Терапевтическая стоматология

Онкологическая настороженность на стоматологическом приеме пациентов пожилого и старческого возраста

М.Я. Абрамова, А.А. Алексеева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Плоскоклеточный рак слизистой оболочки является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний полости рта. Более 11 тыс. людей ежегодно встречаются с данной патологией. Это заболевание с высокой смертностью на первом году жизни (около 40%) и общей пятилетней выживаемостью 40—70% возможно преодолеть, если знать предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и ранние признаки их озлокачествления.

Онконастороженность — это ведущий принцип, которому необходимо следовать при подозрении на озлокачествление предракового заболевания. Под этим термином подразумеваются действия врача, вне зависимости от специальности, которые предотвращают возникновение симптомов, которые могут быть сопряжены с развитием онкологической патологии.

Предраковое состояние — врожденное или приобретенное изменение тканей, способствующее возникновению злокачественных новообразований. Все предраковые заболевания разделяют на две большие группы — облигатные и факультативные. Облигатные предраки — это новообразования, которые озлокачествляются с вероятностью до 100%. Факультативные предраки имеют среднюю и низкую вероятность малигнизации при своевременном комплексном лечении. Факультативные предраки также делятся на новообразования, которые имеют большую (20—30%) и меньшую (не более 5%) потенциальную злокачественность.

Предусмотрена пожизненная диспансеризация у стоматолога пациентов со следующими диагнозами: лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта, включая язык; абразивный хейлит Манганотти, ограниченный гиперкератоз, бородавчатый предрак; доброкачественное новообразование губы; доброкачественное новообразование языка; доброкачественное новообразование дна полости рта; доброкачественное новообразование других неуточненных частей рта; меланоз полости рта; полиостозная фиброзная дисплазия.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2022), важна корректировка кадровых ресурсов в области охраны здоровья полости рта в целях удовлетворения потребностей населения и расширение компетенций медицинских работников других профилей для повышения охвата услугами по охране здоровья полости рта; укрепление систем медико-санитарной информации путем сбора и интеграции данных о здоровье полости рта в рамках национальных систем мониторинга здоровья населения.

Цель исследования. Проанализировать распространенность предраковых и онкологических заболеваний слизистой оболочки полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста, а также выявить основные факторы, предрасполагающие к их возникновению.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 146 пациентов в возрасте 55—93 лет. У каждого пациента был проведен сбор анамнеза жизни, заболевания, полный клинический осмотр стоматологического пациента, фотографирование элементов поражения слизистой оболочки полости рта (при их наличии), аутофлуоресцентный метод исследования с фотофиксацией с использованием оптических фильтров. Полученные результаты вносились в медицинскую карту, а также в специальную регистрационную карту. По классификации ВОЗ выделены три группы возрастных пациентов: 55—74 лет — пожилой возраст, 75—89 лет — старческий, 90 лет и более — возраст долгожителей.

Результаты. На базе кафедры терапевтической стоматологии и заболеваний слизистой оболочки полости рта ГБОУ ВО «Российский университет медицины» проведено клиническое обследование 616 пациентов в возрасте 18—93 лет. Облигатные и факультативные предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта составили 54,8%, подтвержденный плоскоклеточный рак слизистой оболочки полости рта — 4,9%. Учитывалось выявление следующих заболеваний: красный плоский лишай (30 пациентов), лейкоплакия (20 пациентов), хроническая травма (15 пациентов), хейлит (2 пациента), глоссит (12 пациентов), фиброма (3 пациента), папиллома (10 пациентов), пузырчатка (2 пациента), а также подтвержденный рак полости рта (5 пациентов). В раздел «Другие» вошли пациенты, у которых были диагностированы ретенционная киста малой слюнной железы, кандидоз, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, хронический герпетический стоматит, пемфигоид буллезный, гемангиома. У 3 пациентов имелись патологические элементы в виде пигментированного пятна на слизистой оболочке щеки.

Основными отягчающими факторами при предраковых заболеваниях слизистой оболочки рта в пожилом и старческом возрасте являются:

1. Острые края зубов и пломб, некачественно изготовленные или пришедшие в негодность протезы, зубы, расположенные вне дуги, некомпенсированное отсутствие зубов, вредные привычки (курение, кусание слизистой оболочки), гальванизм и др.

2. Повреждения слизистой оболочки под воздействием хронических раздражителей чаще наблюдаются у пожилых людей, осложняются вторичным инфицированием. Травматические язвы могут осложняться фузоспирохетозом или кандидозом, при длительном течении (2—3 мес) могут озлокачествляться.

3. Замедленные процессы регенерации организма, что является причиной медленного заживления поврежденной слизистой оболочки.

4. Сопутствующие заболевания (в особенности эндокринные нарушения, заболевания пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, неврологические патологии) и длительный прием лекарств.

Выводы. На основании полученных данных сформированы клинические рекомендации для улучшения сроков и качества диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста. Необходимо принятие общесистемного подхода, который заключается в устранении распространенных факторов риска путем диспансеризации пациентов, составлении рациона со сбалансированным питанием с низким содержанием сахара, прекращении употребления табака в любом виде, сокращении потребления алкоголя и улучшении доступа к эффективным и недорогим зубным пастам с фтором.

* * *

Анализ научных результатов комплексного исследования стоматологического статуса пациентов пожилого и старческого возраста

М.Я. Абрамова, А.А. Алексеева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Неудовлетворительное стоматологическое здоровье населения старших возрастных групп становится важнейшей проблемой общественного здравоохранения, которая требует неотложного решения и разработки четких рекомендаций по планированию и лечению, учитывая возраст, отягощенность и коморбидность патологии.

Согласно классификации ВОЗ, имеется три группы данной категории населения: 55—74 лет — пожилой возраст, 75—89 лет — старческий, 90 лет и более — возраст долгожителей. По состоянию на начало 2023 г., доля людей в возрасте 65 лет и старше среди населении России составляет 15,8%, и данный показатель неуклонно растет [1].

Основная сложность работы с пациентами пожилого возраста состоит в наличии у них психологических, когнитивных, физических особенностей, а также необходимости приема пациентами комплекса лекарственных препаратов, которые могут являться факторами возникновения или отягощения заболеваний полости рта.

Цель исследования. Проанализировать особенности стоматологического статуса и возрастные изменения полости рта пациентов старших возрастных групп по данным научной литературы.

Материал и методы. Материал исследования — источники научной медицинской литературы, посвященной геронтостоматологии. Метод исследования — аналитический (анализ литературных данных научных исследований).

Результаты. Старение зубов внешне проявляется изменением их окраски, структуры и дефектами твердых тканей. Окраска зубов в пожилом возрасте зависит также и от степени проникновения красящих элементов из слюны и пищи в органические вещества эмали, которые их адсорбируют. Причиной изменения цвета может быть длительный прием лекарств, курение, профессиональные вредности и другие факторы. Признаком возрастных изменений являются трещины эмали. Трещины могут осложниться пульпитом, верхушечным периодонтитом. Следующее возрастное изменение — это стираемость зубов разной выраженности. На степень стирания зубов влияет плотность твердых тканей зубов, форма прикуса, а также психогенные факторы. Установлено, что в возрасте 55—70 лет стертые зубы наблюдаются у 60% людей, имеющих зубы-антагонисты, а в возрасте 70—80 лет — у 80% [2].

Распространенные активные кариозные процессы коронковой части зубов в пожилом возрасте встречаются редко. Характерной для пациентов пожилого и старческого возраста является локализация кариеса в пришеечной области и цемента корня. Этому способствует рецессия десневого края (как правило, воспалительного характера). Распространение кариозного процесса по поверхности может приводить к образованию циркулярного дефекта, а затем и к отлому коронки зуба. У пожилых людей преобладают кариес корня, а также вторичный кариозный процесс. Из некариозных поражений у пожилых пациентов наиболее часто встречается клиновидный дефект как следствие заболеваний пародонта, бруксизма, отсутствия зубов и прочих факторов, а также эрозия зубов как следствие заболеваний ЖКТ и других факторов [3].

Возрастные изменения в височно-нижнечелюстных суставах развиваются параллельно изменениям костей челюстей. Сагиттальный диаметр суставных головок уменьшается, они смещаются кзади, суставные поверхности уплощаются. Диск деформируется, суставной бугорок атрофируется. С возрастом имеющаяся частичная или полная потеря зубов, снижение межальвеолярной высоты, дистальный сдвиг нижней челюсти приводят к уменьшению линейных размеров головки нижней челюсти, глубины нижнечелюстной ямки, высоты суставного бугорка, а также к снижению толщины и прочности капсулы височно-нижнечелюстного сустава. Одним из признаков старения организма является уменьшение массы тела за счет уменьшения массы и объема мышечной ткани. Снижаются тонус, сила и работа жевательных мышц, их растяжимость, эластичность и потребление кислорода мышечной тканью. По мере старения в мышцах уменьшается содержание воды: к 60—80 годам у мужчин на 12%, у женщин — на 10% [4].

Основные возрастные изменения пульпы заключаются в ее атрофии. Пульпа с возрастом превращается в склерозированную соединительную ткань, и лишь пододонтобластический слой корневой пульпы остается построенным по типу рыхлой соединительной ткани. Слой одонтобластов в пульпе пожилых людей истончается за счет уменьшения количества и размеров клеток, объем пульпы уменьшается. Дентикли встречаются у людей старших возрастных групп в 1,5—2 раза чаще при нарушениях обмена, камнеобразовании в мочевыделительной и желчевыделительной системах. После 70 лет в пульпе зубов появляются варикозно измененные вены, развивается атеросклероз. Это ведет к уменьшению просвета сосудов и даже полной их облитерации. В нервных волокнах пульпы обнаруживают изменения, ведущие к потере их функций. Порог электрического раздражения пульпы повышается до 8—11 мкА [3].

С возрастом выносливость пародонта снижается. Возрастное прогрессирование деструкции пародонта является следствием утраты зубов, снижения уровня десны из-за прогрессирующей потери костной ткани. В тканях периодонта за счет аппозиционного роста цемента происходят атрофия и дегенеративные изменения. Наблюдается неподвижная фиксация зубов вследствие сужения или исчезновения периодонтальной щели. Также с возрастом снижается чувствительность рецепторов периодонта. Круговая связка периодонта дегенерирует, нарушается ее связь с цементом. Это приводит к рецессии десны и удлинению клинической коронки, обнажению корневого цемента. По данным ВОЗ, остеопоротические изменения выявляются у 50% людей старше 55 лет, при этом у 30% они настолько выражены, что могут быть причиной переломов. У долгожителей остеопороз выявляется в 100% наблюдений. Остеопороз часто определяется у людей после 45 лет и является признаком старения организма человека [5].

По данным ВОЗ, хронический генерализованный пародонтит занимает второе место по частоте распространения среди всех стоматологических заболеваний, уступая по этому параметру лишь кариесу зубов. При этом распространенность хронического генерализованного пародонтита с возрастом снижается и составляет у лиц 60—69 лет 40%, 70—79 лет — 27%, 80—89 лет — 21% и, наконец, у долгожителей (90 лет и выше) данный показатель достигает 14%, что связано с высоким уровнем частичного и полного отсутствия зубов [5, 6].

Физиологическая атрофия слюнных желез может проявляться в возрасте 60—70 лет, но иногда и в 80 лет слюнные железы сохраняют нормальные размеры и функцию. С возрастом уменьшается pH слюны, у лиц старше 60 лет реакция слюны близка к нейтральной. В слюне уменьшается количество амилазы и других компонентов. В секреторных клетках слюнных околоушных желез по мере старения концентрация РНК и белков значительно уменьшается, при этом тормозится выработка белков. Это сопровождается образованием преимущественно слизистого секрета, богатого кислыми и нейтральными гликозаминогликанами. Количество птиалина уменьшается, а муцина увеличивается, и поэтому слюна становится более вязкой [3, 7].

Большинство исследователей [2, 3, 8, 9] установили уменьшение толщины эпителия слизистой оболочки за счет шиповидного и базального слоев. Вследствие ороговения эпителия слизистая оболочка рта приобретает серовато-белый цвет. В подэпителиальной соединительной ткани уменьшается количество клеток и волокон, эластические волокна склерозируются и утолщаются, в коллагеновых волокнах наступает гиалинизация, что приводит к неподвижности слизистой оболочки. Как результат, происходят склеротические изменения кровеносных сосудов слизистой оболочки рта. Слизистая оболочка щек, языка отечна в связи с наличием у лиц пожилого возраста общесоматической патологии. Происходит снижение митотической активности эпителиальных клеток. Уровень болевой чувствительности слизистой оболочки рта у людей снижается, особенно у больных, страдающих эндокринной патологией [3, 5].

Выводы. Поддержание состояния здоровья полости рта, всей челюстно-лицевой области у пожилых людей требует комплексных подходов, которые должны быть сосредоточены как на профилактике, так и на лечении заболеваний органов и тканей челюстно-лицевой области с целью предотвращения их прогрессирования и возникновения осложнений. При этом необходимо учитывать возможные возрастные изменения в организме пожилого человека и наличие сопутствующей патологии, часто встречающейся в преклонном возрасте. Своевременное оказание качественной профессиональной профилактической, лечебной, реабилитационной стоматологической помощи пациентам старших возрастных групп поможет улучшить общее самочувствие и повысит качество их жизни.

Литература

1.Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году. Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Шахзадовой А.О. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена; 2022.

2. Чижов Ю.В., Люлякина Е.Г. Заболевания полости рта у лиц пожилого и старческого возраста. Клин. геронтология. 2011;1:35-39.

3. Юшманова Н.Г. и др. Особенности стоматологического статуса и лечение заболеваний полости рта у лиц пожилого возраста. Экология человека. 2007;9:12-17.

4. Иорданишвили А.К. Геронтостоматология. Возрастные изменения и лечение патологии жевательно-речевого аппарата. СПб: Человек; 2022.

5. Малежик Л.П., Пинелис Ю.И., Малежик М.С. Некоторые аспекты иммунных реакций при хроническом генерализованном пародонтите у пожилых людей. Стоматология. 2011;6:8-11.

6. World Health Organization 2022, Global oral health status report: towards universal health coverage for oral health by 2030. Дата обращения 13.12.23.

https://www.who.int/publications/i/item/9789240061484

7. Лукина Г.И., Абрамова М.Я., Ермакова Е.А. и др. Заболевания слизистой оболочки рта. Геронтостоматология. Тестовые задания, ситуационные задачи. Под ред. Максимовской Л.Н. М.: ГЭОТАР-медиа; 2022.

8. Позднякова М.А., Семисынов С.О., Голод М.С. Опыт проведения исследования здоровья пожилого населения по методике ВОЗ на территории Приволжского Федерального округа. Бюллетень НИИ общественного здоровья РАМН. М. 2009;2:97-98.

9. Янушевич О.О., Золотницкий И.В., Абрамова М.Я. и др. Онкоскрининг и раннее выявление предраковых заболеваний и рака слизистой оболочки рта. М.: МГМСУ; 2022.

* * *

Отдаленные результаты лечения хронического пульпита с использованием фотодинамической терапии

В.В. Алямовский¹, Л.А. Дмитриева², М.И. Лазечко³

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

²Ассоциация клиник «Президент», Москва, Россия;

³ФГБУ «Научно-практический центр лазерной медицины им. О.К. Скобелкина» ФМБА, Москва, Россия

Несмотря на стремительное развитие имплантологии, методики сохранения зубов в некоторых клинических ситуациях являются безальтернативными и требуют усовершенствования за счет использования физических факторов. Это, в частности, лазерная технология — фотодинамическая, бактериотоксическая терапия, обеспечивающая дезинфекцию поврежденных тканей с помощью применения фотосенсибилизирующего компонента и активации лазерным лучом соответствующих параметров.

В последние годы фотоактивируемую дезинфекцию (ФАД) применяют в стоматологии при лечении кариеса зубов, пульпита, периодонтита, в пародонтологии, имплантологии, при болезнях слизистой оболочки полости рта, в челюстно-лицевой хирургии [1—4].

Антисептическая обработка корневых каналов при лечении пульпита является важной составляющей клинических рекомендаций, стандартов и протоколов лечения осложнений кариеса зубов на протяжении последних десятилетий [5]. Для ирригации корневых каналов с этой целью в клинической практике используют 5% раствор гипохлорита натрия. Однако раствор гипохлорита натрия действует непродолжительно, глубоко не проникает в ткани зуба, что снижает его активность в отношении микроорганизмов, находящихся в дентинных канальцах. Для антимикробной обработки коронковой и корневой полости зуба при лечении пульпита и периодонтита используют раствор хлоргексидина. Хлоргексидин обладает антибактериальными свойствами в отношении микробов-резидентов корневого канала. Антибактериальное воздействие лазера является важным аспектом его многофакторного влияния на биологические системы в комплексе с его уникальными биостимулирующими свойствами, он может быть использован для селективного подавления патогенной микрофлоры, сенсибилизированной препаратами, активируемыми лазерным светом относительно небольшой мощности [6]. Метод лечения основан на том, что молекулы фотосенсибилизатора прикрепляются к мембране бактерии. Облучение светом определенной длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, приводит к образованию атомарного (синглетного) кислорода, который разрушает стенки бактериальных, грибковых и вирусных клеток, приводя к их гибели.

Свойства препаратов и методик, используемых для антимикробной обработки полости эндодонта, явились обоснованием сочетанного применения стандартной антисептической обработки в сочетании с фотодинамической терапией (ФДТ) при лечении хронического пульпита пациентов стоматологических клиник Университета и стоматологических центров г. Москвы.

Цель исследования. Изучить эффект ФАД у пациентов с хроническим пульпитом при использовании стандартной антисептической обработки в сочетании с ФАД-терапией.

Материал и методы. Проведен анализ лечения хронического пульпита 1027 однокорневых зубов у 814 пациентов и наблюдений за результатами на протяжении 2017—2023 гг. Результаты оценивали на основании клинических показателей по данным проведенного обследования, в том числе с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). В работе использован рентгеновский аппарат Orthophos SL (Германия).

Выбор фотосенсибилизатора проводили с учетом клинического эффекта по данным публикаций и доступности, основываясь на том, что в естественных условиях только ограниченное число бактерий (род Porphyromonas и Prevotella) способно продуцировать эндогенные вещества, восприимчивые к воздействию света (например, порфирины), поэтому воздействие на них осуществимо с помощью воздействия лазерного луча с соответствующей длиной волны [7, 8]. В качестве фотосенсибилизатора использовали: Фотодитазин (Россия, рег. удост. №ФС 012а 2006/4192-06) [9]. Учитывали также, что основным свойством фотосенсибилизаторов является их способность поглощения лазерного луча в видимом невооруженным глазом красном спектре. Для применения метода светоактивируемой терапии в клинических условиях необходимо поместить фотосенсибилизатор на 30 с на область воздействия с тем, чтобы микробы смогли поглотить необходимое количество фотосенсибилизатора и стать восприимчивыми к лазерному излучению. Фотосенсибилизатор способен эффективно уничтожить нужную мишень только в том случае, если он активирован светом лазера с соответствующей длиной волны (λ=633—635 nm, или λ=660—670 с параметрами от 25 J/cm² до 200 mW, время воздействия 60—120 с).

Алгоритм эндодонтического лечения с использованием ФАД: после раскрытия полости зуба и расширения устьев корневых каналов файлами проводили экстирпацию пульпы, механическую обработку по технике CROWN DOWN, определяли рабочую длину с помощью эндодонтических файлов и апекс-локации. Пломбирование корневых каналов проводили гуттаперчей с силером АН+.

Для проведения ФАД после завершения механической обработки и ирригации в корневой канал с помощью стерильного эндодонтического файла на рабочую длину вводили фотосенсибилизирующий раствор, который оставляли в канале на 60 с для обеспечения диффузии через структуру микробной биопленки. Рабочую длину фиксировали маркером-стопером и переносили на световод. Эндодонтический излучатель вводили в корневой канал на уровне физиологического сужения корневого канала. После активирования лазера и достижения предлагаемой в инструкции мощности активировали движение световода, совершали движения по вертикали канала в диапазоне 3 мм с 20-секундными интервалам. Лечение завершали пломбированием корневого канала по протоколу латеральной конденсации.

Результаты лечения оценивали через 3 года, используя выгрузку базы данных по лечению пациентов с использованием ФАД в клиниках Университета и ряде медицинских организаций Ассоциации клиник «Президент» (2017—2023 гг.).

Результаты. Исследованием установлена достаточно высокая частота использования ФАД в эндодонтической практике представленных медицинских организаций: общая статистическая выгрузка (все группы зубов) — 1027 (с ФАД), что выше в 1,22 раза (841 зуб), чем при использовании традиционной медикаментозной обработки корневых каналов. Проведение ориентированной выгрузки (однокорневые зубы) позволило выбрать 817 зубов, вылеченных с использованием ФАД, и 450 зубов, вылеченных с использованием традиционной медикаментозной обработки.

Учитывая большой объем случаев эндодонтического лечения однокорневых зубов, для определения стандартизированного алгоритма изучения эффективности ФАД на первоначальном этапе исследования были проведены полная выгрузка и анализ 63 случаев лечения однокорневых зубов с интервалом наблюдений: 6—12—24—36 мес (18 зубов), 6—12—24 мес (45 зубов).

В группе пациентов, где ФАД дополняла стандартную обработку полости зуба, резорбцию костной ткани в периапикальной зоне выявили в 16,6% случаев; в группе без ФАД, где проводили только стандартную антисептическую обработку, резорбцию диаметром до 5 мм установили в большем числе случаев — 20,9%. Комментируя положительную тенденцию улучшения отдаленных результатов эндодонтического лечения с применением ФАД, необходимо отметить, что во второй группе (без ФАД) были выгружены случаи с более коротким периодом наблюдений — 24 мес.

Выводы. По результатам лечения пациентов с хроническим пульпитом, на первоначальном материале выгрузки базы данных, установлена тенденция положительного влияния ФАД корневых каналов однокорневых зубов, что требует дальнейшего изучения полученных результатов на основе анализа большого массива зарегистрированных клинических случаев.

Литература

1. Величко И.В. Фотодинамическая терапия при лечении кариеса зубов: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2011.

2. Ефремова Н.В., Маслова В.В. Патогенетическое обоснование лечения заболеваний пародонта методом фотодинамической терапии. Стоматология. 2006;4:20-25.

3. Каплан М.А., Сокол Н.И., Спиченкова И.С. Комбинированная лучевая терапия и фотодинамическая терапия экспериментальной опухоли саркомы М-1 у крыс. Рос. биотерапевт. журнал. 2003;4:31-34.

4. Миронов А.Ф. Фотодинамическая терапия рака-новый эффективный метод диагностики и лечения злокачественных опухолей. Соросовский образоват. журнал. 1996;2;8:32-40.

5. Голубева С.А. Совершенствование метода дезинфекции корневых каналов: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2011.

6. Шин Е.Ф. Экспериментальное обоснование результатов лазерной фотодинамической терапии огнестрельных ран мягких тканей комплексом фотодитазин-амфифильный полимер-гидроксиапатит: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2014.

7. Шугайлов И.А., Джанчатова А.Р., Булгакова Н.Н. и др. Изучение эффективности фотодинамической терапии воспалительных заболеваний пародонта препаратом «Ра Dent». Рос. стоматол. журнал. 2011;6:38-40.

8. Вайц С.В., Даурова Ф.Ю., Вайц Т.В. Фотодинамическая терапия в эндодонтии. Институт стоматологии. 2021;1:97-99.

9. Дербенев В.А., Азимшоев А.М., Шарифов А.Д. Фотодитазин в комплексном лечении гнойных ран. Рос. биотерапевт. журнал. 2007;6(2):14-16.

* * *

Применение аутофлуоресцентной стоматоскопии при диагностике хейлита

Д.Х. Ахметова, С.В. Аверьянов

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

Важная роль в ранней диагностике предрака слизистой оболочки рта (СОР) и красной каймы губ (ККГ) принадлежит врачам первичного звена — стоматологам [1].

Важной проблемой современной стоматологии являются вопросы ранней эффективной диагностики предраковых заболеваний и их дифференциальной диагностики с ранними стадиями рака тканей и органов ротовой полости.

Так, по данным И.В. Анисимовой (2008), при «диагностике заболеваний СОР и губ правильный диагноз ставится только в 30—35% случаев» [2].

Чаще всего предраковые заболевания ККГ и СОР возникают у мужчин в возрасте старше 45 лет, поэтому многие авторы в своих работах по профилактике раковых заболеваний СОР призывают врачей обращать внимание именно на эту группу пациентов [3].

Для стоматологии разработан аппарат аутофлуоресцентной диагностики, основанный на различной интенсивности спектрального состава эндогенного излучения между интактными и патологическими тканями при возбуждении в ультрафиолетовой и синей областях спектра [4, 5].

Гиперкератотические изменения СОР и ККГ свидетельствуют о переходе в предраковое состояние. Данные изменения требуют пристального внимания и диспансерного наблюдения. В настоящее время имеется возможность не только зрительно определить наличие подозрительно измененного эпителия СОР и ККГ, но и констатировать факторы риска у пациента, используя метод аутофлуоресцентной диагностики (АФД) предрака и рака, который на сегодняшний день является перспективным из-за доступности, неинвазивности и простоты в применении [6—8].

По данным ряда ранее проведенных исследований с использованием аппарата «АФС-400» и других аналогов [9, 10], зеленое спектральное свечение имеет нормальная слизистая; розовое и красное — очаги воспаления, травмы, сосудистые новообразования; коричневое и темное (эффект гашения — «темного пятна») — очаги предрака и рака. Очаги гиперкератоза в свете АФС-400 демонстрируют более яркое по сравнению с окружающими тканями свечение.

Цель исследования. Определение возможности аутофлуоресцентной стоматоскопии с аппаратом АФС-400 у пациентов с хейлитами.

Материал и методы. Для проведения исследования потребовался комплект АФС-Д, состоящий из аппарата медицинского назначения «АФС-400» и специальных светофильтров для наблюдения эндогенной и экзогенной флуоресценции тканей органов и слизистой оболочки полости рта. При осмотре полости рта этим аппаратом излучение с длиной волны 400±10 нм поглощается СОР и вызывает ее свечение (эндогенную флуоресценцию или аутофлуоресценцию). Также в состав комплекта входят очки на основе специального светофильтра, которые позволяют врачу-стоматологу определять при визуальном осмотре возникающее эндогенное свечение и проводить осмотр СОР в свете аутофлуоресценции, тем самым осуществлять аутофлуоресцентную стоматоскопию с целью выявления очагов аномального свечения. Важным аспектом правильности проведения исследования является соблюдение правил прямой визуализации тканей. Данную методику необходимо проводить в затемненном помещении, располагая тубус аппарата в 20 см от слизистой оболочки рта. Исследование проводилось на базе кафедры ортопедической стоматологии с курсами ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России в рамках ортодонтического приема. Всего было проведено обследование 64 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет с применением метода АФД, распределенных на две группы: основная группа — 36 пациентов с разнообразными нозологическими формами хейлита (метеорологический, актинический, эксфолиативный хейлиты, хроническая трещина губы); контрольная группа — 28 пациентов с отсутствием видимых клинических проявлений хейлита.

Результаты. При проведении обследования слизистой оболочки рта аппаратом «АФС-400» у пациентов контрольной группы аутофлуоресценция здоровых тканей ККГ наблюдалась в зеленой части спектра, т.е. никаких отклонений от нормальных оптических изображений у пациентов этой группы не наблюдали. У пациентов основной группы с хейлитами, у которых были очаги гиперкератоза ККГ, изменения свечения отмечались как более яркое свечение по сравнению с окружающими тканями.

Вывод. Таким образом, проведенное исследование с помощью АФД ККГ установило способность здоровой слизистой оболочки губ и ККГ однородно флуоресцировать в оттенках зеленого цвета. Использование аппарата «АФС-400» может быть эффективным в проведении различий между нормальными и измененными тканями. Врачам-стоматологам очень важно проявлять онкологическую настороженность при обследовании каждого пациента с заболеваниями слизистой оболочки рта, в том числе и с хейлитами. Аутофлуоресцентную стоматоскопию необходимо рассматривать как дополнительный метод обследования пациентов с хейлитами. Для исключения новообразований СОР и ККГ необходимо проводить осмотр всей поверхности СОР и ККГ, а также знать клиническую картину предраковых заболеваний и признаков малигнизации СОР и ККГ. Необходимо широкое внедрения в практику врачей-стоматологов аутофлуоресцентной стоматоскопии с целью диагностики предраковых и раковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ, в особенности для выявления их проявлений на ранних стадиях.

Литература

1. Межевикина Г.С., Глухова Е.А. Современные методы диагностики предраковых и раковых изменений слизистой оболочки рта. Наука молодых. 2018;6:4:600-606.

2. Дзугаева И.И. Распространенность заболеваний слизистой оболочки рта и губ среди взрослого населения. Институт стоматологии. 2014;1:32-34.

3. Downer MC, Petti S. Leukoplakia prevalence estimate lower than expected. Evidence-Based Dentistry. 2005;6:12-14.

https://doi.org/10.1038/sj.ebd.6400306.

4. Максимовская Л.Н., Эрк А.А., Булгакова Н.Н., Зубов Б.В. Применение аутофлуоресцентной стоматоскопии для онкоскрининга заболеваний слизистой оболочки полости рта. Стоматология для всех. 2016;4:34-37.

5. Булгакова Н.Н. Аутофлуоресцентная стоматоскопия как метод онкоскрининга заболеваний слизистой оболочки рта. Рос. стоматол. журнал. 2015;19:1:27-30.

6. Максимовская Л.Н, Эрк А.А., Булгакова Н.Н., Зубов Б.В. Применение аутофлуоресцентной стоматоскопии для онкоскрининга заболеваний слизистой оболочки полости рта. Стоматология для всех. 2016;4(77):34-37.

7. Позднякова Т.И., Смирнова Ю.А, Волков Е.А, Булгакова Н.Н. Возможности аутофлуоресцентной спектроскопии в выявлении предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Дентал-Ревю. 2013;2:46-47.

8. Пурсанова А.Е. и др. Клинико-иммунологические особенности предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Стоматология. 2018;97:5:23-26.

9. Булгакова Н.Н., Волков Е.А., Познякова Т.И. Аутофлуоресцентная стоматоскопия как метод онкоскрининга заболеваний слизистой оболочки рта. Рос. стоматол. журнал. 2015;19(1):27-30.

10. Позднякова Т.И., Смирнова Ю.А., Волков Е.А., Булгакова Н.Н. Возможности аутофлуоресцентной спектроскопии в выявлении предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Дентал-Ревю. 2013;2:46-47.

* * *

Системный анализ патологических изменений эмали зубов пациентов с зубочелюстными аномалиями

И.А. Бакалинская, М.Я. Абрамова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Ежегодный мониторинг стоматологической заболеваемости пациентов свидетельствует о стабильно высоком уровне распространенности зубочелюстных аномалий, требующих проведения корректирующего лечения. Современная ортодонтия позволяет нормализировать аномалии формы, размера, симметричности зубных рядов, добиться оптимальной физиологической окклюзии, миодинамического равновесия мыщц, функционального положения височно-нижнечелюстного сустава, улучшить эстетику, решить нарушения постуральной системы пациента [1]. Вместе с тем, применение несъемной конструкционной аппаратуры является одним из предрасполагающих факторов риска, способных изменить состояние поверхностных слоев эмали [2]. Более того, часто до начала лечения уже имеются патологические изменения твердых тканей зубов: абфракции, дилацерация, стираемость [3]. Понимание процессов, протекающих в твердых тканях зуба до, во время и после ортодонтического лечения, и механизмов их возникновения позволит не только подобрать наиболее корректный план лечения, но и избежать возможных осложнений, что и определяет актуальность настоящего научного исследования.

Цель исследования. Анализ состояния эмали у пациентов с зубочелюстными аномалиями на этапах диагностики и реабилитации.

Материал и методы. В соответствии с целью исследования был проведен обзор и системный анализ данных отечественной и зарубежной научно-медицинской литературы, патентной документации. В ходе исследования аналитическим методом и методом контент-анализа было рассмотрено более 50 публикаций, из которых отобрано 23 для написания данной статьи. Поиск и обзор научно-медицинской литературы проводился по ключевым словам: взаимосвязь болезней твердых тканей зубов и зубочелюстных аномалий; влияние ортодонтической аппаратуры на эмаль зубов; механизмы воздействия несъемной ортодонтической аппаратуры на поверхность эмали; деминерализация при ортодонтическом лечении; изменение состава слюны при лечении на брекет-системе; трещины эмали; абфракции твердых тканей зубов.

Результаты. Согласно данным проведенного библиографического исследования, прослеживается взаимосвязь между состоянием эмали и наличием зубочелюстных аномалий, зависимость применения несъемной конструкционной аппаратуры и динамики развития патологических изменений твердых тканей зубов. По результатам метаанализа выявлено, что наиболее часто у пациентов до проведения ортодонтического лечения встречаются трещины эмали зубов — 83,3%, а также стираемость — 47,61%. Реже всего встречается кариес жевательной поверхности — 12% и клиновидные дефекты — в 14,3% случаев [3]. По мнению различных авторов, распространенность очаговой деминерализации эмали у пациентов во время ортодонтического лечения составляет от 33 до 97,5% [4, 5]. Неудовлетворительная гигиена полости рта, обусловленная отсутствием контроля за осуществлением индивидуальной гигиены полости рта и трудностями в проведении привычных гигиенических манипуляций, играет определяющую роль в возникновении кариеса эмали. Наличие вспомогательных ортодонтических элементов в полости рта создает дополнительные ретенционные пункты для аккумуляции и обсемененности кариесогенными микроорганизмами, снижая тем самым pH ротовой жидкости [6]. Колебания pH приводят к нарушению непрерывного ионного замещения гидрокси- и фторапатита, при котором эмаль неспособна сохранять постоянство своей структуры и состава. Высокий уровень контаминации патогенной флорой также указывает на дестабилизацию буферной емкости слюны [7]. Вместе с тем, дополнительные ортодонтические элементы затрудняют проведение гигиенических мероприятий. Таким образом, показатель гигиены полости рта по индексу Грина—Вермиллиона (OHI-S) резко увеличивается в течение первого месяца после установки брекет-системы, что обусловлено сложностью проведения гигиенических мероприятий: среднее значение 1,36±0,43 по сравнению с изначальным, когда индекс OHI-S до проведения ортодонтического лечения — не более 0,4. Спустя полгода после фиксации несъемной аппаратуры наблюдается компенсаторный механизм в виде адаптации пациента и уменьшения показателей индекса гигиены соответственно — среднее значение 0,5±0,13. После завершения ортодонтического лечения регистрируется статистическое снижение показателей индекса OHI-S, в среднем до 0,43±0,03 [8].

Вместе с тем, ряд авторов описывают тенденцию к дисбалансу в местном иммунном ответе организма, в частности, в виде качественных и количественных изменений иммунореактивных и биохимических свойств смешанной слюны в течение первого триместра после фиксации брекет-системы: выявляется снижение синтеза иммуноглобулинов A, M, G и активности ряда ферментов, свидетельствующих об анаэробном гликолизе [7].

Патологические изменения эмали, возникающие до и в результате ортодонтического лечения, также обусловливаются мультифакторным эффектом абфракции — статического и циклического напряжения. Патогенез данного процесса связывают с функциональной биомеханической перегрузкой зубов, обусловленной зубочелюстными аномалиями. Чрезмерное воздействие при наличии ортодонтической патологии и прикладывании типичных сил во время лечения приводит к возникновению напряжения на изгиб, и в результате возникшего пьезоэлектрического эффекта происходит потеря ионов кальция из кристаллической решетки гидроксиапатита, клинически проявляющаяся микротрещинами в пришеечной области [2, 9].

Фиксация несъемной ортодонтической аппаратуры сопряжена с применением ортофосфорной кислоты, в процессе использования которой возникает очаговая деминерализация эмали, за счет чего и повышается адгезионная способность. Однако в процессе проведения данной манипуляции возможно ятрогенное осложнение за счет несоблюдение протокола протравливания [4, 5, 10]. Выявлено, что увеличение экспозиции ортофосфорной кислоты повышает деминерализирующий эффект соответственно.

Выводы. Таким образом, именно междисциплинарный подход позволяет выявить протекающие патологические состояния в твердых тканях зубов при зубочелюстных аномалиях и оценить механизмы воздействия ортодонтических аппаратов, избежав различных осложнений на всех этапах лечения. Обзор научно-медицинской литературы продемонстрировал актуальность дальнейшего проведения системного анализа данных с целью разработки инновационных методов, способствующих снижению вероятности возникновения или усугубления заболеваний твердых тканей зубов.

Литература

1. Абрамова М.Я., Аверьянов С.В., Алимова А.В. и др. Ортодонтия. Нац. рук-во. М: ООО ИГ «ГЭОТАР-Медиа»; 2020.

2. Мамацашвили В.Г., Абрамова М.Я., Алимова А.В. и др. Анализ воздействия элементов несъемной ортодонтической техники на твердые ткани зуба в процессе ортодонтического лечения. Ортодонтия. 2022;3(99):58-59.

3. Абрамова М.Я., Фиронова М.А. Оценка состояния твердых тканей зубов до ортодонтического лечения на несъемной вестибулярной брекет-системе. Инновации в отраслях народного хозяйства, как фактор решения социально-экономических проблем современности: Сб. докладов и материалов VII Междунар. научно-практ. конференции. 2017;351-357.

4. Гилева О.С., Муравьева М.А., Сюткина Е.С., Левицкая А.Д. Постортодонтическая деминерализация эмали: клинические особенности и эффективность лечения. Маэстро стоматологии. 2015;4:38.

5. Tufekci E, Dixon JS, Gunsolley JC, Lindauer SJ. Prevalence of white spot during orthodontic treatment with fixed appliances. Angle Orthod. 2011;81:206-210.

6. Мамедов Ф.Ю., Эрдоган И. Микробиологические аспекты осложнений ортодонтического лечения. Биомедицина. 2016;(2):67-72.

7. Картон Е.А., Островская И.Г., Зарецкая Э.Г. и др. Состояние местного иммунитета ротовой полости при лечении на металлической брекет-системе. Georgian Medical News. 2021;7-8(316-317):70-73.

8. Микляев С.В., Полторацкая И.П., Золотова В.М. Влияние несъемных ортодонтических аппаратов на состояние твердых тканей зубов. Медицина и физическая культура: наука и практика. 2021;3(9):23-29.

9. Marcelle M. Nascimento, Deborah A. Dilbone, Patricia N.R. Pereira et al. Abfraction lesions: etiology, diagnosis, and treatment options. Clin Cosmet Investig Dent. 2016;8:79-87:2016:3-4.

10. Горлачева Т.В., Терехова Т.Н. Деминерализация эмали зубов у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники. Ортодонтия. Гнатология. 2020;45-50.

* * *

Экспериментальная оценка эффективности нового способа профилактики рецидивирующего кариеса зубов и пульпита методом гальванофоретической наноимпрегнации

А.Р. Бессуднова, Е.В. Заболева, А.А. Андреев

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Эффективность лечения хронического кариеса дентина зубов зависит от качества механической и медикаментозной обработки полости, правильного выбора и адекватной адаптации пломбировочного материала к стенкам сформированной полости. Однако за время постепенного распространения кариозного дефекта в дентинных трубочках успевает сформироваться микробная биопленка. При этом глубина проникновения микроорганизмов в дентин зуба достигает десятков и сотен микрометров, не ограничиваясь только зоной пигментированного и размягченного дентина. Такая биопленка может достаточно долго существовать даже под герметичной реставрацией, обуславливая развитие рецидива кариозного процесса и пульпита.

Поиски методов воздействия на микробную биопленку в дентинных трубочках продолжаются [1]. Одним из таких направлений поиска является использование наноимпрегнационных методов. В эндодонтии хорошо зарекомендовал себя метод депофореза гидроксида меди-кальция (ГМК), имеющего химическую формулу: Ca[Cu(OH)₄]. Широкий спектр его противомикробного действия обусловлен тем, что отдельные частицы препарата имеют малые размеры (50—200 нм) и потому легко проникают в просвет дентинных трубочек. Ионы меди обладают собственной антибактериальной активностью. Препарат является резко щелочным (pH=13) и способен обтурировать дентинные трубочки. Разумеется, при лечении неосложненного кариеса при витальной пульпе зуба использование депофореза из-за большой величины тока невозможно и требуется иной подход к решению проблемы доставки наночастиц препарата в глубину дентина.

Ранее V. Rumiantcev и соавт. (2021) разработана и успешно апробирована в подавлении персистирующей микрофлоры корней зубов во время эндодонтического лечения методика гальванофоретической наноимпрегнации дентина препаратом ГМК (Cupral, Humanchemie GmbH, Германия) [2]. Адаптация и использование этой методики при лечении кариеса дентина теоретически позволили бы предупредить развитие его рецидива и осложнения в виде пульпита.

Цель исследования. Экспериментальная оценка показателей гальванофоретической импрегнации дентина в области дна кариозных полостей зубов наночастицами отечественного препарата ГМК «Купродент» для профилактики рецидивирующего кариеса и пульпита.

Материал и методы. Исследование провели на 15 многокорневых зубах (моляры и премоляры), удаленных по разным показаниям и имеющим кариозные полости в дентине. Глубина кариозных полостей в области всех зубов была примерно одинаковой, характерной для глубокого кариеса с хроническим течением процесса (код по МКБ: К02.1). Полости механически обрабатывали с помощью зубоврачебных боров согласно клиническим рекомендациям по лечению кариеса зубов. Размягченный пигментированный дентин убирали и полости препарировали до плотного светлого дентина. Затем их промывали физиологическим раствором и высушивали воздухом. На дно полостей помещали исследуемый препарат слоем около 1 мм толщиной и сверху покрывали алюминиевой фольгой. Устанавливали дренаж из хлопчатобумажной нити и изолировали временными пломбами из стеклополиалкенатного цемента. В качестве препарата ГМК использовали Купродент («Владмива», Россия). После этого зубы помещали в лабораторную модель, которая представляла собой пластиковую ванночку с физиологическим раствором и меламиновой губкой, таким образом, чтобы они до уровня шеек были погружены в раствор. Концы дренажных нитей, выходящие из-под временных пломб, также погружали в раствор. Гальванический ток в сформированной полости зуба возникал из-за образования гальванической пары металлов — алюминий фольги и медь в составе препарата ГМК — и составлял около 0,2 мкА.

Все зубы произвольно разделили на 3 группы по 5 в каждой. В первой группе осуществляли гальванофорез наночастиц ГМК из неразведенного препарата Купродент в течение суток. Во второй и третьей группах Купродент разводили в пропорции 1:1 гидрозолем наночастиц меди и оксида меди (II). Размер частиц 3—10 нм. Длительность гальванофореза во второй группе составляла 1 сут. В третьей группе — 7 сут. По завершении этих периодов зубы извлекали из модели, удаляли временные пломбы, фольгу и остатки Купродента. Затем изготавливали спилы коронковых частей зубов в области сформированных в них полостей толщиной 300—500 мкм. Спилы подвергали электронно-микроскопическому исследованию с целью оценки глубины и скорости импрегнации дентина препаратами ГМК.

Просвечивающую электронную микроскопию проводили с помощью микроскопа «LEO 912 ABOMEGA» (Karl Zeiss) с энергетическим фильтром и системой Келлера (ускоряющее напряжение — 120 кВ, область освещения: 1—75 мкм, апертура освещения — 0,02—5 миллирадиан, разрешение по энергии упругого рассеивания — 1,5 эВ, область измерения энергии неупругого рассеивания — 0—2500 эВ). Для исследования химического элементного состава Купродента и спилов зубов применяли рентгеновский аналитический микрозонд-микроскоп «РАМ 30-µ» и растровый электронный микроскоп «Tescan» (Vega 3SB) с энергодисперсионным анализатором.

По результатам электронно-микроскопического исследования рассчитывали коэффициент диффузии (D) и скорость диффузии (u), которые определяли по формулам Дайнеса—Баррера на отрезке от дна полости в зубе до спектра исследования в глубине дентина, где электронный микроскоп регистрировал содержащие медь частицы в концентрации более чем 0,2%:

D=x²/6·t, мкм²/сут (1)

υ=x/t, мкм (2)

где: x — глубина импрегнации дентина, мкм, t — длительность импрегнации, сут.

Статистический анализ включал вычисление из вариационных рядов среднего значения размеров частиц, химического элементного состава и стандартной ошибки средней величины. При сравнении размеров и количества частиц использовали критерий t Стьюдента.

Результаты. Под электронным микроскопом коагрегированные частицы Купродента выглядели в виде кристаллических пластин размерами от 2,2±0,63 до 21,0±3,45 мкм. Среднее значение массовой концентрации (С, %) высокодисперсных частиц меди в препарате составило 12,8±1,14%. Эта величина впоследствии бралась в качестве исходной для расчета в области дна сформированных полостей.

Кроме того, по данным рентгенофлуоресцентного элементного анализа, в составе пасты «Купродент» были обнаружены включения сопутствующих элементов — магния и кремния. Их наличие обусловлено, скорее всего, качеством кальцийсодержащего исходного сырья. По-видимому, они находятся в препарате в виде гидроксида магния и диоксида кремния. Эти соединения, хоть и являются, по данным литературы, токсикологически безопасными, могут отрицательно влиять на антибактериальные свойства препарата.

При проведении гальванофореза концентрированного препарата «Купродент» в течение 1 сут наблюдали проникновение частиц меди в дентин на глубину в среднем 13,0±2,22 мкм. Среднее значение коэффициента диффузии (D) составило 0,43±0,062 мкм²/сут, а скорость диффузии (u) — 1,60±0,204 мкм/сут.

После гальванофореза в течение 1 сут препарата «Купродент», разведенного гидрозолем наночастиц меди и оксида меди (II), показатели отличались. Глубина проникновения частиц меди в дентин составила в среднем 42,1±4,47 мкм. Коэффициент диффузии был равен 6,41±0,458 мкм²/сут, скорость диффузии составила 6,22±0,851 мкм/сут.

При гальванофорезе комплексного препарата в течение 7 сут препарат проникал в дентин на глубину в среднем 171,3±22,32 мкм. Его концентрация на этом расстоянии составила 1,1±0,03%. Коэффициент диффузии в среднем был равен 4,02±0,927 мкм²/сут, скорость диффузии составляла 1,96±0,164 мкм/сут.

Все приведенные показатели статистически достоверно различались между тремя группами зубов (p<0,05) за исключением различий в скорости диффузии (u) комплексного препарата во второй и третьей группах (p>0,05). В ходе исследования установлено, что под воздействием гальванического тока отечественный препарат ГМК «Купродент», в сравнении с литературными данными по импортному препарату «Cupral», хуже проникает в дентин зубов [3, 4]. Можно предположить, что диффузия крупных кристаллических пластин Купродента затруднена из-за их размера. Производителю необходимо также повысить качество исходного сырья препарата для устранения в нем примесей.

При модификации препарата гидрозолями наночастиц металлов показатели глубины проникновения частиц в дентин значительно увеличивались. В первые сутки происходит максимальное насыщение дентина частицами комплексного препарата. Далее активность частиц снижается, способность проникать в дентинные трубочки падает. Исследования показывают, что именно размер частиц является важнейшим показателем дисперсных систем, определяющим их качественные особенности. По мере изменения размеров частиц изменяются и все основные свойства дисперсных систем: реакционная, адсорбционная способность; оптические, каталитические свойства и др. Мы предполагаем, что при разведении ГМК гидрозолями наночастиц происходит пептизация исходного препарата, за счет чего существенно повышаются его диффузионные свойства.

Вывод. Гальванофорез концентрированного препарата «Купродент» в течение 1 сут малоэффективен: глубина проникновения частиц не превышает 13 мкм. Более эффективным является гальванофоретическое введение в дентин комплексного препарата ГМК с гидрозолем наночастиц меди и оксида меди (II). Коэффициент диффузии при этом увеличивается в 15 раз, а скорость диффузии — почти в 4 раза. Наиболее активно гальванофоретическая наноимпрегнация этим комплексом происходит в течение первых суток, когда ее скорость составляет в среднем 6,22±0,851 мкм/сут.

Литература

1. Бессуднова А.Р., Румянцев В.А., Фролов Г.А. и др. Экспериментальная оценка возможности профилактики рецидивирующего кариеса зубов методом гальванофоретической наноимпрегнации дентина. Аспирантский вестник Поволжья. 2023;23(2):13-18.

https://doi.org/10.55531/2072-2354.2023.23.2.13-18

2. Rumiantcev V., Bordina G., Blinova A. et al. The copper-calcium hydroxide nanoparticles galvanophoresis for cleansing spaces of the root of the tooth. Adv Dent & Oral Health. 2021;14(4):555895.

https://doi.org/10.19080/ADOH.2021.14.555895

3. Бессуднова А.Р., Блинова А.В., Фролов Г.А., Румянцев В.А. Сравнительный анализ коммерческих препаратов гидроксокупрата кальция. Сб. статей VII Междунар. научно-практ. конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». Екатеринбург. 2022;2421-2425.

https://elib.usma.ru/handle/usma/10118

4. Румянцев В.А., Фролов Г.А., Блинова А.В. и др. Электронно-микроскопические свойства нового противомикробного нанопрепарата на основе гидроксида меди-кальция. Вестник Авиценны. 2021;23(4):532-541.

https://doi.org/10.25005/2074-0581-2021-23-4-532-541

* * *

Эффективность отечественных и зарубежных программ первичной стоматологической профилактики

Т.И. Бурнашова, Г.И. Скрипкина

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

Самые современные и инновационные технологии в сфере стоматологии не могут полноценно решить проблему заболеваемости кариесом и болезнями пародонта. Данные патологии представляют собой существенную угрозу здоровью детского населения во всех странах мира. Реальное изменение сложившейся ситуации возможно посредством разработки и внедрения научно обоснованных комплексных программ первичной профилактики, имеющих прицельную региональную ориентированность [1, 2].

Цель исследования. Оценка эффективности работы отечественных и зарубежных профилактических стоматологических программ.

Материал и методы. Исследование проводили на основе поиска и изучения оригинальных научных публикаций по вопросам профилактических стоматологических программ в базах данных: eLibrary, Google Scholar, PubMed, The Cochrane Library, Киберленинка, Российская научная электронная библиотека. Поиск материалов осуществлялся по ключевым словам.

Результаты. Российская Федерация, являясь самой большой страной мира, имеет протяженность с запада на восток 9 тыс. км, что, безусловно, требует учета при проведении ситуационного анализа всех возможных факторов риска кариеса при планировании профилактических программ [2, 3]. Безусловно доказано, что диспансеризация детского населения является обязательной в вопросах профилактической работы стоматолога, главные принципы были предложены еще в прошлом столетии в 70-х годах. Несмотря на все положительные моменты, старая система требует обновленного подхода с учетом всех современных тенденций развития детской стоматологии [2—4]. Опытом развитых стран и научными данными доказано, что стоматологическая заболеваемость может быть успешно побеждена благодаря проведению первичных профилактических мероприятий [5]. В скандинавских странах, в частности в Финляндии, за 20 лет активной работы профилактической программы достигнуто значительное снижение интенсивности кариеса у 12-летних детей (с 12 до 0,5), в Дании редукция кариеса составляет до 90%, в Норвегии 60% детей 12 лет вообще не имеют признаков кариозного поражения [5]. Национальная Программа работает и в Республике Беларусь, что позволило снизить интенсивность кариеса зубов с 3,7 в 1986 г. до 2,2 к 2008 г. у детей возрастной группы 12 лет [1].

