Материалы 20-го Всероссийского стоматологического форума, 07

Хирургическая стоматология

Применение коллагенового матрикса для увеличения толщины мягких тканей в области дентальных имплантатов

И.П. Ашурко, А.И. Галяс, С.В. Тарасенко

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

На сегодняшний день дентальная имплантация является широко используемым и предсказуемым методом реабилитации пациентов с отсутствием зубов [1, 2]. Многочисленные зарубежные и отечественные исследования подтверждают, что наличие широкой зоны прикрепленной кератинизированной слизистой и достаточная толщина мягких тканей, окружающих имплантат, являются ключевыми факторами в профилактике развития функциональных и эстетических осложнений имплантологического лечения [3—5]. Аутогенные трансплантаты, в частности свободный соединительнотканный трансплантат, считаются золотым стандартом для увеличения толщины мягких тканей в области планируемой установки дентального имплантата [3, 6, 7]. Следует заметить, что забор аутогенных тканей связан с дополнительной травмой донорской зоны, что увеличивает длительность и сложность хирургического вмешательства, может спровоцировать риск кровотечения или вызвать дискомфорт для пациента [6—8]. В связи с этим в последнее время появляется все больше публикаций, описывающих успешное применение заменителей мягких тканей, например, ксеногенных коллагеновых матриксов [6, 7]. Однако следует отметить, что на сегодняшний день существует небольшое количество фундаментальных и хорошо спланированных исследований, связанных с применением коллагенового матрикса для аугментации мягких тканей в области дентальных имплантатов в сравнении со свободным соединительнотканным трансплантатом, что стало основной причиной для проведения данной работы.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения пациентов с частичным отсутствием зубов и недостаточной толщиной мягких тканей в области планируемой установки дентальных имплантатов.

Материал и методы. В данное клиническое исследование были включены 28 пациентов с диагнозом «частичное отсутствие зубов», у которых наблюдался дефицит толщины мягких тканей в области планируемой установки дентального имплантата. В зависимости от метода хирургического вмешательства в области мягких тканей пациенты были распределены на две группы: в тестовой группе был использован коллагеновый матрикс Fibro-Gide (Geistlich Biomaterials), а в контрольной — свободный соединительнотканный трансплантат из области бугра верхней челюсти. По полу и возрасту обе группы были сопоставимы. Операцию проводили по стандартному протоколу: был проведен разрез по вершине альвеолярного гребня, откинут полнослойный слизисто-надкостничный лоскут и установлен дентальный имплантат. Пациентам первой группы к реципиентной зоне был адаптирован и фиксирован П-образным швом коллагеновый матрикс. Во второй группе пациентам проводили забор свободного соединительнотканного трансплантата из области бугра верхней челюсти, и далее аутотрансплантат был аналогично фиксирован швами к вестибулярному слизисто-надкостничному лоскуту. Рана была ушита без натяжения простыми узловыми швами. Через 3 и 6 мес после аугментации проводили оценку величины прироста толщины мягких тканей, которую определяли по трем равноудаленным контрольным точкам после сопоставления до- и послеоперационных stl-файлов (3D-сканов) в программе GOM-Inspect. 3D-сканы получали при помощи внутриротового сканера Primescan (Dentsply Sirona). Также оценивали длительность операции, выраженность послеоперационной боли по шкале ВАШ и качество жизни по данным анкеты OHIP-14. Статистический анализ проводился с помощью программ MS Excel 2019, GraphPad Prism v9.1.1 и SPSS v23. Категориальные данные оценивали при помощи точного теста Фишера, а различия между средними показателями двух групп сравнивали с помощью непарного t-теста Стьюдента. 95% доверительный интервал был рассчитан методом Уилсона—Брауна. Статистическая значимость принималась при значении p<0,05.

Результаты. Через 3 мес после проведенной операции средний прирост толщины мягких тканей в 1-й группе составил 1,73±0,74 мм, во 2-й группе — 1,57±0,47 мм. Разница между группами была статистически незначима (p=0,6338). При сравнении показателей через 3 и через 6 мес после операции было определено, что в 1-й группе толщина мягких тканей за 3 мес уменьшилась на 0,3±0,59, а во 2-й — увеличилась на 0,58±0,48 мм. При этом разница между группами была статистически значимой (p=0,0004). Продолжительность оперативного вмешательства в 1-й и 2-й группах составила 26,92±6,357 и 30,71±6,8 мин соответственно (p=0,229). Также у пациентов обеих групп не было отмечено статистически значимых изменений в выраженности послеоперационного болевого синдрома и изменения качества жизни.

Вывод. Данное исследование показывает, что применение коллагеновых матриксов позволяет увеличить толщину мягких тканей, окружающих дентальный имплантат. Но тем не менее необходимо совершенствовать имеющиеся ксеногенные материалы для достижения результатов, сравнимых с использованием аутогенных мягкотканных трансплантатов.

Литература

1. Thoma DS, et al. Management and prevention of soft tissue complications in implant dentistry. Periodontology. 2000;2022:88(1):116-129.

2. De Annuntiis C, Testarelli L, Guarnieri R. Use of Xenogenic Collagen Matrices in Peri-Implant Soft Tissue Volume Augmentation: A Critical Review on the Current Evidence and New Technique Presentation. Materials. 2022;15(11):3937.

3. Tarasenko S, et al. Comparative analysis of methods to increase the amount of keratinized mucosa before stage-two surgery: a randomized controlled study. Quintessence Int. 2020;51(5):374-387.

4. Tavelli L, et al. Peri‐implant soft tissue phenotype modification and its impact on peri‐implant health: A systematic review and network meta‐analysis. J of periodontology. 2021;92:1:21-44.

5. Schwarz F, Ramanauskaite A. It is all about peri‐implant tissue health. Periodontology. 2000;2022:88(1):9-12.

6. Thoma DS, Gasser TJW, Jung RE, Hämmerle CHF. Randomized controlled clinical trial comparing implant sites augmented with a volume-stable collagen matrix or an autogenous connective tissue graft: 3-year data after insertion of reconstructions. Journal of Clinical Periodontology. 2020;47(5):630-639.

7. De Angelis P, et al. Clinical comparison of a xenogeneic collagen matrix versus subepithelial autogenous connective tissue graft for augmentation of soft tissue around implants. Intern journal of oral and maxillofacial surgery. 2021;50(7):956-963.

8. Vallecillo C, et al. Collagen matrix vs. Autogenous connective tissue graft for soft tissue augmentation: a systematic review and meta-analysis. Polymers. 2021;13(11):1810.

* * *

Малоинвазивный метод лечения ретенционных кист слюнных желез

Т.А. Бакши, С.В. Яковлев

ФГБУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Ретенционные кисты слюнных желез относятся к доброкачественным образованиям головы и шеи. Чаще всего поражаются дети, возраст манифестации — от 2 до 20 лет [1]. По данным ряда авторов [2, 3], частота поражения малых слюнных желез равняется 2,4 на 1000 случаев, а больших слюнных желез — 0,2 на 1000 человек. Ретенционные кисты принято классифицировать по названию той слюнной железы, которая является причиной возникновения образования. Киста подъязычной слюнной железы имеет свое собственное название — ранула. Механизм возникновения до конца не изучен. Одна из теорий — это аномалия вводных протоков слюнных желез [1], которая объясняется возрастом появления кист. Вторая теория — это травма вводных протоков [4], которая ведет к закупорке: слюна не может выделяться в полость рта и набирается, растягивая стенку кисты. Еще одна теория [5] утверждает, что киста возникает вследствие хронического воспалительного процесса подъязычной слюнной железы пролиферативного характера. Пациенты предъявляют жалобы на возникновения «пузыря» в полости рта или, в случае с ранулой, припухлости в подподбородочной области. Само образование имеет голубоватую, тонкую оболочку с прозрачным содержимым. Болевого синдрома при этом не бывает. Характерная особенность ретенционной кисты — ее периодическое исчезновение. Это связано с тем, что слюна продолжает выделяться. Когда оболочка кисты уже не имеет ресурса растягиваться, она лопается, а содержимое выливается в полость рта. Затем дефект оболочки эпителизируется, а киста вновь наполняется. Размер кисты может достигать до 15 мл в объеме. Для диагностики заболевания используются ультразвуковая диагностика (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография как дополнительные методы исследования. До недавнего времени основным методом лечения ретенционных кист являлось их удаление — цистотомия — или удаление с причинной слюнной железой — цистаденэктомия. Данный метод является достаточно травматичным, есть большой риск задеть соседние структуры. В случае с малыми слюнными железами можно задеть соседние слюнные железы, в результате чего у пациента в будущем появятся новые кисты. При удалении ретенционной кисты подъязычной слюнной железы от хирурга требуется большая концентрация и внимательность, так как рядом проходят сосуды, нервы, протоки поднижнечелюстной слюнной железы и сама поднижнечелюстная слюнная железа. Процент рецидива после таких операций, по разным источникам, достигает 45% [2]. Все это заставило врачей из разных стран искать другие методы лечения [6]. В литературе можно найти такие виды лечения, как аспирация, коагуляция, склерозирование. На наш взгляд, склерозирование среди них является самым перспективным методом. Среди склерозантов отметились доксициклин, спирт, ОК-432, блеомицин. Эффективность такого метода около 75%.

Материал и методы. За период с октября 2021 по октябрь 2022 г. на кафедре детской челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова с диагнозом «ретенционная киста» прошли лечение 25 пациентов. Среди них 16 девочек и 9 мальчиков в возрасте от 7 мес до 18 лет (средний возраст — 10 лет). Малые слюнные железы нижней губы были поражены у 2 пациентов, Бландин-Нуновские слюнные железы — у 11, подъязычные слюнные железы — у 12 пациентов. Всем пациентам были проведены дополнительные методы исследования — УЗИ и МРТ. Родителям пациентов и самим пациентам были предложены на выбор следующие методы лечения: цистаденэктомия или склерозирование. В 100% случаев предпочтительным методом лечения было выбрано склерозирование. Препараты, использующиеся при склерозировании, зарекомендовали себя еще в лечении сосудистых мальформаций, — это блеомицин и этоксисклерол. Таким образом, препарат блеомицин был применен у 18 пациентов, а этоксисклерол — у 7 пациентов. Само вмешательство проводилось под эндотрахеальным наркозом и/или местной анестезией. Первым этапом пунктировалось содержимое кисты. Затем в полость кисты вводился препарат в объеме аспирированного содержимого. Далее проводилась компрессия в течение 5 мин. В послеоперационном периоде активных жалоб пациенты не предъявляли. Местно возникал незначительный отек, в одном случае — гиперемия.

Результаты. Результаты оценивались по следующим критериям. Во-первых, результат после каждой инъекции оценивался по трехбалльной шкале, где 3 балла — полный ответ после инъекции, 2 балла — частичный ответ после инъекции, 1 балл — отсутствие ответа после инъекции. Во-вторых, по количеству инъекций, необходимому для полного ответа, где 3 балла — 1 инъекция, 2 балла — 2 инъекции, 3 балла — 3 и более инъекций или отказ пациента или его родителя от склерозирования и выбор хирургического вмешательства. Далее баллы по двум критериям складывались, и оценивалась общая сумма баллов, где 5—6 баллов — отличный результат, 4 балла — хороший результат, 3 и меньше баллов — неудовлетворительный результат. Таким образом, у 18 пациентов общая сумма баллов равна 6 (n=72%), у 2 пациентов — 4 балла (n=8%), 1 пациент набрал 3 балла и 4 пациента набрали 2 балла (n=20%). Из 25 пациентов лечение в стационаре проводилось у 14 (n=56%), 11 пациентов (n=44%) были пролечены в амбулаторных условиях. Основываясь на своем опыте проведения склерозирования данным пациентам, учитывая отсутствие осложнений, безболезненность и кратковременность самой процедуры, в последнее время всем пациентам медицинская помощь оказывалась в амбулаторных условиях. При этом, учитывая общий хирургический принцип лечения детей с патологией челюстно-лицевой области, детям младше 3 лет склерозирование проводилось в стационаре.

Выводы. Анализируя результаты экспериментального применения препаратов блеомицин и этоксисклерол при лечении ретенционных кист слюнных желез, можно сделать вывод, что данный метод является малоинвазивным. Склерозирование в отличие от хирургического вмешательства можно проводить в амбулаторных условиях у детей старше 3 лет, без госпитализации, проведения наркоза, что существенно повышает качество оказываемой медицинской помощи и качество жизни пациентов.

Литература

1. Huzaifa M, Soni A. Mucocele And Ranula. 2022 Jul 25. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. PMID: 32809690.

2. Bowers EMR, Schaitkin B. Management of Mucoceles, Sialoceles, and Ranulas. Otolaryngol Clin North Am. 2021;54(3):543-551. PMID: 34024482.

https://doi.org/10.1016/j.otc.2021.03.002

3. Cai Y, Wang R, Yang SF, et al. Sclerotherapy for the mucoceles of the anterior lingual salivary glands with pingyangmycin. Oral Dis. 2014;20(5): 473-476. Epub 2013 Jul 15. PMID: 23848975.

https://doi.org/10.1111/odi.12155

4. Лебедев М.В., Захарова И.Ю., Керимова К.И. Ретенционные кисты челюстно-лицевой области у детей. Вестник ПензГУ. 2019;3(27).

https://cyberleninka.ru/article/n/retentsionnye-kisty-chelyustno-litsevoy-oblasti-u-detey

5. Ерадзе П.Е. Клинико-морфологическая характеристика ретенционных кист подъязычной слюнной железы и сходных с ними кистозных образований с локализацией в области рта у детей: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2004.

6. Carlson ER, Ord RA. Benign Pediatric Salivary Gland Lesions. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2016;28(1):67-81. PMID: 26614702.

https://doi.org/10.1016/j.coms.2015.07.004

* * *

Оценка эффективности реабилитации пациентов с отсутствием зубов при проведении дентальной имплантации с использованием навигационных хирургических шаблонов

Д.С. Ваулина, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько, Е.В. Панков

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Потеря всего лишь одного зуба в конечном итоге оказывает ощутимое влияние на всю зубочелюстную систему, провоцируя убыль костной ткани, смещение зубов, изменения окклюзионной плоскости, снижение жевательной эффективности и многие другие осложнения [1, 2], что негативно сказывается не только на общем состоянии организма, но и на качестве жизни пациента [3]. С появлением дентальных имплантатов появилась возможность восстановить жевательную функцию и создать эстетические ортопедические конструкции у пациентов с отсутствием зубов на более высоком уровне, чем когда-либо прежде [4, 5]. Использование остеоинтегрированных дентальных имплантатов в качестве внутрикостных опор для зубных протезов является широко распространенным методом лечения при вторичном отсутствии зубов. Когда пациенту требуется проведение имплантации для восполнения отсутствующих зубов, качественное лечение может быть достигнуто только при тщательном планировании предстоящего вмешательства [6]. С помощью конусно-лучевой компьютерной томографии, оптических моделей зубных рядов и программного обеспечения для планирования имплантации с возможностью компьютерного проектирования и автоматизированного производства (CAD/CAM) стало возможным изготовление навигационных хирургических шаблонов для дентальной имплантации [7]. Оптимальное позиционирование имплантата, основанное на плане ортопедического лечения, является ключевой задачей при проведении дентальной имплантации. Однако достижение наиболее выгодной с ортопедической точки зрения позиции имплантата не всегда возможно ввиду особенностей состояния костной ткани пациента [8]. С целью наиболее точного позиционирования дентальных имплантатов, а также сокращения времени хирургического вмешательства применяются навигационные хирургические шаблоны [9]. Одними из самых широко используемых шаблонов являются хирургические шаблоны для пилотной остеотомии, изготовленные методом трехмерной печати. Анализ точности позиционирования дентальных имплантатов с помощью хирургических шаблонов позволяет произвести оценку эффективности реабилитации пациентов с отсутствием зубов и повысить предсказуемость операции дентальной имплантации с применением навигационных шаблонов. Хирургические шаблоны для дентальной имплантации позволяют не только повысить точность, но и сократить время оперативного вмешательства [10].

Цель исследования. Произвести оценку эффективности реабилитации пациентов с отсутствием зубов при проведении дентальной имплантации, а также оценить точность позиционирования дентальных имплантатов при использовании шаблонов для пилотной остеотомии, изготовленных методом трехмерной печати.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 42 пациента с включенными и концевыми дефектами зубных рядов. Всем пациентам проведено клиническое обследование, фотопротокол, конусно-лучевая компьютерная томография и внутриротовое сканирование зубных рядов. После чего проведено планирование оперативного лечения и изготовление хирургических шаблонов по данным компьютерной томографии и оптического оттиска в специализированном программном обеспечении — программе 3Shape Implant Studio (3Shape, Дания). Изготовление хирургических шаблонов для дентальной имплантации производилось методом трехмерной печати на принтере, работающем по технологии DLP (Direct Light Processing (англ.) — цифровая обработка света). По изготовленным навигационным хирургическим шаблонам для пилотной остеотомии была выполнена установка 80 дентальных имплантатов. Все шаблоны являлись зубо-надесневыми по способу опоры. Через 4 мес после проведенного оперативного лечения всем пациентам была выаполнена контрольная конусно-лучевая компьютерная томография. На основании данных планирования и послеоперационной компьютерной томографии проведено сравнение планируемого и фактического положения имплантатов в цифровом программном обеспечении. В ходе анализа были определены средние значения осевого отклонения, отклонения в области верхушки и в области шейки установленных дентальных имплантатов. Полученные данные занесены в таблицу и обработаны с помощью описательной статистики в программе Statistica ver. 13.5.0.

Результаты. При оценке точности позиционирования имплантатов с использованием хирургических шаблонов для пилотной остеотомии, изготовленных методом трехмерной печати, были получены следующие данные. Среднее осевое отклонение составило 7,21±3,45°, средняя величина отклонения в области верхушки имплантатов — 1,25±1,34 мм, средняя величина отклонения в области шейки имплантата — 0,94±0,86 мм. Определена зависимость между положением опорных зубов и точностью позиционирования имплантата — хирургические шаблоны, не имеющие дистальной опоры, давали большую величину отклонения по всем показателям. Однако использование дополнительных средств фиксации (пины) в дистальных отделах навигационных хирургических шаблонов для пилотной остеотомии позволяло значительно сократить величину полученных отклонений. Также выявлено, что при проведении дополнительных манипуляций (расщепление альвеолярного гребня, одномоментное удаление зубов) точность оперативного вмешательства с применением хирургического шаблона для дентальной имплантации снижается. Прямой зависимости продолжительности хирургического вмешательства и величины полученных отклонений дентальных имплантатов от практического опыта оперирующего хирурга получено не было.

Заключение. Хирургические шаблоны для дентальной имплантации позволяют значительно повысить точность и предсказуемость оперативного вмешательства. При проведении дентальной имплантации с применением хирургических шаблонов для пилотной остеотомии, изготовленных методом трехмерной печати, при создании дизайна шаблона необходимо учитывать наличие опорных зубов, их количество и положение. В момент проведения оперативного вмешательства в случае отсутствия зубов, дистально ограничивающих дефект зубного ряда, необходимо использовать дополнительные фиксирующие элементы (пины). При планировании предстоящей операции следует учитывать объем сопутствующих манипуляций (одномоментное удаление зубов, расщепление альвеолярного гребня), способствующих снижению точности дентальной имплантации, а также увеличению общей продолжительности вмешательства.

Литература

1. Дробышев А.Ю., Янушевич О.О. Челюстно-лицевая хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

2. Цициашвили А.М., Панин А.М., Лепилин А.В. и др. Хирургическое лечение пациентов с использованием имплантатов при частичном отсутствии зубов в условиях дефицита костной ткани. Стоматология. 2019;1:30-33.

3. Галазов А.Т., Редько Н.А., Дробышева Н.С., Дробышев А.Ю. Оценка качества жизни как один из этапов диагностики пациентов с аномалиями челюстей. Рос. стоматология. 2022;15:4:37-39.

4. Дубова Л.В., Ожигов Е.М., Соколова М.С., Маджидова Е.Р. Анализ показаний электромиографии у пациентов со съемными покрывными протезами с опорой на имплантаты при длительном пользовании. Проблемы стоматологии. 2019;15:3:139-145.

5. Дубова Л.В., Мельник А.С., Ступников А.А., Савельев В.В. Сравнительная оценка показателей кинезиографии и электромиографии у пациентов без признаков патологии ВНЧС и с мышечно-суставной дисфункцией. Эндодонтия Today. 2016;2:11-15.

6. Редько Н.А., Дробышев А.Ю., Шамрин С.В., Митерев А.А. Анализ эффективности методик презервации лунок удаленных зубов в предимплантационном периоде. Рос. стоматология. 2020;13:2:31-32.

7. Дробышев А.Ю., Ваулина Д.С., Редько Н.А. Оценка точности позиционирования дентальных имплантатов с использованием стереолитографических хирургических шаблонов, изготовленных по различным оптическим моделям. Актуальные вопросы стоматологии. 2021;48-50.

8. Скакунов Я.И., Ваулина Д.С., Редько Н.А., Дробышев А.Ю. Синус-лифтинг как способ увеличения объема костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти в предимплантационом периоде. Рос. стоматология. 2020;14:3:48-50.

9. Spielau T., Hauschild U., Katsoulis J. Computer-assisted, template-guided immediate implant placement and loading in the mandible: a case report. BMC Oral Health. 2019;19:55.

10. Дробышев А.Ю., Ваулина Д.С., Редько Н.А., Скакунов Я.И. Предоперационная подготовка пациентов при планировании дентальной имплантации с использованием хирургического шаблона. Рос. стоматология. 2021;14:3:32-33.

* * *

Малоинвазивное закрытие ороантральных сообщений при одонтогенном верхнечелюстном синусите

П.О. Голомаздин, А.Ю. Дробышев, В.В. Шулаков, Э.А. Меликов

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Согласно многочисленным публикациям отечественных и зарубежных авторов, одним из самых распространенных заболеваний верхнечелюстной пазухи является одонтогенный верхнечелюстной синусит — воспалительное заболевание, характеризующееся поражением слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, вызванное одонтогенной инфекцией [1], среди которой преобладают представители анаэробной неклостридиальной микрофлоры [2]. Значимым предрасполагающим фактором для развития верхнечелюстного синусита является ороантральное сообщение (ОАС), возникающее во время хирургических вмешательств [3]. Удаление жевательной группы зубов на верхней челюсти является наиболее частой причиной возникновения ОАС. Возникают ОАС преимущественно в области первого и второго моляра, реже в области третьего моляра [4]. Это обусловлено близостью расположения моляров верхней челюсти относительно дна верхнечелюстной пазухи (ВЧП), частым пневматическим типом ее строения. Наиболее значимой причиной перфорации является наличие очагов хронической одонтогенной инфекции в периапикальных тканях. В области верхушек корней этих зубов имеется тонкая костная пластинка альвеолярного отростка, которая легко может повреждаться при удалении зуба или распространении воспалительного процесса верхушек корней зубов. Профилактикой возникновения ятрогенных осложнений может являться своевременное выявление ОАС при помощи клинического и рентгенологического исследования непосредственно после операции удаления зуба [5].

Многочисленными авторами предложены различные методики устранения (пластики) ОАС. Наиболее распространенным видом устранения дефекта дна ВЧП является применение слизисто-надкостничного лоскута, сформированного со стороны преддверия полости рта и перемещенного в область дефекта (Р.Г. Анютин, 2005; А.М. Сипкин, 2013). Также известна методика трехслойного лоскута, описанная в JOMI (Eric George, 2017), перемещения комка Биша с PRF-мембраной и мобилизованным щечным лоскутом. Помимо этого возможно использование субэпителиального васкуляризированного лоскута и фибрина, обогащенного тромбоцитами (PRF) [6]. Все вышеперечисленные методы обладают определенным рядом преимуществ и предсказуемым результатом, но имеют один общий недостаток, заключающийся в том, что после мобилизации щечного слизисто-надкостничного лоскута появляются постоперационные деформации и обусловленные этим функциональные расстройства, оказывающие неблагоприятный психоэмоциональный эффект на состояние здоровья пациентов и вызывающие дискомфорт. Нами предложен инновационный метод пластики ОАС с использованием бесклеточной дермальной коллагеновой матрицы (Botiss Mucoderm), фибрина, обогащенного тромбоцитами (PRF), и центрифугированной плазмы, богатой факторами роста (PRGF), которая снижает риск возникновения осложнений и рецидивов, сокращая время реабилитации пациента. У пациента в послеоперационном периоде значительно уменьшается коллатеральный отек, болезненность, минимизируется воспалительный процесс. За счет использования Botiss Mucoderm и близлежащих мягких тканей, которые окружают ОАС, вместе с PRF мы добиваемся герметичной фиксации материалов, которые располагаются между слизистой оболочкой и надкостницей. PRGF выполняет роль удерживающей структуры, тромбоцитарные факторы роста прямо пропорционально влияют на рост мягко- и костнотканных структур, активируя стволовые клетки дифферона кератиноцитов, рост остеобластов и синтез ими межклеточного матрикса [7].

Цель исследования. Разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма диагностики, лечения пациентов с перфоративным одонтогенным верхнечелюстным синуситом с применением бесклеточной дермальной коллагеновой матрицы (Botiss Mucoderm), фибрина, обогащенного тромбоцитами (PRF) и центрифугированной плазмы, богатой факторами роста (PRGF).

Материал и методы. На базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова планируется исследование с участием не менее 40 пациентов. Критериями отбора пациентов являются возраст 18—40 лет, наличие ОАС при одонтогенном верхнечелюстном синусите. Пациенты, участвующие в исследовании, были поделены на 4 группы, первым из трех групп проводится традиционное закрытие ОАС при помощи слизисто-надкостничного лоскута, заимствованного с преддверия полости рта. Пациентам 1-й группы (10 человек) — закрытие ОАС без использования PRF, 2-й группы (10 человека) — с использование (PRF), пациентам 3-й группы (10 человек) будет проводиться закрытие ОАС с использованием сэндвич-метода, 4-й группы (10 человек) — с использованием мембраны (Botiss Mucoderm), PRF и PRGF, без перемещения слизисто-надкостничного лоскута. Дополнительный метод включает в себя компьютерную томографию костей лицевого скелета (томограф Philips Access CT 1.6).

Результаты и обсуждение. Таким образом, первоначальные исследования за 2022 г. свидетельствуют о том, что наиболее эффективным методом пластики закрытия ОАС является применение бесклеточной дермальной коллагеновой матрицы (Botiss Mucoderm), фибрина, обогащенного тромбоцитами (PRF), и плазмы, богатой факторами роста (PRGF). У данной группы осложнений не выявлено. Применяемая методика характеризуется малоинвазивностью и атравматичностью, способствует сокращению времени реабилитации пациента.

Литература

1. Psillas G, Papaioannou D, Petsali S, et al. Affiliations expand. PMID: 33384837, PMCID: PMC7770314.

https://doi.org/10.1016/j.jds.2020.08.001

2. Solovykh AG, Angotoeva IB, Avdeeva KS. Iatrogenic odontogenic maxillary sinusitis. Russian Rhinology. 2014;22(4):51-56. (In Russ.).

3. Kwon MS, Lee BS, Choi BJ, et al. Closure of oroantral fistula: a review of local flap techniques. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2020;46:58-65.

https://doi.org/10.5125/jkaoms.2020.46.1.58

4. Lewusz-Butkiewicz K, Kaczor K, Nowicka A. Risk factors in oroantral communication while extracting the upper third molar: Systematic review. Affiliations expand.

https://doi.org/10.17219/dmp/80944

5. Se A. Lee, Jae Yong Lee. Oroantral Fistula. Vol. 99, Is, 5.

https://doi.org/10.1177/0145561319840

6. Parvini P, Obreja K, Sader R, et al. Surgical options in oroantral fistula management: a narrative review. Affiliations expand.

https://doi.org/10.1186/s40729-018-0152-4

7. Makarov MS, Ponomarev IN, Sklifosovskiy NV. Platelet rich plasma in bones defects regeneration. Research Institute for Emergency Care, Moscow, Department of Health Care, Moscow, Russia.

https://doi.org/10.17116/hirurgia20151094-99

* * *

Причины возникновения и профилактика переломов дентальных имплантатов

О.Ф. Гусев, В.В. Шулаков, С.Ю. Лащук

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. В настоящее время, несмотря на совершенствование способов, материалов и техники дентальной имплантации, сохраняется значительное количество осложнений, возникающих как интраоперационно, так и в раннем, а также в отдаленном послеоперационном периодах (5—10%, по данным разных авторов). Одним из серьезных и необратимых осложнений является перелом дентального имплантата. Это может быть обусловлено как конструкционными особенностями, дефектами на этапах изготовления имплантата, так и ошибками при планировании лечения (погрешностями при распределении механических нагрузок), а также нарушениями протокола операции. При возникновении подобного осложнения приходится удалять имплантат; проводить повторную имплантацию через 5—6 мес; устанавливать дополнительные имплантаты; изменять ортопедическую конструкцию. Перелом стенки дентального имплантата чаще возникает в отдаленном периоде после протезирования с опорой на данный имплантат [1, 2].

