Эффективность родовозбуждения зависит прежде всего от степени зрелости шейки матки [5, 10, 16]. Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам имеет большое значение для прогнозирования течения предстоящих родов и особенно при выборе времени и метода родовозбуждения.

Несмотря на огромный клинический опыт, до сих пор не определены критерии выбора оптимального метода подготовки шейки матки к родоразрешению, учитывающие не только состояние беременной и плода, но и отдельные факторы готовности шейки матки к родам.

С учетом изложенного целью исследования явилось повышение эффективности методов подготовки шейки матки к родам на основе сравнительной оценки применения различных ее видов.

Исследование проводили в Московском центре планирования семьи и репродукции с 2005 по 2010 г.

Документы по проведению исследования рассмотрены на заседании этического комитета Российского государственного медицинского университета (протокол №109 от 20 июня 2011 г.). Получены письменные информированные согласия лиц, участвующих в исследовании.

Исследование было проведено в три этапа.

Критериями включения в исследование являлись:

- первородящие;

- одноплодная беременность;

- головное предлежание плода;

- наличие показаний к индукции родовой деятельности - перенашивание, гестоз, Rh-сенсибилизация;

- степень зрелости шейки матки - 5 баллов и менее по шкале Бишопа;

- срок гестации 35 нед и более.

I этап исследования был посвящен ретроспективному анализу эффективности использования эстрогенов в качестве метода родовозбуждения, применяемого до 2000 г. Сочетание эстрогенов (гексэстрол, фолликулин) со средствами, стимулирующими процессы тканевого обмена, применяется в качестве метода подготовки шейки матки к родам в некоторых регионах России до настоящего времени.

На II этапе исследования проанализированы современные методы подготовки шейки матки к родам: натуральные ламинарии и простагландин Е₂ (интрацервикальный гель, содержащий 0,5 мг динопростона).

Задачей III этапа исследования было определение эффективности и безопасности применения катетера Фолея в качестве метода родовозбуждения.

В общей сложности в исследование были включены 412 беременных, имеющих показания к родовозбуждению и не имеющих противопоказаний к родам через естественные родовые пути. Все пациентки, включенные в исследование, были первородящими с одноплодной беременностью, с головным предлежанием плода, имели показания к индукции родовой деятельности, незрелую шейку матки и срок гестации 35 нед и более.

В зависимости от методов подготовки шейки матки к родам все обследуемые были разделены на три группы: 1-ю группу составили 110 пациенток, у которых с целью подготовки шейки матки к родам применяли эстрогены; 2-ю - 240 беременных, у которых применяли натуральные ламинарии (n=124) и интрацервикальный гель, содержащий 0,5 мг динопростона (n=116), 3-ю - 62 беременные, у которых использовали катетер Фолея (n=62). Непосредственно в каждой группе пациентки дополнительно были разделены на две группы в зависимости от исхода - с эффектом и без эффекта.

Показаниями к досрочному родовозбуждению послужили перенашивание беременности, гестоз различной степени тяжести, Rh-сенсибилизация и гемолитическая болезнь плода (ГБП). Перенашивание беременности наблюдалось у 188 (46%) пациенток: при сроке беременности 41 нед - 147 (78%), 42 нед - 41 (22%). Для диагностики перенашивания беременности применяли следующие методы: ультразвуковое исследование (УЗИ), допплерометрию, кардиотокографию (КТГ), амниоскопию или амниоцентез. Подготовку шейки матки к родам осуществляли при наличии светлых околоплодных вод, нормальных данных допплерометрии и КТГ, при выявлении петрификатов в плаценте и умеренного маловодия.

У 151 (37%) пациентки показанием к родовозбуждению был гестоз различной степени тяжести: легкой степени - у 68 (45%), средней - у 63 (42%) и тяжелой - у 20 (12%). При Rh-сенсибилизации у 78 (19%) беременных показанием к родовозбуждению служило наличие признаков ГБП: в сроки гестации 35-38 нед - у 26 (33%), 38-40 нед - у 52 (67%).

