологическими заболеваниями в анамнезе и отвечает возрастающим функциональным и эстетическим требованиям [6].

Сложность имплантологического лечения пациентов, прошедших курсы лучевой и химиотерапии, во многом определяется состоянием тканей полости рта. В результате стрессорного воздействия противоопухолевого лечения происходит изменение некоторых характеристик костной ткани и слизистой оболочки, что не всегда позволяет получить запланированный результат последующего хирургического лечения [7, 8].

На исход лечения влияет множество факторов: радиационная доза, количество курсов химиотерапии, область облучения, тип препаратов, локализация имплантатов (верхняя или нижняя челюсть), период времени, прошедший после лечения основного заболевания [9, 10].

Актуальность обоснована, с одной стороны, распространенностью и популярностью многокомпонентного подхода к противоопухолевой терапии, с другой — отсутствием обстоятельных исследований, посвященных проблеме осложнений комбинированного лечения и методик стоматологической подготовки, коррекции и последующей реабилитации.

Цель исследования. Определение возможностей проведения дентальной имплантации у онкологических больных в стадии ремиссии, перенесших химиолучевую терапию по поводу злокачественных новообразований челюстно-лицевой области.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 60 пациентов; 30 — из исследуемой группы (20 женского пола, 10 — мужского. Средний возраст участников исследуемой группы составил 42 года). И 30 пациентов контрольной группы (21 женского пола, 9 мужского, средний возраст — 46 лет). 18 пациентов основной группы подвергались хирургическому вмешательству по поводу удаления злокачественных опухолей нижней челюсти, верхней челюсти, глотки, языка, слюнных желез, ретромолярной области и т.д. Всем пациентам этой категории проводилось комбинированное лечение, включавшее лучевую и химиотерапию. Суммарная очаговая доза (СОД) составила 38—70 Гр. Лекарственная терапия проводилась следующими препаратами: циклофосфан, цисплатин, винкристин, таксотер, 5-фторурацил, доцетаксел. Минимальный срок от окончания лечения основного заболевания до установки дентальных имплантатов составил 6 мес. Дополнительных процедур по увеличению объема костной ткани проведено не было.

Для устранения дефектов зубных рядов у пациентов в стадии ремиссии онкологических заболеваний применялись современные линейки имплантатов нескольких производителей. Установка имплантатов проходила согласно протоколу, рекомендуемому производителем, под местной анестезией. Все пациенты получали антибиотикотерапию. Придерживались стандартного общепринятого двухэтапного протокола.

Клинический контроль. Пациенты приглашались на осмотр на следующий день после операции, а также на 3-и и 7-е сутки. Далее раз в месяц в течение полугода, затем раз в 6 мес. Оценивается состояние костной ткани и мягких тканей полости рта с использованием клинических и рентгенологических методов.

Рентгенологическая оценка. Осуществляется с помощью ОПТГ и КЛКТ. Метод КЛКТ применяется для определения объема костной ткани и получения данных о ее микроархитектонике, т.к. потеря объема костной ткани — самый важный критерий долгосрочной эксплуатации имплантатов.

Гистоморфометрический анализ. Проводится с целью дополнительного анализа эффективности образования костной ткани и последующей дентальной имплантации в целом. Осуществляется посредством трепан-биопсии в процессе формирования ложа под имплантат. Забор компактного и губчатого вещества кости позволяет получить сведения о структуре костной ткани и архитектонике костного мозга и выявить имеющиеся отклонения от нормы.

Результаты. Пациентам основной группы было установлено 82 имплантата (21 на верхнюю челюсть, 61 на нижнюю) при 15 включенных и 19 концевых дефектах. Из 30 пациентов контрольной группы у 21 имелись включенные дефекты зубных рядов, у 13 — концевые; установлено 73 имплантата (30 на верхней челюсти, 43 на нижней).

На компьютерных томограммах пациентов контроля визуализировались небные (язычные) и вестибулярные кортикальные пластинки, трабекулярный пакет полностью сохранен на всем протяжении, наблюдались широкие трабекулы, связанные между собой. Результаты в основной группе были вариабельны. У части обследуемых выявлялось некоторое нарушение микроархитектоники костной ткани, выражавшееся в некритичном истончении кортикальных пластинок, в губчатой кости при этом определялись частично не связанные между собой узкие костные трабекулы. Патологическая атрофия костной ткани по ширине и высоте не выявлена ни в одной группе.

Гистоморфометрический анализ костной ткани альвеолярных отростков группы контроля соответствовал норме зрелой ткани либо текущей перестройке костной ткани с признаками продолжающегося поднадкостничного остеогенеза. Анализ костной ткани основной группы в случае несоответствия норме имел следующие отклонения: кортикальная пластинка слоистого строения с широкими сливающимися гаверсовыми каналами. Наружная поверхность ее с частично сохраненной надкостницей, поверхностные слои со зрелым пластинчатым костным веществом. Внутренняя поверхность каналов гладкая. Линии склеивания развитые, нерегулярные, иногда с переменным направлением хода, ломаными линиями. Внутреннее пространство каналов заполнено ретикулярной стромой костного мозга с включением адипоцитов. Линии склеивания развитые, нерегулярные.

При сравнительной оценке результатов репаративного остеогенеза в обеих группах было выявлено, что образование костной ткани как в основной, так и в контрольной группах может быть оценено как достаточное, поскольку ее относительные объемные доли были на сопоставимом уровне — 65 и 57%. Однако при статистической обработке полученных данных было выявлено, что имеется достоверная разница между группами. Сравнительная оценка сроков послеоперационной регенерации мягких тканей у исследуемых пациентов и контрольной группы проводилась на основании изучения следующих признаков: жалобы больного на самостоятельную боль в области операционного поля, наличие отека и гиперемии в этом участке, наличие боли при пальпации, сроки полной регенерации. Сравнительная оценка показала, что сроки восстановления в основной группе несколько увеличены по всем показателям.

На основании исследования был сформулирован алгоритм, позволяющий оптимизировать работу с пациентами в стадии ремиссии онкологических заболеваний, который включает в себя:

— учитывание суммарной очаговой дозы лучевой терапии (дентальная имплантация не проводится у пациентов с СОД >70 Гр);

— количество курсов химиотерапии и тип химиопрепаратов (дентальная имплантация не проводится у пациентов с терапией парентеральными бисфосфонатами);

— время, прошедшее после завершения лечения основного заболевания (не менее 6 мес, что необходимо для нормализации кровообращения в облученной зоне);

— локализация планируемой дентальной имплантации относительно тканей, попавших непосредственно в фокус облучения;

— строгое соблюдение протоколов операции и этапности процедур.

Выводы. Ряд ранее проведенных исследований показал, что имплантаты, установленные в альвеолярную кость после химиолучевого лечения, имеют более высокую интенсивность отторжения по сравнению с группой контроля на всех этапах имплантологического лечения при СОД выше 50 Гр. Эти данные не совпадают с результатами вышеизложенной работы, т.к. СОД основной группы составляла 38—70 Гр, а показатели успешности на данном этапе сопоставимы с показателями пациентов группы контроля. На сегодняшний день выраженные осложнения и несостоятельность имплантатов не выявлены ни у одного пациента, имеются результаты остеоинтеграции в обеих группах.

Литература

1. Иванова О.В., Матякин Г.Г., Лепилин А.В. Актуальные вопросы совершенствования организации стоматологической помощи больным с местнораспространенным раком слизистой полости рта. Саратовский научно-медицинский журнал. 2013;9(3):337-339.

2. Базикян Э.А., Пашинян Г.А., Камалян А.В., Кураева Е.Ю. О критериях экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи. Судебно-медицинская экспертиза. 2008;51:2:21-23.

3. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2011;22:3(85):9-11.

4. Фабрикант Е.Г., Гуревич К.Г., Кирсанова С.В., Базикян Э.А. Сравнительная чувствительность общего и специализированного опросников качества жизни при частичном отсутствии зубов. Стоматолог. 2011;11:22-26.

5. Кирсанова С.В., Базикян Э.А., Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов с применением критериев качества жизни. Медицина критических состояний. 2008;1:1:35-37.

6. Жарков О.А., Матякин Е.Г., Задеренко И.А., Алиева С.Б. Хирургическое лечение больных с остаточными и рецидивными опухолями после радикальных курсов химиолучевой терапии рака глотки. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2009;20(3):28-30.

7. Камалян А.В., Пашинян Г.А., Базикян Э.А. Повышение эффективности дентальной имплантации на основании комплексного анализа врачебных ошибок. Институт стоматологии. 2006;4(33):20-23.

8. Лабис В.В., Базикян Э.А., Козлов И.Г. Междисциплинарный подход к изучению репаративного остеогенеза при остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицинский алфавит. 2013;2:7:22-24.

9. Базикян Э.А., Лабис В.В. Иммунологические аспекты механизма остеоинтеграции дентальный имплантатов. Медицина критических состояний. 2013;2:59-63.

10. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM. Oral complications of cancer therapy. Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 2011;(6):97-98.

* * *

Систематический обзор применения методов хирургического лечения лейкоплакий слизистой оболочки полости рта

Э.А. Базикян, А.С. Клиновская, М.А. Ильина, А.А. Чунихин

Лейкоплакия является одним из самых распространенных факультативных предраковых поражений слизистой оболочки полости рта. В стоматологических медицинских организациях на 100% случаев, обращающихся с данной патологией, приходится 5,6% предраковых состояний и 4,87% случаев раннего рака. Чаще встречается плоская форма лейкоплакии (48%), веррукозная (39%), реже — эрозивная форма (10%) [1].

В настоящее время отсутствует единое мнение относительно того, какие факторы способствуют возникновению и развитию лейкоплакии слизистой ротовой полости. Их можно представить группой неблагоприятных воздействий внешней среды (хронические механические, химические, термические раздражители) и группой, обусловленной эндогенными факторами (чаще всего патологии желудочно-кишечного тракта, недостаток и нарушение обмена витамина A). Также на возникновение лейкоплакии влияют генетическая предрасположенность и анатомо-физиологические условия, обусловленные происхождением слизистой оболочки из эктодермы, нейродистрофические процессы в полости рта, осложненные хроническим воспалением. По мнению многих ученых, самостоятельному кератозу предшествует хроническая воспалительная реакция. При этом хронический воспалительный процесс слизистой оболочки полости рта обусловлен целым рядом местных факторов и развивается на фоне общей соматической патологии. В последнее время выявлена взаимосвязь между наличием вирусной инфекции (именно вирус папилломы человека HPV 16) и возможным началом развития лейкоплакии и впоследствии ее озлокачествлением.

Диагностика лейкоплакии проводится при помощи сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования. Действия врача направлены на определение состояния тканей слизистой оболочки полости рта и показаний к лечению, а также на выявление факторов, которые могут способствовать ухудшению состояния. Лечение лейкоплакии подразумевает комплексный подход: устранение действия раздражающих факторов, лечение соматической патологии, в том числе дефицита витамина A, седативная терапия.

В настоящее время хирургическое лечение включает не только иссечение патологического очага в пределах здоровых тканей, но и использование различных видов лазеров: газовых (CO₂-лазер), твердотельных (Er:YAG и Er,Cr:YAG), диодных или полупроводниковых. Также применяется криохирургический метод и фотодинамическая лазерная терапия. В последние годы разработана перспективная методика наносекундной лазерной фотоабляции с применением нового диодного лазера, сочетающая в себе методы хирургического лазерного лечения и направленной биостимуляции на регенерацию тканей [2]. Методика ранее отработана в многочисленных экспериментальных исследованиях доказала свою высокую эффективность при лечении заболеваний пародонта [3—5].

Цель исследования. Проведение систематического методологического анализа эффективности применения различных методов хирургического лечения лейкоплакий слизистой оболочки полости рта.

Материалы и методы. Анализ научных статей и диссертаций проводился в базах данных PubMed/Medline (National Library of Medicine), EMBASE, OVID, CNKI, ISI Web of Knowledge, DisserCat, eLibrary, ScienceDirect Elsevier за последние 5 лет — с 2016 г. до декабря 2021 г. Использовались комбинации ключевых слов: лейкоплакия, предраковые поражения слизистой оболочки полости рта, лечение предраковых заболеваний полости рта, лазерное лечение лейкоплакии, хирургическое лечение лейкоплакии полости рта, фотодинамическая терапия, лазерная абляция, диодный лазер, CO₂-лазер. Соответствующие исследования были отобраны в соответствии с заранее определенными критериями включения и исключения.

Результаты. В настоящий метаанализ было включено 40 опубликованных исследований (статьи и диссертации), из которых 3 содержат метаданные. Опорные статьи метаисследований также были изучены для исключения повторов и искажений предоставляемой информации. Включенные исследования содержат данные о хирургическом лечении 1881 единицы локализаций поражения различными нозологическими формами лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. Возраст пациентов в разных странах варьирует от 18 до 88 лет. Описано лечение идиопатической плоской, веррукозной и эрозивно-язвенной форм лейкоплакии. Поражения локализовались на слизистой оболочке языка — 51% (лейкоплакия вентролатеральной поверхности описана чаще, чем дорсальной), щек — 23%, альвеолярного отростка и переходной складки — 13%, в области дна полости рта — 8%, неба — 4% (в области небных складок описано чаще), губ — 2% [6]. Размеры участков поражения в изученной литературе варьируют от 0,25 до 6 см².

В данных источниках описаны следующие методы хирургического лечения лейкоплакий полости рта: иссечение стальным или радиочастотным скальпелем по типу эксцизионной биопсии (проведено лечение 433 поражений), криохирургическая методика (10 поражений), различные виды лазерного лечения. В исследованиях применяли диодный лазер с высоко- и низкоинтенсивным излучением (проведено лечение 193 поражений), из газовых видов описано применение CO₂-лазера (352 поражения), из твердотельных применены Er:YAG, Er,Cr:YAG лазеры (333 поражения). При лечении лейкоплакий полости рта используется фотодинамическая терапия очагов поражения с применением фотосенсибилизаторов (описано лечение 560 очагов лейкоплакии).

Длительность регулярного послеоперационного наблюдения после хирургического лечения описана от 6 до 119 мес. Данные реабилитации после вмешательств: при проведении эксцизионной биопсии — через 15 дней после операции у 100% пациентов полное выздоровление, но при длительном наблюдении у 14,3% из них обнаружен очаг малигнизации, при лечении с помощью диодных лазеров сроки заживления в сравнении с традиционным методом короче на 3±0,5 сут, если вести послеоперационную рану под йодоформным тампоном — короче на 7±0,5 сут. Рецидивы описаны в 0—58% (чаще всего при локализации очага поражения на языке). При использовании CO₂-лазера время полного заживления составляло в среднем 14 дней (протекало более болезненно, чем при лечении диодным лазером), было описано полное выздоровление у 87,5% некурящих и 42,8% курящих пациентов [7], рецидивирование происходило в 13,1—13,6% случаев, послеоперационная малигнизация составляла до 15,38% [8]. При лечении с помощью Er:YAG и Er,Cr:YAG лазеров полное выздоровление наблюдалось после 50—52,99% вмешательств, частичное (рецидив) — после 34—47% и в 3% случаев лечение не оказало эффекта. Дискомфорт наблюдался в течение 10 дней после вмешательства [9]. При фотодинамической терапии лейкоплакии слизистой оболочки полости рта с использованием фотосенсибилизаторов в источниках описаны следующие результаты: тотальный регресс очага поражения отмечался у 32,9—95% пациентов, частичный регресс — у 5—46,6%, отсутствие реакции очага на лечение отмечено в 0—13,3% случаев [10]. Рецидив возникал в 0—60% случаев. Самое длительное болезненное заживление для пациентов было зарегистрировано после криохирургического метода удаления очага лейкоплакии, случаев рецидивирования описано не было.

Также описана новая перспективная методика лазерного воздействия на ткани полости рта — беспигментная фотоабляция (ее действие описано на 142 пациентах при лечении заболеваний пародонта). У всех пациентов в исследовании с применением новой лазерной технологии наблюдалось ускорение регенерации тканей и отсутствие осложнений как в ближайшие, так и отдаленные сроки наблюдения. В ближайшие сроки наблюдения в раннем постоперационном периоде отмечалось уменьшение боли, отека и гиперемии, отсутствие реакции регионарных лимфатических узлов. Результаты наблюдений в отдаленные сроки показали, что применение диодного лазера нового поколения с лазерной технологией беспигментной фотоабляции способствует стимуляции репаративных процессов в тканях, что приводит к достижению устойчивых результатов лечения в отдаленные сроки наблюдения и значительному снижению количества рецидивов заболевания [2].

Вывод. При хирургическом лечении лейкоплакий полости рта описано множество методов, использование каждого их них имеет свои особенности. В настоящее время разработан и внедрен в клиническую практику лазер, позволяющий добиваться фотодинамических эффектов с одновременным проведением лазерной хирургии без использования фотосенсибилизаторов.

Как хирургический метод лечения лейкоплакий полости рта беспигментная лазерная фотоабляция представляется актуальной и перспективной темой для изучения. Необходимы дальнейшие клинические исследования применения данного лазера для повышения эффективности лечения лейкоплакий слизистой оболочки полости рта.

Литература

1. Григорьев С.С., Ронь Г.И., Епишова А.А. Гиперкератозы слизистой оболочки рта (красный плоский лишай, лейкоплакия). М.: ИД: «Тираж»; 2019.

2. Базикян Э.А., Чунихин А.А., Сырникова Н.В. и др. Клиническое применение нового лазерного устройства в стоматологической практике. Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2020;4:6-10.

3. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чобанян А.Г. Сравнительная оценка эффективности генерации синглетного кислорода лазерным наносекундным модулем робототехнического хирургического комплекса в модельных биохимических средах. Российская стоматология. 2017;10:2:30-35.

4. Чунихин, А.А., Базикян Э.А., Зайратьянц О.В. Оценка эффективности наносекундной лазерной терапии болезней пародонта в эксперименте. Российская стоматология. 2017;10:4:3-7.

5. Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чунихин А.А., Зайратьянц О.В. Морфологическая оценка синглетной фотоокситерапии при лечении заболеваний пародонта в экспериментальном исследовании. Стоматология. 2018;97:1:22-26.

6. Семкин В.А., Рабинович О.Ф., Агапитова Л.П. и др. Диагностическая ценность метода оптической когерентной томографии у больных с лейкоплакией слизистой оболочки рта. Стоматология. 2018;97(01):37-39.

7. Romeo U, Mohsen M, Palaia G, et al. CO2 laser ablation of oral leukoplakia: with or without extension of margins. Clin Ter. 2020;171(3):209-215.

8. Dong Y, Chen Y, Tao Y, et al. Malignant transformation of oral leukoplakia treated with carbon dioxide laser: a meta-analysis. Lasers Med Sci. 2019;34(1):209-221.

9. Jurczyszyn K. Application of Texture and Fractal Dimension Analysis to Estimate Effectiveness of Oral Leukoplakia Treatment Using an Er:YAG Laser-A Prospective Study. K. Jurczyszyn, M. Kozakiewicz Materials (Basel). 2020;3(16):3614.

10. Li Y, Wang B, Zheng S, He Y. Photodynamic therapy in the treatment of oral leukoplakia: A systematic review. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2019;25:17-22.

* * *

Клинический опыт применения фрезерованных хирургических шаблонов для дентальной имплантации

Д.С. Ваулина, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько, А.А. Митерев

Замещение дефектов зубных рядов различными ортопедическими конструкциями с опорой на дентальные имплантаты в настоящее время является ведущим методом реабилитации пациентов с полным или частичным отсутствием зубов [1, 2].

Установка дентальных имплантатов является одним из наиболее распространенных оперативных вмешательств в хирургической стоматологии, проводимых в амбулаторных условиях [3].

Учитывая востребованность и частоту дентальной имплантации, продолжается активный поиск способов повышения точности и эргономичности данной операции [4].

В последнее время золотым стандартом дентальной имплантации является использование навигационных хирургических шаблонов. По данным литературы, применение шаблонов для дентальной имплантации позволяет повысить точность установки дентальных имплантатов, сократить время оперативного вмешательства [5, 6]. Однако в отечественных и зарубежных источниках не встречается данных об использовании хирургических шаблонов, изготовленных методом фрезерования. Наиболее часто применяются хирургические шаблоны, произведенные методом трехмерной печати.

Цель исследования. Выявление преимуществ и недостатков использования фрезерованных хирургических шаблонов для дентальной имплантации.

Материал и методы. Конусно-лучевая компьютерная томография; оптические модели зубных рядов; программное обеспечение для планирования имплантации и оценки точности установки дентальных имплантатов; фрезерованные хирургические шаблоны для пилотной остеотомии; статистическая обработка полученных данных.

Результаты. В исследование включены 10 пациентов, которым было проведено оперативное лечение с применением навигационных хирургических шаблонов для пилотной остеотомии для дентальной имплантации, изготовленных методом фрезерования. Проводилась оценка недостатков и преимуществ фрезерованных хирургических шаблонов на этапе их изготовления и оперативного вмешательства, измерение точности установки дентальных имплантатов после проведения оперативного лечения. Исходя из проведенного анализа, выявлены следующие преимущества и недостатки фрезерованных хирургических шаблонов.

Преимуществами хирургических шаблонов, изготовленных методом фрезерования из полиметилметакрилата, являются:

1. Высокая прозрачность.

2. Гладкость и однородность поверхности.

3. Отсутствие необходимости в постобработке после фрезерования.

4. Высокая жесткость.

5. Плотность фиксации на зубах у пациентов с частичным отсутствием зубов.

6. Отсутствие микроподвижности во время проведения оперативного лечения даже при концевых дефектах зубных рядов при достаточном количестве опорных зубов (более 4).

Вышеперечисленные свойства дают основания утверждать, что использование фрезерованных хирургических шаблонов для дентальной имплантации позволяет повысить эргономичность и предсказуемость дентальной имплантации.

При применении хирургических шаблонов, изготовленных методом фрезерования, были выявлены следующие недостатки:

1. Ограничение по размеру хирургического шаблона, обусловленное ограниченным размером высоты и диаметра диска полиметилметакрилата.

2. Ограничение по ориентации плоскостей направляющих шахт для втулок и фиксирующих пинов, связанное с объемом совершаемых движений в пятиосевом фрезеровочном станке.

3. Необходимость выверки и установки различных параметров отступов от втулок и зубов при изготовлении в каждом клиническом случае, даже при условии использования одного и того же оборудования.

4. Невозможность стандартизировать процесс изготовления ввиду индивидуального подбора параметров для фрезерного станка для каждого хирургического шаблона.

5. Невозможность установки металлической втулки при погрешностях, возникающих при фрезеровании со стандартными параметрами.

6. Невозможность фиксации шаблона на зубах при погрешностях установки параметров фрезеровки.

7. При излишне плотной фиксации на зубы возникновение внутреннего напряжения в материале, приводящего к появлению трещин.

8. Интраоперационная поломка хирургического шаблона.

9. Необходимость редактирования шаблона в специализированном программном обеспечении для устранения поднутрений.

Учитывая выявленные особенности, необходимо отметить, что процесс производства шаблонов методом фрезерования требует строго индивидуального подхода не только на этапе планирования дентальной имплантации, но и при изготовлении хирургического шаблона с целью предотвращения нарушения целостности шаблона. Однако при строго контролируемом и индивидуализированном подходе эти недостатки можно устранить. Единственными существенными ограничениями для применения данного вида шаблонов являются объем диска для фрезерования и количество осей фрезеровальной машины. В связи с чем такие шаблоны могут применяться при условии ориентации втулок в одной плоскости и размера шаблона, не превышающего размеры диска для фрезерования.

При оценке точности позиционирования дентальных имплантатов пациенты были разделены на две группы. В первую вошли 5 пациентов с включенными дефектами зубных рядов, ко второй группе отнесли 5 пациентов с концевыми дефектами.

В группе пациентов с включенными дефектами было выявлено минимальное отклонение положения дентальных имплантатов от планируемого. Также у этих пациентов не определялось интраоперационной поломки хирургического шаблона. Наиболее частым недостатком, возникшим у 3 из 5 пациентов, являлась затрудненная посадка хирургического шаблона на зубы на этапе примерки в полости рта пациента, в связи с чем проводилась доработка параметров для фрезерования хирургических шаблонов и повторная фрезеровка.

В группе пациентов с концевыми дефектами зубных рядов отклонение от планируемой позиции имплантатов было связано с отсутствием дистальной опоры шаблона. У 2 пациентов произошла поломка шаблона в момент оперативного лечения ввиду наличия конструкционных недостатков. У данных пациентов определялась значительная атрофия нижней челюсти в ее боковых отделах (на ²/₃ высоты корня опорных для шаблона зубов). Ввиду этого расстояние по высоте опорного зуба и альвеолярного гребня приводило к значительному опущению плеча со втулками относительно коронки опорного зуба, в месте перехода от рабочей к опорной части шаблона определялось значительное истончение. В связи с тем, что фрезерованные хирургические шаблоны обладают очень плотной посадкой и отсутствием микроподвижности, при давлении на рабочую часть шаблона происходил его перелом в наиболее истонченном месте. У пациентов с более благоприятной клинической ситуацией осложнений не возникало.

Недостатки данной методики являются корректируемыми, что позволяет расценивать применение фрезерованных хирургических шаблонов для дентальной имплантации как перспективный и инновационный способ повысить точность установки дентальных имплантатов.

Выводы

1. Установка дентальных имплантатов с использованием хирургического шаблона — это широко используемый метод, с помощью которого повышается точность и эргономичность дентальной имплантации.

2. Использование хирургических шаблонов для дентальной имплантации, изготовленных методом фрезерования, редко встречается в современной практике.

3. Недостатки данного метода обусловлены погрешностями на этапах производства и планирования конструкции шаблона и являются устраняемыми при индивидуализированном подходе к каждому изделию даже с учетом работы на одной аппаратуре.

4. Фрезерованные хирургические шаблоны имеют ряд преимуществ, которые позволяют оценивать данную методику как перспективную.

Литература

1. Дубова Л.В., Малик М.В., Золкина Ю.С. Оценка уровня микробной адгезии к фрезеруемым материалам для временных несъемных ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты. Актуальные вопросы стоматологии. 2018;2:122-127.

2. Зобенко А.В., Редько А.Н., Зобенко В.Я., Рубцова И.Т. Оценка госпитализированной заболеваемости взрослого населения Краснодарского края патологией челюстно-лицевой области. Кубанский научный медицинский вестник. 2016;4(159):98-102.

3. Дробышев А.Ю., Редько Н.А., Скакунов Я.И., Ваулина Д.С. Перспективы использования тканей удаленного зуба в дентальной имплантации: современное состояние вопроса. Российская стоматология. 2021;14:3:36-37.

4. Редько Н.А., Дробышев А.Ю. Шамрин С. В., Митерев А.А. Анализ эффективности методик презервации лунок удаленных зубов в предимплантационном периоде. Российская стоматология. 2020;13:2:31-32.

5. Кулаков А.А., Гветадзе Р.Ш., Буцан С.Б. и соавт. Клинические возможности применения трехмерного компьютерного моделирования для планирования имплантологического лечения пациентов с частичной или полной адентией в сложных анатомо-топографических условиях. Стоматология. 2011;2:28-37.

6. Дробышев А.Ю., Ваулина Д.С., Редько Н.А., Скакунов Я.И. Предоперационная подготовка пациентов при планировании дентальной имплантации с использованием хирургического шаблона. Российская стоматология. 2021;14:3:32-33.

* * *

Особенности антибиотикопрофилактики у пациентов при операции дентальной имплантации

В.Р. Габидуллина, А.М. Цициашвили, А.В. Заборовский

Дентальная имплантация как хирургическая манипуляция сопряжена с рисками развития воспалительных осложнений. Профилактика развития нежелательных явлений после проведения хирургических манипуляций у пациентов с ослабленным иммунитетом или у пациентов с сопутствующей патологией является распространенной практикой при проведении хирургических манипуляций в полости рта [1]. Так как дентальная имплантация является плановой хирургической манипуляцией и предполагается, что пациент здоров либо его соматическое заболевание находится в состоянии ремиссии или компенсации, данная группа пациентов не имеет серьезных факторов риска, поэтому назначение антибиотиков с целью профилактики послеоперационных воспалительных осложнений представляет собой предмет дискуссии среди специалистов и сегодня не существует единого подхода к назначению антибиотиков такой группе пациентов. Основной причиной развития воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде является резидентная микрофлора полости рта, которая содержит более 700 разновидностей микроорганизмов [2]. Микроорганизмы, попадая в нетипичные для себя условия, которые могут создаваться во время дентальной имплантации, проявляют патогенные свойства. Известно, что количество бактерий 10^5—⁶на 1 грамм ткани является пороговой величиной для развития воспалительного процесса в ране. Данные литературы по вопросу воспалительных осложнений дентальной имплантации в разных источниках отличаются, и в среднем авторы ряда публикаций заявляют о частоте развития осложнений 0,5—5% [3]. С другой стороны, согласно классификации хирургических ран в зависимости от инфицирования, оперативные вмешательства, затрагивающие слизистые оболочки, относятся к условно-чистым операциям и усредненный риск развития послеоперационного воспалительного процесса составляет 5—8% [4]. Кроме того, дополнительным фактором риска развития воспалительных осложнений является использование инородных материалов — дентальных имплантатов, костно-пластических материалов, которые могут усугублять течение воспалительного процесса.

Цель исследования. Изучить данные литературы по вопросу назначения системной антимикробной химиопрофилактики в дентальной имплантации и определить основные, наиболее обоснованные протоколы антибиотикопрофилактики для пациентов.

Материал и методы. С целью анализа современных тенденций назначения антибиотиков для профилактики воспалительных осложнений после дентальной имплантации был проведен поиск исследований на платформах PubMed, ResearchGate, OnlineLibrary, eLibrary по ключевым словам: дентальная имплантация, профилактика осложнений, антибиотики при дентальной имплантации на русском и английском языках за период 2006—2021 гг. Наибольший акцент делался на рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали назначение различных профилактических схем антибиотиков и отсутствие антибиотиков у пациентов, которым устанавливали дентальные имплантаты.

Результаты. Взгляды специалистов относительно схем антибактериальной профилактики при дентальной имплантации разнятся. Основная причина неоднозначных выводов связана с противоречивыми точками зрения на то, что антимикробная химиопрофилактика может быть полезна, вредна или же не оказывать никакого влияния на успех дентальной имплантации. Ряд авторов заявляют, что антибактериальная профилактика является обязательным условием обеспечения прогнозируемого результата лечения и минимизации риска развития осложнений, в то время как сторонники противоположного взгляда говорят о том, что установка имплантатов в условиях антибактериальной профилактики не имеет никаких преимуществ у соматически здоровых пациентов. В своей работе Xu и соавт. отмечают, что, несмотря на большое количество работ и исследований, посвященных вопросу изучения эффективности антибиотикопрофилактики, существует проблема неоднозначности и ограниченности имеющейся информации, доступной клиницистам для прогнозируемого контроля послеоперационных осложнений при операции дентальной имплантации [5].