Цель исследования. Провести многофакторный анализ причин переломов дентальных имплантатов и разработать меры профилактики этого осложнения.

Материал и методы. Проведен анализ 12 клинических случаев выявленных переломов стенок дентальных имплантатов. Во всех случаях фиксация коронки на имплантате винтовая. Были использованы следующие имплантационные системы: Astra, MIS, Implantium и имплантаты из циркония «Диватал». Время от фиксации коронки до выявления перелома имплантата составило от 5 до 8 лет. Среди пациентов было 7 мужчин и 5 женщин в возрасте от 45 до 68 лет. Все имплантаты были размещены в боковых отделах обеих челюстей на уровне моляров: 4 имплантата на нижней челюсти и 3 — на верхней. На 6 имплантатах были фиксированы одиночные конструкции, а один сломанный имплантат находился рядом с двумя не объединенными в единую конструкцию на верхней челюсти имплантатами. Всем пациентам было проведено клиническое, рентгенологическое (ортопантомография, компьютерная томография) исследование. Следует отметить, что результаты компьютерной томографии явились недостаточно информативными для определения наличия и локализации линии перелома ввиду эффекта «свечения» металла. Тем не менее, внутриротовая прицельная рентгенография в проекции сломанного имплантата является доступным и информативным исследованием. При проведении клинического обследования обращали внимание на характер жалоб и данные анамнеза: сроки проведения дентальной имплантации, сроки протезирования с опорой на имплантаты; вид и конструкционные особенности как имплантатов, так и ортопедических конструкций; сроки проявления негативных симптомов и т.д.

Результаты. При анализе данных клинического обследования больных выявлено, что наиболее часто пациенты жаловались на подвижность ортопедической конструкции, фиксированной на имплантате, или ее самопроизвольное выпадение. В нашем исследовании представлены только случаи фиксации одиночных коронок на имплантатах и коронок, фиксированных на рядом расположенных имплантатах, но не объединенных в единую конструкцию. При сборе анамнеза выявлено, что во всех случаях выпадению конструкции предшествовала подвижность коронки на имплантате, продолжающаяся в течение нескольких недель или нескольких месяцев. В 2 случаях перелому имплантата предшествовал перелом фиксирующего винта. За 1—1,5 года до выявления перелома имплантата проводилась процедура удаления сломанного фиксирующего винта с использованием ультразвукового оборудования, стоматологического микроскопа, микроинструментария, специального набора для удаления сломанных винтов с возможным восстановлением резьбы в имплантате от компании DENTSPLY. После удаления фрагмента фиксирующего винта при удовлетворительном состоянии внутренней части имплантата проводилась фиксация ортопедической конструкции с использованием нового винта с усилием 28Н/см. Через 4 нед после этого проводился контроль фиксации. Через 6 мес пациент приглашался на осмотр для контроля качества фиксации коронки на имплантате с помощью динамометрического ключа. Проведенные исследования показали, что перелом имплантата происходил через 1—1,5 года после замены сломанного винта в имплантате, чаще перелом одиночно расположенного имплантата. Следует особо отметить, что при выборе диаметра имплантата необходимо руководствоваться рекомендациями изготовителя. Имплантат диаметром 3,0 мм используется только для замещения нижних резцов и боковых верхних резцов, диаметром 3,5 мм — для замещения как фронтальных зубов, так и премоляров верхней и нижней челюстей. Имплантат диаметром 4,0; 4,5 и 5,0 мм используется для замещения фронтальных зубов, премоляров и моляров верхней и нижней челюстей. Длина имплантата предпочтительна не менее 9 мм, особенно в боковых отделах челюстей. При использовании коротких имплантатов (6 мм) следует объединять их с рядом расположенными имплантатами в единую конструкцию. Особенно это важно на верхней челюсти; после операции синус-лифтинг с последующей имплантацией. Исключением может явиться ситуация, когда имплантаты расположены не параллельно и невозможно фиксировать на них единую ортопедическую конструкцию. По нашему мнению, причинами перелома имплантата на нижней челюсти явились: несвоевременное обращение пациента после появления подвижности конструкции, необоснованный выбор имплантата диаметром 3,5 мм в области отсутствующих первых и вторых моляров по причине недостаточного объема костной ткани, неравномерная жевательная нагрузка с одной из сторон. На верхней челюсти причинами перелома имплантата явились: предшествовавшая поломка фиксирующего винта, игнорирование врачом-ортопедом рекомендаций по объединению рядом расположенных имплантатов в единую конструкцию. У одного пациента возможной причиной был бруксизм (он использовал миорелаксирующую капу по ночам).

Выводы. Таким образом, проведенные исследования подтвердили необходимость и актуальность тщательного клинико-рентгенологического обследования пациентов на этапе планирования дентальной имплантации. При этом обязательно участие стоматолога-ортопеда для совместного выбора оптимальной конструкции. Следует особенно тщательно планировать операцию с учетом размещения и пространственного расположения, количества и локализации дентальных имплантатов, их соотношения с анатомическими образованиями [3]. Анализ совокупности всех параметров и анатомических условий позволит выбрать дентальный имплантат необходимой длины и диаметра для установки в области определенной группы зубов. Дентальные имплантаты, установленные после проведенного синус-лифтинга, необходимо объединять в единую ортопедическую конструкцию для профилактики боковой перегрузки [4]. Короткие имплантаты, особенно установленные на верхней челюсти, обязательно объединять в единую конструкцию с рядом расположенными имплантатами. Выбирая имплантаты диаметром 3,0 и 3,5 мм целесообразно компенсировать небольшой диаметр длиной имплантата (не менее 11 мм). В настоящее время изготовители некоторых имплантационных систем пересматривают дизайн имплантатов, увеличивают толщину металла в области шейки имплантата (DENTSPLY) для профилактики перелома, применяют другие сплавы титана. Рекомендовано проведение обучающих программ для хирургов-стоматологов и стоматологов-ортопедов по диагностике и профилактике осложнений дентальной имплантации.

Литература

1. Дробышев А.Ю., Дронов М.В. Оценка стабильности и остеоинтеграции дентальных имплантатов с применением резонансно-частотного метода. Институт стоматологии. 2007;1(34):128-129.

2. Dvorak G, Franz A, Pommer B, et al. Explantation techniques for fractured dental implants. Internation journal of stomatology & occlusion medicine. 2012;5:143-146.

3. Дробышев А.Ю., Чаусская И.Ю., Егорова А.А. Возможности костной пластики и дистракции для увеличения параметров альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти при подготовке к дентальной имплантации. Мед. алфавит. 2011;2:6:26-29.

4. Колесова Т.В., Колесов О.Ю., Михальченко Д.В., Денисенко Л.Н. Анализ осложнений ортопедического лечения зубными протезами, крепящимися на имплантатах. Мед. науки. 2013;5:296-299.

* * *

Изучение причин формирования болевых установок у пациентов с негативным опытом местного обезболивания в стоматологии

Х.М.С. Дарауше, Н.Д. Иванова, Ю.Л. Васильев

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Актуальность

Боль представляет собой сложный феномен, который формируется несколькими факторами, уникальными для каждого человека. Особенности развития болевого синдрома во многом зависят от индивидуальных особенностей когнитивного функционирования, которое в контексте болевой перцепции включает сложные взаимоотношения внимания, прогнозирования и ожидания, феномена катастрофизации и других факторов, влияющих на когнитивно-оценочный компонент боли. Наиболее изученной в отношении боли является функция внимания, его устойчивость и выраженность [1]. В литературе приводятся данные об изменениях функциональных параметров человека, о негативной роли неверных комментариев результатов обследования, которые даются медицинскими работниками, в катастрофизации представлений больных об имеющихся отклонениях, а также при боли и стоматологических заболеваниях [2—4]. Известно, что большинство нозологических форм поражений зубочелюстной системы сопровождаются болью разной степени интенсивности [5, 6]. Интенсивность болевого симптома с возрастом пациента постепенно угасает в связи со снижением числа болевых рецепторов, миелинизированных и немиелинизированных волокон. Уменьшение скорости проведения сигнала в периферических нервах меняет восприятие боли [7, 8]. Однако практически все пожилые пациенты имеют несколько сопутствующих заболеваний различных систем органов. По результатам анализа качества жизни пациентов, имевших негативный опыт зубной боли, в литературе дается вывод о выраженном снижении показателя до 59% в случае возрастания интенсивности боли до 99%. Эти данные можно коррелировать с зависимостью состояния от уровня тревожности пациентов. Так как боль проявляется многими способами, врачам следует более тщательно выбирать тактику оценивания, которая наиболее точно соответствует симптомам и состоянию пациента. В настоящее время это является проблемой, поскольку шкалы боли не являются взаимозаменяемыми и эквивалентными. Несмотря на похвальные усилия по разработке показателей, которые точно и последовательно измеряют уровень боли с течением времени, ни один из многих доступных методов оценки боли не достигает этой задачи идеально [9]. Для оценки степени вовлеченности пациентов в переживание негативного стоматологического опыта может быть использована шкала катастрофизации боли, которая наглядно демонстрирует такие параметры, как переживание, беспомощность и преувеличение тяжести.

Цель исследования. Изучить причины формирования болевых установок у пациентов с негативным опытом местного обезболивания в стоматологии.

Материал и методы. Оценку катастрофизации боли проводили у 100 добровольцев обоего пола в возрасте 20—75 лет, имевших негативный анестезиологический анамнез по эффективности местного обезболивания в связи с лечением по поводу острой боли. Для определения степени катастрофизации боли, преувеличения тяжести, руминации и беспомощности применяли оценочную шкалу «катастрофизация боли». Критерием отбора для участия в исследовании был негативный анестезиологический анамнез по эффективности местного обезболивания в связи с лечением по поводу острой боли, который оценивали по шкале катастрофизации боли. Шкала состоит из опросника с 13 положениями, которые предлагается оценить по 5-балльной шкале от 0 до 4. Максимальное значение теста составляет 52 условные единицы. Также возможна оценка как общего состояния пациента, так и выделение базовых переживаний боли (руминация, преувеличение, беспомощность).

Результаты. При оценке степени катастрофизации боли у пациентов с негативным анестезиологическим анамнезом можно отметить, что в среднем мужчины менее склонны к катастрофизации боли (17), чем женщины (20,17). В целом общие результаты показывают (18,83), что негативный анестезиологический анамнез в стоматологии приводит к завышенной отрицательной оценке поражений при воспоминании об эпизоде боли. Дословный перевод термина «руминация» означает «пережевывание», т.е. многократно повторяющиеся эпизоды, связанные с основным состоянием, болью, а также неспособность противостоять мыслям о боли. С точки зрения важности для стоматологии эта характеристика является наиболее важной, так как отражает страхи пациента об интенсивности боли и его ожидания развития более опасных состояний. Результаты исследования руминации у женщин показали наивысшее значение (9 у.е.) в группе пожилого возраста, что составляет 56,25% от общего значения и наименьшее в первом периоде зрелого возраста (4,26 у.е.), что составляет 26,63% от общего значения. У мужчин руминация преобладала в группе 2 периода зрелого возраста и составила 7,41 у.е. (46,31%). Можно отметить возрастающее значение руминации у пациентов с негативным анестезиологическим анамнезом. Результаты исследования преувеличения боли показали наивысшее значение у мужчин в группе пожилого возраста (7,3 у.е.), что составило 60,83% от общего значения, а у женщин — в группе 2 периода зрелого возраста (5,76 у.е.), что соответствует 48% от общего значения и указывает на возрастающее значение преувеличения боли у пожилых пациентов мужского пола. Ощущения беспомощности, по результатам проведенного опроса, в наименьшей степени беспокоят пациентов с негативным стоматологическим анамнезом, не достигая половины максимального значения показателя. Однако в группе женщин пожилого возраста в 41,6% случаев (10 у.е.) отмечается тенденция к беспомощности.

Выводы. Исследование результатов оценки тенденций к катастрофизации боли пациентами разных возрастных групп показало, что пациенты первого периода зрелого возраста наименее склонны к катастрофизации, чем во втором периоде зрелого возраста, где преобладает компонент «преувеличение боли» до 67,25%, и пожилом возрасте с тем же компонентом, составляющим 50,42%. Степень субъективной напряженности у врачей-стоматологов выражена в виде страха обезболивания пациентов группы риска и лечения пациентов при явлениях острой боли как в раннем периоде (стаж работы 2—5 лет), так и в среднем (8—12 лет).

Литература

1. Коберская Н.Н., Табеева Г.Р. Роль когнитивных и эмоциональных факторов в формировании боли. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(11):111-118.

2. Ласков В.Б., Алексеенко Ю.В., Логачева Е.А., Третьякова Е.Е. Роль ятрогенных факторов в катастрофизации боли. Интегративные тенденции в медицине и образовании. 2017;4:9.

3. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л. Индивидуальный подход к пациенту в стоматологии как звено персонализированной медицины. Рос. стоматология. 2014;3:12-14.

4. Тюрина Е.А., Загорулько О.И., Медведева Л.А. и др. Анализ факторов хронизации боли в послеоперационном периоде в абдоминальной хирургии. Клин. и эксперим. хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровского. 2022;10:1(35):108-113.

5. Черная Н.А., Поплавская О.В. Боль как симптом психического неблагополучия. Рос. журнал боли. 2020;18:S:125-126.

6. Гаврикова Л.М., Македонова Ю.А., Дьяченко С.В. Эффективность комплексного купирования боли при лечении пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Рос. журнал боли. 2020;18:S:18-19.

7. Дьяченко С.В., Фирсова И.В., Македонова Ю.А. и др. Оценка болевого симптома заболеваний твердых тканей зубов у пожилых пациентов с гипофункцией щитовидной железы. Рос. журнал боли. 2020;18:S:87-88.

8. Фофанова Ю.С., Фролова В.И., Медведев В.Э., Дробышев А.Ю. Патологические телесные сенсации в челюстно-лицевой области у пациентов стоматологов и челюстно-лицевых хирургов. Архивъ внутр. медицины. 2016;6:S1:76.

9. Морозов А.М., Жуков С.В., Беляк М.А. и др. Возможности оценивания болевого синдрома при помощи наиболее валидизированных шкал боли (обзор литературы). Вестник новых мед. технологий. 2020;27:2:62-68.

10. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л. Оценка формирования болевых установок в стоматологии с помощью шкалы катастрофизации боли. Рос. журнал боли. 2017;2(53):26-30.

* * *

Оценка качества проведенного открытого синус-лифтинга у пациентов с выраженной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием данных компьютерной томографии

А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько, Я.И. Скакунов, Д.А. Лежнев

Самой распространенной операцией в хирургической стоматологии является удаление зуба. Одним из современных и эффективных методов реабилитации стоматологических больных служит многоэтапное хирургическое лечение с рациональным протезированием с опорой на дентальные имплантаты, которое дает возможность полноценно восстановить функции зубочелюстной системы. Однако возникают трудности при установке дентальных имплантатов при изменении параметров альвеолярного отростка верхней челюсти после удалении зубов. Объем костной ткани в течение 3 лет после удаления зуба уменьшается на 40—60%. На сегодняшний день золотым стандартом, позволяющим увеличить объем альвеолярного отростка, является операция — открытый синус-лифтинг.

Цель исследования. Оценить эффективность открытого синус-лифтинга у пациентов с выраженной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием данных компьютерной томографии

Материал и методы. В исследовании использованы результаты лучевых методов исследования (конусно-лучевая компьютерная томография — КЛКТ) пациентов до проведения открытого синус-лифтинга, на 1-е сут после операции и через 9 мес после проведения оперативного вмешательства, фотографии.

Результаты. В КЦ ЧЛПХ и С МГМСУ им. А.И. Евдокимова было проведено клиническое исследование, в рамках которого были прооперированы 10 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет (5 женщин и 5 мужчин) без сопутствующей патологии. Всем пациентам проводили двухсторонний открытый синус-лифтинг по запатентованной «конвертной методике» (у всех пациентов интраоперационно отмечалась перфорация мембраны Шнайдера). В левую и правую пазуху вносили конверт, состоящий из депротеинизированной костной ткани и коллагеновой мембраны. После проведения открытого синус-лифтинга всем пациентам назначали антибактериальную, противовоспалительную и обезболивающую терапию в течение 7 дней. На 1-е сут после операции пациентам проводилось КЛКТ-исследование для визуализации имплантированного материала и контроля реактивного отека. Течение послеоперационного периода у всех пациентов было без особенностей. По данным контрольных КЛКТ-исследований, через 9 мес после операции у пациентов не наблюдалось миграции имплантационного материала в верхнечелюстной пазухе и признаков воспаления, однако происходили незначительные изменения в объеме «воздушности» верхнечелюстного синуса и объеме резорбции имплантированного костного материала. Средний объем верхнечелюстного синуса у мужчин до операции составил 19,28±1,33 см³, на 1-е сут из-за реактивного отека — 14,52±0,79 см³, а через 9 мес — 17,63±2,51 см³, в то время как средний объем пазухи у женщин составлял 15,03±0,59 см³, на 1-е сут — 10,19±0,12 см³, через 9 мес — 13,52±0,31 см³.Средний объем имплантированного материала у мужчин и женщин составил 2,21±0,66 см³ на 1-е сут, а через 9 мес — 1,98±0,45 см³.

Выводы. Исходя из полученных в ходе нашего исследования на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии и кафедре лучевой диагностики МГМСУ им. А.И. Евдокимова данных, можно сделать вывод, что в современной имплантологии необходимо проведение КЛКТ челюстно-лицевой области для всесторонней оценки «воздушности» верхнечелюстного синуса, оценки качества аугментации при открытом синус-лифтинге. Использование лучевых методов исследования позволяет провести комплексную оценку объема костной ткани, что, в свою очередь, обусловливает выбор размеров дентальных имплантатов.

* * *

Оптимизация дентальной имплантации у пациентов молодого возраста с дефицитом витамина D₃

Е.Ю. Дьячкова, С.В. Тарасенко, А.А. Пчеляков, П.Р. Османов

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Проблема восстановления зубных рядов остается актуальной на протяжении многих лет. В последние несколько десятилетий для восстановления зубных рядов у пациентов с потерей зубов активно используют протезирование с опорой на дентальные имплантаты. Однако в связи с наличием довольно большого числа факторов, влияющих на результаты оперативного лечения, в мире отмечено снижение эффективности дентальной имплантации, в том числе из-за наличия сопутствующих заболеваний, например при нарушении минерального обмена, возникновение которых все меньше зависит от пола, возраста и места проживания [1—5]. С учетом вышеизложенных фактов врач стоматолог-хирург сталкивается с проблемой противопоказаний для дентальной имплантации и прогнозирования ее успешности, 5-летней выживаемости имплантатов. В Российской Федерации и за рубежом все больше ученых обращают внимание на необходимость комплексного подхода при лечении пациентов со вторичным частичным отсутствием зубов на фоне изменений обменных процессов, введения в лечебную группу эндокринологов и тесное сотрудничество с ними. Анализ сложившейся ситуации в нашей стране требует дальнейшего рандомизированного и мультицентрового исследования для создания комплексного алгоритма обследования и лечения пациентов данной категории.

Цель исследования. Разработка алгоритма комплексного лечения для повышения эффективности хирургического лечения с помощью дентальных имплантатов у пациентов молодого возраста с потерей зубов и нарушением минерального обмена.

Материал и методы. На базе кафедры хирургической стоматологии Института стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) и стоматологического профиля в период с 2013 по 2022 г. с помощью дентальных имплантатов было пролечено 210 пациентов с потерей зубов на фоне установленных нарушений минерального обмена (дефицит витамина D₃). Возраст пациентов варьировал от 25 до 50 лет. В план предоперационного обследования включали лабораторные исследования, особое внимание обращали на показатели гликированного гемоглобина, ферментов печени, гормонов щитовидной и паращитовидной железы, уровень общего витамина D₃ (холекальциферол), потерю ионов кальция с мочой. У всех пациентов диагностировали снижение референсных значений витамина D₃, в 50% случаев (210 пациентов) — повышение концентрации паратгормона, в связи с чем пациентов направляли на консультацию к эндокринологу, который назначал также денситометрию скелета в определенных точках (поясничный отдел позвоночника и шейка левой бедренной кости) по показаниям (50 пациентов — 23,8%). По значениям T- и Z-критериев эндокринологи проводили оценку степени изменений минеральной плотности костной ткани (МПК). После назначения поддерживающей терапии эндокринологом (витамин D₃ в виде капель, доза подбиралась индивидуально) пациентам в условиях местной анестезии проводили дентальную имплантацию (210 пациентов — 100%) и сопутствующие операции (костную пластику — 60 (28,6%) пациентов, закрытый синус-лифтинг — 50 (23,8%), открытый синус-лифтинг — 20 (9,5%), расщепление альвеолярного гребня — 65 (31%)) с учетом результатов конусно-лучевой компьютерной томографии. Было установлено 345 дентальных имплантатов. После операции осуществляли контрольное лучевое исследование, которое также проводили при установке формирователей десны и далее 1 раз в год. До операции пациентов случайным образом делили на две группы:1-я группа (105 человек — 50%) — пациенты со стабилизированным уровнем витамина D₃ и других показателей; 2-я группа (105 человек — 50%) — пациенты, которым было назначено лечение эндокринологом на сроках до 2 нед после начала терапии. Обработку статистических данных проводили с помощью свободного программного обеспечения RStudio (версия 2022 г.) с расчетом средних значений, медиан, минимальных и максимальных значений. Сравнивали частоту развития осложнений в обеих группах (мукозиты, периимплантиты, отторжение дентальных имплантатов) с помощью Хи-квадрата Пирсона после предварительной оценки нормальности распределения выборки. Статистически значимыми результаты считали при достоверности не менее 95%.

Результаты. По результатам денситометрии, гормонального статуса с учетом концентрации витамина D в крови, анамнеза пациентов и их жалоб эндокринологами был поставлен диагноз остеопении в 170 (81%) случаях, остеопороз — в 40 (19%) случаях в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Для мужчин белой расы данная классификация возможна к применению только после получения результатов исследований International Society for Clinical Densitometry при T-критерии < 2,5. Необходимо отметить отсутствие корреляций установленных диагнозов с возрастом и полом пациентов. Общий процент осложнений составил 20% (42 пациента) — из них мукозит регистрировали в 4,3% случаев (9 пациентов), периимплантит — в 5,7% наблюдений (12 пациентов). В течение 9 лет был выявлен 21(10,5%) случай отторжения имплантатов. Полученные данные коррелируют с результатами, представленными на последней проблемной комиссии по периимплантитам в рамках Конгресса FDI в 2018 г. Выявлено статистически значимое различие между частотой развития осложнений в обеих группах:

— мукозит диагностировали в 2 раза чаще в группе пациентов без стабилизированных показателей минерального обмена (p<0,001);

— периимплантит также встречался чаще в группе 2 (p<0,05).

Отторжение имплантатов было выявлено примерно в одинаковом количестве наблюдений (p>0,05).

Выводы. Проведение полноценного предоперационного обследования и своевременное направление к эндокринологу с последующим назначением адкеватной медикаментозной терапии позволяет повысить успешность дентальной имплантации в долгосрочной перспективе и снизить количество осложнений у пациентов молодого возраста с потерей зубов на фоне нарушений минерального обмена.

Литература

1. Янушевич О.О. и др. Качественная оценка челюстных костей у пациентов при комплексной антиостеопоретической терапии. Рос. стоматология. 2014;7:4:34-40.

2. Мащенко Е.А. и др. Эффективность комплексной антирезорбтивной терапии на разных этапах хирургической реабилитации у пациенток с дефектом зубных рядов и постменопаузальным остеопорозом. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2016;19:2:71-79.

3. Merheb J. et al. Influence of skeletal and local bone density on dental implant stability in patients with osteoporosis. Clinical implant dentistry and related research. 2016;18:2:253-260.

4. De Medeiros F, et al. Dental implants in patients with osteoporosis: a systematic review with meta-analysis. International journal of oral and maxillofacial surgery. 2018;47:4:480-491.

5. Tsolaki IN, Madianos PN, Vrotsos JA. Outcomes of dental implants in osteoporotic patients. A literature review. Journal of Prosthodontics: Implant, Esthetic and Reconstructive Dentistry. 2009;18:4:309-323.

* * *

Диагностические, биохимические, иммуногистохимические, микробиологические характеристики периимплантита и стратегии лечения

А.А. Жекова, Э.А. Базикян, А.А. Чунихин, А.С. Клиновская

По данным систематического обзора и метаанализа, распространенность отсутствия зубов у пациентов в мире составляла 4,4% в 1990 г. К 2010 г. данный показатель снизился до 2,4%, чему в значительной степени способствовало внедрение методов дентальной имплантации в стоматологическую практику. Лечение пациентов с помощью методов дентальной имплантации на сегодняшний день является рутинной процедурой в повседневной стоматологической практике, а уменьшение инвазии в отношении здоровых рядом стоящих зубов и снижение цены на дентальные имплантаты способствует более широкому их внедрению в протоколы лечения пациентов. Дентальная имплантация является надежным методом лечения со средним показателем успешности лечения по результатам пятилетних отдаленных исследований 94,6%. Однако с ростом использования дентальных имплантатов периимплантологические заболевания также становятся все более распространенными, и их четкое определение и понимание их лечения имеет важное значение.

Цель исследования. Проведение систематического обзора исследований, изучающих всесторонние характеристики периимплантита, в частности, лечение заболевания с применением нехирургического и хирургического подходов.

Материал и методы. Анализ данных проводился на базе Pubmed/Medline (Национальная библиотека, Бетесда, Мэриленд), eLibrary (Научная электронная библиотека), disserCat (Электронная библиотека диссертационных работ) за последние 5 лет — с 2017 г. по настоящее время.

