Челюстно-лицевая хирургия

Оценка стабильности дистракционного метода лечения недоразвития верхней челюсти у взрослых пациентов с врожденной расщелиной губы и неба

А.Б. Багаев, А.Ю. Дробышев, И.А. Клипа, Т.Х. Томов

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Недоразвитие верхней челюсти является наиболее распространенной деформацией лицевого скелета у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба. По мере роста челюстей происходит формирование их соотношения по третьему скелетному классу, что клинически проявляется дефицитом средней трети лица, вогнутостью профиля и дисгармонией лицевых признаков в целом. Помимо эстетического недостатка, наблюдается ухудшение таких функций, как жевание, глотание, смыкание губ, артикуляция, дыхание. Вышеперечисленные нарушения являются результатом как врожденной аномалии развития верхней челюсти, так и наличия рубцовых тканей после ранее проведенных хирургических вмешательств, направленных на устранение функциональных нарушений, что механически препятствует нормальному развитию верхней челюсти в 3 плоскостях [1]. Примерно от 48 до 65% пациентов с врожденной расщелиной в стадии завершения созревания лицевого скелета нуждаются в проведении ортогнатической хирургии, однако, по данным различных научных работ, этот процент варьирует от 14 до 75% [2]. С 1970-х годов подобные деформации исправлялись путем традиционной ортогнатической хирургии. Однако данный метод лечения сопровождается некоторыми сложностями. Эти сложности связаны с разной степенью выраженности рубцово-измененных тканей после ранее проведенных операций, что в свою очередь приводит к трудности мобилизации верхней челюсти, ухудшению кровообращения, повышенным рискам рецидива. Также для данных пациентов характерна необходимость в перемещении верхней челюсти на значительные расстояния. Недостатком традиционной ортогнатической хирургии в случаях с врожденной расщелиной также является необходимость в использовании костных аутотрансплантатов для пластики больших дефектов костной ткани после перемещения верхней челюсти и усиления фиксации. Это ведет к расширению объема вмешательства вследствие забора кости из донорских зон, болезненности донорских зон, а также к увеличению реабилитационного периода. Ограничением для проведения ортогнатической хирургии является возраст пациента, так как проведение операции пациентам с незавершенным ростом лицевого скелета неизбежно ведет к рецидиву III класса за счет дальнейшего роста нижней челюсти. С 1997 г. дистракционный метод стал альтернативным вариантом лечения гипоплазии верхней челюсти. Однако дистракционный метод и традиционная одномоментная ортогнатическая операция не являются взаимоисключающими [3]. Целью обеих методик является обеспечение стабильной функциональной окклюзии и приемлемого внешнего вида путем перемещения верхней челюсти вперед и вниз. Дистракционный метод в челюстно-лицевой области, впервые представленный McCarthy (J.G. McCarthy, J. Schreiber, 1992), значительно расширил границы лечения пациентов с недоразвитием верхней челюсти. Преимуществом данного метода является постепенное перемещение верхней челюсти с формированием новой костной ткани в участке дефекта, что, по всей видимости, ведет к снижению степени рецидива. Помимо образования новой костной ткани, постепенное перемещение верхней челюсти сопровождается гистогенезом мягких тканей, а не их натяжением, как при ортогнатической хирургии. Это явление также положительно влияет как на стабильность перемещения, так и на эстетический результат и степень кровоснабжения остеотомированного фрагмента. Жесткий наружный дистрактор (rigid external distractor — RED) был первым устройством дистракционного остеогенеза средней зоны лица и по сей день используется для выдвижения верхней челюсти. Он представляет собой устройство по типу «нимба», окружающее свод черепа, и жестко фиксирующееся к нему при помощи пинов. Основными преимуществами данного метода являются контроль вектора перемещения при активации; неограниченный диапазон дистракции; снятие аппарата под местной анестезией. Минусы этого метода дистракции — худшая психосоциальная адаптация пациента, в большей степени в детском возрасте, в связи с внешним видом, а также возможные осложнения, связанные с фиксацией устройства к черепу: смещение устройства, миграция пинов в костях черепа, рубцевание мест фиксации пинов и связанная с ним алопеция, воспаление. Создание внутриротовых накостных дистракционных аппаратов стало решением некоторых проблем, возникающих при использовании устройства RED, связанных с его жесткой наружной фиксацией к костям черепа. Поскольку накостный дистрактор покрыт мягкими тканями, снижается психоэмоциональный стресс, испытываемый пациентом. Однако новые дистракционные устройства также не лишены минусов, к которым относятся трудности в адаптации устройства и его установке; сложности в обеспечении параллельности векторов выдвижения обоих дистракционных аппаратов, ограничение в величине дистракции; невозможность контроля наклона окклюзионной плоскости в фазе активации, дополнительное хирургическое вмешательство для удаления дистракционных аппаратов под общим наркозом и др. Несмотря на некоторые недостатки, выдвижение верхней челюсти путем дистракционного метода с применением как внутриротовых накостных, так и жестких наружных дистракторов является более стабильным методом [4, 5].

Цель исследования. Проанализировать стабильность перемещения верхней челюсти путем дистракционного метода с помощью внутриротовых накостных дистракционных аппаратов.

Материал и методы. С 2020 г. авторами было выполнено выдвижение верхней челюсти путем дистракционного метода внутриротовыми накостными дистракторами у 9 пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба. Пациенты, включенные в исследование, соответствовали следующим критериям: возраст 18 лет и старше, одно- или двусторонняя полная или неполная расщелина верхней губы и неба, обратное резцовое перекрытие, III скелетный класс, требуемое выдвижение верхней челюсти 9 мм и более. Два пациента с диагнозом «полная двусторонняя расщелина губы и неба», 3 — с полной односторонней расщелиной губы и неба, 4 — с односторонней расщелиной губы и альвеолярного отростка. Шесть пациентов прошли предоперационную ортодонтическую подготовку. Средний период наблюдения составил 6 мес — со дня установки дистракторов до их удаления. Всем пациентам под эндотрахеальным наркозом была проведена остеотомия по типу Le Fort I с фиксацией накостного дистракционного аппарата для выдвижения верхней челюсти (Конмет). Активация дистракционных аппаратов проводилась на 7-е сутки после операции с величиной дистракции 1 мм в день. Продолжительность активации составила от 12 до 20 дней. Затем следовал ретенционный период длительностью 6 мес, после чего дистракторы были удалены. Была произведена стандартизированная цефалометрия — телерентгенограмма в боковой проекции перед установкой дистракторов, на момент окончания активации и спустя 6 мес после установки дистракторов по окончании ретенционного периода. Была проведена оценка сагиттальных изменений положения верхней челюсти относительно переднего основания черепа (угол SNA) и относительно нижней челюсти (угол ANB).

Результаты. У 8 пациентов из 9 достигнуты положительные окклюзионные и эстетические результаты. У 1 пациента с двусторонней расщелиной верхней губы и неба наблюдался практически полный рецидив, который авторы связывают с чрезмерно выраженной рубцовой деформацией верхней губы и неба после ранее проведенных вмешательств.

Вывод. Дистракционный метод лечения недоразвития верхней челюсти у пациентов с врожденной расщелиной губы и неба с помощью внутриротовых накостных дистракционных аппаратов является более стабильной альтернативой традиционной ортогнатической хирургии. Следовательно, данный метод рекомендуется к практическому применению.

Литература

1. Cheung LK, Chua HDP. A meta-analysis of cleft maxillary osteotomy and distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006;35:14-24.

2. Waleed Gibreel, Jordan R. Wlodarczyk. Cleft Lip and Palate Le Fort I Distraction Using an Internal Device. Clin Plastic Surg. 2021;48:407-417.

3. David S. Precious. Treatment of Retruded Maxilla in Cleft Lip and Palate — Orthognathic Surgery Versus Distraction Osteogenesis: The Case for Orthognathic Surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65:758-761.

4. Alvaro A. Figueroa. External Versus Internal Distraction Osteogenesis for the management of Severe Maxillary Hypoplasia: External Distraction. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66:2598-2604.

5. Hirjak D, Reyneke JP, Janec J. Long-term results of maxillary distraction osteogenesis in nongrowing cleft: 5-years experience using internal device. Bratisl Med J. 2016;117(12):685-690.

* * *

Экспериментальное изучение влияния индуктора эндогенного интерферона на фагоцитарную активность лейкоцитов периферической крови пациентов с флегмоной лица

И.А. Боев

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Россия

В последнее время отмечается тенденция роста заболеваемости флегмоной лица, что обусловлено увеличением доли пациентов с коморбидной патологией, иммунодефицитными состояниями, а также изменениями со стороны микрофлоры [1, 2]. Показано, что в патогенезе флегмоны лица участвуют ассоциации условно-патогенных микроорганизмов с широким набором факторов вирулентности, способных разрушать ткани человека и оказывать токсическое действие на весь организм [1, 2]. Относительно мало сведений об изменении фагоцитарной активности лейкоцитов у пациентов с флегмоной лица. Ранее нами было показано, что индуктор эндогенного интерферона — циклоферон — обладает способностью стимулировать поглотительную активность лейкоцитов периферической крови здоровых лиц [3].

Цель исследования. Оценить изменения фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови пациентов с флегмоной лица в условиях in vitro под влиянием индуктора эндогенного интерферона — циклоферона.

Материал и методы. В исследовании использовали пробы периферической крови 18 пациентов с диагнозом «флегмона лица» и 29 практически здоровых доноров. Критерием исключения являлся женский пол, поскольку фагоцитарная активность лейкоцитов человека находится под влиянием женских половых гормонов, активность которых циклически меняется [4]. Все пробы периферической крови делили на две порции. В 1-ю порцию вносили индуктор эндогенного интерферона (Циклоферон; ООО «НТФФ «Полисан») в конечной концентрации 0,005 мг/мл, что соответствует максимуму препарата в крови [5]. Во 2-ю порцию крови — соответствующий объем физиологического раствора. Пробы инкубировали 60 мин при 37 °C, после чего оценивали фагоцитарную активность лейкоцитов. Для оценки фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови использовали метод [6], суть которого в том, что 0,025 мл отмытых формалинизированных эритроцитов барана (ФЭБ; 100·10⁶ в 1 мл в среде 199 с 10 мм HEPES и 2 мм L-глютамина) смешивается с 0,025 мл гепаринизированной периферической крови (50 ЕД/мл) в микропробирках с антиадгезивной поверхностью. Образцы инкубируются 20 мин при 37 °C. Оценка количества нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов, фагоцитирующих ФЭБ, проведена на микропрепаратах, окрашенных по методу Романовского—Гимзы. В каждом препарате учитывали не менее 300 фагоцитирующих клеток. Рассчитывали относительное число фагоцитирующих клеток каждого типа, среднее число ФЭБ, приходящееся на 1 фагоцитирующую клетку. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета Statistica 7.0. Для проверки нормальности распределения использовали критерий Шапиро—Уилка. В случае распределения, приближенного к нормальному, использовали t-критерий Стьюдента, в остальных случаях — критерий Манна—Уитни. За пороговый уровень значимости принимали величину p<0,05. Результаты представлены в виде среднего и его ошибки (M±m).

Результаты. Показано, что фагоцитарная активность лейкоцитов периферической крови у пациентов с флегмоной лица статистически значимо выше, чем таковая у здоровых доноров. Среднее число объектов, поглощенных лейкоцитами пациентов, в 9 раз выше, чем аналогичный показатель для лейкоцитов практически здоровых доноров (16592±2666 и 1803±363 соответственно; p<0,05). Изменения фагоцитарной активности лейкоцитов обусловлены преимущественно стимуляцией нейтрофильных гранулоцитов. При этом существенно увеличивается удельный вклад моноцитов в фагоцитарную активность — до 24,8±6,0% (у здоровых доноров — 10,2±1,2%; p<0,05). В исследованиях in vitro показано, что внесение в пробы крови индуктора эндогенного интерферона циклоферона существенно стимулирует поглотительную активность как нейтрофилов, так и моноцитов. При этом число активно фагоцитирующих нейтрофилов увеличивается с 44,1±8,6% в контрольных пробах до 63,9±4,3% в пробах с циклофероном (p=0,05), а моноцитов — с 33,8±5,4 до 50,4±4,7% соответственно (p<0,05).

Обсуждение. В ранее проведенных исследованиях нами было показано, что при флегмоне лица можно выделить два ведущих патогенетических фактора — деятельность условно-патогенных микроорганизмов и распад тканей человека [2]. В связи с этим у пациентов наблюдается активация как нейтрофилов, так и моноцитов. Известно, что ключевым триггером для нейтрофилов являются микробные клетки и их продукты [7], а для моноцитов — в первую очередь собственные разрушающиеся и апоптотические клетки [8]. В свою очередь в исследованиях ex vivo выявлено, что под влиянием индуктора эндогенного интерферона наблюдается увеличение поглотительной способности основных типов фагоцитирующих лейкоцитов, что можно расценивать как положительный момент, заключающийся в более быстрой элиминации как микробных клеток, так и продуктов распада тканей [9, 10].

Заключение. У пациентов с флегмоной лица наблюдается активация поглотительной активности лейкоцитов периферической крови с увеличением доли фагоцитирующих моноцитов. Применение индуктора эндогенного интерферона в условиях ex vivo стимулирует поглотительную активность как нейтрофилов, так и моноцитов, что предполагает более быструю санацию очага воспаления от микробных агентов и продуктов разрушения тканей человека.

Литература

1. Боев И.А., Годовалов А.П. Изучение этиологической структуры возбудителей при флегмоне лица. Бактериология. 2017;2(3):50-51.

2. Боев И.А., Штраубе Г.И., Антаков Г.И., Годовалов А.П. Эндогенная интоксикация у пациентов с флегмонами лица. Клиническая стоматология. 2018;1(85):54-57.

3. Годовалов А.П., Eliáš D., Боев И.А., Степанов М.С. Влияние стимулятора эндогенного интерферона на фагоцитарную активность лейкоцитов периферической крови. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2021;84(8):21-23.

4. Шилов Ю.И., Шилов С.Ю., Жукова А.Е. и др. Изменение уровня ацидификации фагосом у крыс в зависимости от фазы эстрального цикла. Российский иммунологический журнал. 2016;10(2):183.

5. Суханов Д.С., Романцов М.Г., Смагина А.Н. и др. Дозозависимая интерферониндуцирующая активность и фармакокинетика циклоферона у здоровых лиц. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2012;75(1):23-26.

6. Shilov JI, Orlova EG. Role of adrenergic mechanisms in regulation of phagocytic cell functions in acute stress response. Immunol Lett. 2003;86(3):229-233.

7. Sansonetti P. Phagocytosis of bacterial pathogens: implications in the host response. Semin Immunol. 2001;13(6):381-390.

8. Jentho E, Weis S. DAMPs and Innate Immune Training. Front Immunol. 2021;12:699563.

9. Щенин А.В. Особенности показателей иммунитета полости рта у пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета. Человек и его здоровье. 2021;24(1):10-18.

10. Platt N, Fineran P. Measuring the phagocytic activity of cells. Methods Cell Biol. 2015;126:287-304.

* * *

Особенность хирургического расширения верхней челюсти по результатам обзора литературы

Н.А. Воронов, И.А. Клипа, Э.Э. Степанян, А.Ю. Дробышев

ГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Компрессионный дистракционный остеосинтез после изобретения Г.А. Илизаровым в 1950-х годах нашел широкое применение как в общей, так и в челюстно-лицевой хирургии. Данный метод широко применяется для коррекции костей лицевого скелета во всех трех плоскостях и имеет стабильный долгосрочный результат. Сужение верхней челюсти является часто встречающейся аномалией челюстно-лицевой области. При своевременном выявлении и лечении данной патологии, как правило, удается расширить верхнюю челюсть без применения хирургического вмешательства. Однако у пациентов старше 18 лет (а по некоторым данным, старше 14 лет) происходит кальцификация срединного небного шва, и расширение верхней челюсти затруднительно без помощи операционного вмешательства. У взрослых пациентов (старше 18 лет) после кальцификации срединного небного шва хорошо себя зарекомендовала операция «остеотомия верхней челюсти по Le Fort I и срединному небному шву с фиксацией и активацией небного дистракционного аппарата». В свою очередь данная операция имеет ряд недостатков: длительное использование дистракционного аппарата в полости рта (>4 мес), ухудшение дикции, возможность рецидива, ранние и поздние осложнения, но одним из главных неблагоприятных явлений данной методики является V-образное расширение верхней челюсти (недостаточное расширение в дистальном отделе верхней челюсти) [1]. Несмотря на положительные результаты после операции хирургического расширения верхней челюсти, также встречались некоторые осложнения, в том числе связанные с неравномерным ее расширением [2]. При выраженном (>5 мм) сужении верхней челюсти в дистальном отделе ряд авторов предлагают модифицированную методику хирургического расширения [3]. По их мнению, при дополнительной остеотомии в области крыловидных отростков клиновидной кости расширение будет проходить более равномерно как в переднем, так и в заднем отделах верхней челюсти [4]. По нашему мнению, V-образного расширения бывает достаточно при подготовке к ортогнатической операции. Однако в мировой литературе до сих пор нет единого мнения касательно показаний для проведения данной операции.

Цель исследования. Анализ литературы по применению остеотомии верхней челюсти по Le Fort I и срединному небному шву у пациентов с сужением и недоразвитием верхней челюсти.

Материал и методы. В этом систематическом обзоре использовались данные из трех научных баз: PubMed, ScienceDirect и Cochrane. В анализ были включены клинические исследования на людях, клинические испытания, ретроспективные исследования. В критерии включения были приняты пациенты старше 18 лет с диагнозом «сужение и недоразвитие верхней челюсти», обусловленное врожденной аномалией развития.

Результаты. В статье, опубликованной R. Seeberger и соавт., было выполнено ретроспективное клиническое исследование на 14 пациентах в возрасте 26—35 лет, которым проводилась классическая остеотомия верхней челюсти по Le Fort I без остеотомии в области крыловидных отростков клиновидной кости. Средняя величина дистракции составляла 9 мм. У всех пациентов наблюдались улучшение носового дыхания и стабильный долгосрочный результат в течение 63 мес. Однако расширение проходило V-образно, и степень дистракции в дистальном отделе была меньше, чем в переднем [5]. K. Laudemann и соавт. провели ретроспективное исследование на 68 пациентах, которые были разделены на 3 группы. По результатам данного исследования, наиболее равномерное расширение показала группа, в которой проводилась трехсегментная остеотомия верхней челюсти. Дополнительная остеотомия в области крыловидного отростка клиновидной кости показала более равномерное расширение, нежели без ее проведения. Третья группа, в которой не проводилась остеотомия крыловидного отростка клиновидной кости, показала V-образное расширение верхней челюсти [3]. K. Laudemann и соавт. в другой статье проанализировали данные 40 пациентов от 13 до 50 лет, используя данные компьютерной томографии. Пациенты были разделены на две группы с остеотомией в области крыловидного отростка клиновидной кости и без данной остеотомии. По результатам данного исследования было высчитано, что остеотомия в области крыловидного отростка клиновидной кости показана пациентам старше 20 лет [4]. L. Borin и соавт. провели анализ КТ-исследования у 20 пациентов, по результатам которого не нашли статистически значимой разницы между пациентами, которым проводилась остеотомия в области крыловидного отростка клиновидной кости, и без нее [6].

Выводы. Согласно проведенному обзору литературы, клинические исследования показали, что хирургическое расширение верхней челюсти имеет долгосрочный стабильный результат лечения [2], но нет единого мнения о необходимости проведения дополнительной остеотомии в области крыловидного отростка клиновидной кости [4—10]. В связи с различиями выводов в исследованиях необходимо больше информации для ее статистической обработки и более детального исследования. Наше мнение, что при проведении дополнительной остеотомии в области крыловидного отростка клиновидной кости расширение будет проходить более равномерно в переднем и заднем отделах верхней челюсти.

Литература

1. Robert A. Bays, Joan M. Greco. Surgically assisted rapid palatal expansion: An outpatient technique with long-term stability. 1992;50(2):110-113.

https://doi.org/10.1016/0278-2391(92)90352-z

2. Drobyshev A, Klipa I, Drobysheva N, et al. Surgically assisted rapid maxillary expansion: retrospective analysis of compications 2012—2017. Georgian medical news. 2021;58-62.

3. Laudemann K, Santo G, Revilla C, et al. Assessment of Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion Regarding Pterygomaxillary Disjunction Using Thin Volume-Rendering Technique: In Variance Analysis and in Reliability, Accuracy, and Validity. 2011;69(10):2631-2643.

https://doi.org/10.1016/j.joms.2010.12.007

4. Laudemann K, Petruchin O, Martin G Mack, et al. Evaluation of surgically assisted rapid maxillary expansion with or without pterygomaxillary disjunction based upon preoperative and post-expansion 3D computed tomography data. 2009;13(3):159-169.

https://doi.org/10.1007/s10006-009-0167-3

5. Seeberger R, Kater W, Davids R, Oliver C. Thiele. Long term effects of surgically assisted rapid maxillary expansion without performing osteotomy of the pterygoid plates. 2010;38(3):175-178.

https://doi.org/10.1016/j.jcms.2009.07.003

6. Moura Lucas Borin, Spin-Neto Rubens; Sverzut Cássio Edvard, et al. Evaluation of the palatal split pattern in surgically rapid maxillary expansion — comparison of two techniques. Oral and Maxillofacial Surger. 2016;20(3):255-258.

https://doi.org/10.1007/s10006-016

7. Bucci R, D’Antò V, Rongo R, et al. Dental and skeletal effects of palatal expansion techniques: a systematic review of the current evidence from systematic reviews and meta-analyses. Journal of Oral Rehabilitation. 2016;43(7):543-564.

https://doi.org/10.1111/joor.123932

8. Bishara Samir E, Staley Robert N. Maxillary expansion: Clinical implications. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 1987;91(1):3-14.

https://doi.org/10.1016/0889-5406(87)90202-27

9. Naini Farhad B, Gill Daljit S, et al. Orthognathic Surgery (Principles, Planning and Practice). Surg Assisted Rapid Maxillary Expansion. 2016;10.1002/9781119004370:620-629.

https://doi.org/10.1002/9781119004370.ch36

10. Клипа И.А., Слабковская А.Б., Дробышева Н.С., Куракин К.А. Хирургическое расширение верхней челюсти как этап комбинированного лечения пациентов с гнатическими формами аномальной окклюзии. Ортодонтия. 2011;4(56):38-45.

* * *

Оценка качества жизни как один из этапов диагностики пациентов с аномалиями челюстей

А.Т. Галазов, Н.А. Редько, Н.С. Дробышева, А.Ю. Дробышев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Ортогнатическая операция проводится для коррекции скелетных аномалий и деформаций лицевого черепа и связанного с этим неправильного взаиморасположения челюстей и зубов. Обычно она показана взрослым пациентам с выраженными челюстно-лицевыми деформациями, которые не поддаются только лишь ортодонтическому лечению. Челюстно-лицевые деформации в первую очередь оказывают влияние на челюсти, но также влияют и на костные структуры всего черепа [1, 2]. Преимущественной целью ортогнатической хирургии является улучшение функции зубочелюстной системы путем коррекции деформации скелета, лежащей в основе нарушения функции. Множество исследований указывает на то, что пациенты со скелетными аномалиями челюстей обычно испытывают трудности из-за различных функциональных ограничений, которые включают в себя снижение жевательной силы, ограничение экскурсии нижней челюсти, аномальные жевательные движения и нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава [3, 4]. Костные изменения, происходящие при ортогнатической операции, напрямую влияют на изменения мягкотканного компонента, покрывающего лицевой скелет. Это в свою очередь приводит к улучшению внешнего вида лица пациента после операции в результате его гармонизации. Люди с гармоничными лицевыми параметрами считаются более привлекательными, более общительными и вызывают интерес у социума. Также улучшение внешнего вида лица может способствовать повышению самооценки человека и его уверенности в себе. Некоторые исследования говорят о значительном улучшении качества жизни и психологических аспектов после ортогнатической операции, таких как уверенность в себе, восприятие своего лица и тела в целом, социальная адаптация [5—7]. Информация о влиянии лечения на качество жизни будет полезна для пациента и врача при выборе метода лечения. Использование методов диагностики качества жизни подчеркивает важность модели лечения с центрическим положением пациента и совместным с врачом процессом принятия решения о предстоящем лечении [8, 9]. За последнее десятилетие оценка качества жизни стала повсеместно использоваться в сфере здравоохранения и на данный момент является одним из важнейших способов анализа качества лечения [10].

Цель исследования. Оценить качество жизни пациентов с аномалиями челюстей после завершения ортодонтической подготовки и до проведения ортогнатической хирургии.

Материал и методы. Произведено анкетирование пациентов с аномалиями челюстей, которые проходят лечение в Клиническом центре челюстно-лицевой пластической хирургии и стоматологии. Сбор информации производился на моменте завершения ортодонтической подготовки к ортогнатической операции за день до проведения последней. Пациенты, опираясь на свои собственные субъективные ощущения в предоперационном периоде, заполняли опросник. При сборе информации использовался опросник Orthognathic Quality of Life Questionnaire (OQLQ). Отмечается, что OQLQ способен воспринимать изменения, связанные с аномалиями челюстей. OQLQ использует 4-балльную оценочную шкалу, в которой: 1 — не беспокоит Вас; 2 — немного беспокоит Вас; 3 — умеренно беспокоит Вас; 4 — сильно беспокоит Вас. OQLQ включает 22 вопроса, распределенных на 4 группы: социальный аспект челюстно-лицевой деформации (8 вопросов), лицевая эстетика (5 вопросов), функция полости рта (5 вопросов), обеспокоенность лицевой деформацией (4 вопроса). Суммарное количество баллов может варьировать от 0 до 88, где наименьшее количество баллов указывает на наилучшее качество жизни, а наибольшее — на наихудшее.

Результаты. На базе КЦ ЧЛПХиС клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии в 2021 г. 40 пациентам, подвергшимся анкетированию (18 женщин и 22 мужчины), с аномалиями челюстей была проведена ортогнатическая операция. Двадцати шести пациентам выполнена остеотомия верхней челюсти по Ле Фор 1 и межкортикальная остеотомия нижней челюсти, 7 — только лишь межкортикальная остеотомия нижней челюсти, 7 — сегментарная остеотомия верхней челюсти по Ле Фор 1 и межкортикальная остеотомия нижней челюсти, 3 — дополнительно к ортогнатической операции по эстетическим показаниям была выполнена остеотомия подбородочного отдела. Возраст пациентов находился в промежутке от 18 до 40 лет. Из них 18 пациентов со II скелетным классом, 18 — с III скелетным классом, 4 — с асимметричной деформацией челюстей. Во всех случаях хирургическому лечению предшествовала ортодонтическая подготовка различной длительности. Пациенты в исследовании указывали на более чем одну причину, повлиявшую на решение подвергнуться хирургическому лечению. Самыми частыми жалобами, на которые обращали внимание пациенты, являлись невозможность пережевывания пищи, неэстетичные параметры лица, внешний вид зубов и зубных рядов. По данным опросника OQLQ, при подсчете баллов у большинства исследуемых преобладающее их количество наблюдалось в эстетике лица. Из общего числа вошедших в исследование у 29 пациентов эстетика лица образует наибольшее количество баллов, из них 14 (48%) — со II скелетным классом, 11 (38%) — с III скелетным классом и 4 (14%) — с асимметричной деформацией. У 11 пациентов на первый план вышла функция полости рта: 4 (36%) — со II скелетным классом и 7 (64%) — с III скелетным классом.

Заключение. С каждым годом все больше людей узнают о возможностях хирургии корректировать имеющиеся у них аномалии челюстей, которые оказывают значительное влияние на их качество жизни, и все больше людей, даже не подозревавших о том, что у них есть какие-либо деформации лица, начинают замечать в себе множество параметров, которые они бы хотели изменить только лишь для того, чтобы быть адаптированными к социуму и всем его общепринятым параметрам привлекательности. Если первоначальной задачей ортогнатической хирургии было именно обеспечение восстановления функции жевания, то в настоящее время в большей степени имеет значение концепция бьютификации лица. При анализе полученных данных из опросника OQLQ большинство пациентов из исследуемой группы обеспокоены в большей степени эстетическими параметрами своего лица. Следует отметить, что в группе испытуемых со II скелетным классом в процентном соотношении данных пациентов больше, чем в группе с III скелетным классом. Кроме того, большинство пациентов в исследуемой группе являются представителями женского пола, а как известно, женский пол придает своему внешнему виду, а тем более внешнему виду своего лица, намного больше внимания, чем лица мужского пола. Пациенты же с III скелетным классом испытывают больший дискомфорт со стороны функционирования зубочелюстной системы по сравнению с пациентами со II скелетным классом аномалии челюстей. Можно предположить, что это может быть связано с тем, что у них отсутствуют контакты в области боковой группы зубов, а также наличием сагиттальной щели в области фронтальной группы зубов, что не дает им возможность эффективно откусывать и пережевывать пищу, в то время как пациенты со II классом аномалии челюстей способны обеспечивать смыкание зубов, необходимое для жевания, путем выдвижения нижней челюсти вперед. Обеспечивается это благодаря сагиттальному суставному пути при двустороннем сокращении латеральных крыловидных мышц, ведь в привычном смыкании зубов у данных пациентов рентгенологически определяется дистальное положение суставной головки мыщелкового отростка в суставной ямке. К отдельной группе следует относить людей с асимметричной деформацией челюстей. У данных пациентов определяется наклон окклюзионных плоскостей обеих челюстей, который обусловлен чрезмерным ростом как альвеолярного отростка верхней челюсти в вертикальном направлении справа или слева, так и более выраженным ростом ветви нижней челюсти с правой или левой стороны. Следствием подобной челюстной аномалии является асимметрия лица по причине наличия канта на верхней челюсти и более выраженной длины одной из ветвей нижней челюсти и, следовательно, некоторого смещения подбородочного отдела относительно срединной эстетической линии лица. И это может являться причиной неудовлетворенности внешней эстетикой лица. Таким образом, оценка качества жизни пациентов в предоперационном периоде может стать полезным инструментом для определения мотивов пациента проходить оперативное лечение, многих его жалоб, касающихся функциональных и эстетических аспектов, и того, какое влияние они оказывают на социальный аспект жизни.

Литература

1. Olate S, Mommaerts MY. A systematic review of soft-to-hard tissue ratios in orthognathic surgery. Part III: Double jaw surgery procedures. Journal of Cranio-Maxillofacial surgery. 2016;44(10):1599-1606.

2. Козлова А.В., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С. и др. Алгоритм лечения пациентов с микрогнатией верхней челюсти и макрогнатией нижней челюсти. Стоматология для всех. 2013;1:12-19.

3. Дробышев А.Ю., Клипа И.А., Дробышева Н.С. Применение дистракционного метода для расширения верхней челюсти как один из этапов ортогнатической хирургии. М.: ООО «Антекс»; 2013.

4. Wolford LM. Orthognathic and TMG surgery: postsurgical patient management. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2011;69(11):2893-2903.

5. Reyneke JP. Reoperative Orthognathic Surgery. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2011;23(1):73-92.

6. Versnel SL, Duivenvoorden HJ, Passchier J, Mathijssen IM. Satisfaction with facial appearance and its determinants in adults with severe congenital facial disfigurement: a case referent study. Journal of Plastic Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2010;63(10):1642-1649.

7. Motegi E, Hatch JP, Rugh JD, Yamaguchi H. Health-related quality of life and psychosocial function 5 years after orthognathic surgery. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2003;124(2):138-143.

8. Kurabe K, Kojima T, Kato Y, et al. Impact of orthognathic surgery on oral health-related quality of life in patients with jaw deformities. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016;45(12):1513-1519.

9. Al-Asfour A, Waheedi M, Koshy S. Survey of patient experiences of orthognathic surgery: health-related quality of life and satisfaction. Int J Oral Maxillofac Surg. 2018;47(6):726-731.

10. Soh CL, Narayanan V. Quality of life assessment in patients with dentofacial deformity undergoing orthognathic surgery — A systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013;42(8):974-980.

