Одной из актуальных проблем гинекологии является сохранение здоровья женщин в период менопаузального перехода, сопровождающегося комплексом вазомоторных, метаболических, психосоматических расстройств. «Классический» менопаузальный синдром (МС) — вазомоторные симптомы (приливы и гипергидроз) появляются в перименопаузе одновременно с изменением менструального цикла и колебаниями уровня эстрогенов. В ранней постменопаузе тяжесть синдрома, как правило, усугубляется, вынуждая женщину обратиться за врачебной помощью [1].

Нередко МС сопровождается дисфункцией шейного отдела позвоночника в виде цервико-краниального синдрома. Актуальность и важность решения данной проблемы определяются не только высокой распространенностью сосудистых заболеваний головного мозга и резким снижением качества жизни этих больных, но и высоким уровнем их инвалидизации. У таких пациенток важно разработать систему комплексной немедикаментозной восстановительной коррекции функциональных проявлений цервико-краниального синдрома [7, 8, 10, 12].

Цель работы — провести сравнительный анализ эффективности применения немедикаментозных методов, в частности мануальной терапии, и традиционной гормонотерапии у женщин с МС.

Задачи исследования:

— оценить эффективность и безопасность традиционной гормонотерапии при лечении МС у женщин в постменопаузе;

— изучить корригирующие возможности мануальной терапии у женщин с МС при дисфункции шейного отдела позвоночника;

— разработать показания к дифференцированному применению мануальной терапии у женщин с МС и с цервико-краниальным синдромом;

— оценить терапевтическую эффективность разработанной методики мануальной терапии по данным отдаленных результатов.

Критерии включения:

— больные с МС и цервико-краниальным синдромом;

— больные в постменопаузе (возраст 50—60 лет).

Критерии исключения:

— хронические заболевания в стадии обострения;

— онкологические заболевания, в том числе в анамнезе;

— маточные кровотечения;

— тромбозы вен нижних конечностей;

— субмукозная миома матки, миома матки иной локализации при размере матки, соответствующем сроку беременности более 8 нед с болевым синдромом, маточными кровотечениями и компрессией соседних органов;

— неверифицированная патология молочных желез.

На договорной основе между научно-консультативным клинико-диагностическим отделением ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» и ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» в амбулаторных условиях в рамках проводимой работы за период 2012—2014 гг. обследованы 42 женщины в постменопаузе с менопаузальным и цервико-краниальным синдромом, средний возраст 55±2,4 года. Исследования, инициированные скрининговым обследованием женщин по шкале тяжести МС, проведены с помощью рандомизированной выборки, во главе которой стоял принцип отбора больных с цервикокраниалгией.

Все женщины были разделены на две группы. 1-ю группу составили 20 больных, получавших гормональную терапию тиболоном; 2-ю группу — 22 больные, у которых использовалась техника мышечной коррекции дисфункции шейного отдела позвоночника по методике, предложенной К. Левит и соавт. (1993), в модификации с использованием техник миофасциального расслабления и непрямых функциональных техник, на курс 5—6 процедур, через день.

В работе были использованы следующие методы.

1. Автоматизированная система анкетирования пациенток проводилась по следующим данным:

— паспортная часть (данные о пациентке, ее образ жизни, характер трудовой деятельности, наличие вредных привычек);

— анамнез (перенесенные заболевания, операции, травмы и др.);

— врачебный осмотр.

2. Общеклиническое обследование (общий анализ крови, биохимическое исследование крови — общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, Fe, Са, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, факторы свертывания крови, гормоны крови — ФСГ, ЛГ, ПРЛ, эстрадиол, прогестерон, ТТГ, Т3 (трийодтиронин), Т4 (тироксин), ДГЭАС, тестостерон, ЭКГ и консультации смежных специалистов — по показаниям.

3. Оценка церебральной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии проводилась на аппарате Logiq 5Expert GE (USA) линейным датчиком 7 МГц для исследования экстракраниальных и секторного датчика 2 МГц для исследования интракраниальных сосудов в B-режиме с использованием цветового допплеровского картирования, энергетического и импульсного допплера [9]. Для исследования интракраниальных сосудов использовались транстемпоральный и субокципитальный доступы [2, 3]. Изучались: сосудистая геометрия, диаметры сосудов, наличие внутрипросветных образований, уровень вхождения позвоночной артерии в канал поперечных отростков шейных позвонков. Определялись: линейная скорость кровотока (ЛСК), коэффициенты асимметрии (КА), индекс резистентности (ИР). Для выявления экстравазального влияния на позвоночную артерию (ПА) проводились пробы с поворотом головы [3, 4].

4. Для оценки клинических проявлений МС в исследовании использовали оценочную шкалу симптомов климактерического синдрома «The Greene Climacteric Scale», разработанную в 1998 г. J. Greene [11], которая позволяет определить степень выраженности для каждого из симптомов отдельно, оцененную в баллах. У всех пациенток оценка выраженности МС проводилась в динамике, т. е. до терапии и на ее фоне (через 12 мес).

