Проблема апоплексии яичника (АЯ) не утратила актуальности и по сей день. Среди всех пациенток, госпитализированных в гинекологические стационары, АЯ диагностируется у 17%, занимая третье место в структуре ургентных заболеваний в гинекологии и второе — среди причин внутрибрюшного кровотечения [1—6]. При анемической форме АЯ, которая встречается у 40% пациенток и сопровождается внутрибрюшным кровотечением различной степени выраженности, проводится экстренное оперативное лечение [5—7].

Особенностью АЯ является склонность к рецидивирующему течению с возникновением повторных эпизодов заболевания в виде болевой или анемической формы у 21,6—69% женщин [4].

Среди пациенток, перенесших АЯ, отмечен высокий процент развития спаечного процесса в полости малого таза (37,7—92%) и бесплодия (42—59,5%), что, вероятно, обусловлено частыми оперативными вмешательствами и наличием крови в брюшной полости [4]. Частота повторных госпитализаций, связанных с развитием спаечного процесса после оперативных вмешательств на яичниках, выше, чем после операций на других органах малого таза, в том числе и на маточных трубах [8]. Повторные операции по поводу АЯ увеличивают риск развития спаечного процесса в брюшной полости в 2,65 раза [1].

Было показано, что после консервативной терапии АЯ риск развития спаечного процесса даже выше, чем после оперативного лечения. По данным А.С. Гаспарова и соавт. [1], число случаев развития спаечного процесса после консервативного и оперативного лечения АЯ составило 43,6 и 37,7% соответственно [1].

Можно предположить, что АЯ, независимо от ее клинической формы, является фактором риска развития спаечного процесса в полости малого таза различной степени выраженности. К числу хорошо изученных факторов, оказывающих влияние на частоту и степень развития спаечного процесса в брюшной полости, традиционно относят наличие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), гемоперитонеум и экстренность хирургического вмешательства.

В то же время частота выявления ИППП у пациенток с АЯ составляет от 14,7 до 38,7%, а воспалительных заболеваний органов малого таза — 40,4—43,1% [9]. Таким образом, воспалительные заболевания органов малого таза и ИППП далеко не во всех случаях могут служить причиной возникновения АЯ и формирования спаечного процесса в брюшной полости.

Следует отметить, что до настоящего времени многие аспекты этиологии и патогенеза АЯ до конца не установлены. Считается, что ее основными этиологическими факторами, кроме воспалительных заболеваний органов малого таза, являются гормональные нарушения, генетические факторы и изменения системы гемостаза [1, 5, 6, 9, 10]. Многочисленными исследованиями [2, 9] доказано, что морфологическим субстратом для всех форм АЯ служит кровоизлияние в овариальную ткань с ее деструкцией. АЯ, как правило, возникает во вторую фазу менструального цикла, поэтому в 50—100% наблюдений диагностируется кровоизлияние в кисту желтого тела, реже — в желтое тело, фолликулярную кисту или паренхиматозное кровоизлияние. Наличие кровоизлияния при всех морфологических вариантах АЯ позволяет предположить, что нарушения процесса васкуляризации фолликула и/или желтого тела могут играть роль в патогенезе АЯ.

Среди известных факторов, контролирующих процесс васкуляризации овариальной ткани, основным и наиболее изученным является сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР) [11—16]. Установлено, что в яичнике СЭФР играет важную роль в циклическом ангиогенезе, начиная с менархе и вплоть до менопаузы. Образование СЭФР регулируется уровнем гормонов яичника и гонадотропинами, прежде всего Л.Г. Экспрессия СЭФР выявляется в овариальной ткани со стадии вторичных фолликулов, в которых формируется сосудистая сеть и в дальнейшем нарастает, положительно коррелируя с ростом фолликула [17—20]. После овуляции под действием СЭФР в полости спавшегося фолликула происходит формирование фибринового матрикса и прорастание сосудов. В лютеиновую фазу экспрессия СЭФР продолжает оставаться высокой, обеспечивая интенсивную васкуляризацию желтого тела [13, 14, 21]. Формирование сосудистой сети фолликула и желтого тела под действием СЭФР имеет те же механизмы, что и возникновение сосудистой сети, а также соединительной ткани спаек.

