В настоящее время частота развития гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве не имеет явной тенденции к снижению. Повышенный научный и практический интерес к данной проблеме обусловлен не только широким распространением бактериального вагиноза и кольпита во многих странах мира. В условиях дисмикробиоценоза (дисбиоза) создаются благоприятные условия для инфицирования плодного яйца в разные сроки беременности [8].

Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов беременных являются наиболее частой причиной невынашивания беременности и мертворождения и занимают ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [5]. Ранняя неонатальная заболеваемость и смертность при внутриутробном инфицировании встречаются в 5,3-27,4%, а мертворождаемость - в 16,8% случаев [3].

К осложнениям гестационного периода и родов, связанным с различными нарушениями микробиоценоза влагалища, многие авторы относят угрозу прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, хориоамнионит, несвоевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с малой массой тела, хронической гипоксией и/или признаками внутриутробной инфекции; в послеродовом периоде - возникновение раневой инфекции родовых путей, эндометрита [1].

Заслуживает внимания и ранняя неонатальная заболеваемость, которая у детей, рожденных матерями с кольпитом и бактериальным вагинозом, составляет 13-46% и полностью отсутствует у детей, матери которых имеют нормальную микрофлору влагалища. Клинические проявления гнойно-септических заболеваний у детей, рожденных матерями с кольпитом и бактериальным вагинозом, различны: при кольпите в основном выявляется пневмония, при бактериальном вагинозе - омфалит и конъюнктивит [2].

Внутриутробное инфицирование (ВУИ) плода может быть вызвано многими видами условно-патогенных микроорганизмов (Escherichia coli, Enterobacteriaceae, Proteus, Staphilococcus aureus, Streptococcus), которые встречаются как в монокультуре, так и в ассоциации с другой микрофлорой [4]. В последние годы в генезе ВУИ возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов. Одним из главных условий профилактики и лечения осложнений беременности, развившихся на фоне нарушения микробиоценоза гениталий, является его своевременная адекватная и комплексная терапия. Обилие предлагаемых в последнее время препаратов и методов коррекции дисбиоза свидетельствует о том, что проблема по-прежнему остается нерешенной. Особую остроту она принимает у беременных, так как в течение периода гестации возникает множество факторов, способствующих развитию дисбиоза, а также из-за возможного неблагоприятного влияния лекарственных препаратов на плод.

Оптимальным вариантом микробиологической коррекции можно считать восстановление нормальной микрофлоры влагалища, т.е. достижение выраженной ацидофильной направленности вагинальных микроорганизмов. Однако, как показали исследования последнего десятилетия [6, 7], естественный путь заселения влагалища лактобактериями - поступление их из толстой кишки. В силу низких адгезивных свойств лактобактерий это поступление должно быть постоянным, для чего необходимы два фактора: достаточное количество бифидо- и лактобактерий в кишечнике и отсутствие запоров.

Для оказания профилактического и лечебного действия пробиотические препараты должны соответствовать следующим требованиям:

- содержать достаточное количество живых и активных пробиотических бактерий, безопасных и полезных для здоровья ребенка, устойчивых к действию желудочного, кишечного соков и желчи;

- обладать антагонистическими свойствами по отношению к условно-патогенным и патогенным бактериям;

- стимулировать рост полезных микроорганизмов в кишечнике;

- проявлять иммуномодулирующую способность.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой эффективности продуктов, содержащих пробиотики, при различных желудочно-кишечных заболеваниях, пищевой аллергии, непереносимости лактозы, которые, как правило, сопровождаются дисбактериозами кишечника, а исследования, посвященные восстановлению генитального эубиоза, в том числе при осложненном течении беременности в ранние сроки, все еще единичны.

Целью исследования послужило определение влияния пробиотика вагилак на восстановление нарушенного микробиоценоза влагалища в I триместре беременности.

Под наблюдением находились 30 женщин в ранние сроки беременности (до 12 нед), из них 9 - с бактериальным вагинозом, 9 - с кандидозным вульвовагинитом и 12 - с неспецифическим вульвовагинитом, получавших с целью восстановления нормальной микрофлоры влагалища вагилак.