Так, J. Ata-Ali и соавт. приходят к выводу, что профилактика с использованием антибиотиков является необходимой мерой для снижения риска развития воспалительных осложнений и частоты несостоятельности имплантатов [6]. M.G. Escalante и соавт. также поддержали преимущества профилактической дозировки антибиотика при имплантации, так как это позволяет снизить вероятность развития послеоперационных осложнений [7].

Однако N. Ahmad, N. Saad предположили, что клиницисты должны назначать антибиотики с целью профилактики с осторожностью и только тогда, когда к этому есть строгие показания, т.е. пациентам с определенными категориями сопутствующей патологии [1].

В современной литературе описываются долгосрочные исследования, показывающие высокую эффективность однократного приема антибиотика с целью снижения ранних гнойно-воспалительных осложнений: в ходе проведения большого Кокрановского обзора с общим количеством участников 1162 было сделано заключение, что 2 г амоксициллина, вводимого за 1 ч до установки имплантата, снижают риск осложнений на 66% без вреда для пациента [8].

Канадская стоматологическая ассоциация подчеркивает важность профилактического назначения антибиотиков в снижении риска инфекций, связанных с хирургическими процедурами [9]. Отличия во взглядах и выводах работ связаны с опасениями, что чрезмерное назначение антибиотиков на рутинном приеме при дентальной имплантации может способствовать развитию устойчивых к антибиотикам бактерий. Избыточное назначение антибиотиков может не только способствовать появлению устойчивых к антибиотикам микроорганизмов, но и вызывать токсические эффекты и реакции гиперчувствительности.

C. Misch сформулировал 5 категорий сложности амбулаторных операций в хирургической стоматологии. В основу данной классификации автор положил травматичность манипуляции и техническую сложность осуществления методики. Согласно данной классификации операция дентальной имплантации относится к 1-й категории сложности, т.е. имеет низкий риск инфицирования операционного поля и, исходя из этого, автор говорит, что в приеме антибиотиков нет необходимости. Пациенту рекомендовано предпроцедуральное и послеоперационное использование раствора хлоргексидина в концентрации 0,12% [10].

Напротив, альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов при операции дентальной имплантации рекомендует за 60 мин до операции принять амоксициллин в дозировке 500 мг и затем, после операции, принимать по 500 мг 3 р./сут без указания продолжительности курса.

Выводы. Результаты исследований показывают преимущества антибиотикопрофилактики перед операцией дентальной имплантации. Однако существует ряд вопросов, которые остаются актуальны и сегодня. В исследованиях имеется большое разнообразие сравниваемых антибиотиков, их дозировок и продолжительности приема, и пока отсутствует единство мнений среди исследователей. Несмотря на имеющиеся обзоры, в клинических рекомендациях, посвященных операции дентальной имплантации, отсутствуют данные о целесообразности антимикробной химиопрофилактики, дозировке препарата и схеме его приема. Золотым стандартом антибиотикопрофилактики в стоматологии является использование пенициллинов. Среди описанных схем наиболее часто встречается 2 подхода. Первый подход предполагает однократное назначение только профилактической дозы пенициллинов до операции. Второй подход — продолжение курса антибиотика в терапевтической дозе после операции. При этом продолжительность приема зачастую не указывается и варьирует от 3 до 7 дней.

Литература

1. Ahmad N, Saad N. Effects of Antibiotics on Dental Implants: A Review. J Clin Med Res. 2012;4:1-6.

2. Onyekwelu I, Yakkanti R, Protzer L, et al. Surgical Wound Classification and Surgical Site Infections in the Orthopaedic Patient. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2017;1(3):e022. Published 2017 Jun 13.

https://doi.org/10.5435/JAAOSGlobal-D-17-00022

3. Чувилкин В.И., Царев В.Н., Башилов Л.И. и др. Микробиологические аспекты применения цефалоспоринов для лечения одонтогенной инфекции челюстно-лицевой области. Хирург. 2011;9:30-35.

4. Xu L, Wang Y, Nguyen VT, Chen J. Effects of Topical Antibiotic Prophylaxis on Wound Healing After Flapless Implant Surgery: A Pilot Study. J Periodontol. 2016;87:275-280.

5. Scharf DR, Tarnow DP. Success rates of osseointegration for implants placed under sterile versus clean conditions. J Periodontol. 1993;64(10):954-956.

6. Ata-Ali J, Ata-ali F, Ata-Ali F. Do antibiotics decrease implant failure and postoperative infections? A systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43:68-74.

7. Escalante MG, Eubank TD, Leblebicioglu B, Walters JD. Comparison of Azithromycin and Amoxicillin Before Dental Implant Placement: An Exploratory Study of Bioavailability and Resolution of Postoperative Inflammation. J Periodontol. 2015;86:1190-1200.

8. Friedlander AH, Hazboun RC. Antibiotics and implants. J Am Dent Assoc. 2015;146(3):146. PMID: 25726341.

https://doi.org/10.1016/j.adaj.2015.01.008

9. Canadian Dental Association. CDA Position on Prevention of Infective Endocarditis. 2014. Accessed May 2020.

https://www.cda-adc.ca/en/about/position_statements/infectiveendocarditis/

10. Resnik RR, Misch C. Prophylactic antibiotic regimens in oral implantology: rationale and protocol. Implant Dent. 2008;17(2):142-150. PMID: 18545045.

https://doi.org/10.1097/ID.0b013e3181752b09

* * *

Исследование взаимосвязи регенерации альвеолярной костной ткани и состояния пульпы зуба по показателям маркеров ремоделирования в слюне пациентов с пародонтитом

З.Т. Гасанова, О.О. Янушевич, Т.П. Вавилова

Хронический пародонтит связан с развитием патологического пути регенерации пародонта за счет дисбаланса в остеокласт-, остеобластактивирующей системе [1]. Образование костной ткани происходит с участием остеобластов, которые синтезируют лиганды рецепторов активатора ядерного фактора каппа B (RANKL) [2]. За разрушение костной ткани ответственны остеокласты, предшественники которых имеют на своей поверхности мембранные рецепторы, называемые рецепторами активатора ядерного фактора каппа B (RANK). Связывание RANK-лиганда с RANK-рецептором сопровождается слиянием нескольких клеток-предшественников в один зрелый многоядерный остеокласт, который начинает разрушать костную ткань [2, 3]. Стадия преобразования предшественников остеокластов в зрелый остеокласт может блокироваться белком остеопротегерином (OPG), который, свободно перемещаясь, связывает RANKL, предотвращая этим его связывание с RANK-рецептором.

При пародонтите пульпа зуба претерпевает изменения своей структуры и функции [4]. Считают, что подобная пульпарная инфекция может оказывать негативное влияние на костную ткань пародонта, ввиду чего должно проводиться эндодонтическое лечение таких зубов [5]. Также полагают, что лечение корневых каналов ухудшает состояние костной ткани пародонта [6] либо не влияет на нее [7, 8].

Сегодня повреждение костной ткани пародонта оценивается только рентгенологическими методами, а тщательная дифференциальная диагностика состояния кости пародонта при различном состоянии пульпы зубов не проводилась. Поэтому внедрение неинвазивных лабораторных методов исследования важнейших маркеров ремоделирования в слюне при пародонтите позволяет оценить выраженность процессов остеорезорбции в области зубов с витальной пульпой и после эндодонтического лечения. Сочетание метода с определением оптической плотности (ОП) кости пародонта при помощи динамической денситотомометрии, конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) должно послужить информативным инструментом для выявления состояния кости пародонта при различном статусе пульпы зубов.

Цель исследования. Оценить результаты хирургического лечения пациентов с хроническим пародонтитом средней степени при различном статусе пульпы зубов с помощью определения в смешанной слюне sRANKL, OPG и данных динамической денситотомометрии.

Материал и методы. Было проведено комплексное обследование и лечение 22 пациентов в возрасте 18—65 лет (9 человек (40,91%) — женщины, 13 человек (59,09%) — мужчины) (средний возраст 34,7±6,5 лет) с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени. Предметом исследования у пациента служил только один вертикальный костный дефект пародонта глубиной 5—6 мм.

Клиническое обследование пациентов включало сбор жалоб, анамнестических данных, осмотр полости рта. Для оценки гигиенического статуса и состояния тканей пародонта использовали индекс гигиены полости рта Oral Hygienic Index Simplified — OHI-S (J. Vermillion, 1964), пародонтальный индекс Рассела — PI (A. Russel, 1956). Степень разрушения тканей пародонта определяли по величине потери клинического прикрепления (индекс CAL — Clinical Attachment Loss). Степень патологической подвижности зубов определяли по шкале M. Miller (1979) в модификации T.J. Fleszar и соавт. (1980).

Пародонтологическое лечение начинали с удаления наддесневых зубных отложений с помощью ультразвукового наконечника Sirosonic L (Sirona, Швейцария), процедуры снятия зубных отложений с поверхности корня с ее последующим сглаживанием — Scaling & Root Planning (SRP). При необходимости выполняли шинирование и избирательное пришлифовывание зубов. Далее приступали к выполнению лоскутной операции по модифицированной методике Цешинского—Видмана—Неймана. В ходе оперативного вмешательства использовали методику направленной тканевой регенерации (НТР) и направленной костной регенерации (НКР) с применением рассасывающейся мембраны Bio-Gide и остеопластического материала Bio-Oss (Geistlich Biomaterials, Щвейцария). До начала пародонтологического лечения и за 3 мес до операции часть больных по показаниям выполняли эндодонтическое лечение зубов (ProTaper Universal (Dentsply/Maillefer), пломбирование методом латеральной конденсации гуттаперчи (Meta Biomed, Южная Корея; AH Plus, Dentsply).

Все пациенты в зависимости от статуса пульпы зубов были разделены на две группы: 1-я группа — пациенты с витальной пульпой зубов, 2-я группа — пациенты с зубами с состоянием после эндодонтического лечения. В контрольную группу вошли 10 практически здоровых пациентов обоего пола, без патологии пародонта и с санированной полостью рта.

Для исследования содержания маркеров ремоделирования проводили сбор смешанной слюны натощак в одни и те же часы без стимуляции путем сплевывания в пластиковую пробирку в течение 5 мин. Пробирки с образцами до начала исследования хранили в замороженном состоянии при t –30 °C. Полученную слюну после однократного размораживания центрифугировали и на иммуноферментном анализаторе Personal Lab ADALTIS с использованием готовых наборов реактивов определяли содержание sRANKL, OPG в пг/мл. Забор биологического материала производился непосредственно до хирургического вмешательства и через 3, 6, 12 мес после операции.

Динамическую денситотомометрию пародонта по данным КЛКТ выполняли на конусно-лучевом компьютерном томографе фирмы Vatech (Южная Корея) в межзубном промежутке исследуемого зуба с помощью опции Profile. До операции фиксировали участок кости параллельно глубине костного кармана на всем его протяжении, после операции — от дна сформировавшегося костного регенерата до его края в области альвеолярного гребня. За значение ОП кости принималась сумма средних значений показателя в каждом из диалоговых окон, деленная на три, выраженная в условных единицах (у.е.). Измерения проводили на томографических срезах одинаковой толщины до операции, а также через 6 и 12 мес после хирургического лечения.

Статистическая обработка данных производилась с помощью программы IBM SPSS Statistics 19.0, MS Office Word 2010.

Результаты. При сопоставлении данных индекса OHI-S между группами было выявлено его достоверное снижение, и в 1-й группе он понизился с исходного уровня 2,56 до 2,17, во 2-й группе — с 2,73 до 1,25 через 12 мес лечения (p<0,05).

Индекс PI продемонстрировал снижение среднего показателя до 6-го месяца наблюдений, статистически незначимое при сопоставлении результатов между группами (p>0,05). В 1-й группе эти значения понизились с исходного уровня 3,45 до 2,56, во 2-й группе — с 3,60 до 2,63 через 6 мес лечения (p>0,05). К 12 мес данные индекса также понижались, однако на этом сроке наблюдений определялась статистически значимая разница данных — 2,26 и 2,44 в 1-й и 2-й группах соответственно, с более выраженными воспалительно-деструктивными изменениями пародонта в области зубов после эндодонтического лечения (p<0,05).

Анализ данных индекса CAL показал достоверное снижение среднего значения показателя в 1-й группе с исходного уровня 5,29 мм до 3,07 мм, во 2-й группе — с 5,60 мм до 3,10 мм через 12 мес лечения. Сравнение полученных значений между группами не выявило статистически значимых отличий индекса CAL ни на одном из сроков наблюдений (p>0,05).

Сравнительный анализ содержания в смешанной слюне sRANKL показал достоверную тенденцию к снижению средних значений: в 1-й группе количество sRANKL понизилось с исходного уровня 0,78 пг/мл до 0,15 пг/мл, во 2-й группе — с 0,90 пг/мл до 0,25 пг/мл к 12 мес после лечения. При этом тенденции к достоверному изменению содержания sRANKL при сопоставлении данных между группами выявлено не было (p>0,05).

Количество OPG имело достоверную тенденцию к повышению средних значений: в 1-й группе его количество повысилось с исходного уровня 6,91 пг/мл до 10,79 пг/мл, во 2-й группе — с 6,81 пг/мл до 10,05 пг/мл к 12 мес после лечения (p>0,05 при сопоставлении между группами).

Средние значения ОП костной ткани пародонта исходно составили: в 1-й группе — 791,86 у.е., во 2-й группе — 784,54 у.е. (p>0,05). После лечения плотностные характеристики кости пародонта имеют тенденцию к росту: 944,36 и 833,70 у.е. в 1-й и 2-й группах соответственно, с устойчивой зависимостью к более низким показателям во 2-й группе (p<0,05).

Выводы. На основании полученных данных слюны у больных после лечения пародонтита средней степени выявились равнозначные по интенсивности процессы продолжающейся резорбции альвеолярной кости вне зависимости от статуса пульпы зуба. Динамическая денситотомометрия кости пародонта после лечения выявила более низкие показатели плотностных характеристик в области депульпированных зубов.

Литература

1. Янушевич О.О., Вавилова Т.П., Островская И.Г., Деркачева Н.И. Молекулярная стоматология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020.

2. Hasegawa T, Yoshimura Y, Kikuiri T, et al. Expression of receptor activator of NF-kappa B ligand and osteoprotegerin in culture of human periodontal ligament cells. J Periodont Res. 2002;37:405-411.

3. Mogi M, Otogoto J, Ota N, Togari A. Differential expression of RANKL and osteoprotegerin in gingival crevicular fluid of patient with periodontitis. J Dent Res. 2004;83:166-169.

4. Wan L, Lu HB, Xuan DY, et al. Histological changes within dental pulps in teeth with moderate to severe chronic periodontitis. International Endodontic Journal. 2015;48:95-102.

https://doi.org/10.1111/iej.12282

5. Oh SL, Fouad AF, Park SH. Treatment strategy for guided tissue regeneration in combined endodontic-periodontal lesions: case report and review. Journal of Endododontics. 2009;35:1331-1336.

https://doi.org/10.1016/j.joen.2009.06.004

6. Lima LA, Anderson GB, Wang MM, et al. Healing of Intrabony Defects and Its Relationship to Root Canal Therapy. A Histologic and Histometric Study in Dogs. Journal of Periodontology. 1997;68(3):240-248.

https://doi.org/10.1902/jop.1997.68.3.240

7. Cortellini P, Tonetti MS. Evaluation of the effect of tooth vitality on regenerative outcomes in infrabony defects. Journal of Clinical Periodontology. 2002;28(7):672-679.

https://doi.org/10.1034/j.1600-051x.2001.028007672.x

8. Diem CR, Bover GM, Ferrigno PD, Fedi Jr PF. Regeneration of the attachment apparatus on pulpless teeth denuded of cementum in Rhesus monkey. Journal of Periodontology. 1974;45(1):18-22.

https://doi.org/10.1902/jop.1974.45.1.18

* * *

Перспективы применения биорезорбируемых материалов из сплавов магния в медицине

З.М. Гурганчова, Н.А. Редько, А.В. Ли, О.Р. Башмакова

ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский технологический университет "МИСиС"», Москва, Россия

На сегодняшний день применение биорезорбируемых конструкций из магния и сплавов на его основе в медицине является весьма актуальным, т.к. соответствует приоритетным направлениям развития биотехнологий в мире. Ежегодно несколько миллионов человек страдают от переломов костей, вызванных несчастными случаями (автомобильные аварии, промышленные катастрофы и др.) или различными болезнями. Многие из этих переломов слишком сложны и должны быть хирургически оперированы с установкой имплантатов костей и фиксирующих систем. В России в год проводится около 20 тыс. операций на мозге при черепно-мозговой травме с разрушением и необходимостью восстановления черепа; более 12 тыс. операций на позвоночнике, около 15 тыс. операций в области голова—шея. Количество операций, проводимых травматологами в России, исчисляется сотнями тысяч в год. В большой части этих операций (до 50%) используются конструкции и элементы, фиксирующие твердые ткани [1]. В современных условиях реальная потребность в имплантатах для остеосинтеза и эндопротезирования суставов превышает предложение в 3—5 раз. При этом рынок медицинских изделий для биоинженерии костной ткани занимают в основном имплантаты из длительно растворяющихся биоинертных металлов и сплавов [2]. Постоянно ужесточаются требования, предъявляемые к материалам для изготовления имплантатов. В частности, это касается увеличения биохимической и биомеханической совместимости с тканями организма, уменьшения токсичности, улучшения функциональных характеристик, применения экологически чистых технологических процессов при производстве. История создания металлических конструкций для остеосинтеза переломов прошла более чем 150-летний путь апробации различных металлических сплавов, разработки и совершенствования металлических фиксаторов [3]. На сегодняшний день в клинической практике наиболее часто используются элементы, изготовленные из нержавеющей стали или титановых сплавов. Известны три основные группы биодеградирующих материалов, которые можно применить для остеосинтеза: полимеры, керамика и ее композиты, металлический магний [2]. Материалы на основе магния имеют ряд преимуществ перед биоинертными сплавами металлов, полимерами и биокерамикой. Магний является жизненно важным химическим макроэлементом (0,2% массы тела), считается нетоксичным, депонируется в костной ткани [4], имеет хорошую биосовместимость, биодеградируемость, абсорбируемость, высокий предел прочности в сравнении с полимерами и более высокую эластичность в сравнении с керамикой, что предполагает его применение в качестве костных имплантатов. Использование сплавов магния в качестве клинических имплантатов для сердечно-сосудистой, скелетно-мышечной и общей хирургии известно давно [5]. Еще в XVIII—XIX вв. описаны первые способы применения материалов из магния. В 1900 г. австрийский хирург Эрвин Пайер описал магниевый гвоздь как интрамедуллярный фиксатор при переломе костей, в этом же году он использовал магниевые листы и пластины при частичной гепатэктомии. А в 1903 г. он применял малоинвазивное лечение кавернозной гемангиомы имплантацией магниевых иголочек, чтобы добиться тромбоза сосудов, окружающих опухоль. Конец 1990-х гг. рассматривается как новая эра биорезорбируемых фиксаторов на основе магниевых сплавов для остеосинтеза в связи с нерешенными проблемами травматологии и ортопедии, например, длительное пребывание имплантатов в организме (разрушение изделия, асептическое расшатывание, местный металлоз, интоксикация продуктами износа и (или) коррозии, перипротезная инфекция).

Магний и продукты его коррозии имеют отличную биосовместимость. Многие исследования показывают положительное воздействие продуктов биодеградации магния на остеогенез, но механизм их действия пока неясен [6]. Согласно одной из теорий, на поверхности такого материала из биологического окружения адсорбируются определенные белки, которые стимулируют рост костных клеток и процесс заживления. Этому предшествуют ионообменные реакции на поверхности внедрения и появление слоя фосфата магния [5]. Считается, что такая реакция способствует формированию прямых химических связей между магниевым имплантатом и минеральной фазой новообразованной костной ткани. Идеальные конструкции для фиксации костей должны обладать меньшей скоростью резорбции по сравнению с процессом ремоделирования кости. Биоразлагаемые магниевые сплавы могут позволить достичь синхронизации изменения их прочности и восстановления костной ткани, в то время как механические свойства постоянных имплантатов из титана и нержавеющей стали остаются практически неизменными в течение всего процесса заживления костного дефекта, что может вызывать проявление в виде неравномерного ремоделирования костной ткани: сочетания участков резорбции с гипертрофией костной ткани [7, 8]. Магниевые сплавы легкие, но они являются пригодными для изготовления различных типов имплантатов благодаря прочностным характеристиками. Также модуль эластичности магния максимально приближен к эластичности кости (45 ГПа) в сравнении с модулями жесткости титановых сплавов и нержавеющей стали (115—200 ГПа) [5].

Цель исследования. На основе данных специализированной литературы описать основные этапы внедрения биорезорбируемых сплавов на основе магния в медицинскую практику.

Материал и методы. В соответствии с целью данного исследования проведен анализ данных научной литературы, посвященной применению биорезорбируемых фиксирующих систем из различных сплавов магния и их влиянию на организм (научные статьи электронного ресурса PubMed, Scopus, журналов, диссертационных работ отечественных и зарубежных авторов).

Результаты. Применение фиксирующих конструкций из биоинертных металлов при остеосинтезе требует повторного оперативного вмешательства, направленного на удаление выполнивших свою роль металлических конструкций, и часто это является не менее травматичным процессом, чем сам остеосинтез, и влечет за собой увеличение общих сроков стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных. Стоит отметить ограниченное применение таких конструкций у детей и подростков, связанное с ростом организма, а также возможность бактериального обсеменения биоинертных металлических имплантатов [9]. Также к их недостаткам относится невозможность использования титановых имплантатов у онкологических больных, т.к. это может быть сопряжено с развитием осложнений на этапе лучевой и химиотерапии. Таким образом, возникает необходимость в разработке биоматериалов для имплантатов нового поколения, которые подвергаются биорезорбции и не требуют повторного хирургического вмешательства с целью их удаления, обладая при этом всеми прочностными характеристиками [10].

При анализе данных научной литературы установлено, что исследователи указывают на высокий процент положительных результатов после применения биорезорбируемых имплантатов из сплавов магния и его положительного воздействия на организм.

Вывод. Данная научно-исследовательская работа позволит изучить преимущества различных сплавов магния перед другими биоинертными материалами и создать для различных отраслей медицины наиболее эффективный тип фиксирующих конструкций из биорезорбируемых материалов, состоящих из бионейтральных и малотоксичных элементов, что даст возможность в дальнейшем отказаться от повторного хирургического вмешательства. А также разработать новые и модифицировать известные сплавы магния посредством введения в состав или в покрытие антимикробных элементов.

Литература

1. Деев Р.В., Дробышев А.Ю., Бозо И.Я. Ординарные и активированные остеопластические материалы. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2015;1:51-69.

2. Черный В.Н. Перспективы применения биодеградирующих сплавов на основе магния в остеосинтезе. Запорожский медицинский журнал. 2013;76-79.

3. Тихоновский М.А., Шепелев А.Г., Кутний К.В., Немашкало О.В. Биоматериалы: анализ современных тенденций развития на основе данных об информационных потоках. Вопросы атомной науки и техники. 2008;1:166-172.

4. Городецкий В.В., Талибов О.Б. Препараты магния в медицинской практике. Малая энциклопедия магния. 2003;44.

5. Witte F. The history of biodegradable magnesium implants: a review. Acta Biomater. 2010;6:1680-1692.

6. Сомов А.А. Остеосинтез рассасывающимся металлом. Хирургия. 1956;1:36-42.

7. Pogorielov M, Husak E, Solodivnik A, Zhdanov S. Magnesium-based biodegradable alloys: degradation, application, and alloying elements. Interv Med Appl Sci. 2017;9:27-38.

8. Tian P, Liu X. Surface modification of biodegradable magnesium and its alloys for biomedical applications. Regen Biomater. 2015;2(2):135-151.

9. Музиченко П.Ф. Проблемы биоматериаловедения в травматологии и ортопедии. Травма. 2012;1:94-98.

10. Sepideh Kamrani, Claudia Fleck. Biodegradable magnesium alloys as temporary orthopaedic implants: a review. J Biometals. 2019;23:2:185-193.

* * *

Перелом дентального имплантата

О.Ф. Гусев, А.Ю. Дробышев

Перелом дентального имплантата является серьезным необратимым осложнением. Причины этого состояния заложены на хирургическом и ортопедическом этапах лечения пациента. В таких случаях приходится: удалять имплантат; проводить повторную имплантацию через 5—6 мес после его удаления; устанавливать дополнительные имплантаты; пересматривать ортопедическую конструкцию. Перелом стенки дентального имплантата не является наиболее часто встречающимся осложнением, но нередко возникает в отдаленном периоде после протезирования [1, 2].

Цель исследования. Проанализировать причины перелома дентального имплантата и предложить меры профилактики.

Материалы и методы. Рассматривалось 12 клинических случаев с переломами стенки дентального имплантата. Во всех случаях была винтовая фиксация коронки на имплантате. Используемые имплантационные системы: Astra, MIS, Implantium и имплантаты из циркония «Диватал». Время от фиксации коронки до выявления перелома имплантата составило 5—8 лет. Среди пациентов было 5 женщин и 7 мужчин в возрасте от 45 до 68 лет. Все имплантаты находились в боковых отделах челюстей на уровне моляров. Четыре имплантата — на нижней и три — на верхней челюсти. Шесть имплантатов были под одиночной конструкцией, а один сломанный имплантат находился рядом с двумя имплантатами, но не объединенными в единую конструкцию на верхней челюсти.

Методы исследования. Клиническое, рентгенологическое (ортопантомография, компьютерная томография, хотя оно не очень информативно на предмет выявления линии перелома дентального имплантата из-за «свечения» металла). Наиболее доступной и информативной является внутриротовая прицельная рентгенография в проекции сломанного имплантата. Наиболее частые жалобы: подвижность ортопедической конструкции на имплантате или ее самопроизвольное выпадение. В нашем анализе представлены только одиночные коронки на имплантате и коронки на рядом стоящих имплантатах, но не объединенных в единую конструкцию. При сборе анамнеза выявлено, что во всех случаях выпадению конструкции предшествовала подвижность коронки на имплантате в течение нескольких недель или месяцев. В двух случаях перелому имплантата предшествовал перелом фиксирующего винта. За 1—1,5 года до выявления перелома имплантата проводилась процедура удаления сломанного фиксирующего винта с использованием ультразвукового оборудования, стоматологического микроскопа, микроинструментария, специального набора для выкручивания сломанных винтов с возможным восстановлением резьбы в имплантате от компании DENTSPLY. После удаления фрагмента фиксирующего винта при удовлетворительном состоянии внутренней части имплантата проводилась фиксация ортопедической конструкции с использованием нового винта с усилием 28 Н/см. Через 4 нед проводился контроль фиксации. Через 6 мес пациент приглашался для осмотра и контроля фиксации коронки на имплантате с помощью динамометрического ключа.

Результаты. В результате анализа клинических случаев было выявлено, что перелом имплантата произошел через один год и полтора года после замены сломанного винта в имплантате. Чаще происходил перелом одиночно расположенного имплантата. При выборе диаметра имплантата необходимо руководствоваться рекомендациями изготовителя. Имплантат диаметром 3,0 мм используется только для замещения нижних резцов и боковых верхних резцов, диаметром 3,5 мм — для замещения фронтальных зубов и премоляров верхней и нижней челюстей. Имплантат диаметром 4,0; 4,5 и 5,0 мм используется для замещения фронтальных зубов, премоляров и моляров верхней и нижней челюстей. Длина имплантата предпочтительна не менее 9 мм, особенно в боковых отделах челюстей. При использовании коротких имплантатов (6 мм) желательно объединять их с рядом стоящими в единую конструкцию. В большинстве случаев целесообразно изготовление единой ортопедической конструкции на расположенных рядом имплантатах. Особенно это важно на верхней челюсти; после операции синус-лифтинг и установки имплантатов. Исключением может являться ситуация, когда имплантаты расположены не параллельно или некорректно установлены, а также при невозможности фиксации на них единой конструкции. По нашему мнению, причинами перелома имплантата на нижней челюсти явились: несвоевременное обращение пациента после появления подвижности конструкции, необоснованный выбор имплантата диаметром 3,5 мм в области отсутствующих первых и вторых моляров по причине недостаточного объема костной ткани, неравномерная жевательная нагрузка с одной из сторон. На верхней челюсти причинами перелома имплантата явились: предшествовавшая поломка фиксирующего винта полтора года назад, игнорирование врачом-ортопедом рекомендаций по объединению рядом расположенных имплантатов в единую конструкцию. У одного пациента в анамнезе бруксизм отмечалось ночное скрежетание зубами. Он использовал миорелаксирующую каппу по ночам.

Вывод. Рекомендовано проводить обследование пациента до хирургического этапа с тщательным сбором анамнеза, выявлением сопутствующих заболеваний. Обязательно участие врача-ортопеда при планировании лечения, проведение компьютерной томографии для определения объема костной ткани в области планируемой имплантации и анализа прилежащих анатомических структур (верхнечелюстная пазуха, полость носа, нижнечелюстной канал, подбородочное отверстие). В случаях недостаточного объема костной ткани (ширины и высоты альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей) в месте планируемой установки дентальных имплантатов целесообразно предварительное проведение операции костной пластики с последующей дентальной имплантацией [3]. Это позволит выбрать дентальный имплантат необходимой длины и диаметра для установки в области определенной группы зубов. Дентальные имплантаты, установленные после проведенного синус-лифтинга, необходимо объединять в единую ортопедическую конструкцию для профилактики боковой перегрузки [4]. Короткие имплантаты, особенно установленные на верхней челюсти, обязательно объединять в единую конструкцию с рядом расположенными. Выбирая имплантаты диаметром 3,0 и 3,5 мм, целесообразно компенсировать небольшой диаметр длиной имплантата не менее 11 мм. В настоящее время изготовители некоторых имплантационных систем пересматривают дизайн имплантатов, увеличивают толщину металла в области шейки имплантата (DENTSPLY) для профилактики перелома, применяют другие сплавы титана. Рекомендовано проведение обучающих программ для хирургов-стоматологов и стоматологов-ортопедов по осложнениям в дентальной имплантации.

Литература

1. Дробышев А.Ю., Дронов М.В. Оценка стабильности и остеоинтеграции дентальных имплантатов с применением резонансно-частотного метода. Институт стоматологии. 2007;1(34):128-129.

2. Gabriella Dvorak, Alexander Franz, Bernhard Pommer, Stefan Tangl, Barbara Cvikl. Explantation techniques for fractured dental implants. Internation journal of stomatology & occlusion medicine. 2012;5:143-146.