Согласно современным представлениям, патогенез формирования спаек является универсальным для адгезий, развивающихся при воспалительных заболеваниях и после хирургических вмешательств [22]. В настоящее время известно, что в формировании спаечного процесса участвует множество факторов, среди которых особого внимания заслуживает СЭФР, который не только является мощным стимулятором ангиогенеза, но и обладает способностью значительно повышать сосудистую проницаемость, приводя к экстравазации фибрина и формированию провизорного матрикса. СЭФР является хемоаттрактантом для клеток, экспрессирующих CD34. К последним относятся фибробласты, фиброциты, предшественники эндотелиальных клеток и гемопоэтические стволовые клетки [23]. СЭФР оказывает митогенный эффект на все типы эндотелиальных клеток [13, 24]. В результате вышеописанных процессов происходит формирование сосудистой сети и плотной соединительной ткани спаек.

Таким образом, СЭФР не только играет важную роль в овариальном циклическом ангиогенезе, но и при его непосредственном участии происходит формирование сосудистой сети и плотной соединительной ткани спаек. В этой связи представляется логичным предположение о возможной роли нарушений процесса васкуляризации фолликула и/или желтого тела в патогенезе АЯ и участии СЭФР в формировании соединительной ткани (спаек) у данного контингента больных. В сочетании с другими известными факторами (хирургическая агрессия, ишемия, термическая травма, гемоперитонеум), это и может способствовать возрастанию частоты спаечного процесса при А.Я. Однако в доступной литературе нами не обнаружены работы, посвященные исследованию овариального ангиогенеза и роли ангиогенных факторов роста в патогенезе АЯ и в развитии спаечного процесса.

Цель исследования — изучение роли ангиогенных факторов роста (СЭФР, его рецепторов — СЭФРР1, СЭФРР2 и CD34) в нарушении овариального ангиогенеза и формировании спаек у пациенток после эндохирургического лечения по поводу апоплексии яичника и эффективности применения препарата Лонгидаза в форме суппозиториев в дозе 3000 МЕ для профилактики и терапии спаечного процесса.

Основой настоящей работы явился анализ клинических наблюдений за 150 пациентками репродуктивного возраста, которым выполнялось эндохиругическое лечение по поводу анемической формы А.Я. Основную (1-ю группу) составили 60 пациенток, включенных в проспективное исследование. В ретроспективную (2-ю) группу вошли 90 пациенток, оперированных в 2010—2012 гг. В данной группе проводился анализ историй болезни с последующим анкетированием 40 пациенток и проведением у них комплекса лабораторно-инструментальных исследований.

Больные основной группы были разделены на две подгруппы. В подгруппу 1А включены 40 пациенток, которым в составе комплексной реабилитационной терапии назначался ферментный препарат Лонгидаза («Петровакс Фарм») со 2-х суток после операции по 1 суппозиторию (3000 МЕ) ректально или интравагинально 1 раз в 3 дня курсовая доза — 20 суппозиториев. В подгруппу 1 В вошли 20 больных, которым проводилась комплексная реабилитационная терапия, не включавшая Лонгидазу. Отдаленные последствия АЯ изучали в ретроспективной группе, пациентки которой не получали данный препарат.

Препарат Лонгидаза по своему составу является конъюгатом гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем из группы производных N-оксида-поли-1,4-этиленпиперазина. В отличие от других препаратов на основе гиалуронидазы данная химическая комбинация устойчива к разрушительному воздействию сред человеческого организма. Лонгидаза обладает дезинтоксикационными, антирадикальными и противовоспалительными свойствами, а также выраженным противофиброзным эффектом. Последний обусловлен способностью гиалуронидазы вызывать деполимеризацию межуточного вещества соединительной ткани, которая запускает процесс ее деструкции и препятствует образованию новых коллагеновых волокон. Применение Лонгидазы в составе комплексной реабилитационной терапии усиливает биодоступность других лекарственных средств. К преимуществам Лонгидазы, в отличие от неконъюгированной гиалуронидазы, можно отнести сохранение ферментативной активности в течение длительного времени, что позволяет назначать препарат 1 раз в 3 дня. Суппозитории для ректального или вагинального использования удобны для продолжения курса лечения после выписки пациенток из стационара.

