Среди возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта особое место занимают микроорганизмы семейства Mycoplasmataceae [4]. Многие исследователи выявляли микоплазмы изолированно или в сочетании с другими микроорганизмами у мужчин и женщин при негонококковом, нехламидийном уретрите, вагините, цервиците, эндометрите, сальпингоофорите, преждевременных родах, самопроизвольных выкидышах, мертворождениях, хориоамнионите [1, 8, 9, 11]. Если в случаях подтвержденной инфекции, вызванной M. genitalium, рекомендуется назначение антибактериальной терапии, то вопрос о клинической значимости M. hominis в развитии воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у женщин и таких серьезных осложнений, как воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), до настоящего времени остается предметом дискуссий в научно-медицинской литературе.

Несмотря на неоднозначность мнений исследователей о патогенной роли M. hominis, в этиологической классификации Всемирной организации здравоохранения и синдромальной классификации Centers for Disease Control and Prevention [10] эти микроорганизмы выделены как возможные этиологические агенты ВЗОМТ.

Вопрос о том, какие условия являются решающими для реализации патогенного потенциала условно-патогенных микоплазм, остается невыясненным. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что об этиологической роли указанных возбудителей можно с той или иной долей вероятности судить только по результатам количественного анализа [3]. По общему мнению, диагностическое значение имеет обнаружение микоплазм в концентрации более 10⁴ КОЕ/мл. При этом подразумевается, что все штаммы M. hominis обладают одинаковым патогенным потенциалом и решающая роль в развитии воспалительного заболевания принадлежит неким «условиям». В то же время в доступной литературе отсутствуют данные о внутривидовой гетерогенности M. hominis по степени вирулентности, т.е. способности вызывать патологический процесс.

Современные данные литературы свидетельствуют о высокой чувствительности урогенитальных микоплазм к антибактериальным препаратам тетрациклинового ряда и макролидам: доксициклину, азитромицину и джозамицину [5-7, 9]. Стандартизованные подходы к лабораторной верификации диагноза урогенитальной микоплазменной инфекции разработаны недостаточно [2].

Для оптимизации клинико-лабораторной диагностики, определения показаний и тактики ведения больных с урогенитальной микоплазменной инфекцией в зависимости от генетической вариабельности штаммов генитальных микоплазм разработана медицинская технология на основе клинических рекомендаций [2] и решения Роспатента о выдаче патентов на изобретения «Способ дифференциации штаммов бактерий Mycoplasma hominis по гену рибосомальной РНК» (регистрационный № 2008117941/13 от 26.06.2009 г.), «Способ дифференциации штаммов бактерий по гену рибосомальной РНК» (регистрационный №2008139123/13 от 12.01.2010 г.).

Обследование пациенток проводится по следующей схеме: сбор анамнеза, общеклинический осмотр и бимануальное исследование, общий анализ крови и мочи, диагностика инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в соответствии с протоколами ведения больных с ИППП [2, 3, 10], бактериологическое исследование микрофлоры урогенитального тракта (УГТ) с определением количества, видов микроорганизмов и их чувствительности к антибактериальным препаратам стандартными методами [5], а также ультразвуковое исследование органов малого таза. При верификации сопутствующих ИППП и условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимых титрах лечение пациенткам и их половым партнерам назначается в соответствии с чувствительностью к антибиотикам.

Особое внимание следует уделять анализу данных акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза; клинико-лабораторного обследования полового партнера; сведений о наличии в анамнезе инфекционных заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами, либо других урогенитальных инфекционных заболеваний, в том числе передаваемых половым путем; о рецидивирующих патологических процессах урогенитальной системы, ассоциированных с нарушением микробиоценоза слизистых оболочек мочеполовой системы (бактериальный вагиноз, неспецифический уретрит и др.); о приеме лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных, в течение последних 3 мес.

Показаниями к обследованию на M. hominis являются наличие клинических признаков воспалительного процесса в мочеполовом тракте (уретрит, вагинит, цистит, цервицит, ВЗОМТ, простатит, пиелонефрит); прегравидарная подготовка; предстоящие оперативные (инвазивные) манипуляции на органах малого таза с высоким риском развития инфекционных осложнений; наличие отягощенного акушерского или гинекологического анамнеза; рецидивирующие патологические процессы, связанные с нарушением баланса вагинальной микрофлоры.

