В настоящее время в экономически развитых странах наблюдается неуклонный рост гинекологической заболеваемости как инфекционной, так и неинфекционной, в том числе гиперпластическими процессами, доброкачественными и злокачественными опухолями женской репродуктивной системы наряду с увеличением заболеваемости классическими «болезнями цивилизации»: ожирением, сахарным диабетом 2-го типа и др. [1, 3, 6, 12, 16, 24, 26].

Доброкачественные гиперпластические заболевания матки (ДГЗМ): миома матки, аденомиоз, гиперплазия и полипы эндометрия в совокупности занимают первое место в структуре гинекологической патологии, причем сочетанная патология составляет от 30 до 90,1% [4, 7, 9, 22].

Высокая частота сочетанных поражений миометрия и эндометрия позволяет расценивать данные заболевания как взаимопотенцирующую патологию с общими факторами риска, а именно:

- с отягощенной наследственностью - высокой частотой доброкачественных и злокачественных опухолей органов репродуктивной и пищеварительной систем у родственников первой линии родства;

- множеством перенесенных и сопутствующих соматических заболеваний;

- искусственным подавлением становления генеративной функции - первой беременности, родов и лактации (длительным периодом времени от менархе до родов), низким паритетом, высокой частотой искусственного прерывания беременности;

- высокой частотой заболеваний хроническим эндометритом и сальпингоофоритом, свидетельствующей о значительной роли хронического воспаления в патогенезе вышеуказанных заболеваний [18, 19].

Существенный рост заболеваемости ДГЗМ начинается с позднего репродуктивного возраста, а при наличии нескольких предрасполагающих факторов - ранее.

При этом ДГЗМ являются одной из основных причин развития железодефицитных состояний у менструирующих женщин и основным показанием к выполнению частой абдоминальной операции - гистерэктомии [6, 11].

На государственном уровне особое значение в решении данной проблемы придается повышению качества оказания медицинской помощи населению, особенно акушерско-гинекологической: использованию высокотехнологичных методов диагностики и лечения - молекулярных, лучевых, а также (при бесплодии) вспомогательных репродуктивных технологий [2, 13, 19, 23].

Необходимо подчеркнуть, что лечение больных с гиперпластическими процессами во внутренних гениталиях требует значительных финансовых затрат, а уровень заболеваемости непосредственно сказывается на репродуктивном здоровье нации и снижает вероятность улучшения демографических показателей.

На рубеже XX и XXI веков экономически развитые страны, отличающиеся относительно высоким уровнем жизни и «западным» менталитетом граждан, столкнулись с фактом «демографической зимы»: низкими показателями рождаемости и смертности, и, как следствие, с возрастанием доли лиц старшей возрастной группы, снижением доли женщин репродуктивного возраста в структуре населения.

Российской особенностью явилось сочетание низких показателей рождаемости и высоких показателей смертности - депопуляция населения. В настоящее время в России каждая вторая женщина находится в возрасте 40 лет и старше [3, 5, 10].

При этом вторая половина XX века ознаменовалась созданием разнообразных препаратов половых стероидов (прогестагенов, гестагенов, эстроген-гестагенных препаратов и др.), а также синтетических аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона вследствие развития и становления эндокринологии как науки и доминирования «дисгормональной» теории возникновения гиперпластических болезней матки.

В практическом аспекте «дисгормональная» теория требовала от акушера-гинеколога либо использования гестагенных, эстроген-гестагенных препаратов в лечении ДГЗМ, либо поддержания медикаментозной псевдоменопаузы с помощью антигонадотропных препаратов (даназола, депо-форм синтетических аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона) [11]. Однако, согласно данным многих научных исследований [6, 18, 22, 26], основные симптомы ДГЗМ имеют высокую вероятность рецидива, несмотря на разнообразные оптимизированные дозы, режимы использования, способы введения лекарств и их комбинаций.