Результаты. Исследователи на протяжении всего времени существования методов дентальной имплантации пытались определить критерии успешности. Описанные T. Albrektsson и соавт. в 1986 г. критерии включали отсутствие подвижности, отсутствие признаков радиолюценции вокруг имплантата, <0,2 мм ежегодной потери кости после первого года функционирования, отсутствие стойких и/или необратимых признаков и симптомов, таких как боль, инфекции, невропатии, парестезии или нарушение нижнечелюстного канала [1]. D. Buser и соавт. в 1990 г. предложили следующие критерии успеха: отсутствие постоянных симптомов, таких как боль, ощущение инородного тела и/или дизестезия, отсутствие рецидивирующей периимплантной инфекции с нагноением, отсутствие подвижности, периимплантной радиолюценции и возможность восстановления. В 2008 г. на Пизанской консенсусной конференции Международного конгресса имплантологов (ICOI) было дано новое определение успешности, выживаемости и неудачи имплантации. Успех имплантации определялся как отсутствие боли или болезненности при функционировании, отсутствие подвижности, рентгенографическая потеря кости <2 мм после первоначальной операции и отсутствие экссудата [2]. По данным научных исследований, при развитии воспаления в периимплантных тканях воспалительные клетки, цитокины, белки, протеиназы и местные продукты деградации тканей выделяются в десневую жидкость, содержание которой может быть важным источником биомаркеров. В настоящее время большой интерес вызывают потенциальные биомаркеры, обнаруженные также в периимплантатной жидкости, используемой как взаимозаменяемая с периимплантатной щелевой жидкостью, которые могут иметь дополнительное значение в диагностике периимплантита [3]. Повышенные уровни коллагенолитической матричной металлопротеиназы 8 (ММП-8) и интерлейкина 1β (ИЛ-1β) связаны с воспалением, а пониженные уровни матричной металлопротеиназы 1 (ММП-1) и тканевого ингибитора ММП-1 (ТИМП-1) могут быть показателями прогрессирования заболевания вокруг имплантатов. Однако доказательств, полученных на основе контролируемых продольных данных, все еще мало и дальнейшие исследования в этой области являются оправданными. Что касается экспрессии микро-РНК при периимплантите, существует очень мало данных об их диагностической и прогностической ценности, в основном они получены в результате исследований твердых тканей периимплантита на животных [4]. При анализе научной литературы было выявлено несколько гистопатологических исследований на животных с целью выяснения различий в характере прогрессирования периимплантита и пародонтита. Хотя клинические проявления были довольно схожими, прогрессирование в клинических случаях с периимплантитом было значительно больше по сравнению с периодонтитом. Кроме того, между воспалительным клеточным инфильтратом и альвеолярным костным гребнем в местах пародонтита была обнаружена невоспалительная супраальвеолярная соединительная ткань, тогда как в местах периимплантита инфильтрат занимал гораздо больший объем, распространяясь на альвеолярную кость. Эти данные были подтверждены исследованиями на пациентах, где большой воспалительный клеточный инфильтрат был обнаружен почти во всей части периимплантной соединительной ткани. В инфильтрате преобладали плазматические клетки, но в отличие от участков пародонтита многочисленные полиморфноядерные лейкоциты (ПМЯЛ), которые также присутствовали в периваскулярных отделах в более центральных областях воспалительного клеточного инфильтрата. Это может свидетельствовать о повышенной активности клеток ПМЯЛ в периимплантных тканях. Кроме того, в биопсии периимплантной ткани были обнаружены инородные тела, такие как титан и стоматологический цемент, окруженные воспалительными клетками. Однако потенциальная роль этих инородных частиц в патогенезе периимплантита до сих пор неизвестна. Гистологически было обнаружено, что слизистая оболочка вокруг имплантата образует барьер, похожий на манжету, который прилипает к поверхности титанового абатмента. В отличие от пародонта коллагеновые волокна периимплантной слизистой были параллельны поверхности абатмента. Хотя эта особенность, по-видимому, обеспечивает более слабую герметизацию периимплантных мягких тканей по сравнению с соединительнотканным креплением естественных зубов, был сделан вывод, что оба типа адгезии обладают надлежащим потенциалом для предотвращения образования поддесневого налета [5]. Научные изыскания современных исследователей позволяют сделать вывод о том, что микробиологический профиль при периимплантите сложен и изменчив, с преобладанием грамотрицательных анаэробных бактерий, а также других условно-патогенных микроорганизмов. Участки периимплантита включают агрессивные и устойчивые к антимикробным препаратам микроорганизмы и демонстрируют другую микробную экосистему по сравнению с участками пародонтита [6]. С микробиологической точки зрения, несмотря на сходство микробиоты здоровой периимплантатной ткани и здорового пародонта, пораженная поверхность имплантата может быть колонизирована патогенами, отличными от пародонтопатогенных бактерий, обнаруженных при пародонтите вокруг естественных зубов. Стафилококки, энтерококки и Candida spp. были обнаружены в 55% случаев поражения периимплантита. При микробиологическом сравнении между имплантатами вне воспаления и участками периимплантита были обнаружены различные микроорганизмы в большем количестве при периимплантите, что свидетельствует о том, что на поверхности поврежденной стенки имплантата и периимплантатной борозде могут скапливаться различные патогены. В частности, количество бактерий Tannerella forsythia, Treponema denticola, Campylobacter rectus, Treponema socranskii, Porphyromonas gingivalis, Staphylococcus aureus, Campylobacter gracilis и Prevotella intermedia имело значительно более высокие уровни по коэффициенту у пациентов с периимплантитом. Candida spp. и другие грибковые организмы также часто обнаруживались в более высоких количествах при воспалении в периимплантатной зоне по сравнению с участками имплантатов, не затронутых воспалением, что позволяет предположить, что эти виды микрофлоры могут играть определенную роль в возникновении периимплантита [7]. Основные методы лечения периимплантитов направлены на деконтаминацию поверхности имплантата, целью которой является удаление прилипшей биопленки и уменьшение бактериальной колонизации до степени, совместимой со здоровым состоянием периимплантных тканей. Механическая обработка может проводиться с помощью кюрет, вращающихся титановых щеток, ультразвуковых и воздушно-абразивных устройств. Однако эти устройства должны использоваться с осторожностью, чтобы не повредить мягкие ткани и не вызвать эмфизему тканей при поддесневом применении [8]. Данные методы могут быть достаточными для лечения периимплантитного мукозита и поддерживающей периимплантитной терапии. Вместе с тем исключительное использование механической терапии не было продемонстрировано как эффективное для реостеоинтеграции и лечения периимплантита. Эффективность различных видов лечения периимплантита все еще обсуждается в литературе. Однако при правильном отборе пациентов и строгом протоколе ведения хирургическое лечение представляется наиболее эффективным с точки зрения разрешения периимплантита. Процедуры ОФД продемонстрировали 47% успешности полного разрешения воспаления периимплантных тканей в течение 1 года наблюдения [9]. Кроме того необходимо отметить, что современные лазерные технологии очень мало изучены и практически не применяются при лечении периимплантитов. На сегодняшний день появились новые лазерные устройства с широкими возможностями настройки лазерного излучения для лечения различной патологии, а также обладающие направленным действием на стимуляцию регенерации тканей [10].

Выводы. Периимплантит и периимплантитный мукозит были четко определены на Всемирном семинаре по классификации заболеваний и состояний пародонта и периимплантита в 2017 г. Кроме того, для клиницистов важно использовать самые современные определения в своей повседневной практике, чтобы поставить верный диагноз и применить правильный метод лечения воспаления в периимплантных тканях. Периимплантитный мукозит предсказуемо лечится нехирургическим методом, для этого могут использоваться различные инструменты, устройства и антимикробные препараты. Однако нехирургическое лечение может быть не столь эффективным из-за более высокой частоты рецидивов и недостаточной изученности заболевания. Хирургическое лечение периимплантита включает несколько аспектов, однако для достижения успешного клинического результата очень важен выбор случая или их комбинация.

Литература

1. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986;1(1):11-25.

2. Buser D, Brägger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration andenlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin Oral Implants Res. 1990;1:22-32.

3. Базикян Э.А., Лабис В.В. Иммунологические аспекты механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина критических состояний. 2013;2:59-63.

4. Клиновская А.С., Базикян Э.А., Козубенко Л.Ю., Чунихин А.А. Изучение показателей интерлейкинового ряда при дентальной имплантации (методологический анализ). Рос. стоматология. 2021;14(3):33-35.

5. Renvert S, Persson GR, Pirih FQ, Camargo PM. Peri-implant health, peri-implant mucositis, and peri-implantitis: Case definitions and diagnostic considerations. J Periodontol. 2018;(suppl 1):304-312.

6. Лабис В.В., Базикян Э.А., Козлов И.Г. Бактериальный фактор как участник инфекционно-воспалительного процесса в полости рта. Рос. стомат. журнал. 2013;4:19-21.

7. Ahn DH, Kim HJ, Joo JY, Lee JY. Prevalence and risk factors of peri-implant mucositis and peri-implantitis after at least 7 years of loading. J Periodontal Implant Sci. 2019;49(6):397-405.

8. El Chaar E, Almogahwi M, Abdalkader K, et al. Decontamination of the Infected Implant Surface: A Scanning Electron Microscope Study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2020;40(3):395-401.

9. Shatta A, Bissada NF, Ricchetti P, et al. Impact of Implant and Site Characteristics on the Pattern of Bone Loss in Peri-implantitis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2019;34(6):1475-1481.

10. Чунихин А.А., Сырникова Н.В., Амирханова Е.Г. Сравнительная морфометрическая оценка влияния лазерного излучения на регенерацию тканей пародонта в экспериментальном исследовании in vivo. Рос. стоматология. 2020;1:1:47-49.

* * *

Лазерная беспигментная фотоабляция как новый метод лечения периимплантита

А.А. Жекова, Э.А. Базикян, И.Г. Островская, А.А. Чунихин, А.С. Клиновская

Периимплантит — это воспалительный процесс, который затрагивает периимплантные ткани по всей длине установленного имплантата и приводит к рассасыванию челюстной кости [1, 2]. По данным ряда авторов, распространенность периимплантита составляет 26,0% у пациентов со сроком функционирования имплантатов больше 5 лет, а частота возникновения повышается до 43,9% в течение 5 лет в зависимости от факторов риска. Следовательно, стратегии профилактики и лечения периимплантных заболеваний должны быть интегрированы в современные концепции реабилитации пациентов в дентальной имплантологии [3]. Основной проблемой периимплантита является сочетание потери костной ткани вокруг имплантата из-за его загрязненной поверхности и неудовлетворительное состояние мягких тканей. Клинические признаки воспаления включают эритему, отек, гипертрофированную слизистую оболочку и кровотечение при зондировании с нагноением или без него. При периимплантите эти же признаки сопровождаются патологическим карманом [4]. Целью деконтаминации поверхности имплантата является удаление прилипшей биопленки и уменьшение бактериальной колонизации. Механическая обработка может проводиться с помощью пародонтологических кюрет, вращающихся титановых щеток, ультразвуковых и воздушно-абразивных устройств [2]. Наиболее эффективной мерой профилактики периимплантита является своевременное лечение периимплантного мукозита. Хотя этиология периимплантита еще полностью не выяснена, теория инфекционного патогенеза широко распространена и общепринята научным сообществом. Несомненно, что ключевой фактор инфекционного процесса при имплантологическом лечении — это неспособность соблюдать гигиену полости рта вокруг имплантатов [2, 4]. Однако независимо от факторов, влияющих на все существующие методы лечения периимплантита, большинство авторов отдает предпочтение хирургическому лечению. Анализ литературы показал, что невозможно до конца удалить грануляционные ткани, что указывает на кратковременные успешные результаты хирургического лечения. Тогда как хирургическое малоинвазивное лечение с использованием новых лазерных технологий направлено на полноценный кюретаж тканей, окружающих имплантат, не повреждая его [5—8]. В настоящее время не существует стандартных протоколов лечения для контроля инфекции, вызывающей периимплантит, и, следовательно, долгосрочные результаты не могут быть оценены должным образом. Однако применение лазера может быть эффективнее традиционной механической обработки, поскольку лазерное излучение обладает бактерицидным эффектом, что позволяет безопасно удалять грануляции и провести деконтаминацию поверхности имплантата [5, 9, 10]. Диодное лазерное медицинское устройство с длиной волны 1265 нм с модуляцией наносекундного импульсного излучения с возможностью генерации синглетного кислорода в тканях и проведением беспигментной фотоабляции предназначено для стимуляции репаративных процессов. Фотоабляция эпителиальной стенки способствует щадящему удалению патологических тканей, эффективной деконтаминации, а также за счет эффекта биостимуляции — ускорению метаболизма мягких тканей в отдаленные сроки после соответствующего проведенного лечения [9].

Цель исследования. Повышение эффективности лечения пациентов с периимплантитом путем применения беспигментной фотоабляции.

Материал и методы. Проведено динамическое наблюдение 10 пациентов с периимплантитом с применением лазерной беспигментной фотоабляции и рентгенологическим контролем через 3 и 6 мес. До лечения пациентов с периимплантитом и через 1 мес после хирургического вмешательства проводили забор содержимого периимплантационной жидкости. В искусственную борозду пинцетом вводили бумажный эндодонтический штифт размером №25 не менее чем на 1 мин, максимально стараясь достичь дна кармана или самых глубоких отсеков. Пропитанный экссудатом штифт помещали в пробирки-эппендорфы с физиологическим раствором NaCl 0,9%. Образцы до транспортировки в диагностическую лабораторию хранились в холоде. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) в образцах определяли С-реактивный белок (мг/л). Данный способ заключается в постановке реакции связывания специфических антител с соответствующим антигеном [7]. Статистический подсчет проводили методом Манна—Уитни. Критический уровень значимости равен 0,05 (p<0,05).

Результаты. Пациенты обращались на хирургический прием с жалобами на кровоточивость десны при чистке зубов, в частности, в области ранее установленного имплантата. При осмотре у 8 из 10 пациентов диагностировался отек и гиперемия мягких тканей в области имплантата. В 2 случаях отмечалась подвижность имплантата. После сбора анамнеза и проведения осмотра и дополнительных методов исследования пациентам устанавливался окончательный диагноз «периимплантит». Дополнительные методы эффективности для постановки диагноза включали в себя: лучевые и лабораторные исследования. Так, на компьютерной томограмме до лечения периимплантита визуализировался очаг деструкции костной ткани в области ранее установленного имплантата от 3 до 5 мм в разных областях. Пациентам с диагнозом «периимплантит» проводилось удаление грануляционной патологической ткани с использованием диодного лазера с беспигментной фотоабляцией в течение 1 мин. Световод диаметром 400 мк погружали, стараясь максимально достичь дна кармана. Параметры лазерного излучения были следующими: средняя мощность 1,8 Вт, частота импульсов 100 нс, пауза 200 нс. Волокно световода предварительно активировали на черном. Далее медленными плавными движениями выводили волокно из кармана. Пациентов осматривали через 1, 3, 5 сут после проведенного лечения и в отдаленные сроки — через 3 и 6 мес соответственно. На 1-е сутки отмечались незначительные болевые ощущения в области ранее проведенного лазерного кюретажа, которые полностью проходили на 3-и сутки. В полости рта наблюдался незначительный отек на 1-е сутки, который также купировался на 3-и сутки. Гиперемия слизистой оболочки в области периимплантных тканей на 1-е сутки отмечалась по всей области хирургического вмешательства, на 3-и сутки сохранялась локальная гиперемия, которая на 5-е сутки полностью разрешалась. Таким образом, на этапах наблюдения в отдаленные сроки после проведенного нами нового метода лазерного лечения периимплантита с беспигментной фотоабляцией на контрольной рентгенограмме через 3 мес у 80% пациентов визуализируется образование фиброзной ткани, тогда как через 6 мес — восстановление костных трабекул и заполнение костного дефекта. При проведении биохимического анализа у 8 (80%) пациентов выявлен С-реактивный белок в периимплантационной жидкости, что говорит о наличии вялотекущего воспалительного обратимого процесса. Тогда как в 2 (20%) образцах С-реактивный белок — белок острой фазы — достигал наибольших значений, что совпало с острым воспалительным процессом в клинической картине и подвижностью имплантатов, и нами было принято решение удалить имплантаты с последующим проведением контрольной компьютерной томографии и реимплантации через 3 мес.

Выводы. В настоящее время отсутствуют строгие научные данные, касающиеся эффективности конкретных хирургических малоинвазивных методов лечения периимплантита. Однако применение диодного лазера с беспигментной фотоабляцией с длиной волны 1265 нм может быть эффективнее традиционной механической обработки, поскольку он обладает бактерицидным эффектом и позволяет безопасно удалять грануляции, а также проводить деконтаминацию поверхности имплантата. Лазеры нового поколения могут значительно уменьшить количество бактерий, а также обеспечивать длительный положительный эффект после воздействия лазерного облучения, что подтверждается клинико-рентгенологическими исследованиями. Это представляет определенный интерес для дальнейшего развития данного направления с целью улучшения результатов лечения пациентов с периимплантитом.

Литература

1. Базикян Э.А., Лабис В.В. Иммунологические аспекты механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина критических состояний. 2013;2:59-63.

2. Блинова А.В. Рюмшин Р.А., Румянцев В.А. Периимплантит — основное осложнение дентальной имплантации (обзор литературы). Верхневолжский мед. журнал. 2018;17:1:13-18.

3. Аверьянов С.В., Гуляева О.А. Повышение эффективности консервативного лечения воспалительных осложнений после дентальной имплантации. Стоматология. 2017;96:6-2:20.

4. Лабис В.В., Базикян Э.А., Козлов И.Г. Бактериальный фактор как участник инфекционно-воспалительного процесса в полости рта. Рос. стоматол. журнал. 2013;4:19-21.

5. Гарунов М.М., Свебитов А.В., Долгалев С.В. и др. Клинико-рентгенологическая оценка остеоинтеграции дентальных имплантатов после ремоделирования периимплантной зоны. Мед. вестник Северного Кавказа. 2019;4(14):699-704.

6. Клиновская А.С., Базикян Э.А., Козубенко Л.Ю., Чунихин А.А. Изучение показателей интерлейкинового ряда при дентальной имплантации (методологический анализ). Рос. стоматология. 2021;14(3):33-35.

7. Севостьянов И.А., Быков И.М., Гайворонская Т.В. Биохимические показатели ротовой жидкости после лечения частичной адентии с применением дентальной имплантации. Кубанский научный медицинский вестник. 2017;24:5:75-81.

8. Сирак С.В, Диденко М.О., Сирак А.Г. и др. Влияние нагрузки на процессы моделирования и ремоделирования костной ткани при экспериментальном периимплантите. Мед. вестник Северного Кавказа. 2020;3(15):364-368.

9. Чунихин А.А., Сырникова Н.В., Амирханова Е.Г. Сравнительная морфометрическая оценка влияния лазерного излучения на регенерацию тканей пародонта в экспериментальном исследовании in vivo. Рос. стоматология. 2020;1:1:47-49.

10. El Chaar E, Almogahwi M, Abdalkader K, et al. Decontamination of the Infected Implant Surface: A Scanning Electron Microscope Study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2020;40(3):395-401.

* * *

Применение новых лазерных технологий при лечении заболеваний пародонта

Н.Е. Засенко, А.А. Чунихин, Э.А. Базикян, А.А. Клиновская

Заболевания пародонта являются одной из наиболее распространенных патологий, которая встречается во всех возрастных группах населения с резким дальнейшим прогрессированием [1]. Распространенность хронических заболеваний пародонта в нашей стране остается на достаточно высоком уровне [2]. Заболевания пародонта носят системный характер и влияют на весь организм человека, связаны с разной системной патологией, в том числе сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, осложнениями беременности и т.д. В исследованиях современных ученых показано, что у пациентов с пародонтитом, заболевших COVID-19, значительно возрастает риск серьезных осложнений при проведении интенсивной терапии [3]. В лечении заболеваний пародонта применяется комплексный подход, заключающийся в качественном удалении поддесневых зубных отложений, антисептической обработке, а также проведении хирургических вмешательств, направленных на устранение рецессий десны, заполнение костных дефектов и стимуляцию регенерации тканей пародонта [4]. Лазерные терапия и хирургия — наиболее перспективные и эффективные отрасли медицинской науки. Помимо двух достаточно хорошо изученных и широко используемых в клинической практике направлений применения лазеров — лазерного низкоинтенсивного стимулирующего и высокоэнергетического повреждающего излучения, быстрыми темпами развивается третье направление — фотодинамическая терапия, при использовании которой выделяется синглетный кислород из фотосенсибилизатора при воздействии на него лазерным излучением. Синглетный кислород — сильный окислитель, который вызывает гибель клеток при повышенных концентрациях. Это является индикатором механизма фотодинамических реакций. Вместе с тем прямое возбуждение кислорода возможно при возбуждении достаточно интенсивным изучением вблизи длины волны 1260—1270 нм. Это позволяет рассмотреть возможность проведения прямой фотодинамической терапии без использования фотосенсибилизатора [5]. На сегодняшний день создан новый диодный лазер, который прошел лабораторные и клинические испытания, способный генерировать уникальные гармоники лазерного излучения в наносекундном импульсном режиме излучения. Излучение такого лазера обладает бактериостатическим эффектом, способно к проведению беспигментной фотоаблации без использования фотосенсибилизаторов, а также обладает биостимулирующим эффектом для ускорения регенерации тканей пародонта после проведения лечения [6, 7]. Диодные лазерные модули обладают компактными размерами, что позволяет встраивать их в роботические хирургические комплексы [8]. Представляется актуальным изучение эффективности применения комбинированных методик терапии заболеваний пародонта, включающих хирургические методы и фотодинамическую лазерную терапию с использованием современных полупроводниковых оптических квантовых генераторов.

Цель исследования. Изучение эффективности лечения заболеваний пародонта с применением лазерных технологий.

Материал и методы. Проводился анализ диссертационных работ последних лет по изучению применения лазерных технологий и фотодинамической лазерной терапии при лечении заболеваний пародонта с использованием следующих ключевых слов: хронический пародонтит, фотодинамическая терапия, лазерное излучение. В диссертационной работе Е.Н. Светлаковой «Пути повышения эффективности лечения хронического пародонтита с применением лазерного кюретажа» представлена модернизированная схема комплексного лечения заболеваний пародонта с применением лазерного кюретажа, повышающая качество оказания пародонтологической помощи за счет применения после лазерного кюретажа методики нанесения на маргинальный пародонт в течение 3 дней 2 раза в день силативита с 1% кетопрофеном и 1% метилурацилом в виде аппликаций и сеансов чрескожной электронейростимуляции ежедневно по 5 мин на правую и левую щечную область с биодозированием от 15 до 25 единиц курсом 5—7 процедур [9]. В диссертационной работе И.С. Ляшко «Клинико-микробиологическое обоснование местного лечения пародонтита с использованием препарата широкого спектра действия Трекрезан» объективно установлено, что показатели лазерной конверсионной диагностики (флуоресцентная составляющая и индексы аэробности) состояния интактного пародонта в области некератинизированной, кератинизированной слизистой оболочки и маргинальной десны, регистрируемые с помощью высокочувствительного отечественного АПК «ИнСпектр М», достоверно (до 2,2 раза по интенсивности флуоресценции и до 10% по индексу аэробности) отличаются от ЛКД-показателей при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести и однонаправленно согласуются с клиническими и индексными пародонтальными показателями в норме и на этапах пародонтологического лечения [10].

Выводы. Результаты анализа данных исследований позволяют сделать заключение о том, что использование фотодинамической терапии при лечении заболеваний пародонта способствует ускорению процессов регенерации, снижению количества рецидивов. Также очевидно, что исследований по изучению возможности и эффективности применения лазерных технологий для лечения заболеваний пародонта явно недостаточно. Применение новой лазерной технологии беспигментной лазерной фотоабляции без использования фотосенсибилизаторов при лечении заболеваний пародонта, по нашему мнению, будет способствовать повышению эффективности лечения, что требует дальнейших исследований в этой области.

Литература

1. Атрушкевич В.Г., Берченко Г.Н., Орехова Л.Ю., Лобода Е.С. Патоморфологическая характеристика состояния тканей пародонта на фоне терапии бисфосфонатами (экспериментальное исследование). Мед. вестник Сев. Кавказа. 2019;14(1-2):148-152.

2. Янушевич О.О., Соколова Е.Ю., Атрушкевич В.Г., Айвазова Р.А. Применение безлекарственных антисептических средств в комплексном лечении хронического пародонтита. Dental Forum. 2017;1:63-68.

3. Campisi G, Bizzoca ME, Muzio LL. COVID-19 and periodontitis: reflecting on a possible association. Head Face Med. 2021;17(1):16.

4. Слажнева Е.С., Атрушкевич В.Г. Сравнительная оценка эффективности удаления поддесневой микробной биопленки различными методами в лечении хронического генерализованного пародонтита в помощью сканирующей электронной микроскопии. Кардиоваск. Терапия и профилактика. 2022;21:S2:108-109.

5. Дроздова Н.В., Алексеев Ю.В., Дуванский В.А. Сочетанное применение фотодинамической и светокислородной терапии при вульгарных угрях (клиническое наблюдение). Лазерная медицина. 2022;26:2:21-25.

6. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чобанян А.Г. Сравнительная оценка эффективности генерации синглетного кислорода лазерным наносекундным модулем робототехнического хирургического комплекса в модельных биохимических средах. Рос. стоматология. 2017;10(2):30-35.

7. Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чунихин А.А., Зайратьянц О.В. Морфологическая оценка синглетной фотоокситерапии при лечении заболеваний пародонта в экспериментальном исследовании. Стоматология. 2018;97(1):С.22-26.

8. Chunikhin AA, Poduraev YuV, Vorotnikov AA, et al. Efficiency assessment of nanosecond laser robotic maxillofacial area surgery in experiment. Modern Technologies in Medicine. 2017;9:4:123-130.

9. Светлакова Е.Н. Пути повышения эффективности лечения хронического пародонтита с применением лазерного кюретажа: Дис. ... канд. мед. наук. Екатеринбург: ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России; 2012.

10. Ляшко И.С. Клинико-микробиологическое обоснование местного лечения пародонтита с использованием препарата широкого спектра действия Трекрезан: Дис. ... канд. мед. наук. М.: ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России»; 2020.

* * *

Проявление дефицита витамина D в костных структурах челюстно-лицевой области

О.С. Киося, А.С. Клиновская, Э.А. Базикян, А.А. Чунихин

Основополагающими факторами, влияющими на своевременное и качественное восстановление костной ткани в челюстных костях при проведении операции дентальной имплантации, являются регуляция иммунного статуса и обмена витамина D [1]. Для костной ткани роль витамина D огромна. Он стимулирует мобилизацию ионов Ca²⁺в костной ткани и способствует дифференцировке моноцитов и макрофагов, снижает синтез коллагена I типа; повышает минерализацию костного матрикса, так как увеличивает производство лимонной кислоты, образующей нерастворимые соли с кальцием [2]. Хочется отметить также, что витамин D, влияя на работу около 200 генов, участвует в пролиферации и дифференцировке клеток всех органов и тканей, в том числе клеток крови и иммунокомпетентных клеток [3]. Витамин D регулирует иммуногенез и реакции иммунитета, стимулирует выработку эндогенных антимикробных пептидов в эпителии и фагоцитах, лимитирует воспалительные процессы путем регуляции выработки цитокинов [4]. В последнее время витамин D по известным причинам стал одним из самых обсуждаемых в медицинской отрасли. На современном этапе метаболизм витамина D и его функции в организме человека достаточно хорошо изучены, очевидна многогранность его роли как в регуляции физиологических процессов, так и в формировании патологических состояний. Следует выделить три основных фактора:

— витамин D — это собирательное понятие (группа жирорастворимых соединений, которые синтезируются в результате действия солнечного света на кожу или путем поступления из пищи);

— витамин D влияет на метаболизм костной ткани;

— витамин D способен оказывать очень сильное влияние на врожденный и адаптивный иммунитет за счет: 1) активации макрофагов; 2) способности переключать их дифференцировку, а именно становится больше противовоспалительных клеток вместо провоспалительных; 3) способности оказывать действие на функцию В- и Т-клеток, усиливая выделение противовоспалительных цитокинов [5].

Цель исследования. Изучение возможных клинических проявлений в костных структурах недостатка/дефицита витамина D.

Материал и методы. Анализ научных статей проводился в базе данных eLibrary.ru (Научная электронная библиотека), disserCat (Электронная библиотека диссертаций), КиберЛенинка (Научная электронная библиотека), PubMed/Medline (Национальная медицинская библиотека, Бетесда, Мэриленд) за последние 8 лет (с 2012 по 2022 г.) с использованием различных комбинаций следующих ключевых слов: костная ткань, экстракция зуба, репаративный остеогенез, остеогистология, дентальная имплантация, витамин D, дефицит витамина D, корригирующая терапия, кофермент. Планирование и проведение исследования подразумевало ретроспективное исследование проанализированного и изученного научного материала.

Результаты. В настоящем метаанализе нами были изучено достаточное количество российской и зарубежной литературы. При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств изучалась методология исследований. Результат влиял на уровень доказательств в публикации, что в свою очередь влияло на силу вытекающих из нее рекомендаций. В исследовании Dietrich и соавт. 2004—2005 гг. авторы обнаружили меньшую потерю альвеолярной кости у мужчин и у женщин старше 50 лет с высоким уровнем в сыворотке крови витамина D. Причем у мужчин этот эффект был выше. Важно отметить, что эффект не зависел от минеральной плотности кости, которая не была связана с пародонтитом, что указывает на важность противовоспалительных свойств витамина D, а не его влияния на костную ткань [6]. В систематическом обзоре литературы по оценке витамина D в популяции J. Hilger и соавт. проанализировали 195 исследований, проведенных в 44 странах мира с участием более чем 168 тыс. человек в период с 1990 по 2011 г. Показана роль витамина D в секреции инсулина β-клетками. Дефицит витамина D приводит к снижению секреции инсулина и не влияет на секрецию глюкагона. Активная форма витамина D — 1,25(OH)2Д3 — регулирует уровень глюкозы путем связывания с рецепторами витамина D β-клеток и, модулируя секрецию инсулина, обеспечивает высокую чувствительность к инсулину путем стимуляции экспрессии рецепторов инсулина и повышает инсулиновый ответ [7]. Кальцитриол регулирует также баланс внеклеточного и внутриклеточного уровней кальция β-клеток, что играет важную роль в инсулиноопосредованных внутриклеточных процессах, протекающих в инсулинозависимых тканях [8, 9]. В 5-летнем проспективном исследовании с участием 1904 пациентов Zhan Y. и соавт. (2014) показали, что каждые 10 мкл/л увеличения витамина D в сыворотке крови было связано с уменьшением потери зубов на 13% [9]. В работе Schulze-Spate и соавт. (2016) было проанализировано 109 историй пациентов, перенесших операцию синус-лифтинга и принимавших в одной группе 5000 МЕ витамина D₃ и плацебо — во второй. Не было никакой разницы в резорбции трансплантата или формировании новой кости между группами. Однако в тест-группе у пациентов было больше остеокластов вокруг частиц трансплантата [10].