Отечественный опыт реализации программ профилактики также демонстрирует крайне положительные результаты. Так, в Самарской области с 1986 г. под руководством А.М. Хамадеевой успешно внедряется комплексная профилактическая Программа среди детского населения. Впервые был создан важнейший объект — областной центр профилактики стоматологических заболеваний. Как результат, к 2006 г. редукция прироста интенсивности кариеса среди школьников равна 46% [4]. В Нижнем Новгороде на фоне внедрения профилактической Программы, проводившейся в «Центре одаренных детей», установлено снижение стоматологической заболеваемости и улучшение уровня гигиены полости рта среди подростков [6]. Исследования, проведенные в Волгограде (под руководством Е.Е. Маслак, Л.Ф. Онищенко), продемонстрировали рост числа здоровых детей, снижение интенсивности и распространенности кариеса зубов среди детей Волгограда [7]. В Ставрополе проанализированы результаты внедрения программы профилактики стоматологических заболеваний среди школьников за последние 7 лет. Исследованием подтверждено достоверное снижение распространенности кариеса зубов у детей [1]. Тюменская профилактическая Программа «Здоровые улыбки 72 региона» включила санитарно-просветительские работы, гигиеническое воспитание населения, мероприятия по компенсации дефицита фтора в питьевой воде, внедрение инновационных методов, которые позволят повысить резистентность тканей и органов полости рта [8]. В Кировской области под руководством С.Н. Громовой были внедрены в учебный процесс школьников первых классов «Уроки 23 здоровья», которые привели к улучшению индексов гигиены, снижению заболеваемости тканей пародонта. Мероприятия осуществлялись в рамках реализации социального проекта «Вятская улыбка». В Перми при внедрении профилактической Программы в Лицее милиции удалось добиться редукции прироста интенсивности кариеса зубов 72,2% [9]. В Краснодарском крае в систему медицинской помощи успешно интегрированы 19 центров здоровья, в том числе осуществляющие стоматологическую первичную профилактическую помощь детям. В штат данных центров включены гигиенисты стоматологические, осуществляющие мероприятия по первичной профилактике стоматологических заболеваний, что способствует снижению заболеваемости и способствует формированию здорового образа жизни у жителей региона [10]. В Омском регионе еще в 80-х годах прошлого столетия разработкой и внедрением Программы профилактики занимались проф. В.Г. Сунцов и проф. В.К. Леонтьев. В настоящее время после проведенного тщательного ситуационного анализа региональных факторов риска и заболеваемости региона успешно апробирован проект совершенно новой профилактической программы, а также региональной профилактической модели функционирования школьной стоматологической службы [3].

Выводы. Разработка и внедрение регионально ориентированных программ профилактики способны кардинально снизить стоматологическую заболеваемость во всех регионах Российской Федерации с высокой распространенностью стоматологической патологии. Школьная стоматология в данном аспекте является эталонным исполнителем всех профилактических мер [2, 3]. Однако невозможность качественного оказания лечебной помощи детям требует перехода школьной стоматологии на осуществление сугубо первичных профилактических мероприятий.

Литература

1. Мажаров В.Н. и др. Анализ показателей стоматологической помощи населению Ставропольского края в области профилактики. Dental Forum. 2017;4:50.

2. Леус П.А. Индикаторы стоматологического здоровья. На что они указывают? Совр. стоматология. 2015;1(60):4-7.

3. Скрипкина Г.И., Авраамова О.Г., Бурнашова Т.И., Горячева В.В. Роль школьной стоматологии в снижении стоматологической заболеваемости детей Омска. Стоматология. 2019;98:3:80-82.

4. Хамадеева А.М., Мышенцева А.П. Программа первичной профилактики кариеса зубов и болезней пародонта для населения г. Самары. Стоматология дет. возраста и профилактика. 2017;16:3(62):71-76.

5. Ruff RR, Niederman R. Comparative effectiveness of school-based caries prevention: a prospective cohort study. BMC Oral Health. 2018;18:1:53.

6. Косюга С.Ю. и др. Профилактика стоматологических заболеваний в центре одаренных детей. Dental Forum. 2009;4:28.

7. Маслак Е.Е., Онищенко Л.Ф. Совершенствование системы профессиональной подготовки кадров для разработки, внедрения и мониторинга регионально-ориентированных программ профилактики стоматологических заболеваний. Стоматология. 2016;95:6-2:86-87.

8. Нагаева М.О. и др. Экспертный ситуационный анализ стоматологической заболеваемости населения Тюменской области — основа для разработки региональной программы первичной профилактики. Проблемы стоматологии. 2017;13:4:22-27.

9. Бирина О.С. Теоретическое обоснование применения комплексной программы профилактики основных стоматологических заболеваний. Пермский мед. журнал. 2012;29:6:128-135.

10. Трубицына И.П., Волобуев В.В., Иващенко В.В. Организационные аспекты профилактики стоматологических заболеваний в центрах здоровья Краснодарского края. Colloquium-Journal. 2019;18-1(42):56-58.

* * *

Фторофобия. Есть ли основания?

Т.И. Бурнашова

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

Страх перед стоматологическими и в целом перед медицинскими услугами привел к возникновению так называемой «культуры страха», которая наносила и продолжает наносить ущерб пациентам и врачам-стоматологам. Пропаганда среди общества избегания фторидов, рентгеновских лучей, «химии», вакцин, а также культура «экотрендов» часто не имеет научного основания и ведет к серьезным последствиям для здоровья [1].

За последние несколько десятилетий стоматология подверглась череде страхов и паники. При этом фторид в рейтинге стоматологических фобий занимает лидирующую позицию [1]. Несмотря на все это, имеются неопровержимые доказательства того, что фторид безопасен и очень эффективен, а его конкретная польза для стоматологического здоровья перевешивает довольно абстрактные аргументы «антифторидионистов» [1—5].

Цель исследования. Анализ литературных источников, а также подтверждение или опровержение оснований для существующей в обществе фторофобии.

Материал и методы. Исследование проводили путем поиска и изучения оригинальных научных публикаций по вопросам использования фторидов в стоматологической практике: Российская научная электронная библиотека, The Cochrane Library eLibrary, Google Scholar, PubMed (MEDLINE), Киберленинка. Поиск необходимых материалов осуществлялся по ключевым словам.

Результаты и выводы. Несмотря на то, что фторид является вполне распространенным микроэлементом биосферы, на территории Российской Федерации около 100 млн жителей (двое из троих человек) употребляют воду с недостаточным содержанием фтора, а значит, испытывают серьезный дефицит данного химического элемента в организме [2, 6].

Наибольшая радикальная оппозиция по отношению к использованию фторидов в стоматологии приходится на исследования 1970-х годов. Так, опубликованные в 1977 г. Ямуяннисом и Берком данные предположительно установили корреляцию между фторидом и раком [7]. С этого момента число «антифторидионистов» стало расти в геометрической прогрессии, а опасение по отношению к фтору почти железно осталось в подсознании у общественности. Многочисленные академические опровержения и всестороннее разрушение теорий Ямуянниса и Берка не смогли искоренить страх перед использованием фторидов и, вероятно, еще на многие годы будут иметь свои разрушительные последствия [1, 7].

Проведенный систематический обзор и метаанализ, направленный на оценку употребления зубной пасты и возможные последствия, проведенный в соответствии с рекомендациями PRISMA, включающий как детей, так и взрослое население, показал крайне обнадеживающие результаты. Не было показано единых данных о каком-либо системном риске: общий риск системной токсичности низкий, также нет данных о каких-либо серьезных или же опасных для жизни последствиях [1, 5, 8].

Продемонстрирована прямая корреляция между содержанием фторидов в питьевой воде и интенсивностью кариеса зубов, особенно в детском возрасте. Что касается общесоматического здоровья в аспекте эндогенной профилактики, известно, что у населения, проживающего в регионах с оптимальной и умеренно повышенной концентрацией фтора в питьевой воде (1—2 мг/л), не выявляются отклонения в росте и развитии скелета. Явления клинически подтвержденного остеосклероза были зарегистрированы только при условии длительного проживания в эндемическом регионе (не менее 10 лет) [2].

В связи с вышесказанным, Американская академия педиатрии однозначно рекомендует фторированную зубную пасту всем без исключения детям, начиная с прорезывания первых зубов, независимо от риска развития кариеса, а также нанесение фторлака каждые 3—6 мес [1, 9].

Однако на территории нашей страны из тысяч представленных на рынке стоматологических зубных паст примерно 20% не имеют в своем составе фтора [2]. Безусловно, данный факт крайне негативно сказывается на приросте интенсивности кариеса зубов среди школьников, особенно в регионах с пониженным содержанием фторидов в питьевой воде. В данном аспекте стоит отметить и крайне низкую просвещенность населения Российской Федерации, родители школьников попросту не понимают, зачем нужно приобретать пасту с фтором в составе, какой зубной пасте отдать предпочтение, и какая адекватная концентрация фторид-ионов в ней должна быть. Зачастую на первый план встают вкусовые и в целом органолептические свойства, а не профилактические. Данные факты стоит отметить как факторы, способствующие стоматологической заболеваемости региона [2, 10].

Немаловажен факт, что фториды имеют также подтвержденную высокую экономическую эффективность в профилактике кариеса зубов, в особенности среди детского населения [2].

В заключение также необходимо отметить, что, несмотря на широкую рекламу средств и предметов гигиены полости рта по телевидению, в рекламе сети интернет, социальным сетям, плакатам, стендам, направленным на рост применения в Российской Федерации средств индивидуальной гигиены полости рта, все же нет однозначной убедительности и настойчивости, подкрепленной научными знаниями, для донесения информации в сознание граждан [4, 6, 10]. В связи с этим и нет по-прежнему глубокого понимании исключительной необходимости ежедневного, регулярного применения средств гигиенического ухода за полостью рта, содержащих фториды [10]. Фторсодержащие зубные пасты, ополаскиватели для полости рта, флоссы, пропитанные фтором, применяются населением скорее случайно, а не системно и осознанно, не говоря уже о профессиональных мероприятиях по осуществлению фторирования [10]. Безусловно, данная ситуация в стране должна в обязательном порядке быть изменена в скорейшем времени.

Таким образом, проблема сохранения стоматологического здоровья детского населения Российской Федерации должна учитывать важнейшие региональные факторы риска, в том числе концентрацию содержания фторидов в питьевой воде как главенствующего фактора, способствующего росту стоматологической заболеваемости [6]. В данном аспекте важнейшую роль играет стоматологическое просвещение населения о необходимости и самое главное безопасности регламентированного применения фторсодержащих средств для местного и системного применения, имеющих неоднократное научное подтверждение [1, 5].

Выводы. Страх перед стоматологическими и медицинскими услугами привел к возникновению «культуры страха и избегания» по отношению к фторидам, которая нанесла ущерб пациентам и стоматологам [1]. Реальность постоянно улучшающихся медицинских знаний, новые научные данные о безопасности требуют совершенно нового отношения к применению фторидов, рациональному оптимизму и здоровому скептицизму в отношении мнимых медицинских опасений. Научное сообщество стоматологов должно поставить важной целью пропаганду знаний об однозначно превалирующих положительных свойствах данного важнейшего микроэлемента.

Литература

1. Reekie D. Fear of fluoride. British Dental Journal. 2017;222:1:16-18.

2. Иорданишвили А. К., Солдаткина А.С. Заболевания органов и тканей полости рта у лиц молодого возраста. Институт стоматологии. 2015;3(68):38-40.

3. Кузьмина Э.М., Кузьмина И.Н., Лапатина А.В. Фториды в стоматологической практике: механизм действия, эффективность и безопасность применения. М.: МГМСУ; 2018.

4. Скрипкина Г.И., Авраамова О.Г., Бурнашова Т.И., Горячева В.В. Роль школьной стоматологии в снижении стоматологической заболеваемости детей Омска. Стоматология. 2019;98:3:80-82.

5. Takahashi R. et al. Fluoride supplementation (with tablets, drops, lozenges or chewing gum) in pregnant women for preventing dental caries in the primary teeth of their children. Cochrane Database Syst Rev. 2017;23:10

6. Скрипкина Г.И., Солоненко А.П., Гарифуллина А.Ж. и др. Восполнение дефицита фтора с использованием фильтров для очистки воды. Институт стоматологии. 2019;3(84):106-107.

7. Yiamouyiannis J, Burk D. Fluoridation and cancer. Mortality related to artificial fluoridation. Fluoride. 1977;10:102-123.

8. Wasiluk A. Fluoride compounds in dental caries prophylaxis in children and adolescents — review of Polish literature. Przegl Epidemiol. 2017;71:4:603-611.

9. Slade GD, et al.Water fluoridation and dental caries in U.S. children and adolescents. J Dent Res. 2018;97:10:1122-1128.

10. Бурнашова Т.И., Скрипкина Г.И., Гарифуллина А.Ж. Анализ анкетирования родителей и педагогов по вопросам профилактики и отношения к школьной стоматологической службе в г. Омске. Актуальные вопр. совр. мед. науки и здравоохранения: мат-лы Рос. науч.-практ. конф. Екатеринбург 2018;61-65.

* * *

Анализ субъективной оценки врачами-стоматологами композитных пломбировочных материалов светового отверждения с их объективными показателями

А.Ж. Гарифуллина, Е.В. Екимов, Ю.Г. Романова

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

Композитные пломбировочные материалы светового отверждения имеют большое количество показаний для применения и активно используются врачами-стоматологами в клинической практике. Современная практическая стоматология для лечения кариозных и некариозных поражений зубов преимущественно использует стоматологические композитные пломбировочные материалы светового отверждения ввиду их положительных эстетических и механических характеристик [1—3]. Композитные пломбировочные материалы светового отверждения позволяют врачу проводить щадящее препарирование зубов, восстановление зубов с дефектами различной формы и конфигурации и имеют ряд физико-химических преимуществ: высокие эстетические свойства, высокая прочность, широкая цветовая гамма [4], возможность моделирования и придания анатомической формы поврежденной коронковой части зуба, более прочное соединение с твердыми тканями зуба, лучшее краевое прилегание к твердым тканям зуба, биологическая толерантность к тканям полости рта [5]. Но такие материалы тоже являются несовершенными и происходит перманентное их улучшение [6—8].

Цель исследования. Сопоставление данных объективных физико-химических свойств ряда композитных пломбировочных материалов светового отверждения с субъективной оценкой этих же материалов для формирования практических рекомендаций врачам стоматологам-терапевтам.

Материал и методы. Разработан дизайн исследования и проведено анкетирование 148 врачей стоматологов-терапевтов государственных и частных стоматологических клиник Омска для определения соответствия объективных показателей физико-химических параметров исследуемых композитных пломбировочных материалов светового отверждения и их субъективной оценки врачами, применяющими эти материалы в работе. Данные субъективной оценки основываются на анализе: плотность, пластичность, моделировка, прилипаемость к инструменту, удобство при введении и выведении из полости, соответствие по внешнему виду естественным зубам, соответствие по шкале ВИТА, тиксотропность, полируемость, удовлетворенность качеством реставрации, удовлетворенность отдаленными результатами реставрации. Для этого в работе использовались социологический и аналитический методы.

На основании анкетирования были выбраны композитные пломбировочные материалы светового отверждения, которые наиболее часто используются в практике стоматологов государственных и частных клиник г. Омска.

Из ряда пакуемых: Filtek Ultimate Universal (3M ESPE), Эстелюкс НК, ДентЛайт, а из ряда жидкотекучих: Filtek Ultimate Flowable (3M ESPE), ФлоуРест (Стомадент), ДентЛайт Флоу (ВладМиВа).

Данные объективной оценки основываются на анализе физико-химических свойств композитных пломбировочных материалов светового отверждения, представленных по параметрам: глубина отверждения, прочность при диаметральном разрыве, прочность при изгибе, консистенция и тактильные свойства.

Исследования объективных физико-химических свойств исследуемых композитных пломбировочных материалов светового отверждения проводились испытательным сертифицированным центром МИ АНО «ВНИИМТ» под контролем руководителя ИЦ проф. Б.В. Рябоконь. Испытания проводились в соответствии с национальными стандартами: ГОСТ Р 56924 — 2016 (ИСО 4049 — 2009) «Стоматология. Материалы полимерные восстановительные» и ГОСТ 31574-2012 «Материалы стоматологические полимерные восстановительные».

Материалы отличаются не только по ценовой категории, но и по своим свойствам, которые отражаются на процессе работы и ее результатах. По первым трем позициям (пакуемые композиты) в официальных регистрационных документах только у материала Эстелюкс НК компании «Стомадент» присутствует слово «наногибридный»; но в двух других случаях оба производителя позиционируют данные продукты как «нанокомпозиты» и как материалы, изготовленные с применением нанодобавок, о чем указано на сайтах производителей, а также в их каталогах и презентационных материалах.

Результаты. Среди пакуемых композитных пломбировочных материалов светового отверждения по объективным критериям лидирующую позицию занимает Filtek Ultimate Universal, а Эстелюкс НК — почетное второе место, немного уступая конкуренту. Filtek Ultimate Universal имеет лучшие показатели прочности при диаметральном разрыве (60,9±4,3 Мпа) и изгибе (119,7±19,3 Мпа), Эстелюкс НК — прочность при диаметральном разрыве (54,0±3,1 Мпа) и изгибе (108,4±8,8 Мпа), тем не менее большую фактическую глубину отверждения и глубину отверждения за 10 с имеет Эстелюкс НК (2,28 мм), Filtek Ultimate Universal (2,18 мм) и обладает более плотной структурой.

ДентЛайт занимает третье место. Оно обусловлено его отношением к группе микрогибридных материалов. К плюсам относятся такие показатели, как хорошие эстетические качества и полируемость. Но к минусам — недостаточная прочность и эластичность, недостаточно плотная консистенция. Материал имеет большее время отверждения (30 с), меньшую глубину отверждения (1,60 мм) и прочность при диаметральном разрыве (48,5±6,5 Мпа), чем остальные исследуемые материалы, также к минусам данного материала относится большой разброс значений прочности при изгибе (108,5±21,0 Мпа).

Среди жидкотекучих композитных пломбировочных материалов светового отверждения по объективным критериям лидирующую позицию занимает Filtek Ultimate Flowable, лишь незначительно опережая своего ближайшего конкурента. ФлоуРест объективно уступает материалу Filtek Ultimate Flowable по прочности на изгибе (95,7±4,5 Мпа и 117,1±7,3 Мпа, соответственно) и при диаметральном разрыве (42,4±3,2 Мпа и 52,5±5,0 Мпа, соответственно), в остальном данные материалы находятся примерно на одном уровне.

ДентЛайт Флоу по большинству параметров уступает обоим вышеуказанным материалам, лишь иногда сравниваясь с ними. Материал имеет большее время отверждения (30 с), большую глубину отверждения (2,15 мм) и меньшую прочность при диаметральном разрыве (38,2±8,0 Мпа) и изгибе (83,8±2,9 Мпа), чем остальные исследуемые материалы.

По результатам субъективной оценки свойств пакуемых композиционных пломбировочных материалов светового отверждения Filtek Ultimate Universal также занял лидирующую позицию. Плотность материала, тиксотропность, удобство при введении и выведении была оценена на «отлично». Критерии пластичность и моделировка — «хорошо».

Эстелюкс НК по субъективной оценке врачей практически не уступает. Материал получил высшую оценку по критериям пластичности и моделировки, плотности, удобства введения и выведения из полости. Показатель тиксотропность оценен на «хорошо». Оценка материалов по критериям полируемости и удовлетворенности качеством реставраций, износоустойчивости максимальная.

О параметре «прилипаемость к инструменту» врачи сделали вывод, что Filtek Ultimate Universal прилипает к инструменту меньше, чем Эстелюкс НК и ДентЛайт.

Оценки врачей материала ДентЛайт подтверждают объективные показатели, установленные в научной работе, — материал по многим параметрам уступает конкурентам.

По результатам субъективной оценки свойств жидкотекучих композиционных пломбировочных материалов светового отверждения материал ФлоуРест получили оценку «отлично» за тиксотропность, удобство введения и выведения из полости, полируемость, материал Filtek Ultimate Flowable, занявший первое место, по объективной оценке получил «отлично» за критерий «пластичность и удобство при введении и выведении из полости», оценку «удовлетворительно» за плотность, моделировку и прилипаемость к инструменту. Filtek Ultimate Flowable также тиксотропный и не растекается, что отметили врачи, поставив отметку «хорошо». В совокупности это позволило ему занять лишь второе место. ДентЛайт Флоу получил от докторов большинство оценок «удовлетворительно», тем не менее не было определено ни одного свойства, которое бы полностью не устроило анкетированных.

В большинстве клинических ситуаций врачи использую пакуемые композиционные пломбировочные материалы светового отверждения, по результатам 95% пломбируют полости по 1, 2 классу по Блэку, 91% — моделируют культи зуба, а 78% — используют при пломбировании методом слоеной техники. И, наконец, наименьшее число врачей применяют данные материалы при изготовлении непрямых реставраций (13%).

Жидкотекучие композиционные пломбировочные материалы светового отверждения наибольшее число опрошенных врачей государственных и частных клиник используют при герметизации фиссур (85%), при пломбировании методом слоеной реставрации (78%), для восстановления незначительных сколов эмали (77%). 59% опрошенных используют материалы для пломбирования полостей 2 класса по Блэку, подготовленные техникой туннельного препарирования, такой же результат при пломбировании небольших по размеру полостей на жевательной поверхности. Наименьшее число опрошенных используют данные материалы при фиксации стекловолоконных систем (36/%), при пломбировании полостей 3 и 4 класса по Блэку (30%) и для фиксации шин (21%).

Выводы. На основании данных объективной и субъективной оценки исследуемых материалов, полученных при проведении анкетного опроса врачей стоматологов-терапевтов г. Омска, и учитывая объективную оценку их физико-химических параметров, мы сделали следующие выводы.

1. Физико-химические свойства данных материалов достаточно схожи, тем не менее каждый из них имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при использовании этих пломбировочных материалов в клинической практике.

2. Данные физико-химических параметров пломбировочных материалов светового отверждения полностью соответствуют субъективной оценке врачей-стоматологов.

3. Учитывая объективные и субъективные данные, согласно нашему исследованию, лучшими материалами являются Эстелюкс НК, Filtek Ultimate Universal среди пакуемых и ФлоуРест, Filtek Ultimate Flowable среди жидкотекучих композиционных пломбировочных материалов светового отверждения

Литература

1. Зубарева Г.М., Суханова А.Д. Сравнительная характеристика химического состава и отдельных физико-механических свойств современных композитных материалов светового отверждения. Междунар. журн. прикладных и фундамент. исследований. 2023;5:24-28.

2. Соколович Н.А., Свердлова С.В., Родионова А.В. и др. Сравнительный анализ износостойкости материалов, применяемых для прямой реставрации. Мед. альянс. 2022;10:1:82-87.

3. Старцева Е.Ю., Макарова Н.А., Ахметова Г.М. и др. Изучение основных методов по уменьшению полимеризационной усадки композитов светового отверждения (обзор литературы). Уральский мед. журн. 2018;7(162):15-18.

4. Данилова М.А., Мачулина Н.А., Шевцова Ю.В., Каменских Д.В. Клинико-экспериментальное обоснование применения различных пломбировочных материалов у детей дошкольного возраста. Стоматология дет. возраста и профилактика. 2019;2(70):31-36.

5. Мочалов Ю.А. Методические подходы к клинической оценке стоматологических фотокомпозитных пломбировочных материалов как медицинских изделий. Universum: медицина и фармакология. 2019;9(64):7-9.

6. Короленкова М.В., Арзуманян А.П. Сравнительный анализ микроподтеканий пломб и стандартных педиатрических коронок при восстановлении временных моляров после симуляции пульпотомии. Стоматология дет. возраста и профилактика. 2019;19:1(69):46-50.

7. Луцкая И.К., Лопатин О.А., Белоиваненко И.О. Особенности реставрирования зубов с кариозными полостями I и V классов по Блэку. Совр. стоматология. 2021;4(85):25-30.

8. Скрипкина Г.И., Гарифуллина А.Ж., Бреславская Е.А. Сравнение объективных показателей различных свойств фотокомпозитных материалов с субъективной оценкой врачей-стоматологов. Стоматология дет. возраста и профилактика. 2020;20:2(74):95-100.

* * *

Анализ ротовой жидкости при эрозии зубов с использованием метода инфракрасной спектроскопии

З.Т. Дарсигова, Н.И. Крихели, Е. В. Пустовойт, И.Р. Аракелян, Е.А. Рыбалкина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В последние десятилетия проблема эрозии зубов вызывает большой профессиональный интерес у врачей-клиницистов. Это связано с тем, что общая распространенность заболеваний твердых тканей зубов небактериального происхождения, среди которых чаще диагностируют эрозию, гипоплазию, клиновидный дефект, неуклонно растет [1—3]. Увеличение некариозных заболеваний объясняют снижением уровня здоровья населения, увеличением объема потребления модифицированной пищи, активным использованием несертифицированных гигиенических средств. Часто эти заболевания являются проявлением в полости рта общесоматической патологии: эндокринных нарушений, заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.

Эрозия зубов по классификации МКБ-10 (К03.2) определяется как прогрессирующая убыль твердых тканей зубов, на развитие которой влияют такие параметры, как структурные характеристики зубов, физиологические свойства слюны, а также экзогенные и эндогенные источники кислот, средства индивидуальной гигиены полости рта, привычки человека. В последние десятилетия проблема эрозии зубов привлекает все более и более возрастающее внимание научных исследований как фактор риска повреждении зубов [4].

Изучению этиологических факторов, которые способны привести к возникновению эрозии, было посвящено большое число научных исследований [5]. Некоторые авторы полагают, что основная причина эрозии зуба — это суммарное воздействие как эндогенных, так и экзогенных факторов.

По мнению некоторых исследователей, нейтрализация кислот под действием слюны играет важную роль в предотвращении эрозии. Ряд исследований показали, что низкая скорость слюноотделения и низкая буферная емкость слюны являются факторами риска развития эрозии зубов. При этом уменьшение слюноотделения может отмечаться как с возрастом, так и являться следствием действия некоторых лекарственных средств [6]. Кислая пища оказывает сильное влияние на предварительное слюноотделение, возникающее у человека в предвкушении пищи, при этом скорость слюноотделения может значительно увеличиться по сравнению с нормальной скоростью слюноотделения без стимуляции. Пелликула зуба, по современным представлениям, представляет собой мембрану с избирательной проницаемостью, которая действует как физический барьер для кислот, а слюна действует как прекрасный буфер не только снаружи, но и внутри этой барьерной структуры. Однако частое воздействие кислот может постепенно удалить эту биопленку, и поверхности зубов в результате ее отсутствия становятся уязвимы и подвергаются деминерализации, что в итоге приводит к образованию различных эрозивных дефектов, наблюдаемых клинически. В литературных источниках отмечается, что реминерализующие эффекты слюны ограничены и для них может потребоваться весьма длительное время (в сравнении с эффектами реминерализующих средств) — вплоть до нескольких часов. В таких условиях частота кислотных «атак» становится одним из основных факторов, определяющих успех или неудачу восстановления, т.е. реминерализации эмали зуба [7]. Другие исследователи полагают, что существующие защитные факторы, такие как пелликула зуба, буферная емкость слюны и ее очищающий эффект (выведение из полости рта веществ, оказывающих эрозивное действие), а также реминерализация, могут противодействовать эрозивным «атакам» [8]. Однако этот баланс нарушают некоторые специфические поведенческие факторы, а также особенности образа жизни пациентов, ввиду чего экзогенное воздействие кислот может привести к формированию эрозии.

Таким образом, возникновение эрозии твердых тканей зубов имеет многофакторный характер, и для нее характерны различной степени выраженности изменения состояния твердых тканей зубов. Однако в доступных литературных источниках на сегодняшний день отсутствуют данные о комплексном изучении особенностей эрозивного повреждения на молекулярном уровне.

Цель исследования. Изучение инфракрасных (ИК) спектров в качестве нового простого способа диагностики эрозии зубов.

Материал и методы. В рамках данного исследования нами была проведена инфракрасная спектроскопии ротовой жидкости (в дальнейшем используем термин «слюна»), собранной у здоровых людей и у пациентов с различной степенью развития эрозии зубов.

Сбор нестимулированной слюны осуществлялся натощак в утренние часы путем сплевывания в стерильные герметичные пластиковые пробирки. Пациентам, имеющим как выраженные эрозивные повреждения зубов, так и единичные случаи эрозии, были даны рекомендации воздержаться от чистки зубов и применения ополаскивателя полости рта непосредственно перед сбором слюны. Выполнение данной рекомендации было необходимо для того, чтобы исключить вероятность попадания частичек зубной пасты или других средств гигиены в исследуемые образцы во избежание получения некорректных результатов. Для контроля при тех же условиях был осуществлен сбор слюны у пациентов той же возрастной группы, не имеющих клинических признаков эрозии зубов.

Собранную слюну высушивали при 60 °C в течение 12 ч, высушенные образцы прессовали с кристаллическим KBr и сразу же снимали ИК-спектры.

Исследование проводили на спектрофотометре «Carl Zeiss SPECORD 80» (Германия) в диапазоне волновых чисел 4000—400 см^–1.

Результаты. При эрозии зубов кристаллы гидрокси- и фторапатитов, составляющие эмалевые призмы, в первую очередь лишаются фосфатных групп, уходящих в ротовую жидкость. А последующая декальцинация, в отличие от кариеса, является вторичным процессом и может быть выражена крайне незначительна. Эти процессы меняют количественные характеристики ротовой жидкости, что отражается на соотношениях протеинов, карбонатов, фосфатов. Естественно было ожидать, что смещение гетерогенного равновесия в системе ротовая жидкость — эмаль, приводящее к выходу фосфатных групп из состава твердой фазы в слюну, может быть инициировано понижением относительно нормы содержания фосфорсодержащих структур в ротовой жидкости. Это обстоятельство не может не сказаться на интенсивности соответствующей полосы поглощения, которая в случае эрозии должна уменьшаться пропорционально степени тяжести заболевания. Важным обстоятельством является то, что ИК-спектроскопия наиболее информативна как раз в отношении анионов. Поэтому неизбежные при эрозии флуктуации катионного состава ротовой жидкости не отражаются на характере ИК-спектра и не мешают мониторингу анионов.

Выводы. Полученные методом ИК-спектроскопии результаты указывают на то, что первичные дефекты кристаллической решетки эмали при эрозии связаны не с потерями катионов кальция, как при кариесе, а с потерей фосфатных групп: уменьшение интенсивности поглощения ротовой жидкости в диапазоне 1200—900 см^–1 пропорционально степени развития заболевания. Данное обстоятельство позволяет расщирить арсенал оптимальных терапевтических средств, которые при эрозии в настоящее время сводятся в основном к процедурам реминерализации с использованием растворов глюконата или нитрата кальция, применению различных средств, содержащих в той или иной форме гидроксиапатит и т.п. По-видимому, возможность терапии эрозивных поражений твердых тканей зуба с помощью средств, содержащих активированные фосфатные группировки (АТФ, глицерофосфат, фитин, липоцеребрин, бисфосфонаты и др.), может иметь достаточно широкое практическое применение.

Литература

1. Крихели Н.И., Дарсигова З.Т., Пустовойт Е.В. и др. Анализ многофакторности развития эрозии зубов. Клин. стоматология. 2023;1:18-22.

2. Крихели Н.И., Дарсигова З.Т., Позднякова Т.И. Факторы риска возникновения эрозии зубов. Dental Forum. 2021;2:29-31.

3. Митронин А.В., Дарсигова З.Т., Дашкова О.П. Эрозия зубов: диагностика и факторы риска. Рос. стоматология. 2017;10:1:53-54.

4. Lussi A, Schlueter N, Rakhmatullina E, et al. Dental Erosion — An Overview with Emphasis on Chemical and Histopathological Aspects. Caries Research. 2011;45(suppl 1):2-12.

5. Amaechi BT, Higham SM. Dental erosion: possible approaches to prevention and control. J Dent. 2005;33:243-252.

6. Zwier N, Huysmans MCDNJM, Jager DHJ, et al. Saliva parameters and erosive wear in adolescents. Caries Res. 2013;47:548-552.

7. Kaidonis JA, Anastassiadis PM, Lekkas D, et al. Prevention and control of dental erosion: Professional clinic care. Dental Erosion and Its Clinical Management. Ed. Amaechi B.T. Switzerland: Springer; 2015;151-168.

8. Shellis RP. The dental erosion process. Dental Erosion and Its Clinical Management. Ed. Amaechi B.T. Switzerland: Springer; 2015;13-33.

* * *

Оценка результатов социологического исследования по эффективности медицинского персонала стоматологической поликлиники при внедрении специализированного программного обеспечения

Н.Е. Духовская, Л.В. Егорова, Г.О. Тогоев, Ю.Н. Метелица

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи является одним из важных критериев в оценке деятельности медицинской организации. В рамках социологических опросов возможен поиск альтернативных подходов к повышению качества оказания медицинских услуг [1, 2].

Результаты оценки удовлетворенности качеством предоставляемых услуг достаточно точно отражают имеющиеся тенденции и позволяют выявлять факторы, влияющие на удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием. Это позволяет своевременно принимать корректирующие меры и служит объективным основанием при принятии решений руководством медицинской организации [2].

В связи с актуальностью социологического опроса при разработке и реализации мероприятий, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи стоматологического профиля, и было проведено настоящее исследование. Опрос проводился с целью получения исходных показателей удовлетворенности стоматологической помощью среди прикрепленного к поликлинике населения в рамках оценки результатов последующего внедрения в работу учреждения специализированной автоматизированной системы «ТМ: Стоматология».

В ГАУЗ МО «Балашихинская стоматологическая поликлиника №1», г. Балашиха Московской области в комплексе оказываются все виды стоматологических услуг. Работают 77 врачей различных специальностей, в том числе 20 врачей-стоматологов, 19 врачей стоматологов-терапевтов, 12 врачей стоматологов-ортопедов, 8 врачей стоматологов-ортодонтов, 7 стоматологов-хирургов, 11 детских стоматологов. Специалисты оказывают следующие виды стоматологической помощи: лечение зубов, протезирование, удаление зубов, имплантация, операция на мягких тканях, пародонтологические манипуляции, ортодонтическое лечение, лечение стоматологических заболеваний у детей, эстетическая стоматология.

Для проведения социологического исследования была специально разработана анкета, содержащая 14 закрытых вопросов, 1 открытый и 1 полузакрытый (смешанный) вопросы. В опросе принимали участие 723 человека. Из всего числа респондентов практически ²/₃ (66,7%) составили женщины. Возраст респондентов варьировал от 12 до 84 лет, при этом наибольший удельный вес составили опрошенные в возрасте от 46 до 60 лет (38,6%); от 31 до 45 лет — 31,3%; от 61 лет и старше — 20,1%. По социальному статусу опрошенные пациенты распределились следующим образом: 63,9% — это работающее население, 22,3% — пенсионеры и 12,8% — учащиеся.

Результаты. Проведенное исследование показало, что только 20,3% опрошенных пациентов регулярно (не реже 1 раз в год) посещают врача-стоматолога, а большинство опрошенных (79,7% от общего числа) обращаются за стоматологической помощью гораздо реже. Из них 22,8% обращаются к стоматологу 1 раз в 2 года, такое же число пациентов обращается за стоматологической помощью всего 1 раз в 5 лет и 28,3% — лишь при возникновении боли (стоматологического заболевания). Те пациенты, которые обращаются реже 1 раза в год, пояснили редкое посещения врача-стоматолога следующими причинами: четвертая часть респондентов (25,0%) считают, что их «ротовая полость в полном порядке» и им «не обязательно появляться на плановый осмотр»; более трети опрошенных (38,0%), несмотря на то, что стоматологическое лечение стало довольно безболезненным и комфортным, до сих пор «испытывают страх перед лечение зубов»; такое же количество респондентов (37,0%) просто «забывает о регулярном посещении врача-стоматолога». Также 61,03% работающей категории пациентов ссылались на «временные издержки» пребывания в лечебном учреждении при посещениях в плановом порядке. На вопрос «Хотели бы Вы получать напоминания о плановом стоматологическом осмотре (для контроля здоровья Вашей полости рта)?», более половины опрошенных (51,1%) ответили, что им «не нужны никакие напоминания». Немного меньше трети пациентов (29,1%) дали утвердительный ответ и согласились с тем, что это было бы очень удобно. На вопрос «Почему Вы выбрали нашу стоматологическую клинику?» одинаковое количество респондентов (по 30,4%) указали вариант ответа «квалифицированный медицинский персонал» и «удобное месторасположение», ответы остальных опрошенных (39,2%) распределились следующим образом: положительные рекомендации знакомых — 13,1%, оптимальное соотношение цена—качество — 9,7%, устраивает стоимость услуг — 13,1% и по рекомендации другого врача — 3,3%. Хорошо известно, что, не являясь профессионалом в области медицины, пациент судит о квалификации врача, как правило, по разным аспектам деонтологического характера. Как показали результаты проведенного опроса, большинство опрошенных (95,7% от общего числа респондентов) отмечали вежливое, доброжелательное и отзывчивое отношение персонала клиники; отсутствие конфликтов между пациентами и врачами. На вопрос «Порекомендуете ли Вы нашу клинику своим родственникам и знакомым?» абсолютно все опрошенные пациенты ответили утвердительно. Полученный ответ в целом свидетельствует о том, что выбранное руководством поликлиники направление организации работы учреждения является правильным и эффективным.

Вывод. Таким образом, результаты социологического опроса пациентов свидетельствуют об удовлетворенности в целом получаемыми стоматологическими услугами, а также о постоянстве выбора данной медицинской организации. Однако такой важный, в особенности для работающего контингента пациентов, критерий, как время, проведенное в учреждении, показал необходимость оптимизации внутренних рабочих процессов учреждения. Разработка методических рекомендаций по внедрению и использованию программы «ТМ: Стоматология» с целью тиражирования опыта автоматизации в стоматологии призвана увеличить объемы деятельности и повысить производительность труда персонала, что для конечного потребителя услуг реализуется в сокращении «временных издержек».

Литература

1. Басовский Л.Е., Лунева А.М., Басовский А.Л. Экономический анализ (комплексный экономический анализ хозяйственной деятельности. М.: ИНФРА-М; 2010.

2. Беляевский И.К. Маркетинговое исследование: информация, анализ, прогноз. М.: Финансы и статистика; 2001.

* * *

Оценка реакции на соревновательный стресс у спортсменов-юниоров по показателям слюны

Т.А. Елизарова, А.П. Анищенко, Н.Е. Духовская

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Соревновательный стресс является непременным элементом спортивной деятельности, в особенности для юных спортсменов, стремящихся достичь высоких результатов и преуспеть в своих дисциплинах. Каждый спортсмен реагирует на стресс по-своему, и это часто отражается на его физическом и эмоциональном состоянии [1].

Слюнные железы, играющие важную роль в человеческой физиологии, также подвержены воздействию соревновательного стресса. Исследования показали, что у спортсменов-юниоров реакция слюнных желез на стресс может проявляться через изменение таких параметров, как объем и состав слюны [2].

Одним из основных факторов, влияющих на реакцию слюнных желез, является активация симпатической нервной системы, которая возникает в ответ на стрессовые ситуации. Это может приводить к увеличению выработки норадреналина и эпинефрина — гормонов, повышающих общую возбудимость организма [3]. В свою очередь, это может отразиться на функционировании слюнных желез и процессе образования слюны.

Стресс также может повышать уровень кортизола — специфического гормона, вырабатываемого надпочечниками [4]. Повышенный уровень кортизола может иметь влияние на секрецию слюны, вызывая изменения в ее составе и объеме. Некоторые исследования связывают повышенный уровень кортизола с сухостью во рту и снижением защитных свойств слюны [5].

Другой фактор, который может влиять на реакцию слюнных желез на стресс, — изменение состава слюны под воздействием нервной системы. Это может отражаться в значительном увеличении концентрации биологически активных веществ, таких как иммуноглобулины, антибактериальные пептиды и цитокины [6, 7]. И свидетельствует о том, что слюна является не только участником пищеварительного процесса, но и важным составляющим иммунной системы организма, участвуя в защите слизистых оболочек [8].

В целом, реакция слюнных желез на соревновательный стресс у спортсменов-юниоров является сложным и многогранным процессом. Она может проявляться через повышение или снижение объема слюны, изменение ее состава и свойств. Дальнейшие исследования в этой области необходимы для более полного понимания механизмов, лежащих в основе данных реакций, и разработки методов для улучшения адаптации спортсменов-юниоров к соревновательному стрессу.

Материал и методы. Критерии отбора участников включали участие в соревнованиях, предоставление письменного информированного согласия, возраст от 17 до 20 лет, отсутствие хронических заболеваний. В итоге, в исследовании приняло участие 97 спортсменов-легкоатлетов, включая 59 женщин и 38 мужчин, со спортивным разрядом I—III юношеской категории. Средний возраст участников составил 18,8 года (±1,1 года). Все участники приняли участие в трехкилометровом кроссе. Среднее время пробега составило 11,9 мин, а средняя скорость была равна 4,2 м/с или 15,1 км/ч.

Образцы слюны были получены от всех участников до пробега и спустя 30 мин после пробега. Сбор нестимулированной смешанной слюны производился в пластмассовые мерные пробирки в течение 5 мин, которые затем транспортировались в охлажденном контейнере в лабораторию. Перед хранением в холодильнике при температуре –27°C образцы были центрифугированы при 3000 оборотах в минуту в течение 15 мин, после чего измеряли pH с использованием цифрового pH-метра Hanna и объем слюны (Vsal) в миллилитрах в минуту (мл/мин). Для проведения исследования образцы слюны размораживали при комнатной температуре, а активность α-амилазы (МЕ/л) определяли в надосадочной жидкости на анализаторе BioChem SA (США). Статистическая оценка результатов была выполнена с использованием программы Statistica (версия 10.0). Метрические переменные представлены в виде средних значений и стандартного отклонения (SD). Для выявления значимых различий использовался непараметрический критерий Вилкоксона. Был проведен корреляционный анализ всех полученных параметров по методу Спирмена (R). Все значения считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение. Исследование параметров слюны у спортсменов после 3-километрового кросса выявило сдвиг pH слюны в сторону щелочных значений (от 7,07 до 7,78), что свидетельствует об изменениях буферной способности слюны после интенсивных физических нагрузок. Вместе с этим, отмечено значительное (p<0,05) снижение скорости выделения слюны от 0,54±0,02 мл/мин до 0,35±0,01 мл/мин. Существенных отличий по значениям pH и секреции слюны между мужчинами и женщинами не было выявлено. Перед соревнованиями активность фермента α-амилазы в слюне была несколько (p>0,05) выше у мужчин (154±23,4 МЕ/л), чем у женщин (144±12,6 МЕ/л). Однако после 3-километрового кросса активность фермента α-амилазы в слюне у всех спортсменов значительно (p<0,05) возрастала, и это увеличение было более значимым у мужчин (370±44,2 МЕ/л) против 314±21,5 МЕ/л у женщин. Корреляционный анализ выявил прямую положительную зависимость (R=0,21; p<0,05) между активностью α-амилазы в слюне и полом спортсменов.

Выводы. Полученные результаты указывают на прямую зависимость активности фермента α-амилазы в слюне от пола спортсменов. Это может говорить о различиях в реакции организма мужчин и женщин на усиленную физическую активность, что, вероятно, обусловлено различиями в гормональном фоне, наличием половых хромосом или другими факторами. Полученные данные открывают новые перспективы для более глубокого изучения наших физиологических особенностей и оптимизации подходов к тренировке и соревнованиям для достижения максимального потенциала каждого спортсмена, независимо от его пола.

Литература

1. Абрамова В.В., Иванькова Ю.А. Пути преодоления стресса спортсменами в спортивной соревновательной деятельности. Научный результат. Педагогика и психология образования. 2016;2:4:70-76.

2. Beaven CM, Cook CJ, Gill ND. Significant strength gains observed in rugby players after specific resistance exercise protocols based on individual salivary testosterone responses. J Strength Cond Res. 2008;22:419-425.

3. Вавилова Т.П., Янушевич О.О., Островская И.Г. Слюна. Аналитические возможности и перспективы. М.: Бином; 2014.

4. Bell GJ, Syrotuik D, Socha T, et al. Effect of strength training and concurrent strength and endurance training on strength, testosterone, and cortisol. J Strength Cond Res. 1997;11:57-64.

5. Passelergue PA. Gérard Salivary Hormonal Responses and Performance Changes During 15 Weeks of Mixed Aerobic and Weight Training in Elite Junior Wrestlers. Strength & Conditioning Research. 2012;26(11):3049-3058.

6. Суходоло В.Д., Суходоло И.В., Шумилов С.П., Седокова М.Л. Физиологически активные вещества слюнных желез. Нейрогуморальные механизмы регуляции висцеральных органов и систем: Тез. Всесоюз. научн. конф., посвящ. 100-летию основания (1889) кафедры норм. физиологии медиц. ф-та Томск. гос ун-та. Томск. 1989;103-104.

7. Moreira A, Mortatti A, Arruda AFS, et al. Salivary IgA Response and Upper Respiratory Tract Infection Symptoms During a 21-Week Competitive Season in Young Soccer Players. Strength & Conditioning Research. 2014;28(2):467-473.

8. Сажина Н.В. Секреторные взаимоотношения слюнных и желудочных желез при действии мышечной нагрузки. Вестник Курган. гос. университета. 2008;1(11):37-43.

* * *

Обоснование применения комбинированного обезболивания пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 1-го и 2-го типов в амбулаторной стоматологической практике

О.С. Ефремов, Н.И. Крихели, Т.И. Позднякова, Е.Л. Аллик, В.Ю. Чеснокова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Введение

В настоящее время установлено, что пациенты с сопутствующей патологией, в том числе с сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типов, характеризуются нарушением функциональных систем организма и изменением психоэмоционального состояния, в связи с чем требуют особого внимания и ответственности со стороны врача [1]. Эмоциональный стресс, нарушение периферической гемодинамики, повышение порогов болевой чувствительности — те негативные факторы, преодоление которых является первоочередной задачей на амбулаторном стоматологическом приеме [2, 3].

Одним из распространенных методов профилактики и купирования психоэмоционального напряжения и боли при лечении зубов является медикаментозная подготовка препаратами седативно-гипнотического действия и местное обезболивание анестетиками артикаинового ряда [1, 4].

Психоэмоциональное состояние и исходная чувствительность к раздражителям неодинаковы у разных пациентов, а наличие сопутствующего СД может негативно влиять на эти характеристики. Поэтому к премедикации и местному обезболиванию у больных СД врач-стоматолог должен подойти с большим вниманием.

Различные варианты премедикации транквилизаторами бензодиазепинового ряда, их комбинации с местными анестетиками у пациентов с сопутствующим СД рассматривались многими авторами. В то же время поиск наиболее безопасных и эффективных средств снятия стресса, которые повысят успех применения уже хорошо себя зарекомендовавших местных анестетиков у пациентов из группы риска, остается актуальной проблемой стоматологии [5, 6].

Анализ доступных источников литературы показал, что на современном уровне развития фармакологии препаратом выбора для премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах можно считать дормикум — транквилизатор бензодиазепинового ряда, а для местной анестезии — 4% раствор артикаина с вазоконстриктором в сочетании 1:200 000.

Цель исследования. Обоснование выбора премедикации дормикумом и местной анестезии 4% раствором артикаина с вазоконстриктором в качестве комбинированного обезболивания у пациентов с сопутствующим СД 1-го и 2-го типов на амбулаторном стоматологическом приеме.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 53 амбулаторных пациента с сопутствующим СД 1-го и 2-го типа, обратившихся в отделение стоматологии Клинического центра челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова с октября 2021 г. по июль 2023 г., в возрасте от 18 до 62 лет, женщин 35, мужчин 18. Из них 17 (32%) человек страдали СД 1-го типа, 36 (68%) — СД 2-го типа.

Для сравнения исследуемых показателей была взята контрольная группа из 18 пациентов без сопутствующей патологии, которая по возрастно-половому составу была аналогична группе углубленного исследования.

В условиях стоматологического кабинета на амбулаторном стоматологическом приеме пациенты, принимающие участие в исследовании, получали терапевтическую стоматологическую помощь, а именно лечение кариеса зубов и его осложнений. Медикаментозную подготовку проводили транквилизатором бензодиазепинового ряда — дормикумом (мидазолам): исследуемые получали его сублингвально в дозе 7,5 мг за 15—20 мин до стоматологического лечения. Для местного обезболивания использовали препараты на основе 4% раствора артикаина (убистезин или ультракаин DS) с адреналином в разведении 1:200 000.

Основными критериями оценки эффективности проведенной местной анестезии в сочетании с премедикацией дормикумом являлись показатели центральной гемодинамики, периферической гемодинамики (реопарадонтография), определение порогов болевого ощущения, порогов болевого реагирования и уровня выносливости боли. Полученные показатели центральной гемодинамики систематизировали с использованием программ автоматизированной обработки данных (Г.И. Сидоренко и др., 1994). Исследование порогов болевой чувствительности проводили по методике, разработанной на кафедре стоматологии общей практике и анестезиологии ФПКС МГМСУ. На слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти во фронтальном отделе подавали тестирующие электрические импульсы. Интенсивность стимуляции равнялась порогу болевого ощущения, порогу болевого реагирования, уровню выносливости боли.

Исследование проводили в несколько этапов:

— накануне терапевтического стоматологического вмешательства;

— перед премедикацией в день лечения;

— через 15—20 мин после премедикации;

— после местной анестезии.

Эффективность местного обезболивания оценивали по шкале степени болезненности вмешательства по С.Т. Сохову (1982).

Результаты. На основании анализа полученных данных при исследовании порогов болевого ощущения, порогов болевого реагирования и уровня выносливости боли мы определили, что в группе пациентов с СД 1-го типа реакция на премедикацию выразилась в значительном повышении порогов чувствительности (до 1,7 раза), что отражает снижение чувствительности и возбудимости нервной системы. У пациентов с СД 2-го типа премедикация не влияла и даже обостряла болевую чувствительность, что свидетельствует о подавлении активности противоболевых систем под действием дормикума.

В ходе исследования было установлено, что стрессорное воздействие ожидания стоматологического приема у пациентов с СД 1-го типа приводило к ухудшению показателей центральной гемодинамики. При СД 2-го типа показатели центральной гемодинамики ухудшались в меньшей степени или не менялись.

Под действием примененной премедикации у пациентов с СД 1-го типа определялась тенденция к нормализации показателей центральной гемодинамики, приближение их к исходным данным, что отражало происходящее восстановление сократительной функции миокарда. Однако у пациентов с СД 2-го типа характер изменений по ряду показателей был иной. В большей степени влияние дормикума при СД 2-го типа сказалось на тонусе магистральных сосудов, в отличие от аналогичных показателей при СД 1-го типа.

Процедура местной анестезии является стрессорным воздействием, однако проведение ее на фоне премедикации с применением дормикума у пациентов с СД 1-го типа не ухудшает показатели центральной гемодинамики и не нарушает происходящую нормализацию центрального кровоснабжения. Незначительное нарастание частоты сердечных сокращений объясняется действием адреналина, входящего в состав примененных местных анестетиков. У пациентов с СД 2-го типа не меняется сократимость миокарда, но увеличивается тонус магистральных сосудов и тоже увеличивается частота сердечных сокращений.

Клиническая оценка эффективности местного обезболивания препаратами на основе 4% артикаина с адреналином в разведении 1:200 000 при лечении зубов по поводу кариеса и его осложнений показала, что у пациентов с СД 2-го типа эффект обезболивания был высокий в подавляющем большинстве случаев. У пациентов с СД 1-го типа клинический эффект был менее выраженным. Данные результаты можно объяснить более высокими порогом болевой чувствительности у больных СД 2-го типа. Побочных эффектов при использовании дормикума и местных анестетиков на основе 4% раствора артикаина с адреналином 1:200 000 не наблюдалось.

Полученные результаты свидетельствуют также об эффективности премедикации дормикумом сублингвально в дозе 7,5 мг за 15—20 мин до начала лечения и местной анестезии препаратами артикаинового ряда в разведении 1:200 000, что позволяет рекомендовать эту схему для применения на амбулаторном стоматологическом приеме пациентов с данным типом СД. У пациентов с СД 2-го типа целесообразно сочетать местную анестезию с психологической подготовкой к лечению, а препарат для премедикации следует применять в дозах меньших, чем терапевтические.

Выводы. На основании проведенных исследований нами были сделаны следующие выводы:

1. Применение дормикума в качестве премедикации у пациентов с СД приводит к снижению уровня гликемии и уменьшению общего периферического сопротивления сосудов; пороги чувствительности повышаются только у пациентов с СД 1-го типа, а у пациентов с СД 2-го типа они либо не изменяются, либо снижаются.

2. Клиническая эффективность местной анестезии препаратами на основе 4% раствора артикаина с адреналином в разведении 1:200 000 при лечении стоматологических заболеваний выше у пациентов с СД 2-го типа.

