В отечественной литературе нет систематизированных данных о реологических свойствах крови у беременных при плацентарной недостаточности (ПН) после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ), большинство исследований посвящено изучению коагуляционного потенциала крови, который тесным образом взаимосвязан с реологическим [3, 5, 6, 9, 10, 13, 16]. Особую значимость нарушение гемореологии приобретает у беременных после ЭКО в связи с тем, что гормональная стимуляция суперовуляции является дополнительным мощным активирующим фактором запуска процессов тромбообразования на фоне гиперкоагуляционных сдвигов [1, 3, 11, 14, 15]. Помимо этого, метод ЭКО применяется у пациенток немолодого возраста с различными генитальными и экстрагенитальными заболеваниями, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на течение и исходы беременности [1, 7, 8, 11, 14]. Серьезной проблемой являются повторные имплантационные неудачи на фоне генетических аномалий, патологии иммунной системы, тромбофилических состояний, патологии репродуктивной системы, обусловленной воспалительным генезом бесплодия, многоплодием, влекущей за собой хроническую гипоксию и процессы ретардации плода [1, 3, 7, 9, 14, 15]. В связи с этим увеличивается риск прогрессирования таких осложнений, которые способствуют развитию плацентарной недостаточности, и исследования, проводимые в этом аспекте, помогут сыграть существенную роль в диагностике, профилактике и выборе тактики лечения данной патологии у беременных после ЭКО [1, 2, 4, 12].

Цель исследования - оценка особенностей макро- и микрореологических свойств крови у беременных с ПН после ЭКО и ПЭ на фоне плазмафереза (ПА).

В целях оценки исходного состояния реологических параметров крови клинико-лабораторное исследование проведено у 43 беременных, которые были распределены на две группы. Основную группу составили 28 беременных, перенесших ЭКО и ПЭ, с хронической формой ПН, в контрольную группу вошли 15 женщин с физиологическим течением беременности. Всем 28 пациенткам на I этапе лечения ПН проводилась традиционная комплексная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в системе мать-плацента-плод с инфузионным применением депротеинизированного гемодеривата из крови телят по 3-5 процедур в течение 12-14 дней. В последующем в целях сравнительной интерпретации проводимого лечения пациентки основной группы были разделены на две подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 12 беременных, у которых терапия не оказала желаемого эффекта и в программу дальнейшего лечения ПН и реологических нарушений были включены сеансы лечебного ПА. Во 2-ю подгруппу вошли 16, у которых продолжалась традиционная терапия и в целях коррекции гемостазиологических нарушений был применен дипиридамол, надропарин кальция по общепринятой схеме. Средний возраст обследуемых составил 34,6±4,2 года, срок гестации от 27 до 36 нед.

При оценке реологических параметров крови учитывались показатели макрореологии: асимптотическая вязкость крови (η_b) мПа·c, вязкость плазмы (η_p), гематокрит, концентрация общего фибриногена плазмы и микрореологии: спонтанная агрегация и дезагрегация (деформируемость) эритроцитов. Измерение вязкости цельной крови производили с помощью реометра АКР-2 до и после терапии в диапазоне скоростей сдвига 130-250 с^-1. Скорость сдвига измеряется в обратных секундах (с^-1) и означает величину градиента скорости движения между параллельно движущимися слоями жидкости на единицу расстояния между ними. Асимптотическая вязкость крови (от греч. аsymptotos - несовпадающий) - это величина вязкости, не совпадающая с нормальными значениями, измеренная при высокой скорости сдвига (более 120-200 с^-1). В качестве антикоагулянта использовали 3,8% раствор цитрата натрия, в соотношении с кровью 1:9. Забор крови производился утром натощак самотеком из локтевой вены в тефлоновые пробирки. Оценку деформируемости эритроцитов производили по индексу деформируемости эритроцитов (ИДЭ) по методу M. Hanss (1983) с применением модификации И.Л. Лисовской (1992) на приборе ИДА-4, после пропускания 1% взвеси эритроцитов через фильтры (3 мкм) с автоматической регистрацией времени выхода определенного количества эритроцитов. Расчет индекса деформируемости производили по формуле: ИДЭ= V 100 с^-1/ V 200 с^-1 (А.С. Парфенов, 1991).

Параметры агрегации и дезагрегации эритроцитов определяли на лазерном аппарате ЛАДЭ-5 по методу, описанному Н.Н. Фирсовым и соавт. [11], по следующим показателям:

- рeak, величина, характеризующая способность эритроцитов к деформации, - ротационная ригидность, усл. ед.;

- T1 - период времени образования линейных агрегатов, «монетных столбиков», с;

- T2 - период времени образования трехмерных агрегатов, с;

- Ia 2,5 - прочность самых крупных агрегатов при низкой скорости сдвига γ = 2,5 с^-1 , %;

- β - гидродинамическая прочность агрегатов, с^-1;

- Кt - скорость образования линейных агрегатов, усл. ед.;

- AMPL - конечный размер агрегатов, усл. ед.