Результаты восстановления микроэкологии влагалища оценивались по основным показателям бактериологического и бактериоскопического исследований.

Проведено обследование 30 женщин в I триместре беременности. После исключения из исследования пациенток, у которых были обнаружены трихомонады, хламидии, антиген вируса простого герпеса и цитомегаловируса, были выделены беременные, страдающие воспалительными заболеваниями гениталий неспецифической этиологии.

Средний возраст обследованных составил 27,0±2,3 года, что обусловлено преобладанием пациенток в возрасте от 20 до 24 лет - у 14 (46,7%) пациенток. При анализе социального статуса обследованных беременных было установлено, что среди них служащими являлись 18 (60%) женщин, домохозяйками - 9 (30%) и 3 (10%) - учащимися. Возраст наступления менархе колебался от 11 лет до 21 года и в среднем составил 12,8±0,6 года.

При изучении анамнеза особое внимание уделяли количеству перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний. Обследование показало, что на одну беременную с дисбиозом гениталий в среднем приходилось 2,97 заболевания, перенесенного до беременности. Большинство обследованных женщин (19 из 30) перенесли такие инфекционные заболевания, как ветряная оспа, краснуха, корь, скарлатина, эпидемический паротит и др. У большинства в анамнезе имелись ОРЗ и ОРВИ, 4 (13,3%) пациентки перенесли вирусный гепатит. Среди экстрагенитальных заболеваний достаточно часто встречались заболевания органов зрения, такие как миопия (9 пациенток - 30%), реже встречались заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной систем и варикозное расширение вен нижних конечностей. Заболевания ЛОР-органов перенесли 6 (20%) пациенток из 30. Острые и хронические заболевания органов дыхания встречались всего у 2 (6,7%) пациенток.

Среди экстрагенитальных превалировали заболевания желудочно-кишечного тракта. Дисбактериоз кишечника был выявлен у 13 (43,3%) женщин, страдающих дисбиозом гениталий, что предполагает наличие в организме единого дисбиотического процесса с доминирующим проявлением либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе. Среди беременных с дисбиозом у каждой пятой была инфекция мочевыделительной системы.

При сборе анамнестических данных обращала внимание высокая частота перенесенных гинекологических заболеваний. Среди них отмечались такие, как бесплодие, кистозные изменения и дисфункция яичников, миома матки, эндометриоз, операции на матке и придатках. Выявлена высокая частота хронических воспалительных заболеваний придатков матки, хронических эндометритов и эктопии цилиндрического эпителия шейки матки. У 20 (66,7%) женщин в анамнезе отсутствовали указания на инфекции, передаваемые половым путем. Такие заболевания, как сифилис, трихомоноз и хламидиоз встречались в единичных случаях.

При изучении генеративной функции установлено, что среди обследованных пациенток 15 (50%) составили первобеременные. Всего повторнобеременных повторнородящих было 11 (36,7%), повторнобеременных первородящих - 4 (13,3%). Выявлено, что большинство предшествующих беременностей у женщин с дисбиозом гениталий закончились искусственными и самопроизвольными абортами. Преждевременные роды, неразвивающиеся беременности в анамнезе выявлены у 3 (10%) и 4 (13,3%) соответственно. У 20 (66,7%) обследованных женщин с дисбиозом гениталий настоящая беременность в ранние сроки протекала с осложнениями. Без осложнений в I триместре беременность протекала у 10 (33,3%) женщин. Такое осложнение, как ранний токсикоз, выявлен у 3 (10%) беременных. У каждой третьей женщины отмечалась угроза прерывания беременности.

Всем пациенткам из группы риска обострения инфекционно-воспалительных заболеваний во время беременности проводилась патогенетически обоснованная противовоспалительная терапия согласно диагнозу. С целью восстановления нормальной микрофлоры влагалища после лечения назначался вагилак по 1 капсуле 2 раза в день во время еды, в течение 14 дней.