5. УЗИ органов малого таза в сочетании с цветовым допплеровским картированием и допплерометрией сосудов матки осуществляли c использованием мультичастотного трансвагинального датчика на аппаратах ACCUVIX V-20, V-10 и MEDISON. Для определения объема тела матки производили вычисление по предложенной G. Healy (1989) формуле для эллипсоидных опухолей, основанной на данных ультразвукового сканирования, с определением (в сантиметрах) продольного, поперечного и переднезаднего размеров (R. Shaw, 1998).

6. Оценка качества жизни по вопроснику SF-36.

Все обследования проводились до лечения и после него.

7. Статистическая обработка данных.

Для оценки линейной корреляционной связи между исследуемыми признаками использовался статистический параметрический метод расчета коэффициента Браве—Пирсона (r), оценивающий степень, силу и тесноту взаимозависимых параметров. В работе применена общая классификация корреляционных связей по Э.В. Ивантер, А.В. Коросову (1992): сильная, или тесная при коэффициенте корреляции r>0,70, средняя при 0,50<r<0,69, умеренная при 0,30<r<0,49, слабая при 0,20<r<0,29, очень слабая при r<0,19. Полученные результаты исследования обрабатывались с помощью программного обеспечения STATISTICA 6.0 методами с использованием корреляционного анализа.

Были использованы следующие методы лечения. Пациенткам 1-й группы была назначена гормональная терапия тиболоном. В отличие от других препаратов, применяемых для менопаузальной гормональной терапии, тиболон представляет собой молекулу гестагена, относящегося к классу норстероидов. При приеме тиболона внутрь образуются три метаболита (3α-OH tibolone, 3β-OH tibolone, ∆4-изомер), которые избирательно связываются с андрогенными, прогестероновыми и эстрогенными рецепторами в тканях-мишенях. Так, ∆4-изомер связывается в матке только с рецепторами прогестерона, оказывая антипролиферативный эффект. Показанием к назначению тиболона служат симптомы эстрогенной недостаточности и профилактика остеопороза у женщин в постменопаузе.

Во 2-й группе пациенток с МС для снятия выявленных мышечно-тонических нарушений использовались приемы мягкотканной техники мануальной терапии. Проводились 5 процедур через день после диагностики особенностей мышечного дисбаланса. Работа проводилась на укороченных, перегруженных мышцах. Применялась методика мышечной активации (приемы мышечно-энергетической техники), принцип которой заключается в двухфазном воздействии на мышцу. В начале производится предварительное растяжение до упругого состояния небольшим усилием, затем проводится активная работа с волевым сокращением мышцы в течение 6—10 с с умеренным усилием, после чего следует фаза расслабления и производится дополнительное растяжение мышцы минимальным усилием и фиксацией ее в новом положении. Процедура повторялась 3—4 раза. Учитывая, что до 70% проблем в шейном отделе позвоночника связано с шейно-грудным переходом и реберно-поперечными сочленениями первых трех грудных позвонков, проводили устранение блокад реберно-поперечных сочленений, релаксацию лестничной мышцы, мобилизацию шейно-грудного перехода. Лучший эффект достигался с применением дыхательных синергий: на вдохе проводится активация мышцы, на выдохе — растяжение. Для облегчения работы использовалась также постуральная мышечная активация, которая проводилась при работе на разных группах мышц, например, при ротации головы и глаз в одноименную сторону. Вместе с мышцами шеи активизировались мышцы туловища этой же стороны, что позволяло увеличить объем движений в сторону взгляда, что важно при релаксации мышц [5, 6].

Длительность МС в среднем составила 4,8±3,0 года, при этом у 2 пациенток отмечено атипическое его течение (10 лет).

На этапе скрининга у женщин с МС по расчету шкалы J. Greene [11] были выявлены: легкая степень (20±7,4 балла) — у 43% пациенток, умеренная степень менопаузальных расстройств — (45±3,5 балла) у 45%, тяжелая степень — (75±6,3 баллов) у 12%.

На фоне гормональной терапии выявлено уменьшение выраженности следующих синдромов: головной боли, повышенной возбудимости, сонливости, нарушений сна, приливов «жара», утомляемости. Уже к концу 6-го месяца терапии значительно снизились частота и интенсивность приливов «жара», отмечено уменьшение потливости до 90%, достоверное улучшение сна у каждой второй пациентки и полное отсутствие нарушений сна у другой половины обследованных (р<0,05). Уменьшились клинические проявления нарушения центральной нервной системы — слабость, головокружение, снижение эмоционального фона, депрессия, раздражительность, трофические изменения в урогенитальном тракте, наблюдавшиеся до лечения у каждой четвертой пациентки и проявлявшиеся диспареунией. После 6 мес лечения эти проявления уменьшились наполовину. Через 12 мес терапии указанная положительная динамика сохранялась. Клиническая эффективность лечения менопаузальных расстройств у женщин в постменопаузе препаратом тиболон составила 83%. Через 12 мес терапии тиболоном средняя оценка менопаузальных расстройств снизилась до 8,6±1,7 балла.