Возраст беременных колебался от 19 до 43 лет. По возрасту пациентки всех групп не имели достоверных отличий.

Перенесли в детском возрасте те или иные инфекционные заболевания 84% пациенток. Общая их частота не отличалась от распространенности в популяции. При анализе экстрагенитальной и гинекологической патологии получены классические данные, свидетельствующие о том, что при гестозе превалировала вегетососудистая дистония по гипертоническому типу у 83 (55%) беременных и нарушение жирового обмена - у 72 (48%); при перенашивании - нарушение жирового обмена - у 117 (62%) и менструальной функции - у 99 (53%). Не отмечено относительно высоких показателей других видов экстрагенитальной патологии.

Сроки гестации варьировали от 35 до 42 нед. Из них со сроком гестации 35-37 нед было 60 (15%) беременных, 37-40 нед - 167 (41%), 40-42 нед - 185 (45%).

Все беременные при поступлении проходили полное клинико-лабораторное обследование, включая УЗИ и КГТ.

Степень зрелости шейки матки определялась по шкале Бишопа. У всех пациенток при поступлении в стационар степень зрелости шейки матки была оценена как «незрелая» или «недостаточно зрелая» (от 0 до 5 баллов).

Анализировали продолжительность родов (на основании партограмм), интервал между началом подготовки шейки матки к родам и развитием регулярной родовой деятельности, исход родов, состояние плода по данным КТГ и допплерометрии плодово-плацентарного кровотока, УЗИ ЦНС у новорожденных при рождении и на протяжении раннего неонатального периода, а также течение послеродового периода. Гемолитическая болезнь плода выявлялась на основании данных УЗИ и допплерометрии (увеличение размеров печени, плаценты, многоводия, повышения скорости кровотока в средней мозговой артерии плода), а также данных амниоцентеза.

Эстрогены (гексэстрол) вводились в сочетании со спазмолитическими препаратами (дротаверин) в виде 0,1% раствора внутримышечно по 30 000-60 000 ЕД в течение 3-10 дней. Простагландин Е₂ использовали в виде геля для интрацервикального введения, содержащего 0,5 мг динопростона. Натуральные ламинарии применялись размерами 2-5 мм × 50 мм. В данной работе использовали катетер Фолея 2-ходовой стандартный силиконизированный на 30 мл с маркировкой 12Ch/Fr.

Шейку матки обрабатывали антисептическим раствором, используя стандартный раствор повидон-йода или жидкость, включающую 0,015% раствор хлоргексидина глюконата, 0,15% раствор цетавлона, 4% раствор изопропилового спирта, воду. Баллон под визуальным контролем размещали в цервикальном канале на уровне внутреннего зева или за ним при помощи стерильного отражателя. Баллон раздували при помощи стерильной воды или стерильного изотонического раствора натрия хлорида в объеме 30 мл.

Натуральные ламинарии и катетер Фолея вводили при наличии I-II степени чистоты влагалищной флоры. Эффект от их применения оценивали через 6 ч после введения, после самостоятельной элиминации или с началом регулярной родовой деятельности.

С целью обезболивания использовали следующие средства: спазмолитические препараты (дротаверин 40 мг 2,0-4,0 мл внутримышечно, суппозитории гиосцина бутилбромида 10 мг №1-2) у 70 (32%) пациенток, у 7 (3%) - наркотические анальгетики (2% раствор промедола 1,0 мл внутримышечно), у 101 (46%) - эпидуральную аналгезию (раствор бупивакаина 0,25%, ропивакаина 0,2% - 10-15 мл), у 18 (8%) - наркотические анальгетики в сочетании со спазмолитическими препаратами, эпидуральную аналгезию в сочетании со спазмолитическими препаратами - у 24 (11%).

Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Excel 2007 и Statistica v7.0. Для определения взаимосвязи между вариабельностью различных категорий использовали критерий χ², достоверность определяли по методу Фишера. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при λ>3,8 и р<0,05.