3. При проведении амбулаторных стоматологических вмешательств у пациентов с СД 1-го типа необходимо проведение местной анестезии препаратами артикаинового ряда с низким содержанием вазоконстриктора (1:200 000) в сочетании с премедикацией транквилизатором бензодиазепинового ряда — дормикумом в дозе 7,5 мг. У пациентов с СД 2-го типа целесообразно сочетать местную анестезию с психологической подготовкой к лечению, а также с премедикацией дормикумом в дозах ниже терапевтических.

Литература

1. Ермакова Е.А. Премедикация при лечении зубов у больных сахарным диабетом: Дис. ... канд. мед. наук. 1985.

2. Рабинович С.А., Лукьянов М.В., Московец О.Н., Зорян Е.В. Современные методы обезболивания на основе артикаинсодержащих препаратов (практическое руководство). 2002.

3. Шугайлов И.А. Повышение эффективности обезболивания при хирургическом лечении стоматологических заболеваний: Дис. ... канд. мед. наук. М. 1984.

4. Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., Иванов С.Ю. Премедикация в условиях стоматологической поликлиники. Под ред. Рудько В.Ф. Саратов: Изд-во Сарат. ун-та; 1992;131-135.

5. Ларенцова Л.И. Количественная характеристика эффективности некоторых вариантов медикаментозной подготовки больных в клинике терапевтической стоматологии: Дис. ... канд. мед. наук. 1971.

6. Назарова М.А. Прогнозирование необходимости премедикации у пациентов с различным типом сосудистых реакций в условиях стоматологической поликлиники: Дис. ... канд. мед. наук. Л. 1991.

* * *

Гистоморфологический метод оценки эффективности наноимпрегнации дентина зубов в профилактике и лечении гиперестезии

Н.В. Заблоцкая, А.В. Митронин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Гиперестезия зубов проявляется крайне неприятными ощущениями при приеме холодных и горячих напитков, сладкой и кислой пищи, а также болями при чистке зубов. Иногда она возникает даже при вдыхании холодного воздуха. А употребление мороженого становится мучением. Из-за этого приходится корректировать свой рацион питания, проводить более щадящие, а следовательно, менее эффективные гигиенические процедуры во рту.

После кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта повышенная чувствительность твердых тканей зуба стоит на третьем месте по распространенности среди всех стоматологических проблем. У взрослого населения ее распространенность в зависимости от возраста и сохранности зубов составляет 50—80%. Генерализованная форма гиперестезии, как правило, преобладает [1]. Появлению повышенной чувствительности зубов способствуют рецессия десны при заболеваниях пародонта, клиновидные дефекты, эрозии, повышенная стираемость зубов и ряд других факторов, приводящих к обнажению отверстий дентинных канальцев. При воздействии внешних раздражителей колебания давления дентинной жидкости в канальцах приводят к спазмированию располагающихся в них отростков одонтобластов, передающих сигнал на болевые рецепторы пульпы.

Для устранения гиперестезии используются преимущественно средства местного действия, среди которых наиболее эффективны те, которые способны обтурировать отверстия дентинных канальцев, изолируя их от внешней среды. Однако длительного эффекта обеспечить не удается [2—4]. Причинами этого являются, во-первых, то, что часть отверстий трубочек бывает «забита» детритом и органическими компонентами микробной биопленки, что не позволяет лекарственным препаратам проникать в них. А во-вторых, проникающая способность известных десенситайзеров невелика или они со временем могут вымываться, выталкиваться током дентинной жидкости [5]. В связи с этим актуальной задачей представляется поиск способа подготовки дентинных канальцев к последующей обтурации и технологии такой обтурации препаратом длительного действия.

При планировании настоящего исследования мы предположили, что успешно применяемый в эндодонтии гидроксид меди-кальция (Купрал), способный на длительный срок обтурировать дентинные канальцы корня зуба со стороны корневого канала, может оказаться столь же эффективным при его применении на поверхности дентина для обтурации наружных отверстий канальцев. Размер частиц Купрала не превышает 50 нМ, что обеспечивает их свободное проникновение в просвет канальцев [6]. А для предварительной подготовки дентина мы обратили внимание на известную, но мало используемую в стоматологической практике технологию воздействия на мягкие и твердые ткани холодной плазмой [7].

Цель исследования. Лабораторная оценка гистоморфологическим методом эффективности нового способа профилактики и лечения гиперестезии зубов методом импрегнации дентинных канальцев наночастицами гидроксида меди-кальция с предварительной подготовкой дентина зуба холодной плазмой.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 20 добровольцев в возрасте от 18 до 37 лет (10 мужчин и 10 женщин), у которых по ортодонтическим показаниям предстояло удаление интактных зубов. При этом среди подлежащих удалению были зубы с гиперестезией дентина II—III степени. Причиной повышенной чувствительности зубов являлась рецессия десны. Это были шесть верхних и четыре нижних латеральных резцов. А также четыре первых и шесть вторых верхних и нижних премоляров. Все пациенты были определены в равные по численности группы: основную (ОГ) и группу сравнения (ГС). И все они дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. До удаления зубов у 6 добровольцев из группы сравнения по 3 раза осуществляли аппликации в области участков гиперестезии в течение 10 мин пастой «Купрал» (Humanchemie GmbH, Германия). Они составили подгруппу ГС1. У остальных четверых пациентов этой группы однократно использовали дентин-герметизирующий ликвид (Humanchemie GmbH) — подгруппа ГС2.

У 10 добровольцев основной группы (ОГ) применяли новый разработанный нами «Способ лечения и профилактики гиперестезии дентина зубов» (Патент РФ №2673150). При этом первый этап лечения повышенной чувствительности заключался в предварительной подготовке поверхности дентина и, соответственно, дентинных канальцев, путем воздействия на них пучка холодной плазмы. А уже на втором этапе методом гальванофореза проводили импрегнацию этих канальцев частицами Купрала.

Подготовку дентина проводили холодной плазмой (температура не более 42 °C), которую получали с помощью аппарата «ЭХВЧ-МТУСИ» (МТУСИ, Россия). Наконечник прибора подносили к поверхности дентина на расстояние 2—5 мм и проводили воздействие в течение 15 с. Холодная плазма уничтожает микрофлору зубного налета, одновременно разрушая смазанный слой и очищая отверстия дентинных канальцев. Мы также предполагаем, что в глубине канальцев происходит частичная коагуляция отростков одонтобластов и коллагена, а также на период около минуты испаряется дентинная жидкость [8].

Сразу же после воздействия холодной плазмой осуществляли второй этап лечения. На поверхность дентина тонким слоем наносили пасту «Купрал». А потом сверху помещали полоску цинковой фольги. Участок челюсти с зубом закрывали повязкой из Репина, в которой с помощью зонда формировали небольшое отверстие для сохранения контакта фольги со средой полости рта. Соединения меди, имеющиеся в Купрале, и цинк фольги обеспечивают появление слабого (порядка 0,6—0,9 мкА) гальванического тока с потенциалом около 0,3 В. Такой ток способствует движению заряженных частиц Купрала в глубину открытых с помощью холодной плазмы дентинных канальцев. Слабый гальванический ток не провоцирует боль в зубе. Длительность гальванофореза у 6 добровольцев опытной подгруппы ОГ-1 составляла по 2 ч. У 4 других пациентов подгруппы ОГ-2 основной группы холодную плазму не применяли, а гальванофорез Купралом проводили с такой же длительностью, как и в подгруппе ОГ-1. После лечения гиперестезии указанными методами зубы удаляли. Потом их перпендикулярно оси зуба распиливали в тех участках, где проводили лечебные процедуры. Спилы в дальнейшем подвергали гистологическому исследованию.

Распилы зубов из обеих групп инкубировали при комнатной температуре 72 ч в растворе для осаждения меди. Этот раствор состоял из 10 г глутарового альдегида, 10 г тиосульфата натрия и до 1000 мл дистиллированной воды. При такой подготовке медь из состава дентин-герметизирующего ликвида и Купрала, проникшая в дентинные канальцы, остается в них в форме сульфида меди. Именно этот сульфид, имеющий коричневую окраску, хорошо виден под микроскопом. В дальнейшем для декальцинации распилы помещали в 10% раствор трихлоруксусной кислоты. Этот раствор заменяли на свежий через каждые 2 дня в течение 30 дней при температуре 4 °C. Подготовленные таким образом распилы обезвоживали в восходящих по концентрации спиртовых растворах и заливали в парафин. Далее на роторном микротоме делали серийные срезы толщиной 8 мкМ. Таким образом, получали не менее 3 срезов с каждого распила. Микроскопическое изучение спилов проводили с помощью оптической системы «Axioplan 2» (Цейс). Микрофотографии неокрашенных и окрашенных гематоксилином гистопрепаратов получали с помощью аналоговой камеры «Hitachi». Описанная методика позволяла определить наличие сульфида меди в гистопрепаратах спилов зубов, а также измерить глубину его проникновения в дентинные канальцы.

Результаты. На следующий день после проведения процедур ни у одного пациента не было отмечено чувствительности зубов, которую оценивали с помощью воздушной пробы Шиффа [9]. Проведенные гистоморфометрические исследования показали, что в подгруппе сравнения ГС1, где использовали аппликации Купралом, глубина проникновения соединений меди в дентинные канальцы в среднем составила 40±4,2 мкМ. В подгруппе сравнения ГС2, где применяли дентин-герметизирующий ликвид, глубина выявления сульфида меди в дентине составила 22±3,8 мкМ. В подгруппе ОГ-1 основной группы, где после предварительной подготовки дентина холодной плазмой осуществляли гальванофорез Купралом, средняя глубина проникновения соединений меди в дентинные канальцы составила 469±20,5 мкМ. В подгруппе основной группы ОГ-2, где плазму не использовали, эта величина равнялась 290±18,3 мкМ (p<0,001).

Суммируя результаты исследования, можно заключить, что глубина проникновения препаратов в дентинные канальцы различается при использовании разных способов их введения. Минимальной в нашем исследовании оказалась глубина проникновения в дентин частиц дентин-герметизирующего ликвида. Аппликации на зуб пасты «Купрал» (подгруппа ГС-1) привела к проникновению его частиц в дентинные канальцы на глубину в 2 раза большую. А методы гальванофоретической импрегнации оказались еще более эффективными, превышая показатели глубины проникновения обтурирующих частиц в сравнении с другими использованными методами в группе сравнения в 10 раз. Следует отметить, что без использования холодной плазмы (подгруппа ОГ-2) глубина проникновения частиц Купрала в дентин становится в 2,6 раза меньше. То есть предварительная подготовка дентина с помощью холодной плазмы увеличивает эффективность обтурации дентинных канальцев.

Вывод. Экспериментальные исследования показали, что предложенный новый способ лечения и профилактики гиперестезии зубов, заключающийся в предварительной подготовке дентина зуба с повышенной чувствительностью с помощью холодной плазмы в течение 15 с на расстоянии 2—5 мм и последующей гальванофоретической импрегнации наночастицами гидроксида меди-кальция в течение 2 ч, позволяет обтурировать дентинные канальцы препаратом на глубину в среднем 469±20,5 мкМ. Это достаточная глубина для длительного блокирования передачи раздражителей к болевым рецепторам пульпы и перспективный метод профилактики и лечения гиперестезии зубов.

Литература

1. Луцкая И.К., Зиновенко О.Г., Коваленко И.П. Эпидемиологические аспекты гиперестезии зубов. Стоматология. 2015;94(3):12-15.

https://doi.org/10.17116/stomat201594312-15

2. Журбенко В.А., Саакян Э.С. Повышенная чувствительность зубов в стоматологии, пути ее решения. Евразийский союз ученых. 2015;1-2(18):48-51.

elibrary.ru/item.asp?id=27439050

3. Митронин А.В., Заблоцкая Н.В., Заблоцкая М.В. Лечение острого апикального периодонтита с применением метода депофореза и холодной аргоновой плазмы. Смоленский мед. альманах. 2018;1:109-112.

elibrary.ru/download/elibrary_35256740_64222695.pdf

4. Longridge N.N., Youngson C.C. Dental pain: dentine sensitivity, hypersensitivity and cracked tooth syndrome. Prim Dent J. 2019;8(1):44-51.

https://doi.org/10.1177/205016841900800101

5. Кандова Ф. Эффективность применения лекарственных препаратов при лечении гиперестезии зубов. Достижения науки и образования. 2020;18(72):61-64.

elibrary_44895336_12095315.pdf

6. Бессуднова А.Р., Румянцев В.А., Фролов Г.А. и др. Экспериментальная оценка возможности профилактики рецидивирующего кариеса зубов методом гальванофоретической наноимпрегнации дентина. Аспирантский вестник Поволжья. 2023;23(2):13-18.

https://doi.org/10.55531/2072-2354.2023.23.2.13-18

7. Митронин А.В., Заблоцкая Н.В., Заблоцкая М.В. Оценка эффективности наноимпрегнационных методов лечения гиперестезии дентина зубов в экспериментальном исследовании. Эндодонтия today. 2017;3:22-25.

https://www.endodont.ru/jour/article/view/79/81?locale=ru_RU

8. Won J, Oh SB. Update on dentin hypersensitivity: with the focus on hydrodynamic theory and mechanosensitive ion channels. Int J Oral Biology. 2019;44(3):71-76.

https://doi.org/10.11620/IJOB.2019.44.3.71

9. Schiff T, Saletta L, Baker RA, et al. Desensitizing effect of a stabilized stannous fluoride. Sodium hexametaphosphate dentifrice. Compend Contin Educ Dent. 2005;26:35-40.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16999008/

* * *

Статистический анализ результатов лечения клиновидных дефектов абфракционного типа

Т.И. Залесская, Н.И. Крихели, М.Н. Бычкова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Потеря твердых тканей в пришеечной области зуба с образованием дефекта в виде клина (сошлифовывание (абразиный износ) зубов К03.1) является самым распространенным некариозным поражением. По данным ряда авторов, распространенность клиновидных дефектов среди некариозных поражений твердых тканей зубов имеет тенденцию к увеличению и достигает 23,3% (Т.Л. Рединова, О.В. Головатенко, 2006, П.А. Леус, 2008, Ю.В. Шевелюк, 2011). У молодых людей до 30 лет такие дефекты наблюдаются реже (43%) по сравнению с возрастной группой после 30 лет (53%) (T.S.P. Silva, R.F. Gastro, et al., 2018). Превалирующим этиологическим фактором в развитии клиновидных дефектов абфракционного типа (КДАТ) является окклюзионная перегрузка зубов. Распространенность КДАТ также коррелирует с возрастом пациентов, так как на прогрессирование процесса влияют внешние раздражители и время их воздействия на ткани зуба [1]. Тактика лечения КДАТ зависит от стадии заболевания. Начальная и поверхностная стадии характеризуются потерей эмали на глубину до 0,2 мм, длина 3—3,5 мм, лечение проводится с помощью ремотерапии. Средняя и глубокая стадии — глубиной дефекта 0,3 мм и более, размером дефекта 3,5—5 мм, лечение направлено на восстановление целостности зуба с использованием пломбировочных материалов [2]. Однако различия между физико-механическими свойствами реставрационного материала и зуба приводят к нарушению краевого прилегания пломбы или к потере реставрации [3]. Проведение диагностики окклюзии, в том числе с применением цифровых окклюзиограмм в цвете, и последующая ее коррекция позволяют устранить преждевременные контакты и повысить эффективность восстановительного лечения [4, 5]. По данным метода конечных элементов и анализа напряженно-деформированных состояний в тканях зуба нами было установлено, что многослойная техника CbFlow является оптимальной техникой для проведения прямой композитной реставрации КДАТ [6, 7].

Цель исследования. Оценить эффективность восстановительного лечения клиновидных дефектов абфракционного типа с проведением коррекции окклюзии.

Материал и методы. Было обследовано 80 человек в возрасте от 18 до 45 лет с диагнозом К03.18 — «другое уточненное сошлифовывание зубов». Критерии включения в исследование: наличие клиновидных дефектов абфракционного типа, наличие преждевременных контактов и письменное согласие пациентов на участие в данном исследовании. Критерии невключения: наличие адентии, вероятность дисфункции ВНЧС по результатам проведенного тестирования «Гамбургское обследование», стоматологические заболевания, требующие лечения у смежных специалистов. Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании, беременность или кормление грудью, наличие непереносимости используемых препаратов, тяжелая системная патология. Для предварительного отбора пациентов было проведено тестирование, направленное на выявление признаков дисфункции ВНЧС («Гамбургское обследование») и анкетирование, которое включало в себя вопросы об общем состоянии здоровья и привычках. Обследование пациентов включало внешний осмотр, осмотр полости рта, рентгенологическую диагностику (ОПТГ) и диагностику окклюзии. Для получения цифровых окклюзиограмм в цвете проводили последовательное сканирование верхней и нижней челюстей интраоральным сканером Medit i500, сканирование в положении привычной, боковых и задней окклюзии. По результатам обследования была отобрана группа из 35 человек, у которых имелись клиновидные дефекты глубиной до 4 мм (±0,5 мм). Анализ цифровых окклюзиограмм на 3D-моделях челюстей осуществляли в личном кабинете пациента с использованием программного обеспечения SimplyCeph. После изучения окклюзиограмм проводилась маркировка выявленных суперконтактов и их избирательное пришлифовывание в полости рта с последующей ремотерапией (R.O.C.S. Medical Minerals). Края и дно дефекта сглаживали мелкозернистыми борами, создавался фальц к экватору зуба. Восстановление КДАТ проводили с использованием адгезивной системы Adper Single Bonde и композитных материалов Filtek Ultimate Flowable и Filtek Ultimate (3М ESPE) в Cbflow-технике (Composite bonded flow) [8, 9]. Эффективность реставраций оценивали на следующий день после лечения, через 6 мес, 1 год. Для оценки качества реставраций мы использовали «Клинические критерии прямых и непрямых реставраций», разработанные FDI, которые включали оценку эстетических, функциональных и биологических параметров: блеск поверхности, окрашивание, соответствие цвета и прозрачность, эстетическая анатомическая форма, перелом материала и ретенция, маргинальная адаптация, рецидив [10, 11]. Каждому критерию соответствовали баллы от 1 до 5: 1 балл — превосходный результат; 2 балла — клинически хороший; 3 — клинически удовлетворительный; 4 балла — клинически неудовлетворительный; 5 баллов — клинически плохой. При проведении статистического анализа данных использовали табличный процессор Microsoft Excel Office 365 (США) последней версии. Сравнение частотных (номинальных) признаков в независимых группах проводили с использованием критерия «хи-квадрат». В случае, когда признак (определенный балл оценки) встречался редко или вовсе не наблюдался, использовали в тесте поправку Йейтса. Для общего представления распределения баллов определяли медианный балл (Me) и первую и третью квартиль (Q₁, Q₃), так как распределение баллов не соответствовало нормальному, наблюдалось сильная скошенность баллов влево (в сторону оценки «превосходно»). Для сравнения медианного балла использовали критерий Манна—Уитни. В обоих тестах нулевая гипотеза — это предположение об отсутствии различий, при этом считали, что нулевая гипотеза должна быть отвергнута в пользу альтернативной о наличии существенных различий в балльных оценках, если уровень p<0,05.

Результаты. Оценка качества реставраций клиновидных дефектов абфракционного типа по критериям FDI показала, что сразу после лечения 35 (100%) реставраций получили оценку «превосходно». Спустя 6 мес после лечения 34 (97,1%) реставрации — оценку «превосходно», 1 (2,8%) реставрация— оценку «хорошо». Спустя 1 год после лечения 32 (91,4%) реставрации имели оценку «превосходно», 3 (8,6%) реставрации — оценку «хорошо». Медианный балл, первая и третья квартили баллов составили оценку «превосходно». Значение медианных баллов, согласно тесту Манна—Уитни, не отличались (p>0,5). Статистически значимые различия в разные сроки лечения не выявлены (p>0,1).

Выводы. Результаты клинической оценки качества реставраций и статистический анализ данных показали, что восстановительное лечение клиновидных дефектов абфракционного типа композитными материалами в многослойной технике CbFlow с предварительной цифровой диагностикой и коррекцией окклюзии имело высокую эффективность во все сроки наблюдения.

Литература

1. Федотова Ю.М., Веремеенко Т.В. Причины и возможные пути устранения клиновидных дефектов зубов. Междунар. студенч. науч. вестник. 2016;6:8.

2. Янбулатова Г.Х. Клиновидные дефекты твердых тканей зубов. Рос. стоматол. журнал. 2016;20(4):221-224.

3. Воробьева Ю.Б., Балин В.В., Малышева Д.Д., Кривенцева В.А. Профилактика краевой разгерметизации адгезивного пломбирования полостей V класса по Блэку. Стоматология. 2022;101(5):7-10.

4. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Залесская Т.И. Цифровые технологии в диагностике и лечении клиновидных дефектов абфракционного типа. Рос. стоматология. 2022;15(4):11-17.

5. Branco NTT, Diniz IMA, Abreu LG, et al. Noncarious cervical lesions in the aging population analyzed through digital scanning: occlusal risk factors, dimensions, and morphology. Clin Oral Investigations. 2023;6177-6186.

6. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Залесская Т.И., Никитин А.Д. Применение метода математического моделирования для оптимизации восстановительного лечения клиновидных дефектов абфракционного типа. Рос. стоматология. 2023;16(1):56-57.

7. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Залесская Т.И., Никитин А.Д. Оценка напряженно-деформированного состояния твердых тканей зуба методом конечных элементов. Рос. стоматология. 2021;14(1):44-46.

8. Ордокова Э.Р. Диагностика и лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с аномалиями прикуса. Смоленский мед. альманах. 2018;2:56.

9. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Залесская Т.И., Рыбалкина Е.А. Применение цифровых 3D-моделей челюстей при диагностике и лечении клиновидных дефектов абфракционного типа. Рос. стоматология. 2022;2:51-53.

10. Hickel R, Peschke Arnd, Tyas Martin, et al. FDI World Dental Federation — clinical criteria for the evaluation of direct and indirect restorations. Update and clinical examples. J Adhes Dent. 2010;12(4):259-272.

11. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Залесская Т.И. Клинический случай лечения клиновидного дефекта абфракционного типа. Клин. стоматология. 2022;25(2):12-17.

* * *

Анализ консервативных методов лечения эрозивно-язвенной формы лейкоплакии

М.Ю. Калаева, Р.Ш. Эллазов, М.Я. Абрамова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Одной из самых часто встречаемых патологий слизистой оболочки полости рта является лейкоплакия. Термин «лейкоплакия» дословно переводится с латыни как «белая пластинка», впервые его ввел Швиммер в 1877 г. Это хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, характеризующееся патологическим ороговением эпителия. Этиология до конца не выявлена. К основным предрасполагающим факторам развития лейкоплакии относится сочетание экзогенных и эндогенных факторов.

К экзогенным факторам относят: химические, механические, термические факторы, влияние гальванизма, метеорологические факторы при поражении красной каймы губ [1].

В развитии лейкоплакии немаловажную роль отводят эндогенным факторам, таким как патология ЖКТ, сахарный диабет, авитаминоз А, нарушение обмена холестерина, наследственный дискератоз СОПР [2]. Возрастная группа пациентов с лейкоплакией — от 30 до 70 лет, патология преимущественно выявляется у мужчин (4,3% по сравнению с 1,9% у женщин), распространенность заболевания увеличивается с годами. На 100% случаев, обращающихся с лейкоплакией рта, приходится 5,6% предраковых состояний и 4,87% случаев раннего рака. На долю идиопатической лейкоплакии полости рта приходится 10% случаев, а на лейкоплакию, вызванную экзо- и эндогенными факторами, — 90%. Слизистая оболочка щек поражается в 25% случаев, десневой край челюсти — в 20%, язык — в 10%, дно полости рта — в 10%; на другие области приходится остальная часть поражений [1].

Выделяют 5 основных форм лейкоплакии: плоская, веррукозная, эрозивно-язвенная, мягкая и лейкоплакия Таппейнера. Веррукозная форма имеет два вида: бородавчатая и бляшечная, а лейкоплакия Таппейнера по-другому называется лейкоплакией курильщика.

При этой патологии морфологически выявляется хронический воспалительный гиперпластический процесс, который сопровождается паракератозом и гиперкератозом покровного эпителия с признаками акантоза. В собственно слизистой оболочке наблюдается воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток, чередующийся с участками фиброза и склероза подлежащей ткани [3].

Отечественный препарат Суперлимф является иммуномодулятором, который одновременно обладает антимикробными и противовирусными свойствами. Кроме того, он стимулирует функциональную активность основных клеток фагоцитарного ряда — моноцитов и нейтрофилов, активирует выработку цитокинов (ИЛ-1, ФНО-α). Его важными свойствами являются регулирование миграции защитных клеток в очаг воспаления и повышение активности естественных клеток-киллеров.

Основной механизм действия препарата Суперлимф Л связан как с активацией клеток фагоцитарного ряда, фибробластов, так и с усилением взаимодействий между этими клеточными элементами [4].

Цель исследования. Оценить эффективность лечения различных форм лейкоплакии с применением пептидно-белкового комплекса.

Материал и методы. На кафедре терапевтической стоматологии и заболеваний слизистой оболочки полости рта НОИ «Стоматология» им. А.И. Евдокимова Российского университета медицины были обследованы 33 пациента в возрасте 32—83 года с разными формами лейкоплакии, преимущественно плоской и веррукозной. Помимо местного лечения было также назначено комплексное. Объем лечебных мероприятий определяется формой течения заболевания, размером очага и скоростью развития процесса [2].

Результаты. Лейкоплакия, как уже было сказано ранее, — это факультативный предрак, или, как ее рекомендовано называть, — потенциально злокачественное заболевание СОПР [5].

Длительное неэффективное лечение, как и отсутствие лечения лейкоплакии, может привести к озлокачествлению.

По мнению ряда авторов, мероприятием первого выбора для лечения этой патологии является хирургическое удаление очага поражения [5].

Одним из эффективных и доступных для применения препаратов консервативного лечения является Суперлимф. Он имеет хорошие органолептические свойства, пациенты не жалуются на аллергические реакции при использовании лекарственного препарата.

Альгинатные пластинки Суперлимф и порошок для разведения раствора Суперлимф Л показали себя одинаково хорошо. При плоской и эрозивно-язвенной формах лейкоплакии уже на 3-й день отмечается снижение отека и, со слов пациентов, болезненных ощущений, а также уменьшение очага поражения.

Суперлимф и Суперлимф Л (лиофилизат) является удобным, гипоаллергенным иммуномодулирующим препаратом, легко используемым в домашних условиях и показывающим хорощие результаты лечения.

Литература

1. Гончарик П.В., Супруновский Р.Н., Панасюк Г.Д. Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта. Гомель: ГУ «РНПЦ РМиЭЧ»; 2019.

2. Ронь Г.И., Костромская Н.Н., Чернышева Н.Д. Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта: аспекты клинической диагностики и лечения. Проблемы стоматологии. 2006;2:3-7. EDN XWONUH.

3. Суслова К.В., Суковатова Е.А., Серова Н.Е. Клинико-морфологическая характеристика лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. Тверь: ФГБОУ ВО Тверской ГМУ.

4. Грудянов А.И., Фоменко Е.В., Лепихова А.А., Фролова О.А. Изучение клинической эффективности местного применения препарата на основе комплекса антимикробных пептидов и цитокинов при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта. Стоматология для всех.

5. Скородумова Л.О., Мураев А.А., Володина Е.В. и др. Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта: классификация, гистопатология, методы диагностики и лечения. Вопросы онкол. 2013;59:5:548-554. EDN RDKPYP.

* * *

Использование пептидно-белкового комплекса в лечении красного плоского лишая

М.Ю. Калаева, Р.Ш. Эллазов, М.Я. Абрамова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Красный плоский лишай (КПЛ) ― узелковое хроническое заболевание, возникающее на коже и слизистых оболочках [1]. Точную причину развития данного заболевания до сих пор не выявили, но в последнее время КПЛ рассматривается как аутоиммунное заболевание, при котором происходит иммунопатологическая реакция гиперчувствительности замедленного типа. Стоит отметить, что предрасполагающими факторами развития КПЛ могут быть такие местные факторы, как острые края зубов, коронок, съемных протезов, явления гальванизма, а также общие, связанные с наличием соматической патологии: заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, неврозы и т.д. Первичными патологическими элементами являются папулы, имеющие тенденцию к слиянию с образованием характерного «морозного» рисунка или сеточки Уикхема. Но при наличии отягчающих факторов развивается эрозивно-язвенная форма, являющая факультативным предраком. И если при наличии папул пациент может не предъявлять жалоб, то при эрозировании слизистой оболочки беспокоят жжение, болевые ощущения, кровоточивость очагов поражения.

Чаще всего элементы поражения располагаются в дистальных отделах слизистой оболочки щек (78,5—90,0%), языка (30,0—51,3%), на слизистой оболочке альвеолярного отростка/десневой края (13,0—27,5%), значительно реже (1,9—9,3%) страдают слизистая оболочка неба и красная кайма губ.

Для назначения грамотного лечения необходимо иметь представления о процессах, которые происходят в организме человека, и в частности на слизистой оболочке полости рта. При эрозивно-язвенной форме наблюдается отек всех слоев эпителия. В местах эрозий и язв — дефекты эпителия и стромы в результате некроза. По периферии неравномерный паракератоз; зернистый слой часто отсутствует, иногда представлен 2—3 рядами клеток с умеренной зернистостью. Под эпителием отмечаются массивные диффузные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов, нейтрофилов и фибробластов. Волокнистые структуры частично или полностью разрушаются [2].

Разработан отечественный препарат Суперлимф — естественный комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов — универсальных стимуляторов иммунной системы с активностью фактора, угнетающего миграцию макрофагов, интерлейкина 1 (ИЛ-1), ИЛ-6, трансформирующего фактора роста, секретируемых лейкоцитами периферической крови свиньи [3]. Рядом авторов установлено, что препарат оказывает иммуномодулирующее, антиоксидантное, противомикробное и противовоспалительное действие [4].

Цель исследования. Оценить эффективность лечения эрозивно-язвенной формы КПЛ с применением пептидно-белкового комплекса.

Материал и методы. На кафедре терапевтической стоматологии и заболеваний слизистой оболочки полости рта НОИ «Стоматология» им. А.И. Евдокимова Российского университета медицины были обследованы 25 пациентов 18—67 лет с эрозивно-язвенной формой КПЛ. Комплексное лечение включало проведение профессиональной гигиены полости рта щадящими методами, санацию полости рта, выявление этиологических местных факторов и их устранение, диагностирование соматической патологии, существование которой, возможно, стало причиной развития заболевания, с обследованием у смежных специалистов.

Как составную часть комплексного местного лечения применяли пептидно-белковый комплекс: при наличии одиночных эрозий использовали альгинатные пластинки Суперлимф, при генерализованном поражении — порошок для приготовления раствора Суперлимф Л. Его назначение было обосновано научными исследованиями, доказывающими запуск цитокинового каскада, отсутствующего в норме и включающего провоспалительные цитокины, с одной стороны, и противовоспалительные медиаторы, с другой, который лежит в основе развития воспаления любой этиологии, причем характер течения и исход патологического процесса определяется сбалансированностью между указанными группами [5].

Альгинатные пластинки Суперлимф назначаются 3—4 раза в день, в перерывах между приемами пищи, а также на ночь. Необходимо чистыми руками извлечь альгинатную пластину из индивидуальной упаковки, слегка прижимая, приложить к нужному участку слизистой оболочки полости рта или красной каймы губ. Альгинатная пластинка самостоятельно фиксируется к влажной поверхности и, в среднем, в течение 1 ч растворяется. До тех пор, пока пластинка не растворится, принимать пищу и напитки не рекомендуется. Рекомендуемый курс лечения — 7 дней.

Суперлимф Л (лиофилизат) — порошок для приготовления раствора для местного применения — назначают курсом 5—10 дней, по рекомендации специалиста срок лечения может быть увеличен. Также при необходимости курс можно повторить.

Для приготовления раствора необходимо вскрыть флакон с крышкой и добавить 5 мл воды, размешать до однородного раствора. Полученный раствор нужно нанести на пораженные участки слизистой. 3—7 мин — рекомендуемое время экспозиции. В течение 1 ч после его применения не рекомендуется принимать пищу и напитки. Для приема внутрь препарат не предназначен.

Результаты. После применения препарата Суперлимф мы не выявили аллергических реакций. Он обладает удовлетворительными органолептическими свойствами и хорошо переносится пациентами. В 8 случаях мы наблюдали полное заживление эрозий за 7 дней. У 9 пациентов эпителизации не произошло, в основном в связи с декомпенсированной соматической патологией: сахарный диабет, наличие рефлюкс-рефлекса. В 8 случаях полное заживление слизистой оболочки получили при более пролонгированном применении препарата.

Данный отечественный препарат обладает следующими достоинствами: легкий в применении, снижает развитие воспалительных реакций, способствует процессам эпителизации и регенерации, обладает антиоксидантным, противомикробными, противовоспалительными, а также иммуномодулирующими свойствами, способствует восстановлению микрофлоры полости рта.

Литература

1. Григорьев С.С., Ронь Г.И., Епишова А.А. Гиперкератозы слизистой оболочки рта (красный плоский лишай, лейкоплакия): Учебно-методические рекомендации. Екатеринбург: ИД «Тираж»; 2019.

2. Молочков В.А., Молочкова Ю.В., Амхадова М.А., Шуайпова А.Ш. Современная медицина, инфекционные заболевания. 65 с.

3. Пустовалова Р.А., Петрова М.Б. Иммунокорригирующее действие препарата «Суперлимф» на заживление ран. Морфология. 2008;2:110b. ELibrary ID 1642027.

4. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Хараева З.Ф. Механизм действия препарата «Суперлимф» на нейтрофилы периферической крови человека. Иммунология. 2003;2:86-89.

5. Кисельникова Л.П., Гутник А.А., Данилова И.Г. Характеристика состояния некоторых факторов местного иммунитета рта и возможности их коррекции у пациентов с заболеваниями тканей пародонта. Клин. стоматология. 2022;25(4):6-XXX.

https://doi.org/10.37988/1811-153X_2022_4_6

* * *

Сравнительная оценка растворимости силеров на основе биокерамики в фосфатно-солевом буферном растворе

Н.И. Крихели, Е.В. Пустовойт, Е.Г. Журавлева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Для успешного результата эндодонтического лечения необходимы тщательные инструментальная и медикаментозная обработка и последующее плотное, герметичное заполнение пространства корневого канала зуба инертным, имеющим пространственную стабильность и биологическую совместимость материалом [1, 2].

С биологической точки зрения основная цель обтурации системы корневых каналов зуба при эндодонтическом лечении заключается в устранении условий для роста патогенных микроорганизмов путем предотвращения попадания жидкости, являющейся питательным субстратом для остаточной бактериальной микрофлоры, в пространство корневого канала [1]. Оптимальным материалом для постоянного пломбирования корневых каналов является гуттаперча, применяемая в комбинации с эндодонтическим силером и полностью удовлетворяющая биологическим требованиям [2, 3].

Эндодонтические герметики используются для получения стабильной герметизации системы корневых каналов зуба путем заполнения пространства между дентинной стенкой корневого канала зуба и гуттаперчей. Идеальные эндодонтические герметики должны минимизировать риск бактериальной инвазии из периапикальных тканей зуба, предотвращая апикальное микроподтекание [1—3]. Кроме того, герметик для корневого канала должен быть биосовместимым, стабильным по объему, медленно схватываться, обеспечивая достаточное рабочее время для внесения в корневой канал, и иметь высокую силу адгезии к стенкам корневого канала зуба. Кроме того, он должен быть нерастворимым в тканевых жидкостях [3].

Растворимость определяется как потеря массы материала за определенное время погружения в водную среду [4]. Это нежелательное физическое свойство для эндодонтических силеров. Растворимость может вызывать деградацию герметика, создавая пространства на границе герметик/дентин или герметик/гуттаперча, что нарушает герметичность обтурации в апикальной части корневого канала и усиливает бактериальную перколяцию [4, 5]. Растворимость зависит от времени схватывания и pH герметика [6]. Более того, побочные продукты деградации и высвобождающиеся при этом частицы вызывают изменения pH среды и структуры поверхности герметика, что соответственно может повлиять на биологические свойства материала [4—6].

Низкая растворимость эндодонтических герметиков была введена в 2000 г. как требование в спецификации ANSI/ADA №57 [7] и в 2001 г. как требование в стандарте Международной организации стандартов 6876 для материалов, применяемых для пломбирования корневых каналов зубов [8]. Согласно этим стандартам, растворимость герметика не должна превышать 3% массовой доли после погружения в воду на 24 ч [7, 8].

Герметик BioRoot RCS (Septodont, Франция) является единственным двухкомпонентным силером на основе биокерамики, состоящим из порошка трикальцийсиликата с добавлением диоксида циркония и карбоната кальция и жидкости, содержащей хлорид кальция. Он относится к категории гидравлических кальций-силикатных цементов, поскольку застывает в присутствии влажной среды. Он обладает способностью образовывать гидроксид кальция в качестве побочного продукта реакции гидратации, что обусловливает его щелочной pH, формируя антибактериальные свойства [9]. Он является биосовместимым, биоактивным герметиком и повышает остеогенный потенциал [9]. Размер его наночастиц обеспечивает превосходное прилегание к дентину корневого канала зуба, улучшая герметичность [9]. В предыдущих исследованиях сообщалось о высокой растворимости герметика BioRoot RCS (Septodont, Франция), превышающей допустимый уровень ISO [6, 9].

Недавно на рынке появился новый биокерамический герметик CeraSeal (Meta Biomed Co, Южная Корея), предварительно смешанный биокерамический материал, состоящий из три/дикальцийсиликата, трикальцийалюмината, диоксида циркония и загустителей. Утверждается, что из-за быстрого отверждения он менее растворим, чем биокерамические материалы первого поколения [10].

На растворимость могут влиять многие факторы, включая время отверждения, pH среды, состав материала и контакт с тканевой жидкостью. В большинстве исследований, изучающих растворимость, образцы погружались в воду [4—6, 10, 11] что отличается от условий клинической ситуации, в которой эндодонтический герметик контактирует с тканевой жидкостью, частично растворяясь в ней.

Цель исследования. Изучить влияние фосфатного буферного раствора на показатели растворимости биокерамических силеров BioRoot RCS (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Франция), CeraSeal (Meta Biomed, Южная Корея).

Материал и методы. Исследование проводилось на кафедре клинической стоматологии НОИС им. А.И. Евдокимова.

В эксперименте были использованы биокерамические эндодонтические силеры BioRoot RCS (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Франция), CeraSeal (Meta Biomed, Южная Корея).

Испытание на растворимость проводилось в течение 24 ч в фосфатно-солевом буферном растворе (Servicebio Technology, Ltd, Китай). Образцы герметика готовились в кольцевых формах в соответствии со спецификацией ISO 6876. Кольцевые формы из нержавеющей стали (высота 1,6±0,1 мм, внутренний диаметр 20,0±0,1 мм) очищали в ультразвуковой ванне с дистиллированной водой в течение 15 мин и закрепляли на каждой шайбе тефлоновую ленту. Подготовленные формы трижды взвешивались (точность ± 0,0001 г; ВЛ-84В, ГОСМЕТР, Россия), далее вычислялось среднее значение веса. Из каждого герметика было подготовлено 10 образцов. BioRoot RCS смешивался в соответствии с инструкцией производителя. Герметик CeraSeal представляет собой предварительно смешанный материал. Формы помещали на стеклянную пластину и заполняли до небольшого избытка герметиком, дозируемым из шприца. Для обеспечения полного отверждения герметиков перед испытанием стеклянные пластины и образцы помещали на марлю, погруженную в физиологический раствор, в закрытой емкости при температуре 37 °C на 24 ч. Окончание отверждения оценивалось в предварительных экспериментах. После отверждения герметиков излишки материала обрезались до уровня поверхности шайбы с помощью карбид-кремниевой бумаги (зернистость 600). Перед погружением образцов в фосфатно-солевой буферный раствор их трижды взвешивали и рассчитывали вес герметика. После определения массы образцы погружали в 50 мл фосфатно-солевого буферного раствора и в закрытой посуде помещали в инкубатор (Cultura M, Orion Diagnostica, Финляндия) при температуре 37 °C и влажности 100%. Через 24 ч образцы высушивали, взвешивали 3 раза и определяли среднюю массу герметиков. Разница между исходной и конечной массой материала фиксировалась, и процентная потеря массы герметика рассчитывалась как растворимость.

Были рассчитаны среднее и стандартное отклонения значений растворимости для каждого герметика соответственно, а также проведен статистический анализ данных с помощью программы Statistica base (StatSoft Russia, Россия). Сравнение проводилось с помощью дисперсионного анализа и апостериорного теста при уровне значимости p=0,05.

Результаты и обсуждение. Идеальный силер должен обладать определенными свойствами, и показатель растворимости является одним из наиболее важных его физических свойств [3], поскольку может оказывать большое влияние на качество проведенного эндодонтического лечения [1—3]. Действительно, нарушение пространственной стабильности герметика может привести к образованию пространств на границе герметик/дентин или герметик/гуттаперча, что может способствовать проникновению микроорганизмов и продуктов их обмена в периапикальные ткани зуба [11].

В настоящем исследовании значения растворимости исследуемых нами герметиков находились в пределах допустимых значений (3% массовой доли). Процент растворимости BioRoot RCS варьировался в диапазоне от 2,25±0,97% до 3,6±1,82%, значения растворимости CeraSeal — в диапазоне от 2,59±3,3% до 3,42±0,41%. По данным литературы, значения растворимости биокерамических герметиков, регистрируемые в других исследованиях, были несколько выше рекомендованных значений ISO [4, 6, 10, 11]. Такое несоответствие результатов нашего эксперимента данным, полученным в других исследованиях, может быть связано с тем, что в большинстве ранее проведенных работ исследование показателей растворимости герметиков проводились аналогично протоколу ISO 6876/2012, который требует использования в качестве растворителя дистиллированной воды [7, 8]. Поскольку погружение силера в дистиллированную воду не позволяет предсказать растворимость в изотонических жидкостях организма в условиях in vivo, в нашем исследовании для имитации соответствующей среды использовался фосфатно-солевой буферный раствор. По данным Silva и соавт. (2020), высокощелочная среда снижает растворимость биокерамических герметиков [11]. В результате реакции гидратации силеров на основе силиката кальция образуется гидроксид кальция, который диссоциирует на гидроксильные ионы (OH-). При высокой щелочной среде перенасыщение OH- может снизить дальнейшую диссоциацию ионов и тем самым уменьшить растворимость герметика [11]. В работе Sawsan T. Abu Zeid (2023) при оценке долговременной растворимости герметика в течение 4 мес у предварительно смешанных герметиков на основе силиката кальция была показана высокая растворимость в начальной фазе схватывания, но в дальнейшем оставалась стабильной. Через 14 дней и 4 мес показатель процента растворимости герметика был ниже, чем через 24 ч, что можно объяснить осаждением гидроксиапатита на поверхности образцов, увеличивающим массу герметика [12].

Вывод. По результатам проведенного нами исследования было установлено, что показатели растворимости исследованных нами биокерамических герметиков в фосфатно-солевом буферном растворе находились в пределах допустимых значений и соответствовали спецификации ISO 6876/2012. Полученный в нашем эксперименте показатель процента растворимости биокерамических силеров при погружении в фосфатно-солевой буферный раствор был значительно ниже такого показателя, по данным ранее проведенных исследований, при погружении в дистиллированную воду. Поэтому определенное нами несоответствие результатов в показателях растворимости герметиков требует проведения дальнейших лабораторных и клинических испытаний.

Литература

1. Ricucci D, Siqueira JrJ. Endodontology. An integrated biological and clinical view. 1st Edition. United Kingdom: Quintessence Publishing; 2013.

2. Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C. Textbook of Endodontology, 2nd Edition. Wiley-Blackwell. 2013.

3. Grossman LI. Endodontic practice. 11th ed. Lea & Febiger; Philadelphia, PA; 1988;326-327.

4. Donnermeyer D, et. al. Short and Long-Term Solubility, Alkalizing Effect, and Thermal Persistence of Premixed Calcium Silicate-Based Sealers: AH Plus Bioceramic Sealer vs. Total Fill BC Sealer. J Clin Exp Dent. 2017;9(10):e1189-e1194.

https://doi.org/10.4317/jced.54040

5. Sawsan T, Abu Zeid, et al. Characterisation of the Bioactivity and the Solubility of a New Root Canal Sealer. J Clin Exp Dent. 2017;9(10):1189-1194.

https://doi.org/10.4317/jced.54040

6. Poggio C, et. al. Solubility and pH of bioceramic root canal sealers: A comparative study. Materials (Basel). 2022;15(20):7320.

https://doi.org/10.3390/ma15207320

7. (ANSI/ADA) ANSIADA. Specification 57: Endodontic Sealing Material. In: Publishing A, editor. Chicago, IL, USA. 2000.

8. ISO 6876:2012 Стоматология. Материалы для пломбирования канала корня зуба.

9. Крихели Н.И., Пустовойт Е.В., Журавлева Е.Г. и др. Биокерамические силеры. Обзор физико-химических и биологических свойств. Рос. стоматология. 2020;13(4):32-36.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20201304132

10. Antunes TBM, Janini ACP, Pelepenko LE, et al. Heating stability, physical and chemical analysis of calcium silicate-based endodontic sealers. Int Endod J. 2021;54(7):1175-1188.

https://doi.org/10.1111/iej.13496

11. Silva EJNL. Influence of variations in the environmental pH on the solubility and water sorption of a calcium silicate-based root canal sealer. Int Endod J. 2020;53(3):385-391.

https://doi.org/10.1111/iej.13225

12. Sawsan T, Abu Zeid, et al. Impact of Water Solubility on Chemical Composition and Surface Structure of Two Generations of Bioceramic Root Canal Sealers. Int Dent J. 2023;73(5):760-769.

https://doi.org/10.1016/j.identj.2023.04.003

* * *

Сравнительная оценка текучести силеров на основе биокерамики и эпоксидной смолы

Н.И. Крихели, Е.В. Пустовойт, Е.Г. Журавлева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Примерно 40—60% неудач эндодонтического лечения связаны с низким качеством пломбирования корневых каналов [1, 2].

Главной задачей обтурации корневых каналов зуба в процессе эндодонтического лечения является обеспечение герметичности системы корневых каналов на всем их протяжении [1, 2]. Обтурация имеет решающее значение в предотвращении апикальной перколяции и создании биосовместимой среды в системе корневых каналов зуба, которая способствует заживлению уже существующих периапикальных поражений или предотвращает развитие новых [1, 2]. Глубокое проникновение силера в дентинные канальцы увеличивает площадь контакта между дентинным субстратом и пломбировочным материалом, обеспечивая хороший уровень герметичности обтурации, что может значительно ограничить жизнеспособность персистирующих микроорганизмов [3]. Снижение микробной нагрузки в системе корневых каналов зуба играет решающую роль в клиническом успехе эндодонтического лечения [4]. Таким образом, такой параметр, как глубина [5, 6] пенетрации силера в дентинные канальцы, является важным фактором при оценке клинической эффективности эндодонтических герметиков.

Способность эндодонтических силеров пенетрировать в дентинные канальцы определяется такими физико-химическими свойствами, как текучесть, сорбция, растворимость и время схватывания [1—3, 5]. Герметик, обладающий высокой текучестью, способен заполнить анатомические ниши основного корневого канала, дополнительных каналов, перешейки и глубоко проникнуть в дентинные канальцы [4—6]. Однако с увеличением текучести материала возрастает риск экструзии герметика за пределы апикального отверстия, что может привести к реакции периапикальных тканей — от замедленного заживления до воспалительной реакции на инородное тело [1, 6, 7]. Согласно стандарту ISO 6876:2012 [8] минимальная текучесть эндодонтического герметика не должна составлять менее 20 мм. На текучесть герметиков влияют различные факторы, такие как состав материала, размер его частиц, температура и время смешивания [3—5].

В последнее время биокерамические герметики привлекают большое внимание исследователей и клиницистов благодаря своим физическим и биологическим свойствам [9]. Во многих исследованиях биокерамические силеры демонстрируют высокую степень интратубулярной пенетрации и способность образовывать высокопрочную адгезионную связь с дентином корня зуба [3—6, 9, 10].

BioRoot RCS (Septodont, Франция) — биокерамический силер для постоянного пломбирования корневых каналов зубов, основными компонентами которого являются порошок, состоящий из трикальцийсиликата с добавлением диоксида циркония и карбоната кальция, и жидкость, содержащая хлорид кальция в качестве катализатора.

CeraSeal (Meta Biomed Co, Южная Корея) — предварительно смешанный биокерамический материал, включающий в себя трикальцийсиликат (20—30%) и дикальцийсиликат (1—10%) в качестве биологически активных компонентов, а также трикальцийалюминат (1—10%) и диоксид циркония (45-50%) в качестве рентгеноконтрастных веществ. По данным производителя, в состав входят некоторые загустители.

AH Plus (Dentsply Maillefer Sirona, США) — герметик на основе эпоксидной смолы, считается золотым стандартом эндодонтических герметиков благодаря своим превосходным физико-химическим свойствам [5, 6], несмотря на отсутствие биоактивного потенциала [7—10].

Цель исследования. Экспериментальное проведение сравнительной оценки показателей текучести биокерамических силеров BioRoot RCS (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Франция), CeraSeal (Meta Biomed, Южная Корея) и эпоксидного силера AH Plus (Dentsply Maillefer Sirona, США).

Материал и методы. Исследование проводилось на кафедре клинической стоматологии НОИС им. А.И. Евдокимова.

В эксперименте были использованы эндодонтические силеры BioRoot RCS (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Франция), CeraSeal (Meta Biomed, Южная Корея) и AH Plus (Dentsply Maillefer Sirona, США).

BioRoot RCS и AH Plus смешивались в соответствии с инструкцией производителей. Герметик CeraSeal представляет собой предварительно смешанный материал. Физические свойства текучести материалов тестировались в соответствии со спецификациями ISO 6876:2012 [8].

С помощью одноразового шприца объемом 1,0 мл готовили 0,05±0,005 мл смешанного герметика и помещали его в центр стеклянной пластины (40×40×5 мм³). Через 180±5 с после начала смешивания на первую пластину по центру помещали вторую стеклянную пластину массой 20 г с теми же размерами, что и у исходной, и накладывали на нее груз массой 120 г. Через 10 мин после начала смешивания груз убирали, а минимальный и максимальный диаметры спрессованных дисков герметика измеряли с помощью цифрового штангенциркуля (KIP PROFIT, Россия) с шагом измерения 0,01 мм. Если диаметры находились в пределах 1 мм друг от друга, то принималось среднее значение обоих диаметров. Если оба диаметра не находились в пределах 1 мм друг от друга или были равномерно круглыми, испытание повторялось. Было подготовлено по пять образцов каждого герметика (n=5), и за текучесть материала принималось среднее значение трех измерений для каждого образца, округленное до ближайшего миллиметра. В соответствии со спецификацией ISO 6876:2012 для испытания на текучесть диски диаметром менее 20 мм отбраковывались, и в таких случаях испытание повторялось.

Были рассчитаны среднее и стандартное отклонения значений текучести для каждого герметика сооответственно, а также проведен статистический анализ данных с помощью программы STaTISTICA base (StatSoft Russia, Россия). Сравнение проводилось с помощью дисперсионного анализа и апостериорного теста при уровне значимости p = 0,05.

Результаты и обсуждение. Текучесть является важным свойством эндодонтических герметиков, отражающим способность силера проникать в дентинные трубочки, равномерно заполнять пространство системы корневого канала зуба, включая сложные анатомические образования, такие как перешейки, дополнительные каналы и апикальные дельты, обеспечивая адгезионную связь с дентином корня с целью достижения оптимальной герметичной обтурации [3—6, 10]. Хотя высокая степень текучести эндодонтических силеров является желательным свойством, но после определенного момента это может способствовать экструзии герметика за пределы апикального отверстия в периапикальные ткани зуба, что впоследствии негативно сказывается на результатах эндодонтического лечения [1, 6, 7]. Напротив, низкая степень текучести может оказывать влияние на свойства силера, приводя к некачественной обтурации системы корневых каналов. Поэтому в настоящее время существует необходимость исследования максимально допустимых показателей текучести для эндодонтических герметиков. В клинических условиях на текучесть материала могут оказывать влияние многие факторы, такие как скорость замешивания, температура окружающей среды, методика внесения силера и время, затраченное на обтурацию корневого канала [5—7, 10—13].