В литературе имеются публикации о применении Лонгидазы у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза и с трубно-перитонеальным бесплодием. А.М. Торчинов и соавт. [25] наблюдали более быстрое наступление ремиссии при обострении хронического сальпингоофорита у пациенток, получающих данный препарат. По результатам работы Е.А. Петровича и соавт. [26], после курса ферментной терапии у 66,6% пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием наступила беременность. В то же время отсутствуют публикации о применении Лонгидазы у пациенток, оперированных по поводу анемической формы АЯ.

Критериями включения в исследования послужили следующие:

а) пациентки с анемической формой АЯ (разрыв кисты желтого тела, фолликула или желтого тела и внутрибрюшное кровотечение); б) возраст от 18 до 35 лет; в) отсутствие других гинекологических заболеваний; г) отсутствие беременности; д) отсутствие онкопатологии; е) отсутствие противопоказаний к эндохирургической операции (гемоперитонеум с клинической картиной геморрагического шока; выраженный спаечный процесс после предшествующих операций и др.).

Комплекс диагностических мероприятий включал нижеследующее:

— клинико-анамнестическое исследование; объективное и гинекологическое обследование;

— трансвагинальное или трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ). В основной группе исследование выполняли на 6—7-е сутки послеоперационного периода, а затем через месяц после операции (на 5—7-й и 15—16-й день менструального цикла), через 3 и 6 мес (на 5—7-й и 22—24-й день менструального цикла). В ретроспективной группе — на 5—7-й и 22—24-й день менструального цикла;

— определение уровня СЭФР иммуноферментным методом в сыворотке крови, которое проводилось с использованием моноклональных антител к СЭФР непосредственно перед операцией (18 пациенток); через 3 мес после операции на 22—24-й день менструального цикла (9) и через 6 мес после операции на 22—24-й день менструального цикла (13);

— морфологическое изучение резецированной ткани яичника;

— иммуногистохимическое исследование резецированной ткани яичника с применением антител к CD34, СЭФР, рецепторам СЭФРР1 и СЭФРР2 выполнено у 17 пациенток. Исследование проводили на парафиновых срезах толщиной 4—6 мкм. Контрольную группу пациенток с нормальными желтыми телами составили 6 женщин репродуктивного возраста, оперированных по поводу других гинекологических заболеваний;

— биохимическое определение уровня гормонов в сыворотке крови;

— ПЦР-диагностика ИППП.

Лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику спаечного процесса и сохранение репродуктивной функции, были следующими:

— лапароскопия с резекцией и/или коагуляцией яичника с соблюдением таких требований, как щадящая техника оперирования, применение биполярной коагуляции, тщательный гемостаз, санация брюшной полости, аспирация сгустков крови и ирригируемой жидкости на завершающем этапе операции;

— парентеральное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, начатое интраоперационно;

— раннее начало профилактики спаечного процесса в полости малого таза со 2-х суток после оперативного вмешательства с применением препарата Лонгидаза (подгруппа 1А);

— этиотропная терапия ИППП;

— коррекция гормональных нарушений;

— гистеросальпингография или лапароскопия (при отсутствии беременности).

Средний возраст пациенток основной группы составил 24,3±4,3 года. Анализ репродуктивной функции показал, что 69,5% больных не имели беременностей, у 76,2% — не было родов, а 8,5% пациенток был поставлен диагноз «бесплодие». Функциональные кисты яичников выявлялись у 28,3% пациенток, а рецидивирующее течение АЯ отмечено у 13,3%. При этом нами не выявлено различий в распространенности данных показателей в подгруппах 1А и 1 В.

Среди обследованных больных была высока частота ИППП: 41,7% из них ранее перенесли ИППП, а у 24,5% ИППП были выявлены через месяц после операции. Лечение по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза в прошлом получали 3,4% больных.