По нашим данным, соматические и гинекологические заболевания не влияли на исход подготовки шейки матки к родам. Не отмечено также зависимости эффективности от вида показаний к родовозбуждению.

Проведенные исследования на I и II этапах показали, что в общей сложности шейка матки становилась зрелой при использовании эстрогенов у 31% (34 из 110) беременных, натуральных ламинарий - у 52 (64 из 124), интрацервикального геля, содержащего 0,5 мг динопростона, - у 67% (78 из 116).

Анализ полученных нами результатов выявил прямую зависимость между эффективностью подготовки шейки матки к родам и исходной степенью зрелости шейки матки (см. рисунок).

Наименьшая эффективность достигнута при зрелости шейки матки 0-1 балл, когда она составила при использовании эстрогенов и ламинарий 17% (8 из 52) и 13% (6 из 48), соответственно (см. рисунок). В большей мере созревание шейки при данной степени зрелости отмечено при применении интрацервикального геля, содержащего 0,5 мг динопростона, у 29% (4 из 14).

Увеличение эффективности при зрелости шейки матки в 2-3 балла наблюдалось при всех методах, наибольшая - при введении натуральных ламинарий - 69% (36 из 52), а при использовании интрацервикального геля, содержащего 0,5 мг динопростона, - у 50% (28 из 56) пациенток.

При зрелости шейки матки, оцененной в 4-5 баллов и использовании как ламинарий, так и интрацервикального геля, содержащего 0,5 мг динопростона, у всех беременных шейка была подготовлена к родам. Назначение эстрогенов в указанных условиях привело к подготовке шейки матки у 45% (20 из 44) пациенток.

При анализе зависимости созревания шейки матки от срока гестации был получен следующий результат: эффективность эстрогенов не превысила 45% вне зависимости от срока гестации, начиная с 37 нед при зрелости шейки матки более 2 баллов.

Анализ других методов родовозбуждения на разных сроках гестации показал, что при исходном состоянии зрелости матки 0-1 балл эффективность представленных методов не превышала 20%. При этом гель с динопростоном не оказал влияния на состояние шейки при однократном его применении.

При зрелости шейки матки 2-3 балла и сроках гестации 35-37 нед наиболее перспективными являлись натуральные ламинарии, эффективность которых превосходила действие геля с динопростоном в эти сроки гестации на 38%, в 37-40 нед - на 19%.

Оба метода подготовки шейки матки к родам (ламинарии и гель) показали полную эффективность при зрелости шейки матки 4 балла и более при любом сроке гестации.

Следовательно, эффективность применения средств для родовозбуждения в 37-40 нед также определялась в большей мере исходной степенью зрелости шейки матки. При 0-1 балле она составила всего 19-20%, при 2-3 баллах - от 42 до 75% в зависимости от метода. В указанных условиях эффективностью в большей мере обладали натуральные ламинарии (75%). При зрелости шейки матки 4-5 баллов при использовании ламинарий и интрацервикального геля, содержащего 0,5 мг динопростона, у всех пациенток достигнуто созревание шейки.

Эффективность применения эстрогенов при разных сроках гестации была наименьшей и составила максимально 45%.

При перенашивании все представленные методы имели чрезвычайно низкую способность влиять на состояние подготовки шейки матки при исходной зрелости 0-1 балл (менее 40%) и показали весьма соизмеримые показатели при 2-3 баллах (63-64%). При 4-5 баллах как натуральные ламинарии, так и гель с динопростоном были эффективны у всех пациенток.

Продолжительность подготовки шейки матки была наименьшей при применении интрацервикального геля с динопростоном или ламинарий (12-24 ч). Использование эстрогенов было пролонгировано до 5-7 сут, что явилось дополнительным подтверждением нецелесообразности их использования.