Симптомами вагинита и цервицита, обусловленных M. hominis, являются слизистые или слизисто-гнойные выделения из половых путей; дискомфорт, зуд, жжение слизистой оболочки влагалища; дискомфорт или боль в нижней части живота; болезненность во время половых контактов (диспареуния), гиперемия слизистой оболочки влагалища; отечность, рыхлость, гиперемия слизистой оболочки цервикального канала, эктопия шейки матки.

Колонизация мочеполовой системы женщин M. hominis нередко ассоциирована с бактериальным вагинозом. В этом случае основными симптомами заболевания будут являться гомогенные беловато-серые вагинальные выделения, часто с неприятным запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта или после менструации; дискомфорт в области наружных половых органов; диспареуния; иногда зуд и/или жжение в области слизистой оболочки половых органов, дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании). При проведении дополнительных исследований определяется повышение рН вагинального экссудата (>4,5), положительный результат аминотеста и изменения микробиоценоза влагалища, выявляемые при микроскопическом исследовании вагинального содержимого.

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований при идентификации генитальных микоплазм требуется соблюсти сроки взятия клинического материала - до начала лечения или не ранее, чем через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии. Клинический материал из уретры следует получать не ранее чем через 3 ч после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений - через 15-20 мин после мочеиспускания; из цервикального канала и влагалища - перед менструацией или через 1-2 дня после ее окончания.

Забор клинического материала у женщин производится из уретры, влагалища и цервикального канала.

С целью оценки состояния эпителия уретры, влагалища и цервикального канала, степени лейкоцитарной реакции, исключения сопутствующих ИППП (гонококковая инфекция, урогенитальный трихомониаз), оценки состояния микробиоценоза влагалища проводится микроскопическое исследование. Диагностическим критерием, подтверждающим наличие вагинита, является соотношение полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) к клеткам плоского эпителия более чем 1:1. Диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является обнаружение 10 ПМЯЛ и более в поле зрения в мазках из цервикального канала при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа 1000. Для установления диагноза цервицита обязательно наличие клинических признаков воспаления (слизисто-гнойных выделений из цервикального канала), т.е. диагноз может быть установлен при наличии совокупности клинических и лабораторных показателей.

Диагностика урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами, методом иммуноферментного анализа нецелесообразна в связи с низкими иммуногенными свойствами микроорганизмов и возможностью перекрестных реакций с другими представителями своего класса. Для идентификации M. hominis проводятся культуральное (бактериологическое) исследование с количественным определением выделенных микроорганизмов и полимеразная цепная реакция (в режиме реального времени либо электрофорез). Клинически значимым является обнаружение M. hominis в количестве 10⁴ КОЕ/мл и более.

После установления топического диагноза и определения показаний к лечению назначается антибактериальная терапия. Последовательность действий врача представлена в виде алгоритма (см. рисунок).

Показаниями к антибактериальной терапии у пациенток с выявленными M. hominis в количестве >10⁴ КОЕ/мл служат клинические проявления воспалительного процесса, предстоящие оперативные или инвазивные лечебно-диагностические манипуляции в области мочеполовых органов, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и возможность инфицирования плода при осложненном течении настоящей беременности в отсутствие других значимых возбудителей инфекции.

Решение о проведении антибактериальной терапии заболеваний, вызванных M. hominis у беременных, принимается акушерами-гинекологами после оценки предполагаемого риска возникновения патологии беременности и возможного влияния инфекционных агентов на плод.

Рекомендованы следующие схемы лечения урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных M. hominis:

- джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7-10 дней;

- альтернативная схема лечения: доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Лечение беременных - джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов в мочеполовых органах, результатов лабораторных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза, у беременных - течения настоящей беременности. В зависимости от перечисленных факторов длительность терапии может быть увеличена до 14 дней.

Установление клинико-микробиологических критериев излеченности урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных M. hominis, проводится через 1 мес после окончания лечения культуральным методом с количественным определением. При отрицательных результатах обследования или при выявлении M. hominis в количестве менее 10³ КОЕ/мл пациентки дальнейшему наблюдению не подлежат.

В случае сохранения клинических проявлений заболевания и выявлении при контрольном обследовании M. hominis в количестве ≥ 10⁴ КОЕ/мл рекомендуется назначение другого антибактериального препарата. В отсутствие клинических проявлений заболевания и при выявлении M. hominis в количестве ≥ 10⁴ КОЕ/мл возможно динамическое наблюдение пациентки с оценкой клинической картины заболевания и лабораторных показателей, при необходимости - повторное назначение терапии.