Всем больным были выполнены экстренные хирургические вмешательства по поводу анемической формы АЯ с наличием гемоперитонеума от 50 до 600 мл (в среднем 174,8+12,9 мл). Лапароскопические признаки хронического сальпингита обнаружены у 28,8% пациенток. Спаечный процесс в полости малого таза диагностирован у 25%. В соответствии с классификацией Американского общества фертильности (AFS), у 18,3% пациенток выявлена I степень выраженности спаечного процесса и у 6,7% — III степень. При этом 20% пациенток со спаечным процессом ранее перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, включая 6,7% пациенток, оперированных в связи с АЯ.

Сравнительный анализ данных анамнеза показал отсутствие достоверных различий между больными основной и ретроспективной групп, а также между пациентками подгрупп 1А и 1 В. Не различались подгруппы 1А и 1 В по факторам риска развития спаечного процесса, что позволило считать эти подгруппы адекватными для сравнения в зависимости от использования в комплексной реабилитационной терапии ферментного препарата Лонгидаза.

Таким образом, анализ клинико-анамнестических данных показал, что у подавляющего большинства обследованных пациенток с АЯ не реализована репродуктивная функция, и они заинтересованы в ее сохранении (только у 23,8% больных были роды). К моменту хирургического вмешательства у каждой четвертой пациентки (25%) уже сформировался спаечный процесс в полости малого таза (I и III степени) и практически у каждой третьей (28,8%) были обнаружены признаки хронического сальпингита. У всех пациенток имелись такие факторы, предрасполагающие к формированию спаечного процесса, как экстренность оперативного вмешательства и наличие крови в брюшной полости. Приведенные выше данные и сведения литературы о начале формирования спаек в ближайшие 36 ч после операции убеждают в обоснованности раннего начала реабилитационных мероприятий, направленных на лечение и профилактику спаечного процесса у пациенток, оперированных по поводу А.Я. При выборе препарата Лонгидаза учитывали его пролонгированный противофиброзный эффект, выраженное противовоспалительное и противоотечное действие. Раннее начало курса со 2-х суток после операции преследовало цели: усилить эффект проводимой противовоспалительной терапии и обеспечить профилактику спаечного процесса и трубно-перитонеального бесплодия.

При морфологическом исследовании у 91,5% пациенток основной группы выявлена киста желтого тела с кровоизлиянием, у 4,3% — желтое тело с кровоизлиянием, и у 4,2% — разрыв фолликулярной кисты яичника.

Полученные результаты иммуногистохимического исследования овариальной ткани с применением антител к CD34 свидетельствуют о достоверном увеличении площади сечения сосудов (размер сосудов) желтых тел у пациенток с АЯ (742,33 пикселя) по сравнению с таковыми в желтых телах у пациенток без АЯ (контрольная группа) (320,13 пикселей) (р=0,008; r=0,54).

Общая площадь сосудов в поле зрения у больных с АЯ была больше по сравнению с таковыми в контрольной группе за счет более крупного диаметра сосудов и составила 53591,9 пикселей против 23844,2 пикселей (р=0,013; r=0,51).

Экспрессия СЭФР и его рецепторов в цитоплазме гранулезо-лютеиновых клеток и эндотелии сосудов была оценена как умеренная или сильная. Средний балл экспрессии СЭФР по шкале оценки у пациенток с АЯ в эндотелии сосудов составил 1,87, в гранулезо-лютеиновых клетках — 1,43. В нормальных желтых телах средний балл экспрессии составил 0,67 и 0,58 соответственно.

При сравнении с пациентками контрольной группы нами выявлено увеличение экспрессии рецепторов СЭФР — СЭФРР1 и СЭФРР2 в желтых телах у пациенток с А.Я. Средний балл экспрессии СЭФРР1 у больных с АЯ составил 1,08 в эндотелии сосудов и 1,62 в гранулезо-лютеиновых клетках. У пациенток в контрольной группе данный показатель равнялся 0,42 и 0,75 соответственно. Средний балл экспрессии СЭФРР2 в желтых телах у больных с АЯ составил 2,19 в эндотелии сосудов и 2,08 в гранулезо-лютеиновых клетках. В контрольной группе эти показатели составляли 1,42 и 1,25 соответственно.