* * *

Экспериментальное применение биорезорбируемых конструкций для остеосинтеза из сплавов магния

З.М. Гурганчова, А.Ю. Дробышев, А.А. Митерев, Н.А. Редько

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Несколько миллионов человек ежегодно страдают от переломов костей, вызванных различными несчастными случаями, а также от посттравматических или послеоперационных дефектов костной ткани, требующих замещения. Многие из этих переломов и дефектов требуют хирургического вмешательства с целью установки фиксирующих систем и имплантатов. Традиционные методы фиксации основаны на применении металлических конструкций (имплантаты, сетки, винты, пластины, мембраны, пины), и в клинической практике обычно используются элементы, изготовленные из стали или титановых сплавов. На сегодняшний день одной из наиболее распространенных проблем в медицине, в частности в челюстно-лицевой хирургии, является необходимость проведения повторной операции с целью удаления этих конструкций. Помимо необходимости повторного хирургического вмешательства, присутствует еще ряд недостатков постоянных металлических элементов. К ним относится возможное развитие местных осложнений в области фиксированных конструкций, сложность применения их в педиатрической практике у растущих пациентов, а также последующее регулярное хирургическое вмешательство для замены конструкции в костных тканях детей вследствие роста организма, экранирование на рентгеновских снимках, необходимость проведения реконструктивно-восстановительных вмешательств вследствие разрушения костной ткани вокруг металлического элемента на долгом временном промежутке. Также к их недостаткам относится невозможность использования титановых имплантатов у онкологических больных, так как это может быть сопряжено с развитием осложнений на этапе лучевой и химиотерапии. Таким образом, возникает необходимость в разработке биоматериалов для имплантатов нового поколения, которые подвергаются биорезорбции и не требуют повторного хирургического вмешательства с целью их удаления, обладая при этом всеми прочностными характеристиками [1]. Известны три основные группы биодеградирующих материалов, которые позволяют применить их для остеосинтеза: полимеры, керамика и ее композиты, металлический магний [2, 3]. На сегодняшний день наиболее перспективными кандидатами для изготовления биорезорбируемых конструкций являются магниевые сплавы, которые имеют ряд преимуществ перед биоинертными сплавами металлов, полимерами и биокерамикой. Магний является жизненно важным химическим макроэлементом, он полностью биосовместим с организмом человека, депонируется в костной ткани [4], имеет хорошую биодеградируемость, абсорбируемость, высокий предел прочности в сравнении с полимерами и более высокую эластичность в сравнении с керамикой [5], что предполагает его применение в качестве костных имплантатов, обладает свойством резорбции и имеет механические свойства, близкие к строению костной ткани. Характеризуясь биобезопасностью и хорошим профилем биосовместимости, магний участвует в качестве кофактора более чем в 300 различных ферментативных реакциях и играет важную роль в энергетическом обмене. Основной продукт разложения магниевых сплавов — водород — также может оказывать благотворное действие, поскольку обладает антиоксидантной активностью, являясь селективным поглотителем гидроксильных радикалов и пероксинитрита. Идеальные конструкции для фиксации костей должны обладать меньшей скоростью резорбции по сравнению с процессом ремоделирования кости. Биоразлагаемые магниевые сплавы могут позволить достичь синхронизации изменения их прочности и восстановления костной ткани, в то время как механические свойства постоянных имплантатов из титана и нержавеющей стали остаются практически неизменными в течение всего процесса заживления костного дефекта, что может вызывать явление, проявляющееся в виде неравномерного ремоделирования костной ткани: сочетания участков резорбции с гипертрофией костной ткани [6—8].

Цель исследования. Оценить эффективность биорезорбируемой системы из сплавов магния в эксперименте.

Материал и методы. В июле 2021 г. было проведено экспериментальное исследование на лабораторных животных (крыса), заключающееся в установке винтов из магниевого сплава в бедренную кость животного с дальнейшим наблюдением в раннем послеоперационном периоде, рентгенологическим исследованием и гистологическим исследованием биоптата. В августе 2021 г. (через 1 мес) и в октябре 2021 г. (через 3 мес) было проведено выведение из эксперимента 2 животных. Произведен забор бедренной кости и внутренних органов (печень, селезенка, почки) животных для дальнейшего рентгенологического и гистологического исследования, а также анализ крови и мочи животного на предмет наличия продуктов распада магния. По данным общего анализа крови и мочи не выявлено отклонения от нормы. Также было проведено рентгенологическое исследование бедренных костей животных. По данным прицельной рентгенографии, в бедренной кости 1-й крысы (выведенной через 1 мес) визуализируются патологический перелом кости и свободнолежащие нерезорбированные имплантаты. По данным прицельной рентгенографии бедренной кости 2-й крысы (выведенной через 3 мес) визуализируется начальная стадия резорбции в дистальных отделах имплантатов. Дополнительно была проведена компьютерная микротомография биоптатов для изучения биодеградации имплантатов. Также в соответствии с целью данного исследования проведен анализ данных научной литературы, посвященной применению биорезорбируемых фиксирующих систем из различных сплавов магния и их влиянию на организм (научные статьи электронных ресурсов PubMed, Scopus, журналов, диссертационных работ отечественных и зарубежных авторов).

Результаты. При анализе данных научной литературы установлено, что исследователи указывают на высокий процент положительных результатов после применения биорезорбируемых имплантатов из сплавов магния и его положительного воздействия на организм.

Вывод. Данная научно-исследовательская работа позволит создать для различных отраслей медицины наиболее эффективный тип фиксирующих конструкций из биорезорбируемых материалов, состоящих из бионейтральных и малотоксичных элементов, что даст возможность в дальнейшем отказаться от повторного хирургического вмешательства.

Литература

1. Sepideh Kamrani, Claudia Fleck. Biodegradable magnesium alloys as temporary orthopaedic implants: a review. J Biometals. 2019;23:2:185-193.

2. Черный В.Н. Перспективы применения биодеградирующих сплавов на основе магния в остеосинтезе. Запорожский медицинский журнал. 2013;6(81):76-79.

3. Деев Р.В., Дробышев А.Ю., Бозо И.Я. Ординарные и активированные остеопластические материалы. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2015;1:51-69.

4. Городецкий В.В., Талибов О.Б. Препараты магния в медицинской практике. Малая энциклопедия магния. 2003;44.

5. Birca AC, Neacşu IA, Vasile OR, et al. Mg—Zn alloys, most suitable for biomedical applications. Rom J Morphol Embryol. 2018;59:1:49-54.

6. Pogorielov M, Husak E, Solodivnik A, Zhdanov S. Magnesium-based biodegradable alloys: degradation, application, and alloying elements. Interv Med Appl Sci. 2017;9:27-38.

7. Tian P, Liu X. Surface modification of biodegradable magnesium and its alloys for biomedical applications. Regen Biomater. 2015;2(2):135-151.

8. Zhao N, Zhu D. Endothelial responses of magnesium and other alloying elements in magnesium-based stent materials. Metallomics. 2015;7(1):118-128.

* * *

Биомаркеры заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

А.Ю. Дробышев, Т.М. Дибиров, Ш.Р. Султанов, Д.И. Мелиев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Биомаркер — это индикатор нормального биологического процесса, патогенных процессов или фармакологического ответа на терапевтическое вмешательство, который объективно измеряется и оценивается [1]. В идеальном биомаркере должны быть несколько критических характеристик, таких как необходимое присутствие у всех диагностированных пациентов (например, высокая чувствительность и специфичность), специфичность заболевания, обнаружение до появления очевидных клинических симптомов и обратимость после надлежащего лечения [2]. Более того, идеальные биомаркеры должны не только указывать на серьезность заболевания, но также предоставлять информацию, иллюстрирующую совокупную историю болезни, и обеспечивать пороговое значение с минимальным совпадением между нормальным состоянием здоровья и заболеванием [3]. Кроме того, прогнозируется, что оптимальная диагностика, включающая биомаркеры, снижает общую стоимость диагностики. После получения приемлемой специфичности и чувствительности выделенный набор биомаркеров болезни будет способствовать созданию контекстно-зависимых, удобных для пользователя и очень упрощенных методов диагностики дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Но, к сожалению, не существует подходящей панели прямых маркеров заболеваний ВНЧС, используемых в клинической практике в качестве рутинной процедуры. Однако наблюдается прогресс, указывающий на попытки провести тщательную оценку в этой области и направления будущих исследований на основе ранее изученных совокупных данных. Более того, было обнаружено, что несколько белков синовиальной жидкости ВНЧС, белков крови и мочи являются важным диагностическим инструментом для обнаружения патологии ВНЧС.

Цель исследования. Анализ литературы по взаимосвязи основных провоспалительных биомаркеров с дисфункциями ВНЧС.

Материал и методы. В этом систематическом обзоре использованы данные из пяти научных баз: PubMed, ScienceDirect, Cochrane, ResearchGate и FabeKnowledge. В анализ были включены клинические исследования на людях, клинические испытания, ретроспективные исследования и серии случаев. При поиске использовались ключевые слова «височно-нижнечелюстной сустав», «ВНЧС», «цитокины», «биомаркеры», «интерлейкин», «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава», «ДВНЧС», «temporomandibular joint», «TMJ», «biomarker», «temporomandibular joint dysfunction», «TMD», также был применен ручной метод поиска информации.

Результаты. По результатам поиска в пяти информационных базах — PubMed, ScienceDirect, Cochrane, ResearchGate и FabeKnowledge — найдено 138 источников, в которых проводилось изучение взаимосвязи провоспалительных биомаркеров и дисфункции ВНЧС. Анализ литературы показал, что такие биомаркеры, как цитокины, являются основными полипептидными медиаторами критического и тяжелого воспаления. Цитокины функционируют как сложные иммунологические сети. К ним относятся интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли (ФНО) и противовоспалительные медиаторы, такие как ИЛ-10 и трансформирующий фактор роста-бета (ТФР-β) [4]. Несмотря на несколько противоречивых результатов, относящихся к цитокинам, высокий уровень провоспалительных цитокинов обычно был связан с симптомами дисфункции ВНЧС. Эти медиаторы способствуют разрушению хрящей и костных суставов, высвобождая протеиназы и другие воспалительные молекулы. Хотя провоспалительные цитокины явно связаны с воспалением ткани ВНЧС, не было сделано никаких объяснений относительно патофизиологии и ее механизма. Примечательно, что ИЛ-8 — еще один провоспалительный цитокин, обладающий многофункциональным действием при тяжелом и критическом воспалении, что указывает на наличие хемотаксической активности. N. Segami и соавт. [5] также обнаружили высокую связь между уровнями ИЛ-6 и ИЛ-8 в синовиальной жидкости одних и тех же пациентов, указывая на то, что совместная активация этих цитокинов возможна при дисфункциях ВНЧС. Более того, более высокие уровни ИЛ-1α и ИЛ-1β в синовиальной жидкости пациентов с дисфункциями ВНЧС указывались в различных исследованиях. Кроме того, исследование S. Ok и соавт. [6] продемонстрировало, что уровень пиридинолина в моче и дезоксипиридинолина был повышен у пациентов с дисфункциями ВНЧС. Кроме того, на основе исследования образцов крови пациентов с дисфункциями ВНЧС, проведенного Слэйдом и соавт., было обнаружено значительное увеличение ФНО-β1, ИЛ-8, антагониста рецептора ИЛ-1 (ИЛ-1ra) и хемотаксического белка моноцитов (ХБМ-1). В целом можно увидеть, что эти биомаркеры рассматриваются с 1995 г.; исследования в основном обнаружили, что ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1 и ФНО были наиболее часто встречаемыми биомаркерами.

Интерлейкин 8 (Interleukin 8)

ИЛ-8 — цитокин, вырабатываемый макрофагами и другими клетками, включая эндотелиальные, гладкие мышцы дыхательных путей и эпителиальные клетки [7]. Ранее идентифицированный как активирующий нейтрофилы белок-1 или хемотаксический фактор нейтрофилов, происходящий из моноцитов, ИЛ-8 представляет собой хемокин, обладающий способностью индуцировать хемотаксис и активные нейтрофилы. Этот хемокин показан при некоторых типах заболеваний, особенно при ангиогенных заболеваниях, включая ревматоидный артрит. В этом случае было обнаружено, что ИЛ-8 способствует инфильтрации нейтрофилов в синовиальную жидкость и воспалению суставов. Было также показано, что гипоксия может иметь положительное влияние на выработку данного хемокина. Также ранее было обнаружено, что ИЛ-8 присутствует в соответствующей степени в синовиальной жидкости, взятой у пациентов с воспалительными заболеваниями ВНЧС. Кроме того, IL-8 выполняет вторичную функцию в патогенезе нарушений ВНЧС; патологические механизмы, приводящие к заболеваниям суставов, очень сложны, поэтому нельзя исключить возможное участие ИЛ-8 в патологических состояниях. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить потенциальную пользу ИЛ-8 при патологических состояниях пациентов с дисфункцией ВНЧС.

Интерлейкин 6 (Interleukin 6)

ИЛ-6 — это циркулирующий цитокин, продуцируемый некоторыми клетками (эндотелиальными клетками, жировой тканью, T-клетками, гладкомышечными клетками и макрофагами) [8]. Он способствует дифференцировке миелоидных клеток, росту гладкомышечных клеток и выработке белков острой фазы. Хотя ИЛ-6 инициирует реакцию острой фазы и в основном регулирует выработку печеночного С-реактивного белка, существует постоянное противоречие относительно уровней ИЛ-6. Связь между воспалительными процессами и разрушением элементов ВНЧС была проиллюстрирована в большом количестве исследований. В результате ИЛ-6 был признан одним из важнейших провоспалительных цитокинов, участвующих в воспалительных заболеваниях ВНЧС. С помощью ИЛ-6 происходит регуляция онкогенеза, гематопоэза, воспаления и иммунологических реакций, за которыми следует индукция активности остеокластов и дифференцировка предшественников остеокластов. Примечательно, что ИЛ-6 является важным элементом в трансформации острого воспаления в хроническое, что оказывает двойное влияние. В подобном случае это воздействие может быть провоспалительным в нескольких степенях, а также иметь противовоспалительный профиль в других степенях. Концентрации ИЛ-6 в плазме можно было определить в течение 60 мин после повреждения ткани с пиком в диапазоне от 4 до 6 ч в течение 10 дней. Более того, ИЛ-6 способствует созреванию макрофагов, активации и созреванию нейтрофилов, а также дифференцировке/поддержанию цитотоксических T-лимфоцитов и естественных клеток-киллеров. В целом ИЛ-6 описан в литературе как основной провоспалительный цитокин, который приводит к дисфункциям ВНЧС воспалительного генеза.

Интерлейкин 1 (Interleukin 1)

Система ИЛ-1 состоит как минимум из 21 молекулы, приводящей к образованию рецепторов IL-1, корецепторов, лигандов и эндогенных антагонистов. ИЛ-1 включает три категории лигандов: ИЛ-1α, ИЛ-1β и ИЛ-1ra (антагонист интерлейкина 1). Точнее говоря, ИЛ-1α и ИЛ-1β вызывают провоспалительное действие, в то время как ИЛ-1ra предотвращает провоспалительные функции, играя роль конкурентного ингибитора рецепторов. Два отдельных рецептора, а именно рецепторы ИЛ-1 типа 1 и 2, входят в семейство ИЛ-1. Чтобы быть конкретным, рецептор ИЛ-1 типа 1 играет свою роль в индукции внутриклеточной передачи сигналов после образования связи с ИЛ-1, в то время как рецептор ИЛ-1 типа 2 действует как рецептор-ловушка. Роль рецептора ИЛ-1 типа 2 заключается в образовании связи с ИЛ-1 без создания каких-либо воздействий, что снижает общую доступность ИЛ-1 для развития воспалительной реакции. Этот тип рецептора может также испускаться с поверхности клетки в растворимой форме, которая образует связь с лигандами ИЛ-1. Эта связь имеет место для инактивации лигандов до выработки провоспалительного ответа. Примечательно, что сложный баланс между молекулами и рецепторами семейства IL-1 значительно влияет на гомеостаз ВНЧС, как показано во многих исследованиях, которые продемонстрировали наличие высоких уровней ИЛ-1α и ИЛ-1β в синовиальной жидкости пациентов с заболеваниями ВНЧС. В этом исследовании образцы синовиальной жидкости были взяты у пациентов с заболеваниями ВНЧС на разных этапах, что привело к выводу, что повышенная концентрация данных цитокинов приводит к развитию и прогрессированию заболеваний ВНЧС [9].

Фактор некроза опухоли (tumor necrosis factor)

Обычно ФНО рассматривается как главный провоспалительный цитокин [10]. Присутствие ФНО имеет место в формах мембранного ФНО (мФНО) или про-ФНО и растворимого ФНО (рФНО). В частности, мФНО представляет собой трансмембранный белок 26 кДа, который затем трансформируется в рФНО при делении ФНО-конвертирующим ферментом. Более того, ФНО играет важную роль в привлечении лейкоцитов, хемопривлечении моноцитов, развитии апоптоза и улучшенном управлении экспрессией молекул адгезии. Иммунные клетки, такие как естественные клетки-киллеры, активированные макрофаги/моноциты и активированные Т-клетки, и другие неиммунные клетки, такие как фибробласты и эндотелиальные клетки, производят ФНО. Воспалительные стадии приводят к развитию ФНО как одного из первых цитокинов, который усиливает производство каскадных и других медиаторов воспаления, таких как факторы транскрипции, ИЛ-1 и ИЛ-6.

Выводы. Согласно данному обзору литературы, биомаркеры проявляются непосредственно при заболеваниях ВНЧС воспалительного генеза. Большинство потенциальных биомаркеров по-прежнему не до конца изучены. В связи с тем, что в проведенных исследованиях выборки пациентов небольшие, необходимо больше статистических данных для оценки практической значимости биомаркеров в развитии воспалительных заболеваний ВНЧС. Однако уже имеющиеся данные о таких биомаркерах, как ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, позволят в будущем создать адекватную таргетную фармакотерапию для неинвазивного лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС воспалительного генеза.

Литература

1. Gozal D. Serum, urine, and breath-related biomarkers in the diagnosis of obstructive sleep apnea in children: Is it for real? Curr Opin Pulm Med. 2012;18:561-567.

2. Mayeux R. Biomarkers: Potential uses and limitations. NeuroRx. 2004;1:182-188.

3. Wong T-K. The search on an ideal disease marker for childhood obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 2011;34:133-134.

4. Feghali CA, Wright TM. Cytokines in acute and chronic inflammation. Front Biosci. 1997;2:12-26.

5. Segami N, Miyamaru M, Nishimura M, et al. Does joint e-usion on T2 magnetic resonance images reflect synovitis? Part 2. Comparison of concentration levels of proinflammatory cytokines and total protein in synovial fluid of the temporomandibular joint with internal derangements and osteoarthrosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;94:515-521.

6. Ok SM, Lee SM, Park HR, et al. Concentrations of CTX I, CTX II, DPD, and PYD in the urine as a biomarker for the diagnosis of temporomandibular joint osteoarthritis: A preliminary study. Cranio. 2018;36:366-372.

7. Hedges JC, Singer CA, Gerthofer WT. Mitogen-activated protein kinases regulate cytokine gene expression in human airway myocytes. Am J Respir Cell Mol Biol. 2000;23:86-94.

8. Yudkin JS, Kumari M, Humphries SE, Mohamed-Ali V. Inflammation, obesity, stress and coronary heart disease: Is interleukin-6 the link? Atherosclerosis. 2000;148:209-214.

9. Sorenson A, Hresko K, Butcher S, et al. Expression of Interleukin-1 and temporomandibular disorder: Contemporary review of the literature. Cranio. 2018;36:268-272.

10. Schulte W, Bernhagen J, Bucala R. Cytokines in sepsis: Potent immunoregulators and potential therapeutic targets — An updated view. Mediat Inflamm. 2013;165974.

* * *

Совершенствование артроскопического доступа для лечения пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава

Н.А. Ерошенко, А.А. Митерев, Д.В. Шипика, А.Ю. Дробышев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Согласно классификации МКБ-10 (К07.61), среди заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) выделяют внутренние нарушения (дисфункция ВНЧС), «щелкающую» челюсть, дисковые нарушения. Внутренние дисковые нарушения представлены парциальной дислокацией диска, полной дислокацией диска с репозицией или без репозиции, задней дислокацией диска, адгезией диска, перфорацией диска/биламинарной зоны [1]. Этиология патологий ВНЧС, по современным представлениям, имеет так называемый мультифакториальный генез — среди причин выделяют сложность анатомического строения ВНЧС, нижней челюсти, связочно-мышечного аппарата, особенности кинематики нижней челюсти, окклюзионные нарушения, внешние факторы. К числу дисфункций ВНЧС относится множество различных состояний, сопровождающихся жалобами пациентов на боли, ощущение напряжения в области ВНЧС, лица, головы при открывании рта или самопроизвольно, суставные звуки (хруст, щелчки), ограничения открывания рта. Особую проблему представляют внутренние нарушения ВНЧС в виде дислокации суставного диска [2]. Однако диагностика таких состояний представляет сложность из-за вариативности клинических проявлений — жалобы могут быть представлены различными симптоматическими комплексами; пациенты обращаются за помощью во время проявления болевого синдрома или ограничения открывания рта — патологии ВНЧС в силу своей сложной этиологии протекают длительное время; сама диагностика представляет собой совокупность исследований, которые не всегда доступны в каждом медицинском учреждении, — для оценки состояния мягкотканных структур недостаточно рентгенологических методов, стандартом исследования ВНЧС является магнитно-резонансная томография (МРТ). Пациентам с внутренними нарушениями ВНЧС хирургические вмешательства рекомендованы при отсутствии положительной динамики в ответ на консервативные методы лечения, такие как сплинт-терапия, ортодонтическое и физиотерапевтическое лечение, медикаментозная терапия (назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов), лечебная гимнастика [3]. Основной процент всех хирургических манипуляций на ВНЧС составляют малоинвазивные вмешательства, такие как артроцентез и лаваж, лечебно-диагностическая артроскопия с введением в полость сустава плазмы крови, обогащенной факторами роста, препаратов гиалуроновой кислоты, в большинстве случаев не позволяющие восстановить и зафиксировать положение суставного диска по отношению к головке мыщелкового отростка нижней челюсти, височной ямке и суставному бугорку [4]. Развитие и совершенствование рентгенологических и прочих методов диагностики позволило изучить и описать различные вариации дисковых нарушений, связанных с дислокацией суставного диска, что дало старт поиску способов лечения этих патологий. В мировом медицинском сообществе был предложен метод восстановления положения диска ВНЧС при его дислокациях — дископексия [5, 6]. На сегодняшний день описано множество методик, позволяющих репозиционировать и фиксировать суставной диск — применение анкерных, якорных систем, шовных техник, артроскопических протоколов и открытых операций на ВНЧС [7—9]. Все они имеют свои недостатки — высокие технические и мануальные требования (владение определенными специфическими навыками использования соответствующих материалов и методик их применения, что позволяет проводить эти операции небольшому числу специалистов), травматичность, риски осложнений. Все это указывает на необходимость оптимизации методов и материалов для лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС в виде дислокации суставного диска.

Цель исследования. Оценка размеров анатомических ориентиров с целью усовершенствования и рационализации артроскопического доступа при вмешательствах на ВНЧС для повышения эффективности хирургического лечения пациентов с внутренними нарушениями.

Материал и методы. В период с декабря 2020 г. по октябрь 2021 г. в КЦ ЧЛиПХ были отобраны 70 пациентов с диагнозом «внутренние нарушения ВНЧС». Пациенты отмечали жалобы на хруст и/или щелчки, боли в области ВНЧС, ограничение открывания рта. По данным МРТ отмечалось наличие внутренних нарушений ВНЧС в виде дислокации суставного диска с одной или обеих сторон. Выборка включала 25 мужчин и 45 женщин молодого и среднего возраста (18—59 лет). Всем пациентам были проведены компьютерная томография (КТ) черепа и МРТ ВНЧС, затем произведен анализ следующих измерений:

1. Расстояние от апикальной точки головки мыщелкового отростка до максимально близкой точки наружного слухового прохода по МРТ в аксиальной плоскости;

2. Расстояние от апикальной точки головки мыщелкового отростка до наружного края кожи по МРТ в коронарной плоскости;

3. Расстояние от самой глубокой точки внутренней поверхности суставной впадины до наружного края кожи по КТ.

Результаты. Нами были обследованы 70 пациентов, произведены морфометрические измерения и получены следующие результаты:

1. Расстояние от апикальной точки головки мыщелкового отростка до максимально близкой точки наружного слухового прохода составило в среднем 1,27 см (от 0,8 до 1,9 см справа, от 0,85 до 2,25 см слева);

2. Расстояние от апикальной точки головки мыщелкового отростка до наружного края кожи в среднем равно 2,6 см (от 1,7 до 4,2 см справа, от 1,7 до 3,9 см слева);

3. Расстояние от самой глубокой точки внутренней поверхности суставной впадины до наружного края кожи составило в среднем 3,3 см (от 2,3 до 4,4 см справа, от 2,2 до 4,65 см слева).

Выводы. Артроскопический доступ в полость ВНЧС — технически сложная манипуляция, требующая от хирурга знания и опыта. Известные на данный момент хирургические методики для восстановления положения суставного диска ВНЧС имеют технические сложности. Совершенствование оперативного доступа на основании анатомо-топографических ориентиров будет способствовать оптимизации и снижению травматичности хирургического вмешательства. Полученные нами результаты анализа наглядно показывают, что средние данные позволяют рационализировать доступ в полость ВНЧС для лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС.

Литература

1. Дробышев А.Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Под ред. Дробышева А.Ю. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2022.

2. Molinari F, Manicone PF, Raffaelli LR, et al. Temporomandibular joint soft-tissue pathology, I: Disc abnormalities. Semin Ultrasound CT MR. 2007;28:3:192-204.

3. Al-Moraissi EA, Wolford LM, Ellis E 3rd, Neff A. The Hierarchy of Different Treatments for Arthrogenous Temporomandibular Disorders: A Network Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Craniomaxillofac Surg. 2020;48:1:9-23.

4. Дробышев А.Ю. и др. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Классификация, клиника, диагностика и лечение. Паринские чтения 2020. Актуальные вопросы диагностики, лечения и диспансеризации пациентов с хирургической патологией челюстно-лицевой области и шеи: сб. тр. Нац. конг. с междунар. участием, Минск, 7—8 мая 2020 г. Под общ. ред. Походенько-Чудаковой И.О.; ред. кол.: Аветиков Д.С. и др. Минск. 2020;168-173.

5. McCain JP, Hossameldin RH, Srouji S, Maher A. Arthroscopic discopexy is effective in managing temporomandibular joint internal derangement in patients with Wilkes stage II and III. J Oral Maxillofac Surg. 2015;73:3:391-401.

6. Spallaccia F, Rivaroli A. Disk repositioning surgery of the temporomandibular joint with bioabsorbable anchor. J Craniofac Surg. 2013;24:5:1792-1795.

7. Шипика Д.В., Осташко А.А., Буренчев Д.В. и др. Клинический пример эффективности комплексного алгоритма диагностики и лечения пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава с применением артроскопической хирургии. Стоматология. 2021;100(4):109-116.

8. Goizueta Adame C, Muñoz-Guerra M. The posterior double pass suture in repositioning of the temporomandibular disc during arthroscopic surgery: a report of 16 cases. J Craniomaxillofac Surg. 2012;40:1:86-91.

9. He D, Yang C. Modified temporomandibular joint disc repositioning with miniscrew anchor: part I — surgical technique. J Oral Maxillofac Surg. 2015;73:1:47. e1-9.

* * *

Фенотипические особенности пациентов с краниофациальной микросомией

Н.И. Имшенецкая, О.З. Топольницкий, М.В. Смысленова, О.И. Слюсар

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Синдромы гемифациальной микросомии, Гольденхара и Тричера Коллинза—Франческетти объединены в синдромы краниофациальной микросомии. Частота рождаемости таких детей составляет 1:3000—1:5000 новорожденных. Они имеют схожие симптомы, описанные в международной классификации OMENSplus [1, 2], которые затрагивают органы головы и шеи, формирующиеся из I и II жаберных дуг, начиная с 4 нед эмбрионального развития [3]. Степень выраженности каждого симптома, а также их сочетание могут быть различными [4]. До сих пор нет однозначного мнения о дифференциальной диагностике данных заболеваний с секвенцией Пьера Робена, синдромами CHARGE, Нагера и другими, имеющими схожие фенотипические проявления [3]. Существуют различные рекомендации по методам лечения пациентов с краниофациальной микросомией, однако отсутствуют стандартный алгоритм реабилитации и перечень показаний к выбору того или иного метода [3]. Актуальным остается изучение вопроса этиологии, патогенеза краниофациальной микросомии, критериев дифференциальной диагностики, а также составление прогнозов развития таких детей. Необходимо составление схемы комплексной, мультидисциплинарной реабилитации, основанной на индивидуальных фенотипических проявлениях и возрасте пациентов с краниофациальной микросомией.

Цель исследования. Совершенствование методов комплексного обследования и лечения пациентов с синдромами краниофациальной микросомии.

Материал и методы. Был выполнен проспективный анализ данных основного и дополнительного методов обследований 89 пациентов в возрасте от 1 года до 18 лет, находившихся на стационарном обследовании и лечении на кафедре детской челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова с 2011 по 2021 г. Проведена дифференциальная диагностика 89 пациентов, вошедших в группу исследования, с 6 пациентами, не вошедшими в исследование, у которых были диагностированы синдромы CHARGE (2 пациента), Пьера Робена (2 пациента), Нагера (1 пациент) и Гольца (1 пациент). Все дети, вошедшие в исследование, были разделены на подгруппы в зависимости от степени тяжести заболевания, на основании классификации OMENS+. В зависимости от сочетания и степени выраженности симптомов для пациентов разных подгрупп были разработаны различные схемы комплексного, поэтапного лечения.

Результаты. По классификации OMENS+, распределение пациентов по степени тяжести симптомов было следующее (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов (абс.) по симптомам (OMENSC) и степени выраженности патологии (0—3)

С крайне тяжелой формой выраженности одновременно трех основных симптомов краниофациальной микросомии M3 E3 S3 были выявлены 5 пациентов. У пациентов с аплазией ветви нижней челюсти и аплазией ушной раковины, атрезией наружного слухового прохода распределение по степени выраженности атрофии мягких тканей было следующим:

M3 E3 So — 0 человек;

M3 E3 S1 — 1 человек;

M3 E3 S2 — 1 человек.

С аплазией ветви нижней челюсти (M3) отмечены 15 пациентов (из 89). Среди них ни у одного пациента не встречалось случая, когда при тотальной аплазии ветви и атрофии мягких тканей ушная раковина была бы полностью сохранена. Также не встречалось пациентов, у которых при патологии M3 отсутствовала бы атрофия мягких тканей. Распределение по симптомам у этой группы пациентов было следующим (табл. 2).

Таблица 2. Распределение симптомокомплексов по частоте встречаемости у пациентов с аплазией ветви нижней челюсти (абс.)

При анотии с атрезией наружного слухового прохода (выявленной у 41 пациента) нулевая спепень выраженности других симптомов (M0 E3 S3) была у 8 пациентов.

Распределение по другим симптомам было следующим (табл. 3).

Таблица 3. Распределение симптомокомплексов по частоте встречаемости у пациентов с аплазией ушной раковины и атрезией наружного слухового прохода (абс.)

При проведении осмотра и дополнительных обследований, помимо основных симптомов, у пациентов было выявлено: у 14 — гипоплазия скуловых костей, у 1 — раздвоение языка, у 2 — парез мягкого неба, у 1 — гипоплазия сосцевидного отростка, у 3 — дисфункция ВНЧС. При сборе анамнеза жизни у 13 пациентов была диагностирована врожденная деформация позвоночника, у 9 — патология грудной клетки, ребер и конечностей, у 5 — патология мочевыделительной системы, 1 — удвоенная селезенка, 1 — деформация надгортанника, у 1 — астения трахеи, у 1 — атрезия хоан, у 3 — атрезия пищевода, у 3 — атрезия ануса. По результатам основного и дополнительного обследований были выработаны алгоритмы лечения, основанные на степени выраженности разных симптомов, их сочетании, сроках развития зубочелюстной системы и функциональных особенностях. В большинстве случаев требовался индивидуальный подход.

Выводы

1. В результате проспективного анализа пациентов с синдромами краниофациальной микросомии было выявлено, что чаще всего встречались степени выраженности симптомов O0, M1, E3, N0, S1 и C0. При аплазии ветви нижней челюсти (отмеченной у 15 человек) чаще всего встречалась комбинация симптомов M3 E0 S1. При микротии 3-й степени (аплазии ушной раковины и атрезии наружного слухового прохода, выявленной у 41 человека) чаще всего встречались комбинации M1 E3 S1, M2 E3 S1 и M0 E3 S3. Тяжелая форма заболевания M3 E3 S3 была выявлена суммарно у 5 пациентов.

2. Среди обследованных пациентов большое число детей имели аплазию скуловых костей, а некоторые из них — парез мягкого неба. Среди сопутствующей патологии, помимо деформации шейного отдела позвоночника, часто встречались патология грудной клетки и ребер, раннее поражение ЦНС в результате гипоксии плода в анамнезе (с нормальным дальнейшим ростом и развитием ребенка), атрезии различных отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Все пациенты с синдромами краниофациальной микросомии требуют тщательного комплексного обследования и мультидисциплинарного подхода к лечению. Данным детям рекомендованы УЗИ височной области, УЗИ жевательных мышц, МРТ шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстного сустава, МСКТ челюстно-лицевой области, МСКТ грудной клетки, аудиометрия. Сроки и последовательность лечения должны быть обусловлены степенью выраженности и сочетанием всех симптомов в комплексе, сроками развития зубочелюстной системы и всего организма в целом, а также сопряженным мнением всех специалистов, участвующих в реабилитации детей с краниофациальной микросомией.

Литература

1. Gougoutas AJ, Singh DJ, Low DW, et al. Hemifacial microsomia: clinical features and pictographic representations of the OMENS classification system. Plast Reconstr Surg. 2007;120:112-120.

2. Vento AR, LaBrie RA, Mulliken JB. The O.M.E.N.S. classification of hemifacial microsomia. Cleft Palate Craniofac J. 1991;28:68-76. [disc. 77].

3. Birgfelt C, Heike C. Craniofacial Microsomia. Clin Plastic Surg. 2019;46:207-221.

4. Birgfeld CB, Luquetti DV, Gougoutas AJ, et al. A phenotypic assessment tool for craniofacial microsomia. Plast Reconstr Surg. 2011;127:313-320.