Вывод. Следует отметить тот факт, что применение витамина D в челюстно-лицевой области очень перспективно, но требует более тщательных и дополнительных исследований. Отметим тот факт, что по своей сути он является прогормоном, превращающимся в организме в свою гормональную форму — 1,25-дигидроксивитамин, или кальцитриол [1,25(OH)₂D] [8]. За минувшие годы открыто множество его новых функций. Еще с 1930-х гг. известно, что основной физиологической функцией витамина D является регуляция кальциево-фосфорного обмена и обеспечение нормального состояния костной ткани [9]. В настоящее время появляется все больше материалов, свидетельствующих о широкой распространенности низкого потребления витамина D, его дефиците или недостаточном статусе у населения многих стран мира. В сочетании с растущей обеспокоенностью по поводу рисков для здоровья, ассоциированных с низким статусом витамина D, все это привело к росту дальнейшего интереса к проблеме адекватной обеспеченности организма современного человека этим витамином и способам надежной компенсации его дефицита.

Литература

1. Базикян Э.А., Лабис В.В. Иммунологические аспекты механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина крит. состояний. 2013;2:59-63.

2. Клиновская А.С., Базикян Э.А., Киося О.С. и др. О Влияние D-гормона на процессы регенерации в челюстно-лицевой области. Рос. стоматология. 2022;15:1:56-57.

3. Клиновская А.С., Базикян Э.А., Иванова А.О. и др. Витамин D — фактор, влияющий на процессы реституции костной ткани челюстно-лицевой области. Рос. стоматология. 2022;15:1:51-53.

4. Пигарова Е.А., Плещева А.В., Дзеранова Л.К. Влияние витамина D на иммунную систему. Иммунология. 2015;36(1):62-66.

5.Дефицит витамина D у взрослых: Диагностика, лечение и профилактика: клин. рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов, ФГБУ «Эндокринологический научный центр». М.: Минздрав РФ; 2015.

6. Каронова Т.Л., Михеева Е.П., Красильникова Е.И. и др. Показатели минеральной плотности костной ткани и уровень 25-гидроксивитамина D сыворотки крови у женщин репродуктивного возраста. Остеопороз и остеопатии. 2011;3:11-15.

7. Johnson JA, Grande JP, Roche PC, Kumar R. Immunohistochemical localization of the 1, 25(OH)2D3 receptor and calbindin D28K in human and rat pancreas. Am J Physiol. 1994;261(3):356-360.

8. Пирогова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых. Проблемы эндокринологии. 2016;62:4:60-84.

9. Webb AR, Alghamdi R, Kift R, Rhodes LE. 100 YEARS OF VITAMIN D: Dose-response for change in 25-hydroxyvitamin D after UV exposure: outcome of a systematic review. Endocr Connect. 2021;10(10):248-266.

https://doi.org/10.1530/EC-21-0308

10. Поваляева А.А., Пигарова Е.А., Романова А.А. и др. Витамин D-связывающий белок как многофункциональный компонент сыворотки крови. Вестник Рос. академии мед. наук. 2021;76:1:103-110.

https://doi.org/10.15690/vramn1396

* * *

Эффективность применения дентальной имплантации у пациентов с вич-положительным статусом

А.С. Клиновская, А.О. Иванова, А.А. Чунихин, Г.А. Воложин, О.С. Киося

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время ВИЧ-инфекция является достаточно весомой проблемой в современной медицине, ведь она представляет собой длительно текущую инфекционную болезнь, развивающуюся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека. В свою очередь, это заболевание несет крайне негативные социальные и медицинские аспекты. По состоянию на 2022 г. в России проживает более 1 500 000 ВИЧ-инфицированных, что подтверждено лабораторным методом. Основываясь на данных Минздрава Российской Федерации, отмечается регрессивная динамика заболеваемости вирусом иммунодефицита человека, что увеличивает вероятность обращений данной группы пациентов к врачу-стоматологу с целью оказания помощи [1]. С целью улучшения качества жизни пациентов с подтвержденной ВИЧ-инфекцией необходимо пересмотреть подход к их стоматологической реабилитации. По данным I. Sivakumar, частота встречаемости ранней потери зубов (вторичной адентии) у ВИЧ-положительных составляет до 78% в сравнении с ВИЧ-негативными пациентами [2]. Применение методики восстановления зубного ряда съемными ортопедическими конструкциями приводит к социальным трудностям, снижению индекса жевательного давления, а следовательно, и снижению уровня жизни. Исходя из этого встает вопрос о возможности стоматологической реабилитации ВИЧ-положительных пациентов с применением методики дентальной имплантации, так как это заболевание, по мнению современных авторов, является противопоказанием к применению данной методики [3]. В настоящее время отсутствует протокол клинических рекомендаций восстановления зубных рядов с помощью дентальных имплантатов у ВИЧ-положительных пациентов, а также на территории Российской Федерации проведение такого хирургического вмешательства ограничено [4].

Цель исследования. Проведение систематического методологического анализа эффективности применения методики стоматологической реабилитации с применением дентальной имплантации у пациентов с ВИЧ-положительным статусом.

Материал и методы. Анализ научных статей проводился в базе данных PubMed/Medline (Национальная медицинская библиотека, Бетесда, Мэриленд), EMBASE, ISI Web of Knowledge, OVID, CNKI (Китайская национальная инфраструктура знаний) и WANFANG DATA за последние 10 лет : с 2012 до сентября 2022 г. с использованием различных комбинаций следующих ключевых слов: «ВИЧ-инфекция», «ВИЧ-статус», «дентальная имплантация», «остеоинтеграция», «минеральный обмен», «периимплантит», «остеопороз».

Результаты. В настоящий метаанализ было включено 6 исследований, которые содержат данные 117 пациентов в возрасте от 23 до 58 лет с ВИЧ-положительным статусом. Контрольная группа составляла 43 человека [2, 4—8]. В результате ретроспективного анализа научных исследований было отмечено следующее: снижение минеральной плотности костной ткани у пациентов с ВИЧ-статусом вне зависимости от половой принадлежности и возраста, что, в свою очередь, приводит к успешности проведения дентальной имплантации с целью стоматологической реабилитации [2, 4, 8]. Авторами была выявлена связь между сроками остеоинтеграции дентальных имплантатов и количеством CD4+-лимфоцитов, которые являются маркерами иммуносупрессии. Эти показатели свидетельствуют о стадии и тяжести течения заболевания. К тому же CD4+-лимфоциты свидетельствуют об эффективности антиретровирусной терапии, которую пациенты принимают по индивидуальной схеме [5—7]. Согласно данным зарубежной и российской литературы установлено, что содержание вирусной инфекции в плазме крови должно быть > 100 000 копий/мл по ВИЧ-1 тест-система Hoffman-La-Roche (кол.) РНК, а уровень CD4+-лимфоцитов, который позволяет проводить дентальную имплантацию, не должен быть ниже 0,8—1,0·10⁹/л клеток плазмы крови. Данные показатели исключают вероятность снижения клеточного иммунитета ВИЧ-положительных пациентов, что стабилизирует уровень и баланс цитокинов и интерлейкинов [5—7, 9]. Кроме того, было выявлено снижение уровня кальция (Ca²⁺) и витамина D у пациентов данной группы, что приводит к повышению уровня паратиреоидного гормона, который приводит к активизации и удлинению фазы резорбции костного вещества остеокластами, что, в свою очередь, замедляет процесс образования костной ткани в области проведенного хирургического вмешательства, делая ее слабоминерализованной, снижая ее прочностные характеристики. Это приводит в лучшем случае к пролонгированию сроков дентальной имплантации, а в худшем — к осложнению после, в частности, к явлениям мукозита и периимплантита. Правильно подобранная поддерживающая терапия, включающая применение кальцийсодержащих препаратов, а также снижение дефицита уровня витамина D, повышает успешность оказания стоматологической помощи у пациентов с ВИЧ-статусом [10, 11]. В литературе описан ряд клинических случаев успешной установки дентальных имплантатов пациентам данной группы, что позволяет внести коррективы в подход оказания стоматологической помощи пациентами с ВИЧ-положительным статусом в Российской Федерации.

Вывод. Исходя из вышеизложенного, следует отметить, что успешность стоматологической реабилитации с применением дентальной имплантации у пациентов с ВИЧ-статусом напрямую зависит от комплексного лечения, включающего применение не только антиретровирусной, но и поддерживающей терапии, направленной на нормализацию обменных процессов. Это позволяет обеспечить профилактику инфекционно-воспалительных осложнений дентальной имплантации у пациентов с ВИЧ-положительным статусом в ранних и поздних сроках после проведенных хирургических вмешательств. Данная тема является достаточно актуальной и требует дальнейшего изучения, так как имеется лишь небольшое количество исследований, что позволяет назвать этот вопрос малоизученным. Поэтому необходимо продолжить уточнение и дополнение раннее достоверно изученного материала с целью применения дентальной имплантации как этапа стоматологической реабилитации, что также положительно отражается на качестве жизни пациентов с ВИЧ-положительным статусом.

Литература

1. Покровский В.В., Улумбекова Г.Э., Петрачков И.В. Организация медицинской помощи при инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучения. Вестник ВШОУЗ. 2022;8:2(28):108-130.

2. Sivakumar I, Arunachalam S, Choudhary S, Buzayan MM. Does HIV infection affect the survival of dental implants? A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent. 2021;125(6):862-869.

3. Базикян Э.А., Чунихин А.А., Морозов М.Б. и др. Хирургия полости рта. Учебник. Под ред. Базикяна Э.А. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019.

4. Белякова А.С., Козлова М.В., Базикян Э.А., Пчелин И.В. Перспективы и возможности дентальной имплантации у пациентов с вич-инфекцией. Рос. вестник дент. имплантологии. 2019;1-2:43-44.

5. Shiau S, Broun EC, Arpadi SM. Incident fractures in HIV- infected individuals: a systematic review and meta-analysis. AIDS. 2013;27:1949-1957.

6. Schottker B, Saum KU, Perna L. Is vitamin D deficiency a cause of increased morbidity and mortality at older age or simply an indicator of poor health? Eur J Epidemiol. 2014;29(3):199-210.

7. Fleming TR. Antiretroviral Therapy for the Prevention of HIV-1 Transmission. JAIDS. 2016;375:830-839.

8. Gay-Escoda C., Perez-Alvarez D., Camps-Font O. Longterm outcomes of oral rehabilitation with dental implants in HIV- positive patients: A retrospective case series. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016;21(3):385-391.

9. Клиновская А.С., Базикян Э.А., Козубенко Л.Ю., Чунихин А.А. Изучение показателей интерлейкинового ряда при дентальной имплантации (методологический анализ). Рос. стоматология. 2021;1:33-35.

10. Клиновская А.С., Базикян Э.А., Иванова А.О., Чунихин А.А. Витамин Д — фактор, влияющий на процессы реституции костной ткани челюстно-лицевой области. Рос. стоматология. 2022;1:51-53.

11. Клиновская А.С., Базикян Э.А., Киося О.С. и др. Влияние D-гормона на процессы регенерации в челюстно-лицевой области. Рос. стоматология. 2022;1:56-57.

* * *

Цитокины: роль, функция, влияние

А.С. Клиновская, А.О. Иванова, А.А. Чунихин, Г.А. Воложин

Цитокины — обобщенный термин, используемый для обозначения группы информационных молекул, которая обладает гуморальными факторами белковой или полипептидной природы системного иммунитета, необходимой для реализации как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Они продуцируются в основном клетками иммунной и кроветворной системы, тем самым имея возможность определять степень выживаемости клеток, их ингибирование или стимуляцию, а также функциональную активацию [1]. Необходимой группой цитокинов для изучения влияния на процесс реабилитации пациента после хирургического вмешательства являются интерлейкины (IL-1-IL-37), которые непосредственно обеспечивают внутрисистемные медиаторные взаимодействия и связь иммунной системы с другими системами организма [2—6]. Для изучения соотношения уровня различных фракций цитокинов используется метод иммуноферментного анализа, в основе которого лежит исследование взаимодействия антиген—антитело и его реакции на поверхности окрашенных полистирольных микросфер. Однако в настоящее время есть более современные методы, например мультиплексный анализ, для которого используются микросферы xMap (Multi-Analyte Profiling). Преимущество заключается в том, что данная методика позволяет анализировать до 100 белков в образцах диаметром 5,5 мкм [3, 4, 7, 8]. Успешность реабилитации стоматологического пациента с использованием хирургического вмешательства, а именно дентальной имплантации, напрямую зависит от уровня и баланса цитокинов. Воспалительный процесс и избыточная продукция медиаторов воспаления могут приводить к развитию осложнений после дентальной имплантации [4—6]. Мукозит и периимплантит являются самыми распространенными нозологиями, связанными непосредственно с развитием воспаления тканей, окружающих дентальный имплантат. Современные данные свидетельствуют о том, что мукозит может возникать у 80% лиц, имеющих дентальные имплантаты, а развитие периимплантита, по данным разных авторов, возможно у 5—35% пациентов, что увеличивает вероятность отторжения имплантата [6, 7]. В связи с вышеуказанными данными необходимо более детально изучить роль цитокинов и интерлейкинов в развитии данных нозологий, а именно выявить их местные иммунные нарушения после проведения дентальной имплантации.

Цель исследования. Проведение систематического методологического анализа эффективности применения методов изучения динамики и соотношения цитокинов в анализе крови и зубодесневой жидкости у пациентов до и после дентальной имплантации.

Материал и методы. Анализ научных статей проводился в базе данных PubMed/Medline (Национальная медицинская библиотека, Бетесда, Мэриленд), EMBASE, ISI Web of Knowledge, OVID, CNKI (Китайская национальная инфраструктура знаний) и WANFANG DATA за последние 10 лет: с 2012 до сентября 2022 г. с использованием различных комбинаций следующих ключевых слов: цитокины, интерлейкины, дентальная имплантация, сыворотка крови, ротовая жидкость, периимплантит, мукозит.

Результаты. В настоящий метаанализ было включено 5 исследований, которые содержат данные 210 пациентов в возрасте от 20 до 79 лет без тяжелых соматических заболеваний в стадии обострения, инфаркта миокарда в анамнезе, язвенно-эрозивных расстройств желудочно-кишечного тракта. Забор десневой жидкости и сыворотки крови проводился до имплантации, на 7—10-е, 30—60-е сут. В качестве метода использовался твердофазный иммуноферментный анализ. Контрольная группа составляла 39 человек [2, 5—7, 9, 10]. Уровень изучаемых интерлейкинов и цитокинов, а именно ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-17A, ИЛ-33, ИЛ-34, до проведения дентальной имплантации не отличался от показателей образцов контрольной группы. Однако на 7—10-е сут отмечалось значительное повышение как системного, так и местного уровней ИЛ-1β, ИЛ-6. Концентрация же ИЛ-4, ИЛ-10 была повышена или снижена [2, 5]. Исходя из данных, полученных в ходе методологического анализа, у пациентов с отсутствующей клинической картиной воспалительных осложнений в анализе сыворотки крови и десневой жидкости отмечалось увеличение продукции ИЛ-4, ИЛ-10 в связи с защитно-приспособительной функцией организма, так как увеличивается выработка противовоспалительных интерлейкинов, которая способствует снижению риска появления послеоперационных осложнений, ведь хирургическое вмешательство является манипуляцией, совмещенной с травматическим фактором [2, 5, 6, 9]. Однако не во всех изучаемых группах отмечается повышение данного ряда, снижение и разнонаправленный характер изменения могут приводить к появлению определенного дисбаланса между провоспалительными и противовоспалительными интерлейкинами, что может повлечь появление осложнений после хирургического вмешательства. В случаях же выявления ранних послеоперационных осложнений у пациентов отмечались повышенные показатели ИЛ-1β, ИЛ-6, которые способствуют увеличению содержания медиаторов воспаления, что свидетельствует об активации местного воспалительного процесса вследствие системного воспалительного ответа [2, 5, 10]. Исходя из данных следует отметить, что при явлениях острого мукозита более выраженно изменялся уровень цитокинов, а уровень изменения интерлейкинов имел разнонаправленный характер.

Вывод. Исходя из вышеизложенного, следует отметить, что успешность стоматологической реабилитации пациента с применением дентальной имплантации напрямую зависит от уровня и баланса различных фракций интерлейкинов. При выявлении дисбаланса повышается риск появления мукозита и периимплантита, что снижает результативность проведенной хирургической манипуляции. Увеличение концентрации провоспалительных интерлейкинов, а именно ИЛ-1β, ИЛ-6, повышает риск развития данных послеоперационных осложнений [2, 5, 7, 10]. Данная тема является достаточно актуальной и требует дальнейшего изучения, так как показатели интерлейкинового ряда были изучены не полностью, имеются иные методы изучения биологических жидкостей, например, использование мультиплексного анализа. Поэтому необходимо продолжить уточнение и дополнение раннее достоверно изученного в отношении влияния цитокинов и интерлейкинового ряда в развитии таких нозологий, как мукозит и периимплантит.

Литература

1.Иммунология по Ярилину: учебник. Под ред. Недоспасова С.А., Д. Купраша В. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021.

2. Панахов Н.А., Махмудов Т.Г. Уровни циркулирующих цитокинов в ранние сроки послеимплантационного периода. Казанский мед. журнал. 2017;6.

3. Клиновская А.С., Базикян Э.А., Козубенко Л.Ю., Чунихин А.А. Изучение показателей интерлейкинового ряда при дентальной имплантации (методологический анализ). Рос. стоматология. 2021;1:33-35.

4. Клиновская А.С., Базикян Э.А., Козубенко Л.Ю., Чунихин А.А. Мультиплексный анализ. Развитие, механизм исследования и применение в практической деятельности. Рос. стоматология. 2022;1:53-55.

5. Югай Ю.В., Толмачев В.Е., Маркелова Е.В., Голицына А.А. Оценка цитокинового профиля у пациентов до и после дентальной имплантации. Тихоокеанский мед. журнал. 2013;1:31-33.

6. Загорский В. А. Дентальная имплантация. Материалы и компоненты. Символ науки. 2016;9-2(21):132-136.

7. Millen C, Bragger U, Wittneben JG. Influence of prosthesis type andretention mechanism on complications with fixed implant- supportedprostheses: a 149 systematic review applying multivariate analyses. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015;30:1:110-124.

8. Арсентьева Н.А., Любимова Н.Е., Бацунов О.К. и др. Цитокины в плазме крови больных COVID-19 в острой фазе заболевания и фазе полного выздоровления. Мед. иммунология. 2021;23:2:311-326.

9. Лабис В.В., Базикян Э.А., Козлов И.Г. и др. Наноразмерные частицы — участники остеоинтеграции. Бюллетень Оренбург. науч. центра УрО РАН. 2016;1:1-18.

10. Лепилин А.В., Захарова Н.Б., Фищев С.Б. и др. Особенности динамики показателей цитокинового профиля и ангиогенеза десневой жидкости у пациентов при установке дентальных имплантатов. Пародонтология. 2018;1(86):26-29.

* * *

Изучение опыта применения аутологичного обогащенного тромбоцитами фибрина плазмы крови при операции синус-лифтинга

А.С. Клиновская, Л.О. Чхвиркия, Э.А. Базикян, А.А. Чунихин

Методы увеличения костной ткани все чаще используются для восстановления адекватной высоты и объема кости, подходящих для установки зубных имплантатов. Это особенно применимо при выраженной атрофии дистальной части верхней челюсти, где перфорация верхнечелюстного синуса (разрыв мембраны Шнейдера) является очень распространенным осложнением, а подъем дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг) для увеличения объема костной ткани является рутинной хирургической манипуляцией. Увеличение объема костной ткани за счет синус-лифтинга может быть выполнено с использованием биоматериалов или без них. Многими исследователями ранее предложены многочисленные биоматериалы и заменители кости с различными свойствами, в первую очередь для поддержания объема увеличенного пространства [1, 2]. В состав биоматериалов часто включают цитокины и факторы роста, которые используются для стимуляции ангиогенеза, усиления формирования кости, а также для улучшения заживления и периода восстановления [3, 4]. К таковым относится семейство экстрактов аутологичной крови, так называемых концентратов тромбоцитов, которые являются продуктом, полученным в результате простого центрифугирования собранных образцов цельной крови пациента непосредственно перед операцией [5]. Обогащенный тромбоцитами фибрин (PRF), подсемейство концентратов тромбоцитов, представляет собой трехмерный (3D) аутогенный биоматериал, полученный без включения антикоагулянтов, бычьего тромбина, добавок или любых гелеобразующих агентов в процессе центрифугирования. Сегодня можно с уверенностью сказать, что в имплантологии и челюстно-лицевой хирургии PRF (в частности, чистый фибрин, обогащенный тромбоцитами, или P-PRF, и подклассы фибрина, обогащенного лейкоцитами и тромбоцитами, или L-PRF) привлекают наибольшее внимание, в основном из-за их простоты, быстроты, удобства в изготовлении и использовании [6]. Данные аутологичные материалы обладают достаточной пластичностью и экономической эффективностью. Независимо от того, используются ли такие материалы в качестве единственного биоактивного наполнителя, добавки или в сочетании с заменителями кости, современные исследователи подтверждают высокую эффективность их применения.

Цель исследования. Изучение и анализ данных об эффективности применения L-PRF в качестве единственного биоматериала при увеличении объема костной ткани за счет операции синус-лифтинга.

Материал и методы. Электронный поиск по определенным ключевым словам для L-PRF и синус-лифтинга был проведен в трех основных базах данных PubMed-MEDLINE database, Google Scholar и Cochrane library за последние 10 лет. В результате поиска было получено в общей сложности 468 статей. Основываясь на заранее установленных строгих критериях включения/исключения, только семь статей были признаны приемлемыми и включены в анализ. В пяти изученных исследованиях использовался депротеинизированный минерал бычьей кости (DBBM) в комбинации с L-PRF, и были продемонстрированы следующие результаты — в 60% случаев не было выявлено существенных эффектов и только в 40% случаев было заявлено о положительных результатах [7]. В материалах двух статей было описано, что для проведения синус-лифтинга использовался аллогенный костный трансплантат, при этом в 50% случаев исследователи установили отсутствие существенных эффектов. Только в одном исследовании L-PRF применялся в качестве единственного материала для проведения операции поднятия дна верхнечелюстного синуса, в котором авторы сообщили о положительном эффекте [8]. Аналогичным образом о положительных эффектах сообщалось в другом исследовании с использованием L-PRF в сочетании с коллагеновой мембраной. Из-за неоднородности включенных исследований этот обзор ограничен невозможностью провести надлежащий систематический метаанализ [9]. В целом, в большинстве опубликованных исследований сообщалось о впечатляющих результатах применения L-PRF в качестве материала при операциях по увеличению объема костной ткани альвеолярного гребня за счет синус-лифтинга с особой технической обработкой для получения L-PRF [10]. Необходимо отметить, что исследования с применением PRF в качестве единственного материала для восполнения объема костной ткани при синус-лифтинге не всегда подтверждаются клинической эффективностью. В некоторых описаны очень низкие результаты по формированию впоследствии зрелой костной ткани на месте замещения. Перспективными считаются исследования, доказывающие полезные или вредные эффекты PRFs и L-PRFs, в частности в их регенеративном потенциале тканей, относящемся к стимулированию ангиогенеза, усилению клеточной пролиферации, стимуляции клеточной миграции и аутокринной и паракринной секреции факторов роста. Необходимо выяснить влияние лейкоцитов на воспаление или отек и боль и необходимость их включения в биоконструкции, а также уточнить стандарты состава PRFs и L-PRFs и регламентации протоколов их подготовки.

Результаты. Трансплантация с подъемом мембраны синуса с использованием только PRGF и фибриновой мембраны при лечении инфекционных осложнений операции синус-лифтинга имеет значительные преимущества, вызывая образование кости в течение восьми месяцев. Гистологическое исследование выявило хорошо консолидированные костные трабекулы, что позволило установить имплантаты [7]. Клинические исследования, сопровождаемые гистологическим исследованием, показали, что использование богатой тромбоцитами плазмы (PRP) при синус-лифтинге, где в качестве трансплантатов использовались аутологичная кость, аллотрансплантаты, ксенотрансплантаты и аллопластики, определяет повышенную скорость образования кости и количество новообразованной кости.

Выводы. Операция синус-лифтинга является сложным вмешательством, требующим специальных знаний и навыков, нередко сопровождается осложнениями. Отсроченная имплантация позволяет значительно снизить риск возникновения осложнений в позднем послеоперационном периоде. Аугментат с большей долей аутокости обладает наилучшими свойствами для постановки дентальных имплантатов, возможен контроль резорбции аугментата при соблюдении всех протоколов операции с методикой направленной тканевой регенерации. При правильном выполнении протокола операции с использованием аутологичного обогащенного тромбоцитами фибрина плазмы крови PRF, аугментации костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи синус-лифтинг является эффективной методикой лечения пациентов с редукцией костной ткани альвеолярного отростка.

Литература

1. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Бычков А.И. Применение гидроксиапола при восполнении дефектов челюстей и стимуляции остеогенеза. Стоматология. 1996;75:5:54-56.

2. Базикян Э.А., Смбатян Б.С. Направленная тканевая регенерация в дентальной имплантологии. Клин. стоматология. 2008;3(47):42-48.

3. Базикян Э.А., Лабис В.В. Иммунологические аспекты механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина крит. состояний. 2013;2:59-63.

4. Лабис В., Сизова С.В., Хайдуков С.В. и др. Роль наночастиц металлов в механизме остеоинтеграции дентальных имплантатов. Рос. иммунологический журнал. 2015;9:2-2(18):48-53.

5. Базикян Э.А., Лабис В.В. Прошлое и будущее в понимании механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина критических состояний. 2012;2:57-61.

6. Дурново Е.А., Федоричев А.О., Клочков А.С. и др. Применение субэпителиального васкуляризированного небного лоскута и PRF в комплексной терапии острого одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита. Проблемы стоматологии. 2020;16:2:64-72.

7. Liu R, Yan M, Chen S, et al. Effectiveness of platelet-rich fibrin as an adjunctive material to bone graft in maxillary sinus augmentation: a meta-analysis of randomized controlled trails. Biomed Res Int. 2019;7267062.

8. Tricot M, Deleu PA, Detrembleur C, Leemrijse T. Clinical assessment of 115 cases of hindfoot fusión with two different types of graft: allograft+ DBM+bone marrow aspi-rate versus autograft+DBM. Orthop Trau Matol Surg Res. 2017;103:697-702.

9. Silva LD, de Lima VN, Faverani LP, et al. Maxillary sinus lift surgery-with or without graft material? A systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016;45:1570-1576.

10. Bahammam MA. Effectiveness of bovine-derived xenograft versus bioactive glass with periodontally accelerated osteogenic orthodontics in adults: a randomized, controlled clinical trial. BMC Oral Health. 2016;16:126.

* * *

Вариабельность функциональных изменений височно-нижнечелюстного сустава

А.С. Клиновская, Н.А. Велиева, Л.А. Савин, А.А. Чунихин

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) представляет собой сложную в функциональном отношении биологическую систему, неразрывно связанную с организмом. Будучи одним из многочисленных сочленений, он имеет много общего с другими суставами, но в силу своеобразия функций обладает рядом специфических особенностей, существенно отличающих его от них [1]. К таким особенностям относятся, например, влияние окклюзии зубных рядов на пространственное положение элементов сустава и характер движений нижней челюсти. Правое и левое сочленения образуют одну систему, и движения в них совершаются одновременно. Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок. ВНЧС участвует не только в механическом перемещении нижней челюсти. Это подвижный в трех направлениях рецепторный орган, связанный с проприорецепторами пародонта, жевательных мышц и передающий информацию в ЦНС о положении нижней челюсти для управления и регуляции жевательных движений [2, 3]. Диагностика поражений ВНЧС имеет ряд особенностей по объективным причинам: из-за анатомической сложности сочленения и доступа к нему, значительной индивидуальной вариабельности строения и подверженности возрастным изменениям. В настоящее время возможности диагностики значительно возросли благодаря использованию современных инструментально-технических методов, таких как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, артрография, позволяющих изучать изображения ВНЧС в разных плоскостях, а также визуализировать не только костные, но и мягкотканные структуры [4, 5]. Все больше исследователей видят в возникновении функциональных нарушений ВНЧС результат воздействия комбинации неблагоприятных факторов, которые могут усиливать друг друга. Наиболее существенными причинами считают зубочелюстные аномалии и деформации зубных рядов, нарушение функции жевательных мышц, психогенные факторы, соматическую патологию — заболевания соединительной ткани, болезни позвоночника [6].