В нашем исследовании BioRoot RCS, CeraSeal и AH Plus показали высокую степень текучести, более 20 мм, что соответствует рекомендациям ISO 6876:2012. Полученные нами результаты были близки к заявленным производителями. Средние показатели текучести ± стандартные отклонения для BioRoot RCS, CeraSeal и AH Plus составили 26,99±1,23 мм, 30,8±0,32 мм и 28,19±1,43 мм соответственно.

Показатель текучести герметика CeraSeal был значительно выше, чем у BioRoot RCS (p<0,05). Ceraseal показал текучесть, сопоставимую с таковой у AH Plus. Показатели текучести AH Plus соотносятся с результатами, полученными ранее [6, 10, 12—14].

Данные о степени текучести BioRoot RCS, полученные в настоящем исследовании, не согласуются со средним значением 16 мм, приведенным ранее в исследованиях, что было ниже минимального значения, требуемого международным стандартом [6, 11—14].

Показатели степени текучести CeraSeal, полученные в нашем исследовании, выше, чем приведенные в исследованиях ряда авторов [10, 14], и соответствуют международному стандарту.

В целом, по результатам исследований, материалы на основе смол обладают более высокой текучестью, чем материалы на основе биокерамики. Высокое значение текучести AH Plus объясняется большим количеством смолы в его составе [6, 10]. Зарегистрированные значения текучести для герметика на основе смолы AH Plus составляют от 21,87 до 32,25 мм [6, 10, 12—14], что согласуется с данными нашего исследования.

Текучесть эндодонтических герметиков может быть исследована как по стандарту ISO 6876:2012, так и по спецификации №57 Американской стоматологической ассоциации (ADA) [15]. Основное различие между стандартами ADA и ISO заключается в том, что объем герметика, используемый для измерения показателей его текучести, составляет 0,5 и 0,05 мл соответственно. Оба стандарта устанавливают минимально допустимое значение потока ≥20 мм. В некоторых исследованиях утверждается, что в соответствии со стандартом ADA минимально допустимое значение должно быть ≥25 мм [15]. Количество используемого герметика действительно может изменять текучесть материала при условии, что другие параметры (масса груза, размер пластины и время) остаются неизменными. Это может объяснить более высокие значения текучести, полученные при использовании стандарта ADA в других исследованиях [13, 14].

Вывод. Результаты проведенного нами исследования подтверждают, что показатели текучести всех исследованных нами герметиков для корневых каналов зубов соответствуют рекомендациям ISO 6876:2012. Наибольшей текучестью обладает биокерамический герметик CeraSeal (Meta Biomed, Южная Корея), что является преимуществом его применения при проведении обтурации, поскольку герметики должны обладать способностью герметизировать сложные анатомические структуры системы корневого канала.

Литература

1. Ingle JI, Bakland LK. Endodontics. 5th ed., BC Decker Inc., Hamilton. London. 2002;11:575.

2. Ng YL, et al. Tooth survival following non-surgical root canal treatment: a systematic review of the literature. Int Endod J. 2010;43(3):171-189.

https://doi.org/10.1111/j.1365-2591.2009.01671.x

3. Janini ACP, Pelepenko LE, Gomes BPFA, Marciano MA. Physico-chemical properties of calcium silicate-based sealers in powder/liquid and ready-to-use forms. Braz Dent J. 2022;33(5):18-25.

https://doi.org/10.1590/0103-6440202204832

4. Zavattini A, Knight A, Foschi F, Mannocci F. Outcome of Root Canal Treatments Using a New Calcium Silicate Root Canal Sealer: A Non-Randomized Clinical Trial. J Clin Med. 2020;9(3):782-782.

https://doi.org/10.3390/jcm9030782

5. Zordan-Bronzel CL, Esteves Torres FF, Tanomaru-Filho M. Evaluation of Physicochemical Properties of a New Calcium Silicate-based Sealer, Bio-C Sealer. J Endod. 2019;45(10):1248-1252.

https://doi.org/10.1016/j.joen.2019.07.006

6. Antunes TBM, Janini ACP, Pelepenko LE, et al. Heating stability, physical and chemical analysis of calcium silicate-based endodontic sealers. Int Endod J. 2021;54(7):1175-1188.

https://doi.org/10.1111/iej.13496

7. Almeida MM, Rodrigues CT, Matos AA, et. al. Analysis of the physicochemical properties, cytotoxicity and volumetric changes of AH Plus, MTA Fillapex and TotalFill BC Sealer. J Clin Exp Dent. 2020;12(11):1058-1065.

https://doi.org/10.4317/jced.57527

8. ISO 6876:2012 Стоматология. Материалы для пломбирования канала корня зуба.

9. Крихели Н.И., Пустовойт Е.В., Журавлева Е.Г. и др. Биокерамические силеры. Обзор физико-химических и биологических свойств. Рос. стоматология. 2020;13(4):32-36.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20201304132

10. Zamparini F, Prati C, Taddei P, et al. Chemical-Physical Properties and Bioactivity of New Premixed Calcium Silicate-Bioceramic Root Canal Sealers. Int J Mol Sci. 2022;23(22):13914.

https://doi.org/10.3390/ijms232213914

11. Katakidis A, Sidiropoulos K, Koulaouzidou E, et. al. Flow characteristics and alkalinity of novel bioceramic root canal sealers. Restor Dent Endod. 2020;45(4):e42.

https://doi.org/10.5395/rde.2020.45.e42

12. Aksel H, Makowka S, Bosaid F, et al. Effect of heat application on the physical properties and chemical structure of calcium silicate-based sealers. Clin Oral Investig. 2021;25(5):2717-2725.

https://doi.org/10.1007/s00784-020-03586-w

13. Donermeyer D, Ibing M, Burklein S, et al. Physico-Chemical Investigation of Endodontic Sealers Exposed to Simulated Intracanal Heat Application: Hydraulic Calcium Silicate-Based Sealers. Materials (Basel). 2021;14(4):728.

https://doi.org/10.3390/ma14040728

14. Kharouf N, Arntz Y, Eid A, et al. Physicochemical and Antibacterial Properties of Novel, Premixed Calcium Silicate-Based Sealer Compared to Powder-Liquid Bioceramic Sealer. J Clin Med. 2020;9(10):3096.

https://doi.org/10.3390/jcm9103096.PMID: 32992852

15. (ANSI/ADA) ANSIADA. Specification 57: Endodontic Sealing Material. In: Publishing A, editor. Chicago, IL, USA. 2000.

* * *

СЭМ-исследование гибридного слоя прямой композитной реставрации, выполненной с использованием операционного 3d-видеомикроскопа

Н.И. Крихели, Е.Г. Журавлева, Е.А. Рыбалкина, М.С. Ноздрина, Ф.А. Литовченко

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Несмотря на то, что за последние годы основные принципы терапевтической стоматологии не претерпели существенных изменений, в то же время эстетические, биологические и функциональные критерии лечения стали более строгими. Эта тенденция усилилась благодаря появлению новых стоматологических материалов, оборудования и технологий. В настоящее время стоматологи проводят биомиметические реставрации зубов в процессе лечения кариеса при меньших временных затратах и с повышенным процентом успеха. Этого результата трудно достичь без использования увеличения и хорошего освещения. В современной стоматологии широко применяются принципы минимально инвазивного лечения [1]. Эти принципы являются основным стимулом для использования дентального операционного микроскопа.

Новой тенденцией в реставрационной стоматологии является использование в процессе лечения операционных 3D-видеомикроскопов, которые обеспечивают высокую визуализацию рабочего поля, четкое изображение сфокусированного объекта и окружающего пространства. Основным преимуществом 3D-видеомикроскопов является обеспечение полной свободы движений врача в процессе лечения, так как манипуляции выполняются, глядя в монитор, транслирующий 3D-изображение операционного поля. Высокий уровень увеличения 3D-видеомикроскопов способен обеспечить максимальный визуальный контроль на всех этапах лечения кариеса зубов.

Анализ литературы показал, что большое научное внимание уделяется долгосрочности соединения адгезивной системы с дентином зуба, что обеспечивает высокое качество реставрации зуба [2—4]. Несмотря на огромный прогресс, достигнутый в адгезивной технологии за последние годы, до сих пор существует ряд нерешенных проблем, связанных с долговечностью создаваемой адгезивной связи [5]. При нарушении краевого прилегания реставрации может возникнуть микропроницаемость и, следовательно, вторичный кариес [2]. Считается, что гидролитическая деградация под действием ферментов дентинного матрикса дестабилизирует адгезивную связь и разрушает незащищенные коллагеновые фибриллы [3, 4]. Несмотря на то, что достаточное сцепление смолы с дентином обычно достигается сразу, но со временем эффективность сцепления снижается [5]. Качество адгезии зависит от множества факторов. По данным систематического обзора и метаанализа L. Hardan и соавт. (2021), прочность связи адгезивов с дентином может зависеть от следующих факторов: увеличения времени полимеризации, многослойного нанесения адгезива, времени раздувания адгезива, абразивной обработки дентина, техники бондинга с использованием этанола, селективного протравливания дентина. Некоторые из вышеперечисленных методик улучшали прочность сцепления универсальных адгезивов с дентином, в то время как другие не оказывали никакого влияния или ухудшали прочность сцепления [6]. По данным ряда исследований, этап раздувания адгезивной системы воздухом после его внесения в препарированную полость в зубе считается важнейшим этапом в формировании гибридного слоя между адгезивом и дентином зуба [6, 7]. На этом этапе на характеристики создаваемого гибридного слоя может влиять множество факторов, включая время раздувания [8], давление, с которым подается воздух из пустера [9], температуру воздуха [10].

В доступной литературе имеется ограниченное количество данных о возможной зависимости создаваемого гибридного слоя от равномерности распределения адгезива на поверхности дентина [3]. Согласно технологии проводимого адгезивного протокола, после внесения адгезива в препарированную полость в зубе его необходимо продуть воздухом для обеспечения испарения растворителя из адгезивной системы для получения равномерного тонкого слоя. Несоблюдение этих условий может привести к нарушению адгезивной связи [8—10]. В целом, рекомендуемая продолжительность раздувания адгезива воздухом для адгезивных систем составляет 15 с или до тех пор, пока подвижность жидкой пленки на поверхности дентина перестает быть заметной, что возможно визуально проконтролировать, используя увеличение операционного стоматологического микроскопа.

Цель исследования. Сравнительная оценка гибридного слоя в прямой композитной реставрации, выполненной с использованием операционного 3D-видеомикроскопа и без него.

Материал и методы. Исследование проводилось на кафедре клинической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Было исследовано 20 зубов, удаленных по медицинским показаниям. Изучаемые образцы промывались, высушивались и хранились в дистиллированной воде до начала эксперимента. Зубы были разделены случайным образом на две группы (по 10 зубов в каждой группе). В образцах первой группы препарируемые полости в зубах были реставрированы с использованием операционного 3D-видеомикроскопа Sometech VOMS-101D (Sometech, Южная Корея), при создании реставрации в образцах второй группы видеомикроскоп не применялся. Полости в зубах обеих групп были препарированы по I классу (Black). Для кондиционирования полостей в образцах обеих групп использовалась 37% ортофосфорная кислота Травекс-37 (Омега Дент, Россия) в технике тотального протравливания. Внесение однокомпонентного адгезива OptiBond Solo Plus (Kerr, США) в созданные полости в зубах проводилось однократно в соответствии с инструкцией производителя. Адгезив раздувался воздухом до тех пор, пока подвижность жидкой пленки на поверхности дентина переставала быть заметной. Затем проводили полимеризацию. Далее вносили низкомодульный материал ДентЛайт-Флоу (Владмива, Россия) толщиной 1мм. Полости в зубах были восстановлены послойно микрогибридным композитом Herculite XRV (Kerr, США). Каждый слой подвергался полимеризации.

Исследование полученных образцов проводилось на сканирующем электронном микроскопе TescanMira 3 LMU. Все образцы наблюдались под увеличением 800×. Оценка гибридного слоя проводилась по следующим параметрам: толщина, равномерность гибридного слоя и наличие полимерных пробок в дентинных трубочках. Для расчета равномерного распределения адгезива была измерена толщина гибридного слоя в 3 разных точках и найдено среднее значение для образца и коэффициент вариации. Если коэффициент вариации меньше 10%, то степень рассеивания полученных данных считается незначительной, если от 10 до 20% — средней, больше 20% и меньше или равно 33% — значительной. При коэффициенте вариации больше 33% гибридный слой считался неравномерным.

Результаты и обсуждение. Толщина слоев адгезива в первой группе зубов находилась в диапазоне от 4,49 до 6,15 мкм, во второй группе — от 7,49 до 8,20 мкм. Более тонкие адгезивные слои наблюдались в образцах первой группы зубов. Коэффициент вариации в первой группе зубов составил 19,2% (среднее рассеивание), во второй группе — 37,9% (неоднородное рассеивание). В образцах второй группы зубов определялся менее равномерный гибридный слой. В гибридных слоях обеих групп были обнаружены пустоты микронного размера, однако в первой группе зубов определялось меньшее количество этих пустот. Во всех образцах зубов присутствовали адгезивные пробки в дентинных канальцах.

По данным литературы, ключевым показателем качества гибридного слоя является не его толщина, а его равномерное распределение и гомогенность структуры [6]. На эти характеристики могут оказывать влияние различные факторы, в числе которых равномерность раздувания адгезива воздухом после его внесения в препарированную полость зуба. По данным ряда исследований, на равномерность гибридного слоя влияют время и сила раздувания адгезива. При кратковременном и сильном раздувании адгезива гибридный слой становится неоднородным [7—9]. По данным нашего исследования, визуальный контроль с применением технологии высокого увеличения на этапе выполнения адгезивного протокола способствует формированию равномерного гибридного слоя.

Вывод. Результаты нашего исследования подтверждают, что высокий уровень увеличения 3D-видеомикроскопов способен обеспечить максимальный визуальный контроль на этапах терапевтического лечения зубов, что позволяет добиться хорошего качества создаваемых реставраций в зубах.

Литература

1. Bud M, Jitaru S, Lucaciu O, et al. The advantages of the dental operative microscope in restorative dentistry. Med Pharm Rep. 2021;94(1):22-27.

2. Azimi N, Mohammadi N, Parsaie Z, Fereidouni K. Microleakage and Marginal Integrity of Surface-Coated and Laser-Pretreated Class V Composite Restorations in Primary Teeth. J Lasers Med Sci. 2023;14:e11.

3. Betancourt DE, Baldion PA, Castellanos JE. Resin-Dentin Bonding Interface: Mechanisms of Degradation and Strategies for Stabilization of the Hybrid Layer. Int J Biomater. 2019;2019:5268342.

4. Frassetto A, Breschi L, Turco G, et al. Mechanisms of degradation of the hybrid layer in adhesive dentistry and therapeutic agents to improve bond durability--A literature review. Dent Mater. 2016;32(2):e41-e53.

5. Lafuente D. SEM analysis of hybrid layer and bonding interface after chlorhexidine use. Oper Dent. 2012;37(2):172-180.

6. Hardan L, Bourgi R, Kharouf N, et al. Bond Strength of Universal Adhesives to Dentin: A Systematic Review and Meta-Analysis. Polymers (Basel). 2021;13(5):814.

7. Spreafico D, Semeraro S, Mezzanzanica D, et al. The effect of the air-blowing step on the technique sensitivity of four different adhesive systems. J Dent. 2006;34(3):237-244.

8. Fu J, Saikaew P, Kawano S, et al. Effect of air-blowing duration on the bond strength of current one-step adhesives to dentin. Dent Mater. 2017;33(8):895-903.

9. Irmak Ö, Baltacıoğlu İH, Ulusoy N, Bağış YH. Solvent type influences bond strength to air or blot-dried dentin. BMC Oral Health. 2016;16(1):77. Published 2016 Aug 22.

10. Chen Y, Yan X, Li K, et al. Effect of air-blowing temperature and water storage time on the bond strength of five universal adhesive systems to dentin. Dent Mater J. 2021;40(1):116-122.

* * *

Выбор техники протравливания при использовании универсальной адгезивной системы (клинико-лабораторное обоснование)

Н.И. Крихели, Е.В. Саврасова, М.Н. Бычкова, Е.А. Рыбалкина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Универсальные адгезивные системы являются многофункциональными и могут применяться при проведении как прямых, так и непрямых реставраций зубов. Они способны обеспечивать высокую силу адгезии вне зависимости от степени влажности дентина за счет входящих в их состав кислотных функциональных мономеров, которые отвечают за кондиционирование и химическое взаимодействие поверхности зуба и адгезива. Функциональный мономер 10-MDP (10-метакрилоилоксидецилдигидрофосфат) способствует химическому взаимодействию с дентином, обеспечивает стабильную химическую адгезию к тканям зуба [1], а также защищает коллагеновые волокна за счет образования солей MDP-кальция [2]. Это обеспечивает регидратацию коллагеновой матрицы и образование гибридного слоя вне зависимости от влажности дентина. Универсальная адгезивная система SingleBondUniversal относится к 10-MDP-содержащим адгезивам, что позволяет использовать ее в технике тотального, селективного и самопротравливания в зависимости от клинической ситуации. Обоснованный выбор техники протравливания при применении универсальной адгезивной системы SingleBondUniversal представляет практический интерес.

Цель исследования. Обоснование техники протравливания при проведении прямой композитной реставрации зуба с использованием универсальной адгезивной системы.

Материал и методы. В исследовании была использована универсальная адгезивная система SingleBondUniversal, которую сравнивали с адгезивной системой тотального протравливания Adper SingleBond 2. Исследование состояло из двух этапов. Клинический этап был проведен на базе кафедры клинической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. В клиническом исследовании приняли участие 140 пациентов с диагнозом кариес дентина К02.1 (МКБ-10). Были сформированы две группы — группа I (основная), в которой использовали универсальную адгезивную систему SingleBondUniversal, и группа II (сравнения) с применением адгезивной системы тотального протравливания Adper SingleBond 2. В зависимости от техники протравливания в группе I дополнительно были выделены 3 подгруппы: подгруппа Ia (n=78 реставраций) — тотальное протравливание (протравочный гель 37% ортофосфорной кислоты наносили на эмаль в течение 20 с, на дентин — 10 с), подгруппа Ib (n=75 реставраций) — селективное протравливание (протравочный гель наносили только на эмаль в течение 20 с), подгруппа Ic (n=79 реставраций) — самопротравливание (без применения протравочного геля). В группе II (n=77 реставраций) применяли адгезивную систему тотального протравливания Adper SingleBond 2 (протравочный гель наносили на эмаль в течение 20 с, на дентин — 10 с). В соответствии с рекомендациями производителя во всех группах адгезив наносили на эмаль и дентин втирающими движениями при помощи аппликатора в течение 20 с, раздували его струей воздуха и засвечивали с помощью светодиодной полимеризационной лампы в течение 10 с. Для создания адаптивного слоя был использован низкомодульный композит FiltekUltimateFlowable. Затем в полость послойно вносили композитный материал FiltekUltimate, моделируя окклюзионную поверхность. Полимеризацию каждого слоя проводили в течение 20 с. Далее выполняли финишное шлифование и полирование поверхности композитной реставрации.

Для определения постоперативной чувствительности проводили оценку силы жевательного давления, пробу Шиффа и термометрию зуба с использованием субъективной диагностической цифровой рейтинговой шкалы боли NRS (в баллах от 0 до 10). Одновременно фиксировали время возникновения положительной реакции на холодовой раздражитель (в сек).

Оценку качества реставрации зубов проводили с помощью клинических критериев G. Ryge (1998) по следующим параметрам: «краевая адаптация», «анатомическая форма», «вторичный кариес», «соответствие цвета», «изменение цвета краев полости», «шероховатость поверхности». При осмотре композитной реставрации выставляли оценки: Alfa — идеальное состояние пломбы, Bravo — приемлемое состояние, Charlie — клинически неприемлемое состояние, Delta — пломба подвижна или выпала, Oscar — реставрацию нельзя осмотреть без зеркала [3].

Оценку краевого прилегания реставраций зубов проводили методами рентгенологической и флуоресцентной диагностики. Внутриротовые контактные ренгенограммы зубов получали с помощью настенного дентального рентгеновского аппарата KaVo FOCUS. На внутриротовых контактных рентгенограммах зубов оценивали плотность и равномерность прилегания пломбировочного материала, наличие пор и отрывов. Флуоресцентную диагностику проводили с применением светодиодного активатора «LED — актив 05» с зеленым спектром излучения света с длиной волны 530 нм. При нарушении краевого прилегания реставрации наблюдали ободок оранжево-коричневого цвета по ее периметру.

Оценку постоперативной чувствительности, качества реставраций и краевого прилегания проводили на следующий день после лечения, через 6 и 12 мес.

Лабораторный этап исследования проводили в лаборатории стоматологических материалов Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Для оценки адгезионной прочности методом сдвига были изготовлены 60 шлифов зубов в соответствии с ГОСТ 2016 [4]. Каждый шлиф зуба помещали в заранее подготовленную форму и фиксировали в быстротвердеющую пластмассу без перекрытия эмали и дентина. Все образцы хранили в дистиллированной воде. В зависимости от используемой адгезивной системы были сформированы 2 группы. В группе 1 универсальная адгезивная система SingleBondUniversal была использована в различных техниках протравливания: подгруппа 1A — тотальное; подгруппа 1B —селективное, подгруппа 1C — самопротравливание. В группе 2 использовали адгезивную систему тотального протравливания Adper SingleBond 2. Для формирования пломбировочных столбиков на поверхности шлифов зубов наносили низкомодульный материал FiltekUltimateFlowable, затем пломбировочный материал Filtek Ultimate, с полимеризацией слоев в течение 20 с. Пломбировочные столбики находились на границе эмали и дентина. Исследование проводили на испытательной машине Zwick Roell Z010.

Статистическую обработку данных проводили в статистической среде R, открытого использования. Для графического изображения распределения числовых и частотных признаков использовали встроенную функцию построения диаграмм с помощью пакета программ Excel и Statistica 10. Для описания распределения числовых признаков использовали описательные статистики: среднее арифметическое значение, медиана, стандартное отклонение, первая и третья квартиль. Для сравнения числовых значений в несвязных выборках использовали непараметрический статистический критерий Манна—Уитни, для нескольких независимых выборок — критерий Краскела—Уолиса, для связных выборок — W-критерий Вилкоксона. Частоту встречаемости признака как в связных, так и в несвязных признаках анализировали с помощью четырехпольных таблиц. Для связных признаков различие частот считали согласно критерию Мак-Немара, для несвязных согласно χ²-критерию. Результаты признавались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты. Для оценки постоперативной чувствительности было проведено попарное сравнение средних арифметических значений в баллах по шкале NRS на следующий день после лечения, через 6 и 12 мес с группой II с помощью U-критерия Манна—Уитни. Среднее арифметическое значение при оценке силы жевания на следующий день после лечения в группе II=0,8±0,014, в подгруппах Ib=0,457±0,024 и Ic=0,371±0,018, что было статистически значимо (p<0,001). Через 6 мес после лечения в группе II=0,629±0,025, в подгруппах Ib=0,371±0,013 и Ic=0,348±0,015, что было статистически значимо (p<0,01), спустя 12 мес различия стали статистически незначимы (p>0,05). Показатели подгруппы Ia не отличались ни на следующий день (0,771±0,023), ни через 6 мес (0,514±0,021), ни через 12 мес после лечения (0,420±0,015) от показателей группы II (p>0,2).

Среднее арифметическое значение при проведении пробы Шиффа в группе II на следующий день после лечения составило 4,914±0,034, через 6 мес — 4,571±0,031, через 12 мес — 4,371±0,028. Статистически значимо ниже при p<0,01 показатель был по сравнению с группой II на следующий день после лечения в подгруппах Ib (4,4±0,024) и Ic (4,257±0,023). Различие сохранялось после лечения только для пациентов подгруппы Ic спустя 6 мес (4,2±0,025) при p<0,05 и спустя 12 мес (4,171±0,021) при p<0,05. В подгруппе Ia показатели постоперативной чувствительности не имели статистической разницы с показателями в группе II.

При воздействии холодового раздражителя среднее арифметическое значение на следующий день после лечения в группе II было равно 5,401±0,039, зафиксировано 6% зубов с появлением преждевременной положительной реакции. Через 6 мес показатель был равен 4,857±0,037 (все показатели соответствовали нормальным значениям здорового зуба), через 12 мес — 4,657±0,035 (преждевременной реакции не выявлено). Показатели постоперативной чувствительности в подгруппах Ia (4,886±0,041), Ib (4,486±0,036), Ic (4,371±0,035) отличались от показателя в группе II сразу после лечения (p<0,05). В подгруппе Ia на следующий день после лечения зафиксировано 5% зубов с преждевременной положительной реакцией. Через 6 мес различия с группой II при p<0,05 сохранялись только для подгрупп Ib (4,400±0,040) и Ic (4,343±0,034), через 12 мес статистически значимые различия при p<0,05 имели зубы подгруппы Ic (4,286±0,032). Пациенты группы II и подгруппы Ia отмечали снижение и исчезновение постоперативной чувствительности через 5—14 дней после лечения.

При оценке качества композитных реставраций зубов по клиническим критериям Ryge в группе II во все сроки наблюдения все композитные реставрации получили оценку Alfa. В подгруппе Ia все композитные реставрации во все сроки наблюдения также имели оценку Alfa. Через 6 мес после лечения были выявлены различия с группой II в подгруппе Ic: 1,3% реставраций получили оценку Bravo по критериям «краевая адаптация» и «изменение цвета краев полости», 98,7% имели оценку Alfa. Через 12 мес после лечения в подгруппе Ic выявлено 3,8% реставрации с оценкой Bravo по критериям «краевая адаптация» и «изменение цвета краев полости», 96,2% реставраций имели оценку Alfa.

На внутриротовых контактных рентгенограммах во всех группах пломбировочный материал плотно прилегал к твердым тканям зуба во все сроки наблюдения. При проведении флуоресцентной диагностики в подгруппах Ia, Ib, Ic и группе II все реставрации на следующий день после лечения имели зеленое свечение, как и здоровые ткани зуба. Через 6 и 12 мес в подгруппах Ia, Ib и группе II нарушений краевого прилегания не выявлено. Через 6 мес в подгруппе Ic с применением универсальной адгезивной системы в технике самопротравливания было зафиксировано 2,5% реставраций с оранжевым ободком, через 12 мес — 3,8% реставраций.

В ходе лабораторного исследования адгезионной прочности методом сдвига было проанализировано 60 изготовленных образцов. Среднее арифметическое значение силы адгезионной прочности при сдвиге всех образцов составляло более 7 МПа, это означало, что исследуемые материалы прошли испытание и соответствуют требованию п.5.2.11 ГОСТ Р 56924-2016. В подгруппе 1А показатель адгезионной прочности был равен 15,6±4,8 МПа, в подгруппе 1С — 17,9±5,85 МПа, в группе 2 — 15,01±5,2 МПа. В подгруппе 1B универсальная адгезивная система в технике селективного протравливания имела наиболее высокий показатель адгезионной прочности при сдвиге — 19,7±6,04 МПа.

Выводы. Результаты клинического и лабораторного исследования показали, что при проведении прямой композитной реставрации зуба с использованием универсальной адгезивной системы SingleBondUniversal наиболее обоснованной является техника селективного протравливания.

Литература

1. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Саврасова Е.В. Сравнительная оценка адгезионной прочности методом сдвига универсальной адгезивной системы в различных техниках протравливания и адгезивной системы тотального протравливания. Стоматология. 2022;101:3:7-11.

2. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Саврасова Е.В. Адгезивные системы: от техники тотального протравливания к универсальным адгезивам (обзор). Клин. стоматология. 2022;25:2:6-11.

3. Гунар Рюге. Клинические критерии. Клин. стоматология. 1998;3:40-46.

4. ГОСТ Р 56924-2016. Стоматология. Материалы полимерные восстановительные. Введ. 23.05.16. М.: Стандартинформ; 2016.

* * *

Анализ эффективности применения метода спектроскопии диффузного отражения при выявлении предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ

В.Г. Мамацашвили, М.Я. Абрамова, В.В. Паршков, А.В. Колпаков

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Злокачественные новообразования (ЗНО) головы и шеи в общей структуре онкологических заболеваний в РФ составляют около 15%. В 84% случаев раку слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ (СОПР и ККГ) предшествуют предраковые заболевания, к которым относят факультативные предраки (лейкоплакия плоская, эрозивная и веррукозная, папилломы и папилломатоз неба, кожный рог, кератоакантома, хронические язвы слизистой оболочки рта, эрозивные и гиперкератотические формы красной волчанки и красного плоского лишая красной каймы губ, хронические трещины губ, пострентгеновский хейлит и стоматит, метеорологический и актинический хейлиты), и облигатные предраки (болезнь Боуэна, бородавчатый (или узелковый) предрак красной каймы губ, абразивный преканцерозный хейлит Манганотти, ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ). В связи с этим существует проблема диагностики и дифференциации заболеваний СОПР и ККГ, онкологических и предраковых заболеваний в частности. Она усугубляется еще и бессимптомным течением начальных стадий болезни, недостаточным уровнем ранней диагностики, несвоевременным обращением пациентов за стоматологической помощью и, конечно, низкой онконастороженностью врачей-стоматологов.

Для реализации президентской программы «Разработка и реализация программы борьбы с онкологическими заболеваниями» необходимо создание и внедрение быстрых, удобных, доступных экономически и организационно методов скрининга для обследования широких масс населения. В связи с этим кафедрой терапевтической стоматологии и заболеваний слизистой оболочки полости рта РУМ совместно с кафедрой биомедицинских технических систем МГТУ им. Баумана проведен анализ результатов применения спектроскопии диффузного отражения для выявления предраковых и онкологических СОПР и ККГ.

Цель исследования. Проанализировать эффективность метода спектроскопии диффузного отражения при выявлении онкологических и предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

Материал и методы. В исследовании принял участие 531 пациент с предраковыми заболеваниями и подозрением на злокачественное новообразование СОПР и ККГ в возрасте от 18 до 92 лет.

У каждого пациента был проведен сбор анамнеза жизни, заболевания, полный клинический осмотр стоматологического пациента, фотографирование элементов поражения СОПР и ККГ, аутофлуоресцентный метод исследования с фотофиксацией с использованием оптических фильтров, спектроскопия диффузного отражения патологических и здоровых очагов СОПР. Данные фиксировали в регистрационную карту. Полученные спектральные значения преобразовывали в таблицу при помощи программного обеспечения Microsoft Office. После сбора данных проводили их нормализацию и применяли методы машинного обучения, такие как метод k ближайших соседей (k-NN), метод опорных векторов (SVM), логистическая регрессия, «случайный лес» (Random Forest).

Результаты. Наилучшая достоверность и специфичность были получены при использовании дискриминантного анализа в диапазоне длин волн от 450 до 650 нм и от 750 до 1000 нм по спектрам диффузного отражения при выявлении гиперкератоза на слизистой оболочке щеки, а также при использовании метода k ближайших соседей в диапазоне длин волн от 450 до 830 нм и от 870 до 1000 нм при выявлении гиперкератоза неороговевающей нижней поверхности языка.

В результате программного автоматического различения при красном плоском лишае в диапазонах длин волн 550—600 nm 650—750 nm 800—900 nm точность и специфичность метода достигла 92—96%, что превысило эффективность методов машинного обучения и автоматической классификации спектральных данных при выявлении раковых и предраковых поражений слизистой оболочки полости рта, полученной рядом исследователей с точностью до 87,5%.

Наибольшая точность при диагностике лейкоплакии была получена в диапазоне длин волн 500—900 nm — 75—85%, травматической эрозии в различных диапазонах длин волн в диапазонах длин волн 550—600 nm 850—900 nm для всех классификаторов — 78—94%, подтвердив исследования Yu. Bing, Amy Shah, K.V ivek Nagarajan, Daron G. Ferris (2014), которые в результате эксперимента на небиологических моделях показали, что погрешность определения оптических параметров методом спектроскопии обратного рассеяния не превышает 10%.

При попытке дифференциации «красный плоский лишай/лейкоплакия» в диапазоне длин волн 500—900 nm была получена точность 83—91%, что значительно ниже результатов исследований U. Dahlstrand, R. Sheikh, C. Dybelius Ansson, K. Memarzadeh, N. Reistad, M. Malmsjö (2019), показавших возможность классификации различных биологических тканей методами машинного обучения на основе спектроскопии обратного рассеяния с точностью до 98%. Это можно объяснить недостаточным количеством обследованных пациентов.

Вывод. В результате проведенного исследования получена высокая точность и достоверность при верификации и дифференциации таких заболеваний, как лейкоплакия, красный плоский лишай, хроническая травма. Большим преимуществом спектроскопии диффузного отражения является ее неинвазивность, скорость проводимого обследования и простота применения, возможность получения дифференциального диагноза и проведения обследования больших групп, что обеспечивает благоприятные условия диагностики как для врача, так и для пациента.

Предварительные исследования показывают чувствительность метода спектроскопии диффузного отражения 83%, специфичность метода составляет более 75%. Для увеличения клинической эффективности до 95% требуется проведение дальнейших исследований и обучение искусственного интеллекта на большей выборке пациентов с различными нозологиями.

* * *

Оценка эффективности телемедицинских консультаций по фотоизображениям пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ

В.Г. Мамацашвили, М.Я. Абрамова, В.В. Паршков

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Своевременное выявление предраков и ранняя диагностика рака слизистой оболочки рта и красной каймы губ (СОР и ККГ) является распространенной проблемой: по данным Международного агентства по исследованию рака, в 2020 г. во всем мире было зарегистрировано около 377 тыс. новых случаев рака губ и полости рта, что привело к летальному исходу в 177 тыс. случаев.

В связи с несравнимо меньшей распространенностью заболеваний СОР и ККГ по отношению к болезням твердых тканей зубов, врачи-стоматологи не могут сформировать профессиональный навык дифференциации различных нозологических форм, что обусловливает ограниченный ресурс специалистов в области диагностики болезней СОР и ККГ. Было предложено создание телемедицинских консультаций по фотоизображениям, которые, по нашему мнению, необходимо делать обязательно в рамках формирования онконастороженности и раннего выявления онкологических и предраковых заболеваний. Учитывая современную тенденцию широкого распространения устройств мобильной связи с фотокамерами, доступности пересылки изображений в первоначально полученном качестве, возможно масштабирование телемедицинских технологий в практическую стоматологию с целью повышения эффективности диагностики и лечения пациентов с этой нозологией.

Данное исследование проводилось для оценки качества изображений СОР и ККГ, полученных на клиническом приеме врачом-стоматологом на смартфон, возможности дифференциации нозологических форм по фотоизображениям и выявления проблем, препятствующих получению качественных изображений.

Цель исследования. Оценить эффективность телемедицинских консультаций по фотоизображениям пациентов с заболеваниями СОР и ККГ.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 523 пациента с болезнями СОР или ККГ, в том числе с предраковыми заболеваниями или подозрением на злокачественное новообразование СОР в возрасте от 18 до 87 лет, поступившие на консультацию и лечение на кафедру терапевтической стоматологии и заболеваний слизистой оболочки полости рта НОИС им. А.И.Евдокимова Российского университета медицины.

Критерием включения являлось наличие патологического элемента на СОР или ККГ, подписание пациентом добровольного информированного согласия на проведение обследования.

Критерием исключения — отказ пациента от участия в исследовании.

У каждого пациента был проведен сбор анамнеза жизни, заболевания, полный клинический осмотр стоматологического пациента, фотографирование элементов поражения СОР и ККГ на смартфоны с камерами:

1. телефото, f/2, матрица 1/1.72», гибридный 3х оптический зум, цифровой зум до 30x;

2. телефото, 12 МП, f/2;

3. телефото, оптический Zoom: 3x, f/2.8, с режимом фотографирования со вспышкой/без вспышки, с включенным/выключенным операционным светом стоматологической установки, в макросъемке/обычном режиме.

На комиссионной экспертизе проводили анализ полученных изображений врачи, которые не обследовали пациента и могли судить о патологических элементах исключительно по фотографии. При этом участвовал лечащий врач-стоматолог, предоставивший материал. На основании обсуждения выявляли специфику освещения, положение камеры, режим ее работы и другие нюансы, позволяющие выбрать оптимальный алгоритм получения фотографий.

Результаты и выводы. Было получено 523 комплекта фотоизображений патологических элементов у пациентов, из них с красным плоским лишаем — 220, лейкоплакией — 121, десквамативным глосситом — 89, хроническим травматическим поражением — 74, подозрением на злокачественное новообразование — 19.

В ходе анализа полученных изображений были выявлены такие сложности, как недостаточное освещение очага поражения в связи с их расположением. В случае локализации в подъязычной области, у корня языка, на слизистой оболочке альвеолярного отростка на нижней челюсти с язычной стороны, в ретромолярной области на верхней челюсти визуализация элементов поражения затруднительна, что влияет на проведение фотопротокола и качество изображений. В таких случаях рационально применение фотографических внутриротовых зеркал и ретракторов для отодвигания мягких тканей. Еще одной из проблем представляется наличие затемненных полос, бликов на фотографиях при использовании осветительной лампы на стоматологической установке, во избежание чего необходимо определить положение лампы, при котором свет ложится равномерно, либо, при невозможности, использовать вспышку на смартфоне. Устройство, фиксирующее изображение, должно располагаться строго перпендикулярно слизистой оболочке во избежание искаженного представления о размерах, форме, цвете очага поражения.

Более значимым фактором, препятствующим получению диагностически значимых фотоизображений, является болевой синдром, наиболее характерный для травматических, эрозивно-язвенных поражений СОР. При невозможности ретракции мягких тканей для прямой визуализации очага поражения или установки внутриротового зеркала ввиду резкой болезненности фотографирование не представляется возможным.

Для сокращения сроков проведения манипуляции и обеспечения комфортных условий перед началом фотопротокола необходимо подготовить внутриротовые зеркала, ретрактор, марлевые салфетки, определить способ освещения обследуемой области (лампа на стоматологической установке, вспышка смартфона, дополнительные осветительные приборы, общее освещение и т.д.), важно разъяснить пациенту целесообразность его проведения для отслеживания динамики лечения и течения заболевания. Необходимо своевременно оценивать качество полученных изображений для возможности проведения повторного фотопротокола в тот же прием при обнаружении некачественных снимков.

Значимой проблемой было выявление невозможности по некоторым фотографиям дифференцировать наличие позитивного или негативного очага, то есть при использовании камер телефото, f/2, матрица 1/1.72», гибридный 3х оптический зум, цифровой зум до 30x; телефото, 12 МП, f/2; телефото, оптический Zoom: 3x, f/2.8 «плюс ткань», диагностированная врачом на приеме, выглядела как дефект СОР, расположенный ниже ее уровня. То же касается и различения пузыря, гиперплазии и папилломы, когда невозможно оценить по критериям «полостное образование/неполостное», характеристику содержимого и плотность образования. Очевидно, эти трудности возможно разрешить путем использования более качественных камер с улучшенными характеристиками и, безусловно, формированием мануальных навыков фотофиксации врачей, экспертной оценки фотографий для телемедицинского консультирования.

Вместе с тем, использование современных цифровых, коммуникационных технологий значительно повышает возможность своевременной постановки правильного диагноза, подбора рационального лечения, выдачи направления к смежным специалистам при необходимости, снижает временно-, материало- и энергоемкость диагностического процесса.

* * *

Клиническое обоснование применения материала лавсан при изготовлении съемных протезов

Г.Б. Маркова, И.Н. Николаева, М.А.-Х. Кагиров, М.А. Галанкина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Текущие демографические тенденции в России показывают неуклонный рост доли граждан пожилого и старческого возраста относительно всего населения страны. Делая прогноз на ближайшее будущее, аналитики предполагают, что к 2025 г. люди, чей возраст перешагнет 50-летний рубеж, будут представлять значительную часть в структуре российского общества [1].

Несмотря на высокую эффективность профилактики стоматологических заболеваний и бурное развитие имплантологии, клинические и экономические предпосылки к выбору метода лечения свидетельствуют о том, что пациент склонен прибегать к ортопедическим, нежели хирургическим методам лечения [2]. Поэтому изготовление съемных зубных протезов сохраняет свои ведущие позиции, особенно у пациентов старших возрастных групп [3].

Традиционно в качестве базисного для изготовления съемных протезов применяют различные виды конструкционных материалов: акрилаты, полиметилметакрилат и полимеры различного состава (поликарбонаты, полиуретан полиэтилентерефталат и др.). Одним из представителей полиэтилентерефталата является материал лавсан. Лавсан, используемый для изготовления съемных зубных протезов, представляет собой полимер — полиэтилентерефталат [4]. Его элементарные звенья состоят из остатков двух кислот — терефталевой и этиленгликоля. В процессе полимеризации данные кислоты вступают в реакцию поликонденсации с образованием сложноэфирных связей. При этом выделяется побочный продукт — вода. В итоге получается высокомолекулярное линейное соединение, в котором чередуются остатки терефталевой кислоты и этиленгликоля.

Таким образом, лавсан представляет собой полиэфир, образованный сложноэфирной связью терефталевой кислоты и этиленгликоля. Лавсан отличается прочностью, легкостью, физиологической инертностью, низкой стоимостью и технологичностью обработки.

По данным открытых источников и анализа научной литературы, в России в настоящее время нет производителей лавсана (полиэтилентерефталат), специализирующихся на выпуске этого материала для стоматологических целей и съемного протезирования. Однако ведутся научные исследования по изучению данного материала и использованию его при изготовлении съемных протезов, в том числе с использованием аддитивных технологий [5, 6].

Изучение особенностей и перспектив применения лавсана в ортопедической стоматологии представляет практическую актуальность и научный интерес.

Цель исследования — клиническое обоснование применения материала лавсан при изготовлении съемных протезов

Материалы и методы. На кафедре клинической стоматологии МГМСУ нами было проведено комплексное обследование и лечение 39 пациентов в возрасте 63—75 лет, среди которых было 23 женщины и 16 мужчин. У всех пациентов было полное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях. Каждому пациенту было проведено тщательное комплексное обследование, включавшее в себя выяснение жалоб, сбор анамнеза, опрос о приеме медикаментозных препаратов, развитии настоящего заболевания, анализ проведенного ранее лечения, его эффективности. После этого был поставлен диагноз: полное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях. Всем пациентам было принято решение изготовить полные съемные протезы из материала лавсан. Клинические этапы изготовления протезов ничем не отличались от общеизвестных. Лабораторный этап изготовления протезов осуществлялся по запатентованной авторской методике (патент №2709109) [7]. Используя стандартные пластины и метод термоформования, получали заготовки базисов протезов верхней и нижней челюстей из материала лавсан (полиэтилентерефталат). После обработки получали готовые базисы протезов. Проводилось сканирование, внесение CAD-модуля и моделирование зубных рядов. Полученные результаты виртуального моделирования распечатывали на DLP 3D принтере. Полученные зубные ряды фиксировали на базис иммедиат-протезов светоотверждаемым материалом «Нолатек». После обработки и дезинфекции протезы припасовывались в полости рта.

Результаты. На этапе реабилитации и диспансерного наблюдения все пациенты отметили хорошую удовлетворенность конструкциями протезов из материала лавсан и сокращение количества коррекций. Протезное поле под протезом из материала лавсан более адаптивно, нежели из традиционного полиметилметакрилата.

Вывод. Лавсан зарекомендовал себя как эффективный и надежный конструкционный материал для изготовления съемных протезов. Он обладает лучшими биомеханическими характеристиками и большей долговечностью по сравнению с традиционными пластмассами. Рекомендуется более широкое применение лавсана в изготовлении съемных ортопедических конструкций.

Литература

1. Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года, утвержденная Правительством Российской Федерации от 5 февраля 2016 г. №164-р.

2. Берсанов Р.У. Функциональная и экономическая эффективность современных методов ортопедической реабилитации больных с частичной и полной адентией: Дис. ... д-ра мед. наук. 2016.

3. Маркова Г.Б., Крихели Н.И., Марков Б.П. и др. Персонифицированный подход к лечению пациентов старшего возраста со съемными зубными протезами. Рос. стоматология. 2017;1.

4. Петросов Ю.А., Курлянская Н.В. Конструкционные полимеры в ортопедической стоматологии: уч. пособие. М.: Медкнига; 2019.

5. Mehl CJ, Ludwig K. Biomechanical properties of lavsan in removable partial denture prosthesis. International Journal of Prosthodontics. 2017;30(6):577-583.

6. Чижмаков Е.А., Жеребцов Е.Г., Галанкина М.А., Арутюнов А.С. Иммедиат-протез с напечатанным зубным рядом из полиметилметакрилата и базисом из полиэтилентерефталата: клинический случай. Клин. стоматология. 2023;26(3):94.

7. Шустова В.А., Шустов М.А. Материалы, применяемые для изготовления зубных протезов по 3D-технологиям. Применение 3D-технологий в ортопедической стоматологии. 2016;36-37.

* * *

Особенности изготовления съемных протезов с использованием аддитивных технологий

Г.Б. Маркова, М.А. Галанкина, Т.И. Позднякова, Т.Б. Киткина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Демографическая ситуация в России свидетельствует, что к 2030 г. удельный вес пожилых и старых людей к общей численности населения увеличится до 30%. Данные показатели обозначены как задачи Национальной стратегии действий в интересах граждан пожилого возраста до 2025 г. (постановление Указа Президента РФ от 07.05.18 №204) [1]. По данным среднего варианта прогноза ООН, доля граждан в возрасте 60 лет и более в мире увеличится с 12,3% в 2015 г. до 14,9% в 2025 г. и 21,5% в 2050 г. В Российской Федерации — с 20% в 2015 г. до 23,9% в 2025 г. и 28,8% в 2050 г. Современное состояние гериатрической помощи характеризуется низким уровнем решения задач при изготовлении съемных протезов с опорой на имплантаты у лиц пожилого возраста [2]. Поэтому востребованность в изготовлении съемных зубных протезов у пациентов пожилого возраста сохраняет свои ведущие позиции. Применение иммедиат-протезов при хирургической санации полости рта перед изготовлением постоянных конструкций позволяет ускорить репаративные процессы в костной ткани, передать жевательное давление на альвеолярный отросток, сохранить высоту нижнего отдела лица, восстановить эстетику, фонетику и функцию жевания.

Современное развитие стоматологии связано с развитием и внедрением аддитивных технологий 3D-печати, позволяющей изготавливать протезы сложной конфигурации в кратчайшие сроки [3, 4].

Исходя из вышесказанного определилась цель нашей работы — клиническое обоснование применения аддитивных технологий при изготовлении съемных протезов на различных этапах реабилитации пациентов пожилого возраста.

Материал и методы. В клинике МГМСУ с сентября 2021 по ноябрь 2023 г. нами было проведено комплексное обследование и лечение 38 пациентов в возрасте 63—78 лет, среди которых было 20 (53%) женщин и 18 (47%) мужчин, которым требовалась хирургическая санация полости рта с последующим изготовлением съемных протезов на обеих челюстях. Этапы изготовления съемных протезов ничем не отличались от традиционных методов изготовления до момента этапа сканирования моделей челюстей, зафиксированных в центральном соотношении в пространстве артикулятора. Сканирование моделей челюстей проводили лабораторным сканером inEos X5 Dentsply Sirona (Германия). Полученные данные заносились в программу Exocad 3.0, где проводили виртуальное удаление зубов, коррекцию альвеолярного отростка с последующим моделированием базисов протезов и виртуальной постановкой зубов с учетом индивидуальных параметров. На 3D-принтере Anycubic Photon Ultra (Китай) были напечатаны базисы протезов из полимерной смолы Dental Pink HARZ Labs (Россия) и зубы Dental Sand HARZ Labs (Россия).

Полученные протезы обрабатывались традиционным способом и припасовывались в полости рта пациента. В течение реабилитационного периода проводилась коррекция протезов с выверением окклюзионных контактов и артикуляционных движений. После стабилизации окклюзионных контактов — сканирование протезов с выверенной протетической плоскостью и совмещение с исходными данными в CAD модуле программы Exocad. Были изготовлены аналоги иммедиат-протезов для дальнейшего получения по ним функциональных оттисков с учетом зафиксированной новой высоты нижнего отдела лица и соотношения челюстей. Полученный результат положения челюстей переносился в пространство артикулятора с использованием лицевой дуги. Данное пространственное положение челюстей интегрировали в CAD модуль с использованием лабораторного сканера.

Результаты. Результат виртуальных постоянных протезов был получен в программе Exocad. Опираясь на новую полученную высоту нижнего отдела лица и соотношение челюстей, проводили виртуальное моделирование базисов протезов и зубов с учетом индивидуальных параметров. В программе Exocad совмещали виртуальные модели челюстей и осуществляли измерение степени их атрофии. Полученные результаты вносили в таблицу исследования для дальнейшего статистического анализа.

Выводы. Статистический анализ результатов степени атрофии показал, что наибольший объем атрофии приходится на дистальные отделы обеих челюстей. Для верхней челюсти это область второго моляра, а для нижней челюсти — области второго премоляра и первого моляра. Атрофия во фронтальном участке происходит в меньшей степени. Значительная атрофия дистального отдела требовала проведения коррекции высоты нижнего отдела лица и соотношения челюстей.

Литература

1. Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года, утвержденная Правительством Российской Федерации от 5 февраля 2016 г. №164-р.

2.Маркова Г.Б., Аллик Е.Л., Гончарова О.П. и др. Особенности протезирования пациентов пожилого возраста. Материалы 18-го Всероссийского стоматологического форума и выставки-ярмарки Дентал-Ревю 2021. 11-13.02.2021, Москва, Россия. Рос. стоматология. 2021;14(2):25-74.

3. Новиков С.В., Рамазанов К.Н. Аддитивные технологии: состояние и перспективы: уч. пособие [Электронный ресурс]. Уфимск. гос. авиац. техн. ун-т. Уфа: УГАТУ; 2022.

https://www.ugatu.su/media/uploads/MainSite/Ob%20universitete/Izdateli/EL_izd/2022-41.pdf

4. Чижмаков Е.А., Жеребцов Е.Г., Галанкина М.А., Арутюнов А.С. Иммедиат-протез с напечатанным зубным рядом из полиметилметакрилата и базисом из полиэтилентерефталата: клинический случай. Клин. стоматология. 2023;26(3):94.

* * *

Стоматологический статус пациентов с остеопорозом на фоне ревматоидного артрита

А.В. Митронин, Д.Р. Авакова, Е.В. Володина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Поскольку в организме человека все взаимосвязано, любые патологические процессы воздействуют на его работу. Не становится исключением и ревматоидный артрит (РА), который оказывает заметное влияние на состояние полости рта и зубов, приводит к лицевым болям, нарушениям в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС). Значительная распространенность, прогрессирующее течение, выраженная инвалидизация больных свидетельствуют о социальной значимости этих заболеваний [1—3]. По данным ВОЗ, только РА страдает не менее 1% населения земного шара [4].

Цель исследования. Изучение влияния нарушений факторов местной и общей резистентности, а также костного метаболизма на состояние твердых тканей зубов, пародонта и среду полости рта у пациентов с РА и остеопорозом (ОП).

Материал и методы. При планировании исследования привлекли к его участию 150 человек. При этом 83 человек были отобраны на базе лаборатории ОП отдела метаболических заболеваний костей и суставов ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН и имели диагностированный врачами-ревматологами РА (основная группа). Другие 67 человек являлись пациентами клиники кафедры кариесологии и эндодонтии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и не имели ревматических заболеваний (группа сравнения).

В основную группу включили 83 пациентов с достоверным диагнозом РА, поставленного по критериям Американской коллегии ревматологов (1987). Из них 60 человек — без ОП, они никогда не получали глюкокортикоиды (ГК) и антиостеопоротические препараты (АОП), а 30 человек — с ОП, в анамнезе или на момент обследования получавшие ГК и АОП более 6 мес.

В группу сравнения включены 67 человек без выявленной общей соматической патологии, обращавшиеся в клинику с жалобами на кариозные дефекты и/или заболевания пародонта, а также лица без активных стоматологических проблем.