* * *

Варианты положения нижнечелюстного отверстия по данным снимков компьютерной томографии

А.Д. Каштанов, А.А. Лякишева, Ю.Л. Васильев

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Введение

Традиционно для местного обезболивания при стоматологических манипуляциях применяется блокада нижнего альвеолярного нерва (IANB). Согласно данным литературы, эффективность метода составляет всего 80—85% [1—4]. Это обусловлено как человеческим фактором, так и анатомической вариацией положения нижнего альвеолярного нерва [5]. Кроме того, не всегда доступны все анатомические ориентиры, необходимые для качественного проведения блокады нижнего альвеолярного нерва. В связи с вышесказанным актуальным является анализ анатомических ориентиров для блокады нижнего альвеолярного нерва по данным компьютерной томографии (КТ), так как КТ служит эффективным методом наведения иглы для проведения блокады благодаря наличию четких костных ориентиров [6].

Материал и методы. В исследовании приняли участие 57 пациентов в возрасте 53,37±1,83 года. Из них 35 мужчин и 22 женщины. КТ была выполнена по поводам, не связанным с получением ортодонтического, травматологического или иного лечения, влияющего на положения костных ориентиров черепа и положения зубов. На КТ-снимках были проанализированы следующие параметры: черепные индексы (продольный, поперечный, лицевой), длина (перпендикуляр от нижнего края до мыщелкого отростка и от нижнего края нижней челюсти до ее вырезки) и ширина (от переднего до заднего края ветви нижней челюсти) ветви нижней челюсти, расстояние от клыка до нижнечелюстного отверстия (ипси- и контралатерально), от отверстия нижней челюсти до вырезки, до нижнего края (перпендикуляр), до мыщелкого отростка, до переднего и заднего краев нижней челюсти, расстояние от мезиобуккальной поверхности 1 моляра нижней челюсти и точка контакта 1 и 2 моляров верхней челюсти до нижнечелюстного отверстия. Сравнение и анализ результатов исследования производили с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics 23, Exel 2019. Применялся t-критерий Стьюдента для оценки статистической значимости различий между выборками. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Также был использован коэффициент корреляции Пирсона. Результаты приведены в следующем виде: M±m, где M — среднее арифметическое, m — ошибка среднего арифметического.

Результаты. Представлены только значения, имеющие значимую корреляцию с полом:

1. Черепные индексы (поперечный (у мужчин — 117,78±2,52, у женщин — 108,55±1,57, p<0,05), лицевой (у мужчин — 129,92±1,11, у женщин — 115,48±1,43, p<0,05)).

2. Ширина ветви нижней челюсти: слева у мужчин — 33,42±0,49 мм, у женщин — 30,67±0,54 мм, p<0,05; справа у мужчин — 33,44±0,53 мм, у женщин — 30,85±0,55 мм, p<0,05.

3. Длина ветви нижней челюсти (перпендикуляр от нижнего края до вырезки): у мужчин — 50,83±0,74 мм, у женщин — 47,53±0,81 мм, p<0,05.

4. Расстояние от мезиобуккальной поверхности первого моляра нижней челюсти и точка контакта 1 и 2 моляров верхней челюсти (справа снизу у мужчин — 84,59±0,79 мм, у женщин — 77,25±0,88 мм, p<0,05; слева снизу у мужчин — 84,85±0,81 мм, у женщин — 80,73±0,83 мм, p<0,05; сверху справа у мужчин — 82,66±0,62 мм, у женщин — 78,62±0,82 мм, p<0,05).

5. Расстояние от нижнечелюстного отверстия до угла нижней челюсти (перпендикуляр) (слева у мужчин — 26,16±0,68 мм, у женщин — 23,69±0,64 мм, p<0,05; справа у мужчин — 26,78±0,73 мм, у женщин — 23,24±0,63 мм, p<0,05).

6. Контралатеральное расстояние от клыка до нижнечелюстного отверстия: справа снизу у мужчин — 86,48±0,54 мм, у женщин — 83±0,69 мм, p<0,05; слева снизу у мужчин — 86,02±0,52 мм, у женщин — 82,62±0,55 мм, p<0,05.

При этом выборка женщин имела отличие от мужской по возрасту (возраст мужчин — 49,86±2,14 года, женщин — 58,95±2,97 года, p<0,05). Однако лишь некоторые параметры имели статистически достоверную корреляцию с возрастом:

1. Поперечный черепной индекс (r= –0,282, p=0,033).

2. Расстояние от нижнечелюстного отверстия до внутреннего края нижней челюсти слева (r= –0,266, p=0,045).

Было выявлено, что контралатеральное расстояние от клыка до нижнечелюстного отверстия имело положительную корреляцию с полом и расстоянием от мезиобуккальной поверхности 1 моляра нижней челюсти и точки контакта 1 и 2 моляров верхней челюсти до мандибулярного отверстия (p<0,05).

Выводы. В ходе работы не было обнаружено статистически значимой корреляции между положением нижнечелюстного отверстия и возрастом пациентов. Таким образом, существует возможность создания универсального направляющего устройства для проведения IANB. Полученные данные отличаются от ранее полученных в аналогичных работах на основе КТ-изображений челюстно-лицевой системы другими авторами. Это подчеркивает необходимость повторных исследований.

Литература

1. Rajbanshi H, Ernest S, Effendi H, Afridi S, Chhabra M, Kaur N. Failure of inferior alveolar nerve block (ianb) and techniques to avoid it. European Journal of Biomedical. 2016;9:207-210.

2. Aggarwal V, et al. Efficacy of articaine versus lidocaine administered as supplementary intraligamentary injection after a failed inferior alveolar nerve block: a randomized double-blind study. Journal of endodontics. 2019;1:1-5.

3. Howait M, Basunbul GI. Prevalence of Failed Inferior Alveolar Nerve Block (IANB) in Achieving Pulpal Anaesthesia in Mandibular Molars with Symptomatic Irreversible Pulpitis. Egyptian Dental Journal. 2019;1:(Fixed Prosthodontics, Dental Materials, Conservative Dentistry & Endodontics):771-776.

4. Kumar U, et al. Is bilateral mental incisive nerve block better than unilateral mental incisive nerve block during the endodontic management of mandibular incisors with symptomatic irreversible pulpitis? A prospective single-blind randomized clinical trial. Journal of endodontics. 2020;4:471-474.

5. Khalil H. A basic review on the inferior alveolar nerve block techniques. Anesthesia, essays and researches. 2014;1:3.

6. Зайцев А.Ю. и др. Особенности нейровизуализации верхнего нижнечелюстного нерва при стволовых регионарных блокадах. От парестезии к 3D-КТ-наведению. Анестезиология и реаниматология. 2014;2:44-46.

* * *

Применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением в диагностике у пациентов с доброкачественными новообразованиями околоушной слюнной железы

А.Р. Косминская, А.Ю. Дробышев, А.А. Быкова, Т.П. Шипкова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность проблемы

В клинической практике челюстно-лицевого хирурга достаточно часто встречаются пациенты с доброкачественными новообразованиями слюнных желез, которые, по данным разных авторов, составляют от 3 до 5%. Чаще всего (70—80% случаев) опухоли локализуются в околоушных слюнных железах [1]. На сегодняшний день имеется ряд научных работ, посвященных диагностике и лечению больных с доброкачественными опухолями больших слюнных желез. Считается, что на первом этапе обследования при клиническом подозрении на наличие опухоли слюнной железы ультразвуковое исследование должно быть первоочередным, поскольку является легкодоступным и безвредным методом, обладающим достаточно высокой информативностью. Сонографическая картина новообразований слюнных желез изучена подробно [2, 3]. Цветное допплеровское картирование при выявлении дополнительных новообразований больших слюнных желез является необходимым. Усовершенствование метода диагностики с применением ультразвукового комплекса высокого разрешения с высокочастотным датчиком с малой апертурой позволяет выполнить детальную визуализацию капсулы железы и капсулы новообразования, паренхимы железы, окружающих тканей, что четко определяет основной компонент в структуре новообразования [4]. Диагностика новообразований околоушных слюнных желез с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением в различных режимах сканирования в трех ортогональных плоскостях и узкоспециализированных трехмерных импульсных последовательностях необходима для изучения невральных и сосудистых структур. Специализированные импульсные последовательности используются с целью детальной характеристики структуры опухоли [5]. Проведенные исследования комплексной эхографии и компьютерной томографии в диагностике доброкачественных опухолей больших слюнных желез при расположении опухолей в глубоком отделе околоушной железы и при больших ее размерах имеют бесспорно большое значение, но оценка сосудисто-нервного пучка и визуализация лицевого нерва возможны в редких случаях [6]. Несмотря на большое количество современных методов визуализации слюнных желез, диагностика и дифференциальная диагностика опухолей данной локализации остаются затруднительными по причине разнообразия морфологических вариантов объемных образований слюнных желез, схожести их клинической картины, близости жизненно важных органов, а также из-за сложности анатомического строения челюстно-лицевой области. В связи с этим планирование хирургического лечения также сопряжено со сложностями. Поэтому получение хирургом полной информации о кровоснабжении и наличии в непосредственной близости ветвей лицевого нерва в период предоперационной подготовки остается актуальным по настоящее время. Знание анатомических особенностей той или иной опухоли, локализованной в околоушной слюнной железе, приведет к сокращению осложнений, связанных с травмой вышеперечисленных анатомических образований, и снижению количества рецидивов.

Цель исследования. Совершенствование диагностики и лечения больных с доброкачественными опухолями околоушной слюнной железы.

Материал и методы. Учитывая все вышеизложенное, с 2018 по 2021 г. нами было проведено комплексное обследование, включающее обязательно метод магнитно-резонансного исследования с контрастным усилением, и хирургическое лечение 181 пациента с доброкачественными опухолями околоушной слюнной железы.

Результаты

Результаты магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением. При анализе томограмм мы пришли к выводу, что важным преимуществом являются физические основы, используемые в магнитно-резонансной томографии, при которых больше возможностей оценить тканевую принадлежность и анатомические структуры данной области. Плеоморфная аденома располагается в средней доле или на границе средней и нижней долей железы, имеет округлую форму, бугристая, плотноэластичной консистенции. Аденолимфомы, как правило, располагаются в зачелюстной области по ходу сосудисто-нервного пучка. Форма образования овальная, мягкоэластичной консистенции. Контуры всех образований четкие. Режим Fusion, который совмещает в себе две последовательности T1 и T2 с внутривенным контрастным усилением препаратом Омнискан, позволил оценить точное расположение невральных и сосудистых структур по отношению к новообразованию у 28% (n=51) пациентов с аденолимфомои, 54% (n=96) пациентов с плеоморфной аденомой. У 18% (n=34) пациентов сосудистые и невральные структуры не прослеживались вблизи новообразования.

Заключение

В результате проведенного метода магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением при анализе томограмм, на которых визуализировались ветви лицевого нерва, интраоперационно у всех пациентов мы прослеживали невральные структуры. Таким образом, клинически в послеоперационном периоде у данных пациентов не наблюдалось ятрогенного поражения ветвей лицевого нерва. С целью повышения эффективности диагностики доброкачественных новообразований околоушных слюнных желез нами был разработан единый алгоритм обследования больных с этой патологией. Данный алгоритм включает в себя основные клинико-лучевые обследования пациента.

Алгоритм обследования больных с доброкачественными опухолями больших слюнных желез:

I. Обязательные методы обследования.

1. Осмотр.

2. Визуальная оценка конфигурации лица и функций мимической мускулатуры.

3. Пальпаторное бимануальное обследование околоушных слюнных желез.

4. Тонкоигольная аспирационная биопсия (пункция).

II. Дополнительные методы исследования.

1. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением околоушных слюнных желез.

Вывод. Наблюдается рост распространенности доброкачественных новообразований слюнных желез. Сложность анатомических областей и близкое расположение ветвей лицевого нерва приводят к частым осложнениям в послеоперационном периоде. Таким образом, магнитно-резонансная томография с контрастным усилением является высокоинформативным методом визуализации анатомических структур у пациентов с доброкачественными опухолями околоушных слюнных желез, который дает возможность одновременно оценить характеристики структуры опухоли, ее кровоснабжение и визуализировать ветви лицевого нерва. Что позволяет нам в предоперационном периоде понимать риск возможных послеоперационных осложнений.

Литература

1. Быкова А.А., Кондрашин С.А., Агапов В.С., Задеренко И.А. Комплексная сонография в диагностике и лечении опухолей больших слюнных желез. Сибирский онкологический журнал. 2002;3-4:128-132.

2. Смысленова М.В. Методика ультразвукового исследования больших слюнных желез. Радиология-практика. 2013;2:61-69.

3. Тимофеев А.А., Киндрась И.Б. Сиалографическая диагностика заболеваний слюнных желез. Современная стоматология. 2008;1:154-163.

4. Руднев А.И. Комплексный подход к дифференциальной диагностике новообразований больших слюнных желез: Дис. ... канд. дисс. М. 2013; МГМСУ: 24.

5. Косминская А.Р., Васильев Ю.А., Васильева Ю.Н. и др. Опыт применения магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением при доброкачественных новообразованиях околоушных слюнных желез. XXIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». 2018;58.

6. Кобликов В.В., Сапожкова Л.П., Кондрашин С.А. и др. Комплексная сонография и компьютерная томография в диагностике доброкачественных опухолей больших слюнных желез. Медицинская визуализация. 2011;1:2-5.

* * *

Пути снижения популяционной лучевой нагрузки при обследовании челюстно-лицевой области методикой конусно-лучевой компьютерной томографии

О.Я. Лубашева^{1, 2} В.П.Трутень¹

¹ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

²Отраслевой клинико-диагностический центр ПАО «Газпром», Санкт-Петербург, Россия

По определению, лица, получающие дозы облучения в результате медицинских процедур, являются именно теми, кто, как полагают, должны извлечь прямую пользу от таких процедур. Вместе с тем доза облучения пациентов обычно подводится при довольно большой интенсивности за короткий промежуток времени и чаще всего на ограниченные участки тела. Другим противоречием служит тот факт, что облучаемая часть населения подвергаются тщательному отбору в виде направления на исследование [1]. По данным I. Kim и соавт. [2], в рекомендациях в Северной Америке стоматологи-радиологи и челюстно-лицевые радиологи (OMR) определены как поставщики услуг по интерпретации, изображены как ключевые участники в распространении информации, связанной с конусно-лучевой компьютерной томографией (КЛКТ), внедрением услуг, связанных с КЛКТ, и радиационной защитой, а также помощи в интерпретации объемов КЛКТ, особенно средних на большие объемы, покрывающие анатомические области головы и шеи, что считается за пределами возможностей стоматолога общего профиля. Правила, касающиеся устройств, производящих излучение, публикуются в государственных санитарных кодексах и практических актах. Критерии выбора и интерпретация исследований оставлены на усмотрение и возможности клинических специалистов и рентгенологов. В обзоре A. Oenning и соавт. [3] приведены данные по проекту DIMITRA Research Group, где планируется предоставить рекомендации по применению КЛКТ в ближайшие годы. Там же отмечено, что необходимо выбирать рентгеновские снимки в соответствии с индивидуальными потребностями пациента, а не в качестве рутинной процедуры, использовать самый быстрый из возможных способов получения информации. M. Portelli и соавт. [4] подчеркивают, что необходимо соответствовать не только принципу ALARA, но применять принципы ALADA. В той же работе отмечается, что Рекомендации по КЛКТ для стоматологической радиологии, предложенные различными научными обществами, такими как Американская ассоциация эндодонтии (2015) и Европейское общество эндодонтии (2014), предполагают, что КЛКТ следует проводить только тогда, когда диагностические потребности не могут быть в достаточной степени достигнуты с помощью обычной рентгенографии. Необходимо сказать о наличии работ по снижению популяционной нагрузки за счет низкодозовых протоколов. B. Feragalli и соавт. [5] представили данные в исследовании с 5 режимами сканирования о том, что протокол КЛКТ с низкой дозой с большим полем обзора, изображениями с нормальным разрешением, 80 кВт, 5 мА и временем сбора данных 15 с привел к значению эффективной дозы 35 микрозивертов (Е, мкЗв). Этот протокол позволяет изучать челюстно-лицевую область (ЧЛО) с высоким качеством изображений и очень низкой дозой облучения. По данным J. Ludlow [6], эффективная доза при стандартном дентальном протоколе мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в 1,5—12,3 раза больше, чем при КЛКТ с полем обзора средних размеров [6]. При региональной (дентальной) КЛКТ зона сканирования варьирует в пределах 4—10 см. Для эндодонтии такой вариант является наиболее удобным, так как во время съемки наряду с уменьшением излучения увеличивается разрешение (уменьшается размер воксела с 0,3—0,4 мм при большом объеме захвата до 0,1—0,2 мм), что позволяет детально рассмотреть канально-корневую систему интересующих зубов. Имеет значение также наличие опции низкодозового исследования. По данным Н.А. Саврасовой и соавт. [7], на аппаратах разных производителей даже при близких величинах FOV значения эффективной дозы различны. Аналогичная тенденция наблюдается при использовании однотипного оборудования в различных организациях даже одного региона [1]. Еще больший разброс значений доз при КЛКТ представлен в научных публикациях о различных типах оборудования, причем независимые эксперты дают различные дозы даже по одному аппарату, например для аппаратов CB MercuRay — от 436 до 680 мкЗв, i-CAT Classic — от 61 до 134 мкЗв и т. д. [8]. Увеличивая зону сканирования на аппарате КЛКТ, оператор рискует снизить качество получаемого снимка, так как чем больше угол расхождения рентгеновских лучей в конусе, тем больше артефактов будет получено в исследовании. Кроме того, при выполнении КЛКТ рассеянных лучей больше в сравнении с МСКТ. Пространственное разрешение МСКТ составляет до 0,125 мм, в то время как КЛКТ — до 0,08 мм [7]. Измерение плотности структур в единицах Хаунсфилда в КЛКТ невозможно в связи с недостаточной жесткостью рентгеновского луча и наличием большого количества шумов [9].

Цель исследования. Оптимизировать протоколы обследования челюстно-лицевой области методикой КЛКТ для снижения лучевой нагрузки на пациента при сохраненной диагностической эффективности.

Материал и методы. КЛКТ была выполнена на томографе цифровом объемном дентальном GALILEOS («Sirona Dental Systems Gmbl I», Германия) и панорамном рентгеновском стоматологическом аппарате с функцией томографии Gendex CB-500 («Imaging Sciences International LLC», США). Показаниями к КЛКТ при отсутствии результатов по ортопантомографии (ОПТГ) являлись:

1. Общая оценка зубочелюстной системы с высоким пространственным разрешением, которая выражается в уточнении количества и состояния зубов с диагностикой кариеса, корней зуба и корневых каналов, их положения и качества пломбировки, отсутствия аномалий развития, отсутствия травматических изменений, наличия и отсутствия воспаления и хронических заболеваний; составление плана лечения пациента.

2. Планирование мероприятий по подбору и установке имплантатов.

3. Анализ ширины периодонтальной щели с оценкой замыкательной компактной пластинки лунки зуба.

4. Анализ состояния нижней стенки верхнечелюстной пазухи и диагностика состояния нижнечелюстного канала на наличие изменений окружающей костной ткани зубов нижней челюсти и патологических образований нижней челюсти, интимно прилежащих к нижнечелюстному каналу, оценка взаимосвязи корней зубов и периапикальных изменений. КЛКТ выполнялась с напряжением 120 U, кВ, мАс — 16, 9, 30, 89 и 100 при КЛКТ ВР. Время сканирования (t, с) менялось от 12,6—23,0 до 30,9 с при КЛКТ ВР.

Результаты. Основным приемом является снижение времени сканирования с 23,0 до 12,6 с и снижение мАс с 30,89 до 16,9. Данный прием позволяет снизить лучевую нагрузку в каждом случае на 50%. При необходимости динамического наблюдения патологических изменений ЧЛО необходимо уменьшать зону обследования или менять оборот рентгеновской трубки с 360° на 180°, что приводит к снижению лучевой нагрузки в 2—3 раза при проведении КЛКТ ЧЛО. Другим приемом снижения лучевой нагрузки является сужение области обследования при 14,0×8,5 см (23 с разрешение.2) — Е составило 0,042 мЗв, при области 8,5×8,5 см (23 с, разрешение.2) — Е составило 0,022 мЗв. Дополнительный прием позволяет уменьшить лучевую нагрузку на 50% (с 0,022 до 0,011 мЗв). Указанный вариант необходимо использовать при назначении КЛКТ зоны интереса, и не облучать зону, не требующую диагностического поиска. В связи с этим при назначении на лучевые обследования ЧЛО врачу-клиницисту необходимо четко определять цель исследования и область диагностики для оптимизации зоны обследования (интереса) получаемого материала и снижения лучевой нагрузки.

Выводы. Несомненно, что относительная радиационная безопасность метода КЛКТ может быть обеспечена высокой профессиональной подготовкой рентгенологов, врачей-стоматологов и рентгенлаборантов, регламентирующих инструкций, которые должны соответствовать современному уровню развития технологий, и после этого данное направление диагностики можно отнести к «золотому стандарту» в обследовании зубочелюстной системы. Врачу-клиницисту и рентгенологу необходимо использовать результаты и данные ранее выполненных лучевых исследований пациентом, используя RIS, HIS и PACS. Это позволяет получить полную информацию по ранее выполненным лучевым исследованиям, оценить динамику статуса пациента и назначить исследования со сниженной мощностью (U), зоной обследования, мАс или ОПТГ. Данные приемы позволяют уменьшить популяционную лучевую нагрузку от 23 до 64% только за счет оптимизации цели и области исследования, а также дополнительно снизить от 2,0 до 3,8 раз при выполнении повторных КЛКТ, где популяционная лучевая нагрузка уже будет сопоставима с ОПТГ (от 0,018 до 0,072 мЗв) и даже ниже (от 0,011 до 0,045 мЗв). При выборе диагностических методов врач-стоматолог должен руководствоваться такими критериями, как информативность данного вида изображений для решения комплексной диагностической задачи, потенциальный вред его для пациента, экономические затраты при его применении.

Литература

1. Балонов М.И., Голиков В.Ю., Водоватов А.В. Научные основы радиационной защиты в современной медицине. Т. 1. Лучевая диагностика. Под ред. проф. Балонова М.И. СПб.: НИИРГ им. проф. П.В. Рамзаева; 2019;1:320.

2. Kim IH, Singer SR, Mupparapu M. Review of cone beam computed tomography guidelines in North America. Quintessence Int. 2019;50:2:136-145.

https://doi.org/10.3290/j.qi.a41332

3. Oenning AC, Jacobs R. Pauwels R, et al. DIMITRA Research Group, https://www.dimitra.be. Cone-beam CT in paediatric dentistry: DIMITRA project position statement. Pediatr Radiol. 2018;48:3:308-316.

https://doi.org/10.1007/s00247-017-4012-9

4. Portelli M, Militi A, Giudice L, et al. Standard and low-dose cone beam computer tomography protocol for orthognatodontic diagnosis: a comparative evaluation. Journal of biological regulators and homeostatic agents. 2018;32:suppl 2:59-66.

https://europepmc.org/article/med/29720332

5. Feragalli B, Rampado O, Abate C, et al. Cone beam computed tomography for dental and maxillofacial imaging: technique improvement and low-dose protocols. Radiol Med. 2017;122:8:581-588.

https://doi.org/10.1007/s11547-017-0758-2

6. Ludlow JE. Clinical recommendations regarding use of cone beam computed tomography in orthodontics. Position statement by the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. J Oral and Maxillofac Radiol. 2016;116:2:238-257.

7. Саврасова Н.А., Мельниченко Ю.М., Белецкая Л.Ю., Тарасевич О.М. Контроль лучевой нагрузки при конусно-лучевой компьютерной томографии. Современная стоматология. 2016;2(63):19-26.

https://cyberleninka.ru/article/n/kontrol-luchevoy-nagruzki-pri-konusno-luchevoy-kompyuternoy-tomografii

8. Horner K, Barry S, Dave M, et al. Diagnostic efficacy of cone beam computed tomography in paediatric dentistry: a systematic review. Eur Arch Paediatr Dent. 2020;21:4:407-426.

https://doi.org/10.1007/s40368-019-00504-x

9. Карпищенко С.А., Яременко А.И., Болознева Е.В. др. Особенности компьютерной томографии для применения в навигационном оборудовании при операциях в челюстно-лицевой области. Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae. 2019;25:1:34-49.

https://foliaopr.spb.ru/wp-content/uploads/2019/01/3-1-25-2019.pdf

* * *

Анализ методов реконструктивно-восстановительных операций на височно-нижнечелюстном суставе

Д.И. Мелиев, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько, Ш.Р. Султанов

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Этиология патологий височно-нижнечелюстного сустава имеет мультифакториальный генез — среди причин выделяют сложность анатомического строения связочно-мышечного аппарата, особенности кинематики нижней челюсти, окклюзионные нарушения, внешние факторы [1—3]. Причинами деформации и дефекта височно-нижнечелюстного сустава являются травмы, опухолевые процессы, инфекционно-воспалительные заболевания, осложнения предыдущих оперативных вмешательств и иные патологические состояния. Все эти причины в конечном итоге приводят к полному нарушению функции височно-нижнечелюстного сустава, что проявляется как ограничение движения нижней челюсти, патологическая мыщелковая резорбция, результатом которой становятся ретроположение нижней челюсти, потеря высоты ветви нижней челюсти, сопровождающаяся нарушением ее движения, вертикальная резцовая дизокклюзия, нарушение речи, сужение просвета верхних дыхательных путей, ночное апноэ и болевой синдром [4, 5]. Структуры височно-нижнечелюстного сустава также могут быть разрушены неправильно подобранными реконструктивными материалами при проведении реконструктивно-восстановительных операций [6]. Реконструкция любого сустава является технически сложной процедурой, требующей полной предоперационной диагностики, планирования и хорошего материального обеспечения [4, 7—9]. В современной научной литературе большое количество споров связано с методом проведения операции: проводить ли гемиартропластику либо же полную замену сустава. Также множество споров в выборе материала эндопротезов: использовать ли полностью металлическую суставную пару или необходимо создать контакт металл—полимер.

Цель исследования. Оценить эффективность метода протезирования височно-нижнечелюстного сустава в рамках анализа оперативных вмешательств на височно-нижнечелюстном суставе в период 2009—2019 гг.

Материал и методы. В исследовании были использованы данные операционных протоколов в период с 2009 по 2019 г. Лечение проводилось на базе Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Каждому пациенту выполнялась предоперационная диагностика, включающая компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.

Результаты. В клинике КЦ ЧЛПХиС МГМСУ им. А.И. Евдокимова в период с 2009 по 2019 г. были прооперированы 80 пациентов (43 женщины и 37 мужчин) в возрасте от 10 до 70 лет, которым показано проведение реконструктивно-восстановительной операции на височно-нижнечелюстном суставе. У 21 (26,25%) пациента при проведении реконструктивно-восстановительной операции на височно-нижнечелюстном суставе использовались аутотрансплантаты. Восемнадцати пациентам при протезировании (14 — одностороннее, 4 — двустороннее) использовался ранее остеотомированный венечный отросток, который фиксировался к месту дефекта в области мыщелкового отростка. Трем пациентам (все с односторонним протезированием) использовался аутотрансплантат из ребра. У 8 (10%) пациентов при проведении реконструктивно-восстановительной операции на височно-нижнечелюстном суставе использовались иные реконструктивные методы (реконструктивные штанги с суставной головкой, пластмассовые эндопротезы, аллогенные трансплантаты). Пяти пациентам (все односторонние) — реконструктивные штанги с суставной головкой, после резекции ветви нижней челюсти с образованием (1 — с остеосаркомой, 4 — с амелобластомой) и с экзартикуляцией. У 1 пациента (одностороннее) использовался костный аллотрансплантат. У 2 пациентов (все односторонние) — пластмассовые эндопротезы. У 19 (23,75) пациентов при проведении реконструктивно-восстановительной операции на височно-нижнечелюстном суставе использовались эндопротезы из карбопола. У 19 пациентов (15 — одностороннее, 4 — двустороннее) — универсальные эндопротезы из карбопола, которые интраоперационно моделировались соответственно воспринимающему ложу. У 32 (40%) пациентов при проведении реконструктивно-восстановительной операции на височно-нижнечелюстном суставе использовались эндопротезы суставной впадины и суставной головки. У 18 пациентов (13 — одностороннее, 5 — двустороннее) проводилось эндопротезирование только лишь суставной впадины, эндопротезы изготовлены из двух видов материалов (титана и высокомолекулярного полиэтилена). Четырнадцати пациентам (8 — одностороннее, 6 — двустороннее) проводилось тотальное эндопротезирование (суставной головки и суставной впадины), где эндопротез суставной головки был изготовлен из сплава титана, а эндопротез суставной впадины — из высокомолекулярного полиэтилена. Проведя анализ данных групп пациентов, выявлено, что самым благоприятным и со стабильным результатом после проведенной реконструктивно-восстановительной операции одним из методов является тотальное протезирование с использованием эндопротезов суставной головки и суставной впадины. Протезирование суставной впадины с возможностью сохранения структур височно-нижнечелюстного сустава и мышечного прикрепления.

Выводы. Полученные в ходе нашего исследования в клинике КЦ ЧЛПХиС МГМСУ им. А.И. Евдокимова данные продемонстрировали, что при показаниях к протезированию височно-нижнечелюстного сустава наиболее оптимальным является метод эндопротезирования. Применяются различные методики лечения: аллотрансплантация, аутотрансплантация и др. С развитием материаловедения на первое место вышел метод эндопротезирования суставов различными реконструктивно-восстановительными конструкциями, изготовленными из биоинертных металлов. Эндопротез не должен вызывать отрицательных реакций организма. Исключается риск резорбции компонентов эндопротезов височно-нижнечелюстного сустава, сохраняются стойкая функция и форма нижней челюсти, возникает возможность ранней функциональной нагрузки. Таким образом, эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава можно рассматривать как альтернативу костным аутогенным и аллогенным трансплантатам.

Литература

1. Дробышев А.Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Под ред. Дробышева А.Ю. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2022.

2. Дробышев А.Ю., Янушевич О.О. Челюстно-лицевая хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

3. Дробышев А.Ю. и др. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Классификация, клиника, диагностика и лечение. Паринские чтения 2020. Актуальные вопросы диагностики, лечения и диспансеризации пациентов с хирургической патологией челюстно-лицевой области и шеи: сб. тр. Нац. конг. с междунар. участием. Минск. 2020;168-173.

4. Шипика Д.В., Дробышев А.Ю., Выклюк М.В. Инновационные методы в алгоритме комплексной диагностики и лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с зубочелюстными деформациями. Материалы XI ежегодного научного форума «Стоматология 2009». 2009;238-241.

5. Wolford LM, et al. Outcomes of treatment with custom-made temporomandibular joint total joint prostheses and maxillomandibular counter-clockwise rotation. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2008;21(1):18-24.

6. Bradrick JP, Indresano AT. Failure rates of repetitive temporomandibular joint surgical procedures. J Oral Maxillofac Surg. 1992;50(suppl 3):145.

7. Дробышев А.Ю., Мелиев Д.И., Редько Н.А. Особенности лечения пациентов с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава. Актуальные вопросы стоматологии: сб. трудов Всероссийской V научно-практической конференции с международным участием. Киров. 2021;51-54.

8. Редько А.Н., Зобенко А.В., Зобенко В.Я., Рубцова И.Т. Оценка госпитализированной заболеваемости взрослого населения Краснодарского края патологией челюстно-лицевой области. Кубанский научный медицинский вестник. 2016;4(159):98-102.

https://doi.org/10.25207/1608-6228-2016-4-98-102

9. Mercuri LG. The TMJ Concepts patient fitted total temporomandibular joint reconstruction prosthesis. Oral Maxillofac Clin North Am. 2000;12(1):73-91.

* * *

Одночелюстное шинирование как способ лечения переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда и их осложнений

Р.В. Меллин^{1, 2}, К.А. Сиволапов¹, Ю.Л. Васильев³

¹НГИУВ — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Новокузнецк, Россия;

²ГБУЗ РХ РКБ им. Г.Я. Ремишевской, Абакан, Россия;

³ФГАОУ ВО ^«Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

В последние десятилетия наблюдалось стремительное развитие методов остеосинтеза при лечении переломов костей лица, в частности нижней челюсти. В то время как ортопедические методы лечения, на которые приходится до 87% случаев, не претерпевали существенных изменений [1, 2]. В поликлинической и стационарной практике ортопедические методы фиксации чаще предусматривают закрепление отломков и иммобилизацию нижней челюсти при помощи внутриротовых назубных шин с межчелюстным вытяжением. В большинстве случаев это предложенные еще в 1915 г. С.С. Тигерштедтом индивидуальные гнутые шины из алюминиевой проволоки, имеющие зацепные петли; или же стандартные шины Васильева, имеющие готовые крючки, которые так же, как и индивидуальные шины Тигерштедта, фиксируются на зубах в пришеечной области при помощи лигатур. Длительная иммобилизация челюстей нарушает трофику в мышцах, что в дальнейшем приводит к посттравматическим контрактурам и локальным мышечным дисфункциям [3]. Обстоятельства усугубляет наличие межчелюстного вытяжения, при котором затруднены традиционные мероприятия по уходу за полостью рта, в результате чего страдает состояние слизистой оболочки [4]. Значительное ухудшение гигиенического состояния ротовой полости в сочетании с травмирующим воздействием фиксирующих конструкций приводит к развитию патологии в области маргинального пародонта либо усугубляет уже имеющуюся [5, 6]. В связи с этим создание новых способов иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти остается актуальной проблемой и требует своего дальнейшего решения.

