В последние десятилетия отмечается увеличение числа женщин с гинекологическими заболеваниями, в основном за счет роста распространенности инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой системы [3]. Одной из причин сложившейся ситуации является недостаточное внимание к микроэкологическим факторам (состоянию местного иммунитета, колонизационной резистентности, микробиоценоза) нижних отделов репродуктивного тракта женщин, которые могут играть ключевую роль в возникновении, поддержании или купировании симптомов патологического процесса [7]. Развитие дисбиотических состояний приводит к повышению риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза, способствует хронизации процесса, нарушению нормального течения беременности и родов и может явиться причиной утраты фертильности [8].

Как известно, любые воспалительные заболевания сопровождаются окислительным стрессом (М.В. Кения и соавт., 1993) [1], одним из главных способов неспецифической защиты от которого является активность антиоксидантных систем, обеспечивающих устойчивость живых клеток к свободнорадикальному повреждению. Важную роль в этом играют естественные антиоксиданты, такие как витамины А и Е, аскорбиновая кислота. Репродуктивная система - сложный многофакторный комплекс взаимосвязей, чутко реагирующий на воздействия внешних факторов. Описано, что дефицит антиоксидантов приводит к срыву регуляции репродуктивной системы. Накоп­лен большой опыт эмпирического системного применения витаминов с целью коррекции функциональных нарушений в репродуктивной системе [6]. Имеются указания на положительные результаты применения поливитаминных комплексов при нарушениях менструальной функции, воспалительных заболеваниях органов малого таза [2]. Ранее нами была показана связь дефицита витаминов А, Е, С с дисбиотическими состояниями нижних отделов репродуктивного тракта женщин, которые проявлялись в снижении количества лактофлоры и увеличении микробной обсемененности условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) [11]. Однако дизайн предыдущих исследований не позволил выяснить, является ли этот дефицит витаминов причиной дисбиоза или сам возникает вследствие него. Кроме этого, неясно, может ли компенсация уровня витаминов способствовать восстановлению микрофлоры влагалища. Поиск ответов на указанные вопросы и послужил побудительным мотивом для настоящего исследования.

Цель настоящего исследования - оценка влияния интравагинального применения витаминов А, Е и С на состояние микробиоценоза влагалища.

Отбор пациенток для исследования проводился в рамках ежегодного профилактического осмотра студенток Оренбургской государственной медицинской академии. Были обследованы 150 пациенток в возрасте от 17 до 29 лет. Концентрацию α-токоферола и ретинола ацетата определяли в сыворотке крови на анализаторе биожидкости Флюорат-02-АБЛФ [9, 10], концентрацию аскорбиновой кислоты в моче - методом Тильманса [4]. Оценка микробиоценоза влагалища осуществлялась с помощью микроскопического и бактериологического методов, бактериальный вагиноз диагностировали на основании критериев Amsel [5]. Оценка зрелости эпителиоцитов производилась путем подсчета кариопикнотического индекса (КПИ). Оценку состояния репродуктивной системы проводили по данным анкетирования, физикального и инструментальных методов исследования.

Критериями исключения служили: наличие экстрагенитальной патологии, прием гормональных препаратов, противомикробных или витаминно-минеральных препаратов в течение 6 мес, предшествующих данному исследованию, а также наличие инфекций, передаваемых половым путем.

Для оценки влияния α-токоферола, аскорбата и ретинола ацетата на состояние микробиоза были сформированы пять групп, включающих четыре основные группы и одну контрольную. В три основные группы вошли пациентки с изолированным дефицитом одного из витаминов: с дефицитом витамина А - 12 пациенток, витамина Е - 42, витамина С - 8; 4-я группа пациенток, имеющих сочетанный дефицит двух и трех витаминов, состояла из 64 пациенток. Среди обследованных выделены 24 пациентки с нормальным содержанием витаминов А, Е, С, которые составили контрольную группу.

Для местной коррекции использовались следующие препараты:

- содержащий аскорбиновую кислоту в вагинальных таблетках по 250 мг, согласно рекомендациям производителя, вводился по 1 таблетке во влагалище в течение 6 сут;

- содержащий α-токоферола ацетат в масляном 50% растворе, в капсулах по 100 мг, вводился по 1 капсуле во влагалище 1 раз в сутки в течение 7 сут;

- содержащий ретинола ацетат в масле, капсулы 33 000 МЕ, вводился по 1 капсуле во влагалище 1 раз в сутки в течение 7 сут.

На 1-е и 7-е сутки после завершения терапии проводилось контрольное исследование состава микрофлоры влагалища. Статистическая обработка данных проводилась классическими методами параметрической и непараметрической статистики. Достоверными считались данные при p<0,05.

Определение витаминного статуса студенток выявило широкую распространенность гиповитаминозов. Нормальное содержание витаминов было обнаружено только у 16% девушек, остальные 84% обследованных имели изолированный либо сочетанный гиповитаминоз витаминов Е, С, А.

Более чем в половине случаев был выявлен сочетанный дефицит витаминов антиоксидантного комплекса.

Среди изолированных вариантов гиповитаминозов обращала на себя внимание высокая распространенность (33%) дефицита α-токоферола (рис. 1).

Средние концентрации витаминов у лиц с гиповитаминозами составили для ретинола ацетата 0,1±0,03 мг/мл (при норме 0,3-0,7 мг/мл), для α-токоферола 4,0±1,15 мкг/мл (норма 7-12 мкг/мл) и 0,19±0,03 мг/ч (0,7-1,0 мг/ч) для аскорбиновой кислоты.

