Основным компонентом лечения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) являются антибиотики. Решение вопроса адекватности и своевременности антибактериальной терапии стоит наиболее остро и нередко является жизнеобеспечивающим [1, 2].

Сложность решения данного вопроса обусловлена рядом факторов:

- многообразием этиологически значимых возбудителей (микстинфекции) ВЗОМТ;

- необходимостью использования антибиотиков широкого спектра действия или чаще комбинации антибиотиков;

- эмпиризмом начальной терапии;

- часто нерациональным применением антибиотиков и ростом вследствие этого резистентности возбудителей [2, 3].

Многообразие современных антибиотиков обеспечивает достаточные возможности их выбора, однако в основе адекватной терапии должны лежать прежде всего доказанные в ходе контролируемых клинических исследований эффективность и безопасность применения антибиотиков и обязательно данные о резистентности к ним возбудителей заболевания [1-3].

На основании вышеизложенного целью нашего исследования было изучение чувствительности микробной флоры цервикального канала к антибактериальным препаратам у пациенток с ВЗОМТ.

Проведено изучение чувствительности микробной флоры цервикального канала к антибактериальным препаратам у 501 пациентки с хроническими ВЗОМТ в возрасте от 18 до 35 лет, обратившейся к гинекологу с жалобами на патологические выделения из влагалища, боли ноющего характера внизу живота и поясничной области, отсутствие беременности. Данная категория пациенток была включена нами в основную группу (ОГ). Контрольную группу (КГ) составили 84 пациентки в возрасте от 20 до 35 лет, обратившиеся к гинекологу для профилактического осмотра и подбора метода контрацепции. Результаты микроскопии мазков у пациенток КГ свидетельствовали о наличии у них II степени чистоты влагалищного содержимого.

Верификация диагноза у пациенток ОГ была основана на данных клинического, лабораторного (бактериоскопическое, бактериологическое исследования, ПЦР-диагностика, анализы крови) и инструментального (УЗИ органов малого таза, компьютерная томография) обследований, а также на результатах лапароскопии с данными морфологического исследования. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у всех пациенток имели место ВЗОМТ, а также цервицит, вагинит.

Бактериологический метод (тест-системы, посев на 5% кровяной питательный агар и среды накопления) включал качественное и количественное выделение и идентификацию микроорганизмов из отделяемого цервикального канала с целью определения их чувствительности к антибиотикам. У всех выделенных микробных агентов определяли чувствительность к антибиотикам дискодиффузионным методом. Исследование проводилось до начала приема антибактериальных препаратов. Кроме этого, учитывался интервал после приема антибиотиков (более 6 нед).

Результаты проведенных исследований были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней (m) и достоверности различия между показателями (p) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера.

Изучение результатов бактериологического исследования отделяемого цервикального канала (табл. 1)

Число микробных ассоциаций (бактериально-бактериальных и бактериально-грибковых) при обследовании бактериологическим методом пациенток ОГ составило 29,94±2,05% (150 случаев). В микробные ассоциации входили Ureaplasma urealyticum - 42 (8,38±1,24%), E. coli - 36 (7,19±1,15%), Candida albicans - 32 (6,39±1,09%), Staphylococcus haemolyticus - 17 (3,39±0,81%).

Результаты определения чувствительности микробной флоры цервикального канала к антимикробным препаратам у пациенток с хроническими ВЗОМТ представлены в табл. 2.

Среди цефалоспоринов высокая чувствительность E. coli haemolyticus была выявлена к цефтазидиму (p<0,001).

У других представителей грамотрицательной флоры (Klebsiella, Proteus mirabilis) высокая степень чувствительности была выявлена к норфлоксацину (p<0,001) и цефтазидиму (p<0,001). Кроме этого, высокая чувствительность у E. coli haemolyticus (p<0,01) и у Klebsiella (p<0,001) была отмечена к гентамицину.