Цель исследования. Разработка нового способа фиксации отломков нижней челюсти при переломах в пределах зубного ряда и лечения их последствий, повышение качества жизни пациентов с переломами нижней челюсти и сокращение сроков реабилитации.

Материал и методы. В работе представлен способ, позволяющий улучшить качество жизни и сократить сроки реабилитации пациентов при лечении переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда и их последствий. Способ одночелюстного шинирования при переломах нижней челюсти (Патент на изобретение РФ №2735258 от 29.10.20).

Результаты. Техника операции. При помощи разогретой дугообразной восковой пластинки регистрируют прикус. В полученный восковой шаблон вводят шесть металлических зацепных петель в проекции 2, 4 и 6 зубов, удаляют лишний воск, сглаживают края. Далее восковой шаблон прикуса с металлическими зацепными петлями гипсуют в кювету, вываривают воск. Образовавшуюся пустоту в гипсовой модели заполняют зуботехнической пластмассой «Фторакс» и варят 45 мин. Затем под проводниковой и инфильтрационной анестезией на зубы нижней челюсти с вестибулярной поверхности накладывают индивидуальную гнутую шину из алюминиевой проволоки, имеющую шесть металлических зацепных петель в проекции 2, 4, 6 зубов, которую фиксируют к зубам с помощью металлических лигатур. На жевательную поверхность зубов нижней челюсти накладывают пластмассовую пластинку с металлическими зацепными петлями, имеющую окклюзионные вдавления с обеих сторон. С помощью резиновых колец производят фиксацию пластинки к шине.

Клинический пример. Пациент Т., 33 лет, получил травму на производстве. Госпитализирован в ГКБ №1 Новокузнецка, отделение ЧЛХ с диагнозом: оскольчатый двусторонний перелом нижней челюсти по углу справа, по телу слева со смещением. Перелом правой скуловой кости со смещением. ОЧМТ. Сотрясение головного мозга. Хирургически обработанная рана волосистой части головы. 12.08.20 проведена первичная хирургическая обработка раны, наложены шины Тигерштедта под местной анестезией. 14.08.20 под эндотрахеальным наркозом выполнен остеосинтез нижней челюсти с двух сторон, правой скуловой кости. Спустя 1 мес после выписки проведено снятие шин амбулаторно. Через 1 нед появился отек в левой поднижнечелюстной области. Обратился за помощью в частную стоматологию Новокузнецка, где произведено удаление зуба 3.5 из щели перелома. В октябре появилась подвижность отломков в области тела нижней челюсти слева. В связи с чем поступил в отделение челюстно-лицевой, реконструктивной и пластической хирургии ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева с диагнозом: хронический посттравматический остеомиелит нижней челюсти слева. Под ЭТН выполнена операция остеонекрэктомия. В условиях операционной на нижнюю челюсть наложена и фиксирована с помощью металлических лигатур индивидуальная гнутая шина с шестью зацепными петлями в проекции зубов 2, 4, 6. На зубы нижней челюсти наложена предварительно изготовленная пластмассовая пластинка с зацепными петлями, посредством которых проведена фиксация резиновыми кольцами к индивидуальной гнутой шине. Между пластинкой и шиной достигнута жесткая фиксация, устраняющая смещение челюстей в горизонтальной и вертикальной плоскостях. На 7-й день выписан на амбулаторное долечивание. На 23-й день от момента наложения шины с пластмассовой накладкой пациенту Т. под контролем рентгенологических снимков удалена конструкция. На контрольных рентгенограммах видны признаки консолидации в проекции проведенной остеонекрэктомии. Таким образом, мы отмечаем быструю адаптацию к конструкции и возможность проводить адекватную гигиену полости рта с оральной стороны. Разработанный способ одночелюстного шинирования при лечении пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда позволяет добиться лучших функциональных результатов, сокращает сроки лечения и реабилитации, сохраняет функцию нижней челюсти на всем протяжении лечения.

Литература

1. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. М.: Медицинское информационное агентство; 2006.

2. Kyung HM, et al. Development of orthodontic micro-implants for intraoral anchorage. Journal of Clinical Orthodontics. 2003;37(6):321-328.

3. Матрос-Таранец И.Н. Локальные мышечные дисфункции при переломах костей лицевого черепа. Донецк. 2003;142.

4. Колесников С.Н. Коррекция гигиены полости рта у больных с внутриротовыми шинирующими конструкциями при межчелюстной фиксации: Дис. ... канд. мед. наук. Ижевск. 1997.

5. Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Мед. Лит.; 2006;35-38.

6. Лукиных Л.М. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Нижний Новгород: изд-во НГМА; 2005.

* * *

Лечение фолликулярных кист у детей

С.Д. Румянцев, С.А. Аснина, И.В. Попова, А.Ю. Дробышев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Фолликулярная киста — одна из разновидностей эпителиальных одонтогенных кист челюстей, развивающаяся в результате спонтанной пролиферации клеток эмалевого органа непрорезавшегося зуба [1]. В структуре эпителиальных кист челюстей фолликулярные кисты составляют 20% [2]. При этом они являются самыми частыми одонтогенными образованиями челюстно-лицевой области у детей [3]. Хирургическое лечение одонтогенных кист у детей должно быть нацелено на сохранение зубов, расположенных в области кисты, восстановление их функции, щадящее отношение к фолликулам постоянных зубов и создание оптимальных условий для восполнения дефекта костной ткани [1, 3].

Цель исследования. Изучить результаты применения методики цистотомии у детей с фолликулярными кистами челюстей с сохранением постоянных зубов, расположенных в зоне кисты.

Материал и методы. На базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова было проведено лечение 12 пациентов (мужского пола — 7, женского — 5) в возрасте от 10 до 14 лет по поводу фолликулярных кист. Диагноз «фолликулярная киста» был поставлен на основании жалоб, данных анамнеза, внешнего осмотра и осмотра полости рта, а также после дополнительных методов исследования (ортопантомография, компьютерная томография).

Клинический случай №1. Пациент Е., 12 лет, обратился на кафедру ортодонтии МГМСУ им. А.И. Евдокимова с жалобами на отсутствие зуба 2.5. На ортопантомограмме было выявлено разрежение костной ткани с четкими контурами в области зубов 2.4, 2.5, 2.6, оттесняющее верхнечелюстной синус. Пациент был направлен врачом-ортодонтом в хирургическое отделение с предварительным диагнозом «фолликулярная киста зуба 2.5». При осмотре полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологий, отсутствие зуба 2.5, перкуссия соседних с зоной дефекта зубов безболезненна, зубы неподвижны. На дополнительно проведенной компьютерной томограмме выявляется разрежение костной ткани округлой формы с четкими контурами, размерами 18,7×13,6 мм. Из-за большого размера кисты и оттеснения полости верхнечелюстного синуса на ортопантомограмме пациенту изначально была предложена ороназальная цистэктомия с удалением фолликула зуба 2.5. Однако после изучения компьютерной томограммы пациента было обнаружено сохранение костной структуры дна и дистальной стенки верхнечелюстного синуса, в связи с чем решено провести цистотомию, которая имеет ряд преимуществ:

1. Менее травматична и легче переносится пациентами [1].

2. Дает возможность сохранить зуб 2.5 и в последующем переместить его в зубной ряд.

Пациенту предварительно была установлена брекет-система с целью устранения аномалии окклюзии и последующего перемещения ретинированного и дистопированного зуба 2.5 в зубной ряд. Под инфильтрационной анестезией выкроен и откинут слизисто-надкостничный лоскут основанием к переходной складке, по размерам соответствующий будущему костному дефекту. Фрезой под охлаждением 0,9% раствора хлорида натрия создано несколько отверстий в проекции кисты, которые затем соединены и расширены до размеров кистозной полости, сглажены края костного дефекта. Удалена передняя стенка фолликулярной кисты. Обнажен зуб 2.5, пространство вокруг зуба заполнено йодоформным тампоном. На область вмешательства наложена давящая повязка, холод. Рекомендовано принимать внутрь нестероидные противовоспалительные средства для снятия болевых ощущений и отека. Больной направлен в отделение ортодонтии, где зуб 2.5 был включен в дугу брекет-системы. Йодоформный тампон был заменен через 1 нед силиконовым обтуратором, так как во время операции использовалась методика прошивания лоскута [1].

Клинический случай №2. Пациентка Б., 13 лет, обратилась в клинику с жалобами на отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, наличие новообразования на нижней челюсти. Для уточнения предполагаемого диагноза и принятия решения о выборе метода хирургического вмешательства пациентке было проведено рентгенологическое обследование — ортопантомограмма и мультиспиральная компьютерная томография. На основании проведенных исследований было выявлено:

1. Ретенция зубов: 1.5, 2.5, 3.4, 3.5, 4.5.

2. Наличие фолликулярной кисты нижней челюсти от 3.3 до 3.6, ретинированные зубы 3.4, 3.5 в полости кисты, значительное истончение края нижней челюсти.

Наличие ретинированных зубов на верхней челюсти, отсутствие места для их прорезывания свидетельствуют о наличии у ребенка микрогнатии, связанной с отсутствием своевременного ортодонтического лечения. Пациентка направлена в ортодонтическое отделение на консультацию и лечение.

Данный диагноз предполагает два вида оперативного вмешательства:

1. Цистэктомия с удалением ретинированных зубов 3.4, 3.5 в связи с отсутствием костной ткани с дистальной стороны зуба 3.4 и медиальной — зуба 3.5. Заполнение костного дефекта биокомпозитным материалом.

2. Цистотомия с условным сохранением зубов 3.4, 3.5 и последующим продолжительным лечением у ортодонта для восстановления зубного ряда.

Учитывая возраст ребенка и необходимость сохранения сформированных зубов 3.4, 3.5, было принято решение провести операцию — цистотомию с сохранением зубов 3.4, 3.5 и последующим продолжительным лечением у ортодонта для восстановления зубного ряда. Лечение данной патологии необходимо начинать в период смены молочного прикуса (в возрасте 6—7 лет), так как минерализация премоляров происходит к 6—7 годам, а прорезываются они в возрасте 11 лет и полностью завершают свое формирование к 12 годам. Данная операция была необходима, так как дальнейший рост кисты мог спровоцировать спонтанный перелом нижней челюсти, даже при незначительной травме. В связи с необходимостью предоперационной подготовки пациентка была направлена в ортодонтическое отделение на лечение. Через 8 мес после первого этапа ортодонтического лечения проведена операция цистотомия [4, 5]. Во время операции была использована методика сохранения эпителизированного края для раннего изготовления обтуратора. Рентгенологический контроль через 1 мес после операции. По данным ортопантомограммы выявлено начало остеорепарации, закрытие верхушек зубов 3.4, 3.5, что подтверждает витальность данных зубов и позволяет произвести операцию гингивоэктомию с последующим наклеиванием брекетов.

Результаты. Пациент Е., 12 лет, наблюдался в течение 12 мес. На контрольной рентгенограмме дно верхнечелюстного синуса в правильном анатомическом ракурсе, костная структура верхнечелюстного синуса прослеживается на всем протяжении. На данный момент пациент находится на этапе ортодонтического лечения. При осмотре полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, в области оперативного вмешательства имеется незначительное углубление. Зуб 2.5 перемещен в зубной ряд, неподвижен, в цвете не изменен, при перкуссии безболезненный.

Плановое рентгенологическое обследование пациентки Б. через 2 года показало полное восстановление костной ткани, перемещение зубов 3.4, и 3.5, восстановление зубного ряда, что подтверждает правильно выбранный метод оперативного вмешательства, т.е. наличие положительной динамики. При данной патологии (микрогнатия верхней челюсти, ретенция зубов 1.5, 2.5, наличие зачатков зубов 2.8, 3.8, 4.8) пациентке показано многократное хирургическое лечение, а также последующее длительное наблюдение и лечение у ортодонта.

Выводы

1. При задержке прорезывания зубов, особенно при наличии прорезавшегося симметричного зуба с другой стороны, рекомендуется направлять пациентов на рентгенологическое обследование для ранней диагностики одонтогенных образований челюстей с бессимптомным течением.

2. Комплексное лечение детей с данной патологией необходимо проводить в тесном контакте с ортодонтом.

3. При выборе методики оперативного вмешательства пациентам детского возраста рекомендуется делать выбор в пользу менее травматичной операции — цистотомии, с сохранением ретинированных зубов.

Литература

1. Аснина С.А. Одонтогенные кисты челюстей: учебное пособие. М.: Практическая медицина; 2012.

2. Чибисова М.А., Холин А.В., Кайзеров Е.В. и др. Клиническая и компьютерно-томографическая характеристика фолликулярных кист челюстей. Институт стоматологии. 2016.

3. Слесарева О.А., Карпова И.Ю. Опыт лечения фолликулярных кист челюстей у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2019;9(1):57-61.

4. Дробышев А.Ю., Янушевич О.О. Челюстно-лицевая хирургия: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

5. Клинический протокол медицинской помощи при кистах челюстей. М. 2014.

* * *

Клинический случай регенерации костной ткани при хроническом деструктивно-продуктивном остеомиелите нижней челюсти у ребенка

О.З. Топольницкий, А.В. Макеев, А.А. Бегларян, А.П. Гургенадзе

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Хронический остеомиелит челюстей у детей в России встречается довольно часто, с преимущественным поражением нижней челюсти. По этиологии хронический остеомиелит у детей можно разделить на первично-хронический (небактериальный, или «стерильный») и вторично-хронический (бактериальный). Диагностика первично-хронического остеомиелита может быть затрудненной в связи со схожей клинической, рентгенологической и гистологической картинами с фиброзной дисплазией. Вторично-хронический остеомиелит отличается воспалительным генезом и диагностируется с помощью сбора анамнеза, клинической и рентгенологической картин. В зависимости от клинико-рентгенологической картины бактериальный остеомиелит можно разделить на 3 формы: продуктивную (без образования секвестров), деструктивную (с образованием секвестров) и деструктивно-продуктивную (с образованием секвестров и одновременным наличием периостальных наслоений). Продуктивная и деструктивно-продуктивная формы, как правило, преобладают в детском возрасте.

В этой статье мы рассмотрим клинический случай деструктивно-продуктивного остеомиелита у ребенка в дошкольном возрасте и регенерации костной ткани при данной патологии после проведения хирургического вмешательства в объеме блок-резекции нижней челюсти [1—5].

Цель исследования. Описать клинический случай регенерации костной ткани у ребенка с хроническим деструктивно-продуктивным остеомиелитом нижней челюсти.

Материал и методы. Пациентка Д., 6 лет, поступила в стационар детской челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова с жалобами на боль и отек в области нижней челюсти справа, наличие свищевого хода в правой подчелюстной области. Из анамнеза: 4 мес назад пациентке был удален зуб 8.5 по поводу периодонтита, также была выполнена периостотомия в области нижней челюсти, в проекции зубов 8.4—8.3, получено сукровично-гнойное отделяемое, в послеоперационном периоде пациентке проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия с отрицательной динамикой: увеличением отека и инфильтрации мягких тканей в данной области. Пациентка направлена в отделение челюстно-лицевой хирургии по месту жительства. Была госпитализирована в отделение челюстно-лицевой хирургии по месту жительства с диагнозом: острый хронический остеомиелит нижней челюсти справа, осложненный флегмоной поднижнечелюстного, подподбородочного пространств справа. Была произведена ревизия послеоперационной области, вскрытие абсцесса подчелюстной области справа. В дальнейшем пациентка была направлена в Клинический центр челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Локальный статус при поступлении: при внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет отека правой околоушно-жевательной, поднижнечелюстной областей. Кожный покров бледно-розового цвета, отмечается незначительная гиперемия правой щечной, подчелюстной областей. В подподбородочной и правой поднижнечелюстной областях визуализируются рубцы, также визуализируется свищевой ход в поднижнечелюстной области справа с установленным ранее перчаточным дренажем. Открывание рта ограничено до 2 см. В полости рта: отсутствие причинного зуба 8.5 и зуба 4.6. Сглаженность переходной складки в области нижней челюсти справа, свищевой ход, открывающийся наружу, при зондировании получено гнойное отделяемое в объеме 2 мл. Выполнены дополнительные методы исследования: УЗИ правых поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) челюстно-лицевой области. По данным КЛКТ определялись как выраженные очаги литической деструкции, так и фрагментированные луковичные периостальные наслоения. По данным УЗИ — признаки образования жидкостного характера мягких тканей поднижнечелюстной области. На основе анамнеза, данных физикального осмотра и данных рентгенологического исследования был поставлен диагноз: хронический деструктивно-продуктивный остеомиелит тела и ветви нижней челюсти. Было принято решение о проведении хирургического вмешательства в объеме: блок-резекция нижней челюсти с предварительной медикаментозной терапией. Интраоперационно визуализировались отдельно лежащие костные фрагменты тела и ветви нижней челюсти, удалены, произведена ревизия раны, фрагмент венечного отростка ветви нижней челюсти визуализировать и удалить интраоперационно не представлялось возможным по причине реактивного изменения окружающих мягких тканей. При проведении КЛКТ в после-операционном периоде визуализируется костный фрагмент в подвисочной области (предположительно фрагмент венечного отростка). Через 10 дней пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. Через полгода выполнена КЛКТ в целях послеоперационного контроля. На КЛКТ визуализируется костный регенерат в области отсутствующей правой ветви нижней челюсти размерами 30×8×4 мм. Отсутствие признаков деструкции костной ткани. На основании данных КЛКТ можно сделать вывод о регенерации фрагмента венечного отростка.

Вывод. При хроническом деструктивно-продуктивном остеомиелите нижней челюсти у детей присутствуют процессы как деструкции, так и образования костной ткани. На основе данного клинического случая можно предположить, что при должном послеоперационном ведении пациента с хроническим деструктивно-продуктивным остеомиелитом нижней челюсти возможно проведение блок-резекции нижней челюсти с сохранением костных участков, не имеющих очагов литической деструкции, с целью возможной дальнейшей регенерации костной ткани.

Литература

1. Padwa BL, Dentino K, Robson CD, et al. Pediatric Chronic Nonbacterial Osteomyelitis of the Jaw: Clinical, Radiographic, and Histopathologic Features. J Oral Maxillofac Surg. 2016;74(12):2393-2402.

https://doi.org/10.1016/j.joms.2016.05.021

2. Хронический остеомиелит челюсти — особенности диагностики и лечения. Ссылка активна на 20.12.21.

https://ohi-s.com/uchebnik-stomatologa/hronicheskij-osteomielit-chelyusti/

3. Roginskiĭ VV, Petrina ES, Stebel’kova ML, et al. Khronicheskiĭ giperplasticheskiĭ osteomielit nizhneĭ cheliusti u deteĭ i lits molodogo vozrasta [Chronic hyperplastic osteomyelitis of the mandible in children and young persons]. Stomatologiia. 1988;67(2):61-64. (In Russ.).

4. Liu D, Zhang J, Li T, et al. Chronic osteomyelitis with proliferative periostitis of the mandibular body: report of a case and review of the literature. Ann R Coll Surg Engl. 2019;101(5):328-332.

https://doi.org/10.1308/rcsann.2019.0021

5. Топольницкий О.З., Васильев А.Ю. Атлас по детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.

* * *

Возможности диагностики патологии зубочелюстной системы у пациентов с аденомой гипофиза

А.Р. Хасанов, А.Ю. Дробышев, Э.А. Меликов, О.Ю. Богданова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Акромегалия — заболевание, вызванное избыточной секрецией соматотропного гормона (СТГ). Основной причиной гиперпродукции СТГ является образование аденомы передней доли гипофиза [1]. Чрезмерная выработка гормона роста у взрослых пациентов с уже завершенным ростом костей приводит к огрублению черт лица, развитию общесоматических заболеваний, и при поздней диагностике увеличивается риск летального исхода. Характерными признаками заболевания могут являться головная боль, общая слабость, увеличение размера конечностей. Изменения лица включают в себя деформацию, увеличение объема костной ткани в области надбровных дуг, нередко увеличение носа [2]. Признаки заболевания, выявление которых зачастую может насторожить врача-стоматолога, занимают особое место в диагностике. По данным различных исследований, описанных в зарубежной литературе [3], до 80% больных акромегалией имеют те или иные проявления заболевания, связанного с височно-нижнечелюстным суставом или полостью рта. К ним относятся развивающаяся под действием СТГ и инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-I) нижнечелюстная макрогнатия, обусловленная удлинением ветвей нижней челюсти, приводящих в ряде случаев к возникновению III скелетного класса зубочелюстной аномалии, в том числе с образующейся дизокклюзией в дистальных отделах зубных рядов [4], либо трем (увеличение межзубных промежутков преимущественно на нижней челюсти), увеличение в объеме языка. Акромегалия связана со специфическими изменениями суставов, вызванными СТГ и IGF-I, которые повышают риск развития артропатии, такими нарушениями височно-нижнечелюстного сустава, как дислокация диска, артрозы 1, 2 ст. Гипертрофия хряща и образование остеофитов способствуют сужению суставного пространства, которое первоначально может быть обратимым. Однако со временем дегенерация суставов может прогрессировать, несмотря на биохимический контроль, при этом рентгенологически прогрессирование наблюдается у большинства пациентов даже после длительного контроля заболевания. Таким образом, ранняя диагностика и лечение акромегалии могут улучшить обратимость артропатии. Боль при артропатии является одним из наиболее заметных симптомов, негативно влияющих на качество жизни у пациентов с акромегалией, и может привести к значительному ухудшению функции жевания с течением времени. Лечение артропатии должно проводиться в соответствии с рекомендациями для населения в целом. Однако клинические и рентгенологические данные при артропатии, связанной с акромегалией, отличаются от таковых при первичном остеоартрите, и их следует учитывать при выборе метода вмешательства. Исходя из обзора, ретроспективного анализа современной отечественной и зарубежной литературы, некоторые авторы описывают зубочелюстные аномалии у больных с акромегалией в анамнезе, но нет четкой систематизации, алгоритма диагностики, лечения и долгосрочной реабилитации больных с акромегалией, что делает данное исследование актуальным [5—10].

Цель исследования. Планируется проанализировать распространенность и создать единый алгоритм диагностики зубочелюстных аномалий у пациентов с акромегалией с последующим планированием лечения данных аномалий. На основании классификации будут определяться методические подходы к диагностике и лечению зубочелюстных аномалий и внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с акромегалией. Полученные в ходе исследования данные лягут в основу для проведения дальнейших исследований в сфере реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями и сопутствующей акромегалией в анамнезе. Результаты исследования предполагается использовать для оптимизации и усовершенствования протоколов обследования пациентов, в том числе в клинической практике врача-стоматолога, для последующего комбинированного хирургического лечения и реабилитации.

Материал и методы. На базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии и кафедры нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ им. А.И. Евдокимова проводится научное исследование. На основе накопленного материала планируется создание морфофункциональной характеристики и классификации зубочелюстных аномалий у пациентов с акромегалией. На этапе сбора клинического материала проводятся общеклинические исследования, лучевые методы диагностики (компьютерная томография костей лицевого скелета и ВНЧС), магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава с закрытым и открытым ртом, ведение фотопротокола и исследование гормонального статуса пациентов, анкетирование.

Результаты и выводы. Впервые будут изучены и описаны зубочелюстные аномалии, возникающие у больных с акромегалией в анамнезе. Усовершенствованы алгоритмы диагностики для последующей классификации аномалий и совершенствования методик лечения данной категории пациентов, ранее малоизученные и недостаточно описанные в отечественной литературе. На основании анализа клинически полученных результатов предполагается оценить медико-социальный и экономический эффект от усовершенствования методов диагностики аномалий зубочелюстной системы у пациентов с акромегалией, основанных на новой классификации, с учетом корреляции уровня СТГ, IGF-I со степенью выраженности зубочелюстных аномалий.

Литература

1. Иловайская И.А., Молитвословова Н.Н. Что такое акромегалия? Под ред. Маровой Е.И. М.—Тверь: ООО «Издательство «Триада»; 2004.

2. Xiaopeng Guo, Tian Meng, Jiuzuo Huang et al. 3D Facial Analysis in Acromegaly: Gender-Specific Features and Clinical Correlations. Frontiers in Endocrinology. 2018;9:722.

https://doi.org/10.3389/fendo.2018.00722

3. Preo G, De Stefani A, Dassie F, Wennberg A, et al. The role of the dentist and orthodontist in recognizing oro-facial manifestations of acromegaly: a questionnaire-based study. Pituitary. 2021;25(1):1-8.

https://doi.org/10.1007/s11102-021-01183-y

4. Suojanen J, Hodzic Z, Palotie T, Stoor P. CAD/CAM Engineered Patient-Specific Impants as a Reposition Device in Le Fort I and Modified Subcondylar Osteotomies: Case Report of Facial Deformity Correction in Acromegaly. Craniomaxillofacial Trauma & Reconstruction. 2020;13(3):226-236.

5. Tian Meng, Xiaopeng Guo, Wei Lian. Identifying Facial Features and Predicting Patients of Acromegaly Using Three-Dimensional Imaging Techniques and Machine Learning. Frontiers in Endocrinology. 2020.

https://doi.org/10.3389/fendo.2020.00492

6. Xiangyi Kong, Shun Gong, Lijuan Su, et al. Automatic Detection of Acromegaly From Facial Photographs Using Machine Learning Methods. EBioMedicine. 2018;27:94-102.

7. Noor Rafhati Adyani Abdullah, Wong Lok Chin Jason, Azraai Bahari Nasruddin. Pachydermoperiostosis: a rare mimicker of acromegaly. Endocrinology, Diabetes & Metabolism. Case Reports ID: 17-0029; May 2017.

https://doi.org/10.1530/EDM-17-0029

8. Marques P, Korbonits M. Pseudoacromegaly. Frontiers in Neuroendocrinology. 2019;52:113-143.

9. Wechsler St. Facial Pain and Temporomandibular Joint Dysfunction Secondary to Acromegaly: Treatment with Manual Therapy, Neuromuscular Re-education — A Case Report Rehabil Oncol. 2020;38(3):127-133.

https://doi.org/10.1097/01.reo.0000000000000190

10. Yanguo Kong, Xiangyi Kong, Cheng He, et al. Constructing an automatic diagnosis and severity-classification model for acromegaly using facial photographs by deep learning Kong et al. Journal of Hematology & Oncology. 2020;13:88.

https://doi.org/10.1186/s13045-020-00925-y

* * *

Прогностическое значение показателей цитокинового профиля при лечении пациентов с перфоративными формами верхнечелюстного синусита

В.В. Шулаков, В.Н. Царев, С.Ю. Лащук, В.В. Лузина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В патогенезе одонтогенных воспалительных заболеваний существенная роль принадлежит изменениям иммунитета. Это необходимо учитывать при планировании обоснованного комплексного лечения. По данным ряда авторов, при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите выявлены иммунные нарушения как на местном, так и на системном уровнях. На особенности формирования ответа при перфоративном хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите оказывают влияние как микробные агенты хронического одонтогенного воспалительного очага, так и бактериальная флора, попадающая в пазуху через ороантральное сообщение. По имеющимся сведениям, в послеоперационном периоде у пациентов, которым были проведены операции, направленные на санацию верхнечелюстной пазухи, удаление первичных воспалительных очагов, а также устранение перфорационных дефектов при их наличии, выявлена высокая реактивность нейтрофилов и ряда элементов иммунной реактивности. Однако может иметь место и гипореактивность бактерицидной системы, что подтверждается отсутствием «метаболического резерва» нейтрофилов. Недостаточно изученными остаются вопросы функционирования и активности цитокинового звена иммунитета [1—4].

Цель исследования. Цель настоящего исследования — изучение особенностей цитокинового профиля у пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом и возможностей прогнозирования вероятных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах после выполнения хирургических вмешательств, направленных на санацию инфекционных очагов, устранение перфорационных дефектов в области альвеолярного отростка.

Материал и методы. Проведено обследование и лечение 68 пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом в возрасте от 21 года до 58 лет, которые были подразделены в группы исследования в зависимости от стадии заболевания. Первую группу составили 19 пациентов с перфорацией дна рентгенологически интактной верхнечелюстной пазухи после планового удаления зубов с осложненными формами кариеса. Вторую группу — 39 пациентов с наличием воспалительных пролиферативных и гиперпластических изменений в области дна и стенок верхнечелюстных пазух. Сроки развития заболевания колебались от 1—3 дней (в 1-й группе исследования) до 2—12 мес (во 2-й группе). В исследование не были включены пациенты с наличием декомпенсированных форм общесоматической патологии и онкологическими заболеваниями. При проведении клинического обследования обращали внимание на причинно-следственные связи; сроки развития заболевания; наличие и характеристики ороантрального дефекта; экссудативные проявления. Объем и характер воспалительных изменений в верхнечелюстной пазухе оценивали по результатам КЛКТ. Всем пациентам проведено комплексное лечение, включающее хирургический этап, направленный на удаление хронических инфекционно-воспалительных очагов, санацию верхнечелюстной пазухи и пластику ороантрального сообщения. Кроме того, назначали антибактериальную терапию и средства, усиливающие дренажную функцию околоносовых пазух. Для определения интерлейкинов (TNF-α, ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-12, INFγ) и цитокина — регулятора регенерации (TGF) в смешанной слюне и плазме крови применялся твердофазный метод иммуноферментного анализа (ИФА). Содержание интерлейкинов (ИЛ-1β, TNF-α и др.) определяли с использованием соответствующих отечественных наборов реагентов А-8766 ИФА-БЕСТ, А-8756 альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ и др. (НПФ «Вектор-Бест», Россия). Плазму крови и смешанную слюну отбирали натощак с помощью бумажных эндодонтических штифтов стандартного размера (№30), используя набор реактивов HUMAN IL-17А («Hycult Biotech», Нидерланды) и наборы производства «Вектор-Бест» для других цитокинов. Исследования выполняли с использованием иммуноферментного анализатора Stat Fax 3200 Readers (США). Полученные результаты обработаны статистически с вычислением критерия x2 и по Манну—Уитни с использованием компьютерных программ Statistica 10.0 и Microsoft Excel. Исследования выполнены при поступлении на лечение, а также в динамике послеоперационного периода на 5-е и 15-е сутки.