В свете биологической роли половых стероидов и вопреки сложившемуся стереотипу, эстрогены и прогестерон не являются и не могут являться антагонистами, особенно в матке. Только в результате совместного синтеза и воздействия на репродуктивные ткани они обеспечивают имплантацию, прогрессирование беременности, лактацию. Эстрогены при этом преимущественно стимулируют пролиферацию, а прогестерон - гипертрофию клеток [14, 22].

Отсутствие снижения заболеваемости ДГЗМ, высокая частота рецидивов, несмотря на применение современных высокотехнологичных методов диагностики, гормонального и хирургического лечения, заставляют задуматься о безупречности доминирующей «дисгормональной» теории возникновения гормоночувствительной патологии женских гениталий и отнести данную группу нозологий к болезням «цивилизации».

Собственные данные согласуются с данными ряда авторов [1, 4, 18] о существенно меньшей доли женщин с относительной либо абсолютной гиперэстрогенией в структуре больных ДГЗМ (не более 30%) по сравнению с предполагаемыми показателями.

Этот факт относит изменение концентрации и соотношения свободных и связанных половых стероидов в сыворотке крови на второй план и позволяет рассматривать «дисгормональный» механизм развития ДГЗМ как один из возможных, но не преимущественный в современных условиях.

Так или иначе, оптимизация лечения ДГЗМ и профилактика возникновения рецидива являются важнейшими тактическими задачами гинекологии.

Стратегическим направлением развития медицинской науки необходимо считать разработку комплекса мер первичной профилактики, учитывающей генетические особенности каждого индивида на основании предварительного изучения предрасполагающего полиморфизма генов, и принимающей во внимание способствующие внешние факторы: тип диеты, физическую активность, профессию, психоэмоциональные перегрузки, а также особенности репродуктивного поведения [10, 13, 18, 20, 25].

На наш взгляд, длительное время в разработке мер первичной профилактики ДГЗМ не придавалось должного значения «западным» особенностям воспроизводства населения как элементу «западного стиля жизни»: низкому паритету, увеличению возраста первых родов, искусственному аборту как средству регуляции рождаемости, отсутствию моногамных отношений в течение жизни у современной «западной» женщины.

На протяжении нескольких десятилетий XX века акушерство и гинекология как наука не препятствовали укреплению социально-экономически востребованного стереотипа, согласно которому выполнение репродуктивной функции: создание семьи, рождение и воспитание детей относилось к «второстепенным» задачам трудоспособного населения [7]. Женщина, состоящая в браке и занимающаяся воспитанием потомства, была отнесена с юридических и социальных позиций к неработающей группе трудоспособного населения (В.А. Борисов, 1976). По мнению известного советского демографа В.А. Борисова (1976), «причины сокращения потребности семьи в детях до уровня малодетности … следует искать во взаимоотношениях семьи с производством, в исторических изменениях функций семьи и в диалектике семейных и общественных репродуктивных интересов».

Малодетность либо бездетность по причине, не связанной со здоровьем, позднее вступление в брак как женщины, так и мужчины, отсутствие жизненной ориентации на семейные ценности приобрели характер социальной нормы [7].

В свете изложенного мы считаем целесообразным обратиться к обсуждению нормального функционирования женской репродуктивной системы с целью лучшего понимания основных причин неуклонного роста заболеваемости миомой матки, эндометриозом и гиперплазией эндометрия.

Матка представляет собой орган, предназначенный для адгезии и нидации бластоциты с последующим вынашиванием беременности, закономерно заканчивающейся родами и послеродовой инволюцией. Функция матки как плодовместилища неразрывно связана с функцией всей системы репродукции - воспроизводством.

Эволюционно выработанная последовательность событий, происходящих в матке, является результатом слаженной работы всех систем организма матери.

Матка как элемент генеративной системы в целостном организме претерпевает «большой» жизненный цикл от внутриутробного периода - к зрелости и затем к физиологической атрофии.

