Герпетическая инфекция может явиться почвой для бесплодия в браке, поскольку вирусы оказывают неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье как женщин, так и мужчин. Но и при наступившей беременности герпесвирусы вызывают серьезный риск инфицирования плода и неблагоприятного исхода беременности [1, 4, 5, 7]. Вирус простого герпеса (ВПГ) нередко является причиной развития неврологических, соматических и эндокринных проблем у новорожденных и детей более старшего возраста [3]. Особенно опасна генитальная локализация герпеса, которая у беременных встречается в 7-35% случаев [2, 6].

Цель настоящей работы - оптимизация диагностики герпесвирусной инфекции у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (ОАГА) в динамике беременности и поиск адекватных средств медикаментозной коррекции с целью профилактики развития у них внутриутробной инфекции, начиная со II триместра беременности.

Были обследованы 74 повторнобеременные женщины: 49 первородящих и 25 повторнородящих. Возраст пациенток составил от 20 до 41 года. Все женщины были с ОАГА. Исследование проводилось в динамике, начиная с 16-24 нед беременности.

Для выявления маркеров ВПГ были применены вирусологический (быстрый культуральный метод - БКМ), молекулярно-биологические (полимеразная цепная реакция - ПЦР, ПЦР в режиме реального времени - ПЦР-РВ) и серологические (иммуноферментный анализ - ИФА) методы. В качестве клинического материала, взятого у беременных женщин, были изучены кровь, моча и урогенитальные соскобы. О вирусной нагрузке в различных клинических материалах судили по количеству ДНК ВПГ, которую определяли методом ПЦР-РВ. Для каждого образца регистрировали значение порогового цикла (threshold cycle - Ct - точка, при которой флюоресценция превышает фоновое значение) и вычисляли медианы. Полученные значения порогового цикла (Ct) сравнивали со значениями стандартных контрольных образцов с известным содержанием ДНК в пробе. Для оценки параметров гуморального ответа исследовали сыворотки крови тИФА на наличие специфических анти-ВПГ антител (АТ) классов IgM и IgG. Определяли также активность АТ, которую выражали в титрах, и авидность IgG-АТ, о которой судили по индексу авидности (ИА).

Среди обследованных беременных отмечалась высокая инфицированность: у 43 (58%) из 74 женщин была выявлена та или иная урогенитальная инфекция (УГИ) вирусной и/или бактериальной этиологии. Метод диагностики УГИ - проведение ПЦР с качественной оценкой результата. При подробном изучении анамнеза было обнаружено, что смешанная УГИ была выявлена у 21 (28%) беременной. В структуру инфицирования входил целый спектр возбудителей УГИ: Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis, Toxoplasma gondii, Gardnerella vaginalis, Chlamydiatrachomatis, Candida albicans, Human papillomavirus. У 22 (30%) беременных был обнаружен единственный возбудитель УГИ: U. urealiticum - у 15 (20,4%), M. hominis - у 4 (5,4%). При этом жалоб пациентки не предъявляли и клинических признаков инфекции не отмечено. G. vaginalis обнаружена у 3 (4,2%) беременных.

На первом этапе обследования женщин был проведен сравнительный анализ частоты выявления прямых маркеров ВПГ (инфекционной активности вируса и ДНК ВПГ). Пациентку считали инфицированной, если маркер вируса был обнаружен хотя бы в одном изученном клиническом материале. В течение всего периода обследования у 18 (24,3%) беременных были выявлены маркеры ВПГ. Ни у одной из этих женщин во время обследования не было обнаружено каких-либо клинических проявлений генитального герпеса. При этом ДНК ВПГ была обнаружена у 18 (24,3%) беременных, инфекционная активность вируса была обнаружена у 3 (4%) (рис. 1).

Была определена частота выявления ВПГ в разных клинических материалах. Были исследованы 525 образцов биологических материалов, взятых у беременных женщин, на наличие прямых маркеров ВПГ: по 175 образцов крови, мочи и урогенитальных соскобов. При анализе всех исследованных образцов суммарно всеми использованными методами (БКМ, ПЦР и ПЦР-РВ) чаще всего маркеры ВПГ были выявлены в урогенитальных соскобах (27 (15,4%) из 175) и в образцах мочи (20 (11,4%) из 175), достоверно реже - в крови (4 (2,3%) из 175); р<0,05.

Наряду с суммарной оценкой был проведен сравнительный анализ частоты выявления маркеров ВПГ 3 методами: БКМ, ПЦР и ПЦР-РВ. Методом ПЦР ДНК ВПГ была обнаружена в 16 (3%) из 525 образцов, методом ПЦР-РВ - в 30 (5,7%). Статистический анализ показал, что метод ПЦР-РВ выявлял вирусную ДНК достоверно чаще, чем классический метод ПЦР (p=0,04). Инфекционно-активный вирус в биологических материалах обнаруживался значительно реже, чем ДНК ВПГ: в 5 (1%) из 525 проб. Таким образом, чувствительность обнаружения ВПГ методом ПЦР-РВ превышала чувствительность двух других использованных методов.

Низкую частоту выявления ВПГ методом БКМ в клинических образцах можно объяснить либо отсутствием инфекционно-активного вируса в данных пробах при наличии вирусной ДНК, либо меньшей чувствительностью метода БКМ по сравнению с ПЦР.

Проведенные исследования показали, что количество ДНК, обнаруженное в моче и в урогенитальных соскобах, выше, чем количество ДНК в образцах крови. При статистической обработке значений Ct различия оказались статистически достоверными (р=0,04).