Результаты исследования

При сравнительном анализе данных, полученных при определении уровней воспалительных цитокинов в смешанной слюне и сыворотке крови, выявлено, что у пациентов с острой перфорацией дна интактной верхнечелюстной пазухи содержание TNF-α как в смешанной слюне, так и в сыворотке крови было повышено, причем в крови увеличение концентрации данного цитокина было более значительным. Концентрация провоспалительного фактора ОНФ-α была повышена у пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом как в слюне (18,2±3,6 пкг/мл), так и в периферической крови (35,6±7,4 пкг/мл), тогда как у пациентов с острой перфорацией дна верхнечелюстной пазухи среднестатистические значения данного показателя достоверно не отличались от контрольных данных, полученных у здоровых доноров. Имелась лишь тенденция к повышению реакции ОНФ-α в периферической крови (16,2±3,6 пкг/мл). Более выраженная реакция на воспаление выявлена для показателя провоспалительного цитокина ИЛ-1β. Его концентрация достоверно повышалась у всех пациентов, и значения данного показателя коррелировали с выраженностью и длительностью воспалительного процесса. У пациентов с хроническим перфоративным верхнечелюстным синуситом (во 2-й группе исследования) концентрация ИЛ-1β была повышена в 2—3 раза по сравнению с таковыми значениями у пациентов с острой перфорацией дна верхнечелюстной пазухи (1-я группа исследования) как в слюне (535±60,7 пкг/мл во 2-й группе относительно 390,1±45,5 пкг/мл в 1-й группе), так и в периферической крови (1787,5±75,5 пкг/мл во 2-й группе относительно 535,4±60,7 пкг/мг в 1-й группе). Содержание показателя стимулятора хелперного ответа и В-лц ИЛ-2 у пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом (2-я группа), наоборот, было сниженным как в слюне (5,1±1,3 пкг/мл), так и в периферической крови (6,0±1,4 пкг/мл), тогда как у пациентов 1-й группы исследования среднестатистические данного показателя соответствовали контрольным. Иную направленность изменений имела разница показателей содержания ИЛ-8 (стимулятора созревания и выхода Нф) в смешанной слюне и периферической крови. Так, при отсутствии хронической воспалительной реакции (1-й группа) средняя концентрация ИЛ-8 значительно повышалась в смешанной слюне (32,6±2,5 пкг/мл). При этом периферическая кровь оставалась интактной (32,6±2,5 пкг/мл) у пациентов 2-й группы исследования. При хроническом одонтогенном перфоративном верхнечелюстном синусите динамика изменений была противоположно направленной: на фоне трехкратного снижения концентрации данного показателя в смешанной слюне (12,8±2,5 пкг/мл) происходило трехкратное повышение концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови. Концентрация ИЛ-10 (блокатор Th1, стимулятор Th2) находилась на повышенном уровне как в смешанной слюне (45,3±14,7 пкг/мл), так и в периферической крови (87,7±11,4 пкг/мл), причем при хронизации воспалительного процесса уровень данного показателя находился на стабильно высоком уровне (76,7±11,4 и 89,4±12,8 пкг/мл) соответственно. Содержание основного стимулятора Th2 лц (ИЛ-4), повышенное у пациентов 1-й группы исследования (3,4±0,4 пкг/мл в слюне и 5,1±0,8 пкг/мл в сыворотке крови), при хроническом воспалении нарастало в крови (7,5±0,9 пкг/мл). Содержание ИЛ-12 достоверно не менялось в группах исследования и существенно не отличалось от показателей контроля. Показатель супрессорного интерлейкина INFα имел тенденцию к повышению как в слюне, так и в сыворотке крови во 2-й группе исследования (0,78±0,2 и 1,22±0,2 пкг/мл соответственно) и достоверно возрастал в крови (2,82±0,2 пкг/мл) у пациентов 1-й группы исследования. Показатель INFγ (стимулятор Th1 лц) практически не менялся в зависимости от выраженности воспаления, имел лишь тенденцию к повышению в сыворотке крови у пациентов 2-й группы. Концентрация цитокина TGF-β (регенеративный), напротив, при наличии хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе двукратно снижалась как в смешанной слюне (34,9±15,2 пкг/мл), так и в сыворотке крови (45,3±15,1 пкг/мл). Полученные данные свидетельствуют о том, что развитие у пациентов хронического верхнечелюстного синусита сопровождалось существенным угнетением местного интерферонового фона. Также наблюдалось изменение местной реактивности, характеризующееся увеличением секреции и транссудации иммуноглобулинов всех классов. Тем не менее выраженных нарушений системного иммунитета при этом выявлено не было. Дисбаланс цитокинов проявлялся повышением концентрации рецепторного антагониста ИЛ-1 (РАИЛ) на фоне снижения концентрации ИЛ-1, INFα и INFγ. Повышение концентрации ИЛ-2 и ИЛ-8, вероятно, стоит рассматривать как компенсаторную реакцию. В послеоперационном периоде, после устранения ороантрального сообщения и санации верхнечелюстной пазухи, у пациентов сохранялась повышенная концентрация РАИЛ, ИЛ-2, ИЛ-8, а также продолжала снижаться концентрация ИЛ-1, INFα и INFγ. Это свидетельствует о сохранении локальной воспалительной реакции. Высокие значения рецепторного антагониста ИЛ-1 могут характеризовать слабую острую воспалительную реакцию со склонностью к ее хронизации с риском развития затяжного течения локального воспалительного процесса. В динамике послеоперационного периода уровень ИЛ-1β восстанавливался, а в ряде случаев превысил показатели контроля у пациентов 1-й группы исследования, что характеризует оптимальные процессы регенерации. У пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом (2-я группа исследования) изменения в исходных уровнях интерлейкинов сохранялись на протяжении всего периода наблюдения и сопровождались изменениями фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови. Нейтрофилез с усилением фагоцитарной активности нейтрофилов сохранялся на протяжении всего периода наблюдения.

Выводы. Хронизация инфекционно-воспалительного процесса у пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом сопровождается нарушением иммунитета как на местном, так и на системном уровне, что характеризуется уровнями показателей цитокинового профиля периферической крови. Понижение уровней провоспалительных цитокинов является значимым прогностическим фактором для определения типа течения воспалительной реакции и исходов воспаления. При «острой» перфорации дна клинически интактной верхнечелюстной пазухи диагностируемые изменения выявляются преимущественно для острофазных цитокинов. Более выраженные нарушения по многим параметрам, включая INFα и INFγ, а также фактор регенерации TGF-β, имеют место при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите. Дефицит TGF-β, являющегося фактором регенерации костной ткани, дает основание рекомендовать применение в клинической практике препаратов регенераторной направленности, в частности обладающих остеоиндуктивным действием.

Литература

1. Латюшина Л.С., Малышева Л.Ю., Долгушин И.И. Динамика микробиологических показателей и уровня цитокинов у пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом при различной давности заболевания. Российский иммунологический журнал. 2015;3(1):123-125.

2. Малышева Л.Ю. Клинико-иммунологическая оценка локального применения циклоферона в комплексном лечении хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита: Дис. ... канд. мед. наук. Челябинск. 2016.

3. Marques Filho JS, Gobara JJr, da Silva Salomao GV, et al. Cytokine Levels and Human Herpesviruses in Saliva from Clinical Periodontal Healthy Subjects with Peri-Implantitis: A Case-Control Study. Mediators Inflamm. 2018;6020625.

4. Wang CS, Honeybrook A, Chapurin N, Keswani A, Jang DW. Sinusitis in patients on tumor necrosis factor alpha inhibitors. Int Forum Allergy Rhinol. 2017;7(4):380-384.

* * *

Костная пластика расщелины альвеолярного отростка при двусторонних расщелинах

С.В. Яковлев, О.З. Топольницкий, А.П. Гургенадзе, А.В. Макеев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Частота рождения ребенка с расщелиной альвеолярного отростка в среднем составляет 1:800 новорожденных, по разным географическим регионам может варьировать от 1:500 до 1:2000. Врожденная двусторонняя расщелина альвеолярного отростка относится к категории сложных пороков развития челюстно-лицевой области. Анатомические и функциональные нарушения при расщелинах могут быть различными. Степень анатомических нарушений зависит от размеров расщелины и сочетания расщелины верхней губы с расщелиной альвеолярного отростка верхней челюсти и расщелиной неба. При двусторонних расщелинах межчелюстная кость развернута и выстоит вперед, в некоторых случаях до 1 см, что представляет значительные сложности для проведения операции. Костная пластика расщелины альвеолярного отростка является одной из важнейших операций в реабилитации пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Основные результаты проведения костной пластики альвеолярного отростка:

— создание костной опоры для малого фрагмента альвеолярного отростка для уменьшения степени деформации;

— создание опоры для круговой мышцы верхней губы и крыла носа;

— закрытие ороназального соустья;

— формирование достаточного объема костной ткани для последующего ортодонтического лечения;

— создание условий для прорезывания зубов во вновь образованную кость.

Большинство современных авторов считают, что оптимальным возрастным сроком для проведения костной пластики альвеолярного отростка (КПАО) является 8—12 лет, после прекращения активного роста верхней челюсти в длину и ширину. На сегодняшний момент в нашей клинике существуют следующие сроки проведения костной пластики:

1) ранняя костная пластика (от 4 до 5 лет), до прорезывания постоянного резца;

2) собственно костная пластика (от 8 до 12 лет), до прорезывания постоянного клыка, корень которого сформирован на ¹/₂—²/₃;

3) поздняя костная пластика (старше 14 лет), после прорезывания постоянного клыка.

Идеальным материалом для увеличения объема кости, обладающим одновременно свойствами остеоиндукции (способностью вызывать образование новой кости) и остеокондукции (обеспечивать продвижение остеогенеза в занимаемом им объеме), является губчатое вещество из гребня подвздошной кости. При планировании КПАО у пациентов с врожденной расщелиной важное значение имеют следующие критерии:

1) форма костного дефекта альвеолярного отростка;

2) размеры (высота × ширина × толщина, мм) костного дефекта альвеолярного отростка в области расщелины;

3) состояние межчелюстной кости, ее положение, деформация, наличие или отсутствие в ней зачатков зубов;

4) состояние зубочелюстной системы (воспалительные изменения в периапикальной области, наличие сверхкомплектных зубов, состояние кортикальных пластинок лунок зубов на уровне расщелины);

5) состояние нижней стенки полости носа и дефект твердого неба;

6) наличие ороназального соустья;

7) состояние слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух;

8) антропометрические измерения челюстно-лицевой области.

Костная пластика расщелины альвеолярного отростка проводится в нашей клинике с 1995 г. За 10 лет (с 2010 по 2020 г.) КПАО выполнена 488 пациентам. Основную группу составили дети в возрасте 8—13 лет — 249 (51%) пациентов. В возрасте 13—16 лет прооперированы 137 (28,1%) пациентов. Пациентам старше 16 лет КПАО проведена в 14,8% (n=72) случаев, в данный период выполнялась поздняя или повторная костная пластика. Также в последние годы детям в возрасте 4—5 лет проведена ранняя КПАО, всего прооперированы 30 (6,1%) детей данного возраста. Пациенты с двусторонней расщелиной составили 19% (n=92) от общего числа. Из них у 67 детей операция проведена в один этап, у 25 — в два. При проведении операции в два этапа временной период между этапами составил от 4 до 6 мес. Возраст детей составил от 8 до 16 лет. Для КПАО использовались аутотрансплантаты: губчатое вещество из гребня подвздошной кости (n=43; 46%); кортикально-губчатый блок из гребня подвздошной кости (n=49; 54%). Решение об объеме операции принималось на основе клинического осмотра и анализа МСКТ в зависимости от ширины расщелины и положения межчелюстной кости. Для фиксации костного трансплантата применялись прямые титановые пластины с винтами. В случае использования только губчатой кости фиксирующие элементы не использовались. В послеоперационном периоде для определения положения и размеров трансплантата, оценки его ремоделирования и резорбции применялись рентгенологические методы диагностики. Учитывались следующие параметры трансплантата: степень прилегания костнопластического материала в области дефекта; плотность и структура трансплантата; его соответствие форме и размерам дефекта расщелины; положение фиксирующих элементов. Через 12 мес после КПАО 64 пациентам проведено рентгенологическое обследование, из них 21 пациент, которым операция проведена в два этапа. По данным КЛКТ и МСКТ у всех пациентов визуализировалось уменьшение размеров регенерата по высоте и толщине. Признаки полной резорбции трансплантата определялись у 36 (56%) пациентов. У 5 пациентов, которым проведена двухэтапная операция, определялась полная резорбция трансплантата только с одной стороны. Из них 4 пациентам костная пластика проводилась губчатым веществом кости. Из 36 пациентов 28 (78%) составили дети 8—12 лет, которым костная пластика проводилась в один этап губчатым веществом кости. Все 36 пациентов находились на различных этапах ортодонтического лечения. В процентном соотношении наибольшее число больных с отрицательным послеоперационным результатом (полная резорбция трансплантата) отмечались в группе пациентов 8—13 лет, ортодонтически не подготовленных к КПАО и при проведении КПАО в один этап [1—5].

Выводы

Костная пластика при двусторонних расщелинах альвеолярного отростка должна проводиться только после ортодонтической подготовки пациента с нормализацией положения фрагментов верхней челюсти и с двухэтапной операцией с использованием монокортикального аутотрансплантата с фиксацией пластинами.

Литература

1. Daskalogiannakis J Jr, Long RE, et al. A multicenter study using the SWAG scale to compare secondary alveolar bone graft outcomes for patients with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 2016;53(2):180-186.

2. MacNeil S, Muhammad N, Sharif F, Rehman IU. Dental materials for cleft palate repair. Materials Science and Engineering. 2016;61:1018-28.

3. Fudalej P, Janiszewska-Olszowska J, Katsaros C, Wedrychowska-Szulc B. Early alveolar bone grafting has a negative effect on maxillary dental arch dimensions of pre-school children with complete unilateral cleft lip and palate. Orthod Craniofac Res. 2011;14(2):51-57.

4. Larsen PE. Reconstruction of the alveolar cleft. In Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 2nd ed. London: BC Decker; 2004;859-870.

5. Giannoudis P, Lane J, Nauth A, Watson JT. Bone Graft Substitution and Augmentation. Journal of Orthopaedic Trauma. 2015;8-34.

* * *

Детская стоматология

Изучение особенностей стоматологического статуса у подростков с разным уровнем кариесрезистентности

И.А. Алексеева, Л.П. Кисельникова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Согласно данным исследований, заболеваемость кариесом у детей остается высокой, показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов увеличиваются с возрастом ребенка [1—3]. Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что приоритетным направлением борьбы с кариесом является профилактика, в связи с чем особое внимание ученых направлено на его ранние формы, очаговую деминерализацию эмали (ОДЭ), возможности предотвращения кариозного процесса [3]. Известно, что кариес — многофакторное заболевание, а подростковый возраст нередко называют критическим, сопряженным с активным ростом и гормональной перестройкой организма, что требует системного подхода в доклинической, ранней диагностике и изучения механизмов развития кариозного поражения. Наряду с этим чрезвычайно важной является данная проблема в зубах с незаконченными процессами минерализации, что приобретет особую значимость для своевременной патогенетической профилактики кариеса [4]. Известно, что при ранних стадиях поверхностного кариозного поражения эмали нарушается баланс обменных процессов эмали и ротовой жидкости. В ОДЭ происходит потеря минералов, вызванная кислотами, являющимися продуктами бактериального метаболизма углеводов [5, 6]. В последние годы внимание исследователей направлено на нормализацию обменных процессов в твердых тканях зубов с целью повышения их кариесрезистентности. Слюна, как известно, отражает гомеостаз полости рта, и в связи с этим для выявления метаболических нарушений актуальна оценка ее параметров [7].

Цель исследования. Изучение состояния твердых тканей зубов и смешанной слюны у подростков с разным уровнем кариесрезистентности.

Материал и методы. В клинико-лабораторном обследовании приняли участие 70 подростков Пензы (20 — 12 лет, 25 — 15 лет, 25 — 17 лет). На клиническом этапе для оценки поражаемости кариесом определяли:

— распространенность и интенсивность кариеса (индекс КПУ);

— индекс гигиены (ИГ) (J.C. Green, J.R. Vermilion, 1964).

Для определения функционального состояния эмали постоянных зубов использовали ТЭР-тест (В.П. Окушко, 1984). Диагностику ОДЭ проводили методом витального окрашивания эмали с использованием колор-теста №2 «ВладМива» и электрометрическим методом, используя аппарат Дентэст («Геософт», Россия). Для изучения местных факторов в развитии кариозного поражения зубов выполняли анализ некоторых показателей смешанной слюны подростков. Сбор слюны осуществлялся у обследуемых подростков естественным образом, без стимуляции, путем сплевывания в пластиковую одноразовую пробирку, после полоскания полости рта. Данную процедуру проводили в дневное время, через 3 ч после еды. В ходе исследования измеряли скорость естественного нестимулированного слюноотделения — скорость саливации (мл/мин). Для оценки активности микрофлоры полости рта в мазках слюны подсчитывали количество контаминированных клеток с бактериальной микрофлорой (далее — коэффициент контаминации микрофлоры). Мазки окрашивались по Романовскому—Гимзе. Для оценки степени воспаления в ротовой полости пациентов в мазках слюны цитоморфометрически подсчитывали количество полиморфно-ядерных лейкоцитов в 10 полях зрения. Полученные данные обрабатывали статистически, используя прикладные программы Excel.

Результаты. В результате проведенного клинического этапа обследования подростков выявлено, что распространенность кариеса у 12-, 15- и 17-летних составила 75, 80 и 88% при интенсивности кариеса по индексу КПУ 5,5±1,8; 6,6±2,1; 6,8±1,1 соответственно, что соответствует высокой и очень высокой интенсивности кариеса (ВОЗ, 1997). Наряду с этим средние значения индекса (OHI-S) у обследованных 12, 15, 17 лет составили 1,47±0,15; 1,69±0,2; 1,75±0,19 соответственно, что свидетельствует об удовлетворительном и неудовлетворительном уровне гигиены полости рта подростков. При определении функционального состояния эмали постоянных зубов у подростков ТЭР-тест выявил следующие результаты: средний показатель 3,6±0,15 у 12-летних, 4,7±0,02 у 15-летних и 6,8±0,22 у 17-летних подростков, что отражает сниженную кариесрезистентность твердых тканей зубов с увеличением возраста ребенка. Вместе с тем среди обследованных в изучаемых группах было 13 подростков без кариеса (25% — 12 лет; 20% — 15 лет; 12% — 17 лет), при этом средний показатель функционального состояния эмали по данным ТЭР-теста у этих детей составил 1,3±0,22, что говорит о высокой кислотоустойчивости твердых тканей зубов. Распространенность ОДЭ в изучаемых группах составила 80, 100 и 88% при средней интенсивности 1,1±0,2; 2,3±0,1; 2,9±0,4 соответственно. Средние показатели степени деминерализации по данным электрометрического метода у 12-, 15- и 17-летних составили 2,93±0,01; 3,4±0,2 и 5,8+0,2 мкА соответственно (p<0,05). В рамках изучения некоторых показателей слюны подростков нами выявлены статистически значимые, достоверные различия определяемых параметров между группами кариесподверженных и кариесрезистентных подростков. Так, средний показатель скорости саливации у кариесподверженных подростков равен 0,44±0,05 мл/мин, что на 38% ниже аналогичного у кариесрезистентных — 0,71±0,01 мл/мин (p<0,05). Коэффициент контаминации микрофлоры и среднее количество лейкоцитов в мазках слюны у кариесподверженных подростков были существенно выше в сопоставлении с данными показателями у кариесрезистентных — 47,83±1,8 и 8,35±0,08 и 38,42±0,5 и 7,65±0,05 соответственно (p<0,01).

Выводы

Анализ представленных данных показал, что обследованные дети подросткового возраста имеют высокую распространенность и интенсивность кариеса, сниженную кислотоустойчивость зубов, неудовлетворительный уровень гигиены полости рта. У обследованных подростков регистрируются высокие распространенность и интенсивность ОДЭ. Наряду с этим выявлена сниженная скорость естественного слюноотделения у кариесподверженных подростков, что может отражаться на очищающей, защитной и минерализирующей функциях слюны. Снижение функциональной активности слюнных желез в группе кариесподверженных подростков осложняется повышенной обсемененностью бактериальной микрофлорой — по индексу контаминации, а также повышенным индексом воспаления в полости рта — по количеству лейкоцитов в мазках слюны, что подтверждает теоретическую и уточняет практическую значимость изучаемых показателей в этиопатогенезе кариеса.

Литература

1. Кузьмина Д.А. и др. Распространенность кариозной болезни и факторы, ее определяющие, у детей Санкт-Петербурга. Стоматология детского возраста и профилактика. 2010;3(34):3-8.

https://elibrary.ru/item.asp?id=17031083

2. Авраамова О.Г., Кулаженко Т.В., Горячева В.В. и др. Новые возможности в диагностике кариеса зубов у детей. The Journal of scientific articles «Health and Education Millennium». 2019;21.

https://doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-1

3. Екимов Е.В., Скрипкина Г.И. Заболеваемость начальным кариесом зубов у детей г. Омска с учетом степени активности патологического процесса. Институт стоматологии. 2017;2(75):22-23.

https://elibrary. ru/item.asp?id=29436536

4. Giacaman RA, Muñoz-Sandoval C, Neuhaus KW, Fontana M, Chałas R. Evidencebased strategies for the minimally invasive treatment of carious lesions: Review of the literature. Adv Clin Exp Med. 2018;27(7):1009-1016.

https://doi.org/10.17219/acem/77022.

5. Иванова Г.Г., Шаблинская О.Е. Проблемы ранней диагностики и своевременной профилактики поражений твердых тканей зубов с различной степенью минерализации (ч. 1). Институт стоматологии. 2012;4(57):84-88.

https://elibrary.ru/item.asp?id=22134584

6. Machale PS, Hegde-Shetiya S, Shirahatti R, Agarwal D. Assessment of non-cavitated and cavitated carious lesions among 12- to 15-year — old government and private school children in Pune, Maharashtra, India. Oral Health Prev Dent. 2014;12(2):117-124.

https://doi.org/10.3290/j.ohpd.a31659.

7. Сметанин А.А., Екимов Е.В., Скрипкина Г.И. Ионообменные процессы в эмали зубов и средства для ее реминерализации (обзор литературы). Стоматология детского возраста и профилактика. 2020;20(1):77-80.

https://doi.org/10.33925/1683-3031-2020-20-1-77-80

* * *

Использование модифицированного пародонтального способа у детей в стоматологической практике

Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова, И.А. Кравченко

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Особенности фармакокинетики и фармакодинамики определяют высокую эффективность анестетиков артикаинового ряда. В научном сообществе последние десятилетия активно обсуждается вопрос об используемой концентрации эпинефрина в препаратах 4% артикаина. В пользу препаратов с меньшей концентрацией эпинефрина свидетельствуют успешные результаты исследований, при которых эффективность обезболивания стандартных стоматологических вмешательств с использованием 4% артикаина с эпинефрином в разведении 1:200 000 достоверно не отличается от эффективности анестезии, проведенной 4% артикаином с эпинефрином, в соотношении 1:100 000. Высокая концентрация эпинефрина определяет длительность обезболивания, но в большинстве случаев у детей при лечении кариеса и его осложнений, удалении временных зубов нет необходимости длительного обезболивания [1]. Без ущерба для эффективности местной анестезии можно сокращать концентрацию эпинефрина в растворе [2]. По опубликованным данным [3], раствор 4% артикаина с уменьшенной концентрацией эпинефрина (1:400 000) является безопасным лекарственным средством для использования в детской стоматологии. Традиционные инфильтрационные способы демонстрируют высокие результаты, и все большую популярность набирают пародонтальные способы введения местноанестезирующего препарата [4].

Цель исследования. Определение эффективности и безопасности применения модифицированной пародонтальной анестезии (МПА) на детском амбулаторном стоматологическом приеме.

Материал и методы. Клинические исследования проводились на базах МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ГАУЗ МО «Королевская стоматологическая поликлиника» и ГАУЗ МО «Люберецкая стоматологическая поликлиника». Группа исследования составила 100 человек, из них 54 мальчика и 46 девочек в возрасте от 4 до 7 лет, которым проводилось лечение кариеса (К02.1) и пульпита (К04.0) временных зубов с использованием модифицированного пародонтального способа введения местнообезболивающего препарата. В качестве анестетика применялся 4% раствор артикаина с содержанием эпинефрина 1:200 000 и 1:400 000. Артикаин 4% с вазоконстриктором в концентрации 1:400 000 получали путем комбинации двух зарегистрированных на территории РФ карпулированных препаратов: 4% раствора артикаина без вазоконстриктора и 4% раствора артикаина с вазоконстриктором 1:200 000 в равном объеме. Сбор анамнеза осуществлялся с помощью программы автоматизированного применения алгоритма оказания стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2017618327). Обезболивание 4% раствором артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000 для лечения кариеса временных зубов во фронтальном отделе применялось у 12 детей, в жевательной группе зубов — у 16, для лечения пульпита во фронтальном отделе — у 8, для лечения пульпита временных моляров — у 9. Раствор (4%) артикаина с эпинефрином в концентрации 1:400 000 при лечении кариеса резцов и клыков на верхней и нижней челюстях использовался у 14 человек, для жевательной группы зубов — у 18, при лечении пульпита фронтальных зубов — у 10, на молярах — у 13. Местный анестетик у всех пациентов вводился методом МПА. Стоматологическое лечение проводилось под непрерывным контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС) и показателей насыщенности кислородом (SpO₂) с помощью пульсоксиметра напалечного для детей ChoiceMmed MD300C5. Эффективность обезболивания определялась субъективно в процентах при помощи разработанной аналого-визуальной шкалы для оценки эффективного обезболивания при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств у детей [5]. Для удобства пользования детьми шкала дополнительно разделена для мальчиков и девочек, так как детям удобнее соотносить себя с нарисованными детьми их пола. Обезболивание МПА [6] проводилось в межзубный сосочек с медиальной и дистальной поверхности зуба с щечной стороны до упора с костью. В месте инъекции возникала область ишемии, которая является показателем правильного введения раствора анестетика. По окончании лечения ребенок, родитель и врач, опираясь на реакцию ребенка, заполняли аналого-визуальную шкалу. Длительность всех лечебных вмешательств составляла не более 15—20 мин.

Результаты. При лечении кариеса (К02.1) временных зубов под местным обезболиванием 4% раствором артикаина с концентрацией эпинефрина 1:200 000 отметка процентного балльного показателя колебалась на уровне 96% и соответствовала отсутствию боли у ребенка. Лечение проходило комфортно, у 4 детей наблюдался слабовыраженный болезненный компонент, в результате чего потребовалось введение дополнительного объема анестетика, после чего лечение было успешно завершено. Врачи отмечали, что клинический эффект от проведенного лечения наступал в полном объеме и глубина обезболивания была достаточной для осуществления стоматологического вмешательства. Родители также указывали на отсутствие боли у ребенка. Среднее значение эффективности обезболивания составило 96,47±0,50%. При лечении кариеса временных зубов под местным обезболиванием 4% раствором артикаина с эпинефрином в концентрации 1:400 000, введенным методом МПА, врачами отмечалось быстрое начало обезболивающего эффекта, лечение было эффективным и действие анестетика по длительности (10—15 мин) было достаточным для выполнения всего объема запланированных стоматологических вмешательств. Дети, нанося свои болевые ощущения на шкалу, отмечали на ней показатель, что соответствовало дескриптору «мне не больно». Родители, отталкиваясь от реакции ребенка, отмечали отсутствие боли в процессе лечения у их детей. Среднее значение эффективности анестезии составило 95,14±0,75%. При лечении пульпита (К04.0) временных зубов под местным обезболиванием 4% раствором артикаина с эпинефрином 1:200 000, введенным МПА, безболезненность вмешательства, отмеченная детьми, соответствовала процентному показателю, находящемуся в диапазоне шкалы «мне не больно». Врачи отмечали высокую эффективность обезболивания и достаточную длительность анестезии. При применении МПА и 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:400 000 для лечения пульпита временных зубов балльный показатель соответствовал 94%, что указывало на комфорт маленьких пациентов во время стоматологического вмешательства. Скорость наступления анестезии составляла от 2 до 3 мин, длительность обезболивания была достаточной для завершения всех этапов лечения пульпита, среднее значение эффективности анестезии составило 95,05±0,50%. Стоматологические вмешательства и исследования проводились под непрерывным контролем ЧСС и уровня сатурации крови маленького пациента. По результатам обследования было установлено, что средние показатели при введении анестетика оставались в пределах нормы и составили: ЧСС — 104,02±2,05 уд/мин, а показатель насыщенности кислородом — 96,30%±0,92. Таким образом, проведенные исследования продемонстрировали высокую эффективность и безопасность использования модифицированного пародонтального способа введения 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации как 1:200 000, так и 1:400 000. Минимальное введение препарата, простота выполнения позволяют рекомендовать данный способ анестезии для внедрения в детскую стоматологическую практику.

Литература

1. Moore PA, Boynes SG, Hersh EV, et al. The anesthetic efficacy of 4 percent articaine 1:200,000 epinephrine: two controlled clinical trials. J Am Dent Assoc. 2006;137(11):1572-1581.

https://doi.org/10.14219/jada.archive.2006.0093

2. Daubländer M, Kämmerer PW, Willershausen B, et al. Clinical use of an epinephrine-reduced (1/400,000) articaine solution in short-ti me dental routine treatments — a multicenter study. Clin Oral Investig. 2012;16(4):1289-1295.

https://doi.org/10.1007/s00784-011-0608-x

3. Kämmerer PW, Krämer N, Esch J, et al. Epinephrine-reduced articaine solution (1:400,000) in paediatric dentistry: a multicentre non-interventional clinical trial. Eur Arch Paediatr Dent. 2013;14(2):89-95.

https://doi.org/10.1007/s40368-013-0024-9

4. Kühnisch J, Daubländer M, Klingberg G, et al. Best clinical practice guidance for local analgesia in paediatric dentistry: an EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent. 2017;18(5):313-321.

https://doi.org/10.1007/s40368-017-0311-y

5. Анисимова Е.Н., Анисимова Н.Ю., Ковылина О.С., Кравченко И.А. Оценка эффективности местного обезболивания у детей на амбулаторном стоматологическом приеме. Стоматология детского возраста и профилактика. 2020;20(2):101-104.

https://doi.org/10.33925/1683-3031-2019-19-3-56-58

6. Анисимова Е.Н., Першина Л.В., Ермольев С.Н. и др. Разработка способа пародонтальной анестезии при лечении зубов. Институт стоматологии. 2017;3(76):42-48.

https://www.elibrary.ru/item.asp?id=30486726

* * *

Авторское научно-обоснованное решение проблемы первичной профилактики стоматологических заболеваний у детей в омском регионе

Т.И. Бурнашова, Г.И. Скрипкина

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

Кариес по-прежнему занимает лидирующие позиции среди заболеваний у подростков. Существенную помощь в данном аспекте может оказать школьный стоматологический кабинет, являющийся важнейшим звеном по реализации первичной профилактической помощи. Не вызывает сомнения, что данная система значительно устарела и требует масштабной реорганизации [1—3]. Трансформация ее в профилактическую региональную модель с вовлечением стоматологических гигиенистов позволит ощутимо снизить стоматологическую заболеваемость школьников в каждом конкретном регионе Российской Федерации [3—7].

Цель исследования. Разработать, научно аргументировать, а также апробировать новую модель функционирования школьной стоматологии в профилактическом аспекте.

Материал и методы. Для достижения цели исследования был проведен мультифакторный ситуационный анализ стоматологического здоровья детского населения и средовых региональных факторов риска. Для эпидемиологического обследования была выбрана система EGOHID-2005 ввиду ее максимальной объективности, а также высокой информативности и специфичности при достаточной простоте и быстроте выполнения [8]. Как итог был создан Проект профилактической программы, апробировавшийся в Омске 3 года. Проект включил 5 основных звеньев, имеющих научно-доказанную базу: рациональное питание, профессиональную гигиену полости рта, использование фторгелей, а также реминерализующих Ca-P гелей (разработок кафедры), санитарно-просветительную работу. Программа учитывает индивидуальный подход и особенности работы со всеми группами населения. Среди школьников предполагалось, что профилактическая Программа будет внедряться посредством работы врача-стоматолога школы (стандартная модель). На базе полученных нами неудовлетворительных данных субъективных европейских индикаторов (спустя 3 года апробации) был проведен анализ качества оказания первично-профилактических манипуляций в школьном стоматологическом кабинете: в сравнительном аспекте проанализированы клинические и социологические данные детей из школ со стоматологом и без него. Результаты указали на отсутствие статистической разницы между группами исследованных. В связи с этим было принято решение разработать и апробировать (в течение 1 года в сравнительном подходе) авторскую новую модель функционирования школьной стоматологии. Для этого было сформировано три группы наблюдения: основная группа — дети-участники новой модели; группа сравнения — дети-участники стандартной модели (с врачом-стоматологом); контрольная группа — школьники, которым специалисты не проводили первично-профилактические стоматологические мероприятия. Во все группы включались дети 12 лет по рекомендациям ВОЗ. Принципиальная разница между стандартной и авторской моделью — отсутствие в работе последней врача-стоматолога, при этом ведущий специалист в ней — гигиенист стоматологический. Основные его обязанности закреплены приказом №469н и включают профессиональную гигиену полости рта, фторпрофилактику, реминерализующую терапию, санитарно-просветительную работу со школьниками, медицинскими работниками школы, педагогами, а также в обязательном порядке с родителями учащихся. Кратность профилактических мероприятий определялась диспансерной группой каждого конкретного школьника (принцип Т.Ф. Виноградовой). Для модернизации и ускорения работы школьного гигиениста нами разработана и зарегистрирована электронно-цифровая карта приема [8]. Эффективность проводимых профилактических мероприятий анализировалась в динамике по изменению ряда ключевых физико-химических параметров ротовой жидкости: общей концентрации ионов кальция и фосфора, буферной емкости, поверхностного натяжения, произведения растворимости, уровня pH. Контроль лабораторных параметров, социологических данных, а также клинических индексных показателей проводился каждые 3 мес в течение года [9]. Для статистического анализа использовалась программа Statistica 8.0. Распределение вариационных рядов оценивали тестом Колмогорова—Смирнова. Проверку статистических гипотез проводили с помощью параметрических (t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых парных выборок) и непараметрических (критерий Вилкоксона и Манна—Уитни) методов. Для множественного сравнения переменных использовали дисперсионный анализ ANOVA Фридмана и ANOVA Краскела—Уоллиса. Анализ социологического обследования проводили с помощью инструмента «Correspondence analysis», а характера и степени корреляционных связей — с использованием R-коэффициента корреляции Спирмена для ранговых сравнений. Множественные связи анализировали на основе результатов кластерного анализа и метода многомерного шкалирования. Нулевая гипотеза во всех случаях отвергалась при уровне статистической значимости p<0,05. Расчет мощности сравнения проводили с помощью инструмента «Power Calculation»: он варьировал от 0,80 до 0,95, что достаточно для получения достоверных данных при использованных в исследовании размерах выборок.