Анализ чувствительности грамположительных кокков показал (см. табл. 2), что высокая чувствительность (более 50%), по сравнению с таковой к другим макролидам, к азитромицину отмечена у Staphylococcus spp. (азитромицин/кларитромицин, p<0,05; азитромицин/рокситромицин, p<0,001; азитромицин/спирамицин, p<0,001) и Streptococcus spp. (азитромицин/джозамицин, p<0,001; азитромицин/кларитромицин, p<0,001; азитромицин/рокситромицин, p<0,001); к джозамицину - у Staphylococcus spp. (джозамицин/кларитромицин, p<0,05; джозамицин/рокситромицин, p<0,001, джозамицин/спирамицин, p<0,001) и Enterococcus faecalis (джозамицин/азитромицин, p<0,001, джозамицин/рокситромицин, p<0,001).

Среди грамположительных кокков наиболее высокая чувствительность (см. табл. 2) к фторхинолонам была отмечена у Enterococcus faecalis к моксифлоксацину: достоверно выше, чем к другим фторхинолонам (p<0,001), а также к азитромицину (p<0,001) и джозамицину (p<0,05).

Чувствительность Staphylococcus spp. к офлоксацину (p<0,001) была аналогична таковой к азитромицину и джозамицину, но наиболее высокой по сравнению с чувствительностью к моксифлоксацину (p<0,01), спарфлоксацину (p<0,001), ципрофлоксацину (p<0,001).

Наиболее высокая чувствительность Streptococcus spp. к препаратам из группы фторхинолонов была зафиксирована к офлоксацину; тем не менее данный показатель был достоверно ниже, чем чувствительность к азитромицину (p<0,05).

Высокая чувствительность Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. была отмечена к амоксициллин клавуланату. Данный показатель для Staphylococcus spp. был достоверно выше, чем показатель чувствительности к азитромицину (p<0,001), джозамицину (p<0,001), офлоксацину (p<0,001). Чувствительность Streptococcus spp. к амоксициллин клавуланату была такой же высокой, как и к азитромицину, но достоверно превышала аналогичный показатель для джозамицина и других макролидов (p<0,001), а также для офлоксацина и других фторхинолонов (p<0,001).

По данным наших исследований, чувствительность грамположительных кокков (см. табл. 2) к цефалоспоринам была достоверно низкой по сравнению с таковой к макролидам (p<0,001), фторхинолонам (p<0,001), ингибиторозащищенным пенициллинам (p<0,001).

Изучая чувствительность представителей класса Mollicutes (см. табл. 2), мы получили данные, свидетельствующие о том, что чувствительность Ureaplasma urealyticum была достоверно высокой к джозамицину (p<0,001), спирамицину (p<0,001), доксициклину (p<0,001) по сравнению с таковой к другим макролидам, фторхинолонам.

Чувствительность Mycoplasma hominis была достоверно высокой к джозамицину (p<0,001) по сравнению с этим показателем к другим макролидам, фторхинолонам, доксициклину.

Таким образом, нами было выявлено, что по данным батериологического исследования микробные ассоциации составили 29,94±2,05%. В микробные ассоциации входили Ureaplasma urealyticum, E. coli, Staphylococcus haemolyticus.

С практической точки зрения важно снижение диагностического порога ВЗОМТ для начала эмпирического лечения, так как любая отсрочка в диагностике и лечении повышает частоту развития поздних осложнений [1, 4].

По мнению ряда исследователей, схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей. В то же время следует предполагать возможную резистентность микроорганизмов к традиционным антибиотикам. При госпитализации лечение целесообразно начинать с парентерального пути введения препаратов и затем переходить на пероральные формы [5-7].

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что наиболее высокая чувствительность у грамотрицательных бактерий, грамположительных кокков, представителей класса Mollicutes была отмечена к азитромицину и джозамицину по сравнению с другими группами антибактериальных препаратов. Результаты исследования следует учитывать при эмпирическом назначении антибактериальных препаратов, особенно в гинекологических стационарах, у пациенток с острым течением или обострениями ВЗОМТ.

1. Наиболее высокая чувствительность у грамотрицательных бактерий, грамположительных кокков, представителей класса Mollicutes была отмечена к азитромицину и джозамицину по сравнению с другими группами антибактериальных препаратов.

2. Приоритетным является парентеральное назначение азитромицина с последующей коррекцией и подбором индивидуальной антимикробной терапии после получения результатов, определяющих чувствительность микробной флоры к антибиотикам.