Распределение исходного индекса Бишопа в зависимости от достижения и отсутствия эффекта в результате подготовки шейки матки к родам тем или иным методом показало, что при наличии эффекта большинство пациенток имели следующую степень зрелости шейки матки: при использовании эстрогенов - 2-3 балла; ламинарий - 3 балла; интрацервикального геля с динопростоном - 4 балла. В группе без эффекта эти показатели были соответственно при использовании эстрогенов - 1-2 балла; ламинарий - 1 балл; интрацервикального геля, содержащего 0,5 мг динопростона, - 2 балла.

При наличии эффекта амниотомия была произведена у 6 (18%) пациенток при применении эстрогенов, у 14 (22%) - натуральных ламинарий и у 12 (15%) - интрацервикального геля с динопростоном. У 58 (19%) пациенток произошло преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ). При применении эстрогена оно наблюдалось наиболее часто - у 16 (47%). У всех беременных с ПИОВ впоследствии развилась регулярная родовая деятельность. У остальных началась самопроизвольная родовая деятельность. В родах число случаев слабости родовой деятельности при применении эстрогенов наблюдалось у 6 (18%) женщин, при применении натуральных ламинарий - у 12 (19%), геля с динопростоном - у 6 (8%). В общей сложности кесарево сечение при наличии эффекта и однократном использовании эстрогенов произведено у 6% (2) пациенток, при использовании ламинарий - у 3% (2), геля интрацервикального - у 3% (2). Показаниями к кесареву сечению были слабость родовой деятельности у 4 (2%) и клинически узкий таз у 2 (1%). Из 174 (42%) беременных в отсутствие эффекта после однократного введения средств у 16 (9%) пациенток отмечено преждевременное излитие околоплодных вод, у 10 (6%) произведено кесарево сечение в связи с перенашиванием и неподготовленностью родовых путей. У остальных 148 женщин применялись комбинации различных препаратов. Эффективность их определялась исходной степенью зрелости шейки матки.

Анализ характера родовой деятельности при наличии эффекта от индукции родов показал, что продолжительность всех периодов родов и общая вне независимости от использования метода достоверно не отличались друг от друга.

Результаты анализа комбинированного использования средств свидетельствуют о том, что применение эстрогенов как начального этапа подготовки шейки матки к родам не увеличивает эффективность последующего введения ламинарий или геля с динопростоном. Более того, применение эстрогенов сопряжено с длительным их использованием и составляет 3-7 сут, что дополнительно свидетельствует о нецелесообразности их применения.

При исходной степени зрелости шейки матки 1 балл, независимо от первичного метода подготовки, после введения эстрогенов эффект от дополнительного введения препаратов (ламинарий и геля с динопростоном) не был достигнут, что потребовало или проведения кесарева сечение (6 пациенток), или еще дополнительного введения препаратов (18). При зрелости шейки матки, оцененной по шкале 3-4 балла, был получен эффект у всех беременных при повторном использовании как ламинарий, так и интрацервикального геля, содержащего 0,5 мг динопростона.

Число случаев кесарева сечения при повторном эффективном использовании препаратов было относительно низким - 8% (10 из 126). Показаниями к оперативному родоразрешению были слабость родовой деятельности - у 4 пациенток, лихорадочное состояние в родах - у 2, острая гипоксия плода - у 2 и клинически узкий таз - у 2. В отсутствие эффекта от повторного введения препаратов кесарево сечение произвели у 8 (36%) из 22 пациенток: у 2 по поводу развития слабости родовой деятельности, у 4 - неподготовленных родовых путей и перенашивания и у 2 - по поводу острой гипоксии плода. Продолжительность родов при комбинированном использовании представленных препаратов варьировала от 8 до 11 ч. При этом число случаев слабости родовой деятельности составило 4% и не отличалось от такового как при родах после однократной подготовки шейки матки к родам, так и при использовании среднего количества средств в популяции.

Достоверной зависимости состояния новорожденных от способа подготовки шейки матки к родам не зарегистрировано. Асфиксия легкой степени наблюдалась у 4 детей, рожденных через естественные родовые пути. Причиной следует считать длительную подготовку шейки матки с комбинированием методов: использованием эстрогенов, ламинарий, геля с динопростоном в сроке гестации 41 нед, а также аспирацию околоплодных вод с примесью мекония, развитие слабости родовой деятельности и применение последующей активации родов окситоцином.