Результаты и выводы

Для доказательства преимущества новой модели перед классической проведена апробация ее в регионе в сравнительном аспекте, для этого анализировались клинико-лабораторные параметры состояния органов и тканей полости рта у участников основной группы и группы сравнения. В основной группе были получены статистически значимые снижения гигиенических и пародонтологических индексных показателей (OHI-S за год снизился с 2,21±0,18 до 1,22±0,16, p=0,001; PMA (Parma) — с 55,18±2,29 до 24,66±4,9, p=0,001), в то время как в школах со стоматологом были получены статистически значимые ухудшения (OHIS за год вырос с 1,63±0,09 до 1,68±0,09, p=0,01; PMA (Parma) — с 37,83±2,6 до 39,11±2,5, p=0,004). Различия между двумя группами также статистически значимы (p<0,05). У детей авторской модели была получена стабилизация индекса интенсивности кариозного процесса: у всех участников не было новых кариозных полостей, причем количество имеющихся полостей значительно снизилось — с 1,0±0,2 до 0,1±0,1, p=0,01 (увеличилась компонента «П» соответственно с 0,29±0,1 до 1,19±0,3). Индекс интенсивности кариозного процесса у детей группы сравнения увеличился за год (с 2,71±0,2 до 2,91±0,2, p=0,002), что говорит о малой доле профилактической составляющей в работе школьного стоматолога. Анализ динамики лабораторных показателей ротовой жидкости подтвердил положительное влияние стоматологического гигиениста на гармонизацию минерального обмена в полости рта при проведении профмероприятий: статистически значимое, отличное от группы сравнения, увеличение буферной емкости (с 12,07±0,9 до 13,71±1,2), снижение содержания ионов кальция (с 1,5±0,05 до 1,25±0,12) и фосфата (с 3,8±0,27 до 3,23±0,3). Что также важно, гигиенические и пародонтологические индексы участников основной группы значительно превосходят аналогичные у детей из группы «контроль» (компонента «К» выше в контрольной группе и составляет 0,47±0,15, при этом в основной — «К» составляет 0,1±0,1, p=0,08). По лабораторным показателям установлено: общий кальций, неорганический фосфор и произведение растворимости ротовой жидкости ниже у школьников основной группы, при этом поверхностное натяжение (ПН) статистически значимо выше и имеет оптимальные значения у участников новой модели (ПН=33,9±0,9 в группе «контроль», при этом в основной — ПН=47,86±1,8, p<0,001). Рост показателя произведения растворимости (ПР) у детей контрольной группы происходил вследствие активной деминерализации эмали вследствие отсутствия каких-либо профилактических мероприятий (ПР составило 4,52±0,3 в контрольной группе и 1,73±0,4 в основной группе, p<0,001). Значительной доказательной базой послужил проведенный кластерный анализ с многомерным шкалированием: мероприятия гигиениста привели к изменениям внутренних взаимосвязей клинико-лабораторных показателей в сторону оптимального минерального обмена. Диаграмма Шепарда подтвердила адекватность и высокую объективность реальных взаимоотношений изученных переменных. Немаловажен и тот факт, что только в основной группе возросло число школьников, выполняющих ежедневно двухразовую чистку зубов, использующих фторидсодержащие пасты, при этом сократилось число детей, имеющих зубную боль и употребляющих сладкие продукты питания (данные субъективных европейских индикаторов). По результатам апробации (Программы профилактики в сочетании с авторской моделью работы школьной стоматологии) было получено значительное снижение заболеваемости кариесом у 12-летних школьников Омска (на 60% (с КПУ=3,3 до КПУ=1,33)) и снижение пародонтологической заболеваемости на 54%, экономическая эффективность — 2,5 млн руб. ежегодно. Исследование доказало необходимость внедрения в Омском регионе разработанной коллективом авторов программы первичной профилактики и структурно-функциональной профилактической модели с целью редукции прироста стоматологических заболеваний у школьников.

Литература

1. Антипович Г. Коммунальные программы должны включать первичную профилактику кариеса и раннее лечение: интервью с проф. Петром Леусом. ДентАрт. 2018;3(92):72-80.

2. Кузьмина Э.М. Профилактика — стратегическая необходимость для сохранения стоматологического здоровья населения. Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии в условиях Севера: сб. статей межрегиональной науч.-практ. конф., посвященной 95-летию стоматологической службы Республики Саха (Якутия). Якутск. 2015;26-35.

3. Леонтьев В.К. и др. О стратегии снижения заболеваемости кариесом зубов в России в условиях дефицита государственного финансирования стоматологии. Институт стоматологии. 2018;1:13-15.

4. Кисельникова Л.П., Чебакова Т.И. Школьная стоматология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019.

5. Леус П.А. Концептуальные подходы к разработке коммунальной программы профилактики осложнений кариеса зубов. Стоматологический журнал. 2016;4:258-261.

6. Авраамова О.Г. и др. Улучшение стоматологического здоровья населения в результате приоритета профилактики, диспансеризации и воспитания здорового образа жизни. Журнал научных статей здоровье и образование в XXI веке. 2017;19:3:9-12.

7. Хамадеева А.М., Лучшева Л.Ф., Ногина Н.В. Ошибки при внедрении коммунальных профилактических программ в области стоматологии. Современная стоматология. 2019;4(77):3-9.

8. Гарифуллина А.Ж., Скрипкина Г.И., Бурнашова Т.И. Использование европейских индикаторов в сравнительной оценке стоматологического здоровья школьников Омского региона. Актуальные вопросы стоматологии: сб. III Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. Под ред. Железнова Л.М. Киров. 2019.

9. Скрипкина Г.И., Екимов Е.В., Митяева Т.С. Системный подход к проблеме прогнозирования кариеса зубов. Проблемы стоматологии. 2019;3:15:121-126.

* * *

Особенности индексной оценки гигиенического состояния полости рта у детей с частичными дефектами зубных рядов в разных возрастных периодах формирования окклюзии

А.И. Медведицкова², М.Я. Абрамова¹

¹ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Астрахань, Россия

Процесс изучения гигиенического состояния рта у детей представлен тесной взаимосвязью между снижением показателей индексов гигиены рта, формированием множественного кариеса и его осложнений, а также возникновением частичных дефектов зубных рядов, представленных потерей постоянных, преждевременной потерей временных зубов, тем самым занимая одно из первых мест по частоте и клинической значимости [1, 2]. Также из-за частичного отсутствия зубов нарушается артикуляция, дикция и коммуникативная способность пациента, что непосредственным образом сказывается на психоэмоциональном состоянии, вплоть до нарушения психики [3, 4]. Помимо этого, как у детей с дефектами зубных рядов, так и у здоровых детей зачастую уровень знаний в области ухода за тканями зубов близок к недостаточному или отсутствует полностью [5—7]. Низкий уровень гигиенического состояния рта у детей требует проведения необходимого обследования у детей разных возрастных групп, с последующим анализом и интерпретацией полученных результатов [8]. Наряду с неудовлетворительной гигиеной рта перенесенные в первые годы жизни сопутствующие заболевания ребенка, воздержание от профилактических осмотров врачей-стоматологов и педиатров в школьных и медицинских учреждениях представляют серьезную медико-социальную проблему, которая требует активного изучения [9, 10].

Цель исследования. Изучить влияние гигиенического состояния рта на снижение стоматологического статуса с последующим возникновением частичных дефектов зубных рядов у детей разных возрастных периодов формирования окклюзии.

Материал и методы. Проведен проблемно-ориентированный поиск с последующей клинико-анамнестической оценкой 224 медицинских карт детей в возрасте 2—17 лет 11 мес 29 дней в государственной (ГАУЗ СП №66 Департамента здравоохранения г. Москвы) и частной (ООО «МедКлиник З») медицинских организациях. Все дети были разделены на две группы: основную — 134 пациента, имеющие частичные дефекты зубных рядов, и контрольную — 90 пациентов без данной патологии зубочелюстной системы. Помимо этого, были сформированы возрастные группы детей:

1-я группа: 2—4 года (26 детей) — период формирования окклюзии временных зубов;

2-я группа: 4—6 лет (64 детей) — период подготовки к смене временных зубов на постоянные;

3-я группа: 6—13 лет (95 детей) — период смены временных зубов на постоянные;

4-я группа: 13—17 лет 11 мес 29 дней (39 детей) — период окклюзии постоянных зубов.

Гигиеническое состояние рта определялось индексами Федорова—Володкиной и упрощенным индексом гигиены Грина—Вермиллиона (OHI-S). Результаты оценки гигиены рта из медицинских карт вносили в специально разработанные индивидуальные протоколы экспертизы качества диагностики. Интерпретация индекса гигиены Федорова—Володкиной:

— хороший уровень гигиены: 1—1,5;

— удовлетворительный уровень гигиены: 1,6—2,0;

— неудовлетворительный уровень гигиены: 2,1—2,5;

— плохой уровень гигиены: 2,6—3,4;

— очень плохой уровень гигиены: 3,5—5,0.

Интерпретация упрощенного индекса гигиены OHI-S:

— хороший уровень гигиены: 0—0,6;

— удовлетворительный уровень гигиены: 0,7—1,6;

— неудовлетворительный уровень гигиены: 1,7—2,5;

— плохой уровень гигиены: 2,6 и более.

Результаты. На основании анализа медицинских карт из анамнеза, собранного врачами-стоматологами у детей и их законных представителей, выявлено, что в основной группе большинство детей чистили зубы горизонтальными движениями зубной щетки (75%) и только 25% — вертикальными (т.е. от пришеечной части до жевательной поверхности зубов, заканчивая чистку круговыми движениями зубной щетки). В контрольной группе показатели были иными: 45% — горизонтальными движениями, а 55% — вертикальными. Анализируя частоту и качество чистки зубов, выявлено, что в основной группе 64,2% детей чистили зубы только 1 раз в день; 31,3% — 2 раза в день; 4,5% — после каждого приема пищи. В контрольной группе 45,6% чистили зубы 1 раз в день; 48,9% — 2 раза в день; 5,5% — после каждого приема пищи. При этом дети и их законные представители в основной и контрольной группах указывали на приоритеты выбора фирмы зубной пасты, известной в СМИ как: «Blend-a-med», «Новый жемчуг», «PresiDENT», «SPLAT», «Lacalut». В основной группе у 86,6% детей применялись зубные щетки мягкой степени жесткости, у 13,4% — мягкой и средней степени. В контрольной группе 56,7% детей чистили зубы мягкой зубной щеткой, 43,3% — мягкой и средней степени жесткости. Состояние уровня гигиены рта по индивидуальным протоколам экспертизы качества диагностики у детей 2—5 лет оценивалось индексом Федорова—Володкиной, у детей 6—17 лет 11 мес 29 дней — индексом OHI-S. В основной группе детей 2—4 лет показатели составили 1,42±0,16 (хороший уровень гигиены), в возрасте 4—6 лет — 2,34±0,08 (неудовлетворительный уровень), в возрасте 6—13 лет показатели выросли до 2,81±0,14 (плохой уровень), а в возрасте 13—17 лет 11 мес 29 дней — снизились до 2,43±0,05 (неудовлетворительный уровень). Средние значения предложенных индексов гигиены рта в контрольной группе в возрасте 2—4 лет имели схожие значения с основной группой и составили 1,39±0,12, в возрасте 4—6 лет — 1,88±0,0,07 (удовлетворительный уровень), в возрасте 6—13 лет показатели выросли до 2,2±0,16 (неудовлетворительный уровень), а в возрасте 13—17 лет 11 мес 29 дней снизились практически в несколько раз — 1,23±0,06 (удовлетворительный уровень гигиены рта). Таким образом, в обеих группах в возрасте от 2 до 4 лет был зафиксирован хороший уровень гигиены рта, наблюдается тенденция к резкому ухудшению гигиенического статуса к 6—13 годам, а также снижение среднего значения индекса гигиены в возрасте 13—17 лет 11 мес 29 дней. Однако по результатам исследования выявлено, что в основной группе детей, имеющих частичные дефекты зубных рядов, индексы гигиены имели большие значения по сравнению с контрольной группой, достигнув своего пика в группе детей 6—13 лет (2,81±0,14).

Выводы. В ходе проведенного исследования медицинских карт выявлено достоверное превалирование индексов гигиены рта Федорова—Володкиной и OHI-S в группе детей с частичными дефектами зубных рядов всех возрастных категорий по сравнению с детьми без данной патологии зубочелюстной системы. Так, неправильные движения и нерациональный подбор нужной степени жесткости зубной щетки, отказ от ежедневной чистки зубов по 2 раза в день вместе с высокими показателями индексов гигиены рта являются причиной ухудшения стоматологического статуса ребенка и, как следствие, ранней потери постоянных зубов, преждевременной потери временных зубов. Вследствие этого данные патологические процессы способны влиять на формирование зубочелюстных аномалий и деформаций в целом.

Литература

1. Волошина И.М. Сравнительная характеристика стоматологического статуса детей и подростков с различной степенью активности кариеса зубов. Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития. Сборник научных трудов по итогам Международной научно-практической конференции. Инновационный центр развития образования и науки. Уфа. 2016;117-121.

2. Демурия Л.Э., Кузьмина И.Н. Стоматологический статус детей 11—14 лет, проживающих в ЦАО Москвы. Российская стоматология. 2016;9(1):55.

3. Абрамова М.Я., Тутушева Э.С., Слабковская А.Б., Алимова А.В. Оценка качества оказания стоматологической помощи детям и подросткам с зубочелюстными аномалиями в России. Медицина наука и образование. 2020;30:49-52.

4. Алимова М.Я. Современная модель диспансерного наблюдения детей со стоматологическими заболеваниями и факторами риска их развития. Инновации в отраслях народного хозяйства как фактор решения социально-экономических проблем современности. Сборник докладов и материалов V Международной научно-практической конференции. Институт непрерывного образования. 2015;273-282.

5. Каганова О.С. Медико-экономическая эффективность профилактики и лечения зубочелюстных аномалий у детей в период раннего сменного прикуса: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2019.

6. Медведицкова А.И., Абрамова М.Я., Исамулаева А.З., Баштовой А.А. Анализ качества ортодонтической помощи детям при частичных дефектах зубных рядов в стоматологических организациях различной формы собственности. Стоматология. 2021;5(100):62-66.

7. Терехова Т.М., Бутвиловский А.В., Петрович Н.И., Володкевич А.Л. Анализ стоматологического статуса детей, нуждающихся в преждевременном удалении временных зубов. Современная стоматология. 2020;1(70):54-58.

8. Исамулаева А.З. Патогенетические механизмы повышения эффективности лечения заболеваний полости рта у детей с бронхиальной астмой: Дис. ... канд. мед. наук. Воронеж. 2011.

9. Муртазаев С.С., Саитхонова М.С. Стоматологический статус детей дошкольного возраста, проживающих в Учтепинском районе города Ташкента. Стоматология. 2018;4:50-51.

10. Медведицкова А.И., Абрамова М.Я., Исамулаева А.З., Баштовой А.А. Дефекты зубных рядов у детей с временными зубами. Обзор литературы. Институт стоматологии. 2021;1(90):94-96.

* * *

Влияние гигиенического статуса на активность кариозного процесса у детей с частичными дефектами зубных рядов

А.И. Медведицкова

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Астрахань, Россия

В настоящее время имеются данные о снижении заболеваемости кариесом в развитых странах у детей 6—18 лет, однако многие исследователи отмечают рост этой патологии среди детей в раннем возрасте. Так, в США за последнее десятилетие распространенность кариеса зубов увеличилась на 15,2% у детей 2—5 лет, а также у 8,4% 2-летних и 40% 5-летних детей имеется хотя бы один кариозный и/или пломбированный зуб [1]. Помимо этого, известно, что заболевания твердых тканей зубов связаны с патологическими процессами в микробиоценозе полости рта, и чем раньше появится инфицирование полости рта, тем выше активность и интенсивность кариозного процесса [2—5]. Низкий объем гигиенических мероприятий на фоне недостаточных знаний по уходу за органами и тканями рта встречается у детей как с частичными дефектами зубных рядов, так и у здоровых детей [6—9]. В последнее десятилетие внимание стоматологов привлечено к увеличению распространенности кариеса среди детей раннего возраста. Наиболее эффективной и реально осуществимой мерой по борьбе с кариесом у детей раннего детского возраста является внедрение здоровых привычек и гигиены полости рта [10].

Цель исследования. Оценить влияние уровня гигиены рта на активность кариозного процесса у детей, имеющих потерю постоянных зубов, преждевременную потерю временных зубов.

Материал и методы. Проведено обследование 89 детей (34 мужского и 55 женского пола) основной группы в возрасте от 2 до 17 лет 11 месяцев 29 дней с потерей постоянных и преждевременной потерей временных зубов, приходивших на осмотр в ГАУЗ СП №66 Департамента здравоохранения г. Москвы. В контрольную группу условно здоровых детей, не имеющих преждевременной потери зубов, вошли 57 человек (26 мужского и 31 женского пола). Дети основной группы были разделены на возрастные категории:

1-я группа: 2—4 года (11 детей основной и 5 контрольной) — период формирования окклюзии временных зубов;

2-я группа: 4—6 лет (23 ребенка основной и 12 контрольной) — период подготовки к смене временных зубов на постоянные;

3-я группа: 6—13 лет (39 детей основной и 27 контрольной) — период смены временных зубов на постоянные;

4-я группа: 13—17 лет 11 мес 29 дней (16 детей основной и 13 контрольной) — период окклюзии постоянных зубов.

У детей 2—5 лет гигиенический статус рта определялся индексом Федорова—Володкиной, в возрасте 6—17 лет 11 мес 29 дней — упрощенным индексом гигиены Грина—Вермиллиона (OHI-S).

Интерпретация индекса гигиены Федорова—Володкиной:

— хороший уровень гигиены: 1—1,5;

— удовлетворительный уровень гигиены: 1,6—2,0;

— неудовлетворительный уровень гигиены: 2,1—2,5;

— плохой уровень гигиены: 2,6—3,4;

— очень плохой уровень гигиены: 3,5—5,0.

Интерпретация упрощенного индекса гигиены Грина—Вермиллиона (OHI-S):

— хороший уровень гигиены: 0—0,6;

— удовлетворительный уровень гигиены: 0,7—1,6;

— неудовлетворительный уровень гигиены: 1,7—2,5;

— плохой уровень гигиены: 2,6 и более.

Анализ активности кариозного процесса (КПУ, кп, КПУ+кп) проводился по Т.Ф. Виноградовой с разделением на компенсированную (I степень), декомпенсированную (II степень) и субкомпенсированную (III степень) формы кариеса. Интерпретация значений:

— значения индекса кп в возрасте 2—6 лет: I степень (<3), II степень (3—6), III степень (>6);

— значения индекса КПУ+кп в возрасте 7—10 лет: I степень (<5), II степень (6—8), III степень (>6);

— значения индекса КПУ в возрасте 11—14 лет: I степень (<4), II степень (5—8), III степень (>8);

— значения индекса КПУ в возрасте 15—17 лет 11 мес 29 дней: I степень (<7), II степень (7—9), III степень (>9).

Результаты. При исследовании уровня гигиены рта у детей основной группы выявлено, что в возрасте 2—4 лет среднее значение индекса гигиены Федорова—Володкиной составило 1,67±0,08 (удовлетворительный уровень), при этом в контрольной группе показатель был заметно ниже (1,32±0,02), разница статистически достоверна (p<0,05). В возрасте 4—6 лет был применен индекс OHI-S, средние значения которого составили 2,21±0,12 (неудовлетворительный уровень), однако в контрольной группе — только 1,54±0,1, разница статистически достоверна (p<0,05). Самый высокий показатель среднего значения индекса в основной группе наблюдался у детей 6—13 лет и составил 2,68±0,04 (плохой уровень), а в возрасте 13—17 лет 11 мес 29 дней, наоборот, снизился до 1,56±0,15 (удовлетворительный уровень). В контрольной группе в возрасте 6—13 лет и 13—17 лет 11 мес 29 дней показатели были незначительно ниже и составили 2,43±0,16 и 1,41±0,05, разница статистически достоверна (p<0,05). Анализ среднего значения КПУ, кп, КПУ+кп на основании степени активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой показал, что в основной группе в возрасте 2—4 лет у 7 (43,7%) детей превалирует компенсированная форма, у 4 (25%) — субкомпенсированная, декомпенсированная форма не обнаружена, однако в контрольной группе значение индекса кп встречалось только в компенсированной форме у 3 (18,8) детей, у 2 (12,5) — кариес не выявлен (разница статистически достоверна (p<0,001)). В возрасте 4—6 лет в основной группе у 15 (42,9%) детей обнаружена компенсированная форма кариеса, у 6 (17,1%) — субкомпенсированная и у 2 (5,7%) — декомпенсированная, при этом в контрольной группе индекс КПУ+кп соответствовал у 5 (14,3%) детей компенсированной форме, у 3 (8,6%) — субкомпенсированной, у 4 (11,4%) — кариес не выявлен (разница статистически достоверна (p<0,001)). В отличие от вышеуказанных возрастов, у 18 (27,3%) детей 6—13 лет основной группы наблюдается компенсированная форма кариеса, у 9 (13,6%) — субкомпенсированная, у 12 (18,2%) — декомпенсированная, и в контрольной группе имелись отличия значений индекса КПУ у 13 (19,7%) детей с компенсированной формой, у 7 (10,6%) — с субкомпенсированной, у 4 (6%) — с декомпенсированной, а у 3 (4,6%) детей не было кариеса (разница статистически достоверна (p<0,001)). В последней возрастной группе 13—17 лет 11 мес 29 дней в основной группе у 9 (31%) детей наблюдалась I степень, у 3 (10,4%) — II степень, у 4 (13,8%) — III степень, однако в контрольной группе при значениях КПУ у 5 (17,2%) детей замечена I степень, у 4 (13,8%) — II степень, у 4 (13,8%) — III степень (разница статистически достоверна (p<0,001)).

Выводы. Таким образом, из нашего исследования можно сделать вывод о том, что с увеличением возраста у пациентов страдает гигиенический статус рта, достигая пика своего среднего значения (2,68±0,04) в возрастном периоде 6—13 лет, а в 13—17 лет 11 мес 29 дней, наоборот, он снизился, что, по нашему мнению, несомненно, связано с более сознательным и качественным уходом за полостью рта, а также с добросовестным посещением плановых осмотров у врача-стоматолога. Также наблюдается превалирование индекса гигиены рта OHI-S у детей с частичными дефектами зубных рядов во всех возрастных группах по сравнению с детьми без данной патологии зубочелюстной системы. Также существует прямая зависимость индексов гигиены и степени активности кариеса, где значения индексов КПУ, кп, КПУ+кп достигают пороговых значений у большинства детей основной группы при компенсированной форме кариеса и наблюдаются у многих детей при субкомпенсированной и декомпенсированной формах вместе с неудовлетворительным и плохим уровнями гигиены. Данные патологические состояния, безусловно, влияют на формирование частичных дефектов зубных рядов и зубочелюстных аномалий в целом.

Литература

1. Ишанова М.К., Йулдашханова А.С. Уровень стоматологической помощи и кариес зубов у детей младшего возраста. Стоматология. 2016.

2. Ishanova M, Utesheva I, Akhmedov A, Qodirova M. Prevalence, prophylaxis and treatment principles of primary teeth erosion in children. International Journal of Psychosocial Rehabilitation. 2020;2073-2078.

3. Dinkulov DA, Abduazimova LA, Abasova DB, Kuchkarova MK. Innovation approach to caries treatment among the children based on algorithmic diagnostics. International Journal of Psychoscial Rehabiltaion. 2020;9(5):593-600.

4. Afakova MSH, Murtazaev SS. Improving the efficiency of caries prevention due to the timing of the eruption and mineralization of permanent teeth in children environmental problems of the regions of the Republic of Uzbekistan. Middle European Scientific Bulletin. 2020;6:1-4.

5. Ризаев Ж.А., Садиков А.А., Хаджиметов А.А., Даминова Н.Р. Оценка функциональных изменений, формирующихся в зубочелюстной системе боксеров. Вестник проблем биологии и медицины. 2019;4(1):270-274.

6. Каганова О.С. Медико-экономическая эффективность профилактики и лечения зубочелюстных аномалий у детей в период раннего сменного прикуса: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2019;23.

7. Медведицкова А.И., Абрамова М.Я., Исамулаева А.З., Баштовой А.А. Распространенность и лечение частичных дефектов зубных рядов у детей (обзор литературы). Клиническая стоматология. 2021;24(2):81-87.

8. Терехова Т.М., Бутвиловский А.В., Петрович Н.И., Володкевич А.Л. Анализ стоматологического статуса детей, нуждающихся в преждевременном удалении временных зубов. Современная стоматология. 2020;1(70):54-58.

9. Исамулаева А.З., Орлов Ф.В., Исамулаева А.И., Шатуева С.З. Оценка результативности применения пломбировочного материала «Vitremer» и жидкотекучего «Filtek-flo» у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Актуальные вопросы современной медицины. Материалы IV Международной научно-практической конференции Прикаспийских государств. 2019;221-222.

10. Тишков Д.С., Журбенко В.А., Саакян Э.С. Профилактика кариеса зубов у детей на сегодняшний день. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015;8(2):399-399а.

* * *

Изучение возможности акустической диагностики твердых тканей зубов у подростков методом теневой эходенситометрии

А.Г. Седойкин, С.Н. Ермольев, Л.П. Кисельникова, А.А. Фокина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Общеизвестным и научно доказанным деструктивным фактором в процессе патогенеза кариеса является деминерализация твердых тканей зуба, связанная с метаболической активностью кариесогенных микроорганизмов. По данным A. Bedran-Russo и соавт. [1, 2], метаболическая активность кариесогенных микроорганизмов оказывает влияние не только на эмаль зуба, но и на органический внеклеточный матрикс дентина, включающий коллагеновые волокна и неколлагеновые компоненты, такие как фосфопротеины и протеогликаны [3]. Известно, что внеклеточный матрикс дентина служит основой для организованного осаждения минеральных фракций в процессе минерализации. Протеогликаны, входящие в его состав, регулируют биофизические свойства дентина и его трехмерную пространственную структуру [4], способствуют гидростатическому и осмотическому давлению и регуляции биофизических свойств тканей путем заполнения пространств и организации молекул воды [5]. По данным исследования Ana Paula Farina и соавт. [6], даже незначительное уменьшение концентрации протеогликанов вызывает структурные изменения в коллагеновой сети I типа, что приводит к значительному снижению модуля упругости дентинного матрикса и прочих его материаловедческих свойств. Для выявления структурных изменений в твердых тканях зуба необходимы новые методы, позволяющие неинвазивно оценивать физические параметры в неорганическом и органическом субстратах. Одним из перспективных методов исследования является метод ультразвуковой теневой микроденситометрии с помощью аппаратно-программного комплекса разработки методов и средств ультразвуковой денситометрии (АПК-v.4.03), разработанного группой сотрудников МГМСУ. При помощи данного метода ультразвуковыми (УЗ) микродатчиками с зондирующей частотой 5,0 МГц можно определить акустическую плотность твердых тканей зуба за счет высокочастотных широкополосных пьезоэлектрических преобразователей для оценки физической плотности микроструктур.

Цель исследования. Дифференциальная диагностика акустической плотности эмали и дентина в удаленных премолярах у детей подросткового возраста.

Материал и методы

Исследование проводилось на удаленных по показаниям интактных зубах — премолярах у детей подросткового возраста. Образцы зубов для исследования собирались в нужном количестве и замораживались. Перед исследованием зубы размораживались, очищались от мягких тканей, далее с целью дезинфекции помещались в 0,05% водный раствор хлоргексидина. Из этих зубов для исследования готовили сагиттальные шлифы толщиной ~1,5—2,0 мм. Оценка акустической плотности твердых тканей зуба в определенных зонах эмали — зоне щечного бугра эмали (ЭБ), в щечной зоне эмали пришеечной области (ЭП) и в зонах дентина — щечного бугра (ДБ), в зоне парапульпарного дентина щечного бугра (ДП) регистрировалась УЗ-микродатчиками с зондирующей частотой 5,0 МГц АПК-v.4.03. С помощью универсального позиционера ультразвуковые датчики с нанесенным на них эхогелем неподвижно фиксировали на шлифе зуба. Слой геля накладывается между шлифом зуба и датчиком, чтобы обеспечить хороший акустический контакт. Одновременно с этим производили измерение толщины шлифа зуба в мм, находящихся между излучателем и приемным датчиком. Сигнал, получаемый приемным датчиком в режиме реального времени, отображается на графическом дисплее. Одновременно измеряли расстояние между датчиками в (мм) и время прохождения ультразвуковой волны в (мкс), по которым можно судить о скорости ультразвука в исследуемом зубе. Расчет скорости прохождения ультразвуковой волны производится по следующей формуле: V=S/t, где V — скорость распространения ультразвука в «м/с», S — толщина шлифа в «мм», t — время прохождения ультразвука в «S». Статистический анализ проводили на персональном компьютере с использованием программы BioStat 7. Для проверки достоверности различий значений признаков в группах использовали однофакторный дисперсионный анализ.

Результаты. Разработанные УЗ-микродатчики с зондирующей частотой 5,0 МГц АПК-v.4.03 позволяют получить и обработать сложномодулированный сплит-сигнал, представляющий собой набор узкополосных разночастотных квазигармоник, в приемном тракте последовательно подвергающихся динамической оптимальной фильтрации и оптимальному накоплению. Основные преимущества сплит-сигнала перед известными радиолокационными сложномодулированными сигналами — возможность обеспечить сверхвысокую чувствительность УЗ-контроля и чрезвычайная алгоритмическая гибкость [7]. При измерении акустической плотности твердых тканей УЗ-микродатчиками АПК-v.4.03 получены средние значения скорости V (M±SD) прохождения ультразвука. В зоне ЭБ V составила 5834±1426 м/с; в зоне ЭП — 4727±860 м/с; в зоне ДБ — 4141±712 м/с; в зоне ДП — 3795±702 м/с. Нулевая гипотеза «Н0 средние значения в группах равны» принималась для значений акустической плотности в зонах дентина (ДБ и ДП) p≥0,005; опровергалась для значений акустической плотности в зонах эмали (ЭБ и ЭП), а также между зонами ЭБ и ЭП и ДБ и ДП. Таким образом, фиксируется четкое статистически достоверно значимое (p≤0,005) различие значений акустической плотности эмали и дентина, обозначаемых нами суммарными показателями в зонах эмали (ЭБ и ЭП) и в зонах дентина (ДБ и ДП). Обнаружено статистически достоверно значимое (p≤0,005) различие значений акустической плотности в зоне эмали бугра и пришеечной области (ЭБ и ЭП). Поскольку исследуемыми объектами были зубы — премоляры, удаленные по различным показаниям перед ортодонтическим лечением у детей 10—12 лет, в этом возрастном периоде эмаль зубов в пришеечной области с незаконченным процессом минерализации и является уязвимой зоной в отношении воздействия микробной биопленки, часто имеет очаги поверхностной и подповерхностной деминерализации, поэтому различия значений акустической плотности в этих зонах эмали (ЭБ и ЭП) можно рассматривать как один из диагностических критериев. Отсутствие различий акустической плотности в зонах дентина (ДБ и ДП) может свидетельствовать, что в дентине исследуемых зубов детей подросткового возраста еще не начались процессы деградации отростков одонтобластов с последующим склерозированием тубулярного дентина и потерей жидкости в его структуре, а также снижение гидростатического и осмотического давления в органической матрице.

Вывод. УЗ-микродатчики с зондирующей частотой 5,0 МГц АПК-v.4.03 для теневой микроденситометрии позволяют in vitro по полученным значениям акустической плотности твердых тканей достоверно дифференцировать акустическую структуру эмали и дентина, а также топографические зоны эмали в зубах у детей подросткового возраста. Полученные данные могут быть использованы как один из перспективных критериев при дифференциальной диагностике заболеваний твердых тканей зубов.

Литература

1. Bedran-Russo AK, Castellan CS, Shinohara MS, et al. Characterization of biomodified dentin matrices for potential preventive and reparative therapies. Acta Biomater. 2011;7:1735-1741.

2. Bedran-Russo AK, Pereira PN, Duarte WR, et al. Removal of dentin matrix proteoglycans by trypsin digestion and its effect on dentin bonding. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2008;85:261-266.

3. Bertassoni LE, Orgel JP, Antipova O, Swain MV. The dentin organic matrix — limitations of restorative dentistry hidden on the nanometer scale. Acta Biomater. 2012;8:2419-2433.

4. Waddington RJ, Hall RC, Embery G, Lloyd DM. Changing profiles of proteoglycans in the transition of predentine to dentine. Matrix Biol. 2003;22:153-161.

5. Ho SP, Sulyanto RM, Marshall SJ, Marshall GW. The cementum-dentin junction also contains glycosaminoglycans and collagen fibrils. J Struct Biol. 2005;151:69-78.

6. Ana Paula Farina, Cristina MP Vidal, Doglas Cecchin, et al. Structural and Biomechanical Changes to Dentin Extracellular Matrix Following Chemical Removal of Proteoglycans. Odontology. 2019;107(3):316-323.

7. Соколов И.В., Соколов Е.И. Сплит — способ ультразвукового контроля. Патент РФ №2126538. Б.И. №5, 1999 г.

* * *

Оформление медицинской карты стоматологического больного при болезнях пульпы у детей дошкольного возраста с учетом требований проекта клинических рекомендаций (протоколов лечения) при диагнозе «пульпит»

М.П. Смелянец

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Порядок ведения медицинской карты стоматологического больного подробно изложен во многих учебных пособиях, но врачи-стоматологи всех специальностей недооценивают важность его соблюдения. Тщательное обследование и подробное заполнение медицинской карты стоматологического больного обеспечивают правовую защиту врача-стоматолога любой специальности.

Цель исследования. Сформулировать шаблоны заполнения раздела «Дневник» в медицинской карте стоматологического больного при лечении пульпита временных зубов у детей с диагнозом «K04.03 — пульпит хронический».

Материал и методы. В данной статье нами были сформулированы шаблоны заполнения раздела «Дневник» в медицинской карте стоматологического больного при лечении пульпита временных зубов у детей с диагнозом «К04.03 — пульпит хронический» с учетом проекта клинических рекомендаций «Пульпит у детей».