Цель исследования. Оценка эффективности комплексного метода лечения больных с функциональными изменениями ВНЧС и определение значимости междисциплинарного подхода специалистов.

Материал и методы. Анализ научных статей проводился в базе данных eLibrary.ru (Научная электронная библиотека), disserCat (Электронная библиотека диссертаций), КиберЛенинка (Научная электронная библиотека), PubMed/Medline (Национальная медицинская библиотека, Бетесда, Мэриленд) за последние 10 лет с использованием различных комбинаций следующих ключевых слов: височно-нижнечелюстной сустав, нарушения опорно-двигательного аппарата, подвывих ВНЧС, вывих ВНЧС, болевой синдром, шейно-воротниковый отдел, функциональные изменения. Планирование и проведение исследования подразумевало ретроспективное исследование проанализированного и изученного научного материала.

Результаты. В работе С.А. Гаффорова и соавт. 2021 г. было проведено комплексное исследование, включающее: медико-социологическое, психолого-диагностическое, неврологические, клинико-стоматологические, клинико-функциональные и специальные инструментальные исследования у 608 пациентов с диагнозом по классификации K07.8 Синдром болевой дисфункции ВНЧС по МКБ-10, в том числе 245 (20,46%) с окклюзионно-артикуляционным синдромом — ОАС (ОГ-1), 154 (12,83%) с нейромышечными синдромами — НМС (ОГ-2) и 209 (17,46%) пациентов с вывихами внутрисуставного диска — ВВД нижней челюсти (ОГ-3) [7]. Большая часть пациентов предъявляли жалобы на ощущение напряжения в области жевательной мускулатуры, в том числе m. masseter, m. pterygoideus medialis/lateralis, что дополнительно сопровождалось чувством «стягивания» и дискомфорта. Также пациенты говорили об ощущениях напряжения в области жевательной мускулатуры, появляющихся на фоне психоэмоциональной нагрузки и усиливающихся при волнении, сопровождающихся плотным смыканием зубов, их стискиванием и бруксизмом — у ОГ-1 — 68,97%; ОГ-2 — 57,79% и ОГ-3 — 31,10% пациентов. Наблюдались также болезненные и функциональные нарушения в области жевательной мускулатуры, которые сочетались с ощущением дискомфорта, мышечной слабостью, а также незначительной дизартрией, возникающими на фоне мышечно-тонических нарушений. Нарушения глотания (при сохранности мышц) наблюдались у 1,22%; 1,29% и 0,47% соответственно. По результатам психоневрологического исследования, среди 245 обследуемых с окклюзионно-артикуляционным синдромом симптомы бруксизма установлены у 68,9%; мышечно-тонический синдром с болью — 33,9%; мышечно-тонический синдром без боли — 60,4%; боль при жевании — 29,9%; затруднение жевания — 35,1%; мышечная боль без нагрузки — 40,4%; нарушения глотания — 1,2%; локальная боль в области ВНЧС — 49,8%; приступообразная боль в области ВНЧС — 24,1%; постоянная ноющая боль в области ВНЧС — 35,9%; боль, связанная с жеванием, речью — 39,2%; боль в области ВНЧС в ночное время — 19,6%. Исходя из данных исследования, после проведенного лечения у 50 пациентов болевой симптом в челюстно-лицевой области уменьшился через 6 мес. Пациенты, получившие комплексное лечение (в течение 6-месячного курса), не предъявляли жалоб со стороны глотания; после 24-месячного курса лечения только у одного пациента отмечался симптом бруксизма и локальная боль в области ВНЧС, связанная с процессом пережевывания пищи. Эти результаты подтверждают эффективность предлагаемого нами метода комплексного лечения. В другом исследовании В.В. Юрова «Мануальная терапия в восстановительном лечении болевых синдромов, обусловленных дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава» автором впервые доказана высокая эффективность разработанной методики мануальной терапии пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС, включающей устранение выявленных патобиомеханических нарушений не только в челюстно-лицевой области, но и в опорно-двигательном аппарате в целом [8]. Было впервые установлено, что использование системного подхода в лечении синдрома болевой дисфункции ВНЧС с учетом патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате достоверно снижает частоту возникновения рецидивов заболевания по сравнению с изолированным лечебным воздействием на челюстно-лицевую область. Также В.В. Юровым была разработана методика объективизации данных пальпаторного обследования напряжения и болезненности мягких тканей в проекции швов черепа методом тензоалгометрии. В работе Д.В. Шипики «Совершенствование диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с аномалиями прикуса» автором дана комплексная оценка морфологического и функционального состояния ВНЧС у пациентов с сочетанием аномалий прикуса и патологии сустава. Была определена корреляционная зависимость между заболеваниями ВНЧС и аномалиями прикуса. Также им был разработан алгоритм диагностики и лечения заболеваний ВНЧС [9].

Выводы. В настоящее время имеется острая потребность в разработке протоколов комплексного обследования пациентов, имеющих нарушения в челюстно-лицевой области и опорно-двигательной системе, с целью повысить качество и эффективность лечения, обеспечить своевременное привлечение специалистов из других областей, не допустить развитие осложнений, сохранить полученный результат лечения.

Литература

1. Янушевич О.О., Базикян Э.А., Чунихин А.А. и др. Пропедевтика стоматологических заболеваний. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020.

2. Базикян Э.А., Чунихин А.А., Морозов М.Б. и др. Хирургия полости рта. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019.

3. Kawamura J, Majima T. TMJ sensory mechanism controlling activities of the jaw muscles. J Dent Res. 1964;43:1:150.

4. Маланьин И.В., Бадреддин Д.М. Взаимосвязь положения тела в пространстве (постуры) и окклюзии. Пути решения проблемы. Совр. ортопед. стоматология. 2007;7:34-36.

5. Пантелеев В.Д. Артикуляционные дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Ч. 2. Диагностика артикуляционных дисфункций височно-нижнечелюстного сустава. Институт стоматологии. 2002;14:26-29.

6. Потапов В.П. Системный подход к обоснованию новых методов диагностики и комплексному лечению больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава при нарушении функциональной окклюзии: Дис. ... д-ра мед. наук. Самара. 2010.

7. Гаффоров С.А., Идиев Г.Э., Остонов О.М. Междисциплинарный подход к лечению пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Universum: медицина и фармакология: электрон. научн. журн. 2021;11(82).

https://7universum.com/ru/med/archive/item/12544

8. Юров В.В. Мануальная терапия в восстановительном лечении болевых синдромов, обусловленных дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2006.

9. Шипика Д.В. Совершенствование диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с аномалиями прикуса»: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2012.

* * *

Исследование созревания твердых тканей нижних зубов мудрости на этапе прорезывания при наследственных коллагенопатиях методом ИК-СПЕКТРОСКОПИИ

А.С. Коршунов¹, В.Д. Вагнер², К.Н. Курятников¹, А.Л. Торохов¹

¹ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия;

²ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия

Процесс прорезывания нижних зубов мудрости представляет собой последовательный каскад событий, который заключается в запрограммированном преобразовании тканей и органов рта на клеточном и тканевом уровнях [1]. Он определяется изменениями всех элементов зубочелюстного аппарата за счет тотальной перестройки анатомических, клеточных, молекулярных структур и биохимических реакций, осуществляющих перемещение зуба при прорезывании [2]. Изменения химического состава твердых тканей зубов зачастую оказывают влияние на их механические и прочностные характеристики [3]. Нарушение химического состава и дисбаланс биохимических реакций являются причиной нарушения сроков прорезывания временных и постоянных зубов [4]. Негативное влияние оказывает наличие соматических заболеваний и фоновых состояний, которые увеличивают риск возникновения аномалий и осложнений [5]. К таким фоновым состояниям можно отнести наследственные коллагенопатии, в том числе дисплазию соединительной ткани (ДСТ), которая в популяции отличается распространенностью среди лиц молодого возраста и характеризуется различной степенью выраженности. При нарушении процессов коллагенообразования изменяются темпы и характер созревания, развития зубов, изменяются одонтологические, морфометрические показатели коронковой части зубов. При ДСТ наблюдается значительное снижение степени и скорости минерализации зубов за счет нарушения в процессах коллагенообразования в дентине, что оказывает влияние на структурирование минерального компонента [6]. В основе гармоничного прорезывания зубов мудрости лежит совпадение «костного» возраста с процессами созревания и развития зубов, что на сегодняшний день в практике наблюдается в единичных случаях [7]. Популярным является мнение, что стоматологический, скелетный, биологический возраст имеют строго индивидуальный характер и определяются принадлежностью к тому или иному полу [8]. Многие ученые уверены в том, что именно пол является ключевым признаком и фактором, который определяет гармоничное развитие и прорезывание зубов. У лиц женского пола преобладает раннее половое созревание, которое протекает значительно быстрее и может соответствовать развитию скелета [9]. Другая часть исследователей выражают мнение, что половой признак не является доминирующим во многих антропометрических аспектах [10]. Таким образом, изучение процесса прорезывания зубов у лиц раных полов при наличии различных фоновых состояний, в том числе дисплазии соединительной ткани, является актуальным и может оказать влияние на изменение алгоритмов курации пациентов с болезнями прорезывания зубов.

Цель исследования. Изучить изменения биохимических процессов, происходящих в твердых тканях нижних зубов мудрости, находящихся на этапе прорезывания, при наследственных коллагенопатиях у лиц обоих полов.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 76 человек (54 женщины, 22 мужчины, возраст 17—25 лет), находящиеся на диспансерном учете и лечении у врача-ортодонта и врача-стоматолога-хирурга. У 42 участников (32 женщины, 10 мужчин) установлен диагноз: «дисплазия соединительной ткани», остальные 34 участника включены в контрольную группу (22 женщины, 12 мужчин). Каждому удаляли зубы 38, 48 при затрудненном прорезывании (МКБ 10: K05.2 — острый перикоронит). Со всех пациентов получены информированное добровольное согласие на проведение оперативного вмешательства и на участие в научном исследовании. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава РФ (выписка из протокола №113 от 26.11.19). ДСТ устанавливали совместно с врачами-терапевтами на основании комплексной карты здоровья пациента, рассчитывали и подтверждали по критериям Кульбака, согласно которым диагностический порог 12 баллов определял ДСТ легкой степени, от 12 до 17 баллов — ДСТ средней степени, более 17 баллов — ДСТ тяжелой степени. Согласно приведенной классификации, все пациенты с ДСТ соответствовали дисплазии тяжелой степени. Зуб после экстракции с помощью алмазных дисков сегментировали в проекции бугров зубов и жевательной поверхности в проекции эмалевого слоя на глубину не более 2 мм, на границе эмали и дентина производили забор эмалево-дентинного соединения (ЭДС), погружали диск на глубину не более 3—4 мм, третьим этапом производили забор дентинного слоя, погружали диск на глубину не более 7 мм. Полученные биоптаты эмали толщиной до 2 мм, эмалево-дентинного слоя толщиной до 1 мм, дентина до 3 мм высушивали в термостате при температуре 37 °C. После биоптаты раздельно помещали в костную мельницу и измельчали до порошкообразного состояния. Статистический анализ полученных данных выполнен при помощи программ Statistica 10.0 (StatSoft) непараметрическим методом с использованием в зависимых группах критерия Вилкоксона, в независимых группах — U-критерия Манна—Уитни. Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Me) и интерквартильного размаха в виде 25-го и 75-го процентилей [LQ; UQ]. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты. На начальном этапе получены типичные спектры твердых тканей зубов норме. Затем проводилось сравнение ИК спектров эмали, дентина, ЭДС при дисплазии соединительной ткани с нормой без учета пола. На диаграмме рассеяния дентина и ЭДС показатели при ДСТ и без нее наблюдаются единым полем, что указывает на отсутствие различий. Наибольшие различия выявлены для образцов эмали при ДСТ и без нее. Общеизвестно, что дентин относится к твердым тканям зуба, состоит из минерализованного коллагена и содержит дентинные канальцы, неколлагеновые белки (протеогликаны, фосфопротеины, сиалопротеины), которые участвуют в его построении за счет модулирования минерализации коллагенового каркаса. При наследственных коллагенопатиях наиболее выражены изменения в эмали, так как ее созревание определяется белковым матриксом, при этом структура дентина остается стабильной. Коллагеновые волокна дентина определяют правильную упаковку эмалевых призм, обеспечивают крепкое соединение дентина и эмали за счет стабильной ориентации ЭДС. Таким образом, можно сделать вывод о том, что даже самые небольшие нарушения в структуре дентина могут приводить к серьезным изменениям в структуре эмали. На следующем этапе было проведено сопоставление ИК спектров дентина, эмали, ЭДС по половому признаку. Выявлено, что наибольшие различия характерны для женщин, которые доминируют в области спектра 800—1600 см^–1. Положение полос поглощения (ПП) 967, 1106, 1384, 1418 и 1546 см^-1 и высота ПП 876, 967, 1050, 1384, 1418 и 1546 см^-1 статистически значимо отличаются, что указывает на отличия в органическом матриксе твердых тканей за счет коллагеновых и неколлагеновых белков. По результатам дискриминантного анализа ИК спектров твердых тканей зубов у женщин при ДСТ и без ДСТ выявлено, что имеются четкие различия по указанному признаку во всех группах в образцах дентина. Между образцами дентина и эмали наблюдаются максимальные различия, а ЭДС занимает промежуточное значение, также хорошо определяются различия в группах с ДСТ и без ДСТ. Схожие статистически значимые закономерности в группе мужчин не установлены. Наши исследования продемонстрировали частое обнаружение ПП коллагена 1202 и 1249 см^–1, что существенно зависит от пола. ПП 1202 см^-1 на спектрах дентина выявлена у женщин — 77,8%, мужчин — 18,2%, для ЭДС у женщин — 51,9%, у мужчин — 63,6%, для эмали у женщин — 40,7%, у мужчин — 63,6%, указанная закономерность также свойственна для ПП 1249 см^-1. Полученные изменения в твердых тканях подтверждают мнение о том, что коллагеновые белки в большей степени участвуют в созревании у женщин, а неколлагеновые — у мужчин.

Выводы. По результатам исследования установлено, что на фоне ДСТ у женщин наиболее часто наблюдаются биохимические изменения органического матрикса в твердых тканях зубов на этапе прорезывания. Напротив, у лиц мужского пола отмечается стабильность биохимических показателей, а изменения затрагивают в основном минеральный компонент. Полученные данные подтверждают мнение о высокой роли коллагеновых и неколлагеновых белков в развитии и созревании твердых тканей зубов и наличии полового диморфизма при наследственных коллагенопатиях. Наши исследования продемонстрировали зависимость целостности и однородности эмали от морфологического и биохимического состояния дентина. При наследственных коллагенопатиях происходит изменение структуры коллагена дентина, что способствует негативным изменениям ЭДС и эмали, которые в полной мере могут быть определены методом ИК-спектроскопии.

Литература

1. Kjær I. Mechanism of human tooth eruption: review article including a new theory for future studies on the eruption process. Scientifica (Cairo). 2014;341905.

2. Yu Y, Cui C, Guan SY, et al. Function of Orofacial Stem Cells in Tooth Eruption: An Evolving Perspective. Chin J Dent Res. 2021;24(3):143-152.

3. DeRocher KA, Smeets PJM, Goodge BH, et al. Chemical gradients in human enamel crystallites. Nature. 2020;583(7814):66-71.

4. Kolmas J, Kalinowski E, Wojtowicz A, Kolodziejski W. Mid-infrared reflectance microspectroscopy of human molars: Chemical comparison of the dentin—enamel junction with the adjacent tissues. Journal of Molecular Structure. 2010;1-3(966):113-121.

5. Иорданишвили А.К., Коровин Н.В., Сериков А.А. Анатомо-топометрические характеристики челюстей при прорезывании и ретенции зубов мудрости. Проблемы стоматологии. 2017;3(13):53-57.

6. Sapkota MR, Bhatta S, Shrestha S, Shrestha RM. Position of impacted mandibular third molar in different skeletal facial types. Orthodontic Journal of Nepal. 2018;7(2):15.

7. Gambier A, Rérolle C, Faisant M, et al. Contribution of third molar eruption to the estimation of the forensic age of living individuals. Int J Legal Med. 2019;133(2):625-632.

8. Кочетова М.С. Факторы, влияющие на процесс прорезывания зубов. Практ. медицина. 2009;1(33):10-11.

9. Wise GE. Cellular and molecular basis of tooth eruption. Orthod Craniofac Res. 2009;12(2):67-73.

10. Hanisch M, Hanisch L, Kleinheinz J, Jung S. Primary failure of eruption (PFE): a systematic review. Head Face Med. 2018;14(1):5.

* * *

Сравнительный анализ применения 2% и 4% раствора артикаина при операции удаления зуба

А.И. Кузнецов¹, Ю.Л. Васильев², Е.Ю. Дьячкова²

¹ООО «Стоматологическая клиника "Лазурит"», Обнинск, Россия;

²ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Операция удаления зуба является одной из самых частых операций на приеме у врача стоматолога-хирурга вне зависимости от профиля учреждения. Основной акцент клинических исследований делается на частоту развития гнойно-воспалительных осложнений и осложнений другого генеза именно в послеоперационном периоде [1—3], хотя наиболее жизнеугрожающие осложнения развиваются в процессе оказания стоматологической помощи, особенно на этапе проведения обезболивания [4]. Нежелательные реакции могут быть связаны как с нарушением техники проведения анестезии, так и с самим анестетиком в случае неправильного выбора его дозировки и недостаточно тщательного сбора анамнеза [5], а также в случаях индивидуальных анатомических особенностей пациентов [6].

Цель исследования. Провести сравнительный анализ применения 2% и 4%-го раствора артикаина при проведении операции удаления зуба.

Материал и методы. На базе Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова и стоматологической клиники «Лазурит» с 2021 по 2022 г. было проведено удаление 1 моляра на верхней или нижней челюсти у 20 пациентов. Возраст варьировал от 26 до 56 лет. Все пациенты отрицали соматические заболевания или отягощение аллергического анамнеза. Артериальное давление до операции и в процессе ее было в пределах нормы для пациентов. Пациентов условно случайным образом делили на две группы: в 1-й группе проводили удаление в условиях инфильтрационной анестезии с применением набора для местной анестезии одноразового использования Артикаин-Бинергия («Бинергия», Россия) с адреналином 20 мг/мл (1:200 000) (10 пациентов — 50%); во 2-й группе — с применением 4% артикаина 1:2000000 Септанест (Septodont, Франция). До и в процессе удаления проводили измерение электровозбудимости зубов с помощью аппарата «ИВН-01 Пульптест-Про» (ООО «Каскад-ФТО», Россия) со шкалой измерения 0—200 мА (пороговое значение измерений с целью снижения болевого синдрома пациентов не проводили свыше 110 мА). Регистрацию проводили на 0 минуте, через 2, 4 и 8 мин. Удаление зубов с учетом общего времени проведения обезболивания варьировало в пределах 10 мин. Статистическую обработку данных выполняли с помощью свободного программного обеспечения Rstudio (версия от 26 ноября 2022 г.). Определяли средние значения, стандартные отклонения, минимальное и максимальное значение показателей. Сравнение обеих групп на всех сроках регистрации результатов проводили с помощью методов параметрической (t-критерий Стьюдента и односторонний критерий ANOVA для повторяющихся измерений) статистики после предварительной оценки нормальности распределения выборок (критерий Шапиро—Уилка). Результаты считали статистически значимыми при достоверности не менее 95% (ш<0,05%).

Результаты. Возраст пациентов 1-й группы составил 28—56 лет (41,8±10,6), 2-й группы — 26—56 лет (41,7±10), разница между группами по возрасту была статистически незначимой (p>0,05). Регистрация электровозбудимости зубов в процессе удаления в группах 1 и 2 показала следующие результаты:

0 минута — отсутствие статистически значимых различий показателя при использовании 2 и 4% артикаина (3,9±0,7 и 3,7±0,8 мА соответственно, p>0,05);

2-я минута — статистически значимо более низкие показатели электроодонтодиагностики (ЭОД) в случае применения 2% артикаина (69,7±2,7 и 79,9±1,4 мА, p<0,05);

4-я минута — статистически значимо более высокие показатели ЭОД в случае применения 2% артикаина (97,8±2,4 и 84±1,5 мА, p<0,05);

8-я минута — статистически значимо более низкие показатели ЭОД в случае применения 2% артикаина (78,4±3 и 103±3 мА, p<0,05).

При оценке динамики изменения ЭОД внутри каждой группы было отмечено следующее:

— в 1-й группе (2% артикаин) отмечали резкое увеличение показателя ко 2-й минуте после введения с его дальнейшим ростом к 4-й минуте и постепенным плавным снижением к 8-й минуте (p<0,001);

— во 2-й группе (4% артикаин), так же, как и в 1-й группе, отмечено резкое повышение показателя ко 2-й минуте после введения анестетика и его постепенный более плавный рост к 8-й минуте после введения (p<0,001).

Все пациенты отмечали отсутствие болевого синдрома на всех этапах операции удаления зуба. Послеоперационный период протекал без особенностей, каких-либо осложнений зарегистрировано не было.

Выводы. С учетом полученных результатов, свидетельствующих об адекватном обезболивании зоны операции до 8-й минуты включительно, 2% артикаин продемонстрировал не меньшую эффективность, чем 4% артикаин, поэтому может быть рекомендован к использованию при недлительном удалении зубов.

Литература

1. Робустова Т.Г., Иорданишвили А.К., Лысков Н.В. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений, возникающих после операции удаления зуба. Пародонтология. 2018;23:2:58-61.

2. Гребнев Г.А. и др. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после операции удаления зуба у военнослужащих с применением антисептического гидрогеля. Военно-мед. журнал. 2019;340:4:76-77.

3. Димитрогло Т.Ю. Анализ осложнений после операции удаления зуба. Медицина завтрашнего дня. 2022;69-70.

4. Умарова Д.С., Соловьева Д.А., Костина И.Н. Частота встречаемости осложнений местной анестезии в практике врача-стоматолога. Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: сб. статей IV Междунар. научно-практ. конференции молодых ученых и студентов, IV Всерос. форума медицинских и фармацевтических вузов «За качественное образование» (Екатеринбург, 10—12 апреля 2019): в 3-х т. Екатеринбург: УГМУ; 2019.

5. Кузин А.В. Недостаточная эффективность обезболивания при операции удаления зуба: причины и пути решения. Институт стоматологии. 2019;3:40-43.

6. Дарауше Х.М., Васильев Ю.Л., Каштанов А.Д., Лякишева А.А., Лежнев Д.А., Панин А.М. Рентгенанатомическое обоснование выбора оптимальной траектории проводниковой анестезии на нижней челюсти. Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2022;6:2:5-12.

* * *

Микробная обсемененность аутогенных дентинных блоков при обработке различными антисептическими средствами

Х.Т. Ле, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько, М.С. Подпорин

Одной из самых распространенных операций в стоматологии во всем мире считается удаление зуба [1]. По данным исследований, редукция объема костной ткани после удаления зубов в течение 12 мес может достигать 50% от изначального объема, впервые же 3 мес происходит уменьшение кости на ²/₃ [2]. Уменьшение объема альвеолярного гребня в результате редукции приводит к уменьшению объема прикрепленной кератинизированной слизистой оболочки [3]. Поэтому достижение идеальных эстетических и функциональных результатов является обязательным требованием сохранения и восстановления объема кости. Костный материал, обладающий такими свойствами, как остеоиндукция и остеокондукция, расценивается с точки зрения его практического применения [4—6]. Критерий выбора костного трансплантата основывается на оценке различных параметров, коими являются размер, форма, локализация дефекта, биомеханические и биологические характеристики трансплантата, его стоимость, а также этические вопросы [7]. Материалы, используемые при костной пластике, можно разделить по происхождению на несколько основных групп: аутогенные, аллогенные, ксеногенные и синтетические заменители костных материалов. В литературе подробно описаны достоинства и недостатки различных видов костных материалов, золотым стандартом среди которых для сохранения и увеличения костных дефектов считаются аутогенные материалы [4—6]. В настоящее время многие авторы в качестве костнопластического материала используют аутогенный материал в виде ткани удаленных зубов (АДБ) [5, 8—10]. Существуют различные протоколы подготовки АДБ к использованию в качестве костнопластического материала, однако они являются довольно ресурсо- и времязатратными, что и послужило целью нашего исследования.

Цель исследования. Поиск наиболее эффективных антисептических средств для обработки аутогенного дентинного блока в качестве трансплантата для применения в зоне планируемой костной пластики.

Материал и методы. В исследовании были использованы: удаленный зуб пациента; транспортная система с нейтрализующей средой Ди-Ингли; статистическая обработка полученных данных.

Результаты. На первом этапе проведен систематический обзор литературы, описывающей использование удаленных зубов в качестве материала для сохранения и увеличения костной ткани верхней и нижней челюсти, а также способы их обработки перед проведением костной пластики. В поиске литературы были использованы такие источники, как PubMed, eLibrary. Y.K. Kim и соавт. провели исследование, где применялись аутогенные материалы в виде удаленного зуба для сохранения и увеличения альвеолярной кости челюстей в предимплантационном периоде. Авторы пришли к выводу, что резорбция костной ткани составила 1,0 мм через 26 мес после проведенной операции. В качестве средства для обработки удаленного зуба использовался 75% спирт [9]. В 2014 г. I. Binderman и соавт. провели исследования, целью которых являлось сохранение альвеолярной кости с помощью аутогенного дентинного материала. Авторы предложили очищать и дезинфицировать частицы аутогенного дентина химической стерилизацией 0,5 М гидроксидом натрия в сочетании с 30% этиловым спиртом в течение 10 мин и последующим промыванием частиц в фосфатно-солевом буфере. Автор считает, что при подобной обработке по истечении 8 мин происходит полное освобождение зубных частиц от бактерий [8]. В нашей стране в 2019 г. А.Ю. Дробышев и Н.А. Редько провели исследование, где в качестве костнопластического материала использовался измельченный аутогенный дентинный матрикс удаленного зуба в предимплантационном периоде. Измерения объемов костной ткани проводились по данным рентгенологических исследований (КЛКТ). Результаты исследования показали эффективность АДМ в качестве костнопластического материала в предимплантационном периоде, немаловажным его преимуществом также является и более низкая себестоимость. В данном исследовании удаленный зуб подвергался обработке 3% раствором перекиси водорода на 1—2 мин до и после механической обработки. Вслед за его измельчением матрикс погружался на 15 мин в раствор 0,5 М каустической соды (NaOH) и 30% раствора спирта, после чего проводилась нейтрализация pH материала при помощи натрий-фосфатного буферного (физиологического) раствора в течение 5 мин [5]. Однако мы не нашли литературных источников, где был проведен сравнительный анализ применения антисептических средств для обработки удаленного зуба перед его использованием в качестве костнопластического материала. В клиническом центре ЧЛПХ и С МГМСУ им. А.И. Евдокимова на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии с 2021 по 2022 г. было проведено удаление зубов по ортодонтическим показаниям. В исследование были включены 13 пациентов, которые были разделены на 4 группы: 1 — обработка материала не проводилась, 2 — проводилась обработка с применением 0,01% раствора мирамистина, 3 — обработка 95% этиловым спиртом, 4 — 0,05% раствором хлоргексидина. После удаления зуба проводилась его механическая обработка, фрагментирование на блоки размерами 7х7 мм, которые подвергались антисептической обработке в течение 15 мин. Полученные 26 аутогенных дентинных блоков были помещены в индивидуальные транспортные среды и отправлены на кафедру микробиологии, вирусологии и иммунологии для дальнейшего анализа. Для анализа всех групп исследуемого материала, представленного в виде аутогенного дентинного блока удаленного зуба, обработанного различными антисептическими средствами, применялся метод бактериологической диагностики наряду с техникой аэробного культивирования, а также индикация анаэробной микробной флоры. Анализ исследуемых групп продемонстрировал, что наибольшее количество высеиваемых штаммов микроорганизмов было получено при посеве материала, не подвергнутого антисептической обработке. Микробная популяция (обсеменность) была представлена 23 штаммами, в число которых входят S. Aureus, S. Epidermidis, S. Capitis, S. Sanguis, S. Intermedius, S. Constellatus, S. Mutans, E. Faecalis, S. Mitis, S. Viridans, Enterococcus spp., A. Naeslundii, A. Israelii, Peptostreptococcus spp., Corynebacterium spp., F. Nucleatum, P. intermedia, P. anaerobius, P. gingivalis, A. Actinomycetemcomitans, Veillonella spp., C. krusei, C. albicans. Во второй группе, в которой в качестве антисептического средства для проведения обработки АДБ применялся 0,01% раствор мирамистина, было высеяно лишь 14 штаммов, представленных S. Aureus, S. Epidermidis, S. Sanguis, S. Intermedius, S. Constellatus, E. Faecalis, Peptostreptococcus spp., F. Nucleatum, P. intermedia, P. anaerobius, P. gingivalis, A. Actinomycetemcomitans, C. krusei. В третьей группе при посеве АДБ, обработанных 95% раствором этилового спирта, было получено 13 штаммов: S. Aureus, S. Epidermidis, S. Capitis, S. Sanguis, S. Intermedius, S. Mutans, E. Faecalis, Peptostreptococcus spp., F. Nucleatum, P. oralis, P. anaerobius, P. gingivalis, C. albicans. В четвертой же группе, представленной АДБ, обработанными 0,05% раствором хлоргексидина, было высеяно наименьшее количество микроорганизмов, представленных 10 штаммами (S. Aureus, S. Epidermidis, S. Sanguis, S. Constellatus, S. Mutans, E. Faecalis, Peptostreptococcus spp., Corynebacterium spp., F. Nucleatum, P. intermedia).