Для проведения второго этапа исследований были сформированы 4 подгруппы из пациентов в возрасте от 35 до 44 лет (стандартная возрастная группа ВОЗ). При этом в первую подгруппу сравнения (К-I) были отнесены стоматологические пациенты, имеющие диагностированные воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) (гингивит, пародонтит) разной степени тяжести, а во вторую группу сравнения (К-II) — стоматологические пациенты без признаков заболеваний пародонта. Как правило, пациенты этой подгруппы обращались к стоматологу по поводу единичных кариозных поражений или за консультацией по эстетическим проблемам. Таким образом, вторая подгруппа являлась подгруппой сравнения для всех других подгрупп, включая и подгруппы основной группы.

Клинические методы исследования. Проводили комплексный стоматологический осмотр, включавший также определение скорости нестимулированного слюноотделения и pH ротовой жидкости (РЖ). Пародонтологическое обследование проводили с целью максимальной объективизации с помощью компьютерной диагностической системы Florida probe, позволяющей при стандартизированной оценке глубины пародонтальных карманов в 6 точках в области каждого зуба получать также данные о наличии зубного налета, степени кровоточивости десны, наличии рецессии десны, поражении фуркаций корней зубов, гноетечении из пародонтальных карманов и подвижности зубов. Рентгенологические методы исследования челюстно-лицевой области проводили каждому пациенту.

Лабораторные методы исследования включали определение уровня неоптерина в РЖ и сыворотке венозной крови, концентрации эластазы нейтрофилов в РЖ. Тиоловый статус сыворотки крови и РЖ определяли фотометрическим методом. Проводили спонтанный и индуцированный НСТ-тест. Концентрацию лизоцима в РЖ определяли по изменению мутности суспензии бактерий вида Micrococcus lysodeikticus. Концентрацию гамма-интерферона в сыворотке крови и РЖ — методом ИФА. Количественное определение концентрации остеопротегерина (OPG) в сыворотке венозной крови проводили методом твердофазного ИФА. Статистическую цифровую обработку результатов полученных исследований проводили с помощью компьютера и стандартного пакета программного обеспечения Statistica 8.0, с использованием стандартных методик вариационной статистики [5].

Результаты клинических и клинико-лабораторных исследований на первом этапе

Среди обследованных больных РА основной группы не предъявляли жалоб со стороны зубочелюстной системы только 5 (6,0%) человек. Ощущение сухости в полости рта (обычно утром) отметили 25 (30,1%) человек. Периодически появляющуюся сухость губ, образование на красной кайме корок — 36 (43,4%) больных. На периодическое появление болезненных эрозий или язвочек на слизистой оболочке полости рта жаловались 16 (19,3%) человек. Периодически возникающие боль, щелканье или дискомфорт в области ВНЧС отметили 10 (12,0%) человек. 39 (67,2%) обследованных больных РА жаловались на кровоточивость десны при чистке зубов или при приеме жесткой пищи. Неприятный запах изо рта отметили 10 (12,0%) обследованных. Во время опроса было установлено, что 36 (43,4%) человек стараются придерживаться регулярной гигиены полости рта, а остальные 47 (56,6%) больных, к сожалению, не всегда ухаживают за зубами. Дополнительными средствами гигиены (флоссами, ершиками, ополаскивателями, ирригаторами) пользуются только 16 (19,3%) человек.

В разговоре с больными РА нам удалось выяснить, что примерно каждый второй при проведении гигиенических процедур испытывает затруднения, обусловленные болями в суставах кисти и пальцев, некоторой «скованностью» рук в утреннее время, усталостью рук к вечеру.

Регулярно проходят осмотр стоматолога или обращаются к нему за помощью 29 (34,9%) обследованных, остальные 54 (65,1%) человека посещают стоматолога только при необходимости. Из всех обследованных больных РА 21 (25,3%) ранее проходили пародонтологическое лечение. При внешнем осмотре нами у 29 (43,9%) больных РА отмечена диспропорция нижней трети лица (зауженная, V-образная или заостренная форма подбородка, выступающие углы нижней челюсти, увеличенный в размерах нос — «птичье лицо»). Это типичные признаки, характерные для больных РА.

Аномалии прикрепления мягких тканей (укороченные уздечки губ и языка) отмечены у 25 (30,1%) больных. Мелкое преддверие полости рта — у 18 (21,7%) обследованных. Зубочелюстные аномалии (патологические формы прикуса, аномалии положения групп или отдельных зубов) выявлены у 59 (71,1%) пациентов.

Распространенность кариеса зубов у обследованных больных составила 100%. Проведенное сравнение перечисленных показателей между больными, имеющими диагностированный синдром Шегрена и без него, показало, что наличие сухого синдрома у больных неблагоприятно сказывается на их значениях.

Результаты биохимических и иммунологических исследований (второй этап исследований) В исследовании участвовали 100 добровольцев, как больных РА, так и не имеющих общей сопутствующей хронической соматической патологии, но страдающих ВЗП и имеющих множественный кариес зубов, а также практически здоровые пациенты. Уровень неоптерина в РЖ у больных РА оказался в среднем в 1,4 раза выше, чем у больных ВЗП, но без сопутствующего РА (p<0,05) и в 2,3 раза больше, чем у здоровых пациентов (p<0,001). Сравнение уровней неоптерина в РЖ и плазме крови показал, что у первичных больных РА первый показатель в среднем на 32,0% меньше (p<0,05), а у больных ВЗП на 19,3% больше (p>0,05). Полученные данные говорят о том, что у больных имеются существенные нарушения факторов резистентности всего организма, а проводимое ревматологическое лечение способно еще в большей степени усугублять эту ситуацию.

Таким образом, у больных РА на фоне гипосаливации и нарушения самоочищения имеется 100% распространенность кариеса зубов и ВЗП. При этом содержание эластазы, а также тиоловый статус у них в РЖ могут определяться наличием хронического воспалительного процесса в тканях пародонта.

Дисбаланс уровней молекулярных регуляторов костного обмена у больных РА, с нашей точки зрения, свидетельствует о нарушении сбалансированного взаимодействия в системе OPG/RANKL, нарушении гомеостатического ремоделирования костной ткани и повышенной вероятности развития у них ОП.

Заключение. В проведенном многокомпонентном клинико-лабораторном исследовании приняли участие 150 добровольцев, среди которых были 83 больных РА и 67 пациентов стоматологической клиники без ревматических заболеваний, имевших ВЗП и множественный кариес зубов, и практически здоровые люди.

Анализ полученных результатов показал, что РА сопровождается выраженным подавлением общей резистентности организма, нарушением обмена костной ткани, существенными изменениями биохимических и иммунологических показателей в полости рта. Все это приводит к повышению интенсивности и распространенности основных стоматологических заболеваний. Проводимое ревматологическое лечение не способно радикально улучшить ситуацию в полости рта больных, поэтому оно должно в обязательном порядке сопровождаться стоматологической курацией, предусматривающей индивидуальный подход к каждому больному.

Ряд информативных биохимических и иммунологических показателей свидетельствует о наличии в значительной степени скрытой, не проявляющейся клинически воспалительной реакции как в организме больных, так, в частности, и в тканях полости рта. В целом, проведенное исследование продемонстрировало наличие нарушения гомеостаза в полости рта у больных РА. Это относится не только к среде, но и тканям челюстно-лицевой области.

Выводы. 1. У больных ревматоидным артритом в сравнении со стоматологическими пациентами без выявленной общей хронической соматической патологии имеются статистически значимые отличия, отрицательно влияющие на стоматологическое здоровье, а также существенная вариабельность клинической картины в полости рта.

2. У больных ревматоидным артритом на фоне гипосаливации и нарушения самоочищения полости рта имеется 100% распространенность воспалительных заболеваний пародонта.

3. Как при ревматоидном артрите, так и при наличии воспалительных заболеваний пародонта и множественного кариеса зубов у больных без РА имеются статистически значимые (p<0,05) нарушения факторов местной и общей резистентности организма. Проводимое ревматологическое и антиостеопоротическое лечение дополнительно усугубляет эту ситуацию, непосредственно угнетая реакции местной и общей противомикробной защиты.

4. Выявленный множественный кариес зубов (КПУ>10) в сочетании с пониженной минерализацией их твердых тканей у больных РА длительностью более 4 лет позволяет рассматривать сочетанную патологию твердых тканей зубов как клинический прогностический признак прогрессирующего течения фонового заболевания и как индикатор нарушения метаболизма костной ткани. С увеличением активности кариозного процесса увеличивается и активность остеокластической резорбции костной ткани. Остеопороз, наблюдающийся при РА, затрагивает и костную ткань челюстей, усугубляя состояние тканей пародонта и приводя к преждевременной потере зубов.

Литература

1. Кузьмина Э.М., Янушевич О.О. Профилактическая стоматология: учебник. М.: Практическая медицина; 2016.

2. Максимовский Ю.М., Митронин. А.В. Терапевтическая стоматология: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

3. Павлов Н.Б., Сабгайда Т.П. Влияние сопутствующей патологии на распространение стоматологических заболеваний и стоимость их. Социальные аспекты здоровья населения. 2011;21:5:4.

4. Rigante D. The etiology of juvenile idiopathic arthritis. Clin Rev Allergy & Immunology. 2015;49:2:253-261.

5. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика: учебное пособие. СПб.: Фолиант; 2003.

* * *

Жидкая холодная гуттаперча для обтурации корневых каналов: применение в клинической практике

А.В. Митронин, Д.Т. Галиева, А.А. Родионова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

На сегодняшний день в стоматологии для пломбирования корневых каналов используются различные материалы и методики обтурации [1—3]. На стоматологическом рынке представлен широкий ассортимент силеров, гуттаперчевых штифтов и технического оборудования для качественной трехмерной обтурации. Немалый интерес вызывает холодная высокотекучая гуттаперча на полидиметилсилаксановой основе, которая вводится в корневой канал посредством интраканальной канюли и значительно ускоряет процесс пломбирования корневых каналов в повседневной практике врача-стоматолога [4].

Цель литературного обзора. Изучение преимуществ и недостатков инновационного трехмерного пломбирования корневых каналов высокотекучей холодной гуттаперчей в клинической практике в сравнении со стандартными методиками пломбирования по различным параметрам.

Материал и методы. Материалами для литературного анализа по данной тематике послужили 110 статей из следующих научных источников: Elibrary, PubMed, Google Scholar. Из них было отобрано 10 научных исследований, удовлетворяющих критериям поиска, по которым и был проведен систематический обзор литературы.

Результаты

Антимикробный потенциал

Механическая и медикаментозная очистка системы корневых каналов не гарантируют полной дезинфекции канала, в связи с чем существует потребность антимикробном потенциале пломбировочных материалов. В частности, крайне важна противомикробная эффективность в отношении E. faecalis — основного возбудителя болезней пульпы и периапикальных тканей. Так, целью исследования V.K. Shakya, P. Gupta (2018) была оценка антибактериальной эффективности различных герметиков, используемых при обтурации системы корневых каналов зуба [5]. Согласно результатам исследования, наибольшее подавление активности микробов продемонстрировал представитель из группы биокерамических силеров и AH Plus. Представитель жидкой гуттаперчи Gutta Flow 2 не продемонстрировал какого-либо ингибирования E. faecalis. K.J. Prithviraj, Sreegowri в 2020 г. сравнили микробное микроподтекание трех материалов для пломбирования корневых каналов: AH Plus с гуттаперчей, Epiphany с резилоном и Guttaflow, используя Enterococcus faecalis в качестве бактериального маркера. Результаты исследования показали, что Резилон/Эпифани продемонстрировал меньшее микроподтекание, а Гуттаперча/АН Плюс продемонстрировала наибольшее микроподтекание со статистически значимой разницей между ними [6]. Guttaflow также продемонстрировал меньшее подтекание микробов, чем гуттаперча/AH Plus, со статистически значимой разницей между ними (p<0,05).

Цитотоксичность

В требования к пломбировочному материалу для корневых каналов входят такие параметры, как биосовместимость, минимальная усадка, способность к адгезии и другие, но одним из немаловажных свойств является отсутствие цитотоксичности. В исследовании V.V. Dhopavkar, S.S. Shivanand (2021) оценивалась цитотоксичность и генотоксичность герметика GuttaFlow в сравнении с традиционным эпоксидным герметиком AH Plus [4]. Фибробласты пародонта человека инкубировали с 15 образцами 1-й группы — AH Plus и 2-й группы — GuttaFlow соответственно. AH Plus и GuttaFlow 2 не проявили цитотоксичности или генотоксичности на протяжении всего периода исследований. P. Mandal, J. Zhao (2014) провели оценку цитотоксического воздействия GuttaFlow 2 на фибробласты десен человека (HGF) [7]. На всех этапах эксперимента экстракты свежеприготовленного GuttaFlow 2 были нетоксичными, тогда как экстракты свежеприготовленных и затвердевших герметиков AH Plus и RealSeal были токсичными. Но следует отметить факт, что экстракты набора GuttaFlow 2 были токсичными через 72 ч и нетоксичными через 24 ч, в то время как экстракты свежеприготовленного МТА были нетоксичны во все периоды наблюдений. Авторы пришли к выводу, что и GuttaFlow 2, и MTA вызывали менее токсичную реакцию на клетки HGF, чем AH Plus и герметик RealSeal.

Герметизм корневой пломбы

Важным свойством, которым должен обладать материал для обтурации корневых каналов, является хороший герметизм. Исследователи K. Dem, Y. Wu (2019) предприняли попытку оценки прочности сцепления полидиметилсилоксановых герметиков GuttaFlow 2 и GuttaFlow с внутренней поверхностью корневого канала. в сравнении использовался AH Plus [3]. Для измерения применялась универсальная испытательная машина для оценки прочности сцепления при выталкивании материала из среза корня зуба, заполненного соответствующим силером. Согласно результатам, AH Plus имел значительно более высокую прочность сцепления при выталкивании, чем GuttaFlow 2 и GuttaFlow Bioseal. Изучением герметизирующей способности материала для пломбирования корневых каналов на основе силикона (Gutta-Flow) занимались и другие исследователи. Так, M. Marques Ferreira, J.P. Martinho (2022) исследовали герметизирующую способность по проникновению радиоактивного изотопа 99 mTc, а испытания на выталкивание сжимающей силой проводились на универсальной машине [8]. Согласно результатам исследования, GuttaFlow Bioseal продемонстрировал превосходную герметизирующую способность по сравнению с AH-Plus (p = 0,003), но имел более низкие показатели адгезии в трех зонах корневого канала. Авторы также отмечают, что эти результаты могут быть связаны с выбором методики пломбирования, так как для того, чтобы действие эндодонтических силеров было максимальным, техника пломбирования должна быть наиболее подходящей. Влияние финишной обработки корневых каналов 2% гелем хлоргексидина при лечении хронического апикального периодонтита на прочность сцепления силера с внутренней стенкой корня изучали D. Roy, R. Kataki (2022) [9]. Авторы включили в исследование такие материалы, как AH Plus, BioRoot RCS и GuttaFlow 2. Несмотря на то, что, согласно результатам исследования, силер AH Plus показал значительно более высокие показатели прочности сцепления, чем BioRoot RCS и GuttaFlow 2, применение препарата 2% хлоргексидина перед обтурацией корневого канала существенно не повлияло на силу адгезии во всех трех группах исследования.

Холодная высокотекучая гуттаперча или традиционная методика пломбирования?

Изучением нового поколения пломбировочных материалов занимаются и российские ученые. С.И. Токмакова, Ю.В. Луницына (2020) провели сравнительное исследование эффективности методики пломбирования корневых каналов зубов холодной высокотекучей гуттаперчей в сравнении с латеральной конденсацией в эксперименте [10]. В 1-й и 2-й группах зубы были запломбированы по методу одного штифта и методом латеральной конденсации соответственно, а в 3-й группе авторы использовали GuttaFlow. В первых двух группах получены удовлетворительные результаты с гомогенным заполнением просвета корневого канала. В 3-й группе в 65% случаев получены неудовлетворительные результаты: отсутствие силера в средней и апикальной частях канала, дефекты пломбирования. В 2021 г. F. Haverroth Schünemann, S. Höpfner Canani обработали 80 удаленных резцов нижней челюсти саморегулирующимся файлом (Redent Nova) [11]. GuttaFlow 2 был внесен с использованием каналонаполнителя, бумажных штифтов, мастер-штифтов и с помощью активируемой звуком насадки, с последующим размещением мастер-штифта и дополнительных гуттаперчивых штифтов. Авторами было выяснено, что наиболее правильным является клиническое использование силера GuttaFlow2 при традиционной методике латеральной конденсации гуттаперчи. Другие способы внесение силера нового поколения показали наличие пустот, что требует дальнейшего изучения.

Биокерамическая модификация

С недавнего времени компания COLTENE начала производство GuttaFlow bioseal, который в отличие от своих предшественников GuttaFlow и GuttaFlow 2 при контакте с жидкостями выделяет природные восстанавливающие компоненты, такие как кальций и силикаты, активирует биохимические процессы, обеспечивающие дополнительную поддержку процессов регенерации в корневом канале. GuttaFlow bioseal представляет собой комбинацию свободно текучей гуттаперчи и соответствующего силера, работающих при комнатной температуре, в отличие от таких материалов, как МТА и Bioroot, которым свойственно длительное время полимеризации и технические сложности внесения. W.J. Lyu, W. Bai в 2022 г. оценивали физико-химические свойства нового биокерамического герметика для корневых каналов на основе силикона [12]. Согласно данной работе, при 37°C Bioseal имел самое короткое время работы и схватывания — 4,5 и 16,3 мин, а тест дифференциальной сканирующей калориметрии показал, что Bioseal достиг экзотермического пика через 14 мин, что почти в 1,5 раза превышает пиковую интенсивность GuttaFlow2 и RoekoSeal. В то время как AH Plus достиг экзотермического пика только через 5 ч после смешивания.

Выводы

Таким образом, были изучены преимущества и недостатки нового метода трехмерного пломбирования корневых каналов высокотекучей холодной гуттаперчей на полидиметилсилаксановой основе по таким параметрам, как антибактериальная эффективность, герметичность, цитотоксичность и биосовместимость. Данная разработка может быть использована в современной клинической практике врача-стоматолога, так как показывает хороший уровень качества обтурации в сравнении с традиционными силерами. Данная методика призвана облегчить техническое обеспечение и временную составляющую стоматологического приема.

Литература

1. Митронин А.В., Останина Д.А., Митронин Ю.А. Биокерамика в современной эндодонтии. Эндодонтия Today. 2021;19(3):166-170.

https://doi.org/10.36377/1683-2981-2021-19-3-166-170

2. Останина Д.А., Митронин Ю.А., Хизриева Т.В., Митронин А.В. Сравнительная оценка эффективности удаления смазанного слоя и дезинфекции корневых каналов ирригантами нового поколения. Cathedra-Кафедра. Стоматологическое образование. 2023;85(3):40-44.

3. Dem K, Wu Y, Kaminga AC, et al. The push out bond strength of polydimethylsiloxane endodontic sealers to dentin. BMC Oral Health. 2019;19(1):181.

4. Dhopavkar VV, Shivanand SS, Bhat K, et al. Comparative Evaluation of Cytotoxic and Genotoxic Effects of Three Resin-Based Sealers by 3,(4,5-Dimethylthiazol-2-yl)-2,5-Diphenyltetrazolium Bromide Assay and Comet Assay — An In Vitro Study. Contemp Clin Dent. 2021;12(4):376-382.

5. Shakya VK, Gupta P, Tikku AP, et al. An Invitro Evaluation of Antimicrobial Efficacy and Flow Characteristics for AH Plus, MTA Fillapex, CRCS and Gutta Flow 2 Root Canal Sealer. J Clin Diagn Res. 2016;10(8).

6. Prithviraj KJ, Sreegowri, Manjunatha RK, et al. In Vitro comparison of the microbial leakage of obturation systems: Epiphany with resilon, guttaflow, and ah plus with gutta percha. Indian J Dent Res. 2020;31(1):37-41.

7. Mandal P, Zhao J, Sah SK, et al. In vitro cytotoxicity of guttaflow 2 on human gingival fibroblasts. J Endod. 2014;40(8):1156-1159.

8. Marques Ferreira M, Martinho JP, Duarte I, et al. Evaluation of the Sealing Ability and Bond Strength of Two Endodontic Root Canal Sealers: An In Vitro Study. Dent J (Basel). 2022;10(11):201.

9. Roy D, Kataki R, Das L, Jain K. Influence of 2% chlorhexidine on the dislodgement resistance of AH plus, bioroot RCS, and GuttaFlow 2 sealer to dentin and sealer-dentin interface. J Conserv Dent. 2022;25(6):642-647.

10. Токмакова С.И., Луницына Ю.В., Бондаренко О.В. и др. Сравнительное исследование эффективности методики пломбирования корневых каналов зубов холодной высокотекучей гуттаперчей в эксперименте. Тихоокеанский мед. журнал. 2020;(2):76-78.

11. Haverroth Schünemann F., Höpfner Canani S., Lohbauer U. et al. Filling of small oval root canals: influence of sealer placement and filling technique. Quintessence Int. 2021;52(1):8-19.

12. Lyu WJ, Bai W, Wang XY, Liang YH. Physicochemical properties of a novel bioceramic silicone-based root canal sealer. J Dent Sci. 2022;17(2):831-835.

* * *

Непрерывное хелатирование в современном протоколе ирригации: обзор литературы

А.В. Митронин, Д.А. Останина, Т.В. Хизриева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В повседневной клинической практике обычно используется последовательное применение гипохлорита натрия (NaOCl) и этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA). NaOCl используется в качестве противомикробного агента в процессе инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов, а EDTA — на завершающем этапе для удаления смазанного слоя [1]. Данный протокол ирригации приводит к более широкому раскрытию дентинных канальцев [2]. Однако существует ряд исследований, согласно результатам которых хелатные агенты также могут приводить к эрозии внутрикорневого дентина [3]. NaOCl/EDTA определяет полную декальцинацию поверхностного 1—5 мкм межтрубного дентина и до 20 мкм стенок дентинных трубочек [2]. Эти структурные изменения значительно снижают прочность дентина на изгиб [4, 5] и могут увеличить риск вертикальных переломов корня [6].

Для более мягкой хелации была предложена концепция «непрерывного хелатирования». Это комбинация мягкого хелатора с NaOCl для одновременного антимикробного и протеолитического действия при удалении смазанного слоя [7, 8]. Согласно этому протоколу, NaOCl разбавляется с солью слабого хелатора, 1 гидроксиэтилиден-1,1-бисфосфоната или этидроната (HEBP или HEDP или этидронат), так как тетранатриевая соль HEDP хорошо совместима с NaOCl [8].

Цель литературного обзора. Обобщение научных данных и изучение эффективности непрерывного хелатирования в сравнении с традиционным протоколом ирригации.

Материал и методы. Был проведен поиск научной литературы в базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, Elibrary.ru, Cyberleninka.ru для выявления исследований по изучаемой теме. Для каждой базы данных была принята следующая строка поиска: «непрерывное хелатирование», или «мягкое хелатирование», или «этидронат», или HEDP, или HEBP, или «этидроновая кислота») и «средства для орошения корневых каналов», или «ирригация», или «антимикробная эффективность», или «смазанный слой», или «эрозия дентина» и «эндодонтия». Языковые ограничения не применялись. Списки литературы включенных исследований были дополнительно проверены на наличие других потенциальных исследований. Критерии включения: лабораторные исследования, оценивающие удаление смазанного слоя, остатков твердых тканей, антимикробную эффективность и эрозию дентина, вызванную непрерывным хелатированием, по сравнению с последовательным хелатированием.

Результаты

Непрерывное хелатирование

Одной из основных проблем, связанных с непрерывным хелатированием, является потенциальная химическая реакция между NaOCl и хелатором. Достоверно известно, что NaOCl способен химически взаимодействовать с другими веществами, и последующее смешивание двух растворов (т.е. хелаторов и противомикробных препаратов) может оказывать различные эффекты. Хелатор определяет снижение pH гипохлоритного компонента и его разложение до газообразного хлора. Кроме того, при смешивании ирригантов образуются промежуточные токсичные продукты, способные снизить клиническую эффективность NaOCl [2, 8].

Для решения вышеуказанных проблем был назработан препарат HEDP (этидроновая кислота, этидронат) — 1 гидроксиэтилиден-1,1-дисфосфоновая кислота — химическое соединение, обладающее выраженными хелатирующими свойствами, которые способствуют более качественному удалению смазанного слоя при проведении протокола непрерывного хелатирования. В отличие от других веществ, применяемых совместно с NaOCl при проведении эндодонтического лечения, этидроновая кислота не только снижает поверхностное натяжение ирриганта, но и сохраняет его протеолитические и антимикробные свойства неизменными [9], а также не оказывает отрицательного влияния на стоматологический инструментарий, что положительно сказывается на исходе эндодонтического лечения.

Удаление смазанного слоя/остатков твердых тканей

В целом, протокол непрерывного хелатирования был одинаково или более эффективен в отношении чистоты корневых каналов (удаление смазанного слоя) по сравнению с традиционным последовательным протоколом [2, 10]. Патил и др. [11] сообщили, что последовательное применение 5,25% NaOCl + 17% EDTA (оба в сочетании с поверхностно-активными веществами) было более эффективным, чем 18% этидроновая кислота + 5,25% NaOCl при удалении смазанного слоя в апикальной трети корня. Согласно Deari и соавт. [12], ЭДТА являлся более сильным хелатором, чем HEDP. Тем не менее, ни один из хелатных растворов не смог полностью удалить смазанный слой и остатки твердых тканей со стенок корневого канала.

Антимикробная активность

Во всех исследованиях тестировался HEDP (5—18%) в сочетании с различными концентрациями NaOCl (1—6%). В трех исследованиях проверялась эффективность методов активации ирригантов (например, XP-Endo Finisher, диодный лазер, активация Er: YAG-лазером, пассивное ультразвуковое орошение). Антимикробную активность в основном оценивали с помощью конфокальной лазерной сканирующей микроскопии. Другие методы тестирования включали оптическую когерентную томографию, количественную полимеразную цепную реакцию в реальном времени, атомно-абсорбционную спектрометрию.

Согласно результатам исследования, протокол непрерывного хелатирования был одинаково или более эффективен в отношении противомикробной активности по сравнению с традиционным последовательным протоколом. Педринья и соавт. [13] сообщили, что NaOCl + ЭДТА-Т (т.е. ЭДТА в сочетании с сульфат лаурилового эфира натрия) показали наилучшую интратубулярную антибактериальную активность. Кроме того, добавление HEBP замедляло антибиопленочное действие NaOCl, но не ставило под угрозу его антимикробную эффективность [14]. Однако ни одно из решений не смогло полностью устранить бактерии из системы корневых каналов.

Эрозия дентина

Методы тестирования для оценки эрозии дентина и изменения его шероховатости были разнообразными и включали наноиндентирование, тест микротвердости по Виккерсу, инфракрасную спектроскопию с уменьшением суммарной отражательной способности с преобразованием Фурье, сканирующую световую и просвечивающую микроскопии, энергодисперсионную рентгеновскую спектроскопию и др.

Согласно полученным данным, ирриганты HEDP были более мягкими хелатирующими агентами по сравнению с растворами с ЭДТА [2, 7, 8, 15]. Это приводило к уменьшению или отсутствию эрозии дентина, а также к минимальным изменениям шероховатости при использовании протокола непрерывного хелатирования. И, наоборот, Ulusoy и соавт. [16] сообщили, что заключительное орошение только этидроновой кислотой или кислотой в сочетании с NaOCl структурно изменяло дентин корневого канала. Согласно Girard и соавт. [10], испытанный гель HEBP продемонстрировал большую хелатирующую способность кальция по сравнению с гелевыми формами ЭДТА. Наконец, Tartari и соавт. показали, что NaOCl не влияет на шероховатость поверхности; только протоколы орошения, включающие хелатирующие агенты, изменяют шероховатость корневого дентина [9].

Выводы

Большинство изученных исследований показали, что непрерывное хелатирование одинаково или более эффективно удаляет смазанный слой корневых каналов, обладает большей противомикробной активностью и создает меньше эрозий дентина корня в сравнении с традиционным последовательным протоколом ирригации. Тем не менее, включенные исследования отличаются друг от друга с точки зрения подготовки образцов, протокола ирригации, времени экспозиции и концентрации раствора ирриганта, что ограничивает сравнительный анализ. Тем не менее, ключевым аспектом обзора является тот факт, что хелаторы (при непрерывном и последовательном использовании) способствуют удалению биопленки со стенок корневых каналов и выводят ионы металлов, используемые бактериями в качестве питательных веществ.

Литература

1. Zehnder M, Kosicki D, Luder H, et al. Tissue-dissolving capacity and antibacterial effect of buffered and unbuffered hypochlorite solutions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;94(6):756-762.

2. Lottanti S, Gautschi H, Sener B, Zehnder M. Effects of ethylenediaminetetraacetic, etidronic and peracetic acid irrigation on human root dentine and the smear layer. Int Endod J. 2009;42(4):335-343.

3. Lima Nogueira BM, da Costa Pereira TI, Pedrinha VF, de Almeida RP. Effects of different irrigation solutions and protocols on mineral content and ultrastructure of root canal dentine. Iran Endod J. 2018;13(2):209-215.

4. Cecchin D, Soares Giaretta V, Granella Cadorin B, et al. Effect of synthetic and natural-derived novel endodontic irrigant solutions on mechanical properties of human dentin. J Mater Sci Mater Med. 2017;28(9):141.

5. Mai S, Kim YK, Arola DD, et al. Differential aggressiveness of ethylenediamine tetraacetic acid in causing canal wall erosion in the presence of sodium hypochlorite. J Dent. 2010;38(3):201-206.

6. Cochrane S, Burrow MF, Parashos P. Effect on the mechanical properties of human and bovine dentine of intracanal medicaments and irrigants. Aust Dent J. 2019;64(1):35-42.

7. Wright PP, Kahler B, Walsh LJ. The effect of heating to intracanal temperature on the stability of sodium hypochlorite admixed with etidronate or EDTA for continuous chelation. J Endod. 2019;45(1):57-61.

8. Zehnder M, Schmidlin P, Sener B, Waltimo T. Chelation in root canal therapy reconsidered. J Endod. 2005;31(11):817-820.

9. Tartari T, Duarte Junior AP, Silva Júnior JO, et al. Etidronate from medicine to endodontics: effects of different irrigation regimes on root dentin roughness. J Appl Oral Sci. 2013;21(5):409-415.

10. Girard S, Paqué F, Badertscher M, et al. Assessment of a gel-type chelating preparation containing 1-hydroxyethylidene-1, 1-bisphosphonate. Int Endod J. 2005;38(11):810-816.

11. Patil PH, Gulve MN, Kolhe SJ, et al. Efficacy of new irrigating solution on smear layer removal in apical third of root canal: a scanning electron microscope study. J Conserv Dent. 2018;21(2):190-193.

12. Deari S, Mohn D, Zehnder M. Dentine decalcification and smear layer removal by different ethylenediaminetetraacetic acid and 1-hydroxyethane-1,1-diphosphonic acid species. Int Endod J. 2019;52(2):237-243.

13. Pedrinha VF, Cardenas Cuellar MR, Velásquez-Espedilla EG, et al. Impact of irrigation protocols with some chelators and mechanical agitation on intratubular decontamination. Braz Oral Res. 2021;35: e127.

14. Borges MMB, Dijkstra RJB, de Andrade FB, et al. The response of dual-species bacterial biofilm to 2% and 5% NaOCl mixed with etidronic acid: a laboratory real-time evaluation using optical coherence tomography. Int Endod J. 2022;55(7):758-771.

15. Rath PP, Yiu CKY, Matinlinna JP, et al. The effects of sequential and continuous chelation on dentin. Dent Mater. 2020;36(12):1655-1665.

16. Ulusoy Öİ, Mantı AŞ, Çelik B. Nanohardness reduction and root dentine erosion after final irrigation with ethylenediaminetetraacetic, etidronic and peracetic acids. Int Endod J. 2020;53(11):1549-1558.

* * *

Влияние типа никель-титанового сплава на устойчивость к циклической нагрузке реципрокных эндодонтических инструментов

А.В. Митронин, Т.С. Беляева, Н.В. Заблоцкая, С.Ш. Алимухамедова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Для достижения долгосрочного успеха эндодонтического лечения необходимо качественное выполнение всех его основных этапов: тщательной механической и медикаментозной обработки системы корневого канала и ее последующего герметичного пломбирования. Механическая обработка предполагает удаление из каналов инфицированных тканей и микробной биопленки, придание каналу необходимой формы и размера для проведения полноценной медикаментозной обработки и пломбирования, а также сохранение первоначальной анатомии канала. Эти принципы, сформулированные более полувека назад, актуальны и сегодня [1]. В настоящее время стандартом механической обработки корневых каналов является применение ротационных никель-титановых инструментов, позволяющих быстро и качественно осуществить этот этап эндодонтического лечения [2].

Классические никель-титановые инструменты, несмотря на свои преимущества, все же имеют серьезный недостаток, коим является отлом инструмента в корневом канале в процессе препарирования. Поломка эндодонтического инструмента, как правило, имеет две основные причины: усталостное разрушение металла под действием циклической нагрузки либо торсионная перегрузка инструмента при заклинивании в канале [3]. На оба этих процесса оказывает влияние множество факторов, таких как тип металла, из которого изготовлен инструмент, размер и дизайн его поперечного сечения, наличие дефектов поверхности инструмента, агрессивное воздействие ирригантов и процесса стерилизации и т.д. [4]. Все это привело к появлению альтернативной концепции препарирования корневых каналов с применением одноразовых эндодонтических инструментов, использующих реципрокный режим вращения. При реципрокном типе вращения файл не делает полного оборота, а движется по и против часовой стрелки с различной амплитудой. При этом снижается риск развития эффекта «вкручивания» инструмента, а также его поломки в результате циклической нагрузки в искривленном корневом канале [5, 6].

Кроме изменения геометрических параметров инструмента и типа его вращения, перспективным способом повышения устойчивости к циклической нагрузке может быть модификация никель-титанового сплава. Некоторое время назад были представлены ротационные эндодонтические инструменты, изготовленные из сплава M-Wire. Этот инновационный никель-титановый сплав при производстве подвергается специальному процессу термической обработки, что придает инструментам, изготовленным из него, большую гибкость и устойчивость к циклической нагрузке [7]. Несмотря на то, что большинство реципрокных инструментов не подлежат стерилизации, то есть являются по сути одноразовыми, устойчивость к циклической нагрузке для них все же очень важна, так как реципрокное препарирование корневого канала производится, как правило, всего одним файлом. Таким образом, время его работы в корневом канале значительно возрастает. Особенно это актуально при обработке одним инструментом многокорневых зубов с искривленными корневыми каналами [8].

Цель исследования. Сравнить устойчивость к циклической нагрузке двух систем реципрокных эндодонтических инструментов идентичного дизайна, изготовленных из различных типов никель-титанового сплава.

Материал и методы. В исследование были включены две системы реципрокных эндодонтических инструментов одного и того же производителя: Ultrarec (Euro File, Китай), изготовленные из традиционного никель-титанового сплава, и Ultrarec Blue (Euro File, Китай), произведенные из инновационного типа никель-титанового сплава M-Wire.

На предварительном этапе было проведено электронно-микроскопическое исследование 18 реципрокных никель-титановых инструментов: по 3 инструмента каждого размера из каждой системы (25.06, 40.06 и 50.06). Исследование рабочей части инструментов проводилось на сканирующем электронном микроскопе JSM-6510 LV (JEOL, Япония) при увеличениях от ´80 до ´120. По полученным электронным изображениям оценивали дизайн и качество поверхности режущей части инструментов (наличие дефектов поверхности, наплывов, пор, трещин, следов фрезеровки и т.д.).

С помощью СЭМ также была исследована геометрия поперечных сечений инструментов обеих систем. Для получения поперечных срезов инструменты фиксировали в пластиковой форме, которую далее заполняли жидкой композитной полиакриловой смолой и тщательно полимеризовали. Затем проводили поперечные распилы инструментов с помощью алмазных дисков на уровне диаметров D₀ и D₄. Полученные срезы аккуратно полировали, очищали от опилок и обезжиривали. Затем проводили напыление образцов золотом на установке EIKO-IB-3 (EIKO, Япония) и их исследование на увеличении ´100. По полученным СЭМ-изображениям оценивали общую геометрию поперечного сечения, а также производили измерения внутреннего (Dв) и наружного (Dн) диаметров каждого инструмента. Затем производили вычисления соотношения Dв/Dн для каждого инструмента, а также средних значений Dв/Dн для каждой из систем.

Основной этап исследования включал определение устойчивости инструментов к циклической нагрузке in vitro. В эксперимент было включено 20 инструментов размера 25.06, по 10 инструментов каждого типа. Угол изгиба инструмента в эксперименте составлял 45^o, а радиус кривизны — 5 мм. Устойчивость инструментов к циклической нагрузке определяли путем подсчета количества циклов вращения до момента разрушения инструмента.

Вращение осуществлялось в прозрачных стеклянных трубках для исключения влияния трения на результаты эксперимента. Скорость вращения во всех случаях составляла 300 циклов/мин. Время до поломки регистрировали с помощью секундомера и переводили полученный результат в число циклов вращения для каждого исследованного инструмента.

Результаты. При анализе результатов сканирующей электронной микроскопии отмечено, что инструменты обеих систем действительно имеют идентичный дизайн и геометрию поперечного сечения. При измерении соотношения внутреннего и наружного диаметров инструментов двух систем статистически значимых различий выявлено не было. Данные значения у инструментов Ulrarec и Ultrarec Blue составили 0,638 и 0,650 соответственно (p>0,05). Качество поверхности рабочей части инструментов Ultrarec и Ultrarec Blue также было идентично. Обе системы имели небольшие поверхностные дефекты (царапины, наплывы металла и т.д.) и выраженные следы фрезеровки.

При исследовании устойчивости инструментов к циклической нагрузке была отмечена статистически значимая разница между двумя группами образцов. Инструменты Ultrarec Blue продемонстрировали значительно лучшие результаты по сравнению с инструментами Ulrarec: 2978 циклов против 962 циклов до поломки (p<0,05).

Устойчивость инструмента к циклическим нагрузкам в основном определяется модулем упругости материала, из которого он изготовлен и внутренним диаметром его поперечного сечения [9]. Поскольку геометрия у всех исследованных инструментов была одинакова, то значительно лучшие результаты инструментов Ultrarec Blue, по-видимому, обусловлены именно свойствами самого сплава M-Wire. Полученные нами результаты согласуются с данными других исследований, в которых также инструменты из модифицированного сплава M-Wire демонстрировали значительно большую устойчивость к циклическим нагрузкам [10].

Выводы

1. Инструменты систем Ulrarec и Ultrarec Blue имеют идентичный дизайн и качество рабочей поверхности.

2. Инструменты Ultrarec Blue из модифицированного сплава M-Wire продемонстрировали в 3 раза большую устойчивость к циклическим нагрузкам, чем инструменты Ultrarec из традиционного никель-титанового сплава.

3. Таким образом, на устойчивость инструментов к циклической нагрузке при сходной геометрии большое влияние оказывает тип никель-титанового сплава.

Литература

1. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am. 1974;18(2):269-296.

2. Peralta-Mamani M. Manual vs rotary instrumentation in endodontic treatment of permanent teeth: A systematic review and meta-analysis. Am J Dent. 2019;32(6):311-324.

3. Ржанов Е.А., Копьев Д.А. Метод оценки вероятности поломки никель-титанового инструмента в зависимости от продолжительности его работы в условиях искривленного канала. Эндодонтия Today. 2011;2:66-72.

4. Митронин А.В., Останина Д.А., Митронин Ю.А. Морфометрический анализ рабочей поверхности инструментов группы XP-endo после препарирования каналов корня. Эндодонтия Today. 2019;17(2):9-16.

5. Девятникова В.Г. Экспериментальное исследование качества механической обработки корневых каналов зубов реципрокными и циклическими эндодонтическими системами. Совр. стоматология. 2020;2:68-72.

6. Ferreira F, Adeodato C, Barbosa I, et al. Movement kinematics and cyclic fatique of NiTi rotary instruments: a systematic review. Int Endod J. 2017;50(2):143-152.

7. Keskin C, Inan U, Demiral M, Keles A. Cyclic fatigue resistance of Reciproc Blue, Reciproc and WaveOne Gold reciprocating instruments. J Endod. 2017;43(8):1360-1363.

8. Pedulla E, Plotino G, Grande NM, et al. Shaping ability of two nickel-titanium instruments activated by continuous rotation or adaptive motion: a micro-computed tomography study. Clin Oral Investig. 2016;20:2227-2233.

9. Беляева Т.С., Ржанов Е.А. Конструктивные особенности вращаемых (ротационных) эндодонтических инструментов. Эндодонтия. 2010;1-2:3-12.

10. Serafin M, Biasi M, Franco V, et al. Influence of different motions on the cyclic fatigue resistance of Reciproc and Reciproc Blue endodontic instruments. J Conserv Dent. 2019;22(5):449-453.

* * *

Использование инновационной технологии Л-ПЭ (L-PE) при лечении тяжелой формы пародонтита

Г.В. Неустроев, З.Э. Ревазова, Р.Ю. Джириков, Ю.Д. Неустроева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Успешное лечение тяжелых форм пародонтита нуждается в апробации новых более эффективных средств. Определенные надежды некоторые авторы связывают с использованием таких видов клеточной плазмотерапии (КПТ), как Plasmolifting, PRP, L-PRP, L-PE. В отличие от других Л-ПЭ (L-PE) технология позволяет получать препарат плазмы, обогащенной не только тромбоцитами, но и лейкоцитами, клетками-предшественниками, а также содержит небольшое количество (5—8%) эритроцитов [1]. При инкубации этих клеток в окружающую среду поступают микровезикулы, продукты гемолиза и другие биологические активные вещества (БАВ). Отсюда следует, что препараты Л-ПЭ способны выделять более разнообразный спектр веществ, в то время как препараты PRP, по литературным данным, освобождают БАВ только тромбоцитарного происхождения [2].

Цель исследования. Изучить влияние новой Л-ПЭ-терапии на течение тяжелой формы пародонтита пожилого пациента.

Материал и методы. В качестве объекта исследования выбран пожилой пациент 86 лет с жалобами на отечность, кровоточивость десен при чистке зубов, болезненность при пережевывании твердой пищи, запах изо рта, гноетечение, выраженную подвижность 4 резцов на нижней челюсти и глубокие пародонтальные карманы. На верхней челюсти отсутствовали все зубы, кроме 1.3, на нижней — присутствовали 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 4.1, 4.2, 4.3. Особенность представленного случая состояла в том, что заболевание протекало на фоне выраженной возрастной атрофии. Косвенно на преобладание атрофических процессов над пролиферативными указывало: 1) потеря общего веса тела более 10 кг за последние годы, 2) на ортопантомограммах (ОПГ) отмечалась неравномерная деструкция межзубных перегородок нижней челюсти на ¹/₂ длины корня зуба. Лечение пациента длилось 3 года и включало 3 курса КПТ. Каждый курс лечения состоял из 4-х сеансов с недельными интервалами. Лечение начиналось с предварительной однократной санации полости рта хлоргексидином (ХГ) и последующими многократными инъекциями активного препарата Л-ПЭ в область 4 фронтальных резцов нижней челюсти. Максимальные изменения произошли после 3-го курса лечения, который включал: 1-й сеанс — депульпация зуба 3.1, обработка ХГ, инъекция активного препарата Л-ПЭ. В последующие (2-й, 3-й, 4-й) сеансы в слизистую десны вводили только активный препарат Л-ПЭ. Все сеансы проводили на фоне местной анестезии артикаином. Динамику заболевания оценивали клинически и по лабораторным показателям [1] до начала лечения и через 3—4 сут после его окончания.

Результаты и выводы. Предварительные исследования на 6 пациентах с хроническим пародонтитом (40—60 лет) показали, что 0,05% р-р ХГ вызывает легкое и обратимое повреждение микрофлоры ротовой полости. Через неделю все показатели загрязненности полости рта (величина осадка смыва ротовой полости, мутность центрифугатов смывов, загрязненность клеток микробами, токсичность смывов, рост микроорганизмов на питательных средах) полностью или почти полностью восстанавливались, отсюда следует, что однократное применение слабого раствора ХГ в течение всего курса Л-ПЭ-терапии не могло существенно повлиять на окончательные результаты лечения. Эффективность Л-ПЭ-терапии оценивали путем сравнения следующих клинических показателей: 1) отечность десен, 2) кровоточивость, 3) болезненность при надавливании, 4) запах изо рта, 5) гноетечение, 6) цвет слизистой, 7) глубина карманов, 8) степень подвижности 4-х резцов и лабораторных показателей: 9) инфильтрация лейкоцитами слизистой, 10) количество клеток-«муравейников», 11) количество «ключевых» клеток, 12) токсичность смывов, 13) число молодых эпителиоцитов в мазках-отпечатках до и после лечения.

После проведения 3-го курса Л-ПЭ-терапии клинические признаки 1, 2, 3, 4, 5 исчезли, 6 — цвет слизистой восстановился до бледно-розового, 7 — глубина карманов уменьшилась от 3—5 до 1—2 мм, 8 — подвижность у 3-х резцов от 2-й степени снизилась до 1-й степени, 4-й резец (3.1 с 3 степенью подвижности) был утерян через 1 сут после проведения первичной эндодонтической обработки. Лабораторные показатели также изменились: 9, 10, 11, 12 — снизились, 13 — количество молодых эпителиоцитов увеличилось.

Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей до и после лечения выявил их явное улучшение. Исключение составила динамика процесса у 3.1 зуба с 3-ю степенью подвижности, имеющего, по данным ОПГ, апикальную периодонтальную гранулему. Этот зуб был утерян после чистки зубов на следующие сутки после проведения первичной эндодонтической обработки.

Совокупность этих данных позволяет считать, что Л-ПЭ-терапия оказывает:

1) противовоспалительное действие (снятие отека, гноетечения, уменьшение инфильтрации лейкоцитами);

2) регенераторное действие (уменьшение глубины парадонтальных карманов, подвижности зубов, увеличение числа молодых эпителиоцитов);

3) антигипоксическое действие (за счет роста новых капилляров происходит изменение цвета слизистой десен);

4) аналгезирующее действие (исчезновение боли).

Однако Л-ПЭ терапия оказалась неэффективной при лечении далеко зашедшего патологического процесса (уменьшить подвижность у 3.1 зуба не удалось). К сожалению, сравнить наши результаты Л-ПЭ-терапии с аналогичными данными, полученными с помощью других видов КПТ, пока что невозможно. В литературе имеются сведения об эффективном использовании PRP-терапии при лечении относительно легких форм 1-й и 2-й степени тяжести, иногда 2—3-й степени тяжести пародонтита у пациентов молодого и среднего возраста [2, 3]. Описан случай успешной PRP-терапии тяжелого пародонтита у 63-летней пациентки [4], однако данных об эффективности такого лечения категории пожилых пациентов (старшее 80 лет) нам не удалось найти. Полученные результаты позволяют предположить, что импортозамещающая Л-ПЭ-технология имеет преимущество перед остальными за счет:

1) более разнообразного спектра БАВ и повышения числа клеток-предшественников в плазменном препарате;

2) экономичности и простоты получения препарата. Разумеется, что окончательные выводы могут быть сделаны только после рандомизированных статистически проверенных результатов исследования в разных научных учреждениях. Изложенные данные показали, что инновационная Л-ПЭ- технология позволяет получить плазменные препараты, обладающие противовоспалительным, регенераторным, антигипоксическим, аналгезирующим действием, они могут быть использованы не только для лечения стоматологических больных, но и для ускорения реабилитации пациентов с разными травмами.

Литература

1. Неустроев Г.В., Гайдук И.В., Неустроева Ю.Д. и др. Импортозамещающая Л-ПЭ технология при лечении тяжелой формы генерализованного пародонтита. Проблемы совр. науки и образования. 2022;4(173):41-50.

2. Ахмеров Р.Р. Регенеративная медицина на основе применения плазмы аутологичной крови Технология Plasmalifting TM. М: Литерра; 2014.

3. Микляев С.В., Агонова О.М., Сущенко А.В., Клинико-экономический анализ применения тромброцитарной аутоплазмы (ТАП). Вестник ТГУ. 2017;22:1576-1585.

4. Мыльцева Е.А. Применение PRP-терапии для лечения тяжелого пародонтита. PRP-терапия в стоматологии, сайт «Стомат-центр «Дентика» от 2023.

https//dentica.ru

* * *

Распространенность поражений слизистой оболочки рта и красной каймы губ у пациентов с несостоятельными ортопедическими конструкциями

П.С. Николаева, М.Я. Абрамова, С.В. Николаев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Пациенты, обращающиеся за помощью к врачам-стоматологам при патологиях слизистой оболочки полости рта, часто имеют несостоятельные ортопедические конструкции в полости рта. К таким конструкциям относят: полные и частичные съемные, бюгельные протезы, которые имеют плохую стабилизацию и фиксацию в полости рта, стертость искусственных зубов, плохую гигиену протезов. При наличии несъемных конструкций в полости рта наблюдаются сколы облицовки протезов, нависающие края, убыль десны и костной ткани в области ранее установленных протезов. Помимо этого, наблюдается проблема разнородности металлов изготовляемых протезов.

Цель исследования. Выявить распространенность и особенности проявления заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ у пациентов с несостоятельными ортопедическими конструкциями.

Материал и методы. 727 пациентов с заболеваниями слизистой оболочки было обследовано на кафедре терапевтической стоматологии и заболеваний слизистой оболочки полости рта НОИ «Стоматологии им. А.И. Евдокимова» Российского университета медицины. При проведении обследования данных пациентов применялись клинический, аутофлуоресцентный, спектрометрический методы исследования. Элементы поражения были зафиксированы с применением фотопротокола и топограммы, модифицированной на кафедре.

Результаты. Среди 727 пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ было выявлено 176 пациентов в возрасте 35—87 лет (98 мужчин, 78 женщин) с несостоятельными ортопедическими конструкциями в полости рта: 62 пациента с полной вторичной адентией и несостоятельными полными съемными протезами, 23 пациента с несостоятельными частичными съемными и бюгельными протезами. 91 пациент с несостоятельными несъемными ортопедическими конструкциями, как с опорой на собственные зубы, так и с опорой на имплантаты, из них: 25 пациентов с металлокерамическими и металлопластмассовыми мостовидными протезами или одиночно стоящими коронками, в области которых были обнаружены убыль десны и костной ткани, а также дефекты корней собственных зубов, 7 пациентов с безметалловыми несъемными ортопедическими конструкциями, 19 пациентов с цельнометаллическими или штампованными ортопедическими конструкциями в полости рта.

Вариабельность давности использования протезов, которые влияли на состояние слизистой, составляла от 7 лет до 21 года. Признаками несостоятельности полных съемных протезов были: плохая фиксация и стабилизация протезов вследствие атрофии слизистой оболочки протезного ложа, трещины базиса протезов, стертость, сколы и отсутствие искусственных зубов в протезе, что в полости рта проявлялось хронической травмой, плоской, веррукозной и эрозивно-язвенной формами лейкоплакии; плохая гигиена протеза или ее абсолютное отсутствие, при данных проблемах пациенты направлялись на соскоб, где при лабораторных исследованиях были обнаружены споры и мицелий грибов рода Candida. Несостоятельность частичных съемных или бюгельных протезов, помимо таких же проблем, как и с полными съемными протезами, выражалась отломами гнутых или литых кламмеров протеза, деформацией кламмеров вследствие эксплуатации протезов, отсутствием починки протезов (замещение в протезе отсутствующих зубов искусственными) при удалении зубов в процессе эксплуатации протезов, что также приводило к травматизации слизистой. При обследовании пациентов с несъемными протезами в полости рта были выявлены следующие проблемы: нависающие края коронок, как вследствие атрофических изменений и вторичного кариеса, так и вследствие отсутствия адекватного уступа при препарировании, сколы облицовок металлических и безметалловых конструкций, что приводило к хронической травме и, как следствие, разным формам лейкоплакии; несоответствие по прилеганию фасеточной части мостовидных протезов, убыль десны в области ортопедических конструкций, смещение опорных зубов под коронками вследствие утраты соседних зубов, в таких случаях были также выявлены проявления в полости рта хронической травмы, разных форм лейкоплакии, красного плоского лишая, как типичной формы, так и эрозивно-язвенной.