Максимальные функциональные возможности матки как составного элемента системы репродукции приурочены к расцвету деятельности и приспособительной способности организма в целом. Данный факт не случаен. Вынашивание беременности, роды, лактация, воспитание потомства требуют от всех систем органов максимальной пластичности функций, адаптивных и компенсаторных возможностей - морфологической и функциональной зрелости.

Однако в умах современных акушеров-гинекологов прочно укоренилось мнение, что главным показателем зрелости генеративной системы служит зрелость оси регуляции гипоталамус-гипофиз-яичники, а именно, способность яичников циклически генерировать доминантный фолликул с последующей овуляцией, что звучит в классической формулировке как установление механизма отрицательной и положительной обратной связи [11, 14].

Существованию данного мнения способствовали и продолжают способствовать многочисленные публикации 70-90-х годов XX века - начала XXI столетия, которые под достижением зрелости репродуктивной системы подразумевают установление регулярных овуляторных циклов (трех и более подряд) у девочек пубертатного возраста, а точнее постоянную смену овуляторных овариально-менструальных циклов. На установление регулярного менструального овуляторного цикла отводится до 2 лет после менархе [11].

Учитывая средний возраст менархе (13,2±1,9 года) и его уменьшение на 3-4 мес каждые 10 лет за последние четыре десятилетия, к достигшим половой зрелости женщинам необходимо относить девочек-подростков в возрасте 15,2±1,9 года с последующим перспективным уменьшением данного возраста.

Результаты вычисления, приведенного выше, не согласуются с данными о среднем возрасте окончательного формирования костного скелета, в том числе костей таза (20-21 год), созревания резервных элементов стыка плоского неороговевающего и цилиндрического эпителия шейки матки (20-23 года) и, главное, созревания высших корковых функций с формированием психики, характеризующей взрослого человека (21-23 года), что на наш взгляд, в процессе достижения зрелости, в том числе половой, является ключевым фактором [11, 15].

Созревание коры головного мозга - необходимый признак готовности репродуктивной системы к воспроизводству, особенно в свете высокой социализации представителей вида Homo sapiens и тех адаптационных возможностей, которые обеспечиваются высшими корковыми функциями.

Ввиду этого становится очевидным, почему включение полного цикла воспроизводства (овуляция-беременность-роды-материнство) в подростковом возрасте до достижения максимальной функциональной готовности всех систем организма делает юных беременных, родильниц, рожениц и матерей группой повышенного риска возникновения осложнений беременности (невынашивание, плацентарная недостаточность, гестоз), родов (первичная слабость родовой деятельности, повышенный травматизм матери и плода), патологии лактации (гипогалактия, лактостаз, лактационный мастит) и социальной дезадаптации, что существенно сказывается на состоянии плода и новорожденного [17].

В современном понимании репродуктивной зрелости матке отводится «пассивная» роль органа-мишени, а вопрос о времени наступления окончательной дифференцировки тканей матки (и других органов-мишеней, в том числе тканей молочных желез) не рассматривается как таковой.

Здесь уместно отметить различие в массе нормальной небеременной матки у рожавших и нерожавших, сопоставимых по возрасту, здоровых женщин репродуктивного возраста. Средние масса и размеры матки у женщин, организм которых прошел полный физиологический цикл: фазу пролиферации, эндометрия, фазу секреции, обеспечившую адгезию и нидацию бластоцисты, дальнейшее децидуальное превращение эндометрия, гипертрофию миометрия, роды и послеродовую инволюцию, больше, чем у женщин, не прошедших этого цикла.

Таким образом, мы считаем, что окончательного развития органы женской репродуктивной системы не достигают к моменту менархе или даже установления регулярного менструального цикла. Окончательная дифференцировка тканей матки и молочных желез происходит во время вынашивания первой беременности, родов и последующей полноценной лактации.

Так или иначе, в сознании нескольких поколений акушеров-гинекологов именно регулярные овуляции, а не беременность, роды и лактационная аменорея обосновались как эталон нормы.