Результаты, полученные по окончании II этапа исследования, привели к необходимости поиска новых решений проблемы рационального подхода к предындукционной подготовке шейки матки к родам, поскольку анализ в общей сложности выявил в среднем не менее 40% неудач при использовании вышеизложенных методов как отдельно, так и в различных сочетаниях. Наиболее распространенным методом, но не представленным в отечественной акушерской практике, явилось использование катетера Фолея, который относится к механическим немедикаментозным методам подготовки шейки матки к родам [1-4, 7, 8].

В нашем исследовании катетер Фолея применяли у 62 беременных. Исходная степень зрелости шейки матки до введения катетера у всех пациенток была определена как «незрелая», не превышала 2 баллов и в среднем составила 1,9±0,2 балла, независимо от срока гестации: 37-40 нед - 1,8±0,4 балла; 40-41 нед - 1,9±0,3 балла; 41-42 нед - 2,2±0,3 балла.

В результате использования катетера Фолея у 60 (95%) из 62 беременных степень зрелости шейки матки определена как «зрелая» при всех сроках гестации и оценена 7 баллов и более.

Эффективность подготовки характеризовалась созреванием шейки матки и самостоятельным началом родовой деятельности у 27% женщин. У остальных возможно было провести амниотомию. Однако мы пришли к выводу, что наиболее бережным методом подготовки к родам являлось интрацервикальное введение после катетера Фолея геля, содержащего 0,5 мг динопростона, а затем после начала родовой деятельности, проведение амниотомии при открытии шейки матки на 3-4 см. Все пациентки родоразрешены через естественные родовые пути. Родовая деятельность развилась самостоятельно у 27 (45%) пациенток после дополнительного введения интрацервикального геля, содержащего 0,5 мг динопростона, при «зрелой» шейке матки - у 33 (55%). ПИОВ отмечено не было.

Сравнительная характеристика состояния шейки матки при использовании эстрогенов, натуральных ламинарий, геля с динопростоном и катетера Фолея в зависимости от исходной степени зрелости шейки матки и срока гестации показала (см. рисунок), что при минимальном исходном значении зрелости шейки матки в группе с применением катетера Фолея динамика созревания шейки матки была выражена значительно больше, чем при использовании других методов (Δ=5,4±0,2). Можно считать, что интенсивность созревания шейки матки лимитировалась только объемом раздуваемого баллона (предел - 30 мл) и не зависела от исходной степени зрелости шейки матки или гестационного возраста.

Вышеизложенный анализ эффективности наиболее часто используемых методов предындукционной подготовки шейки матки к родам показал абсолютную их несостоятельность при исходной степени зрелости шейки матки 0-1 балл. Катетер Фолея оказался методом выбора при зрелости шейки матки менее 2 баллов при всех сроках гестации, особенно при перенашивании.

Время подготовки шейки матки при использовании катетера Фолея составило 7,4±1,9 ч, что было меньше, чем при использовании других методов. Эти результаты подтверждают данные литературы. S. Niromanesh и соавт. [14] в 2003 г. не получили статистически значимых различий в динамике созревания шейки матки, но доказали, что преимуществом катетера Фолея перед PGE₂ является более короткое время родовозбуждения. А в 2005 г. большое рандомизированное исследование подтвердило превосходство катетера Фолея, что характеризовалось динамикой индекса Бишопа на протяжении 12 ч и наименьшим интервалом подготовки шейки матки к родам [8]. При применении катетера Фолея как общая продолжительность родов, так и продолжительность первого, второго и третьего периодов была меньше среди представленных методов и составила 7,4±1,9 ч.

Заслуживает большого внимания опасность инфицирования при использовании механических методов родовозбуждения. В литературе [11, 13, 17] встречаются единичные наблюдения осложнений, которые авторы связывали именно с применением натуральных ламинарий. В мировой практике описано развитие анафилаксии в результате применения натуральных ламинарий [6, 12].