Результаты. Медицинская карта стоматологического больного, форма которой утверждена приказом МЗ СССР от 4 октября 1980 г. №1030, включает следующие разделы: «Паспортная часть карты», «Диагноз», «Жалобы», «Перенесенные и сопутствующие заболевания», «Развитие настоящего заболевания», «Данные объективного исследования, внешний осмотр», «Осмотр полости рта» («Состояние зубов», «Прикус», «Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба»), «Данные рентгеновского и лабораторного исследований», «Дневник». В настоящее время разработаны и находятся на утверждении в Минздраве России клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «пульпит», где отражены критерии оценки качества эндодонтического лечения временных зубов у детей. Нами в соответствии с проектом клинических рекомендаций сформулированы шаблоны заполнения дневника в медицинской карте стоматологического больного при лечении детей с диагнозом «K04.03 — пульпит хронический». При этом предполагается, что ранее получено информированное согласие родителей на проведение комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, проведено обследование пациента, намечен план лечения и осуществлены гигиенические и профилактические мероприятия (обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка зубов, профессиональная гигиена полости рта и зубов) [1—4].

I. Метод витальной ампутации

Показания: хронический фиброзный пульпит (при условии отсутствия боли в зубе в анамнезе)

Жалобы: на кратковременные ноющие боли при попадании пищи в кариозную полость ___ зуба, постепенно проходящие после устранения раздражителя.

Анамнез. Кариозная полость в __ зубе появилась давно, со слов родителей, периодически отмечалась кратковременная боль от всех видов раздражителей.

Объективно: глубокая кариозная полость на _____ поверхности коронки __ зуба, заполненная остатками пищи и большим количеством размягченного дентина, при удалении которого имеется вскрытая кровоточащая точка (Комментарий. Зондирование при пульпите болезненно по дну кариозной полости. Процедуру осуществляют после проведения обезболивания. Необходимо избегать болезненных манипуляций, чтобы не вызвать у ребенка развития стоматофобии). Перкуссия зуба безболезненная.

На рентгенограмме визуализируется сообщение кариозной полости с полостью зуба, ослабление рисунка костных балочек у фуркации корней, незначительное расширение периодонтальной щели и разволокнение кортикальной пластинки альвеолы зуба.

Лечение. Под ________ анестезией Sol. ___________ раскрыта кариозная полость и полость зуба. Ампутация коронковой части пульпы. Наложение _______ на устье(-я) корневого(-ых) канала(-ов), изолирующая прокладка __________, восстановление зуба пломбой _________, шлифование, полирование.

Рекомендации. Воздержаться от приема грубой пищи в течение нескольких дней, при появлении боли при накусывании обратиться к врачу, профилактический визит через 3—6 мес с проведением рентгенологического контроля.

Исходя из конкретной клинической ситуации, возможно лечение в два посещения (в качестве временной пломбы рекомендуется использовать стеклоиономерные цементы).

II. Метод девитальной ампутации пульпы во временных молярах

Показания: хронический пульпит во временных молярах без признаков воспаления в периодонте независимо от стадии формирования корня

1-е посещение

Жалобы: на кратковременные ноющие боли при попадании пищи в кариозную полость ___ зуба, постепенно проходящие после устранения раздражителя.

Анамнез. Кариозная полость в __ зубе появилась давно, со слов родителей, периодически отмечалась кратковременная боль от всех видов раздражителей.

Объективно: глубокая кариозная полость на ______ поверхности коронки __ зуба, заполненная остатками пищи и большим количеством размягченного дентина, при удалении которого имеется вскрытая кровоточащая точка (Комментарий. Зондирование при пульпите болезненно по дну кариозной полости. Процедуру осуществляют после проведения обезболивания. Необходимо избегать болезненных манипуляций, чтобы не вызвать у ребенка развития стоматофобии). Перкуссия зуба безболезненная.

На рентгенограмме визуализируется сообщение кариозной полости с полостью зуба, ослабление рисунка костных балочек у фуркации корней, незначительное расширение периодонтальной щели и разволокнение кортикальной пластинки альвеолы зуба.

Лечение. Под ______ анестезией Sol. _______ раскрыта кариозная полость, вскрыта полость зуба, медикаментозная обработка _____. Наложение девитализирующей пасты ______ на __ суток. Наложение временной пломбы ____________.

2-е посещение

Жалобы: отсутствуют.

Объективно: __ зуб под временной пломбой.

Лечение. Снятие временной пломбы. Раскрытие полости зуба. Ампутация коронковой и устьевой пульпы, медикаментозная обработка _____, наложение смеси ______ на устья каналов на __ суток. Наложение временной пломбы ______.

3-е посещение

Жалобы: отсутствуют.

Объективно: __ зуб под временной пломбой.

Лечение. Снятие временной пломбы. Медикаментозная обработка ______, наложение пасты _____ на устья корневых каналов, изолирующая прокладка _______, восстановление зуба пломбой ______, шлифование, полирование.

Рекомендации. Воздержаться от приема грубой пищи в течение нескольких дней, при появлении боли при накусывании обратиться к врачу, профилактический визит через 3—6 мес с проведением рентгенологического контроля.

III. Метод витальной экстирпации

Показания: корни временного зуба в стадии физиологического покоя

Жалобы: на кратковременные ноющие боли при попадании пищи в кариозную полость ___ зуба, постепенно проходящие после устранения раздражителя.

Анамнез. Кариозная полость в __ зубе появилась давно, со слов родителей, периодически отмечалась кратковременная боль от всех видов раздражителей.

Объективно: глубокая кариозная полость на ______ поверхности коронки __ зуба, заполненная остатками пищи и большим количеством размягченного дентина, при удалении которого имеется вскрытая кровоточащая точка (Комментарий. Зондирование при пульпите болезненно по дну кариозной полости. Процедуру осуществляют после проведения обезболивания. Необходимо избегать болезненных манипуляций, чтобы не вызвать у ребенка развития стоматофобии). Перкуссия зуба безболезненная.

На рентгенограмме визуализируется сообщение кариозной полости с полостью зуба, ослабление рисунка костных балочек у фуркации корней, незначительное расширение периодонтальной щели и разволокнение кортикальной пластинки альвеолы зуба.

Лечение. Под _____ анестезией Sol. _______ раскрыта кариозная полость и полость зуба, создан доступ к _____ корневому(-ым) каналу(-ам). Ампутация и экстирпация пульпы. Эндодонтическое лечение путем инструментальной обработки, прохождение и расширение корневого(-ых) канала(-ов), медикаментозная обработка канала(-ов) ______, высушивание канала(-ов) и пломбирование _____, рентгенологический контроль прохождения и качества обтурации корневого(-ых) канала(-ов), изолирующая прокладка ______, восстановление зуба пломбой ______, шлифование, полирование.

Рекомендации. Воздержаться от приема грубой пищи в течение нескольких дней, при появлении боли при накусывании обратиться к врачу, профилактический визит через 3—6 мес с проведением рентгенологического контроля.

Исходя из конкретной клинической ситуации, возможно лечение в два посещения (в качестве временной пломбы рекомендуется использовать стеклоиономерные цементы).

IV. Метод девитальной экстирпации

Показания: корни временного зуба в стадии физиологического покоя

1-е посещение

Жалобы: на кратковременные ноющие боли при попадании пищи в кариозную полость ___ зуба, постепенно проходящие после устранения раздражителя.

Анамнез. Кариозная полость в __ зубе появилась давно, со слов родителей, периодически отмечалась кратковременная боль от всех видов раздражителей.

Объективно: глубокая кариозная полость на ____ поверхности коронки __ зуба, заполненная остатками пищи и большим количеством размягченного дентина, при удалении которого имеется вскрытая кровоточащая точка. (Комментарий. Зондирование при пульпите болезненно по дну кариозной полости. Процедуру осуществляют после проведения обезболивания. Необходимо избегать болезненных манипуляций, чтобы не вызвать у ребенка развития стоматофобии). Перкуссия зуба безболезненная.

На рентгенограмме визуализируется сообщение кариозной полости с полостью зуба, ослабление рисунка костных балочек у фуркации корней, незначительное расширение периодонтальной щели и разволокнение кортикальной пластинки альвеолы зуба.

Лечение. Под ____ анестезией Sol. ______ раскрыта кариозная полость, вскрыта полость зуба, медикаментозная обработка _______. Наложение девитализирующей пасты ___на _ суток. Наложение временной пломбы ______.

2-е посещение

Жалобы: отсутствуют.

Объективно: __ зуб под временной пломбой.

Лечение. Снятие временной пломбы. Раскрытие полости зуба. Ампутация и экстирпация пульпы. Эндодонтическое лечение путем инструментальной обработки, прохождение и расширение корневого(-ых) канала(-ов), медикаментозная обработка канала(-ов) _____, высушивание канала(-ов) и пломбирование _____, рентгенологический контроль прохождения и качества обтурации корневого(-ых) канала(-ов), изолирующая прокладка ______, восстановление зуба пломбой _____, шлифование, полирование.

Рекомендации. Воздержаться от приема грубой пищи в течение нескольких дней, при появлении боли при накусывании обратиться к врачу, профилактический визит через 3—6 мес с проведением рентгенологического контроля.

Исходя из конкретной клинической ситуации, возможно лечение в три посещения (в качестве временной пломбы рекомендуем использовать стеклоиономерные цементы). После эндодонтического лечения временного зуба в зависимости от степени разрушения его коронковой части врач-стоматолог детский принимает решение о методе восстановления анатомической формы зуба.

Выводы. Таким образом, все назначения и манипуляции, проводимые лечащим врачом, должны получать отражение в медицинской карте стоматологического больного. В зависимости от психоэмоционального состояния пациента, клинической ситуации, оснащенности медицинской стоматологической организации могут вноситься коррективы по количеству посещений, применению того или иного материала, выбору технологий и др. Назначения и рекомендации могут варьировать в зависимости от клинической ситуации, возраста, наличия сопутствующей патологии и этапа лечения. Но обязательные мероприятия согласно протоколу лечения пациента с диагнозом «К04.03 — пульпит хронический», который представлен в проекте клинических рекомендаций, врач-стоматолог детский должен выполнять в полном объеме.

Литература

1. Вагнер В.Д., Рабинович И.М., Смирнова Л.Е., Поповкина О.А. Оформление медицинской карты стоматологического больного при болезнях пульпы зуба с учетом требований клинических рекомендаций (протоколов лечения). Клиническая стоматология. М. 2013;26-33.

2. Вагнер В.Д., Ряховский А.Н., Гуськов А.В. Заполнение медицинской карты стоматологического больного при ортопедическом лечении. Клиническая стоматология. М. 2014;58-61.

3. Приказ МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 4 октября 1980 г. №1030.

4. Приказ МЗ РФ «Об утверждении протоколов ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями» от 30 декабря 2003 г. №620.

* * *

Оценка распространенности кариеса и воспалительных заболеваний пародонта у детей дошкольного возраста, проживающих в районе с низким содержанием фторидов в питьевой воде

Э.И. Тома, Л.П. Кисельникова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

Одной из актуальных проблем современной стоматологии является кариес зубов у детей дошкольного возраста, что обусловлено как сложностью оказания стоматологической помощи детям, так и отсутствием квалифицированных кадров для ее осуществления, неудовлетворительной материально-технической базой лечебных учреждений [1]. Кариес зубов в детском возрасте является частой причиной боли, дискомфорта, а также трудностей с кормлением, что снижает качество жизни и развитие ребенка [2]. Согласно данным ВОЗ, в Европе у детей в возрасте до 6 лет кариес временных зубов отмечается от 20 до 90% случаев [3]. В связи с этим становится актуальным изучение факторов, способствующих развитию кариозного процесса, в контексте первичной медико-санитарной помощи, кроме того, наличие кариеса временных зубов является предиктором повреждения постоянных зубных рядов [4]. Следуя основным принципам минимально-инвазивной стоматологии, на кафедре детской стоматологии МГМСУ был разработан алгоритм оказания консервативной стоматологической помощи детям с кариесом детского возраста, который, наряду с основными пунктами, включает и коррекцию пищевого поведения, а также общую эндогенную фторидпрофилактику при проживании в местности с пониженным содержанием фтора в питьевой воде [1]. Действительно, недавние систематические обзоры обобщили данные существующей литературы, посвященные этой тематике, и подтвердили, что фторированная вода снижает распространенность кариеса [5], а организация правильного питания ребенка в раннем возрасте дает возможность сформировать правильные вкусовые привычки, создать рациональный стереотип питания ребенка, что обеспечивает его гармоничный рост, своевременное развитие внутренних органов и тканей, формирует интеллектуальный и психомоторный статусы, а также влияет на состояние здоровья в последующие годы жизни [6].

Цель исследования. Оценить состояние зубов и тканей пародонта, а также уровень стоматологической помощи у детей дошкольного возраста, проживающих в районе с пониженным содержанием фторидов в питьевой воде. Оценить знания родителей детей в вопросах профилактики стоматологических заболеваний, провести анализ пищевых привычек детей.

Материал и методы. Проводилось стоматологическое обследование 150 детей, проживающих в ЮВАО Москвы, в возрасте от 1 года до 6 лет на базе детской стоматологической поликлиники. Все дети были разделены на возрастные группы по 50 человек: 1) от 1 года до 2 лет, 2) 3—4 года и 3) 6—7 лет. Включение пациентов в исследование проводилось на основе разработанных критериев и при наличии информированного добровольного согласия родителей. Основные стоматологические показатели вносились в регистрационную карту, в которой отмечались зубная формула, индекс гигиены по Федорову—Володкиной, уровень стоматологической помощи по П.А. Леусу (1987), индекс РМА. Кроме того, законные представители детей заполняли специально разработанный «Опросник оценки уровня медицинской грамотности родителей в вопросах профилактики возникновения кариеса раннего детского возраста» (свидетельство о депонировании №786-979-008 Кисельникова Л.П., Тома Э.И. от 10.11.20), с помощью которого также оценивали пищевое поведение ребенка, используемые в домашних условиях средства гигиены. Дополнительный вопрос задавали о потребляемом источнике водоснабжения (бутилированная фторидсодержащая или проточная вода). По официальному запросу в Мосводоканал, в ЮВАО в районе Люблино и Марьино уровень фторидов в питьевой воде за период с 1 по 31 мая 2021 г. составил 0,13 мг/дм³. Следует отметить, что уровень фторидов в воде в этом районе на протяжении многих лет находится на низком уровне. https://www.mosvodokanal.ru/forpeople/waterquality.php.

Результаты. При анализе данных эпидемиологического обследования у детей в возрасте от 1 года до 2 лет, проживающих в ЮВАО, отмечается низкая распространенность кариеса временных зубов — 18%, интенсивность — 0,72. Преобладает хороший индекс гигиены полости рта (38%), неудовлетворительный и плохой индекс — у 28% и 6% обследуемых соответственно. Индекс PMA средней степени тяжести у 8% детей, тяжелый — у 10%. Уровень стоматологической помощи находится на хорошем уровне. При анализе анкет в данной группе выявлено, что для чистки первых зубов малыша 20% родителей выбирают марлевую салфетку. Зубную щетку и пасту используют 28%. Бутилированную фторидсодержащую воду — 63% опрошенных. У 3-летних детей распространенность кариеса временных зубов возросла до 60%, при интенсивности 3,04. Интересно заметить, что ночное кормление из бутылочки присутствует у 12% исследуемых. Хорошая гигиена полости рта отмечается у 22% детей, неудовлетворительная — у 32% и плохая — у 10%. Воспалительные заболевания пародонта в данной группе выявляются у 54% детей. Уровень стоматологической помощи в данной группе составляет 73%, что соответствует удовлетворительному показателю. По данным анкет, в данной группе 16% опрошенных родителей регулярно чистят зубы своему ребенку, 30% — эпизодически. Пасту с фторидом применяют 7% опрошенных. Используют бутилированную фторидсодержащую воду 45% семей. В группе 6-летних детей отмечается распространенность кариеса 62%, интенсивность 3,62. Хороший индекс гигиены выявляется у 18% детей, неудовлетворительный — у 32% и плохой — у 12%. Воспалительные заболевания пародонта по индексу PMA наблюдаются у 66% детей. Уровень стоматологической помощи составляет 61%, что соответствует удовлетворительному показателю. По данным опросника, 18% родителей используют пасту с фторидом, 10% — тщательно следят за пищевым рационом своего ребенка и знают о продуктах, содержащих фтор. Используют бутилированную фторидсодержащую воду 56% семей. При анализе данных опросника установлено, что только ¹/₃ опрошенных родителей знают о роли фторида в развитии кариеса зубов. Проведя оценку пищевых привычек, следует отметить, что родители детей в возрасте от 1 года до 6 лет на регулярной основе предлагают своему ребенку хлебобулочные продукты, в рационах преобладает легкоусвояемая углеводистая пища.

Выводы. У детей, проживающих в районе с низким содержанием фторида в воде, в возрастной группе от 1 года до 2 лет распространенность кариеса составляет 18%, отмечается значительный рост данного показателя к 4 годам — 60%, к 6-летнему возрасту — 62%. Установлена высокая распространенность заболеваний пародонта — 46%. Уровень стоматологической помощи по П.А. Леусу среди всех обследованных детей соответствует удовлетворительному и составляет 73%. Знания родителей о профилактических мероприятиях для улучшения состояния полости рта находятся на недостаточно хорошем уровне. Полученные данные говорят о высокой стоматологической заболеваемости среди детей дошкольного возраста, проживающих в ЮВАО Москвы. Несмотря на то что 55% семей регулярно используют фторидсодержащую бутилированную воду, результаты исследования диктуют необходимость создания программы профилактики стоматологических заболеваний для детей, проживающих в районе с пониженным содержанием фторида в питьевой воде.

Литература

1. Кисельникова Л.П., Кириллова Е.В. Кариес временных зубов у детей раннего возраста: проблемы и пути их решения. МС. 2010;3:99-102.

https://cyberleninka.ru/article/n/karies-vremennyh-zubov-u-detey-rannego-vozrasta-problemy-i-puti-ih-resheniya

2. Melo MM, Souza WV, Lima ML, Braga C. Fatores associados à cárie dentária em pré-escolares do Recife, Pernambuco, Brasil [Factors associated with dental caries in preschoolers in Recife, Pernambuco State, Brazil]. Cad Saude Publica. 2011;27(3):471-85. Portuguese. PMID: 21519698.

https://doi.org/10.1590/s0102-311x2011000300008

3. Европейский регион Всемирной организации здравоохранения. Здоровье полости рта. Данные и статистика. 2019.

https://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/oral-health/data-and-statistics

4. Skeie MS, Raadal M, Strand GV, Espelid I. The relationship between caries in the primary dentition at 5 years of age and permanent dentition at 10 years of age — a longitudinal study. Int J Paediatr Dent. 2006;16(3):152-160. PMID: 16643535.

https://doi.org/10.1111/j.1365-263X.2006.00720.x

5. Jullien S. Prophylaxis of caries with fluoride for children under five years. BMC Pediatr. 2021;21(suppl 1):351. PMID: 34496756; PMCID: PMC8424787.

https://doi.org/10.1186/s12887-021-02702-3

6. Сафина А.И. Современные подходы к питанию детей от одного года до трех лет. Вестник современной клинической медицины. 2016;2:77-84.

https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-podhody-k-pitaniyu-detey-ot-odnogo-goda-do-treh-let

* * *

Разное

Морфологическая диагностика предраковых заболеваний слизистой оболочки рта

Л.Н. Казарина¹, А.Е. Пурсанова², А.Е. Белозеров¹

¹ФБГОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия;

²ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск, Россия

Злокачественные опухоли головы и шеи и рак органов и тканей ротовой полости занимают второе место после рака гортани и в 60—65% случаев диагностируются на поздних стадиях — III и IV [1, 2]. По данным источников литературы, предраковые заболевания слизистой оболочки рта (СОР) предшествуют раку в 21—50% наблюдений [3, 4]. Одной из причин несвоевременной диагностики является недостаточное использование морфологических методов врачами-специалистами [5]. В последние годы появились сведения об использовании молекулярных методов диагностики пред- и онкологических заболеваний различной локализации. Иммуноцитохимическое исследование (ИЦХИ) — это метод молекулярной иммунологической диагностики для оценки наличия специфического белка (антигена) в клетках с использованием специфического антитела, которое связывается с ним и позволяет визуализировать и анализировать данное флюоресцирующее соединение под микроскопом. Весомыми преимуществами метода являются возможность совокупного анализа цитологического материала в условиях сохранения морфологии клеток, быстрота и возможность дистанционной оценки результатов, что особенно важно в условиях стоматологической поликлиники в связи с удаленностью лабораторий [6, 7]. После изучения источников литературы по данному вопросу нам представилось интересным оценить возможности традиционного цитологического исследования и ИЦХИ методом прямой иммунофлюоресценции (ФИЦХ), а также определить наиболее информативный способ забора цитологического материала у больных с предраковыми заболеваниями СОР.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и дифференциальной диагностики предраковых заболеваний и рака СОР с помощью ФИЦХ-исследования.

Материал и методы. На базе кафедры пропедевтической стоматологии и стоматологической клиники Института стоматологии ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России за 2017—2021 гг. были обследованы 1200 пациентов с заболеваниями СОР. Основную группу составили 300 пациентов с потенциально озлокачествляющейся патологией (oral potentional malignant diseases) СОР: 180 — с красным плоским лишаем (КПЛ), 90 — с лейкоплакией, 30 — с декубитальной язвой. Группу сравнения составили 100 больных с плоскоклеточным раком СОР, группу контроля — 50 человек без патологии СОР. На лабораторном этапе проанализировано 1350 образцов цитологического материала на базе лабораторий ГБУЗ НО «35-я городская больница» и ФБУН «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. акад. И.Н. Блохиной» Роспотребнадзора. С целью определения оптимальной методики забора биоматериал для морфологического исследования забирался тремя способами: с помощью мазка-отпечатка, соскоба с помещением материала в транспортную питательную среду (ТПС) (жидкостная цитология) и самостоятельного смыва. Окраска цитологических препаратов выполнялась по методу Романовского, визуализация проводилась с использованием микроскопа ZeissPrimoStar («CarlZeiss», Германия), увеличение ×100—1000. Были исследованы следующие показатели: клеточный состав препарата, индекс кератинизации (ИК), который рассчитывался по формуле: ИК = (Число ороговевших клеток/общее число клеток) ×100%. На последующем этапе было выполнено ФИЦХ с использованием антител к белкам P53, P16, Ki67, используемые флуорофоры — Cy5, AlexaFluor488, Cy3. Визуализация — микроскоп LeicaDM1000 («Leica», Германия), используемое увеличение ×200. Были исследованы уровни экспрессии белков P53, P16, Ki67. Анализ полученных результатов производился при помощи пакета прикладных программ Statistica версия 6.0 («StatSoft», США) и Microsoft Exel с использованием методов одномерной статистики. Результаты представлялись в виде M±m, где M — среднее арифметическое, m — стандартное отклонение. Различия и связи между показателями считались достоверными и определялись по t-критерию Стьюдента, используя поправку Бонферони, если уровень значимости p для соответствующего статистического критерия не превышал 0,05.

Результаты и обсуждение. Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что наименьшая клеточность и процент выявления злокачественных изменений в группе с раком СОР наблюдались у пациентов при самостоятельном смыве с СОР, а наибольший — при соскобе с помещением в жидкую ТПС; в группе больных с предраковой патологией также более информативной оказалась жидкостная цитология. Значения ИК при плоскоклеточном раке СОР были максимальными и составили 92,31±5,3% (p≤0,05), что было статистически больше, чем при КПЛ — 52,05±1,62%; лейкоплакии — 70,87±3,27% и декубитальной язве — 67,20±1,21%. ИК в обеих группах наблюдения превышал в 2—3 раза показатели группы контроля — 38,8±1,2% (p≤0,05*). Результаты цитологического анализа были сопоставлены с результатами гистологического исследования у пациентов с раком СОР. В зависимости от способа забора материала совпадения результатов составили: при взятии мазка-отпечатка — 57,8% случаев; при соскобе в ТПС — 80,3%; при смыве — 22,7%. В результате ФИЦХ-диагностики определены уровни экспрессии белков-маркеров у больных с предраковой патологией и раком СОР. У больных с онкопатологией СОР выявлено статистически значимое повышение уровня экспрессии маркеров: Ki67 — 6,8±0,01%, P16 — 4,12±0,02% и P53 — 5,06±0,01% (p≤0,05*). В группе больных с предраковыми заболеваниями СОР показатели экспрессии были статистически ниже, чем у больных раком СОР: Ki67 — 2,06±0,01%, P16 — 2,63±0,01%; P53 — 0,26±0,001%. Важно отметить, что у больных раком СОР в 6,25% случаев обнаружена коэкспрессия маркеров Ki67 и P16.

Выводы. Таким образом, проведенное исследование показало, что применение традиционного цитологического исследования в стоматологической практике имеет недостаточную информативность для постановки диагноза при пред- и онкологической патологии, в связи с этим обоснована необходимость применения новых уточняющих методов диагностики, способствующих повышению эффективности и дифференциальной диагностике. Так, применение ФИЦХ-исследования позволило выявить статистически значимые отличия в экспрессии маркеров пролиферативной активности эпителия СОР. Выявлены более высокие значения экспрессии белков Ki67, P16, P53 у больных раком СОР, чем у больных с предраковыми заболеваниями, а также обнаружена одновременная детекция маркеров Ki67 и P16 в эпителиальных клетках пациентов с плоскоклеточным раком СОР, что может служить сигналом о ВПЧ-индуцированной онкогенной трансформации и фактором риска прогрессирования заболевания.

Литература

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2019 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена; 2020.

2. Постников М.А., Трунин Д.А., Габриелян А.Г. и др. Диагностические возможности врача-стоматолога при выявлении новообразований слизистой оболочки полости рта. Клиническая стоматология. 2021;4(96):32-36.

3. Рабинович О.Ф., Бабиченко И.И., Рабинович И.М. и др. Оптимизация диагностики различных форм лейкоплакии. Стоматология. 2012;4:20-21.

4. Тиунова Н.В., Янова Н.А. Клинико-эпидемиологическая оценка предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ в крупном промышленном городе на примере Нижнего Новгорода. Клиническая стоматология. 2009;3(51):32-34.

5. Пурсанова А.Е., Казарина Л.Н., Гулян У.Г. и др. Совершенствование диагностики и лечения предраковых заболеваний слизистой оболочки рта. Вятский медицинский журнал. 2019;60-61:22-24.

6. Зиновьева О.С., Мотовилова О.М., Качалина Т.С. и др. Исследование пролиферативного потенциала гипопластического эндометрия у пациенток с репродуктивными нарушениями в анамнезе методом флуоресцентной иммуноцитохимии. Медицинский альманах. 2017;6(51):84-87.

7. Леонтьева Е.С., Егорьев М.Г., Кузнецова Р.Г. Иммуногистохимические маркеры в диагностике предраковых заболеваний слизистой оболочки рта. Практическая медицина. 2012;1:20-23.

* * *

Исследование денситометрической плотности минерального компонента твердых тканей на различных этапах прорезывания зубов мудрости человека

А.С. Коршунов¹, В.Д. Вагнер², К.Н. Курятников¹, С.С. Пешнин¹

¹ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия;

²ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия

Зубы человека используются для определения его биологического возраста на основе анализа макроскопической структуры [1]. Использование показателей минерального компонента и органического матрикса в этих целях встречается в единичных публикациях [1—3]. Наиболее доступным биологическим материалом для фундаментальных и прикладных исследований являются нижние зубы мудрости, у которых структура минерального компонента вариабельна с чередованием тотальных гипоминерализованных участков в антенатальном периоде и очаговых участков в раннем постнатальном периоде онтогенеза [2, 4]. Указанные зубы чаще удаляются по ортодонтическим показаниям в клинике челюстно-лицевой хирургии из линии перелома. После их прорезывания структура претерпевает выраженные морфофункциональные изменения за счет агрессивного воздействия ротовой жидкости [1, 5]. Большинство исследований указывает на сложности, возникающие во время прорезывания нижних зубов «мудрости» в молодом возрасте [6]. Скорость прорезывания зависит от факторов внутренней и внешней сред организма [1, 7]. Другие авторы в своих исследованиях указывают на доминирующую роль этнических, половых, возрастных факторов, которые существенно влияют на прорезывание зубов [1—3, 5—7]. Поиск новых путей оптимизации диагностической и лечебной помощи пациентам с затрудненным прорезыванием зубов «мудрости» необходим в повседневной практике и должен выстраиваться на основании персонализированного подхода и иметь своевременный характер, который позволит снизить вероятность ранних и поздних осложнений.

Цель исследования. Дать характеристику минеральному компоненту твердых тканей нижних зубов мудрости, находящихся на различных этапах прорезывания, у мужчин по данным КТ-денситометрии.

Материал и методы. На базе БУЗ Омской области «Городская клиническая стоматологическая поликлиника №1» Омска (отделение стоматологии общей практики (зав. отделением А.С. Коршунов), рентгенологическое отделение (зав. отделением М.Ю. Рыбаковская)) проводили оценку денситометрической плотности зубов 38 или 48, находящихся на различных этапах прорезывания (ретенция, полуретенция, полностью прорезавшийся), направленных на удаление по ортодонтическим показаниям у 80 пациентов мужского пола, разделенных по возрастам в 15—20, 21—30 лет. Денситометрическую оценку оптической плотности анализировали по компьютерным томограммам аппарата Planmeca по методикам ОмГМУ на каждом этапе прорезывания зубов. Полученное изображение сканировали и анализировали в программе Planmeca romexis viewer, где e1b — вершина бугорковой части эмали, e2d — пришеечная область. Именно точки, взятые за ориентир, позволяют составить объективную картину степени зрелости твердых тканей исследуемых зубов. Снижение денситометрической плотности твердых тканей зуба является одним из важных критериев их неполноценной минерализации и созревания. При снижении пороговых значений до 750 HU делали заключение о средней, до 550 HU — о низкой, <549 HU — о крайне низкой денситометрической плотности твердых тканей зубов. Нормальными показателями считались значения >900 HU, тогда делали заключение о высокой степени созревания. Обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel 2008, Statistica 12.0.

Результаты. При анализе данных денситометрической плотности минерального компонента твердых тканей ретинированных нижних зубов мудрости выявлены низкие показатели во всех возрастах (576,87±29,98 HU в точке e1b, 549,77±20,82 HU в точке e2d в возрасте 15—20 лет; 597,12±30,47 HU в точке e1b, 561,23±20,97 HU в точке e2d в возрасте 21—30 лет) (r^s=0,156, p=1,016 по показателю e1b; r^s=0,276, p=0,964 по показателю e2d). Удовлетворительный показатель денситометрической плотности выявлен в полуретинированных нижних зубах мудрости в двух сравниваемых группах (659,71±24,17 HU в точке e1b, 612,67±26,13 HU в точке e2d в возрасте 15—20 лет; 698,45±27,24 HU в точке e1b, 642,39±25,74 HU в точке e2d в возрасте 21—30 лет) (r^s=0,141, p=1,087 по показателю e1b; r^s=0,169, p=1,012 по показателю e2d). Высокий уровень денситометрической плотности наблюдается у пациентов с прорезавшимися нижними зубами мудрости в обеих сравниваемых группах (872,35±26,71 HU в точке e1b, 798,74±24,12 HU в точке e2d в возрасте 15—20 лет; 915,25±26,87 HU в точке e1b, 836,57±24,74 HU в точке e2d в возрасте 21—30 лет) (r^s=0,317, p=0,735 по показателю e1b; r^s=0,297, p=0,915 по показателю e2d). Полученные показатели денситометрической плотности минерального компонента твердых тканей нижних зубов мудрости указывают на высокий уровень зрелости полностью прорезавшихся. В ретинированных зубах прослеживается низкий уровень зрелости минерального компонента, что в свою очередь указывает на недостаточный уровень упаковки эмалевых призм. Последовательный и многоэтапный процесс созревания нижних зубов мудрости является необходимым защитным механизмом, который регулирует субмикроскопические изменения наноструктур и ротовой жидкости.

Выводы. Изученные показатели денситометрической плотности минерального компонента твердых тканей зубов мудрости характеризуются различным уровнем зрелости и эмалевого метаболизма, которые увеличиваются на этапах прорезывания.

Литература

1. Леонтьев В.К. Эмаль зубов как биокибернетическая система. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

2. Вагнер В.Д., Конев В.П., Коршунов А.С. Изменение минерального компонента эмали зубов при дисплазии соединительной ткани в возрастном аспекте. Институт стоматологии. 2019;83(2):20-21.

3. Вагнер В.Д., Конев В.П., Коршунов А.С. и др. Исследование структуры минерального компонента эмали зубов при дисплазии соединительной ткани методами денситометрии и атомно-силовой микроскопии в раннем постнатальном периоде онтогенеза. Стоматология. 2020;99(6):7-12.

4. Коршунов А.С., Конев В.П., Московский С.Н. и др. Структура минерального компонента эмали ретинированных зубов в постнатальном периоде онтогенеза при дисплазии соединительной ткани. Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2018;20(6):43-47.

5. Шумилович Б.Р. Современные представления о кристаллической структуре гидроксиапатита и процессах возрастных изменений эмали зуба (исследование in vitro). Журнал анатомии и гистопатологии. 2015;4(1):77-86.