3. Дробышев А.Ю., Чаусская И.Ю., Егорова А.А. Возможности костной пластики и дистракции для увеличения параметров альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти при подготовке к дентальной имплантации. Медицинский алфавит. 2011;2:6:26-29.

4. Колесова Т.В., Колесов О.Ю., Михальченко Д.В., Денисенко Л.Н. Анализ осложнений ортопедического лечения зубными протезами, крепящимися на имплантатах. Медицинские науки. 2013;5:296-299.

* * *

Изучение эффективности лазерных технологий и фотодинамической терапии при воздействии на микробные биопленки пародонтопатогенов

М.Р. Дадалова, А.А. Чунихин, Э.А. Базикян, А.С. Клиновская, Н.А. Чунихин

Распространенность хронических заболеваний пародонта в нашей стране остается на достаточно высоком уровне [1]. Хронические воспалительные заболевания пародонта являются частой причиной потери зубов в молодом возрасте, что приводит к снижению качества жизни трудоспособного населения [2]. Заболевания пародонта носят системный характер и влияют на весь организм человека, связаны с разной системной патологией, в том числе сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, осложнениями беременности и т.д. [3]. В исследованиях современных ученых показано, что у пациентов с пародонтитом, заболевших COVID-19, значительно возрастает риск серьезных осложнений при проведении интенсивной терапии [4].

В этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта огромную роль играют конгломераты патогенов. Биопленки патогенов, находящиеся в поддесневой зубной бляшке, вызывают воспалительный иммунный ответ, что в конечном итоге приводит к необратимому разрушению пародонта. В состав биопленки входят различные патогены — грамположительные Streptococcus constellatus, Actinomyces actinomycetem comitans, Staphylococcus aureus, которые агрегируются первично на пелликуле, затем к ним присоединяются анаэробные патогены, такие как Fusobacterium nucleatum и Porphyromonas gingivalis, образуя колонии, связанные липополисахаридным матриксом, вырабатываемым самими патогенами. Доля межклеточного матрикса в биопленке составляет 65—95%. Полисахаридный матрикс является защитной средой для микроорганизмов от внешних воздействий. Колонии микроорганизмов зубной бляшки и пародонтальных карманов обладают высокой резистентностью к антимикробным препаратам [5, 6]. Одной из важнейших задач лечения воспалительных заболеваний пародонта является борьба с микробной инфекцией, а также устранение факторов, которые способствуют ее повторному возникновению.

В лечении заболеваний пародонта используется комплексный подход, включающий индивидуальные инструкции по гигиене полости рта, инструментальную обработку зубодесневых карманов с удалением зубного налета и зубного камня, местную и системную медикаментозную терапию, хирургические вмешательства. Использование антибактериальной медикаментозной терапии — лишь часть комплексного лечения заболеваний пародонта, которая не влияет на все звенья патогенеза и имеет множество побочных эффектов. Модернизация методов традиционной медикаментозной терапии за счет применения новых фармакологических средств, комбинаций различных препаратов, а также увеличения дозы не позволяет повысить эффективность лечения, что определяет необходимость поиска новых современных методов комплексного лечения болезней пародонта.

В последние годы особое внимание уделяется применению фотодинамической терапии (ФДТ) при лечении различных заболеваний в стоматологии. Эффекты ФДТ основаны на выделении активных форм кислорода и свободных радикалов под действием световой энергии из фотосенсибилизатора. Пародонтопатогенные бактерии чувствительны к определенным фотосенсибилизаторам и способны к их накоплению. Однако накопление фотосенсибилизаторов микроорганизмами, находящимися в составе биопленок, затруднено из-за защитной роли матрикса.

Выходом из сложившейся ситуации могут стать принципиально новые пути воздействия на микроорганизмы в составе биопленок — с помощью лазерного излучения с применением новых лазерных технологий. На сегодняшний день создан новый диодный лазер, который прошел лабораторные и клинические испытания, способный генерировать уникальные гармоники лазерного излучения с генерацией двух длин волн одновременно в наносекундном импульсном режиме излучения. Излучение такого лазера способствует разрушению полисахаридного матрикса, обладает бактериостатическим эффектом, способно к проведению беспигментной фотоабляции без использования фотосенсибилизаторов, а также обладает биостимулирующим эффектом для ускорения регенерации тканей пародонта после проведения лечения [7, 8].

Представляется актуальным изучение возможности проведения лазерного кюретажа пародонтальных карманов с применением нового двухволнового диодного лазера для деконтаминации микробных консорциумов пародонтопатогенов и эффективности новой технологии беспигментной лазерной фотоабляции в комплексном лечении заболеваний пародонта.

Цель исследования. Проведение литературного систематического анализа исследований по эффективности применения лазерных технологий и ФДТ при воздействии на популяции пародонтопатогенов.

Материал и методы. Анализ научных статей и диссертаций проводился в базах данных PubMed/Medline (National Library of Medicine), EMBASE, OVID, CNKI, ISI Web of Knowledge, eLibrary (Научная электронная библиотека), ScienceDirect Elsevier за последние 5 лет. Были проанализированы систематические обзоры и метаанализы, а также новейшие исследования об эффективности лазерного воздействия, ФДТ и антибиотикотерапии в сравнительном аспекте при воздействии на пародонтопатогены. В исследовании Shenbakam и соавт. [9] проведен сравнительный анализ по воздействию на P.gingivalis минимальных ингибирующих концентраций тетрациклина, толуидинового синего с ФДТ и лазерного излучения длиной волны 810 нм мощностью 0,5 Вт.

В систематическом обзоре и метаанализе M.A. Lopez и соавт. [10] проведен системный сравнительный анализ эффективности антимикробного действия ФДТ против мультибактериальной колонизации различных видов патогенов в пародонтальных карманах. Было изучено 90 исследований до декабря 2018 г. включительно.

Результаты. Результаты исследования Shenbakam и соавт. [9] показали, что наибольшая антибактериальная активность с повреждением клеток микробов и наименьшим количеством жизнеспособных клеток наблюдалась при воздействии ФДТ. Это свидетельствует о высокой антибактериальной активности активных форм кислорода, вырабатываемых в ходе фотодинамических реакций. Отмечается также, что антимикробная активность лазерного излучения незначительно ниже, чем при ФДТ и использовании антибактериальной терапии.

Результаты системного анализа M.A. Lopez и соавт. [10] продемонстрировали во всех изученных исследованиях значительное снижение бактериальной нагрузки при воздействии ФДТ при среднем снижении общего количества бактериальной нагрузки на 99,3%. Вместе с тем в отчете отмечается токсичность фотосенсибилизаторов, используемых для фотодинамических реакций, важность соблюдения времени экспозиции фотосенсибилизатора на ткани и увеличение времени процедуры, что несоизмеримо с трудозатратами врача для проведения процедуры.

Выводы. Результаты анализа данных исследований позволяют сделать заключение о том, что ФДТ и лазерное излучение имеют высокую антибактериальную эффективность в отношении пародонтопатогенных микроорганизмов и обладают бактериостатическим действием. В то же время ФДТ обладает рядом недостатков. По нашему мнению, использование лазерного излучения двух длин волн — 765 и 1265 нм, находящихся в максимуме поглощения кислорода в тканях, позволит усилить выработку активных форм кислорода без использования фотосенсибилизаторов с одномоментным проведением лазерного кюретажа пародонтальных карманов с использованием беспигментной лазерной фотоабляции.

Литература

1. Янушевич О.О., Артушкевич В.Г., Айвазова Р.А., Соколова Е.Ю. Микробиологическая оценка эффективности метода локальной доставки антисептических средств в терапии хронического генерализованного пародонтита. Cathedra-Кафедра. Стоматологическое образование. 2017;58:18.

2. Кирсанова С.В., Базикян Э.А., Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов с применением критериев качества жизни. Медицина критических состояний. 2008;1:1:35-37.

3. Sanz M, Ceriello A, Buysschaert M, et al. Scientific evidence on the links between periodontal diseases and diabetes: consensus report and guidelines of the joint workshop on periodontal diseases and diabetes by the international diabetes federation and the European federation of periodontology. J Clin Periodontol. 2018;45:138-149.

4. Campisi G, Bizzoca ME, Muzio L. Lo COVID-19 and periodontitis: reflecting on a possible association. Head Face Med. 2021;17(1):16.

5. Атрушкевич В.Г., Орехова Л.Ю., Янушевич О.О. и др. Оптимизация сроков поддерживающей пародонтальной терапии при использовании фотоактивированной дезинфекции. Пародонтология. 2019;24:2:121-126.

6. Лабис В.В., Базикян Э.А., Козлов И.Г. Бактериальный фактор как участник инфекционно-воспалительного процесса в полости рта. Российский стоматологический журнал. 2013;4:19-21.

7. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чобанян А.Г. Сравнительная оценка эффективности генерации синглетного кислорода лазерным наносекундным модулем робототехнического хирургического комплекса в модельных биохимических средах. Российская стоматология. 2017;10:2:30-35.

8. Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чунихин А.А., Зайратьянц О.В. Морфологическая оценка синглетной фотоокситерапии при лечении заболеваний пародонта в экспериментальном исследовании. Стоматология. 2018;97:1:22-26.

https://doi.org/10.17116/stomat201897122-26

9. Shenbakam RJS, Rao Prabhu, Srirangarajan S, Rudresh V. Influence of antibacterial effects of tetracycline, laser, and photodynamic therapy on cell viability, cell damage, and virulence of Porphyromonas gingivalis. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2021;36:102617.

10. Lopez MA, Passarelli PC, Marra M, et al. Antimicrobial efficacy of photodynamic therapy (PDT) in periodontitis and peri-implantitis: A systematic review. J Biol Regul Homeost Agents. 2020;34(5 suppl 3):59-65.

* * *

Экспериментальное обоснование применения лазерного излучения длиной волны 445 нм для лечения пациентов с венозными мальформациями слизистой оболочки полости рта

А.Ю. Дробышев, И.Ю. Чаусская, Д.Э. Никогосова, Л.В. Возницын

Венозная мальформация (ВМ) — порок развития кровеносных сосудов собирательного типа, в основе которого лежат нарушения формирования сосудистой стенки, возникающие в период дифференцировки периферической сосудистой сети. ВМ относятся к сосудистым аномалиям с низкими показателями скорости кровотока (slow-flow), характерной особенностью которых является плохое развитие гладкомышечного слоя. Частота встречаемости ВМ составляет от 1—2 случая на 10 тыс. новорожденных [1]. По сводной статистике США, среди всех видов сосудистых мальформаций венозные встречаются в 48% случаев [2]. Согласно данным литературы, в области головы и шеи ВМ локализуются с частотой от 14,7% [3] до 74% [4]. Основным методом лечения ВМ большинством авторов признается хирургический [5, 6]. При этом авторы отмечают сложность радикального иссечения ангиоматозных тканей ввиду высокого риска интра- и послеоперационного кровотечения, зачастую — значительного объема образования в связи с высокими эстетическими требованиями челюстно-лицевой хирургии [7, 8]. Наряду с этим высока частота рецидива ВМ [9, 10].

В связи с вышеизложенным поиск новых эффективных малоинвазивных методов лечения ВМ остается актуальной задачей.

Цель исследования. В эксперименте обосновать возможность применения хирургического лазера Wolf TruBlue с длиной волны 445 нм для лечения пациентов с венозными мальформациями слизистой оболочки полости рта.

Материал и методы. В эксперименте использовались лабораторные крысы породы Wistar, обоих полов, со средней массой тела 180—220 г. Все эксперименты проведены в соответствии с «Положением об юридических и этических принципах медико-биологических исследований» (бюллетень ВАК Минобразования России. 2002. №3. С. 77—75); «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР от 12.08.77 №755) и «Европейской конвенцией о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях» от 18 марта 1986 г.

Для оценки морфологических изменений в зоне деструкции лазерное воздействие осуществлялось на здоровые ткани лабораторных крыс — наружную вену бедра. Всего в эксперименте было задействовано 30 животных. Животных взвешивали и рассчитывали количество вводимых препаратов. Для обеспечения анестезиологического пособия вводили внутримышечно 0,05 мл/100 г медетомидина, через 10 мин золетил 100 5 мг/100 г внутримышечно. Нижние конечности фиксировали, накладывали жгут. В условиях экспериментальной операционной с соблюдением правил асептики и антисептики производили разрез кожи на внутренней поверхности бедра (правого и левого), тупым путем выделяли наружную бедренную вену.

Световод лазера располагали на расстоянии 1 мм от обрабатываемой поверхности бедренной вены, время воздействия составляло 5 с.

Нами проводился подбор параметров лазерного облучения сосудов под визуальным контролем ответной реакции мягких тканей, такой как видимая абляция сосудов, появление зоны карбонизации, появление кровотечения, связанного с перфорацией сосудистых стенок. На основании этого были отобраны животные, которых мы распределили в две группы в зависимости от параметров излучения:

I группа — длительность импульса 30 мс, интервал 130 мс, мощность 1,8 Вт + охлаждение (10 образцов).

II группа — импульсный режим 10 мс с интервалом 20 мс, мощность 4 Вт без охлаждения (10 образцов).

Для проведения морфологического исследования животные выводились из эксперимента путем внутримышечного введения золетила 100 10 мг/100 г массы тела крысы на 1-е и 7-е сутки.

Отобранные для гистологического исследования образцы фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, после чего проводили гистологическую обработку по общепринятой методике: выполняли обезвоживание в серии спиртов возрастающей концентрации, просветление в ксилоле и заключение материала в парафин. Изготовленные из парафиновых блоков на микротоме Leica (Германия) гистологические срезы толщиной 4—5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологические препараты изучали и фотографировали с помощью комплекса: микроскоп Zeiss Axioscop 1, видеокамеры Sony и компьютер Pentium IV.

Гистологическая оценка включала выявление характера изменений в эндотелиальном слое венозного сосуда, некроза тканевых структур, характер дистрофии клеток.

Результаты

I группа, 1-е сутки

Получены следующие результаты: при режиме воздействия длительностью импульса 30 мс, интервалом 130 мс, мощностью 1,8 Вт+ охлаждение эндотелий венозного сосуда уплощен во всех 10 образцах. В 6 образцах непрерывность эндотелиальной выстилки нарушена, в 4 эндотелий отсутствует полностью, что свидетельствует о достижении необходимого эффекта.

II группа, 1-е сутки

После воздействия на наружную вену бедра крысы лазерным излучением в импульсном режиме с длиной импульса 10 мс, интервалом 20 мс, мощностью 4 Вт без охлаждения. Во всех 10 образцах определяется деструкция эндотелия. В восьми из них в просвете сосуда визуализируются смешанные тромбы, в шести образцах отмечается наличие распространенного периваскулярного коагуляционного некроза волокнистой соединительной ткани.

Таким образом, сразу после лазерного воздействия в сосуде происходят необратимые изменения в виде деструкции эндотелиальной выстилки различной степени. При работе лазерным излучением без водного охлаждения наблюдается выраженная тенденция к тромбообразованию. Термическое повреждение периваскулярной области проявляется ее коагуляционным некрозом.

I группа, 7-е сутки

Во всех 10 образцах определялся гиалиноз венозной стенки различной степени выраженности. Эндотелий во всех образцах частично сохранен, однако во всех 10 случаях наблюдается облитерация вены различной степени выраженности: в 4 образцах — полная облитерация, в 6 образцах — частичная облитерация. На 7-е сутки в зоне лазерного воздействия отмечался гиалиноз венозной стенки с тенденцией к облитерации просвета. В препаратах, где не удалось вызвать полной облитерации вены, отмечаются смешанные тромбы, заполняющие просвет сосуда, что можно рассматривать как неблагоприятный результат.

Вывод. В настоящем исследовании было продемонстрировано, что облучение лазером с длиной волны 445 нм наружной вены бедра крысы приводит к полной или частичной необратимой деструкции эндотелия сосуда, что вызывает его облитерацию. Причем лазерное воздействие голубым диодным лазером в импульсном режиме с длительностью импульса 30 мс, интервалом 130 мс, мощностью 1,8 Вт и охлаждение физиологическим раствором не вызывало повреждения перивазальных тканей подобного тому, что получили при лазерном воздействии с большей мощностью и без охлаждения. Таким образом, экспериментальное применение лазера Wolf TruBlue на модели (наружная вена бедра крысы) показало возможность его эффективного использования для лечения пациентов с венозными мальформациями челюстно-лицевой области.

Литература

1. Дан В.Н., Сапелкин С.В., Головюк А.Л. и др. Чрескожная лазерная коагуляция в лечении венозных форм ангиодисплазий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009;4:62-66.

2. Rutherford RB. Congenital vascular malformations: diagnostic evaluation. Semin Vasc Surg. 1993;6(4):225-232.

3. de Lorimier AA. Sclerotherapy for venous malformations. J Pediatr Surg. 1995;30(2):188-193; discussion 194.

4. Jackson IT, Carreno R, Potparic Z, Hussain K. Hemangiomas, vascular malformations, and lymphovenous malformations: classification and methods of treatment. Plast Reconstr Surg. 1993;91(7):1216-1230.

5. Hein KD, Mulliken JB, Kozakewich HP, et al. Venous malformations of skeletal muscle. Plast Reconstr Surg. 2002;110(7):1625-1635.

6. Mulliken JB, Rogers GF, Marler JJ. Circular excision of hemangioma and purse-string closure: the smallest possible scar. Plast Reconstr Surg. 2002;109(5):1544-1554; disc. 1555.

7. Ladapo AA. Hemangioma of the cheek. J Oral Surg. 1981;39(10):778-779.

8. de Greef C, Flandroy P, Mathurin P, Vanwijck R. Malformations veineuses à bas débit de l’enfant [Low flow venous malformations in children]. Phlebologie. 1992.

9. Пономарев И.В., Поспелов Н.В. Лечение лазерами сосудистых повреждений кожи. Врач. 1994;3:34-36.

10. Pannier F, Rabe E, Maurins U. First results with a new 1470-nm diode laser for endovenous ablation of incompetent saphenous veins. Phlebology. 2009;24:26-30.

* * *

Применение новых лазерных технологий при лечении периимплантитов (методологический анализ)

А.А. Жекова, А.А. Чунихин, Э.А Базикян

Несмотря на высокую эффективность методов современной дентальной имплантологии, частыми осложнениями являются мукозит и периимплантит [1]. Мукозит характеризуется обратимыми изменениями в мягких тканях, в то время как периимплантит вызывает резорбцию костной ткани, что в конечном итоге может привести к потере имплантата. Деструкция костной ткани, карманы вокруг имплантата, кровотечение при зондировании, возможное присутствие экссудата и потеря поддерживающей ткани связаны с периимплантитом. Периимплантит возникает из-за бактериального инфицирования или технических проблем, связанных с поверхностью имплантата и последующим процессом остеоинтеграции [2, 3]. На остеоинтеграцию могут влиять ошибки или осложнения, возникающие на этапе хирургического вмешательства, или жевательная перегрузка [4].

Анализ современной научной литературы показывает, что коэффициент выживаемости имплантатов составляет 97,3%. Многочисленные клинические исследования с 10-летним периодом наблюдения показали выживаемость имплантатов более 95 и 91,5% через 16—22 года [5]. Тогда как при беззубых челюстях выживаемость имплантатов составляет 97% в среднем через 14 лет [2, 5].

Тем не менее, в последние десятилетия появляется все больше доказательств наличия воспалений вокруг имплантатов, которые представляют собой одно из наиболее частых осложнений, поражающих как окружающие мягкие, так и твердые ткани, что может привести в конечном счете к потере имплантата. По данным некоторых авторов, распространенность периимплантита составляет 26,0% у пациентов со сроком функционирования имплантатов больше 5 лет, а частота возникновения повышается до 43,9% в течение 5 лет в зависимости от факторов риска [2, 3, 5]. Следовательно, стратегии профилактики и лечения периимплантных заболеваний должны быть интегрированы в современные концепции реабилитации пациентов в дентальной имплантологии.

Наиболее эффективной мерой профилактики периимплантита является своевременное лечение периимплантного мукозита. Хотя этиология периимплантита еще полностью не выяснена, теория инфекционного патогенеза широко распространена и общепринята научным сообществом. Очевидно, что ключевой фактор инфекционного процесса при имплантологическом лечении — это неспособность соблюсти гигиену полости рта вокруг имплантатов [2, 5]. В 2016 г. иностранные ученые провели исследование и пришли к выводу, что индивидуально подобранная поддерживающая терапия вокруг имплантата предотвращает возможные биологические осложнения с течением времени и улучшает долгосрочные результаты имплантологического лечения. Рядом авторов были изучены дополнительные факторы, связанные с пациентом, и их связь с результатами лечения периимплантита [5]. Так, заболевания пародонта в анамнезе были предложены в качестве второго важного фактора, связанного с пациентом. Повышенная восприимчивость к пародонтиту может привести к повышенной восприимчивости к потере имплантата и потере опорной кости и/или присоединения послеоперационной микрофлоры [5]. Однако независимо от факторов, влияющих на все существующие методы лечения периимплантита, большинство авторов отдает предпочтение хирургическому лечению.

Хирургический метод лечения основывается на отслаивании слизисто-надкостничного лоскута, удалении грануляционной ткани и медикаментозной антисептической обработке. Однако при анализе литературы выявлено, что невозможно до конца удалить грануляционные ткани, что указывает на кратковременные успешные результаты хирургического лечения. Тогда как хирургическое малоинвазивное лечение с использованием новых лазерных технологий направлено на полноценный кюретаж тканей, окружающих имплантат, без его повреждения. Воздействие лазерного излучения на синглетный кислород, который, в свою очередь, обладает высокими окислительными свойствами, повреждающими патологическую ткань, является одним из важных свойств, обусловливающих комплексность биохимических реакций в тканях [6]. Возможности диодного лазера позволяют менять продолжительность импульса, среднюю мощность и частоту повторений импульса, что персонифицирует его воздействие и позволит подобрать оптимальное количество лазерной энергии, необходимой для воздействия на обрабатываемые ткани в каждом конкретном клиническом случае [7].

Цель исследования. Проведение систематического методологического анализа эффективности применения беспигментной фотоабляции.

Материал и методы. Анализ научных статей проводился в базе данных Pubmed/Medline (Национальная медицинская библиотека, Бетесда, Мэриленд), eLibrary (Научная электронная библиотека), disserCat (Электронная библиотека диссертаций) за последние 5 лет — с 2016 г. по сентябрь 2021 г.

Результаты. В настоящем метаанализе были изучены исследования современных российских и зарубежных ученых и выделены 15 исследований, в которых были проанализированы варианты лечения периимплантитов. Стимулированное излучение продемонстрировало положительный терапевтический эффект при периимплантите и может использоваться для поддержки традиционной механической терапии [8]. Преимущества лазерного лечения включают комфорт пациента, облегчение боли и достигают лучших результатов для конкретных применений, в частности, при мукозите и периимплантите. Лазерная терапия в сочетании с нехирургической и хирургической терапией для лечения периимплантных заболеваний дает пользу в снижении глубины зондирования, повышении уровня клинического прикрепления, уменьшении рецессии и снижении индекса зубного налета. Использование диодного лазера низкой интенсивности способствует регенерации мягких тканей [9]. Некоторые авторы продемонстрировали положительный эффект диодного лазера при лечении периимплантита и остеоинтеграции зубных имплантатов. Кроме того, систематический обзор показал, что использование лазера приводит к снижению частоты встречаемости периимплантита по сравнению с традиционной механической обработкой раны в краткосрочной перспективе. Более того, сочетание хирургического малоинвазивного лечения с использованием кюретажа грануляционных тканей, лазерной детоксикации, орошения раствором Хлоргексидина различных процентных концентраций приводит к реостеоинтеграции.

Следует отметить, что существующие диодные лазеры работают с длиной волны 808—980 нм с применением фотосенсибилизаторов, в непрерывном режиме, что несколько усложняет лечение мукозита и периимплантита. Однако генерация диодных лазеров нового поколения с возможностью беспигментной фотоабляции является перспективной и актуальной и, по нашему мнению, может успешно применяться при лечении мукозита и периимплантита [10].

Вывод. В настоящее время отсутствуют строгие научные данные, касающиеся эффективности конкретных хирургических малоинвазивных методов лечения периимплантита. Однако применение диодного лазера с беспигментной фотоабляцией может быть эффективнее традиционной механической обработки, поскольку он обладает бактерицидным эффектом, что позволяет безопасно удалять грануляции и проводить деконтаминацию поверхности имплантата. Лазеры нового поколения могут значительно уменьшить количество бактерий, а также обеспечивать длительный положительный эффект после воздействия лазерного облучения.

Литература

2. Rokaya D, Srimaneepong V, Wisitrasameewon W, et al. Peri-implantitis Update: Risk Indicators, Diagnosis, and Treatment. European Journal in Dentistry. 2020;14(4):672-682.

3. Лабис В.В., Базикян Э.А., Осташко А.А. и др. Нано и микроразмерные частицы — новое звено в этиологии периимплантита. Российский иммунологический журнал. 2017;11(20):2:162-165.

4. Базикян Э.А., Лабис В.В. Прошлое и будущее в понимании механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина критических состояний. 2012;2:57-61.

5. Cormas I, Pedercini C, Pedercini A, et al. Peri-Implant Diseases: Diagnosis, Clinical, Histological, Microbiological Characteristics and Treatment Strategies. A Narrative Review. Antibiotics (Basel). 2020;9(11):835.

6. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Зайратьянц О.В. Оценка эффективности наносекундной лазерной терапии болезней пародонта в эксперименте. Российская стоматология. 2017;10:4:3-7.

7. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чобанян А.Г. Сравнительная оценка генерации синглетного кислорода лазерным наносекундным модулем робототехнического хирургического комплекса в модельных биохимических средах. Российская стоматология. 2017;10:2:30-35.

8. Chala M, Anagnostaki E, Mylona V, et al. Adjunctive Use of Lasers in Peri-Implant Mucositis and Peri-Implantitis Treatment: A Systematic Review. Dentistry Journal. 2020;8(3):68.

9. Swider K, Dominiak M, Grzech-Leśniak K, Matys J. Effect of Different Laser Wavelengths on Periodontopathogens in Peri-Implantitis: A Review of In Vivo Studies. Microorganisms. 2019;7(7):189.

10. Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чунихин А.А. Перспективные лазерные технологии в терапии заболеваний пародонта. Пародонтология. 2017;3(84):55-59.

* * *

Витамин D — фактор, влияющий на процессы реституции костной ткани челюстно-лицевой области

А.С. Клиновская, Э.А. Базикян, А.О. Иванова, О.С. Киося, А.А. Чунихин

Костная ткань — одна из немногих тканей организма, способная к реституции, т.е. к полной регенерации с восстановлением исходного строения. Репаративная регенерация костной ткани — это последовательный процесс, этапы которого генетически детерминированы [1]. Существуют два пути репаративного остеогенеза: первичный и энхондральный остеогенез. Первичный остеогенез протекает только при адекватном кровоснабжении зоны регенерации [2]. Регенерация костной ткани челюстей, особенно нижней челюсти, проходит по пути первичного остеогенеза. Однако внешние (инфицирование раны) и внутренние (нарушение микроциркуляции и обмена веществ) факторы могут отрицательно влиять на этот процесс и можно наблюдать комбинированные пути остеогенеза: первичный и энхондральный, а в самом неблагоприятном случае — дисгенерацию — неполное восстановление кости [3]. Гормонально-метаболические нарушения — известная причина как возникновения остеопороза, так и неполноценной регенерации кости [4].

В то же время современные хирургические и медикаментозные подходы позволяют обеспечить оптимальные условия для генетически детерминированных процессов репаративной регенерации за счет усиления метаболической активности и создания условий для роста и ремоделирования кости. Клинически это выражается в снижении послеоперационных осложнений и заживлении костного дефекта в кратчайшие сроки. Такое воздействие относится к эпигенетическому уровню воздействия, на котором можно как улучшить, так и ухудшить репаративные процессы. В роли эпигенетических факторов, улучшающих репарацию, выступают остеоиндуктивные препараты гормонального и негормонального типа: паратгормон, анаболические гормоны, витамины A, E, D; метилурацил, Омега3 ПНЖК и другие. Лучшие положительные результаты были получены при применении в послеоперационном периоде ПТГ и витамина D.

Цель исследования. Проведение литературного систематического обзора исследований, изучающих влияние витамина D на процессы реституции костной ткани челюстно-лицевой области.

Витамин D — стероидный гормон, который является одним из древних и важных факторов, обеспечивающих работу многих систем организма человека: сердечно-сосудистой, мочеполовой, опорно-двигательной, иммунной и др. Поэтому крайне важно выявление дефицита витамина D, особенно при таких заболеваниях, как мочекаменная болезнь, ожирение, сахарный диабет, остеопороз и т.д. В работе K. Waskiewicz и соавт. [5] до сих пор единодушие в отношении нормативных показателей. Так, в России, согласно рекомендациям Эндокринологического научного центра, нижней границей нормы считают 30 нг/мл, в то время как большинство экспертов определяют нижнюю границу как 40—60 нг/мл. Этого мнения придерживаются и эксперты Канадского общества по изучению витамина D The Vitamin D Society, а некоторые считают оптимальной нижнюю границу более 65 нг/мл. В работе K. Waskiewicz и соавт. выявлена распространенность недостатка витамина D у стоматологических пациентов хирургического профиля: из 46 пациентов у 38 (82,6%) прослеживалась недостаточность витамина D, а у 7 (15,2%) — дефицит. По данным С.Ю. Калинченко и соавт. [6], было выявлено, что уровень витамина D у всех первичных пациентов клиники был низкий и составлял в среднем 22,38 нг/мл у лиц моложе 49 лет и 26,31 — у лиц старше 50 лет. Дефицит витамина D хорошо известен эндокринологам, но недооценивается другими специалистами, прежде всего стоматологами при проведении реконструктивных операций, что может негативно сказываться на результатах оперативного вмешательства.

Несмотря на множество исследований в области влияния витамина D на физиологические процессы в костной ткани через его системное применение, остаются не до конца изученными вопросы локального влияния витамина D на регенерацию в послеоперационном периоде при реконструктивных операциях в полости рта и дентальной имплантации. Ориентируясь по данному вопросу, был проведен поиск отечественной и зарубежной научной литературы в различных базах данных.