ПА проводился дискретным (прерывистым) методом, на аппарате РCS-2. Процедуру начинали с введения 6% раствора гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 130/0,4. ГЭК является современным гемодилютантом, улучшает реологические свойства крови, обладает лучшими метаболическими свойствами, максимальной безопасностью и не кумулируется в организме. После введения 200 мл раствора начинали процедуру аппаратного ПА. Объем плазмозамещения и плазмоэксфузии составил 1,2:1. Курс лечения ПА состоял из 3-4 сеансов с интервалом 2-4 дня. Средняя продолжительность лечения составила 14,2±1,8 дня.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel версия 7,0 с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. При проверке статистической достоверности полученных данных применялась стандартная процедура расчетов с использованием t-критерия Стьюдента.

Как было отмечено выше, в 1-ю подгруппу вошли беременные, у которых фоновая терапия не оказала желаемого эффекта, и в программу дальнейшего лечения ПН и реологических расстройств были включены сеансы лечебного ПА с использованием плазмозамещающего раствора гидроксиэтилкрахмала, а у беременных 2-й подгруппы продолжалось применение традиционной терапии.

В табл. 1

В результате лечения с использованием ПА (1-я подгруппа) произошло достоверное изменение показателей вязкости крови, на 6-7-й день терапии асимптотическая вязкость снизилась с 3,82±0,61 до 3,54±0,48 мПа·с (p₃<0,01), а после завершения курса - до 3,49±0,47 мПа·с (p₃<0,001). В то же время продолжение традиционной терапии (2-я подгруппа), в отличие от применения ПА, не оказало должного влияния на вязкость крови: до лечения - 3,76± 0,68 мПа·с, в динамике лечения - 3,62±0,36 мПа·с (p₃>0,05), однако после завершения лечения наблюдалось улучшение - 3,56±0,69 мПа·с (p₃<0,05).

При оценке вязкости плазмы до лечения у беременных основной группы (1-я и 2-я подгруппы) по сравнению с контрольной группой отмечено достоверное его увеличение, в среднем на 0,7-0,9 мПа·с. Между показателями 1-й и 2-й подгрупп до применения ПА достоверных различий не наблюдалось. В процессе терапии на 6-7-й день между показателями основной группы достоверных различий также не отмечено (см. табл. 1). Однако после завершения курса лечения показатели улучшились при применении ПА (1-я подгруппа) - 1,36±0,06 мПа·с, в отличие от таковых при лечении традиционным методом - 1,40±0,07 мПа·с (p<0,05) и различия были достоверными по сравнению с показателями до лечения (p₃<0,001). В результате использования ПА произошло достоверное снижение уровня фибриногена в 1-й группе с 4,7±1,5 до 3,6±0,8 г/л (p₃<0,001), в отличие от этого показателя при традиционной терапии: с 4,2±1,8 до 3,9±0,6 г/л (p₃>0,05).

Необходимо подчеркнуть, что снижение асимптотической вязкости крови во время беременности является благоприятным фактором, способствующим относительной компенсации текучести крови и нормализации кровотока в сосудистой сети плаценты. Однако при патологическом течении беременности диагностически важно проведение детальных исследований на уровне микрореологических параметров крови, при которых недопустимым и недостаточным является оценка состояния гемореологии только лишь по параметрам вязкости крови и вязкости плазмы.

Известно, что в регуляции вязкости крови и проявлении ее неньютоновских свойств особое значение придается агрегации и индексу ригидности эритроцитов, которые относятся к одним из ключевых показателей микрореологии на клеточном уровне.

В табл. 2

В динамике лечения методом ПА произошло достоверное улучшение этого показателя, наметилась тенденция к увеличению времени образования линейных агрегатов эритроцитов с 4,89±0,46 до 5,86±0,75 с (p₃<0,05), чего не наблюдалось при традиционной терапии: до лечения - 5,28±0,94 с, в динамике лечения - 5,45±0,84 с (p₃>0,05). Однако после завершения курса лечения время образования линейных агрегатов эритроцитов достоверно увеличилось и стало более продолжительным в обеих подгруппах, это удлинение было более выражено на фоне применения ПА - 6,71±0,70 с (p₃<0,001), чем при традиционной терапии - 5,63±0,72 с (p₃<0,05).

Интенсивность второй волны агрегации эритроцитов, т.е. периода времени образования крупных агрегатов (Т2) до применения ПА была примерно одинакова и показатели обеих подгрупп не отличались достоверностью различия (43,5±1,45 и 42,9±1,66 с в 1-й и 2-й подгруппах соответственно), однако превышал уровень показателей контрольной группы. Относительное увеличение времени второй волны агрегации эритроцитов может быть обусловлено компенсаторно уменьшенной активностью образования крупных, трехмерных агрегатов эритроцитов, интенсивность образования которых связана с гравитационными изменениями крови, уровнем гемоглобина и СОЭ у беременных с ПН после ЭКО и ПЭ. В процессе терапии и после завершения курса лечения изменение времени образования крупных агрегатов эритроцитов достоверно не различалось в обеих подгруппах (41,2±1,36 и 41,9±1,83 с в 1-й и 2-й подгруппах соответственно).

При оценке параметров амплитуды агрегации (AMPL) выявлено, что у беременных с ПН после ЭКО и ПЭ они были выше нормы и достоверно отличались от показателя в контрольной группе.