В нашем исследовании (см. таблицу)

При анализе литературы на предмет оценки риска появления в цервикальном канале инфекционно-воспалительных заболеваний в результате применения катетера Фолея были найдены противоречивые данные. S. Siddiqui и соавт. [15] были исследованы мазки из шейки матки до применения катетера и после него на протяжении в среднем 8,1±1,7 ч и обнаружен существенный рост (на 16,3%) Streptococcus B β-haemolyticus, Candida albicans, Candida glabrata и Gardnerella vaginalis, что считалось патогенным. У 1 (2,2%) пациентки развилась лихорадка [15]. Однако B. Ekele и A. Isah [9] исследовали группы пациенток, которым катетер Фолея вводили на 12, 12-24, 24-28, 49-72 и более 72 ч. При этом авторы не обнаружили никаких существенных заболеваний у пациенток. В нашем исследовании не отмечено инфекционных осложнений при использовании катетера Фолея. Возможно, это связано с тем, что он использовался после подтверждения отсутствия патогенной или условно-патогенной флоры.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что эффективность различных методов родовозбуждения определяется исходной степенью зрелости шейки матки.

При зрелости шейки матки 0-1 балл эффективность всех методов не превышает 20%, за исключением катетера Фолея, эффективность которого составила 95%. При увеличении оценки до 2-3 баллов эффективность повышается в 2-2,5 раза при всех видах подготовки шейки. Недостатком использования эстрогенов являются низкая эффективность и длительность применения, что свидетельствует о необоснованности их назначения. Гигроскопические дилататоры имеют эффективность более 60% при исходной степени зрелости шейки матки 2-3 балла, что не зависит от гестационного возраста. РGЕ₂ в свою очередь был максимально эффективен, начиная с 37 нед и при зрелости шейки матки не менее 2-3 баллов. Оба этих метода имеют ряд ограничений и побочных эффектов. Так, простагландины менее предпочтительны у беременных группы высокого риска, в условиях отсутствия необходимого оборудования для контроля за состоянием плода. Более того, данный метод требует больших финансовых затрат. Перед использованием механических методов индукции родовой деятельности необходимо бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого и слизи цервикального канала. При выявлении элементов воспаления необходима предварительная санация влагалища.

Применение катетера Фолея с целью подготовки шейки матки к родам имеет потенциальные преимущества по сравнению с другими методами. Доказанная эффективность, финансовые преимущества и очевидная безопасность катетера Фолея приведут к увеличению популярности данного метода, что в дальнейшем позволит расширить рамки его применения.

1. Необходимость подготовки шейки матки к родам диктуется в 45% перенашиванием, в 36% - гестозами, в 19% - Rh-сенсибилизацией.

2. Эффективность подготовки шейки матки к родам не зависит от вида акушерской патологии и определяется зрелостью шейки матки.

3. При зрелости шейки матки 0-1 балл по шкале Бишопа эффективность применения натуральных ламинарий и геля с динопростоном составляет соответственно 13 и 16%, 2-3 балла - 55 и 69%, 4-5 баллов - 100%.

4. Наиболее эффективным методом подготовки шейки матки к родам (95%) является использование катетера Фолея, который целесообразно применять при зрелости шейки матки, начиная с 1-2 баллов. При более зрелой шейке матки - 3 балла и более - применение его приводит к 100% результату при индукции родовой деятельности.

5. При незрелой шейке матки подготовку ее к родам целесообразно начинать с катетера Фолея с последующим введением геля с динопростоном.

6. Число случаев инфекционных осложнений в послеродовом периоде у матерей и новорожденных при однократном использовании натуральных ламинарий составило 18%, при двукратном - 32%, что было связано с наличием условно-патогенной микрофлоры.

7. На современном этапе следует считать необоснованным применение эстрогенов для подготовки шейки матки к родам. Этот метод имеет низкую эффективность (43%) и требует длительного применения.