Результаты. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании U. Schulze-Späte, T. Dietrich и соавт. [7] была проведена экспериментальная работа, в которой проанализирована взаимосвязь между сывороточными значениями 25(ОН)Д и процессом остеоинтеграции биоматериала в верхнечелюстном синусе. В эксперименте участвовали 20 пациентов с неотягощенным анамнезом, без вредных привычек, не принимавших лекарственных препаратов на регулярной основе. 20 пациентов были разделены случайным образом на две равные группы, в первой назначили прием витамина D₃ в дозировке 5000 МЕ и Кальция в дозе 600 мг, а во второй — только Кальций в дозировке 600 мг со дня операции и до забора материала каждый день (6—8 мес). Анализ биопсийного материала проводился гистологическим методом. Выяснилось, что значительного влияния на результаты операции не наблюдалось, однако, несмотря на то, что витамин D назначался без учета чувствительности рецепторов витамина D и явно в недостаточной дозе, при гистологическом анализе наблюдалось большое количество остеокластов вокруг частиц биоматериала у всех пациентов, принимавших препарат Витамин D₃, что скорее всего связано с локальным действием витамина D₃ и его активного метаболита (1а,25(ОН)2Д3) на систему RANKL/OPG. Витамин D₃ является одним из основных активаторов работы остеокластов, а значит и процесса ремоделирования кости. Но, несмотря на результаты гистологического анализа, неоспоримых доказательств связи между сывороточными значениями витамина D₃ и остеинтеграцией не обнаружено, именно поэтому все больше исследователей считают, что стоит направить силы на проведение исследований локального воздействия активных форм витамина D₃ [8].

F. Guido Mangano и соавт. [9] провели ретроспективный анализ 885 клинических случаев, в которых пациентам устанавливались дентальные имплантаты и параллельно проводился скрининг сывороточной концентрации 25(ОН)Д. Пациенты без отягощенного анамнеза, аллергических реакций и непереносимости лекарственных препаратов, также в анамнезе отсутствовали ранние потери дентальных имплантатов. Целью анализа являлось выявление пациентов с ранним отторжением дентального имплантата и сопутствующих недостаточности, дефицита, а также пациентов с нормальными значениями 25(ОН)Д. Из 1740 дентальных имплантатов 35 (3,9%) с ранним отторжением. У 27 пациентов с выраженным дефицитом витамина D 25(ОН)Д<10 нг/мл зарегистрировано 3 (11,1%) ранних отторжения дентального имплантата, у 448 пациентов с недостаточностью витамина Д 10>25(ОН)Д<30 нг/мл — 20 (4,5%) ранних отторжений дентального имплантата, у 410 пациентов со значениями витамина D 25(ОН)Д>30 нг/мл — 12 (2,9%) ранних отторжений дентального имплантата. Если обратить внимание на процентный прирост ранних отторжений, становится ясно, что вероятность потери дентального имплантата увеличивается при снижениях концентрации 25(ОН)Д в крови пациента. Данные результаты показывают, что витамин D является составляющей остеоинтеграции, но не основной, и его недостаточность или дефицит как единственный отягощающий фактор не может повлиять на данный процесс.

T. Fretwurst и соавт. [10] провели экспериментальное исследование, которое было нацелено на изучение связи ранней потери дентального имплантата и дефицита витамина D в сыворотке крови. В исследовании участвовали 2 пациента мужского пола 48 лет и 51 года. Оба пациента не имели серьезных сопутствующих патологий, аллергоанамнез не был отягощен, лекарственных препаратов на регулярной основе не принимали, вредные привычки отрицали, а также после оперативных вмешательств была проведена адекватная антибактериальная и противовоспалительная терапии. При анализе крови патологических сдвигов значений не было обнаружено. У обоих пациентов был обнаружен дефицит витамина D: пациент 48 лет — 11 ммоль/л, пациент 51 года — 20 ммоль/л. Обоим пациентам установили два дентальных имплантата в области 3.6 и 3.7. Первому пациенту предварительно провели реконструктивную операцию по увеличению объема костной ткани. В послеоперационном периоде у обоих пациентов произошла дезинтеграция и потеря дентальных имплантатов. Через 6 мес после удаления и назначения витамина D была проведена повторная дентальная имплантация в тех же областях. В последующем пациенты не предъявляли жалоб, на контрольных рентгенологических снимках признаков периимплантита не наблюдалось. Данная экспериментальная работа показывает необходимость выявления и лечения дефицита витамина D у стоматологических пациентов при проведении дентальной имплантации.

Выводы. Анализ доступной литературы свидетельствует о том, что дефицит витамина D ведет не только к остеопорозу, но и к локальному снижению иммунитета, что соответственно проявляется снижением репаративных процессов после реконструктивных операций, а достаточный уровень витамина D оказывает положительное влияние на костную ткань как за счет поддержания минерального баланса, так и через влияние на репаративную регенерацию костной ткани через повышение активности остеокластов и их дифференцировку.

Кроме того, витамин D оказывает мощный противовоспалительный эффект через ингибирование провоспалительных цитокинов, что крайне важно в плане послеоперационных осложнений.

Значимость выявления дефицита и коррекции витамина D при репаративных процессах костной ткани и остеоинтеграции дентальных имплантатов в литературе изучена недостаточно не только по причине недооценки значимости влияния витамина D на репаративные процессы, но и в связи с тем, что до недавнего времени не были разработаны методы определения витамина D в крови.

Литература

1. Sgambato D, Gimigliano F, De Musis C, et al. Bone alterations in inflammatory bowel diseases. World journal of clinical cases. 2019;7(15):1908-1925.

2. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Бычков А.И. Применение гидроксиапола при восполнении костных дефектов челюстей и стимуляции остеогенеза. Стоматология. 1996;75:5:54-56.

3. Лабис В.В., Базикян Э.А., Козлов И.Г. Бактериальный фактор как участник инфекционно-воспалительного процесса в полости рта. Российский стоматологический журнал. 2013;4:19-21.

4. Базикян Э.А., Лабис В.В. Иммунологические аспекты механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина критических состояний. 2013;2:59-63.

5. Базикян Э.А., Смбатян Б.С. Направленная тканевая регенерация в дентальной имплантологии. Клиническая стоматология. 2008;3(47):42-48.

6. Waskiewicz K, Oth O, Kochan N, Evrard L. Risk factors generally neglected in oral surgery and implantology: The high LDL-cholesterol and the insufficient level of Vitamin D. Rev Med Brux. 2018;39(2):70-77.

7. Калинченко С.Ю., Жиленко М.И., Гусакова Д.А. и др. Витамин Д и репродуктивное здоровье женщин. Проблемы репродукции. 2016;22(4):28-36.

8. Schulze-Späte U, Dietrich T, Wu C, et al. Systemic vitamin D supplementation and local bone formation after maxillary sinus augmentation — a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical investigation. Clin Oral Implants Res. 2016;27(6):701-706.

9. Лабис В.В., Базикян Э.А., Козлов И.Г. Роль PAMPS, DAMPS и RAMPS в механизме остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицинский академический журнал. 2012;12:3:391-392.

10. Guido Mangano F, Ghertasi Oskouei S, Paz A, et al. Low serum vitamin D and early dental implant failure: Is there a connection? A retrospective clinical study on 1740 implants placed in 885 patients. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2018;12(3):174-182.

11. Fretwurst T, Grunert S, Woelber JP, et al. Vitamin D deficiency in early implant failure: two case reports. Int J Implant Dent. 2016;2(1):4-9.

* * *

Мультиплексный анализ. Развитие, механизм исследования и применение в практической деятельности

А.С. Клиновская, Э.А. Базикян, Л.Ю. Козубенко, А.А. Чунихин

Цитокины играют важную роль в процессах остеорезорбции при интеграции дентальных имплантатов [1]. Цитокины непосредственно связаны с ответом иммунной системы на внедрение дентальных имплантатов [2, 3]. Содержание тех или иных цитокинов можно обнаружить при помощи различных видов иммуноферментного анализа. Одной из возможностей упрощения и ускорения анализа становится развитие мультиплексных технологий. В 1977 г. впервые был описан иммуноанализ с подсчетом частиц (PACIA — particle counting immunoassay). Использование мультиплексных микросфер для измерения антител IgG методом проточной цитометрии впервые было описано McHugh в 1988 г. В 1990-е гг. технология магнитных микросфер была широко адаптирована под «синглплексный» иммуноанализ [4].

В основе мультиплексного иммунного анализа с использованием микросфер xMap (Multi-Analyte Profiling) лежит механизм, основанный на взаимодействии антиген—антитело и его реакции на поверхности окрашенных полистирольных микросфер диаметром 5,5 мкм. Эта система простая и достаточно гибкая в использовании, позволяющая анализировать до 100 белков в образце очень малого размера, сделанного для анализа сыворотки [5]. Минимальный объем биологического материала составляет всего 12,5 мкл (сыворотка или плазма) [6].

Цель исследования. Проведение литературного систематического обзора исследований, изучающих мультиплексный анализ, его механизм и применение в практической деятельности.

Материалы и методы. Анализ научных статей и диссертаций проводился в базах данных PubMed/Medline, ISI Web of Knowledge, eLibrary, ScienceDirect Elsevier за последние 10 лет.

Метод xMap имеет несколько принципиальных разработок. Первая технология (собственно xMap) разработана корпорацией Luminex. В докладе С.Р. Биндера «Автоматизированный мультиплексный анализ для серологической диагностики инфекционных заболеваний» 2014 г. сказано, что анализ микросфер (для определения белков) был внедрен Luminex в 1997 г. Это полистироловые микрочастицы (микросферы), меченные двумя флюоресцентными красителями с разной длиной волны излучения. Различные пропорции красителей позволяют составить до 100 спектральных адресов микрочастиц. Каждому «оттенку» соответствует один аналит: на поверхность микросфер ковалентно «пришит» его комплементарный партнер по межмолекулярному взаимодействию (например, антитело или олигонуклеотид). Концентрация аналита рассчитывается на основании интенсивности флюоресценции микросфер. В качестве флюорофора в системе Bio-Plex используется фикоэритрин с длиной волны возбуждения 546 нм и длиной волны излучения 575 нм [6].

Вторая технология — проточная цитометрия с использованием двух лазеров для возбуждения свечения флюорофоров; проточной кюветы, ширина которой сопоставима с диаметром микросферы; оптической схемы; лавинных фотодиодов с температурной компенсацией; чувствительного фотоумножителя для регистрации флюоресценции внутри и на поверхности микрочастиц. Один лазер с длиной волны 635 нм (красный) используется для возбуждения флюоресценции смеси красителей, определяющих тип микросферы, другой лазер с длиной волны 532 нм (зеленый) возбуждает свечение фикоэритрина. Именно проточная цитометрия позволила определять интенсивность флюоресценции для каждой микросферы в отдельности. Учитывая, что число микросфер в одной лунке (на каждый аналит) измеряется сотнями и тысячами, качество измерения флюоресцентного сигнала и концентрации аналита является чрезвычайно высоким [6, 7].

Третьей технологией является процессор, позволяющий дифференцировать поток сигналов от тысяч микросфер. Исходно существенным недостатком технологии xMap было наличие в технологическом процессе ручной вакуумной фильтрации (на этапе «отмывки» микросфер), которая требует от персонала определенных навыков и служит источником увеличения вариабельности результатов и, следовательно, снижения их воспроизводимости. В мультиплексных тест-системах второго поколения микросферы обладают ферромагнитными свойствами, поэтому вместо вакуумной фильтрации используется магнитная сепарация. Более качественная «отмывка» магнитных частиц позволила повысить чувствительность и специфичность метода [6]. Использование магнитных микросфер для мультиплексного проточного иммуноанализа запатентовано Bio-Rad Laboratories в 1999 г. Ферромагнитные микросферы могут притягиваться магнитным полем к краям реакционной пробирки, где они остаются на протяжении этапа промывки [4]. Основными достоинствами мультиплексных анализаторов становятся снижение трудозатрат; увеличение скорости выполнения анализа; высокая воспроизводимость в анализе взаимосвязанных аналитов (1 оператор, 1 метод, 1 прибор, одновременный анализ); экономия реактивов и биоматериала. Технология xMap (Multi-Analyte Profiling) является одной из перспективных, активно развивающейся и доступной технологией мультиплексного анализа [8].

Результаты. В статье «Совершенствование аналитических технологий. Научные основы и практика мультиплексного анализа» [9] собран обзор нескольких докладов, отображающих развитие мультиплексного анализа и его преимущества. Доклад Б.Б. Дзантиева о мультиплексных методах анализа в клинической диагностике представляет информацию о современных разработках систем мультиплексного анализа, различных типов автоматических анализаторов, микрочиповых технологиях. Существуют планарные (с неподвижными сенсорами, которые распределены в пространстве, на панели) и суспензионные (индивидуально маркированные сенсоры находятся в растворе) мультиплексные аналитические системы. Так, например, xMap технология (Luminex) — это мультиплексная суспензионная система, которая является примером развития классической цитофлуориметрии и обеспечивает быстрый анализ из-за псевдогомогенного режима. Носители одинаковые по форме, представляют собой магнитное ядро, окруженное полистиролом. Информация считывается с помощью оптического проточного детектора — двух лазеров: красный лазер идентифицирует аналит, а зеленый лазер измеряет содержание выявленного аналита, после чего происходит цифровая обработка данных. Эта технология позволяет изучить до 100 соединений в течение часа, имеет микропланшетный формат (до 96 проб), а также дает возможность варьировать число проб, параметров и комплектацию. Помимо этого в докладе Б.Б. Дзантиева сообщается об анализе способов экспрессной диагностики (от 5 до 15 мин). Рассматриваются варианты приборного обеспечения, позволяющие проводить одновременное автоматическое определение большого числа показателей, приемы, направленные на повышение информативности мультиплексного анализа и снижение расхода реагентов. Показаны новые подходы к автономной реализации мультиплексного анализа, в том числе во внелабораторных условиях. Отдельное внимание уделяется способам обработки результатов мультиплексного анализа для принятия диагностических решений и дается сравнительная оценка преимуществ и ограничений различных подходов, предлагаемых для клинической диагностики [9].

Доклад С.Р. Биндера подчеркивает, что преимущество истинного мультиплексного исследования состоит в том, что может осуществляться измерение многих аналитов, используя всего одну пробу, в одном месте и применяя одну технологию для их обнаружения. В клинических условиях мультиплексное исследование белков может предоставить различные преимущества по сравнению с анализами, которые измеряют одномоментно всего один белок:

1. Множественные специфические белки могут служить индикаторами многих взаимосвязанных клинических ситуаций. Поскольку для индивидуальных белков могут быть установлены пороги решений для того, чтобы максимально повысить специфичность, эти методы дают меньше ложноположительных результатов, чем такие методы, как ИФА, который связан со слабо определенной реакцией клеток.

2. Контроль качества может улучшить качество результатов, проверяя более редкие клинические ситуации, которые могут влиять на диагностические результаты. Например, отсутствие IgA-антител к ТТГ и DAG является полезным для исключения целиакии; если в пробе определяется IgA, анализ контроля качества для IgA может идентифицировать пациентов, у которых не вырабатывается этот изотип.

3. Тесты, которые обычно назначают вместе как часть программы скрининга, удобно назначить как один тест. При серологическом скрининге на токсоплазмоз, краснуху и цитомегаловирус (ToRC) использование общих калибраторов, контрольных материалов и проб малого объема позволяет сократить расходы, а также сделает исследование более удобным для лаборатории.

О.Б. Выливанная в своем докладе представила данные о практическом опыте мультиплексной диагностики инфекций TORCH-группы. TORCH-комплекс — это группа наиболее опасных врожденных вирусных и бактериальных инфекций, вызывающих стойкие структурные изменения организма: T — токсоплазмоз, O — другие инфекции, влияющие на плод, а точнее хламидиоз, гепатит B и C, R — краснуха, C —цитомегаловирусная инфекция и H — герпес. Использование анализатора «БиоПлекс 2200» и реализованной на нем технологии мультиплексного анализа повышает эффективность технологического процесса, сокращает время ручной подготовки и время получения результата анализа, увеличивает пропускную способность лаборатории. Такие преимущества позволяют наиболее эффективно диагностировать инфекционные заболевания и, что немаловажно, значительно сократить общую стоимость обследования пациентов. В рамках централизованной лаборатории анализатор «БиоПлекс 2200» активно используется для диагностики инфекций TORCH-группы, вируса Эпштейна—Барр, детских инфекций (корь, краснуха, паротит, ветряная оспа). Ежедневный поток анализов составляет 500—700 проб пациентов с назначениями анализов на TORCH-инфекции, из них 300—400 пациентов и большая часть скрининговых исследований приходится на беременных женщин на разных сроках беременности, детей первого года жизни и на женщин, готовящихся к беременности. Результаты исследований показали, что процент ложноположительных определений мал, что дает немалое преимущество выбранному методу иммунного анализа [9].

Мультиплексный анализ применяется в различных клинических областях, в том числе и в изучении влияния инфекции COVID-19 на иммунный статус организма. Так, в статье 2021 г. «Цитокины в плазме крови больных COVID-19 в острой фазе заболевания и фазе полного выздоровления» показаны результаты исследований ряда цитокинов. При помощи метода мультиплексного анализа по технологии xMap были определены концентрации 46 молекул (интерлейкинов и некоторых провоспалительных цитокинов, хемокинов, противовоспалительных цитокинов и ростовых факторов) в трех исследуемых группах — 56 пациентов, больных COVID-19, 69 человек реконвалесцентов (полностью выздоровевших после COVID-19) и 10 человек практически здоровых (контрольная группа). Результаты исследования показали, что в плазме крови больных COVID-19, находящихся в острой фазе заболевания, по сравнению с контрольной группой обнаружены достоверно повышенные уровни для 18 цитокинов. В группе реконвалесцентов, по сравнению с больными COVID-19, у которых заболевание протекало в средней и тяжелой/крайне тяжелой форме, обнаружено достоверное снижение содержания практически всех исследованных цитокинов. Причем в плазме крови реконвалесцентов выявлены достоверно сниженные уровни 8 цитокинов по сравнению со значениями контрольной группы. Таким образом, было выяснено, что иммунологическая реакция, вызванная заражением SARS-CoV-2, вовлекает многочисленные цитокины, преимущественно провоспалительного характера. В исследовании впервые показано, что фаза реконвалесценции характеризуется значительно сниженным уровнем цитокинов, регулирующих клеточную дифференцировку, гемопоэз, в особенности лимфоцитарное звено (Т-лимфоциты, NK-клетки). В острую фазу заболевания уровень этих цитокинов не меняется. Но значительное снижение в фазу реконвалесценции по сравнению с острой фазой выявлено для подавляющего большинства цитокинов в плазме крови, что может свидетельствовать о снижении иммунного статуса у переболевших COVID-19. Наоборот, острая фаза заболевания сопровождается значительно повышенным уровнем цитокинов в плазме крови (провоспалительных и противовоспалительных), что говорит об ответе организма на проникновение вируса [10].

Выводы. Результаты анализа современных исследований позволяют сделать заключение о том, что преимущество истинного мультиплексного исследования в том, что может осуществляться измерение многих аналитов, используя всего одну пробу, в одном месте и применяя одну технологию для их обнаружения. В клинических условиях мультиплексное исследование белков может предоставить различные преимущества по сравнению с анализами, которые измеряют одномоментно всего один белок.

Литература

1. Базикян Э.А., Лабис В.В. Иммунологические аспекты механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина критических состояний. 2013;2:59-63.

2. Лабис В.В., Базикян Э.А., Козлов И.Г. Роль PAMPS, DAMPS и RAMPS в механизме остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицинский академический журнал. 2012;12:S3:391-392.

3. Базикян Э.А., Лабис В.В. Прошлое и будущее в понимании механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина критических состояний. 2012;2:57-61.

4. Клиновская А.С., Базикян Э.А., Козубенко Л.Ю., Чунихин А.А. Изучение показателей интерлейкинового ряда при дентальной имплантации (методологический анализ). Российская стоматология. 2021;14:3:33-35.

5. Hulse RE, et al. Optimization of multiplexed bead-based cytokine immunoassays for rat serum and brain tissue. Journal of Neuroscience Methods. 2004;136:87-98.

6. Данилов А.Н. Технология xMAP в клинической лабораторной диагностике: возможности и перспективы. Лечебное дело. 2011;4:91-95.

7. Базикян Э.А., Лабис В.В., Козлов И.Г. и др. Проточная цитометрия как метод прогноза возникновения осложнений при дентальной имплантации. Российский иммунологический журнал. 2014;8(17):2-1:3.

8. Ахмалтдинова Л.Л. Мультиплексный анализ: история и перспективы. Лабораторная медицина. 2019;1(24).

9. Дзантиев Б.Б. Совершенствование аналитических технологий. Научные основы и практика мультиплексного анализа. Клиническая лабораторная диагностика. 2014;9.

10. Арсентьева Н.А. и др. Цитокины в плазме крови больных COVID-19 в острой фазе заболевания и фазе полного выздоровления. Медицинская иммунология. 2021;23:2:311-326.

* * *

Влияние D-гормона на процессы регенерации в челюстно-лицевой области

А.С. Клиновская, Э.А. Базикян, О.С. Киося, А.А. Чунихин, А.О. Иванова

Одной из важнейших проблем реконструктивной хирургии является оптимизация процесса регенерации костной ткани, вследствие чего существует необходимость создания наиболее оптимальных условий для ее формирования [1]. Успешность современных методов хирургического стоматологического лечения с применением дентальной имплантации напрямую зависит от процессов ремоделирования костной ткани при остеоинтеграции дентальных имплантатов [2].

С точки зрения гистологии, костная ткань — это минерализированная, васкуляризированная и иннервированная, плотная волокнистая соединительная ткань с организованной ассоциацией специализированных клеточных элементов. В костной ткани сосуществуют несколько специализированных типов клеток, необходимых для функционирования кости как органа — прежде всего остеоциты, остеобласты, покоящиеся клетки эндоста и остеокласты.

Нарушение минеральной плотности костной ткани приводит к потере объема, что сопряжено в дальнейшем с проведением больших хирургических вмешательств, повышением риска хирургической травмы [3], а также с применением дополнительной противовоспалительной терапии [4].

Исследования последних лет выявили ряд преимуществ витамина D в отношении всей скелетной системы и, в частности, его роль в процессе регенерации костной ткани.

Витамин D — это жирорастворимый витамин, отличающийся от других тем, что его основным источником является преобразование его прекурсора под кожей под воздействием ультрафиолетового излучения. К числу его пищевых источников относятся обогащенные продукты питания и добавки. Исследования показали, что во всем мире у людей широко распространен дефицит или недостаток витамина D.

Дефицит витамина D может влиять на иммунную систему, поскольку этот витамин играет роль иммуномодулятора, укрепляя врожденный иммунитет посредством усиления экспрессии и секреции противомикробных пептидов, что повышает защитные функции всего организма, в том числе и слизистой оболочки полости рта.

Употребление витамина D в различных формах по-прежнему является предметом исследований. Согласно источникам, соответствующая суточная доза считается в диапазоне от 400 до 4000 МЕ. Последние сообщения показывают, что в некоторых случаях таких добавок витамина D недостаточно, и соответствующий рекомендуемый уровень составляет 40—80 нг/мл, чего трудно достичь [5].

Согласно исследованиям, суточная доза в 10 000 МЕ полностью безопасна и не вызывает побочных эффектов. S. Ghanaati и J. Choukroun и соавт. разработали протокол приема добавок, в котором люди с концентрацией витамина D в сыворотке крови на уровне 40—80 нг/мл должны принимать 5000 МЕ в день, в то время как люди с высоким уровнем (>80 нг/мл) — 1000 МЕ.

Механизм действия активной формы витамина D аналогичен механизму действия других стероидных гормонов и обусловлен его связыванием с ядерным рецептором. 1,25(OH)₂D является высокоаффинным лигандом для рецептора витамина D (VDR), который присутствует не только в кишечнике, костной ткани и почках — ключевых органах, ответственных за состояние фосфорно-кальциевого обмена, но и в более чем в 38 различных органах-мишенях. Их взаимодействие приводит к образованию гормон-рецепторного комплекса, изменяющего экспрессию генов путем связывания своего специфичного домена с регуляторной нуклеотидной последовательностью ДНК [6]. Таким образом происходит активация синтеза одних белков (например, кальций-связывающего белка, остеокальцина, остеопонтина) и угнетение образования других (провоспалительных цитокинов: ИЛ-6, 8) [7].

Кроме этого, витамин D, влияя на работу около 200 генов, участвует в пролиферации и дифференцировке клеток всех органов и тканей, в том числе клеток крови и иммунокомпетентных клеток. Витамин D регулирует иммуногенез и реакции иммунитета, стимулирует выработку эндогенных антимикробных пептидов в эпителии и фагоцитах, лимитирует воспалительные процессы путем регуляции выработки цитокинов.

Вопрос регенерации костной ткани, совершенствование диагностики, оптимизация хирургического лечения, послеоперационная реабилитация являются актуальными задачами для современной медицины и стоматологии в частности.

Цель исследования. Совершенствование диагностики и профилактики у пациентов стоматологического профиля с недостатком/дефицитом D-гормона на фоне проведения различных хирургических вмешательств.

Материал и методы. Анализ научных статей проводился в базах данных eLibrary.ru (Научная электронная библиотека), disserCat (Электронная библиотека диссертаций), КиберЛенинка (Научная электронная библиотека), PubMed/Medline (Национальная медицинская библиотека, Бетесда, Мэриленд) за последние 8 лет с 2012 г. по сентябрь 2021 г. с использованием различных комбинаций следующих ключевых слов: костная ткань, экстракция зуба, репаративный остеогенез, остеогистология, дентальная имплантация, витамин D, дефицит витамина D, корригирующая терапия, кофермент.

Планирование и проведение исследования подразумевало ретроспективное исследование проанализированного и изученного научного материала.

Результаты. В настоящем метаанализе нами были изучены исследования ученых и большое количество российской и зарубежной литературы.

В монографии Л.В. Якубова «Обеспеченность организма витамином D и сердечно-сосудистые заболевания» автором были приведены современные рекомендации по профилактике и лечению дефицита и недостаточности витамина D в организме [8].

В метаанализе Akishige Hokugo и соавт. приведены данные об исследованиях на животных, которые продемонстрировали, что сочетание 3 факторов — прием бисфосфоната (золедроновой кислоты), удаление зуба и дефицит витамина D — определяет наибольшую вероятность развития медикаментозного некроза челюстных костей. В группе лабораторных крыс с дефицитом витамина D, получавших золедроновую кислоту, вероятность развития остеонекроза составляла 66,7%, тогда как в группе, в которой витамин D находился на соответствующем уровне при постоянной внутривенной инфузии, остеонекроз развивался в 14,3% случаев. Однако ни о каких небисфосфонатных контрольных группах не сообщалось. Важным фактом является то, что поддержание концентрации витамина D выше 32 нг/мл (80 нмоль/л) защищает организм от развития остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Стоит обратить особое внимание на то, что добавки витамина D могут защитить от заболеваний, которые в дальнейшем потребуют применения бисфосфонатов, способных вызвать остеонекроз челюсти [9]. Это своего рода первичная профилактика против развития заболеваний, в ходе которогор резко возрастает риск остеонекроза.

Вывод. Анализ изученной литературы по данной проблематике показал, что еще не до конца решены главные вопросы ранней диагностики явлений остеогенеза в челюстно-лицевой области у пациентов с дефицитом витамина D. Немаловажным фактором, влияющим на своевременное и качественное восстановление костной ткани, является нормированное наличие витамина D.

На современном этапе метаболизм витамина D и его функции в организме человека достаточно хорошо изучены, очевидна многогранность его роли как в регуляции физиологических процессов, так и в формировании патологических состояний. Низкая обеспеченность организма витамином D служит значимым фактором риска развития и прогрессирования целого ряда заболеваний. Соответственно, своевременная диагностика и коррекция дефицита/недостаточности витамина D в организме имеет важное профилактическое значение и может быть мощным недостающим фактором активной терапии при коморбидности заболеваний [9].

Влияние сниженной обеспеченности витамином D на репаративные свойства костной ткани было изучено в ряде экспериментальных исследований. В стоматологии в настоящее время изучены лишь некоторые аспекты влияния витамина D на характер течения заболеваний зубочелюстной системы. Таким образом, дефицит витамина D является серьезной проблемой для всех людей, живущих в районах с короткими периодами светового дня в течение всего года. Его дефицит <20 нг/мл обнаруживается у 30% молодых и 80% пожилых людей, из которых 50—70% — люди среднего возраста, что, несомненно, свидетельствует о масштабах явления и о том, что даже небольшие дозы добавок витамина D должны быть частью повседневной жизни в рационе людей среднего возраста, независимо от их состояния здоровья. Суточная добавка витамина D выше 800 МЕ (международных единиц) в 2 раза снижает риск прогрессирующей альвеолярной потери костной массы, что подтверждает широкий спектр ремоделирования костной ткани [10].

Резюмируя данные вышеуказанных исследований, можно сделать заключение, что витамин D играет важную роль в патогенезе заболеваний зубочелюстной системы и в процессах репаративной регенерации после медицинских вмешательств. Исходя из противоречивых данных по некоторым аспектам влияния обеспеченности витамином D на процессы течения воспаления и репарации при вмешательствах на зубочелюстной системе, следует обоснованно считать актуальным продолжение исследовательской работы в данной области.

Литература

1. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Бычков А.И. Применение гидроксиапола при восполнении костных дефектов челюстей и стимуляции остеогенеза. Стоматология. 1996;75:5:54-56.

3. Базикян Э.А., Смбатян Б.С. Восстановление костной ткани методом пересадки костных блоков (ч. 2). Клиническая стоматология. 2009;1(49):44-52.

4. Базикян Э.А., Игнатович В.В. Оценка эффективности кеторола и найза в клинической практике хирургической стоматологии. Стоматология. 2005;84:3:49-50.

5. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика: клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов, ФГБУ «Эндокринологический научный центр». М.: Минздрав РФ; 2015.

6. Adams JS, Hewison M. Update in vitamin D. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010;95(2):471-478.

7. Nebel D, Svensson D, Arosenius K, Larsson E. 1α,25-dihydroxyvitamin D3 promotes osteogenic activity and downregulates proinflammatory cytokine expression in human periodontal ligament cells. Journal of Periodontal Research. 2014;50(5):666-673.

8. Якубова Л.В. Обеспеченность организма витамином D и сердечно-сосудистые заболевания. Гродно: ГрГМУ; 2018.

9. Hokugo A, Christensen R, Chung EM, et al. Increased prevalence of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw with vitamin D deficiency in rats. 2010;25(6):1337-1349.

10. Пирогова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых. Проблемы эндокринологии. 2016;62:4:60-84.