При наличии имплантатов в полости рта были отмечены плохая гигиена и неправильное распределение нагрузки на имплантаты, вследствие чего наблюдалось обнажение тела имплантатов с убылью десны. Помимо вышеописанных проблем при наличии разнородных металлов в полости рта наблюдались проявления гальванизма в полости рта. В одном из клинических случаев у пациентки 67 лет в полости рта находились: мостовидный протез с пластмассовой облицовкой (1.4—1.7), металлокерамический протез (1.1—2.1), два цельнолитых несъемных протеза (3.5—3.7, 4.3—4.5), которые были изготовлены в разное время, штампованная коронка (3.3), балансирующий частичный съемный протез с нарушением прилегания и отломанным гнутым кламмером на зуб 3.3. Помимо этого из-за стираемости зубов были обнажены анкерные штифты пломбированных зубов 2.5, 2.6, 2.7. Пациентка явилась с жалобами на жжение и привкус металла, после того как ей установили ортопедические конструкции на зубы 1.1—2.1. При обследовании в полости рта в проекции всех металлических составляющих были выявлены признаки типичной формы красного плоского лишая. Самой старой работе в полости рта на момент осмотра было 19 лет (цельнолитой мостовидный протез 3.5—3.7), последней работой были установленные две недели назад коронки на зубы 1.1—2.1. Пациентка была направлена к врачу дерматологу-аллергологу для назначения терапии по поводу красного плоского лишая и к врачу стоматологу-ортопеду для проведения измерения микротоков в полости рта и принятия решения о планировании адекватного ортопедического лечения.

Выводы. При проведении обследования пациентов с несостоятельными ортопедическими конструкциями была выявлена корреляция несостоятельных ортопедических протезов в полости рта с заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Пациенты с хронической долго существующей травмой, веррукозной лейкоплакией и эрозивно-язвенными формами лейкоплакии и красного плоского лишая были направлены в отделение челюстно-лицевой хирургии Российского университета медицины для принятия решения о методе удаления выявленных форм предрака слизистой оболочки полости рта.

* * *

Распространенность травматических поражений слизистой оболочки рта и красной каймы губ у пациентов с частичной адентией

П.С. Николаева, М.Я. Абрамова, С.В. Николаев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Пациенты, имеющие хроническую травму полости рта, редко обращаются за стоматологической помощью, так как часто ее течение не имеет болевого симптома. К сожалению, в сочетании с низкой онконастороженностью врачей-стоматологов это приводит к позднему выявлению озлокачествления хронической травмы и развитию рака полости рта в стоматологии.

Цель исследования. Выявление распространенности и особенностей проявления хронической травмы слизистой оболочки рта и красной каймы губ у пациентов с частичной адентией.

Материал и методы. На кафедре терапевтической стоматологии и заболеваний слизистой оболочки полости рта НОИ «Стоматологии им. А.И. Евдокимова» Российского университета медицины было обследовано 727 пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Были использованы клинический, аутофлуоресцентный, спектрометрический методы исследования. Элементы поражения фиксировали с помощью фотопротокола и топограммы, модифицированной на кафедре.

Результаты и обсуждение. Среди 727 пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ было выявлено 321 пациента с частичной адентией в возрасте 23—91 года (176 мужского и 145 женского пола), которые имели дефекты зубных рядов от 1 мес до 27 лет и не проводили протезирование по разным причинам. Среди них дефекты протяженностью в 1 зуб были зарегистрированы в 68 случаях, 2 зуба — 61, дефекты большей протяженности наблюдались у 159 пациентов, у 33 пациентов отмечались одиночно стоящие зубы в зубоальвеолярной дуге.

При рассмотрении вышеописанных пациентов по классификации Кеннеди мы получили следующие данные (без учета подклассов): I класс — 76, II класс — 52, III класс — 189, IV класс — 4.

По времени существования дефекта: 1—6 мес — 13 человек, от 6 до 12 мес — 24 человека, год и более — 284 человека.

Среди них с хронической травматической эрозией (язвой) слизистой оболочки рта в области дефекта 97 человек, лейкоплакией — 175 человек, из них с мягкой и плоской лейкоплакией 92 человека, 64 — с веррукозной лейкоплакией, 19 — с эрозивно-язвенной формой лейкоплакии, прикусыванием слизистой оболочки — 78.

Одной из причин возникновения лейкоплакии в полости рта является хроническая травма. В полости рта у данных пациентов наблюдались аномалии положения зубов, такие как феномен Попова—Годона или дентоальвеолярное выдвижение по Пономаревой (как компенсированное, так и декомпенсированное). Чаще всего причиной травмы слизистой оболочки являлось дентоальвеолярное выдвижение зубов-антагонистов (дентоальвеолярное выдвижение по Пономаревой), при этом, в случае декомпенсированной формы, была выявлена невозможность дальнейшего протезирования данных зубов, пациенты были направлены в клинику хирургической стоматологии для удаления причинных зубов. При компенсированной форме оценивалось состояние коронковой части зубов, корневых каналов и высоты коронковой части для возможности дальнейшего протезирования. Но в большинстве случаев пациент также направлялся на удаление в клинику хирургической стоматологии вследствие нехватки места для дальнейшего протезирования. В некоторых случаях были предприняты меры по пришлифовыванию острых краев зубов. Также пациенты направлялись на консультацию к врачу-ортодонту при наличии аномалии положения зубов или возможности создания места для включения в дугу анатомически соответствующих ортопедических конструкций, далее к врачу стоматологу-ортопеду для принятия решения о замещения дефекта. При отсутствии необходимости ортодонтической подготовки к ортопедическому лечению пациенты были направлены на консультацию к врачу стоматологу-ортопеду для принятия решения о восстановлении дефектов, жевательной и эстетической функций.

Выводы. При оценке числа пациентов с выявленной лейкоплакией было обнаружено, что плоская и мягкая форма лейкоплакии встречаются преимущественно у пациентов до 35 лет, а также у пациентов с непродолжительным существованием дефекта зубного ряда. Чем старше пациент и чем продолжительнее отсутствует заместительная терапия включенного дефекта, тем больше превалирует веррукозная форма лейкоплакии, реже плоская и эрозивно-язвенная формы. Следовательно, при долго существующей хронической травматизации слизистой оболочки полости рта при несвоевременном протезировании мы сталкиваемся с развитием предраковых заболеваний. Поэтому все пациенты с веррукозной и эрозивно-язвенной формами направляются в клинику челюстно-лицевой хирургии Российского университета медицины для дальнейшего принятия решения о методе удаления ранее выявленной факультативной формы предрака слизистой оболочки полости рта с обязательным дальнейшим протезированием дефектов зубных рядов.

* * *

Применение препарата циклоферон для местного и системного воздействия в качестве индуктора эндогенного интерферона в терапии рецидивирующего герпеса

И.Н. Николаева, И.Н. Михалева, И.П. Алексашина, З.Т. Дарсигова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Лечение хронического рецидивирующего герпеса на протяжении десятилетий остается актуальным вопросом в стоматологии. Медицинское и социальное значение проблемы связано с широкой распространенностью герпес-вирусов в человеческой популяции, способностью поражать разные органы и системы организма человека, обусловливая латентную, острую и хроническую формы инфекции, низкой эффективностью проводимой терапии [1, 2]. Развитие инфекционного заболевания сопровождается активацией иммунной системы восприимчивого организма, первой линией защиты которого является система интерферона. Многие исследователи предлагают включать в схемы лечения больных препараты, обладающие иммунотропным действием.

Одним из решений является поиск средств воздействия на различные звенья иммунитета. Наиболее перспективно использовать соединения, обладающие многоуровневой неспецифической активацией клеток врожденного иммунитета. К подобным средствам может быть отнесен отдельный класс высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, получивший название индукторов эндогенного интерферона (ИЭИ) [2]. Интерфероны (ИНФ) — это цитокины, обладающие антивирусной, иммуномодулирующей и другими видами активности, которые обеспечивают естественный иммунитет, а также влияют на адаптивный иммунный ответ.

Доказано, что течение и исход вирусных инфекций во многом зависят от способности системы интерферона быстро реагировать на внедрение возбудителя. Кроме непосредственно стимуляции синтеза эндогенного ИНФ ИЭИ могут обладать и прямым противовирусным действием.

Наиболее активную продукцию ИНФ вызывает циклоферон, который в организме животных индуцирует образование до 1 000 000 ЕД/мл и в культурах клеток лимфоцитов человека до 1280—2560 ЕД/мл ИФН. Активными индукторами ИНФ являются растительный полифенол (рагосин) и ларифан, вызывающие продукцию интерферона в концентрации 1280 ЕД/мл и 8000 ЕД/мл соответственно [2].

Механизм противовирусной активности циклоферона многогранен. Показано, что на ранних этапах репликации вируса он способствует снижению блокирования синтеза собственных белков клетки, индуцированного вирусом [2, 3]. На поздней стадии — препятствует выходу вирусного потомства за счет нарушения «одевания» вирусных капсидов в липопротеидную оболочку. Кроме того, под действием циклоферона увеличивается образование дефектных вирионов (дефект-интерферирующих частиц), не способных вызвать продуктивную инфекцию, но стимулирующих реакции неспецифического иммунитета за счет сохранения цитокин- и ИНФ-индуцирующих свойств. Циклоферон способен также воздействовать на различные звенья иммунитета. В частности, как и иммуномодулятор полиоксидоний, циклоферон воздействует на клетки макрофагально-фагоцитарной системы, проникая в них посредством эндоцитоза [2]. По данным литературы, в доклинических исследованиях показано, что циклоферон обладает противовирусной активностью в отношении многих возбудителей ОРВИ: ортомиксовирусов (вирусов гриппа А и В, в том числе штаммов, устойчивых к препаратам адамантанового ряда и ингибиторам нейраминидазы, а также вирусов птичьего гриппа), аденовирусов, парамиксовирусов, коронавирусов и др. Фармакотерапевтическая эффективность и безопасность циклоферона при лечении взрослых и детей с гриппом и ОРВИ, в том числе особых групп пациентов — часто болеющих, с соматическими заболеваниями, хроническими и рецидивирующими вирусными и бактериальными инфекциями, больных с вторичными иммунодефицитными состояниями, доказана в клинических многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях [4]. Имеются положительные результаты при лечении герпетической инфекции у взрослых препаратами Циклоферон при локализации на красной кайме губ [5, 6].

Цель нашего исследования — изучение эффективности препарата Циклоферон 0,150 для применения внутрь и линимента Циклоферон для местного применения в качестве компонентов комплексной терапии хронического рецидивирующего герпеса.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе Клинического центра челюстно-лицевой пластической хирургии и стоматологии, на кафедре клинической стоматологии в течение 5 лет — с 2017 по 2023 г. Под наблюдением находились 32 человека с подтвержденным диагнозом «хронический рецидивирующий герпес» в возрасте от 20 до 25 лет (большинство пациентов являлись обучающими в МГМСУ). При первичном обращении общее состояние наблюдаемых было оценено как удовлетворительное, без признаков респираторной инфекции и повышения температуры тела. В анамнезе все пациенты отмечали проявление герпетической инфекции на красной кайме и коже губ с частотой рецидивов 1 раза в месяц или 1 раз в 2—3 мес. Продолжительность заболевания от 3 до 9 лет. В период рецидивов некоторые пациенты использовали мазь Ацикловир, других лекарственных препаратов для лечения герпетической инфекции ими не применялось.

Всем пациентам в период рецидива была рекомендована комплексная базовая терапия, включающая противовирусные средства для местного применения (мазь Ацикловир каждые 4 ч в виде аппликации на элементы поражения в течение 5 дней), средства, стимулирующие регенерацию, витамины, при необходимости местное аппликационное обезболивание.

Пациенты были разделены на 2 группы. Контрольная группа (16 человек) получала базовую терапию. Во второй основной группе (16 человек) комплексное лечение включало в себя дополнительно для местного применения линимент Циклоферон и препарат Циклоферон, 0,150 в таблетках. Линимент требовалось наносить на пузырьки или эрозии 2 раза в день до 5-го дня заболевания. Циклоферон 0,150 назначали по 2 таблетки внутрь 1 р./сут, начиная с первого дня клинических проявлений заболевания. Далее по схеме на 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29-й день. Таким образом, лечение продолжалось даже после клинического улучшения.

Затем с профилактической целью в межрецидивный период рекомендовались короткие схемы приема таблетированной формы циклоферона — по 2 таблетки 1 раз в день в течение недели с месячным перерывом. Было проведено 3 повторных курса. Пациенты находились под постоянным наблюдением в течение 12—24 мес.

Результаты. У пациентов основной группы, применявших одновременно с базовой терапией Циклоферон для приема внутрь и для местного применения, период сохранения элементов поражения составил 5—6 дней, в то время как в контрольной группе клинические проявления заболевания продолжались более 8 дней. Все пациенты основной группы отмечали меньшую интенсивность элементов поражения. Более эффективным в терапии хронического рецидивирующего герпеса оказалось сочетанное использование ацикловира и циклоферона. Анализ полученных показателей по отдаленным результатам не выявил данных об увеличении времени межрецидивного периода в группе, получавшей только базовую терапию. В основной группе исследования все пациенты отмечали отсутствие рецидива заболевания в течение полугода и более. Более эффективным в терапии хронического рецидивирующего герпеса оказалось сочетание базовой терапии с использованием препаратов Циклоферон для местного и общего применения.

Вывод. На основании проведенных методов обследования и полученных клинических данных рекомендовано применение индуктора эндогенного интерферона — лекарственного средства Циклоферон для местного и общего применения в комплексной терапии хронического рецидивирующего герпеса.

Литература

1.Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. Ч. 3. Под ред. проф. Барера Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.

2. Позднякова Т.И., Николаева И.Н., Кудина М.О, Алексашина И.П. Классификации герпетического стоматита. Рос. стоматология. 2019;12:2:64-65.

3. Исаков В.А., Рыбалкин С.Б., Романцов М.Г. Использование циклоферона в терапии герпесвирусных инфекций. Герпесвирусная инфекция. Рекомендации для врачей. СПб. 2006.

4. Исаков В.А., Исаков Д.В. Иммуномодуляторы в терапии и профилактике герпесвирусных инфекций. Клин. медицина. 2015;4:16-24.

5. Крихели Н.И., Николаева И.Н., Маркова Г.Б. и др. Применение циклоферона в терапии хронического рецидивирующего герпеса. Рос. стоматология. 2021;14:2:31-32.

6. Николаева И.Н., Маркова Г.Б., Фролова О.А., Дарсигова З.Т. Сравнительная характеристика применения противовирусных препаратов в местной терапии хронического рецидивирующего герпеса. Рос. стоматология. 2022;2:62-63.

* * *

Сравнение критериев качества препарирования кариозной полости, используя данные исследований Takao Fusuyama о CID и CAD слоях дентина

И.Н. Николаева, Г.Б. Маркова, К.А. Кочергина, И.Н. Михалева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Кариес является одним из самых распространенных патологических процессов, протекающих в твердых тканях зуба. Каждый день врач-стоматолог сталкивается с теми или иными проявлениями кариеса в полости рта у пациента. Важно вовремя диагностировать его, а затем вылечить, чтобы избежать развития осложнений.

Основным методом лечения кариеса дентина является препарирование твердых тканей с последующим пломбированием композитными материалами. Для того, чтобы провести рациональное препарирование, необходимо помнить, что по гистологическому строению и химическому составу выделяют два слоя кариозного дентина: внутренний (caries affected dentine — CAD) и наружный (caries infected dentine — CID) слой [1, 2].

CAD дентин (caries affected dentine) — пораженный — способен к реминерализации, витален, имеет низкую микробную контаминацию, при препарировании может быть сохранен.

CID дентин (caries infected dentine) — не способен к реминерализации, девитален, имеет высокую микробную контаминацию — при препарировании полностью удаляется.

Важно полностью иссечь CID дентин и при этом избежать удаления здоровых тканей. Для этого следует правильно и точно определять границы инфицированной полости с целью предотвращения распространения кариозного процесса и восстановления целостности твердых тканей зуба — этим объясняется актуальность данного исследования.

Цель исследования. Провести обзор научных работ Takao Fusuyama в области исследований CID и CAD дентина и на основании этого выявить наиболее надежный и объективный способ определения качества препарирования кариозной полости. А также оценить качество препарирования кариозной полости с использованием различных методов: визуальная оценка, зондирование и окрашивание.

Задачи исследования:

1. Сделать краткий обзор научной литературы, посвященной CID и CAD дентину.

2. Оценить качество препарирования кариозной полости, используя метод визуальной оценки и зондирования.

3. Оценить качество препарирования кариозной полости, используя метод окрашивания.

4. Сравнить различные способы оценки качества препарирования на доклиническом и клиническом этапах исследования.

Материал и методы. Исследование было разделено на два этапа — доклинический и клинический. На доклиническом этапе изучено 10 кариозных зубов жевательной группы, удаленных по пародонтологическим показаниям. Клинический этап включил исследование, проведенное в процессе лечения кариеса дентина в 8 зубах у 3 пациентов. Контроль качества препарирования определялся на основании методов визуальной оценки, зондирования и окрашивания полости. Лечение проводилось под увеличением с использованием операционного микроскопа Leica M320 Hi-End.

После проведения первичного этапа некрэктомии на основании удовлетворительного результата визуальной оценки и зондирования полости проводилось окрашивание для контроля и определения наличия инфицированного (CID) дентина.

На доклиническом этапе на удаленных зубах дентин окрасился в розовый цвет в 75% случаев, что подтверждает недостаточное препарирование. Затем повторно проводили некрэктомию с полным иссечением CID дентина и контрольное окрашивание полости.

Клинический этап был проведен в КЦ ЧЛПХиС МГМСУ им. А.И. Евдокимова на базе кафедры клинической стоматологии. Для исследования было выбрано 8 кариозных полостей с локализацией по V классу по Блэку. Лечение выполнялось в соответствии с протоколом под местным обезболиванием и с использованием оптического увеличения под микроскопом. С целью контроля качества препарирования проводилось окрашивание кариозной полости. Дентин окрасился в розовый цвет в 80% случаев, после чего повторно проводили некрэктомию с иссечением инфицированного дентина и контрольное окрашивание полости.

Почему же критерии, предложенные Блэком, нельзя считать надежными при определении качества препарирования кариозной полости?

1) Жесткость дентина: жесткость дентина при зондировании не может быть достоверным показателем полного удаления некротизированных тканей. Стоматологический зонд — один из самых популярных инструментов в стоматологии, используемых для диагностики кариеса зубов. В настоящее время доказано, что использование стоматологического зонда при диагностике кариеса зубов может спровоцировать необратимое повреждение твердых тканей зуба и ускорить прогрессирование кариозного поражения [3, 4]. Кроме того, точно определять границы препарирования важно при работе с глубокими кариозными полостями, а во время проверки твердости дентина ручными инструментами повышается вероятность перфорации пульпы.

Было также проведено исследование [5], целью которого являлась оценка способности опытных стоматологов и начинающих студентов-стоматологов точно определять границы препарирования кариозного дентина с помощью зондирования и визуального осмотра. В результате сделали вывод, что способность стоматологов диагностировать остаточный кариес во время препарирования полости не зависела от их многолетнего опыта.

В другом исследовании после удаления кариозного дентина с помощью алмазного бора произвели измерение твердости зубных тканей. В результате дентин оказался мягким со значением, равным 28,4 KHN (Knoop Hardness Number), по сравнению с нормальной твердостью дентина, которая равна примерно 69 KHN. Такие большие стандартные отклонения указывают, что твердость, ощущаемая рукой врача при зондировании, не может быть надежным методом определения качества препарирования.

Обычно врачи-стоматологи удаляют CAD («пораженный») дентин, у которого есть потенциал для реминерализации при герметичном пломбировании полости, поскольку клинически трудно определить различие между этими двумя слоями, поэтому даже опытный врач-стоматолог может «недопрепарировать» полость и оставить инфицированный размягченный дентин или, наоборот, убрать много здоровых тканей зуба.

2) Изменение цвета кариозного дентина: Блэк считал, что необходимо в профилактических целях иссекать пигментированные участки дентина. Однако Takao Fusayama отметил, что при кариесе может не наблюдаться изменение цвета дентина и доктор может подумать, что это здоровые ткани зуба и оставить инфицированный дентин, что приведет к развитию рецидивирующего кариеса (под пломбой).

Также важно помнить, что цвет периферической части полости также может быть практически не изменен. При реставрации нужно полностью иссекать кариозный дентин по краям полости, чтобы обеспечить надежную и герметичную фиксацию композита. Было доказано, что в CID и CAD дентине есть достаточное количество ММП (дентин-матриксные протеиназы) [6]. Различные протеиназы отвечают за разные функции, ММП играют важную роль в сложном процессе дентиногенеза и в развитии кариеса дентина (в частично деминерализованном дентине человека обнаружена некоторая активность коллагеназы. Считают, что эта активность стимулирует деструкцию коллагена в деминерализованном дентине), поэтому при неполном удалении кариозных тканей по периферии полости нарушается адгезия пломбировочного материала, а также возможно развитие рецидивирующего кариеса. Следовательно, изменение цвета дентина тоже обычно не является надежным методом дифференциации здорового дентина от кариозного (инфицированного) дентина.

Предлагая использовать кариес-индикаторы, нужно понимать, какое влияние краситель фуксин оказывает на пульпу зуба.

Было исследовано влияние красителя на пульпу. Были подготовлены полости по 5 классу по Блэку, полости стандартной глубины на 40 симметричных парах зубов собак, и они были заполнены поликарбоксилатным цементом. Были нанесены 0,5% раствора фуксина в пропиленгликоле в один зуб из каждой пары и физиологического раствора в другой зуб из этой же пары на 30 с. Реакцию пульпы выявляли гистологически через 3 дня и через 2 нед исследования. Не было обнаружено существенной разницы в реакции пульпы между экспериментальными и контрольными группами. Это значит, что окрашивание фуксином не вредит пульпе.

Результаты и выводы. 1) Многие ученые занимались проблемой определения границ препарирования кариозного дентина, особенно большой вклад внесли исследования Takao Fusayama о существовании CID и CAD слоев кариозного дентина. Takao Fusayama предложил новый принцип препарирования, который основан на окрашивании кариозного дентина и удалении только «инфицированного» (CID) дентина.

2) Использование методов визуальной оценки и зондирования не всегда позволяет полностью оценить наличие инфицированного дентина, что может привести к развитию рецидива.

3) При использовании метода окрашивания можно снизить риск развития рецидива кариеса и обеспечить надежность и долгосрочность композитной реставрации, так как данный метод позволяет провести контроль препарирования и полностью иссечь CID (инфицированный) дентин.

Литература

1.Современная стоматология. 2018;2:30-32.

2. Fusayama T. Two layers of carious dentin; diagnosis and treatment. Operative dentistry. 1979;4:2:63-70.

3. Bergman G, Lindén LA. The action of the explorer on incipient caries. Svensk tandlakare tidskrift. Swedish dental journal. 1969;62:10:629-634.

4. Ekstrand K. et al. Light microscope study of the effect of probing in occlusal surfaces. Caries research. 1987;21:4:368-374.

5. Ntovas Panagiotis et al. Evaluation of dental explorer and visual inspection for the detection of residual caries among Greek dentists. Journal of conservative dentistry: JCD. 2018;21,3:311-318.

6. Македонова Ю.А., Поройская А.В., Чурсина Т.К., Венскель И.В. Морфологические особенности и роль дентин — матриксной металлопротеиназы в деградации дентинного матрикса (обзорная статья). Волгоград. научно-мед. журнал. 2019;4:25-28.

* * *

Цитокины в слюне и десневой жидкости как маркеры местного воспаления у курящих

В.В. Паршков, И.Г. Островская, М.Я. Абрамова, В.Г. Мамацашвили

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Биохимический состав слюны и десневой жидкости неизбежно меняется у курильщиков в результате регулярного контакта полости рта с табачным дымом, что повышает уязвимость к различным стоматологическим заболеваниям [1, 2]. Изменения в биологических жидкостях рта приводят к нарушению местного иммунного ответа, дисбиозу и повышению вирулентности бактериальной флоры, изменениям процессов регенерации, снижению проницаемости клеток слизистой оболочки, что приводит в свою очередь к нарушению оксигенации и процессов самоочищения [3]. В частности, сдвиги таких показателей цитокинового профиля слюны и десневой жидкости, как интерлейкины 1β, 6, 8, 10 ассоциированы с развитием патологии пародонта и раковыми изменениями слизистой оболочки рта [4—6]. Проведение аналогичных лабораторных исследований слюны и десневой жидкости у пользователей новых видов табачной продукции, такой как системы нагревания табака, позволит углубить понимание стоматологов о влиянии аэрозоля данных устройств на структуры и органы полости рта и разработать соответствующие рекомендации для пациентов.

Цель исследования. Изучить лабораторные показатели интерлейкинов 1β и 10 слюны и десневой жидкости у пользователей систем нагревания табака до и после курения, сравнить их с аналогичными показателями у некурящих пациентов.

Материал и методы. 10 участников исследования были разделены на две группы по 5 человек в каждой: группа контроля (некурящие) и группа пользователей систем нагревания табака. Возраст пациентов составил от 18 до 25 лет, стаж курения варьировал от 1 до 5 лет. Исключались пациенты с воспалительными заболеваниями пародонта и симптомом кровоточивости десен.

Сбор биологического материала проводили в утренние часы, натощак, у курящих пациентов — до и после курения. Перед началом исследования пациентам предлагали ополоснуть рот изотоническим раствором хлорида натрия в течение 10 с, затем проводили взятие десневой жидкости путем помещения бумажного штифта №25 в центральную часть десневой борозды зуба 4.1. Бумажный штифт помещали в пробирку типа Эппендорф с 0,5 мл раствора гипохлорита натрия. После этого пациента просили спокойно посидеть, стараясь не глотать и не разговаривать, а по прошествии 5 мин он сплевывал слюну в пробирку.

Собранный биологический материал помещали в морозильную камеру при температуре –18 °C до проведения лабораторных исследований. Для определения уровней интерлейкинов 1β и 10 был использован коммерческий набор фирмы ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).

Статистическая обработка данных проводилась в программе TIBC Statistica 13.5.0.17. Для описания данных производили расчет M-среднего арифметического, m-ошибки среднего арифметического. Для определения статистической значимости между показателями некурящих пациентов и пользователей систем нагревания табака использовали критерий Манна—Уитни. При сравнении показателей до и после курения производили расчет критерия Уилкоксона.

Результаты. В результате проведенных лабораторных исследований все значения далее представлены в формате M±m; p — уровень значимости показателей в сравнении с группой некурящих; p1 — уровень значимости показателей в сравнении с аналогичными показателями до курения. Показатели интерлейкина 1β в слюне у некурящих составили 28,13±4,85 пг/мл, в группе пользователей систем нагревания табака: до курения — 28,43±4,44 пг/мл (p>0,05), после курения — 17,25±7,48 пг/мл (p1<0,05). В десневой жидкости значения интерлейкина 1β оказались следующими: в группе контроля — 21,49±10,54 пг/мл; в группе курящих до курения — 28,43±4,44 пг/мл (p>0,05), после курения — 13,59±3,28 пг/мл (p1<0,05). Показатели интерлейкина 10 в слюне у некурящих составили 51,94±7,18 пг/мл, у пользователей систем нагревания табака: до курения — 22,03±4,38 пг/мл (p<0,05), после курения — 22,21±10,51 пг/мл (p1>0,05). В десневой жидкости интерлейкин 10 оказался равен 5,01±0,9 пг/мл в группе контроля, среди пользователей систем нагревания табака: до курения — 3,57±0,72 пг/мл (p>0,05), после курения — 3,45±0,9 пг/мл (p1>0,05).

Выводы. Результаты исследования показывают, что аэрозоль систем нагревания табака по-разному влияет на отдельные компоненты цитокинового профиля слюны и десневой жидкости. Так, до курения лишь показатели интерлейкина 10 в слюне оказались значительно снижены в сравнении с аналогичным показателем группы контроля. После курения и в слюне, и в десневой жидкости значения интерлейкина 10 оказались неизменны. Относительно уровней интерлейкина 1β основные изменения зафиксированы у курящих пациентов сразу после курения, а именно происходит его резкое понижение и в слюне, и в десневой жидкости. Исходя из полученных результатов, нельзя исключить повышенный риск развития воспалительных заболеваний полости рта, связанный с воздействием компонентов аэрозоля систем нагревания табака, в особенности при их длительном и регулярном использовании. С этой целью нами проводится дальнейшее изучение механизмов действия новых видов табачной продукции на стоматологическое здоровье, которое станет основой для разработки эффективных мер профилактики, связанных с курением, в том числе и систем нагревания табака и электронных сигарет.

Литература

1. Szabo YZ, Slavish DC, Graham-Engeland JE. The effect of acute stress on salivary markers of inflammation: A systematic review and meta-analysis. Brain Behav Immun. 2020;88:887-900.

2. Uchida H, Ovitt CE. Novel impacts of saliva with regard to oral health. J Prosthet Dent. 2022;127(3):383-391.

3. Silva H. Tobacco Use and Periodontal Disease-The Role of Microvascular Dysfunction. Biology (Basel). 2021;10(5):441.

4. Mikkonen JJ, Singh SP, Herrala M, et al. Salivary metabolomics in the diagnosis of oral cancer and periodontal diseases. J Periodontal Res. 2016;51:431-437.

5. Piyarathne NS, Weerasekera MM, Fonseka PFD, et al. Salivary Interleukin Levels in Oral Squamous Cell Carcinoma and Oral Epithelial Dysplasia: Findings from a Sri Lankan Study. Cancers (Basel). 2023;5-1510.

6. Roi A, Roi C, Negruţiu ML, et al. The challenges of OSCC diagnosis: Salivary cytokines as potential biomarkers. J Clin Med. 2020;9:2866.

* * *

Влияние курения на иммунные барьеры тканей полости рта

В.В. Паршков, И.Г. Островская, М.Я. Абрамова, В.Г. Мамацашвили

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Одним из сравнительно новых видов табачной продукции, приобретших популярность, являются системы нагревания табака. Принцип их работы заключается в помещении внутрь нагревательного элемента табачного стика, напоминающего по виду обычную сигарету. Его дальнейший нагрев приводит к образованию аэрозоля, который затем и вдыхается пользователем. Из-за исключения процессов горения во время работы устройства, а также из-за отсутствия достаточного количества клинических исследований системы нагревания табака позиционируются как более безопасные альтернативы классической табачной продукции [1, 2]. Изучение биохимического состава слюны является одним из неинвазивных и доступных способов углубления понимания влияния аэрозоля систем нагревания табака на организм человека, и в частности на состояние органов и структур полости рта [3].

Цель исследования. Оценить лабораторные показатели иммуноглобулинов M, G, A слюны у пользователей систем нагревания табака до и после курения, а также сравнить их с аналогичными показателями некурящих.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 20 человек в возрасте от 18 до 25 лет. Добровольцы были разделены на две группы по 10 человек: некурящие и пользователи систем нагревания табака со стажем курения от 1 до 5 лет.

Сбор слюны для проведения лабораторных исследований осуществляли в утренние часы, натощак, у пользователей систем нагревания табака — до и после курения. Перед взятием слюны каждого пациента просили ополоснуть рот изотоническим раствором хлорида натрия в течение 10 с и посидеть 5 мин, стараясь не глотать и не разговаривать, после чего содержимое сплевывали в пробирку, которая затем помещалась в морозильную камеру при температуре -18 °C до проведения лабораторных исследований. Для определения уровней иммуноглобулинов M, G, A слюны был использован коммерческий набор фирмы ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).

Статистическая обработка данных проводилась в программе TIBC Statistica 13.5.0.17. Для описания данных производили расчет M-среднего арифметического, m-ошибки среднего арифметического. Для определения статистической значимости между показателями некурящих пациентов и пользователей систем нагревания табака использовали критерий Манна—Уитни. При сравнении показателей до и после курения производили расчет критерия Уилкоксона.

Результаты исследования. В результате проведенных исследований значение IgA в слюне у некурящих составило 453,31±56,29 мг/мл, у пользователей систем нагревания табака до курения — 222,93±84,04 мг/мл (p<0,05), после курения — 344,30±91,84 мг/мл (p1<0,05). Показатели IgG были следующими: у некурящих — 193,3±51,68 мг/мл; у пользователей систем нагревания табака до курения — 149,09±51,01 мг/мл (p>0,05), после курения — 65,76±19,96 мг/мл (p₁<0,05). Содержание IgM в слюне у некурящих оказалось 350,41±93,13 мг/мл, у пользователей систем нагревания табака до курения — 169,63±23,83 мг/мл (p<0,05), после курения — 50,33±13,9 мг/мл (p₁<0,05).

Выводы. Таким образом, содержание иммуноглобулинов A и M в слюне у пользователей систем нагревания табака оказалось значительно ниже, чем у некурящих пациентов. Более того, непосредственно после курения показатели иммуноглобулина M понижались еще сильнее, а иммуноглобулина A, наоборот, росли. Несмотря на то, что статистически значимых изменений в содержании иммуноглобулина G до курения в сравнении с аналогичным показателем группы контроля отмечено не было, его содержание все же снижалось после курения, что может привести к дальнейшим изменениям при увеличении стажа курения. Результаты исследования указывают на возможное угнетение функции местного иммунитета у пользователей систем нагревания табака, что способствует повышению уязвимости органов и структур полости рта к патогенной флоре и в итоге может вносить определенный вклад в развитие воспалительных изменений.

Дальнейшее изучение механизмов негативного влияния аэрозоля систем нагревания табака на полость рта позволит разработать эффективные протоколы профилактики и лечения стоматологических заболеваний у курящих пациентов в условиях широкого распространения новых видов табачной продукции. Результаты исследования подчеркивают важность повышения осведомленности клиницистов и пациентов о вреде курения, полный отказ от которого неизменно приведет к улучшению здоровья человека.

Литература

1. Chaffee BW, Couch ET, Vora MV, Holliday RS. Oral and periodontal implications of tobacco and nicotine products. Periodontol. 2000;2021:87(1):241-253.

2. Oya Y, Inagaki K, Tokumaru K, et al. Smoking Status and Risk Awareness of Heated Tobacco Product Use among General Dental Practitioners Belonging to the Aichi Dental Association, Japan. Healthcare (Basel). 2022;10(12):2346.

3. Mori Y, Tanaka M, Kozai H, et al. Effects of Heat-Not-Burn Cigarette Smoking on the Secretion of Saliva and Its Innate Immune System Components. Healthcare (Basel). 2022;1:132.

* * *

Выбор десенситайзера при гиперчувствительности зубов, вызванной отбеливающими препаратами

Т.И. Позднякова, Н.И. Крихели, О.В. Рослякова, А.З. Фиапшев, И.В. Цховребова

ФГБОУ «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. За последние годы в нашей стране значительно выросли эстетические требования, предъявляемые пациентами к стоматологическому лечению. Пациенты заинтересованы не только в устранении дефектов и восстановлении утраченных функций зубов, но и в улучшении эстетического результата лечения. Новые технологии отбеливания зубов занимают видное место в этом ряду, позволяя относительно быстро добиваться существенного улучшения стоматологической эстетики [1, 2]. Популярность этого лечения растет с каждым днем — в настоящее время большинство врачей-стоматологов активно используют различные методы отбеливания. Одним из негативных результатов офисного отбеливания является гиперчувствительность зубов, так как химические соединения, входящие в состав отбеливающих препаратов, проникают через эмаль и дентин и могут вызвать легкое раздражение пульпы [3—5]. Выявлено повреждающее действие перекисных соединений на пульпу зуба. Подобная диффузия в пульпу зуба может быть причиной гиперестезии, которая часто развивается после отбеливания зубов [6—9].

Цель исследования. Выбор десенситайзера при гиперчувствительности зубов, вызванной отбеливающими препаратами, на основании клинических показателей и показателей ЭОД зубов.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе Клинического центра челюстно-лицевой и пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова на кафедре клинической стоматологии в период с 02.2022 по 10.2023 гг.

В клинику обратились 24 пациента: 19 женщин и 5 мужчин в возрасте от 18 до 37 лет. После проведения офисного отбеливания из 24 пациентов к нам обратились повторно 15 пациентов (13 женщин и 2 мужчин) с гиперестезией отбеленных зубов, что составило 62,5%. Этих пациентов мы разделили на 2 группы. Первая группа — 8 пациентов — 110 отбеленных зубов с последующей обработкой минерализующим препаратом RemarsGel. Вторая группа — 7 пациентов — 90 зубов, отбеленных с последующей обработкой фторлаком Bufluorid 12.

Обследование каждого пациента проходило по следующей схеме:

— Визуальное исследование с целью выявления причин пигментации зубов, оценка степени и глубины окрашивания.

— Выявление привычек пациента — табакокурение, частое употребление крепкого кофе, чая, других красящих напитков.

— Сбор медицинского анамнеза для выяснения системной патологии или лекарственных препаратов, влияющих на возникшую пигментацию зубов.

— Для регистрации исходного состояния и цвета зубов проводили цветовую фотосъемку.

— Оценивали состояние слизистой оболочки рта и пародонта, проводили диагностику кариеса зубов.

— Составляли план подготовительных мероприятий к отбеливанию: профессиональная гигиена, коррекция индивидуальной гигиены и питания, устранение вредных привычек.

Получали письменное согласие пациента на проведение отбеливающих процедур.

Клиническую часть проводили в три этапа.

I этап — механическая обработка вестибулярной поверхности зубов пациента полировочной пастой Super Polish и щеткой с искусственной щетиной. Отбеливание зубов проводили средством Amazing Wlite Premium Teeth Whiteming Kit 38%.

Перед началом процедуры отбеливания зубов подготавливали полость рта пациента: устанавливали оптргейт, наносили на десневые сосочки и маргинальную десну жидкий коффердам Lifuid Dam, полимеризовали лампой. Отбеливающий состав и химический активатор наносили из двойного шприца и равномерно распределяли толщиной 1,5—2 мм. Наносить отбеливающий гель следует только на влажные зубы. Активатор реакции высвобождения отбеливающего радикала является слюна. Именно воздействие молекулы бикарбоната натрия с молекулой воды позволяет получить свободный радикал СО, который и участвует в отбеливании зуба. Время воздействия 8—10 мин, в зависимости от характера и распространенности окрашивания. Затем смывали струей воды. Для получения удовлетворительного эффекта обычно требовалось от 1 до 3 сеансов отбеливания.

II этап — проведение реминерализующей терапии. Для снятия гиперестезии в первой группе пациентов использовали отечественный препарат для чистки зубов RemarsGel, состоящий из двух туб. Туба №1 содержит нитрат кальция; туба №2 — гидрофосфат аммония. В процессе чистки зубов происходит безопасное химическая реакция с образованием на поверхности зуба кристалла брушита, близкого по составу к кристаллу гидроксиапатита. За счет своего небольшого размера кристаллы брушита глубоко проникают в ткани зуба и восстанавливают кристаллическую решетку эмали, нормализуя чувствительность зубов. Использовали вместо зубной пасты 1—2 раза в день. В течение 1 мин чистили зубы пастой из тубы №1, затем 1 мин — из тубы №2, затем прополоскали рот водой. Курс лечения составил из 20—28 процедур.

Во второй группе пациентов использовали препарат Bifluorid 12 (VOCO) — фторлак для лечения гиперестезии зубов и их глубокой флюоризации. Действующие вещества фторид натрия и кальция. Bifluorid 12 является быстросохнущим лаком, хорошо фиксирующимся на сухой эмали зубов, образуя водонепроницаемую, способствующую изоляции от термических и химических воздействий, защитную пленку. Наносили на очищенную сухую поверхность эмали кисточкой (аппликатором) тонким слоем, оставляли на 10—20 с и высушивали воздухом. В течение 12—24 ч после применения препарата пациенты не чистили зубы. Препарат остается в течение нескольких дней на обработанной поверхности. В течение этого времени происходит интенсивная флюоризация эмали и чувствительность зуба восстанавливается. В случае сохранения гиперестезии обработку зубов лаком повторяли 2—3 раза с промежутком в 7 дней.

III этап — анализ данных. Пациентов приглашали на обследование через 14 и 28 сут. Проводили объективные и дополнительные методы исследования. В работе использовали аппарат для измерения электровозбудимости пульпы зуба (Pulp Test, фирмы Geosoft) по традиционной методике.

Результаты. Под нашим наблюдением находилось 15 пациентов (13 женщин, 2 мужчин). Каждому пациенту было проведено «офисное отбеливание» препаратом Amazing Wlite Premium Teeth Whiteming Kit 38%. После отбеливания зубов у пациентов появились жалобы на боли при приеме кислой, горячей, холодной пищи, при вдыхании холодного воздуха и при прикосновении к поверхности зуба. По клиническому течению мы различали три степени гиперестезии дентина (Ю.А. Федоров, 1981). По традиционной методике (Л.Р. Рубин, 1976, О.И. Ефимов, 1999) в работе использовали аппарат для измерения электровозбудимости пульпы зуба (Pulp Test, фирмы Geosoft). По этой классификации к I степени гиперестезии относили зубы, которые реагировали на температурный раздражитель (холод, тепло), порог электровозбудимости 5—8 мкА. К II степени относили зубы с реакцией на температурные и химические раздражители (соленое, сладкое, кислое), порог электровозбудимости 9—11 мкА. При гиперестезии зуба III степени, то есть реакции на все виды раздражителей (включая тактильный), порог электровозбудимости 14—15 мкА. По данным нашего исследования, сразу после отбеливания повышенная чувствительность III степени встречается у всех 15 пациентов на 132 (66%) зубах, II степени — на 43 (21,5%) зубах, I степени — на 25 (12,5%) зубах. Динамическое наблюдение за этими показателями после отбеливания осуществляли через 14 и 28 сут. Для лечения гиперестезии зубов использовали минерализирующую терапию препаратами RemarsGel (1-я группа) и Bifluorid 12 (2-я группа).

В 1-й группе пациентов использовали RemarsGel вместо зубной пасты, проводя чистку зубов в течение 1 мин сначала пастой из тубы №1, а затем из тубы №2 также в течение 1 мин. Применяли RemarsGel ежедневно 1—2 раза в день на курс 20—28 процедур. По объективным данным спустя 14 сут после курса лечения гиперестезию III степени отмечали 3 пациента — 13 (6,5%) зубов, II степени — 2 пациента — 9 (4,5%) зубов. Усредненный показатель составил 5,2% от общего количества зубов. Спустя 28 сут были получены следующие результаты. Гиперестезия III степени определялась у 2 пациентов — 9 (4,5%) зубов, II степени — 2 пациентов — 8 (4%) зубов, I степени — 1 пациент — 5 (2,5%) зубов. Усредненный показатель через 28 дней использования минерализующего средства RemarsGel составил 3,6%.

Во 2-й группе пациентов для лечения гиперестезии применяли препарат Bifluorid 12. На очищенную и тщательно высушенную поверхность зуба тонким слоем наносили шариком из губки лак и равномерно его распределяли. Перед применением флакон с фторлаком тщательно встряхивали. Оставляли на поверхности зуба на 10—20 с, затем высушивали воздухом. Процедуру повторяли 2—3 раза с промежутком в 7 дней. Через 14 сут после двух проведенных процедур с использованием Bifluorid 12 гиперестезия III степени определялась у 2 пациентов — 12 (6%) зубов, II степени у 3 пациентов — 9 (4,5%) зубов, I степени у 2 пациентов — 7 (3,5%) зубов. Усредненный показатель составил 4,7% от общего количества зубов. Спустя 28 сут, после четырех процедур, были получены следующие результаты. Гиперестезия III степени отмечалась у 2 пациентов — 8 (4%) зубов, II степени у 3 пациентов — 6 (3%) зубов, I степени гиперестезия не наблюдалась ни у одного из обследуемых пациентов. Усредненный показатель составил 3,5% от общего количества зубов.

Таким образом, оба препарата — RemarsGel и Bifluorid 12 — для обработки твердых тканей зубов являются высокоэффективными минерализующими средствами и могут быть рекомендованы к применению для устранения гиперестезии твердых тканей зубов после проведенного отбеливания. Быстрый и стойкий лечебный эффект достигается применением препарата RemarsGel в домашних условиях в качестве зубной пасты, также как препарата Bifluorid 12, с обработкой поверхности зубов в офисных условиях.

Литература

1. Гринволл Л. Методика отбеливания в реставрационной стоматологии. М.: Высшее образование и науки; 2003;11-35.

2. Максимовский Ю.М., Макеева И.М., Жохова Н.С. Да или нет отбеливанию зубов. Стоматология для всех. 1998;4:18-20.

3. Pinto CF, Oliveira Rd, Cavalli V, et al. Peroxide bleaching agent effects on enamel surface microhardness, roughness and morphology. Braz Oral Res. 2004;18:4:306-311.

4. Pohjola RM, Browning WD, Hackman ST, et al. Sensitivity and tooth whitening agents. J Esthet Restor Dent. 2002;14:2:85-91.

5. West NX. Dentine hypersensitivity: preventive and therapeutic approaches to treatment. Periodontol. 2008;2000:48:3141.

6. Крихели Н.И., Коваленко Т.В. Повышенная чувствительность зубов. Рос. стоматология. 2012;5(2):38-41.

7. Кузьмина Э.М. Повышенная чувствительность зубов. М.: Изд. МГМСУ; 2003.

8. Успенская О., Плишкина А.А., Жданова М.Л..А. Гиперестезия зубов. Нижний Новгород: НижГМА; 2017.

9. Docimo R. News on reduction dentine hypersensitivity. J Oral Health Dialogue. 2010;1:21-23.

* * *

Клинические изменения на слизистой оболочке рта у пациентов при сердечно-сосудистых заболеваниях и тактика их местного лечения

Е.В. Пустовойт, Н.И. Крихели, И.Р. Аракелян, З.Т. Дарсигова, А.Т. Сампиев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, России

В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы широко распространены. По данным литературы, патологические изменения слизистой оболочки рта при сердечно-сосудистых заболеваниях обнаруживают у 40—80% пациентов [1].

Сердечно-сосудистые заболевания не вызывают специфических изменений на слизистой оболочке рта, характерных только для этой группы пациентов. Проявления патологии в полости рта у пациентов в большей степени зависят от степени недостаточности кровообращения с явлениями декомпенсации, состояния сосудистой стенки и пр. [2, 3].

Компенсированные формы сердечно-сосудистой недостаточности у пациентов не сопровождаются какими-либо маркерными изменениями слизистой оболочки полости рта для этого вида патологии. Данные изменения могут не развиться и в случаях устойчивости барьерных функций слизистой оболочки рта даже при тяжелой форме сердечно-сосудистых расстройств при компенсированном лечении основного заболевания. Однако могут отмечаться обострения воспаления слизистой оболочки рта и перманентный характер их течения у больных с несанированной полостью рта, страдающих хроническими заболеваниями полости рта и глотки [2, 3].

Похожие изменения слизистой оболочки рта при сердечно-сосудистой недостаточности, травматических поражениях, болезнях желудочно-кишечного тракта требуют проведения дифференциальной диагностики.

При проведении дифференциальной диагностики важное диагностическое значение имеют для стоматологов следующие клинические признаки в полости рта у пациентов.

Цианоз слизистой оболочки рта, губ, ярко-красный цвет языка характерны для острого периода инфаркта миокарда. При крупноочаговом инфаркте миокарда изменения языка чаще носят деструктивный характер. Возможны трещины, язвы, эрозии, кровоизлияния в области языка. При мелкоочаговом инфаркте миокарда и стенокардии можно наблюдать только изменения цвета слизистой оболочки рта, сухость в полости рта и, возможно, отек и трещины языка. В основе сосудистых нарушений при инфаркте миокарда лежат гемодинамический, нервно-рефлекторный и гуморальный факторы [1].

При отечном состоянии и изменении цвета слизистой оболочки рта жалобы у пациента могут отсутствовать. Однако возможен дискомфорт в полости рта, вызываемый отеком языка при увеличении его размера. Некоторые пациенты отмечают жжение и боль при приеме раздражающей пищи.

Незначительные изменения в полости рта встречаются при гипертонической болезни, атеросклерозе. Патогенетически происходит нарушение гемодинамики в капиллярах, повышается сосудисто-тканевая проницаемость. При гиперемии или цианозе слизистой оболочки рта наблюдаются нарушения микроциркуляции, повышается уровень биологически активных веществ, которые приводят в дальнейшем к возникновению боли [1].

При осмотре слизистой оболочки полости рта наблюдается отек слизистой оболочки щек, боковых поверхностей языка, отпечатки зубов на боковых поверхностях языка. У пациентов, страдающих сердечно-сосудистой недостаточностью, отмечается гиперемия слизистой оболочки рта. При атеросклерозе возможен выраженный сосудистый рисунок на мягком небе.

Дифференциальную диагностику отека и изменения цвета слизистой оболочки рта проводят с подобными состояниями слизистой оболочки рта при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при аллергических и инфекционных стоматитах [2, 3].

Длительное нарушение периферического кровообращения способствует развитию трофических язв. Возникновение трофических изменений слизистой оболочки рта, вплоть до образования язв, наблюдается в основном у больных с декомпенсированными пороками сердца и нарушениями кровообращения третьей и второй степени [2]. Выраженность изменений на слизистой оболочке рта зависит от длительности и тяжести основного заболевания.

Размеры язв на слизистой оболочке рта варьируют от 2 до 5 мм и более. Язвы могут быть покрыты бледно-серым налетом, резко болезненные при пальпации. Язвы с локализацией на слизистой оболочке альвеолярного отростка имеют тенденцию распространяться на слизистую оболочку щек и губ, а при их длительном течении возможно развитие некроза альвеолярной кости.

Пациенты жалуются на неприятный запах изо рта, сильную боль при приеме пищи, с трудом выговаривают слова вследствие образования эрозий и язв [4, 5].

При цитологическом исследовании определяются одиночные клетки эпителия с признаками дегенерации.

Для стоматолога диагностика трофических язв зачастую представляет значительные трудности. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с туберкулезной язвой, раковой язвой, язвенно-некротическим стоматитом, травматической язвой и эрозиями при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, сифилисе.

У больных гипертонической болезнью и атеросклерозом на слизистой оболочке рта периодически возможно появление геморрагических пузырей с кровянистым содержанием различных размеров (пузырно-сосудистый синдром). От 1 раза в 5 лет до 4—5 раз в год. Пузыри могут локализоваться на слизистой оболочке мягкого неба, боковых поверхностях языка, на щеках по линии смыкания зубов. Со слов пациентов, пузырь возникает внезапно, зачастую во время еды, увеличивается в размерах, а затем лопается. При этом образуется эрозия, покрытая налетом белого цвета [2].

Пациенты жалуются на ощущения колющей боли при появлении геморрагических пузырей.

В анамнезе пациенты часто указывают на неэффективное лечение гипертонической болезни в течение долгих лет. Также имеет значение и психоэмоциональный стресс [2].

При осмотре слизистой оболочки рта на мягком небе, в подъязычной области, на боковых поверхностях языка возможна локализация единичного пузыря, после вскрытия которого образуется эрозия округлой формы. Симптом Никольского всегда отрицательный.

Патогенетически определяется повышенная проницаемость сосудов. Ослаблена связь эпителия с подлежащей соединительной тканью.

Образовавшаяся эрозия после вскрытия пузыря самостоятельно эпителизируется в течение 5—7 дней в зависимости от ее размеров, не оставляя рубцов.

Дифференциальная диагностика достаточна сложна. Геморрагические пузыри дифференцируют с буллезным пемфигоидом, с пузырями при акантолитической пузырчатке, с буллезной формой плоского лишая и медикаментозным стоматитом [1].

Цель исследования. Диагностика возможных причин возникновения элементов поражения на слизистой оболочке рта у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и определение тактики лечения.

Материал и методы. В клинику кафедры клинической стоматологии НОИС им. А.И. Евдокимова обратились 15 пациентов с различными элементами поражения в полости рта. Возраст пациентов от 58 до 75 лет. 1-я группа: 5 пациентов жаловались на отек языка и прикусывание слизистой оболочки щек и языка. 2-я группа: 4 пациента отмечали сильную боль при приеме пищи, затрудненность речи, запах изо рта. Также указывали на одышку и отек ног. 3-я группа: у 6 пациентов периодически появлялись единичные пузыри с кровянистым содержимым, возникало ощущение колющей боли, дискомфорта в полости рта.

В анамнезе все пациенты указывали на наличие у них гипертонической болезни в течение многих лет, атеросклероз сосудов.