Особенности функционирования репродуктивной системы женщин в зависимости от содержания витаминов представлены в таблице.

Наиболее выраженные нарушения функционального состояния репродуктивной системы, проявляющиеся в повышении частоты выявления дисбиотических состояний, дисменореи и нерегулярного менструального цикла, наблюдались у пациенток с изолированным дефицитом α-токоферола. Подобные изменения можно объяснить участием α-токоферола в биосинтезе эйкозаноидов (простагландиновая теория возникновения дисменореи). Кроме того, витамин Е способен подавлять образование метаболитов арахидоновой кислоты, препятствуя запуску воспалительного цитокинового каскада, которые, помимо всего, являются болевыми индукторами.

У пациенток с изолированным дефицитом ретинола ацетата или α-токоферола чаще других встречалась эктопия шейки матки (в 66 и 50% случаев соответственно). Несмотря на то что наличие эктопированного цилиндрического эпителия является вариантом нормы для этой возрастной группы, достоверное увеличение частоты эктопии в группе пациенток с гиповитаминозами по сравнению с таковым в контрольной группе заставляет задуматься о роли ретинола и токоферола в патогенезе заболеваний шейки матки. Это может быть связано с мембранным эффектом ретинола ацетата, который, напрямую взаимодействуя с мембранными липидами, изменяет их состав и метаболизм, влияя на межклеточные эпителиальные связи.

Следует отметить, что изменения микробиоценоза влагалища наблюдались у всех пациенток, страдающих гиповитаминозами. Степень выраженности дисбиотических состояний зависела от вида и тяжести витаминного дефицита. Самая высокая частота дисбиотических состояний репродуктивного тракта (75%) наблюдалась в группе пациенток с изолированным дефицитом аскорбиновой кислоты, несколько реже дисбиозы встречались в группах с изолированным дефицитом α-токоферола и сочетанного витаминного дефицита.

Оценку влияния интравагинального применения витаминов А, Е и С на состояние микрофлоры влагалища проводили в трех группах, сформированных в соответствии с выявленным дефицитом одного из витаминов.

Влияние ретинола ацетата выражалось в увеличении обсемененности влагалища как лактофлорой, так и УПМ (рис. 2).

Прирост бактериальной биомассы сопровождался возрастанием лейкоцитарно-эпителиального индекса со средних значений от 0,2 до 0,6 после коррекции. Это свидетельствует о провоспалительном влиянии витамина А на вагинальный биотоп, что может быть связано как с непосредственным действием препарата, так и с реакцией макроорганизма на увеличение обсемененности УПМ.

В группе пациенток, получавших интравагинально препарат, содержащий аскорбиновую кислоту, наблюдалось значимое увеличение обсемененности лактобактериями (рис. 3, а).

Однако полученный положительный эффект не был продолжительным, и к 7-м суткам после завершения терапии обсемененность лактофлорой возвращалась к исходному уровню. Обсемененность УПМ и эпителиально-лейкоцитарный индекс значимо при применении аскорбиновой кислоты не изменялись.

В группе пациенток, которые интравагинально получали α-токоферол (см. рис. 3, б), наблюдалось стойкое повышение обсемененности влагалища лактобактериями, причем увеличение количества лактобактерий продолжалось еще в течение 1 нед после завершения терапии. Изменения, наблюдаемые в отношении УПМ, также характеризовались определенной инертностью - максимальное уменьшение обсемененности нижних отделов репродуктивного тракта УПМ происходило только к 7-м суткам после завершения терапии.

Значение лейкоцитарно-эпителиального индекса в ходе терапии α-токоферолом значимо не изменялось. Таким образом, интравагинальное применение α-токофе­рола в условиях витаминдефицитных состояний оказывает положительное влияние на состояние микробиоценоза влагалища.

Достоверных различий значений КПИ в группах пациенток, которые получали препараты α-токоферола, ретинола ацетата, аскорбиновой кислоты, не наблюдалось, а изменения КПИ в течение менструального цикла были обусловлены циклическими колебаниями уровня половых стероидных гормонов.

1. Гиповитаминозы α-токоферола, ретинола ацетата и аскорбиновой кислоты широко распространены. В половине случаев имеется сочетанный дефицит витаминов.

2. Дефицит витаминов антиоксидантного комплекса сопровождается нарушением менструальной функции и дисбиотическими состояниями нижних отделов репродуктивного тракта женщин. Увеличение частоты дисменореи и нерегулярного менструального цикла наблюдалось в группе пациенток с изолированным дефицитом α-токоферола. У пациенток с изолированным дефицитом ретинола ацетата или α-токоферола чаще других встречалась эктопия шейки матки. Самая высокая распространенность дисбиотических состояний влагалища наблюдалась в группе с дефицитом аскорбиновой кислоты.

3. Интравагинальное применение витаминов А, Е и С способно изменять состояние микробиоценоза влагалища. Аскорбиновая кислота оказывает интенсивное, но непродолжительное нормализующее влияние на вагинальный микробиоценоз. Воздействие α-токоферола, имея аналогичную направленность, отличалось инертностью: эффект развивался медленно, однако его интенсивность продолжала увеличиваться и после завершения терапии, достигая в итоге наилучших результатов. Влияние ретинола ацетата выражалось в увеличении обсемененности влагалища как лактофлорой, так и условно-патогенными микроорганизмами, сопровождающейся повышением лейкоцитарно-эпителиального индекса.