Употребление вагилака оказало положительное влияние на общее состояние беременных. При опросе пациенток с дисбиозом влагалища на 21-й день обследования все женщины отмечали исчезновение жалоб и указывали на значительное улучшение самочувствия. Ни у одной пациентки не отмечалось непереносимости препарата либо побочных явлений в виде беспокойства, метеоризма, рвоты, жалоб на кишечные колики, ухудшение стула, появления аллергических высыпаний на коже.

При гинекологическом осмотре отсутствовали гиперемия и отечность вульвы и влагалища, выделения становились светлыми, слизистыми. При определении рН вагинального содержимого он был у всех пациенток в пределах нормы (4,0-4,5), аминный тест - отрицательный.

Результаты восстановления микроэкологии гениталий оценивались по основным показателям бактериологического и бактериоскопического исследований. При микроскопическом исследовании содержимого урогенитального тракта у пролеченных женщин наблюдалась нормализация флоры: в умеренном количестве определялись лактобациллы, исчезала грамотрицательная микрофлора, отсутствовали споры и мицелий дрожжевых грибов рода Candida. Слизь в отделяемом из половых путей у обследованных женщин после проведенной терапии не определялась или присутствовала в небольшом количестве без патологических включений. Существенным показателем нормализации микробиоценоза гениталий и излеченности являлось снижение количества лейкоцитов в содержимом влагалища у обследованных женщин. По данным контрольного исследования мазков из цервикального канала и влагалища, у 18 (60%) пролеченных пациенток количество лейкоцитов не превышало 5 в поле зрения, более 20 лейкоцитов в поле зрения обнаружено лишь у 12 (40%). При микроскопическом исследовании после проведенного лечения «ключевые клетки» обнаружены у одной пациентки.

После проведенного лечения отмечались качественное и количественное улучшение микрофлоры влагалища, снижение общей обсемененности половых путей обследованных, что отражало нормализацию микробиоценоза. Это же обстоятельство подтверждалось при детализации данных по изучению микрофлоры гениталий у обследованных пациенток (рис. 1).

Высокая исходная частота высева Е. coli после проведенной терапии значительно уменьшалась (с 50 до 3,3%). После лечения наблюдалось снижение обсемененности урогенитального тракта. Частота высева Staphylococcus spp., Streptococcus spp., E. coli до лечения превышала аналогичные показатели на 21-й день наблюдения. Только у 6 (20%) женщин до начала терапии в содержимом влагалища определялись лактобациллы.

Лактобактерии являются основной составной частью нормальной влагалищной флоры. Благодаря этим микробам поддерживается рН влагалища. С помощью лактобактерий происходит расщепление гликогена влагалища до молочной кислоты, воды и перекиси водорода, контролируется равновесие между различными формами условно-патогенных бактерий. Можно считать, что повышение рН влагалищной среды обусловлено уменьшением количества лактобактерий, после которого снижается продукция молочной кислоты и соответственно нарушается первичное равновесие между условно-патогенными микробами и развивается воспалительный процесс влагалища.

Лактобактерии стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, образование интерферонов и секреторных иммуноглобулинов, обладающих антиадгезивными свойствами, что и предопределяет взаимосвязь местного иммунитета и вагинального микробиоценоза. Существенным признаком восстановления микробиоценоза у женщин с дисбиозом гениталий в ранние сроки гестации являлось увеличение частоты высева лактобацилл через 21 день после начала комплексной терапии. Отмечено выявление лактобацилл только у 20% беременных из группы риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний до лечения и их значительное увеличение (до 53,3%) к 21-му дню наблюдения, что также отражало положительную динамику нормализации микробиоценоза (рис. 2).

Употребление вагилака оказывало положительное влияние на общее состояние беременных. Результаты опроса пациенток с дисбиозом гениталий на 42-й день наблюдения были такими же, как и на 21-й день.

При гинекологическом осмотре отсутствовали гиперемия и отечность вульвы и слизистой оболочки влагалища, выделения были светлыми, слизистыми. У 29 пациенток рН вагинального содержимого был в пределах нормы (4,0-4,5), у одной повышался до 5,0. Аминный тест у всех пациенток был отрицательный.