Общее состояние пациентов было удовлетворительным, повышения температуры тела они не отмечали.

При внешнем осмотре видимых изменений не установлено, регионарные лимфатические узлы не пальпировались.

При осмотре полости рта у пациентов 1-й группы были выявлены отек слизистой оболочки щек, боковых поверхностей языка и вследствие этого отпечатки зубов на боковых поверхностях языка. У пациентов 2-й группы слизистая оболочка рта была слабо увлажнена и анемична. Определялись одиночные трофические язвы с нечеткими контурами, резко болезненные, но окружающая их слизистая оболочка рта была без признаков гиперемии и инфильтрации. У пациентов 3-й группы в полости рта отмечались геморрагические пузыри на мягком небе и в области дна полости рта.

Гигиеническое состояние у всех пациентов было неудовлетворительным (ИГ (Green-Vermillion) 3,0 и выше). Имелись обильные мягкие и твердые зубные отложения, свободная десна цианотична, отечна. Всем пациентам требовалась санация полости рта.

Пациентам всех трех групп была назначена консультация, последующее лечение и динамическое наблюдение у кардиолога (терапевта).

Проведение местного лечения зависело от клинической выраженности элементов поражения в полости рта и назначалось только после консультации кардиолога.

При отечном состоянии слизистой оболочки рта и языка лечение не проводилось. Рекомендовали пациентам провести сошлифовывание острых краев зубов, профессиональную гигиену полости рта, тем самым устраняя травмирующие факторы.

Этапы местного лечения эрозий и язв на слизистой оболочке рта у пациентов, имеющих сердечно-сосудистые заболевания:

1. Антисептическая обработка 0,05% раствором хлоргексидина.

2. Аппликации протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) на область язв при наличии обильного налета.

3. Аппликации препаратов, стимулирующих эпителизацию слизистой оболочки рта (мази целестодерм, масляный раствор витамина А, тыквеол, бепантен и др.).

При лечении эрозии, образовавшейся после вскрытия геморрагического пузыря, использовали антисептическую обработку и применяли эпителизирующие средства.

В дальнейшем после завершения лечения пациентов обучали гигиене полости рта, проводили контроль качества гигиены полости рта.

Пациентам рекомендовали провести терапевтическое лечение зубов. После консультации с лечащим врачом-кардиологом удаляли по показаниям разрушенные зубы, не подлежащие восстановлению.

Пациентам рекомендовали проведение ортопедического лечения.

Результаты и вывод. При нарушениях работы сердечно-сосудистой системы у пациентов могут наблюдаться изменения в полости рта. Изменения в полости рта характеризуются некрозом мягких тканей, развитием долго не заживающих язв и эрозий. При недостаточности кровообращения с явлениями декомпенсации у пациентов в полости рта диагностировали гиперемию слизистой оболочки рта, воспалительные заболевания пародонта.

Развитие трофических язв было обусловлено длительным нарушением периферического кровообращения. Редко изъязвления сопровождались некрозом альвеолярной кости.

Отек и изъязвления слизистой оболочки рта чаще появлялись в тех ее участках, которые соприкасались с зубным протезом. У лиц, пользующихся металлическими конструкциями протезов, изменения локализовались в зонах прилегания их к слизистой оболочке (маргинальный край десны, слизистая оболочка под промежуточной частью мостовидного протеза). Лица, пользующиеся съемными пластинками, отмечали изменения слизистой оболочки под протезным ложем. Отечность распространялась на всю поверхность протезного ложа, четко отграничиваясь от окружающей слизистой оболочки рта.

При сердечно-сосудистой недостаточности нередки явления катарального гингивита, который может переходить в язвенно-некротический процесс вследствие нарушения трофики тканей.

Признаком сердечно-сосудистой недостаточности являлись изменения языка. На дорсальной поверхности языка отмечались участки десквамации нитевидных сосочков, поверхность языка становилась гладкой и блестящей.

При лечении таких пациентов необходимо соблюдать большую осторожность. В терапии важное значение имеет тактика ведения больного. Необходимо установление хорошего психологического контакта с пациентом, подбор оптимальных лекарственных схем и обязательное последующее диспансерное наблюдение пациента.

Симптоматическое лечение заключается в использовании антисептических средств. Важен правильный подбор эпителизирующих препаратов.

При санации полости рта с целью устранения хронических очагов инфекции удалять зубы необходимо с большой осторожностью, учитывая снижение регенеративных способностей раневой поверхности.

Лечение таких пациентов проводят только после консультации с врачом-терапевтом и кардиологом обязательно при назначении им общей терапии основного заболевания.

После завершения местного лечения наши пациенты оставались под наблюдением. На фоне проведенного лечения у всех пациентов отмечалось значительное улучшение состояния слизистой рта.

Эффект симптоматической терапии определяется прежде всего профессионализмом врача при выборе лекарственных средств и методики их применения у конкретного пациента. Все проведенные лечебные мероприятия значительно повышали качество жизни таких пациентов.

Литература

1. Лангле Р.П., Миллер К.С. Атлас заболеваний полости рта. Под ред. Дмитриевой Л.А. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.

2.Терапевтическая стоматология. Заболевания слизистой оболочки полости рта: учебник в 3 ч. Под ред. Барера Г.М. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013;3:256.

3.Терапевтическая стоматология. Под ред. Боровского Е.В. М.: МИА; 2009.

4.Терапевтическая стоматология: национальное руководство. Под ред. Дмитриевой Л.А., Максимовского Ю.М. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.

5.Заболевания Слизистой оболочки полости рта. Ч. 2. Иркутск: ИГМУ; 2012.

* * *

Изучение влияния систем нагреваемого табака на состояние полости рта по сравнению с обычными сигаретами

М.У. Раганин, В.Р. Деточкина, М.Н. Перадзе, Г.П. Клиновская, Н.Н. Белозерова

¹Республиканское общественное объединение «Экспертное сообщество стоматологов Казахстана», Астана, Казахстан;

²НАО «Медицинский университет Астана», Астана, Казахстан;

³АО «Научный национальный медицинский центр», Астана, Казахстан;

⁴ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Актуальность данной темы обусловливается быстрым распространением среди молодого и взрослого населения продукции, альтернативной курению (электронные сигареты, изделия с нагреваемым табаком), при достаточно малой изученности эффектов, оказываемых ею на организм. В последнее время некоторые исследования показывают, что в первую очередь страдает слизистая оболочка полости рта (СОПР), так как она непосредственно контактирует с паром из электронной сигареты. Вместе с тем есть мнение о возможном меньшем вреде по сравнению с сигаретами [1, 2].

По данным литературы, традиционные табачные сигареты оказывают более пагубное влияние на стоматологический статус, чем электронные безникотиновые сигареты. Это обусловлено наличием в традиционных сигаретах никотина, смол, ацетона, метана, азотистых соединений [3, 4]. Анализ состава пара никотиносодержащих электронных сигарет показал, что в них не содержатся смолы, ацетон, азотистые соединения, соли тяжелых металлов [5]. Это кажется менее вредным, но никотин, который там содержится, хоть и в меньшем количестве, все же негативно влияет на состояние слизистой полости рта [6].

Общими морфологическими признаками изменения СОПР у курильщиков табака являются очаговая гиперплазия покровного эпителия, гиперкератоз преимущественно в виде ортокератоза, акантоза, прогрессирующего склероза подслизистой оболочки и очаговой воспалительной инфильтрации [7, 8]. Однако вопрос о повреждающем воздействии компонентов табачного дыма на цитограмму эпителия СОПР и процессы пролиферации и дифференцировки ее эпителиоцитов у курильщиков все еще остается спорным и до конца не изученным [9].

Как известно, существует связь между курением и потерей зубов, глубиной пародонтального кармана и более обширной потерей альвеолярного отростка наряду с разрушением соединительной ткани и матрикса, что приводит к увеличению риска заболевания пародонта [4]. Тем не менее, нет никакой информации относительно воздействия на здоровье пародонта паров и аэрозолей электронных сигарет, особенно в ответ на вкусовые добавки электронных сигарет и никотин. Клетки пародонта в полости рта являются первыми мишенями для аэрозолей электронных сигарет [10].

В настоящее время на рынке появились электронные сигареты и изделия с нагреваемым табаком, которые, согласно научным данным производителей и других независимых ученых, имеют потенциал снижения вреда по сравнению с курением обычных сигарет. Сами курильщики рассматривают электронные сигареты как менее вредные альтернативы для своего организма. Предварительный опрос пользователей альтернативной продукции показал, что основным мотивирующим фактором переключения с сигарет на альтернативную продукцию являются фактор здоровья и эстетические преимущества (отсутствие сильного запаха, налета на зубах и пр.).

Один из таких продуктов, широко представленных на рынке Казахстана, — изделие с нагреваемым табаком с торговой маркой IQOS, которое рассматривается как альтернатива для курильщиков, позволяющая снизить риски, связанные с курением, и сделать сам процесс более гигиеничным. IQOS уже завоевал благосклонность курильщиков в более чем 70 странах от Японии до Швейцарии. IQOS основан на принципе нагревания табака. Работает девайс следующим образом: специальное лезвие нагревает табак до температуры 350 градусов, в результате нагревания увлажненного табака образуется табачный пар, который содержит никотин, но исключает другие продукты горения. Благодаря отсутствию горения при использовании IQOS выделяется в среднем на 90—95% меньше вредных веществ по сравнению с обычной сигаретой. Согласно FDA США, меньшее формирование вредных компонентов свидетельствует о меньшем воздействии продукта на здоровье человека [3, 7].

Принимая во внимание широкую распространенность и популярность в Казахстане новых альтернативных курению продуктов, а также наличие среди научного сообщества большого объема противоречивой информации, от поддержки данной продукции в качестве альтернативы до полного отрицания возможной пользы для общественного здравоохранения, мы решили провести сравнительное клиническое исследование влияния изделий с нагреваемым табаком (IQOS/СНТ) на состояние слизистой полости рта по сравнению с курением традиционных сигарет. На рынке Казахстана также представлена другая торговая марка СНТ — GLO, но принимая во внимание, что IQOS продается на рынке уже более 4 лет, нами было принято решение остановиться на пользователях IQOS, так как их статистически больше и найти необходимое количество волонтеров/участников клинического исследования будет сравнительно легче.

Цель исследования. Определить разницу влияния курительного табака на органы полости рта у курильщиков, которые употребляют СНТ и обычные сигареты. Задача: определить в динамике в течение 12 мес степень влияния обычных сигарет и СНТ на слизистую полости рта и сравнить полученные результаты.

Материал и методы. Было обследовано 30 человек в возрасте от 20 до 50 лет, проживающих в г. Астана. Обследуемые были разделены на три группы по 10 человек. 1-я группа состояла из людей, употребляющих традиционные сигареты, 2-я группа — употребляющих СНТ, 3-я, контрольная, группа — никогда не употреблявших табак в любом виде.

Дизайн исследования: открытое нерандомизированное клиническое проспективное когортное обсервационное аналитическое исследование.

Критерии включения в исследование:

1. Возраст от 20 до 50 лет.

2. Относительно здоровые мужчины и женщины.

3. Информированное согласие наблюдаемых.

Критерии исключения:

1. Крайняя степень тяжести бронхиальной астмы и ХОБЛ.

2. Психические заболевания.

3. Туберкулез любой локализации в активной фазе.

4. Тяжелые и декомпенсированные течение эндокринных заболеваний, включая сахарный диабет.

5. Аутоиммунные заболевания.

6. Онкологические заболевания.

7. Беременность и период лактации.

8. Нежелание учувствовать в исследовании.

Методы исследования

Во время первого и второго визита объективно определяли наличие патологических элементов, их локализацию, характер, количество, размер, четкость контуров, выраженность перифокального воспаления, наличие местных, травмирующих слизистую оболочку полости рта факторов: острые края зубов и протезов и другое. Фотодокументирование проводили с использованием фотоаппарата и внутриротовых зеркал для регистрации патологических состояний СОПР. Уровень и прирост интенсивности кариеса определяли по индексу КПУ. Для оценки тяжести гингивита использовали оценочные критерии папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса PMA в модификации Parma (1960). Цитограмму эпителия СОПР делали по методу Май—Грюнвальда. Забор материала брали с СОПР путем соскоба стерильным металлическим шпателем, затем переносили на предметные стекла с последующим изготовлением тонких мазков. Приготовленные мазки высушивали, фиксировали в спирт-ацетоне (1:1) в течение 5 мин и окрашивали метиленовым синим по Май—Грюнвальду. Микрофото выполнялось на морфологическом цитологическом микроскопе, с помощью которого определяли эпителиоциты различной степени дифференцировки — дистрофические изменения с инвазией нейтрофилов и контаминированность микроорганизмами, а также мононуклеары. После осмотра и определения всех показателей проводили санацию полости рта и удаление над- и поддесневого налета на зубах.

Статистический анализ полученных данных и оценка достоверности различий проводились с использованием критерия Стьюдента с помощью профессионального пакета статистических программ StatSoft (USA) «Statistica-6» при показателе достоверности p<0,05.

Результаты

Результаты клинического исследования

В группе курильщиков индекс КПУ в начале исследования составлял в среднем 14,2. Через 12 мес индекс КПУ в среднем составил 16, прирост — 1,8 (13%). В группе, где участники исследования использовали СНТ, в начале исследования показатели КПУ составили в среднем 12,75, через 12 мес — 14, прирост — 1,25 (10%). В контрольной показатели КПУ составили соответственно 12,6 и 13, прирост — 0,4 (3%).

Разница в приросте индекса КПУ в 1-й и 2-й группах является статистически значимой (при показателе достоверности p<0,05).

При диагностическом осмотре мы выяснили, что у курильщиков табака отмечается гиперемия десневых сосочков и маргинальной части десны, язык обложен налетом. Индекс PMA у них составил в начале исследования 29,555, а через 12 мес — 44,078, что соответствует средней тяжести. Как мы видим, показатель PMA увеличился на 14,523 (49%). У потребителей СНТ также отмечается гиперемия десневых сосочков и маргинальной части десны, но в отличие от курильщика табака язык чистый, не обложен. Исходный индекс PMA 16,603, через 12 мес — 23,764, разница — 7,161 (43%). Можно сделать вывод, что состояние десны и уровень гигиены у курильщика табака значительно хуже, чем у потребителей СНТ. В контрольной группе индекс PMA намного меньше, чем в других группах, при несущественном изменении в течение 12 мес (0,017).

Разница в приросте индекса PMA в 1-й и 2-й группах является статистически значимой (при показателе достоверности p<0,05).

Результаты морфологического исследования

В группе курящих традиционные сигареты цитологическая картина представлена поверхностными, преимущественно эпителиоцитами промежуточного слоя многослойного плоского эпителия, с цитоплазматическими включениями эозинофильно окрашенного кератогиалина, с единичными базальными клетками, ядра мелкие, мономорфные, с плотно расположенным хроматином, без признаков атипии, на фоне слизи, с большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и кокковой флоры. Отмечаются пласты и отдельно лежащие безъядерные клетки (чешуйки), что является признаками гиперкератоза.

В группе пациентов, использующих СНТ, цитологическая картина представлена поверхностными эпителиоцитами промежуточного слоя многослойного плоского эпителия. Клетки расположены пластами, в отдельных группах клеток с цитоплазматическими базофильными включениями (ароматические смолы или масла), часть промежуточных клеток с изменением цитоядерного соотношения в сторону гранулированного ядра. В большинстве клеток ядра мелкие, мономорфные, с плотно расположенным хроматином, без признаков атипии, на фоне слизи, с малым количеством нейтрофильных лейкоцитов.

В контрольной группе цитологическая картина представлена преимущественно пластами эпителиоцитов промежуточного слоя многослойного плоского эпителия, с единичными клетками с цитоплазматическими включениями кератогиалина, ядра мелкие мономорфные, с плотно расположенным хроматином, без признаков атипии, на фоне слизи, с большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и кокковой флоры, с малым количеством клеток поверхностного слоя.

Обсуждение. В нашем исследовании выбраны два основных клинических индикатора состояния полости рта — PMA и КПУ. При первом посещении худшие показатели были выявлены в 1-й группе, курящих сигареты, несколько лучшие — во 2-й группе, употребляющих СНТ. Самые низкие цифры были в 3-й, контрольной группе. При повторном обследовании через 12 мес эти показатели значительно ухудшились в первой группе, менее во второй группе и несущественно изменились в контрольной группе. Численная обработка результатов наблюдений показала, что разница в ухудшении обоих показателей в первой и второй группах является статистически значимой.

Морфологические исследования в группе курящих выявили гиперкератоз слизистой полости рта. Также в этой группе выявлено большое количество нейтрофильных лейкоцитов, которые говорят о наличии воспалении в пародонте. При этом у обследуемых 2-й группы было выявлено меньшее количество нейтрофильных лейкоцитов.

Заключение. Настоящая работа, основываясь на полученных результатах клинического и морфологического исследования, дает ясную картину различий влияния на состояние полости рта курения табака и употребления СНТ. Проведенные в течение 12 мес исследования показали снижение вредного влияния при употреблении СНТ по сравнению с обычным курением.

Об этом свидетельствуют статистически значимое снижение в течение исследования прироста индексов PMA и КПУ, уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов как индикатора воспаления в пародонте, а также отсутствие гиперкератоза СОПР у потребителей СНТ. Это согласуется с выводами упомянутых в работе исследований о сравнительно большем отрицательном влиянии курения табака на состояние полости рта.

В то же время обнаружено, что обычное курение и употребление СНТ схожи по стоматологическим индексам и цитологической картине эпителия слизистой полости рта, но оба случая резко отличаются в худшую сторону от случая неупотребления табака в любом виде. Поэтому, хотя употребление СНТ и наносит существенно меньший вред здоровью, оно все же должно считаться вредной привычкой.

Литература

1. Javed F, Al-Askar M, Samaranayake LP, Al-Hezaimi K. Periodontal disease in habitual cigarette smokers and nonsmokers with and without prediabetes. Am J Med Sci. 2013;345(2):94-98. PMID: 22688499.

https://doi.org/10.1097/MAJ.0b013e31824d5337

2. Kosmider L, Sobczak A, Fik M, et al. Carbonyl compounds in electronic cigarette vapors: effects of nicotine solvent and battery output voltage. Nicotine Tob Res. 2014;16(10):1319-1326. Epub 2014 May 15. PMID: 24832759; PMCID: PMC4838028.

https://doi.org/10.1093/ntr/ntu078

3. Ara T, Kurata K, Hirai K, et al. Human gingival fibroblasts are critical in sustaining inflammation in periodontal disease. J Periodontal Res. 2009;44(1):21-7. PMID: 19515019.

https://doi.org/10.1111/j.1600-0765.2007.01041.x

4. Javed F, Bashir Ahmed H, Romanos GE. Association between environmental tobacco smoke and periodontal disease: a systematic review. Environ Res. 2014;133:117-122. Epub 2014 Jun 10. PMID: 24926917.

https://doi.org/10.1016/j.envres.2014.05.008

5. Baltacioğlu E, Akalin FA, Alver A, et al. Protein carbonyl levels in serum and gingival crevicular fluid in patients with chronic periodontitis. Arch Oral Biol. 2008;53(8):716-722. Epub 2008 Mar 17. PMID: 18346710.

https://doi.org/10.1016/j.archoralbio.2008.02.002

6. Baraibar MA, Liu L, Ahmed EK, Friguet B. Protein oxidative damage at the crossroads of cellular senescence, aging, and age-related diseases. Oxid Med Cell Longev. 2012;2012:919832. Epub 2012 Oct 17. PMID: 23125894; PMCID: PMC3483731.

https://doi.org/10.1155/2012/919832

7.Курение и его влияние на здоровье: Доклад комитета экспертов ВОЗ. Женева ВОЗ. 1976;112.

8. Курицына И.Ю. Состояние слизистой оболочки полости рта и малых слюнных желез у курильщиков табака: Дис. ... канд. мед. наук. Тверь. 2004.

9. Курицына И.Ю. Некоторые клинико-морфологические особенности изменения малых слюнных желез у курильщиков табака. Стоматология. 2004;2:11-13.

10. Javed F, Näsström K, Benchimol D, et al. Comparison of periodontal and socioeconomic status between subjects with type 2 diabetes mellitus and non-diabetic controls. J Periodontol. 2007;78(11):2112-2119. PMID: 17970677.

https://doi.org/10.1902/jop.2007.070186

* * *

Анализ соблюдения клинических рекомендаций по оказанию стоматологической помощи при болезнях периапикальных тканей в стоматологических клиниках

З.Э. Ревазова, Л.А. Дмитриева, Д.А. Мешалкин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ (ред. От 13.08.23) « Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций. Соблюдение требований клинических рекомендаций имеет большое значение для качества оказания медицинской помощи, является важным юридическим документом при рассмотрении ситуаций с пациентами.

Внедрение в практику стоматологии медико-экономических стандартов, клинических рекомендаций требует от врача перестройки привычных алгоритмов клинической работы, освоения новой терминологии, классификаций, изменения кратности применения лечебных и профилактических процедур. Поэтому необходимо регулярно 1 раз в 3 года проводить пересмотр клинических рекомендаций. Это в свою очередь определяет актуальность организационных решений выполнения врачом-стоматологом его трудовых функций и систематического анализа качества оказания медицинской помощи, в том числе отдаленных результатов, связанных с реализацией комплексного плана лечения и профилактики

Актуальность. В последние годы появилось большое количество современных технологий, методов и методик, которые стали использоваться с целью повышения качества оказания стоматологической помощи пациентам. Ряд из них не вошли в клинические рекомендации, но используются специалистами. Это диктует необходимость провести оценку и обновить существующие клинические рекомендации путем введения дополнительных статистически обоснованных методов, которые смогут быть обоснованием клинической состоятельности. Поэтому проведение анализа соблюдения клинических рекомендаций и стандартов по одному из разделов стоматологии «Болезни периапикальных тканей» на основе изучения отдаленных результатов является актуальным.

Цель исследования. Оценка соблюдения требований клинических рекомендаций при лечении пациентов с болезнями периапикальных тканей.

Материал и методы. Проведена оценка медицинской документации в клиниках отделения пародонтологии и профилактики стоматологических заболеваний Клинико-диагностического центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова и сети ассоциаций клиник Президент. Проведен анализ базы данных медицинской документации по лечению пациентов с болезнями периапикальных тканей. В процессе оценки полноты использования клинических рекомендаций был проведен аудит производственных процессов относительно «Характеристики требований клинических рекомендаций», «Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической помощи», «Требования к амбулаторно-поликлиническому лечению». Эти процессы регламентируют перечень простых медицинских услуг (помощи), согласно утвержденной номенклатуре, и кратность их выполнения. Для экспертной оценки были выбраны 72 клинических случая, в которых достигнуты планируемые и осуществляемые в процессе реализации плана мероприятий результаты, что отражено в договорах и медицинских картах.

Результаты. Исследования показали, что согласно клиническим рекомендациям, из 72 простых лечебно-диагностических медицинских услуг (ПМУ), которые должны быть проведены каждому пациенту при болезнях периапикальных тканей, часть не были выполнены или выполнены в незначительном числе случаев (большинство обязательных ПМУ, связанных с профессиональной гигиеной полости рта): обучение гигиене полости рта — 90%, контролируемая чистка зубов — 75%, профессиональная гигиена полости рта — 94%, определение ИГ полости рта — 94%. Дополнительно определены пародонтологические и гигиенические индексы: определение индексов Мюллемана—Коуэлла — 72%, Силнес-Лоэ — 72%, перкуссия зубов — 72%, определение прикуса — 84%, исследование зубов с использованием стоматологического (пародонтологического) зонда — 85%, термодиагностика зуба — 53%, прицельная внутриротовая контактная рентгенография — 81%, конусно-лучевая компьютерная томография — 86%, электроодонтодиагностика — 37%, пальпация органов полости рта — 37%, инъекционное введение лекарственных средств в мягкие ткани полости рта — 81%, лекарственная терапия — 44%.

Таким образом, обновление клинических рекомендаций требует особого внимания путем обязательного введения в план лечения пациентов с болезнями периапикальных тканей проведения обучения пациентов гигиене полости рта, контролируемой чистке зубов, выполнению профессиональной гигиены полости рта и зубов, определения индексов гигиены полости рта, профессиональной гигиены, индексов кровоточивости. Это требуется для адекватной субъективной и объективной оценки качества лечения, что может отразиться на репутации врачей и клиник в целом при появлении претензий по качеству лечения со стороны пациентов.

Выводы. Анализ данных, полученных в результате исследования, продемонстрировал наличие отдельных отступлений от требований действующих клинических рекомендаций при диагностике и лечении болезней периапикальных тканей. Это может быть обусловлено продолжением использования ранее существующих лечебно-диагностических подходов и потерей внимательного отношения со стороны персонала к новым нормативно-правовым актам, регулирующим трудовые функции.

* * *

Аналитический обзор методов лечения начального пульпита постоянных зубов

А.А. Родионова, К.А. Арчаков, А.Е. Михайлова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Современные научные данные, а также знания о процессах развития кариеса и его осложнений позволили представителям самых передовых школ разработать и реализовать новые биологические подходы к лечению начальных форм пульпита. Выводы, полученные в результате многочисленных исследований, подтвердили, что пульпа обладает высокой реактивностью и способностью к мобилизации защитно-приспособительных реакций [1]. За последнее десятилетие минимально инвазивные методы сохранения жизнеспособности пульпы, такие как прямое/непрямое покрытие пульпы и частичная/полная пульпотомия, получили особое признание и более широкое применение среди стоматологического сообщества [2]. Таким образом, согласно современной концепции малоинвазивного подхода, лечение начального пульпита должно быть сосредоточено на предотвращении обнажения рога пульпы путем выбора селективной методики удаления инфицированных тканей и метода непрямого покрытия пульпы.

Цель данного литературного обзора. Изучение эффективности применения методики непрямого покрытия пульпы при лечении начального пульпита постоянных зубов.

Материал и методы. Для анализа публикаций по данной тематике были выбраны 97 статей из следующих научных источников: Elibrary, PubMed, Google Scholar. Из них было отобрано 10 научных исследований, удовлетворяющих критериям поиска, по которым и был проведен аналитический обзор литературы.

Результаты. Согласно современной концепции непрямого покрытия пульпы, при некрэктомии кариозных тканей при глубоком кариозном поражении на дне кариозной полости может быть оставлено небольшое количество размягченного дентина, который покрывается бактерицидным препаратом, стимулируя формирование репаративного дентина. Данный препарат перекрывается реставрационным материалом, а само лечение проводится в один визит. На стоматологическом рынке представлен большой выбор лечебных материалов, применяемых при методике непрямого покрытия пульпы, но большинство из них сходны по своему химическому составу и содержат кальций и силикаты, что побудило исследователей M. Parirokh, M. Torabinejad (2018) дать общее наименование данной группе материалов — «биоактивные эндодонтические цементы» [3]. Несмотря на некоторые различия, биоактивность является одним из главным свойств для всех материалов данной группы. Рассмотреть клиническую эффективность лечебных (изолирующих) материалов при непрямом покрытии пульпы можно на примере основных представителей биоактивных материалов.

Гидрооксид кальция

Так, M. Kunert, M. Lukomska-Szymanska (2020) считают, что, несмотря на то, что издавна гидроксид кальция (Ca(OH) 2) считается неким золотым стандартом, у гидроокиси весть несколько недостатков: неполная адгезия к дентинным стенкам, туннельные дефекты в большом количестве в индуцированных дентинных мостиках, плохие показатели герметизации, растворимость и отсутствие бактерицидного действия [4]. Авторы T. Komabayashi, Q. Zhu (2016) утверждают, что клинические исследования длиной в 5 и 10 лет доказывают, что показатели успеха при работе гидроокисью кальция при кариесе значительно отличаются, как правило, непредсказуемы и довольно часто не приносят успеха [5]. При применении гидрооксида кальция описаны случаи возникновения бессимптомного некроза пульпы и дальнейшего развития апикального периодонтита [2]. Согласно работе M.G. Gandolfi, F. Siboni (2015), на сегодняшний день гидроокись кальция вытесняется материалами нового поколения — кальций-силикатными цементами (CSM) [6]. Эти материалы имеют высокую биосовместимость, обладают остеокондуктивной активностью, а также способны стимулировать регенеративные реакции в человеческом организме, то есть образовывать дентинный мостик высокой структуризации, что улучшает герметизацию участка дентина, который прикрыт лечебно-изолирующим препаратом.

Минеральный триоксидный агрегат

Минеральный триоксидный агрегат (МТА) является смесью очищенного портландцемента и оксида висмута и на сегодняшний день считается более правильной альтернативой гидрооксида кальция [4]. К преимуществам данного материала D. Ricucci (2019) причисляет способность приходить в твердое состояние во влажной среде, улучшенные параметры краевой микропроницаемости, высокую биосовместимость, бактерицидную и противогрибковую активность, также высоко ценится способность МТА за счет высвобождения биоактивных молекул обеспечивать стимуляцию образования репаративного дентина с целью сохранения жизнеспособности пульпы зуба [7]. Однако материал имеет и некоторые недостатки: относительно долгое время схватывания, при замешивании и внесении материала возникают трудности, также возможно изменение цвета зуба [4]. Согласно гистологическим исследованиям, использование МТА оказывает прямое влияние на регенеративный потенциал пульпы зуба, что связано с повышением секреции TGF-β1 из клеток пульпы [3]. Данный фактор направляет миграцию клеток-предшественников к границе раздела «лечебная прокладка—пульпа» и запускает их дифференцировку в одонтобластические клетки, которые, в свою очередь, секретируют репаративный дентин.

Кальцийсиликатный цемент

В 2011 г. был выпущен новый цемент на основе трикальций-силиката Biodentine (Septodont, Франция), который получил широкое применение при биологических методах терапии пульпы [8, 9]. Биодентин разработан как перманентный материал, обладающий высокими показателями биосовместимости, который можно применять за один визит вместе с последующим покрытием композитной реставрацией, выполненной в сэндвич-технике. M.K. Aksoy, F.T. Oz (2017) описывают, что рассматриваемый материал при непрямом покрытии приводит к краевому уплотнению и обеспечивает защиту пульпы, которую он покрывает, стимулируя синтез третичного дентина и активацию реминерализационных процессов [10]. Исследователи также говорят о том, что за счет высвобождения ионов кальция (Ca 2+) и гидроксида (OH–) из данного препарата можно прийти к выводу, что кальцийсиликатные цементы являются материалами выбора в технике непрямого (биологического) метода лечения начального пульпита. Не менее важным является то, что краевая прилегаемость обеспечивается благодаря микромеханической ретенции, обеспечивая тем самым такую же прочность сцепления с дентином, как и минеральный триоксидный агрегат [11]. Адгезивный протокол и композитные реставрации

На сегодняшний день популярность набирает мнение, что нет ничего более эффективного для защиты пульпы от ее дальнейшего инфицирования, чем качественно выполненный адгезивный протокол при лечении гиперемии пульпы методом прямой реставрации, поэтому некоторые исследователи считают грамотным применение адгезивных систем без использования изолирующей (лечебной) прокладки независимо от глубины кариеса. Существует мнение, что все лечебные материалы не могут прочно фиксироваться к дентину, и, как следствие, при их использовании всегда возникает дебондинг, подразумевающий отслоение материала от тканей зуба. Гидрофильный бонд-агент способен увлажнять поверхность дентина и глубоко проникать в дентинные канальцы, формируя гибридный слой. Данный гибридный слой образует надежную фиксацию композита к дентину, предотвращает и профилактирует постопломбировочную чувствительность и считается эффективным защитным барьером против проникновения микроорганизмов и химических веществ в пульпу [1]. Следует рассмотреть данный вопрос и с другой стороны. Несмотря на то, что физические свойства современных реставрационных материалов всегда улучшаются, исследования in vivo демонстрируют, что применение композитов иногда связано с раздражением клеток пульпы. Так, I. About, J. Camps (2002) исследовали потенциальные риски прямого повреждения клеток и стимуляции иммунных реакций гиперчувствительности [12]. Доказано, что мономеры смолы, такие как 2-гидроксиэтилметакрилат (HEMA) и диметакрилат триэтиленгликоля (TEGDMA), влияют на дифференцировку клеток пульпы в одонтобласты. Исследователями было также выявлено, что на молекулярном уровне HEMA и TEGDMA вызывают гибель клеток пульпы за счет уменьшения важных факторов транскрипции, участвующих в регуляции большого количества генов, которые ответственны за выживание клеток пульпы. Наряду с этим большое количество клиницистов в аналогичных ситуациях предпочитают применение адгезивных систем, избегая проведения непрямого покрытия пульпы. Не менее оптимальной тактикой некоторые авторы рассматривают кондицирование дентина и его мгновенную герметизацию праймером [2]. Сторонники подобной методики полагают, что глютаральдегид‚ который присутствует в адгезиве, обладает антибактериальными свойствами, а сам бондинговый материал стимулирует образование адреналиноподобных веществ, которые провоцируют сокращение гладких мышц сосудистой стенки, благодаря чему происходит вазоконстрикция и последующая остановка кровотечения из вскрытой пульпы.

Выводы. Таким образом, на сегодняшний день разработка малоинвазивных биологически обоснованных методов лечения, направленных на сохранение жизнеспособности пульпы, остается ключевой темой современной клинической эндодонтии. Оценив преимущества и недостатки лечебных материалов, можно сделать вывод, что как минеральный триоксидный агрегат, так и биодентин, являются надежными материалами в вопросе формирования дентинных мостиков при сохранении жизнеспособности пульпы при непрямом покрытии пульпы и имеют место быть в ежедневной практике врача стоматолога-терапевта наряду с современным адгезивным протоколом. Следует отметить, что для лучшего понимания механизмов биосовместимости стоматологических материалов каждому практикующему специалисту важно грамотно изучать их потенциал оказывать и возможное неблагоприятное воздействие на здоровье пульпы зуба в тех или иных клинических условиях.

Литература

1. Хидирбегишвили О.Э. Современные аспекты использования прокладок и адгезивных систем. Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. 2014;2(8).

2. Манак Т.Н., Борисенко Л.Г., Редер А.С. Дифференцированный подход к выбору материалов и методов лечения при глубоком кариесе. Совр. стоматология. 2020;1:17-22.

3. Parirokh M, Torabinejad M, Dummer PMH. Mineral trioxide aggregate and other bioactive endodontic cements: an updated overview — part I: vital pulp therapy. Int Endod J. 2018;51(2):177-205.

4. Kunert M, Lukomska-Szymanska M. Bio-Inductive Materials in Direct and Indirect Pulp Capping-A Review Article. Materials (Basel). 2020;13(5):1204.

5. Komabayashi T, Zhu Q, Eberhart R, Imai Y. Current status of direct pulp-capping materials for permanent teeth. Dent Mater J. 2016;35:1-12.

6. Gandolfi MG, Siboni F, Botero T, et al. Calcium silicate and calcium hydroxide materials for pulp capping: Biointeractivity, porosity, solubility and bioactivity of current formulations. J Appl Biomater Funct Mater. 2015;13:41-60.

7. Ricucci D, Siqueira JF Jr, Li Y, Tay FR. Vital pulp therapy: histopathology and histobacteriology — based guide. J Dent. 2019;86:41-52.

8. Крихели Н.И., Пустовойт Е.В., Журавлева Е.Г. и др. Биокерамические силеры. Обзор физико-химических и биологических свойств. Рос. стоматология. 2020;13(4):32-36.

9. Митронин А.В., Останина Д.А., Митронин Ю.А. Биокерамика в современной эндодонтии. Эндодонтия Today. 2021;19(3):166-170.

10. Aksoy MK, Oz FT, Orhan K. Evaluation of calcium (Ca2+) and hydroxide (OH−) ion diffusion rates of indirect pulp capping materials. Int J Artif Organs. 2017;40:641-646.

11. About I. Biodentine: From biochemical and bioactive properties to clinical applications. G Ital Endod. 2016;30:81-88.

https://doi.org/10.1016/j.gien.2016.09.002

12. About I, Camps J, Mitsiadis TA, et al. Influence of resinous monomers on the differentiation in vitro of human pulp cells into odontoblasts. J Biomed Mater Res. 2002;63:418-423.

* * *

Комплексный подход к лечению пациента с рецессией межзубной десны III класса (по Tarnow, Norland)

А.А. Бабанина, Г.С. Рунова, М.Н. Бычкова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Красивая и привлекательная улыбка является предметом человеческого внимания. Современное поколение пациентов предъявляет высокие требования не только к качеству стоматологического лечения, но и его эстетической составляющей [1]. Межзубной сосочек представляет собой часть десны, которая заполняет пространство межзубной амбразуры между альвеолярным костным гребнем и контактной точкой двух соседних зубов. Боковые границы и вершина межзубного сосочка образованы свободной десной, а промежуточная часть состоит из прикрепленной десны. Форма межзубного сосочка зависит от высоты костного гребня, расстояния между костным гребнем и контактной точкой, расстояния между соседними зубами, фенотипа пародонта и коронковой части зуба [2]. Межзубные сосочки не только выполняют функцию биологического барьера, защищающего структуры пародонта, но являются одним из главных компонентов гармоничной улыбки, определяя ее «розовую» эстетику. Отсутствие межзубных десневых сосочков может приводить к проблемам с произношением, к задержке пищевых остатков в межзубных промежутках. Инволюция межзубного сосочка в эстетически значимой зоне приводит к косметической деформации, которая сопровождается появлением темного зияющего треугольника, что в свою очередь вызывает у многих пациентов психологический дискомфорт. Потеря межзубного сосочка равноценна другим заболеваниям тканей пародонта и твердых тканей зубов и имеет многофакторную природу возникновения [3]. Инволюция межзубного сосочка может формироваться вследствие неадекватной гигиены полости рта (когда пациент наносит травму межзубному сосочку зубочисткой или зубным флоссом) [4], воспалительных заболеваний тканей пародонта [5, 6], после лечения на брекет-системах и при неадекватной установке ортопедических коронок по отношению к тканям пародонта [3, 7]. У пациентов появляются жалобы на дисгармоничность улыбки, нарушение звукопроизношения и скопление пищи между зубами [8].

Реконструкция утраченного межзубного сосочка является сложным дискуссионным вопросом в пародонтальной хирургии. В данных литературы представлены различные техники операций, где используются послабляющие разрезы, а также тоннельные методы. Наиболее распространенными методами восстановления межзубной десны являются различные малоинвазивные хирургические методики с применением свободного десневого трансплантата (СДТ), а также при помощи коронально смещенного лоскута. В практике стоматолога-пародонтолога или стоматолога-хирурга мукогингивальная пластика является одним из самым сложно прогнозируемым хирургических вмешательств, особенно при рецессии межзубного сосочка III класса по Tarnow и Norland (1998), когда имеется значительная резорбция костной межзубной перегородки. Однако для достижения эстетического результата при восстановлении утраченного межзубного сосочка требуется комплексный командный подход врачей-стоматологов смежных специальностей — пародонтолога, ортопеда и ортодонта. В восстановлении размера и формы межзубного сосочка главную роль играет расстояние от костного гребня до межзубной контактной точки, тем самым врач стоматолог-ортопед создает ортопедическую конструкцию с условиями для роста межзубного сосочка, а врач стоматолог-пародонтолог работает с мягкими тканями в области рецессии межзубного сосочка [8, 9].

Цель исследования. Оценка эффективности комплексного лечения пациента с рецессией межзубной десны III класса (по Tarnow, Norland).

Материал и методы. В клинику МГМСУ им. А.И. Евдокимова на кафедру пародонтологии обратилась пациентка Г. 36 лет с жалобами на косметический дефект между зубами 1.1, 1.2 и нарушение звукопроизношения. Ранее в 2019 г. было проведено хирургическое лечение с целью восстановления межзубного сосочка, которое привело к ухудшению состояния и увеличению рецессии межзубного сосочка. Аллергоанамнез не отягощен, наличие соматической патологии отрицает. При внешнем осмотре: конфигурация лица не изменена, видимые кожные покровы физиологической окраски, без патологических изменений и высыпаний. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, до 5 см, высота нижнего отдела лица не изменена. При осмотре полости рта: слизистая оболочка щек и губ бледно-розового цвета, умеренной увлажненности, патологические элементы отсутствуют. Слизистая оболочка десны бледно-розового цвета. Рецессия межзубной десны 8,5 мм между зубами 1.1—2.1, III класс по Tarnow и Norland. Зубы 1.1. 2.1 покрыты металлокерамическими коронками. Индекс РНР — 1,2 балла, индекс Мюлеманна — 0,3 балла, биотип десны толстый. На КЛКТ выявлена резорбция костной ткани до ¹/₂ длины корней зубов 1.1, 2.1. В области остальных зубов верхней и нижней челюсти резорбция костной ткани отсутствовала, кортикальная пластинка сохранена на всем протяжении.

Для решения данной проблемы был проведен консилиум, состоящий из врачей-стоматологов: пародонтолога, терапевта, ортопеда и ортодонта. В соответствии с предложенным планом лечения стоматолог-ортопед зафиксировал временные ортопедические конструкции, а стоматолог-ортодонт установил брекет-систему в области зубов 1.1, 2.1 с целью устранения диастемы между зубами и формирования межзубного контактного пункта. После проведения первой мукогингивальной пластики на этапе снятия швов пациентке была произведена замена временных ортопедических конструкций на конструкции с пространством 5 мм под межзубный сосочек, которое соответствовало расстоянию от уровня костного гребня до межзубной контактной точки. Спустя 1 мес после проведения профессиональной гигиены полости рта с применением местной противовоспалительной терапии десна имела бледно-розовый цвет, была умеренно увлажнена, пациентка отмечала значительное улучшение состояния полости рта. Через 3 мес после проведения консервативной противовоспалительной терапии пациентке было проведено хирургическое вмешательство в два этапа.

1-й хирургический этап. Устранение рецессии межзубного сосочка методом коронально-смещенного лоскута с использованием СДТ.

Под инфильтрационной анестезией Sol. Articaini 4% 1,7 ml были произведены внутрибороздковые разрезы в области зубов 1.1, 2.1 с использованием микрохирургического глазного скальпеля. При помощи лезвия 15С горизонтальным разрезом проведено рассечение основания межзубного сосочка, также были выполнены вертикальные разрезы, дистально, в области зубов 1.1—1.2, которые расходятся апикально и распространяются на 3—4 мм за пределы слизисто-десневого соединения. Сформирован трапециевидный расщепленный лоскут. При помощи зоноспецифических кюрет Грейси и пародонтального бора проведено полирование корней зубов 1.1, 2.1. Из области твердого неба был произведен забор СДТ, деэпителизирован и уложен в реципиентное ложе. ДСДТ (деэпителизированный свободный десневой трансплант) был фиксирован к надкостнице при помощи узловых швов Prolene 7.0, коронально-смещенный лоскут мобилизован, уложен на место и ушит обвивными и узловыми швов Prolene 7.0. Гемостаз. Холод местно. Даны рекомендации.

2-й хирургический этап. Устранение рецессии межзубного сосочка и воссоздание его анатомической формы тоннельной методикой с применением СДТ.

Спустя 7 мес была проведена повторная пластика межзубного сосочка тоннельным методом с применением СДТ. Через 1 мес после мукогингивальной пластики зафиксирована временная ортопедическая конструкция с пространством под межзубный сосочек, 5 мм. Под инфильтрационной анестезией Sol. Articaini 4% 1.7 ml в области зубов 1.1, 2.1 был произведен забор СДТ из области кератинизированной десны на верхней челюсти в области зубов 1.1, 2.1 при помощи скальпеля с лезвием 15С, трансплантат соответствовал размеру реципиентного ложа. Выполнены внутрибороздковые разрезы и горизонтальный разрез, расположенный апикальнее зубов 1.1, 2.1, сформирован расщепленный лоскут по типу «кармана», отслаивание межзубного сосочка проведено только вестибулярно. В сформированный «карман» уложен ДСДТ, вертикально, от горизонтального разреза к вершине межзубного сосочка. ДСДТ фиксирован к надкостнице парусным швом Prolene 7.0, горизонтальный разрез ушит узловыми швами Prolene 7.0.

Результаты. В данном клиническом случае для устранения рецессии межзубного сосочка III класса по Tarnow и Norland был применен комплексный подход. Сначала была проведена установка ортопедических конструкций и брекет-системы на зубы 1.1 и 2.1 с целью ликвидации диастемы между зубами и сближения корней зубов 1.1, 2.1, а затем проведен 1-й этап хирургического лечения — мукогингивальная пластика методом коронально-смещенного лоскута с использованием СДТ для увеличения объема мягких тканей в области редуцированного межзубного сосочка. Через 1 мес после первого хирургического вмешательства рецессия межзубного сосочка уменьшилась с 8,5 до 3,3 мм, и в течение 6 мес сохранялся стабильный послеоперационный результат. После снятия швов пациенту была фиксирована временная ортопедическая конструкция с пространством под межзубный сосочек (5 мм). Вторым этапом хирургического лечения было также проведение мукогингивальной пластики туннельным методом с использованием СДТ с целью полной ликвидации рецессии межзубного сосочка и воссоздания его анатомических контуров. Через 1 мес после операции рецессия межзубного сосочка была полностью ликвидирована, а через 6 мес наблюдения отмечался стабильный послеоперационный результат.

Вывод. Проведение комплексного лечения, которое включало ортодонтическое лечение, двухэтапную мукогингивальную пластику с применением СДТ и замену ортопедических конструкций с пространством под межзубный сосочек, показало высокую эффективность при ликвидации рецессии межзубного сосочка III класса (по Tarnow и Norland).

Литература

1. Крихели Н.И. Эстетическая стоматология: учебное пособие; под ред. Крихели Н.И. М.: Практическая медицина; 2018.

2. Nordland WP, Tarnow DP. A classification system for loss of papillary height. J Periodontol. 1998;69:1124-116.

3. An SS, Choi YJ, Kim JY, et al. Risk factors associated with open gingival embrasures after orthodontic treatment. Angle Orthod. 2018;88:267-274.

4. Preus HR, Al-Lami Q, Baelum V. Oral hygiene revisited. The clinical effect of a prolonged oral hygiene phase prior to periodontal therapy in periodontitis patients. A randomized clinical study. J Clin Periodontol. 2020;47:36-42.

5. Loos BG, Van Dyke TE. The role of inflammation and genetics in periodontal disease. Periodontol. 2000;83:1:26-39.

6. Sharma AA, Park JH. Esthetic considerations in interdental papilla: remediation and regeneration. J Esthet Restor Dent. 2010;22:18-30.

7. Kurt JR, Kokich VG. Open gingival embrasures after orthodontic treatment in adults: prevalence and etiology. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;120:2:116-123.

8. Batra P, Daing A, Azam I, et al. Impact of altered gingival characteristics on smile esthetics: Laypersons’ perspectives by Q sort methodology. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;154:82-90.

9. Ahmed AJ, Nichani AS. An Evaluation of the Effect of Periodontal Biotype on Inter-Dental Papilla Proportions, Distances Between Facial and Palatal Papillae in the Maxillary Anterior Dentition. J Prosthodont. 2018;27:6:517-522.

* * *

Диагностические и клинические признаки Симптома ксеростомии у пациентов на фоне проявлений ревматических заболеваний

Е.И. Селифанова¹, И.Н. Усманова², А.П. Акопян²

¹ФГБОУ ВО «Российский государственный социальный университет», Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

Термин «сухость во рту» обычно охватывает одно из двух состояний — ксеростомию или гипосаливацию [1, 2]. Ксеростомия, наиболее распространенная форма сухости во рту, определяется как субъективное ощущение, которое обычно может встречаться в пожилом возрасте, при некоторых факторах образа жизни (табак, кофеин, алкоголь, храп) и как медикаментозный синдром. Оценивается непосредственно путем клинического осмотра, анализа жалоб и анамнеза. Гипосаливация диагностируется объективно и основывается на количестве вырабатываемой слюны. Сухость во рту ассоциируется с плохим состоянием полости рта, о чем свидетельствуют более высокие показатели интенсивности кариеса, воспалительных заболеваний пародонта, на фоне инфекций полости рта, также у пациентов, находящихся на протезировании, может наблюдаться данный симптом. Сухость во рту имеет непосредственное влияние на общее состояние здоровья, качество жизни человека, при этом изучаемый симптом может быть первым признаком различных хронических заболеваний, в том числе аутоиммунных [2—6].

Первичный синдром, или болезнь Шегрена (БШ (pSS)), отличается от вторичного синдрома Шегрена (СШ (sSS)), который возникает как часть других аутоиммунных заболеваний. Синдром Шегрена особенно часто сочетается с системной красной волчанкой (15—36%), ревматоидным артритом (20—32%), а также ограниченным и прогрессирующим системным склерозом (11—24%), реже — с рассеянным склерозом и аутоиммунным гепатитом и тиреоидитом [1].

Синдром и болезнь Шегрена имеет широкий спектр проявлений, начиная от локального поражения экзокринных желез с сухим кератоконъюнктивитом и ксеростомией (ведущими признаками заболевания) до системного, внегландулярного поражения множества органов. СШ очень часто недодиагностируется, в основном из-за множества критериев, необходимых для его полноценной диагностики. Учитывая различные течения заболевания (включая прогноз), важно различать первичную и вторичную формы синдрома Шегрена.

Среднее время диагностики синдрома составляет почти 6 лет. Важно отметить, что своевременное выявление этого заболевания позволит провести его раннее лечение и предотвратить осложнения [7]. Из-за сложности этого заболевания некоторые из его клинических проявлений могут потребовать междисциплинарного подхода, что и обусловило актуальность нашего исследования.

Цель исследования. Клинико-лабораторная оценка признаков симптома ксеростомии у больных с БШ, с СШ, с ревматическими заболеваниями (РЗ), а также с РЗ без СШ.

Материал и методы. Комплексному клинико-стоматологическому обследованию подвергнуто 242 пациента с проявлениями признаков симптома ксеростомии (первичного или вторичного). Путем целенаправленной выборки выделены семь клинических групп пациентов:

1 — 27 пациентов с БШ (первичный синдром);

2 — 40 пациентов с СШ (вторичный синдром) на фоне ревматоидного артрита (СШ+РА);

3 — 40 пациентов с СШ на фоне проявлений системной красной волчанки (СШ+СКВ);

4 — 28 пациентов с СШ на фоне проявлений системной склеродермии (СШ+ССД);

5 — 46 человек на фоне проявлений ревматоидного артрита (РА);

6 — 40 человек на фоне проявлений системной красной волчанки (СКВ);

7 — 21 пациент на фоне системной склеродермии (ССД).

Комплексное клиническо-стоматологическое обследование включало опрос, осмотр, оценку стимулированной сиалометрии околоушных слюнных желез (ОУСЖ) она проводилась с использованием 5% раствора аскорбиновой кислоты, 5 мин капсула Сазама, сиалография ОУСЖ с использованием омнипака 350. Проводилась биопсия малых слюнных желез (МСЖ), офтальмологическое исследование с использованием пробы Ширмера, теста флюоресцеина и бенгальской розы, иммунологическое исследование включало ревматоидный и антинуклеарный факторы и анти-Ro/SSA- и анти-La / SSB.

Результаты и обсуждение. 1-я степень снижения секреции МСЖ (сиалометрия от 1, 6 до 2, 5 мл) редко выявляется при БШ, в основном при СШ и ревматоидных заболеваниях (СШ+PA — 22%, СШ+СКВ — 32%; СШ+ССД — 21%, РА — 46%, СКВ — 54%, ССД — 10%).

2-я степень ксеростомии (сиалометрия от 0,6 до 1, 5 мл) выявляется чаще при БШ —29%, СШ+РА — 28%, СШ+СКВ — 15%, СШ+ССД — 25%, при РЗ () не отмечается.

3-я степень ксеростомии (сиалометрия от 0 до 0, 5 мл) отмечается в основном у больных БШ — 51%, СШ+РА — 33%, СШ+СКВ — 30%, редко при СШ+ССД — 3%, а при РЗ не выявляется. Снижение секреции не выявлено у части больных СШ+P3 и при РЗ (РА 43%, СКВ — 39%, ССД — 78%).

Жалобы больных на сухость во рту не всегда совпадают с данными клинического обследования, так как имеется психическая адаптация у больных БШ, а также превышение жалоб у больных СШ и РЗ. Также клиническое значение имеет вовлечение периферической нервной системы, особенно на поздних стадиях заболевания, обычно проявляющееся сенсорной нейропатией (10—25%) [8, 9]. Что подтверждает необходимость унифицированного обследования с привлечением врача-невролога.