* * *

Анализ эффективности методик сохранения объема лунок удаленных зубов в предымплантационном периоде

Х.Т. Ле, Н.А. Редько, Л.А. Таекин, А.Ю. Дробышев

Для успешной установки дентального имплантата необходимо наличие достаточного объема костной ткани. Изменения параметров альвеолярного гребня челюстей могут возникать вследствие травматичного удаления зуба, наличия воспалительных изменений в периапикальных тканях зуба. После удаления зуба происходит естественная редукция костной ткани при ведении лунки «под кровяным сгустком» [1]. Для предотвращения изменений параметров альвеолярного гребня челюстей после удаления зуба используются различные костнопластические материалы, такие как ксеногенные, аллогенные, аллопластические и аутогенные трансплантаты (костная стружка, плазма, обогащенная факторами роста, фрагментом ткани зуба) [2—4].

В последнее время появились результаты использования ткани удаленного зуба в качестве материала для сохранения и увеличения объема альвеолярного гребня челюстей [5—7].

Цель исследования. Сравнить методы сохранения объема костной ткани после удаления зубов с применением фрагментов корней зуба и плазмы, обогащенной факторами роста (PRGF).

Материал и методы. Результаты конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) до удаления зуба и перед дентальной имплантацией, удаленный зуб пациента.

Результаты. На первом этапе проведен систематический обзор зарубежной и отечественной литературы, в котором были использованы ткани удаленного зуба и плазма, обогащенная факторами роста для консервации лунок удаленных зубов. В поиске литературы были использованы такие источники, как PubMed, eLibrary, ScienceDirect.

По данным клинического исследования под руководством Stefan Neumeyer и соавт., в качестве методики для проведения сохранения объема костной ткани использовали фрагмент корня удаленного зуба пациента. Такой метод представляет собой атравматичное удаление зуба, после чего проводится реплантация фрагмента корня в лунку и последующая экструзия имплантированного фрагмента. Результаты исследования показывают, что метод является щадящим и малоинвазивным, позволяет не только сохранять структуру костной ткани, но и увеличить объем мягких тканей [8].

В нашей стране А.А. Апоян под руководством А.А. Кулакова провел исследование, в котором в качестве «консервации» лунок использовали фрагмент удаленного зуба в сравнении со стандартным заживлением лунки «под кровяным сгустком». По данным результатов КЛКТ, через 4 мес в группе, где использовался фрагмент удаленного зуба, убыль костной ткани по высоте альвеолярного гребня составила 11,2±2,5%, по ширине — 13,2±6,7%. А в группе, где заживление лунки проходило «под кровяным сгустком», уменьшение по высоте альвеолярного гребня составило 18,6±8,3%, по ширине — 30,2±17,7%. Анализ плотности костной ткани проведен на основании шкалы Хаунсфилда. В группе, где использовался фрагмент удаленного зуба, уровень плотности составил 105,8 Hu, а в другой группе — 73,5 Hu [9].

Одним из методов «консервации» лунок является использование плазмы, обогащенной факторами роста (PRGF, PRF, PPP и т.д.). По данным зарубежных исследований, после удаления зуба, где ведение лунки осуществлялось «под кровяным сгустком», отмечалось значительное снижение уровня регенерируемой костной ткани в сравнении с использованием PRGF (96,7% против 45,5%). А также в группе с использованием PRGF уровень заживления мягких тканей был намного выше [10].

В КЦ ЧЛПХиС МГМСУ им. А.И. Евдокимова на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии в 2020—2021 гг. было проведено хирургическое лечение пациентов после удаления зубов с применением аутогенных материалов для сохранения параметров альвеолярного гребня челюстей. В исследование включены 36 пациентов, все пациенты были разделены на 2 основные группы.

В первой группе у 18 пациентов было проведено удаление зуба с одномоментной консервацией лунки с помощью фрагмента корня удаленного зуба. Под местной анестезией проводилось атравматичное удаление зуба. Далее — фрагментирование удаленного зуба при помощи прямого наконечника и сепарационного диска так, чтобы сохранялся связочный аппарат вокруг корней поверхности зуба. Полученный фрагмент удаленного зуба помещался в антисептический раствор 2% хлоргексидина. Затем проводилась реплантация данного фрагмента в лунку удаленного зуба. Фрагмент корня удаленного зуба в виде «шайбы» фиксируется при помощи швов.

Во второй группе у 18 пациентов выполнялось удаление зуба с одномоментным заполнением лунок удаленного зуба плазмой, обогащенной факторами роста, полученными из собственной плазмы крови пациента. Всем пациентам в послеоперационном периоде проводился стандартный курс антибактериальной и противовоспалительной терапии. Швы сняты на 14-й день. Через 4 мес перед установкой дентального имплантата проводилось удаление фрагмента корня зуба.

По данным КТ, параметры альвеолярного гребня в первой группе с использованием фрагментов корней удаленного зуба до операции по высоте составили 10,34±0,31 мм, через 6 мес после операции — 9,11±0,21 мм, изменение параметров костной ткани составило 1,23±0,1 мм и 11,9% соответственно. Параметры альвеолярного гребня данной группы по ширине до операции составляли 9,92±0,18 мм, через 6 мес после операции — 8,57±0,12 мм, изменение параметров костной ткани составило 1,35±0,06 мм и 13,6% соответственно.

Во второй группе с использованием тромбоцитарного концентрата PRGF параметр костной ткани по высоте до операции составил 9,3±1,4 мм, через 6 мес после операции — 7,0±0,17 мм, изменение параметров костной ткани составило 2,1±1,23 мм и 24,7% соответственно. Параметр альвеолярного гребня в данной группе по ширине составил 8,2±0,42 мм, через 6 мес после операции — 6,32±0,19 мм, изменение параметров костной ткани составило 1,88±0,23 мм и 23% соответственно.

Все дентальные имплантаты были успешно установлены в обеих группах через 6 мес. Первичная стабильность имплантатов в зоне проведенной операции в первой группе составила 41,1±2,8 Н/см. Проведен забор трепан-биоптата. Производится гистологическое сравнительное исследование новообразованной кости.

Вывод. Удаление зуба с одномоментной консервацией лунки фрагментом корня зуба является эффективным способом сохранения параметров альвеолярного гребня.

Литература

1. Апоян А.А. Сохранение объема альвеолярной кости путем использования фрагментов удаленных зубов для отсроченной дентальной имплантации: Дис. ... канд. мед. наук. Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. М. 2021.

2. Дробышев А.Ю., Редько Н.А., Стойчева Д.С., Скакунов Я.И. Обзор литературы по применению различных методик презервации лунок удаленных зубов в сравнении с традиционным удалением зуба. Сб. материалов конф. «Актуальные вопросы хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». 2019;29.

3. Дробышев А.Ю., Янушевич О.О. Челюстно-лицевая хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

4. Ле Т.Х., Дробышев А.Ю., Редько Н.А. Использование удаленных третьих моляров для латеральной аугментации альвеолярного гребня челюстей в преимплантационном периоде. Сб. трудов всероссийской V научно-практической конференции с междунар. участием. Киров. 2021;106-108.

5. Редько Н.А., Дробышев А.Ю., Лежнев Д.А. Презервация лунки зуба в предимплантационном периоде, оценка эффективности применения костнопластических материалов с использованием данных конусно-лучевой компьютерной томографии. Кубанский научный медицинский вестник. 2019;6:70-79.

6. Binderman I, Hallel G, Nardy C. A Novel Procedure to Process Extracted Teeth for Immediate Grafting of Autogenous Dentin. J Interdiscipl Med Dent Sci. 2014;2:6.

7. Anitua E, Murias-Freijo A, Alkhraisat MH, et al. Clinical, radiographical, and histological outcomes of plasma rich in growth factors in extraction socket: a randomized controlled clinical trial. Clinical Oral Investigations. 2015;19:589-600.

8. Minetti E, Casasco A, Casasco M, et al. Bone regeneration in implantology: tooth as a graft. Edra Spa. 2021;208.

9. Neumayer S. Extrusions- und Replantationstechniken. Grundlegende Aspekte des Tissue Master Concepts (TMC) ein biologisches Gewebemanagement. Wissenschaft und Fortbildung. 2013;54-60.

10. Snježana Pohl, Itzhak Binderman, Darko Božić et al. Effectiveness of Autologous Tissue Grafts on Soft Tissue Ingrowth in Patients Following Partial Root Extraction with Socket Shield: A Retrospective Analysis of a Case Series. Int J Oral Maxillofac Implants. 2021;36(2):362-370.

https://doi.org/10.11607/jomi.8581

* * *

Анализ влияния поляризации макрофагов на реакцию организма на инородное тело

Е.В. Лобанов, Л.В. Кузнецова, И.Ю. Малышев

Объектом настоящего исследования является влияние макрофагов на реакцию организма на инородное тело (РОИТ), которая инициируется в течение нескольких секунд после имплантации инженерной конструкции.

Цель исследования. Анализ литературных источников с целью детального изучения возможных способов улучшения условий имплантации инженерных конструкций путем направленного воздействия на реакцию организма на инородное тело.

Материал и методы. Проведен обзор и анализ научно-медицинской литературы за период с 2004 по 2021 г. из баз данных Scopus, Web of Science, PubMed, РИНЦ.

Результаты. Исследования последних лет продемонстрировали, что, в отличие от недавнего прошлого, когда основные усилия были направлены на минимизацию воспалительного ответа на имплантируемые биоинженерные конструкции, тонкая настройка баланса про- и антивоспалительных реакций является, по-видимому, более выигрышной стратегией с точки зрения приживления ИБ. В частности, большое количество исследований посвящено макрофагам, а именно эффектам их последовательной поляризации в провоспалительный (М1) и антивоспалительный (М2) фенотипы в ходе развития РОИТ и возможности разработки технологии управления РОИТ через воздействие на поляризацию макрофагов, находящихся вблизи ИБ.

Макрофаги являются ключевыми элементами РОИТ, которая инициируется в течение нескольких секунд после имплантации биоинженерной конструкции и состоит из нескольких стадий:

— адсорбция протеинов на ИБ;

— острое воспаление;

— хроническое воспаление;

— образование фиброзной капсулы.

На стадии острого воспаления вблизи ИБ происходит дифференцировка циркулирующих моноцитов в так называемые классически активированные макрофаги регуляторного фенотипа М1, активно секретирующие провоспалительные цитокины. Впоследствии осевшие на ИБ М1 макрофаги трансформируются в так называемые альтернативно активированные макрофаги регуляторного фенотипа М2, секретирующие антивоспалительные цитокины и обладающие заживляющими и ремоделирующими свойствами, которые, предположительно, могли бы способствовать интеграции ИБ.

Здесь важно отметить, что ретроспективный анализ исследований по интеграции ИБ во многих тканях и органах продемонстрировал, что действительно улучшенная интеграция ИБ часто связана с трансформацией провоспалительных М1 макрофагов в антивоспалительные М2 макрофаги на ранних (что важно!) стадиях развития РОИТ [1]. Результаты исследований последних лет подтвердили принципиальную возможность воздействия на качество интеграции ИБ путем направленного воздействия на поляризацию макрофагов. В частности, было показано, что М2-поляризующие цитокины (интерлейкин (ИЛ)-4, ИЛ-10) улучшают результаты имплантации биоинженерных конструкций, а М1-поляризующие цитокины (интерферон (ИФН)-g) — ухудшают [2]. Обращает на себя внимание тот факт, что в работе Спиллера и соавт. были получены исключительно важные экспериментальные данные о том, что не просто М2-поляризация макрофагов, а именно последовательное воздействие М1 (ИФН-g), а затем М2 (ИЛ-4) поляризующих цитокинов приводило к улучшению васкуляризации и заживления в области ИБ [2]. Эти данные обозначили важность как М1, так и М2 процессов в процессе интеграции ИБ. На основании вышеуказанных данных было высказано предположение, что контроль соотношения М1 и М2 макрофагов на различных стадиях РОИТ является ключевым моментом в улучшении условий трансплантации [3].

Стратегии управления М1/М2 балансом макрофагов. В настоящее время перед исследовательским сообществом в области тканевой инженерии стоят следующие цели:

— добиться короткого, но достаточного провоспалительного периода сразу после имплантации биоинженерной конструкции, в ходе которого к месту ИБ будут привлекаться М1-макрофаги;

— воспроизвести антивоспалительную стадию РОИТ, характеризующуюся доминированием М2-макрофагов.

В контексте управления балансом М1/М2-макрофагов это положительное воздействие может быть опосредовано несколькими различными механизмами:

— путем контролируемого высвобождения молекул, воздействующих на поляризацию макрофагов;

— путем подавления экспрессии провоспалительных и усиления экспрессии антивоспалительных генов макрофагов;

— путем использования физических и механических стимулов с целью направленной поляризации макрофагов in situ;

— путем клеточной терапии — введения макрофагов.

Несколько работ последнего времени показали, что поляризация макрофагов в М1- или М2-фенотип может быть простимулирована не только химическими воздействиями (растворимыми факторами), но и физическими стимулами со стороны окружающей внеклеточной среды. Эти экспериментальные данные особенно привлекательны в контексте тканевой инженерии, так как открывают возможность управления иммунным ответом на ИБ через физические свойства самой ИБ. В частности, утверждается, что клеточная форма, экспрессируемые маркеры и профили секретируемых цитокинов и хемокинов макрофагов зависят от:

— повторяемости (паттерна) рельефа ИБ [4, 5];

— шероховатости (неровности) ИБ [6];

— микро- или нанотопографии ИБ [7];

— пористости ИБ [1, 8];

— жесткости ИБ [9];

— размерности (2Д или 3Д) скаффолдов [8, 10].

Интересно отметить, что некоторые авторы, исследующие процесс поляризации макрофагов, утверждают, что часто наблюдаются макрофаги с характерными чертами обоих — М1- и М2-регуляторных фенотипов. В частности, Бартнек и соавт. исследовали процессы поляризации макрофагов на двух- и трехмерных скаффолдах одинакового химического состава. Их целью было индуцировать М2-фенотип. Вместо этого они нашли, что 2Д-система дала макрофаги, которые имели поверхностные М2-маркеры (CD163⁺), но продуцировали значительные количества провоспалительных цитокинов. 3Д-система дала, наоборот, макрофаги, имеющие М1-маркеры (27E10⁺), но М2-подобный профиль секреции.

Чрезвычайно важно отметить, что, несмотря на то что влияние физических стимулов на поведение клеток было хорошо задокументировано в последние годы, наше понимание деталей этого влияния является неполным и требует дальнейших исследований. Конструирование скаффолдов для применения в тканевой инженерии, обладающих способностью индуцировать поляризацию макрофагов в М2-фенотип вследствие своих физических свойств, является перспективной стратегией управления иммунным ответом на ИБ.

Неполяризованные макрофаги

Значение макрофагов в процессах восстановления тканей и васкуляризации биоматериалов привело многих исследователей к мысли, что введение макрофагов в область повреждения ткани будет способствовать ее лучшему заживлению.

Поляризованные макрофаги

Несмотря на то что введение экзогенных макрофагов или привлечение эндогенных макрофагов для улучшения процесса регенерации поврежденных тканей рассматривается как весьма перспективная терапия, еще более успешной стратегией может оказаться введение макрофагов специфического фенотипа — М1 или М2.

Результаты. Основными нерешенными проблемами клеточной терапии макрофагами являются:

— проблема быстрого «вымывания» введенных макрофагов и снижение их концентрации вблизи ИБ;

— утеря введенными макрофагами М2-фенотипа и переключение на провоспалительный М1-фенотип в результате перепрограммирующего воздействия окружающей микросреды.

Выводы. Таким образом, в качестве итога данного аналитического обзора можно сделать следующие выводы:

1) управление РОИТ вблизи ИБ при помощи направленного воздействия на регуляторный фенотип макрофагов является чрезвычайно перспективной технологией контроля РОИТ вблизи ИБ;

2) несмотря на активные разработки в области технологии управления РОИТ, многие критически важные проблемы на сегодняшний день не решены и требуют дальнейших исследований.

Литература

1. Sussman EM, et al. Porous implants modulate healing and induce shifts in local macrophage polarization in the foreign body reaction. Ann Biomed Eng Springer US. 2014;42:7:1508-1516.

2. Spiller KL, et al. Sequential delivery of immunomodulatory cytokines to facilitate the M1-to-M2 transition of macrophages and enhance vascularization of bone scaffolds. Biomaterials. 2015;37:194-207.

3. Alvarez MM, et al. Delivery strategies to control inflammatory response: Modulating M1-M2 polarization in tissue engineering applications. J Control Release. 2016;240:349-363.

4. Bartneck M, et al. Induction of specific macrophage subtypes by defined micro-patterned structures. Acta Biomater. 2010;6:10:3864-3872.

5. McWhorter FY, et al. Modulation of macrophage phenotype by cell shape. Proc Natl Acad Sci USA. 2013;110:43:17253-17258.

6. Waterfield JD, et al. The effect of surface topography on early NFκB signaling in macrophages. J Biomed Mater Res. A. Wiley Subscription Services, Inc., A Wiley Company. 2010;95:3:837-847.

7. Mohiuddin M, et al. Control of growth and inflammatory response of macrophages and foam cells with nanotopography. Nanoscale Res. Lett. Springer New York. 2012;7:1:394.

8. Bartneck M, et al. Inducing healing-like human primary macrophage phenotypes by 3D hydrogel coated nanofibres. Biomaterials. 2012;33:16:4136-4146.

9. Blakney AK, Swartzlander MD, Bryant SJ. The effects of substrate stiffness on the in vitro activation of macrophages and in vivo host response to poly(ethylene glycol)-based hydrogels. J Biomed Mater Res A. 2012;100:6:1375-1386.

10. Garg K, et al. Macrophage functional polarization (M1/M2) in response to varying fiber and pore dimensions of electrospun scaffolds. Biomaterials. 2013;34:18:4439-4451.

* * *

Возможные способы улучшения условий имплантации инженерных конструкций

Е.В. Лобанов, Л.В. Кузнецова, И.Ю. Малышев

Объектом настоящего исследования являются возможные способы улучшения условий трансплантации инженерных конструкций, а именно условий функциональной васкуляризации трехмерных (3D) биоинженерных конструкций путем направленного воздействия на реакцию организма на инородное тело (РОИТ).

Цель исследования. Анализ литературных источников с целью детального изучения возможных способов улучшения условий трансплантации инженерных конструкций путем направленного воздействия на реакцию организма на инородное тело.

Результаты. Проведенный анализ опубликованных результатов научно-исследовательских работ показал, что изучение иммунного ответа на ИБ является новой динамично развивающейся областью биомедицинских исследований. Действительно, в 2014 г. в Греции была проведена только Первая Международная конференция по иммунному ответу на биоповерхности [1]. В настоящее время основными стратегиями управления РОИТ являются:

— модификация ИБ;

— противовоспалительная и антифиброзная терапия [1].

Однако, несмотря на то что эти стратегии в некоторых случаях дают хороший результат, проблема управления РОИТ по-прежнему остается актуальной. В связи с этим понимание молекулярных и клеточных механизмов РОИТ и обоснование новых эффективных способов направленного воздействия на нее является одной из фундаментальных задач современной медицины.

На стадии острого воспаления вблизи ИБ происходит дифференцировка циркулирующих моноцитов в так называемые классически активированные макрофаги регуляторного фенотипа М1, активно секретирующие провоспалительные цитокины. Впоследствии осевшие на ИБ М1-макрофаги трансформируются в так называемые альтернативно активированные макрофаги регуляторного фенотипа М2, секретирующие антивоспалительные цитокины и обладающие заживляющими и ремоделирующими свойствами, которые, предположительно, могли бы способствовать интеграции ИБ (Huen & Cantley, 2017).

Исследования последних лет продемонстрировали, что в отличие от недавнего прошлого, когда основные усилия были направлены на минимизацию воспалительного ответа на имплантируемые биоинженерные конструкции, тонкая настройка баланса про- и антивоспалительных реакций является, по-видимому, более выигрышной стратегией с позиции приживления ИБ [2]. В частности, большое количество исследований посвящено макрофагам, а именно эффектам их последовательной поляризации в провоспалительный (М1) и антивоспалительный (М2) фенотипы в ходе развития РОИТ и возможности разработки технологии управления РОИТ через воздействие на поляризацию макрофагов, находящихся вблизи ИБ.

Макрофаги являются ключевыми элементами РОИТ, которая инициируется в течение нескольких секунд после имплантации биоинженерной конструкции [3] и состоит из нескольких стадий:

— адсорбция протеинов на ИБ;

— острое воспаление;

— хроническое воспаление;

— образование фиброзной капсулы.

В настоящее время перед исследовательским сообществом в области тканевой инженерии стоят следующие цели:

— воспроизвести антивоспалительную стадию РОИТ, характеризующуюся доминированием М2-макрофагов.

— путем контролируемого высвобождения молекул, воздействующих на поляризацию макрофагов;

— путем клеточной терапии — введения макрофагов.

Результаты. Основными нерешенными проблемами клеточной терапии макрофагами являются:

— быстрое «вымывание» введенных макрофагов и снижение их концентрации вблизи ИБ;

— утрата введенными макрофагами М2-фенотипа и переключение на провоспалительный М1-фенотип в результате перепрограммирующего воздействия окружающей микросреды.

Выводы. Таким образом, в качестве итога данного аналитического обзора можно сделать следующие выводы:

1. Управление РОИТ вблизи ИБ при помощи направленного воздействия на регуляторный фенотип макрофагов является чрезвычайно перспективной технологией контроля РОИТ вблизи ИБ.

2. Несмотря на активные разработки в области технологии управления РОИТ, многие критически важные проблемы на сегодняшний день не решены и требуют дальнейших исследований.

Литература

1. Tous E, et al. Tunable hydrogel-microsphere composites that modulate local inflammation and collagen bulking. Acta Biomater. 2012;8:9:3218-3227.

2. Jetten N, et al. Anti-inflammatory M2, but not pro-inflammatory M1 macrophages promote angiogenesis in vivo. Angiogenesis. 2019;17:1:109-118.

3. Yu Zhao, Xiang-Yang Zhu, Turun Song. Mesenchymal stem cells protect renal tubular cells via TSG-6 regulating macrophage function and phenotype switching. Am J Physiol Renal Physiol. 2021;454-463.

* * *

Биомаркеры смешанной слюны как индикаторы состояния организма

А.В. Митронин, О.А. Антонова

Поиск новых, минимально инвазивных экспресс-методов диагностики заболеваний как полости рта, так и общих заболеваний различного генеза и внедрение их в практическое здравоохранение является по-прежнему актуальным направлением в сфере медицины. Среди известных методов анализа биологических жидкостей особое место занимает исследование ротовой жидкости. Анализ смешанной слюны обладает огромным потенциалом в диагностике различных патологий, поскольку содержит широкий спектр органических и неорганических соединений. Исследованию количественного и качественного состава смешанной слюны, а также обнаружению биомаркеров слюны посвящено значительно количество работ, однако изучение протеома слюны находится на стадии накопления данных. На сегодняшний день отсутствует единый протокол сбора образцов ротовой жидкости и метода ее анализа, а также малоизучены физиологические и биохимические параметры смешанной слюны, что, безусловно, препятствует внедрению достижений в изучении протеома слюны в диагностическую практику. Решение этих задач позволит смешанную слюну использовать как биологическую среду не только для выявления заболеваний, но прогнозирования их течения.

Цель исследования. Определить влияние соматической патологии, заболеваний полости, а также приема лекарственных препаратов на параметрические данные смешанной слюны.

Материал и методы. Для достижения поставленной задачи были изучены и проанализированы учебные пособия, справочники и статьи по биохимии, физиологии, фармакологии и терапевтической стоматологии.

Результаты. Интерес к новым, быстрым и минимально инвазивным экспресс-тестам растет в геометрической прогрессии в последние десятилетия. В настоящее время изучение смешанной слюны вызывает интерес у большинства исследователей. Слюна — это вязкая жидкость с pH 5,8—7,6, состав которой меняется в зависимости от скорости ее секреции. Около 99—99,4% слюны составляет вода, 1—0,6% — минеральные и органические вещества. Неорганические компоненты слюны находятся в виде растворенных в ней анионами макроэлементов — хлоридов, фосфатов, бикарбонатов, роданидов, иодидов, бромидов, сульфатов, а также катионами Na+, K+, Ca₂+, Mg₂+. В слюне определяются микроэлементы: Fe, Cu, Mn, Ni, Li, Zn, Cd, Pb, Li и др. Все минеральные макро- и микроэлементы находятся и в виде простых ионов и в составе соединений — солей, белков и хелатов. Образование и экскреция слюны в ротовую полость осуществляются тремя парами крупных слюнных желез (околоушной, подъязычной и подчелюстной) и множеством мелких слюнных желез. Однако стоит различать слюну и «ротовую жидкость», или «смешанную слюну». Ротовая жидкость, или смешанная слюна, помимо секрета слюнных желез содержит клетки эпителия, лейкоциты, микроорганизмы, остатки пищи и является важнейшим фактором для поддержания их гомеостаза [1].

Смешанная слюна представляет собой среду, в которой органы полости рта находятся на протяжении всей жизни, и является важнейшим фактором для поддержания их гомеостаза [2]. В результате многочисленных исследований установлено, что неотъемлемой частью гомеостаза ротовой полости является количественный и качественный (микроэлементы, белки, иммуноглобулины) состав смешанной слюны, который свидетельствует о местном иммунитете. Главными свойствами смешанной слюны являются механическая, иммунологическая и антибактериальная активность. Показатели смешанной слюны тесно связаны с физиологическим состоянием организма и патологией зубочелюстной системы. Имеющаяся соматическая патология в анамнезе, а также прием различных лекарственных препаратов приводят к нарушению ее физико-химических и метаболических параметров, что инициирует развитие заболеваний твердых тканей зубов, тканей пародонта, а также слизистой оболочки рта [3, 4].

На протяжении длительного времени многочисленные исследования были направлены на изучение морфологических и физиологических особенностей строения и функционирования слюнных желез. В результате многочисленных исследований был определен количественный и качественный состав слюны, выведены значения соотношения в ней электролитов, белков, ферментов, а также изучены ее кристаллогенные свойства [5]. Имеются данные об изменении параметрических данных смешанной слюны с возрастом. В течение всего периода от новорожденности до старческого возраста отмечается снижение количества суточной выработки слюны, что связано с возрастными морфологическими изменениями слюнных желез. По данным различных исследований, основываясь на изученных параметрах ротовой жидкости, а именно иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG и секреторного IgA, провоспалительных факторов (интерлейкин-1β, интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли-α), отмечается, что у представителей пожилого и старческого возрастов снижается выработка маркеров иммунной защиты, что приводит к увеличению риска развития аутоиммунных и воспалительных процессов в полости рта [6].

Постоянное развитие и появление современных технологий позволяет расширить диапазон исследуемых биомаркеров различных заболеваний в смешанной слюне. В качестве биомаркеров могут быть ДНК, РНК, белковые молекулы, выступающие в роли индикатора физиологического состояния организма. В настоящее время по литературным данным накоплено достаточно информации, свидетельствующей о том, что смешанная слюна является своеобразным индикатором как местного состояния ротовой полости, так и отдельных систем организма. В смешанной слюне насчитывается более 2000 пептидов и белков, и с каждым годом спектр обнаруживаемых биомолекул увеличивается. Ряд биологических маркеров свидетельствуют о физиологических изменениях организма и находятся в плазме крови и слюне в корреляционных соотношениях.

Расширение спектра биомаркеров позволяет, основываясь на анализе смешанной слюны, проводить скрининг различных патологий не только в полости рта, таких как кариес [7], пародонтин, заболевания слизистой оболочки рта [8], но и ряда системных заболеваний: аутоиммунные, вирусные, бактериальные, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, болезнь Альцгеймера [9], психоневрологические расстройства, а также онкологические заболевания [10].

Выводы. Таким образом, изучение смешанной слюны обладает высоким потенциалом в скрининге различных патологий, поскольку обладает широким спектром органических и неорганических соединений. Анализ состава и свойств смешанной слюны, а также обнаружение и расширение спектра ее биомаркеров дает возможность в ряде случаев определить не только состояние организма в целом и тканей полости рта, но и в некоторых случаях прогнозировать течение заболевания.

Литература

1. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Под ред. Е.В. Боровского, Ю.М. Максимовского. М.: Медицина; 2001.

2. Янушевич О.О., Духовская Н.Е., Вавилова Т.П. и др. Показатели смешанной слюны у лиц с соматической патологией. Dental Forum. 2019;1(75):2-5.

3. Вавилова Т.П., Митронин А.В, Духовская Н.Е. и др. Диагностическая ценность слюны у пациентов с различной соматической патологией. Российская стоматология. 2017;10(1):96-107.

4. Духовская А.А., Островская Ю.А., Митронин Ю.А., Ахмедов К.Г. Исследование уровня цитокинов в смешанной слюне для оценки воспалительных изменений в тканях полости рта. Медицинские этюды. 2018;61(06):217-218.

5. Мартусевич А.К., Шубина О.И., Краснова С.Ю. Комплексная оценка кристаллогенных свойств слюны человека. Медицинский альманах. 2018;2(53):54-56.

6. Лобейко В.В., Иорданишвили А.К., Малышев М.Е. Возрастная характеристика иммунологических показателей слюны у взрослых людей. Кубанский научный медицинский вестник. 2015;1:74-79.

7. Леонтьев В.К., Питаева А.Н., Скрипкина Г.Т., Адкина Г.В. Влияние состава и свойств ротовой жидкости на энергетическое взаимодействие в системе эмаль-слюна. Материалы XXIV Международного юбилейного симпозиума «Инновационные технологии в стоматологии», посвященного 60-летию стоматологического факультета Омского государственного медицинского университета: сборник статей. 2017;240-243.

8. Reale M, Gonzales-Portillo I, Borlongan CV. Saliva, an easily accessible fluid as diagnostic tool and potent stem cell source for Alzheimer’s Disease: Present and future applications. Brain Res. 2020;1727:146535.

9. Бельская Л.В. Возможности применения слюны для диагностики онкологических заболеваний. Клиническая лабораторная диагностика. 2019;64(6):333-336.

10. Arunachalam SR, Tang KD, Punyadeera C. Isolation and Quantification of MicroRNAs from Human Saliva. Methods Mol Biol. 2019;2054:105-114.

* * *

Генетическая предрасположенность к развитию остеонекроза челюсти у пациентов, получающих антирезорбтивную терапию

Э.З. Нажаева, А.Ю. Дробышев, С.А. Снигерев

Остеонекроз челюсти на фоне антирезорбтивной терапии — осложнение, развивающееся у пациентов, получающих антирезорбтивную терапию (бисфосфонаты, деносумаб) в составе комплексного лечения метастатических поражений костей скелета солидных опухолей (рак молочной железы, рак предстательной железы, рак почки и др.), а также у пациентов с остеопорозом. Первым упоминанием о таком осложнении является работа Marx и Stern в книге «Oral and Maxillofacial Pathology: A Rationale for the Diagnosis and Treatment» в 2001 г. [1]. Патогенез этого заболевания до сих пор полностью не изучен, что является актуальной проблемой в последние десятилетия.