В процессе терапии на 6-7-й день уровень амплитуды агрегации оставался стабильным в обеих группах. Влияние терапии отмечено после завершения курса лечения, показатель амплитуды агрегации у пациенток 1-й подгруппы достоверно снизился с 1167±382,4 до 1046±195,0 усл. ед. (p₃<0,05), тогда как после традиционной терапии не изменился.

В то же время выявлено значительное увеличение индекса ригидности эритроцитов (IR) в обеих подгруппах обследованных женщин в отличие от контрольной группы. В 1-й подгруппе индекс ригидности эритроцитов составил 1248±315,9 усл. ед., во 2-й - 817±120,2 усл. ед. (p<0,05), что было достоверно выше, чем в контрольной группе.

В динамике терапии отмечалась тенденция к улучшению, а достоверное снижение данного показателя наблюдалось у беременных обеих подгрупп: в 1-й - до 946±210,9 усл. ед., во 2-й - до 760±140,7 усл. ед. (p<0,05). Максимальное снижение индекса ригидности эритроцитов отмечено после завершения лечения, и наилучший результат достигнут при применении ПА с ГЭК - 346±117,3 усл. ед., в отличие от такового при использовании традиционной терапии - 421±181,2 усл. ед.

Динамика положительного влияния применения ПА и ГЭК на индекс ригидности эритроцитов, по всей вероятности, обусловлена снижением уровня эндогенной интоксикации, улучшением кинетики кислородного метаболизма, что в свою очередь способствует повышению способности эритроцитов к деформированию и улучшению кровообращения в зоне микроциркуляции.

Результаты исследований показали, что у беременных после ЭКО и ПЭ с развившейся ПН имеются значительные отклонения в таких микрореологических параметрах крови, как показатели ригидности, деформируемости эритроцитов при высоких скоростях сдвига. Во всех случаях отмечено увеличение образования линейных и крупных агрегатов эритроцитов (Т1, Т2), индекса ригидности эритроцитов и максимума снижения их деформируемости. Следовательно, механизмы нарушения микрореологии крови при ПН связаны преимущественно с эритроцитарным звеном гиперагрегационного синдрома (повышенная прочность самых крупных агрегатов эритроцитов).

Исследования показали, что при ПН у беременных после ЭКО более выражен плазменно-эритроцитарный компонент увеличения спонтанно образующихся линейных агрегатов эритроцитов, что провоцирует гиперагрегационный синдром. Следует полагать, что данные изменения в макро- и микрореологических показателях крови у беременных после ЭКО с ПН обусловлены особенностями прегравидарной подготовки, преморбидным фоном, гормонотерапией, применяемой до гестационного периода и в процессе беременности, что способствует нарушению защитно-приспособительных механизмов на клеточном уровне. Перечисленные факторы приобретают особую значимость еще и потому, что гормональная стимуляция суперовуляции при проведении программы ЭКО является дополнительным мощным активирующим фактором запуска процессов нарушения гемореологии и тромбообразования.

Следует обратить внимание и на то, что одной из доминирующих причин нарушения репродуктивной функции и проведения ЭКО является бесплодие, обусловленное воспалительным генезом. Известно, что длительно текущие хронические воспалительные заболевания способствуют возникновению не только спаечных процессов в малом тазу с трубно-перитонеальной формой бесплодия, но и влекут за собой полисистемные изменения в организме, такие как снижение иммунорезистентности, циркуляция патологических аутоантител, эндоинтоксикация, а также повышение коагуляционного каскада крови, которые тесным образом взаимосвязаны с реологическими. Включение ПА в состав комплексной терапии у беременных после ЭКО и ПЭ, страдающих ПН, является необходимым и целесообразным компонентом лечения, оказывающим благоприятное воздействие на реологические свойства крови.

1. Результаты исследования макрореологических показателей крови свидетельствуют о снижении уровня вязкости крови во время беременности, обусловленном состоянием физиологической аутогемодилюции, что является благоприятным компенсирующим фактором улучшения текучести крови в магистральных сосудах.

2. Микрореологические изменения крови, связанные с нарушениями процессов агрегации, дезагрегации, деформируемости эритроцитов, с усилением степени образования линейных агрегатов эритроцитов, свидетельствуют о значительных нарушениях при ПН у беременных после ЭКО.

3. Полученные данные указывают на целесообразность использования в комплексной оценке состояния фетоплацентарной системы у беременных с ПН после ЭКО исследований, направленных на изучение реологических параметров крови.

4. Применение ПА в сочетании с раствором гидроксиэтилкрахмала у беременных, перенесших ЭКО и ПЭ, с ПН является клинически и патогенетически обоснованным методом лечения, о чем свидетельствуют результаты проведенных исследований.

5. При применении ПА с использованием 6% раствора ГЭК 130/04 происходит улучшение показателей реологических параметров крови, связанное со снижением агрегационных свойств эритроцитов, их индекса ригидности и повышением способности эритроцитов к деформированию, вследствие которых нормализуется микроциркуляторный кровоток, устраняется тканевая гипоксия.