Исследование сыворотки крови показало, что у 64 (86,5%) беременных при первичном обследовании имелись анти-ВПГ IgG-АТ. Анти-ВПГ IgG-АТ отсутствовали у 10 (13,5%) женщин. У 2 (2,7%) беременных при первичном обследовании помимо IgG-АТ были обнаружены АТ класса IgM, которые являются маркерами острой фазы инфекции.

При оценке авидности IgG-АТ было установлено, что у всех 64 (86,5%) женщин, у которых были обнаружены IgG-АТ к ВПГ, АТ характеризовались высокой авидностью (ИА>50).

Беременные были обследованы в динамике 3 раза в течение беременности: во II триместре, в III триместре и перед родами. При первичном обследовании во II триместре беременности у 12 (14,8%) женщин были выявлены маркеры ВПГ методами БКМ и/или ПЦР. У 8 (12,2%) беременных обнаружение маркеров ВПГ сопровождалось выявлением высокоавидных IgG-АТ (ИА>50) в высоких титрах (1:320). Из числа обследованных беременных IgG-АТ не были обнаружены у 2 (№7, 15), что указывало на первичное инфицирование.

Изменение концентрации IgG-АТ или выявление АТ в высоких титрах в сыворотке крови при исследовании в динамике сопровождалось выявлением прямых маркеров ВПГ в течение всего обследования у 3 беременных (№4, 11, 18). У одной беременной IgG-АТ так и не были обнаружены, несмотря на выявление маркеров ВПГ в течение всего исследования (№7).

У 2 (2,7%) женщин (№8, 9) были обнаружены прямые маркеры ВПГ при первичном исследовании в сочетании с IgM-АТ. У одной из этих женщин беременность закончилась самопроизвольным выкидышем во II триместре беременности.

В III триместре беременности впервые маркеры ВПГ были выявлены у 3 (№14, 16, 17) из 74 беременных. Серологическое исследование показало, что у 1 (№16) женщины АТ к ВПГ отсутствовали. При дальнейшем обследовании этой женщины наблюдалось появление низкоавидных (ИА<50) IgG-АТ в низких титрах 1:20, что указывало на первичное инфицирование. У 2 (№14, 17) женщин произошла реактивация инфекции, при этом у одной из них были выявлены высокоавидные IgG-АТ в высоких титрах 1:320 (№14), у другой титр антител составил 1:20 (№17).

Последнее обследование женщин перед родами показало, что у 3 беременных (№1, 2, 10) впервые были обнаружены маркеры ВПГ, несмотря на наличие АТ к ВПГ, что свидетельствовало о реактивации ВПГ.

У 4 (5,4%) беременных (№4, 7, 11, 18) маркеры ВПГ выявлялись на протяжении всего обследования. При анализе вирусной нагрузки в клинических образцах было установлено, что у 2 беременных (№4, 18) вирусная нагрузка увеличивалась в динамике с увеличением срока гестации: от 100 копий ДНК/мл при первичном обследовании до 10 000 копий ДНК/мл при последнем обследовании.

Таким образом, у 7 (9,5%) женщин ВПГ-инфекция отсутствовала на протяжении всей беременности (рис. 2).

Серологическое обследование 74 беременных в динамике показало, что не всегда реактивация герпесвирусной инфекции сопровождалась выявлением высоких титров IgG-АТ или повышением титров в динамике. Так, у 3 (40%) из 15 женщин при реактивации ВПГ были выявлены низкие титры IgG-АТ (от 1:20 до 1:80).

Кроме того, под нашим наблюдением находились 150 беременных с герпесвирусной инфекцией, у которых с целью терапии был применен генно-инженерный рекомбинантный препарат α₂-интерферон, представляющий собой α₂-интерферон, ассоциированный с антиоксидантами. Препарат назначался с 14 нед беременности. Были разработаны и применены следующие схемы лечения: α₂-интерферон 500 000 МЕ по 1 свече через 12 ч (2 раза в день) в течение 10 дней, затем по 1 свече через 12 ч (2 раза в день) 2 раза в неделю - 10 свечей. Затем через 4 нед проводились профилактические интерферонстабилизирующие курсы препарата 150 000 МЕ по 1 свече каждые 12 ч в течение 5 дней. Профилактические курсы повторяли каждые 4 нед. Были применены общеклинические, ультразвуковые, вирусологические (ПЦР, ПЦР-РВ, БКМ) и иммунологические (определение ИФНα, ИФНγ, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8) методы исследования. На фоне лечения отмечено снижение общего числа случаев внутриутробной инфекции более чем в 3 раза, в том числе тяжелых ее форм (внутриутробная пневмония, сепсис) с 26,7 до 5,2%. С 25 до 11,3% уменьшилось число случаев перинатальной патологии неинфекционного генеза (задержка внутриутробного роста, хроническая гипоксия, асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения). Частота перинатальных осложнений у новорожденных на фоне виферонотерапии была обратно пропорциональна количеству курсов лечения рекомбинантным α₂-интерфероном. Общая частота осложнений беременности (фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности) снизилась в 2 раза.

1. Реактивация герпесвирусной инфекции не всегда сопровождается выявлением высоких титров IgG-АТ или повышением титров в динамике, что свидетельствует о низкой способности иммунной системы беременной к выработке достаточного количества АТ даже при наличии прямых маркеров ВПГ.

2. Метод ПЦР в режиме реального времени является методом выбора для диагностики ВПГ-инфекции у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

3. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что применение α₂-интерферона у беременных с герпесвирусной инфекцией имеет медико-социальную значимость - приводит к улучшению состояния здоровья новорожденных за счет снижения частоты осложнений беременности, числа случаев внутриутробной инфекции и перинатальной патологии неинфекционного генеза в результате положительного воздействия антенатальной иммунокоррекции.