Многочисленные исследования изучали роль системных заболеваний, применение кортикостероидов, антиангиогенных препаратов, хирургические вмешательства в полости рта как потенциальные факторы риска развития остеонекроза челюсти [1, 2]. Было выдвинуто множество гипотез о патогенезе остеонекроза челюсти [3]. В связи с тем, что патогенез до сих пор полностью не изучен, были разработаны фармакогенетические исследования, чтобы определить, существует ли генетическая предрасположенность к развитию остеонекроза челюсти [4, 5].

Множество полногеномных ассоциативных исследований (GWAS), исследований кандидатных генов (CGS) и недавних исследований всего генома/всего экзома (WGS/WES) были выполнены с целью лучшего изучения генетических различий [5].

Эти типы генетических исследований используют однонуклеотидные полиморфизмы (SNP). SNP — это однонуклеотидные отличия в последовательности ДНК, встречающиеся в геноме человека [6]. Они обычно расположены в ДНК между генами, оказывая минимальное влияние на фенотип организма. Теоретически однонуклеотидные полиморфизмы служат предикторами риска развития некоторых заболеваний, включая нефролитиаз, болезнь Альцгеймера, псориаз и туберкулез [7].

Выявление взаимосвязи между однонуклеотидным полиморфизмом и остеонекрозом челюсти у пациентов на фоне антирезорбтивной терапии может привести к лучшему пониманию патофизиологии этого заболевания, а также улучшить диагностику и оценку риска развития этого осложнения [8, 9].

Цель исследования. Оценить предполагаемые генетические маркеры и их связь с развитием остеонекроза челюсти у пациентов, принимающих антирезорбтивную терапию.

Материал и методы. В данном обзоре были использованы данные из научных баз: PubMed, Web of Science, ScienceDirect, Scopus. В исследование были включены рандомизированные контролируемые испытания, контролируемые клинические испытания, ретроспективные исследования и исследования случай—контроль.

Результаты. По результатам поиска, проведенного в базах данных, было обнаружено 376 исследований.

В нескольких исследованиях была неполная демографическая информация. Среди зарегистрированных пациентов были преимущественно женщины — 56,7% и 43,3% мужчины.

Наиболее распространенным заболеванием была миеломная болезнь (54,8%), затем следовал рак молочной железы (17,9%) и рак предстательной железы (17,4%).

Золедроновая кислота была наиболее используемым препаратом (68,8%).

В исследованиях изучалась взаимосвязь однонуклеотидного полиморфизма VEGFC (rs7664413, rs2333496), PPARG (rs1152003), CYP2C8 (rs1934951) с развитием остеонекроза челюсти у пациентов на фоне антирезорбтивной терапии [6, 8—10].

Выводы. Создание точных и надежных тестов для оценки риска развития остеонекрозов челюсти на фоне антирезорбтивной терапии является актуальным, поскольку врачи-онкологи, челюстно-лицевые хирурги и хирурги-стоматологи смогут потенциально предотвращать развитие такого осложнения, а также оптимизировать профилактику развития остеонекроза челюсти.

Необходимо проведение дальнейших исследований с целью выявления корреляции между однонуклеотидным полиморфизмом генов и развитием остеонекроза челюсти на фоне антирезорбтивной терапии у пациентов.

Литература

1. Заславская Н.А. Оптимизация профилактики и лечения бисфосфонатных остеонекрозов челюстей у больных со злокачественными новообразованиями: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2014.

2. Dodson TB. The frequency of medication related osteonecrosis of the jaw and its associated risk factors. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2015;27:509-516.

3. Hamadeh IS, Ngwa BA, Gong Y. Drug induced osteonecrosis of the jaw. Cancer Treat Rev. 2015;41:455-464.

4. Fung PL, Nicoletti P, Shen Y, et al. Pharmacogenetics of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2015;27:537-546.

5. Lombard T, Neirinckx V, Rogister B, et al. Medication-related osteonecrosis of the jaw: new insights into molecular mechanisms and cellular therapeutic approaches. Stem Cells Int. 2016;2016:8768162.

6. Balla B, Vaszilko M, Ko’sa JP, et al. New approach to analyze genetic and clinical data in bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw. Oral Dis. 2012;18:580-585.

7. Genetics Home Reference: Genomic research. Lister Hill National Center for Biomedical Communications, US National Library of Medicine, National Institutes of Health, Department of Health and Human Services, July 17, 2018.

8. Kim JH, Ko YJ, Kim JY, et al. Genetic investigation of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ) via whole exome sequencing and bioinformatics. PLoS One. 2015;10:e 0118084.

9. Katz J, Gong Y, Salmasinia D, et al. Genetic polymorphisms and other risk factors associated with bisphosphonate induced osteonecrosis of the jaw. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40:605-611.

10. Such E, Cervera J, Terpos E, et al. CYP2C8 gene polymorphism and bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma. Haematologica. 2011;96:1557-1559.

* * *

Токоферол с пентоксифиллином в составе комбинированного лечения пациентов с остеонекрозами челюстей на фоне антирезорбтивной терапии

Э.З. Нажаева, А.Ю. Дробышев, С.А. Снигерев

Остеонекроз челюсти на фоне антирезорбтивной терапии — тяжелое осложнение, при котором наблюдается разрушение костной ткани верхней и/или нижней челюсти.

Антирезорбтивная терапия применяется в качестве поддерживающей у пациентов с костными метастатическими очагами в скелете при солидных опухолях (рак молочной железы, рак предстательной железы, рак почки и т.д), а также при некоторых гемобластозах. Назначение антирезорбтивной терапии снижает риск развития патологических переломов, повышает качество жизни пациентов благодаря купированию болевого синдрома, вызванного гиперкальциемией [1, 2].

Наиболее часто больным назначаются препараты группы бисфосфонатов (золедроновая кислота), а также моноклональные антитела — деносумаб (Эксджива, Пролиа). Оказывая влияние на метаболизм костной ткани, данные препараты создают предпосылки для развития осложнений в челюстно-лицевой области (ЧЛО) в виде остеонекроза челюстей. Также отмечено, что прием антиангиогенных препаратов (в том числе противоопухолевых моноклональных антител) может способствовать развитию остеонекроза челюстей и усугублять течение уже развившегося процесса [3]. Впервые об остеонекрозе челюсти у пациентов, получающих антирезорбтивную терапию, упоминают Marx и Stern в в своей книге «Oral and Maxillofacial Pathology: A Rationale for the Diagnosis and Treatment» в 2001 [4]. Остеонекроз челюсти характеризуется участком обнажения костной ткани в полости рта, который появляется после хирургических манипуляций, а также при хронической травме ортопедическими конструкциями и пародонтите тяжелой степени тяжести у пациентов со злокачественными новообразованиями, принимающих длительно антирезорбтивную терапию (бисфосфонаты, деносумаб).

До сих пор нет единого принятого протокола лечения остеонекрозов челюстей [5]. В настоящее время в литературе описаны разные подходы и методы лечения, такие как: антисептические полоскания хлоргексидином, антибактериальная терапия, гипербарическая оксигенация (ГБО), лазерная хирургия, обширные хирургические вмешательства (резекции верхней и/или нижней челюсти), использование плазмы, обогащенной факторами роста (PRGF), прием рекомбинантного человеческого терипаратида, комбинация пентоксифиллина и токоферола [1, 6—9].

Комбинация пентоксифиллина и токоферола раннее была описана для лечения лучевого остеонекроза челюсти [10].

Цель исследования. Анализ литературы по применению комбинации пентоксифиллина с токоферолом для лечения больных остеонекрозом челюстей на фоне антирезорбтивной терапии.

Материалы и методы. В данном систематическом обзоре использовались данные из трех научных баз: PubMed, ScienceDirect и Cochrane. В анализ были включены клинические исследования на людях, клинические испытания, ретроспективные исследования и серии случаев.

Критерии включения были приняты согласно PICO (Patient&Problem; Intervention; Comprasion/Control; Outcome):

1. Пациенты (P) — пациенты с установленным диагнозом «остеонекроз верхней и/или нижней челюсти на фоне антирезорбтивной терапии».

2. Исследуемый метод лечения (I) — пентоксифиллин в комбинации с токоферолом.

3. Сравниваемый метод лечения (C) — отсутствие применения комбинации пентоксифиллина с токоферолом в лечении остеонекрозов челюстей на фоне антирезорбтивной терапии.

4. Исход (O) — хирургическое вмешательство.

Критерии исключения. В обзоре исключены исследования на животных, in vitro, исследования, в которых упоминались пациенты с лучевым остеонекрозом челюсти и хроническим одонтогенным остеомиелитом.

Данные анализа

Их каждого исследования была взята информация: пол, возраст, первичный опухолевый очаг, антирезорбтивный препарат, локализация остеонекроза челюсти (верхняя, нижняя), стадия остеонекроза согласно принятой классификации Американской ассоциации челюстно-лицевых хирургов, длительность приема комбинации пентоксифиллина и токоферола, исход лечения.

По результатам поиска в трех информационных базах — PubMed, ScienceDirect и Cochrane — найдено 66 источников, в которых использовалась комбинация пентоксифиллина и токоферола для лечения остеонекрозов челюстей на фоне антирезорбтивной терапии. Анализ литературы показал, что среди пациентов преимущественно были женщины, средний возраст пациентов составил 68,1 года. Из 27 пациентов у 18 человек была 2-я стадия остеонекроза (согласно классификации, принятой Американской ассоциацией челюстно-лицевых хирургов), у 4 человек — 3-я стадия, у 3 человек — 1-я стадия и у 2 человек — 0 стадия.

Основной локализацией первичного опухолевого очага является молочная железа (59,3%). Лечение метастатических форм рака молочной железы, предстательной железы, рака почки и других локализаций состояло из ежемесячных введений золедроновой кислоты, деносумаба или их комбинации.

Наиболее частым триггерным фактором является удаление зубов (63%), что подчеркивает важность сбора подробного анамнеза стоматологами перед вмешательствами у пациентов с антирезорбтивной терапией в анамнезе.

Все пациенты в исследованиях отметили уменьшение болевого синдрома на фоне приема комбинации пентоксифиллина и токоферола и уменьшение гнойного отделяемого. Что касается хирургического вмешательства, 33% не подвергались ему, 29,6% проводилась некрэктомия и 37% — секвестрэктомия.

Выводы. Согласно данному обзору литературы клинические случаи и клинические исследования показали, что комбинация пентоксифиллина и токоферола эффективна при лечении остеонекрозов челюстей на фоне антирезорбтивной терапии. Пациенты хорошо переносили данное лечение, с минимальными побочными эффектами, к тому же это относительно недорогой метод по сравнению с другими консервативными методами.

В связи с различиями в длительности приема комбинации и дозах пентоксифиллина и токоферола необходимо больше данных для статистической обработки информации и более детального исследования.

Литература

2. Манзюк Л.В., Багрова С. Г., Копп М.В. и др. Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях. Злокачественные опухоли. 2017;7:3S2:477-485.

https://doi.org/10.18027/2224-5057-2017-7-3s2-477-485

3. Delanian S, Chatel C, Porcher R, et al. Complete restoration of refractory mandibular osteoradionecrosis by prolonged treatment with a pentoxifylline-tocopherol-clodronate combination (PENTOCLO): a phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80(3):832-839.

4. Заславская Н.А., Дробышев А. Ю., Волков А. Г. Опыт лечения остеонекрозов челюстей у пациентов, получающих антирезорбтивную терапию (бисфосфонаты, «Деносумаб»). Cathedra-Кафедра. Стоматологическое образование. 2014;47:32-37.

5. Beth-Tasdogan NH, Mayer B, Hussein H, Zolk O. Interventions for managing medication-related osteonecrosis of the jaw. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10:CD012432.

6. Bocanegra-Perez S, Vicente-Barrero M, Knezevic M, et al. Use of platelet-rich plasma in the treatment of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012;41(11):1410-1415.

7. Ceponis P, Keilman C, Guerry C, Freiberger JJ. Hyperbaric oxygen therapy and osteonecrosis. Oral Dis. 2017;23(2):141-151.

8. Curi MM, Cossolin GS, Koga DH, et al. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jawsd an initial case series report of treatment combining partial bone resection and autologous platelet-rich plasma. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69(9):2465-2472.

9. Freiberger JJ, Padilla-Burgos R, Chhoeu AH, et al. Hyperbaric oxygen treatment and bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw: a case series. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(7):1321-1327.

10. Delanian S, Depondt J, Lefaix JL. Major healing of refractory mandible osteoradionecrosis after treatment combining pentoxifylline and tocopherol: a phase II trial. Head Neck. 2005;27(2):114-123.

* * *

Ошибки предоперационного обследования пациентов с полным вторичным отсутствием зубов на верхней и нижней челюсти при изготовлении хирургических шаблонов для дентальной имплантации

Е.В. Панков, Д.С. Ваулина, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько

Потеря зубов и заболевания зубочелюстной системы остаются актуальной проблемой здоровья человека на протяжении многих лет. Несмотря на стремительное развитие технологий и методов лечения, применяемых в стоматологической практике, удаление зуба является наиболее часто выполняемой операцией [1].

Последующее восстановление жевательной эффективности зубочелюстной системы проводится с помощью замещения дефектов зубных рядов ортопедическими конструкциями с опорой на дентальные имплантаты [2].

В настоящее время оптимальным методом проведения дентальной имплантации является использование навигационных хирургических шаблонов. Использование хирургических шаблонов при дентальной имплантации позволяет сократить время оперативного вмешательства, а также повысить точность установки дентальных имплантатов [3].

Однако в отечественных и зарубежных источниках не встречается алгоритм обследования пациентов при подготовке к такой операции, что приводит к большому числу осложнений на этапе изготовления навигационного хирургического шаблона, особенно для беззубой челюсти (поломка шаблона, балансировка концевых отделов изделия, невозможность фиксации готового шаблона в полости рта пациента).

Цель исследования. Провести анализ литературы в поисках современного алгоритма предоперационного обследования пациентов с полным вторичным отсутствием зубов при изготовлении навигационных хирургических шаблонов.

Материал и методы. Для написания данной работы были использованы материалы электронного ресурса Pubmed, а также журналов и сборников, авторефераты и диссертационные работы, содержащие информацию о различных алгоритмах предоперационного обследования пациентов, а также ошибках, возникающих при изготовлении и использовании навигационных хирургических шаблонов для дентальной имплантации у пациентов с полным вторичным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях.

Результаты. Доктор J. Horwitz и соавт. провели исследование in vitro точности постановки дентальных имплантатов с помощью навигационного хирургического шаблона. Для планирования оперативного лечения авторы проводили предоперационное обследование в объеме компьютерной томографии (КТ). На предварительно выполненных КТ 6 стереолитографических моделей было произведено предоперационное планирование положения 9 дентальных имплантатов на каждой из них. На каждой модели имелись 3 изначально установленных контрольных имплантата (C implants), на которых фиксировали хирургический шаблон, также на каждую модель устанавливали по 6 дентальных имплантатов по хирургическому шаблону, изготовленному по данным планирования на основании компьютерной томографии (E implants). Произведено изготовление хирургических шаблонов с направляющими втулками диаметром 4,8 мм для проведения полного протокола остеотомии. Для подготовки ложа под дентальные имплантаты использовался единственный навигационный набор с их последующей установкой через направляющие втулки. Также произведено разделение моделей на группы A (первые 3 модели) и B (последние 3 модели) с целью измерения точности установки при увеличении усталости металла. Путем сопоставления данных предоперационного планирования и послеоперационной КТ проводили оценку точности установки имплантатов. Согласно результатам, средние отклонения в области верхушки имплантатов для групп E и C составили 0,49±0,36 мм и 0,32±0,21 мм соответственно. Средние отклонения угла наклона ости имплантатов составили 2,17±1,06 ° и 1,33±0,69°, p<0,05. Отклонения запланированного положения имплантатов в группе A были значительно меньше, чем в группе B. В данном исследовании авторы доказали, что изготовление навигационного шаблона позволяет значительно повысить точность проведения дентальной имплантации. Однако остается немало ошибок, которые могут быть допущены на этапе планирования (положение челюстей при КТ относительно датчика влияет на точность линейных измерений с погрешностью от 2 до 51%; расстановка имплантатов при планировании также выполняется вручную), а также на этапе перевода виртуальной модели навигационного шаблона в физическую. Многократное использование одного набора для навигационной хирургии и направляющих втулок также существенно снижает точность проведения этой манипуляции [4].

Доктор D. Steenberghe и соавт. произвели оценку точности постановки дентальных имплантатов при проведении безлоскутных операций на верхней челюсти. Всего было включено 27 пациентов в 3 клинических центрах, расположенных в Бельгии, Швеции и Швейцарии. Всем пациентам было проведено клиническое обследование, изготовлены регистраторы прикуса, которые использовались для постановки челюстей в привычное соотношение при дальнейшем проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с полным съемным пластиночным протезом (ранее имевшимся у пациента либо изготовленным для исследования). Сразу после этого проводилось КТ-исследование протеза с включением в него 5 небольших гуттаперчевых шариков (диаметром 1 мм) при использовании аналогичных настроек аппарата. Полученные данные загружались в программное обеспечение для планирования (Oralim, Medicim, Синт-Никлас, Бельгия). Всего было установлено 184 дентальных имплантата (от 6 до 8 имплантатов на пациента) при помощи навигационных хирургических шаблонов по безлоскутной методике. Одномоментно производилась установка заранее изготовленных временных конструкций на винтовой фиксации. Контрольные визиты назначались через 1, 2 нед и 1, 3, 6, 12 мес 24 пациента из 27 (164 установленных дентальных имплантата) прошли через контрольный осмотр в 12 мес. Ни один из установленных дентальных имплантатов не подвергся отторжению. Все изготовленные зубные протезы были состоятельны и функциональны. Зарегистрированными осложнениями за этот период были: явления бруксизма (у 6 пациентов), воспаление слизистой оболочки альвеолярного отростка (у 4 пациентов); умеренная послеоперационная боль в течение от нескольких дней до 1 мес (у 4 пациентов), перелом временной конструкции (у 2 пациентов), а также смещение средней линии (у 1 пациента). Краевая резорбция кости после 1 года наблюдения составила 1,2 мм (SD 1,1) мезиально и 1,1 мм (SD 1,0) дистально от имплантата (n=125 имплантатов). По мнению авторов, такой подход может быть успешно применен для дальнейшей реабилитации пациентов с полным и частичным отсутствием зубов [5].

С. Жолудев и соавт. провели оценку использования 3D-планирования хирургического шаблона для профилактики неправильной установки цилиндрических имплантатов в костной ткани челюстей. Произведен телефонный опрос 127 стоматологических клиник Екатеринбурга, в ходе которого было выяснено, что в 105 (82,7%) организациях для предоперационного планирования дентальной имплантации используются данные КТ и в 22 (17,3%) клиниках такие вмешательства планируют на основании данных ОПТГ. При дальнейшем анализе этой выборки был выявлен ряд интра- и послеоперационных осложнений (повреждение нижнечелюстного канала, кортикальной пластинки нижней челюсти; перфорация верхнечелюстного синуса), возникших в результате неверного планирования предстоящих вмешательств. Также предоставлены клинические примеры проведения дентальной имплантации при помощи навигационных хирургических шаблонов, в которых удалось избежать подобных осложнений. По мнению авторов, использование 3D-планирования позволяет избежать ряда осложнений при проведении операции дентальной имплантации, а также сократить время и объем вмешательства [6, 7].

Выводы

1) На основании проведенного анализа литературы выявлены существенные различия в алгоритмах пред- и послеоперационного обследования пациентов при использовании навигационных шаблонов для дентальной имплантации.

2) Разнообразие современных методов диагностики позволяет врачу выбирать различные варианты в каждом клиническом случае, однако отсутствие стандартизированного алгоритма повышает вероятность возникновения ошибок при планировании дентальной имплантации и изготовлении хирургических шаблонов и, как следствие, приводит к возникновению осложнений.

3) В настоящее время отсутствует пошаговый алгоритм предоперационного обследования пациентов с полным вторичным отсутствием зубов, позволяющий провести планирование дентальной имплантации с использованием навигационного хирургического шаблона.

Литература

1. Дробышев А.Ю., Янушевич О.О. Челюстно-лицевая хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

2. Дубова Л.В., Ожигов Е.М., Соколова М.С., Маджидова Е.Р. Анализ показаний электромиографии у пациентов со съемными покрывными протезами с опорой на имплантаты при длительном пользовании. Проблемы стоматологии. 2019;15:3:139-145.

3. Дробышев А.Ю., Ваулина Д.С., Редько Н.А. Оценка точности позиционирования дентальных имплантатов с использованием стереолитографических хирургических шаблонов, изготовленных по различным оптическим моделям. Актуальные вопросы стоматологии. 2021;48-50.

4. Horwitz J, Zuabi O, Machtei E. Accuracy of a computerized tomography-guided template-assisted implant placement system: an in vitro study. Clinical Oral Implants Research. 2009;20:10:1156-1162.

5. van Steenberghe D, Glauser R, Andersson M, et al. A Computed Tomographic Scan—Derived Customized Surgical Template and Fixed Prosthesis for Flapless Surgery and Immediate Loading of Implants in Fully Edentulous Maxillae: A Prospective Multicenter Study. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2005;7:1:111-120.

6. Жолудев С.Е., Нерсесян П.М., Жолудев Д.С., Ремов А.Ю. Использование 3D-планирования и хирургического шаблона для профилактики неправильной установки цилиндрических имплантатов в костной ткани челюстей. Проблемы стоматологии. 2016;13:2:79-85.

7. Дробышев А.Ю., Ваулина Д.С., Редько Н.А., Скакунов Я.И. Предоперационная подготовка пациентов при планировании дентальной имплантации с использованием хирургического шаблона. Российская стоматология. 2021;14:3:32-33.

* * *

Психоэмоциональные аспекты личности в комплексном лечении пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС

А.А. Петриченко, В.В. Шулаков, А.С. Молчанов, А.Н. Кузнецов

В ежедневной практике врача-стоматолога увеличивается число пациентов, обращающихся с жалобами на головные и лицевые боли, наличие щелчков в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), ограничение открывания рта и шум в ушах. Как правило, подобные жалобы обусловлены дисфункцией ВНЧС. По результатам статистических исследований, около 40% населения в возрасте от 20 до 50 лет страдают мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС [1]. Несмотря на совершенствование методов комплексной диагностики и лечения, наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС [2], причем 15% случаев относятся к декомпенсированным формам, при которых нарушены приспособительные механизмы [3].

Этиология заболевания сложна и многообразна. Одной из существенных причин развития дисфункции ВНЧС может стать «стресс цивилизации», возникающий в результате ускорения темпа жизни и завышения ожиданий у людей в развитых странах. Это контингент больных, который нуждается в комплексном дообследовании и лечении с привлечением врачей различных специальностей: стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, психологов и неврологов.

Результаты ряда проведенных исследований с использованием разных шкал оценки психологического статуса пациента продемонстрировали высокую частоту стрессорных событий непосредственно перед развитием клинических проявлений дисфункции ВНЧС. Неспособность человека противостоять психологическому стрессу снижает толерантность к боли. Как правило, боль сопровождается отрицательными эмоциональными переживаниями, ведет к появлению тревоги и напряжения [4, 5]. Как только боль приобретает хронический характер, психологические особенности личности играют ключевую роль в поддержании болевого поведения [6]. Примерно у 30—40% пациентов с хроническим болевым синдромом диагностируются депрессия, тревога, ипохондрические проявления, являющиеся частыми спутниками хронической боли [7, 8].

Цель исследования. Определение роли психологических аспектов в комплексной диагностике пациентов с синдромом болевой дисфункции (СБД) височно-нижнечелюстного сустава.

Материал и методы. На базе стоматологического комплекса МГМСУ им. А.И. Евдокимова в период с 2019 по 2021 г. было обследовано 73 пациента с СБД ВНЧС. При диагностике патологии ВНЧС использовали сокращенный Гамбургский тест (M.O. Ahlers, H.A. Jakstat, 2000). Клиническое обследование пациентов начинали с выявления жалоб, времени их возникновения и последовательности развития. Учитывали данные объективного исследования, которое включало внешний осмотр с пальпацией жевательной группы мышц, пальпацию ВНЧС, оценку симметричности движений суставных головок ВНЧС, определение степени открывания рта, наличие девиации или дефлексии. Диагноз дисфункции ВНЧС выставляли при наличии 3 и более патологических симптомов.

С целью определения выраженности болевого синдрома и его динамики использовали 10-балльную визуально-аналоговую шкалу (VAS), где 0 — отсутствие боли, 10 — сильная боль. Для оценки психоэмоционального состояния и характерологических особенностей личности, а также уточнения роли стрессогенных факторов в развитии СБД ВНЧС всем пациентам проведено комплексное психологическое тестирование с использованием 16-факторного личностного опросника Кеттелла для построения профиля личности пациента (блок эмоциональных свойств). По результатам исследования личность характеризовалась 16 фундаментально независимыми и психологически содержательными факторами. Каждый фактор имеет условное название и предполагает устойчивую вероятностную связь между отдельными чертами личности. Тест включает в себя 187 вопросов, по результатам которых фиксируются первичные баллы, затем посредством ряда вычислений и преобразований получаем окончательный балльный результат.

Для определения типа нервной деятельности применяли опросник Яна Стреляу. Суть теории Я. Стреляу сводится к следующему: темперамент зависит от свойств нервной системы и определяется способностью к адаптации к жизненным условиям. Система диагностики Я. Стреляу базируется на нескольких процессах нервной деятельности: уровень механизмов возбуждения (способность личности выдерживать долгое и повторяющееся внешнее (стрессорное) воздействие), уровень механизмов торможения (противостояние нежелательным импульсам в ситуациях, когда активность лучше не проявлять), уровень подвижности нервных процессов (оперативное переключение между возбуждающими и тормозными раздражителями), а также уравновешенность по силе возбуждения и торможения. Опросник Я. Стреляу состоит из 136 вопросов, ответы оцениваются согласно «ключу» от 0 до 2 баллов.

Результаты и обсуждение. Возраст обследуемых пациентов находился в диапазоне от 18 до 60 лет. Среди них 43 женщины и 17 мужчин. Преобладание пациентов женского пола и молодого возраста (до 40 лет) свидетельствует в пользу теории гендерного отличия восприятия и проявления боли.

В комплексе жалоб, которые предъявляли пациенты, первостепенное значение имела боль. Боль — ощущение со сложным нейрофизиологическим механизмом, в котором невозможно выделить отдельные психологические и физические компоненты. Она выполняет функцию сигнала, предупреждающего о повреждении организма, и является следствием комплекса множества физиологических процессов, охватывающих все органы и системы, субъективно проявляющихся в виде психоэмоциональных страданий. По результатам проведенных исследований, мужчины более ярко выражают эмоциональное отношение при боли средней и сильной интенсивности, тогда как женщины демонстрируют сдержанное переживание этих ощущений, хотя в 2 раза чаще испытывают сильную боль [9]. Особенности восприятия боли у мужчин и женщин обусловлены гормональными различиями. Под воздействием половых гормонов один и тот же раздражитель может приводить к разным эффектам. Пациенты оценивали боль как постоянную, тянущую, локализующуюся преимущественно в области жевательных мышц. Около 70% обследуемых отмечали частое возникновение головной боли. Установлено, что у большинства пациентов СБД ВНЧС носит длительный характер и от появления первых жалоб до обращения за медицинской помощью проходило от 6 мес до 3 лет. Среди обследуемых 87,3±5,1% пациентов испытывали болевые ощущения по шкале от 4 до 6 баллов, что соответствует средним показателям.

Особое внимание уделяли пальпации жевательных мышц. Гипертонус мышц выявлен у 65,3±7,8% пациентов (преимущественно при пальпации собственно жевательных и височных мышц). Болезненность диагностирована у 70,3±5,4% пациентов (преимущественно в области латеральных крыловидных мышц). При этом сочетание данных симптомов выявлено у 54,8±6,7% пациентов.

При анализе усредненных данных по шкалам 16-факторного личностного опросника Кеттелла (блок эмоциональных свойств) получены следующие результаты. У пациентов с СБД ВНЧС в 37,1±2,3% случаях определяются высокие баллы (в пределах от 8 до 10) по шкале O и Q4, что свидетельствует о высоком уровне тревожности, о постоянных переживаниях; в 10,7±1,6% — низкие баллы (в пределах от 0 до 3) по шкале H и F — настороженное отношение к рискам, пессимистичный настрой, склонность задавать вопросы из серии «А что, если...»; в 31,3±5,8% — низкий балл (в пределах от 0 до 3) по шкале C и I — на первый план выходит мир эмоций как положительных, так и отрицательных.

По показателям опросника Я. Стреляу четких различий в результатах не определено. Как правило, у обследуемых пациентов преобладало среднее число баллов, что говорит о середине между полярными характеристиками. Небольшое число пациентов (11,5±2,9%) продемонстрировали высокие баллы (более 115) по шкале «уравновешенность личности», т.е. процессы возбуждения личности сильнее процессов торможения. Для таких личностей характерны хорошая адаптируемость, яркие, но не долгие переживания, эмоциональная лабильность.

Заключение. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что среди пациентов с СБД ВНЧС преобладают эмоциональное напряжение, тревожное состояние, пессимистичный настрой. Подходы к преодолению болевых ощущений различны в зависимости от пола: женщины концентрируются на эмоциональных аспектах восприятия боли, а мужчины уделяют большее внимание физическим ощущениям, которые они испытывают. Однако совокупность этих данных позволяет установить, что в комплексном лечении пациентов с СБД ВНЧС необходимо учитывать психологический портрет личности и специфику гендерной ментальности для достижения длительных результатов.

Литература

1. Гажва С.И., Зызов Д.М., Шестопалов С.И. и др. Распространенность патологии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с частичной потерей зубов. Современные проблемы науки и образования. 2015.

2. Антоник М.М., Калинин Ю.А. Применение электронной аксиографии для диагностики мышечно-суставной дисфункции у пациентов с патологией окклюзии. Стоматология. 2011;90:2:23-27.

3. Персин Л.С., Шаров М.Н. Стоматология. Нейростоматология. Дисфункции зубочелюстной системы. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

4. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. М.: АММ ПРЕСС; 2012.

5. Dersh J, Polatin PB, Gatchel RJ. Chronic pain and psychopathology: research findings and theoretical considerations. Psychosom Med. 2002;64(5):773-786. PMID: 12271108.

https://doi.org/10.1097/01.psy.0000024232.11538.54

6. Исагулян Э.Д., Данилов А.Б., Макашова Е.С. Психогенная боль. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118:1:1:103-108.

7. Данилов А.Б. Диагностика и лечение головной боли. Руководство для врачей общей практики, семейной медицины и других специальностей. М.: Алмед Лтд; 2011.