Выводы. По результатам бактериологического исследования, наименьшее количество высеиваемых штаммов бактерий было получено при использовании 0,05% раствора хлоргексидина в качестве средства для обработки аутогенного дентинного блока, благодаря чему он может считаться эффективным средством в качестве антисептической обработки.

Литература

1. Дробышев А.Ю., Янушевич О.О. Челюстно-лицевая хирургия. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

2. van der Weijden F, Dell’Acqua F, Slot DE. Alveolar bone dimensional changes of post-extraction sockets in humans: A systematic review. J Clin Periodontol. 2009;36:1048-1058.

3. Atwood DA, Coy WA. Clinical, cephalometric, and densitometric study of reduction of residual ridges. J Prosthet Dent. 1971;26:280-295.

4. Дробышев А.Ю., Редько Н.А. Обзор литературы по применению различных методик презервации лунок удаленных зубов в сравнении с традиционным удалением зуба. Актуальные вопросы хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. 2019;79.

5. Редько Н.А., Дробышев А.Ю., Лежнев Д.А. Презервация лунки зуба в предимплантационном периоде, оценка эффективности применения костнопластических материалов с использованием данных конусно-лучевой компьютерной томографии. Кубанский науч. мед. вестник. 2019;6:70-79.

7. Dimitriou R, Jones E, McGonagle D, Giannoudis PV. Bone regeneration: Current concepts and future directions. BMC Med. 2011;9:66.

8. Binderman I, Gideon H, Sapoznikov L. A novel procedure to process extracted teeth for immediate grafting of autogenous dentin. J Interdiscip Med Dent Sci. 2014;2:6.

9. Kim YK, Pang KM, Yun PY, et al. Long-term follow-up of autogenous tooth bone graft blocks with dental implants. Clin Case Rep. 2017;5:108-118.

10. Ле Т.Х., Дробышев А.Ю., Редько Н.А., Скакунов Я.И. Перспективы использования тканей удаленного зуба в дентальной имплантации: современное состояние вопроса. Рос. стоматология. 2021;14:3:36-37.

* * *

Метаболические особенности макрофагов перитонеальной жидкости и костной ткани

Е.В. Лобанов

Макрофаги представляют собой лейкоциты эмбрионального или взрослого костного мозга, которые являются ключевыми для гомеостаза здоровых тканей, но также могут способствовать развитию таких патологий, как метаболический синдром, атеросклероз, фиброз или рак. Метаболизм макрофагов в основном изучался in vitro. Однако разные органы содержат различные популяции макрофагов, которые специализируются на различных и часто тканеспецифических функциях. Эта специфичность создает различные метаболические проблемы для популяций тканевых макрофагов, чтобы они могли выполнять свои гомеостатические роли в своем конкретном микроокружении, и обусловливает их реакцию в патологических условиях. Здесь мы рассматриваем современные знания о метаболических особенностях макрофагов, расположенных в перитонеальных и костной тканях.

Цель исследования. Анализ литературных источников с целью детального изучения метаболических особенностей макрофагов, расположенных в разных тканях, во время патологических состояний и гомеостаза.

Материал и методы. Проведен обзор и анализ научно-медицинской литературы за период с 2004 по 2022 г. из баз данных Scopus, Web of Science, PubMed, РИНЦ.

Результаты. Макрофаги представляют собой иммунные клетки, которые являются важными иммунными стражами и одновременно выполняют жизненно важные гомеостатические задачи для обеспечения целостности и функциональности тканей. Действительно, макрофаги присутствуют практически в каждом органе тела. Они колонизируют ткани, образуя самоподдерживающиеся популяции, могут пополняться за счет циркулирующих моноцитов после инсультов или постоянно дифференцируются от инфильтрирующих моноцитов. Однако составы и требования различных микроокружений и ниш заметно различаются, требуя от резидентных макрофагов различных функций [1]. Основополагающие исследования показали, что идентичность популяций макрофагов импринтируется находящейся тканью, о чем свидетельствует экспрессия тканевых сигнальных транскрипционных факторов [2, 3]. Действительно, после потери резидентных макрофагов поступающие моноциты перепрограммируются окружающей средой, принимая программы транскрипции, которые определяют резидентную популяцию [4—6]. Эти, в основном тканеспецифичные программы транскрипции, жизненно важны для функций, поддержания и фенотипов тканевых макрофагов. Исследования in vitro в контексте про- или противовоспалительной активации подчеркивают метаболическую пластичность макрофагов, которая может полностью перепрограммировать аспекты их клеточного метаболизма — биоэнергетику, использование питательных веществ, образование метаболитов/клеточных строительных блоков и т.д. [7]. Эти наблюдения предполагают, что идентичность резидентных в тканях макрофагов требует определенного метаболического состояния, которое может зависеть от доступности метаболитов или питательных веществ, и обеспечивает их тканеспецифическую функцию. Кроме того, заболевание может изменить микроокружение ткани и, следовательно, повлиять на метаболизм и функцию макрофагов; в свою очередь метаболизм макрофагов может иметь ключевое значение для разрешения или прогрессирования заболевания. Клеточный метаболизм представляет собой сложную сеть, которая необходима для клеточной пригодности и состоит из катаболических (деградация питательных веществ, преимущественно для образования метаболитов или энергии в митохондриях) и анаболических (использование метаболитов для синтеза клеточных структур) процессов. Короче говоря, тканевое топливо (такое как глюкоза, липиды или аминокислоты) преобразуется в метаболиты (такие как пируват, промежуточные продукты цикла трикарбоновых кислот (TCA), жирные кислоты или свободный холестерин) в результате нескольких метаболических реакций (таких как гликолиз, липолиз или глутаминолиз). Эти клеточные метаболиты либо полностью окисляются в митохондриях (например, через цикл трикарбоновых кислот, окисление жирных кислот и окислительное фосфорилирование электрон-транспортной цепью), либо используются для производства клеточных строительных блоков (например, в синтезе аминокислот, нуклеотидов или жирных кислот) или высвобождаются из клеток для предотвращения токсичности (например, лактат или избыток холестерина).

Перитонеальные макрофаги

Во время гомеостаза экссудаты брюшины содержат две основные популяции макрофагов: F4/80hi CD11bhi MHCIIlo большие перитонеальные макрофаги (LPM) и F4/80lo CD11blo MHCIIhi малые перитонеальные макрофаги (SPM). LPM происходят из предшественников желточного мешка, самоподдерживаются и участвуют в фагоцитозе мертвых клеток/бактерий и воспалительных реакциях. SPM, которые постоянно дифференцируются из моноцитов крови, действуют как мощные иммунные стражи и регуляторы воспаления [8]. LPM более многочисленны, чем SPM в стационарном состоянии; однако присутствие SPM значительно увеличивается при стимуляции или воспалении, когда SPM вытесняют LPM в процессе, называемом «реакцией исчезновения макрофагов» [8]. В сравнительном исследовании SPM, вызванные тиогликолатом, продемонстрировали не только повышенный статус активации и активность, но и гораздо более высокую скорость внеклеточного подкисления, чем резидентные LPM [9]. Этот факт необходимо учитывать при изучении особенностей различных популяций перитонеальных макрофагов, в том числе их метаболизма. Метаболическое состояние мышиных LPM поддерживает индукцию иммунных ответов и антимикробной защиты. Это состояние включает повышенную активность митохондрий, связанную с продукцией активных форм кислорода при воспалительной стимуляции, что указывает на роль LPM в контроле инфекции [10].

Остеокласты в минерализованной кости

Остеокласты, присутствующие в костном мозге, селезенке и крови, многоядерные и окончательно дифференцированы от моноцитов. Они специализируются на резорбции кости и растворяют коллаген и минеральный костный матрикс, высвобождая протеолитические ферменты и кислоты. Поскольку эта активность сопряжена с высокими биоэнергетическими потребностями, зрелые остеокласты человека и мыши содержат больше митохондрий, чем другие типы клеток, и эти митохондрии имеют больший размер и сложность [11]. Остеокластогенез у мышей управляется остеобластами, продуцирующими активатор рецептора ядерного фактора каппа-B-лиганда (RANKL) и остеопротегерин (OPG), который называется системой RANK-RANKL-OPG [3]. In vivo и in vitro эта система, по-видимому, зависит от митохондриального биогенеза и OXPHOS, особенно комплекса I ETC, который регулируется поглощением железа, PGC-1β и альтернативной передачей сигналов NF-κB (RelB и NIK) [12]. Гипоксические условия ограничивают остеокластогенез у человека и мыши in vitro [11], а в срезах костей человека остеокласты связаны с высокой активностью FAO и низкой экспрессией гликолитических ферментов. Также наблюдалась активация гликолитических генов/переносчиков глюкозы и подавление дифференцировки остеокластов путем ингибирования mTOR или активации 5’-AMP-активируемой протеинкиназы (AMPK). Однако сообщалось, что на остеокластогенез не влияет 2-дезокси-d-глюкоза [13], и снижается лактат. Это несоответствие, вероятно, объясняется метаболическим переключением остеокластов в сторону гликолиза при абсорбции кости [11]. Активация мышиных остеокластов костным порошком вызывает повышенную гликолитическую активность по сравнению с таковой в нестимулированных клетках, а резорбционная активность остеокластов обусловлена усиленным гликолизом, HIF-1α и продукцией лактата [13].

Результаты. Ранние исследования in vitro связывали метаболические состояния макрофагов с функциональными особенностями, принятыми при активации. Действительно, параллели этой метаболической и функциональной поляризации наблюдаются при повреждении тканей, заживлении ран и регенерации. Макрофаги первоначально принимают провоспалительное и гликолитическое состояние, прежде чем переключиться на противовоспалительное состояние и преимущественно митохондриальный метаболизм. Однако гомеостатическая метаболическая активность популяций тканевых макрофагов, по-видимому, столь же разнообразна, как и их идентичность, разнообразие микроокружения, в котором они обитают, и, следовательно, функции, которые они выполняют для поддержания гомеостаза. Например, остеокласты специализируются на деградации костного матрикса, которая управляется гликолизом, в то время как селезеночные RPM участвуют в рециркуляции железа при фагоцитозе дефектных эритроцитов, а перитонеальным LPM требуются активные митохондрии для генерации респираторного взрыва при встрече с дрожжами.

Выводы. В качестве итога данного аналитического обзора можно сделать следующие выводы: в свете осознания важности микроокружения для клеточного метаболизма понимание метаболических особенностей тканевых макрофагов предоставит ценную информацию для поддержания тканевого гомеостаза и, вероятно, поможет контролировать патологии, вызванные метаболическими изменениями в макрофагах.

Литература

1. Nobs SP, Kopf M. Tissue-Resident Macrophages: Guardians of Organ Homeostasis. Trends Immunol. 2021;42:495-507.

2. Mass E. Delineating the Origins, Developmental Programs and Homeostatic Functions of Tissue-Resident Macrophages. Int Immunol. 2018;30.

3. T’Jonck W, Guilliams M, Bonnardel J. Niche Signals and Transcription Factors Involved in Tissue-Resident Macrophage Development. Cell Immunol. 2018;330.

https://doi.org/10.1016/j.cellimm.2018.02.005

4. Sakai M, Troutman TD, Seidman JS, et al. Liver-Derived Signals Sequentially Reprogram Myeloid Enhancers to Initiate and Maintain Kupffer Cell Identity. Immunity. 2019;51.

https://doi.org/10.1016/j.immuni.2019.09.002

5. Bonnardel J, T’Jonck W, Gaublomme D, et al. Stellate Cells, Hepatocytes, and Endothelial Cells Imprint the Kupffer Cell Identity on Monocytes Colonizing the Liver Macrophage Niche. Immunity. 2019;51.

https://doi.org/10.1016/j.immuni.2019.08.017

6. Bellomo A, Mondor I, Spinelli L, et al. Reticular Fibroblasts Expressing the Transcription Factor WT1 Define a Stromal Niche That Maintains and Replenishes Splenic Red Pulp Macrophages. Immunity. 2020;53.

https://doi.org/10.1016/j.immuni.2020.06.008

7. Ryan DG, O’Neill LAJ. Krebs Cycle Reborn in Macrophage Immunometabolism. Annu Rev Immunol. 2020;38.

8. Cassado AA, D’Império Lima MR, Bortoluci KR. Revisiting Mouse Peritoneal Macrophages: Heterogeneity, Development, and Function. Front Immunol. 2015;6:1-9.

9. Pavlou S, Wang L, Xu H. Chen M. Higher Phagocytic Activity of Thioglycollate-Elicited Peritoneal Macrophages Is Related to Metabolic Status of the Cells. J Inflamm. 2017;14:12-17.

10. Buchmuller-Rouiller Y, Mauel J. Impairment of the Oxidative Metabolism of Mouse Peritoneal Macrophages by Intracellular Leishmania Spp. Infect Immun. 1987;55.

https://doi.org/10.1128/iai.55.3.587-593.1987

11. Arnett TR, Orriss IR. Metabolic Properties of the Osteoclast. Bone. 2018; 115:25-30.

12. Zeng R, Faccio R, Novack DV. Alternative NF-ΚB Regulates RANKL-Induced Osteoclast Differentiation and Mitochondrial Biogenesis via Independent Mechanisms. Journal of Bone and Mineral Research. 2015;30.

https://doi.org/10.1002/jbmr.2584

13. Taubmann J, Krishnacoumar B, Böhm C, et al. Metabolic Reprogramming of Osteoclasts Represents a Therapeutic Target during the Treatment of Osteoporosis. Sci Rep. 2020;10.

https://doi.org/10.1038/s41598-020-77892-4

* * *

Анализ влияния материала имплантов и свойств их поверхности на поведение клеточного микроокружения

Е.В. Лобанов

Титан широко и успешно используется как материал зубных и ортопедических имплантатов. Тем не менее пациентам по-прежнему приходится сталкиваться с риском отторжения имплантата по разным причинам. Риску неприживления имплантата можно противопоставить современные разработки, направленные на оптимизацию остеоинтеграционной способности материалов имплантатов, и модификацию поверхности имплантата и клеточную терапию, улучшающую иммунную реакцию организма на установленный имплантат. В настоящее время ключевым фактором успешной стабильной долгосрочной интеграции является первоначальный клеточный ответ на материал имплантата. Следовательно, характер клеточного взаимодействия, которое зависит от параметров поверхности, необходимо учитывать при разработке имплантата.

Цель исследования. Анализ литературных источников с целью детального изучения влияния материалов имплантов и свойства их поверхности на поведение клеточного микроокружения в процессе остеоинтеграции.

Результаты. Титан (Ti) и его сплавы используются для изготовления зубных и ортопедических имплантатов благодаря их отличной устойчивости к коррозии, свойствам биосовместимости, механической прочности и модулю упругости, который ближе к кости по сравнению с другими металлами [1—3]. Зубные имплантаты, состоящие из титана, широко используются и показывают отличные долгосрочные результаты, но, несмотря на то, что они хорошо зарекомендовали себя, по-прежнему доктора сталкиваются с проблемой отторжения имплантата по двум основным причинам: расшатывание имплантата из-за недостаточной интеграции кости и/или образования фиброзной ткани или инфекции. Таким образом, ведется непрерывная научная работа по разработке инновационных материалов (поверхностей) имплантатов, которые могут стимулировать заживление и улучшать остеоинтеграцию независимо от качества кости, подавлять инфекции и продлевать срок службы имплантата. Остеоинтеграция возникает в результате физического и химического взаимодействия между поверхностью имплантата и костной тканью [4]. Оценка биологических реакций может использоваться для управления клеточным ответом на поверхности контакта костного имплантата с тканями организма [5—8]. Также отмечено, что поверхности имплантатов, которые похожи на нативную топографию костной ткани в макро- и наномасштабе, представляют большой интерес [5]. Поверхность имплантата находится в непосредственном контакте с костной тканью. Таким образом, свойства поверхности являются основным определяющим фактором для последующего сложного поведения клеток на границе раздела кость—имплантат. Различные параметры, например, топография поверхности, химический состав, заряд и условия культивирования (in vitro) или физиологическая среда (in vivo), влияют на дискретные взаимодействия между клетками и биоматериалом. Интересно, что один и тот же материал может вызывать разные клеточные реакции при наличии разных наноструктур, что приводит, например, к модуляции клеточной адгезии, подвижности и сигнальных путей. Важно понимать динамические взаимодействия между биоматериалами и прикрепляющимися клетками, поскольку это влияет на клеточную пролиферацию, дифференцировку, миграцию и, следовательно, интеграцию материала в ткань хозяина [6]. Костная ткань имеет минерализованную макропористую структуру с наноразмерными компонентами, которые определяют ее прочность. Неорганический гидроксиапатит (ГАп) составляет основную часть минерализованного компонента. Органический внеклеточный матрикс (ВКМ) состоит преимущественно из коллагена I типа и костных клеток — остеогенных клеток-предшественников, остеобластов, остеоцитов и остеокластов. Естественно, иерархическая структура кости (от наноуровня, например, молекул коллагена, минералов, до микроуровня, например, остеона) направляет костные клетки в их тканеспецифическом поведении [7]. Таким образом, поверхности титановых имплантатов в идеале должны иметь сходные характеристики к нативной топографии кости, чтобы способствовать желаемым клеточным реакциям, которые, в свою очередь, обеспечивают остеоинтеграцию. После воздействия биожидкостей на имплантат происходит адсорбция воды, сыворотки крови, белков и клеток, которые определяются физико-химическим состоянием поверхности, в основном ее химическим составом и зарядом [8]. После адсорбции на поверхности белки адаптируются к определенной конформации, которая зависит от свойств поверхности. Начальное связывание клеток с материалом определяется составом, плотностью и конформацией адсорбированных белков. Впоследствии клетки, расположенные близко к поверхности, начинают чувствовать филоподии с помощью интегринов. Интегрины представляют собой гликопротеиновые рецепторы клеточной поверхности, взаимодействующие с адгезивными белками ВКМ, они группируются в так называемых фокальных точках адгезии и тем самым участвуют в прикреплении клеток к биоматериалам. Клеточные интегрины связываются с образовавшимися фокальными адгезиями, силы передаются через клеточную мембрану и нижестоящий каскад филаментов, что приводит к перестройке клеточного цитоскелета. Взаимодействия между интегринами и белками ВКМ происходят посредством узнавания доменов аминокислотной последовательности (например, RGD (Arg Gly Asp)), обнаруженных в фибронектине, остеопротегерине и костном сиалопротеине, или GFOGER (глицин-фенилаланин-гидроксипролин-лицин-глутамат-аргинин) для коллагена типа I. Влияние характеристик поверхности на морфологию и дифференцировку клеток опосредуется через интегрины, поскольку свойства поверхности влияют на интегрины и на взаимодействия между интегринами и их лигандами. Сигнальный интегрин взаимодействует с сигнальными путями факторов роста, направляя поведенческий паттерн МСК и костных клеток [9]. Например, фибронектин, адгезивный белок, считающийся проостеогенным, точки сцепления. Таким образом, он контролирует клеточную активность и способствует остеогенной дифференцировке МСК. Было показано, что остеобласты прикрепляются к 2D-поверхностям in vitro через интегрины, при этом формирование фокального участка адгезии зависит от состояния активации интегрина. Более шероховатые поверхности (средняя шероховатость Ra >0,5 мкм) коррелировали с повышенным контактом кости с имплантатом (BIC) и описывались как более предпочтительные для костных клеток по сравнению с гладкими поверхностями. На гладких поверхностях прикрепляются и пролиферируют менее проостеогенные, а скорее фиброзные клетки, что может привести к образованию фиброзной ткани и ослаблению имплантата in vivo [10]. Однако было показано, что такие поверхности обеспечивают достаточную остеоинтеграцию в стоматологии. Остеогенные клетки лучше прикрепляются, размножаются и дифференцируются на шероховатых поверхностях с наноструктурой, тем самым снижая риск нежелательного фиброза. Клетки, подвергшиеся воздействию шероховатых биоматериалов, демонстрируют больше точек контакта, клеточную адгезию и повышенную пролиферацию. Эти различия в клеточном ответе также зависят от реакции интегрина на топографию поверхности, которая определяется структурой (шероховатость, размер, морфология) и механическими свойствами (жесткость, деформация, жесткость, эластичность). Интегрины, рецепторы плазматической мембраны, могут ощущать биомеханическую нишу и инициировать биохимические сигнальные каскады, регулирующие поведение клеток. Однако точная степень влияния наномасштаба на клеточный ответ зависит от типа клеток. Также было показано, что сочетание множественных особенностей топографии имплантата в масштабе длины коррелирует с повышенной дифференцировкой остеобластов [11]. Биоматериалы, включенные в костную ткань, образуют так называемый интерфейс кость—имплантат в месте установки имплантата. После адсорбции белка на поверхность имплантата МСК притягиваются, они прикрепляются и начинают размножаться. В идеале из-за различных биохимических и биомеханических стимулов и адсорбции белков сыворотки и факторов роста инициируется дифференцировка остеогенного клона в сторону остеобластов. Зрелые остеобласты секретируют матрикс, прямую перицеллюлярную нишу, богатую коллагеном I типа, который включает остеоциты и эволюционирует, образуя новый костный матрикс посредством кальцификации и минерализации. Состав заполненного интерфейса кость—имплантат успешно интегрированных имплантатов подобен натуральной кости. Кроме того, остеоциты соседней нативной костной ткани могут сохранять свою нормальную морфологию, независимо от расстояния до поверхности имплантата, и могут даже достигать места имплантата своими клеточными выступами.

Результаты. В совокупности биоматериалы и свойства их поверхности оказывают влияние на поведение клетки. Процессы взаимодействия клеток и материала наряду с заживлением кости вокруг имплантата демонстрируют сложные отношения между материалом, различными типами клеток и сигнальными путями [6].

Выводы. Таким образом, в качестве итога данного аналитического обзора можно сделать следующие выводы: очень важно учитывать особенности взаимодействия клеточного микроокружения и материала при проектировании поверхности имплантата. Понимание дискретных клеточных ответов может помочь модулировать особенности поверхности, чтобы направить клетку к желательному биологическому ответу.

Литература

1. Shah FA, Trobos M, Thomsen P, Palmquist A. Commercially Pure Titanium (Cp-Ti) versus Titanium Alloy (Ti6Al4V) Materials as Bone Anchored Implants — Is One Truly Better than the Other? Materials Science and Engineering. 2016;62.

2. Ottria L, Lauritano D, Andreasi Bassi M, et al. Mechanical, Chemical and Biological Aspects of Titanium and Titanium Alloys in Implant Dentistry. J Biol Regul Homeost Agents. 2018;32.

3. Huynh V, Ngo NK, Golden TD. Surface Activation and Pretreatments for Biocompatible Metals and Alloys Used in Biomedical Applications. Int J Biomater. 2019.

4. Annunziata M, Guida L. The Effect of Titanium Surface Modifications on Dental Implant Osseointegration. Front Oral Biol. 2015;17.

https://doi.org/10.1159/000381694

5. Li J, Cui X, Hooper GJ, et al. Rational Design, Biofunctionalization and Biological Performance of Hybrid Additive Manufactured Titanium Implants for Orthopaedic Applications: A Review. J Mech Behav Biomed Mater. 2020;105:103671.

https://doi.org/1016/j.Jmbbm.2020.103671

6. Beauvais S, Drevelle O, Jann J, et al. Interactions between Bone Cells and Biomaterials: An Update. Frontiers in Bioscience — Scholar. 2016;8.

https://doi.org/10.2741/S460

7. Shah FA, Thomsen P, Palmquist A. Osseointegration and Current Interpretations of the Bone-Implant Interface. Acta Biomater. 2019;84:1-15.

https://doi.org/10.1016/j.Actbio.2018.11.018

8. Kim Y, Meade SM, Chen K, et al. Nano-Architectural Approaches for Improved Intracortical Interface Technologies. Front Neurosci. 2018;12.

9. Murphy CM, O’Brien FJ, Little DG, Schindeler A. Cell-Scaffold Interactions in the Bone Tissue Engineering Triad. Eur Cell Mater. 2013;26:120-132.

https://doi.org/10.22203/Ecm.V026a09

10. Khullar D, Duggal N, Kaur S. Nanotechnology: An Upcoming Frontier in Implant Dentistry. The Saint’s International Dental Journal. 2015;1.

https://doi.org/10.4103/2454-3160.177929

11. Matteson JL, Greenspan DC, Tighe TB, et al. Assessing the Hierarchical Structure of Titanium Implant Surfaces. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2016;104.

https://doi.org/10.1002/jbm.b.33462

* * *

Применение лазерных технологий при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями тканей пародонта

Е.А. Морозова, П.Р. Османов, А.А. Давтян, А.В. Селунина

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Введение. Частота встречаемости хронических воспалительных заболеваний тканей пародонта (ХВЗТП) колеблется от 20 до 98% в разных странах, по данным исследований 2016 г., тяжелые заболевания пародонта занимали 11-е место по распространенности среди всех нозологий в мире. В настоящее время повсеместно ХВЗТП значительно «помолодели» и зачастую встречаются у лиц моложе 40 лет [1]. Кроме того предполагается, что в ближайшие годы глобальная распространенность заболеваний пародонта увеличится в связи с ростом стареющего населения и значительным сокращением потери зубов у пожилых [2, 3]. Также большинство исследователей сходятся во мнении, что важную роль в здоровье пародонта естественных зубов играет ширина кератинизированной десны. По данным ряда авторов, снижение уровня кератинизированной десны менее 2 мм неизбежно ведет к развитию воспалительных заболеваний пародонта, несмотря на отсутствие в некоторых случаях зубного налета, а также к чрезмерной подвижности мягких тканей вокруг имплантатов, что способствует образованию патологических карманов, затруднению проведения индивидуальной гигиены, что может привести к развитию периимплантита и в итоге к потере имплантата [4]. Именно эти факты и обусловливают необходимость поиска новых эффективных методов лечения этой патологии. Согласно литературным данным, при лечении заболеваний пародонта некоторые медикаментозные средства, особенно антибиотики и стероидные препараты, изменяют окислительно-восстановительный потенциал слюны, ослабляют активность лизоцима, что способствует развитию аллергических реакций, вызывая снижение резистентности организма к патогенным воздействиям, что и определяет актуальность изыскания новых, нелекарственных методов лечения. В течение последних нескольких лет лазерные технологии активно внедряются в стоматологию [5]. В хирургической стоматологии высокоинтенсивное лазерное излучение применяется как альтернатива режущим инструментам, лазерное излучение обладает широким спектром биологического действия, высоким гемостатическим эффектом, стерильностью и бактерицидным действием, минимальным травмированием тканей, незначительным послеоперационным отеком и болью [6]. В клинической практике лазерные системы широко применяются в лечении различных стоматологических заболеваний. Лазерные технологии постоянно совершенствуются. Одним из перспективных в этом направлении является использование лазерной структурированной микрокоагуляции для увеличения объема кератинизированной десны [7]. Метод лазерного воздействия на ткани — так называемый фракционный лазерный фототермолиз (ФЛФ) — заключается в создании с помощью лазерного излучения упорядоченных микроповреждений (фракционных колонок), окруженных участками неповрежденной ткани [8]. Несмотря на большое количество различных методов лазерного воздействия, неаблационный фракционный лазерный фототермолиз имеет ряд значительных преимуществ: с помощью ФЛФ возможно создавать микротермические зоны с управляемой шириной, глубиной и плотностью микроповреждения, что значительно индивидуализирует применение метода лечения. К тому же указанный факт приводит к минимизации возможных побочных эффектов терапии. Современные исследования показали, что ФЛФ стимулирует регенеративные процессы путем изменения клеточного состава в области очага поражения за счет увеличения количества нейтрофилов и ускорения роста капилляров, накопления продуцируемого ими коллагена, от которого зависит активность эпителизации раневой поверхности; эффективно влияет на острые и хронические заболевания различных органов, в том числе и полости рта, улучшает микроциркуляцию, оказывает обезболивающее действие. Лазерное облучение снижает в крови концентрацию продуктов перекисного окисления липидов, активизируя антиоксидантную систему, повышает уровень каталазы в сыворотке крови, активизирует клеточные элементы мононуклеарных фагоцитов, стимулирующих клеточную пролиферацию. Учитывая высокую эффективность метода в дерматологии и офтальмологии, а также зная особенности регенерации слизистой оболочки полости рта, интересным представляется возможность использования методики неаблационного фототермолиза в стоматологии [9, 10]. В связи с созданием нового лазера с длиной волны излучения λ=1,55 мкм изучение и применение методики ФЛФ в стоматологии становится все более актуальным. Поскольку известно, что слизистая оболочка полости рта обладает лучшими регенерирующими свойствами, чем кожа, то, по всей вероятности, фракционная обработка слизистой оболочки полости рта и десны приведет к аналогичному результату, способствующему регенерации и образованию кератинизированной десны.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта путем применения неаблационного фракционного лазерного фототермолиза.