Таким образом, полученные результаты показали, что при АЯ васкуляризация желтого тела имеет ряд особенностей, свидетельствующих об изменениях овариального ангиогенеза: сосуды имеют более крупные размеры по сравнению с таковыми в контрольной группе, в овариальной ткани повышен уровень СЭФР и его рецепторов (1 и 2).

Средние значения уровня СЭФР в сыворотке крови, взятой у пациенток с АЯ перед оперативным вмешательством, составили 269,2±154,3 пг/мл, в группе 1А — 282,6±178,4 пг/мл и в группе 1В — 248,1±116,6 пг/мл.

Следует отметить, что в литературе отсутствуют общепринятые нормативные значения СЭФР в сыворотке крови у здоровых женщин репродуктивного возраста. Данные, которые приводят различные авторы, варьируют в широких пределах: от 6,01 до 774,76 пг/мл — и нередко носят противоречивый характер (см. таблицу) [27—31].

В таблице представлены данные литературы о концентрации СЭФР в сыворотке крови здоровых женщин. Полученные нами результаты не выходят за границы нормативных значений СЭФР, установленных одними авторами [30—33], и превышают максимальные концентрации данного фактора, описанные другими исследователями [27—29, 34].

W. Jelkmann [32] на основании анализа 300 публикаций, посвященных изучению уровня СЭФР, пришел к заключению о том, что концентрация данного фактора в сыворотке крови у здоровых женщин колеблется от 10 до 300 пг/мл.

D. Gagne и соавт. [30], изучая уровень СЭФР при различных стадиях распространения эндометриоза, для получения контрольных значений обследовали 146 здоровых женщин. По их данным, в контрольной группе концентрация СЭФР в сыворотке крови колебалась в пределах от 200±98 до 294±171 пг/мл.

Сравнительное изучение динамики концентрации СЭФР в сыворотке крови, взятой во время эндохирургического вмешательства и на 22—24-й день менструального цикла через 6 мес (после окончания гормонотерапии), с применением непараметрического метода анализа результатов показало, что в подгруппе 1А уровень СЭФР в среднем снизился на 107,54±90,5 пг/мл, тогда как в подгруппе 1 В отмечено повышение концентрации данного показателя на 60,85±46,78 пг/мл (r=0,722; р=0,018).

Таким образом, изучение системного ангиогенеза позволило установить достоверные различия уровня СЭФР в подгруппах пациенток, получавших и не получавших ферментный препарат Лонгидаза в составе комплексной реабилитационной терапии.

Результаты сравнения течения раннего послеоперационного периода по таким показателям, как выраженность болевого синдрома, продолжительность и величина гипертермии, восстановление физической активности, болезненность и пастозность в области хирургического вмешательства, средняя продолжительность койко-дня (6,5±1,2) свидетельствуют об отсутствии достоверных различий между подгруппами 1А и 1 В.

В основной группе ультразвуковое исследование выполняли на 6—7-е сутки послеоперационного периода. В эти сроки у большей части больных визуализировались признаки инфильтрации ткани оперированного яичника, величина которой коррелировала с размерами удаленной кисты или площади коагуляции и не зависела от применения ферментного препарата.

На 5—7-й день первого после операции менструального цикла у пациенток подгруппы 1А реже выявлялась свободная жидкость в полости малого таза (22,6%) по сравнению с ее наличием в подгруппе 1 В (28,6%). При оценке состояния оперированного яичника особое внимание уделяли размерам «зоны инфильтрации». При сопоставлении с величиной удаленной кисты было отмечено, что при одинаковых размерах кист уменьшение и исчезновение инфильтрации происходило быстрее среди пациенток подгруппы 1А. В течение 1-го месяца после оперативного вмешательства (до назначения гормональной терапии) пациентки подгруппы 1А достоверно реже жаловались на боли в середине и во второй фазе менструального цикла по сравнению с пациентками подгруппы 1 В (р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о благоприятном течении раннего послеоперационного периода и нормализации ультразвуковой картины, что, вероятно, связано с более быстрым исчезновением остаточных проявлений воспалительной реакции, обусловленной хирургической агрессией, при включении в комплекс реабилитационных мероприятий ферментного препарата Лонгидаза с выраженными противовоспалительным и противоотечным эффектами. Данный препарат усиливает микроциркуляцию в поврежденных тканях и повышает биодоступность антибактериальных и противовоспалительных лекарственных средств.