8. Соловьева С.Л. Психологические факторы хронической боли. Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2019;11:6(59).

9. Балашова Е.Ю., Микеладзе Л.И. Возрастные различия в восприятии и переживании времени. Психологические исследования. 2013;6:30:9.

https://psystudy.ru

* * *

Оценка применения «конвертной методики» при перфорации Шнайдеровской мембраны при открытом синус-лифтинге

Я.И. Скакунов, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько, А.Ю. Овчинников

Недостаточный объем кости в дистальном отделе верхней челюсти приводит к затруднению реабилитации пациентов с опорой на дентальные имплантаты [1, 2]. Золотым стандартом для увеличения объема альвеолярного отростка верхней челюсти является открытый синус-лифтинг [3—5]. Однако при выполнении данной операции возможно большое количество интраоперационных осложнений [6, 7]. Неблагоприятными факторами являются: тонкая слизистая верхнечелюстной пазухи, наличие септ, а также треугольная форма альвеолярного гребня верхней челюсти. По данным ряда авторов, при выполнении данной манипуляции в 20—30% случаев происходит перфорация мембраны Шнайдера [8—10].

Цель исследования. Проанализировать эффективность применения «конвертной методики» при перфорации мембраны Шнайдера в рамках клинического исследования, проведенного в 2019—2020 гг.

Материал и методы. Использованы результаты лучевых методов исследования: конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), интраоральные фотографии, интраоральное сканирование, аппарат Osstell, а также сведения о пациентах, которым выполнили двухсторонний синус-лифтинг с применением «конвертной методики». Лечение проводилось на базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Результаты. В клинике КЦ ЧЛПХиС МГМСУ им. А.И. Евдокимова было проведено клиническое исследование, в рамках которого были прооперированы 35 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет (20 женщин и 15 мужчин), без сопутствующих заболеваний. Всем пациентам было показано проведение открытого двухстороннего синус-лифтинга. Совместно с врачом-ортопедом был составлен многоэтапный план лечения. Первым этапом пациентам был проведен открытый синус-лифтинг справа и слева. Через 6 мес им выполнили КЛКТ для визуализации правильного расположения материала в верхнечелюстном синусе. У 10 пациентов при проведении первого этапа лечения возникло интраоперационное осложнение в виде тотальной перфорации мембраны Шнайдера, которая была закрыта при помощи «конвертной методики». Таким пациентам КЛКТ проводилось через 9 мес после операции. Вторым этапом реабилитации была установка дентальных имплантатов. Стабильность установки дентальных имплантатов оценивалась путем измерения индекса ISQ (Implant Stability Quotient) на момент установки дентального имплантата и на момент установки постоянных коронок врачом-ортопедом. У 25 пациентов, у которых открытый синус-лифтинг протекал без перфорации мембраны Шнайдера, уровень первичной стабильности составил 58,7±1,7 ISQ, а в группе, в которой наблюдалось осложнение в виде перфорации мембраны Шнайдера (10 пациентов) и была применена «конвертная методика», индекс равнялся 56,4±1,6 ISQ. На моменте установки постоянной ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты врач-ортопед при помощи частотно-резонансного метода определял индекс стабильности дентальных имплантатов. В группе, в которой не была визуализирована перфорация в момент операции, данный индекс составил 79,8±2,8 ISQ, в то время как у пациентов с перфорацией мембраны Шнайдера, которая была перекрыта «конвертной методикой», индекс равнялся 71,8±2,7 ISQ.

Выводы. Исходя из полученных данных в ходе нашего исследования на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, определяется положительный эффект закрытия больших перфораций мембраны Шнайдера при открытом синус-лифтинге при помощи «конвертной методики». Такая методика является благоприятным условием при планировании ортопедического лечения с опорой на дентальные имплантаты у пациентов, у которых во время проведения оперативного вмешательства (открытый синус-лифтинг) происходило тотальное нарушение целостности мембраны Шнайдера. У пациентов с тотальной перфорацией мембраны Шнайдера проведение КЛКТ рекомендовано через 9 мес по причине того, что индекс стабильности дентальных имплантатов даже через 9 мес ниже на 11%, чем у пациентов без осложнений.

Литература

1. Деев Р.В., Дробышев А.Ю., Бозо И.Я. Создание и оценка биологического действия ген-активированного остеопластического материала, несущего ген VEGF человека. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2013;8:3:78-85.

2. Дробышев А.Ю., Чауская И.Ю., Рубина К.А., Сысоева В.Ю. Клиническое исследование применения тканеинженерной конструкции на основе аутологичных стромальных клеток из жировой ткани у пациентов с дефицитом костной ткани в области альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011;IV(4):764-772.

3. Дробышев А.Ю., Янушевич О.О. Челюстно-лицевая хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

4. Панин А.М., Цициашвили А.М. Установка дентальных имплантатов в дистальном отделе верхней челюсти после проведения костной пластики методикой ротации костного лоскута. Dental Forum Научно-практический журнал «Форум стоматологии». 2017;2.

5. Редько Н.А., Дробышев А.Ю., Лежнев Д.А. Презервация лунки зуба в предымплантационном периоде: оценка эффективности применения костнопластических материалов с использованием данных конусно-лучевой компьютерной томографии. Кубанский научный медицинский вестник. 2019;26:6:70-79.

6. Редько Н.А., Дробышев А.Ю., Шамрин С.В., Митерев А.А. Анализ эффективности методик презервации лунок удаленных зубов в предимплантационном периоде. Российская стоматология. 2020;13:2:31-32.

7. Скакунов Я.И., Ваулина Д.С., Редько Н.А., Дробышев А.Ю. Синус-лифтинг как способ увеличения объема костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти в предымплантационом периоде. Российская стоматология. 2020;14:3:48-50.

8. Скакунов Я.И., Дробышев А.Ю., Редько Н.А. Закрытие перфорации мембраны Шнайдера при помощи эмальматричных протеинов при открытом синус-лифтинге. Актуальные вопросы стоматологии. Сб. трудов всероссийской V научно-практической конференции с международным участием. Киров. 2021;45-47.

9. Овчинников А.Ю., Панин А.М., Вишняков В.В. Постимплантационный верхнечелюстной синусит: профилактика и диагностика. Российская стоматология. 2021;20:1(110):18-22.

10. Редько А.Н., Зобенко А.В., Зобенко В.Я., Рубцова И.Т. Оценка госпитализированной заболеваемости взрослого населения Краснодарского края патологией челюстно-лицевой области. Кубанский научный медицинский вестник. 2016;4(159):98-102.

https://doi.org/10.25207/1608-6228-2016-4-98-102

* * *

Открытый синус-лифтинг в предымплантационном периоде: оценка эффективности применения костнопластических материалов с использованием данных компьютерной томографии

Я.И. Скакунов, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько, Д.А. Лежнев

Дентальная имплантация является общепринятым методом восстановления дефекта зубных рядов. Однако одним из затрудняющих такую манипуляцию факторов служит ограничение объема кости. Рутинной операцией для увеличения объема костной ткани в дистальном отделе верхней челюсти является открытый синус-лифтинг. Несмотря на высокую частоту проведения синус-лифтинга, на данный момент не существует единого стандарта для увеличения альвеолярного отростка верхней челюсти. Остаются актуальными вопросы разработки протокола использования различных костнопластических материалов.

Цель исследования. Проанализировать эффективность использования костнопластических материалов при проведении открытого синус-лифтинга по данным конусно-лучевой компьютерной томографии.

Материал и методы. Использованы результаты лучевых методов исследования (конусно-лучевая компьютерная томография — КЛКТ), интраоральные фотографии, интраоральное сканирование, а также проанализированы сведения о пациентах, которым провели двухсторонний синус- лифтинг с применением различных костнопластических материалов.

Результаты. В клинике КЦ ЧЛПХиС МГМСУ им. А.И. Евдокимова было проведено клиническое исследование, в рамках которого были прооперированы 30 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет (15 женщин и 15 мужчин), без сопутствующих заболеваний. Всем пациентам было показано проведение открытого двухстороннего синус-лифтинга. Совместно с врачом-ортопедом был составлен многоэтапный план лечения. Первым этапом пациентам был проведен открытый синус-лифтинг справа и слева. В левую пазуху вносили тромбоцитарный концентрат PRGF (Endoret, Испания) и костнопластический материал натуральной бычьей кости Cerabone (Botiss, Германия), а в правую пазуху — эмальматричные протеины животного происхождения — биопрепарат Emdogain (Straumann, Швейцария) и костнопластический материал натуральной бычьей кости Cerabone (Botiss, Германия). После оперативного вмешательства всем пациентам проводилась антибактериальная, противовоспалительная и обезболивающая терапия в течение 7 дней. На первые сутки после операции пациентам проводилось КЛКТ-исследование для визуализации имплантированного материала. Течение послеоперационного периода у всех пациентов проходило без особенностей. По данным контрольных КЛКТ-исследований, через 6 мес после операции у пациентов не наблюдалось миграции имплантационного материала в верхнечелюстной пазухе, признаков воспаления, размер имплантационного материала остался такого же объема, как на КЛКТ-исследовании на следующий день после операции. Наименьший уровень резорбции костной ткани был в группе, в которой использовали Emdogain и Cerobone. Средний объем имплантированного материала в левую верхнечелюстную пазуху равнялся 1,98±0,17 см³ до проведения оперативного вмешательства, в правой — 2,06±0,2 см³. Средний объем в левой верхнечелюстной пазухе через 6 мес составил 1,95±0,02 см³, когда как в правой пазухе — 2,04±0,01 см³.

Выводы. Исходя из полученных в ходе нашего исследования на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова данных, сделан вывод, что в современной имплантологии невозможно обойтись без проведения КЛКТ челюстно-лицевой области для всесторонней оценки увеличения костной ткани при открытом синус-лифтинге. Использование лучевых методов исследования позволяет провести комплексную оценку объема костной ткани, что, в свою очередь, обусловливает выбор размера дентального имплантата, необходимость дальнейших костнопластических операций по увеличению высоты альвеолярного отростка верхней челюсти. Использование КЛКТ показало, что оптимальные результаты возможно получить при проведении открытого синус-лифтинга с биоматериалом Emdogain и ксеноматериалом Cerabone. При установке дентальных имплантатов с правой стороны торк составил 45Н/см, с левой — 35Н/см.

* * *

Лечение кист челюстей с использованием кортикоспонгиозных трансплантатов

И.Л. Слободянский, С.А. Аснина, Д.А. Лежнев, А.Ю. Дробышев

Радикулярные кисты челюстных костей составляют 7—12% среди всех заболеваний челюстно-лицевой области, 80—85% среди опухолей и опухолеподобных образований [1]. На их долю приходится 40,6% операций амбулаторного приема.

Главной задачей хирургического лечения одонтогенных кист челюстей является сохранение зубов, расположенных в зоне кисты, восстановление их функции, создание условий для успешной регенерации костной ткани в области послеоперационного дефекта. На сегодняшний день существует большой выбор материалов для восполнения недостатка костной ткани. По опубликованным данным, кистозные поражения челюстных костей значительно варьируют по локализации, размерам, характеру клинического течения, темпам развития и прогнозам. Во многом это обусловлено различием в этиологии и патогенезе, особенностями гистогенетического развития кисты в различные возрастные периоды жизни, частым рецидивированием после лечения и осложнениями.

Киста представляет собой замкнутую полость, выстланную эпителием и заполненную жидким или полужидким содержимым. Она имеет тенденцию к росту за счет выделения дегенеративных эпителиальных или прилежащих тканевых клеток из стенки кисты в полость, что приводит к притяжению воды внутрь полости, но до настоящего времени в полной мере не определены силы, вызывающие ее рост. Структурно околокорневые кисты представлены двумя оболочками: наружной и внутренней. Наружная оболочка имеет волокнистую соединительнотканную структуру и образует капсулу кисты, внутренняя оболочка представлена многослойным плоским эпителием. Некоторые специалисты различают три оболочки: наружную из волокнистой соединительной ткани: среднюю — узкий пласт грануляционной ткани с большим количеством плазматических клеток, лимфоцитов и незначительной лейкоцитарной инфильтрацией; внутреннюю — из многослойного плоского эпителия с беспорядочно расположенными клетками.

Существует большое количество классификаций одонтогенных кист челюстей, и также имеется множество разногласий по этому вопросу. Наиболее часто кисты подразделяются на мелкие, средние и большие.

Для клинициста наиболее приемлемым является деление кист по размеру:

— кисты, которые распространяются на альвеолярный сегмент только 1 зуба;

— кисты, распространяющиеся на альвеолярный сегмент 2—3 зубов;

— кисты, которые распространяются на альвеолярные сегменты более 3 зубов.

Для выбора метода оперативного лечения имеет значение близость полости кисты к верхнечелюстной пазухе и полости носа.

Анализ причин неудачного лечения больных с кистами челюстных костей свидетельствует о том, что прогресс в этом вопросе должен быть связан с усовершенствованием техники хирургических вмешательств и созданием оптимальных условий для регенерации костной ткани.

Основным методом оперативного лечения остается цистэктомия с одномоментной резекцией верхушки корня «причинного» зуба. К недостаткам этой операции следует отнести снижение функции резецируемых зубов, возможность реинфекции со стороны срезанных микроканальцев, травматичность операции. Кроме того, после удаления околокорневых кист остаются костные полости, которые уменьшают прочность челюстной кости, могут вызвать функциональные и эстетические нарушения. Однако после удаления околокорневых кист остаются костные полости, которые снижают прочность челюстных костей, могут вызвать функциональные и эстетические нарушения. Несмотря на прямую связь радикулярных кист с кариозными поражениями, патогенез этого вида кист расценивается специалистами различно. Одни считают возможным формирование радикулярных кист из периапикальных воспалительных гранулем. Другие полагают, что воспалительные гранулемы приводят к раздражению остатков эпителиальных клеток (клеток Малассе), которые в изобилии располагаются в периапикальных зонах альвеолярных отростков. Они и формируют эпителиальную выстилку кисты, поскольку околокорневая киста — продукт длительного хронического воспаления в околоверхушечной области, чаще всего эпителиальных гранулем. Рост кисты, увеличение костной полости обусловлены давлением экссудата, разрастанием грануляционной ткани, дифференцировкой ее элементов и естественным разрастанием эпителия, выстилающего полость кисты.

Несмотря на разнообразие форм кистозных поражений челюстных костей, выбор методов и средств лечения остается лишь в пределах двух видов хирургического вмешательства: цистэктомии или цистотомии. При небольших кистах Partsch стал применять полное удаление оболочки кисты, т.е. проводить операцию под названием «цистэктомия». Этот способ Partsch описал в 1910 г. Для краткости принято было цистэктомию называть Partsch-2.

Для решения вопроса о выборе оперативного вмешательства необходимо использовать методы лучевой диагностики. Наиболее часто используется ортопантомография. В то же время ортопантомография имеет некоторые недостатки: изображение на пленке увеличено в среднем на 30% [2]. Несоответствие установленных рентгенологически на ортопантомограмме и истинных размеров патологического очага, обнаруживаемого во время оперативного вмешательства, особенно на верхней челюсти, требует использовать дополнительные методы обследования, в том числе и высокотехнологичные, такие как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), дентальная объемная томография. МСКТ является основным дополнительным методом для диагностики локализации патологического очага, его истинных размеров и распространенности, а также отношения к важным анатомическим структурам: полости носа, верхнечелюстной пазухе; к нижнечелюстному каналу, ментальному отверстию [1, 3], что позволит врачу сделать правильный выбор метода оперативного вмешательства при кистозных образованиях челюстных костей. Детальное обследование больного позволит уточнить границы костного образования, выбрать оптимальный метод оперативного вмешательства, уменьшить число осложнений.

В профилактике послеоперационных осложнений особое место занимает использование биокомпозиционных материалов для заполнения костного дефекта после хирургического вмешательства.

Биокомпозитные материалы используются для предотвращения возможных осложнений, связанных с сокращением и распадом кровяного сгустка, вторичным инфицированием костной раны, а также для ускорения регенерации костной ткани в области дефекта.

Изучение литературы показывает, что проблеме профилактики послеоперационных осложнений после цистэктомии последние годы уделяется большое внимание.

В настоящее время препараты Гидроксиапол и Колапол (фирмы «Полистом»), Коллапан-Л (фирмы «Интермедапатит»), Остеоматрикс (фирмы «Коннектбиофарм») хорошо изучены и широко применяются в практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

В настоящем исследовании нами использованы биодеградируемые ксеночипсы «Лаборатория Сфераль» БиоПлант для стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

БиоПлант — это деминерализованные кортикоспонгиозные (ксено) чипсы, высокоочищенные с сохраненными компонентами и структурой губчатой кости. Остеокондуктивный и остеоиндуктивный биоматериал. Имеет высокую биосовместимость и биоинтеграцию в костную ткань человека, с минимально низкой антигенностью. В поликлиническом отделении Центра челюстно-лицевой и пластической хирургии используется с 2017 г. [4].

Применение костных чипсов и соединительнотканных мембран «Лаборатория Сфераль» БиоПлант-К и БиоПлант-М дает возможность хирургу за минимально короткое время провести остеопластику за счет простоты в применении. Время биодеградации материалов «Лаборатория Сфераль» и замещения их собственными тканями начинается к 3-му месяцу. Особенности технологии производства и состав и свойства самих материалов сводят к минимуму возможность отторжения, сенсибилизации организма больного и гистологической несовместимости. Использование чипсов БиоПлант позволяет в максимально сжатый срок закрыть, нивелировать дефект кости. Для улучшения функциональных характеристик и адаптации материала в ране он должен быть прадварительно смочен кровью пациента или стерильным физиологическим раствором в течение 1—2 мин. Возможно добавление других активных компонентов (антибиотик, кортикостероиды и т.д). Материал помещается в максимально чистую рану (после кюретажа, удаления грануляций, оболочки и т.д). Дефекты кости рекомендовано заполнять не более ²/₃ объема. При ушивании без биологической мембраны слизисто-надкостничный лоскут выполняет ее роль и должен быть расщеплен или максимально мобилизован, при этом в любом случае важно соблюдение правильного дизайна лоскута и закрытие раны без натяжения, в частности, при операционном лечении одонтогенных кист.

Цель исследования. Оценить эффективность применения деминерализованных (ксено) костных чипсов на основании сроков и плотности костного регенерата, методом лучевой диагностики.

Материал и методы. Для решения поставленных задач в поликлиническом отделении кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии прооперированы 12 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет. Мужчин 7, женщин 5, костную полость после цистэктомии заполняли биокомпозитным материалом БиоПлант, предварительно смоченным в физиологическом растворе. Рентгенологическое обследование больных проводилось до оперативного вмешательства, через 3, 6 и 12 мес после операции. Всем пациентам кроме ортопантомограммы проводили МСКТ для уточнения размеров костного дефекта и плотности костного регенерата.

В целях подготовки к операции и решения вопроса о депульпации необходимо провести электроодонтодиагностику зубов, находящихся в проекции полости кисты.

Перед операцией больного следует информировать о характере вмешательства и получить письменное согласие на операцию. Все виды оперативного вмешательства следует проводить под местной анестезией, при необходимости с премедикацией, полученной пациентом после консультации и в присутствии анестезиолога.

В послеоперационном периоде после цистэктомии назначается противовоспалительная терапия, которая должна включать: костнотропный антибиотик, антигистаминный препарат, кальцийсодержащие препараты, поливитамины.

Результаты. Обследование пациентов в установленные сроки (3, 6, 12 мес) свидетельствует о заполнении молодой костной тканью послеоперационного дефекта, с частичным рассасыванием биокомпозиционного материала уже к 3-му месяцу, с дальнейшей реорганизацией костного регенерата к 6 мес и полным восстановлением костной ткани к 12 мес.

Выводы

1. Рентгенологическое исследование в послеоперационном периоде следует проводить через, 6 и 12 мес.

2. Данные компьютерной томографии позволяют судить о регенерации костной ткани у пациентов после цистэктомии. Использование шкалы Хаунсфилда позволяет определить состояние костного регенерата.

3. Использование биокомпозиционного материала БиоПлант при заполнении костного дефекта после цистэктомии способствует ранней регенерации костной ткани.

Литература

1. Аснина С.А. Одонтогенные кисты челюстей. М.: Практическая медицина; 2012.

2. Арутюнов С.Д., Харах Я.Н., Матевосян Д.А. Определение точности проведения измерений на цифровых ортопантомограммах. В сборнике: Science: discoveries and progress. Proceedings of articles II International scientific conference. Editors F.I. Kevlja, M.A. Derho, T.F. Kosyreva, S.S. Kugaevskij. 2017;430-432.

3. Аснин Б.Я., Дробышев А.Ю., Аснина С.А. Особенности хирургического лечения кистозных образований нижней челюсти больших размеров. Стоматология для всех. 2016;1:22-23.

4. Чибисова М.А., Батюкова Н.М. Методы рентгенологического обследования и современной лучевой диагностики, используемые в стоматологии. Клиническая стоматология. 2020;3:25-33.

* * *

Рентгенологические особенности первичного хронического остеомиелита челюстных костей

С.А. Трофимов, М.О. Доброхотова, А.Ю. Дробышев, В.В. Шулаков

Введение

Продуктивно-деструктивная форма хронического остеомиелита челюстных костей является редко встречающимся в клинической практике заболеванием [1—3]. Отсутствие клинического опыта челюстно-лицевых хирургов в диагностике такой формы остеомиелита обусловливает трудности и ошибки при интерпретации результатов обследования, постановке окончательного диагноза, а следовательно, при планировании обоснованного лечения. Так, отсутствие в ряде случаев определенных указаний на наличие этиологического причинного фактора дало основание идентифицировать хронический продуктивно-деструктивный остеомиелит как первичный воспалительный процесс [4]. Клиническая симптоматика в основном определяется выраженной деформацией челюсти на большом протяжении и постоянной болью в данной области, что обусловливает схожесть данного воспалительного процесса с рядом специфических заболеваний и новообразований челюстно-лицевой области [5].

Поэтому выработка дифференциально-диагностических критериев этого редко встречающегося заболевания является актуальной задачей стоматологии [6]. При этом следует учитывать совокупность всех индивидуальных особенностей в клинической диагностике, выявлять и анализировать клинико-диагностические параллели при проведении клинического и дополнительных методов обследования, среди которых наиболее информативными и значимыми являются лучевые [3].

В литературе особенности рентгенологических проявлений описаны неоднозначно и зачастую противоречиво. Учитывая схожесть рентгенологической картины при первичном хроническом остеомиелите челюстных костей с рядом онкологических и специфических заболеваний целью настоящего исследования явилось выявление наиболее значимых рентгенологических критериев диагностики у больных с первичным хроническим остеомиелитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. было обследовано 29 пациентов с диагнозом «первичный хронический остеомиелит челюстных костей». Из них: 12 детей и 17 взрослых пациентов в возрасте от 11 до 65 лет. Все пациенты проходили лечение на базе Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Пациенты были обследованы клинически и рентгенологически как при поступлении, так и на этапах лечения. При клиническом обследовании помимо жалоб и анамнестических данных подробно анализировали особенности проявления воспалительной реакции, степень деформации нижней челюсти, функциональные нарушения и др.

Лучевые методы обследования включали проведение ортопантомографии (ОПТГ, Villa Strato 2000) и компьютерной томографии (КТ): мультисрезовой (МСКТ, Philips Brilliance 64, USA) или конусно-лучевой (Kavo OP 3D Vision, USA). Одной пациентке была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) для оценки состояния височно-нижнечелюстных суставов. Трем пациентам было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ, Philips) для оценки состояния лимфатических узлов челюстно-лицевой области. По результатам КТ анализировали следующие параметры: структуру костной ткани (наличие очагов остеопороза, остеолизиса, остеосклероза и их характеристики); распространенность деструктивных изменений; наличие секвестров; характер и выраженность периостальной реакции, характеристики воспалительно-деструктивных очагов, связанных с причинными зубами; наличие деформаций и дефектов челюстных костей. Отдельно обращали внимание на состояние стенок нижнечелюстного канала. Кроме того, оценивали плотность костной ткани в зонах остеолизиса, а также степень остеосклероза.

При постановке окончательного диагноза совокупность клинических и рентгенологических симптомов сопоставляли с результатами патогистологического исследования.

Результаты. Клинические особенности первичного хронического остеомиелита челюстей были следующими: наличие болезненной деформации нижней челюсти, распространяющейся на протяжении от пяти до восьми зубов, нередко с вовлечением ветви нижней челюсти. При этом клинические признаки воспалительной реакции в данной области не выражены, за исключением постоянно сохраняющегося отека. Характерно отсутствие свищевых ходов и гнойного отделяемого. В 18—55% случаев отметили отсутствие отдельных вышеперечисленных симптомов.

При анализе результатов лучевых методов исследования установлено, что проведение ОПТГ для диагностики у пациентов первичного хронического остеомиелита нецелесообразно ввиду невысокой информативности. Однако на этапе первичной диагностики в учреждениях начального звена такой метод имеет значение.

Проведение МРТ для оценки состояния костной ткани не показано, однако целесообразно для определения патологических изменений в околочелюстных мягких тканях, а также в структурах ВНЧС соответственно очага поражения.

Наиболее информативными методами при диагностике внутрикостных поражений являются МСКТ и КЛКТ. По результатам этих методов исследования выявлено, что поражение во всех случаях затрагивало только нижнюю челюсть; было односторонним; распространялось вдоль длинника челюсти, захватывая половину нижней челюсти — тело, угол и ветвь.

Семиотически пораженный участок представляет зону остеолитической деструкции костной ткани с неровными, относительно четкими контурами, неоднородной структуры за счет наличия перемежающихся участков выраженного остеосклероза (в значительно большей степени) и очагов разрежения костной ткани. Количество и размеры очагов остеолитической деструкции варьируют, они могут сливаться в фокусы и зоны. Характерный для нижней челюсти крупнопетлистый рисунок костной ткани отсутствует, структура костной ткани изменена по типу «матового стекла». Кортикальные пластинки челюсти могут быть как истончены, так и утолщены, содержат разнокалиберные дефекты. Визуализируется слоистая, ассимилированная с костью периостальная реакция, за счет которой в том числе объем кости значительно увеличен. Нижнечелюстной канал и ментальное отверстие, как правило, расположены обычно, не компримированы, однако целостность их стенок может быть нарушена, что является клинически важным и требует особого внимания при оценке распространенности изменений. Периодонтальные щели зубов, погруженных в зону поражения, расширены, резорбтивные изменения корней не характерны. Обращает внимание нарушение дифференцировки окружающих мягких тканей, что может быть связано с отеком жевательной и малой крыловидной мышц, выявляемым на МРТ, за счет в том числе их перенапряжения. Характерна лимфаденопатия подчелюстной и зачелюстной областей, что может быть подтверждено результатами ультразвукового исследования.

В ряде случаев, особенно при отсутствии выраженной периостальной реакции и преобладании изменения структуры костной ткани по типу «матового стекла», дифференциальная диагностика между первичным хроническим остеомиелитом и фиброзной дисплазией на основании данных лучевых методов исследования невозможна и требует патогистологического исследования. Кроме того, необходимо помнить о кистозной форме фиброзной дисплазии, что также вызывает трудности. Таким образом, окончательный диагноз подтверждается только после проведения хирургического вмешательства и патогистологического исследования.

Выводы. Одним из наиболее информативных и значимых методов диагностики первичного хронического остеомиелита челюстей является рентгенологический. При этом целесообразно выполнение томографических методик — МСКТ или КЛКТ. Выявленные описанные рентгенологические критерии достаточно характерны и специфичны, однако, несмотря на широкий спектр возможностей лучевой диагностики, остаются вопросы дифференциальной диагностики первичного хронического остеомиелита и фиброзной дисплазии, что может быть разрешено только после проведения патогистологического исследования.

Литература

1. Austin G, Matthew L Basiaga, Yongdong Z, Mark E. Pediatric chronic nonbacterial osteomyelitis of the mandible: Seattle Children’s hospital 22-patient experience. Pediatric Rheumatology. 2020;18:4.

2. Camison L, Mai RS, Goldstein JA, et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis of the mandible. Plastic and Reconstructive Surgery. 2018;142:1:186-192.

3. Berglund C, Ekstromer K, Abtahi J. Primary chronic osteomyelitis of the jaws in children: an update on pathophysiology, radiological findings, treatment strategies, and prospective analysis of two cases. Case Rep Dent. 2015;2015:152717.

4. Baltensperger M, Gratz K, Bruder E, et al. G. Is primary chronic osteomyelitis a uniform disease? Proposal of a classification based on a retrospective analysis of patients treated in the past 30 years. J Craniomaxillofac Surg. 2004;32(1):43-50.

5. Amand MJS, Sigaux N, Gleizal A, et al. Chronic osteomyelitis of the mandible: A comparative study of 10 cases with primary chronic osteomyelitis and 12 cases with secondary chronic osteomyelitis. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2017;118:342-348.

6. Баранник Н.Г., Варжапетян С.Д. Состояние цитокинового статуса больных вялотекущим острым одонтогенным остеомиелитом челюстей. Science Rise. 2015;1(3):25-28.

* * *

Совершенствование лазерной диагностики в пародонтологии с применением CAD-технологии

А.А. Фленкин, С.Н. Ермольев, Т.М. Стурова

Микроциркуляция является важным звеном в развитии патологических процессов в тканях пародонта. Объективная регистрация состояния именно микроциркуляции важна как для оценки ее системных и локальных расстройств, так и для прогноза течения патологических состояний в пародонте [1].

Для выявления патологических состояний в пародонте применяется лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Методика основана на регистрации микроциркуляции в тканях пародонта при зондировании их лазерным излучением и определении ее параметров по отраженному излучению от движущихся в микрососудах эритроцитов. ЛДФ позволяет определять уровень перфузии кровью микрососудов в тканях пародонта с целью диагностики степени нарушений микроциркуляции [2, 3].

Детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла проводится при исследовании структуры ритмов амплитудно-частотного спектра в активном и пассивном диапазоне колебаний кровотока. К активным механизмам контроля микроциркуляции, за счет регуляции просвета сосудов, их тонуса, относят эндотелиальный, миогенный и нейрогенный. Эти механизмы контроля регуляции модулируют поток крови со стороны сосудистой стенки благодаря мышечно-тоническим компонентам. Пассивные механизмы формируются вне системы микроциркуляции в виде пульсовой волны со стороны артерий — сердечный и дыхательный ритм со стороны вен в виде присасывающего действия «дыхательного насоса». Эти колебания проникают с кровотоком в зондируемую область, так как микроциркуляторное русло является составной частью общей системы кровообращения, оно топографически расположено между артериями и венами [4—6].