На основании данных сиалографии и биопсии МСЖ при БШ чаще выявляются поздняя и выраженная стадии, а при СШ — начальная и выраженная, что объясняет преобладание ксеростомии 3-й степени у больных БШ.

На сиалограммах выявлен паренхиматозный паротит в разной стадии выраженности у БШ и СШ + РЗ. Сиалографические исследования демонстрируют, что по мере прогрессирования заболевания происходит регресс ацинарных тканей и разрушение протоковой системы. У больных РЗ — минимальные изменения, нехарактерные для паренхиматозного паротита. Образование лимфомононуклеарных клеточных инфильтратов, организующихся в виде перидуктальных инфильтратов в слюнных железах пациентов с болезнью и синдромом Шегрена, является одним из отличительных признаков заболевания.

Морфологически при биопсии МСЖ диагноз БШ и СШ подтвержден наличием перидуктального лимфоидного инфильтрата более 50 клеток, а также при наличии нозологических особенностей, характерных для СШ+РЗ, а именно при РА — продуктивный васкулит, дистрофия эпителия протоков и ацинусов, при СКВ — ядерная патология, геморрагии, отслоение эпителиальной выстилки в просвет протока, при ССД процессы склерозирования соединительной ткани, уплощение эпителия протоков, застой секрета. Для больных РЗ без СШ были также выявлены изменения в МСЖ, характерные для каждой нозологической формы, что можно охарактеризовать как сиаладеноз (сиалоз) при РЗ.

Выводы. Клинические признаки объективных симптомов ксеростомии в разной степени выявлены у больных с БШ и СШ, а также на фоне РЗ.

При БШ преобладает 3-я степень ксеростомии, при СШ — 1-я и 2-я степень, при РЗ возможна 1-я степень.

Впервые выявлены дистрофические изменения в МСЖ на фоне проявлений РЗ, которые являются, по нашему мнению, причиной симптома ксеростомии без наличия разрушающего фактора лимфоидной инфильтрации.

При БШ и СШ нами выделено поражение функции слюнных желез в виде проявлений сиаладеноза (сиалоза) у больных РЗ, отражающее нозологические особенности РА, СКВ, ССД.

Симптомы ксеростомии со стороны полости рта часто являются первым проявлением аутоиммунных заболеваний. По этой причине врачи-стоматологи играют важную роль в выявлении возникающих аутоиммунных патологий. Действительно, ранняя диагностика симптома ксеростомии может иметь решающее значение в улучшении качества лечебно-профилактической помощи и качества жизни данной группы пациентов. Этого можно добиться благодаря специфическим знаниям о проявлениях аутоиммунных заболеваний в полости рта.

Литература

1. Appleby NJ, Temple-Smith MJ, Stacey MA, et al. General practitioners’ knowledge and management of dry mouth — A qualitative study. Aust Fam Physician. 2016;45(12):902-906. PMID: 27903041.

2. Stankeviciene I, Puriene A, Mieliauskaite D, et al. Detection of xerostomia, Sicca, and Sjogren’s syndromes in a national sample of adults. BMC Oral Health. 2021;21(1):552.

https://doi.org/10.1186/s12903-021-01917-1

3. Billings M, Dye BA, Iafolla T, et al. Significance and Implications of patient-reported xerostomia in sjögren’s syndrome: Findings From the National Institutes of Health Cohort. EBioMedicine. 2016;12:270-279.

https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2016.09.005

4. Billings M, Dye BA, Iafolla T, et al. Elucidating the role of hyposalivation and autoimmunity in oral candidiasis. Oral Dis. 2017;23(3):387-394.

https://doi.org/10.1111/odi.12626

5. Donaldson M, Goodchild J. A systematic approach to xerostomia diagnosis and management. Compend Contin Educ Dent. 2018;35:1-10. PMID: 30605344.

6. Niklander S, Veas L, Barrera C, et al. Risk factors, hyposalivation and impact of xerostomia on oral health-related quality of life. Braz Oral Res. 2017;31:e14.

https://doi.org/10.1590/1807-3107BOR-2017.vol31.0014

7. Douglas L. Facilitating timely diagnosis of Sjögren’s syndrome. BDJ Team. 2018;5:18026.

https://doi.org/10.1038/bdjteam.2018.26

8. Quartuccio L, Gandolfo S, Zabotti A, et al. Articular and Peripheral Nervous System Involvement Are Linked to the Long-Term Outcome in Primary Sjögren’s Syndrome: The Relevance of Single Organ Manifestations Rather Than a Composite Score as Predictors. Front Immunol. 2019;10:1527.

https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.01527

9. Zheng J, Zhang J, Jin Y, et al. Characteristics of primary Sjögren’s syndrome-associated peripheral nervous system lesions. J Neurol. 2023;270(11):5527-5535.

https://doi.org/10.1007/s00415-023-11883-z

* * *

Оценка нарушений состава микробиоты полости рта у пациентов с метаболическим синдромом или сахарным диабетом 2-го типа

В.О. Сенина¹, И.Н. Усманова¹, И.А. Лакман², М.М. Туйгунов¹

¹ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия;

²ФГБОУ ВО «Уфимский университет науки и технологий» Министерства науки и высшего образования России, Уфа, Россия

Метаболический синдром (МС) определяется ВОЗ как патологическое состояние, характеризующееся абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью, гипертонией и гиперлипидемией. Этот синдром приводит к распространению таких заболеваний, как диабет 2-го типа, ишемическая болезнь, инсульт и другие недуги [1—3].

Сахарный диабет 2-го типа (СД2) — серьезное эндокринное и метаболическое заболевание, этиология которого чрезвычайно сложна. До сих пор его патогенез не имеет четкого объяснения. По оценкам Международной диабетической федерации (IDF), в 2015 г. СД страдал каждый 11-й взрослый в возрасте 20—79 лет (415 млн человек) во всем мире [4, 5].

СД2 может приводить к метаболическим и гемодинамическим нарушениям, таким как гипергликемия и инсулинорезистентность, которые активируют деструктивные процессы в организме [6]. В последнее время во многих исследованиях отмечается тесная взаимосвязь между СД2 и различными заболеваниями полости рта. Частота заболеваний полости рта у пациентов с СД2 может увеличиться, а их тяжесть стать более серьезной [7].

Инфекции полости рта, развивающиеся при СД, в основном возникают из-за нарушения баланса между различными видами микробиоты полости рта. Наиболее многочисленными при СД являются виды бактерий филума Firmicutes, такие как гемолитические стрептококки, Staphylococcus spp., Prevotella spp., Leptotrichia spp. и Veillonella, а также виды грибка Candida. Протеобактерии и бифидобактерии являются распространенной микробиотой, на которую негативно влияет СД. В целом, влияние СД может распространяться на все типы микробиоты полости рта, будь то бактерии или дрожжевые грибы. По данным литературы, большое количество микробиоты полости рта увеличивается при наличии СД. Повышенный уровень глюкозы в ротовой жидкости способствует увеличению в микробиоте полости рта представителей патогенной микрофлоры [8—10].

Цель исследования. Дифференцированный подход к диагностике нарушений состава микробиоты полости рта на основании биохимического анализа проб ротовой жидкости и микробиологического анализа мазков с полости рта.

Материал и методы. Комплексным клинико-лабораторным исследованием охвачено 70 пациентов с метаболическим синдромом (n=35) и с СД2 (n=35). У данной категории лиц проведена оценка стоматологического статуса, клиническая оценка состояния слизистой оболочки рта, твердых тканей зубов и тканей пародонта. Проанализирован анамнез, жалобы, применяемые препараты для коррекции уровня глюкозы в крови.

Осмотр полости рта и забор образцов проводились с 8:00 утра до 14:00 дня. Всех пациентов просили воздержаться от приема пищи и чистки зубов в течение 1 ч до осмотра полости рта и взятия образцов. В пробах ротовой жидкости проводили оценку уровня глюкозы (АО «Вектор-Бест» Глюкоза GOD), уреазной активности (реактив Несслера), концентрации аммиака, содержания белка по методу Лоури, состояние pH оценено с использованием лакмусовых бумажек, состояние свободно-радикального окисления — методом хемолюминесценции (прибор ХЛ-003).

Микробиологическим методом в составе микробиоты полости рта оценено наличие Lactobacillus, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp. и дрожжевых грибов рода Candida.

Статистическая обработка проводилась с использованием среды R Studio. Для оценки различий в индексных оценках использовали тест Манна—Уитни.

Результаты и обсуждение. Для анализа потенциальной связи СД2 и МС, участвующих в нарушении состава микробиоты полости рта, с изучаемыми критериями в пробах ротовой жидкости проведено статистическое межгрупповое сравнение согласно тесту Манна—Уитни.

Наличие в составе микробиоты полости рта представителей резиденной микрофлоры Staphylococcus spp. и Enterobacteriaceae spp., Lactobacillus spp. (р₂=1,0), увеличение количества дрожжевых грибов рода Candida в дрожжевой или мицелиальной (р₂<0,001) форме обусловлено повышением уровня глюкозы в ротовой жидкости (р₁=0,175), а также уреазной активностью (р₂=0,088) и концентрацией аммиака (р₂=0,118), дисбалансом состояния оксидативного стресса (р2<0,001) и сдвигом pH ротовой жидкости в кислую сторону (р₂=0,214), что является одним из достоверных ранних маркеров нарушения состава микробиоты полости рта у пациентов с МС или СД2.

Сравнение содержания в пробах ротовой жидкости у пациентов с МС, СД2 показало, что данный биотоп при СД2 имеет более высокие уровни глюкозы, уреазы, аммиака, сдвиг pH в кислую сторону, нарушение свободно-радикального окисления на фоне усиленного роста дрожжевых грибов рода Candida в мицелиальной форме.

Вывод. Таким образом, нашим исследованием подтверждена немаловажная роль СД2 или МС в изменении состава микробиоты полости рта.

Вероятность развития нарушения состава микробиоты полости рта в виде проявлений кандидоза у пациентов с СД2 выше по сравнению с пациентами с МС.

Литература

1. Chew N, Ng CH, Tan D, et al. Global burden of metabolic diseases: data from Global Burden of Disease 2000-2019. A cosortium of metabolic disease. European Heart Journal. 2023;44(1)779.131.

https://doi.org/10.1016/j.cmet.2023.02.003

2. Noubiap JJ, Nansseu JR, Lontchi-Yimagou E, et al. Global, regional, and country estimates of metabolic syndrome burden in children and adolescents in 2020: a systematic review and modelling analysis. Lancet Child Adolesc Health. 2022;6(3):158-170.

https://doi.org/10.1016/S2352-4642(21)00374-6

3. Saklayen MG. The Global Epidemic of the Metabolic Syndrome. Curr Hypertens Rep. 2018;20(2):12.

https://doi.org/10.1007/s11906-018-0812-z

4. Zheng Y, Ley SH, Hu FB. Global aetiology and epidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complications. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(2):88-98.

https://doi.org/10.1038/nrendo.2017.151

5. Zimmet PZ. Diabetes and its drivers: the largest epidemic in human history? Clin Diabetes Endocrinol. 2017;3:1.

https://doi.org/10.1186/s40842-016-0039-3

6. Holman N, Young B, Gadsby R. Current prevalence of Type 1 and Type 2 diabetes in adults and children in the UK. Diabet Med. 2015;32(9):1119-1120.

https://doi.org/10.1111/dme.12791

7. Laouali N, El Fatouhi D, Aguayo G, et al. Type 2 diabetes and its characteristics are associated with poor oral health: findings from 60,590 senior women from the E3N study. BMC Oral Health. 2021;21(1):315.

https://doi.org/10.1186/s12903-021-01679-w

8. Al-Janabi AAHS. A Positive or Negative Connection of Diabetes Mellitus to the Oral Microbiota. Eurasian J Med. 2023;55(1):83-89.

https://doi.org/10.5152/eurasianjmed.2023.21164

9. Li Y, Qian F, Cheng X, et al. Dysbiosis of Oral Microbiota and Metabolite Profiles Associated with Type 2 Diabetes Mellitus. Microbiol Spectr. 2023;11(1):e0379622.

https://doi.org/10.1128/spectrum.03796-22

10. Martorano-Fernandes L, Dornelas-Figueira LM, Marcello-Machado RM, et al. Oral candidiasis and denture stomatitis in diabetic patients: Systematic review and meta-analysis. Braz Oral Res. 2020;21;34:e113.

https://doi.org/10.1590/1807-3107bor-2020.vol34.0113

* * *

Сравнительная оценка эндодонтической наноимпрегнации дентина корней зубов с облитерированными каналами

М.С. Федорова, А.В. Блинова, В.А. Румянцев

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Большой проблемой для стоматологов остается эндодонтическое лечение «проблемных» зубов с облитерированными корневыми каналами, которые не поддаются расширению с помощью инструментов. Следовательно, такие корневые каналы не получается запломбировать и в них продолжает персистировать патогенная микрофлора [1]. Известные импрегнационные методы (резорцин-формалиновый, серебрения) ограничены в применении из-за токсичности используемых реагентов, а методика депофореза препаратов гидроксида меди кальция (ГМК) не используется, так как в канале корня не удается разместить активный электрод [2].

Причин непроходимости корневых каналов несколько. Это анатомические особенности строения системы корневых каналов в зубах, их изначальная узость или изогнутость, возрастная облитерация за счет образования вторичного дентина, наличие дентиклей или отломков эндодонтических инструментов в просвете каналов и др. Как правило, такие зубы с некротизированной пульпой становятся очагами хронической стоматогенной инфекции, обладающими крайне неблагоприятным влиянием на общее здоровье человека. А в периапикальной области таких зубов появляются деструктивные изменения костной ткани: гранулемы, кистогранулемы, радикулярные кисты.

Ранее для дополнительной деконтаминации дентина корней зубов с проходимыми корневыми каналами во время эндодонтического лечения были предложены методики гальванофоретической наноимпрегнации дентинных трубочек препаратами ГМК [3]. Они осуществляются с помощью гальванических штифтов, которые непосредственно вводятся в корневой канал зуба, заполненный пастой ГМК. Препарат ГМК является нанопрепаратом, поскольку содержит водную суспензию мелкодисперсных частиц размерами 50—200 мкм [4]. Таким образом, проблема подавления микрофлоры в корнях зубов даже с частично проходимыми каналами решается с помощью этой методики. А вот проблема лечения зубов с полностью облитерированными и непроходимыми корневыми каналами является актуальной и требующей своего решения. Исходя из опыта применения гальванофореза ГМК в проходимых корневых каналах мы предположили, что аналогичный, но без использования штифтов, метод можно разработать и применить к лечению зубов с полностью облитерированными корневыми каналами.

Цель исследования. Сравнительная оценка 3 методов наноимпрегнации дентина корней зубов с облитерированными каналами препаратами ГМК при лечении хронического апикального периодонтита.

Материал и методы. В исследовании участвовали 9 добровольцев (4 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 50 до 69 лет, которым требовалось для последующего протезирования удаление по одному премоляру с диагнозом «хронический апикальный периодонтит» (по МКБ: К04.5), не лечившихся ранее эндодонтически и имеющих деструктивные изменения костной ткани в периапикальной области. Как минимум один корневой канал в этих зубах был облитерирован и не поддавался механическому расширению. Диагноз ставили на основании клинической картины и результатов анализа компьютерной томографии челюстей. Все пациенты добровольно согласились на участие в исследовании длительностью 7 сут перед удалением зубов. Им традиционно проводили инструментальную обработку полостей доступа, визуализировали устья корневых каналов и с помощью шаровидного бора делали воронкообразные углубления в этих участках для создания в дальнейшем депо препарата, помещаемого на устья каналов. Затем больных произвольно разделили на 3 равных по численности группы, в которых проводили исследования с применением 3 разных методик (по 3 зуба в каждой группе).

Первая методика. На устья облитерированных корневых каналов зубов накладывали пасту ГМК (Cupral, Humanchemie GmbH, Германия), разведенную в пропорции 1:1 дистиллированной водой, сверху закрывали прокладкой из пленки фторопласта и ставили временную пломбу.

Вторая методика. На устья облитерированных корневых каналов накладывали такую же пасту, разведенную дистиллированной водой в той же пропорции, и сверху закрывали алюминиевой фольгой. Поверх фольги укладывали дренаж из хлопчатобумажной нити, конец которой выводили за пределы временной пломбы. Таким образом создавали гальванический элемент в полости зуба (алюминий фольги — медь в составе пасты ГМК). Нить обеспечивала контакт фольги со средой полости рта и, следовательно, появление гальванического тока в области устьев корневых каналов величиной около 0,2 мкА.

Третья методика. На устья облитерированных корневых каналов накладывали пасту ГМК, но в отличие от второй методики — разведенную в пропорции 1:1 раствором коллоидного серебра «НанАргол Pro», содержащего наночастицы серебра размерами 3—20 нм (декларация о соответствии: ЕАЭС N RU Д-Яи.РА02.В.83303/22 от 01.04.2022) [5]. Как и при второй методике, сверху помещали алюминиевую фольгу с дренажем и полость закрывали временной пломбой. Временные пломбы ставили из стеклополиалкенатного цемента на срок 7 сут. Затем зубы удаляли и готовили продольные спилы корней по ходу облитерированных корневых каналов. Для оценки диффузии частиц ГМК в дентин корней зубов использовали рентгеновский аналитический микрозонд-микроскоп «РАМ 30-µ» и растровый электронный микроскоп «Tescan» (Vega 3SB) с энергодисперсионным анализатором «10 mm² SDD Detector — X-Act». Была проведена оценка диффузии частиц дисперсной фазы ГМК, содержащей химический элемент — медь, в дентин корней удаленных зубов. При сравнении средних величин глубины проникновения частиц в дентин использовали статистический критерий t Стьюдента.

Результаты. При применении первой методики с помощью рентгеновского аналитического микрозонда было обнаружено, что медь присутствовала только в области оксидной фазы ГМК (в устьевой части облитерированных корневых каналов). Максимальная концентрация меди имела место в участках соприкосновения внутренней стенки корневого канала с ГМК. Соединения меди присутствовали и в приграничном слое дентина корня на глубине, не превышающей 15,08±0,871 мкм.

Для повышения диффузии дисперсной фазы ГМК во второй методике использовали гальванофорез препарата. Здесь распределение меди во фрагментах дентина было равномерным, с максимальной концентрацией элемента, как и при первой методике, в области поверхностного слоя. Однако, в отличие от первой методики, при второй медь была обнаружена даже в отдаленных участках дентина корня по ходу облитерированных корневых каналов, на расстоянии до 260 мкм (в среднем 255,15±8,964 мкм). Такое существенное различие (в 17,3 раза, p<0,001) по глубине диффузии препарата в сравнении с первой методикой говорит о том, что за счет гальванофоретического перемещения резко увеличивается диффузия заряженных частиц ГМК в дентин зуба.

При использовании третьей методики препарат ГМК разводили гидрозолем наночастиц серебра. Это было сделано для того, чтобы проверить наше предположение о том, что наночастицы металлов вследствие своих малых размеров и высокой удельной поверхностной энергии способны проникать внутрь поверхностного слоя кристаллов ГМК, проявляя свойства поверхностно-активного вещества. Не исключено, что аккумулирующие поверхностную энергию наночастиц агломераты ГМК становятся способны проникать в глубину дентина еще и по градиенту концентрации [6].

Результаты исследования срезов зубов у этой группы больных показали, что глубина проникновения частиц препарата в дентин корня составила в среднем 6,34±0,087 мм, что оказалось почти в 25 раз больше (p=0,006), чем при использовании второй методики. При этом отмечено, что основная масса частиц препарата концентрировалась вдоль облитерированного корневого канала. По-видимому, в этом случае имело место сочетание гальванофоретической наноимпрегнации с явлением пассивной диффузии по градиенту концентрации именно по ходу корневого канала. Также под электронным микроскопом было хорошо видно, что облитерированные корневые каналы по их ходу имеют достаточно выраженные просветы с пространственными размерами от 30 до 800 мкм.

Вывод. При использовании аппликаций ГМК в области устьев облитерированных корневых каналов зубов глубина проникновения его частиц в дентин корня в течение суток минимальна и не превышает в среднем 15 мкм. Введение заряженных частиц ГМК в дентин корня зуба с помощью гальванофореза способствует существенно более глубокому проникновению их в дентин корня — до 255 мкм при длительности процедуры 7 сут. Дополнительное разведение пасты ГМК гидрозолем наночастиц серебра в соотношении 1:1 усиливает этот эффект почти в 25 раз и обеспечивает проникновение препарата в дентин корня по ходу канала на глубину до 6—7 мм. Это позволяет рекомендовать использование новой методики гальванофоретической наноимпрегнации при лечении апикального периодонтита проблемных зубов с облитерированными корневыми каналами.

Литература

1. Румянцев В.А., Некрасов А.В., Моисеев Д.А. и др. Биопленка в эндодонтии. Часть II. Методы борьбы с биопленкой при эндодонтическом лечении зубов (обзор литературы). Эндодонтия today. 2018;2:38-42.

https://doi.org/10.25636/PMP.2.2018.2.8

2. Румянцев В.А. Наностоматология. М.: МИА; 2010.

https://grusbook.xyz/books/nanostomatologiya?ysclid=lqe0c8njt3607636118

3. Румянцев В.А., Бордина Г.Е., Ольховская А.В., Опешко В.В. Клинико-лабораторная оценка и обоснование способа гальванофореза гидроксида меди-кальция при эндодонтическом лечении апикального периодонтита. Стоматология. 2015;94(1):14-19.

https://doi.org/10.17116/stomat201594114-19

4. Блинова А.В., Румянцев В.А. Наноматериалы в практике современной стоматологии (обзор литературы). Стоматология. 2021;100(2):103-109.

https://doi.org/10.17116/stomat2021100021103

5. Румянцев В.А., Фролов Г.А., Блинова А.В. и др. Электронно-микроскопические свойства нового противомикробного нанопрепарата на основе гидроксида меди-кальция. Вестник Авиценны (Республика Таджикистан). 2021;23(4):532-541.

https://doi.org/10.25005/2074-0581-2021-23-4-532-541

6. Блинова А.В., Румянцев В.А., Битюкова Е.В. и др. Оценка антибактериального эффекта пассивной наноимпрегнации дентина корня зуба методом полимеразной цепной реакции в реальном времени. Стоматология. 2023;102(3):11-15.

https://doi.org/10.17116/stomat202310203111

* * *

Критерии оценки качества прямых эстетических реставраций, выполненных из отечественного материала «ДентЛайт» (Россия)

О.А. Фролова, Г.Б. Маркова, Е.Л. Аллик, Б.А. Мироненко, В.Ю. Чеснокова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

По данным статистических исследований, за двадцатилетний период распространенность кариеса у взрослого населения России составляет 100% [1]. Одним из наиболее часто применяемых методов восстановления целостности коронковой части зуба является прямая реставрация с применением композитных материалов, обладающих высокими прочностными и эстетическими качествами.

С марта 2022 г. в связи с введением антироссийских санкций возникла резкая необходимость в замещении импортных стоматологических материалов отечественными. Согласно плану мероприятий по импортозамещению в медицинской промышленности (Приказ Министерства промышленности и торговли РФ от 20 августа 2021 г. №3273) [2], а также поддержки промышленных предприятий со стороны Минпромторга России и Фонда поддержки малого предпринимательства в научно-технической сфере реализуется программа внедрения в стоматологическую практику отечественных материалов, отвечающих требованиям врачей-стоматологов.

Одним из таких материалов является реставрационный композитный материал «ДентЛайт, выпускаемый компанией ЗАО «ОЭЗ «ВладМиВа» (Белгород). Основу микрогибридного композита «ДентЛайт» составляет высокопрочная полимерная матрица, содержащая Bis-GMA, UDMA, TEGDMA и другие олигомеры; рентгеноконтрастный нанонаполнитель (80—85 мас. % или 62—65 объем. %), который представляет собой комбинацию модифицированных барий-бор-алюмосиликатных кластеров (0,1—3 мкм) и наноразмерного диоксида кремния (5—75 нм), что позволяет достичь оптимальных результатов в сочетании технологичности, прочности и эстетичности материала [3—5]. Благодаря текучести композит заполняет полость, плотно прилегает к ее стенкам, не образовывая пустоты. Материал затвердевает под воздействием синего цвета с длиной волны 400—500 нм. Высокую эстетичность реставраций материалом «ДентЛайт» обеспечивает широкий диапазон оттенков (8 по шкале VITA). Наличие 4 уровней прозрачности обеспечивает качественное создание режущего края, что позволяет найти оптимальное решение для каждого клинического случая. Исходя из вышесказанного определилась цель нашей работы — анализ эстетических параметров прямых реставраций, выполненных отечественным свеоотверждаемым композитом «Дентлайт» (Россия).

Материал и методы. В клинике МГМСУ с сентября 2021 г. по ноябрь 2023 г. нами было проведено комплексное обследование и лечение 48 пациентов в возрасте 23—48 лет, среди которых было 30 женщин и 18 мужчин. У всех пациентов при осмотре были обнаружены кариозные полости в области жевательных зубов. После профессиональной гигиены полости рта, определения цвета и проведения местной анестезии были сформированы полости в соответствии с анатомо-топографической классификацией по Блэку с последующим их пломбированием реставрационным материалом. В качестве реставрационного материала использовали микрогибридный композит светового отверждения «ДентЛайт» в комплекте с однокомпонентным адгезивом «ДентЛайт» и гелем для травления эмали и дентина на органической основе.

Оценку качества реставраций осуществляли непосредственно после ее завершения, в ближайшие (2—7 дней) и отдаленные (1, 6, 12, 18 и 24 мес) сроки. Оценку качества восстановления твердых тканей зубов непосредственно после лечения проводили по следующим критериям: общий вид и пропорции реставрации, соответствие формы реставрации анатомической форме восстанавливаемого зуба, качество краевого прилегания материала к твердым тканям зуба, наличие постпломбировочной чувствительности, состояние окклюзионных контактов на реставрации, качество восстановления контактных пунктов, соответствие рельефа поверхности реставрации рельефу поверхности зуба, цветовое соответствие реставрации цвету твердых тканей зуба, прозрачность реставрации, гомогенность структуры реставрации, качество полирования реставрации, удовлетворенность пациента результатами реставрации зуба.

Оценку качества восстановления твердых тканей зубов в ближайшие сроки (2—7 дней) проводили по следующим критериям: соответствие реставрации анатомической форме восстанавливаемого зуба; соответствие цвета реставрации цвету твердых тканей восстанавливаемого зуба.

Оценку качества восстановления твердых тканей зубов в отдаленные сроки (1, 6, 12, 18 и 24 мес) проводили с помощью международной системы USPHS в соответствии с клиническими критериями (G. Ruge, 2015). Критерии оценки качества реставрации определяются кодами: Alfa (A), Bravo (B), Charlie (C), Delta (D), Oscar (O), Hotel (H), имеющими определенные градации.

Результаты исследования. Оценка качества восстановления твердых тканей зубов реставрационным материалом «Дентлайт» показала, что сразу после восстановления и в ближайшие сроки все реставрации получили высшие оценки по всем критериям. При анализе результатов в отдаленные сроки в соответствии с клиническими критериями G. Ruge было отмечено, что блеск реставрации, как у всех микрогибридов, с течением времени уменьшился. Такие пациенты были приглашены на диспансерный прием для полировании реставрации до «сухого» блеска. В двух реставрациях на жевательных зубах (категории Bravo) был обнаружен имеющейся нечеткий зазор, не распространяющийся до эмалево-дентинового соединения. Такие пациенты также были приглашены на прием для проведения коррекции реставрации. При анализе других критериев были поучены высшие оценки.

Вывод. Широкий спектр свойств композитного реставрационного материала «Дентлайт» — это достойное качество по приемлемой цене. Реставрационный материал «Дентлайт» соответствует современным стандартам качества, а гибкая ценовая политика отечественного производителя делает его доступным для повседневной практики врача-стоматолога.

Литература

1. Кузьмина Э.М., Янушевич О.О., Кузьмина И.Н., Лапатина А.В. Тенденции распространенности и интенсивности кариеса зубов среди населения России за 20-летний период. Dental Forum. 2020;3(78):2-8.

2. Приказ Министерства промышленности и торговли РФ от 20 августа 2021 г. №3273 «Об утверждении Плана мероприятий по импортозамещению в медицинской промышленности Российской Федерации на период до 2024 года».

3. Посохова В.Ф., Чуев В.В., Елисеева М.В., Чуев В.П. Композитные материалы. Белгород: ВЛАДМИВА; 2023.

4. Крихели Н.И., Саврасова Е.В., Бычкова М.Н., Рыбалкина Е.А. Влияние техники протравливания при применении универсальной адгезивной системы на качество краевого прилегания композитного материала. Рос. стоматология. 2023;16:1:57-59.

5. Шамитова Е.Н., Юманов О.Д., Габайдуллина В.В., Юманов А.О. Импортозамещение иностранных композитных материалов по их биохимическому составу. Междунар. журнал приклад. и фундамент. исследований. 2022;9:7-11.

* * *

Лечение взрослых пациентов под внутривенной седацией

В.Ю. Чеснокова, Н.И. Крихели, О.В. Рослякова, О.С. Ефремов, О.А. Фролова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Специализированная стоматологическая помощь в последние годы вызывает все больший интерес. У пациентов с так называемыми «особыми потребностями» чаще возникают серьезные проблемы с зубами из-за невозможности нормального ухода за полостью рта и трудностями оказания стоматологической помощи. У таких пациентов происходит снижение качества жизни. Особое внимание уделяется пациентам с нарушениями развития интеллекта, и широко признано и доказано, что эти пациенты, как с нарушениями, так и без них, нуждаются в седативных средствах, различных процедурных методах, поскольку они испытывают беспокойство и страх по поводу стоматологического лечения. Необходимо обеспечить качественное лечение таких пациентов. Крайне важно обеспечить безопасный и эффективный контроль боли у пациентов во время стоматологического лечения. Поэтому стоматологи должны рассмотреть возможность проведения общей анестезии у особых пациентов как единственного способа обеспечить адекватное лечение зубов. Для этого существует широкий спектр обезболивающих процедур, которые включают поведенческие техники, местную анестезию, седативное воздействие на сознание и общую анестезию.

Цель исследования. Проведение обзора литературы, посвященного лечению стоматологических пациентов под общей седацией.

Материал и методы. Был проведен анализ научных статей из ресурсов Pubmed, Elibrary, посвященных вопросу особенностей применения общей анестезии. Критериями включения были статьи с обоснованием применения седации и общей анестезии у больных с сопутствующей патологией на стоматологическом приеме.

Результаты. Седация является одним из компонентов общей анестезии, однако в современной практике ее уже широко применяют изолированно при лечебных и диагностических процедурах различного рода, а также для устранения ажитации у пациентов, в том числе продолжительно, при проведении интенсивной терапии. Седация наиболее часто используется при стоматологических вмешательствах. Седация — это контролируемый уровень медикаментозной депрессии сознания, при котором сохранены защитные рефлексы, обеспечивается адекватно дыхание и есть ответы на физические стимулы или вербальные команды. Глубина седации может варьироваться в зависимости от показаний и потребностей у данного пациента. Кроме этого, к компонентам общей седации следует отнести «миорелаксацию» и так называемую «интенсивную терапию интраоперационного периода» (систему мер, направленную на поддержание функционирования систем жизнеобеспечения: респираторную поддержку в виде искусственной или вспомогательной вентиляции легких, ингаляции кислорода; инфузионную и трансфузионную терапию, инотропную и вазопрессорную терапию, искусственное или вспомогательное кровообращение, антибиотикопрофилактику и пр.) [1]. Набор компонентов при конкретной анестезии определяется с учетом характера, объема оперативного вмешательства, положения больного, основной и сопутствующей патологии пациента и других факторов. Задача любого анестезиолога заключается в ограничении или устранении рисков, связанных с проведением анестезии любому пациенту, которому она необходима. В сообществе анестезиологов, стоматологов, терапевтов и медсестер хорошо понимают, что наиболее эффективным способом снижения рисков, связанных с проведением анестезии, является подготовка и профилактика. Это предполагает тщательную подготовку пациента к процедуре и предотвращение нежелательных явлений до, во время и после любой процедуры. Для этого необходим тщательный сбор анамнеза, заключения от специалистов, наблюдающих пациента по основной патологии [2]. Основными показаниями к проведению общего наркоза у пациентов на стоматологическом приеме обычно являются: непереносимость местных анестетиков, все случаи, когда невозможно провести оперативное вмешательство под местной анестезией (объемные и длительные оперативные вмешательства), неконтактность пациента (особенности психоэмоционального состояния — страх перед оперативным вмешательством, детский возраст и т.д.), психические и органические заболевания ЦНС, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии компенсации [3].

Перед проведением наркоза документация должна содержать согласие. Все пациенты и их представители должны быть проинформированы относительно дооперационных методов подготовки, мер предосторожности, процедур, рисков, преимуществ и последствий лечения под общим наркозом. Подписанное информированное согласие должно быть получено до оперативного вмешательства. Подписанное согласие, полученное до операции, на законных основаниях может вас защитить в различных ситуациях. Информированное согласие должно быть как для стоматологического вмешательства, так и для анестезиологического пособия. Должно быть обоснование для проведения общего наркоза, рекомендации пациенту или его законному представителю. Также необходимо провести предоперационную оценку состояния здоровья (в том числе заполнить зубную формулу). Необходимо обговорить с пациентом объем планируемого вмешательства и возможные нюансы. Также анестезиологическая бригада должна вести записи о состоянии пациента во время вмешательства [4, 5]. Наиболее важным является постоперационное наблюдение, а также определение времени адекватного восстановления после анестезии и проблемы с определением степени дискомфорта или боли, которые пациенты испытывают после лечения зубов. Пациент или его законный представитель должны быть информированы о возможных осложнениях, таких как: боль от стоматологических вмешательств, головная боль, тошнота, рвота. Необходимо обеспечить контроль состояния пациента до его восстановления [6].

Выводы. Лечение пациентов с особыми потребностями под общей седацией может способствовать улучшению качества их жизни и упрощать оказание стоматологической помощи. Таким образом, восстановительная помощь, оказываемая под общим наркозом, должна быть стандартизирована и оцениваться так же, как и лечение, проводимое под местной анестезией.

Литература

1. Mallineni SK, Yiu CK. Dental treatment under general anesthesia for special-needs patients: analysis of the literature. J Investig Clin Dent. 2016;7(4):325-331. Epub 2015 Jul 23. PMID: 26202903.

https://doi.org/10.1111/jicd.12174

2. Caputo AC. Providing deep sedation and general anesthesia for patients with special needs in the dental office-based setting. Spec Care Dentist. 2009;29(1):26-30. PMID: 19152565.

https://doi.org/10.1111/j.1754-4505.2008.00059.x

3. Dougherty N. The dental patient with special needs: a review of indications for treatment under general anesthesia. Spec Care Dentist. 2009;29(1):17-20. PMID: 19152563.

https://doi.org/10.1111/j.1754-4505.2008.00057.x

4. Malamed SF. Sedation: a guide to patient management, 4th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2003;428-431.

5. Чеснокова В.Ю. Применение общей анестезии и седации на приеме врача-стоматолога. Мат-лы Всерос. стоматол. форума, 11—13.02.21, Москва, Россия. Рос. стоматология. 2021;14(1):31-76.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20211401131

6. Haywood PT, Karalliedde LD. General anesthesia for disabled patients in dental practice. Anesth Prog. 1998;45(4):134-138. PMID: 10483384; PMCID: PMC2148978.

* * *

Индексная оценка состояния тканей пародонта пациентов с болезнью крона и язвенным колитом, проживающих в Республике Башкортостан

Р.Д. Юнусова¹, И.Н. Усманова¹, И.А. Лакман², А.Н. Ишмухаметова¹

¹ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия;

²ФГБОУ ВО «Уфимский университет науки и технологий» Министерства науки и высшего образования России, Уфа, Россия

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — это хроническая рецидивирующая и ремиттирующая воспалительная болезнь кишечника с растущей распространенностью во всем мире. Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) — две формы ВЗК. Помимо воспалительного поражения кишечника и осложнений, характерных для этого заболевания, внекишечные проявления встречаются у 40% больных ВЗК. При клинических проявлениях БК и ЯК на фоне типичных кишечных могут появляться различные внекишечные проявления. Поражения в полости рта предшествуют появлению кишечных симптомов, совпадают с ними или следуют за ними. В частности, происходит нарушение стоматологического статуса в виде воспалительных заболеваний тканей пародонта и поражение твердых тканях зубов в виде некариозных поражений и проявлений кариеса [1—3].

Этиопатогенез ВЗК во многом схож с этиопатогенезом пародонтита. БК и ЯК связаны с чрезмерной воспалительной реакцией в слизистой оболочке кишечника или полости рта [4—8], в 40% случаев у данных пациентов наблюдаются внекишечные проявления в виде воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) [9, 10], изменение гигиенических и пародонтальных индексов. Учитывая известное влияние ВЗП на качество жизни и системное здоровье, важно знать, более ли склонны к гингивиту и пародонтиту пациенты с БК и ЯК, что и обусловило актуальность нашего исследования.

Целью исследования. Выявление распространенности ВЗП у пациентов на фоне клинических проявлений БК и ЯК, проживающих в Республике Башкортостан.

Материал и методы. Комплексное стоматологическое обследование 105 пациентов (57 женщин, 48 мужчин) с наличием хронических ВЗК в виде проявлений БК (n=35, средний возраст 43,5±2,6 года) и ЯК (n=35, средний возраст 47,2±2,8 года), а также 35 пациентов без хронических ВЗК (контрольная группа, средний возраст 46,6±0,4 года) включало анализ жалоб, анамнеза, оценку клинического состояния тканей пародонта с использованием гигиенических и пародонтальных индексов OHI-S, РМА, SBI, PI.

Статистическая обработка проводилась с использованием среды R Studio. Для оценки различий в индексных оценках по сравнению с контрольной группой использовали тест Манна—Уитни, различий в частотных оценках — χ²-критерий. В случае, когда наблюдаемая частота в группе была мала, в тесте χ² использовали поправку на правдоподобие. Для сравнения значений индексов более чем в 2 группах использовали тест Краскела—Уоллиса. Достоверными считали различия при p<0,1.

Результаты и обсуждение. Использование гигиенических и пародонтальных индексов позволило оценить клиническое состояние тканей пародонта и диагностировать наличие хронического гингивита (К05.10) и пародонтита (К05.3) в 100% случаев. Различия в группах пациентов с БК и ЯК статистически значимы по сравнению с контролем при p<0,001.

Объективный осмотр тканей пародонта пациентов с ВЗК показал наличие отека, гиперемии или пастозности десневых сосочков и свободной десны, зубных отложений в виде мягкого налета и наддесневых зубных отложений. При зондировании десневой борозды возникает спонтанная кровоточивость. При этом у пациентов с БК в жалобах превалируют неприятный запах изо рта (p<0,001) по сравнению с контрольной группой и группой с ЯК, а также симптом спонтанной кровоточивости при приеме жесткой пищи (p<0,05) и чистке зубов (p<0,05) по сравнению с контрольной группой.

Суммарное значение индекса гигиены полости (OHI-S) соответствует в среднем как удовлетворительному, так и плохому уровню вне зависимости от наличия хронических ВЗК, выраженность воспалительного процесса по индексу РМА — средней и тяжелой степени тяжести, показатели пародонтального индекса — клиническому состоянию тканей пародонта. При этом для пациентов с БК среднее значение индексов PMA, OHI-S, SBI статистически значимо отличимо и от пациентов с ЯК, и от пациентов контрольной группы при p<0,001 согласно тесту Манна-Уитни.

В целом у пациентов с БК и ВЗК наблюдается ухудшение клинического состояния тканей пародонта по сравнению с пациентами контрольной группы.

Вывод. Результаты исследования показали, что у пациентов, страдающих ВЗК, значительно чаще наблюдается развитие воспалительных заболеваний пародонта по сравнению с контрольной группой. У пациентов с ЯК — превалирование хронического гингивита (К05.10), с БК — хронического пародонтита (К05.3).

У пациентов с БК в жалобах превалируют неприятный запах изо рта (p<0,001) по сравнению с контрольной группой и группой с ЯК, а также симптом спонтанной кровоточивости при приеме жесткой пищи (p<0,05) и чистке зубов (p<0,05) по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, выявленные изменения стоматологического статуса в виде наличия ВЗП необходимо учитывать при разработке и планировании не только диагностических, но и лечебно-профилактических мероприятий.

Литература

1. Bertl K, Burisch J, Pandis N, Bruckmann C, Klinge B, Stavropoulos A. Periodontitis prevalence in patients with ulcerative colitis and Crohn’s disease — PPCC: A case-control study. J Clin Periodontol. 2022;49(12):1262-1274.

https://doi.org/10.1111/jcpe.13615

2. Papageorgiou SN, Hagner M, Nogueira AV, et al. Inflammatory bowel disease and oral health: systematic review and a meta-analysis. J Clin Periodontol. 2017;44(4):382-393.

https://doi.org/10.1111/jcpe.12698

3. Windsor JW, Kaplan GG. Evolving Epidemiology of IBD. Curr Gastroenterol Rep. 2019;21(8):40.

https://doi.org/10.1007/s11894-019-0705-6

4. Chi YC, Chen JL, Wang LH, et al. Increased risk of periodontitis among patients with Crohn’s disease: a population-based matched-cohort study. Int J Colorectal Dis. 2018;33(10):1437-1444.

https://doi.org/10.1007/s00384-018-3117-4

5. Lorenzo-Pouso AI, Castelo-Baz P, Rodriguez-Zorrilla S, et al. Association between periodontal disease and inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Acta Odontol Scand. 2021;79(5):344-353.

https://doi.org/10.1080/00016357.2020.1859132

6. Nijakowski K, Gruszczyński D, Surdacka A. Oral Health Status in Patients with Inflammatory Bowel Diseases: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(21):11521.

https://doi.org/10.3390/ijerph182111521

7. Zhang L, Gao X, Zhou J, et al. Increased risks of dental caries and periodontal disease in Chinese patients with inflammatory bowel disease. Int Dent J. 2020;70(3):227-236.

https://doi.org/10.1111/idj.12542

8. Zhang Y, Qiao D, Chen R, et al. The Association between Periodontitis and Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Biomed Res Int. 2021;2021:6692420.

https://doi.org/10.1155/2021/6692420

9. Tanwar H, Gnanasekaran JM, Allison D, et al. Unraveling the Link between Periodontitis and Inflammatory Bowel Disease: Challenges and Outlook. ArXiv [Preprint]. 2023; arXiv:2308.10907v1. PMID: 37645044; PMCID: PMC10462160.

10. Živić M, Zdravković N, Stojanović B, et al. Association of Periodontal Disease with Activity of Crohn’s Disease. Medicina (Kaunas). 2023;59(12):2154.

https://doi.org/10.3390/medicina59122154

* * *

Оценка распространенности и интенсивности патологии твердых тканей зубов у пациентов с болезнью крона и язвенным колитом, проживающих в Республике Башкортостан

Р.Д. Юнусова¹, И.Н. Усманова¹, И.А. Лакман², А.Н. Ишмухаметова¹

¹ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия;

²ФГБОУ ВО «Уфимский университет науки и технологий» Министерства науки и высшего образования России, Уфа, Россия

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) представляют собой хронические заболевания, поражающие желудочно-кишечный тракт, включая начальный отдел пищеварительного тракта — полость рта. При клинических проявлениях БК и ЯК на фоне типичных кишечных могут появляться различные внекишечные проявления, в частности происходит нарушение стоматологического статуса [1—6]. Полость рта является одной из наиболее часто поражаемых областей у пациентов с ВЗК — 16,75—40%, при этом у данной категории лиц наблюдается высокая распространенность и интенсивность кариеса [7—9].

Цель исследования. Выявление интенсивности и распространенности патологии твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения в зависимости от возраста и клинических проявлений болезни Крона (БК) и язвенного колита (ЯК).

Материал и методы. В период 2020—2023 гг. проведено комплексное клиническое и стоматологическое обследования 105 пациентов (57 женщин, 48 мужчин), из них с наличием хронических ВЗК в виде проявлений БК (n=35, средний возраст 43,5±2,6 года), хронического неспецифического язвенного колита (ХНЯК, n=35, средний возраст 47,2±2,8 года), а также 35 пациентов без хронических ВЗК (контрольная группа, средний возраст 46,6±0,4 года). Наблюдаемые пациенты с БК и ХНЯК находились на комплексном лечении в гастрологическом отделении городской больницы №21. Комплекс стоматологического обследования включал анализ жалоб, анамнеза, состояния твердых тканей зубов с использованием индекса КПУ, уровень оказания стоматологической помощи оценивали по Леусу.

Статистическая обработка проводилась с использованием среды R Studio. Для оценки различий в индексных оценках по сравнению с контрольной группой использовали тест Манна—Уитни, различий в частотных оценках — χ²-критерий. В случае, когда наблюдаемая частота в группе была мала, в тесте χ² использовали поправку на правдоподобие. Для сравнения значений индексов более чем в 2 группах использовали тест Краскела—Уоллиса. Достоверными считали различия при p<0,1.

Результаты и обсуждение. При изучении интенсивности кариеса наблюдается активная тенденция повышения индекса КПУ у пациентов с БК по сравнению с ЯК и контрольной группой.

При анализе отдельных компонентов индекса КПУ отмечается превалирование констант К — 8,14±0,86, П — 6,95±0,05, У — 6,64±0,36 у лиц с БК. Уровень распространенности кариеса зубов у пациентов с БК составил 97,2%, величина индекса КПУ — 21,73±1,27, что соответствует очень высокому уровню интенсивности, согласно тесту Манна—Уитни, статистически значимо выше показателей контрольной группы (p<0,001). У пациентов с ЯК уровень распространенности кариеса зубов в пределах 91,4%, индекс КПУ 16,31±1,29, что соответствует очень высокому уровню интенсивности кариеса, максимально за счет кариозных, пломбированных и удаленных зубов в целом, согласно тесту Манна—Уитни статистически значимо интенсивность выше показателей контрольной группы (p<0,1). В контрольной группе распространенность кариеса зубов достигала 88,6%, КПУ 12,71±0,87, что соответствует среднему уровню интенсивности кариеса.

Результаты проведенного клинического стоматологического обследования позволили выявить высокую распространенность кариеса вне зависимости от наличия ВЗК, соответственно при БК и НЯК в 97,2 и 91,4% случаев, в контрольной группе без ВЗК — 88,6%. Интенсивность кариеса при наличии среднетяжелой степени БК и ХНЯК имеет тенденцию к повышению по сравнению с данными контрольной группы. Во всех случаях наблюдается высокая и очень высокая интенсивность кариозного процесса по индексу КПУ ≥10.

На основании анализа средних показателей индекса КПУ зубов нам проведена оценка уровня стоматологического здоровья среди пациентов с ВЗК по Леусу. Индекс УСП для лиц с БК составил 34%, для лиц с ЯК 37,8% и для пациентов контрольной группы 23%, что наглядно соответствует значению «недостаточный» (значение 10—49%) и требует разработки качественных лечебно-профилактических мероприятий.

Согласно средним значениям индекса КПУ интенсивность кариеса зубов вне зависимости от возраста значительно выше при БК (p<0,001) и ЯК (p<0,1) по сравнению с лицами контрольной группы. Высокий уровень интенсивности кариеса выявлен у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста: соответственно 17,87±0,33 и 22,5±1,5 при БК и 12,99±0,31 и 16,96±1,14 при ЯК (p=0,021).

При анализе отдельных компонентов индекса КПУ оказалось, что уже у лиц молодого трудоспособного возраста зубы удалены по поводу осложнений кариеса, и впоследствии компонент «У» значительно возрастает в возрастных группах от 45 до 55 лет.

Составляющие К, П и У и сам индекс КПУ для пациентов с БК в возрастных группах молодого, среднего и старшего трудоспособного возраста статистически значимо различался согласно тесту Манна—Уитни при p<0,05 с аналогичными показателями в соответствующих возрастных группах пациентов контрольной выборки. Для лиц молодого возраста с ЯК выявлены для констант К и У, для пациентов старшего трудоспособного возраста для количества удаленных зубов (p<0,001) и индекса КПУ (p<0,05).

Уровень распространенности кариеса среди обследованного контингента лиц с наличием БК и ЯК высокий и имеет прямую тенденцию к увеличению в зависимости от возраста и достигает максимальных значений у лиц среднего возраста. Наглядно это подтверждает проведенный тест Краскела—Уоллиса, показавший наличие различий в возрастных группах в показателях К, П и У и индексе КПУ для пациентов с ЯК и БК (p<0,05), в отличие от пациентов контрольной группы, где значимые различия были только для количества пломбированных зубов (p<0,05).

Стоматологическое обследование наряду с диагностикой неосложненного кариеса позволило выявить наличие некариозных поражений твердых тканей зубов. При БК чаще всего наблюдались симптом гиперестезии (генерализованная форма (К03.80)) (p<0,001), повышенная стираемость зубов (К03.0) смешанного типа, клиновидные дефекты (К03.1 — сошлифовывание, абразивный износ зубов) (p<0,01). При ЯК симптом гиперестезии генерализованной формы (К03.80) диагностируется в 1,4 раза реже, повышенная стираемость зубов (К03.0) смешанного типа и клиновидные дефекты встречались в 1,2 раза реже по сравнению с данными группы пациентов с БК, но значимо чаще, чем у пациентов контрольной группы (p<0,05). В контрольной группе из некариозных поражений твердых тканей зубов превалирует смешанный тип стираемости и симптом гиперестезии (К03.80).

Выводы. В результате комплексного стоматологического обследования пациентов с БК и ЯК установлена высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов (К02), из некариозных поражений твердых тканей зубов при БК и ЯК наиболее часто превалируют симптом гиперестезии (К03.80) и патологическая стираемость смешанного типа (К03.0), из воспалительных заболеваний при ЯК наблюдается превалирование хронического гингивита (К05.10), при БК — хронического пародонтита (К05.3). Уровень оказания стоматологической помощи у лиц с наличием хронических ВЗК недостаточный и обуславливает актуальность разработки качественных диагностических, профилактических и лечебных мероприятий.

Литература

1. Робакидзе Н.С., Щукина О.Б. Патогенетические аспекты поражения полости рта при воспалительных заболеваниях кишечника. Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2019;29(4):15-21.

https://doi.org/10.22416/1382-4376-2019-29-4-15-21

2. Робакидзе Н.С., Пихур О.Л. Состояние твердых тканей зубов пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в разных возрастных группах. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2015;16(213):266-271.

https://elibrary.ru/item.asp?id=24910369

3. Шипицына М.С., Тытюк С.Ю., Иорданишвили А.К. Стоматологическая заболеваемость при болезни Крона и хроническом неспецифическом язвенном колите. Медицина: теория и практика. 2018;3(1):121.

https://elibrary.ru/item.asp?id=35173994

4. Тытюк С.Ю., Иорданишвили А.К. Характеристика твердых тканей зубов при хронических воспалительных заболеваниях кишечника у взрослых. Крым. Терапевт. журнал. 2019;1:67-71.

https://elibrary.ru/item.asp?id=37254905

5. Jajam M, Bozzolo P, Niklander S. Oral manifestations of gastrointestinal disorders. J Clin Exp Dent. 2017;9(10):1242-1248.

https://doi.org/10.4317/jced.54008

6. Yangyang RY, Rodriguez JR. Clinical presentation of Crohn’s, ulcerative colitis, and indeterminate colitis: Symptoms, extraintestinal manifestations, and disease phenotypes. Seminars in pediatric surgery. 2017;26:349-355.

https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2017.10.003

7. Haznedaroglu E, Polat E. Dental Caries, Dental Erosion and Periodontal Disease in Children with Inflammatory Bowel Disease. Int J Med Sci. 2023;20(5):682-688.

https://doi.org/10.7150/ijms.83075

8. Nijakowski K, Gruszczyński D, Surdacka A. Oral Health Status in Patients with Inflammatory Bowel Diseases: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(21):11521.

https://doi.org/10.3390/ijerph182111521

9. Zhang L, Gao X, Zhou J, e Increased risks of dental caries and periodontal disease in Chinese patients with inflammatory bowel disease. Int Dent J. 2020;70(3):227-236.

https://doi.org/10.1111/idj.12542