Половые партнеры лиц, у которых выявлены M. hominis, подлежат лечению при наличии у них клинической симптоматики воспалительного процесса в мочеполовых органах и при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления критерия излеченности.

На базе Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии проведено клинико-лабораторное обследование 59 женщин с воспалительными заболеваниями УГТ, ассоциированными с M. hominis. Возраст пациенток составил от 16 до 52 лет (28,3±8,7 года). Обратились самостоятельно на прием с различными жалобами 44,1% пациенток, по направлению специалистов (акушеров-гинекологов, урологов) - 25,4%, для профилактического обследования и при планировании беременности - 30,5%.

Основными жалобами пациенток были наличие патологических выделений из влагалища и зуд наружных половых органов различной степени выраженности. Структура жалоб представлена в табл. 1.

Отмечено, что длительное наличие симптомов заболевания (более 1 года) было характерно для 13,6% пациенток. При сборе анамнеза установлено, что 33 (55,9%) пациентки ранее обследовались на ИППП, и у 26 (78,8%) из них были выявлены различные возбудители урогенитальных инфекций, по поводу которых все женщины получали терапию различными антибактериальными препаратами.

Данные клинического осмотра и бимануального исследования показали, что выраженные симптомы воспаления (гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала и в сводах влагалища, контактная кровоточивость при заборе патологического материала) отмечались у 71,2% пациенток (табл. 2).

При клиническом и ультразвуковом обследовании 59 пациенток с выявленными урогенитальными микоплазмами эндоцервицит был выявлен у 15 (25,4%). В то же время сальпингоофорит, эндометрит и/или спаечный процесс в органах малого таза были диагностированы у 16 (27,1%) женщин. При бактериоскопическом исследовании окрашенных по Граму мазков содержимого заднего свода влагалища выраженный лейкоцитоз отмечен у 18,6%. Повышенное количество лейкоцитов в цервикальном канале наблюдалось у 50% пациенток. При бактериологическом исследовании влагалищного содержимого с количественной оценкой титра M. hominis было установлено, что высокие титры возбудителя (10⁵-10⁹ КОЕ/мл) отмечались у 86,4% пациенток. У пациенток с выявленной M. hominis в 71,2% случаев отсутствовали или были в недостаточном количестве (менее 10³ КОЕ/мл) лактобактерии.

До настоящего времени M. hominis считается условно-патогенным возбудителем, способным относительно редко вызывать патологический процесс. Проведенные исследования выявили генетическую неоднородность циркулирующих штаммов M. hominis. При исследовании отделяемого урогенитального тракта у 59 женщин с воспалительными заболеваниями, ассоциированными с M. hominis, у 49,2% штаммов была обнаружена ранее не описанная мутация - замена тимина на цитозин (Т→С) в консервативной области гена рибосомальной РНК (в позиции 179 гена 16S рРНК). При сравнительном анализе результатов клинического и лабораторного обследования в группах женщин, инфицированных штаммами M. hominis, имеющими и не имеющими указанную мутацию, было обнаружено, что мутантные штаммы M. hominis в большинстве случаев ассоциированы с воспалительными заболеваниями верхних отделов УГТ: эндометритом, сальпингоофоритом и/или спаечным процессом. Штаммы M. hominis, у которых данная мутация отсутствовала, достоверно чаще выявлялись у пациенток с воспалительными заболеваниями нижнего отдела УГТ. По чувствительности/устойчивости к антибиотикам мутантные штаммы M. hominis не отличались от штаммов, не имеющих мутации. Полученные результаты позволяют сделать обоснованное предположение о том, что штаммы M. hominis, имеющие мутацию в гене 16S рРНК, обладают более высоким патогенным потенциалом по сравнению с «дикими» немутантными штаммами, что требует дифференцированного подхода к лечению.

Таким образом, воспалительные заболевания органов малого таза у пациенток, у которых были выделены мутантные штаммы M. hominis, диагностировались в 15,7 раза чаще, чем среди женщин, у которых были изолированы штаммы, не имеющие мутации.

Внедрение разработанной технологии способствует дифференцированному подходу к терапии и динамическому наблюдению пациенток с воспалительными заболеваниями УГТ, обусловленными генитальными микоплазмами, в зависимости от вида и диагностического титра возбудителя, чувствительности к антибактериальным препаратам, наличия/отсутствия мутаций в гене 16S рибосомальной РНК; повышению эффективности терапии.