В отдаленные сроки после хирургического вмешательства (через 3 и 6 мес), кроме общепринятых параметров, оценивали наличие абсолютных или косвенных ультразвуковых признаков спаечного процесса в полости малого таза. Согласно данным литературы [34], к абсолютным признакам спаечного процесса относятся наличие серозоцеле или гидросальпинкса, а к относительным — «фиксация», «нечеткие контуры» и изменение «расстояния». Также применяются специальные пробы (проба с форсированным дыханием; компрессионная проба; тракционная проба), которые позволяют оценить смещение или фиксацию органов и на основании этого судить о наличии спаечного процесса. Такой ультразвуковой критерий спаечного процесса в полости малого таза, как «атипичное» расположение яичников, выявлен у 18,2% больных, получавших Лонгидазу (подгруппа 1А), тогда как в подгруппе 1 В данный показатель составил 28,6%.

После окончания комплексной реабилитационной терапии 5 пациенткам подгруппы 1А (со спаечным процессом в полости малого таза после ранее перенесенного хирургического лечения анемической формы АЯ) для изучения проходимости маточных труб проводилась гистеросальпингография. У всех пациенток маточные трубы были проходимы на всем протяжении. В настоящее время 4 пациентки беременны.

Повторные лапароскопические операции выполнены 5 пациенткам через 1,5—12 мес; из них 2 больным из подгруппы 1 В и 3 пациенткам из подгруппы 1А. Показаниями к эндохирургическому вмешательству послужили: рецидив АЯ (3 пациентки), эндометриоидная киста яичника (1), и у одной пациентки выполнена диагностическая лапароскопия с хромосальпингоскопией с целью исключения трубно-перитонеального фактора бесплодия. Как показали наши исследования, у больных, не получавших Лонгидазу, через 1,5 и 6 мес после первого оперативного вмешательства был выявлен спаечный процесс в полости малого таза I степени распространения. У пациенток, которым назначался данный препарат, при повторном вмешательстве (через 8 и 12 мес) признаков спаечного процесса выявлено не было.

С целью оценки эффективности комплексной реабилитационной терапии, дополненной ранним назначением ферментного препарата Лонгидаза, был проведен сравнительный анализ случаев наступления беременности среди пациенток, планирующих в настоящее время рождение ребенка. Следует отметить, что большинство пациенток основной группы (80%) в настоящее время по личным причинам применяют различные методы контрацепции. В настоящее время среди 12 пациенток, планировавших беременность, беременны 6 пациенток: из них 2 из подгруппы 1 В и 4 из подгруппы 1А.

1. Проведенное исследование свидетельствует об активации ангиогенеза в овариальной ткани у пациенток с АЯ, выражающейся в достоверном увеличении размеров и площади сосудов, а также в возрастании экспрессии СЭФР и его рецепторов как в эндотелии, так и в гранулезо-лютеиновых клетках. Выявленные особенности овариального ангиогенеза дополняют наши представления о развитии кровоизлияния в овариальную ткань при АЯ.

2. Изучение системного ангиогенеза после окончания комплекса реабилитационной терапии показало, что уровень СЭФР достоверно снижался в сыворотке крови пациенток, получавших Лонгидазу для профилактики спаечного процесса. Поскольку активация ангиогенеза играет важную роль при формировании спаек, повышение концентрации СЭФР у пациенток, которым не назначался препарат Лонгидаза, можно рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор риска развития спаечного процесса.

3. Клиническая эффективность назначения препарата Лонгидаза в составе комплексной реабилитационной терапии подтверждена данными о более благоприятном течении послеоперационного периода и быстрой нормализации ультразвуковой картины, результатами гистеросальпингографии, лапароскопии и частотой наступления беременности по сравнению с таковыми у пациенток, не получавших ферментный препарат.

4. Полученные результаты убеждают в обоснованности включения в комплекс реабилитационных мероприятий после эндохирургического лечения АЯ препарата Лонгидаза, отличающегося пролонгированным противофиброзным эффектом, выраженным противовоспалительным и противоотечным действием.