Полученные результаты гормонального обследования до лечения показали, что у всех больных имелись однотипные изменения содержания половых гормонов, характерные для периода постменопаузы: повышенный уровень ФСГ (80,7±33,0 МЕ/л), а также сниженный уровень эстрадиола (в среднем 27,25±14,8 пмоль/л). На фоне терапии имелась тенденция к снижению уровня ФСГ (64,8±22,2 МЕ/л) и достоверное повышение уровня эстрадиола (78,3±12,1 пмоль/л). Содержание всех остальных исследуемых гормонов не выходило за рамки возрастных нормативных значений как до лечения, так и на его фоне в течение года.

По данным УЗИ, исходно средний объем тела матки не превышал 43,1±18,2 см³. Количество миоматозных узлов у 13 больных колебалось от 1 до 3, диаметр миоматозных узлов варьировал от 0,5 до 4,0 см, а объем наибольшего не превышал 3,7±2,7 см³. Две трети узлов являлись субсерозными, 1/3 — узлами, расположенными межмышечно. Большинство узлов были гипоэхогенными по структуре.

Контроль состояния органов малого таза (в том числе эндометрия, матки и узлов миомы) осуществлялся у всех больных до начала лечения тиболоном и спустя 12 мес его проведения. В процессе первичного обследования и динамического наблюдения вычислялись размеры и объем матки, доминантного миоматозного узла, яичников, срединного М-эха (табл. 1).

Согласно полученным результатам, у всех обследованных пациенток до начала лечения отражение эндометрия (М-эхо) колебалось от «линейного» до 0,5 см, т. е. соответствовало возрастной норме, в отсутствие патологических очагов гиперэхогенности. Структура яичников характеризовалась уменьшением их размеров и отсутствием фолликулярного аппарата у всех обследованных пациенток. Описанные изменения в яичниках являются характерными для женщин в постменопаузе.

Динамическое наблюдение за состоянием органов малого таза не выявило различий в размерах матки и яичников, толщины эндометрия по сравнению с исходными данными. Как средний показатель толщины эндометрия, так и индивидуальные значения находились в рамках нормальных показателей и соответствовали периоду постменопаузы. Структурных изменений и изменений в размерах яичников за период наблюдения не отмечено.

При дуплексном сканировании сонных артерий установлена нормальная толщина комплекса интима—медиа (ТИМ) у 1% обследованных — толщина стенки <0,9 мм, в 19% случаев было обнаружено увеличение ТИМ — 0,9—1,3 мм, в 80% — наличие атеросклеротических бляшек, критерием бляшки служила определенная ТИМ, при этом степень стеноза у всех пациенток была менее 30% без изменения линейной скорости кровотока в дистальном участке сосуда.  Биохимические скрининговые маркеры атерогенеза в сосудах (табл. 2) также достоверно не изменялись.

У всех пациенток оценивали скоростные показатели кровотока в позвоночных артериях, общих сонных артериях, внутренних сонных артериях. В группе больных, получавших гормональную терапию (тиболон), достоверных различий не отмечалось, тогда как на фоне мануальной терапии линейная скорость кровотока (ЛСК) во всех сосудах нормализовалась (табл. 3). Особенностью действия применяемых приемов мягкотканной техники мануальной терапии на мозговой кровоток при синдроме вертебральной артерии являлось устранение вертеброгенного влияния на позвоночную артерию, нормализация кровотока в ней. Нами подтвержден феномен постманипуляционной гиперемии, при котором линейная скорость кровотока в позвоночной артерии после процедуры повышалась, а асимметрия кровотока в позвоночных артериях снижалась в среднем на 20%. Изменялись показатели ИР в позвоночной артерии (p<0,01).

Психоэмоциональное состояние анализировалось при помощи методик психологического тестирования (оценка по вопроснику SF-36) [13]. После пременения мануальной терапии улучшилось качество жизни пациенток (оценка по вопроснику SF-36). Улучшился физический компонент здоровья (до 81,4±4,6 балла после 94,4±5,1 балла; p<0,05) по параметрам физическое функционирование, общее здоровье и психический компонент (до 40,1±5,6 балла после 50,1±6,5 балла, p<0,05), по параметрам жизнеспособность, социальное и эмоциональное функционирование. В группе больных, получавших гормонотерапию, через 1 год по всем параметрам психоэмоционального состояния также выявлена положительная динамика, сравнимая с показателями при применении мануальной терапии.

1. Степень выраженности менопаузальных расстройств у пациенток в постменопаузе связана с цервико-краниальным синдромом, который диагностирован у 87% пациенток с диагнозом «менопаузальный синдром».

2. Применение мануальной терапии у данных пациенток является обоснованным, так как методика устраняет блоки позвоночно-двигательных сегментов, восстанавливает подвижность шейного отдела позвоночника, корригирует вегетативную дисфункцию, посредством проприоцептивно-вегетативного воздействия устраняет болевой синдром.

3. Клиническая эффективность гормональной терапии тиболоном к 6-му месяцу составила 90%, через 12 мес терапии — 83%.

4. Менопаузальная гормональная терапия тиболоном в течение 6 мес достоверно не меняет липидный и углеводный обмен, а также мозговой кровоток и толщину комплекса интима—медиа, что следует учитывать при оценке баланса пользы и риска терапии тиболоном у конкретной пациентки.