Материал и методы. Нами было пролечено 16 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет с хроническим генерализованным пародонтитом. Лечение проводили с помощью фракционного лазерного аппарата «ИРЭ-Полюс» (Россия) с длиной волны излучения λ=1,55 мкм и традиционным способом. Все пациенты методом случайной выборки были распределены на две группы. Лечение пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом проводили: в 1-й группе с помощью фракционного лазера, во 2-й группе — традиционным методом. Лазерную обработку десны пациентов выполняли четырехкратно: во время первого посещения, затем на 14-е, 28-е и 48-е сут после первой манипуляции. Клинически оценивали отек, гиперемию, боль на 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сут после каждой манипуляции, а также измеряли толщину и ширину кератинизированной десны при помощи иглы для анестезии с силиконовым стоппером и медицинского штангенциркуля соответственно. Контроль лечения осуществляли через 3 мес от первой манипуляции.

Результаты. По данным клинических методов исследования при ФЛФ кератинизированной десны у пациентов с хроническим пародонтитом, при оценке воспаления десны в местах манипуляций, максимальной активности отек и гиперемия достигали на 1-е сут после обработки и полностью отсутствовали на 7-е сут. Изменения цвета десны не наблюдали у пациентов при использовании ФЛФ, в отличие от пациентов группы контроля. Болевые ощущения у пациентов в ходе ФЛФ были минимальной интенсивности, отек не выражен. По данным измерения ширины и толщины кератинизированной десны в 1-й группе при использовании ФЛФ в контрольных точках через 3 мес — ширина кератинизированной десны увеличилась с 0,7 до 0,9 мм, толщина кератинизированной десны — от 0,5 до 0,7 мм. В результате проведенного лечения у пациентов с хроническим пародонтитом, подвергнутых ФЛФ, было достигнуто улучшение кровоснабжения за счет ангиогенеза и активации регенеративных процессов в области дефицита кератинизированной десны. ФЛФ оказывает выраженный противовоспалительный и деконгестивный эффект, что подтверждалось субъективными ощущениями пациентов, данными объективного обследования и достоверной динамикой количественных и качественных показателей. Так, 84% обследованных отметили снижение болевого синдрома, кровоточивости десен при чистке (индекс Мюллемана—Коуэла — 0,29±0,17) и эстетический эффект (восстановление формы десневого края за счет уменьшения отека) на 3—4 сеансе, у 72% пациентов наблюдалась положительная динамика феномена стиплинга на 4-м сеансе лазерной терапии, что подтверждалось и показателями индекса PMA (14,3±0,02). В контрольной же группе для достижения аналогичных значений показателей индексной оценки потребовалось в комплексную терапию включить нестероидные противовоспалительные препараты (флуцинар-гель), да и средние сроки терапии оказались в 1,5 раза длиннее по сравнению с основной группой.

Выводы. Таким образом, применение ФЛФ у пациентов с дефицитом кератинизированной десны позволило улучшить биотип десны, что дает возможность рассматривать данный метод как перспективный для повышения эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта.

Литература

1. Miklyaev SV, Leonova OM, Sushchenko AV. Analysis of the prevalence of chronic inflammatory diseases of periodontal tissues. 2018.

2. Tonnetti MS, Jepsen S, Jin L, Corgel JO. Impact of the global burden of periodontal diseases on health, nutrition and wellbeing of mankind: A call for global action. J Clin Periodontol. 2017.

3. Nazir M, Ansari AA, Khalifa KA, et al. Global Prevalence of Periodontal Disease and Lack of Its Surveillance. Scientific World Journal. 2020;28.

4. Fernando S, Lin GH, Monje A, Moreno PG. Influence of Soft Tissue Thickness on Peri-Implant Marginal Bone Loss: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Periodontol. 2016;87(6).

5. Kohale BR, Agrawal AA, Raut CP. Effect of low-level laser therapy on wound healing and patients’ response after scalpel gingivectomy: A randomized clinical split-mouth study. Indian Soc Periodontol. 2018.

6. Mockacheva SB, Khalyuta EE. Experience of using diode laser radiation for surgical treatment of patients during a visit to an outpatient clinic. 2020.

7. Kaete A. Archer, Carniol P. Diode Laser and Fractional Laser Innovations. Facial Plast Surg. 2019;35(03):248-255.

Karabut MM, Gladkova ND, Feldstein FJ. Use of a tractional laser phototermolysis in clinical practice. 28.10.2010.

8. Steven PA. Parker. Laser: Tissue ineraction and its Application in Clinical Dentistry. IJold. 2018.

9. Cronshaw M, Parker S, Anagnostaki E, et al. Photobiomodulation and Oral Mucositis: A Systematic Review. Dental J Basel. Auq. 2020.

* * *

Лечение гипертрофического гингивита у беременных с применением новых лазерных технологий

А.А. Петросян, А.А. Чунихин, Э.А. Базикян, А.С. Клиновская

В исследованиях современных ученых последних лет отмечается, что в организме беременной женщины происходят гормональные изменения, которые приводят зачастую к развитию патологических процессов. Изменения, связанные с гормональной перестройкой, могут проявляться в различных органах и системах организма. В полости рта наиболее распространенными проявлениями являются гингивиты, заболевания пародонта, эпулисы и гранулемы [1]. Повышение выработки гормонов гипофиза у беременных — соматотропина, пролактина и т.д., приводит к изменению гормонального фона. Митотическая активность клеток и синтез белка регулируются гормоном соматотропином, повышенная выработка которого во время беременности, а также гонадотропного и тиреотропного гормонов приводит к отеку слизистых оболочек, в том числе полости рта. Отек слизистой, в свою очередь, провоцирует скопление микроорганизмов и затрудняет их эвакуацию, что в итоге приводит к воспалению и развитию гингивита. Чаще всего развивается катаральный гингивит, характеризующийся генерализованным поражением десен. Гипертрофический гингивит развивается в 30—35% случаев и характеризуется локальной гипертрофией. Эпулис беременных и пиогенную гранулему можно считать разновидностями гипертрофического гингивита [2]. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта, связанные с гормональными изменениями в организме женщины в период беременности, могут, в свою очередь, влиять на неблагоприятное протекание и исходы самой беременности. В связи с этим имеет важное значение лечение таких заболеваний [3]. Своевременное и качественное лечение гингивита у беременных позволяет улучшить исходы беременности и уменьшить вероятность возникновения преждевременных родов. В основном для лечения гипертрофических поражений слизистой оболочки полости рта используются хирургические методы, при которых с помощью скальпеля удаляются излишки тканей. Вместе с тем, при применении таких методик может возникнуть множество осложнений — кровотечение, повышенный послеоперационный отек, дискомфорт или даже боль при проведении хирургического вмешательства [4]. В современной стоматологии применяются и технологии с использованием методов и средств, направленных на снижение осложнений, — электрокоагуляция, криодеструкция и лазерная хирургия. Благодаря техническому развитию стоматологические лазеры считаются безопасным и эффективным инструментом для проведения лечения, особенно для уязвимых групп пациентов [4—6]. Использование лазерных технологий в стоматологии находит все большее распространение благодаря уникальным свойствам лазерного излучения. Возможность проведения тонких разрезов, ускорение процессов регенерации за счет биостимуляции, уменьшение боли во время процедуры, снижение инвазии и постоперационных осложнений — вот далеко не полный список преимуществ применения лазерного излучения в медицине и стоматологии [7]. Новые методики применения лазерного излучения на мягких тканях полости рта позволяют добиваться ускорения регенерации, отсутствия рецидивов и снижения уровня боли во время проведения процедуры [8].

Цель исследования. Изучение методик комплексной терапии гипертрофического гингивита беременных с применением лазерных технологий.

Материал и методы. Проводился анализ диссертационных работ последних лет по изучению применения лазерных технологий при лечении гипертрофического гингивита у беременных женщин с использованием следующих ключевых слов: гипертрофический гингивит беременных, эпулис беременных, пиогенная гранулема беременных, беспигментная лазерная фотоаблация. В диссертационной работе С.А. Соловьевой «Сравнительная оценка лечения больных хроническим гингивитом излучением инфракрасного лазера и модулированным светодиодным излучением» (2013) показано, что при использовании инфракрасного лазерного излучения при помощи аппарата с длиной волны 0,89 мкм и частотой 1000 Гц, при средней мощности (150 мВт/см²) и модулированного светодиодного излучения с использованием аппарата с длиной волны 625—640 нм, частотой модуляции светового потока 80±10 Гц, при выходной мощности 32 мВт/см² происходило значительное снижение количества микрофлоры полости рта или ее исчезновение по данным бактериоскопии и цитологии у пациентов с хроническим гингивитом, причем наблюдается тенденция преимущества модулированного красного света. При сравнительной оценке результатов лечения больных хроническим гингивитом доказано достоверное преимущество модулированного светодиодного излучения в красной области спектра перед инфракрасным лазерным излучением [9]. В диссертационной работе С.С. Абакаровой «Применение хирургических лазеров при лечении больных с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и хроническими заболеваниями пародонта» (2010) изучена возможность применения углекислого и диодного лазеров для хирургического лечения пациентов с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта. В результате исследования доказано, что применение хирургических лазеров для лечения доброкачественных образований рта оказывает благоприятное воздействие на клиническое течение послеоперационного периода и регенерацию тканей в зоне хирургического вмешательства. Итоги исследования показали, что частота эрадикации пародонтопатогенных видов бактерий при применении лазеров составляла 73% для диодного и 67% для углекислых лазеров, а при пародонтологической подготовке увеличивалась до 81 и 75% соответственно. При традиционном хирургическом лечении эрадикация пародонтопатогенных видов бактерий происходит исключительно за счет предварительного пародонтологического лечения и составляет по частоте не более 55%. Результаты исследования позволили установить, что применение лазерных технологий в амбулаторно-хирургической практике обеспечивает нормализацию основных показателей микрофлоры полости рта, снижение частоты выявления и количества вирулентных бактерий пародонтопатогенных видов без признаков развития дисбиоза, что способствует профилактике инфицирования послеоперационной раны и благоприятствует ее заживлению [10].

Выводы. Результаты анализа данных исследований позволяют сделать заключение о том, что использование лазерных технологий при лечении гипертрофического гингивита у беременных способствует ускорению процессов регенерации, снижению количества рецидивов. Изучение возможности применения новой лазерной технологии с использованием диодного лазера с эффектами беспигментной лазерной фотоаблации при лечении гипертрофического гингивита и других доброкачественных новообразований слизистой оболочки полости рта у беременных представляется актуальным.

Литература

1. Атрушкевич В.Г., Забалуева Э.Ю., Зорян Е.В., Несяева Е.В. Состояние тканей пародонта на фоне гормонального дисбаланса у женщин. Тихоокеанский мед. журнал. 2012;3:21.

2. Raju K, Berens L. Periodontology and pregnancy: An overview of biomedical and epidemiological evidence. Periodontol. 2000;2021:87(1):132-142.

3. Iheozor-Ejiofor Z, Middleton P, Esposito M, Glenny A-M. Treating periodontal disease for preventing adverse birth outcomes in pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:15-16.

4. Zeng H, Yang R, Ding Y. Use of a water-cooled Nd: YAG pulsed laser in the treatment of giant gingival pyogenic granulomas during pregnancy. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2020;121(3):305-307.

5. Базикян, Э.А., Сырникова Н.В., Чунихин А.А. Перспективные лазерные технологии в терапии заболеваний пародонта. Пародонтология. 2017;22:3(84):55-59.

7. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Зайратьянц О.В. Оценка эффективности наносекундной лазерной терапии болезней пародонта в эксперименте. Рос. стоматология. 2017;10:4:3-7.

8. Базикян Э.А., Чунихин А.А., Сырникова Н.В. и др. Клиническое применение нового лазерного устройства в стоматологической практике. Вестник новых мед. технологий. Эл. изд-е. 2020;4:6-10.

9. Соловьева С.А. Сравнительная оценка лечения больных хроническим гингивитом излучением инфракрасного лазера и модулированным светодиодным излучением: Дис. ... канд. мед. наук. Воронеж: Воронеж. гос. мед. акад. им. Н.Н. Бурденко; 2013.

10. Абакарова С.С. Применение хирургических лазеров при лечении больных с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и хроническими заболеваниями пародонта: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2010.

* * *

Возможности отсроченного применения дентинного матрикса в качестве костного материала при проведении подготовки к дентальной имплантации

Н.А. Редько, А.Ю. Дробышев, Т.Х. Ле, С.В. Шамрин

Актуальным вопросом остается сохранение или воссоздание объема костной ткани для планирования и проведения оперативного лечения в различных отраслях медицины, таких как травматология, ортопедия, челюстно-лицевая хирургия и стоматология. После удаления зуба происходит резорбция костной ткани альвеолярного гребня челюстей, которую необходимо в дальнейшем устранять путем проведения дополнительных операций с использованием костнопластического материала. Существует широкий спектр материалов, применяемых для увеличения объема костной ткани. Это прежде всего аутологичные, ксеногенные, аллогенные, искусственные, ген-активированные костные графты, которые отличаются по происхождению, свойствам, а также форме выпуска. Необходимо отметить, что аутологичные материалы являются наиболее предпочтительными. Использование графта, полученного из удаленных зубов самого пациента, является высокоперспективной методикой ввиду максимальной совместимости материала и зоны-реципиента.

Цель исследования. Оценить возможность отсроченного применения аутологичного дентинного матрикса (АДМ) при костнопластических операциях перед дентальной имплантацией.

Материал и методы. Результаты лучевых методов исследования (КЛКТ, ОПТГ), интраоральные фотографии пациентов до удаления зуба и перед дентальной имплантацией, Osstel ISQ.

Результаты. Исследование проводилось согласно правилам и принципам доказательной медицины с соблюдением требований Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013) и было одобрено Межвузовским комитетом по этике (протокол №04-18 от 19.04.18). Набор пациентов и их лечение проводилось в рамках Университетской клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова с 2020 по 2022 г. В исследование включены 6 пациентов с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит зубов верхней и нижней челюсти». Все пациенты были направлены из отделения пародонтологии для проведения множественного удаления зубов ввиду невозможности их сохранения. Пациенты были обследованы клинически и рентгенологически, составлен план лечения, включающий в себя удаление всех зубов (более 20 у пациента). На первом этапе проводилось удаление «несостоятельных» зубов, получение АДМ по стандартной методике, презервация лунок. Среднее количество удаляемых зубов у одного пациента в рамках исследования составило 15,6 шт. Исходя из объема получаемого костного графта (более 15 см³) принято решение о консервации оставшегося материала для дальнейшего использования. После удаления материал помещался в стерильный герметичный контейнер. Хранение контейнера рекомендовано при температуре не выше +8 °C в темном помещении. После первого этапа (удаление + презервация) проводился интраоральный фотопротокол для оценки эпителизации лунок, контрольное КЛКТ-исследование, а также снятие швов на 14-е сут. Через 2 мес после удаления пациенты проходили рентгенологическое исследование, в рамках которого было принято решение о проведении операции «синус-лифтинг» для создания необходимого объема костной ткани на верхней челюсти. В качестве костнопластического материала на последующих этапах реабилитации использовался АДМ, получаемый при удалении зубов, который проходил повторную обработку перед синус-лифтингом. Проведено микробиологическое исследование материала сразу после получения, а также через 2 мес (на этапе проведения синус-лифтинга), которое подтвердило безопасность используемого графта. Синус-лифтинг у 6 пациентов выполнен по стандартной методике с использованием коллагеновой мембраны и АДМ. Средний объем вносимого материала в верхнечелюстную пазуху по данным КЛКТ составил 2,98±0,45 см³. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Через 6 мес после увеличения объема костной ткани на верхней челюсти проводилось контрольное КЛКТ-исследование и виртуальное планирование дентальных имплантатов. Средний уровень объемной резорбции графта оказался 0,23±0,15 см³, что является приемлемым результатом. Количество установленных имплантатов на верхней челюсти составило 40 шт. Имплантаты устанавливались с использованием хирургического навигационного шаблона. Оценка стабильности проводилась с помощью аппарата Osstell, ее средний уровень составил 63,4 ISQ. На этапе ортопедической реабилитации данный показатель увеличивался до 79,7 ISQ, что свидетельствует о полной интеграции установленных имплантатов.

Выводы. Использование графта на основе АДМ возможно в отстроченном периоде. Необходимо увеличение количества и срока наблюдений, а также расширение нозологий, приводящих к удалению зубов, при которых возможно проведение консервации АДМ (например, ретенция, дистопия третьих моляров).

* * *

Оптимизация операции «Открытый синус-лифтинг» ЗА СЧЕТ ПРИМЕНЕНИЯ ТВЕРДОЙ АУТОПЛАЗМЫ

Д.Б. Саутева^{1, 2}, Д.В. Солодкая^{1, 2}, М.М. Петухова¹

¹Институт стоматологии им. Е.В. Боровского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

²ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия

Одной из частых проблем в хирургической стоматологии является дефицит костного объема челюсти по ширине и высоте для проведения дентальной имплантации. Недостаточность количества и качества кости затрудняет процесс фиксации несъемных ортопедических конструкций в дистальных отделах. Особенно важно учитывать показатели костной ткани при проведении внутрикостной зубной имплантации в области жевательных зубов верхней челюсти, параметры альвеолярного гребня. Если показатели в норме, то вмешательство возможно проводить по стандартному протоколу. В случае отклонений, а именно при костном дефиците по вертикали в области верхнечелюстного отдела, задачей врача является достижение необходимых параметров альвеолярного гребня, например путем повышения дна верхнечелюстной пазухи в результате дополнительной операции для последующей дентальной имплантации [1, 2]. Дефицит костной ткани может быть связан с индивидуальным анатомическим строением верхней челюсти и атрофией альвеолярного отростка в результате удаления зубов, ношения зубных протезов, возраста пациента или наличия сопутствующих общих заболеваний [3, 4]. Также клиническая картина часто осложняется неравномерной убылью ткани. Одним из вариантов устранения проблемы является субантральная аугментация верхней челюсти [5]. Проведение операции возможно как путем закрытого, так и открытого синус-лифтинга [6—8], а в качестве «наполнителя» применяют различные костнопластические материалы. Открытый синус-лифтинг — высокоэффективное и результативное оперативное вмешательство, в результате которого возможно проведение протезирования пациентам с наличием тяжелой атрофии костной ткани в зоне верхнечелюстного синуса [9]. Также важно отметить, что процедура требует тщательной подготовки, и при правильном использовании данной хирургической методики вероятность возникновения осложнений минимальна [10]. Именно поэтому на сегодняшний день такой вариант восстановления объема костной ткани альвеолярного гребня активно используется врачами-стоматологами-хирургами. Нами представлены результаты применения твердой формы аутоплазмы в качестве такого материала при проведении открытого синус-лифтинга.

Цель исследования. Повышение эффективности операции открытого синус-лифтинга за счет применения аутогенных материалов на основе аутоплазмы пациентов с атрофией верхней челюсти.

Материал и методы. На базе кафедры хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и стоматологической клиники частного профиля с 2019 по 2022 г. было пролечено 30 пациентов (10 мужчин и 20 женщин) с потерей зубов на верхней челюсти на фоне атрофии альвеолярного гребня верхней челюсти, которым перед дентальной имплантацией проводили открытый синус-лифтинг. Возраст варьировал от 28 до 65 лет, средний составил 46,3±11,1 года. После дообследования и санации полости рта пациентам была выполнена операция синус-лифтинг — с одномоментной (10 пациентов — 33,3%) и отсроченной (20 пациентов — 66,7%) дентальной имплантацией. Случайным образом пациентов распределяли в две группы: в 1-й группе (15 пациентов — 50%) проводили операцию с применением различных форм аутоплазмы в комбинации с аутогенной крошкой, во 2-й группе (15 пациентов — 50%) использовали ксеногенный костнопластический материал на основе гидроксиапатита. В качестве костнопластического материала при проведении синус-лифтинга применяли твердую форму аутоплазмы пациентов, которую получали посредством термостата для плазмолифтинга PT-plasmolifting gel Tagler (Россия). В послеоперационном периоде оценивали изменение высоты альвеолярного гребня и плотность костной ткани в области интереса в динамике. Различия в группах оценивали с помощью методов параметрической и непараметрической статистики (критерий 5:20 Стьюдента и критерий Манна—Уитни) после предварительной оценки нормальности распределения выборок (критерий Шапиро—Уилкса) и анализа дискриптивной статистики (расчет средних значений, стандартных отклонений, медиан). Изменение критериев в динамике при нормальном распределении оценивали с помощью критерия ANOVA. Статистически значимыми результаты считали при достоверности не менее 95%.

Результаты. Послеоперационный период протекал с незначительным отеком слизистой, который полностью нивелировался к 5-м суткам. Швы снимали на 10—12-е сутки. Через 6 мес после предварительного рентгенологического контроля (конусно-лучевая компьютерная томография) и оценки условий как оптимальных были установлены дентальные имплантаты (20 пациентов), 10 пациентам — формирователи десны с последующим постоянным протезированием. Прикус был восстановлен. На контрольных компьютерных томограммах через 6 и 12 мес после операции положение дентальных имплантатов в обеих группах было правильным без резорбции костной ткани. В области проведенного открытого синус-лифтинга отмечалось сохранение достаточного объема остеорегенерата на всем сроке наблюдения за пациентами (от 1 до 3,5 года). Статистически значимым различий по высоте и плотности костной ткани в обеих группах выявлено не было (p>0,05).

Заключение. Применение твердой формы аутоплазмы при проведении операции открытого синус-лифтинга позволяет достичь хороших клинических результатов при одновременной и отсроченной установке дентальных имплантатов и может быть альтернативой применения дорогостоящих искусственных костнопластических материалов.

Литература

1. Ушаков Р.В., Айвазов Т.Г., Ушаков А.Р. Пути повышения эффективности применения биоматериала на основе β-трикальций фосфата — «трикафор» при подготовке к дентальной имплантации. Стоматология славянских государств. 2015;283-286.

2. Ушаков А.Р., Ушаков Р.В. Сравнительная эффективность «открытого» синус-лифтинга по Tatum и «баллонного» по Benner при подготовке в дентальной имплантации. Стоматология для всех. 2011;4:8-11.

3. Смбатян Б.С. Восстановление костной ткани при лечении пациентов с использованием дентальных имплантатов в различных клинических ситуациях. М. 2012.

4. Бондаренко О.В. Комплексная оценка дентальной имплантации в области аугментации после травматичного удаления зубов: Дис. ... М.: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова; 2010;21:4.

5. Tolstunov L. Horizontal alveolar ridge augmentation in implant dentistry: A surgical manual. John Wiley & Sons. 2015.

6. Lee JH, et al. Radiographic study of the distribution of maxillary intraosseous vascular canal in Koreans. Maxillofacial plastic and reconstructive surgery. 2016;38:1:1-4.

7. Varela-Centelles P, et al. Distance of the alveolar antral artery from the alveolar crest. Related factors and surgical considerations in sinus floor elevation. Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal. 2016;21:6:758-765.

8. Седов Ю.Г. и др. Анализ альвеоло-антральной артерии на основе конусно-лучевой компьютерной томографии у пациентов с тяжелой атрофией альвеолярного гребня в боковом отделе верхней челюсти. Институт стоматологии. 2019;1:36-39.

9. Степанов Д.А. и др. Субантральная аугментация: методики проведения, возможные осложнения. Медицина. Социология. Философия. Прикладные исследования. 2020;1.

10. Viña Almunia J, Peñarrocha Diago M, Peñarrocha Diago M. Influence of perforation of the sinus membrane on the survival rate of implants placed after direct sinus lift: literature update. 2009;14:133-136.

* * *

Цифровая диафаноскопия как метод диагностики у пациентов с выраженной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти при проведении открытого синус-лифтинга

Я.И. Скакунов, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько, А.Ю. Овчинников

Дефицит костной ткани по высоте в дистальном отделе верхней челюсти приводит к трудностям при реабилитации пациентов с протезированием с опорой на дентальные имплантаты [1]. Рутинной процедурой для увеличения объема альвеолярного отростка верхней челюсти является открытый синус-лифтинг [2]. При выполнении данной операции необходимо проводить обследование пациента на догоспитальном этапе для минимизации риска возникновения осложнений [3]. Неблагоприятными факторами являются: тонкая слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи, наличие септ, треугольная форма альвеолярного гребня верхней челюсти, закрытое естественное соустье, искривление перегородки носа, воспаление в верхнечелюстном синусе и т.д. [4, 5].

Цель исследования. Проанализировать эффективность использования цифровой диафаноскопии как одного из методов дополнительной диагностики при проведении открытого синус-лифтинга у пациентов с выраженной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти.

Материал и методы. В исследовании использованы результаты лучевых методов исследования (КЛКТ), интраоральные фотографии, интраоральное сканирование, метод цифровой диафаноскопии, а также анализ историй болезни пациентов, которым проводили двухсторонний синус-лифтинг с применением «конвертной методики». Лечение проводилось на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Результаты. В клиническом центре ЧЛПХ и С МГМСУ им. А.И. Евдокимова было проведено клиническое исследование, в рамках которого были прооперированы 12 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет (6 женщин и 6 мужчин), без сопутствующих заболеваний. Всем пациентам было показано проведение открытого двухстороннего синус-лифтинга. Первым этапом пациентам была проведена цифровая диафаноскопия — метод дополнительной диагностики, основанный на просвечивании пазух низкоинтенсивным излучением видимого и ближнего инфракрасного диапазонов и визуализации картины его рассеяния. Данную процедуру выполняли перед оперативным вмешательством: на первые сутки после операции и через 14 дней после операции. После проведения субантральной пластики 3 мужчинам и 3 женщинам назначалась помимо стандартной муколитическая терапия. При помощи данного метода имеется возможность оценить состояние реактивного отека в верхнечелюстной пазухе до и после оперативного вмешательства. После операции «открытый синус-лифтинг» у всех пациентов отмечался реактивный отек, однако в группе пациентов, которые принимали муколитическую терапию, он проходил через 14 дней после операции. Данная информация позволяет оценить качество проведенного вмешательства, а также повысить эффективность послеоперационного ведения пациентов.

Выводы. Исходя из полученных данных, в ходе нашего исследования на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова определяется положительный эффект применения цифровой диафаноскопии как одного из дополнительных методов обследования пациентов при проведении открытого синус-лифтинга.

Литература

1. Дробышев А.Ю., Янушевич О.О. Челюстно-лицевая хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

2. Панин А.М., Цициашвили А.М. Установка дентальных имплантатов в дистальном отделе верхней челюсти после проведения костной пластики методикой ротации костного лоскута. Dental Forum. Научно-практический журнал «Форум стоматологии». 2017;2.

3. Скакунов Я.И., Ваулина Д.С., Редько Н.А., Дробышев А.Ю. Синус-лифтинг как способ увеличения объема костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти в предимплантационом периоде. Рос. стоматология. 2020;14:3:48-50.

4. Скакунов Я.И., Дробышев А.Ю., Редько Н.А. Закрытие перфорации мембраны Шнайдера при помощи эмальматричных протеинов при открытом синус-лифтинге. Актуальные вопросы стоматологии. Сб. трудов Всерос. V научно-практической конференции с международным участием. Киров. 2021;45-47.