Результаты восстановления микробиоценоза влагалища оценивались по основным показателям бактериологического и бактериоскопического исследования. При микроскопическом исследовании содержимого урогенитального тракта у пролеченных женщин наблюдалась нормализация микрофлоры. Отмечалось значительное уменьшение количества слизи в отделяемом из половых путей обследованных женщин, а также лейкоцитов в содержимом влагалища обследованных женщин. По данным контрольного исследования мазков из цервикального канала и влагалища, у 25 (83,3%) пролеченных пациенток количество лейкоцитов не превышало 5 в поле зрения и более 20 лейкоцитов в поле зрения обнаружено лишь у 5 (16,7%) пациенток. Ни в одном случае не выявлены споры и мицелии грибов, а также «ключевые клетки».

Результаты микробиологического исследования цервикального секрета показали, что содержание бифидофлоры у 14 (46,7%), и лактофлоры у 26 (86,7%) женщин было в пределах нормы, при этом интенсивность колонизации лакто- и бифидофлорой влагалища у обследованных женщин, получавших вагилак, составила 96,7%. По частоте высеваемости среди условно-патогенной флоры были стрептококки, которые регистрировались у 6 (20%) женщин, энтеробактерии - у 5 (16,7%). Интенсивность колонизации условно-патогенной микрофлорой влагалища обследованных женщин не превышала нормы (до 10³ КОЕ/мл).

Сравнительный анализ показателей рН-метрии у обследованных женщин: до скрининга рН >4,5 определялся у 24 пациенток; на 21-й день наблюдения он нормализовался у всех пациенток, а на 42-й день нормальный рН определялся у 29 пациенток. Микробиологический анализ секрета цервикального канала женщин до скрининга, на 21-й и 42-й дни лечения, выявил, что при исходной высеваемости бифидофлоры влагалища в нормальной концентрации у 16,7% пациенток, после 1-го контрольного обследования нормальное содержание бифидобактерий было выявлено у 30% беременных, а после 2-го контрольного обследования - у 46,7% пациенток. Сравнительные данные обнаружения лактофлоры цервикального секрета в динамике микробиологических исследований показали, что при исходном выявлении лактофлоры в нормальной концентрации у 20% пациенток после 1-го контрольного обследования лактобактерии были выделены у 53,3%, а после 2-го - у 86,7% (рис. 3).

Интенсивность колонизации представителями облигатной микрофлоры не изменилась (10² КОЕ/мл). Представители факультативной микрофлоры половых путей пациенток не различались по распространенности и интенсивности колонизации. На 42-й день наблюдения условно-патогенные микроорганизмы стали высеваться в меньшей концентрации (с 10²-10⁵ до 10² КОЕ/мл) и значительно реже (16,7%).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что пробиотик вагилак характеризуется хорошей переносимостью и низкой частотой побочных эффектов. Вагилак является достаточно эффективным для восстановления нормальной флоры у женщин с дисбиозом гениталий в ранние сроки гестации. Он оказывает выраженное положительное влияние на микробиоценоз влагалища, препятствует повышению рН, вследствие чего улучшает общее состояние беременных.

1. Включение пробиотика вагилак в комплекс реабилитационных мероприятий после проведения антибактериальной терапии неспецифических вагинитов, кандидозных вульвовагинитов и бактериального вагиноза у беременных в I триместре приводит к увеличению популяции бифидо-, а особенно лактофлоры, уменьшению степени колонизации, вплоть до полной элиминации условно-патогенных бактерий, таких как стафилококки, грибы рода Candida, стрептококки, представители рода энтеробактерий, клебсиелл, кишечной палочки, а также способствует снижению частоты развития дисбактериоза кишечника у женщин группы риска инфекционно-воспалительных заболеваний.

2. Применение пробиотика вагилак после антибактериальной терапии позволяет восстановить нарушенный болезнью и лечением нормобиоценоз влагалища. Отчетливо выраженная клиническая эффективность, удобное дозирование, отсутствие побочных эффектов свидетельствуют о том, что вагилак может стать эффективным способом профилактики и устранения нарушений микроэкологии родовых путей в ранние сроки гестации.