Еще одним убеждением современных акушеров-гинекологов является то, что женщина перименопаузального и постменопаузального возраста испытывает дефицит эстрогенов в связи с угасанием циклической функции яичников, таким образом, a priori, течение указанных возрастных периодов относится к патологическому и, следовательно, требующему медицинской помощи - компенсации дефицита - заместительной гормональной терапии эстрогенами или эстроген-гестагенными препаратами [11, 24]. При этом в перименопаузе около 75% эстрогенов у женщин образуется из надпочечникового дегидроэпиандростендиона и его сульфата в клетках органов-мишеней [21].

Согласно подобной логике рассуждений, отсутствие циклической функции яичников у девочек раннего и препубертатного возраста также необходимо рассматривать как проявление дефицита эстрогенов, особенно в свете повышенного риска возникновения вульвовагинитов и др.

Кроме того, вызывает недоумение, почему более поздний возраст менопаузы в пределах физиологической нормы (45-54 года) рассматривается современным акушером-гинекологом как абсолютно положительный момент.

В данном случае особый интерес представляет факт более раннего выключения менструальной функции у женщин в «развивающихся» странах с высоким паритетом - 49±2 года и в «развитых» странах с низкими показателями рождаемости - 51±2 года. При этом заболеваемость женщин болезнями сердечно-сосудистой системы, остеопорозом 1-го типа среди жительниц «развивающихся» стран не выше, а заболеваемость доброкачественными и злокачественными опухолями женской репродуктивной системы (рак молочных желез, эндометрия, яичников) существенно ниже [15, 21, 24-26].

Репродуктивная система женщины, как и другие системы организма, проходит в своем развитии этапы становления, расцвета и угасания. Взгляды на возраст перехода становление-расцвет и расцвет-угасание достаточно условны, так как темпы развития и угасания индивидуальны и отражают действие совокупности генетических и средовых факторов [22].

Рамками репродуктивного периода женщины (т.е. возраста, наиболее приемлемого для вынашивания беременности, с позиций здоровья как матери, так и ребенка) является возраст 18-44 полных года [11]. Данный факт позволяет сделать ряд медицинских и социальных выводов о разумной нижней границе брачного возраста и, без сомнения, возраста начала половой жизни, правомочности использования термина «бесплодие» у женщин моложе 18 лет и 45 лет и старше и т.д.

В соответствии с рекомендациями международного общества по менопаузе, репродуктивный период женщины подразделяется на три фазы: раннюю (18-24 года), зрелую (25-34 года) и позднюю (35-44 года).

Как начало, так и угасание циклической функции яичников генетически запрограммированы и носят постепенный характер, начиная от пиковых флюктуаций ФСГ в препубертате, селекции и девиации доминантного фолликула, менархе, установления овуляторных пиков ЛГ (овуляций) до позднего репродуктивного возраста (35-37 лет), характеризующегося повышением уровня ФСГ, постепенным истощением фолликулярного запаса, достигающего предела к 45-54 годам - возрасту менопаузы [5, 14].

По мнению большинства авторов, уже с 35-37 лет способность к зачатию и вынашиванию беременности резко снижается. Многие исследователи отмечают возрастание числа менструальных циклов с неполноценной овуляцией, лютеиновой фазой, секреторной трансформацией эндометрия у здоровых женщин, начиная с позднего репродуктивного возраста (В.И. Бодяжина и соавт., 1990).

Не исключено, что данный факт имеет эволюционно выработанное адаптационное значение для вида.

Общие биологи отмечают прямую связь между размерами млекопитающего, продолжительностью жизни и необходимостью в быстром размножении. Как правило, у представителей данных видов меньше число детенышей в помете, больше продолжительность эстрального или менструального цикла и длиннее интервалы между родами (Ф. Карш и соавт., 1987).