6. Постолаки А.И. Морфодинамическая модель механизма прорезывания зубов человека. Национальная ассоциация ученых. 2015;11-1(16):164-168.

7. Ippolitov Yu., Ippolitov I., Seredin P. Morphology of the human dental enamel. Indian Journal of Dentistry. 2014;5:135-139.

* * *

Половые изменения денситометрической плотности минерального компонента твердых тканей на различных этапах прорезывания зубов человека

А.С. Коршунов¹, В.Д. Вагнер², К.Н. Курятников¹, А.П. Скурихина¹

¹ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия;

²ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия

Известно, что редукционные изменения зубочелюстного аппарата протекают с высокой скоростью, что отражается на морфофункциональных показателях, особенно в молодом возрасте [1, 2]. Указанные изменения можно обнаружить во время удаления нижних зубов мудрости, которые отличаются выраженной вариабельностью макроскопической структуры [1, 3—5]. Несмотря на большое количество публикаций по данной проблеме, половые отличия являются доминирующими, они связаны с гормональными и адаптационными процессами [2, 6—8]. У мужчин в ретинированных зубах наблюдается недостаточный уровень зрелости минерального компонента твердых тканей зубов в раннем постнатальном периоде онтогенеза [3—5]. Скорость созревания твердых тканей зубов у женщин меньше, а редукционные процессы характеризуются большей однородностью [1, 6]. Процессы полового диморфизма в нижних зубах мудрости проявляются на макроскопическом и микроскопическом уровнях, однако с разной скоростью, что может являться приспособительным механизмом [1, 3, 6]. Таким образом, поиск новых пусковых факторов, оказывающих негативное влияние на зубочелюстной аппарат, поможет разработать алгоритм курации пациентов с затрудненным прорезыванием зубов мудрости с учетом возрастных и половых особенностей организма.

Цель исследования. Дать сравнительную характеристику минеральному компоненту твердых тканей нижних зубов мудрости у мужчин и женщин по данным КТ-денситометрии, находящихся на различных этапах прорезывания.

Материал и методы. На базе БУЗ Омской области «Городская клиническая стоматологическая поликлиника №1» Омска (отделение стоматологии общей практики (зав. отделением А.С. Коршунов), рентгенологическое отделение (зав. отделением М.Ю. Рыбаковская)) проводили оценку денситометрической плотности зубов 38 или 48, находящихся на различных этапах прорезывания (ретенция, полуретенция, полностью прорезавшийся), направленных на удаление по ортодонтическим показаниям у 60 пациентов мужского и женского пола, разделенных по возрастам в 15—20, 21—30 лет. Денситометрическую оценку оптической плотности анализировали по компьютерным томограммам аппарата Planmeca по методикам ОмГМУ на каждом этапе прорезывания зубов. Полученное изображение сканировали и анализировали в программе Planmeca romexis viewer, где e1b — вершина бугорковой части эмали, e2d — пришеечная область. Именно точки, взятые за ориентир, позволяют составить объективную картину степени зрелости твердых тканей исследуемых зубов. Снижение денситометрической плотности твердых тканей зуба является одним из важных критериев ее неполноценной минерализации и созревания. При снижении пороговых значений до 750 HU делали заключение о средней, до 550 HU — о низкой, <549 HU — о крайне низкой денситометрической плотности твердых тканей зубов. Нормальными показателями считались значения >900 HU, тогда делали заключение о высокой степени созревания. Обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel 2008, Statistica 12.0.

Результаты. При анализе данных денситометрической плотности минерального компонента твердых тканей ретинированных нижних зубов мудрости у мужчин по данным КТ-денситометрии выявлены низкие показатели (576,87±29,98 HU в точке e1b, 549,77±20,82 HU в точке e2d в возрасте 15—20 лет; 597,12±30,47 HU в точке e1b, 561,23±20,97 HU в точке e2d в возрасте 21—30 лет), у женщин также отмечаются низкие показатели (598,13±30,42 HU в точке e1b, 557,26±21,18 HU в точке e2d в возрасте 15—20 лет; 614,76±30,87 HU в точке e1b, 571,98±21,68 HU в точке e2d в возрасте 21—30 лет) (U=2,12, p=0,0586 между мужчинами и женщинами в 15—20 лет; U=1,87, p=0,0764 между мужчинами и женщинами в 21—30 лет). Удовлетворительные показатели денситометрической плотности выявлены в полуретинированных нижних зубах мудрости у мужчин (659,71±24,17 HU в точке e1b, 612,67±26,13 HU в точке e2d в возрасте 15—20 лет; 698,45±27,24 HU в точке e1b, 642,39±25,74 HU в точке e2d в возрасте 21—30 лет). Показатели денситометрической плотности у женщин в полуретинированных зубах отличаются низкими значениями (567,37±20,31 HU в точке e1b, 537,54±21,61 HU в точке e2d в возрасте 15—20 лет; 584,69±24,19 HU в точке e1b, 569,71±21,08 HU в точке e2d в возрасте 21—30 лет) (U=7,68, p=0,0167 между мужчинами и женщинами в 15—20 лет; U=8,32, p=0,0109 между мужчинами и женщинами в 21—30 лет). Высокий уровень денситометрической плотности наблюдается у мужчин с полностью прорезавшимися нижними зубами мудрости (872,35±26,71 HU в точке e1b, 798,74±24,12 HU в точке e2d в возрасте 15—20 лет; 915,25±26,87 HU в точке e1b, 836,57±24,74 HU в точке e2d в возрасте 21—30 лет). У женщин выявлены удовлетворительные показатели денситометрической плотности в полностью прорезавшихся зубах мудрости относительно группы мужчин (691,41±22,23 HU в точке e1b, 702,57±19,89 HU в точке e2d в возрасте 15—20 лет; 733,82±21,38 HU в точке e1b, 706,79±24,99 HU в точке e2d в возрасте 21—30 лет).

Выводы. Полученные данные денситометрической плотности минерального компонента твердых тканей указывают на достаточный уровень зрелости полностью прорезавшихся, полуретинированных зубов мудрости у мужчин. У женщин показатели денситометрической плотности ретинированных и полуретинированных зубов мудрости отличаются низкими значениями, полностью прорезавшихся — удовлетворительными значениями.

Литература

1. Позовская Е.В. Вариативная изменчивость зубочелюстной системы человека. Современные проблемы науки и образования. 2018;4:242.

2. Леонтьев В.К. Эмаль зубов как биокибернетическая система. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

3. Вагнер В.Д., Конев В.П., Коршунов А.С. Изменение минерального компонента эмали зубов при дисплазии соединительной ткани в возрастном аспекте. Институт стоматологии. 2019;83(2):20-21.

4. Вагнер В.Д., Конев В.П., Коршунов А.С. и др. Исследование структуры минерального компонента эмали зубов при дисплазии соединительной ткани методами денситометрии и атомно-силовой микроскопии в раннем постнатальном периоде онтогенеза. Стоматология. 2020;99(6):7-12.

5. Вагнер В.Д., Конев В.П., Коршунов А.С. и др. Исследование акселерационных изменений и полового диморфизма челюстно-лицевой области при дисплазии соединительной ткани. Институт стоматологии. 2021;3(92):34-37.

6. Постолаки А.И. Морфодинамическая модель механизма прорезывания зубов человека. Национальная ассоциация ученых. 2015;11-1(16):164-168.

7. Ippolitov Yu, Ippolitov I, Seredin P. Morphology of the human dental enamel. Indian Journal of Dentistry. 2014;5:135-139.

8. Monalisa W, Kokila G, Sharma HD, et al. Sexual dimorphism of enamel area, coronal dentin area, bicervical diameter and dentinoenamel junction scallop area in longitudinal ground section. J Oral Maxillofac Pathol. 2018;22(3):423-429.

* * *

Удаление зубов у пациентов с лекарственным остеонекрозом челюстей

Е.М. Спевак², Д.Ю. Христофорандо^{1, 2}, А.Н. Цымбал^{1, 3}

¹ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия;

²ГБУЗ СК «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи», Ставрополь, Россия;

³АНМО «Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр», Ставрополь, Россия

Лекарственный остеонекроз челюстей у пациентов, получающих терапию остеомодифицирующими агентами с антирезорбтивным действием, является одной из актуальных проблем медицины ввиду его возрастающей распространенности [1]. Низкая осведомленность врачебного персонала и незнание протоколов ведения пациентов, получающих терапию бисфосфонатами и деносумабом, по-прежнему приводят к росту количества новых случаев заболевания [2]. Лечение и профилактика остеонекроза челюстей описаны и опубликованы в многочисленных источниках [3—5]. При поражениях в объеме одной-двух лунок зубов заболевание лечится довольно эффективно, а вот количество благоприятных исходов при осложненных стадиях процесса невелико [6]. Течение остеонекроза как хронического воспалительного заболевания челюстей является длительным процессом, на протяжении которого пациенту может понадобиться хирургическая стоматологическая помощь в связи с другими причинами. В доступной литературе нами не было обнаружено сведений о результатах удаления зубов у пациентов, уже имеющих в анамнезе лекарственный остеонекроз челюстей.

Цель исследования. Оценить риск возникновения нового незаживающего очага деструкции челюсти после операции удаления зуба у пациентов с антирезорбтивной терапией и уже имеющимся лекарственным остеонекрозом в анамнезе.

Материал и методы. В основную группу исследования включены 35 пациентов отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ СК ГКБ СМП г. Ставрополя в период с 2015 по 2021 г. Все пациенты имели в анамнезе прием бисфосфонатов или деносумаба по поводу остеопороза либо метастатического поражения костей скелета и установленный диагноз лекарственного остеонекроза челюстей. Критерием включения в исследование была необходимость удаления зубов на интактной челюсти. Критерием исключения являлась необходимость удаления зубов на пораженной челюсти для исключения регистрации расширения зоны уже имеющегося некроза как случая нового заболевания. В группу сравнения вошли 115 пациентов, которые также принимали антирезорбтивные препараты, но не имели в анамнезе лекарственного остеонекроза челюстей на момент обращения. Всем пациентам проводилось удаление не более 1 зуба в посещение по плановым или срочным показаниям. Оценка значимости различий исходов операции удаления зуба в зависимости от воздействия фактора риска (пол, верхняя/нижняя челюсть, наличие остеонекроза, основное заболевание, срочность и сложность удаления, длительность терапии) последовательно проведена с помощью точного критерия Фишера (двустороннего), значимыми считали результаты при уровне p<0,05.

Результаты и обсуждение. Среди 35 пациентов основной группы было 16 (45,71%) мужчин, 19 (54,28%) женщин, средний возраст обследуемых составил 56,28±2,76 года. Группа сравнения была репрезентативна по полу и возрасту (54 (46,96%) мужчины, 61 (53,04%) женщина, средний возраст 55,79±4,16 года). Среди обследованных основной группы с лекарственным остеонекрозом 6 (17,14%) пациентов принимали антирезорбтивные препараты по поводу остеопороза, 29 (82,86%) — по поводу метастатического поражения костей скелета. Из обследованных 28 (80%) принимали препараты более 12 мес, 7 (20%) — менее 12 мес. У 27 (34,78%) пациентов удаление носило срочный характер (по поводу обострения хронического периодонтита), у 8 (22,85%) — зубы удалялись планово по различным клиническим показаниям. При плановом удалении препараты отменялись на срок не менее 2 мес для бисфосфонатов и не менее 6 мес для деносумаба. За 2 дня до удаления начинали курс антибактериальной терапии, который продолжали 7 дней. При срочном удалении прием антибиотика начинали в день удаления, рекомендовали не принимать антирезорбтивные препараты до полного заживления лунки. Удаление у 20 (57,14%) пациентов проводили стандартно с использованием люксаторов и щипцов (простое удаление). При необходимости удаления сильно разрушенных, ранее леченных зубов проводилось распиливание корней и послабление кортикального вещества кости в минимальном объеме, с последующим перекрытием костной раны слизисто-надкостничным лоскутом и наложением швов (в 15 (42,86%) случаях). Из 35 пациентов у 13 (37,14%) мы зафиксировали признаки лекарственного остеонекроза челюстей в послеоперационном периоде: расхождение швов, боли в области вмешательства, отсутствие клинических и рентгенологических признаков заживления лунки более 8 нед после удаления. Среди этих 13 пациентов было 6 (46,15%) мужчин и 7 (53,85%) женщин; 11 (84,62%) онкологических пациентов и 2 (15,38%) — с остеопорозом. Длительность приема антирезорбтивных препаратов у всех 13 (100%) пациентов из получивших осложнение составила более 12 мес. У 10 (76,92%) из этих пациентов удаление было срочным, у 3 (23,08%) — плановым, у 2 (15,38%) — простым, у 11 (84,62%) — сложным. Статистический анализ полученных данных показал, что сложность (F=0,00023) удаления, а также длительный (более 12 мес) прием антирезорбтивных препаратов (F=0,03123) достоверно (p<0,05) увеличивали риск развития лекарственного остеонекроза на месте лунки удаленного зуба у пациентов, уже имеющих данное осложнение. Фактор основного заболевания и пол больных, а также срочность удаления не влияли не частоту возникновения осложнения (p>0,05). В группе сравнения из 115 человек начальные признаки остеонекроза после удаления зубов были зафиксированы у 11 (9,56%). Таким образом, число пациентов с осложнением в основной группе исследования было более чем в 3 раза выше, чем в группе сравнения (F=0,00032, p<0,05).

Выводы. Риск появления нового очага деструкции костной ткани челюстей у пациентов с лекарственным остеонекрозом в анамнезе при удалении зубов составляет 37,14%, что превышает более чем в 3 раза возникновение подобного осложнения впервые у пациентов, получающих антирезорбтивную терапию. Наиболее значимыми факторами риска для возникновения остеонекроза челюстей, по нашим наблюдениям, являются длительный прием препаратов, необходимость дополнительной травматизации кости, что следует учитывать при профилактике подобного осложнения.

Литература

1. Виноградова Н.Г., Львов К.В., Харитонова М.П. Медикаментозно-ассоциированные остеонекрозы челюсти — теории патогенеза, особенности клинической, рентгенологической картины: обзор литературы и собственные наблюдения. Уральский мед. журн. 2018;4(159):38-48.

2. Христофорандо Д.Ю., Спевак Е.М. Эффективность работы врачебного персонала по профилактике и ранней диагностике лекарственного остеонекроза челюстей. Гуманитарное и медико-биологическое образование: проблемы, перспективы, интеграция: материалы юбилейной науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 10-летию факультета гуманитарного и медико-биологического образования СтГМУ, 22 октября 2021 года. Ставрополь: Изд-во СтГМУ; 2021.

3. Campisi G, Mauceri R, Bertoldo F. Medication-Related Osteonecrosis of Jaws (MRONJ) Prevention and Diagnosis: Italian Consensus Update 2020. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(16):5998.

https://doi.org/10.3390/ijerph17165998

4. Khan AA, Morrison A, Kendler DL, et al. Case-Based Review of Osteonecrosis of the Jaw (ONJ) and Application of the International Recommendations for Management From the International Task Force on ONJ. J Clin Densitom. 2017;20(1):8-24.

https://doi.org/10.1016/j.jocd.2016.09.005

5. Yoneda T, Hagino H, Sugimoto T, et al. Antiresorptive agent-related osteonecrosis of the jaw: Position Paper 2017 of the Japanese Allied Committee on Osteonecrosis of the Jaw. J Bone Miner Metab. 2017;35(1):6-19.

https://doi.org/10.1007/s00774-016-0810

6. Фомичев Е.В., Кирпичников М.В., Подольский В.В. Бисфосфонатный остеонекроз, осложненный патологическим переломом нижней челюсти. Волгоградский научн.-мед. журн. 2018;3(59):43-45.

* * *

Диагностический потенциал лабораторных показателей ротовой жидкости у пациентов с основными и опосредованными кислотозависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта

М.А. Аль Мохамед¹, И.А. Галимова², И.Н. Усманова¹, А.Н. Ишмухаметова¹

¹ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия;

²АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника», Уфа, Россия

Тяжесть и рецидивирующий характер течения патологических процессов, возникающих на слизистой оболочке полости рта, определяют необходимость всестороннего изучения процессов, происходящих не только в тканях ротовой полости, но и в организме в целом [1, 2]. Как известно, гомеостаз полости рта подвергается воздействию неблагоприятных средовых и алиментарных агентов, в результате меняется состав биологических жидкостей, в том числе ротовой, что, несомненно, отражается на стоматологическом здоровье человека, являющемся важной составляющей его соматического здоровья [3—8]. Все вышеизложенное обусловливает интерес к изучаемой проблеме и необходимость использования диагностического подхода, способствующего ранней диагностике проявлений основных стоматологических заболеваний, разработке качественных лечебно-профилактических мероприятий и динамического наблюдения данной категории лиц, с чем и связаны актуальность и цель нашего исследования.

Цель работы. Анализ диагностического потенциала проб ротовой жидкости у пациентов на фоне клинических проявлений основных и опосредованных кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Материал и методы. С использованием комплексного обследования и лабораторного исследования проведено рандомизированное открытое прямое контролируемое клиническое обследование 125 лиц (34,4% мужчин и 65,6% женщин) молодого (от 25 до 45 лет) возраста, находящихся на лечении и диспансерном наблюдении у врача-гастроэнтеролога по поводу хронического гастрита и дуоденита, хронического вторичного билиарнозависимого панкреатита на фоне гиперацидной секреции желудка. Первая основная клиническая группа сформирована из 49 (39,2%) пациентов с наличием проявлений основного кислотозависимого заболевания ЖКТ — хронического гастрита и дуоденита. Во вторую основную клиническую группу вошел 51 (40,8%) пациент с наличием опосредованного кислотозависимого заболевания ЖКТ — хронического вторичного билиарного панкреатита. Группа сравнения (25 (20%) человек) включала пациентов с ранее установленными основными и опосредованными кислотозависимыми заболеваниями ЖКТ и проведенной на момент комплексного клинико-лабораторного обследования эрадикацией Helicobacter pylori. Комплексное клиническое обследование пациенты с кислотозависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта проходили в терапевтическом отделении Клиники ФГБОУ ВО БГМУ (Уфа). Клиническое стоматологическое обследование пациентов с наличием основных и опосредованных кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта осуществлялось после взятия письменного информированного добровольного согласия. Диагноз сопутствующей соматической патологии устанавливали исходя из данных историй болезни, клинического осмотра, опроса и анализа анамнеза. Определение кислотности в пробах ротовой жидкости проводили с использованием универсальной индикаторной лакмусовой бумаги pH-1-14. Хемилюминесценцию проб ротовой жидкости выполняли на приборе Хемилюминомер-003. Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием пакета программ Statistica.10 for Windows 10,0 и Microsoft Excel. Статистическая совокупность сформирована методом выборочного наблюдения. Применяли статистические критерии непараметрической статистики. Вычисляли среднее арифметическое (M), стандартное отклонение среднего арифметического (σ). Для сравнения частот в клинических группах обследуемых использовали критерий χ², отсутствие различий в частотах наблюдения признака в выборках при заданном уровне значимости α (α=0,05).

Результаты и обсуждение. При оценке кислотно-щелочного состояния ротовой жидкости с использованием универсальной индикаторной лакмусовой бумаги (pH-1-14) в зависимости от клинических проявлений основных и опосредованных кислотозависимых заболеваний ЖКТ выявлены как нормальные, так и сниженные показатели pH ротовой жидкости. Клинические проявления основного кислотозависимого заболевания ЖКТ в виде хронического гастрита и дуоденита способствовали изменению кислотно-щелочного равновесия ротовой жидкости, которое составило в среднем 5,3±0,3, Z=2,01, p=0,044. Клинические проявления опосредованного кислотозависимого заболевания ЖКТ в виде хронического вторичного билиарного панкреатита также способствовали сдвигу pH — 5,6±0,3, Z=1,98, p=0,048 (статистически значимые различия по тесту Манна—Уитни при p<0,05, p<0,01, p<0,001). В группе сравнения, которая принята за относительную норму, показатели кислотно-щелочного баланса ротовой жидкости составили 7,4±0,5 (статистически значимые различия по тесту Манна—Уитни при p<0,05, p<0,01, p<0,001). Снижение pH в пробах ротовой жидкости на фоне клинических проявлений основных и опосредованных заболеваний ЖКТ составило от показателей группы сравнения 71,62 и 75,67% (статистически значимые различия по тесту Манна—Уитни при p<0,05, p<0,01, p<0,001). Состояние свободнорадикального окисления ротовой жидкости в зависимости от клинических проявлений основных и опосредованных кислотозависимых заболеваний ЖКТ также имеет тенденцию к изменению. В первой основной клинической группе на фоне клинических проявлений основного кислотозависимого заболевания ЖКТ в исследуемых пробах ротовой жидкости значения спонтанной светимости, светосумма свечения и максимальная интенсивность свечения I max составили в среднем соответственно 2,8±0,3, Z=1,96, p=0,050 (у.е.) и 15,1±0,3, Z=3,99, p=0,000, 5,1±0,2, Z=3,16, p=0,002. Изучаемые показатели значительно превышают данные группы сравнения — на 147, 191 и 161% (статистически значимые различия по тесту Манна—Уитни при p<0,05, p<0,01, p<0,001). Во второй клинической группе на фоне клинического проявления опосредованного заболевания ЖКТ значения спонтанной светимости, светосумма свечения и максимальная интенсивность свечения I max составляют соответственно 3,1±0,6, Z=2,01, p=0,044, 19,8±0,2, Z=4,45, p=0,000, 5,7±0,2, Z=3,98, p=0,000. В данной группе наблюдается более значительное нарушение изучаемых показателей на 163, 250 и 183% от показателей группы сравнения (статистически значимые различия по тесту Манна—Уитни при p<0,05, p<0,01, p<0,001). В зависимости от клинических проявлений основных и опосредованных кислотозависимых заболеваний ЖКТ в пробах ротовой жидкости выявлено снижение показателей pH от нормы в среднем в 2,1 и 1,8 раза (p=0,044, p=0,048), при этом повышение спонтанной светимости в 1,5 и 1,6 раза (p=0,050, p=0,044), светосуммы свечения в 1,9 и 2,5 раза (p=0,000), максимальной светимости в 1,6 и 1,8 раза (p=0,002, p=0,000) в комплексе свидетельствует о срыве механизмов адаптации состояния свободнорадикального окисления.

Вывод. У пациентов с наличием клинических проявлений основных и опосредованных кислотозависимых заболеваний ЖКТ целесообразно проводить мониторинг состояния pH и свободнорадикального окисления в пробах ротовой жидкости.

Заключение. Таким образом, наличие основных и опосредованных кислотозависимых заболеваний ЖКТ способствует снижению pH и повышению показателей свободнорадикального окисления ротовой жидкости. Лабораторное изучение динамики изменения pH и свободнорадикального окисления в пробах ротовой жидкости у пациентов на фоне клинических проявлений основных и опосредованных кислотозависимых заболеваний ЖКТ является качественным этапом не только диагностического мониторинга, но и в дальнейшем разработки и планирования качественных лечебно-профилактических мероприятий.

Литература

1. Гажва С.И., Иголкина Н.А. Взаимосвязь заболеваний внутренних органов и состояния полости рта. Терапевтический архив. 2013;10(85):116-118.

2. Гажва С.И., Шкаредная О.В., Пятова Е.Д. Комплексный подход к лечению заболеваний слизистой оболочки полости рта у пациентов с хроническими гастритами. Стоматология. 2013;92(6):16-19.

3. Косюга С.Ю., Варванина С.Э. Анализ современных методов диагностики при заболеваниях слизистой оболочки полости рта, ассоциированных с helicobacter pylori. Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2017;4(19):30-33.

4. Гажва С.И., Горячева Т.П., Горячева И.П., Гажва Ю.В. Клинико-ориентированные технологии для ранней визуализации патологических состояний слизистой оболочки рта. Нижний Новгород: ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава Российской Федерации. 2019;68.

5. Гилева О.С., Либик Т.В., Позднякова А.А. и др. Заболевания слизистой оболочки полости рта: методы диагностики и лечения. Dental Forum. 2019;1(72):27-36.

6. Успенская О.А., Шевченко Е.А., Трефилова О.В. и др. Изучение уровня гормонов щитовидной железы при рецидивирующем афтозном стоматите. Dental Forum. 2020;1(76):9-12.

7. Исмоилов И.Х., Рахимов Д.А. Изменение микробиоценоза полости рта у детей с рецидивирующим афтозным стоматитом. European Science. 2019;3(45):95-97.

8. Янушевич О.О., Духовская Н.Е., Вавилова Т.П. и др. Показатели смешанной слюны у лиц с соматической патологией. Dental Forum. 2019;1(72):27-36.

* * *

О перспективах использования альфа-амилазы в стоматологии

М.В. Яковлев

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Россия

Среди актуальных проблем современной стоматологии особое место занимает состояние сухости ротовой полости, или ксеростомия. Основными причинами такой патологии принято считать снижение или полное отсутствие секреторной активности слюнных желез. Сведения о гипосиалии и гипосаливации в качестве фактора риска развития заболеваний желудочно-кишечного тракта в целом и патологических процессов в полости рта в частности, а также высокая распространенность, особенно среди старших возрастных групп (25%), указывают на серьезность затрагиваемой проблемы [1]. Объективными этиологическими факторами возникновения синдрома «сухости рта» являются прием некоторых лекарственных препаратов, заболевания опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, эндокринной и сердечно-сосудистой систем [2]. Перечисленные факторы чаще встречаются среди представителей старшего возраста, следовательно, пациентов среднего, пожилого и старческого возрастного периода, а также долгожителей по классификации ВОЗ резонно отнести к группам риска. Слюна выполняет целый ряд важнейших для организма функций, среди которых антибактериальный, противогрибковый и противовирусный эффекты, которые обеспечиваются с участием в том числе ферментов (лизоцим, альфа-амилаза, пероксидаза и др.). Снижение концентрации отдельных ферментов в ротовой жидкости при различных патологических процессах, протекающих как локально в полости рта, так и в близлежащих отделах желудочно-кишечного тракта [3], а также уменьшение общего количества противомикробных агентов вследствие гипосаливации ведут к изменению микрофлоры, размножению и фиксации транзиторных условно-патогенных видов микроорганизмов. В настоящее время на рынке существуют препараты для симптоматической терапии ксеростомии — слюнозаменители [4]. Клинический эффект таких средств в основном характеризуется увлажнением слизистой оболочки полости рта. Однако в состав большинства слюнозаменителей, помимо смазывающих и реминерализирующих компонентов, включаются антибактериальные вещества. Противомикробная активность таких препаратов чаще всего достигается внедрением в их структуру лизоцима, который обладает выраженным действием в отношении преимущественно грамположительных микроорганизмов. Однако лизоцим практически не преодолевает матрикс микробных биопленок, являющихся основной формой существования условно-патогенной микрофлоры в ротовой полости. С другой стороны, альфа-амилаза имеет точку приложения непосредственно на 1,4-гликозидные связи в молекулах сложных углеводов, составляющих основную массу матрикса микробных биопленок.

Цель исследования. Изучение действия комбинации лизоцима и альфа-амилазы как дополнительного антибиопленочного агента для слюнозаменителей на биопленки условно-патогенных микроорганизмов ротовой полости.

Материал и методы. В работе использовали клинические штаммы Enterococcus faecalis, изолированные со слизистой оболочки протезного ложа 15 пациентов с частичным отсутствием зубов. Биопленки формировали в плоскодонных планшетах для иммуноферментного анализа, куда вносили материал базиса съемной ортопедической конструкции (этакрил, дефлекс, перфлекс) или материал, используемый в качестве контроля (полистирол), бульонные культуры тест-штаммов. Планшеты инкубировали при 37 °C в течение 24 ч. Далее планктонные клетки удаляли, планшеты трижды промывали и вносили ферменты в концентрациях, подобранных нами ранее: 1 мг/мл для альфа-амилазы и 40 мг/мл для лизоцима [5]. В часть лунок вносили смесь ферментов для оценки их комбинированного действия. В контрольные лунки вносили физиологический раствор NaCl. Экспозиция пленок с ферментными смесями проходила при 37 °C 1 ч. Для визуализации биопленок лунки промывали и окрашивали кристаллическим фиолетовым с последующей спиртовой экстракцией связавшегося красителя. Детекцию окрашенных экстрактов биопленок осуществляли на планшетном ридере при длине волны 560 нм. Оценку толщины биомассы пленки, сформированной микроорганизмами, проводили по методу O’Toole (2011).

Для определения активности альфа-амилазы слюны использовали набор реагентов «Амилаза-Витал» (Россия) в виде микроварианта [6]. Смешанную слюну получали утром натощак после полоскания полости рта согласно [7] у 15 пациентов с частичным отсутствием зубов и 25 добровольцев с интактным пародонтом и зубным рядом, без соматической патологии.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 8.0 и критерия Дункана, а для оценки вклада ферментов при их комбинированном действии применяли двухфакторный анализ. За пороговый уровень значимости принимали величину p<0,05.

Результаты. При оценке активности альфа-амилазы слюны показана ее обратная зависимость от выраженности синдрома интоксикации, обусловленного воспалительным процессом. Кроме этого, микроэкологические нарушения биотопа способствуют снижению активности фермента. В целом снижение активности альфа-амилазы слюны обратно пропорционально уровню гигиены полости рта [3]. В исследованиях in vitro установлен выраженный антибиопленочный эффект раствора альфа-амилазы, применение которого позволило снизить толщину микробной пленки в 2 раза. Так, наиболее выраженную биопленку штаммы E. faecalis формируют на образцах из этакрила — 1,407±0,158 у.е. При обработке такой пленки раствором альфа-амилазы в течение 60 мин толщина матрикса уменьшилась до 0,682±0,150 у.е. (p<0,05). Добавление в такую систему раствора лизоцима еще больше снижает массу биопленки — 0,245±0,061 у.е. (p<0,05). При проведении двухфакторного анализа выявлено, что амилаза и лизоцим в комбинации усиливают антибиопленочный эффект друг от друга. На образцах перфлекса и дефлекса штаммы E. faecalis формировали менее выраженную биопленку, чем на образцах из этакрила. Обработка контаминированных образцов перфлекса и дефлекса раствором альфа-амилазы более чем в 2 раза снижала толщину биопленки. Добавление лизоцима в раствор альфа-амилазы несколько усиливало антибиопленочный эффект, однако, согласно данным двухфакторного анализа, статистически незначимо. Можно предположить, что компонентный состав микробных биопленок может существенно различаться на разных синтетических материалах, что требует отдельных экспериментальных исследований. Известно, что в состав микробных биопленок входят не только полисахариды, но и белки, липиды, нуклеиновые кислоты и другие соединения. Логично предположить, что комбинация этих веществ будет определяться базисом, на котором формируется пленка, особенно в условиях in vitro, когда прочие условия, такие как состав питательной среды, условия аэрации, относительно сходны [8]. В силу разного состава биопленок в ряде случаев достаточно действия только альфа-амилазы, в оставшейся части — ее эффект следует потенцировать агентами, оказывающими влияние непосредственно на микробные клетки, например лизоцимом.

Заключение. В целом активность ферментов важна не только для процесса пищеварения, но и для реализации защитного потенциала слюны. Так, в настоящем исследовании установлено, что при снижении активности амилазы у пациентов наблюдается ухудшение гигиенического состояния полости рта, что может быть связано с изменениями микрофлоры в биотопе. Результаты исследований in vitro указывают на выраженный антибиопленочный эффект альфа-амилазы. Таким образом, снижение активности альфа-амилазы может быть ключевым звеном развития ряда патологических состояний и их осложнений, в том числе при использовании ортопедических конструкций. С другой стороны, использование амилазы, в том числе рекомбинантной, в составе средств для ухода за полостью рта может быть перспективным.

Литература

1. Подвязников С.О. Краткий взгляд на проблему ксеростомии. Опухоли головы и шеи. 2015;1:42-44.

2. Аракелян М.Г., Тамбовцева Н.В., Арзуканян А.В. Основные причины и клинические проявления ксеростомии. Российский стоматологический журнал. 2016;2:74-78.

3. Шулятникова О.А., Годовалов А.П., Рогожников Г.И. и др. Активность альфа-амилазы слюны и уровень гигиены ротовой полости при некоторых клинических состояниях. Проблемы стоматологии. 2021;17:1:172-176.

4. Морозова С.В., Мейтель И.Ю. Ксеростомия: причины и методы коррекции. Медицинский совет. 2016;18:124-127.

5. Мозговая Л.А., Яковлев М.В., Батог К.А., Годовалов А.П. Влияние некоторых ферментов слюны на биопленкообразующую активность условно-патогенных микроорганизмов. Сборник международной научно-практической конференции «Современная стоматология: от традиций к инновациям». Тверь. 2018;264-268.

6. Годовалов А.П., Яковлев М.В., Задорина И.И. Микровариант определения амилолитической активности альфа-амилазы слюны. Российский стоматологический журнал. 2019;3-4:115-117.

7. Мельник К.Н., Баишева Г.М., Гильмиярова Ф.Н., Аллатова Т.А. Саливадиагностика как метод определения иммунологической адаптации к учебному стрессу в условиях различного питьевого поведения. Клиническая лабораторная диагностика. 2018;63:6:353-357.

8. Donlan RM. Biofilms: microbial life on surfaces. Emerg Infect Dis. 2002;8(9):881-890.