5. Овчинников А.Ю., Панин А.М., Вишняков В.В. Постимплантационный верхнечелюстной синусит: профилактика и диагностика. Рос. стоматология. 2021;20:1(110):18-22.

* * *

Эффективность профилактического применения антибактериальных препаратов с целью предотвращения инфекционных осложнений при удалении ретенированных третьих моляров

Д.И. Сологова, С.В. Тарасенко

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

В настоящее время антибактериальные препараты используются во всех областях медицины, включая стоматологию. Резистентность микроорганизмов к противомикробным препаратам является одной из самых серьезных глобальных угроз здоровью. В результате широкого использования антибактериальных препаратов бактерии развивают различные механизмы устойчивости к антибиотикам, тем самым становясь невосприимчивыми к их воздействию. Отчеты Глобальной системы надзора за противомикробными препаратами (GMS) показывают возникновение устойчивости к противомикробным препаратам (AMR) среди 500 тыс. человек в 22 странах. В США 2 млн человек заражаются AMR-инфекцией и 23 тыс. человек умирают каждый год. Удаление ретенированных третьих моляров — одна из самых распространенных операций в амбулаторной хирургической стоматологии. В научной литературе сообщается о частоте осложнений в 4,6—30,9% после удаления третьих моляров. Lee и соавт. в исследовании 2015 г. обнаружили 9,2% осложнений после удаления третьих моляров, из которых болевой синдром составлял 4,8%, коллатеральный отек мягких тканей — 2,6%, кровотечение — 2,4%, альвеолит — 0,9%, парестезия — 0,9% и послеоперационная контрактура — 0,5%. Возникает необходимость профилактического применения антибактериальных препаратов до или после операции удаления зуба в связи с высоким риском возникновения послеоперационных осложнений. Необоснованное назначение антибактериальных препаратов имеет серьезные последствия. Одним из таких последствий является устойчивость бактерий к противомикробным препаратам. Не менее серьезными являются возможное возникновение побочных эффектов после применения антибиотиков, например, аллергические реакции на препараты группы пенициллинов, которые наиболее часто используются в хирургической стоматологии. По данным современных систематических обзоров и метаанализов, не рекомендуется рутинное назначение антибактериальных препаратов после каждого удаления зуба мудрости. В одном из последних систематических обзоров авторы сделали вывод, что в связи с растущей устойчивостью антибиотиков к противомикробным препаратам клиницистам следует с осторожностью назначать антибактериальные препараты, учитывая анамнез пациента и показания к применению в каждом клиническом случае, чтобы избежать возможных осложнений после антибиотикопрофилактики.

Цель исследования. Проанализировать профилактическое применение антибактериальных препаратов в хирургической стоматологии при удалении ретенированных нижних третьих моляров.

Материал и методы. Систематический обзор выполнен на основании результатов исследований, проведенных в период с 2011 г. по настоящее время. Тремя независимыми исследователями был проведен поиск научной литературы по электронным базам данных: Medline PubMed, Scopus, Cochrane Central Register of Controlled Trials с использованием ключевых слов: третий моляр, удаление, антибиотики, профилактика. Критерии включения: рандомизированные клинические исследования, проведенные на людях, удаление нижних третьих ретенированных моляров, антибиотикопрофилактика, возраст от 18 до 70 лет. Критерии невключения: исследования, опубликованные ранее 2011 г., исследования на животных и in vitro, наличие сопутствующих заболеваний в стадии обострения и декомпенсации, отсутствие полного текста исследования. Систематический обзор зарегистрирован в международном регистре систематических обзоров PROSPERO. Регистрационный номер: CRD42021285718.

Результаты. После применения критериев включения и невключения было отобрано 10 рандомизированных клинических исследований. Risk of bias были оценены в каждом из 10 исследований по классификации Cochrane — Risk of bias tool (RoB 2.0) (Higgins, 2019). Результаты систематического обзора показали, что наиболее широко используемым антибиотиком является амоксициллин как с клавулановой кислотой, так и без нее, с различной дозировкой и продолжительностью применения. Амоксициллин без клавулановой кислоты был использован в 3 исследованиях, в то время как амоксициллин с клавулановой кислотой — в 7 исследованиях [1—3]. Статистически значимых различий между группами лечения по развитию послеоперационных осложнений, таких как боль, отек, контрактура, выявлено не было [3—5].

Выводы. На основании анализа результатов включенных исследований представляется возможным сделать вывод, что в настоящее время группа пенициллинов является наиболее широко назначаемой группой антибиотиков в хирургической стоматологии. Широкое профилактическое применение данной группы антибиотиков приводит к развитию устойчивости микроорганизмов к противомикробным препаратам. В связи с растущей распространенностью устойчивости бактерий к пенициллинам клиницистам следует с осторожностью назначать антибактериальные препараты и помнить, что широкое применение амоксициллина может принести больше вреда, чем пользы, для пациентов [6—10].

Литература

1. Braimah RO, et al. Impact of oral antibiotics on health-related quality of life after mandibular third molar surgery: An observational study. Nigerian Journal of Clinical Practice. 2017;20:9:1189.

2. del Mariscal-Cazalla M, et al. Do perioperative antibiotics reduce complications of mandibular third molar removal? A double-blind randomized controlled clinical trial. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 2021;131:3:286-294.

3. Sidana S, et al. Evaluation of the Need for Antibiotic Prophylaxis During Routine Intra-alveolar Dental Extractions in Healthy Patients: A Randomized Double-Blind Controlled Trial. Journal of Evidence Based Dental Practice. 2017;17:3:184-189.

4. Iglesias-Martín F, et al. Comparative trial between the use of amoxicillin and amoxicillin clavulanate in the removal of third molars. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal. 2014;19:6:e612.

5. Milani BA, et al. Antibiotic therapy in fully impacted lower third molar surgery: randomized three-arm, double-blind, controlled trial. Oral and Maxillofacial Surgery. 2015;19:4:19:4:341-346.

6. Lodi G, Azzi L, Varoni EM. Antibiotics to Prevent Complications Following Tooth Extractions. Cochrane Database Syst Rev. 2021;2:CD003811.

7. Abushaheen MA, Fatani AJ, Alosaimi M, et al. Antimicrobial Resistance, Mechanisms and Its Clinical Significance. Dis Mon. 2020;66:100971.

8. Chen YW, Lee CT, Hum L. Effect of Flap Design on Periodontal Healing after Impacted Third Molar Extraction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46:363-372.

9. Sayed N, Bakathir A, Pasha M. Complications of Third Molar Extraction: A Retrospective Study from a Tertiary Healthcare Centre in Oman. Sultan Qaboos Univ Med J. 2019;19:e230.

10. Marchionni S, Toti P, Barone A. The Effectiveness of Systemic Antibiotic Prophylaxis in Preventing Local Complications after Tooth Extraction. A Systematic Review. Eur J Oral Implantol. 2017;10:127-132.

* * *

Применение дентальной имплантации при лечении пациентов детского возраста с дефектами зубных рядов

О.А. Солодовник, О.З. Топольницкий, С.В. Яковлев

Адентия в настоящее время является довольно распространенной патологией зубочелюстной системы не только у взрослого населения, но и у детей и подростков. По данным различных авторов, частота дефектов зубных рядов у детей в возрасте 12—15 лет вследствие преждевременного удаления постоянных зубов составляет около 12,7%, а уже в возрасте 15—17 лет — около 25%. При этом частота врожденной адентии может варьировать от 1,5 до 28,5% [1, 2]. Проблема реабилитации детей с отсутствием постоянных зубов последние 20 лет активно обсуждается в отечественной и зарубежной литературе [3—5]. Но при множестве исследований по данной теме единого мнения о методах лечения детей и подростков с дефектами зубных рядов различной этиологии нет до сих пор. Замещение дефектов зубных рядов может производиться двумя основными методами: методом полного и частичного съемного протезирования и методом несъемного протезирования с использованием дентальных имплантатов. В последние годы становится более предпочтительным метод несъемного протезирования на дентальных имплантатах у детей и подростков. При этом актуальной становится и проблема эффективности дентальной имплантации в детском возрасте.

Цель исследования. Проанализировать возможность использования дентальных имплантатов при замещении адентии зубов различной этиологии у детей и подростков.

Материал и методы. Проведен анализ литературных данных отечественных и зарубежных авторов на основании общедоступных поисковых систем Scopus (Elsevier), disserCat, Orcid по ключевым словам: дентальная имплантация, дети, подростки, имплантат, дефекты зубных рядов, постоянные зубы, имплантация. Проанализированы использование дентальных имплантатов в детском возрасте и результаты дентальной имплантации в течение последнего года на кафедре детской челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Результаты и выводы. При протезировании с опорой на дентальные имплантаты у детей и подростков необходимо знать сроки возрастного формирования зубочелюстного аппарата и механизмы краниофасциального роста, а также понимать динамику взаимодействия имплантата и его биологического окружения с учетом формирования организма пациента в целом. Дентальные имплантаты у детей и подростков применяют для устранения различных дефектов зубных рядов. К ним относятся:

— врожденные дефекты, обусловленные различными синдромами, например, синдромом ангидротической эктодермальной дисплазии или рото-лице-пальцевым синдромом;

— одиночные включенные дефекты зубных рядов по причинам осложненного кариеса или дефекта вследствие травмы;

— дефекты, обусловленные резекцией части челюсти с замещением дефекта аутотрансплантатом;

— дефекты вследствие врожденных расщелин альвеолярного отростка.

Целью протезирования детей на дентальных имплантатах является предупреждение зубо-челюстно-лицевых деформаций и сохранение нормальных функций зубочелюстной системы [6]. Перед тем как готовить ребенка к дентальной имплантации и последующему протезированию на дентальных имплантатах, необходимо учитывать состояние зубочелюстной системы. Зубной ряд должен иметь постоянный прикус и быть ортодонтически подготовлен с целью нормализации положения зубов в зубном ряду, а также необходимо учитывать возраст ребенка, количество и локализацию отсутствующих зубов. На нашу кафедру за последний год обратилось 15 детей и подростков с адентией зубов различной этиологии. Из них 14 (93,33%) детей получили помощь в полном объеме и на данный момент находятся на наблюдении и различных этапах после операции имплантации, из которых 7 (50%) детей — на этапе установки формирователей десны и 7 (50%) детей — уже на этапе протезирования на дентальных имплантатах. Один ребенок (6,67%) отказался от лечения. Всего было установлено 27 дентальных имплантатов. За 2022 г. с адентией зубов различной этиологии обратилось 6 (40%) мальчиков и 9 (60%) девочек. По диагнозу статистика поделилась следующим образом. С диагнозом «врожденная адентия, обусловленная различными синдромами, такими как синдром ангидротической эктодермальной дисплазии» обратились 4 (26,67%) ребенка. С диагнозом в анамнезе «одиночный включенный дефект зубного ряда по причине осложненного кариеса или дефект вследствие травмы» — 5 (33,33%) детей. С диагнозом «дефект зубного ряда, обусловленный резекцией части челюсти с замещением дефекта аутотрансплантатом» обратились 6 (40%) детей. С диагнозом «дефект зубного ряда вследствие врожденных расщелин альвеолярного отростка» — 0 детей (0%). При планировании замещения дефекта зубного ряда с использованием дентальных имплантатов нужно понимать, что рост верхней и нижней челюстей в детском возрасте может создать много сложностей, которые могут повлиять на долгосрочную позиционную стабильность дентального имплантата и на резорбтивные процессы в костной ткани. Также необходимо понимание поведения остеоинтегрированного зубного имплантата в полости рта по отношению к другим зубам и зубному ряду в целом. Дентальный имплантат напоминает анкилозированный зуб и, следовательно, не может участвовать в процессе вертикального роста челюсти и может впоследствии вызывать нарушение прикуса. Использование дентальных имплантатов у детей и подростков как выбор метода замещения дефектов зубных рядов у детей, безусловно, является в настоящее время более предпочтительным и современным методом замещения дефектов зубных рядов в детском возрасте. При этом необходимо учитывать множество факторов, таких как характер ребенка, возможность самостоятельного использования протеза, а также возможность и понимание тщательного ухода за протезом в полости рта самим ребенком. В связи со всеми этими факторами необходимо проводить тщательную подготовку пациента [7, 8].

Литература

1. Алиев А.М. Обоснование применения дентальной имплантации в комплексе лечения пациентов с дефектами зубных рядов (обзор литературы). Молодой ученый. 2016;26(130):193-196.

2. Agarwal N, Kumar D, Anand A, Bahetwar SK. Dental implants in children: A multidisciplinary perspective for long-term success. Natl J Maxillofac Surg. 2016;7(2):122-126.

3. Дмитриенко Д.С. Эффективность применения внутрикостных имплантатов при лечении детей с дефектами зубных рядов: Дис. ... канд. мед. наук. Волгоград. 2006.

4. Ненадова О.Б. Клинико-физиологическое обоснование применения дентальных имплантатов у детей и подростков с гидротической эктодермальной дисплазией: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2004.

5. Ерадзе Н.Е. Реабилитация детей с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти: Дис. ... канд. мед. наук. 2011.

6. Вартанян В.С. Профилактика зубочелюстных деформаций после преждевременной потери зубов у детей. Экология и здоровье человека: материалы межрегион., научно-практ. конф., посвящ. 60-летию Ставропольской гос. мед. академии. 1998;220-222.

7. Kramer FJ, Baethge C, Tschernitschek H. Implants in children with ectodermal dysplasia: a case report and literature review. Clin Oral Implants Res. 2007;18(1):140-146.

8. Bohner L, Hanisch M, Kleinheinz J, Jung S. Dental implants in growing patients: a systematic review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2019;57(5):397-406.

* * *

Проведение одномоментной дентальной имплантации в различных отделах челюстей на примере имплантологических систем Osstem и IRIS

С.А. Судьев^{1, 2}, М.М. Петухова¹, И.С. Бекасов¹

¹Институт стоматологии им. Е.В. Боровского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;

²Стоматологическая клиника «ООО "Юнидент"», Москва, Россия

Нуждаемость в проведении зубочелюстной реабилитации среди населения увеличивается с каждым годом, а вместе с этим возрастает количество требований к проводимому лечению. Наиболее рациональным и подтвержденным различными научными исследованиями является способ устранения дефектов зубных рядов с помощью методики одномоментной дентальной имплантации, что позволяет довольно быстро восстановить эстетический и функциональный компоненты зубочелюстной системы [1]. Данный подход получил широкое применение за счет сокращения продолжительности лечения и предсказуемости результата. Кроме того, еще одним преимуществом для пациентов в случае одномоментной имплантации является уменьшение финансовых расходов и сокращение времени, которое потребуется на послеоперационную реабилитацию [2, 3]. Однако как и любой новый метод лечения, этот способ дентальной имплантации вызвал разногласия среди исследователей и практикующих врачей. Различие точек зрения связано с наличием требований к операции, несоблюдение которых влияет на общий результат лечения и может приводить к развитию осложнений. Так же, как и для других видов дентальной имплантации при проведении одномоментной операции возможно появление некоторых нежелательных патологических состояний, к которым можно отнести, например, рецессию десны, раннюю резорбцию костной ткани, развитие периимплантита [4, 5]. Таким образом, чтобы избежать негативных последствий, необходимо проводить анализ результатов хирургического лечения с учетом их различных технических особенностей, определять оптимальные параметры лунки и ее соотношение с размером и позицией дентального имплантата [3]. Метод одномоментной дентальной имплантации активно изучается и применяется врачами-стоматологами. Это связано с тем, что за годы осуществления манипуляции до сих пор не появился четкий универсальный протокол проведения такого вида оперативного вмешательства [6, 7]. Именно по этой причине данная тема является актуальной и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования. Усовершенствование протокола операции одномоментной дентальной имплантации для улучшения эффективности реабилитации пациентов с хроническим периодонтитом и травматическим переломом зубов (с показаниями к удалению).

Материал и методы. В течение 3 лет, а именно с 2020 г. по 2022 г., на базе частной стоматологической клиники «ООО “Юнидент”» и кафедры хирургической стоматологии Института стоматологии им. Е.В. Боровского Сеченовского Университета была проведена одномоментная дентальная имплантация с установкой формирователя десны (ФД) или провизорной коронки в различных отделах челюстей. Было выполнено обследование и лечение 20 пациентов с диагнозом: «хронический периодонтит и перелом зуба», имеющих показания к удалению (8 мужчин — 40%, 12 женщин — 60%). Возраст пациентов колебался от 35 до 55 лет, средний возраст составил 45±10 года. Перед проведением операции проводилось стандартное обследование, а также изучение результатов конусно-лучевой томографии челюстей (КЛКТ): измеряли длину и ширину корней, в области которых планировалась установка дентальных имплантатов. На основании анализа КЛКТ подбирался дентальный имплантат соответствующих параметров фирм Osstem Implant (Ю. Корея) — 10 имплантатов (50%) и IRIS (Россия) — 10 имплантатов (50%): из размера длины потенциального имплантата вычитали 1 мм. На основании выбранной системы дентальной имплантации пациентов условно разделили на две равные группы. После этого проводили одномоментную дентальную имплантацию с установкой ФД или провизорной коронки во фронтальной группе зубов у 6 пациентов — 30%, а также в дистальном отделе челюстей у 14 пациентов — 70%. Установку имплантатов проводили небнее или язычнее с учетом оси соседних зубов и зубов-антагонистов, заглубление имплантата — на 2—3 мм (по рекомендациям Иштвана Урбана, 2012). По необходимости применяли костнопластические материалы (Geistlich Bio-Oss, Швейцария) у 10 пациентов — 50%. Для более стабильного результата и нивелирования дефицита слизистой прикрепленной десны использовали аутогенный соединительнотканный трансплантат с бугра верхней челюсти (15 пациентов — 75%). Сразу после операции, через 1, 3 и 6 мес проводили рентгенологический контроль для оценки костной ткани вокруг имплантатов, их положения по отношению к оси соседних зубов и других анатомических структур. Сравнение результатов при использовании двух систем дентальных имплантатов проводили с помощью критерия Манна—Уитни после предварительной проверки нормальности распределения выборок, подсчета средних величин и стандартных отклонений. Статистически значимыми результаты считали при достоверности 95%.

Результаты. Всех пациентов наблюдали в течение 12—24 мес. Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы снимали на 7—10-е сут. Через 3 мес ФД и провизорные коронки были заменены на постоянные ортопедические конструкции. На контрольных осмотрах пациентов в полости рта было отмечено отсутствие воспаления, десневой контур был стабилен. На КЛКТ не выявлена резорбция костной ткани в зоне шейки имплантата. На рентгенограммах — полное заживление лунок и ремоделирование костной ткани без убыли окружающей костной ткани. Сохранена ширина альвеолярного гребня и толщина слизистой оболочки относительно изначального уровня. За весь период клинические и рентгенологические показатели имели стабильный результат. Статистически значимого различия по высоте и ширине альвеолярного гребня в области имплантации между группой с установленными имплантатами Osstem и IRIS выявлено не было ни на одном из сроков наблюдения (p>0,05).

Регистрировали 100% интеграцию имплантатов и их выживаемость через 1 и 2 года после протезирования постоянными ортопедическими конструкциями вне зависимости от фирмы-производителя.

Выводы. Использование методики одномоментной имплантации целесообразно для реабилитации пациентов в области зубов, имеющих показания к удалению (вне зависимости от принадлежности к отделам челюстей), так как позволяет минимизировать потерю костной и мягких тканей в области хирургического вмешательства, а также сократить сроки лечения в 2 раза по сравнению с отсроченной дентальной имплантацией.

Литература

1. Elaskary AT, et al. A Novel Method for Immediate Implant Placement in Defective Fresh Extraction Sites. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2020;35:4.

2. Назаралиев Д.М. Сравнительная характеристика имплантационных систем для одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой зубов верхней челюсти. Бюлл. мед. интернет-конференций. 2018;8:4:136-137.

3. Путь В.А., Харалампос М., Ильичев Е.А. Немедленная имплантация, интраоперационное непосредственное протезирование — основной фактор успеха при стоматологической имплантат-протезной реабилитации пациентов. Глав. врач Юга России. 2019;3(67):32-37.

4. de Oliveira-Neto OB, Lemos CA, Barbosa FT, et al. Immediate dental implants placed into infected sites present a higher risk of failure than immediate dental implants placed into non-infected sites: Systematic review and meta-analysis. Medicina oral, patologia oral y cirugia buccal. 2019;24(4):518-528.

https://doi.org/10.4317/medoral.22954

5. Вольберг Р.В., Вали М.А., Морданов О.С. Вертикальный перелом корня — одномоментная имплантация, раннее протезирование и закрытие рецессии. Клинический отчет. Эндодонтия today. 2019;17(3):56-60.

https://doi.org/10.36377/1683-2981-2019-17-3-56-60

6. Иванов С.Ю. и др. Метод непосредственной дентальной имплантации. Совр. проблемы науки и образования. 2015;5:230-230.

7. Кулаков А.А. и др. Стабильность имплантатов с ранней функциональной нагрузкой. Клин. стоматология. 2019;2:50-54.

* * *

Оценка эффективности применения фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором на основе куркумина при лечении пациентов с катаральным гингивитом

И.Ю. Чаусская, С.И. Амирханова, М.С. Амриева

По данным Всемирной организации здравоохранения, воспалительными заболеваниями десны страдают свыше 75% человек во всем мире, в связи с этим оптимизация методов профилактики и лечения воспалений слизистой оболочки полости рта является одной из наиболее важных проблем в стоматологии. Среди заболеваний десны наиболее распространенным считается гингивит. Основные признаки при гингивите — отечность, гиперемия, кровоточивость в области десны. В возникновении воспалительного процесса в тканях десны участвуют микроорганизмы зубной бляшки, такие как Porfyromonas gingivalis, Tannerella forsythia и Treponema denticola. Лечение гингивита включает в себя проведение профессиональной гигиены полости рта, антисептическую и антимикробную терапию, коррекцию и контроль за индивидуальной гигиеной полости рта. Применение антибактериальных препаратов способствует возникновению резистентности микробной флоры и агрессивных штаммов. Современным методом лечения воспалительных заболеваний десны является фотодинамическая терапия (ФДТ) с применением флуоресцентной диагностики (ФД). Флуоресцентная диагностика — метод определения наличия и локализации патологически измененных клеток, основанный на избирательном накоплении в них заранее введенного в организм фотосенсибилизатора с последующей регистрацией флуоресценции при световом возбуждении. Фотодинамическая терапия — метод лечения ряда заболеваний, основанный на применении светочувствительных соединений — фотосенсибилизаторов и света определенной длины волны. Фотосенсибилизатор (ФС) — это химическое вещество, избирательно накапливающееся в патологически измененных тканях. В процессе ФДТ происходит выделение высокоактивного синглетного кислорода, который вступает в химическую реакцию с внутриклеточными молекулами, окисляя их с образованием свободных радикалов и перекисей. В результате запускается каскад фотохимических реакций, приводящих к гибели клетки. В настоящее время особый интерес вызывает фотосенсибилизатор на основе куркумина, который имеет растительное происхождение и высокий терапевтический потенциал за счет наличия таких свойств, как антибактериальное, антиоксидантное и противовоспалительное. В ряде исследований была доказана эффективность куркумина как ФС на клеточных средах in vitro. Таким образом, ФДТ и ФД является перспективным методом лечения заболеваний пародонта.

Цель исследования. Оценка эффективности применения ФДТ при лечении пациентов с гингивитом с использованием нового ФС на основе куркумина под контролем флуоресцентной навигации.

Материал и методы. Клиническая часть исследования включала 5 пациентов с диагнозом: «хронический катаральный гингивит».

Критерии включения:

1. Возраст 25—40 лет.

2. Количество зубов на верхней и нижней челюсти не менее 20.

3. Значение индекса гингивита (GI) ≥1 балла.

4. Значение индекса PMA ≥50%.

5. Пациенты, которые не получали пародонтологическое лечение в течение последних 6 мес.

Критерии невключения:

1. Наличие аллергической реакции на куркумин.

2. Беременность и лактация у женщин.

3. Прием антибактериальной терапии.

4. Острые общесоматические заболевания.

Для проведения ФД использовался лазерный электронный спектроанализатор ЛЭСА-01-БИОСПЕК с оптическим фильтром и источник лазерного излучения с длиной волны генерации 405 нм. ФДТ проводилась с использованием источника лазерного излучения WOLF TruBlue (A.R.C. Laser GmbH) с длиной волны генерации 445 нм в непрерывном режиме.

План исследования

Фотосенсибилизатор наносился всем пациентам на область десны с помощью аппликатора за 2 ч до начала терапии. Перед ФД пациент прополаскивал полость рта от излишков ФС. Далее проводилась ФД в данных областях с целью оценки накопления ФС и определения точных границ очага патологии. После этого выполнялась ФДТ с помощью лазерного источника излучения с длиной волны 445 нм. После сеанса ФДТ проводилась повторная ФД для оценки степени фотообесцвечивания ФС. В процессе исследования было зарегистрировано высокое избирательное накопление нового ФС в зонах патологии. Каждому пациенту был проведен 1 сеанс ФДТ с различной энергетической дозой.

Результаты. При проведении ФДТ степень фотообесцвечивания препарата варьировалась в диапазоне 76—90%, что свидетельствуют о высоком накоплении ФС. После завершения лечения пациенты наблюдались на 7-е, 14-е и 21-е сутки. По данным контрольных осмотров было выявлено отсутствие симптомов заболевания, снижение выраженности воспалительного процесса в патологических очагах.

Выводы. В данной работе представлены результаты клинического исследования, в ходе которого изучалась эффективность применения ФД и ФДТ при лечении пациентов с хроническим катаральным гингивитом с использованием нового ФС на основе куркумина. После проведенной терапии у всех испытуемых отмечалась высокая степень фотобличинга, около 75%. Таким образом, применение нового ФС на основе куркумина и контролируемой ФДТ позволило достичь выздоровления всех пациентов с улучшением общего состояния и качества жизни.

Хирургическая стоматология

Применение коллагенового матрикса для увеличения толщины мягких тканей в области дентальных имплантатов

Малоинвазивный метод лечения ретенционных кист слюнных желез

Оценка эффективности реабилитации пациентов с отсутствием зубов при проведении дентальной имплантации с использованием навигационных хирургических шаблонов

Малоинвазивное закрытие ороантральных сообщений при одонтогенном верхнечелюстном синусите

Причины возникновения и профилактика переломов дентальных имплантатов

Изучение причин формирования болевых установок у пациентов с негативным опытом местного обезболивания в стоматологии

Оптимизация дентальной имплантации у пациентов молодого возраста с дефицитом витамина D3

Диагностические, биохимические, иммуногистохимические, микробиологические характеристики периимплантита и стратегии лечения

Лазерная беспигментная фотоабляция как новый метод лечения периимплантита

Применение новых лазерных технологий при лечении заболеваний пародонта

Проявление дефицита витамина D в костных структурах челюстно-лицевой области

Эффективность применения дентальной имплантации у пациентов с вич-положительным статусом

Цитокины: роль, функция, влияние

Изучение опыта применения аутологичного обогащенного тромбоцитами фибрина плазмы крови при операции синус-лифтинга

Вариабельность функциональных изменений височно-нижнечелюстного сустава

Исследование созревания твердых тканей нижних зубов мудрости на этапе прорезывания при наследственных коллагенопатиях методом ИК-СПЕКТРОСКОПИИ

Сравнительный анализ применения 2% и 4% раствора артикаина при операции удаления зуба

Микробная обсемененность аутогенных дентинных блоков при обработке различными антисептическими средствами

Метаболические особенности макрофагов перитонеальной жидкости и костной ткани

Анализ влияния материала имплантов и свойств их поверхности на поведение клеточного микроокружения

Применение лазерных технологий при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями тканей пародонта

Лечение гипертрофического гингивита у беременных с применением новых лазерных технологий

Возможности отсроченного применения дентинного матрикса в качестве костного материала при проведении подготовки к дентальной имплантации

Оптимизация операции «Открытый синус-лифтинг» ЗА СЧЕТ ПРИМЕНЕНИЯ ТВЕРДОЙ АУТОПЛАЗМЫ

Цифровая диафаноскопия как метод диагностики у пациентов с выраженной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти при проведении открытого синус-лифтинга

Применение дентальной имплантации при лечении пациентов детского возраста с дефектами зубных рядов

Проведение одномоментной дентальной имплантации в различных отделах челюстей на примере имплантологических систем Osstem и IRIS

Оценка эффективности применения фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором на основе куркумина при лечении пациентов с катаральным гингивитом

Оптимизация дентальной имплантации у пациентов молодого возраста с дефицитом витамина D₃