Данное явление можно назвать физиологическим ограничением плодовитости. У человека оно достигается путем позднего полового созревания, увеличения интервалов между родами за счет продолжительных периодов лактационной аменореи, прекращения репродуктивной активности в перименопаузе и относительно малой вероятности оплодотворения (около 25%) даже при наличии овуляции.

Таким образом, продолжительность репродуктивного периода женщины составляет около 26 лет, а наибольшая фертильность длится приблизительно 16 лет, что в сопоставлении со средней продолжительностью жизни составляет около 20-30% и приходится на возраст 18-34 года.

В данном случае уместно обратить внимание на существенное, на наш взгляд, событие, произошедшее в XX веке - изменение социального статуса женщины, которая приобрела возможность получать высшее образование, работать. Вступление в брак и рождение детей все чаще откладывается женщинами «до возраста 30 лет и старше» - т.е. возраста, близкого к позднему репродуктивному или до позднего репродуктивного (35-44 года). Хотелось бы напомнить, что к 30 годам большинство женщин, живших в доиндустриальный период, имели 3 детей и более.Таким образом, откладывая первую желанную беременность с физиологического, предусмотренного природой возраста до позднего репродуктивного, женщина пролонгирует ситуацию, когда ткани матки и молочных желез обладают высокой способностью к пролиферации, но не достигли окончательной дифференцировки. Данная особенность в современных условиях, на наш взгляд, приобрела статус основного фактора риска развития ДГЗМ и мастопатии [7, 18, 19].

Особо актуален выявленный высокий риск развития неопластической трансформации эндометрия у больных с ДГЗМ, причем при сочетанном поражении риск малигнизации значительно повышается [9, 18].

Таким образом, к моменту достижения некоего социального благополучия, необходимого для воспитания детей, все чаще репродуктивная система женщины характеризуется физиологическим угасанием, а супружеская пара становится обремененной рядом заболеваний, существенно снижающих фертильность или ведущих к бесплодию.

Усугубляют ситуацию искусственные аборты.

Прерывание нормально протекающей беременности, особенно первой - грубое вмешательство в эволюционно выработанный механизм воспроизводства. Органы репродукции, в которых уже произошел запуск программы на достижение окончательного развития, испытывают стресс, который и способствует реализации генетической предрасположенности к гиперпластическим заболеваниям матки и молочных желез.

Таким образом, анализ данных литературы дает основание усомниться в безупречности современных представлений о возрасте и морфологическом субстрате репродуктивной зрелости (беременность, роды и материнство) как необязательном этапе физиологического развития репродуктивной системы; о возможном отсутствии осложнений искусственного аборта; об эстрогенах как «гормонах женской молодости»; о необходимости отрицательной оценки более раннего выключения функции яичников у женщин после гистерэктомии или положительной оценки поздней менопаузы; о прогестероне как антагонисте эстрогенов и др.

Воздействие на факторы риска развития ДГЗМ, обусловленные «западным» стилем жизни, представляется нам чрезвычайно сложным, многофакторным элементом управления здоровьем нации, включающим качество общего среднего образования, семейное воспитание, культуру и менталитет соотечественников, отношение общества к Женщине-Матери и другие факторы, которые в итоге и формирует здоровый образ жизни как базовый элемент сохранения здоровья.

Обобщая перечисленное, нам хотелось подчеркнуть уникальную способность женского организма - способность к деторождению и воспитанию ребенка. Безусловно, ее полная реализация невозможна в отсутствие полноценной семьи, воспитания девочки как будущей матери, а мальчика как будущего отца, уважения обществом женщины-матери, государственной поддержки женщины (охраны материнства и детства) во все периоды жизни: детства, отрочества, юности, зрелости и старости.

Современное «западное» общество столкнулось с проблемой «демографической зимы», ключом к окончанию которой, возможно, станет особое экономическое и социальное «сопровождение» женщин раннего и среднего репродуктивного возраста для обеспечения полной реализации ими генеративной функции.