Излучения и прием отраженного сигнала в приборах ЛДФ осуществляются с помощью световодного зонда, состоящего из трех световодных волокон. Одно световодное волокно используется для передачи зондирующего излучения, а два других являются приемными, по которым отраженное излучение доставляется к прибору для фотометрирования и дальнейшей обработки. Объем зондируемой ткани в методе ЛДФ составляет, как правило, около 1 мм³ [3].

Оптическое волокно, применяемое в современных аппаратах лазерной диагностики микроциркуляции, является чувствительным к смещениям и может искажать показатели при давлении на исследуемый объект, что приводит к необходимости применения индивидуальных позиционеров оптоволоконного зонда. Силиконовые позиционеры, получившие широкое распространение [7], имеют ряд недостатков: не обеспечивают фиксированное расстояние между исследуемым объектом и излучателем, не исключают смещения оптоволоконного зонда, а также давления на ткани пародонта во время исследования. В связи с чем возникла необходимость разработки нового способа позиционирования оптоволоконного зонда [8].

В стоматологии широко применяется компьютерное проектирование — Computer Aided Design (CAD) и 3D-печать, использование которых для разработки нового способа позиционирования оптоволоконного зонда при лазерной диагностике пародонта является актуальным [9].

Цель исследования. Сравнительная оценка воспроизводимости регистрации показателя микроциркуляции при различных способах позиционирования световода для лазерной диагностики пародонта.

Материал и методы. Исследование проводилось на кафедре пародонтологии Клинического центра челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Для определения внутрисерийной воспроизводимости проводилась десятикратная регистрация показателя микроциркуляции (ПМ) в одной и той же точке пародонта. Продолжительность измерений составляла 1 мин с периодичностью в 30 мин.

1-ю группу составили результаты 10 измерений ПМ, с применением индивидуального позиционера для лазерного световода, изготовленного из оттискного С-силикона [7]. 2-ю группу — результаты 10 измерений ПМ, с применением индивидуального позиционера, изготовленного из фотополимера методом компьютерного проектирования CAD (Computer Aided Design), в программном обеспечении для моделирования хирургических шаблонов Blue Sky Plan версия 4.8.41. Распечатка позиционера осуществлялась на 3D-принтере, работающем по технологии стереолитографии SLA (Stereolithography) [8].

Регистрация ПМ осуществлялась методом ЛДФ в состоянии физиологического покоя аппаратом ЛАКК-М («Лазма», Россия) с применением светового зонда диаметром 3 мм в красном диапазоне лазерного излучения (длина волны — 0,63 мкм). Обработка данных осуществлялась с применением программы «Диастом» (Россия) [3]. Измерялась средняя величина перфузии объема крови тканей пародонта (ПМ) в перфузионных единицах (пф. ед.).

Оценка внутрисерийной воспроизводимости (ВВ) осуществлялась с применением коэффициента внутрисерийной вариации (CVвс), отражающего погрешность измерений, по формуле:

ВВ (%) = 100% — CVвс (%),

CV_вс=S/x·100%,

где S — среднеквадратичное отклонение, x — среднее арифметическое результатов n измерений;

где x_i — результат измерения, n — количество измерений.

Результаты. По полученным результатам исследования, коэффициент внутрисерийной вариации ПМ, отражающий погрешность измерений во 2-й группе, составил 1,4%, а в 1-й группе — 18,8%. Таким образом, воспроизводимость во 2-й группе составила 98,6%, в 1-й — 81,2%, что в 1,2 раза ниже, чем во второй, и может быть связано с решением существующих проблем позиционирования световода. Применение фотополимерного позиционера обеспечивает постоянное фиксированное расстояние между тканями пародонта и световым зондом за счет стабильной формы полимера, исключает смещение световода за счет фиксации позиционера на зубах, а также устраняет давление на ткани пародонта во время исследования за счет возможности программной изоляции исследуемой области на компьютере. В то время как позиционер, выполненный из силикона, имеет менее стабильную форму, что не обеспечивает фиксированного расстояния между световым зондом и пародонтом, приводит к смещению световода и не исключает давления на мягкие ткани во время исследования.

Выводы. Сравнительная оценка воспроизводимости регистрации ПМ при применении силиконового позиционера и новом способе позиционирования световода с использованием полимерного позиционера, спроектированного методом CAD и распечатанного на 3D-принтере, показала высокую точность и прецизионность нового способа позиционирования световода. Разработанный способ открывает новые возможности развития профилактики и лечения заболеваний пародонта, а также повышает эффективность лазерной диагностики.

Литература

1. Янушевич О.О. Пародонтология. Под ред. Янушевича О.О., Дмитриевой Л.А. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. Дата обращения: 21.12.21. Режим доступа: по подписке.

https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970443651.html

2. Степанов Е.А., Курашвили Л.В., Микуляк Н.И. и др. Особенности микроциркуляции в пародонте при различных системных заболеваниях. Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2021;2(58):137-150.

https://doi.org/10.21685/2072-3032-2021-2-13

3. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Функциональная диагностика состояния микроциркуляторно-тканевых систем. Колебания, информация, нелинейность: Руководство для врачей. М.: Ленанд; 2013.

4. Коровкин В.В., Ипполитов Ю.А., Коровкина А.Н. Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике воспалительных заболеваний пародонта. Лазерная медицина. 2016;20:2:44-49.

5. Тарасенко С.В., Кречина Е.К., Загорский С.В. Состояние микрогемодинамики и оксигенации в слизистой оболочке альвеолярного гребня после контурной пластики десны при дентальной имплантации. Стоматология. 2020;99:5:46-49.

https://doi.org/10.17116/stomat20209905146

6. Орехова Л.Ю., Лобода Е.С., Яманидзе Н.А., Березкина И.В. Значение микроциркуляции в диагностике и динамике лечения воспалительных заболеваний пародонта. Медицина: теория и практика. 2019;4:5:404-405.

7. Патент №2400133 Российская Федерация, МПК А61В 5/026 (2006.01). Способ позиционирования световодного зонда при использовании допплеровской флоуметрии в стоматологии. №2400133: заявл. 16.07.2009: опубл. 27.09.10. Ермольев С.Н., Жолудев С.Е., Ерошкина Е.А., Делец А.В.; заявитель Ермольев С.Н. 8 с.

8. Патент №2758660 Российская Федерация, МПК А61В 5/026 (2006.01). Способ позиционирования оптоволоконного зонда для прецизионной оптической диагностики гемодинамики и кислородного режима тканей пародонта на основе CAD-технологии: №2758660: заявл. 19.06.2020: опубл. 01.11.21. Фленкин А.А., Ермольев С.Н., Янушевич О.О., Винниченко Ю.А., Меркушева Н.А., Боярский Ю.В., Ахметов А.И.; заявитель МГМСУ. 15 с.

9. Иванова В.А., Борисов В.В., Платонова В.В., Даньшина С.Д. Высокая точность конструкций при применении 3D-печати в имплантологии. Актуальные проблемы медицины. 2020;43:1:93-101.

https://doi.org/10.18413/2687-0940-2020-43-1-93-101

* * *

Особенности течения и способы лечения гипертрофического гингивита у беременных женщин

А.А. Чунихин, Э.А. Базикян, А.С. Клиновская, А.А. Петросян

Во время беременности в организме женщин происходят глубокие физиологические изменения. Такие изменения начинаются после зачатия, при этом некоторые из них приводят к неблагоприятным побочным эффектам, включая заболевания пародонта. Ткани десны во время беременности могут воспалиться, что сопровождается покраснением, кровотечением и болью. Такое воспаление вызвано бляшками, но усугубляется повышением уровня половых гормонов при беременности. В литературе раскрывается несколько потенциальных механизмов действия, с помощью которых эти гормоны вызывают изменения, в том числе изменения поддесневой микробиоты, нарушающие целостность клеток периодонтальной связки, и изменения в иммунном ответе будущей матери [1].

Пиогенная гранулема — доброкачественный опухолевидный рост, который представляет собой мягкое красное сосудистое локализованное болезненное гиперпластическое и узловатое поражение десен, встречающееся у 0,2—9,6% беременных женщин, как правило, на втором или третьем месяце беременности [2].

Влияние женских половых гормонов на ткани полости рта обусловлено рецепторами эстрогена и прогестерона. Гормональная активность обусловливает секрецию про- и противовоспалительных цитокинов, имеющих прямое влияние на местные реакции при воспалительных заболеваниях в полости рта и клеточного иммунного ответа. Дерегуляция системы воспалительных медиаторов и иммуноглобулинов в тканях пародонта приводит к деструктивным изменениям, неблагоприятным воздействиям на тканевую репарацию. Изменения цитокиновой системы регуляции через плацентарные пептиды и стероидные гормоны могут вызвать ряд иммунных реакций в плаценте и тканях плода, сказаться на течении беременности [3].

Многие исследователи отмечают, что заболевания пародонта беременных имеют прямое влияние на неблагоприятное протекание и исходы беременности. В этой связи имеют важное значение ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний мягких тканей полости рта у беременных женщин [4].

Лечение гингивита во время беременности может улучшить исходы беременности, включая увеличение веса младенцев при рождении и снижение риска преждевременных родов [5].

Для лечения гипертрофических пиогенных гранулем и других заболеваний мягких тканей полости рта у беременных используются различные методики, в том числе иссечение с помощью скальпеля, электрокоагуляция, криодеструкция и лазерная хирургия. Традиционные хирургические методики наиболее распространены, но имеют ряд недостатков — массивное кровотечение, послеоперационный отек и дискомфорт, что делает этот вариант менее подходящим для беременных женщин. Благодаря техническому развитию стоматологические лазеры считаются безопасным и эффективным инструментом для проведения лечения, особенно у уязвимых групп пациентов [6].

Лазерные технологии в последние годы широко используются в стоматологии. Способность лазеров выполнять глубокие и точные разрезы, лучший гемостаз и менее инвазивные процедуры с меньшим дискомфортом для пациентов сделали их предпочтительным вариантом лечения при поражении мягких тканей [7]. Преимущества лазерной хирургии по сравнению с традиционными хирургическими методами включают в себя поддержание стерильных условий, точную оценку глубины рассечения тканей, уменьшение количества операционных инструментов, отсутствие необходимости в наложении швов или повязок, уменьшение боли во время операции и в постоперационном периоде, стимуляцию регенерации тканей [7—9].

Разработка новых лазерных инновационных медицинских технологий в стоматологии с использованием методики беспигментной фотоабляции при лечении гингивита способствует значительному снижению уровня боли в раннем постоперационном периоде, снижению воспалительной реакции, а также ускорению регенерации тканей [10].

Цель исследования. Проведение литературного систематического обзора исследований, изучающих эффективность лазерной хирургии пиогенных эпулисов у беременных.

Материал и методы. Анализ научных статей и диссертаций по применению лазерных технологий при лечении воспалительных тканей десны у беременных женщин проводился в базах данных PubMed/Medline, ISI Web of Knowledge, eLibrary, ScienceDirect Elsevier.

В отчете H. Zeng и соавт. [6] показана возможность иссечения пиогенной гранулемы у беременных с помощью импульсного лазера Nd: YAG с водяным охлаждением с использованием лазерного волокна 400 мкм мощностью 1 Вт. В отчете D. Andreadis и соавт. [8] показана возможность иссечения пиогенной гранулемы с использованием диодного лазера. Использовался диодный лазер с длиной волны 840 нм в непрерывном режиме излучения с выходной мощностью 4,75 Вт с помощью оптоволокна диаметром 0,4 мм. После иссечения была наложена десневая повязка Septo-pack (Septodont, France).

Результаты. В работе H. Zeng и соавт. [6] авторами было сделано заключение о том, что лазерная абсорбционная терапия рекомендуется пациенткам с пиогенными гранулемами беременных перед родами, когда гранулема болезненна, мешает жеванию, обильно кровоточит и может нагнаиваться после механической санации. Учитывая его безопасность, преимущества комфорта пациента и минимальную инвазивность, импульсный лазер Nd: YAG с водяным охлаждением подходит для лечения PPG во время беременности с отличными функциональными и эстетическими результатами.

В работе D. Andreadis и соавт. [8] доказано, что использование инновационного подхода с применением лазерной хирургии диодного лазера при лечении пиогенных гранулем способствует уничтожению бактериальных факторов, а также снижению осложнений. В течение 4 мес после операции наблюдалось значительное снижение подвижности зубов в области поражения, а также отсутствие рецидива.

Выводы. Результаты анализа данных исследований позволяют сделать заключение о том, что использование лазерных технологий в хирургическом лечении пиогенных гранулем у беременных способствует ускорению процессов регенерации и снижению количества рецидивов. Применение новой лазерной технологии беспигментной лазерной фотоабляции при лечении данной патологии, по нашему мнению, будет способствовать повышению эффективности лечения, что требует дальнейших исследований в этой области.

Литература

1. Raju K, Berens L. Periodontology and pregnancy: An overview of biomedical and epidemiological evidence. Periodontol. 2000;2021:87(1):132-142.

2. Otomo-Corgel J. Chapter 41 periodontal therapy in the female patient. Newman and Carranza’s Clinical Periodontology. 13th ed. Elsevier. 2019;944.

3. Проходная В.А., Гайворонская Т.В. Цитокиновый профиль ротовой жидкости у беременных женщин с воспалительными заболеваниями пародонта. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015;3-4:655-660.

4. Iheozor-Ejiofor Z, Middleton P, Esposito M, Glenny A-M. Treating periodontal disease for preventing adverse birth outcomes in pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:15-16.

5. Le QA, Eslick GD, Coulton KM, et al. Does Treatment of Gingivitis During Pregnancy Improve Pregnancy Outcomes? A Systematic Review and Meta-Analysis. Oral Health Prev Dent. 2021;19(1):565-572.

6. Zeng H, Yang R, Ding Y. Use of a water-cooled Nd: YAG pulsed laser in the treatment of giant gingival pyogenic granulomas during pregnancy. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2020;121(3):305-307.

7. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Зайратьянц О.В. Оценка эффективности наносекундной лазерной терапии болезней пародонта в эксперименте. Российская стоматология. 2017;10:4:3-7.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20171043-7

8. Andreadis D, Lazaridi I, Anagnostou E, et al. Diode laser assisted excision of a gingival pyogenic granuloma: A case report. Clin Pract. 2019;9(3):1179.

9. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чобанян А.Г. Сравнительная оценка эффективности генерации синглетного кислорода лазерным наносекундным модулем робототехнического хирургического комплекса в модельных биохимических средах. Российская стоматология. 2017;10:2:30-35.

https://doi.org/10.17116/rosstomat201710230-10

10. Базикян Э.А., Чунихин А.А., Сырникова Н.В. и др. Клиническое применение нового лазерного устройства в стоматологической практике. Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2020;4:6-10.

https://doi.org/10.24411/2075-4094-2020-16652

* * *

Применение одонтосохраняющих лазерных технологий в лечении хронических апикальных периодонтитов

Н.А. Чунихин, Э.А. Базикян, А.С. Клиновская, А.А. Чунихин

Хронический апикальный периодонтит в структуре стоматологических нозологий является довольно часто встречающимся заболеванием. По данным современных исследователей, такая патология часто приводит к потере зубов в молодом возрасте, что, несомненно, сказывается на качестве жизни пациентов [1, 2]. По данным C.S. Tibúrcio-Machado и соавт. [3], половина взрослого населения во всем мире имеет, по крайней мере, один зуб с апикальным периодонтитом. Лечение хронических форм апикальных периодонтитов с применением одонтосохраняющих технологий остается актуальной проблемой современной стоматологии.

Одним из основных методов лечения хронических форм периодонтитов является резекция верхушки корня причинного зуба с удалением гранулемы. Вместе с тем оперативное вмешательство сопряжено со значительной травмой челюстно-лицевой области, образованием костных полостей различной формы и величины, которые снижают прочность челюстной кости [4].

Существуют способы лечения хронических форм периодонтитов с использованием эндоканальных методик применения различных препаратов. К тому же тенденции по консервативному лечению хронического периодонтита, связанные с заапикальной обработкой различными растворами, имеют двоякое толкование, т.к. малодоказательны с точки зрения патоморфологических механизмов деструкции эпителиальной оболочки гранулемы и регенерации костных дефектов [5].

Несмотря на значительные успехи в лечении пациентов с хроническими формами периодонтитов, достаточно часто отмечаются случаи рецидива заболеваний в периапикальной области с возможным развитием осложнений, таких как замедленное восстановление костной ткани в периапикальной области, образование свищей [6].

Поэтому совершенствование имеющихся и поиск новых более совершенных методов лечения этой патологии является актуальным и перспективным направлением в челюстно-лицевой хирургии, способным обеспечить оптимальный уровень здоровья и качество жизни пациентов.

Применение лазерных технологий для лечения хронических форм периодонтитов является одним из перспективных направлений в терапии этой патологии.

Воздействие лазерного излучения на ткани основано на фотофизических, фототермических, фотомеханических и фотохимических эффектах. Фотохимическое действие лазерного излучения основано на фотодинамических эффектах в тканях. Применение фотодинамической терапии при лечении злокачественных новообразований показало высокие результаты, что послужило толчком к проведению исследований по применению фотодинамической терапии для лечения неопухолевых заболеваний с быстрой пролиферацией тканей. Основанием для этого являются данные о накоплении и длительной задержке фотосенсибилизатора клетками и тканями с высокой пролиферативной активностью [7].

На сегодняшний день созданы оптические лазерные генераторы, способные к функционированию в таких режимах работы с составлением оптимальных гармоник импульсного излучения, позволяющих повысить пиковую мощность светового потока без нагрева тканей с возбуждением синглетного кислорода [8].

Цель исследования. Проведение литературного систематического обзора исследований, изучающих эффективность лазерной и фотодинамической терапии при лечении хронических апикальных периодонтитов.

Материал и методы. Анализ научных статей и диссертаций проводился в базах данных PubMed/Medline, ISI Web of Knowledge, eLibrary, ScienceDirect Elsevier за последние 5 лет. В ретроспективном исследовании M.J. Conejero и соавт. [7] была проведена оценка лечения 214 зубов с применением фотодинамической терапии и без нее при консервативном лечении хронических апикальных периодонтитов. Исследователями оценивалось время до полного рентгенологического исчезновения очага воспаления, а также необходимость применения гидроокиси кальция. В исследовании M. Asnaashari и соавт. [9] представлено сравнение антибактериальной активности диодного лазера 810 нм и фотодинамической терапии в снижении количества бактериальной флоры при лечении зубов с периапикальными поражениями при хроническом периодонтите. В двух группах пациентов при лечении апикальных периодонтитов проводили обработку каналов с использованием ФДТ с метиленовым синим и диодного лазера с длиной волны 810 нм, мощностью излучения 0,2 Вт в течение 40 с в первой группе и только излучение диодного лазера с длиной волны 810 нм, мощностью 1,2 Вт в течение 30 с — во второй группе.

Результаты. Результаты исследования M.J. Conejero и соавт. [7] продемонстрировали, что при использовании стандартной терапии рентгенологическое разрешение очага воспаления в периодонте было достигнуто через 20 мес после начала терапии, в то время как при использовании ФДТ данный результат был достигнут в среднем через 15 мес. Гидроокись кальция использовалась при стандартном лечении в 72,4% случаев, в то время как при использовании ФДТ этот препарат применялся только в 16,4% случаев. Результаты исследования свидетельствуют о том, что при использовании ФДТ для лечения периапикальных поражений при лечении хронических периодонтитов время заживления очага воспаления сокращается, а использование гидроокиси кальция не является обязательным для стимуляции регенерации.

Результаты исследования M. Asnaashari и соавт. [9] показали статистически значимое снижение в обеих группах количества КОЕ/мл микроорганизмов. Авторы пришли к выводу, что ФДТ и облучение диодным лазером 810 нм служат эффективными методами дезинфекции корневых каналов при лечении хронических апикальных периодонтитов. ФДТ является подходящей альтернативой для облучения диодным лазером 810 нм из-за более низкого теплового риска на корневом дентине.

Выводы. Результаты анализа современных исследований позволяют сделать заключение о том, что фотодинамическая терапия и лазерное излучение при лечении хронических апикальных периодонтитов являются высокоэффективными методами, способствующими стимуляции регенерации тканей, а также сокращению времени реабилитации пациентов. На сегодняшний день созданы оптические лазерные генераторы, способные к функционированию в таких режимах работы с составлением оптимальных гармоник импульсного излучения, позволяющих повысить пиковую мощность светового потока без нагрева тканей с возбуждением синглетного кислорода. Нами проведены морфологические исследования in vivo на экспериментальных животных, доказавшие эффективность применения новых лазерных технологий в лечении хронических форм периодонтитов, а также возможности минимизации хирургической инвазии при лечении периапикальных поражений с использованием новейших оптических квантовых генераторов [10].

Литература

1. Куратов И.А., Нагаева М.О., Корнеева М.В., Сурков М.А. Анализ причин неудач эндодонтического лечения и удаления зубов с диагнозом «хронический апикальный периодонтит». Проблемы стоматологии. 2019;15:1:28-32.

https://doi.org/10.18481/2077-7566-2019-15-1-28-32

3. Tibúrcio-Machado CS, Michelon C, Zanatta FB, et al. The global prevalence of apical periodontitis: a systematic review and meta-analysis. Int Endod J. 2021;54(5):712-735.

4. Базикян Э.А., Смбатян Б.С. Восстановление костной ткани методом пересадки костных блоков (ч. 2). Клиническая стоматология. 2009;1(49):44-52.

5. Verma N, Sangwan P, Tewari S, Duhan J. Effect of Different Concentrations of Sodium Hypochlorite on Outcome of Primary Root Canal Treatment: A Randomized Controlled Trial. J Endod. 2019;45(4):357-363.

6. Юсупова А.Ф., Герасимова Л.П., Кабирова М.Ф. и др. Сравнительная оценка эффективности эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита. Проблемы стоматологии. 2019;15:4:72-79.

7. Conejero MJ, Almenar A, Forner L, et al. Retrospective clinical evaluation of root canal treatment with or without photodynamic therapy for necrotic teeth and teeth subjected to retreatment. J Oral Sci. 2021;63(2):163-166.

8. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чобанян А.Г. Сравнительная оценка эффективности генерации синглетного кислорода лазерным наносекундным модулем робототехнического хирургического комплекса в модельных биохимических средах. Российская стоматология. 2017;10:2:30-35.

9. Asnaashari M, Godiny M, Azari-Marhabi S, et al. Comparison of the antibacterial effect of 810 nm diode laser and photodynamic therapy in reducing the microbial flora of root canal in endodontic retreatment in patients with periradicular lesions. J Lasers Med Sci. 2016;7(2):99-104.

10. Chunikhin NA, Bazikyan EA, Chunikhin AA, Klinovskaya AS. Morphological assessment of the effect of nanosecond diode Laser Radiation with a wavelength of 1265 nm on periodontal tissue in the treatment of apical periodontitis: an experimental study. Journal of Lasers in Medical Sciences. 2021;12:1-7.

* * *

Оценка эффективности и оптимизации комплаенса при операциях синус-лифтинга за счет комплексного подхода и тактики ведения пациента

Л.О. Чхвиркия, А.С. Клиновская, Э.А. Базикян, А.А. Чунихин

В настоящее время в практике хирургической стоматологии все чаще используются дентальные имплантаты для лечения пациентов с частичной или полной адентией [1]. Особенности анатомо-топографического строения верхней челюсти, атрофия кости альвеолярных отростков после потери зубов, высокие эстетические и функциональные требования к протезам ставят сложные задачи перед врачами-стоматологами [2].

Выраженность верхнечелюстных синусов чаще всего создает сложности для восстановления жевательной группы зубов на верхней челюсти при помощи конструкций с опорой на имплантаты. Как известно, существует три вида верхнечелюстных синусов: пневматический, склеротический и промежуточный. Пневматический тип строения верхнечелюстных синусов и недостаток костной ткани альвеолярных отростков в области жевательных зубов делают возможным имплантацию только после костно-реконструктивных операций, направленных на увеличение объема кости [3, 4].

Для решения этой проблемы еще в середине 70-х годов прошлого столетия были разработаны и внедрены операции «открытого» и в 90-х — «закрытого» синус-лифтинга. «Закрытый» синус-лифтинг заключается в смещении костно-надкостнично-слизистого лоскута, субкортикальном формировании хирургическими фрезами ложа имплантата, разрушении кортикальной пластины дна синуса с помощью остеотома с последующей установкой имплантата, длина которого на 2—3 мм больше остаточной кости. «Открытым» синус-лифтингом называют формирование костного окна на переднебоковой стенке верхнечелюстного синуса и за счет отслоения слизистой оболочки и поднятия ее кверху получают некоторый объем, который заполняют биоматериалом и/или аутокостью [3, 4].

Были предложены многочисленные биоматериалы и заменители кости, в первую очередь для поддержания поднятого пространства [5]. Кроме того, цитокины и факторы роста использовались для стимуляции ангиогенеза, усиления костеобразования, а также для улучшения периода заживления либо в сочетании с материалами, заменяющими костную ткань. Среди них — семейство экстрактов аутологичной крови, так называемых концентратов тромбоцитов, которые представляют собой просто «продукт», полученный в результате простого центрифугирования собранных образцов цельной крови пациента непосредственно перед операцией. Богатый тромбоцитами фибрин (PRF), подсемейство концентратов тромбоцитов, представляет собой трехмерный (3D) аутогенный биоматериал, полученный без включения антикоагулянтов, бычьего тромбина, добавок или каких-либо желирующих агентов в процессе центрифугирования [4].

Цитокины являются непосредственными участниками воспаления и иммунных реакций, происходящих в организме при заболеваниях [6]. В нормальных условиях острое воспаление завершается быстро, а вот восстановление поврежденных тканей происходит с помощью иммунной системы уже после элиминации патогена [6, 7]. В этом большая роль отводится сбалансированному взаимодействию цитокинов, которые выступают в роли регуляторов всех основных этапов жизнедеятельности и их биологический эффект распространяется далеко за пределы иммунной системы.

Известно, что при всех заболеваниях полости рта дисбаланс иммунной системы обусловлен дефицитом эндогенных цитокинов, особенно когда иммунокомпетентные клетки неспособны адекватно отвечать на внешнюю стимуляцию в условиях угнетения всех звеньев иммунитета. Для достижения сбалансированного соотношения регенерации и воспаления, во избежание возникновения нежелательных последствий хирургического лечения, необходимо медикаментозное влияние на местном уровне на процессы реакции воспаления за счет иммуномодулирующей терапии [7].

Цель исследования. Проведение литературного систематического обзора исследований, изучающих оптимизацию комплаенса при операциях синус-лифтинга за счет комплексного подхода и тактики введения пациентов.

Материалы и методы. Анализ научных статей и диссертаций проводился в базах данных PubMed/Medline, ISI Web of Knowledge, eLibrary, ScienceDirect Elsevier за последние 15 лет. Нами выбраны для анализа более близкие к тематике исследования научные труды, в которых отражены различные аспекты операции синус-лифтинга, а также цитокиновый профиль пациентов, которым проводится данная хирургическая процедура.

Результаты. В научной работе Б.А. Лалабекяна [8] автором были изучены протоколы приготовления плазмы, обогащенной тромбоцитами, и проведен анализ количества тромбоцитов. В результате исследования было доказано, что новая методика приготовления обогащенной тромбоцитами плазмы позволяет существенно повысить эффективность лечения пациентов с различными дефектами альвеолярных отростков челюстей за счет высокого содержания фактора роста и цитокинов в конечном продукте.

В исследовании C.A. Rocha и соавт. [9] автором оценивалось долгосрочное влияние богатой тромбоцитами плазмы (PRP) на формирование и регенерацию кости в сочетании с аутогенным костным трансплантатом (AB), пористым двухфазным фосфатом кальция (pBCP) или депротеинизированной бычьей костью (DBB) в верхней челюсти, увеличение носовых пазух (MSA) кролика. Доказано, что ассоциация PRP с аутогенным трансплантатом ускоряет процесс формирования/ремоделирования кости при MSA, но не влияет на группы pBCP и DBB.

В научной работе В.В. Лабис [10] были проведены клинико-лабораторные исследования, в которых была доказана возможность применения сывороточных цитокинов, а именно: IL-lb, IL-2, IL-4 в качестве прогностических критериев при проведении плановых амбулаторных стоматологических операций, следовательно, возможно их использование для проведения превентивной индивидуальной медикаментозной терапии.

Выводы. Результаты анализа данных исследований позволяют сделать заключение о том, что при всех заболеваниях полости рта дисбаланс иммунной системы обусловлен дефицитом эндогенных цитокинов, особенно когда иммунокомпетентные клетки неспособны адекватно отвечать на внешнюю стимуляцию в условиях угнетения всех звеньев иммунитета.

Таким образом, расширенный цитокиновый профиль позволит более точно планировать все этапы лечения, а также назначать корригирующую медикаментозную терапию.

Литература

1. Козлова М.В., Мкртумян А.М., Базикян Э.А. и др. Оценка эффективности применения дентальных имплантатов с кондиционированной поверхностью на основе гидроксида натрия у пациентов с остеопорозом. Стоматология. 2019;98:3:46-51.

3. Робустова Т.Г., Базикян Э.А., Ушаков А.И. и др. Комплексный клинико-рентгенологический подход при реконструктивных операциях и синус-лифтинге в области верхней челюсти для дентальной имплантации. Российская стоматология. 2008;1:1:61-68.

4. Damsaz M, Castagnoli CZ, Eshghpour M, et al. Evidence-based clinical efficacy of leukocyte and platelet-rich fibrin in maxillary sinus floor lift, graft and surgical augmentation procedures. Front Surg. 2020;7:537138.

5. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Бычков А.И. Применение гидроксиапола при восполнении костных дефектов челюстей и стимуляции остеогенеза. Стоматология. 1996;75:5:54-56.

6. Панахов Н.А., Махмудов Т.Г. Уровни циркулирующих цитокинов в ранние сроки послеимплантационного периода. Казанский медицинский журнал. 2017;6:938-943.

7. Базикян Э.А., Лабис В.В. Иммунологические аспекты механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина критических состояний. 2013;2:59-63.

8. Лалабекян Б.А. Разработка и внедрение метода использования плазмы, обогащенной тромбоцитами, при хирургических стоматологических вмешательствах: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2006.

9. Rocha CA, Arantes RVN, Cestari TM, et al. Maxillary sinus lift response to platelet-rich plasma associated with autogenous bone, ceramic biphasic HA/beta-TCP (70:30), or deproteinized bovine bone. Int J Implant Dent. 2020;(1):79.

10. Лабис В.В. Принципы комбинированного применения антибактериальных и противовоспалительных препаратов для профилактики и лечения осложнений в практике современной хирургической стоматологии: Дис. ... канд. мед. наук. Московский государственный медико-стоматологический университет. 2007.